ПАТОГЕНЕЗ СКЛЕРОЗА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

На правах рукописи
УДК 616.61-002-008
НАШИВОЧНИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА
ПАТОГЕНЕЗ СКЛЕРОЗА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ.
14.01.23. – урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2012
2
Работа выполнена на кафедре урологии им. Шахова Е.В. ГБОУ ВПО
«Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Крупин Валентин Николаевич
Официальные оппоненты:
Ведущее учреждение:
Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.
Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина, дом 61/2
Защита состоится «
»
2012г. в «
» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.056.01 при Федеральном государственном
учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 105425,
Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.
Автореферат разослан
Ученый секретарь д.м.н.,
профессор
«
»
2012 года.
Т.С. Перепанова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы:
Несмотря на значительные успехи современной консервативной
фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, нуждающихся в оперативном
лечении, достаточно высока и достигает 30% [Неймарк А.И., 1995]. Одним из
осложнений
позднего
послеоперационного
периода
у
больных
доброкачественной гиперплазией предстательной железы является склероз
шейки мочевого пузыря, который по различным данным встречается в 0,424,8% случаев [Мазо Е.Б., 1987; Стаховский Э.А., 1987; Коган М.И. и др., 1990;
Алчинбаев М.К. и соавт., 1998; Сивков А.В., 2003].
Причину
развития
склероза
шейки
мочевого
пузыря
после
хирургического лечения ДГПЖ усматривают в наличии сопутствующего
хронического простатита [Аляев Ю.Г., Винаров А.З., 1999; Карпенко В. С.,
Стаховский 3. А., 1991; Портной А. С., 1989], а процесс склерозирования
начинается в послеоперационном периоде, как следствие травмы или
обострения воспалительного процесса в шейке мочевого пузыря [Ситдыков
Э.Н., 2004].
В то же время, склеротические процессы наиболее активно
протекают в условиях гипоксии, а воспалительный процесс лишь усугубляет
ситуацию [Шафранов В.В., и соавт., 2006].
Известно, что параллельно процессу формирования ДГПЖ происходят
нарушения энергетического метаболизма мочевого пузыря (энергетическая
гипоксия) [Вишневский E.Л., 1973; Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский
А.Е., 1998], а реологические изменения в крови приводят к депонированию
крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы предстательной железы
[Тиктинский О. Л., 1988, Тиктинский О.Л., 1999]. Поэтому к моменту
хирургического
лечения
уже
имеются
нарушения
гемодинамики
в
предстательной железе и шейке мочевого пузыря. В то же время, прямых
указаний на связь нарушений гемодинамики в шейке мочевого пузыря у
4
больных ДГПЖ и развитием в послеоперационном периоде СШМП
не
имеется.
Таким образом, отсутствие чёткого понимания механизма развития
склероза шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде у больных
ДГПЖ и начала этих патологических процессов, отсутствие стойкого эффекта
от проводимого лечения склероза шейки мочевого пузыря,
делает эту
патологию весьма актуальной и определяет необходимость поиска ответов на
имеющиеся вопросы.
Все вышеизложенное определило цель исследования:
Уточнить
патогенез
склероза
шейки
мочевого
пузыря
после
хирургического лечения ДГПЖ и разработать патогенетически обоснованную
профилактику его развития и рецидивирования.
Задачи исследования:
1.
Определить частоту возникновения склероза шейки мочевого
пузыря у пациентов после оперативного лечения простаты по поводу ДГПЖ и
связь его возникновения с сопутствующей патологией.
2.
Оценить состояние микроциркуляции в шейке мочевого пузыря у
больных ДГПЖ и влияние её на частоту развития склероза шейки мочевого
пузыря.
3.
Исследовать состояние микроциркуляции и динамику развития
рубцового процесса в шейке мочевого пузыря у больных после хирургического
лечения по поводу ДГПЖ.
4.
Разработать патогенетически обоснованную профилактику развития
и рецидивирования склероза шейки мочевого пузыря после хирургического
лечения ДГПЖ.
Научная новизна исследования:
1.
шейки
Проведен комплексный анализ патогенетических факторов склероза
мочевого
пузыря
у пациентов
заболеваний предстательной железы.
после хирургического
лечения
5
2.
Доказано, что ишемия в шейке мочевого пузыря, являющаяся
основным патогенетическим фактором развития ее склероза, имеется уже к
моменту хирургического лечения и не исчезает, а усугубляется после операции.
3.
Предложены
методы
рациональной
патогенетической
профилактики склероза шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде
у больных ДГПЖ.
4.
Проведенное профилактическое лечение у больных группы риска
развития СШМП, позволило избежать склерозирования и улучшить качество
жизни пациентов.
Практическая значимость:
1.
Обоснована необходимость относить к группе риска для развития
склероза шейки мочевого пузыря больных ДГПЖ с нарушением тазовой
гемодинамики и наличием воспаления в мочевых путях.
2.
Для оценки состояния микроциркуляции в тканях шейки мочевого
пузыря и выявления гемодинамических изменений наибольшее предпочтение
необходимо отдавать методу лазерной допплеровской флоуметрии.
3.
В комплекс терапевтических мероприятий по профилактике
развития и рецидивирования СШМП необходимо включить медикаментозное
(антибактериальные препараты, альфа-адреноблокаторы) и немедикаментозное
(физиотерапия) лечение.
4.
Профилактические мероприятия необходимо начинать до операции
и продолжать в ближайшем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
1.
