Ситуационные задачи по курсу «Биомедицинская этика
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КУРСУ «БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА» Для студентов медицинских вузов Под редакцией проф. И.В. Силуяновой «Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов». Москва 2005 Рецензенты: Г.И.Сторожаков - член-корр .РАМН профессор проректор по учебной работе РГМУ зав. кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета; А.В.Недоступ - д.м.н. профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова; С.Г.Стеценко - д.ю.н. профессор зав. кафедрой правовых основ и экономики здравоохранения Российского нового университета. С о с т а в и т е л и: И.В.Силуянова – зав. кафедрой биомедицинской этики ГОУ ВПО РГМУ профессор д.ф.н.; В.И.Сабурова – доцент кафедры биомедицинской этики ГОУ ВПО РГМУ к.б.н.; И.М. Макеева - ст. преподаватель кафедры биомедицинской этики ГОУ ВПО РГМУ. Рекомендовано в печать: Центральный координационно-методический совет ГОУ ВПО РГМУ от 27.05.04 Введение Профессиональная медицинская практика свидетельствует о том, что врач ежедневно решает не только клинические задачи, но и сталкивается с моральными проблемами выбора того или иного действия. Чтобы избежать ошибки, врач должен уметь принять правильное решение, что требует специального морально-этического знания. Этика как наука помогает понять наши действия и поступки, осмыслить их в категориях добра, справедливости и милосердия. Подобно тому, как логика помогает избежать ложных суждений, так и этика помогает осознать принципы, по которым тот или иной поступок оценивается как верный или неверный. Знание и умение следовать выработанным медицинским сообществом этическим принципам и правилам определяет одно из оснований профессионализма врача - его нравственную культуру. Нет доктора, который не признавал бы значения для лечебного процесса нравственных взаимоотношений с пациентом. От нравственной культуры врача непосредственно зависит важнейший фактор успешного лечения, а именно: доверие больного к врачу, перед которым всегда встает вопрос, как добиться этого доверия. Биомедицинская этика раскрывает, что основным условием его возникновения является готовность и умение врача подчинить свои интересы интересам пациента. Это умение служит, в свою очередь, главному - задаче облегчения страдания больного. Понимание того, что болезнь - это не только биохимические, физиологические механизмы патологии, но и страдание - “краеугольный камень” профессиональной врачебной этики. Страдание каждого больного - это уникальное состояние, которое связано с его индивидуальной патологией, психосоматическим состоянием, жизненной ситуацией, с его отношением к своей болезни, и даже к системе здравоохранения как таковой. Оценка каждого конкретного случая, принятие каждого конкретного решения, должны включать не только клиническую картину, но и знания о культуре, ценностях, жизненных обстоятельствах отдельного человека. Цель данного учебно-методического пособия заключается в том, чтобы научить будущего врача применять теоретическое знание о принципах, ценностях и правилах биомедицинской этики в практической деятельности. Для реализации заданной цели ставится задача – обучить студентов определять морально-этические параметры конкретных ситуаций во взаимоотношениях « врач- пациент». Для решения данной задачи в учебно-методическом пособии требуется классифицировать морально-этические ситуации, возникающие в практической деятельности врача. В качестве критерия классификации предлагается следующая схема. В первой части требуется определить тип классических этических теорий, определяющий или определивший моральный выбор Вашего решения и действия: 1) натуралистическопрагматический тип или 2) идеалистическо-деонтологический тип. Во второй части схемы необходимо определить принадлежность каждой ситуации к одному из 4-х видов нравственного действия: казус; дилемма; нравственный поступок, подвиг; преступление. В третьей части требуется соотнести каждую ситуацию с исполнением или нарушением таких принципов и правил профессиональной биомедицинской этики, как: принцип правдивости, принцип конфиденциальности, принцип информированного согласия, принцип справедливости, принцип милосердия. Составители данного учебно-методического пособия надеются, что учебная работа будет способствовать формированию у будущего врача таких способностей и умений, как: • защищать врача от совершения морально-этических ошибок и моральных конфликтов; • при разрешении моральных конфликтов руководствоваться интересами пациентов; • защищать права пациентов на информацию, на свободу выбора и свободу действий; • защищать неприкосновенность частной жизни как основу человеческого достоинства пациентов, сохранять конфиденциальность (врачебную тайну); • проявлять такт и деликатность при общении с больными и их родственниками; • оценивать степень риска для испытуемых при проведении эксперимента или исследований и предупреждать недопустимый риск; • проявлять гуманность по отношению к лабораторным животным; • отстаивать моральное достоинство и чистоту медицинской профессии; • соблюдать моральные основы предпринимательской деятельности в медицине. Кафедра биомедицинской этики выражает огромную благодарность аспирантам РГМУ 2001 – 2004 г. обучения, конкретные ситуации лечебной практики которых составили содержание данного учебно-методического пособия. Составители надеются, что учебное пособие окажется полезным для всех изучающих биомедицинскую этику или просто интересующихся этим предметом. Часть 1 В первой части нашего сборника мы предлагаем задачи, которые можно решить, опираясь на знание о существовании двух основных типов этических теорий. К первому типу относится натуралистическо-прагматические этические теории. Ориентирами поступка для этого типа являются польза, экономическая выгода, материальный интерес действующего человека. Второй тип – это идеалистическо-деонтологические теории. В рамках данного типа мы поступаем правильно, если соотносим свой поступок с моральными ценностями, например, с профессиональным долгом, нравственными законами и правилами. Вот несколько примеров: 1. Бригада «скорой помощи» выехала на вызов: женщине 40 лет оторвало 2 пальца правой кисти, которые висят на кожном лоскуте (на руку упала бетонная плита). Врач «скорой помощи», будучи сам нездоров, естественно хотел закончить работу побыстрее. Но, когда женщину привезли в больницу, и оказалось, что там не производят микрохирургию кисти, он отказался оставить женщину в этом стационаре и, превозмогая собственное нездоровье, дал указание ехать в другую больницу, где женщина могла получить действительную помощь. Какие морально-этические представления лежали в основе действий врача? 