Пак А.Д. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Пак Андрей Дингирович
Клинические особенности течения доброкачественной
гиперплазии предстательной железы у пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких.
14.01.23 – Урология
14.01.04 – Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Государственное
образования
бюджетное
«Московский
учреждение
высшего
государственный
профессионального
медико-стоматологический
университет» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий
Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор Моргунов Леонид Юльевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Гамидов Сафар Исраилович
(профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова).
Доктор медицинских наук., профессор Ткачева Ольга Николаевна
( заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ
«Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины»).
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздравсоцразвития России
Защита состоится « 18 » апреля 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного
совета Д 208. 041.06. при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России
(127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного
медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, 10 а)
Автореферат разослан « 15 » марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Умаханова М.М.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
При наличии множественности заболеваний у пациента возможны
существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов
каждой из ассоциированных болезней (А.Л.Верткин, 2010). Лечение больных
с коморбидной патологией всегда представляет определенные трудности и в
связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно
заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения
сопутствующей патологии (Salpeter и соавт., 2008).
При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) проблема
коморбидности (наличия заболеваний патогенетически взаимосвязанных и
совпадающих по времени) приобретает исключительную актуальность (Л.Б.
Лазебник и соавт., 2004). Это связано с наличием системных эффектов на
коморбидную патологию, которая может быть следствием различного
течения ХОБЛ (B.R. Celli,2004). Распространенность ХОБЛ в мире весьма
высока и составляет у мужчин 9,3 на 1 тыс. населения, что превосходит
таковую у женщин (7,3 на 1 тыс. населения соответственно). В России ХОБЛ
занимает 4–5-е место среди всех причин смертности после сердечнососудистых
заболеваний,
сахарного
диабета
и
травм.
По
эпидемиологическим данным, число больных ХОБЛ в стране может
превышать 11 млн человек (А.Г.Чучалин, 2004).
Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в
ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их
имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для
лечения. Это касается и такого распространенного заболевания, как
доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).
3
На сегодняшний день ДГПЖ занимает лидирующие позиции среди
урологических заболеваний. ДГПЖ встречается у каждого второго мужчины
после 50 лет, а в возрасте старше 80 лет-у девяти из десяти мужчин. Однако
за медицинской помощью обращается лишь малая часть больных,
страдающих аденомой простаты, хотя детальное обследование позволяет
обнаружить симптомы заболевания у каждого четвертого мужчины в
возрасте 40-50 лет и у половины мужчин от 50 до 60 лет. Проблемы при
мочеиспускании у пациентов с ДГПЖ возникают примерно у 40% мужчин с
аденомой простаты, но только каждый пятый больной из этой группы
обращается за медицинской помощью (Н.А.Лопаткин, 2009)
Как правило, ДГПЖ наиболее часто диагностируется у мужчин,
занимающихся
умственным
трудом,
чья
работа
предполагает
преимущественно сидячий образ жизни, недостаточность физической
активности и избыточный вес. В результате регулярного давления на
разрастающуюся простату развивается деформация мочеиспускательного
канала, нарушается мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи), что
требует незамедлительного оказания медицинской помощи.
У больных с
ХОБЛ, вынужденных пребывать в положении ортопноэ и состоянии
хронической гипоксии, этот процесс непрестанно усугубляется (Клестер Е.Б.,
2009).
К сожалению, в современной литературе практически отсутствуют
данные о коморбидности ХОБЛ и ДГПЖ, хотя чрезвычайные сложности
оперативного лечения у таких пациентов ранее рассматривались в
отечественной литературе ( Гориловский Л.М., 1978). Не рассматривались и
вопросы
клинического
течения
доброкачественной
гиперплазии
предстательной железы у пациентов ХОБЛ, получающих различные виды
бронходилатирующей терапии. Это и обусловило актуальность данной
работы.
4
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить
частоту
и
особенности
клинического
течения
доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту встречаемости клинической симптоматики и
тяжести течения ДГПЖ у пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких.
2. Определить особенности клинико-функциональных нарушений у
пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы, страдающих различными формами ХОБЛ и артериальной
гипертензией.
3. Изучить клинические особенности течения доброкачественной
гиперплазии предстательной железы и ХОБЛ в зависимости от вида
применяемой при ХОБЛ лекарственной терапии.
4. Оценить
информированность
врачей-специалистов
о
ранней
диагностике ДГПЖ у пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального
исследования изучена частота встречаемости ассоциированной патологии:
ДГПЖ и хронической обструктивной болезни легких.
