Лекции по медицинской психологии для студентов 5 курса
реклама
Лекции по медицинской психологии для студентов 5 курса 09.02.2015 Ростислав Александрович Грехов Содержание: Лекция №1: ПСИХОЛОГИЯ Лекция №2: ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ Лекция №3: ПСИХОСОМАТИКА Лекция №4: СТРЕСС Лекция №5: НЕВРОЗЫ Лекция №6: ПСИХОЛОГИЯ УМИРАЮЩЕГО БОЛЬНОГО Лекция №7: ПСИХОЛОГИЯ ВРАЧА Лекция №8: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА Лекция №9: ОБЩЕНИЕ Лекция №10: КОНФЛИКТЫ Лекция №11: ПСИХОТЕРАПИЯ 1 Лекция №1: ПСИХОЛОГИЯ План лекции: психология медицинская психология здоровье качество жизни Что такое психология? Слово «психология» в переводе на русский язык буквально означает «наука о душе» (psyche – душа, logos – понятие, учение). Психея, или Психе (др.-греч. Ψυχή — «душа», «дыхание») — в древнегреческой мифологии олицетворение души, дыхания; представлялась в образе бабочки или девушки с крыльями бабочки. В мифах её то преследовал Эрот (Амур), то она мстила ему за преследования, то между ними была нежнейшая любовь. Хотя представления о душе встречаются, начиная с Гомера, миф о Психее впервые был подробно описан Апулеем в его романе «Метаморфозы». Миф об Амуре и Психее В мифе говорится, что у одного царя были три красавицы дочери, из которых красивее всех была младшая — Психея. Слава о её красоте прошла по всей земле и многие приезжали в город, где жила Психея, чтобы полюбоваться ею. Ей стали воздавать почести, забыв Афродиту (у римлян Венера). Между тем, Психея чувствовала себя очень несчастной оттого, что все любовались ею, как бездушной красотой, и никто не искал её руки. Афродита решила погубить соперницу. Позвав своего сына Эрота (у римлян Амур, или Купидон), она показала ему красавицу и велела ему вселить в неё любовь к самому отверженному, безобразному и жалкому из людей. В горе её отец обратился к милетскому оракулу, который ответил, что Психея должна быть отведена на скалу для брака с ужасным чудовищем. Исполняя волю оракула, несчастный отец привёл Психею в указанное место и оставил её одну; вдруг дуновение ветра перенесло её в чудный дворец, и она стала женой какого-то таинственного существа. Блаженная жизнь Психеи, однако, продолжалась недолго: завистливые сестры, узнав об её благополучии, хитростью внушили Психее, чтобы она нарушила данное супругу обещание — не допытываться, кто он такой. Злые сестры нашептали ей, что её незримый супруг — дракон, который в один прекрасный день съест её 2 вместе с её ребенком (Психея уже была беременна), и убедили её, вооружившись мечом и светильником, подстеречь его во время сна и убить. Доверчивая Психея послушалась, зажгла светильник и стала рассматривать своего супруга, который оказался прекрасным Эротом; в то время как она любовалась, пораженная красотой его лица, со светильника на плечо спящего бога упала горячая капля масла, и он от боли проснулся. Оскорблённый вероломством и легкомыслием супруги, он улетел от неё прочь, а покинутая Психея пошла по земле искать своего возлюбленного. Долго она ходила, пока не была вынуждена преклониться перед Афродитой, которая искала случая отомстить Психее. Разлученная с мужем, Психея должна была сносить всяческие преследования Афродиты, которая придумывала ей разные невыполнимые работы. Так, Психея должна была разобрать по зернам громадную кучу смешанного зерна, достать золотое руно с бешеных овец, добыть воды из Стикса и принести из подземного царства от Персефоны (Прозерпины) ящик с чудесными притираниями. Благодаря чужой помощи, Психея сделала всё, что велела ей Афродита, пока не выздоровел Эрот. Он обратился к содействию верховного олимпийского бога Зевса и с его помощью добился согласия на брак с Психеей, которая получила от Зевса бессмертиe и была приобщена к числу богов. Для греков этот миф был образцом истинной любви – Психея превратилась в бессмертную богиню, стала символом души. Психология (от др.-греч. ψυχή — «душа»; λόγος — «знание») — наука, изучающая недоступные для внешнего наблюдения структуры и процессы с целью объяснить особенности поведения отдельных людей, групп и коллективов. Предмет психологии Предмет психологии различно трактовался в истории и с позиции различных направлений психологии. • Душа (все исследователи до начала XVIII века) • Явления сознания (английская эмпирическая ассоцианистская психология — Д. Гартли, Джон Стюарт Милль, Александр Бэн, Герберт Спенсер) • Непосредственный опыт субъекта (структурализм — Вильгельм Вундт) • Приспособляемость (функционализм — Уильям Джеймс) 3 • Происхождение психических деятельностей (психофизиология — Иван Михайлович Сеченов) • Поведение (бихевиоризм — Джон Уотсон) • Бессознательное (психоанализ — Зигмунд Фрейд) • Процессы переработки информации и результаты этих процессов (гештальт-психология — Макс Вертгеймер) • Личный опыт человека (гуманистическая психология — Абрахам Маслоу, Карл Роджерс, Виктор Франкл, Ролло Мэй) Объект психологии Объект психологии — это совокупность различных носителей психических явлений, основными из которых являются поведение, деятельность, взаимоотношения людей в больших и малых социальных группах. Задачи психологии • научиться понимать сущность психических явлений; • научиться управлять ими; • использовать полученные знания для повышения эффективности различных отраслей практики; • быть теоретической основой практики психологической службы. Методы психологии • методы сбора информации (наблюдение, изучение результатов деятельности, изучение документов, метод опроса, метод тестов, эксперимент, биографический метод); • методы обработки данных (статистический анализ, другие математические методы); • методы психологического воздействия (дискуссия, тренинг, формирующий эксперимент, убеждение, внушение, релаксация и другие). Отрасли психологии Современная психология представляет собой многоотраслевую науку. Отрасли психологии являются относительно самостоятельными развивающимися направлениями. Их условно разделяют на фундаментальные (общие) и прикладные (специальные). 4 Фундаментальные отрасли психологии имеют общее значение в изучении психических явлений. Это базис, который объединяет все отрасли психологии, а также служит основой их развития. Фундаментальные отрасли, как правило, называют термином «общая психология». Основными понятиями, которые рассматривает общая психология, являются: познавательные процессы (ощущения, восприятия, внимание, представления, память, воображение, мышление, речь, эмоции, воля), психические свойства (способности, мотивация, темперамент, характер) и психические состояния. Возникновение общей психологии в качестве фундаментальной отрасли связывают с именем С. Л. Рубинштейна, создавшего в 1942 г. фундаментальный труд «Основы общей психологии». Прикладными называют отрасли психологии, которые имеют практическое значение. В число таких отраслей входят, например, педагогическая психология, психология развития, дифференциальная психология, социальная психология, клиническая психология, юридическая психология, психология спорта и многие другие. Место психологии в системе наук Положение психологии связано с двумя разноплановыми традициями. Первая представляет собой её стремление стать естественнонаучной дисциплиной, вторая — стремление занять место житейской психологии. В сравнении с житейской психологией научная представляет собой специальную дисциплину со своим понятийным и методологическим аппаратом для изучения психической жизни. Психология имеет связь как с естественными, так и с гуманитарными науками. Связь психологии с естественными науками имеет в своей основе биологическую природу человека. Однако особенностью человека является то, что он является социальным существом, психические явления которого во многом социально обусловлены. По этой причине психологию принято относить к гуманитарным наукам. Отличительной особенностью психологии является слияние объекта и субъекта познания. Взаимосвязь психологии и современных наук Вопросы психологии долгое время рассматривались в рамках философии. Только в середине XIX века психология стала самостоятельной наукой. Но отделившись от философии, она продолжает сохранять тесную связь с ней. В настоящее время существуют научные проблемы, которые изучаются как 5 психологией, так и философией. К числу таких проблем относятся понятия личностного смысла, цели жизни, мировоззрение, политические взгляды, моральные ценности и другое. Психология использует экспериментальные методы для проверки гипотез. Однако есть вопросы, которые невозможно решить экспериментальным путём. В таких случаях психологи могут обращаться к философии. К числу философско-психологических проблем относятся проблемы сущности и происхождения человеческого сознания, природы высших форм человеческого мышления, влияние общества на личность и личность на общество. Психология тесно связана с общественными науками. Она имеет много общего с социологией. Социология заимствует из социальной психологии методы изучения личности и человеческих взаимоотношений. Психология широко использует такие методы сбора научной информации как опрос и анкетирование, которые традиционно считаются социологическими. Существуют различные концепции, которые психология и социология перенимают друг у друга. Множество проблем, такие как национальная психология, психология политики, проблемы социализации и социальных установок психологи и социологи решают совместно. Важны для психологии также такие общественные науки как педагогика и история. Использование в психологии исторического метода заключается в изучении фило- и онтогенетического развития психических явлений от элементарных к сложным формам. В основе сближения истории и психологии лежит концепция о том, что современный человек является продуктом развития человечества. Психология тесно связана с медицинскими и биологическими науками. Использование в психологии достижений этих наук основано на том, что большинство психических явлений и психических процессов физиологически обусловлены. Известны факты взаимного влияния психического и соматического друг на друга. Психическое состояние оказывает влияние на физиологическое. Особенности психики могут способствовать развитию определённых заболеваний. Обратная связь состоит в том, что хронические заболевания влияют на психическое состояние. Психология активно взаимодействует с большим числом наук и отраслей научного знания. Это взаимодействие проявляется, прежде всего, в создании отраслей психологии, являющихся смежными, прикладными отраслями 6 научного знания, исследующими закономерности объективной действительности с позиции предмета психологии. Например, связь психологии с антропологией устанавливается благодаря существованию такой фундаментальной отрасли психологии, как психологии личности; связь психологии с психиатрией выражается в существовании таких отраслей, как патопсихология, клиническая психология, психосоматика, психология аномального развития; связь с нейробиологией, анатомией и физиологией центральной нервной системы обнаруживается реализуется через нейропсихологию, психофизиологию; связь с генетикой выражается в создании психогенетики; с дефектологией — в существовании специальной психологии; лингвистика, взаимодействуя с психологией, рождает психолингвистику; с юриспруденцией связь отчётливо проявляется в таких отраслях психологии, как судебная психология, психология жертвы, криминальная психология, психология расследования преступлений. Дискуссии по поводу научного статуса психологии Научный статус психологии на протяжении длительного времени является предметом обширных дискуссий. Как отметил член-корреспондент РАН, заместитель директора Института психологии РАН А. В. Юревич, психология занимает промежуточное положение между наукой и паранаукой. Большинство специалистов сходится во мнении, что в настоящее время психология представляет собой скопление различных фактов, теорий, предположений, методологий и целей. Многие психологические теории не могут быть опровергнуты из-за размытости формулировок, а также из-за того, что на их основе невозможно делать научные прогнозы. Хотя таким теориям не хватает научной строгости, они часто оказываются полезными. Примерами могут служить теории Зигмунда Фрейда и Альфреда Адлера. Из-за параллельного существования в психологии множества парадигм и постоянного появления новых мини-парадигм создаётся эффект перманентного кризиса и перманентной революции в данной науке. Этот факт используется рядом исследователей как основание для заявлений, что психология вовсе не является наукой. В психологии до настоящего времени не произошло сколько-нибудь полного и чёткого размежевания между научным, околонаучным и псевдонаучным знанием. В отличие от астрономии и химии, которые полностью отмежевались от астрологии и 7 алхимии, психология проявляет гораздо бо́ льшую терпимость к парапсихологии и зачастую ассимилирует опыт житейской психологии. История Отечественный психолог С. Л. Рубинштейн на момент 1940 года охарактеризовал психологию с исторической точки зрения следующим образом: «Психология и очень старая, и совсем ещё молодая наука, — она имеет за собой 1000-летнее прошлое, и, тем не менее, она вся ещё в будущем. Её существование как самостоятельной научной дисциплины исчисляется лишь десятилетиями, но её основная проблематика занимает её философскую мысль с тех пор, пока существует философия. Годам экспериментального исследования предшествовали столетия философских размышлений, с одной стороны, и тысячелетия практического познания людей — с другой». Психология зародилась в недрах философии, основателем психологии считают Аристотеля (384-322 гг. до н.э.), и первые представления о ее предмете связывались с понятием души. Под душой с древних времен понимают явления, связанные с феноменом жизни, то, что отделяет живое от неживого. Ранние античные авторы нередко уделяли в своём творчестве внимание проблемам природы человека, его души и разума. До настоящего времени из всего спектра взглядов древних авторов дошла лишь классификация темпераментов Гиппократа, хотя многие идеи Платона оказали влияние на развитие философских основ представлений о психике, в частности, представление о человеке, как существе, раздираемом внутренним конфликтом мотивов, нашло своё отражение в психоаналитических представлениях о структуре личности. Как и у большинства других наук, «дедушкой» психологии справедливо можно назвать Аристотеля, в своём трактате «О душе» давшего развёрнутый анализ предмета психологического исследования. Средневековые работы о психологии в Европе были в целом сконцентрированы на вопросах веры и разума, в заметной степени христианскими философами, начиная с Фомы Аквинского, были заимствованы идеи Аристотеля. Из восточных учёных внимание психологическим вопросам уделял Ибн Сина (Авиценна). В 1590 году Рудольф Гоклениус впервые использует термин «психология» для обозначения науки о душе. Его современник Оттон Касман считается 8 первым, кто употребил термин «психология» в современном научном смысле. Начиная с 17 века в связи с развитием естественных наук психология стала развиваться как наука о сознании. У истоков психологии стоял французский философ и математик Рене Декарт (1596-1650), который считал, что тело и душа имеют разную природу - это был новый взгляд на проблему психологии. «Душа и тело живут и действуют по разным законам и имеют разную природу» Декарт. Собственное сознание тогда изучали только методом интроспекции (смотрение внутрь) – методом познания психических явлений путем самонаблюдения, то есть человек наблюдал за самим собой и описывал выявленные факты. Девятнадцатый век стал для психологии веком постепенного зарождения её как научной дисциплины, выделения соответствующих областей из философии, медицины, точных наук. Эрнст Вебер исследует зависимость интенсивности ощущений от интенсивности вызывающих их стимулов. Герман Гельмгольц исследует нервную систему как основу психики, формулирует представления об «автоматических умозаключениях», лежащих в основе восприятия пространства. Однако главное имя в истории оформления психологии как науки — Вильгельм Вундт. Ученик и соратник Гельмгольца, Вундт в1879 году открыл первую в мире психологическую лабораторию, в которой проходили исследования феноменов сознания методом интроспекции. Этот год считается годом рождения психологии как науки. В конце 19 века произошел ряд важнейших для психологии событий. С одной стороны, это успешное экспериментальное изучение познавательных процессов (ощущений, восприятия, памяти, мышления и т.д.), с другой – общий кризис психологической науки. Этот кризис заключался в том, что с помощью одной интроспекции психология оказалась не способной решить многие проблемы - ее знания оказались малопригодны для практики, а методы – недостаточно надежны. Выход стали искать в различных направлениях. Так, в США в начале 20 века возник бихевиоризм (behavior – поведение). С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна быть наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной 9 непосредственному наблюдению. Параметры поведения можно измерить и на них можно воздействовать. Приблизительно в это же время в Германии зародилась гештальт-психология (gestalt – образ, форма) – направление, изучающее целостные структуры сознания, образы. В Европе также возник психоанализ. Основоположник психоанализа австрийский ученый Зигмунд Фрейд (1856-1939) считал, что основная роль в поведении принадлежит бессознательному и инстинктам. Таким образом, наука о сознании уступила место науке о поведении. С 30-40-х годов 20 века психология стала развиваться как наука о психике. Психика – это свойство мозга отражать объективную реальность и регулировать индивидуальное поведение. Под психическими явлениями понимают: • познавательные процессы (процессы, с помощью которых человек познает мир) – ощущение, восприятие, представление, внимание, память, воображение, мышление, речь; • психические свойства и состояния личности (явления, регулирующие человеческое общение и управляющие действиями и поступками) – потребности, мотивы, цели, интересы, воля, чувства, эмоции, склонности, способности, знания, умения, навыки, темперамент, характер. XX век Самое начало двадцатого века отмечено бурным ростом нескольких направлений. С одной стороны, активно развивается психоанализ — школа психотерапии, первоначально основанная на работах Зигмунда Фрейда, в которых человек описывался как система из нескольких независимых структур личности, борющихся друг с другом — Оно (Ид), Я (Эго), Сверх-Я (Суперэго). В этом конфликте Оно представляет собой биологические потребности человека, из которых основное внимание психоаналитики уделяли сексуальной потребности, а Сверх-Я представляет собой требования социума, культуры. Развитие этой школы оказало сильное влияние не только на практику, но и на науку, заставив учёных обратить внимание на феномены, находящиеся за пределами сознания, на неосознаваемые детерминанты психической деятельности. Идеи первой психоаналитической школы Зигмунда Фрейда развивали также Альфред Адлер и Карл Густав Юнг. 10 В США активно развивается бихевиоризм — основанная Дж. Уотсоном школа психологии, базирующаяся на работах И. П. Павлова и Э. Торндайка о научении. Бихевиористы следовали позитивистскому требованию об исключении из рассмотрения науки всех явлений, кроме непосредственно наблюдаемых. Человек рассматривался как «чёрный ящик», в который входят стимулы, а выходят — реакции на эти стимулы. В Германии развивается гештальтпсихология (М. Вертгеймер, К. Коффка, В. Кёлер), являющаяся дальнейшим развитием на пути изучения феноменов сознания. В отличие от предшественников, гештальтисты не пытались выделить «кирпичики», из которых построено сознание, напротив, они полагали основным своим законом, что «целое всегда больше суммы составляющих его частей». В рамках этой школы было открыто много феноменов восприятия и мышления. Первая мировая война стимулировала развитие прикладных аспектов психологии, в первую очередь — психодиагностики, так как армии требовалось средство оценки возможностей солдат. Разрабатываются тесты интеллекта (А. Бине, Р. Йеркс). 1930—1940-е годы В Германии приходят к власти нацисты, вследствие чего многие психологи (среди которых было немало евреев) вынуждены эмигрировать в США. Гештальтпсихология практически прекращает своё существование, однако К. Левин и последователи гештальтистов становятся основными фигурами американской социальной психологии. Тем не менее такие мыслители как Карл Густав Юнг и Мартин Хайдегер остаются работать в нацистской Германии. Юнг продолжает развивать свое учение о коллективном бессознательном, в 1934 году он выпускает одну из своих фундаментальных работ «Архетипы и коллективное бессознательное». Среди бихевиористов, с одной стороны, начинаются попытки, сохраняя естественно-научный фундамент, внести в объяснение поведения внутрипсихические переменные (Э. Толмен, К. Халл), с другой стороны Б. Ф. Скиннер развивает «радикальный бихевиоризм», развивая теорию оперантного научения. Ж. Пиаже публикует результаты исследований мышления, в которых были обнаружены сходные типы ошибок у детей одного возраста, которых уже практически не встречается у более старших детей. 11 Активно развивается психологическая и психотерапевтическая практика. Психоанализ делится на множество ветвей, на его основе формируются альтернативные формы психотерапии (гештальттерапия и др.). Л. С. Выготский формулирует основные принципы культурно-исторической психологии, основанные на марксизме. В рамках этого направления постулировалась необходимость изучать личность непосредственно в процессе развития, протекающем под влиянием истории и культуры. На базе этого направления в дальнейшем была построена теория деятельности. Постановление «О педологических извращениях в системе Наркомпросов» (1936), ликвидировавшее педологию, на несколько десятилетий практически замораживает развитие психологической науки в СССР. Вторая мировая война вызывает новый всплеск активности психологов в области прикладных технологий. Особое внимание уделяется социальной психологии и эргономике. 1950—1960-е годы Эти десятилетия являются эпохой расцвета психологической науки, активного роста во множестве направлений. В современных учебниках большая часть материала посвящена экспериментам и исследованиям, проведённым именно в этот период. Теория бихевиоризма не могла дать ответы на многие вопросы, которые ставила перед наукой развивающаяся промышленность и военные технологии. Разработка максимально эффективных форм представления информации на пультах управления сложными устройствами и другие задачи требовали активного изучения не только простых реакций на стимулы, но сложных механизмов, лежащих в основе восприятия. Вследствие подобного запроса начинает развиваться область, которая позднее получит название «когнитивная психология». Активно развиваются техники модификации поведения на основе теории бихевиоризма. Дж. Вольпе разрабатывает технику систематической десенсибилизации, которая оказывается весьма эффективной в лечении различных видов фобий. На фоне этого появляются гуманистическая психология и психотерапия как попытка преодолеть сведение человека к автомату или животному (теории бихевиоризма и психоанализа). Гуманистические психологи предлагают 12 рассматривать человека как существо более высокого уровня, наделённое свободой воли и стремлением к самоактуализации. Происходит бурное развитие социальной психологии в США. Проводят свои знаменитые исследования Соломон Аш, Музафер Шериф, Стэнли Милгрэм, Леон Фестингер и другие известные психологи. В конце 60-х годов вместе с ростом популярности Нью-Эйдж-культуры психология испытывает сильное влияние со стороны мистики; на волне успеха исследований психоделических веществ и новых областей сознания возникает трансперсональная психология, а также развивается ряд школ тренингов личностного роста, из которых некоторые со временем превращаются в религиозные культы: (саентология, лайфспринг). В 1966 году создаются факультеты психологии в МГУ и ЛГУ, а также кафедра психиатрии и медицинской психологии в РУДН, что демонстрирует прекращение 30-летних гонений на психологов. В заметной степени это было связано с появлением спроса на психологов на производстве и в армии. В СССР активно развивается инженерная психология. Однако в силу объективных причин отечественной психологии приходится оставаться крайне идеологизированной в соответствии с марксистско-ленинскими построениями, — данное обстоятельство придаст её дальнейшему развитию определённую специфику. И по сей день марксистско-ленинские теории (теория отражения) так или иначе, сохраняют влияние на программу подготовки специалистов-психологов в некоторых вузах России. Последние десятилетия Происходит бурный рост когнитивной психологии, которая шла по пути постепенного опровержения своих исходных постулатов о сущности человеческой психики как системы переработки информации с ограниченной пропускной способностью. В этот период психология устанавливает активные связи с лингвистикой, возникает психолингвистика. В остальных областях психологии происходит стабильный рост и накопление знаний, вместе с тем вновь обостряется ощущение «вечного кризиса» психологической мысли, так как ни одно из действующих направлений не даёт надежды на скорое появление действительно полной и объясняющей поведение человека теории. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ 13 Термин «медицинская / клиническая психология» в разное время имел разные акценты и разное понимание. В конце XIX века, а именно в 1874 году Вильгельм Вундт (1832-1920) выпустил книгу «Основы физиологической психологии», а в 1879 году в Лейпциге основал первую лабораторию экспериментальной психологии, таким образом он стал основоположником научной психологии. В этой лаборатории, позднее Институте экспериментальной психологии, обучались и работали люди, которые сейчас считаются основателями клинической психологии. У Вундта работал Лайтнер Уитмер (Lightner Witmer) (1867–1956), который предложил понятие «клиническая психология». После получения докторской степени в Лейпциге он вернулся в США и работал в Пенсильванском университете. В 1896 г. основал первую психологическую клинику при этом университете, а в 1907 г. учредил журнал “The Psychological Clinic”. Понятие «клиническая» он взял из медицины, имея в виду работу с отдельными конкретными клиническими случаями. Основателем «медицинской психологии» можно считать немецкого психиатра Эрнста Кречмера, который в начале 1921 года написал работу «Строение тела и характер» (“Körperbau und Charakter”, рус. пер. «Строение тела и характер», 1930), где описал основные типы строения тела, которые он соотнес с описанными Крепелином психическими заболеваниями — маниакально-депрессивным психозом и шизофренией, и установил, что существует тесная связь строения тела и психической жизни человека. В 1922 году Кречмер издал книгу “Medizinische Psychologie”, которая была переведена на русский в 1928 году и стала одним из первых учебников по медицинской психологии. История клинической психологии в России Предпосылки возникновения клинической психологии были заложены психологическими исследованиями французских и русских психиатров конца XIX века. Во Франции эмпирическими исследованиями психологической тематики занимались Р. Рибо, И. Тэн, Ж.-М. Шарко, П. Жане. В России патопсихологические исследования вели С. С. Корсаков, И. А. Сикорский, В. М. Бехтерев, В. Х. Кандинский и другие психиатры. 14 Первая психологическая лаборатория в нашей стране была основана В. М. Бехтеревым в 1885 г. при психиатрической клинике Казанского университета. В XX веке многочисленные исследования были проведены на базе Психоневрологического института им. Бехтерева. Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Л. С. Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпериным и другими. Развитию клинической психологии в России серьёзно способствовали такие выдающиеся отечественные деятели науки как И. П. Павлов, В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский. Разграничение понятий Таким образом, на стыке двух областей знания - медицины и психологии возникли два понятия: «медицинская психология» и «клиническая психология». В России долгое время традиционно был принят термин «медицинская психология», а в 1990-е годы российская федеральная образовательная программа была приведена к международным стандартам и в России была введена специальность «клиническая психология». Часто понятия «медицинская» и «клиническая» психология разделяются, причем второе понятие подразумевает дисциплину, которая изучает применение психологических знаний в клинике, а первое считается более широким. Следует отметить, что даже среди специалистов нет четкого описания соотношений этих терминов. Традиционно существует тенденция, когда медики называют эту отрасль знаний медицинской психологией, а психологи - клинической психологией. В настоящее время эти понятия принято считать взаимозаменяемыми – и оба термина используются как равноценные, которые фактически представляют собой одну и ту же область науки, причем на практике термин «медицинская психология» постепенно выходит из употребления, а «клиническая психология» становится преобладающим понятием (в основном, из-за того, что в современной науке доминирует англоязычный, в первую очередь, американский, подход). Наряду с этим, в англоязычных странах используется еще один термин «abnormal psychology» - патологическая, анормальная психология, которая, по сути, является еще одним аналогом понятия клинической психологии. 15 Медицинская психология - это отрасль психологической науки, изучающая проблемы медицины в психологическом аспекте, используя психологические методы. Клиническая психология (от греческого «kline» - постель, койка) - это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических болезней. Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Разделы клинической психологии включают: 1. Психология больного человека. 2. Психология лечебного процесса. 3. Норма и патология психической деятельности. 4. Психология девиантного (отклоняющегося) поведения. 5. Патопсихология занимается вопросами нарушений психики человека, расстройствами адекватного восприятия мира из-за поражений центральной нервной системы. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов при разных расстройствах (болезнях), а также факторы, способствующие созданию эффективных коррекционных методов лечения. В практические задачи патопсихологии входит анализ структуры психических расстройств, установление степени снижения психических функций, дифференциальная диагностика, изучение особенностей личности и исследование эффективности терапевтических воздействий. Существует различие между патопсихологией, или рассмотрение психической сферы человека с точки зрения методов психологии, и психопатологией, рассматривающей психику человека с точки зрения нозологии и психиатрии. Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. 16 Основателями российской патопсихологии считаются Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. 6. Нейропсихология - объектом изучения являются заболевания центральной нервной системы, изучает в основном связь психических процессов с локальными очаговыми поражениями головного мозга. Советская школа нейропсихологии занималась в основном исследованием причинно-следственных отношений между поражениями мозга, их локализацией и изменениями со стороны психических процессов. В её задачи входило изучение нарушенных психических функций в результате повреждения головного мозга, исследование локализация очага поражения и вопросов восстановления нарушенных психических функций, а также разработка теоретических и методологических проблем общей и клинической психологии. Ведущую роль в создании нейропсихологии как самостоятельной дисциплины сыграли советские учёные А. Р. Лурия и Л. С. Выготский. 7. Психосоматика исследует проблемы больных соматическими расстройствами, в происхождении и течении которых большую роль играет психологический фактор. В сферу психосоматики входят вопросы, связанные с тяжёлыми заболеваниями (извещение о диагнозе, психологическая помощь, подготовка к операции, реабилитация и др.) и психосоматическими расстройствами, включая ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь, гипертоническую болезнь, нейродермит, псориаз и бронхиальную астму. 8. Неврозология - изучает причины возникновения и течения неврозов. 9. Психологическая коррекция и психотерапия связаны с особенностями оказания помощи больному человеку. В рамках данного раздела происходит разработка психологических основ психотерапии, психологическая реабилитация как системная медико-психологическая деятельность, направленная на восстановление личного социального статуса путём различных медицинских, психологических, социальных и педагогических мероприятий, психогигиена как наука о сохранении и поддержании психического здоровья, психопрофилактика, или совокупность мероприятий по предупреждению психических расстройств, а также медикопсихологическая экспертиза (экспертиза трудоспособности, судебнопсихологическая экспертиза, военно-психологическая экспертиза). 17 Можно выделить конкретные клиники, где находят практическое применение соответствующие разделы медицинской психологии: в психиатрической клинике – патопсихология, в неврологической клинике – нейропсихология, в соматической клинике – психосоматика. По направленности психологических исследований (на выявление общих закономерностей или на особенности конкретного больного) можно выделить общую и частную медицинскую психологию. А) общая медицинская психология, которая изучает общие вопросы и включает в себя следующие разделы: • психология больного (и его родственников), психологии врача (медицинского персонала), психологии общения врача и больного, психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений. • психосоматические и соматопсихические взаимовлияния. • учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность), эволюция и этапы ее постнатального онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевые процессы. • медицинская деонтология и этика (в последнее время они всё чаще относятся к биоэтике), включая вопросы врачебного долга, врачебной тайны. • психогигиена и психопрофилактика (психология медицинских консультаций, психология брака, семьи и половой жизни, психогигиена лиц в кризисные периоды жизни – пубертатный, климактерический). • общая психотерапия (с включением психокоррекции и психологического консультирования). Б) частная медицинская психология, которая изучает ведущие медикопсихологические аспекты при определенных болезнях (в хирургии, кардиологии, при СПИДе, дефектах органов и систем и т.д.) или в определенных ситуациях (например, при трудовой или военно-врачебной экспертизе). Частная медицинская психология изучает конкретного больного, а именно: • особенности психики больных, страдающих различными соматическими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, 18 инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и пр.). • психика больных на этапах подготовки, выполнения хирургических вмешательств и в послеоперационный период. • особенности психических процессов у психических больных. • психика больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота и пр.). • психика больных алкоголизмом и наркоманией. • особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертизы. • частная психотерапия. Взаимосвязь медицинской психологии с другими науками На развитие медицинской психологии оказывают существенное влияние следующие медицинские науки: психиатрия, неврология, нейрохирургия, психотерапия, терапия. Это влияние взаимно. При этом важными составляющими почти всех разделов являются «психодиагностика» и «психофармакология» («клиническая психофармакология», исследующая влияние лекарственных веществ на психическую деятельность человека). Близка медицинская психология и к ряду других психологических и педагогических наук – экспериментальной психологии, трудотерапии, олигофренопедагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии и пр. Медицинская психология использует знания педагогики, социологии, философии и т.д. Как правило, в работе медицинского психолога необходим комплексный междисциплинарный подход. Клиническая психология и психиатрия Хотя клинические психологи и психиатры разделяют общую фундаментальную задачу — лечение психических расстройств — их подготовка, воззрения и методологии зачастую весьма отличаются. Возможно, наиболее важным отличием является то, что психиатры (в России) — это врачи с 6 годами медицинской подготовки и ещё несколькими годами специализации (интернатура/ординатура). Следствием этого является то, что психиатры, как правило, используют медицинскую модель для оценки психологических проблем (то есть клиентов они рассматривают как 19 пациентов с заболеваниями), а лечение их зачастую основывается на применении психотропных препаратов как главного метода по достижению лечебного эффекта (хотя многие психиатры и используют в своей деятельности психотерапию). Их медицинская подготовка позволяет им в полной мере использовать всё медицинское оснащение современной клиники. Клинические психологи же, как правило, не прописывают медикаменты и часто работают в сотрудничестве с психиатрами. Методы клинической психологии В клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы: • Наблюдение за поведением больного. Наблюдение – это метод сбора первичной информации об изучаемом объекте путем непосредственного восприятия и регистрации фактов, имеющих значение для целей исследования. Включенное наблюдение предполагает личное участие психолога в исследовании. При скрытом наблюдении можно использовать видеокамеру, зеркало Гезелла (стекло, прозрачное только со стороны наблюдателя). Наблюдение широко распространено во многих науках. Это относительно простой метод, однако имеются определенные трудности в плане субъективности наблюдателя и при подготовке данных к обработке. • Беседа с больным, а при возможности – с его родственниками или близкими людьми. В медицине традиционно выделяют медицинский анамнез, который включает анамнез жизни и анамнез заболевания. Психологический анамнез (в контексте медицины) отличается от медицинского тем, что его задача - установить сложившуюся систему отношений больного, особенно отношение к болезни, и оценить, насколько болезнь изменила всю эту систему. Психологический анамнез призван выяснить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Для сбора психологического анамнеза важно не только на что 20 жалуется больной, но и в какой манере, какими словами эти жалобы предъявляются и даже то, о чем он отказывается говорить. Расспрос больного и его родственников может проводиться: • в форме свободной беседы с последующим изложением в произвольном виде. • в форме беседы с последующим изложением в формализованном виде (что наиболее предпочтительно). • путем самозаполнения больным предложенной ему анкеты с заранее сформулированными вопросами. Наблюдение и расспрос при их внешней простоте имеют очень большое значение. • Психологическое тестирование или экспериментальнопсихологическое исследование носит вспомогательный характер. Задачей психологического исследования является уточнение, определение характера и степени выраженности психологических изменений в целях диагностики, экспертизы, оценки результатов лечения и прогнозирования состояния больного. Тест (проба, проверка) – один из популярных современных методов. Тест – это специализированный метод психодиагностики, с помощью которого можно получить количественную или качественную характеристику изучаемого явления. Психодиагностика – процедура оценки индивидуальнопсихологических свойств личности. Виды тестов: • тест-опросник, основанный на системе заранее отобранных и проверенных с точки зрения валидности (пригодности) и надежности вопросов. Положительная сторона тестов состоит в том, что они применимы к людям с различным статусом. Недостаток – человек при желании может сознательно повлиять на получаемые результаты, особенно если он знает, как построен тест и каким образом по его результатам будут оценивать его психологические особенности. • проективный тест, который можно использовать для изучения психических процессов, не осознаваемых человеком. К ним относятся 21 тест Роршаха (тест чернильных пятен), тест Люшера, рисуночные тесты типа «Дом-дерево-человек», «Несуществующее животное», «Рисунок семьи» и т.