2. Большинству больных, находящихся в клинике по поводу критической ишемии нижних конечностей, обусловленной выраженным их атеросклеротическим поражением, показано оперативное лечение – шунтирующая операция по восстановлению кровотока в артериальном русле. Однако примерно половине больных лечение ограничивают консервативным методом, так как предпочтение отдают молодым платежеспособным больным, которые будут в дальнейшем соблюдать предписанный режим, откажутся от курения, будут в состоянии приобретать дорогостоящие антиагрегатные препараты, т.е. оправдают затраты государства, на деньги которого приобретаются дорогие протезы. Чем определяется такой подход? 3. Врач-реаниматолог рекомендует родителям для улучшения состояния новорожденного с респираторным дистресс-синдромом приобрести сурфактант импортного производства, за который получит материальное вознаграждение от представителей фирмыпроизводителя. При этом он не сообщает родителям информацию о существовании других столь же эффективных и более дешевых аналогов отечественного производства. Какие стимулы определяют рекомендации врача? 4. Объем средств выделяемых на обследование и лечение больных лимитирован рамками закона об обязательном медицинском страховании. В ряде случаев это приводит к тому, что пациент не может пройти такое обследование. Этот закон ограничивает также и действия врача, который вынужден либо отказаться от назначения необходимого, с его точки зрения обследования, либо искать пути, как обойти этот закон. Особенно негативно он отражается на пациентах больших больниц, куда приезжают люди со всех городов страны. Каковы этические основания этого закона? 5. Работая в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, молодой ординатор был свидетелем следующего случая. Во время дежурства случился рецидив кровотечения у больного, перенесшего 3-4 дня назад сложную операцию на бедре. Оперировавший его врач незамедлительно прибыл в отделение, хотя и жил на другом конце Москвы, а операцию по остановке кровотечения мог бы выполнить и дежуривший тогда хирург, грамотный специалист, кандидат медицинских наук. И лишь через некоторое время выяснилось, что из-за этого приезда врач с семьёй не попали на интереснейший спектакль, билеты на который практически невозможно было достать, и на который он очень хотел попасть. Чем был определён поступок врача, пожертвовавшего семейным праздником? • У 35-летней больной с доброкачественной опухолью шейного отдела спинного мозга во время операции произошел полный перерыв спинного мозга. У больной действуют только черепно-мозговые нервы и полностью сохранено сознание. В течение 2 лет продолжается искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), и больная категорически настаивает на её прекращении. Врач принимает решение не продолжать ИВЛ. Какими этическими представлениями определялось решение врача? 7. В приемное отделение больницы с места ДТП машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии доставлена девушка 25 лет. Во время операции была констатирована клиническая смерть, проведение реанимационных мероприятий не приносило положительного эффекта. Из донорского центра поступило предложение об изъятии неповрежденных органов для трансплантации, однако реаниматологи продолжали реанимационные мероприятия. Какими морально-этическими взглядами руководствовались врачи реаниматологи? 8. В поликлинику поступил вызов на дом к мужчине 47 лет, страдающему артериальной гипертонией. Был осмотрен участковым терапевтом, выставлен диагноз «Гипертонический криз». Назначена консультация невролога. При осмотре неврологом было заподозрено субарахноидальное кровоизлияние, но больной категорически отказывался от госпитализации, говоря, что это обычный криз и всё обойдется. Только благодаря настойчивости невролога и заведующего поликлиникой больного уговорили лечь в больницу, где диагноз субарахноидального кровоизлияния был подтверждён, назначено соответствующее лечение, и после курса терапии больной был выписан практически здоровым. С какими моральными представлениями была связана настойчивость врачей? 9. В скоропомощной больнице отсутствует круглосуточная эндоскопическая служба, но больные с экстренной хирургической патологией, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями, поступают круглосуточно. Наиболее эффективным и безопасным способом остановки кровотечения признан эндоскопический гемостаз. При отсутствии последнего больного пытаются лечить консервативно и при неэффективности выполняют хирургическое вмешательство, что для нег в условиях анемии, нарушения водноэлектролитного баланса крайне неблагоприятно. При поступлении пациента с желудочно-кишечным кровотечением ответственный хирург звонит эндоскописту, который в любое время суток приезжает в клинику и останавливает кровотечение. Следует отметить, что ночная работа эндоскописта не оплачивается. Какие морально-этические представления определяют поведение эндоскописта? 