Показано, что
клинические проявления ДГПЖ ассоциированы с большей частотой
приступов одышки у пациентов с различными формами ХОБЛ.
На основании комплексного инструментального исследования впервые
было изучено состояние респираторной системы у пациентов с хронической
5
обструктивной болезнью легких и ДГПЖ. Отмечена тенденция к утяжелению
клинической симптоматики ДГПЖ у пациентов с ХОБЛ.
Проведенным анализом установлена корелляционная зависимость
между степенью гипоксии и размерами предстательной железы у пациентов с
ХОБЛ и ДГПЖ.
Продемонстрировано, что клинические проявления ДГПЖ имеют
большую выраженность при сочетании у таких пациентов ХОБЛ и
артериальной гипертензии.
Изучены особенности течения ХОБЛ и ДГПЖ и их взаимосвязь в
зависимости от применяемой бронходилатирующей терапии. Показано, что
пациенты
с
одинаковой
степенью
бронхообструкции,
принимающие
системные глюкокортикостеройды, имеют более тяжелое течение ДГПЖ, а
применение антихолинергических препаратов у пациентов с сочетанием
ХОБЛ и ДГПЖ нецелесообразно.
Изучена частота и характер клинической симптоматики у пациентов с
ДГПЖ и ХОБЛ, получающих различную бронходилатирующую терапию,
особенно в ночные часы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные о высокой встречаемости клинических симптомов
ДГПЖ у пациентов, страдающих ХОБЛ, являются основанием для возможно
более раннего их комплексного обследования в целях определения
дальнейшей тактики ведения.
Предложенная схема оценки дыхательных расстройств у пациентов с
ДГПЖ позволит своевременно определить возможности урологического
пособия у таких пациентов.
Наличие артериальной гипертензии
обструктивной
болезнью
легких
и
у пациентов с хронической
доброкачественной
гиперплазией
6
предстательной железы должно ориентировать врачей на более тщательное
их урологическое обследование.
Внедрение в лечебный и педагогический процесс информации о
важности сочетанной патологии ХОБЛ и ДГПЖ позволит повысить
образованность врачей, повысить эффективность лечения и улучшит прогноз
заболевания у таких пациентов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Отмечается
высокая
распространенность
и
низкая
выявляемость
клинической симптоматики ДГПЖ у мужчин, страдающих различными
формами ХОБЛ.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких
является
фактором,
усугубляющим течение доброкачественной гиперплазии предстательной
железы, а артериальная гипертензия у пациентов с ДГПЖ, страдающих
ХОБЛ, является дополнительным фактором, определяющим тяжесть
клинической симптоматики.
3. Пациенты с ХОБЛ, принимающие системные глюкокортикостероиды и
антихолинергические препараты, имеют более тяжелые клинические
проявления ДГПЖ.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автором самостоятельно проведен анализ стационарных историй болезни.
Диссертантом разработан дизайн и проведено исследование у больных
ДГПЖ, страдающих ХОБЛ и артериальной гипертензией.
Автором
проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны
научные выводы и предложены практические рекомендации
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50
Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс
кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
7
и урологии ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в
программу обучения студентов и ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации доложены на ХХ международной конференции
Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии
сегодня
и
завтра»
(Нижний
Новгород,
2010)
и
обсуждены
на
межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры терапии,
клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП и кафедры урологии
МГМСУ 09.12.11, протокол № 38.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано
работ, в том числе
7
4 в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 103 страницах машинописи, состоит из
введения,
обзора
полученных
рекомендаций
литературы,
результатов
и
отечественных и
списка
и
их
материалов
и
методов
исследования,
обсуждения,
выводов,
практических
литературы.
Библиография
включает
80 зарубежных источников. Диссертация содержит
61
6
таблиц и 14 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
На первом этапе исследования было проведено скриннинговое
обследование 230 мужчин с различными формами ХОБЛ на предмет
выявления ДГПЖ.
8
Критерии включения: возраст старше 50 лет, стаж ХОБЛ не менее 5
лет, постоянная фармакотерапия ХОБЛ.
Критерии исключения: возраст более 70 лет, наличие ИБС, тяжелых
форм сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, сахарного
диабета, врожденных аномалий мочеполовой системы, заболеваний крови;
тяжелые нарушения функций печени, почек, лихорадка на момент включения
в исследование, ВИЧ, перенесенные гепатиты.