является
Нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря при ДГПЖ
основным
патогенетическим
фактором
выявляется у пациентов уже на дооперационном этапе.
развития
склероза
и
6
2.
Развитие СШМП не зависит от возраста больного и размеров
предстательной
железы, но
зависит
от выраженности
сопутствующих
гемодинамических нарушений в малом тазу.
3.
Формирование
патологической
рубцовой
ткани
начинается
непосредственно после операции, причём выраженность рубцевания напрямую
зависит от степени нарушения микроциркуляции в шейке мочевого пузыря.
4.
Хирургическое лечение склероза шейки мочевого пузыря без
нормализации микроциркуляции в этой зоне неизбежно ведёт к развитию
рецидива процесса.
Связь темы диссертации с планом НИР ГБОУ ВПО «НижГМА»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации:
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы кафедры урологии им. Шахова Е.В. ГБОУ ВПО
«НижГМА» МЗСР РФ в рамках направления «Актуальные вопросы урологии»
(№ гос.регистрации 01201063247). Тема утверждена на заседании Ученого
совета ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России (протокол № 12,
21.12.2007года).
Внедрение результатов исследований в практику:
Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы
урологических
отделений
здравоохранения
клиническая
Государственное
Нижегородской
больница
им.
области
Семашко
Н.А.,
бюджетное
учреждение
нижегородская
областная
урологического
отделения
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской
области
Нижнего
«Городская клиническая больница № 30» Московского района г.
Новгорода,
урологического
отделения
Негосударственного
учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Горький
ОАО «РЖД» г. Нижнего Новгорода.
7
Апробация работы:
Материалы
работы
доложены
и
обсуждены
на
заседании
Координационного Совета ФГУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития
России (протокол №,
г.), на клинических конференциях урологов ГБУЗ
НО НОКБ им. Семашко Н.А., заседании № 4 Нижегородского научного
общества урологов (28.04.2010.), совместном заседании кафедры урологии им.
Шахова Е.В. ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗСР РФ и врачей 1, 2 урологических
отделений ГБУЗ НО НОКБ им. Семашко Н.А. (протокол №19, 27.09.2012г.),
представлены в тезисах докладов на международном междисциплинарном
симпозиуме « Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 2008г.).
Публикации по теме диссертации:
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 в
ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации:
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного
текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы.
Последний
содержит
174
наименования,
включая
93
отечественных и 81 – иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 27
таблицами и 28 рисунками.
Результаты собственного исследования.
Методы исследования.
При
обследовании
больных
использовались
общеклинические
и
инструментальные методы исследования.
С целью оценки основных показателей мочеиспускания использовался
метод урофлоуметрии на аппарате «Urodin - 1000».
8
Дополнительно изучалось состояние гемодинамики в предстательной
железе
методом
ультразвуковой
допплерографии
с
использованием
ректального датчика.
Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Принцип метода состоит в зондировании ткани лазерным излучением,
обработке отраженного от ткани излучения и оценке допплеровского сдвига
частоты
отраженного
сигнала,
пропорционального
скорости
движения
эритроцитов; в ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация
изменения потока крови в микроциркуляторном русле – флоуметрия.
Использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02
(НПП «ЛАЗМА», Россия) из двух излучателей для зондирования ткани.
Датчик устанавливали после визуального определения шейки мочевого
пузыря с помощью эндоскопа (цистоскоп). В основном, исследуемые точки
находились в области наибольшего сужения и являлись операционным полем
(на 6 и 11 часах условного циферблата).
Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях была
сформирована
контрольная
гемодинамическими
группа
показателями
из
15
пациентов
крови,
с
которым
нормальными
производилась
диагностическая цистоскопия при заболеваниях не связанных с пузырноуретральным треугольником.
Гистологическое исследование.
С целью изучения процессов, происходящих в ткани шейки мочевого
пузыря после удаления аденомы простаты (чреспузырной аденомэктомии или
ТУР простаты) проведено патолого-гистологические исследования образцов
ткани простаты и шейки мочевого пузыря. Для этого применялся ротационный
резектоскоп 26Ch фирмы «Karl-Storz». Образцы ткани аденомы простаты и
склерозированной
вмешательстве,
шейки
помещали
мочевого
в
пузыря,
раствор
взятые
4%-ного
при
оперативном
параформальдегида,
приготовленный на питательной среде Игла, хранили при температуре 4°С,
после фиксации обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин.
Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином
9
и по ван Гизон с докраской эластических волокон резорцин-фуксином
Вейгерта.
Применение видеокамеры дало возможность записи операции для
последующего её анализа. Получено 1353 гистологических препарата, из
которых 182 препарата склерозированной шейки мочевого пузыря.
Методы статистического анализа.
Обработка полученных данных проводилась методом статистического
анализа. Величина р определялась с точностью до 3-го знака после запятой, для
обработки полученных данных использовалась
компьютерная программа
Statistica 6.0.
Клиническая характеристика больных.
Объектом
исследования
доброкачественная
гиперплазия
явились
1171
предстательной
пациент
железы,
с
диагнозом
прошедшие
комплексное обследование, оперативное лечение и дальнейшее наблюдение в
урологических отделениях ГУЗ НОКБ им. Семашко Н.А. в период с 2004 по
2011гг. Всем больным была выполнена операция по поводу ДГПЖ – либо
чреспузырная аденомэктомия, либо ТУР простаты, в зависимости от показаний.