10. Старшая сестра отделения страдает демиелинизирующим заболеванием головного мозга. На фоне проводимой терапии удается добиться минимально прогрессирующих изменений, однако необратимые изменения уже есть, и они ограничивают трудовой режим. Она продолжает работать в отделении, однако не справляется со своими обязанностями. Часть коллектива жалеет ее, часть считает, что она должна перейти на должность ниже или уволиться. Каждый день возникают конфликты на фоне несогласованности в работе персонала отделения. Врачи, оценивая конфликтную ситуацию, посоветовали ей покинуть пост. В условиях нехватки и отсутствия кадров заведующая отделением оставила женщину исполнять обязанности старшей сестры. Какие мотивы определили решение заведующей отделением? 11. У врача-дерматолога коммерческой клиники на приёме побывал пациент 30 лет с жалобами на выпадение волос. Пациент прошёл курс химиотерапии по поводу заболевания внутренних органов и находился в растерянно-депрессивном состоянии, так как не был предупреждён о подобном побочном эффекте и, с его слов, «перспектива стать лысым в 30 лет» его не очень радует. Врач назначил пациенту дорогие космецефтические препараты (косметические препараты, влияющие на физиологические процессы кожи) для наружного применения известной торговой марки, которые продавались в этой же клинике (хотя знал заранее о бесполезности проводимой терапии) и, несмотря на состояние пациента, пообещал ему «превосходные» результаты. Какие моральные аргументы лежали в основе поведения врача? 12. Женщина 80 лет, инвалид детства, без родственников, больна раком матки, проявляющимся периодическими кровотечениями, которые укорачивают жизнь больной. Профессор решает оперировать её и тем самым продлить жизнь, несмотря на доводы других врачей о неперспективности этой операции. Совершенно очевидно, что ни о какой материальной заинтересованности в данном случае не может быть и речи. С какой морально-этической традицией связано решение профессора? 13. На прием в платную неврологическую клинику приходит пациентка 20 лет с жалобами на головную боль, приступы которой участились во время подготовки к экзаменационной сессии. При клиническом обследовании никакой соматической и неврологической патологии не выявляется. Для получения максимальной прибыли врач настойчиво рекомендует больной пройти большое количество исследований, в том числе и не оправданных, хотя и безвредных для пациентки. Какие интересы определяли рекомендации врача? 14. В лечении переломов лодыжек голени используются два метода – консервативный и оперативный. Консервативное лечение значительно более сложное и трудоёмкое по сравнению с оперативным, однако его результаты намного лучше. По нормативам ОМС оперативное лечение оплачивается государством приблизительно в 2 раза дороже, чем консервативное, несмотря на значительное различие в результатах. Это приводит к довольно сильному противоречию во взглядах на лечение этих повреждений между лечащими врачами и администрацией больницы. Стремясь улучшить результаты лечения, врачи одной клиники избирают сложный, но более качественный консервативный способ помощи больным, однако это приводит к потере средств, которые могла бы получить больница в случае оперативного лечения данного повреждения. Какие этические представления определяют позицию чиновников больницы? Какие этические представления определяют выбор правильного метода лечения? 15. В приемное отделение 15 ГКБ по «скорой помощи» был доставлен пациент в состоянии алкогольного опьянения с непроникающим ножевым ранением передней брюшной стенки. Пациент в нецензурной форме отказался от медицинской помощи, нанес побои медицинской сестре, затем забрался в машину «Скорой помощи». Сотрудники приемного отделения совместно с бригадой «Скорой помощи» насильно ввели пациенту седативные препараты, после чего обработали рану. Какие мотивы руководили действиями врачей? 16. Молодая женщина переболела краснухой. В дальнейшем выясняется, что она в момент заболевания была беременна. Заболевание краснухой на ранних сроках, в данном случае на 3-4-й неделе беременности, обусловливает врожденные уродства в 60 % случаев. Врачгинеколог советует женщине прервать беременность. Какая этика определяет советы врача? 17. Подавляющее большинство больных, поступающих с разрывом аневризмы брюшной аорты, оперируются в экстренном порядке. Если больного не оперировать, больной погибнет. Тем не менее, летальность при таких операциях достигает 85%. Расходы на операцию и послеоперационное лечение таких больных огромны – переливание большого количества одногруппной эритроцитарной массы и плазмы, плазмозамещающих растворов, использование специального аппарата для «отмывания» и возвращения аутоэритроцитов больному. Все это заставляет администрацию больницы сомневаться в целесообразности такой тактики лечения этой группы больных. Доказано, что экономически выгодный селективный подход, заключается в отсеве большинства заранее не перспективных больных. Это приводит, в конечном счете, к снижению цифр выживаемости и к увеличению смертности абсолютного числа больных, но при этом цифры относительной выживаемости улучшаются. Какой критерий – нравственный и ли экономический - лежит в основе отбора больных для проведения указанной тактики лечения? 18. В поликлинику на приём к невропатологу приходит больной с жалобами на головные боли. Врач, не проводя обследований, продаёт больному новый электромагнитный прибор для лечения головных болей. В процессе дальнейшего обследования у больного выявляется гипертензионно-гидроцефальный синдром, который требует совершенно другого лечения. Какими мотивами был определён поступок врача? 19. В ЛОР – отделение поступил больной гражданин Молдавии в тяжелом состоянии с диагнозом «Вторичный гнойный менингит. Обострение левостороннего гнойного гемисинусита». По экстренным показаниям произведена санирующая операция на пазухах. Учитывая отсутствие у пациента страхового полиса, заведующая отделением настаивает на выписке его в течение 5 дней после поступления и стабилизации состояния, объясняя это дороговизной лечения для бюджета больницы. Лечащий врач, в свою очередь, настаивает на продолжении стационарного лечения, хотя понимает, что нахождение пациента в стационаре отрицательно сказывается на заработной плате его и коллег. Какие нравственные представления определяют позицию заведующей отделением и лечащего врача? 