Средний возраст мужчин составил 62,3±4,7 года, средний стаж
заболевания 7,6±3,2 лет. Из включенных мужчин 64 (27,8%) страдали ХОБЛ,
бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения; 166 (72,2%) –
ХОБЛ, хроническим обструктивным бронхитом.
Постоянную фармакотерапию получали все пациенты, из которых 48
(20,9%) получали системные глюкокортикостероиды в средней дозе
(эквивалентной дозе преднизолона) – 12,3±4,1 мг; ингаляционные стероиды –
127 (55,2%), из которых 78 (33,9% от общего числа) - беклометазон.
Остальные
пациенты
(23,9%)
получали
бета-агонисты
или
антихолинергические препараты.
В начале обследования пациентам было предложено ответить на блок
вопросов, включающих: наличие ночной поллакиурии; по пятибалльной
шкале оценить степень собственной обеспокоенности ночной поллакиурией;
обращаемость по данному вопросу к врачу и какой специальности,
полученные ранее рекомендации.
В
дальнейшем
все
валидизированную анкету
пациенты
заполняли
международную
IPSS (International Prostatae Symptom Scale),
которая по величине итогового балла позволяет оценить и формализовать
субъективную тяжесть симптомов нижних мочевых путей для больного.
Данная шкала оценивается в баллах и при суммарном их количестве больше
8 и меньше 19 согласно рекомендациям 4–го совещания Международного
9
согласительного комитета по проблеме ДГПЖ (1997) является показанием к
медикаментозному лечению. Всем пациентам было выполнено УЗИ
предстательной железы (в том числе и ректальным датчиком) с определением
её объема, наличия и количества остаточной мочи, для чего применялся
сканер ProSound Alpha 6 , Aloka, Япония.
Среди включенных пациентов 76 человек имели артериальную
гипертензию и были включены в группу А для последующего анализа. В
группу В было включено 70 мужчин, сопоставимых по возрасту, ИМТ и
тяжести ХОБЛ, без артериальной гипертонии (табл.1).
Диагноз
АГ
ставился
на
основании
результатов
суточного
мониторирования АД (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ
– 2421 (AND, Япония) всем пациентам до и после 12 месяцев лечения по
стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с
интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Определялись средние значения
САД, ДАД и ПАД (за сутки, дневные и ночные часы); индексы времени (ИВ)
САД и ДАД – процент измерений АД, превышающий пороговое значение 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью (за сутки, дневные и ночные
часы); вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы);
степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего подъема
(ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в
период с 4 до 10 часов. Анализировались данные, включающие в себя не
менее 86% эффективных измерений.
10
Таблица №1.
Клиническая характеристика пациентов
Группа А, n=76
Группа В, n=70
Наличие АГ
Отсутствие АГ
Средний возраст
63,4±2,7
62,3±4,2
ИМТ, кг/м²
28,6±2,3
27,4±3,4
Средние значения
156,7±3,1/87,4±4,8
124,3±4,2/76,8±2,7
Средний стаж АГ, лет
5,4±3,1
-
Пиковая скорость
218,4±12,7
224,8±9,6*
Критерий включения в
группу
САД/ДАД, мм.рт.ст.
выдоха, мм/сек
ХОБЛ.
(*-р>0,05)
Хронический
64 (84,2%)
62 (88,6%)
12 (15,8%)
8 (11,4%)
обструктивный бронхит
ХОБЛ.
Бронхиальная
астма
средней
и
тяжелой степени
В группах анализировалась встречаемость и тяжесть течения ДГПЖ с
целью уточнения роли артериальной гипертонии в развитии ДГПЖ у
пациентов с ХОБЛ.
Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовался
спироанализатор СМП-21/01-РД, Россия. Определялись ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1,
индекс Тиффно, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Оценку показателей ФВД
проводили исходя из должных величин по степени отклонения от нормы. В
дальнейшем для оценки степени бронхиальной обструкции использовали
показатели ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) и
ОФВ1/ФЖЕЛ ( соотношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости
11
легких)
как
наиболее
информативные.
Для
оценки
эффективности
применяемых бронхолитиков исследовалась пиковая скорость выдоха.
Таблица 2.
Показатели функции внешнего дыхания у обследуемых больных
ПОКАЗАТЕЛИ
ОФВ₁,% к
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
ХОБЛ ср. ст.
ХОБЛ тяж.
ХОБЛ ср. ст.
ХОБЛ тяж.
тяж.
теч.