д. К методам исследования также можно отнести: • Психофизиологические методы (например, ЭЭГ) • Биографический метод • Анамнестический метод (сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства) • Близнецовый метод; • Социометрию (метод исследования отношений в группе); • Анализ продуктов деятельности и творчества больного (почерк, письма, дневники, рисунки, фотографии, одежда, и т.д.) Психотерапия Психотерапия — основной метод психологической коррекции, осуществляемый клиническим психологом, в общем виде представляющий собой набор техник и методик, применяемых психотерапевтом для проведения изменений психоэмоционального состояния человека, его поведения и коммуникативных паттернов, улучшению его самочувствия и улучшению способности к адаптации в социуме. Психотерапии проводятся как в индивидуальном порядке, так и в группах. Существует множество различных направлений психотерапии: психодинамическая психотерапия, когнитивная психотерапия, гуманистическая психотерапия, семейная психотерапия, гештальттерапия, эмоционально - образная терапия, телесно-ориентированная психотерапия; в последние десятилетия также наблюдается выделение трансперсональных видов психотерапии. Здоровье Определение здоровья По уставу Всемирной организации здравоохранения, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». 22 Из данного определения видно, что недостаточно просто не иметь «дефектов» на соматическом уровне, но необходимо иметь некое комфортное психологическое состояние и быть социально адаптированным. Здоровое состояние предполагает какую-либо плодотворную деятельность человека. Здоровье – понятие абсолютное: либо человек здоров, либо нездоров = болен. Уровни здоровья в медико-социальных исследованиях • Индивидуальное здоровье — здоровье отдельного человека. • Общественное здоровье — здоровье популяции, общества в целом. Методы профилактики общественного здоровья — внедрение образовательных программ, разработка политики, обслуживания, а также проведение научных исследований. Отчасти в результате воздействия государственных программ в области здравоохранения, в том числе вакцинации, в XX веке зарегистрировано снижение смертности младенцев и детей, а также постоянное увеличение продолжительности жизни во многих странах. К наукам, изучающим здоровье, относятся: диетология, фармакология, биология, эпидемиология, психология (психология здоровья, психология развития, экспериментальная и клиническая психология, социальная психология), психофизиология, психиатрия, педиатрия, медицинская социология и медицинская антропология, психогигиена, дефектология и другие. Охрана здоровья человека (здравоохранение) — одна из функций государства. В мировом масштабе охраной здоровья человечества занимается Всемирная организация здравоохранения. Модель болезни Биомедицинская модель существует с XVII века и является основной парадигмой медицины со времени возникновения инфекционной теории болезней в XIX веке. Основополагающие положения этой модели заключаются в следующем: 1) все болезни вызываются специфическими этиологическими агентами («болезнетворными организмами»), такими, как вирусы, паразиты или бактерии; 2) пациента следует считать пассивным объектом медицинского вмешательства, поскольку научная медицина относится к телу как к своего рода машине, а к болезни — как поломке 23 какой-то части организма, нежели как к личности, пребывающей в сложной социальной среде; 3) восстановление здоровья требует использования медицинской технологии и передовых научных методов. В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного. Эта модель не отвечает потребностям современного общества, исключает применение альтернативных практик и процедур, не подходит для лечения умственных заболеваний и исправления девиантного поведения. Лечение может быть более эффективным, если рассматривать пациента как личность, обладающую социальными и психологическими потребностями. Биопсихосоциальная модель была предложена Энджелем (Engel, 1979) на основе общей теории систем Берталанфи (Bertalanffy, 1968) в конце 70-х гг. XX века. В основе этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей. В последние годы была выдвинута биопсихосоционоэтическая модель (Залевский Г. В., 2005), которая предполагает учет роли системы ценностей и смыслов пациента в сохранении здоровья или при его нарушении. В практическом плане – при оказании психологической помощи верующим людям оказывается эффективной опора на «религиозную духовность», о чем свидетельствует православная и другие конфессиональные психотерапии. В то же время следует отметить, что эта модель является довольно слабо разработанной, особенно в клинико-психологическом контексте. Показатели здоровья Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров: антропометрических (рост, вес, объём грудной клетки, геометрическая форма органов и тканей); физических (частота пульса, артериальное 24 давление, температура тела); биохимических (содержание в организме эритроцитов, лейкоцитов, гормонов, химических элементов и пр.); биологических (состав кишечной флоры, наличие вирусных и инфекционных болезней) и др. Для состояния организма человека существует понятие «нормы», когда значения параметров укладываются в определенный, выявленный медицинской наукой и практикой диапазон. Отклонение значения от заданного диапазона может явиться признаком и доказательством ухудшения здоровья. Внешне утрата здоровья будет выражаться в измеримых нарушениях в структурах и функциях организма, изменениях его адаптивных возможностей. Душевное здоровье Душевное здоровье — способность человека справляться со сложными обстоятельствами жизни, сохраняя оптимальный эмоциональный фон и адекватность поведения. Понятие душевного здоровья, euthymia («благое состояние духа») описывается Демокритом. Виктор Франкл называет важнейшим фактором душевного здоровья наличие у человека системы ценностей. Качество жизни в медицине Качество жизни — понятие, используемое в социологии, экономике, политике, медицине и некоторых других областях, обозначающее оценку условий и характеристик жизни человека, основанную на его собственной степени удовлетворённости этими условиями и характеристиками. Оно является более широким, чем материальная обеспеченность (уровень жизни), и включает также такие объективные и субъективные факторы, как состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни, условия окружающей среды, питание, бытовой комфорт, социальное окружение, удовлетворённость культурных и духовных потребностей, психологический комфорт и т. п. Во многих разделах медицины используется понятие качество жизни, связанное со здоровьем (англ. health related quality of life, HRQL), или просто качество жизни. Применительно к медицине, качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемая исходя из его субъективного восприятия. У концепции качества жизни можно выделить 25 два аспекта. Во-первых, при его оценке принимаются во внимание разные сферы жизни пациента, как напрямую связанные с состоянием здоровья, так и зависящие от него лишь косвенно. При оценке качества жизни пациента учитывают физическую, психологическую, социальную, экономическую, духовную стороны его жизни. Во-вторых, оценка основывается в первую очередь на мнении самого больного, его субъективном восприятии качества жизни по тем или иным аспектам. Повышение качества жизни является либо основной, либо дополнительной целью лечения. Основной целью повышение качества жизни является, если заболевание неизлечимо и непременно приведёт к смерти больного. В этом случае улучшение качества жизни остаётся единственной целью лечения. Паллиативная медицина — раздел медицины, задачей которого является улучшение качества жизни безнадёжных больных, например в случае неоперабельных форм рака. В её основе лежит лечение болевого синдрома, других симптомов, решение психологических и социальных проблем больного. Целью паллиативной помощи является максимальное улучшение качества жизни безнадёжного больного и его семьи. Исследования качества жизни проводятся во многих разделах медицины, в частности в паллиативной медицине, кардиологии, трансплантологии, онкологии, хирургии, психиатрии, эндокринологии, геронтологии, неврологии и других. К основным направлениям таких исследований относятся экспертиза новых методов лечения и лекарственных средств, разработка прогностических моделей течения болезней, экономическое обоснование методов лечения. Методология оценки Основным инструментом оценки качества жизни пациентов являются специально разработанные опросники. Опросники бывают общие и специализированные. Специализированные опросники могут относиться к определённым областям медицины, конкретным болезням или даже к конкретным стадиям болезни и состояниям. Составление опросников — сложный и многоэтапный процесс, который включает оценку валидности, надёжности, определение чувствительности опросника. Часто используются стандартизированные опросники. Среди общих наиболее распространены: MOS SF-36, EUROQOL, Quality of Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, Quality of Life Index. При подготовке опросника к 26 использованию в отличной языковой и культурной среде проводится многоуровневая адаптация. Лекция №2: ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ План лекции: • • • внутренняя картина болезни типы отношений к болезни психологические аспекты приёма лекарств (комплаенс, плацебо) Широкое известно позитивное определение здоровья, которое записано в уставе Всемирной Организации Здравоохранения – «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психологического и социального. Хотя, конечно, никто не возражает против старого тезиса о том, что "лечить нужно не болезнь, а больного" и все признают тот факт, что психологические особенности состояния больного оказывают существенное влияние на течение заболевания, но в то же время в медицине продолжает доминировать биологический уклон и врачи часто не учитывают психологический статус пациентов. Причинами этого являются следующие факторы: 1. Недостаточное психологическое образование врача. Слишком мало времени занимает изучение медицинской психологии в медицинском вузе (3-4 семинарских занятий – это ничтожно мало). 2. ВременнЫе ограничения. Врачи боятся траты времени на проблемы, которые выходят за рамки своей узко профессиональной (кардиологической, гинекологической, хирургической и т.д.) деятельности. 3. Врач (и больной) считают имеющиеся психологические нарушения (в первую очередь, тревогу или депрессию) естественной реакцией на соматическое заболевание, воспринимая их как само собой разумеющиеся, которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (отсюда, соответственно, и позиция, что их не надо диагностировать и корректировать). 27 4. Молчаливое соглашение, которое существует между врачом и пациентом, когда они не желают затрагивать "неудобные" душевные и социаль-ные проблемы (врачу и пациенту проще говорить о соматических симптомах). 5. Стигматизация. В нашей стране оценка психологического (или психиатрического) статуса пациента "чревата" навешиванием ярлыка психически больного, и, таким образом, создаётся опасность социальной стигматизации этих людей, приводящая к их отказу от психотерапевтической / психологической помощи. Внутренняя картина болезни Каждого больного всегда волнуют вопросы собственного здоровья - он хочет знать, что с ним происходит, что с ним делают и что его ждет. Существует множество близких по значению понятий, которые обозначают субъективное, личное переживание болезни. Это "внутренняя картина болезни", "аутопластическая картина болезни", "реакция на болезнь, "переживание болезни", "чувство болезни", "сознание болезни", "концепция болезни", "аутогенное представление о болезни" и другие. В историческом плане внимание к понятию внутренней картины болезни возникло в 50-х годах XX века. Во время войны наблюдались явления отсутствия распространенных в мирное время хронических болезней, различный темп заживления одинаковых ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к выздоровлению. Внутренняя картина болезни – это индивидуальная система ощущений, переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с этим поведение. Это понятие ввёл терапевт Роман Альбертович Лурия в книге "Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания", который хотел подчеркнуть субъективизм восприятия человеком своей болезни, её опасности и последствий, а также обратить внимание на то влияние, которое психологическое отношение к болезни оказывает на её течение. По мнению Валентины Васильевны Николаевой, можно выделить четыре уровня отражения болезни в психике заболевшего человека: 28 • Сенситивный (или чувственный, или сенсорный) уровень описывает различные болезненные ощущения (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Это комплекс субъективных ощущений больного, он особенно выражен при острых заболеваниях, но не всегда имеется соответствие выраженности ощущений и тяжести заболевания. Для каждого человека характерен индивидуальный порог восприятия и одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов разными ощущениями (например, женщины по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые утверждают, что не чувствовали почти ничего неприятного). Анальгетики могут существенно влиять на болезненные ощущения и изменить отношение больного (например, больные инфарктом миокарда, напуганные болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто становятся беспечными после назначения обезболивающих препаратов, считая, что опасность миновала). Субъективные ощущения динамичны (то ослабевают, то снова набирают силу), а иногда болезнь протекает и без очевидных ощущений (в латентном периоде, во время ремиссии). Следует детально расспрашивать больного о его болезненных ощущениях, проявляя терпение (подробный анамнез – залог правильной диагностики); • Эмоциональный уровень отражает переживание больным своего заболевания и ситуации, вызванной болезнью, его реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Обычно эти эмоции представляют собой грусть, тоску, тревогу, депрессию. Однако разными пациентами симптомы болезни могут восприниматься не только как угроза или утрата, но и как выигрыш, избавление (например, например, школьник будет радоваться, обнаружив, что у него поднялась температура в день накануне контрольной). Следует внимательно относиться к переживаниям больного, успокаивать его, проявлять сочувствие, вселять надежду на выздоровление; • Интеллектуальный (или информационный, или когнитивный) уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта больного. Он связан со знаниями больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах, и возможных последствиях, то есть у больного имеется его собственная концепция болезни. Этот уровень зависит от общей культуры пациента. Важным фактором является медицинская информация, распространяемая на телевидении, взятая из 29 медицинской литературы, найденная в аннотациях к лекарствам (часто с рекламными целями в средствах массовой информации распространяются недостоверные, неподтвержденные или эмоционально искаженные сведения медицинского характера). Личный жизненный опыт также во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству (например, родственники больного, умершего от рака мозга, будут со страхом воспринимать у себя симптомы мигрени). Медперсонал должен объяснять пациенту сущность заболевания, тактику предстоящего обследования и лечения; • Мотивационный (или волевой, или поведенческий) уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого – словно парализует, у него опускаются руки и он безропотно и пассивно ждет, чем всё закончится. Масштаб переживания болезни. В отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении и функциях своего тела. У больного может быть своя концепция болезни и значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться вплоть до полного отрицания болезни как таковой. При адекватном типе реагирования - нормонозогнозия - больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонные ее недооценивать. Задача врача – коррекция модели болезни пациента, коррекция «масштаба переживаний» больного. Типы отношения к болезни Различным видам реакций больных соматическими заболеваниями на свою болезнь посвящено много исследований, однако единой классификации типов отношения к болезни нет. Р.Конечный, М.Боухал (1982) предложили следующую типологию аутопластической картины болезни: 30 • Нормальная - соответствует объективному состоянию больного; • Пренебрежительная - недооценка тяжести болезни; • Отрицающая - игнорирование факта болезни; • Ипохондрическая - погружение, уход в болезнь; • Нозофобная - понимается, что опасения относительно болезни преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может; • Нозофильная - больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей; • Утилитарная - получение известной выгоды от болезни материальной или моральной. В нашей стране широкую популярность приобрела следующая классификация, которая была разработана в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Выделяют следующие типы отношения к болезни: 1) Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без недооценки тяжести болезни, так сказать, реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Стремление активно содействовать успеху лечения. Пациент искренне заботится о близких, которых старается меньше обременять, даже в случае своей смерти. Имеет место менее, чем у 1/4 больных. Такие пациенты вежливы, корректны, не назойливы, ценят труд медперсонала. 2) Эргопатический (стенический). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться так, чтобы это оставляло возможность для продолжения трудовой деятельности и сохранения профессионального статуса. Действительно, некоторые пациенты рассматривают любой недуг как вызов и поэтому стараются не поддаваться болезни. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств, считают, что 31 заболевание надо преодолеть своими силами, чаще используют биологически активные добавки. 3) Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, непризнание себя больным. Отрицание очевидных проявлений болезни, приписывание их случайным обстоятельствам. Часто встречается отказ от обследования и лечения. Непризнание себя больным и отрицание симптомов (анозогнозия) могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей (активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения). Эти три типа включены в первый блок типов отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. 4) Тревожный. Беспокойство и мнительность в отношении течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Поиск новых способов лечения, дополнительной информации о болезни, о возможных осложнениях, методах терапии, поиск авторитетных специалистов, частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес больного к медицинской литературе (часто рекламной, недобросовестной, типа ЗОЖ Здоровый образ жизни), придирчивость к медицинскому персоналу, стремление перепроверить получаемые результаты анализов и исследований. Тревожный тип реагирования на заболевание является одним из типичных. 5) Ипохондрический. Чрезмерная сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях. Преувеличение болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. 32 Проявляется склонность к излишней детализации своего самочувствия при его описании врачам (часто записывают свои жалобы, чтобы не упустить чтото важное, существенное для понимания специалистом его заболевания). 6) Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается слезами и извинениями. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма на заболевание. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. 7) Меланхолический (витально-тоскливый). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект от лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (характерны слова «скорее бы все закончилось… разве это жизнь…»). Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнения в успехе терапии. Меланхолический (или депрессивный) тип реагирования на болезнь обусловлен тем, что у пациента имеется негативная информация со стороны (иногда ятрогенного происхождения). Нередко он встречается у медицинских работников в силу их профессиональных знаний. Данный тип отношения к болезни встречается нечасто. 8) Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерна утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало (к работе, хобби, чтению, просмотру телевизора). Вялость и апатия в поведении, в межличностных отношениях. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Данный тип отношения к болезни также встречается редко (в основном, при злокачественных опухолях). Эти типы отношения к болезни включают во второй блок - типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической 33 дезадаптации в связи с заболеванием, преимущественно с интрапсихической направленностью. 9) Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Пациент опасается, что окружающие станут его избегать, считать неполноценными, с опасением к нему относиться, распускать сплетни о причине и характере болезни. Характерна боязнь стать обузой для близких. Такие больные и в жизни робкие, застенчивые, деликатные люди. Главным для них становятся не собственные болезненные ощущения, а реакция на их заболевание со стороны референтной группы. Такие пациенты нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре «по пустякам». 10) Эгоцентрический (истероидный). "Уход в болезнь", поиск выгод в связи с заболеванием, стремление поставить себя в центр интересов окружающих, выставление напоказ страданий. Все должны бросить всё и заботиться только о больном. Другие люди, требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты». Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека является привлечение внимания к собственной персоне. Жалобы разнообразны, описываются больными очень красочно, эмоционально и сопровождаются выраженной жестикуляцией и мимикой. Этот тип встречается чаще, например, при бронхиальной астме. 11) Паранойяльный. Пациент уверен, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам (особенно интересуются возможными вредными последствиями новых назначений). Стремление приписать неэффективность лечения халатности медперсонала (особенно подозрительно относятся к новым врачам). Часто пишут жалобы, требуют наказания. Конфликтуют с соседями по палате. 34 В общении с такими больными следует соблюдать максимальную корректность, но нельзя и идти у них на поводу, следует вести себя уверенно. 12) Дисфорический (агрессивный). Доминирование гневного, мрачного, злобного настроения. Больной постоянно угрюм, недоволен, завидует здоровым людям, ненавидит их. Это конфликтные, недоброжелательные, недоверчивые, подозрительные люди, они деспотичны по отношению к родственникам. Такие больные крайне трудны в уходе. Эти типы отношения к болезни включают в третий блок типов реагирования, который имеет интерпсихическую направленность. Установлено, что, например, при ИБС чаще встречаются тревожный и эргопатический типы; при язвенной болезни – ипохондрический и неврастенический типы отношения. Однако часто приходится встречаться со смешанными («амальгамными») типами отношения к болезни. Со временем типы отношения к болезни могут меняться. Амбивалентность отношения пациента к болезни Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают исключительно с её негативной стороной. Однако наблюдения показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто ободряет больного и помогает наладить нужный психотерапевтический контакт – именно такой подход используется в рамках позитивной психотерапии по Пезешкиану. Конечный и Боухал описывали нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притворство, с помощью 35 которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков). Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы). Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности заболевания в расчете на получение выгод и льгот. Как и в случае симуляции, имеется определенная цель и стремление к материальному результату. Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасениями за свою судьбу, скрывание болезни и ее признаков. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять высокооплачиваемую работу, стремление избежать проблем в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией, и т.д. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии, у инфекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях. На содержание и степень выраженности субъективного переживания болезни влияют следующие группы факторов: 1. Характер (специфика) заболевания, в том числе: • вероятность летального исхода, • острое или хроническое заболевание, • вероятность инвалидизации, • болевая характеристика болезни, • необходимость радикального (оперативного) или паллиативного лечения, • влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения, 36 • социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциальном окружении больного, • влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу развлечений и интересов. 2. Представления о болезни (о лечении, о врачах) у больного как результат воспитания, личного опыта, мнения окружающих (авторитетные люди могут навязать свое отношение), ситуации, в которой оказался больной (необходимо учитывать проблемы в семье, на работе, в клинике, которые несет заболевание, даже условия, в которых оно протекает). Больной может как достаточно адекватно оценивать тяжесть и возможные последствия своего заболевания, так и иметь об этом совершенно неправильные представления (как преувеличивая, так и преуменьшая). 3. Преморбидные особенности больного: • Пол. Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительной ограниченности движений или полной обездвиженности (женщины вообще более терпеливы и выносливы). Объясняют эти факты традициями воспитания мужчины и женщины в определенных обществах и культурах. • Возраст пациента часто оказывает существенное влияние на его отношение к болезни. у детей определяющими являются боязнь боли (уколов и других медицинских манипуляций), разлуки с родными (при госпитализации), всего неизвестного. Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне, они не понимают опасность заболевания и все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов) для них не имеют смысла. в подростковом возрасте на первый план выступает забота о внешней привлекательности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (фурункулез, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Для подростков характерен психопатологический синдром дисморфомании (ложная убежденность человека в наличии у него уродства – чрезмерная с их точки зрения полнота, или худоба, «уродливая» форма носа, «кривые» ноги, чрезмерно большая или маленькая грудь), при котором 37 пациенты активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. У девушек может быть нервная анорексия. в зрелом возрасте на первый план выступают социальные последствия болезни (опасения потери профессии, материального положения в семье, невозможность создания семьи и т.д.). Чувство ответственности за свое дело часто заставляет пациента откладывать обращение к врачу, пренебрегать советами врачей, забывать о приеме лекарств. Любая хроническая и инвалидизирующая болезнь может заблокировать удовлетворение таких важных социальных потребностей, как потребность в благополучии, независимости, самостоятельности. Вторая значимая группа заболеваний для зрелого возраста - это так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические, психические, проктологические заболевания. Возникают переживания по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего. в старости появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями, боязнь смерти. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого. Болезни нередко становятся основным способом заполнить свободное время, добиться внимания взрослых детей, пообщаться. Часто наблюдается стремление регулярно посещать врачей, обсуждать свое здоровье со знакомыми. • Профессия. Человек зрелого возраста очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния заболевания на свою трудоспособность. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы заболевания на качество исполнения профессиональных обязанностей (например, ангина является более тяжелым заболеванием для оперного певца, остеохондроз – для спортсмена, гипертоническая болезнь – для оператора). • Темперамент. Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от болевого порога. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. Более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика (хуже переносят болевые ощущения), по сравнению с сангвиником и флегматиком. 38 • Воспитание. Существуют две противоположные семейные традиции субъективного отношения к болезням – «стоическая» и «ипохондрическая». В первом случае ребенок поощряется самостоятельно преодолевать недуг, плохое самочувствие, не придавая большого внимания боли и другим расстройствам. Девиз таких родителей: «Не хнычь!». Противоположная семейная традиция формирует сверхценное отношение к здоровью, когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, выявления малейших первых признаков заболевания. Девизом может служить выражение: «Будь бдителен, не то заболеешь и умрешь!» • Мировоззрение. Сюда относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание отличаются у глубоко верующих людей и истинных атеистов. Первые более адекватно относятся к заболеваниям, ведущим к смерти («Бог дал, Бог взял»), вторые реагируют на болезни с обидой, пытаются искать виновников заболевания. Среди верующих распространены следующие мнения о происхождении своего заболевания: • болезнь испытание, посланное свыше; • болезнь как наказание за собственные ошибки. Среди суеверных людей можно отметить также широкое распространение мистического толкования происхождения причин болезни. Сюда относятся суеверия, которые включают иррациональное истолкование истоков болезней: болезнь вследствие зависти, ревности, «сглаза», «порчи». В случае такой мистической концепция болезни пациент обращается за помощью не к врачу, а магам, колдунам и пр. Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особенно это относится к уровню медицинской образованности. Как низкая медицинская культура, так и высокая способны вызвать негативные психологические реакции. Переживание болезни во времени В переживании и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие фазы: 39 • Премедицинская фаза длится до начала общения с врачом, появляются подозрения о возможном заболевании, сомнения относительно необходимости обращаться к врачу, страх перед неизвестностью. Оттягивание момента обращения к врачу усиливает внутреннюю тревогу; • Острая манифестация болезни часто становится причиной неотложной госпитализации. Характерны страх и растерянность, поступки бывают нелогичными. Происходит ломка жизненного стереотипа, у больного нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог, да и врачи пока не имеют достаточно информации, чтобы определить тактику лечения; • Период активной адаптации к болезни наступает примерно на 5 день лечения, когда купируются опасные проявления болезни, снижается чувство напряженности и безысходности. Улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду на выздоровление, больной начинает проявлять беспечность (забывает принимать лекарства, не соблюдает диету или постельный режим); • Если заболевание длится достаточно долго, происходит формирование психической декомпенсации. Пациент понимает, что успех лечения был неполным и болезнь перешла в хроническую форму. Поскольку острые проявления болезни исчезли, пациент во многом лишается пристального внимание врачей, у него появляется избыток свободного времени. Рекомендуется активно вовлекать больного в процесс терапии (рекомендовать какие-то системы упражнений, включить занятия физиотерапией, лечебной гимнастикой), что помогает отвлечь пациента от бессмысленных переживаний. • При неизлечимых заболеваниях наблюдается этап пассивной адаптации (капитуляция). Больной теряет надежду на выздоровление, снижается интерес к лечебным мероприятиям. Он примиряется с судьбой, понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным, угрюмым. Его основными переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). На этом этапе необходимо переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются доступными. 40 Отношение к больному в семье иногда проходит несколько фаз или этапов (цит. по П.И.Сидорову и А.В.Парнякову): • Этап игнорирования болезни родственниками. Первые проявления болезни замечают посторонние, а не близкие. Это объясняется эмоциональным характером восприятия родственниками поведения и жалоб больного, их установкой видеть его здоровым и таким как все. • Этап осознания болезни родственниками и их активные усилия к быстрейшему выздоровлению члена семьи. Наблюдается настойчивая социальная гиперактивность родственников, требования дополнительного обследования и лечения, поиск всё новых врачей и больниц. • Этап затухания активности родственников, игнорирование больного. Смирение родственников с болезнью. Понимание ограниченности меди-цины в лечении больного. Стараются подольше держать больного родственника в стационаре, реже его навещают. • Этап перестройки структуры семьи, инкапсуляция больного. Структура семьи приобретает относительное равновесие за счет "исключение" больного из её структуры - он находится в семье "механически". Психологические аспекты приёма лекарств Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие; происходит от глагола to comply — соответствовать) — буквально означает действие в соответствии с указанием; повиновение. Таким образом, комплаенс - это соответствие каким-либо внутренним или внешним требованиям или нормам. Хотя существует и другой англоязычный термин adherence, который означает соблюдение правил (врачебных указаний), в медицине закрепился именно термин комплаенс - добровольное следование пациентом предписанному ему режиму лечения, синоним — «приверженность лечению». Сюда относится поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. 41 Показатели степени комплаенса Показатели неисполнения врачебных рекомендаций варьируют в различных исследованиях и составляют от 4-9% при острых состояниях до 30-50% при хронических. При острой патологии лечение краткосрочно, терапия быстро приво-дит к улучшению состояния, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации. Основное внимание проблеме комплаенса уделяется в случае хронической патологии. При хронических заболеваниях медицинские рекомендации долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при длительной терапии - поэтому от больного требуется большое упорство в правильном выполнения назначений врача. Однако по данным большинства исследований, при долгосрочной терапии комплаенс обычно не превышает 50%, то есть не более половины больных выполняют медицинские рекомендации. Например, для гипертонической болезни — 40%, для сахарного диабета и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62%. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25% после 6 месяцев от начала приема. Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским последствиям, поскольку нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. При этом специалисты (в первую очередь, лечащий врач) думают о неправильном диагнозе, о лекарственной резистентности у больного, что приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. Самое эффективное лекарство становится бесполезным, если пациент его не принимает. Исследования показывают, что проблемы с приверженностью терапии могут возникнуть в любой возрастной группе (и у молодых, и у пожилых пациентов), как среди мужчин, так и среди женщин, нет связи с уровнем образования, среди пациентов любого социально-экономического статуса (экономить на здоровье пытаются и богатые пациенты, и люди с достатком ниже прожиточного минимума). Так почему же пациенты не хотят лечиться и исполнять рекомендации так, как от них этого ждут врачи? 