20. Доктор поликлиники, выяснив, что пациент материально обеспеченный человек, рекомендует ему пройти дополнительные обследования, сгущает краски, объясняя «опасность заболевания». Предлагает за дополнительную плату вскрыть фурункул ягодицы под наркозом, необоснованно назначает сильные антибактериальные препараты, надеясь получить «вознаграждение». На самом деле, можно было обойтись без дополнительных, ненужных обследований, без антибиотиков, вскрыть гнойник под местной анестезией, не подвергая пациента опасностям наркоза. Какие интересы определили действия врача? 21. Диссертационная работа врача является клинико-экспериментальной. Экспериментальную часть возможно выполнить как на грызунах, так и на собаках. Однако если проводить опыты с грызунами, то окончание эксперимента сопровождалось бы их умерщвлением, оперативное вмешательство на них более травматично. Собакам же наносится незначительный вред здоровью, умерщвление их не требуется. Почему выбор врачей пал на собак? 22. В приемное отделение больницы поступил молодой человек с тяжелой сочетанной автодорожной травмой. Особое опасение вызывала правая нижняя конечность: открытый перелом голени, а стопа и вовсе висела на сухожилиях. Врач приемного отделения после осмотра сказал: «Со стопой все понятно: сухожилия - ножницами, и всё». Он был прав по всем хирургическим канонам, практически ничего нельзя было сделать. В это время после суточного дежурства возвращался другой доктор, он случайно заглянул в смотровую: молодой пациент практически без ноги, молодой коллега, уже решивший чужую судьбу. А далее….Дополнительные сутки после дежурства по собственной инициативе, еще год повторных операций и травматологических «шурупов». Были и осложнения, включая остеомиелит, но пациент сейчас ходит на своих ногах. Какими этическими принципами руководствовался доктор, подчинивший свои интересы интересам пациента? 23. В приемное отделение обратилась пациентка с выраженным болевым синдромом при глотании, болью в горле. При осмотре ЛОР-врачем установлен диагноз: паратонзиллярный абсцесс. Пациенты с данным заболеванием по распоряжению администрации больницы госпитализируются в ЛОР-стационар для проведения вскрытия паратонзиллярного абсцесса и консервативной антибактериальной терапии. Однако не всегда в силу ряда субъективных причин больные согласны на госпитализацию. В данном случае пациентка отказывалась от госпитализации по причине наличия у нее двух детей 2-х и 5-ти лет, которых не с кем было оставить дома. Врач приёмного отделения произвел вскрытие паратонзиллярного абсцесса в условиях приемного отделения и дал пациентке рекомендации для дальнейшего лечения. Какими нравственными мотивами руководствовался врач при оказании медицинской помощи? 24. На прием к врачу обратился пациент с диагнозом: «гипертоническая болезнь». Были рекомендованы биологически активные добавки, распространением которых занимался врач, хотя он знал об их малой эффективности в данном случае. Какие интересы определили рекомендации врача? 25. В отделении - пациент с сепсисом. Необходимо срочное применение современных антибиотиков. В больнице на данный момент нет необходимого лекарства. Заказ и доставка этого препарата в больницу по официальной схеме растянется минимум на три дня. В ближайшей аптеке необходимое средство имеется, но оно очень дорогое. Пациент приобрести лекарство не может из-за своего материального положения. Врачи отделения принимают решение обеспечить больного лекарствами за свой счет. Каким было этическое основание данного решения? 26. По распоряжению главного врача в клинику поступает знакомый заведующего кафедрой. При этом на предотвращение осложнений и выработку профилактических мероприятий данного заболевания направляется максимум ресурсов отделения, используются различные клинические и параклинические методы обследования. В случае выявленных отклонений проводится лечение “по последнему слову” медицинской науки, бесплатно предоставляются дорогостоящие препараты, которые избегают назначать пациентам без протекции. Кроме того, предоставляются наиболее благоприятные санитарно-гигиенические условия для данного пациента, чего не получает основная масса больных. Какие нравственные соображения определяли действия главного врача? 27. Женщина, проживающая на территории РФ, приехала в гости к родственникам в Москву. У нее возникло кровотечение, угрожающее жизни. При осмотре в стационаре была выявлена миома матки. Ей предложили срочную операцию по удалению матки, так как симптоматическая терапия по купированию кровотечения не имела успеха. Женщина вначале отказалась. Однако грамотная и корректная беседа с ней врача, включающая пациента в процесс принятия решения, связанного с медицинским вмешательством, убедила ее в необходимости операции. При гистологическом исследовании был выявлен рак в начальной стадии. Таким образом, женщине была спасена не только жизнь от острой потери большого количества крови, но и продлена жизнь в связи с ранним устранением ракового заболевания. Чем были мотивированы усилия врача по преодолению отказа пациентки? 28. Молодой врач оперирует больного с диагнозом: «рак желудка 2 стадии». На операции обнаруживаются множественные метастазы в брыжейку. Пришедший на операцию более опытный врач говорит, что опухоль неоперабельна. Однако молодой врач оперирует больного, удалив по возможности все раковые метастазы. В результате больной жил 4 года после операции, работал, у него родилась дочь. Каковы нравственные основания молодого и более опытного врача? 29. В палате находится пациент, у которого ясен диагноз и обозначен план лечения. Всё выполняется по канонам медицины, но по техническим причинам обследование его затянулось. Родственники, узнав о данной ситуации, связались с руководителями больницы и предложили им деньги. У пациента появились дорогие современные лекарства, быстро выполнялись необходимые обследования и назначались дорогостоящие (необязательные) обследования; улучшились условия пребывания в отделении. Каковы нравственные мотивы действия администрации больницы? 