Необходимо отметить, что у 572 пациентов общей группы оперативным
лечением ДГПЖ была чреспузырная аденомэктомия и у 417 человек – ТУР
простаты. После чреспузырной аденомэктомии склероз шейки мочевого пузыря
развился у 109 человек, что составило 16,0%, соответственно после ТУР
предстательной железы СШМП диагностирован у 73 пациентов (14,9%).
Больные находились в возрасте от 46 до 85 лет (средний возраст 64,7±7,9 лет).
Согласно цели и задачам исследования, основной группой пациентов
были больные с возникшим в послеоперационном периоде склерозом шейки
мочевого пузыря, который в отдаленном периоде развился у 182 человек, что
составило 15,5% больных от общей группы. В сроки от 3 недель до 3 месяцев
после операции склерозом шейки мочевого пузыря диагностирован у 109
10
больных (59,9%); от 3 месяцев до 1 года у 41 (22,5%) пациента и у 32 (17,6%)
больных в более отдаленные сроки (до 1-3 лет).
Из 182 пациентов со сформировавшимся склерозом шейки мочевого
пузыря у 109 человек оперативным лечением ДГПЖ была
чреспузырная
аденомэктомия (15,8%) и у 73 человек – ТУР простаты (15,1%).
Из 109 больных одномоментная аденомэктомия по общепринятой методике была
выполнена 38 пациентам (11,2%), а 71 больному (20,0%)
выполнен второй этап аденомэктомии. Гемостаз ложа аденомы предстательной
железы у всех больных осуществлен съемным полукисетным кетгутовым швом
[Шахов Е.В., 1969]. Размер предстательной железы у 51 больных составлял 75129см3, у оставшихся 58 пациентов находился в пределах от 130 до 180см3.
Размер предстательной железы у пациентов, которым была выполнена ТУР (73
пациента) находился в пределах от 18 до 75см3.
Оставшиеся 989 больных, у которых в послеоперационном периоде
склероз шейки мочевого пузыря не отмечен, сформировали группу сравнения.
У 580 пациентов без склероза шейки мочевого пузыря оперативным
лечением ДГПЖ была чреспузырная аденомэктомия и у 409 человек – ТУР
простаты. Из 580 больных одномоментная аденомэктомия по общепринятой методике была выполнена 309 пациенту, а 271 больным выполнен второй этап
аденомэктомии. Размер предстательной железы у 348 больных составлял 70129см3, у оставшихся 224 пациентов находился в пределах от 130 до 180см3.
Размер предстательной железы у пациентов, которым была выполнена
ТУР (417 пациентов) находился в пределах от 22 до 75см3.
Анализируя сопутствующую патологию пациентов с ДГПЖ, оперативное
лечение которых осложнилось возникновением склероза шейки мочевого
пузыря (182 человек), отмечено, что помимо основного заболевания
172
мужчины имели сопутствующую патологию, которая на момент исследования
была в фазе ремиссии.
11
В группе контроля у пациентов с ДГПЖ, оперативное лечение которых не
осложнилось развившимся склерозом шейки мочевого пузыря (989 человека),
сопутствующие заболевания выявлены у 958 мужчин.
Отмечено, что у больных основной группы в дооперационном периоде
клинические
проявления хронического простатита имели место в 76,3%
случаев (139 больных).
В группе больных ДГПЖ, у которых СШМП в
последующем не возник, клинические проявления хронического простатита
имели только 535 пациентов, что составило всего 54,2%.
Частота поздних кровотечений в группе сравнения составила 4,2% (42
пациента), что более чем в 2 раза меньше показателя основной группы.
При гистологическом исследовании, выполненном у пациентов основной
группы в 78,9% препаратов отмечена дезориентация мышечных волокон,
которые ориентированы в различных направлениях, имеется выраженный
«мозаицизм» гладкомышечных клеток и вакуолизация их цитоплазмы, отек
рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Отмечено наличие сосудистых изменений у 69,5% пациентов - мелкие
спазмированные
сосуды
мышечного
гладкомышечных
клеток,
среди
типа.
которых
Выраженная
встречаются
дистрофия
воспалительные
инфильтраты (89,4%) и измененные сосуды венозного типа.
При гистологическом исследовании ткани простаты и шейки мочевого
пузыря после оперативного лечения по поводу ДГПЖ у 87,1% пациентов
группы сравнения морфологическая картина имела обычный вид: мышечные
волокна ориентированы в продольном направлении, эластические волокна в
межмышечной соединительной ткани складываются в упорядоченные пучки. В
образцах ткани простаты видно, что протоки гипертрофированных желез
деформированы, содержат слоистые эозинофильные структуры. Происходит
десквамация
эпителия
протоков,
что
свидетельствует
о
наличие
воспалительных изменений в предстательной железе (68,4%). Хорошо развиты
сосуды мышечного типа, которые, как правило, равномерно распределены в
тканях простаты (67,3% пациентов).
12
Таким образом, проведенное исследование выявило факторы риска,
способствующие возникновению склероза шейки мочевого пузыря у пациентов
основной группы уже на этапе клинического развития ДГПЖ и этапе
послеоперационного течения болезни. Так, у больных основной группы более
чем в 7 раз чаще выявлялись заболевания венозной системы
нижних
конечностей и малого таза, чем у пациентов контрольной группы, нарушения
иннервации этих областей так же встречались в 7 раз чаще у больных основной
группы. Проявления наличия венозной гемодинамики малого таза у больных
основной группы характеризовались большей частотой
ранних и поздних
кровотечений, чем в группе сравнения (35,2%, против 15,6% случаев).