42 Лекарства наиболее часто не принимаются в силу следующих психологических причин: • Различные психические нарушения (наличие психологических проблем, особенно депрессий; наличие когнитивных нарушений, в результате которых пациент просто не может понять, зачем ему лечиться или забывает принять препарат), плохая информированность о заболевании; сложная схема терапии (например, при назначении 4-х препаратов комплаенс снижается вдвое); • Отрицание болезни или бессимптомное заболевание; • Влияние предрассудков и религии (например, члены секты "Свидетели Иеговы" не желают подвергаться гипнозу и не соглашаются на переливание крови). Позиция, что болезнь - это справедливое наказание; • Негативное отношение к врачу или даже медицинскому учреж-дению (чаще - недоверие), отсутствие контакта с врачом, неадекватное наблюдение и рекомендации, написанные плохо читаемым почерком; • Опасения побочных эффектов и различных осложнений, в т.ч. привыкания; причем нередко выясняется их необоснованность. Этому способствует массивная пропаганда "вреда химии", активная реклама настоев из трав, корней и т.п. (достаточно слабых по силе лекарств, которым приписываются чудодейственные возможности). • Иногда отказ от приема лекарств выгоден больному: если это ухудшит его состояние, то он попадет в больницу, в том случае, когда ранее ему отказывали в госпитализации (или он не хочет выписываться); больше вероятность решения в его пользу каких-либо экспертных вопросов при установлении ему группы инвалидности; при ухудшении состояния больному будет оказываться больше внимания. • Страх утраты тождества своего "Я", уважения к себе фактом принятия лекарственной помощи - характерно в культуре, где высока ценность индивидуализма. Прием лекарственных средств символизирует болезнь, костыль калеки. Такие больные склонны к приему биологически активных добавок вместо медикаментов. • Социально-экономические факторы (высокая стоимость лечения). 43 Существует несколько методик оценки приверженности лечению: • Самоотчеты - основная проблема которых в том, что, как говорил знаменитый доктор Хаус: «все врут». Больной, желая угодить доктору, говорит, что выполняет все его назначения. • Опрос родственников - то же самое. • Подсчет принятых таблеток - применимо только в клинических исследованиях, в домашних условиях недостоверно, в стационаре также отметки в листах назначения вовсе не означают, что больной принял данное лекарство). • Изменение концентрации препарата в крови — сложно, так как требуется проведение анализа в фармакокинетической лаборатории. • Контроль результатов терапии - является весьма косвенной оценкой. Как можно попытаться повысить приверженность лечению: • Чётко озвучивать цели лечения. Если больной не знает или не понимает, зачем ему эти таблетки, он будет саботировать прием лекарств, а если они еще и дорогие, то подозревать врача в какой-либо финансовой заинтересованности. • Привлечь пациента к созданию плана лечения. Это сложно в ус-ловиях дефицита времени на приеме, но стоит хотя бы попытаться. • Обсудить вероятность побочных эффектов от принимаемых препаратов. • Назначать комбинированные и ретардные формы, если это возможно, что позволит сделать лечение более понятным и менее забывающимся. • Выдавать письменные рекомендации в читабельном виде, в идеале в виде напечатанных понятных инструкций, посоветовать поставить программу-напоминалку в смартфон. • Учитывать финансовые возможности пациента. Если его доход колеблется в районе прожиточного минимума, вряд ли он все до копейки потратит на таблетки. Здесь необходимо подумать о более дешевых, но достаточно эффективных аналогах. 44 Большую роль в решении этих проблем играют в нашей стране и фармацевты. Фармацевт может прочитать назначение на рецепте, если почерк неразборчив, может разъяснить правила приема препаратов, может, посоветовать менее дорогой аналогичный препарат. Таким образом, проблема приверженности очень важна, без её решения наивно ждать полной отдачи от лекарственной терапии. Поэтому нужны совместные усилия всех сторон лечебного процесса, как медиков, так и пациентов. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффективный»), оформлении его упаковки, и т.д. - на таком психологическом механизме основан «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом. Лекция №3: ПСИХОСОМАТИКА План лекции: • этиопатогенез психосоматических расстройств • классификация психосоматических нарушений Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. По словам Эрика Берна: «учение тесной взаимосвязи физического состояния с психическим самочувствием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины». Одной из главных проблем клинической психологии считается проблема реакции личности на психологический стресс. С этой точки зрения можно выделить три основные группы заболеваний: психогенные, психосоматические и соматические заболевания: 45 1) Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) – причины и механизмы развития болезни носят преимущественно психологический характер (психическая травма и ее взаимодействие с личностью человека), а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения; 2) Психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма и ряд других заболеваний) – на начальных этапах болезни этиопатогенез в основном сходен с таковым в предыдущей группе болезней (велика роль психологических факторов), однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь становится соматической с поражением органов; 3) Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и т.д.) – роль психологических факторов в патогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна. Психосоматика – направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний, учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа, в противовес традиционной медицине, которая полагала, что для каждого заболевания существует своя сугубо органическая причина (Сократ: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». М.Я.Мудров: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии»). Понятие «психосоматический» было введено в 1818 г. Иоганном Августом Хейнрот (R.Heinroth), который применил этот термин в отношении бессонницы (как психогенно обусловленного расстройства). В 1822 г. Якоби (K.Jakobi) использовал понятие «соматопсихический» (как противоположное «психосоматическому» и дополняющее его). Однако современное психосоматическое направление укрепилось на столетие позже и оформилось как особая школа в США, в конце 20-х годов XX века. 46 Хотя термин «психосоматический» укоренился в медицине, нет однозначного представления о том, что именно следует относить к этому понятию. Таким образом, требуется более четкое определение терминов: Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы. Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невротических до психотических), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания. Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматическое заболевание. Врач любого профиля нередко сталкивается со всеми перечисленными расстройствами. В случае соматопсихических и соматоформных расстройств он должен направить пациента к психиатру, но пациента с психосоматическим заболеванием врач лечит самостоятельно (используя свои собственные знания и советы психологов и консультации психиатров), Психосоматическое направление в медицине имеет очень длительную историю развития (классическая формула медицины – «в здоровом теле – здоровый дух»). Корни этого подхода уходят в глубокую древность. В первобытном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, и бороться с ней надо духовными средствами (злой дух, вызывающий болезнь, входит в человека, и необходимо его изгнать посредством заклинаний). Еще в древней Греции возникли две школы, два подхода к трактовке концепции болезни – гиппократическая школа Косса и школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, психосоматическая ориентация - «человек болен»); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры организма (механистическая, органная ориентация - «у человека есть болезнь»). 47 Это противопоставление (патология органа, или патология отношения) проходит через всю историю медицины. Долгое время (особенно в XIX веке в связи с успехами в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова) преобладало второе направление. Процесс развития и дифференциации медицинской науки привел к появлению узких специалистов. Развитие химической промышленности позволило синтезировать много высокоэффективных лекарственных препаратов. В то же время пациент, как целостный организм, стал отодвигаться на второй план. Отсутствие целостной интегративной медицины, недостаточное внимание к психологическим аспектам заболеваний привело к возникновению многочисленных «целителей» (экстрасенсов, магов и колдунов). Психосоматическая медицина и возникла (точнее, возродилась) как реакция на узкий локалистический подход к болезни, как протест против «технизации» медицины. В то же время постепенно стало ясно, что разделение болезней на «органические» и «функциональные» условно и весьма спорно, а также болезни чаще всего возникают на почве множественных этиологических факторов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного раздела «психосоматические заболевания», так как авторы считали, что ко всем болезням необходимо осуществлять психосоматический подход. Общепризнанной в настоящее время является «биопсихосоциальная» модель (или парадигма) заболевания, предложенная Дж. Энджелем в 1967 г., которая утверждает необходимость целостного изучения организма и личности больного в единстве его биологических, психических и социальных составляющих. Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания «разбросаны» в разделах F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), в том числе F45 («соматоформные расстройства»), F45.0 («соматизированные расстройства»), F45.3 («соматоформная вегетативная дисфункция») и F45.2 («ипохондрическое расстройство»). Истинную распространенность психосоматических расстройств установить сложно из-за отсутствия точных диагностических критериев. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди 48 населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%. Этиопатогенез психосоматических расстройств Единой концепции психосоматических нарушений не существует, в XX веке было предложено огромное количество моделей и гипотез, но ни одна не стала основополагающей, так как в каждой обнаруживался какой-то недостаток. По-видимому, этиопатогенез психосоматических расстройств действительно очень сложен и многообразен. Кратко об основных теориях, которые можно условно разделить на ряд групп: 1) Психологические теории: Еще Эрнст Кречмер проводил параллель между морфологическим типом строения тела, личностными качествами человека и заболеваниями. В 1921 году он написал книгу «Строение тела и характер», где выделял: • циклотимический тип – общительные, любознательные, реалистичные, веселые, энергичные - пикнического телосложения – предрасположены к маниакально-депрессивному психозу и • шизотимический тип – сдержанные, необщительные, прямолинейные, чудаковатые, мало эмоциональные, холодные и властные - астенического телосложения – предрасположены к шизофрении. Потом был выделен • эпилептический тип – раздражительные, злобные, вязкие, мелочные – атлетического телосложения – предрасположены к эпилепсии. А) Выделение современной психосоматической медицины в отдельную отрасль связано с развитием психоаналитического направления. Зигмунд Фрейд (S.Freud) в 1895 г. создал «конверсионную модель» психосоматических расстройств на примере симптомов истерии (истерическая слепота, глухота, паралич). Под конверсией понимается символическое выражение психологического конфликта через различные соматические симптомы, то есть физический недуг рассматривается как способ избавления от тревоги и стресса («бегство в болезнь»). Конверсионная модель приписывает телесным нарушениям функцию 49 символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, то есть эмоция, которая не может быть выражена, превращается в физический симптом (последователь психоаналитического направления Адлер разработал концепцию символического языка органов – он рассматривал рвоту как символ неприемлемости психической ситуации, диарею – символ невозможности переварить конфликтную ситуацию, мышечные боли – символ торможения агрессивных импульсов и т.п.). Такой способ реагирования свойственен инфантильным, незрелым, зависимым людям с невысоким уровнем образования, он позволяет больному манипулировать своим социальным окружением, в какой-то степени снижать остроту конфликтной ситуации. Позднее Георг Гроддек (G.Groddek) в 1929 году распространил применение конверсионного механизма для понимания болезней внутренних органов. Например, истерическая афазия интерпретировалась как результат подавления гнева; язва желудка как аутоагрессия (неосознанное желание переварить интроецированный плохой объект); заболевания дыхательной системы как выражение стремления вернуться во внутриутробное состояние (когда собственная дыхательная система не функционировала). Б) В дальнейшем большое влияние на психосоматику оказала психоаналитическая «теория специфичности интрапсихического конфликта», сформулированная Францем Александером (F.Alexander) в 1934 году. Он предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой символического выражения подавленного чувства, а следствием физиологического сопровождения определенных эмоциональных состояний. Он считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта со своим определенным эмоциональным переживанием, то есть нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта (например, сдержанный гнев, подавленная враждебность, заблокированная агрессия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, мигрени. Нереализованное стремление к признанию, неудовлетворенные сексуальные потребности способствуют развитию бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Больной нейродермитом подавляет желание физической близости). Таким образом, невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях 50 при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикозу и т.д. Были идентифицированы бессознательные интрапсихические конфликты для 7 заболеваний. Например: • язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке и заботе. Потребность в любви превращается в желание быть накормленным и выделение желудочного сока приводит к язве (больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков). Имеется конфликт между потребностью в зависимости и стремлением к автономности; • гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как вулкан, готовый к извержению, наполняется внутренней энергией, для которой нет выхода вовне. Конфликт связан с противоречиями между выражением агрессии и страхом наказания; • артрит считался следствием подавления стремления к нападению и расправе. Повреждается опорно-двигательный аппарат, готовый к атаке, но не используемый для нее; • бронхиальная астма объяснялась неудовлетворенным стремлением к общению и задушевному разговору. Больной хватает ртом воздух, но не может высказать того, что у него на душе, «сдерживает плач»; • нейродермит и другие кожные заболевания связывались с блокированием стремления к телесным ласкам, прикосновениям, поглаживаниям. Пациент подавляет желание физической близости; • тиреотоксикоз рассматривали как чрезмерное стремление поскорее достичь зрелости. Эта теория не давала ответа на некоторые вопросы, например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей, имеющих соответствующие конфликты. Она представляет сегодня лишь исторический интерес, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым 51 крючком" (триггером) для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, которые способны привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину. В) Более интересной была «теория профилей личности» Флендерс Данбар (F.Dunbar), которая в 1943 году установила связь между определенными чертами личности и некоторыми психосоматическими заболеваниями. Она обнаружила, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи друг на друга по своим личностным особенностям, то есть каждому психосоматическому расстройству соответствует определенная структура личности (например, ИБС болеют амбициозные люди, готовые пожертвовать радостями, чтобы достичь цели. Заболевания ЖКТ отмечаются у неуверенных в себе, тревожных людей. Импульсивные, любящие приключения, живущие настоящим моментом люди подвержены несчастным случаям. Бронхиальная астма бывает у людей эгоцентричных, изворотливых, расчетливых. Сексуально незрелые личности болеют нейродермитом). Были описаны профили личности для 8 болезней и даны названия: «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Например: • ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда - активный, порывистый, стремящийся к соперничеству, конкуренции, много времени уделяет работе, стремится завоевать авторитет, нетерпелив, постоянно находится в цейтноте, настойчивый в достижении целей; • гипертоническая болезнь - сдержанность и упорядоченность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и никак не проявляется ни на словах, ни в мимике, стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений; • бронхиальная астма – мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым; • язвенная болезнь желудка – внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость; 52 • язвенный колит – опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям; • хронический полиартрит – терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей; • мигрень – педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию; • кожные заболевания – потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности. Данная концепция оказала огромное влияние на дальнейшее развитие психосоматики. В частности, в 1960 году Фридман и Розенман (M.Friedman и R.Rosenman) сформулировали понятия поведения типа А и В, причем тип А достоверно связан с развитием коронарной патологии (вероятность развития сердечного приступа в 2-3 раза выше, чем у типа В). Эти люди отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, на соперничество, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, чрезвычайно ответственны, часто жертвуют радостями жизни для достижения своей отдаленной цели. Для них также характерно повышенное содержание холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, что способствует развитию коронарной патологии. Личности типа B, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, нежеланием что-то делать в спешке. Они отличаются высокой устойчивостью к стрессу и большей продолжительностью жизни. Однако в дальнейшем ряд авторов стали утверждать, что все психосоматические больные имеют одинаковые черты, составляющие «психосоматическую личность». Это эгоцентризм, прагматизм, отсутствие умения фантазировать, рациональное отношение к миру, инфантильность, неспособность конструктивно выражать отрицательные чувства. Г) В последние годы признание получила концепция алекситимии. Было установлено, что психосоматические больные отличаются неспособностью к выражению своих чувств. В 1967 году Сифнеос (P.E.Sifneos) ввел термин алекситимия, дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для 53 выражения эмоций». Это врожденная неспособность вербализовать свои эмоции. Лица с алекситимией затрудняются в описании своих внутренних проблем, чувств, переживаний и ощущений, часто не находят слов для самовыражения и используют жесты вместо слов. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (так называемое «операторское мышление»), поэтому не осознают своих эмоциональных конфликтов. Они не могут передать словами то, что их тревожит, радует или пугает. Им трудно отделить чувства от ощущений. В результате все это приводит к накоплению эмоционального раздражения (эмоции перерабатываются на уровне вегетативного компонента), перенапряжению и возникновению психосоматических расстройств. Психосоматические больные отличаются от больных неврозами, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Носерат Пезешкиан (N.Peseschkian) трактовал психосоматические симптомы как “способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом”. Есть точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Алекситимия является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Созданы специальные опросники для измерения выраженности алекситимического радикала (торонтская алекситимическая шкала). 2) Психофизиологические теории Если психосоматические исследования, проведенные в русле психоанализа, исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты), то альтернативная гипотеза предполагает, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторным переплетении причин заболевания. В середине XX века исследователи постепенно отказались от идей чистого психогенеза соматических заболеваний и вслед за психоаналитическими и характерологическими теориями появились психофизиологические теории. 54 А) Основоположником изучения психофизиологических отношений можно считать И.П.Павлова, который показал, что посредством выработки условного рефлекса можно влиять на соматические функции (приступы астмы могут быть провоцированы условным раздражителем, например, звуковым сигналом). В своей «теории экспериментального невроза» он рассматривал возможность возникновения соматического заболевания в результате либо сверхсильной, либо длительной стимуляции нервной системы. Б) Продолжением этих работ была «кортико-висцеральная теория» происхождения психосоматических заболеваний К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1947), которая утверждала, что кора больших полушарий может влиять на работу и функции висцеральных систем, вплоть до обмена веществ (были экспериментально созданы модели невроза сердца, коронарной недостаточности, язвы желудка. Однако это были эксперименты на животных, которые нельзя автоматически переносить на человека, поскольку они не учитывали роль личности). Хотя внутренние органы работают автоматически, имеют механизмы саморегуляции, но рефлексы, сформировавшиеся в коре головного мозга, могут повлиять на автоматическую саморегуляцию внутренних органов и вызывать болезни. Кроме того, сигналы от внутренних органов и систем (интероцептивные сигналы) поступают по афферентным путям не только в подкорковые ядра, но и в кору головного мозга. В этом случае возникает замкнутый «порочный круг» в развитии психосоматических патологических изменений, который трудно разорвать. Человек может сознательно или подсознательно подавлять свои эмоции, аффекты. Причем, чем выше культура человека, чем больше он себя сдерживает, тем более высока вероятность психосоматических нарушений. Необходимо адекватно разряжать свои эмоции (Г.Ф.Ланг: «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»). Причем, наши интерпретации тех или иных событий могут вызвать противоположные эмоции. Разные люди реагируют на одинаковые события неодинаково (развод для одного – это горе, переживания, для другого – обретение вновь свободы). (Альфред Адлер: «На нас влияют не факты, а интерпретации этих фактов». Гамлет: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого: 55 это размышление делает все таковым»). Следовательно, одинаковые события могут быть для одних людей стрессовыми, для других – нет, и это зависит от личностных качеств человека. 3) Физиологические теории А) В 1936 году Ганс Селье (H.Selye) ввел понятие стресса, разработал общую теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Он доказал, что существуют универсальные, неспецифические, не зависящие от стрессорного фактора механизмы приспособления к перегрузкам. При воздействии на человека какого-то раздражителя в организме возникает нейрогуморальный процесс, нарушается гомеостаз и повышается общее напряжение организма. В этом процессе принимает участие лимбическая система (место возникновения эмоций), ретикулярная формация и другие отделы мозга. Из гипоталамуса и гипофиза высвобождается адренокортикотропный гормон – АКТГ, из коры надпочечников выделяются кортизол, глюкокортикоиды, адреналин и норадреналин. Повышается активность иммунной системы. Активизируется вегетативная нервная система. Вначале в нейрогуморальный процесс включается симпатическая нервная система, которая обеспечивает приток крови к мышцам, повышает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды, учащает сердцебиение, увеличивает легочную вентиляцию, расширяет зрачки, подавляет перистальтику ЖКТ и секрецию пищеварительных соков. Для того чтобы в организме человека восстановился гомеостаз, нейрогуморальный процесс должен завершиться мышечной или речевой реакцией. Она бывает двух видов: • «борьба» – если у человека выделяется больше норадреналина, усиливается агрессивность (тип льва); • «бегство» – если у человека выделяется больше адреналина, усиливается тревожность (тип кролика). После сокращения поперечно-полосатой мускулатуры в лимбическую систему по принципу обратной связи поступают интероцептивные сигналы, и включается парасимпатическая нервная система. Поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, чтобы расщепить глюкозу в крови, снижается частота сердечных сокращений, гормоны нейтрализуются в 56 печени, пищеварительный тракт возобновляет свою работу, молочная кислота нейтрализуется в мышцах. Таким образом, гомеостаз восстановлен. Стресса не следует избегать, он тренирует приспособляемость организма в окружающей среде (Г.Селье: «Стресс – аромат и вкус жизни»). Однако при стрессе может возникнуть и промежуточная стадия: • «терпение», когда продуцируется большое количество гормона кортизона. У каждого человека эта фаза имеет собственную длительность, которая зависит и от наследственных факторов, и от приобретенных. Но рано или поздно организм устает выдерживать повышенное напряжение. При нарушении соотношения силы раздражителя и возможности организма разрядить напряжение возникает дистресс (то есть патологическое состояние, которое проявляется в виде психосоматических расстройств). При этом длительный спазм сосудов приводит к гипертонической болезни, к понижению кровотока и отложению атероматозных бляшек с холестерином на сосудистой стенке, в результате чего развивается атеросклероз. Усиленное выделение соляной кислоты приводит к гастритам и язвам. Повышенное выделение гормонов щитовидной железы – к гипертиреозу и нарушению обмена веществ. Длительная задержка дыхания – к астме. Чрезмерная выработка глюкозы может стать причиной ожирения или сахарного диабета. Длительное расширение зрачков – к снижению зрения. И так далее… Таким образом, многократно возникающий и не получающий разрядки стресс приводит к перенапряжению, к изменению реактивности организма, к снижению его резистентности в отношении патогенных воздействий (температуры, микробов, химических веществ). Селье также выявил роль эмоциональных факторов в генезе психосоматических заболеваний. Психологические нарушения создают фон, на котором инфекции, онкологические и другие заболевания легко поражают организм. Однако, хотя соматические проявления стресса однотипны, имеются клинически несхожие заболевания, обусловленные стрессом. Альфред Адлер предположил, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является точкой наименьшего сопротивления (locus minoris 57 resistentiae). Такая связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения может зависеть от многих причин: • наследственной предрасположенности; • перенесенными ранее заболеваниями (травмами, инфекциями); • функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия; • символическое значение органа для индивида и т.д. Стресс стал не только научным, но и популярным житейским понятием. В быту этот термин стал означать сильное, неблагоприятное, отрицательное воздействие на организм или сильную психологическую реакцию человека на какую-то ситуацию. Велика вероятность дистресса при кратковременном, но очень сильном стрессоре (пожар, наводнение, смерть близкого человека), который может вызвать так называемое «посттравматическое стрессовое расстройство». При слабом, но хроническом стрессоре (алкоголизм партнера, хроническая нехватка денег, семейные неурядицы и т.д.) могут развиваться психосоматические нарушения. Б) Холмсом и Рейхом (T.H.Holmes и R.H.Rahe) была создана теория жизненных событий. В 1967 году они разработали шкалу социальной адаптации для определения уровня стресса и, соответственно, вероятности развития психосоматического заболевания. Каждому событию, способному вызвать стресс, соответствует определенное количество баллов. Уровень стресса рассчитывается по сумме баллов событий, случившихся у пациентов в течение предшествующего года. В среднем за год у человека набирается таких стрессовых событий на 150 баллов. Если их число возрастает вдвое (до 300 баллов), то вероятность заболевания для человека составляет 80%. Если от 200 до 300 баллов, то риск болезни 50%, если от 150 до 200 баллов – риск болезни 30%. Конечно, рейтинг жизненных событий по силе их воздействия является спорным, когда не учитывается индивидуальная личностная реакция на это 58 событие, не учитывается реакция социального окружения, близких людей, которые могут помочь человеку справиться с трудной ситуацией… 4) Психосоциальные теории В дальнейшем изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигается к обстоятельствам межличностных отношений. Появились теории, связывающие происхождение психосоматических заболеваний с нарушением микросоциального окружения, межличностных отношений в семье. В рамках такого подхода больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка, когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням. При этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее. Согласно модели «психосоматической семьи», для нее характерным является: 1) «Сверхвключенность» родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитию его самостоятельности, автономии; 2) Сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессу других членов семьи; 3) Ригидность, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах; 4) Избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; 5) Ребенок (и его болезнь) играет роль стабилизатора, буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителей скрепляется необходимостью заботы о больном ребенке). Согласно этой теории, описывается «психосоматическая мать», как авторитарная, доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, 59 требовательная, навязчивая. Отец в такой семье находится на периферии, не способен противостоять доминирующей матери. Любые попытки со стороны ребенка отделиться отвергаются. Предполагается, что такие семейные взаимоотношения делают ребенка особенно уязвимым к воздействию жизненных стрессов. Причинами стресса могут являться не только внутриличностные конфликты, но и социальные отношения, межличностные конфликты. Они происходят в течение всей жизни человека и могут являться либо катализаторами личностного роста, либо причинами психосоматических заболеваний. В годы нестабильности люди испытывают большие стрессы из-за ухудшения материального положения, угрозы потери работы, снижения самооценки и т.д. В таких условиях некоторые люди подсознательно выбирают наиболее социально приемлемый для них способ защиты – соматизацию, «уход в болезнь». Для них лучше заболеть, чем признать перед окружающими и перед самим собой свою социальную несостоятельность, неудачливость, некомпетентность. Болезнь – наиболее безопасная форма запроса о помощи, знакомая с детства, когда заболевший ребенок привлекает к себе внимание родителей. В случае, когда соматизация становится ведущим способом сохранения самооценки личности, полное излечение практически невозможно. Именно в этих случаях у больного появляются множественные жалобы и боли, не соответствующие объективным данным клинического обследования и состояния пациента. В таких случаях необходима работа с психотерапевтом по поиску ресурсов личности и позитивных сторон жизни пациента. Психосоматическая болезнь – это попытка найти выход из безвыходной ситуации, последний шанс разрешить неразрешимую проблему. Человек иногда болеет для того, чтобы получить те или иные преимущества, которые он не может получить иным путем. Больной уверяет врача, что был бы рад освободиться от своего недуга, но на самом деле он цепко держится за свою болезнь, поскольку она есть его единственный, пусть неудачный, мучительный способ справиться с иначе не разрешимой ситуацией. Парадоксальным образом человек всеми силами бессознательно сопротивляется лечению. Несмотря на назначение 60 множества медицинских средств, выздоровления не наступает, так как не решены какие-то психологические проблемы в жизни человека. Психосоматическая болезнь – это «будильник», сигнал к тому, что конфликт требует разрешения. Многие пациенты признавали, что благодаря болезни они смогли обратить внимание на свои истинные потребности. Заболевание дало им возможность переступить определенные запреты, ограничения, социальные нормы, в которых они воспитывались, и начать развиваться и расти как личность. Преимущества, которые дает людям болезнь (К. и С.Саймонтон): • болезнь дает разрешение уйти от неприятной ситуации или от решения сложных проблем; • она предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих; • отпадает необходимость соответствовать тем высоким требованиям, которые предъявляют нам окружающие или мы сами, но которые на данный момент являются непосильными; • появляются условия для того, чтобы пересмотреть свое понимание ситуации, переоценить себя, изменить привычные стереотипы поведения. Таким образом, болезнь может принести и реальную пользу. Человек может научиться распознавать свои истинные потребности и удовлетворять их. Но, предоставляя человеку временную передышку, болезнь может оказаться и ловушкой, если с ее помощью больной решает проблемы, которые можно было бы разрешить, изменив свои мысли и поведение. Итак, в происхождении психосоматических заболеваний играют роль психологические, психосоциальные, психофизиологические, нейрогуморальные механизмы и имеет место переплетение всех этих факторов. Классификация психосоматических расстройств Общепринятой классификации психосоматических расстройств не существует. Традиционно выделяют три большие группы психосоматических расстройств: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и 61 психосоматозы. Иногда эти клинические формы протекают как стадии одного и того же процесса изменений в организме (особенно часто это происходит при длительном дистрессе, когда развивается хроническое психоэмоциональное напряжение). А после сильного острого дистресса развивается посттравматическое стрессовое расстройство и за короткое время сразу может появиться психосоматическое заболевание. 1) Конверсионные симптомы – это обратимые невротические расстройства, которые проявляются в эмоционально-аффективной и сомато-вегетативной симптоматике. Это символическое выражение психологического конфликта внутренними органами (По словам известного терапевта Г.Ф.Ланга, «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»). Ведущее значение в формировании психосоматической патологии имеют такие эмоциональные состояния, как тревога, безнадежность, депрессия с чувством вины, обида, подавленная агрессия и раздражение от неудовлетворенной сексуальной потребности. Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела» (например, рвота, одышка, гипергидроз, общая гипертермия, головная боль, истерические параличи, психогенная слепота или глухота). Конверсионные симптомы полностью обратимы и возникают только в определенных конкретных ситуациях, значимых для человека. Они прекращаются при выходе из трудной ситуации, но могут повторяться при встрече человека с этим же стрессором. Пациенты редко обращаются к терапевту, так как обычно осознают связь между соматическими изменениями и психоэмоциональным напряжением, да и обратимость симптомов не вынуждает их идти к врачу. А вот следующая клиническая форма встречается часто. По статистике, 64% пациентов от общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, страдают функциональными психосоматическими синдромами. 2) Функциональные синдромы (органные неврозы) иногда называют системными неврозами, вегетоневрозами, «неврозами органов». Это психовегетативные дисфункции, которые приобрели условно-рефлекторную 62 природу (то есть повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и начали проявляться в виде невроза того или иного органа или системы в ответ на любое перенапряжение организма). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения в тканях при этом отсутствуют. Органные неврозы – это психосоматические расстройства, основным признаком которых является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Они хорошо известны врачам общей практики. Часто ставят такие диагнозы, как «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота» и т.п. Такие пациенты могут годами ходить от врача к врачу, от узких специалистов к экстрасенсам в поисках действенной помощи. Функциональные синдромы необходимо дифференцировать от соматических заболеваний. Это можно сделать по следующим признакам: • несоответствие жалоб пациента объективным данным соматического состояния пациента; • необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения; • наличие симптомов эмоционального расстройства: тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, апатия; • жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми; • беспокойство пациента по поводу своего социального статуса; • эффективность психотропной терапии. Больных с функциональными синдромами недопустимо отталкивать, несмотря на нормальные результаты анализов и инструментального обследования. Необходимо назначить им лечение, которое состоит из психотропных медикаментов и средств симптоматической терапии, а также в обязательном порядке – психотерапия, физиотерапия, фитотерапия. 