тяж.+АГ
теч.+АГ
64,7±3,9
58,6± 3,1
63,9± 4,4
61,5± 3,8
59,8 ±2,3
47,2± 1,9
61,7 ±3,1
46,9± 2,3
должному
ОФВ₁/ФЖЕЛ.%
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Из 230 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких – 156
(67,8%) заявили о наличии ночной поллакиурии, при этом средний балл
обеспокоенности данным симптомом составил 4,2±0,3 по пятибалльной
шкале. Большинство пациентов (рис. 1) выразили высокую степень
обеспокоенности ночной поллакиурией.
Рис. 1. Распределение пациентов по степени обеспокоенности
(выраженной в баллах) симптомом ночной поллакиурии.
12
Вероятно, причиной столь высокой обеспокоенности является большое
количество пациентов (48,7%), которым приходится вставать более 3 раз за
ночь (рис. 2).
Рис. 2. Частота ночных подъемов для мочеиспускания
Следует отметить, что среди пациентов с ночной поллакиурией
большее количество респондентов (53,8%) используют бронходилататоры
или комбинированные препараты для купирования одышки в ночное время,
чем пациенты без позывов к мочеиспусканию в ночное время(28,4%), р<0,05
(рис.3).
*
Рис. 3. Количество пациентов, использующих лекарственные
препараты для купирования одышки в ночное время, в зависимости от
наличия ночной поллакиурии.
Из 156 мужчин, которых беспокоит ночная поллакиурия, лишь 14
(8,9%) пациентов специально обращались по данному поводу к врачам урологам,
которые
после
пальцевого
ректального
обследования
13
рекомендовали обратиться через год. Дополнительной фармакотерапии не
рекомендовано.
68 (43,6%) пациентов упоминали о данной жалобе лечащим врачам
(участковому, пульмонологу), однако вразумительных рекомендаций не
получали, чаще лечащие врачи объясняли появление данного симптома
возрастом.
Среднее значение балла по IPSS по всей скрининговой группе
пациентов составило – 14,6±3,2. Пациенты, у которых выявлена клинически
значимая ДГПЖ (балл по анкете IPSS более 8), составили большую часть –
146 (63,4%), (рис. 4).
Рис.4. Распределение пациентов по количеству баллов анкеты IPSS.
Лишь 15,7% пациентов с ХОБЛ не имели симптомов ДГПЖ, в то время
как 12,2% пациентов имели балл более 19, свидетельство необходимости
решения вопроса об оперативном пособии.
При ультразвуковом исследовании выявлено, что средний объем
предстательной железы у пациентов с ХОБЛ составил 46,4±12,3 мм³; у 84
(36,5%) пациентов обнаружена остаточная моча, причем у 27 (11,7%) – её
объем превышал 100 мл.
Нами констатирована отрицательная корреляция средней силы между
объемом предстательной железы и пиковой скоростью выдоха у пациентов с
ХОБЛ r=-0,6, р=0,03, (рис.5).
14
Рис. 5. Взаимосвязь пиковой скорости выдоха и объема предстательной
железы.
Подобная корреляция выявлена между объемом предстательной железы и
ОФВ1/ФЖЕЛ (рис.6).
Рис.6 Взаимосвязь между объемом предстательной железы и
ОФВ1/ФЖЕЛ.
Других значимых корреляций между объективными критериями
тяжести
клинической
картины
доброкачественной
гиперплазии
предстательной железы и хронической обструктивной болезнью легких в
нашем исследовании не обнаружено.
15
Однако, обращает на себя внимание, что пациенты, которые постоянно
принимают системные стероиды, имеют более тяжелые клинические
проявления ДГПЖ, при том, что отсутствует достоверная разница в тяжести
клиники ХОБЛ. Нами были
проанализированы случаи длительного
использования пациентами с ХОБЛ и ДГПЖ как системных, так и
ингаляционных глюкокортикоидов с одновременной оценкой тяжести
расстройств мочеиспускания, результаты наблюдения представлены в
таблице 3.
Таблица 3.
Тяжесть клинической картины ДГПЖ в зависимости от пути доставки
стероидов
Пиковая
Пациенты, которые
Пациенты, которые
принимают системные
принимают ингаляционные
стероиды, n=48
стероиды, n=127
277,4±14,8
312,6±18,3*
17,4±2,3
12,8±3,4**
скорость
выдоха, мл/с
Балл по анкете IPSS
Примечание: * - р>0,05; ** - р<0,05
Подобная
тенденция
наблюдается
и
при
анализе
частоты
дополнительного использования бронходилататоров. У пациентов, которые
дополнительно используют бронходилататоры до 2 раз в день, средний балл
по IPSS составляет 11,4±2,7, от 2 до 4 раз – 14,2±4,1, более 4 раз – 17,3±4,2
с.7).