Отмечено, что у больных основной группы, у которых в последующем
развился склероз
шейки мочевого пузыря,
в дооперационном периоде
клинические проявления хронического простатита имели место более, чем в
половине случаев (76,3%), против 54,2% больных группы сравнения.
Исследование гемодинамики у больных с ДГПЖ.
Для оценки особенности влияния нарушения микроциркуляции в шейке
мочевого
пузыря
на
развитие
склероза
были
использованы
методы
ультразвуковой доплерографии и лазерной доплеровской флоуметри у 151
мужчины в возрасте от 46 до 85 лет с доброкачественной гиперплазией
простаты перед оперативным лечением (ТУР простаты, чреспузырной
аденомэктомией), из которых у 86 пациентов в дальнейшем развился склероз
шейки мочевого пузыря (основная группа), соответственно у 65 пациентов
оперативное лечение не осложнилось возникновением склероза (группа
сравнения). Возраст, объем простаты, длительность заболевания, характер
мочеиспускания, метод хирургического лечения в исследуемых группах были
сопоставимы.
При ультразвуковой допплерографии патологическое расширение вен
перипростатического сплетения свыше 2-3мм зарегистрировано более чем у
половины пациентов группы, в которой диагностирован в дальнейшем СШМП
(58,2%), в то время как в группе пациентов с ДГПЖ, оперативное лечение
13
которых не осложнилось СШМП, расширение венозной системы выявлено
лишь у 15% больных.
Для исследования системы микроциркуляции предстательной железы и
шейки мочевого пузыря у мужчин с ДГПЖ, был применен метод лазерной
допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Для оценки состояния микроциркуляции в норме
обследованы 15
пациентов, средний возраст которых составил 62,7 года, не имеющих ДГПЖ,
которым производилась диагностическая цистоскопия при заболеваниях не
связанных с пузырно-уретральным треугольником.
Показатели микроциркуляции в нормальной шейке
мочевого пузыря
методом ЛДФ находились в пределах от 34,5 до 20,3 перф. ед. уровень
сатурации кислорода составлял от 61,4 до 42,6%. Среднее значение перфузии
неизмененных тканей в шеечном отделе мочевого пузыря составило 28,90,6
перф. ед., а сатурация кислорода 49,51,9%.
У пациентов (86 человек) с развившимся в дальнейшем склерозом шейки
мочевого пузыря, на дооперационном этапе имелось снижение капиллярного
кровотока (рис 15.).
Показатели перфузии тканей шейки мочевого пузыря
составили 16,2 - 19,8 перф. ед. (18,60,3 перф. ед.), а сатурация кислорода
снижена до 23,50,4% (интервал от 21,3 до 26,7%). В то же время, изменения
микроциркуляции в группе пациентов, где склероз шейки мочевого пузыря не
развился, показатели перфузии тканей шейки мочевого пузыря колебались от
20,2 до 25,4 перф. ед., среднее значение составили 21,20,3 перф. ед., а средний
уровень насыщенности кислородом 43,20,4% (интервал от 42,5 до 45,2%).
Сравнительная оценка нарушений микроциркуляции в шейке мочевого
пузыря у больных с доброкачественной гиперплазией простаты в зависимости
от наличия склероза шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде
выявила явное преобладание микроциркуляторных нарушений у больных
основной группы по сравнению с больными группы сравнения, где СШМП не
развился (табл.1). Хотя у больных группы сравнения (65 человек) имелись
14
отличия в характере кровоснабжения шейки мочевого пузыря по сравнению с
нормой.
Таблица 1.
Показатели микроциркуляции шейки мочевого пузыря пациентов с
ДГПЖ до оперативного лечения (n - 151).
Параметры микроциркуляции
Зоны исследования
Нормальные показатели
Шейка мочевого пузыря у
пациентов основной группы
(СШМП) (n - 86)
Шейка мочевого пузыря у
пациентов группы сравнения
(n - 65)
М
(пф.ед.)
σ (пф.ед.)
28,90,6
18,60,3
21,20,3
КV (%)
SO2 (%)
11,1  0,9
38,4  0,9
49,51,9
1,50,8
14,1  0,4
10,20,8
5,30,6
22,1  0,5
33,51,4
р<0,05
Динамика параметров ЛДФ у пациентов с аденомой предстательной
железы, по сравнению с группой здоровых мужчин свидетельствует о
внутрисосудистых
характеризуются
значимыми
нарушениях
снижением
колебаниями
микроциркуляции
среднего
скорости
потока
в
крови
эритроцитов,
а
шейке.
и
Они
статистически
также
снижением
коэффициента вариации.
Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла
был проведен на втором этапе обработки ЛДФ-грамм базального кровотока при
исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови.
15
Характеристика основных показателей
микроциркуляции в ШМП у больных ДГПЖ
Перфузия ткани М (пф. ед)
Сатурация кислорода в
тканях So₂ (%)
При анализе ЛДФ-грамм, выявлено преобладание нейрогенного тонуса,
как активного компонента регуляции микроциркуляции в группе пациентов с
ДГПЖ, оперативное лечение которых осложнилось
развитием СШМП.
Благодаря увеличению нейрогенного компонента артериолярного тонуса
возрастает ригидность сосудистой стенки (4,060,33 отн. ед.).
Таблица 2.