63 Наиболее часто встречаются «органные неврозы» в виде нейроциркуляторной дистонии (НЦД), начальной формы ИБС, пограничной артериальной гипертензии, функциональной экстрасистолии, гипервентиляционного синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональных расстройств желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной толстой кишки, предменструального синдрома, психогенной и фантомной боли. Если в нейрогуморальном процессе у человека преобладает активнооборонительная реакция и закрепляется агрессивно-протестное поведение, то психосоматический процесс скорее развивается в сердечно-сосудистой системе. А если преобладает пассивно-оборонительная реакция и закрепляется капитулятивно-депрессивное поведение, то патологические изменения скорее касаются желудочно-кишечного тракта. • Функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), так называемый «невроз сердца» (учащение сердцебиения, короткие аритмии, одышку, разнообразные парестезии, страх удушья и развития инфаркта миокарда), гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, а также наиболее распространенный синдром вегето-сосудистой (или нейроциркуляторной) дистонии. • Функциональные нарушения дыхательной системы: гипервентиляционный синдром (так называемый «невротический дыхательный синдром» или «дыхание вздохами», и кашель с «закашливанием»). Характерно ускорение и учащение дыхания, чувство нехватки воздуха, стеснения в груди. Невозможность вздохнуть «полной грудью», чувство скованности грудной клетки. Надрывный кашель, чувство неудовлетворения после откашливания, или «подкашливание». • Желудочно-кишечные расстройства: • функциональные нарушения: аэрофагия (заглатывание воздуха с чувством переполнения желудка, громкая отрыжка), метеоризм («бурление и урчание» в животе с чувством дискомфорта или боли), рвота, запоры и поносы, а также 64 • нарушения пищевого поведения: нервная анорексия (исчезновение аппетита в силу эмоциональных переживаний или психологических причин) и булимия (приступы голода и связанного с ним переедания, контроль веса путем вызывания рвоты или слабительных). • Дизурические нарушения (энурез). • Функциональные неврологические расстройства (тики, заикание). • Психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные, а также фантомные боли, психогенный кожный зуд и пр.). • Функциональные сексуальные дисфункции (психогенная импотенция, преждевременная эякуляция, аноргазмия, вагинизм, а также дисменорея, климактерический синдром). Особенно велика роль психологических факторов в генезе сексуальных нарушений. Такие расстройства очень редко бывают вызваны органическими причинами. В большинстве случаев причиной проблемы являются такие психологические факторы, как несовпадение ожиданий партнеров, скрытая неприязнь, страх неудачи… При климактерическом синдроме попытки исключительно гормональной коррекции обычно не дают положительного результата, поскольку в части случаев ухудшение самочувствия в этом возрасте бывает вызвано психологическими переживаниями, страхом перед старостью, боязнью потерять сексуальную привлекательность. 3) Психосоматические заболевания (психосоматозы) К группе психосоматических заболеваний в узком смысле относятся органические соматические болезни, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: • гипертоническая болезнь, • бронхиальная астма, • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 65 • неспецифический язвенный колит, • ревматоидный артрит, • нейродермит, • гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка» или «святая семерка» по Францу Александеру, 1950). Эти заболевания, особенно первые три, часто называют еще и «болезнями цивилизации», «болезнями стресса», «болезнями достижения». В более широком плане, перечислим те виды соматической патологии, при которых психосоматические соотношения являются ведущими: • расстройства сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пароксизмальные гипотонические состояния, аритмии, вегето-сосудистые дистонии; • расстройства желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, хронический гастрит; • расстройства дыхательной системы: хроническая пневмония, бронхиальная астма, астматоидный бронхит; • расстройства эндокринной системы: сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз; • кожные расстройства: нейродермит, экзема, псориаз; • расстройства костно-мышечной системы: ревматоидный артрит. Хотя врачи хорошо знакомы с психосоматозами и при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивается значение и роль психологических факторов в возникновении этих заболеваний, однако при работе с пациентами врачи часто об этом забывают. Конечно, фармакотерапия является основным методом лечения этих заболеваний и лекарственные препараты нельзя заменить психотерапией. Однако, если обратить внимание на жизненную ситуацию пациента, попытаться перевести его соматические жалобы на «психологический язык», то во многих случаях можно понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. 66 Разговор с пациентом, направленный на выявление внутреннего конфликта, на поиск психологически приемлемого способа его разрешения, часто позволяет изменить отношение пациента к болезни, добиться или большей терпимости, или большей активности в борьбе с недугом. Дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных препаратов бывает очень полезным и для лечения, и для профилактики психосоматозов. 4) Личностно обусловленные психосоматические расстройства (связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения) • склонность к травмам; • ожирение (связанное с перееданием); • злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания и другие виды саморазрушающего поведения. Действительно, некоторые виды патологии особенно часто наблюдаются у лиц с определенными чертами личности. Так, травмы гораздо чаще встречаются у людей с активным, взрывчатым характером, которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных, пассивных, осторожных людей травмы – большая редкость. В литературе много говорится о психологической природе ожирения. У некоторых людей ощущение сытости ассоциируется с чувством любви (то есть если человек накормлен, то он чувствует, что его любят). Высказывается также парадоксальная идея о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера (то есть оно представляет собой своеобразную психологическую защиту, обусловленную страхом семейной жизни). В этом случае люди говорят о том, что они внешне крайне непривлекательны, что их никто не может полюбить, однако при этом они ничего не предпринимают для того, чтобы исправить ситуацию. В основе злоупотребления психоактивными веществами в большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта 67 личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант – это тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и/или транквилизаторов. Второй вариант – это склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей, которые стремятся легким способом получить удовольствие. Причем, употребление запрещенных законом наркотических средств свойственно только лицам с чертами второго типа, поскольку тревожно-мнительные люди крайне неохотно идут на явное нарушение закона. Лекция №4: СТРЕСС План лекции: • Стресс и фрустрация • Стратегии преодоления стресса • Стратегии совладания • Механизмы психологической защиты Стресс и фрустрация Понятие стресса прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами, так и обывателями. Автор этого термина Ганс Селье использовал его для обозначения универсального физиологического ответа живых организмов на чрезвычайные нагрузки. При длительном существовании стресса возможно развитие функциональных и органических заболеваний (дистресс), однако Селье стремился продемонстрировать защитную и приспособительную функции стресса. Он считал, что напряжение может быть не только безобидным, но и полезным, и даже приятным (эустресс). Специалисты по психосоматической медицине отмечают, что люди существенно различаются по своей способности противостоять стрессу. Было предложено понятие выносливости, которое означает способность переживать фрустрацию (блокаду доминирующих потребностей) и значительные изменения в жизни без ухудшения здоровья. Какие факторы способствуют выносливости? 68 Психологи отмечают, что одиночество положительно коррелирует с низкой выносливостью. Особенно заметно ухудшение здоровья у людей, потерявших супруга. В частности, специальные исследования указывают на значительную частоту обострений у вдовцов и высокую вероятность летального исхода в случае потери партнера. Такое же значение, как семья, имеют контакты с близкими друзьями и коллегами. Так, у домохозяек психосоматические расстройства встречаются существенно чаще, чем у работающих женщин. Удовлетворенность своей работой также рассматривают, как важный фактор, повышающий устойчивость к стрессу. Если люди чувствуют, что они неверно выбрали профессию или что занимаемая должность не позволяет им полностью реализовать свой внутренний потенциал, то это часто негативно отражается на состоянии здоровья. Неблагоприятно влияют на выносливость человека чрезмерная осторожность и страх перемен. В этом случае любые нововведения рассматриваются как дополнительные преграды, трудности, а неожиданные события воспринимаются как источник угрозы или повышенной ответственности. Напротив, люди, которые видят в переменах источник новых возможностей, стремятся к тому, чтобы «половить рыбку в мутной воде», будут воспринимать любую стрессовую ситуацию как шанс продвинуться на пути к самореализации. Это позволяет им выдерживать значительные нагрузки, сохранить высокую адаптацию, работоспособность и хорошее здоровье. Высокой выносливостью отличаются и люди с внутренним локусом контроля. Нацеленность на самостоятельное преодоление неблагоприятных обстоятельств, вера в свои силы помогают этим людям справляться со всеми сложными ситуациями. Было показано, что психотерапевтическая помощь, направленная на интернализацию локуса контроля, на повышение уверенности человека в своих силах, улучшает результаты лечения многих заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых, артрита, булимии, а также усиливает иммунную систему организма). Искренняя религиозность часто является защитой от внутриличностного конфликта и повышает устойчивость человека к стрессу. В одном наблюдении было отмечено, что за 3 года наблюдений среди лиц, регулярно 69 посещающих церковь, цифры смертности были в 2 раза ниже, чем в остальной популяции. Итак, высокая выносливость к стрессу коррелирует с: • широкими социальными связями, наличием семьи и друзей; • убежденностью в важности и значимости собственной деятельности, в истинности поставленных целей; • уверенностью в возможности контролировать ситуацию и противостоять нежелательным обстоятельствам (внутренний локус контроля); • духом соревновательности, ожиданием перемен, верой в то, что неожиданные события открывают пути к росту и прогрессу; • религиозностью. Люди часто стремятся к повышению напряжения, испытывая свои силы в спортивных состязаниях, экстремальных аттракционах и походах. Сексуальная близость также является значительным стрессом для человека (при наличии заболеваний сердца может привести к опасным для жизни последствиям). В принципе, физиологические изменения при стрессе, связанном с эмоционально приятными и неприятными событиями, весьма сходны. Холмс и Райх (1967) составили примерный перечень различных жизненных событий с указанием их потенциальной стрессогенности. Каждому жизненному событию приписывается определенный и выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить об интенсивности психического воздействия жизненных событий. Наивысшее количество баллов приписывается смерти супруга (100 баллов), далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45), и т.д., включая даже заем денег (до 10 тыс. долларов – 17 баллов, свыше 10 тыс. – 31 балл). Шкала жизненных событий (Холмс Т., Райх Р., 1967) Жизненные события Значение события в баллах Смерть супруга 100 70 Развод 73 Разъезд супругов (без оформления развода) 65 Тюремное заключение 63 Смерть близкого члена семьи 63 Серьезная травма или болезнь 53 Женитьба 50 Увольнение с работы 47 Примирение супругов 45 Добровольный уход с работы (на пенсию, в отставку) 45 Серьезное изменение в состоянии здоровья члена семьи 44 Беременность 40 Сексуальные проблемы 39 Появление нового члена семьи (рождение, усыновление, уход за пожилым и пр.) 39 Серьезные преобразования на работе (реорганизация, банкротство, объединение компаний и пр.) 39 Серьезное изменение финансового положения (резкое ухудшение или резкое улучшение) 38 Смерть близкого друга 37 Резкое изменение профиля работы 36 Резкое изменение количества споров с супругом (намного чаще или намного реже возникают разногласия по поводу воспитания детей, личных привычек и пр.) 35 Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома) 31 Окончание срока выплаты ссуды или займа 30 71 Резкое изменение должностных обязанностей (повышение или понижение по службе, переезд в другой отдел) 29 Сын или дочь покинули дом (уехали на учебу, переехали к партнеру) 29 Проблемы с родственниками мужа (жены) 29 Выдающееся личное достижение 28 Супруг бросает работу (или приступает к работе) 26 Начало или окончание обучения в учебном заведении 26 Существенное изменение условий жизни (строительство нового дома, капитальный ремонт, разрушение дома) 25 Пересмотр индивидуальных привычек (в одежде, манерах, круге общения) 24 Проблемы с начальством 23 Изменение условий или часов работы 20 Перемена места жительства 20 Смена места обучения 20 Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска 19 Изменение привычек, связанных с вероисповеданием (существенно больше или меньше посещений церкви) 19 Существенные изменения в социальных контактах (посещение клубов, кино, вечеринок, походы в гости) 18 Ссуда или заем для покупки более крупных вещей (машины, телевизора, холодильника и пр.) 17 Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном (спал больше, меньше, не в то время суток) 16 Семейные праздники отмечаются в непривычном составе (существенно больше или меньше членов семьи) 15 Изменение привычек, связанных с питанием 72 15 Отпуск 13 Рождество 12 Незначительное нарушение правопорядка (штраф за езду без билета, нарушение дорожных правил, беспокойство соседей и пр.) 11 Однако, к сожалению, указанные оценки нельзя считать точными, поскольку одно и то же событие может иметь для разных людей противоположное значение. Кроме того, в списке приведены уже свершившиеся события, в то время как на практике людей чаще всего беспокоят переживания по поводу возможных, ожидаемых, но пока не наступивших жизненных изменений (так, волнение пациента по поводу планируемой операции намного превышает его переживания, связанные с болью и неудобством, после проведения хирургического вмешательства). Несмотря на субъективность и недостоверность, шкала Holmes-Rahe до сих пор широко используется в научных исследованиях. Фрустрация Понятие фрустрации (от лат. frustratio – обман, тщетное ожидание) характеризует степень эмоционального напряжения. Фрустрация – психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения актуальных и доминирующих потребностей. Проявлениями фрустрации могут быть различные отрицательные эмоции (досада, обида, разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние). Длительная блокада актуальных потребностей человека (фрустрация) может привести к возникновению тяжелых психических и соматических расстройств. Существует множество приемов по преодолению стресса (поведение, поступки людей в ситуации стресса весьма различны), Не все приемы одинаково эффективны, какие-то из них помогают приспособиться к жизни, какие-то мешают достичь адаптации. Стратегии преодоления стресса Поведение человека в состоянии фрустрации определяется не столько реальными обстоятельствами и возможностями, а по большей части его собственными взглядами на то, какова причина ситуации и возможно ли ее преобразование в лучшую сторону, его привычками и убеждениями. 73 При возникновении угрозы или препятствия можно: • напасть, преодолеть препятствие самостоятельно; • убежать; • собрать побольше информации; • обратиться за помощью к другим; • сделать вид, что ничего не случилось. Саул Розенцвейг (род. 1907) считает, что склонность действовать определенным образом в ситуации фрустрации является устойчивой чертой личности. Он описывал людей, склонных к: • экстрапунитивным реакциям (обвиняют других и требуют от них компенсации), • интрапунитивным (обвиняют во всем самого себя и стремятся исправить свою ошибку) и • импунитивным реакциям (считают, что виноватых нет, все обойдется само по себе). Данные черты личности можно выявить с помощью соответствующего теста. Наиболее подробно способы совладания со стрессом (копинг-стратегии) были изучены Ричардом Лазарусом (род. 1922). Он составил подробную классификацию стратегий преодоления и разработал соответствующий опросник. Среди возможных вариантов поведения в ситуации стресса Лазарус выделял активные и пассивные способы совладания. Примерами пассивного совладания являются: • дистанцирование (стремление поскорее забыть о несчастье), • избегание (надежда на чудо), • принятие ответственности (самообвинение и самокритика). Активными стратегиями считаются: • конфронтация (настойчивость, стремление противостоять препятствиям), 74 • поиск социальной поддержки (обращение за помощью к другим людям), • планирование (поэтапное планомерное преодоление проблемы). Действия человека в условиях стресса также можно разделить на стратегии, направленные на: • инструментальное решение (они предполагают, что предпринятые действия помогут преодолеть все препятствия и достичь желаемой цели) и стратегии, направленные на: • эмоциональное отреагирование (приводят к тому, что достигается временное спокойствие при том, что актуальная потребность остается неудовлетворенной). Например, требование больного выдать полагающееся по закону льготное лекарство – это поиск инструментального решения, а оскорбления лечащего врача, который сообщил, что этого лекарства нет в наличии – это эмоциональное отреагирование. Было показано, что люди, использующие активные стратегии совладания, ориентирующиеся на результат, а не на эмоциональную разрядку, имеют более высокое качество жизни, и течение многих заболеваний у них оказывается более благоприятным. Крайне неконструктивным вариантом совладания является употребление алкоголя и наркотиков (избегающее поведение, уход от проблемы). Выбор активной или пассивной стратегии совладания во многом зависит от постоянных, стойких черт личности. В частности, показана его связь с локусом контроля. Локус контроля – это склонность людей рассматривать причины неудачи как контролируемые или неконтролируемые. Локус контроля считается: • внешним (экстернальность), если человек считает, что ситуация контролируется внешними, не зависящими от него обстоятельствами, другими более влиятельными людьми, чьим-то злым умыслом или божественным провидением, или: 75 • внутренним локусом контроля (интернальность) проявляется уверенностью человека в том, что все находится в его власти, что он сам может влиять на ситуацию, бороться с обстоятельствами, добиваться справедливости. В ситуации болезни экстернальная позиция («я болезненный человек») определяет пассивность, отказ от рискованных мероприятий, отсутствие веры в эффективность лечения и профилактики. Внешний локус контроля часто определяет пониженную самооценку, чувство безысходности, депрессивный фон настроения. Напротив, интернальная позиция («здоровый образ жизни») заставляет человека компенсировать недостатки своей физической конституции, добиваться улучшения качества жизни даже при наличии неизлечимой болезни. Этот выбор активной или пассивной стратегии совладания происходит подсознательно (автоматически), но человек может проанализировать свое поведение, осознать его последствия, использовать как полезный опыт в будущем. Это открывает большие возможности для психотерапевтической работы врача. Неосознаваемым психическим процессам большое внимание уделяется в рамках психоаналитического направления психотерапии. Зигмунд Фрейд был пионером в описании специфических форм эмоционального преодоления внутренних конфликтов. Им была сформулирована концепция психологической защиты. Механизмы психологической защиты Психологическая защита – это присущий всем здоровым людям неосознаваемый психологический прием, благодаря которому эмоционально неприятная информация изгоняется из сознания и становится недоступна чувственному переживанию и логическому анализу. Сам Фрейд подробно описал лишь несколько примеров психологической защиты (вытеснение, регрессия, рационализация, сублимация). В работах его последователей, особенно его дочери Анны Фрейд (1895-1982), теория психологических защит была рассмотрена во всех подробностях. В психологической литературе приводятся описания огромного числа механизмов психологической защиты, точное их количество даже не 76 определено. В действительности все защитные механизмы в какой-то степени эквивалентны, поскольку все они заключаются в сокрытии реальности от сознания, то есть они являются формой невольного самообмана. Этот самообман определяет и положительную роль защит (сохранение положительной самооценки, поддержание спокойствия и организованности, необходимых для адаптации) и множества отрицательных последствий (неверное восприятие реальности, отказ от удовлетворения актуальных потребностей, сохранение внутреннего напряжения, приводящего к возникновению неврозов и соматических заболеваний). При этом человек не имеет возможности управлять защитными механизмами, поскольку они действуют на бессознательном уровне. Обычно чем более актуальная потребность блокируется стрессом, тем сильнее и энергичнее действует психологическая защита. Выделяют следующие варианты психологических защитных механизмов: • Отрицание – исключение тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих людей, тем не менее не принимаются, не признаются. Неосознавание тех событий, переживаний, ощущений, которые причинили бы человеку боль при их осознании (человек годами ожидает приход давно погибшего родственника); • Вытеснение – проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного неприятия. Неприемлемые для личности импульсы, мысли, желания, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными (разочаровавшаяся в браке женщина утверждает, что хочет иметь семью, но при этом отказывает всем претендентам, находя в них массу недостатков); • Регрессия – использование более простых и привычных способов поведения (беременная жена, надув губки, требует у мужа покупки дорогой шубы, хотя знает, что в данный момент он в трудном финансовом положении). Возвращение в условиях стресса к онтогенетически более ранним и менее зрелым формам поведения; • Компенсация – стремление к достижению успеха в какой-то области, компенсируя неудачи в другой области (женщина, считающая себя 77 некрасивой, все время посвящает работе и действительно достигает хороших успехов, но завидует семейным женщинам, имеющим детей. Подросток с низкой успеваемостью усиленно занимается спортом). Интенсивные попытки исправить или восполнить собственную реальную или воображаемую физическую или психическую неполноценность; • Проекция – приписывание другим своих неблагоприятных черт характера (приписывание агрессивности окружающим, чтобы оправдать собственную агрессивность. Ханжа приписывает другим собственные аморальные поступки). Неосознаваемое отвержение собственных неприемлемых мыслей, установок или желаний и приписывание их другим, окружающим людям; • Замещение – разрядка подавляемых эмоций (гнев, враждебность) на объектах, представляющих меньшую опасность или более доступных (рассерженный нотациями матери ребенок пинает ногой кошку. Получивший выговор от начальства мужчина устраивает дома скандал с женой по поводу подгоревших котлет); • Рационализация – стремление к самооправданию, к объяснению правдоподобными доказательствами причин и мотивов своих поступков изза угрозы потери самоуважения (лиса, не доставшая виноград, утверждает, что он еще зеленый). Неосознаваемый контроль над своими эмоциями за счет рациональной интерпретации ситуации; • Реактивные образования – неосознаваемое отвержение собственных эмоционально неприемлемых мыслей, установок, желаний, особенно сексуальных или агрессивных, благодаря развитию противоположных этим желаниям установок и форм поведения (мальчик дергает за косичку девочку, которая ему нравится). Для определения данных типов психологических защит существует опросник Келлермана-Плутчика. Можно условно разделить психологические защиты на более и менее зрелые. В процессе роста человека можно видеть, что ребенок использует преимущественно примитивные защиты. Например, чтобы спрятаться от пугающего его человека, ему достаточно закрыть глаза руками («Я тебя не вижу – значит, тебя нет»). Такие незрелые защитные механизмы 78 подчеркивают слабость, беспомощность, несовершенство человека. Взрослый человек, активно использующий примитивные защиты, обрекает себя на зависимое положение в обществе, на жалость и снисходительное отношение окружающих. Более сложно устроены защитные механизмы, называемые невротическими. Заболевания, называемые неврозами, во многом определяются неадаптивными психологическими защитами (симптомы истерического невроза соответствуют вытеснению и конверсии, симптомы невроза навязчивых состояний – замещению и рационализации). Зрелые защитные механизмы обеспечивают наибольший уровень адаптации, так как основаны на формах поведения, одобряемых обществом, а это позволяет повысить социальный статус человека, гарантирует ему высокий уровень самоуважение. Наиболее известным механизмом из группы зрелых является сублимация. Она выражается в том, что человек удовлетворяет свою доминирующую потребность не напрямую, а в символической форме, так что это вызывает уважение и восхищение окружающих. Фрейд считал, что творческие успехи многих знаменитых писателей, художников, ученых были формой символического удовлетворения сексуальной потребности. Действительно, талант и высокая продуктивность часто сочетаются с отсутствием семейного счастья (и наоборот). Есть даже точка зрения, что выбор профессии нередко бывает основан на стремлении в скрытой форме удовлетворить свои скрытые потребности (писатель, создающий триллеры, возможно, наслаждается своей трусостью; художник, изображающий обнаженную натуру, удовлетворяет свою страсть к подглядыванию; мусорщик стремится удовлетворить свою потребность в унижении). При всей изощренности зрелых защит они также не рассматриваются как путь к счастью, поскольку ограничивают свободу человека, лишают его возможности получать наслаждение простыми и доступными всем средствами (от секса, еды, отдыха, движения). Слово «защита» предполагает наличие какой-либо угрозы (стресса). Однако Анна Фрейд обратила внимание на то, что защитные механизмы у некоторых людей работают непрерывно, вне зависимости от наличия или отсутствия стресса, то есть они образуют как бы защитный панцирь («броня характера»). 79 Примером постоянной защиты считают аутизм (замкнутость): ведь человек, который глух к чужому мнению, не может чувствовать себя оскорбленным или униженным кем-то. Педантизм тоже выступает как постоянная защита от страха преобразований, изменений. Альтруизм гарантирует человеку защиту от чувства вины. Какова должна быть тактика врача в случае выявления защитных форм поведения? Разрушение психологической защиты всегда приносит страдание человеку и может лишить его опоры в жизни. Однако вскрытие в процессе психотерапии внутреннего конфликта позволяет вылечить невроз или депрессию. В то же время не следует нарушать сложившуюся систему психологических защит, если не имеется четкого плана психологической поддержки и реабилитации пациента. Слом, разрушение психологической защиты является чрезвычайно ответственным шагом, следует четко представлять себе цели и последствия такого действия. Лекция №5: НЕВРОЗЫ План лекции: Представления о причинах возникновения неврозов Классификации неврозов Неврастения Истерия Невроз навязчивых состояний Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит влияниям окружающей среды. Понятие "невроз" было введено в медицину шотландским врачом Кулленом (W.Cullen) в 1776 году. 80 В настоящее время в понятие "невроз" вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов. Представления о причинах возникновения неврозов Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы: "Неврозы - это незнание, возведенное в степень нозологической группы". То есть, предполагается, что при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции. С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman): "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом". Экзистенциалисты (R. May) вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз это форма отчужденного существования больного". Приверженцы гуманистический психологии (C. Rogers) говорят, что невроз это неудовлетворенная потребность в самоактуализации. Представители течения "Антипсихиатрия" утверждают, что неврозы "нормальное поведение в ненормальном обществе". В.Н.Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Они характеризуются следующими чертами: • Связь с личностью больного, с психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию. • Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного. • Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой 81 аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний. • Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением. Таким образом, невроз - это "психогенное (как правило, конфликтогенное) функциональное нервно-психическое личностное расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах (эмоциональные нарушения, нарушения поведения и нарушения нейровегетативной регуляции внутренних органов) при отсутствии психопатологических явлений". Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности: • обратимость патологических нарушений независимо от длительности; • психогенная природа; • специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств. По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой, уровни распространения и темпы "накопления" больных в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Некоторые авторы полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее, но другие считают, что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества. Классификации неврозов Существует множество классификационных делений неврозов. Это результат отсутствия единого взгляда на этиологию и патогенез. В основе классификаций могут лежать разные признаки: по признакам профессии неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и т.д.; по событиям в жизни общества - военный, окопный и т.д. Большинство отечественных авторов выделяли три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (Г. К. 82 Ушаков, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Б. Д. Карвасарский, Ю. Я. Тупицын, Н. К. Липгарт, В. Ф. Матвеев, М. Г. Арапетянц, А. М. Вейн, Ф. И. Случевский). Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость неблагоприятному воздействию (не все люди заболевают неврозами, хотя у всех имеются «детские психотравмы» – конфликтные отношения в семье, наблюдение драматических событий и прочее). На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей личности формируется интрапсихический невротический конфликт – ключевое звено патогенеза неврозов. По мнению В.Н.Мясищева (1960), в большинстве случаев при неврозах речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Неврастения Неврастения - буквально "слабость нервов" (греч. asthenos - "слабый"). Впервые описано американским невропатологом Джорджем Бирдом в 1869 году. Выделяют три стадии заболевания: • в начальной стадии нарушено активное торможение, что проявляется преимущественно в виде раздражительности и возбудимости. • в промежуточной стадии имеет место лабильность возбудительных процессов с преобладанием раздражительной слабости. • в заключительной стадии развивается охранительное торможение, преобладает истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. У больных с неврастенией отмечаются все признаки астенического синдрома (утомляемость, раздражительность, перебои в работе сердца, головокружение, потливость, головные боли и пр.). Появившаяся слабость носит характер постоянного чувства усталости. Больной чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно в поясничной области (повышенное напряжение этих мышц), на сердцебиения, боли в 83 животе, расстройства половой сферы (преждевременная эякуляция, импотенция у мужчин, аноргазмия у женщин). Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча (неврастенический шлем), ощущается чувство давления внутри головы ("вата в голове"), сумбур в голове ("вода переливается, треск"). Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания - эти нарушения являются проявлением психической усталости. С утра характерно чувство усталости, к вечеру - оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны. Испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, "вулканические" извержения гнева. Неврастенией чаще страдают руководящие работники (так называемый директорский невроз). Они не могут справляться со своими обязанностями, находятся в постоянном напряжении, вспыльчивы, дают противоречивые указания. Их раздражает все и вся. Для неврастении характерны спешка и скука. Больной хочет "оказаться в другом мире", оставить в прошлом действительность, бежать от нее или разрушить. Неврастеник борется с актуальным временем, с актуальной ситуацией. Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации, поэтому неврастению можно рассматривать как "неврастенизирование" общества технического прогресса. Неврастенический тип невротического конфликта определяется, как противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе - с другой, как несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления («я хочу, но у меня не хватает сил»). В основе неврастении лежит конфликт между стремлением занять более престижное положение в жизни, достичь реализации своих фантазий – и отсутствием способностей и сил, необходимых для этого. Так, неврастения развивается у студента, стремящегося получить высшее образование, но неспособного к долгой и упорной работе; у молодой жены, которая хотела бы нравится мужу, но чувствует нехватку сил на то, чтобы вести все хозяйство и ухаживать за 84 ребенком; у сотрудника, занявшего престижное место, но не справляющегося с объемом работы. Особенностями конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических сил и возможностей индивида. Стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа приводит таких людей к состоянию перенапряжения и утомления. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни. Истерия Истерия (от греч. hystera - "матка"). Во времена Платона считали, что эта болезнь связана с блужданием матки в организме женщины. Затем были обнаружены те же симптомы и у мужчин, но значительно чаще истерия встречается у женщин. Бабинский называл истерию "великой симулянткой", так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных заболеваний: головная боль сильнее, чем при опухолях мозга, припадки (истерическая дуга), напоминающие эпилепсию. Действительно, истерический невроз особенно часто становится причиной диагностических проблем, поскольку его симптомы могут имитировать практически любое соматическое или неврологическое заболевание. Описывают истерические параличи, припадки, нарушение координации движений, боли, одышку, рвоту, нарушение глотания, слепоту, глухоту, немоту и пр. Все эти расстройства выглядят атипично – не так, как описано в книге, а так, как представляет их себе больной. Психологи психоаналитического направления рассматривают истерические соматические расстройства как проявление конверсии (conversia "обращая", "направляя"), защитного механизма, который заключается в том, что чувство неудовлетворения изгоняется из сознания и замещается переживаниями по поводу вымышленных соматических расстройств. Появившаяся беспомощность в этом случае позволяет рассчитывать на сочувствие и помощь окружающих, в этом заключается «вторичная выгода» истерических расстройств. Однако первичная проблема остается 85 неразрешенной, а значит, истерические расстройства в целом не приносят больному никакой пользы, усиливают его дезадаптацию и вызывают страдания. В практике врача истерические расстройства часто становятся причиной диагностических проблем. Пациенты настолько вживаются в роль больного, что отличить их жалобы от органических заболеваний бывает довольно трудно. Кроме данных объективного обследования, в диагностике помогает явная связь данных расстройств с психотравмирующими событиями. Надо учитывать то, что конверсионная симптоматика усиливается, когда окружающие обращают на нее внимание, и сглаживается или исчезает, если больные отвлекаются от ее обсуждения. Признаки истерических конверсионных расстройств: • возникают непосредственно после психических травм; • характеризуются атипичным набором симптомов (не похожи на типичные проявления известных заболеваний); • усиливаются, если на них обращено внимание окружающих; • исчезают, если больной отвлекается или успокаивается; • не затрагивают функций, не поддающихся контролю сознания (безусловные рефлексы). Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях: Двигательные симптомы - гиперкинезы (размашистые движения различного рода: писчий спазм, особенно у учителей, вздрагивания, истерическая дрожь, тики, навязчивые движения); функциональные параличи. Сенсорные симптомы - снижение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерическая слепота и глухота) или ее повышение (гиперэстезии, непроходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность). Возможно отсутствие осязания, перчаточная или чулочная гиперчувствительность, спастическое зажмуривание век, аноргазмия, глухота, потеря вкуса, головная боль ("болевой гвоздь"), истерическая псевдобеременность, потеря голоса. 86 Психические симптомы - состояние огромного возбуждения или апатии, отличная память (гипермнезия) или ее утрата (амнезия). Наблюдаются экстазы, исступленность, припадки, истерическое окаменение (ступор), сумеречное состояние (неудержимое стремление к бегству, перевоплощение в животное и т.