16
Рис. 7. Балл по анкете IPSS в зависимости от частоты дополнительного
использования бронходилататоров.
Вероятно, в этом случае, подобную тенденцию можно объяснить
нарастанием
системной
гипоксии,
которая
вносит
дополнительный
повреждающий вклад в формирование гиперплазии предстательной железы.
Отдельно
были
проанализированы
случаи
использования
ингаляционных ß-адреномиметиков и антихолинергических препаратов у
пациентов с ХОБЛ и ДГПЖ. Из 55 таких пациентов 24 получали ßадреномиметики и 21-антихолинергические средства в течение не менее 5
лет. За время наблюдения у пациентов, получающих антихолинергические
препараты,
отмечался
повышенный
риск
острой
задержки
мочи
(скорректированное отношение шансов 1,84; 95% ДИ - 1.26-2.72), чем у
получающих ß-адреномиметики (2,58; 95% ДИ 1.91-3.74)
На основании клинико – инструментального обследования у 183
(79,6%) пациентов с различными формами ХОБЛ можно диагностировать
ДГПЖ, при этом
42 (18,3%) пациента требуют решения вопроса об
оперативном пособии.
17
Таким образом, 67,8% пациентов с различными формами ХОБЛ имеют
ночную поллакиурию, как правило, этот симптом достаточно сильно
беспокоит пациентов, однако лечащие врачи не придают последнему
должного значения. 63,4% пациентов имеют клинические проявления ДГПЖ,
причем, тяжесть клинической картины зависит как от формы приема
глюкокортикоидов,
так
недостаточности.
и
от
степени
компенсации
дыхательной
В следующей части анализа материала мы решили
уточнить роль сопутствующей артериальной гипертонии в развитии и
тяжести клинической картины ДГПЖ у пациентов с различными формами
хронической обструктивной болезнью легких. Основные
характеристики
встречаемости и тяжести клинических проявлений доброкачественной
гиперплазии предстательной железы представлены в табл. 4.
Таблица 4.
Характеристики встречаемости и клинической картины ДГПЖ у
пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия артериальной гипертонии.
Характеристики
Группа А, n=76
Группа В, n=70
Наличие артериальной
Отсутствие артериальной
гипертонии
гипертонии
68 (89,5%)
34 (48,6%)*
Балл по анкете IPSS
14,7±3,4
9,2±4,6
Объем
47,8±7,2
39,3±4,8
69,4±12,3
42,1±9,7*
71 (93,4%)
41 (58,6%)*
Критерий включения в
группу
Встречаемость
ночной
поллакиурии
предстательной
железы, мм³
Объем остаточной мочи,
мм
(среднее
пациентов,
значение
которые
у
имели
остаточную мочу)
Диагностирована ДГПЖ
Примечание: * - р<0,05
18
Как видно из табл.4, уже встречаемость ночной поллакиурии
демонстрирует важную роль артериальной гипертонии в развитии ДГПЖ у
пациентов с ХОБЛ. Так, при сочетании АГ и ХОБЛ этот симптом отмечают
89,5% пациентов, тогда как в отсутствии АГ – лишь 48,6%. При этом тесты
ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 сопоставимы, что указывает на самостоятельную роль
АГ в развитии ДГПЖ.
Вообще, симптомы нижних мочевых путей регистрируются у 47%
больных с артериальной гипертензией (Nicolás Torralba JA
которую,
et al., 2003),
в свою очередь, выявляют у 20 - 30% больных с ДГПЖ.
Дисфункция детрузора, ухудшение васкуляризации предстательной железы,
и, как следствие, нарастание темпов гиперплазии,
у пациентов с
некомпенсированной артериальной гипертензией и объясняет более высокую
частоту симптомной ДГПЖ у больных с повышенным артериальным
давлением.
Это демонстрируют и результаты нашего исследования, тяжесть
клинической картины ДГПЖ значительно превалирует у пациентов с
артериальной гипертонией, в сравнении с пациентами без таковой, балл по
анкете IPSS - 14,7±3,4 и 9,2±4,6, соответственно, р<0,05. Это доказывают и
средние значения размеров предстательной железы, и достоверно больший
объем остаточной мочи у пациентов с АГ.