Показатели базального кровотока в шейке мочевого пузыря пациентов с
ДГПЖ(n-151).
Зоны исследования
Нейрогенный тонус
отн. ед.
Миогенный тонус
отн. ед.
Показатель
шунтирования у.е.
Здоровые мужчины
2,720,65
2,780,23
1,04  0,07
Шейка мочевого
пузыря основная
группа
(n - 86)
4,060,33
2,800,41
1,32  0,04
3,020,32
2,610,23
1,16  0,02
Шейка мочевого
пузыря группа
сравнения
(n - 65)
р<0,05
16
Миогенный компонент сосудистого тонуса микроциркуляторного русла
шейки
структур
мочевого
пузыря,
сосудов,
свидетельствует
обусловленный
остается
об
состоянием
неизменным
отсутствии
гладкомышечных
Это
(2,800,41отн.ед.).
поражения
стенки
сосудов
микроциркуляторного русла.
Преобладание нейрогенного тонуса, нарушение венозной гемодинамики
неизбежно приводят к энергетической гипоксии ткани шейки мочевого пузыря,
что подтверждается полученными данными резкого снижения сатурации
кислорода при ишемии ткани (до 10,20,8% у пациентов с развившимся в
дальнейшем СШМП).
Снижение тканевой перфузии у пациентов основной группы (СШМП)
более чем в полтора раза (до уровня 18,60,3 перф. ед.) говорит об имеющемся
нарушении микроциркуляции в тканях предстательной железы на фоне
хронического воспаления в результате замедления скорости кровотока,
связанной со снижением притока артериальной крови, и нарушении венозного
оттока, что создает условия для развития внутрисосудистых реологических
нарушений в тканях шейки мочевого пузыря.
Расстройство
микроциркуляции,
нарушение
венозного
оттока,
энергитическая гипоксия составляют отдельные звенья единого порочного
круга, усугубляющего первичную ишемию в области шейки мочевого пузыря.
На этом фоне присоединение инфекции, обладающей тропизмом к органам
мочеполовой системы и поражающей эндотелий сосудистой стенки в системе
микроциркуляторного русла, усугубляет имеющиеся реологические нарушения, вследствие чего и развивается патологический рубцовый процесс.
Динамика склеротического процесса в шейке мочевого пузыря.
Склероз шейки мочевого пузыря в различные сроки после оперативного
лечения развился у 182 (15,5%) больных ДГПЖ, находившихся в возрасте 46 85 лет (средний возраст - 64,7±7,9 лет).
Всем этим больным выполнена ТУР шейки мочевого пузыря. В первые 3
месяца после оперативного лечения ДГПЖ - у 109 больных (59,9%), от 3
17
месяцев до 1 года - у 41 (22,5%) пациента и у 32 (17,6%) больных в более
отдаленные сроки (до 1-3 лет).
В ранние сроки (от 3 до 12 недель) формирования склероза шейки мочевого
пузыря морфологические изменения в шейке характеризуются нарушением
соотношения
коллагеновых
гиперэластоза),
и
эластических
выраженной
дистрофией
волокон
(преобладание
гладкомышечных
проявляющейся как вакуолизацией цитоплазмы, так и
клеток,
нарушением ее
тинкториальных свойств, появлением крупных очаговых воспалительноклеточных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов, появлением полых
сосудистых синусов и выраженным спазмом сосудов мышечного типа с
нарушением их архитектоники. Обращает на себя внимание наличие
эозинофилов
в
воспалительно-клеточном
инфильтрате
и
нарушение
гемодинамики в виде отека, очагов кровоизлияния.
Препараты тканей пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря, у
которых давность заболевания составила от 3 до 12 месяцев, характеризовались
началом
разрастания
соединительной
ткани,
соединительнотканных
волокна
волокон
располагаются
грубоволокнистой
регулярно,
параллельно
гладкомышечным волокнам, уменьшением воспалительного отека тканей.
Таким образом, выявленые патологические процессы на более поздних
стадиях (от 3 до 12 месяцев) характеризуются нарастанием склеротических
изменений
с
формированием
очагового
гиперэластоза
и
коллагеноза,
нарушением гемодинамики в виде редуцирования сосудов мышечного типа и
преобладанием венозных синусов, сохранением воспалительно-клеточной
инфильтрации
соединительной
ткани
с
преобладанием
лимфоцитов,
сохранением эозинофилов, выраженной дистрофией гладкомышечных клеток.
Выявленные патологические процессы на поздних стадиях (от 1 года до 3
лет)
характеризуются
сохранением
склеротических
изменений
с
формированием очагового гиперэластоза и коллагеноза, появлением мелких
сосудов мышечного типа, выраженной дистрофией гладкомышечных клеток.
18
Таблица 3.
Динамика тканевых соотношений у пациентов на различных этапах
формирования склероза шейки мочевого пузыря (n=182).
Срок после оперативного лечения ДГПЖ
(M ± σ)
3 недели –
3 месяца –
1 год -
Тканевые изменения
12 недель
12 месяцев
3 года
Соединительная ткань
13,5 +2,1
45,5 + 12,1
78,5 + 19,1
Гладкомышечная ткань
Отечные участки
Воспалительные
инфильтраты
р<0,05
58,8 +9,7
10,2+ 1,7
17,3+ 0,9
53,8 +9,7
5,2+ 0,3
1,3+ 0,1
21,8 +11,7
1,2 + 0,2
2,3+ 0,2
Итак, можно констатировать, что формирование рубцовой ткани
начинается
непосредственно
сформированный
коллагеновыми
рубец
волокнами,
после
операции.