д.). В случае возникновения острой истерической реакции не следует ругать пациента или обвинять его в игре на публику. Это лишь усиливает переживания больного и обостряет конверсионные симптомы. Врач должен показать уверенность в себе, при истерии весьма эффективны методики внушения (суггестии). Однако без разрешения основного конфликта истерические реакции будут повторяться. Поэтому задача врача заключается в раскрытии внутреннего конфликта, перенаправлении усилий пациента с «бегства в болезнь» на удовлетворение блокированных потребностей. Истерический тип невротического конфликта характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих («я хочу, хотя и не имею права»). В основе истерического невроза обычно лежит конфликт между стремлением быть выше других и одновременно находиться под опекой, пользоваться заботой окружающих. Такой конфликт характерен для демонстративных личностей. В генезе этого типа конфликта существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, отсутствие критического отношения к своему поведению, у них ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным нормам. Невроз навязчивых состояний Невроз навязчивых состояний – обсессивно-фобический, обсессивнокомпульсивный (в англоязычных странах), психастения (во Франции), ананкастический невроз (ananke - "необходимость", "фатум"). Особенностью невроза навязчивых состояний является появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться от которых не могут (например, беспокойство, закрыл ли двери, 87 "застревает" в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. Отмечается тенденция к выполнению общественных норм - в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д. Нередко обсессивно-фобический невроз проявляется навязчивыми опасениями заболеть тяжелой опасной болезнью (рак, СПИД, сифилис, инфаркт миокарда, инсульт и др.). Такие люди могут обращаться к врачам с просьбами повторно провести им анализы, успокаиваются при исключении пугающего их диагноза, но вскоре вновь обращаются с той же просьбой. Такой вариант невроза нередко развивается у тревожно-мнительных (педантичных) личностей. При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии). Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери мысль убить ребенка, у верующего - богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: «хорошо ли я это сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу?» Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего "Я"). Навязчивые действия - стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой). Нередко данный невроз проявляется острыми приступами страха и паники (страх транспорта, закрытых пространств, толпы). Навязчивые страхи (фобии): • клаустрофобия - боязнь закрытых пространств; 88 • агорафобия - страх перед открытыми пространствами; • эрейтофобия - страх покраснеть в присутствии посторонних. Возможен страх перед смертью (танатофобия), перед загрязнением (мизофобия), страх острых предметов (оксифобия) и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение. В момент паники наиболее эффективными являются транквилизаторы (под язык или инъекции). Лечение невроза требует помощи психотерапевта. Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями («хочу, но не могу решиться»). При этом, если одна тенденция получает перевес, становится доминирующей, то получает противодействие другой, в результате резко усиливается нервно-психическое напряжение и возникает невроз навязчивых состояний. В основе невроза часто обнаруживается конфликт между существующими эгоистическими потребностями (в безопасности, любви и симбиотических связях) и чрезмерно высоким альтруистическим чувством ответственности и преданности общему делу. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление жестких, часто противоречивых требований к личности. Лекция №6: ПСИХОЛОГИЯ УМИРАЮЩЕГО БОЛЬНОГО План лекции: старение, умирание, смерть психология умирающего больного эвтаназия паллиативная помощь и хосписы 89 Профессия врача связана с постоянным столкновением со смертью и опасностью смерти. Человек - единственное из всех живых существ, которое знает о неизбежности смерти. Однако и человек по-настоящему не может осознать этого. Зигмунд Фрейд писал: "По сути, никто не верит в собственную смерть. Или, что то же самое, каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии". Вообще, смерть воспринимается по-разному на разных этапах жизни. Дети не осознают смерти, они представляют её как временное отсутствие, похожее на сон, обратимое состояние. Дети начинают осознавать смерть только в возрасте 4-5 лет, но они воспринимают ее как нечто, касающееся не их, а любимого человека, со страхом его потерять (например, мать). Только после 10 лет смерть понимается как что-то, что может случиться с самим собой. Пожилые люди обычно не боятся смерти в такой степени, как молодые. Страх смерти это естественное чувство. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти; его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Однако проходят годы, люди стареют, теряют друзей, родных и близких, и в поэтому в старости люди чувствуют смерть более близкой и мысли о смерти все чаще посещают стареющего человека. Человечество создало множество мифов о смерти. Центральной проблемой большинства религий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Религия, как правило, дает верующим успокоение, утешает их страх перед смертью за счет различных представлений о том, что со смертью жизнь не прекращается, что возможно ее продолжение в иной форме и после физической смерти тела. Поэтому принято считать, что религиозный человек умирает спокойно, легко. Околосмертные переживания, околосмертный опыт (англ. near-death experience, NDE) — изменённое состояние сознания, обусловленное личными переживаниями людей в момент их клинической смерти. Сознание умирающего человека, особенно в случае хронических заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от окружающего мира. При умирании выделяются стадия сопротивления, стадия обзора жизни, стадия 90 трансцендентности. Раймонд Моуди (R.Moody, 1976) проанализировал рассказы больных, перенесших клиническую смерть: человек сначала видит свое тело сверху, потом плывёт по длинному коридору к свету, где встречается с умершими родственниками и друзьями (в частности, в момент остановки сердца они видели своих погибших родственников или "ангелов", которые уговаривали их "пока не умирать", просмотрели свою жизнь как кинопленку, летели сквозь туннель). Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах была встречена скептически. Однако в последующем данные Моуди нашли подтверждение у других исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеданий (они сообщали о «пребывании вне тела», говорили, что перед ними «прошла вся жизнь», и более половины «видели вдали свет»). Парапсихологи рассматривают эти переживания как свидетельства жизни после смерти. А научное сообщество расценивает такие переживания как галлюцинации, причинами возникновения которых могут служить диссоциативные расстройства вследствие сильного стресса или применения сильных анальгетиков (например кетамина). Кроме того, в терминальном состоянии наблюдается патологическое реагирование рецепторов в ответ на нарушение снабжения кислородом тканей головного мозга. В слуховых рецепторах возникают субъективные ощущения, похожие на шум, звон, свист, жужжание, в зрительных - вспышки яркого света. Подробно отношение к смерти и умиранию исследуется в философии экзистенционализма. Ирвин Ялом писал, что человек вынужден постоянно бороться с четырьмя неопровержимыми истинами: • конечность жизни, • свобода выбора и ответственность, • одиночество перед самим собой, • отсутствие у жизни смысла как такового. Страх перед этими истинами заставляет человека погружаться в бытовые проблемы, беспокоиться о своем будущем так, словно он собирается жить вечно. И только столкновение со смертью заставляет нас задуматься о 91 ежеминутном существовании, о радости каждого дня, о счастье быть здоровым, о том главном, что составляет истинную ценность человеческой жизни. Раньше от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, убедившись, что больной безнадежен, врач считал свою миссию законченной и умирающий больной переходил под попечение священника, который проводил религиозные обряды и констатировал наступление смерти. Еще Гиппократ говорил, что к тем, кто уже побеждены болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки», когда известно, что она не может помочь. Более того, врачей еще с древних времен учили распознавать «знаки смерти» - показатели приближения кончины – как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось опасением повредить своей репутации, навлечь на себя немилость родственников больного, которого не удалось спасти. Однако в 17-18 веках в европейских странах возникли и долгое время продолжались панические настроения, связанные с летаргическим сном, со страхом быть похороненным заживо. В частности, эти страхи нашли отражение в рассказе Аллана По «Погребенные заживо». Дело доходило до того, что люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти надрезов на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность интервала в несколько суток между смертью и похоронами. Некоторые люди даже заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками и флажками, переговорными трубами. Великий русский писатель Николай Васильевич Гоголь страдал тафефобией — страхом погребения заживо, поскольку после перенесенного малярийного энцефалита, был подвержен обморокам с последующим продолжительным сном. Он патологически боялся, что во время подобного состояния его могут принять за умершего. Более 10 лет он не ложился в постель. Ночами дремал, сидя или полулежа в кресле или на диване. Не случайно в "Выбранных местах из переписки с друзьями" он написал: "Завещаю тела моего не погребать до тех пор, пока не покажутся явные признаки разложения". 92 Под влиянием таких широко распространившихся опасений ситуация изменилась и постепенно врачи обрели исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. В 1957 году международный Конгресс анестезиологов обратился к главе римской католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью. Тот ответил, что уточнять определение смерти – дело не церкви, а врачей. Таким образом, церковь официально признала, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти. Другая сторона процесса медикализации смерти, это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. За последние 100-150 лет общественное здравоохранение и медицинская технология все больше вытесняют смерть и мысли о смерти из центра общественного внимания. Французский историк Филипп Арьес пишет: «В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет». В настоящее время в западных странах в 70-80% случаев смерть происходит в больнице. Что касается больных раком, то, например, в Финляндии 90% из них умирает в больницах (хотя в то же время опросы как здоровых, так и смертельно больных людей показали, что большинство из них хотело бы умереть дома). Эта тенденция сохраняется, и процент умерших в больнице продолжает расти. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, пугаются и просто не знают, как им себя вести и что следует делать. Эта тенденция ведет также к тому, что врачам теперь все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью и умиранием. Сегодня смерть «укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может её предотвратить, но часто в состоянии регулировать её длительность – от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет… Медицина в принципе может позволить неизлечимому больному продолжить существование неопределенно долго» (Ф.Арьес). Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую область человеческого существования, навлекло на них очень серьезную 93 ответственность и породило такие моральные проблемы, с которыми ранее им не приходилось сталкиваться. Стадии терминального заболевания Элизабет Кюблер-Росс (Kuebler-Ross, 1969) была первой, кто стал серьезно изучать тему угасания и смерти. Главной ее заслугой считают то, что ей удалось разорвать замкнутый круг лжи и лицемерия, который окружал тему смерти в западной культуре вообще и в медицинском сообществе в частности. Она была первой среди врачей, кто вслух заговорил о том, что недостаточно бороться за жизнь пациента до последней минуты. Долг врача - не только продлевать жизнь больного, которая в конце концов превращается в мучительную и бессмысленную агонию. Необходимо сделать все, чтобы последние часы и минуты жизни пациента были прожиты с достоинством, без страха и мучений. А для этого необходимо заранее готовиться к смерти, думать и говорить о ней без смущения, как о естественной и неотвратимой составляющей жизни. Она впервые столкнулась с темой смерти еще в детстве, когда попала в больницу и стала свидетельницей смерти восьмилетней девочки - соседки по палате. Ее потрясла эта смерть ребенка - в одиночестве, в стерильной и холодной больничной атмосфере, без поддержки родных Она работала в американских больницах, где ее шокировало отношение врачей к умирающим пациентам, с которыми никто не разговаривал, к ним относились как к объектам манипуляций. Кюблер-Росс сидела у постели своих умирающих пациентов, держа их за руку и разговаривая с ними. В 1969 году вышла в свет ее известная книга "О смерти и умирании", которая сразу же стала бестселлером. В этой книге она описала пять стадий, которые проходят неизлечимо больные люди, если в их распоряжении еще есть достаточное время: 1. Отрицание: при получении информации неизлечимом характере болезни пациенты часто отказываются признавать наличие болезни и делают вывод, что диагноз поставлен им ошибочно. 94 Вначале чаще всего больной отказывается принять свою болезнь и возможности близкой смерти: "Этого не может быть...", "Нет, только не я, это неправда...". Больные отказываются реально оценить тяжесть заболевания, смещают акцент с главного симптома на второстепенные. По мере ухудшения состояния больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать какого-то обследования, обращаться в другие медицинские учреждения и т.д. Такое состояние может быть более или менее продолжительным. У отдельных людей оно может отмечаться до последней минуты жизни (смерть великого хирурга Пирогова от рака носоглотки). На этой фазе целесообразно молчаливо согласиться с больным. Эта фаза отказа признать реальность является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. 2. Гнев: когда приходит осознания реальности болезни, тогда отрицание сменяется гневом, возмущением: "Почему именно я... Почему именно мне это выпало?". На этой стадии нередко возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах и на семье. Важным является возможность излить негативные чувства вовне. Нужно понимать, что это состояние враждебности и гнева - закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3. Сделка: на этом этапе люди начинают заключать сделки – они обещают сделать что-то особенно и изменить свое поведение, если болезнь уйдет прочь. Нередко больной обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания: «Еще немного, мне надо закончить дела». В обмен на выздоровление обещают выполнить что-то, например, регулярно ходить в церковь и т.п. Возможный вариант "сделки" и попытки "отсрочить" смерть: "Я должен дождаться свадьбы сына... окончания института дочерью" или другие. Ожидание какого-то важного события вообще имеет большое значение для наступления смерти, скорости умирания (часто человек спокойно умирает, дождавшись важного для него события). 4. Депрессия: больной с течением времени неизбежно понимает, что с судьбой нельзя договориться и осознает, что на этот раз предстоит умереть 95 именно ему. При этом может появиться чувство вины и самобичевание – «чем я это заслужил?». Депрессия может возникнуть из-за переживания скорой потери семьи, друзей, собственного будущего и самой жизни. Именно эта группа больных особенно трудна для работы с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки поддержать больного шуткой, бодрым голосом, воспринимаются как нелепые в данной ситуации. В этот период, вольно или невольно, все окружающие больного начинают избегать общения с ним. Это касается и родственников, и медицинского персонала. При этом у родственников может возникать чувство вины за свое поведение, и даже порой невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Такое отчуждение может показаться бессердечным, но эти чувства представляют собой действие механизмов психологической защиты. Именно в этот момент больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Полезно даже молчаливое присутствие в палате у постели умирающего, которое скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного. 5. Принятие: пациенты принимают тот факт, что болезнь неизлечима, и им скоро придется умереть. На этом последнем этапе смирения с судьбой происходит осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима. В этой фазе надо создать у больного уверенность, что он не останется один наедине со своей смертью. Эти этапы отмечаются и в течение заболеваний, не имеющих смертельного исхода, и некоторые авторы добавили 6-й этап – фазу возвращения к жизни. Названные стадии могут проявляться в иной последовательности. Бывает, что человек, приняв однажды факт скорой смерти, смирившись с судьбой, через какое-то время вновь все отрицает и строит планы на будущее. Ну, а если заболевание скоротечно, больной может умереть и на первой фазе стадии отрицания. 96 Тем не менее, эта схема может быть полезной для понимания психологических процессов, происходящих с больными в терминальной стадии заболевания. Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациенты, и врачи. Обычно эта защита выражается в виде веры в собственную исключительность («Ко мне это не имеет никакого отношения»), или в надежде на чудесное спасение («Врачи обязательно что-нибудь придумают»). Медицина была устроена так, что с больным можно обсуждать все что угодно - анализы, процедуры, способы лечения, но не прогноз, особенно если он неутешительный. Родственникам больного и врачам полагалось держаться с наигранным оптимизмом, а на "провокационные" вопросы больного: "Скажите правду, доктор, сколько мне осталось?" бодро отшучиваться. В результате умирающий оставался один на один со своими страхами, горькими мыслями и страданиями. Такая "ложь во спасение" имела давние корни в патерналистской модели, которая раньше господствовала в медицине. В нашей стране эта модель преобладает до сих пор, с молчаливого согласия большинства пациентов, которые не готовы разделить с врачом ответственность за свою жизнь. Однако рано или поздно любой больной узнавал диагноз, который от него скрывали. Именно благодаря работе Кюблер-Росс в США сейчас принято сообщать пациенту полную информацию о его диагнозе и прогнозе даже в самом неутешительном случае. Американские врачи убеждены, что скрывать правду от человека - значит нарушать его священное право принимать самостоятельные решения. Избегание разговоров о смерти выгодно не больному, а здоровым родственникам и врачам, которым, в большинстве случаев, просто удобнее обходить неприятную тему. Надо очень осторожно подходить и к информированию родственников. Родные больного переживают часто примерно те же чувства, что и сам больной. 97 В своём руководстве Г.Каплан приводит следующие рекомендации того, как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом: 1. Не следует занимать жесткую позицию (например: "В таких случаях я всегда информирую пациента"). Одни пациенты хотят узнать диагноз, а другие - нет. Не нужно лишать больного надежды и не переубеждать его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты. Если пациент отказывается от лечения в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно надо давать ему понять, что помощь необходима и будет оказана. 2. Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Целесообразно побудить его задавать вопросы и давать правдивые ответы; сказать, что Вы вернетесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи. 3. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему стоит назначить на несколько дней транквилизаторы. 4. Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания, порекомендовать им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи придётся не только столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу (после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких). 5. Следует облегчить боль и страдания пациента (нет оснований для ограничения использования наркотических средств из-за опасности привыкания к ним умирающего больного). Борьба с приступами боли должна вестись активно и постоянно. 6. Следует создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов (больные очень чувствительны к смерти соседа по палате). Эвтаназия 98 Эвтаназия – слово греческого происхождения ”eu” – хороший, ”thanatos” – смерть. Впервые этот термин был использован Френсисом Беконом, который понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть (примерно это в наши дни стремится обеспечить хосписное движение). В наши дни термин используется не только в беконовском, но и в ряде других значений. В «Энциклопедии биоэтики» выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто испытывает тяжелые страдания, 2) прекращение жизни лишних людей, 3) забота об умирающих (это и есть изначальное беконовское значение), 4) предоставление человеку возможности умереть. Для первобытных племен было нормой убивать больных и стариков или (для кочевых племен) не брать их с собой при смене стоянки. В Спарте слабых, болезненных мальчиков сбрасывали со скалы. Платон писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Сократ и Платон считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой – его моральный долг. Философы-стоики от Зенона до Сенеки оправдывали умерщвление слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Впрочем, Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления больных, и именно их воззрения нашли отражение в «Клятве» Гиппократа. Христианство восприняло от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре и с самого начала резко выступало против самоубийства. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Блаженный Августин вслед за Аристотелем осуждал самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости и презренной слабости. Фома Аквинский резко выступал против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных. И только в конце XIX – начале XX веков, в условиях падения религиозности, получили распространение представления о добровольной эвтаназии, о 99 праве личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает жизнь в страдание. Начал дискутироваться вопрос о том, что безнадежно и болезненно страдающий больной может обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть. Так, например, в России известный адвокат А.Ф.Кони считал эвтаназию допустимой при наличии следующих условий: • сознательной и настойчивой просьбы больного; • невозможности облегчить страдания больного известными средствами; • несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; • предварительного уведомления прокуратуры. Примечательно, что в тех странах, где активная эвтаназия сегодня практикуется, она разрешается при соблюдении именно этих условий. В нашей стране в 1922 году Уголовным Кодексом эвтаназия была узаконена, но вскоре эта правовая норма была отменена. Германия времен нацизма была страной, где эвтаназия осуществлялась в массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим «бременем для общества». В 1939 году 5 тысяч детей, страдающих гидроцефалией, параличом и уродствами, были подвергнуты эвтаназии, получив большую дозу фенобарбитала. В последующем еще несколько десятков тысяч больных с умственными расстройствами были подвергнуты эвтаназии в газовых камерах. После войны нацистские эксперименты по убийству неполноценных и больных людей были осуждены и общественное мнение во всем мире резко отвергало эвтаназию. Однако, лет через 20 в связи с развитием новых медицинских технологий (успехи в области реаниматологии и интенсивной терапии), снова появились общественные движения, отстаивающие «право на достойную смерть» и эвтаназия вновь оказалась в центре внимания. Различают пассивную эвтаназию – отказ от жизнеподдерживающего лечения (ИВЛ и т.д.), когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается – и 100 активную эвтаназию – преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например, путем инъекции. С некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится мириться. Например, случай, когда пациента выписывают из больницы домой, если его болезнь неизлечима – по сути дела, это является пассивной формой эвтаназии, и достаточно часто встречается в медицине. С моральной точки зрения имеется разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение, и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение. В первом случае врач просто ничего не делает, а во втором ему приходится совершить некоторое действие – например, отключить аппарат ИВЛ (моральное бремя будет более тяжким). Различают три формы активной эвтаназии – убийство из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь пациента прерывается другим человеком, например врачом, причем часто это делается без ведома пациента (обычно это такие ситуации, когда он находится без сознания). Во втором и третьем случаях, напротив, имеется согласие пациента. Разница заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе пациента делает ему смертельную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки больного средство, позволяющее тому покончить с собой. Широко известен Джек Кеворкян, по прозвищу Доктор-смерть, выступил в защиту эвтаназии и в 1989 году сконструировал так называемую «машину самоубийства» (мерситрон — англ. Mercitron, от mercy — милосердие), подающую смертельную дозу анальгетиков и токсичных препаратов в кровь больного, для пациентов, не способных покончить с собой иными способами. Говорят, в 1990-х годах этим устройством воспользовалось более 130 человек. Практика активной эвтаназии разрешена в некоторых странах (Нидерланды, Бельгия, Люксембург, штат Орегон в США), хотя и вызывает дискуссии в других странах. Аргументы сторонников эвтаназии: 1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжить ли ему жизнь или оборвать 101 ее (Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, который тоже имеет право на выбор и может отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью в моральном плане). 2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения (Если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказать и такой выход, как эвтаназия. Но страдания пациента связаны не только с состоянием пациента, но зачастую и с плохими условиями пребывания в клинике и плохой работой ее персонала). 3. Человек имеет право быть альтруистом (Мучения больного заставляют страдать его близких родственников. Понимая безнадежность своего положения, посредством эвтаназии человек мог бы облегчить их переживания, а также сберечь деньги, которыми могли бы воспользоваться его родные. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в этом праве другим – близким, медперсоналу). 4. «Экономический» аргумент (Иногда утверждают, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы использовать более рационально. Такими же соображениями руководствовались и нацисты, осуществляя программы «оздоровления нации». По некоторым подсчетам, реальная экономия средств при широком введении активной эвтаназии оказалась бы исчезающе малой). Аргументы противников эвтаназии: 1. Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь (Не только в христианстве, но и во всех иных религиозных конфессиях святость человеческой жизни выступает в качестве высшей ценности, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Фактически данная ценность очень глубоко укоренена в культуре и является сильным моральным требованием, в том числе для атеистов. Легализация практики массового уничтожения человеческих жизней, превращение ее в принятую, 102 санкционированную обществом, чревата потрясением его нормативноценностных устоев и свидетельствует о его глубокой моральной деградации). 2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача (Это достаточно веский аргумент. Там, где активная эвтаназия узаконена, ее осуществление требует независимого подтверждения диагноза и прогноза). 3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения (Порой надежда на новое средство граничит с верой в чудо. Нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой «нетрадиционной» медицине). 4. Наличие эффективных анальгезирующих средств (К сожалению, они в лучшем случае снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от постоянной мучительной слабости, зависимости от окружающих). 5. Риск злоупотреблений со стороны персонала (В случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, менее гуманных соображений). 6. Аргумент «наклонной плоскости» (Если эвтаназия будет узаконена, и если в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации «на грани» узаконенных требований. Незначительные отступления будут размывать строгость закона и, в конечном счете, они приведут к тому, что начнется неконтролируемый процесс, и эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей). Паллиативная помощь и хосписы В последнее время появилась тенденция рассматривать умирание как естественную и закономерную фазу человеческой жизни, имеющую свою ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в этот период вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не только лишь о медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки. 103 Хоспис — медицинское учреждение, в котором безнадёжно больные пациенты получают достойный уход. Пациенты хосписов окружены обычными «домашними» вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям. Медицинский персонал оказывает паллиативную медицинскую помощь, то есть купирование, смягчение отдельных симптомов - больные могут получать кислород, обезболивающие, зондовое питание и т. п. Минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала. Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Хоспис - учреждение здравоохранения для оказания медицинской, социальной и психологической помощи преимущественно онкологическим больным в последней стадии болезни и психологической поддержки их родственников. Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис являются: • необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому; • проведения манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях; • отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье); • предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственникам. Паллиативное лечение В развитии некоторых заболеваний раньше или позже наступает момент, когда активное лечение становится невозможным (например, опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химиотерапии). Вместо борьбы за спасение жизни таким больным должна оказываться паллиативная помощь, имеющая целью обеспечить достойное умирание, в первую очередь защитить пациента от страданий и болей. Латинское “pallium” означает «оболочка», «одеяло», «покров». Имеются разные формы организации паллиативной медицины – патронажная помощь 104 на дому, дневные стационары, выездная служба типа «скорой помощи», собственно стационар хосписов и т.д. В этой деятельности принимают участие врачи-специалисты, медицинские сестры, психологи, представители духовенства, а также добровольцы, получившие специальную подготовку. Незаменима, конечно, роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Из всех проблем умирающего больного борьба с болью является самой главной. Это непременное условие реализации права больного на достойное умирание. В характеристике качества жизни умирающего особое место занимает моральное самочувствие пациента. Необходимо не только избавить умирающего от страха перед болью и беспомощностью, но и бороться с чувством одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все умирающие. Хоспис - это не только учреждение - это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения. Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка. Митрополит Антоний Сурожский (врач по образованию) писал: «Большей частью самая страшная для умирающего мысль – та, что он отходит, умирает одиноко… В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице, не только своего отделения, но и других отделений… это может делать кто угодно, способный уделить свое время тому человеку, у которого времени очень мало». Также он писал о том, что в общении с больным, с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться «сосредоточенному присутствию», когда в совместном молчании больного и 105 человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их, и тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова. Становление движения хосписов в современной России связано с Виктором Зорза, который в книге «Путь к смерти. Жить до конца» описал последние дни своей дочери Джейн, проведенные в хосписе. Лекция №7: ПСИХОЛОГИЯ ВРАЧА План лекции: • Психология врача • Мотивации выбора врачебной профессии • Личные качества врача • Профессиональная адаптация и деформация • Синдром эмоционального сгорания Мотивацию выбора врачебной профессии определить достаточно трудно и не только потому, что мотивации весьма разнообразны. Изучать мотивации вообще сложно, так как такие исследования чаще всего используют материалы анкетирования студентов. При таком методе исследования реальные, но скрытые мотивации как раз и не выявляются, а выявляются скорее некие декларируемые социально приемлемые мотивации. Кроме того, следует говорить о нескольких мотивациях: прихода в медицину вообще, поступления в вуз, выбора конкретной медицинской специальности. Мотивации нестабильны и меняются (при поступлении в институт и его окончании, при поступлении на работу и в процессе работы). 1) Продолжение семейных традиций. Мотивацию может определить атмосфера семьи, которая может программировать человека на поступление в медицинский вуз, что особенно характерно для врачебный семей. Во многих странах мира абитуриентов из врачебных семей при поступлении в медицинский вуз принимают более благожелательно. Предполагается, что по опыту семьи эти абитуриенты знают не только плюсы врачебной профессии, но и ее минусы. 2) Благодарность за выздоровление. Иногда мотивация стать врачом возникает после длительной болезни и выздоровления, и выбор профессии 106 врача становится своего рода платой за выздоровление: «Я хочу быть благодарным врачам за то, что меня вылечили, и буду врачом, чтобы спасать других людей». 3) Очень часто мотивацией выбора профессии врача является престижность, которая имела и имеет место в большинстве стран мира. (В советское время особенно романтическими представали профессии хирурга и офтальмолога. Традиционный сюжет книг или фильмов тех лет, когда из операционной выходит усталый профессор с седыми висками и говорит: «будет жить!». Или врач после многочасовой операции снимает больному повязку с глаз, и слепой начинает видеть вновь. Это красиво. Такая пропаганда в художественных образах некоторых врачебных профессий, несомненно, играла роль в мотивации их выбора. Точно также играло роль и замалчивание некоторых профессий. Среди врачебных профессий есть и неромантические, например, труд врача-проктолога. А это трудная и нужная профессия. Или врача-инфекциониста. О ней вспоминают только тогда, когда речь идет о массовых эпидемиях какой-либо страшной инфекции). 4) Еще одной мотивацией является повышение самоуважения: спасать жизни других людей – благороднейшая профессия. Этот тезис не оспаривается ни одним обществом в мире. Врач – человек, достойный уважения. 5) Иногда мотивация – стремление помочь своим близким, которые больны. Это довольно наивная мотивация, построенная на следующей идее: «Никто не смог вылечить моего родственника, а я выучусь на врача сам и смогу его вылечить». 6) Еще одной мотивацией является стремление к самопознанию. Чаще всего такие люди стремятся идти в медицинскую психологию и психотерапию под девизом: «Я хочу научиться лучше узнавать свои чувства, свои мысли, я хочу лучше контролировать себя». 7) Иногда мотивацией становится чисто материальная выгода от профессии, особенно сейчас, когда существует частная медицина и возможность высоких заработков. 8) Бывают и совершенно аморальные мотивации выбора врачебной профессии: получение власти (больной на операционном столе, например, полностью во власти врача. То же самое можно сказать о больных в реанимационном отделении. Судьба многих больных в психиатрической 107 больнице тоже находится в руках врача-психиатра). Чувство власти над чужой жизнью, над чужой судьбой – одна из мотиваций прихода в медицину. Как меняется мотивация на протяжении учебы в вузе? Абитуриент может придти с романтической мотивацией, с мечтами стать великим врачом, избавителем от болезней, но, столкнувшись с реальностью врачебной деятельности, мотивация меняется… Трудно предложить некий универсальный набор качеств, которыми должен обладать врач. Но медицина имеет и некоторые специфические особенности. Например, врач, в отличие от человека, работающего с техникой, а не с людьми, обязательно должен обладать способностью высокой эмпатии. Практикующий врач должен иметь мотивацию на общение. Ему необходимо умение понимать все нюансы человеческого поведения. Врач должен уметь управлять своими чувствами. Есть границы эмпатии, которые врачу не следует переходить, сострадая своему пациенту. Врач должен обладать целостным (или системным) знанием о человеке, о личности больного. Врач должен обладать высокой культурой и иметь разносторонние знания в области литературы, истории, музыки, живописи, общественной жизни, чтобы пользоваться авторитетом среди больных. В некоторых врачебных специальностях (психотерапия) знания в данных областях профессионально необходимы. Врач должен иметь постоянное стремление к самопознанию. Не только к самоусовершенствованию, повышению квалификации, а именно к самопознанию, поскольку во врачебной деятельности большую роль играют защитные механизмы личности самого врача, которые вмешиваются и в диагностический, и лечебный процессы. Самопознание необходимо для того, чтобы контролировать собственные психологические защиты, комплексы и чувства, искажающие действительность. Кроме того, врачу необходимо терпение и умение слушать. Человеку намного труднее слушать, чем говорить. Диалоги людей часто превращаются в прерывистые монологи: человек высказался и ждет, когда выскажется другой, не слушая его, переждал и опять продолжает свое высказывание. При этом они бывают очень близки по теме разговора, но очень далеки по его сути. Профессия врача предусматривает умение и навык активного слушания. 