В целом, на основании клинико – инструментального обследования,
следует констатировать, что ДГПЖ диагностируется практически в 1,5 раза
чаще у пациентов с комбинацией ХОБЛ и АГ в сравнении с пациентами без
АГ.
Таким образом, при наличии АГ у пациентов с различными вариантами
ХОБЛ практически в два раза чаще отмечается ночная поллакиурия, более
чем в полтора раза чаще диагностируется ДГПЖ, определяется большая
19
тяжесть
клинической
картины
ДГПЖ,
достоверно
больший
объем
остаточной мочи.
ВЫВОДЫ:
1. Ночная поллакиурия отмечается у 67,8% пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких, что сопряжено с большей частотой
приступов одышки, и, соответственно, более частом использовании
бронходилататоров в ночные часы. Лишь 8,9% пациентов обращались
по этому поводу к урологу, в то время как большинство упоминают об
этом лечащим терапевтам или пульмонологам, которые не назначают
специального обследования и лечения
2. Клинически значимая ДГПЖ констатируется у 63,4% пациентов с
ХОБЛ, у 36,5% пациентов на УЗИ определяется
остаточная моча.
Между объемом предстательной железы и пиковой скоростью выдоха
выявлена отрицательная корреляция средней силы (r=-0,6, р=0,03).
3. При одинаковой тяжести течения ХОБЛ (отсутствует достоверная
разница в показателях пиковой скорости выдоха), у пациентов,
принимающих системные глюкокортикостероиды, определяется более
тяжелое клиническое течение ДГПЖ
4. Наличие артериальной гипертонии у пациентов с ХОБЛ сопряжено с
большей встречаемостью ДГПЖ, в сравнении с пациентами без
артериальной гипертонии, 93,4% и 58,6%, соответственно (р<0,05), и
более тяжелым течением ДГПЖ, что выражается в большей
встречаемости ночной поллакиурии (89,5% против 48,6% у пациентов
без АГ), большей клинической тяжести ДГПЖ (балл по IPSS 14,7
против 9,2, соответственно)
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Все мужчины старше 50 лет, страдающие различными формами
ХОБЛ, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, должны
быть целенаправленно обследованы на предмет наличия у них
доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
2. Пациенты с ДГПЖ, получающие системные глюкокортикоиды и
антихолинергические
препараты
по
поводу
ХОБЛ,
должны
находиться под динамическим наблюдением уролога в целях
оказания им своевременного оперативного урологического пособия.
3. При обследовании пациентов с ХОБЛ, АГ и ДГПЖ целесообразно
исследование у них функции внешнего дыхания для определения
дальнейшего прогноза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. А.Л.Вёрткин, Р.Х.Кешоков, Е.В.Адонина, И.В.Галкин, Г.П.Костанов,
А.Д.Пак «Клиническая патология и особенности фармакотерапии
кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии
предстательной железы», //Лечащий врач, 2008, №7 с. 63-65.
2. О.Б.Лоран, А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, Е.Н.Аринина, А.Д.Пак, О.Н.Зимин,
Г.П.Констанов,
Р.Х.Кешоков,
И.Д.Алексеев
«Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы в общемедицинской практике»,
//Терапевт, 2008, № 7, с. 14-33
3.Р.Х.Кешоков, А.Л.Вёрткин, И.Д.Алексеев, Г.Д.Костанов, А.Д.Пак
«Клиническая
патология
и
особенности
фарамакотерапии
кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии
предстательной железы», // Терапевт, 2008, № 11, с. 15-26
21
4.А.Л.Вёрткин, И.В.Галкин, А.В.Наумов, Е.Н.Аринина, А.Д.Пак, М.А.
Курджиев, Г.П.Костанов «ДГПЖ: современные лекарственные средства для
лечения»,
// Новая аптека, 2008, № 12, с. 18-20
5.А.Л.Вёрткин,
И.В.Галкин,
А.В.Наумов,
Е.Н.Аринина,
А.Д.Пак,
М.А.Курджиев, Г.П.Костанов «Второе сердце мужчины», // Новая аптека,
2008, № 12, с. 72-77
6. А.Л.Вёрткин, О.Б.Лоран, Е.И.Вовк, О.Н.Зимин, А.В.Наумов, А.Д.Пак,
Г.П.Констанов,
Р.Х.Кешоков,
И.Д.Алексеев
«Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской
практике»,
// Consilium Medicum, 2008, том 10, № 4, с. 14-21
7.Наумов А.В., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнев Е.Ю.
«Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа», // «Врач
скорой помощи» 2011, № 6, с. 31-39
22