30. Врач отделения функциональной диагностики проводит пациенту за определенное материальное вознаграждение исследование, преувеличивая его диагностическую информативность и умалчивая при этом о наличии других, не менее информативных методов исследования. Какими интересами определяются действия врача? 31. В одну из московских коммерческих клиник обратились родители ребенка 3 лет, которого на прогулке неудачно потянули за руку. В результате рука “повисла” вдоль туловища, самостоятельные движения отсутствовали. Было выполнено: рентгенограмма и УЗ-и исследование обоих локтевых суставов, на которых патологии выявлено не было (все услуги оплачены родителями). Было рекомендовано обратиться в детский травмпункт городской московской больницы. При осмотре в травмпункте выявлен подвывих головки лучевой кости (диагноз, для установления которого важна клиническая картина, при рентгенографии и ультразвуковом исследовании патология не определяется). Подвывих был вправлен, ребенок отправлен домой. Режим общий. Какие интересы руководили врачами коммерческого лечебного учреждения, если исключить безграмотность или ошибку при проведении обследования по максимальной программе? 32. В ведомственную больницу, для госпитализации в которую кроме страхового полиса необходимо специальное направление, в воскресный день обращается пациент без документов с нарастающими явлениями аллергической реакции. Дежурный врач, на момент осмотра не увидевший данных, свидетельствующих об угрозе жизни больного, назначает соответствующее лечение. Понимая, что клиническая картина может развиваться непредсказуемо вплоть до отека верхних дыхательных путей и анафилактического шока, врач решает госпитализировать пациента в стационар. Какими нравственными мотивами руководствовался врач, принимая решение о госпитализации пациента в стационар? 33. В травматологическом отделении больницы находилась пятилетняя девочка со сложной травмой нижней конечности. Врачи предприняли все доступные им методы лечения для спасения ноги ребенка, но успеха не достигли. Тогда коллектив больницы обратился в научный центр, специализирующийся на подобной патологии, т.к. операцию такой сложности можно было провести только там. В противном случае речь шла об ампутации ноги. Оценив ситуацию, врачи научного центра отказали в проведении лечения, т. к. шансов на успех было очень мало, и это могло испортить репутацию клиники. Какой тип морального сознания доминировал у врачей института? 34. Фармакологические фирмы дарят врачам лекарственные препараты на презентации. Врач продает своим пациентам эти лекарства по аптечным ценам. Какими нравственными аргументами можно объяснить действия врача? 35. Доктор клинико-биохимической лаборатории объявила о своем решении уволиться, чем вызвала крайнее недовольство заведующей, которая сразу же изменила свое отношение к ней в худшую сторону. В этот период происходило испытание нового вида реактива для определения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ). Заведующая решила, что ранее упомянутая доктор израсходовала очень много реактива, распорядилась больше его не заказывать и прекратить испытания. Другие врачи понимали несправедливость данного решения, но промолчали. Подобное поведение имело пагубное последствие для пациентов, поскольку с данным реактивом больше не работали, но он имел лучшие характеристики, и, следовательно, более надежные результаты определения АЧТВ. Как оценить с морально-этической точки зрения поведение врачей лаборатории? 36. Известный профессор, хирург института Н.В. Склифосовского, несмотря на преклонный возраст, выезжает в любое время суток в различные клиники Москвы для консультаций и операций. Специализируясь на тяжелом осложнении - кишечных свищах, он проводит многочасовые операции и спасает тяжёлых и длительно страдающих пациентов. Какой тип морально-этического сознания в отношении к больным и работе проявляет профессор? 37. В отделение поступает одинокая больная 89 лет в плановом порядке, для оперативного лечения по поводу катаракты на единственном глазу, страдающем глаукомой, которая не позволит полностью восстановить зрение. При первичном осмотре больной предложен бесплатный хрусталик по ОМС (который нередко вызывает воспаление в глазу). Однако больная настаивает на имплантации улучшенной модели хрусталика по ДМС (платно). Помимо этого, больная должна самостоятельно приобрести некоторые антибактериальные средства. Учитывая материальное и семейное положение больной, врач вызывает химиотерапевта, который специально для больной выписывает эти препараты из больничной аптеки. Какими нравственными нормами руководствовался врач в данной ситуации? 38. Больная, длительное время страдающая инсулинзависимым сахарным диабетом, поступила в частную офтальмологическую клинику для плановой операции по поводу катаракты правого глаза. Больной при подготовке к операции было объяснено, что главная причина низкого зрения – зрелая катаракта, после операции возможно качественное улучшение зрения. Больная полностью оплачивает лечение и операцию. Однако после операции отмечено лишь незначительное улучшение зрения, что связано с множественными изменениями на глазном дне, вызванными осложненным течением сахарного диабета, что обусловливает невозможность восстановления зрения, о чем она не была предупреждена врачами клиники. Какие мотивы доминировали у врачей при информировании больной о возможных последствиях операции? 39. Врач оказывает медицинскую помощь, вне зависимости от социального положения пациента, а также независимо от своего собственного состояния (исключая те случаи, когда врач сам тяжёло болен). В непредвиденных ситуациях вне медицинского учреждения врач не должен уклоняться от оказания медицинской помощи, в том числе по месту жительства, учебы и отдыха, при обращении к нему за экстренной медицинской помощью или советом. Какие этические традиции формируют такое поведение врача? 