108 Врач должен иметь широкий кругозор, разносторонние интересы, быть воспитанным, нравственным человеком. Для врачебной деятельности очень важны и такие личностные качества, как терпение, умение владеть собой, справедливость, личное обаяние (внешне положительно воспринимаемый человек субъективно воспринимается и как более компетентный специалист), оптимистичность, правдивость, скромность, самоотверженность, честность. Все перечисленные качества редко бывают даны человеку от рождения. Обучаясь профессии врача, человек овладевает суммой определенных необходимых знаний и профессиональных навыков для выполнения профессиональной деятельности. Но, к сожалению, не было специальных курсов для совершенствования его личностных особенностей, личностного роста и самопознания, получению навыков коммуникации межличностного взаимодействия. К сожалению, в нашей стране пока малоразвиты такие формы, как Балинтовы группы, работа с ко-терапевтом, так называемые Тгруппы (тренинговые группы), группы личностного роста, которые позволяют врачу научиться идентифицировать и открыто выражать свои чувства. Какие чувства возникают чаще всего у врача в процессе его повседневной работы? Прежде всего, это чувство страха, которое появляется, когда врач испытывает затруднения в выборе лечения нового больного, когда от его действий зависит жизнь и здоровье пациента. Особенно это чувство усиливается, когда он работает в одиночестве. Но даже и при работе с коллегами, ответственность за пациента врач все равно несет сам. И это приводит его еще и к другим чувствам – чувству одиночества (никто, кроме него, не поможет этому человеку) и чувству вины. Если он оказывается неуверенным и перекладывает ответственность на другого врача, то это приводит к снижению его самооценки. Для врачей характерны выраженные депрессивные реакции. Американские исследования трех профессий – архитекторов, юристов и врачей – тех профессий, которые одинаково престижны, примерно одинаково оплачиваются и имеют примерно одинаковый сроки обучения, показали, что среди врачей самый высокий процент самоубийств, депрессий, употребления алкоголя и наркотиков, значительно выше частота психосоматических заболеваний и короче продолжительность жизни. 109 Профессия врача рассматривается как весьма напряженная, связанная с высоким уровнем стресса и поэтому большое значение имеет то, как врач адаптирован к своей профессии. Средняя выраженность стресса у представителей различных профессий (Купер К., 1985) Профессии Средняя выраженность стресса по десятибалльной шкале Шахтер 8,3 Полицейский, пилот гражданской авиации, тюремный надзиратель, журналист 7,5-7,7 Стоматолог, актер, политик 7,0-7,3 Врач, работник налоговой службы, режиссер 6,5-5,8 Пожарный, музыкант, учитель 6,2-6,3 Менеджер, профессиональный футболист, продавец 5,7-5,8 Водитель автобуса, психолог 5,2-5,4 Фермер, дипломат, военнослужащий 4,4-4,8 Парикмахер, секретарь, дизайнер, инженер 4,2-4,3 Экономист, почтальон, статистик, архитектор 3,8-4,0 Лингвист, банкир, астроном, инструктор ЛФК 3,4-3,7 Библиотекарь, работник музея 2,0-2,8 Профессиональная адаптация заключается в определенной эмоциональной сопротивляемости к стрессовым ситуациям, когда врач должен действовать хладнокровно и оказывать необходимую помощь людям в состоянии эмоционального стресса (учится адекватно реагировать на чужую боль, страдания больных, кровотечения и другие повреждения, смерть и на какието ситуации, которые у людей другой профессии вызывают отвращение, например, на общение с очень ему неприятным человеком, с которым бы в частной жизни он не стал бы даже разговаривать, но в силу профессиональных обязанностей должен ему помочь. Вообще, психология начинающего врача ближе к психологии больного, а не врача). Адекватное реагирование на негативные стороны врачебной профессии и есть профессиональная адаптация врача. 110 К адаптации стоит отнести и адекватное реагирование на безмерные похвалы пациентов, которые могут приписывать свое выздоровление лично врачу. Нельзя также поддаваться чувству злобы и горечи в тех случаях, когда пациенты не оценили старания врача и даже пытались причинить ему вред жалобами в вышестоящие инстанции. Действительно, по роду своей профессии врачу все время приходится сталкиваться с проблемами, несчастьями, страданиями и смертью других людей. Это вызывает защитную реакцию – реакцию утомления и реакцию утраты интересов. Возникает некий профессиональный цинизм: «Все равно всех больных не вылечишь, значит, необязательно и стараться». Если такие реакции врача продолжительны, то они вызывают деформацию личности. Любая адаптация может перейти в деформацию, когда врач становится бесчувственным к чужим страданиям, когда, по механизму реактивного образования, он начинает цинично относиться к смерти. Очень характерна реакция профессионального цинизма, быстро развивающаяся у студентов, когда на первом курсе они испытывают страх анатомички, а уже на втором бравируют тем, что завтракают рядом или даже на анатомическом столе. Каждая профессия способствует развитию человека, совершенствованию его профессиональных и личных качеств, но может приводить и к негативным изменениям личности. Очень важным понятием является и так называемая «профессиональная деформация» личности медицинского работника, которая постепенно происходит на основе профессиональной адаптации. Выражением профессиональной деформации являются появление черствости, бездушия, цинизма, использование медицинского жаргона. Профессиональная деформация личности во многом носит подсознательный характер. Она может сказываться на взаимоотношениях в коллективе, так и с пациентами, приводя к возникновению у них ятрогенных расстройств. Иногда пациент или его родственники могут принять за профессиональную деформацию то, что таковой не является. На определенных стадиях диагностики и лечения (например, при проведении анализов, в процессе операции) вполне правомерен подход к человеку, как к «клиническому объекту». Другое дело, когда врачи игнорируют личность больного на всех стадиях лечебного процесса. По мере развития научно-технического процесса число таких врачей увеличивается. Возрастающая специализация медицины также способствует тому, что каждый узкий специалист в 111 медицине занят своей областью, видит в человеке организм (или даже орган) или клинический случай, а не личность (введение института семейных врачей, помимо всего прочего – шаг в направлении к интегративной медицине). Примером профессиональной деформации является: • подход к человеку, как к носителю симптома (бывают случаи, когда врач видит перед собой не пациента, а только его болезнь. Эта деформация приводит к тому, что становится неважно, какие страдания будет испытывать пациент при врачебных манипуляциях…); • использование определенного профессионального жаргона (сленг типа «в этой палате 2 язвы» – т.е. 2 больных с язвенной болезнью; почти узаконенные определения типа «язвенник», «легочник»); • профессиональное восхищение (восторженный рассказ, особенно в присутствии не медиков о проведенной операции – «какая прекрасная ампутация»; при осмотре страдающего, переживающего больного – радостное восклицание «Какой интересный случай!») • ведение диалога с пациентом с трудно скрываемым раздражением, демонстрация собственной значимости и занятости; • награждение пациентов обидными прозвищами; • снисходительное, пренебрежительное отношение к больным, в том числе когда врач вне обхода (например, в коридоре отделения) практически «в упор» не замечает их (это в значительной мере связано с низкой культурой, невоспитанностью). • привычка некоторых врачей использовать пациентов для решения своих проблем, вымогательство денег, отказ в бесплатной медицинской помощи даже тогда, когда это жизненно необходимо больному (в этих случаях для врача главным становится не сам пациент, а сумма вознаграждения за его лечение. При этом будут необоснованно удлиняться сроки лечения или врач может взяться за те случаи, в которых он малокомпетентен, лишь бы не упустить вознаграждения). Это является нарушением моральных обязательств врача, которые он берет на себя, получая диплом о высшем медицинском образовании (низкая зарплата врачей и коммерциализация медицины способствуют процветанию этих негативных проявлений). 112 Вообще в последние годы проблеме профессиональной деформации уделяется большое внимание. Это касается личности людей так называемых помогающих профессий (учителей, психологов, социальных работников, врачей). Даже тщательный отбор для работы в этих областях людей, способных к сопереживанию, не может противодействовать нарастающему формализму, отстраненности, раздражению, которые появляются у них через несколько лет работы. Это явление было названо синдромом выгорания (burnout syndrome). Классическое его описание включает эмоциональное истощение, разочарование и недовольство своими достижениями. Практически всегда возникают раздражение по поводу поведения как пациентов, так и коллег, сомнения в правильности выбранной профессии, склонность к стереотипам в мышлении, формализм, чувство утраты смысла жизни. Описаны и физические жалобы: нарушения сна, аппетита, колебания артериального давления, боли в мышцах и суставах, обострение психосоматических заболеваний. Крайне негативными последствиями выгорания бывают злоупотребление психотропными средствами и алкоголем, прием наркотиков и стимуляторов. Термин «эмоциональное сгорание» был впервые использован американским психиатром Х.Дж.Фрейденбергером в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, работающих с клиентами (пациентами) в условиях эмоционального напряжения. Это относится и к таким профессиям, как педагог, психолог, журналист, юрист, продавец. Социальный психолог Кристина Маслач определила понятие «эмоциональное выгорание» как синдром физического и эмоционального истощения, включающий развитие отрицательного отношения к самому себе и к своей работе, утрату понимания и сочувствия к пациентам. Известна альтернативная эмблема медицинской деятельности, предложенная в XVII веке голландским врачом Николасом ван Тюльпиусом – горящая свеча с девизом «Светя другим, сгораю сам». Конечно, выгорание не предполагает смерть, но профессиональная деформация личности часто создает трудности в дальнейшей работе врача. Среди причин профессиональной деформации называют социальные факторы и факторы среды (место работы, психологический климат в коллективе), а также личностные факторы. 113 Какие факторы связаны с повышенным риском возникновения синдрома эмоционального выгорания у врачей? Социально-средовые факторы: • плохая материально-техническая база, отсутствие медикаментов и пр. (неэффективность проводимого лечения в данном отделении); • нехватка медицинского персонала, частые дежурства, высокая напряженность работы, отсутствие необходимого отдыха; • длинный рабочий день, монотонность труда, нечеткость поставленной цели; • ограничение права врача на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования); • отсутствие возможности служебного и личностного роста (препятствия для повышения квалификации, внедрения новых методов и технологий); • несоответствие нравственных и этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте (длительные конфликтные ситуации в коллективе, неблагоприятная психологическая атмосфера). • неэффективное руководство (неуважение сотрудников, непризнание их заслуг, критика инициативы, невнимание к бытовым проблемам); • принижение социального статуса профессии (в том числе, низкая оплата труда, несправедливое распределение премий, надбавок); • различные семейно-бытовые проблемы. Личностные факторы: • завышенный уровень притязаний; • идеализм и недостаточная связь с реальностью; • неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы; • низкая устойчивость к стрессу; • особый склад личности с преобладанием самоотверженности и романтического отношения к профессии. (Вообще, можно выделить три жизненных установки, три модуса человеческого бытия (А.Р.Фонарев): 114 • Модус служения, когда главное жизненное отношение – любовь к другим людям; • Модус социальных достижений, когда основное отношение к жизни – соперничество; • Модус обладания, когда другие люди являются только объектами, средствами достижения своих целей. Парадоксально, но именно модус служения часто инициируют возникновение и развитие симптомов эмоционального выгорания). Некоторые психологи рассматривают эмоциональное выгорание как одну из психологических защит, которая развивается в ответ на хронический стресс в условиях, когда человек не может откровенно выразить свои чувства, и вынужден постоянно скрывать свои переживания от собеседника. Обсуждается вопрос о том, все ли люди подвержены данной патологии или существуют какие-то черты личности, предрасполагающие к ней. Вероятно, эмоциональное выгорание можно наблюдать у любого человека, однако, патологические формы реагирования чаще отмечаются у людей ответственных, склонных выполнять избыток работы, даже вне рамок должностных обязанностей, испытывающих романтическое отношение к своей профессии, фанатично преданные своему делу. Напряженность работы может двояко влиять на самочувствие человека. Наблюдения показывают, что и слишком тяжелая, требующая чрезмерного напряжения сил, работа и слишком легкая, не соответствующая квалификации человека, работа существенно повышают риск развития депрессии. Неэффективное руководство также можно рассматривать как один из определяющих факторов формирования эмоционального выгорания. Принижение роли подчиненных, неуважение их достижений, противодействие карьерному росту резко снижают заинтересованность в работе, вызывают усталость и разочарование. Основные симптомы эмоционального выгорания (по Абрамовой Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998): • Чрезмерная усталость, утомление, истощение (после выполнения профессиональной деятельности); 115 • Бессонница, пессимизм, депрессия; • Чувство вины, тревожность, ощущение бессмысленности происходящих событий; • Психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, неврологические расстройства); • Отрицательное отношение к выполняемой профессиональной деятельности (работа перестает приносить удовольствие); • Негативное отношение к пациентам (вместо прежнего позитивного настроя); • Негативное отношение к себе; • Агрессивные тенденции (гнев и раздражительность) по отношению к коллегам и пациентам; • Стереотипность личностных установок, стандартизация общения и деятельности, сужение репертуара рабочих действий, действия по шаблону, ригидность мыслительных операций. Для предупреждения синдрома эмоционального выгорания важно уже в процессе подготовки врача: • Помочь правильно выбрать профессиональную ориентацию; • Знакомить со спецификой будущей работы (включая неприятные аспекты, которые могут стать причиной фрустрации); • Формировать способности правильно устанавливать взаимоотношения с пациентами и коллегами. Для профилактики и лечения эмоционального выгорания предлагаются различные релаксационные методики, но обычно их эффективность бывает невысокой. Важнейшим фактором профилактики эмоционального выгорания следует считать удовлетворение потребности в реализации, которая является центральным понятием в гуманистической психологии. В профессиональной деятельности этому способствует карьерный рост, повышение квалификации, освоение новых методик и технических средств. 116 Однако удовлетворить потребность в самореализации можно не только в профессиональной деятельности – она может быть достигнута в семейной жизни, в воспитании детей, в увлечениях и хобби, во взаимодействии с друзьями. В этом смысле нужно стремиться к разнообразию жизненных целей. Ограничение всех интересов только работой делает позицию человека очень хрупкой: любая неудача на работе может вызвать депрессию и чувство бессмысленности жизни. Избавиться от чувства неудовлетворенности помогает возможность поделиться своими мыслями о работе с членами семьи, с друзьями. Эффективным средством преодоления эмоционального выгорания считают искреннее общение с коллегами, обсуждение своих проблем, совместный поиск решения. С середины XX века существуют так называемые балинтовские группы (по имени венгерского психолога М.Балинта), на который врачи обсуждают сложные вопросы из своей практики, обращая особое внимание не на диагностические, а на психологические аспекты врачебной деятельности. Лекция №8: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА План лекции: • Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента. • Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента. • Основные фазы развития отношений врача и пациента. • Основные модели взаимоотношений врача и пациента. • Сложные случаи в общении врача и пациента. • Врач, выступающий в роли пациента. Взаимоотношения врача и пациента, с одной стороны, складываются согласно общим закономерностям формирования межличностных отношений, а, с другой стороны, имеют ряд специфических особенностей. Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача. 117 Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться. При возможности выбора, пациент наводит справки о враче, советуется с теми больными, которые у него лечились, собирает отзывы его коллег по работе. Не без внимания остаются научная степень и должность врача, возможное наличие повышения врачебной квалификации (в том числе, зарубежных стажировок). Он пытается выяснить не только то, насколько хорошим специалистом является врач, но интересуется также его личностными, человеческими качествами. Пациенты интересуются и финансовым аспектом визита к врачу, что также зачастую определяет проблему выбора конкретного специалиста. Если больной не имеет возможности собрать необходимую информацию, он, во всяком случае, ожидая своей очереди за дверью кабинета, будет прислушиваться к разговорам других пациентов, касающихся профессиональных и личностных качеств врача. К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться. Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п. В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки. Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи – все это в определенной мере зависит от репутации медицинского учреждения. В соответствии со своими установками и ожиданиями больной будет вести себя в кабинете врача. Наконец, третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту. Поведение пациента будет разным и в зависимости от того, утром он взял номерок к врачу или записался на прием заранее, пришел из соседнего дома или приехал из другого города, вынужден прийти на профилактический осмотр или приложил много усилий для того, чтобы встретиться с врачом. Все это будет 118 определять состояние (раздражение, усталость, подавленность, агрессивность и т.д.) больного на момент начала общения с врачом. Поведение пациента зависит от того, насколько трудной и длинной была дорога к специалисту. Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом и должны учитываться последним, особенно на начальных этапах взаимодействия. Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента с позиций психоанализа З.Фрейд одним из первых обратил внимание на некоторые общие механизмы и закономерности, которым подчиняются взаимоотношения врача и больного. Теоретические основы этих взаимоотношений, по З.Фрейду, опираются на два основных понятия - два механизма, включенных в, практически, любую ситуацию взаимоотношений врача с его пациентами. Трансфер (перенос) Механизм трансфера заключается в актуализации у пациента прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений со значимыми людьми и в переносе этих чувств на врача. По мнению Фрейда, врач подсознательно напоминает больному эмоционально значимую личность из его детства. Если рассматривать механизм переноса более широко, то отношение больного к врачу во многом обусловлен его прежним опытом общения с другими врачами, их отношением к нему, воспоминаниями детского возраста о первом опыте общения с «людьми в белых халатах». Если со стороны врачей человек видел к себе доброе, эмпатичное, участливое, высоко профессиональное отношение, то врач в сознании больного будет восприниматься положительно. В случае же равнодушного отношения, некорректного поведения, непрофессионального подхода больной будет склонен относиться ко всем врачам довольно негативно, враждебно. Антитрансфер (контрперенос) Механизм контрпереноса состоит в актуализации у врача прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений с другими больными, подчиненными, детьми и в переносе этого опыта на данного больного. Если больной ассоциирует врача, прежде всего, с родителем, опытным, знающим человеком, призванным облегчить его страдания, то врач ассоциирует 119 больного с «ребенком», зависимым от него, нуждающимся в его помощи и поддержке. В зависимости от того, как складывались предшествующие эмоциональные отношения, врач переносит на больного положительные (положительный контрперенос) или отрицательные (отрицательный контрперенос) чувства. При более общем рассмотрении этого механизма следует отметить, что у врача могут существовать стереотипы восприятия определенных категорий больных в зависимости от: нозологической принадлежности, возраста, пола, внешнего вида и т.д., что будет определять характер отношения к ним. Самым оптимальным вариантом соотношения этих двух психологических механизмов является сочетание положительных переноса, с одной стороны, и положительного контрпереноса, с другой. В этом случае между врачом и пациентом будут складываться отношения взаимопонимания, уважения и доверия, терапевтического сотрудничества. Если же во взаимоотношениях имеет место отрицательный перенос или контрперенос, то, в первом случае, врачу следует попытаться понять, чем вызвано негативное отношение к нему со стороны больного (опыт прошлого общения с врачами; эмоциональное, психофизиологическое состояние пациента; тяжесть его соматического состояния и т.д.) и, по возможности, скорректировать его в позитивную сторону. Во втором случае, доктор должен справиться со своим отрицательным отношением к больному, разобравшись в его причинах, и если оно вызвано поведением или отношением самого больного, постараться отнестись к этому, как к одному из проявлений, симптомов болезни и, таким образом, восстановить свое душевное равновесие. Основные фазы общения врача и пациента Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Это довольно короткая по продолжительности фаза, однако она является очень важной, т.к. на 40% определяет дальнейший успех общения с больным. Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, особенностей речи, походки и т.д. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений встречи оценивает врача, а создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния. Задача врача на данной фазе – создание доброжелательной атмосферы, формирование у больного впечатления, что врач хочет и может ему помочь. 120 Большую роль в решении этой задачи играет невербальное поведение врача: доброжелательные выражение лица и интонации голоса, открытая, естественная поза, устремленный на больного взгляд. Кроме этого, больной обращает внимание на внешний облик доктора и его рабочее место: врач должен быть одет в чистый халат, иметь опрятный внешний вид (без избытка косметики, украшений, парфюмерии), на рабочем месте врача должны быть чистота и порядок, необходимые инструменты и документация - под рукой. Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять как специалисту. Фаза ориентации - фаза, в которой врач, ориентируясь в установках, ожиданиях больного, стремится понять, в каком состоянии находится пациент и в какой помощи он нуждается. Зачастую, обращаясь к врачу, пациенты пребывают в различных состояниях, испытывают негативные эмоции - тревогу, страх, беспокойство, неуверенность, подавленность, разочарование. Задача врача на этой фазе - снижение эмоционального напряжения у пациента для установления с ним продуктивного контакта. В фазе ориентации необходимо дать больному возможность высказаться, отреагировать накопившиеся эмоции, освободиться от негативных переживаний. Если больной может проговорить свои переживания, рассказывая врачу о том, что с ним происходит, включается механизм, названный З.Фрейдом «катарсис» (в пер. - «очищение», «освобождение»), заключающийся в снижении эмоционального напряжения путем вербализации переживаний. На механизме катарсиса построено терапевтическое воздействие классического психоанализа. Кроме того, в течение рассказа больного врач получает возможность оценить его интеллект, память, уровень развития, особенности характера, что позволит выбрать подходящий тон в дальнейшей беседе. Выслушивая больного, врач формирует несколько гипотез, касающихся предполагаемого диагноза, тяжести состояния больного, характера медицинской помощи, в которой он нуждается, которые проверяет в период следующей фазы общения. Фаза аргументации – период активного взаимодействия врача с больным, в течение которого врач задает дополнительные уточняющие вопросы, 121 выясняя важные для понимания состояния пациента детали, проверяет гипотезы, выдвинутые в предыдущей фазе, формирует собственное мнение. Задача врача на этой фазе – проверка гипотез относительно причин состояния пациента и постановка, если возможно, диагноза. Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, агрессию, раздражение, подавленность, апатию и т.п., врач должен постараться максимально проявить терпеливость, терпимость, тактичность по отношению к такому больному, что позволит изменить его эмоциональное состояние и, в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу. В случае первого обращения пациента, врач также дает направления на лабораторные исследования, обследования других специалистов для установления окончательного диагноза. Если речь идет о повторном визите, то врач тщательно изучает всю имеющуюся у больного медицинскую документацию (результаты анализов, заключения специалистов и т.п.), ставит диагноз и делает необходимые назначения. Во время беседы с больным не следует высказывать ему свои предварительные диагностические предположения, какими бы очевидными они не казались. Давать советы и рекомендации, делать заключение надо только после окончательного обследования, тогда слова врача приобретут особую значимость и убедительность. При этом сообщение диагноза больному должно носить скорее описательный характер, следует избегать сложных медицинских терминов и понятий, которые представляют трудность для восприятия больным и могут быть не совсем ему понятны. Фаза корректировки, или обратной связи - заключительная фаза общения с больным. Врач объясняет больному план лечения, осуществляет лекарственные назначения, а при необходимости - рекомендаций по режиму и диете. Кроме того, врач отвечает на возможные вопросы пациента, касающиеся его болезни, тактики лечения, возможного прогноза заболевания. Если у врача возникают сомнения в том, что больной все понял и запомнил, он должен собственноручно записать свои назначения и рекомендации, чтобы быть уверенным в их точном выполнении. 122 Задача врача в этой фазе убедиться в том, что больной правильно его понял, т.е. достижение комплаенса (согласия) во взглядах на болезнь и лечение. Врач должен убедиться в том, что больной, сформировал объективное представление о своей болезни и готов выполнять все назначения. Врач кратко подводит итоги беседы, обобщая все сказанное ранее, при необходимости повторяя и акцентируя внимание пациента на самых важных моментах беседы. Врачу желательно не указывать четко очерченных календарных сроков излечения, тем самым не навлекая гнев и возмущение больного в дальнейшем в случае неоправданных прогнозов. Кроме этого, врач назначает дату и время следующего визита пациента. В заключении доктор должен сказать больному что-нибудь ободряющее и внушающее надежду на выздоровление или улучшение состояния. Сложные типичные пациенты «Неприятные» пациенты - вызывающие раздражение и неприязнь у врача. • Истероидные личности, ипохондрики. Для пациента каждый визит к врачу - доказательство окружающим, что он серьезно болен и вынужден постоянно лечиться. • Медлительный пациент. • Обстоятельный и дотошный пациент. • Словоохотливый пациент, который особенно может раздражать врача при нехватке у него времени. • При повторных визитах пациент заявляет, что ему не становится легче, при этом, что бы врач ни делал, он видит на лице больного унылое выражение лица и слышит жалобы, хотя речь идет не о неизлечимом заболевании, а таком, которое обычно поддается терапии. • Капризный пациент, претендующий на особое внимание и отношение к себе, пытающиеся диктовать врачу методы обследования и лечения. • Пациент, у которого стремление избавиться от болезни любой ценой, становится сверхценной идеей, он ходят к разным врачам, увлекается нетрадиционными методами лечения (голодание, сыроедение, гомеопатия, йога, уринотерапия и т.п.). • Озлобленный, грубый, агрессивный пациент. • Пациент, сопротивляющийся выписке из стационара. 123 Профессионально значимые качества врача Коммуникативная компетентность врача – профессионально значимое качество. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом - от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений. Умение общаться или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных клинических задач. Психологическая сторона отношений «врач – больной» важная составляющая медицинского процесса. Пациент ориентируется не только на профессионализм, но и на чисто человеческие, личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, располагает к себе, вызывает желание общаться. Возможно даже, что в отдельных случаях психологические качества врача для больного более важны, чем профессиональные знания, умения, навыки. В многочисленных исследованиях приводятся различные представления больных об образе врача. Самыми существенными были признаны следующие качества: уважительность, внимание к пациентам, любовь к профессии, доброта, вежливость, душевность, то есть преобладали коммуникативно значимые черты. Качества личности врача, формирующие эмоциональный контакт, оцениваются пациентами особенно высоко. Исследования Ташлыкова В.А.(1974) позволили составить общий для большинства больных образ «идеального» врача. Он включал в себя следующие 10 черт: ум, внимательность, увлеченность работой, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. В целом, больные предпочитали два типа врачей: • «сопереживающий» (чуткость, доброта, терпеливость), • «нейтральный» (рабочий тип общения, внимательность, тактичность, серьезность, чувство долга). Модели взаимоотношений врача и пациента Ранее существовало предположение, будто существует только один тип взаимоотношения между врачом и пациентом. Это неверно, были описаны 124 следующие типы взаимоотношений, варьирующие в зависимости от количества ответственности, требуемой от врача и от пациента. В рамках первой модели: «активность – пассивность» – врач берет на себя всю полноту ответственности заботы о пациенте. В ее крайней форме пациент вообще не способен на какие-либо реакции (находится без сознания, в коме и т.д.). Второй тип взаимоотношений – это модель «руководства – сотрудничества». Здесь пациент следует инструкциям. В стоматологии это реплики врача типа «откройте рот шире», «поверните голову» и т.д. Третья модель называется «взаимное участие». В этой модели врач дает инструкции, а пациент должен выполнить необходимые действия, то есть он сам должен отвечать за улучшение собственного здоровья. Например, для лиц с хроническими заболеваниями врач может прописать медикаменты, и пациент должен принимать их в соответствии с определенным расписанием. Для профилактики болезни может быть предложено изменение диеты, физической нагрузки, отказ от курения, и пациент так или иначе должен сам обеспечить выполнение этих рекомендаций. Более детально структуру взаимоотношений врачей и пациентов изучил Роберт Вич (1992), который выделил четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную: • Техническая (инженерная). В данной модели пациент является «неисправным механизмом, который нуждается в починке». Личность пациента не учитывается. Есть только физическая проблема, которую нужно устранить. Данная модель характеризуется тем, что в её рамках пациент воспринимается как безличный неисправный физиологический механизм, в котором врач должен выявить и восстановить какие-то функции или устранить поломки в организме пациента. Врач использует биохимические, биофизические, рентгенологические и другие методы диагностики. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, когда пациент не участвует в обсуждении процесса лечения, межличностный аспект здесь целиком игнорируется. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и часто выполняет технические функции. Примером 125 может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова. • Патерналистская (сакральная) (от латинского pater - отец). Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. Этот тип отношений между врачом и пациентом характеризуется тем, что их отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина, или отца и ребёнка, наставника и ученика. При этом врач берет всю ответственность на себя, относится к пациенту с заботой, любовью, милосердием и справедливостью, эти принципы были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий, а в нашей стране и сейчас остается наиболее распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник – подчинённый». • Коллегиальная. Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. Модель характеризуется полным взаимным доверием медперсонала и пациентов. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации и имеет возможность реализовать свое право на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила, поскольку пациент чаще всего некомпетентен в вопросах терапии, что может негативно влиять на её эффективность. Достоинства коллегиальной модели проявляются при хронических заболеваниях, часто она используется в психотерапии недирективного направления. • Контрактная. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуальноюридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента. В рамках этой 126 модели взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание, в котором каждая из сторон несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Именно эта модель предполагает последовательное уважение прав пациента. Данные модели взаимоотношения являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характера заболевания. Врач в роли пациента Бывают случаи, когда врач, заболев, не может справиться с болезнью собственными силами, и ему приходится обращаться за помощью к своим коллегам и выступать в роли пациента. Несмотря на существующие взгляды, что здоровье врачей лучше, чем в среднем в популяции, это далеко не так. Что касается тяжелых заболеваний, в частности, онкологических, врачи склонны обращаться за помощью позже, чем другие больные, не имеющие медицинского образования, они до последнего момента занимаются самодиагностикой, самолечением, и тем самым упускают драгоценное время, когда болезнь еще находится в начальной стадии. С одной стороны, общение с заболевшим врачом облегчается тем, что в беседе с ним можно использовать сугубо медицинские термины и понятия и быть уверенным, что собеседник все поймет правильно, врачу легче соблюдать все медицинские предписания, ибо он понимает их смысл и важность. Однако, многие врачи признают, что когда в роли пациентов выступают их коллеги, это представляет большую сложность в плане общения. Во-первых, в этом случае отсутствует важный психотерапевтический компонент взаимодействия, поскольку, если для остальных больных врач это авторитетный человек, обладающий специальными медицинскими знаниями и который, по их мнению, наверняка поможет справиться с болезнью, то заболевший врач понимает ограниченность возможностей медицины в лечении некоторых заболеваний, и тем самым общение с доктором не приносит психологического облегчения. Во-вторых, заболев, некоторые врачи стремятся всячески контролировать процесс диагностики и лечения своей болезни, подсказывают, советуют, 127 пытаются руководить действиями своих докторов, чем вызывают у последних негативное к себе отношение. В этом случае, для общения с такими больными следует избрать модель партнерства, превратив больного в союзника в терапевтическом процессе, можно интересоваться его мнением, спрашивать совета, обсуждать тактику лечения, однако четко обозначить свою роль как доктора, несущего основной груз ответственности за своего больного. Заболевший врач является трудным объектом терапии. Здесь от лечащего врача требуются и профессиональные знания, и понимание психологии, и много душевных сил. Лекция №9: ОБЩЕНИЕ План лекции: Определение общения. Виды общения. Функции общения. Компоненты общения. Факторы, влияющие на общение. Эффекты межличностного восприятия. Коммуникативные барьеры. Наблюдательность как психическое свойство. Понятие о невербальном поведении. Параметры невербального поведения. Определение общения В современной психологии общение рассматривается как важнейшая социальная потребность, без реализации которой замедляется, а иногда и прекращается формирование личности. Уже с первых месяцев жизни у ребенка возникает потребность в других людях, которая постепенно развивается и преобразуется – от потребности в эмоциональном контакте к потребности в глубоком личностном общении и сотрудничестве со взрослыми. Общаясь с другими людьми, человек усваивает знания, накопленные человечеством, его опыт, установившиеся законы и нормы, ценности и способы деятельности, формируется как личность. Общение – важнейший 128 фактор психического развития человека. Именно в общении зарождаются, существуют и проявляются психические процессы, состояния и особенности личности и поведения человека. Общение - это процесс взаимодействия по крайней мере двух лиц, направленный на взаимное познание, на установление и развитие взаимоотношений, оказание взаимовлияния на состояния, взгляды и поведение, а также на регуляцию их совместной деятельности. Виды общения Существует несколько классификаций общения, в основе которых лежат разные характеристики. Непосредственное общение происходит при непосредственном контакте участников общения. Для эффективного общения, в данном случае, необходимы оперативные навыки, умение корректировать процесс общения, в зависимости от поведения собеседника. Опосредованное общение осуществляется посредством средств массовой информации, произведений искусства и т.