представлен
С
течением
правильно
значительным
снижением
времени
расположенными
отека
ткани
и
воспалительных изменений.
При анализе показателей микроциркуляции в шейке мочевого пузыря у
пациентов со СШМП отмечено значительное снижение перфузии во всех
случаях, не зависимо от сроков развития склероза шейки мочевого пузыря. Более
того, отсутствие положительной динамики показателей кровотока в шейке
мочевого пузыря способствует дальнейшему развитию рубцового процесса.
На ранних сроках формирования склероза шейки мочевого пузыря (от 3
недель – до 3 месяцев) показатель М (величина среднего потока крови в
интервалах
времени
регистрации
или
среднеарифметическое
значение
показателя микроциркуляции) составил 18,5 ± 0,9пф.ед. Параметр σ (среднее
колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М),
характеризующий временную изменчивость перфузии и отражающий среднюю
модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, составил 1,7 ± 0,7пф.ед.
Соотношение величин М и σ, то есть коэффициент вариации (К v = σ/М · 100%)
составил 18,5 ± 0,5%. Чем меньше величина σ, тем происходит менее глубокая
19
модуляция микрокровотока. Уменьшение перфузии на данном этапе лечения
происходит вследствие спазма артериол. При этом отмечено повышение
нейрогенного тонуса до 4,030,23отн.ед.
Таблица 4.
Динамика показателей микроциркуляции в шейке мочевого пузыря (n =
182).
До
оперативного
лечения
ДГПЖ
3 недели –
3 месяца –
1 год -
12 недель
12 месяцев
3 года
18,60,3
18,5 ± 0,9
20,6 ± 0,3
23,1 ± 0,9
1,50,8
1,7 ± 0,7
1,5 ± 0,5
1,3 ± 0,3
14,1  0,4
18,5 ± 0,5
15,1 ± 0,4
14,3 ± 0,6
SO2, (%)
10,20,8
9,8 ± 0,4
8,8 ± 0,2
9,2 ± 0,3
Нейрогенный тонус,
4,060,33
4,030,23
3,830,36
3,520,18
2,800,41
2,820,32
3,020,12
3,210,16
Показатель
шунтирования, (у.е.)
1,32  0,04
1,23  0,03
1,73  0,07
2,09  0,11
Нейрогенный диапазон
1,41
1,32
1,89
2,04
Миогенный диапазон
2,15
2,13
1,93
1,67
Дыхательный диапазон
2,01
1,85
2,05
2,31
Сердечный диапазон
1,14
1,24
1,33
1,29
Показатели
микроциркуляции
Средний поток крови М,
(пф.ед.)
Среднее квадратичное
отклонение σ, (пф.ед.)
Коэффициент вариации
КV, (%)
(отн. ед.)
Миогенный тонус, (отн.
ед.)
р<0,05
На более поздних стадиях рубцового процесса показатель М характеризовался
некоторым повышением перфузии до 20,6 ± 0,3пф.ед. (от 3 месяцев до 1 года) и
до 23,1 ± 0,93пф.ед. (от 1 года до 3 лет). При зондировании ткани отражение
излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях
20
микроциркуляторного русла. Поэтому увеличение М может быть связано как с
ослаблением артериолярного сосудистого тонуса, которое приводит к
увеличению объема крови в артериолах, так и с явлениями застоя крови в
венулярном звене. При этих условиях повышается концентрация эритроцитов
Nэр в зондируемом объеме, а значит и величина М, которая пропорциональна
числу эритроцитов. Отмечено постепенное падение показателя σ к 3 году до 1,3
± 0,3пф.ед. Снижение σ может быть обусловлено как менее интенсивным
функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции, так и
снижением
пассивных
механизмов.
Динамика
Kv
характеризуется
уменьшением до 14,3 ± 0,6%. Снижение среднего квадратичного отклонения и
коэффициента
вариации
свидетельствуют
о
нарушениях
ритмической
структуры колебаний тканевого кровотока.
На ранних стадиях формирования рубца
отмечено преобладание
нейрогенного тонуса до 4,030,23 отн.ед. Природа нейрогенного тонуса связана
с активностью -адренореценторов (в основном 1) мембраны ключевых и
отчасти сопряженных гладкомышечных клеток. Поэтому нейрогенный тонус
может повышаться как при повышении активности симпатических нервоввазоконстрикторов, так и на фоне увеличения чувствительности сосудистой
стенки.
На более поздних стадиях рубцового процесса отмечено некоторое снижение
нейрогенного тонуса до 3,520,18 отн.ед. к 3 годам, и, наоборот, преобладание
миогенного тонуса до 3,210,16 отн.ед. Также возрос показатель шунтирования
с 1,23  0,03 у.е. (от 3 недель – до 3 месяцев) до 2,09  0,11 (от 1 года до 3 лет).
Падение нейрогенного тонуса является индикатором снижения сопротивления
и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при
повышении миогенного тонуса, за счет редуцирования сосудов мышечного
типа и преобладания венозных синусов в процессе длительного рубцевания.