40. В клинику поступает знакомый или родственник высокопоставленного сотрудника администрации больницы. При этом на лечение данного больного направляется неоправданно много ресурсов отделения, вне очереди проводятся различные клинические методы обследования, отодвигая очередность обследований прочим больным. Предоставляются дорогостоящие высокоэффективные препараты, выделяемые отделению в ограниченных количествах, которые более необходимы для лечения других обычных пациентов. Какими мотивами определяются подобные действия? 41. В приёмное отделение поступил больной 82 лет с ишемическим инсультом в первые 6 часов от начала заболевания. Состояние тяжелое, сопор глубокий. Согласно положению, такие больные нуждаются в оказании помощи в отделении реанимации. Но в госпитализации в реанимационное отделение дежурным реаниматологом было отказано. Своё решение он мотивировал тем, что пациент пожилой, прогноз заболевания плохой. При этом в любой момент может поступить молодой больной, у которого больше вероятность благоприятного исхода. К какому типу этических теорий относится моральное сознание врача реаниматолога? 42. В приёмное отделение, во время дежурства врача поступают одновременно два пациента. Из них один в сопровождении родственников, в удовлетворительном состоянии, второй – без сопровождения, в тяжёлом состоянии. Родственники первого пациента предлагают врачу денежное вознаграждение при условии, если он госпитализирует его в реанимационное отделение. Однако доктор отказывается от этого предложения и госпитализирует в реанимацию тяжелого больного. Какими ценностями руководствовался врач? 43. В приёмное отделение больницы поступает больной 34 лет с рвано-ушибленными ранами лица. Врач-хирург приёмного отделения отказывается провести первичную хирургическую обработку ран лица, мотивируя свой отказ тем, что раны не глубокие и угрозы для здоровья пациента не представляют. В ответ на просьбы больного об оказании ему медицинской помощи врач требует денежного вознаграждения. Какие интересы руководили врачом? 44. Врачи детской городской больницы 2 раза в год по собственной инициативе, в целях помощи детям, оставшимся без родительской опеки, проводят диспансерные осмотры детей, живущих в церковных приютах, привозят нужные лекарства, назначают лечение, помогают положить детей в больницы, если в этом есть необходимость. Какие нравственные идеи руководят действиями врачей? 45. В современной травматологии при оперативном лечении некоторых типов переломов, наряду с металлоконструкциями отечественного производства (закупку их обеспечивает государство), используются металлоконструкции зарубежного производства. Качество их изготовления и технические решения, положенные в основу этих изделий, намного опережают параметры отечественных. Однако фонд ОМС не обеспечивает ими государственные лечебные учреждения. Затраты на покупку этих изделий ложатся на плечи больного или его родственников. В условиях рыночной экономики врач, направивший больного или его родственников для покупки металлоконструкции в какуюлибо из фирм, получает определённый процент от её стоимости. Это приводит к внутреннему этическому конфликту. Какими этическими аргументами можно сопроводить выбор врача - направление неимущего больного пенсионера в фирму, продающую изделия по высокой цене и получение за это большой суммы, улучшая своё материальное положение? 46. Заведующий терапевтическим отделением отказал в госпитализации тяжелобольному пациенту, аргументируя родственникам своё решение бесперспективностью пациента и, как следствие, повышением стационарной смертности. Какие этические принципы лежат в основе аргументации заведующего отделением? 47. У пациента с набором сопутствующей патологии врач выполняет только обязательные исследования, не прилагая усилий для уточнения других заболеваний, предлагает сделать это в поликлинике, заранее зная о трудностях, которые при этом возникают. Какими нравственными основаниями мотивированы действия врача? 48. Врачу, закончившему ординатуру по кафедре детских болезней, предлагают место медицинского представителя в солидной фирме. В основе работы лежит знание современного бизнеса, особенностей экономического функционирования больниц и лишь незначительное знание собственно медицины. Врач, несмотря на высокую оплату, отказывается от этого предложения и выбирает работу по специальности. Лежит ли в основе такого выбора идеалистическо-деонтологический тип морального сознания врача? 49. Врачи часто связаны с фирмами, производящими или распространяющими лекарства, по формуле т.н. «рецептурных подработок». Поэтому случается так, что доктор рекомендует больному из большого количества препаратов одной группы тот, за который получит от представителей фирмы материальное вознаграждение. При этом он превозносит достоинства именно этого лекарства (хотя, вроде бы и не обманывает, т.к. препарат эффективный) и не сообщает пациенту информацию о существовании других, возможно столь же эффективных, но более дешевых аналогов. В какой этической парадигме действует врач? 50. Врач родильного дома перед плановой операцией кесарева сечения рассказывает беременной женщине о том, что выбор разреза остается за хирургом. Разрез и последующий рубец на животе могут быть безобразными, проходящими от пупка до лона, а могут быть тонкими, незаметными, поперечными в самом низу живота. Тем самым врач открыто намекает на желательность вознаграждения, которое повлияет на выбор разреза. Какими мотивами руководствуется врач? 51. На прием к врачу-дерматологу обратилась пациентка 36 лет с жалобами на зуд кожи. При осмотре и полноценном обследовании был установлен диагноз чесотки. При сборе анамнеза выяснилось, что первым заболел муж пациентки, который начал чесаться после возвращения из командировки. Вероятно, от него и произошло заражение обратившейся больной. Врач по ходу консультации информировал пациентку, что чесотка передается как контактно-бытовым, так и половым путем. Женщина, естественно, начала подозревать своего мужа, что привело к ухудшению их отношений. В какой этической парадигме врач взаимодействует с пациенткой? 