п. Сложность этого вида общения заключается в отсутствии обратной связи, невозможности корректировать процесс общения. Формальное общение обусловлено социальными ролями. В неформальном - большую роль имеют личностные отношения, его цель психологический контакт. В норме они не имеют четких границ. Вербальное общение – речевое, где смысл слов имеет решающее значение. Невербальное - с помощью жестов, мимики. Типы общения Психологи выделяют три основных типа общения: императивное, манипулятивное и диалогическое. А. Императивное общение еще называют авторитарным или директивным. Оно характеризуется тем, что один из партнеров по общению стремится подчинить себе другого, стремиться контролировать его поведение и мысли, принуждает к определенным действиям. Особенность авторитарного воздействия заключается в том, что конечная цель общения — принуждение партнера к чему-либо — не скрывается. В качестве средств императивного общения используются приказы, указания, предписания, требования, угрозы и пр. 129 Б. Манипулятивное общение сходно с императивным. Цель его — оказать воздействие на партнера по общению. Но здесь достижение своих намерений осуществляется скрыто. Как и императив, манипуляция стремится добиться контроля над поведением и мыслями другого человека. В. Диалогическое общение противостоит авторитарному и манипулятивному типам, так как основано на равноправии партнеров. Диалогическое общение возникает лишь в случае соблюдения ряда правил взаимоотношений: 1. Психологический настрой на эмоциональное состояние собеседника и собственное психологическое состояние (следование принципу «здесь и теперь»). 2. Полное доверие к намерениям партнера без оценки его личности (принцип «доверительности»). 3. Восприятие собеседника как равного, имеющего право на собственные мнения и решения («принцип паритетности»). 4. Направленность общения на общие проблемы и нерешенные вопросы (принцип «проблематизации»). 5. Обращение к собеседнику от своего имени (без ссылки на чужое мнение), выражение своих истинных чувств и желаний (принцип «персонифицирования общения»). Функции общения По своему назначению общение многофункционально. Можно выделить пять основных его функций: 1. Прагматическая функция общения реализуется при взаимодействии людей в процессе совместной деятельности. 2. Формирующая функция общения проявляется в процессе развития человека и становления его как личности. В ходе развития внешние формы общения ребенка и взрослого постепенно переходят во внутренний план. Благодаря этому, взрослея, человек можем мысленно представить себе предстоящий разговор и выстроить его так, как ему нужно. 3. Функция подтверждения проявляется в том, что только в ходе общения с другими людьми человек может познать, понять и утвердить себя в 130 собственных глазах. Желая убедиться в признании своей ценности, человек ищет точку опоры в других людях. Известно, что повседневный опыт человеческого общения невозможен без знаков подтверждения. Сюда можно отнести знакомства, приветствия, именования, оказание различных знаков внимания. Указанные действия направлены на поддержание у человека «минимума подтвержденности», а значит, и хорошего самочувствия. 4. Функция организации и поддержания межличностных отношений. Общение для любого человека неизменно связано с оцениванием других людей и установлением определенных эмоциональных отношений — либо положительных, либо отрицательных. Даже один и тот же человек может вызывать в разных ситуациях различное отношение. 5. Внутриличностная функция общения — одна из самых важных. Благодаря диалогу с самим собой человек принимает определенные решения, совершает значимые поступки. Компоненты общения и механизмы социальной перцепции Информационный компонент. В процессе общения люди обмениваются различными представлениями, идеями и пр. Все это можно рассматривать как информацию, и тогда процесс коммуникации может быть понят как процесс обмена информацией. Обмен информацией возможен лишь тогда, когда человек, направляющий информацию (коммуникатор), и человек, принимающий ее (реципиент), обладают единой или сходной системой кодификации и декодификации, т.е. все должны говорить на одном языке. Только принятие единой системы значений обеспечивает возможность партнеров понимать друг друга. Эмоциональный компонент. При общении возникает психологическое воздействие одного коммуникатора на другого с целью изменения его поведения. Эффективность коммуникации измеряется именно тем, насколько удалось это воздействие. В процессе общения люди обмениваются эмоциями, настроениями, чувствами. Перцептивный компонент. Включает закономерности восприятия людьми друг друга. В социальной психологии под социальной перцепцией понимают 131 процесс восприятия так называемых «социальных объектов» в социальном контексте, под которыми подразумеваются люди, социальные группы и т.п. Социальная перцепция – восприятие, понимание и оценка людьми других людей, самих себя, а также различных социальных объектов. Восприятие другого человека означает восприятие его внешних признаков, соотнесение их с личностными характеристиками воспринимаемого индивида и интерпретацию на этой основе его поступков. Эффекты межличностного восприятия В процессе знакомства, построения коммуникативных связей складываются отношения, которые строятся на восприятии и понимании людьми друг друга. При этом, помимо умения конструктивно воспринимать и оценивать партнера по общению, большое влияние оказывают сложившиеся социальные стереотипы, установки и эталоны восприятия, житейские представления, сформированные у каждого человека. Выявление этих аспектов необходимо для прогнозирования ситуации межличностного восприятия. К этим факторам восприятия другого человека относят ряд типичных искажений представления о другом человеке. Это, так называемые, - «эффект ореола» («гало-эффект»), «эффект последовательности», «эффект авансирования» «эффект проецирования на других людей собственных свойств», явление «стереотипизации» и т.д. «Эффект ореола» – влияние общего впечатления о человеке на восприятие и оценку частных свойств его личности. Суть этого эффекта проявляется в том, что общее благоприятное впечатление приводит к позитивным оценкам неизвестных качеств воспринимаемого и наоборот. Полученная информация накладывается на тот образ, который уже был создан заранее. Этот образ, ранее существовавший, выполняет роль «ореола», мешающего видеть действительные черты и проявления объекта восприятия. «Эффект последовательности» – касается значимости определенного порядка предъявления информации о человеке для составления представления о нем. В ситуациях восприятия знакомого человека действует «эффект новизны», который заключается в том, что последняя, т.е. более новая, информация оказывается наиболее значимой. Напротив, когда 132 воспринимается незнакомый человек, на суждение о человеке наибольшее влияние оказывают сведения, предъявляемые о нем в первую очередь. «Эффект авансирования» – человеку приписывают несуществующие положительные качества, а сталкиваясь с его неадекватным представлению поведением, разочаровываются, огорчаются. «Эффект проецирования» - заключается, в том, что человек ожидает от окружающих поведения по его собственной модели. Этот эффект часто встречается и проявляется при неумении людей встать на точку зрения другого человека. Явление стереотипизации – одна из основ формирования первого впечатления. Социальные стереотип – это устойчивое представление о каких-либо явлениях или людях, свойственное представителям той или иной группы. Выделяют: • физиогномические стереотипы (например, многие люди считают, что если у человека большой лоб, – умный, квадратный подбородок – сильная воля), • стереотипы внешности (полные люди – добродушные, худые – сердитые и замкнутые), • социальные (профессиональные, национальные и пр.). Например, эталон образа врача большинство людей описали так: «врач должен быть в белом халате, чистом колпаке, всегда иметь при себе инструменты и уметь успокоить больного», так же считается, что все англичане худощавы и надменны, а французы только и думают о любви и т.д. Стереотипизация приводит к возникновению предубеждения и к определенному упрощению процесса познания другого человека. Факторы, влияющие на общение 1. Индивидуально-психологические особенности (темперамент, пол, возраст, мотивация, способности, характер). 2. Профессиональные особенности. 3. Ситуационные факторы (настроение, физиологическое состояние). 133 Коммуникативные барьеры Когда на пути передачи информации вдруг появляются какие–то затруднения, психологические препятствия, то говорят о коммуникативном барьере. Коммуникативные барьеры бывают трех типов: 1. Барьеры понимания. Возникновение данного барьера может быть вызвано целым рядом причин как психологического, так и иного порядка, например, фонетического непонимания – погрешность в процессе передачи информации, появляется в результате невыразительной быстрой речи, речи– скороговорки или речи с большим количеством звуков–паразитов. Бывают также семантические барьеры понимания, связанные с тем, что участники общения используют различные значения слов. Стилистические барьеры возникают при несоответствии стиля речи говорящего и ситуации общения или стиля того, кто в данный момент слушает. Логические барьеры непонимания возникают в тех случаях, когда логика рассуждений говорящего либо слишком сложна для понимания слушающего, либо кажется ему неверной, либо противоречит присущей ему манере доказательства. 2. Барьеры социально-культурного различия – социальные, политические, религиозные и профессиональные различия приводят к различному объяснению тех или иных понятий. Иногда препятствием может стать само восприятие партнера по общению как лица определенной профессии, определенной национальности, пола и возраста. 3. Барьеры отношения – связаны с возникновением чувства неприязни, недоверия к говорящему, которое распространяется и на передаваемую информацию. Наблюдательность Наблюдательность – это психическое свойство, базирующееся на восприятии и ощущении. Специфика врачебной деятельности такова, что специалисту важно как можно точнее и скорее во внешнем поведении или в самой внешности человека увидеть его внутренние, психические состояния или свойства. Кроме того, у врача есть необходимость дифференцировать признаки, через которые человек выражает себя извне. Необходимо развитие как абсолютной, так и относительной чувствительности именно к 134 этим признакам, так как они раскрывают динамические характеристики человека, сформировавшиеся в процессе онтогенеза, с одной стороны, и проявляющиеся в его настоящей жизни – с другой: физиогномическая маска, осанка, походка и т.д. Еще одна особенность наблюдательности в такой профессиональной сфере связана с интересом к человеку как объекту восприятия, на основе этого интереса формируется избирательность восприятия, быстро создается опыт наблюдений за человеком. Таким образом, для врача или медсестры значимыми становятся знания о внешних признаках человека, имеющего то или иное заболевание, об особенностях поведения людей при разных болезнях, о возрастных особенностях, проявляющихся у больного в отношении к себе и постигшей его болезни и т.п. Содержание деятельности врача предполагает взаимодействие людей. А это значит, что наблюдать нужно, зачастую, не изолированного человека, а людей, находящихся в общении, во взаимоотношениях друг с другом. Наблюдательность в этом случае предполагает не только перцептивные (восприятие) и понятийные (мышление) качества наблюдателя, но и эмпатийные. Развитие взаимосвязи между указанными качествами наблюдательности способствует ее совершенствованию, возникновению способности не только видеть и чувствовать другого, но и предвидеть его поведение. Понятие невербального общения Одна из главных особенностей человека – это способность передавать друг другу посредством речи информацию о событиях. Основные средства для получения и передачи информации – это способность слушать, говорить, читать и писать. Коммуникация, однако, может происходить и без участия сознания индивида – посредством всего невербального поведения, включающего взгляды, выражение лица, позы, межличностную дистанцию, интонацию голоса. Всякое поведение в присутствии другого человека уже есть коммуникация. Таким образом, выделяют: • • вербальное, невербальное общение. 135 Слова – это «инструменты» вербального общения: речи, письма, слушания, чтения. То, как человек используете эти инструменты, влияет на успех общения. Невербальное общение – это общение без слов, при помощи мимики, жестов и других движений тела. Психологи разных стран отмечают, что воздействие, которое мы в устном общении оказываем на других людей, зависит от того, что мы говорим, лишь примерно на 7 %, от того, как мы это говорим, – на 38 %, а от языка нашего тела – на 55 %. Было подсчитано также, что 80, а то и 90 % эмоциональной информации мы еще до слов фактически выражаем и передаем в интерактивном общении невербальным способом. Неречевые сигналы усиливаются в ситуациях повышенного эмоционального напряжения, в частности, в конфликтах. Они позволяют лучше понять состояние собеседника, его отношение к проблеме. Чтобы лучше понимать людей необходимо владеть неречевыми средствами общения – умением передавать (выражать) бессловесную информацию и умением воспринимать (читать) ее. Согласованность вербального и невербального сообщений В общении людей словесное сообщение всегда сопровождается несловесным. Между речевым и неречевым сообщением возможны три типа отношений: 1. Неречевое сообщение согласуется с речевым, поддерживает или усиливает его. Например, больной на приеме у врача говорит, прижимая руки к животу: «Доктор, у меня так болит живот!», и при этом у него на лице гримаса страдания и страдальческие интонации в голосе, или на приеме у стоматолога пациент говорит: «У меня зуб болит!», при этом держится за нижнюю челюсть. 2. Неречевое сообщение противоречит речевому. Например, пациентка на приеме у психотерапевта рассказывает о том, что она очень счастлива в браке и при этом все время отрицательно качает головой. Удивительно, что человек редко осознает то, что его поза, жесты и движения могут противоречить тому, что сообщает его голос. 136 3. Неречевое сообщение касается совершенно иного предмета, чем речевое. Например, мы можем говорить о погоде, о моде, о ценах и при этом обмениваться чувствами симпатии или неприязни. Внутренний добавочный смысл коммуникации может оказаться основным ее содержанием. Параметры невербального общения Невербальное поведение человека условно можно разделить на две группы. К первой группе невербальных сигналов относят собственно невербальное поведение: расстояние между собеседниками, взаимное расположение собеседников, жесты, позы, мимика, сигналы глаз и т.д. Ко второй группе относят, так называемые, невербальные вокальные феномены (т.е. паралингвистические компоненты (громкость, тембр, ритм, высота звука т.п.) и экстралингвистические (речевые паузы, смех, плач, вздохи, кашель и пр.)). Расстояние между собеседниками В ситуации межличностного общения существует некоторая граница между собеседниками, которую трудно переступить. Каждый человек неосознанно регулирует свое персональное пространство – дистанцию между собой и другими участниками общения, свое положение относительно них и свою ориентацию в пространстве. Расстояние между собеседниками зависит от ряда факторов. Во-первых, оно зависит от степени эмоциональной близости между партнерами по общению. Чем более холодные, формальные отношения между людьми, тем больше расстояние между ними в ситуации общения. Чем отношения ближе, тем меньше дистанция. Во-вторых, расстояние между собеседниками увеличивается с повышением социального статуса одного из них. Как правило, человек держится подальше от тех, кого уважает, почтительно обходит высоких начальников. И, наконец, расстояние между людьми зависит от психического состояния собеседников. Персональное пространство у каждого имеет свои размеры в зависимости от самочувствия, настроения, состояния. Уравновешенный человек с чувством собственного достоинства подходит к собеседнику ближе. Беспокойные, нервные люди стараются держаться подальше, 137 особенно от лиц противоположного пола. Люди более конфликтные, подозрительные и нелюдимые окружают себя более широкой зоной персонального пространства, чем люди общительные и уживчивые. У интравертов персональная дистанция больше, чем у экстравертов. Э.Холл и Дж.Трейджер выделяют четыре межличностных расстояния: Интимное расстояние (от 15 до 45 сантиметров) - это расстояние общения близких, хорошо знакомых людей, находящихся в тесном эмоциональном контакте, это дети, родители, супруги, близкие друзья и родственники. В этой зоне имеется еще подзона (от 0 до 15 см.), в которую можно проникнуть только посредством физического контакта. Это сверх- интимная зона. Личная дистанция (от 46 до 120 сантиметров) - это расстояние, на котором происходит общение хорошо знакомых людей, большая часть разговоров происходит именно на этой дистанции, еще она называется дистанцией эмоционального общения. Социальная дистанция (от 1,2 до 3,6 метров) - это расстояние, которое разделяет посторонних людей, улаживаются безличные дела, происходят формальные встречи в общественных местах. Такая дистанция позволяет каждому заниматься своим делом. Публичная дистанция (более 3,6 метра). Общение формальное, обычно с несколькими людьми одновременно, например, преподаватель и студенты. На таком расстоянии детали лица, мелкие движения не улавливаются. Голос становится громче, слова тщательнее подбираются и старательно выговариваются. При общении врача и больного расстояние между ними является показателем доверительности отношений, степени эмоционального контакта. Выбирая довольно большое расстояние между собой и врачом в первую встречу, больной начинает сокращать его по мере установления контакта. В отличие от соматических больных, больные с психозами не склонны сокращать межличностную дистанцию с врачом; например, больные шизофренией в первую встречу с врачом выбирают большое индивидуальное расстояние, превышающее при свободном выборе 2 метра и при последующих встречах это расстояние не сокращают. 138 Общение стоматолога со своим пациентом происходит на интимном расстоянии. Зона рта и губ относится к интимной сфере. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным или отрицательным аффектом. Вмешательства здесь воспринимаются весьма личностно близкими и находятся под решающим влиянием личности зубного врача. Жесты Под жестами понимают движения различных частей тела, среди которых наибольшее значение имеют движения рук, плеч и головы. При помощи жестов, как и при помощи слов, можно выражать мысли и чувства, передавать идеи и эмоции. Жесты бывают коммуникативные, несущие информацию, которую жестикулирующий в диалоге намеренно передает адресату, которые помогают общению, могут заменять собой слова; и экспрессивные, спонтанно выражающие чувства или отношения, которые являются иллюстрацией к речи и теряют свой смысл в отрыве от нее, они зависят от состояния, более индивидуальны, рано формируются в онтогенезе, могут быть подражательными. Активная жестикуляция часто отражает положительные эмоции и воспринимается как признак заинтересованности и дружелюбия. Чрезмерное жестикулирование может быть выражением беспокойства или неуверенности в себе. Жестикуляция становится более активной и в том случае, если человек испытывает интерес. Интенсивность жестикуляции зависит также от темперамента: на юге жестикулируют больше, чем на севере. Позы Позы отражают состояние человека и его отношение к тому, что происходит в процессе общения. Существуют лишь самые общие правила интерпретации поз, распространяющихся на большинство людей. Имеется несколько вариантов классификации поз. Различают естественные и неестественные позы. Естественная поза – свободная, непринужденная, располагающая к общению. Неестественная поза воспринимается как необычная, странная, не соответствующая ситуации взаимодействия, и к общению не располагает. 139 Позы делятся также на симметричные и асимметричные. Симметричная поза, как правило, безличная, формальная. Асимметричная поза более индивидуализирована, сообщает больше информации о человеке и вызывает больше доверия у партнера по общению. И, наконец, позы бывают открытыми и закрытыми. Открытая поза определяется по следующим признакам: поворот корпуса и головы к собеседнику, раскрытость ладоней, нескрещенное положение рук и ног, расслабленность мышц тела и прямой взгляд в лицо собеседнику. Открытая поза показывает готовность к контакту, настроенность на общение, на взаимодействие с другим человеком. Закрытая поза показывает отсутствие готовности к общению, некоторую отгороженность от потенциальных партнеров. Скрещенные руки и ноги в закрытой позе отражают, обычно, защитную реакцию и нежелание общаться. Во взаимоотношениях врача и больного для доктора желательна асимметричная поза, естественная и открытая. Взаимное расположение собеседников То, под каким углом стоят люди по отношению друг к другу, дает информацию об их отношениях и взаимоотношениях. Когда тела двух человек во время общения развернуты по направлению к воображаемой вершине треугольника, то такая поза является невербальным приглашением третьему человеку – открытая позиция, такой угол указывает на непринужденный характер беседы. Если в компанию принимается четвертый человек, то образуется квадрат, а если пятый, то формируются два треугольника или круг. Когда требуется установить отношения собственности или интимности, то угол между телами уменьшается до нуля градусов – закрытая позиция. Закрытая позиция может также применяться для выражения невербального вызова враждебно настроенных друг к другу людей. Чаще всего при общении врача с пациентами присутствует стол. От расположения собеседников за столом зависит характер беседы. Угловое расположение (стул расположен сбоку от стола) характерно для людей, занятых дружеской, непринужденной беседой. Эта позиция способствует постоянному контакту глаз и предоставляет простор для жестикуляции и 140 возможность для наблюдения за жестами собеседников. Угол стола служит частичным барьером в случае опасности или угрозы со стороны собеседника. При таком расположении отсутствует территориальное разделение стола. Позиция делового взаимодействия за столом, рядом с собеседником – позиция предъявления, обсуждения и выработки общих решений. Положение за столом друг против друга может вызвать оборонительное отношение и атмосферу соперничества. На приеме у врача, пациенту лучше предложить стул, расположенный сбоку от стола – при таком расположении возникают более благоприятные условия для контакта. Если во время разговора говорящий наклоняется к слушающему, это показывает его заинтересованность, а также служит знаком внимания, воспринимается как любезность. Откидывается назад человек, который думает о своем, утратив интерес к беседе, или внутренне возражает. Поэтому мы чувствуем себя неловко с тем, кто при общении с нами откидывается назад или разваливается в кресле. Мимика Мимика – это координированные движения мышц лица, отражающие состояние и чувства человека. Различают мимику верхней части лица и мимику нижней части лица. Многочисленные эксперименты показали, что верхняя часть лица контролируется лучше, чем нижняя. Поэтому мимика нижней части лица более информативна, точнее передает состояние и настроение человека. Особенно выразительны губы. Уголки рта – показатель жизненного тонуса. Уголки рта, опущенные вниз, указывают на пониженное настроение. При хорошем самочувствии и настроении, высоком жизненном тонусе, линия рта прямая. Чрезмерная улыбчивость часто выражает потребность в одобрении и зависимость от окружающих. Лобная мышца – мышца внимания и настороженности. Она задействована при опасности, в ситуации обострения взаимоотношений, часто связана с проявлением агрессивных тенденций. Горе, забота, страдание дают комбинацию вертикальных и горизонтальных морщин, которое обуславливает косое, диагональное расположение бровей. Р.Розенталь показал, что распознать эмоции легче по выражению лица, чем по тону голоса. Известно, что лицо человека несимметрично. Если 141 вертикально разрезать фотографию, приставить половинки к зеркалу и сравнить, то мы увидим… два различных лица! Эмоциональное состояние точнее отражается на левой стороне, которую контролирует правое полушарие мозга, отвечающее именно за эмоции. Поэтому лучше садиться слева от собеседника: так легче наблюдать за его реакцией на наши слова и есть возможность при необходимости не выдать свои настоящие чувства. Сигналы глаз Взгляд – ключевой элемент невербальной коммуникации. Как правило, именно взглядом собеседник выражает интерес к разговору. Бегающий взгляд чаще всего говорит о скуке или о желании в свою очередь взять слово (если только он не выражает страх или чувство вины). Функции взгляда, также как и все невербальное поведение, зависят от типа культуры. Так, в африканских странах и на Востоке опускание глаз слушателем перед говорящим служит знаком уважения к последнему. В лице партнера при общении нас больше всего привлекают глаза: в глаза мы смотрим чаще, чем на другие части лица. Люди смотрят друг на друга от 30% до 60% времени беседы. В эксперименте установлено, что если человек смотрит на партнера по общению более 2/3 времени, то он больше заинтересован в самом собеседнике, чем в том, что он говорит. Это может означать или интерес и привлекательность (зрачки расширены), или враждебность (зрачки сужены). Но люди избегают визуального контакта в ситуациях соперничества, чтобы взгляд не был понят как выражение враждебности. Все люди больше склонны смотреть на тех, с кем у них близкие отношения, а также на тех, кем они восхищаются. В группе больше всего смотрят на лидера. Невербальные вокальные феномены Смит (Smith, 1966) описывал экспрессивные уровни речи как особые вокальные (голосовые) явления, которые аккомпанируют речи. Эти феномены можно систематически проанализировать как качественные характеристики и шумы, не входящие в речь как таковую. Тем не менее, хотя они вносят определенный вклад в общий смысл сообщения, сами по себе 142 они лишены смысла. В число таких экспрессивных уровней входят несколько вокальных признаков, выделяемых в любой речевой коммуникации. • Интенсивность, или повышение и понижение громкости голоса. Повышение или понижение громкости может затрагивать единственный слог, целое предложение или большую часть сообщения. Повышение громкости обычно свидетельствует о тревоге или раздражении; понижение громкости может являться признаком недовольства или разочарования. • Зажатость и открытость. Эти качества психологически связаны со степенью мускульного напряжения, в котором находится голосовой аппарат. Чем больше напряжение, тем явственнее эффект зажатости (“скрипучий” голос). Открытость, или свобода, проявляется в гулком, раскатистом голосе, производящем впечатление авторитетности. В целом, голоса различаются по способности оказывать влияния на других. Голос также является выразителем наших чувств. Спокойный и солидный голос снимает напряжение и пробуждает интерес, а «взвинченная», быстрая и громкая речь может восприниматься как признак резкости и агрессивности. Растягивание и сокращение. Эти признаки относятся к индивидуальному темпу произнесения слогов. Ускоренный и замедленный темп речи. В отличие от растягивания и сокращения, эти признаки применяются для оценки более объемных фрагментов речи. Во многих контекстах ускоренный темп речи сигнализирует о раздражении или тревоге, а замедленный - о нерешительности. Тон речи - это окраска голоса, с которой произносится высказывание и которая помогает человеку лучше передать свои мысли и чувства. Тон может изменить содержание речи, придать ему противоположный смысл. • • • • В другой набор вокальных феноменов, называемых вокальными разграничителями, входят смех, плач и прерывистость голоса. Смех и плач встречаются часто, и опознать их не представляет труда. Прерывистость характеризуется особыми мускульными явлениями в голосовом аппарате. 143 Голосовые связки попеременно то жестко напрягаются, то расслабляются, и в результате голос “дрожит”. Это указывает на активную или глубокую эмоциональную вовлеченность говорящего. Вербальная коммуникация Вербальная коммуникация – это воздействие на психическое состояние, чувства, мысли и поступки других людей, прежде всего с помощью вербальных средств, т.е. слов. Вербальный канал коммуникации часто неотделим от невербального. Все же вербальная коммуникация может считаться ведущим способом установления отношений в таких видах общения как: • Деловая беседа (обычно – партнерское общение, когда участвует два человека, например, беседа врача с пациентом) • Переговоры (обычно – между группами людей) • Публичное выступление (общение с большим количеством людей). Основные ошибки, возникающие при партнерском общении, по существу сводятся к следующим: • неумение устанавливать продуктивный контакт; • неумение слушать и прояснять позицию партнера, что затрудняет ориентацию в ситуации; • пропуск важных этапов общения (например, часто партнеры пропускают 2 этап и после едва установившегося контакта партнеры переходят к взаимному убеждению, а потом вынуждены возвращаться на предыдущий этап), • игнорирование эмоционального состояния партнера; • использование неконструктивных способов влияния на партнера (манипуляция, принуждение …); и т.д. Фазы партнерского общения: 1. Установление контакта (средства: Невербальные и вербальные сигналы, способствующие контакту) 144 2. Ориентация в проблеме (средства: Активное слушание. Умение задавать вопросы. Снятие эмоционального напряжения) 3. Обсуждение (средства: аргументация, влияние, активное слушание) 4. Решение (средства: подведение итогов. Выход из контакта) Установление контакта Возникновение взаимодействия между людьми в первую очередь обусловлено появлением у субъекта определенной потребности. В условиях делового общения эта потребность может выражаться в необходимости получения какой-либо информации от партнера, необходимой для выявления возможности плодотворного, сотрудничества; сообщения определенной информации, способной привлечь партнера к сотрудничеству; обмен мнениями и впечатлениями со своим коллегой для формирования дальнейшего плана действий. На этапе побуждения к коммуникации или вступления в контакт - происходит оценка внешнего вида собеседника, его походки, выражения лица и т.п., т.е. оценивается степень совпадения со стереотипом. На этом этапе можно сформировать благосклонность при помощи невербальных сигналов, способствующих установлению контакта, а также с помощью вербального поведения. Вербальные сигналы, располагающие к контакту: • • Отчетливое приветствие Обращение к человеку по имени Следует в начале беседы поинтересоваться именем собеседника и далее его использовать. Бывают сложные имена, но их запомнить помогут ассоциации и образные представления. Если имя забыто – не следует строить безличные фразы, лучше переспросить. • • Предложение сесть Терпеливое слушание Лучше активно слушать собеседника или аккуратно переключить вопросом. Далее будут рассмотрены техники активного слушания, использование которых влияет на эффективность общения. 145 • Малый разговор Это беседа на интересную и приятную для собеседников тему, которую ему приятно обсуждать. Это непринужденная беседа о семейных делах, хобби, забавных событиях. Цель малого разговора – создать благоприятную психологическую атмосферу, заложить основы симпатии и доверия. Или же – восстановить эмоциональное равновесие, симпатию и доверие. При длительном общении рекомендуется интересоваться личной жизнью (коллег, подчиненных), например, знать имена близких, дни рождения и т.д. Это усиливает значимость как партнера по общению. Врачу «полезно» иметь информацию о жизни своих пациентов, а не только ту, которая помогает установить диагноз • Использование комплиментов Комплимент – это подчеркивание достоинств собеседника. Следует отличать от комплимента похвалу и лесть. Похвала – это оценка личных качеств. В деловом (партнерском) общении она не совсем уместна. Лесть – большое преувеличение достоинств человека или подчеркивание социальножелательных качеств, которых у человека нет. Практически все люди различают лесть и комплимент. Комплимент – это тренируемый навык. Активное слушание как способ понимания Часто на эффективность общения влияет неумение (нежелание) слушать (слышать) партнера. Этому может мешать сосредоточенность на собственных мыслях и желаниях, негативная оценка высказываний партнера, игнорирование, пренебрежение высказываниями партнера. Умение слушать — наиболее важное из всех качеств, которыми должен обладать успешный в общении человек, в особенности, если коммуникативная компетентность является составной частью его профессионализма. Дать человеку возможность высказать свои мысли и чувства, выслушав его внимательно, с пониманием и любовью, не так просто, как может показаться на первый взгляд. Существуют определенные приемы активного слушания, поговорим о них. • Нерефлексивное слушание является, по существу, простейшим приемом и состоит в умении молчать, не вмешиваясь в речь собеседника. 146 Это активный процесс, требующий внимания. В зависимости от ситуации собеседник может выразить понимание, одобрение и поддержку короткими фразами или междометиями. Нерефлексивное слушание больше всего подходит к напряженным ситуациям. Люди, переживающие эмоциональный кризис, часто ищут в нас “резонатора”, а не советчика. Тем не менее, этого приема бывает недостаточно, когда собеседник стремится получить руководство к действию, когда у него нет желания говорить, когда он боится быть непонятым, отвергнутым. В этих случаях используются другие приемы. • Рефлексивное слушание является объективной обратной связью для говорящего, и служит критерием точности восприятия услышанного. Этот прием помогает собеседнику наиболее полно выразить свои чувства. Уметь слушать рефлексивно — значит расшифровывать смысл сообщений выяснять их реальное значение. Множество слов в русском языке имеет несколько значений, поэтому важно правильно понять говорящего, понять то, что он хочет сообщить. • Эмпатическое слушание. Эмпатия — это понимание любого чувства, переживаемого другим человеком (будь то гнев, печаль или радость) и ответное выражение своего понимания этих чувств. Эмпатия, или сопереживание, проявляется в чуткости к собеседнику. Виды вопросов На основном этапе беседы большое значение придается вопросам, которые собеседники задают друг другу. Вопросы бывают: 1. Закрытые. Вопросы, предполагающие однозначный ответ (например, сообщение точной даты, названия и т.д.) или ответ «да» или «нет». 2. Открытые. Вопросы, предполагающие развернутый ответ. Начинаются со слов: «Что? Как? Каким образом? При каких условиях?» и т.п. Открытые вопросы должны 147 быть сформулированы так, чтобы партнеру хотелось отвечать на них. Между тем, открытый вопрос может производить парадоксальный эффект: партнер замыкается, теряет интерес к разговору, оказывается совершенно обескураженным и т.д. Нейтрализовать этот эффект можно лишь подчеркнутой вежливостью формулировок. Наиболее нейтральными являются вопросы, содержащие местоимение «мы» или вообще безличные. 3. Альтернативные. Занимают промежуточное положение, но, в сущности, это тоже гипотезы, просто в альтернативном вопросе содержится не одна, а несколько гипотез. И все эти гипотезы могут оказаться неверными. 4. Риторические. Вопросы, не требующие ответа, их цель – вызвать новые вопросы или указать на нерешенные проблемы. Лекция №10: КОНФЛИКТЫ План лекции: • • • Определение понятия. Функции конфликтов Условия и факторы, способствующие конструктивному разрешению конфликтов • Стратегии конфликтного поведения • Тактики поведения в конфликте Понятие конфликта Под конфликтом понимается наиболее острый способ разрешения значимых противоречий, возникающих в процессе взаимодействия, заключающийся в противодействии субъектов конфликта и обычно сопровождающийся негативными эмоциями. Конфликт - это предельный случай обострения противоречий. Конфликт развивается из конфликтной ситуации, для которой характерны следующие параметры: 1. Наличие противоречий 148 2. Эмоциональное напряжение 3. Искажение восприятия ситуации Конфликт начинается, когда присоединяются конкретные действия для достижения цели. Функции конфликтов: Конфликты могут нести две функции: конструктивную и деструктивную. Конструктивная функция состоит в том, что прохождение через противоречия - необходимое условие развития, как личности, так и общества. Поэтому посредством конфликта могут урегулироваться противоречия, налаживаться отношения, но лишь при конструктивном варианте разрешения конфликта. Деструктивная функция конфликта состоит в том, что конфликт может приводить к разрушению межличностных связей, дестабилизации ситуации, высокому эмоциональному напряжению участников конфликта. Условия конструктивного разрешения конфликта • Прекращение конфликтного взаимодействия • Поиск близких или общих точек соприкосновения • снижение интенсивности негативных эмоций • устранение «образа врага» • объективный взгляд на проблему • учет статусов друг друга • выбор оптимальной стратегии разрешения Факторы, способствующие конструктивному разрешению конфликта • время: сокращение времени ведет к увеличению вероятности выбора агрессивного поведения • третья сторона: участие третьих лиц, стремящихся урегулировать конфликт, приводит к более спокойному его протеканию и скорому разрешению 149 • своевременность: чем раньше стороны преступают к урегулированию, тем лучше • равновесие сил: если стороны приблизительно равны, у них нет другого выбора, помимо поиска компромисса • опыт: наличие опыта в разрешении конфликта хотя бы у одной из сторон приводит к ускорению его разрешения • отношения: хорошие отношения сторон до конфликта ускоряют его разрешение Стратегии конфликтного поведения 1. Соперничество - заключается в навязывании другой стороне предпочтительного для себя решения. 2. Сотрудничество - позволяет осуществить поиск такого решения, которое удовлетворяло бы обе стороны. 3. Компромисс - предполагает взаимные уступки в чем-то важном и принципиальном для каждой стороны. 4. Приспособление - основывается на понижении своих стремлений и принятии позиций оппонента. 5. Избегание - участник находится ситуации конфликта, но без всяких активных действий по его разрешению. Стратегии в конфликте реализуются через различные тактики. 1. Тактика захвата и удержания объекта конфликта. Применяется в конфликтах, где объект материален. 