Исходя
из
полученных
результатов
исследования,
характер
гемодинамики в шейке мочевого пузыря у больных склерозом шейки мочевого
пузыря свидетельствует, что процесс рубцевания протекает на фоне нарушения
21
гемодинамики и начинается непосредственно в раннем послеоперационном
периоде. Из этого следует, что профилактические мероприятия по развитию
склероза шейки мочевого пузыря должны начинаться до операции по поводу
ДГПЖ и продолжаться в послеоперационном периоде. Суть мероприятий
заключается в нормализации и улучшении микроциркуляции в шейке мочевого
пузыря с использованием лекарственных средств, а также физиолечения.
Профилактика развития и рецидива СШМП у пациентов после
оперативного лечения.
Наличие гемодинамических и микроциркуляторных нарушений в шейке
мочевого пузыря у больных ДГПЖ в предоперационном периоде требует на
дооперационном
этапе
проведения
корригирующей
терапии
с
целью
профилактики склероза шейки мочевого пузыря.
В связи с полученными данными о патогенезе склероза шейки
мочевого пузыря, проведено наблюдение за результатами оперативного
лечения 121 пациента с ДГПЖ. Из 121 пациента 59 больных получали
стандартную
антибактериальную,
послеоперационном
антибактериальной
периоде,
терапии,
противовоспалительную
еще
62
пациента,
получали
терапию
кроме
в
стандартной
а-адреноблокаторы
(артезин),
лекарственные препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию тканей.
Всем этим пациентам (62 человека) в послеоперационном периоде после
получения гистологического заключения проводилось физиотерапевтическое
лечение на зону шейки мочевого пузыря.
Возраст,
мочеиспускания,
объем
простаты,
метод
длительность
хирургического
заболевания,
лечения
и
характер
показатели
микроциркуляции у пациентов, получающих стандартную терапию и лечение,
направленное на улучшение микроциркуляции, были сопоставимы.
Лекарственные средства, улучшающие трофику и микроциркуляцию
тканей,
а-адреноблокаторы
назначались
в
стандартных
дозах.
Курс
физиотерапевтического лечения составлял 10 ежедневных процедур по 30мин.
Анализ результатов проведенного исследования выявил следующее. Развитие
22
склероза шейки мочевого пузыря, как осложнения оперативного лечения
ДГПЖ, чаще наблюдалось у пациентов, которым проводилась лишь
стандартная антибактериальная и противовоспалительная терапия. За время наблюдения ирритативные расстройства мочеиспускания у этих больных были
также наиболее выраженными и стойкими во времени, а спустя относительно
небольшой промежуток времени диагностирован склероз шейки мочевого
пузыря у 4 пациентов (спустя 3нед. - 3мес), у 3 больных спустя 3-12 мес и еще 2
пациента обратился со СШМП спустя 2 – 2,5 года после оперативного лечения
ДГПЖ. Таким образом, общий процент осложнения оперативного лечения
ДГПЖ в виде склероза шейки мочевого пузыря
у этих больных составил
15,5%.
У пациентов, которые кроме стандартной антибактериальной терапии
получали
а-адреноблокаторы,
микроциркуляцию
тканей,
и
терапию,
наблюдались
улучшающую
трофику
положительные
и
результаты
восстановительного послеоперационного лечения, причем выраженная динамика отмечена в связи с быстрым устранением ирритативной симптоматики.
При контрольном обследовании в разные сроки после операции по поводу
ДГПЖ от 3 недель до 3 лет ни у одного из этих пациентов не было выявлено
склероза шейки мочевого пузыря.
Таким образом, нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря
является достоверным патогенетическим фактором развития склероза шейки
мочевого пузыря, как одного из серьезных осложнений оперативного лечения
ДГПЖ. Зарегистрированные с помощью ЛДФ микроциркуляторные нарушения
в области шейки мочевого пузыря у больных ДГПЖ диктуют необходимость
проведения терапевтических мероприятий по их устранению. Полученные
результаты
исследования
позволяют
сделать
вывод
о
необходимости
включения в комплексную предоперационную подготовку больных ДГПЖ,
составляющих группу риска СШМП и с достоверными нарушениями
микроциркуляции в шейке мочевого пузыря, методов лечения, улучшающих
микроциркуляцию в шейке мочевого пузыря и продолжение этого лечения в
23
послеоперационном периоде. Включение в послеоперационном периоде
методов физиотерапии может считаться вполне эффективным и безопасным.
Современные методы лечения
склероза шейки мочевого пузыря
заключаются в хирургическом иссечении рубца. Однако серьезной проблемой
оперативного лечения СШМП является рецедивирование данной патологии.
Учитывая хорошие результаты профилактики СШМП у больных ДГПЖ
методами направленными на улучшение микроциркуляции в шейке мочевого
пузыря, логичным является предположение о предупреждении рецидива
склероза шейки мочевого пузыря с применением тех же профилактических
методов. Для подтверждения данного предположения проведено наблюдение за
результатами оперативного лечения СШМП 90 больных, получивших
стандартную
антибактериальную,
послеоперационном
периоде,
антибактериальной терапии,
еще
противовоспалительную
92
пациента,
кроме
терапию
в
стандартной
получали а-адреноблокаторы, лекарственные
препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию тканей. Всем этим
пациентам (92 человека) проводилось физиотерапевтическое лечение на зону
шейки мочевого пузыря.
Анализ проведенных исследований выявил следующие результаты.
Худший эффект в отношении рецидива склероза шейки мочевого пузыря
наблюдался
среди
пациентов,
которые
получали
стандартную
антибактериальную и противовоспалительную терапию. За время наблюдения
ирритативные расстройства мочеиспускания у этих больных были наиболее
выраженными и стойкими во времени, а спустя относительно небольшой
промежуток времени вновь диагностирован склероз шейки мочевого пузыря у 6
пациентов (спустя 3нед. - 3мес) и у 6 больных спустя 3-6 мес.