52. В больнице с инсультом лежит одинокая старушка, которую никто не посещает. Врач из соседнего отделения после дежурств регулярно навещает её и ухаживает за ней. Что целесообразней - ухаживать за старушкой или проводить это время в библиотеке, повышая свою профессиональную квалификацию, чтобы оказывать более квалифицированную помощь пациентам? Какая морально-этическая традиция определила Ваш ответ? 53. Показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии неврологии является острый период впервые возникшего инсульта. При оказании помощи при недостатке койко-мест, дыхательной аппаратуры и прочего существенным фактором является возраст больных. Из двух пациентов с равной тяжестью инсульта отдается предпочтение молодому - если можно так выразиться, «более перспективному» в плане возможного выздоровления. Иными словами, более пожилому пациенту, с большей вероятностью неблагоприятного исхода болезни, « экономически нецелесообразно» занимать дорогостоящее место и аппаратуру. Как характеризуется такая установка в этике? 54. Врач рекомендует пациенту витамины той фирмы, от которой получит за выписанный рецепт материальное вознаграждение. Можно ли данные действия назвать этически нейтральными? 55. В условиях неукомплектованности штата лаборатории N . N . вышла на дежурство в качестве лаборанта (будучи уже врачом) в праздничный день, чтобы остальные лаборанты смогли отдохнуть в праздники. При этом данное дежурство не оплачивалось. Какие нравственные чувства руководили доктором в данной ситуации? 56. Врач рекомендует больному с варикозной болезнью нижних конечностей из большого количества средств медицинского компрессионного трикотажа те изделия, за которые получит от представителей фирмы-производителя материальное вознаграждение. При этом доктор не сообщает пациенту информацию о существовании других, столь же эффективных и более дешевых аналогов. Какими интересами руководствуется врач? 57. Новорожденному с внутриутробной вирусной инфекцией показано введение противовирусного препарата. Врач сказал родителям о необходимости назначения цитотекта для внутривенного введения, за реализацию которого ему выплачивается определенный процент, предоставляется бесплатная путевка для отдыха в санаторий. В данном случае можно обойтись введением зовиракса с более низкой стоимостью Можно ли рассматривать эту ситуацию в границах идеалистическо-деонтологической этики? 58. Перед проведением оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, врач рассказывает о том, что большинству пациентов операцию проводят лапаротомическим доступом, но возможно проведение операции и лапароскопическим методом, что ускоряет сроки восстановления после операции и позволяет достичь лучших косметических результатов. «Выбор метода оперативного вмешательства остается за хирургом» – говорит врач, тем самым, намекая на желательность вознаграждения. В какой нравственной парадигме находится врач? 59. Дети, рожденные в состоянии клинической смерти, после проведенных реанимационных мероприятий в большинстве случаев переводятся на искусственную вентиляцию легких и требуют наблюдения и лечения в палате интенсивной терапии родильного дома. В большом проценте случаев такие дети находятся в состоянии глубокой комы и имеют крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Несмотря на наличие палаты интенсивной терапии, длительное лечение этих детей в условиях родильного дома не представляется возможным в результате недостатка лекарственных средств, специализированной аппаратуры, высококвалифицированных врачейреаниматологов. Данные больные должны наблюдаться в специализированных отделениях реанимации новорожденных. Однако часто врачи реанимации отказываются переводить этих больных к себе в отделение, объясняя это их «бесперспективностью» и нецелесообразностью использования специальной аппаратуры для поддержания жизнеобеспечения данного ребенка, в то время как данная аппаратура может быть использована для спасения жизни другого ребенка, имеющего большие шансы выжить и не остаться при этом глубоким инвалидом. Аргументацию какого типа этических теорий используют врачи при отказе? 60. В реанимационном отделении находился крайне тяжелый больной с инфарктом миокарда после реанимационных мероприятий по поводу фибрилляции желудочков сердца. Реанимационные мероприятия протекали длительно, в результате кора головного мозга по внешним признакам погибла. Больной постоянно находился на ИВЛ. При этом дальнейших перспектив у данного больного не было, тем не менее, на фоне вентиляции легких сохранялась нормальная сердечная деятельность. Аппарат для ИВЛ в отделении только один, поэтому при поступлении другого больного, требующего неотложной вентиляции легких, врач отключил этого безнадежного пациента от ИВЛ. Аргументами каких этических теорий можно объяснить действия врача? Часть 2 Во второй части требуется определить принадлежность каждой ситуации к одному из 4-х видов нравственного действия: казусу; дилемме; нравственному поступку, или подвигу; преступлению. Ключом к правильному выбору мы предлагаем следующие определения каждого из этих видов действия. 1. Казус (лат.- сложный, запутанный случай ), ( врачебная ошибка ) – это действие, имеющее внешние признаки правонарушения, но совершённое из положительных морально-этических мотивов. 2. Дилемма (греч. – два предположения ) – положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями (равно несовершенными). 3. Нравственный поступок, подвиг – это действие, совершённое в согласии с нравственным законом (или принципом) из признания и уважения к самому закону (или принципу). 