2. Тактика физического насилия (ущерба). Уничтожение материальных ценностей, физическое воздействие, нанесение телесных повреждений. 3. Тактика психологического насилия (ущерба). Оскорбление, грубость,, негативная личностная оценка, дискриминационные меры, клевета, дезинформация, обман, унижение. 4. Тактика давления. Предъявление требований, указаний, приказов, угрозы, вплоть до ультиматума, предъявление компромата, шантаж. 150 5. Тактика демонстративных действий. Применяется с целью привлечения внимания окружающих к своей персоне. Публичные высказывания и жалобы на состояние здоровья, заведомо неудавшаяся попытка самоубийства. 6. Тактика коалиций. Образование союзов, увеличение группы поддержки 7. Тактика дружелюбия. Корректное обращение, подчеркивание общего, демонстрация готовности решать проблему, предложение помощи, оказание услуги. 8. Тактика сделок. Взаимный обмен благами, обещаниями, уступками. Приемы воздействия на оппонента, снижающие вероятность конфликта: 1. Не требуйте от окружающих того, что они не в состоянии дать (не в состоянии, а не «не хотят»). Учитывайте способности и возможности людей. Ставьте реальные сроки. 2. Не перевоспитывайте человека. Не стремитесь заставить человека, а стремитесь сформировать у него убеждение, что что-то нужно сделать. 3. Оценивайте психологическое состояние партнера по общению и избегайте острых тем, если оно нестабильно. 4. Занимайте твердую позицию по отношению к проблеме и мягкую по отношению к оппоненту. 5. Заранее информируйте людей о ваших решениях, затрагивающих их интересы. 6.Не увеличивайте число обсуждаемых проблем в ходе беседы. Лекция №11: ПСИХОТЕРАПИЯ План лекции: Виды, формы и методы психотерапии Направления психотерапии Психотерапевтические приемы Медицинская психология в основном занимается диагностикой психологических нарушений, однако, важно не только заметить психологические проблемы пациента, но и помочь ему справиться с ними. 151 Это можно сделать и с помощью психотерапевтических приемов, и путем назначения психотропных средств. Любой врач должен не только владеть этими двумя методами, но и желать их использовать. Иногда, к сожалению, замечая психологические трудности у своих пациентов, врач замечает, что и сам он не раз оказывался в сходных ситуациях и ему удавалось без посторонней помощи преодолеть все проблемы. Эта мысль успокаивает врача и позволяет ему бездействовать. Действительно, некоторые пациенты отличаются высокой устойчивостью к стрессу и преодолевают его без какой-либо специальной психологической коррекции, но это не может служить оправданием пассивности и черствости врача в случае, когда больной нуждается в его поддержке и сочувствии. Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи. Она необходима здоровым людям (клиенты) с разнообразными житейскими проблемами, находящихся в кризисных ситуациях, а также больным (пациенты) с различными соматическими и психическими заболеваниями, имеющим психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: • психологическое консультирование, • психокоррекция, • психотерапия. Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют различные цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является информирование клиента (пациента) о его индивидуальных особенностях с целью формирования личностной позиции, мировоззрения и взгляда на жизнь. Консультирование помогает человеку действовать по своему усмотрению, обучаться новому поведению, способствует развитию личности. 152 При психологическом консультировании проводится анализ психического состояния клиента (или пациента) с использованием различных методов психологической диагностики (тесты, эксперименты). Ему предоставляются интерпретации их результатов, что способствует разрешению стоящих перед человеком психологических проблем, формированию новых подходов к решению этих проблем, а также расширению его общей психологической культуры и личностному росту. Задачей психологической коррекции является исправление (корректировка) тех личностных особенностей, которые не являются оптимальными для клиента (пациента), выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента (или пациента), формирование адекватного психического состояния, душевного комфорта, гармонизацию его отношений с социальным окружением. Психотерапия основной задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности. Психотерапия – это система методов целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения состояния его здоровья и повышения устойчивости к стрессу. Психотерапия в узком понимании термина подразумевает купирование болезненных клинических проявлений у пациента, находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. В широком понимании термина «психотерапия» имеются в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию). Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врачапсихиатра, так как психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей – от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса, учитывать обязательные показания и 153 противопоказания для психотерапии. Противопоказаний для консультирования практически не имеется, а психокоррекция занимает промежуточное положение между консультированием и психотерапией (сам термин психологическая коррекция возник в 70-х годах XX века, когда психологи стали активно работать в области групповой психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина психокоррекция было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а клинический психолог – психологической коррекцией). Основные психотерапевтические приемы Можно говорить о том, что психотерапия существует столько, сколько существует человеческая цивилизация. Прообразом современных психотерапевтов были шаманы. Особенно бурно психотерапия развивалась в конце XIX – начале XX века. Было предложено огромное количество новых методов психотерапии и вряд ли найдется специалист, который был бы знаком со всеми этими методами. В большинстве цивилизованных стран психотерапию рассматривают как одно из наиболее сложных направлений медицины и психологии. Центральной фигурой в психотерапии является пациент, с его индивидуальными особенностями, неудовлетворенными потребностями, его уникальной жизненной ситуацией и специфическим окружением (семья, друзья, коллеги). Врач никогда не должен забывать о том, что он должен помогать пациенту двигаться в том направлении, которое человек избрал по своей воле. Нельзя относиться к больному как к слепому, беспомощному котенку, которого надо научить жизни. Нельзя игнорировать интересы личности пациента, относиться к ним высокомерно… Неправильно рассматривать психотерапию только как процесс воздействия врача на больного. «Перевоспитать» взрослую личность практически невозможно и попытки вмешательства во внутренний мир пациента часто воспринимаются пациентом как агрессия (психотерапевтическая интервенция) и вызывают сопротивление с его стороны. Правильнее считать психотерапию процессом взаимодействия врача и больного. В этом смысле психотерапевту необходимо обладать такими качествами, как умение находить общий язык с окружающими, способность 154 к эмоциональному сопереживанию, богатый внутренний мир, собственный жизненный опыт. В литературе приведено огромное количество методов психотерапии. Общепринятой классификации методов психотерапии нет. С практической точки зрения важно выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого. Как и в медицине в целом обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии ориентированы на устранение или ослабление отдельных симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения больного. К этим методам можно отнести рациональную психотерапию, суггестивные методы (в бодрствующем состоянии или в состоянии гипноза), методы поведенческой терапии (наводнение, имплозии, аверсии, систематической десенсибилизации), методы релаксации (нервно-мышечная релаксация по Джейкобсену, аутотренинг), методы биологической обратной связи и множество других частных методик (арт-терапия, психогимнастика, и т.д.). Патогенетическая психотерапия предполагает ликвидацию причин и механизмов развития болезни. Она считается более эффективной по сравнению с симптоматической, особенно в отдаленных результатах. Однако существуют большие расхождения в представлениях психологов о целях и способах лечения, связанные с различиями теоретических взглядов на нормальное устройство личности и патогенез заболеваний. Методы психотерапии можно также разделить на экспрессивные (to express – выражать, высказывать) и суппортивные (to support – поддерживать, сохранять). Эти понятия тесно связаны с концепцией защитных механизмов. Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе болезни пациента, мешающие ему избавиться от внутреннего конфликта. Экспрессивные методы нужны, чтобы призвать пациента к активным действиям (согласиться на операцию, расторгнуть обременительный брак, поменять работу на более соответствующую его характеру). Не следует забывать, что вскрытие, ломка защитных механизмов весьма болезненна, и следует проявлять осторожность и взвесить реальные возможности человека перенести этот 155 дополнительный стресс. Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившиеся системы защиты, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком таких методов считают то, что они мешают пациенту разглядеть реальность, удерживают его от активных действий. Однако в том случае, если сам врач не видит реального выхода из ситуации (неизлечимые заболевания, неоперабельные опухоли, травмы, несовместимые с жизнью), единственное, что он может сделать, это позаботиться о сохранении спокойствия пациента и его близких. Сходный смысл имеет и разделение методов психотерапии на активизирующие и релаксационные. Активизирующие (энергизирующие) методы направлены на повышение стремления к действию, борьбе, самореализации (так, в период реабилитации после травмы, инфаркта или инсульта часто приходится настаивать на более активном включении пациента в деятельность, тренировку нарушенных двигательных и умственных навыков). Успокаивающие (релаксационные) методы направлены на снятие внутреннего напряжения, тревоги. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Их используют для лечения болезней, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бессонница). Кроме того, различают директивные и недирективные методики. Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному высказать свое мнение, действует с высоты своего авторитета. В большинстве случаев излишняя директивность рассматривается как недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление, подчиняет его воле врача, может игнорировать его истинные потребности. Однако в экстремальных ситуациях, когда поведение больного дезорганизовано чрезмерной тревогой (экстренная госпитализация, подготовка к операции, ситуация, угрожающая жизни), директивный подход бывает полезным. В процессе выздоровления и реабилитации все более важными становятся недирективные методы, которые основаны на расспросе больного, изучении его мнения, самостоятельном поиске и сравнении нескольких способов выхода из 156 ситуации. Такие методы развивают в пациенте независимость, уверенность, что он сам способен помочь себе в случае необходимости. Психотерапия может проводиться индивидуально или в группе. Групповые методики полезны для комплексного воздействия на личность пациента, вскрытия таких ее черт, которые мешают адаптации в обществе и служат источником психосоматических нарушений. В группе наиболее ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принимать ответственность на себя. Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы, уделить большее внимание отдельным симптомам. Она также хороша для замкнутых пациентов, не склонных к общению. Кроме явного, прямых методов психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарств, дополнительные лечебные методики (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура). Вне зависимости от конкретного метода психотерапии, имеются общие феномены, которые являются непременными элементами психотерапии. Установление контакта можно считать важнейшим условием успешности психотерапевтической работы. Если врач не смог установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. Трудно переоценить значение первой встречи врача и пациента в формировании взаимопонимания и доверия. Занятость врача часто мешает ему подробно поговорить с больным в день его поступления в клинику. Даже если это не удалось сделать сразу, по крайней мере на следующий день необходимо уделить пациенту максимум внимания. Во время первого разговора необходимо дать больному высказаться самостоятельно, не набрасываться на него с вопросами. Не следует рассчитывать, что доверие сложится мгновенно, но искреннее стремление выслушать собеседника постепенно приводит к желаемому эффекту. Излишняя близость врача и пациента тоже может повредить лечению (конфликт труднее разрешить, если вы находитесь внутри него). Поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию к проблемам пациента. 157 Принять все проблемы больного на себя, значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде устного или письменного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и пациента, цели проводимого лечения, признаки достигнутого эффекта. Зигмунд Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психиатрии. Перенос (трансфер) – невольное направление на врача подавляемых чувств, которые пациент испытывал к значимым для него лицам (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, в знаках детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Выражение таких чувств позволяет пациенту «отреагировать», то есть избавиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за истинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, понимание, а также призывать пациента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) – сходное, но противоположно направленное явление, когда врач испытывает к пациенту иррациональные чувства, происходящие из его личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, восхищение, влюбленность. Контрперенос подтверждает то, что врач тоже человек и ничто человеческое ему не чуждо. Однако как профессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумному отношению к больному (для этого Фрейд требовал, чтобы все психоаналитики сами прошли психоаналитическую терапию). Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача сталкиваются с сопротивлением, то есть неосознаваемым стремлением человека сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологические защиты, уходит от глубокого анализа проблемы. Иногда пациент активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Само обсуждение факта сопротивления может оказаться полезным для выздоровления. Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, 158 характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта (insight – понимание, проницательность) – внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания. В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы. В литературе описано множество психотерапевтических методов: психоанализ, поведенческая (бихевиоральная) терапия, гештальт-терапия, психодрама, гипноз, нейролингвистическое программирование, арт-терапия, трансактный анализ, позитивная терапия и др. За рубежом наибольшее признание и развитие получили три психотерапевтических направления: психоаналитическое, гуманистическое и поведенческое, к которым можно добавить гештальт-терапию и когнитивную терапию, основанные на соответствующей психологической теории. Направления психологии В настоящее время можно выделить 5 основных подходов (моделей, парадигм) к изучению психики человека: • бихевиоризм; • гештальт-психология; • психоанализ; • гуманистическая психология; • когнитивная психология. Бихевиоризм Основоположник – американский психолог Джон Уотсон (J.B.Watson, 18781958). Предложенная им схема S – R означает, что каждой ситуации (или стимулу S) соответствует определенное поведение (или реакция R). Он считал, что с помощью этой схемы можно объяснить любую деятельность человека, а понятия, связанные с сознанием, следует исключить из научной психологии. Довольно скоро стала ясна ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях, 159 что непосредственную связь между ними установить не удается. В 1948 году Толмен ввел промежуточную переменную I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) и преобразовал схему в S – I – R. Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, то есть закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются все чаще, а наказуемые – реже. Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии. Цель поведенческой терапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения на адаптивные в процессе научения. Гештальт-психология Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах слово «гештальт», как правило, не переводится. Основное положение гештальт-психологии – явление как целое не есть просто сумма его частей. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Последователи гештальт-психологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки. Одно из центральных понятий гештальт-психологии – отношения между фигурой и фоном. Эти и другие понятия гештальт-психологии нашли свое отражение в гештальт-терапии, созданной психологом Фрицем Перлсом (F.S.Perls). В понимании Перлса, фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту. 160 Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах. Цель гештальт-терапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и в конечном счете удовлетворить ее (завершить гештальт). Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности, жить «здесь и теперь» – это путь здоровой личности. Психоанализ Ни одно из направлений психологии не приобрело столь громкой известности, как психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (S.Freud). В психической жизни Фрейд выделял 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой», которая вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия, а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании. К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Это мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к вспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях. Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием. Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д. В нижней части «айсберга» находятся основные запасы психической энергии, побуждения, инстинкты. Большое разнообразие инстинктов Фрейд пытался свести к двум группам: поддерживающие жизнь (сексуальные) и разрушающие жизнь (деструктивные). 161 Инстинктам, поддерживающим жизнь, присуща сексуальная энергия – либидо (желание), деструктивным инстинктам – агрессивная энергия – мортидо. Наша психическая жизнь является результатом взаимодействия и взаимного влияния этих энергий. Психоаналитик всегда пытается понять процессы воздействия либидозной энергии в различных сферах психической деятельности человека и перераспределить их. Анализируя динамику развития индивида, Фрейд выделял следующие стадии психосексуального развития: • от рождения до 1 года – оральная стадия; • от 1 года до 3-4 лет – анальная стадия; • с 3-4 лет до 5-6 лет – фаллическая стадия; • с 6 лет до начала полового созревания – латентный период; • стадия половой зрелости – генитальная. При нормальном развитии личности сексуальные представления полностью вытесняются в сферу бессознательного, а соответствующие им образы сублимируются, то есть переориентируются с социально неприемлемых на социально допустимые. Нередко вытеснение представлений совершается не полностью. Происходит фиксация на одной из стадий, проявляющаяся, например, в привычке грызть ногти, курить, мастурбировать; в формировании чрезмерной аккуратности, упрямства. В структуре личности Фрейд выделяет Ид, Эго, супер-Эго (Оно, Я, сверх-Я). Ид – это первоначальная, центральная часть личности, служит источником энергии для всей личности и вместе с тем целиком бессознательно. Фрейд сравнивает Ид со слепым и глухим диктатором с неограниченной властью, который может властвовать через посредников. Эго развивается из Ид. Эго находится под постоянным воздействием внешних (среда) и внутренних (Ид) импульсов. Постепенно развиваясь, Эго приобретает контроль над требованиями Ид. Супер-Эго развивается из Эго и является его судьей и цензором. Это хранилище выработанных обществом установок и норм поведения. Основная цель взаимодействия трех систем – поддерживать или восстанавливать при нарушении оптимальный уровень психической жизни 162 индивида. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, супер-Эго и окружающей среды порой несовместимы, индивид может перманентно пребывать в состоянии конфликта. От испытываемого при этом напряжения Эго оберегает себя с помощью защитных механизмов. К ним относятся вытеснение, сублимация, проекция, отрицание, рационализация, реактивные образования, изоляция, регрессия. Психоанализ как психотерапевтический метод имеет своей целью помочь пациенту осознать причину своих внутренних конфликтов с помощью высказывания свободных ассоциаций и их интерпретации психоаналитиком. Гуманистическая психология Возникла в США благодаря трудам Карла Роджерса (C.Rogers) и Абрахама Маслоу (A.Maslow). Психологи этого направления считают, что каждый человек может достичь максимально полной реализации своих способностей, если ему предоставить возможность самому выбирать свою судьбу и направлять ее. По Роджерсу, в каждом человеке заложено стремление полностью реализовать себя, и он наделен необходимыми для этого силами, но воспитание и общественные нормы часто принуждают его принимать иные ценности. Маслоу, создавший иерархию потребностей, полагал, что возможности людей удовлетворять свои основные потребности очень часто бывают ограниченными. «Можно считать, что 90% людей останавливаются на уровне поисков защищенности и хорошего отношения, поглощающих всю их энергию». Это препятствует удовлетворению потребностей более высокого уровня, таких как самоуважение и самоактуализация. Гуманистическая психотерапия является одним из основных направлений современной психотерапии. Представители этого направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. Патология понимается как результат блокирования возможностей удовлетворения потребностей: «Неврозы – это ошибки личностного развития». Усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента, а не просто на лечение болезни. 163 Когнитивная психология Когнитивная психология (cognition – познание) – направление в психологии, в котором основное внимание уделяется познавательной деятельности и внутренним мыслительным процессам. Когнитивных психологов интересует, каким образом мы думаем, вспоминаем, формируем наши представления о себе и окружающем мире. Основные задачи когнитивной психотерапии – осознание пациентом неадекватных способов переработки информации и замена их адекватными. Чтобы лечение было успешным, пациент должен принять базисное положение когнитивной психотерапии: «Если мы хотим изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Эклектизм Каждое из перечисленных направлений имеет свое собственное представление о психике человека, ее происхождении и формировании. Это вызывало множество конфликтов между школами, но споры постепенно затихают. Все больше и больше психологов выбирают эклектический подход, используя наиболее подходящие методы для конкретной ситуации. При всем разнообразии направлений и методов психотерапии можно отметить, что количество предлагаемых психотерапевтических приемов ограничено, многие их них используются приверженцами самых различных направлений психотерапии. Выбор лечебного метода зависит не только от заболевания пациента, но и от особенностей врача. Так, для проведения внушения требуется высокая самоуверенность, авторитет и зрелость. Для применения парадоксальных техник требуется склонность к нестандартному мышлению. Для позитивной психотерапии нужны жизненный опыт и образованность. Немаловажна вера самого врача в преимущества той методики, которую он использует. Переубеждение – основанное на логике и аргументах изменение точки зрения больного. Переубеждение может проходить директивно, когда пациент молча выслушивает аргументы врача. Более эффективной считается недирективная беседа, в которой психотерапевт предлагает пациенту самому найти ответ на беспокоящий его вопрос, как бы переадресуя вопрос 164 больного к нему самому: «А что Вы сами думаете по этому поводу?», «Какие, на Ваш взгляд, варианты решения проблемы существуют?». Часто переубеждение используют для коррекции иррациональных убеждений больного в состоянии депрессии (рационально-эмотивная терапия А.Эллиса и когнитивная терапия А.Бека). При совместном анализе таких иррациональных установок пациента, как «Мир должен быть справедливым», «Люди должны быть честными», «Ужасно оставаться одному на старости лет», «Я должен быть на высоте в моей профессии» (12 основных иррациональных идей по А.Эллису, 1958) больные сами могут разглядеть шаткость таких своих убеждений. Одной из частых логических ошибок пациентов является иллюзия альтернативного выбора, то есть уверенность, что в сложившейся ситуации есть только два взаимоисключающих выхода (например, выбор «выходить замуж за богатого или за любимого?» лишь на первый взгляд кажется альтернативной. В действительности можно придумать много выходов: например, выйти замуж за одного и взять в любовники другого; или найти третьего, который окажется и любимым, и богатым). Внушение (суггестия) – это директивный метод, основанный на запечатлении в сознании эмоционально окрашенной информации, минуя логический анализ. Слова терапевта должны отложиться в памяти больного в том виде, как их произносит врач. Для этого фразы должны быть четкими и короткими. Никаких доказательств своей правоты приводить не следует. Все слова произносят уверенным и настойчивым тоном: «Вы чувствуете легкость и свободу! Голова ясная! Мысли текут легко и свободно! Вы полны сил! Вы чувствуете, как здоровье разливается по телу! Мускулы наполняются энергией! Воздух свободно проникает в легкие! Вы здоровы и уверены в себе!» Важно помнить, что в процессе внушения усваиваются все произнесенные врачом слова, поэтому существует запрет на использование отрицания. Так, нельзя произносить фразы «У Вас не БОЛИТ голова!», «Вы не ИМПОТЕНТ!», так как они скорее принесут вред, чем пользу. Суггестия может применяться во время бодрствования, на фоне приема успокаивающих средств или в состоянии гипноза. Более эффективна суггестия у демонстративных, возбудимых лиц. Неплохо поддаются суггестии дети. Наилучшие результаты дает суггестия при снятии внезапно возникших функциональных расстройств (истерических припадков, параличей, приступа 165 бронхиальной астмы, паники и пр.). В лечении хронических заболеваний использовать суггестию нежелательно, как и все директивные методики, внушение исключает активное участие пациента в лечении, подчеркивает и усиливает зависимость пациента от врача, перекладывает на него всю ответственность за результат лечения. В этом случае по завершении курса лечения пациент не будет стремиться сохранить достигнутое, не станет соблюдать диету, отказываться от алкоголя и курения, прекратит назначенный курс лечебной гимнастики. Релаксация направлена на снятие внутреннего напряжения. Это может осуществляться посредством слова (суггестия) или косвенно, через успокаивающие звуки (музыка, шум моря, пение птиц), массаж, теплую ванну, дыхательные упражнения, запахи свежести и прохлады (ароматерапия). Релаксация полезна при болезнях, связанных с внутренним напряжением, стрессом (гипертоническая и язвенная болезнь, бронхиальная астма, синдром хронической усталости). Глубинные причины внутреннего конфликта при этом остаются скрытыми. Релаксация поддерживает сложившуюся систему психологических защит, а не ломает ее. Одной из популярных техник релаксации является аутогенная тренировка (Шульц И.Г., 1932). Пациент вырабатывает способность регулировать непроизвольные функции (мышечный тонус, дыхание, сердцебиение) посредством пассивного самонаблюдения и концентрации внимания. Эта методика напоминает восточные техники медитации. Первое из шести упражнений – научиться расслаблять мускулы тела. Пять других упражнений должны научить пациента почувствовать тепло и тяжесть в конечностях, редкое и уверенное сердцебиение, ровное, спокойной дыхание, приятное тепло в области солнечного сплетения и приятную прохладу в области лба. На усвоение комплекса упражнений отводится 4-6 недель. Прогрессивная нейро-мышечная релаксация (Джейкобсен) – для людей, которые затрудняются в выполнении релаксации, предлагают сначала максимально напрячь все мышцы, а потом расслабить их и запомнить полученное состояние. Созданы приборы, помогающие достичь состояния расслабления, основанные на методе биологической обратной связи (biofeedback). Принцип работы таких приборов – преобразование какого-либо 166 физиологического параметра (электрокардиограмма, электромиограмма, электроэнцефалограмма, кривая дыхательных движений, электропроводность кожи и пр.) в понятный человеку сигнал (звук разного тембра, кривая на мониторе). Таким образом, человек может контролировать функции своего организма, ранее не поддававшиеся его контролю, и сформировать необходимый условный рефлекс, чтобы достичь расслабленного состояния организма. Подкрепление условного рефлекса считается одной из основных техник бихевиоральной (поведенческой) терапии. Этот метод предназначен для преодоления отдельных симптомов, но не влияет на глубинные основы болезни. Используется в лечении алкогольной зависимости в виде сочетания алкоголя с рвотными средствами. В терапии энуреза используются простейшие приборы биологической обратной связи, которые будят ребенка, если его постель оказывается мокрой. При лечении детской гиперактивности и капризности рекомендуют подкреплять спокойное, расслабленное поведение ребенка улыбкой, лаской, вниманием, а капризы игнорировать или встречать холодным, безучастным взглядом. Разновидностью поведенческой терапии является жетонная экономика. Этот метод состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками на доске) отмечаются желательные поступки. В дальнейшем жетоны используются в соревновании за первенство или обмениваются на мелкие поощрения (сласти, мороженое, поход в кино, театр, цирк). Жетонная экономика – эффективный метод в педагогике. Однако он предполагает постоянный контроль и низкую личную ответственность пациента, поэтому он более всего применим в детском коллективе, а также в учреждениях реабилитации и домах инвалидов. В нейролингвистическом программировании (НЛП) используется метод якоря, основанный на подкреплении условного рефлекса. Якорь – это любой стимул, который связывается с определенными эмоциями путем многократного сочетания. В дальнейшем удается легко вызвать желаемые эмоции, используя полученный якорь. Так, внешний вид врача, тембр его голоса, особое приветствие, запах могут становиться теми стимулами, который настраивают пациента на привычный лад. 167 Торможение условного рефлекса используется для лечения навязчивых страхов и паники, возникающих в определенных ситуациях. В случае фобии образуется замкнутый круг, когда страх, появляющийся в определенной ситуации, подкрепляет боязнь этой ситуации. Такой рефлекс оказывается настолько стойким, что плохо поддается лекарственному лечению. Эффективным способом становится конфронтация, то есть целенаправленное столкновение с ситуацией, вызывающей страх, и длительное в ней пребывание. Поскольку паника обычно бывает непродолжительной, пациент вынужден признать, что чем дольше он находится в пугающей ситуации, тем меньше он испытывает страх. При систематической десенсибилизации конфронтация проводится одновременно с мышечной релаксацией, что также способствует снижению страха. Психологический анализ – это попытка вскрыть и довести до сознания неосознаваемые глубинные причины симптомов. Целью анализа всегда является коренное изменение поведения и отношения к болезни. Анализ может проводиться директивно, когда врач сообщает больному результаты своего наблюдения: «Мы считаем, что функциональные нарушения Вашего здоровья не имеют органической причины и вызваны стрессом». Однако более эффективны недирективные методы, основанные на самопознании, когда врач выступает в роли слушателя и комментатора (интерпретатора), направляет мысль пациента вопросами, интересуется его мнением. К таким методам можно отнести психоанализ Зигмунда Фрейда, трансактный анализ Эрика Берна, клиент-центрированную терапию Карла Роджерса, экзистенциальную психотерапию Ирвина Ялома и др. Научение – это приобретение навыков поведения в психологически сложных ситуациях путем их теоретического и практического освоения. Научение предполагает наличие авторитетной фигуры учителя, поэтому это директивный метод. Данный прием нацелен на избавление от страха и тревоги в какой-либо определенной ситуации, но не меняет общей установки личности, поэтому относится к суппортивным методам. Хорошо известны школы по работе с беременными, с больными сахарным диабетом, группы взаимопомощи больных алкоголизмом (анонимные алкоголики), наркоманиями, ожирением. Научение должно состоять не только из обсуждения рекомендаций и советов, но также из практических 168 занятий, где проверяется успешность усвоения предлагаемых защитных приемов. Одним из вариантов тренинга можно считать и обучение пар в случае возникновения сексуальных проблем. Многократное повторение упражнений освобождает человека от тревоги, позволяет ему выработать автоматизм действий в условиях ограниченного времени. Отреагирование в действии (или в игре) направлено на творческое самовыражение человека, освобождение от скрытых комплексов, раскрепощение. Игровая терапия подходит не только детям, но и взрослым, которые с удовольствием действуют, когда над ними не довлеют «условности общества». Примерами такой терапии могут быть занятия аэробикой, танцами, театральными постановками. Более сложной является методика психодрамы (Якоб Морено, 1921), включающая в себя элементы психологического анализа. Кроме групповых, возможны индивидуальные занятия по самовыражению, то есть лепка, рисование, работа в саду. Отреагирование в действии особенно подходит людям, неспособным выразить в словах свой внутренний мир (алекситимия). К сожалению, отреагирование и игровая терапия не позволяют избавить человека от существующих комплексов, они направлены на снятие напряжения, повышение самооценки. Притчи часто используются в самых различных школах психотерапии (позитивная психотерапия, сказкотерапия, нейролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз). Верующие находят большую пользу в изучении притч, изложенных в Святом Писании. Сказочный сюжет часто имеет много аналогий с реальными проблемами, с которыми сталкивается пациент, а эффективная развязка позволяет показать возможность их преодоления. К сожалению, история, рассказанная врачом, не всегда может быть адекватно воспринята пациентом и весьма желательно, чтобы больной сам принял участие в ее сочинении. Особенно склонны к сочинительству дети. Можно предложить больному завершить начатую врачом историю, например: «Жила-была девочка, похожая на тебя, и она никогда не чистила зубы… Как ты думаешь, что случилось дальше?». Конечно, символический строй притчи должен соответствовать возрасту, образованию и интеллекту пациента. 169 Парадоксальные техники в последнее время привлекают все больший интерес, поскольку они позволяют помочь пациентам, которым не помогли другие психотерапевтические приемы. Предполагается, что недостаточный успех предшествовавшей терапии был вызван избыточной склонностью пациентов к логическому самоанализу (рефлексии). Виктор Франкл предложил избавлять людей от излишней склонности к логике путем поощрения того поведения, от которого человек хочет избавиться. Приводится пример 9-летнего мальчика с энурезом, которому доктор предложил платить по 5 центов за каждый раз, когда он намочит постель. За неделю мальчик смог заработать только 10 центов, хотя прежде он мочился в постель каждую ночь. Сходные примеры приводятся из практики лечения сексуальных расстройств, когда супругу, страдающему импотенцией, предписывается строгое воздержание от коитуса при том, что настойчиво рекомендуются все остальные виды сексуальных ласк. В семейной терапии парадоксальные техники включают инструкции, предписывающие громко выражать свое недовольство ежедневно в строго определенное время. Среди методов гипноза выделяют особую технику, которая рекомендуется пациентам, склонным к логическому анализу. Им предлагается строго выполнять сложные и взаимоисключающие инструкции, например: «Поднимите обе руки, левую держите на уровне пояса, а правую – на уровне плеч. Теперь поменяйте руки местами, но так, чтобы левая осталась в том же положении. Теперь, не двигая ногами, сделайте шаг назад, не опуская при этом рук. Пальцы левой руки оставьте растопыренными, а правую сожмите в кулак…». Цепочка нелогичных инструкций резко завершается приказом спать, и больной впадает в состояние транса. Вариантом парадоксальных техник считается также признание врача в своем поражении и беспомощности, сопровождаемое восхвалением силы воли и упорства пациента, с которым он пытается противостоять любым изменениям в стиле его жизни. Позитивное переосмысление (рефрейминг – reframing – реструктуризация, помещение в новую рамку) активно используется в позитивное психотерапии и нейролингвистическом программировании. Смысл такой терапии заключается в призыве по-новому взглянуть на проблему, так, чтобы она 170 предстала в положительном, практически полезном свете. Так, основатель позитивной терапии Носсрат Пезешкиан предлагает, например, рассматривать желтуху как «способность своей яркой окраской расцветить наш блеклый мир», ожирение – как «способность здесь и теперь доставлять себе удовольствие». В нейролингвистическом программировании рекомендуется упражнение «посмотрите на себя глазами, полными любви». Больному предлагается увидеть себя таким, каким он представляется любящим его людям (матери, супругу, другу), рассмотреть в себе достоинства, а не недостатки. В настоящее время все большее распространение получают интегративные модели психотерапии, обобщающие положительный опыт различных школ и направлений. 171