При лазерной доплеровской флоуметрии области шейки мочевого пузыря
через 4 недели у этих пациентов после оперативного лечения получены данные,
указывающие на снижение капиллярного кровотока в тканях шейки мочевого
пузыря. Так, средние показатели перфузии тканей в шеечном отделе мочевого
пузыря остались на прежнем уровне и составили 18,2 ± 0,7перф. ед. (средние
показатели нормальной перфузии
28,90,6 перф. ед.). Важно отметить
24
нейрогенный
фактор,
как
ведущий
активный
компонент
нарушения
микроциркуляции.
Среди пациентов, которые, кроме стандартной антибактериальной
терапии,
получали
а-адреноблокаторы,
лекарственные
препараты,
улучшающие трофику и микроциркуляцию тканей, физиотерапевтическое
лечение на зону шейки мочевого пузыря (92 человека) наблюдались лучшие
результаты
восстановительного
послеоперационного
выраженная положительная динамика отмечена
лечения,
причем
в связи с быстрым
устранением ирритативной симптоматики, как по данным лабораторных методов исследования, так и в заполняемых пациентами опросниках. В дневниках
мочеиспускания пациенты демонстрировали не только значительное снижение
частоты мочеиспусканий, и увеличение порций мочи, но и практически полное
отсутствие обструктивной симптоматики. Хороший результат отметили более
половины пациентов уже через 2 нед. после начала терапии, остальные оценили
качество своего мочеиспускания как удовлетворительное. При контрольном
обследовании через 4 недели все пациенты субъективно были полностью
удовлетворены результатами лечения. При лазерной доплеровской флоуметрии
области шейки мочевого пузыря получены данные, указывающие на отсутствие
снижения капиллярного кровотока в тканях шейки мочевого пузыря. Так,
средние показатели перфузии тканей в шеечном отделе мочевого пузыря
составили 29,0 ± 0,7перф. ед. (средние показатели нормальной перфузии
28,90,6 перф. ед.), активность нейрогенного фактора отсутствует.
А самое
важное, при контрольном обследовании через 6-9 мес. лишь у 1 пациента был
установлен рецидив заболевания.
Выводы.
1. Частота развития склероза шейки мочевого пузыря после оперативного
лечения ДГПЖ составляет 15,54% и
не зависит от метода оперативного
лечения, размеров предстательной железы и возраста больного, но зависит от
выраженности сопутствующих гемодинамических нарушений в малом тазу и
наличия воспаления в предстательной железе.
25
2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
отмечается нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря со
снижением основных параметров
(М=21,20,3 пф.ед. против 28,90,6 пф.ед.;
Sо₂=33,51,4% против 49,51,9%), в то же время у больных основной группы
эти параметры были достоверно ниже (М=18,60,3 пф.ед; Sо₂=10,20,8%) и
выходили за пределы референсного интервала
нормальных показателей и
показателей больных контрольной группы.
3.
ДГПЖ
Нарушение микроциркуляции
в шейке мочевого пузыря у больных
в послеоперационном периоде сохраняется длительное время (срок
наблюдения 1 год), что на фоне хронического воспаления является причиной
развития патологического рубцового процесса.
4.
Улучшение параметров микроциркуляции в шейке мочевого пузыря у
больных ДГПЖ перед операцией и в ближайшие сроки после операции
позволяет избежать развития склероза шейки мочевого пузыря, а у больных
СШМП - снизить частоту рецидивов с 7,9% до 0,82%.
Практические рекомендации:
1. Больные ДГПЖ с нарушением тазовой гемодинамики и наличием
воспаления в мочевых путях относятся к группе риска для развития склероза
шейки мочевого пузыря.
2. Проведение терапевтических мероприятий по профилактике развития
склероза шейки мочевого пузыря следует начинать в дооперационном периоде
и продолжать их в послеоперационном периоде.
3. Комплекс терапевтических мероприятий должен включать в себя
медикаментозное (антибактериальные препараты, альфа-адреноблокаторы) и
немедикаментозное (физиотерапия) лечение.
4. Физиотерапевтическое лечение необходимо проводить после получения
результатов гистологического исследования, курс составляет 10 ежедневных
процедур по 30мин.
26
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Нашивочникова Н.А. Роль хронического воспаления в генезе склероза
шейки мочевого пузыря./ Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Стрельцова О.С.,
Артифексова А.А.// Тезисы доклада в кн. «Тезисы Международного
междисциплинарного сипозиума «Хроническая тазовая боль» 16-17 июня
2008г.». Нижний Новгород, 2008.- С.18-19.
2. Нашивочникова Н.А. Состояние микроциркуляции шейки мочевого
пузыря у больных ДГПЖ./ Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н.//
Медицинский вестник Башкоркостана.-2011.-№2.- С.267-271.
3. Нашивочникова Н.А. Профилактика рецидивов склероза шейки
мочевого пузыря./ Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Клочай В.В.//
Современные технологии в медицине.-2011.-№3.-С.171-174.
4. Нашивочникова Н.А. Патолого-морфологические особенности
склероза шейки мочевого пузыря./ Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н.,
Клочай В.В., Артифексова А.А.// Саратовский научно-медицинский
журнал.-2011.-Т.7,№4.-С.768-772.
27