4. Преступление (нравственное) – действие, противоречащее нравственному закону, принципу, заповедям. В захолустном районе, Где кончается мир, На степном перегоне Умирал бригадир. То ли сердце устало, То ли солнцем нажгло, Только силы не стало Возвратиться в село. И смутились крестьяне: Каждый подлинно знал, Что и врач без сознанья В это время лежал. Надо ж было случиться, Что на горе-беду Он, забыв про больницу, Сам томился в бреду. И, однако ж, в селенье Полетел верховой. И ресницы в томленье Поднял доктор больной. И под каплями пота, Через сумрак и бред, В нем разумное что-то Задрожало в ответ. И к машине несмело Он пошел, темнолиц, И в безгласное тело Ввел спасительный шприц. И в степи, на закате, Окружённый толпой, Рухнул в белом халате Этот старый герой. Человеческой силе Не положен предел: Он, и стоя в могиле, Сделал то, что хотел. Н.А. Заболоцкий «Смерть врача» 1. Разрабатывается новое направление лапароскопической хирургии – лапароскопическое (малоинвазивное) лечение спаечной кишечной непроходимости. Однако документация, регламентирующая подобные вмешательства, не подготовлена. По дежурству поступает молодая пациентка с картиной "острого живота". Сопутствующая патология представлена острым лейкозом. Традиционное хирургическое вмешательство в подобных случаях крайне опасно, но и, если не прооперировать больную, она погибнет. Дежурный врач выполняет лапароскопическое рассечение спаек. Больная выздоравливает. Какая нравственная оценка ситуации сохранит эмоциональную стабильность врача, когда он получит выговор от руководства хирургической клиники и администрации больницы? 2. Юноша 18 лет призывается в армию. При обследовании выявляется аллергия к пыльце деревьев, перекрёстная аллергия к моркови и яблокам, косточковым. Клинически аллергия проявляется в виде приступов бронхиальной астмы и аллергического риноконъюнктивита в сезон цветения деревьев, а также генерализованной крапивницей при употреблении запрещенных продуктов. На осенней медицинской комиссии в военкомате больного отправляют на переосвидетельствование в клинику. Однако для доказательства бронхиальной астмы необходимо зафиксировать обструктивные изменения на спирограмме (пнематахограмме). Вне сезона нарушений вентиляции легких нет. В своем присутствии и при наличии анафилактического набора врач дает больному обзидан, противопоказанный при астме. Через некоторое время больному становится хуже, на высоте плохого самочувствия регистрируется ФВД и вводится преднизолон для купирования приступа. Юноша получил отсрочку от службы в армии. В какой моральной ситуации оказался врач? 3. В коммерческой детской поликлинике по негласному приказу главного врача специалисты-невропатологи закрывают глаза на неврологические проблемы детей. Убеждают родителей, что это возрастные особенности, назначая минимальное лечение. Это влечет за собой увеличение числа пропущенных случаев с возможным неблагоприятным неврологическим прогнозом. Является ли тактика врачей в данном случае преступной? 4. У больного с острым миелобластным лейкозом во время курса основного лечения внезапно начались приступы судорог. Чтобы установить причину судорог, требуется проведение компьютерной томографии, от чего родители категорически отказались ввиду нетранспортабельности ребенка. Перед врачом стоит выбор. В случае, если ребенка оставить без уточнения причины судорог, которые в последующем нарастали бы по частоте и интенсивности, он мог погибнуть от осложнений или не была бы правильно и своевременно проведена коррекция терапии. Однако при перевозке нетранспортабельного ребенка могли бы иметь место другие осложнения, которые тоже опасны для жизни. Как с нравственной точки зрения врач должен оценить данную ситуацию? 5. Врач поликлиники для того, чтобы госпитализировать больного с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония», вылечить которого в амбулаторных условиях сложно, вынужден, ставя диагноз, существенно преувеличивать тяжесть его состояния. Это связано с тем, что «скорая помощь» не госпитализирует больных с диагнозом «пневмония». С какой моральной ситуацией пришлось столкнуться врачу поликлиники, чтобы вылечить пациента? 6. Дежурный врач-кардиолог ведёт наблюдение за больными в реанимационном отделении. В экстренных ситуациях, когда нет второго врача-кардиолога, он осуществляет консультации в ночное время по больнице. В отделении находится крайне нестабильный пациент Н., которому врач активно проводит интенсивную терапию. В это время поступает заявка на консультацию в другое отделение. Отказ от консультации - это, возможно, неоказание помощи больному с острым сердечно-сосудистым заболеванием. С другой стороны, проведение консультации и оказание помощи может занять достаточно длительное время, что приведёт к отсутствию врача в кардиореанимационном отделении и поставит жизнь пациента Н. под угрозу. Врач добивается стабилизации состояния больного Н. и только после этого проводит консультацию и оказывает помощь в другом отделении. Как можно оценить нравственную ситуацию, в которой оказался врач? 7. Истории известно много случаев, когда врачи посвящали свою жизнь помощи населению из неразвитых стран. Альберт Швейцер отказался от карьеры музыканта и теолога и посвятил свою жизнь врачебной деятельности, служению людям. Вместе со своей женой, медицинской сестрой Элен Бреслау, он на собственные средства основал в 1913 году больницу в Ламбарене (Габон), в течение полувека трудился в условиях тропического леса, оказывая медицинскую помощь больным проказой, малярией, дизентерией и другими заболеваниями. Как оценивается в европейской культуре деятельность и жизнь А. Швейцера? 8. Ребёнок находился в отделении патологии новорожденных с синдромом короткой кишки (после резекции части кишки). У него развилась анемия, требующая не экстренного, но, желательно, скорейшего переливания эритроцитарной массы. При этом врачу известны случаи гемолиза даже при переливании одногруппной крови, а также аллергические реакции и заражение вирусами различных заболеваний, несмотря на то, что доноры проходят тщательную проверку. Так как родители приходили к ребенку редко, а по телефону их найти не удалось, врач принял решение: перелить эритроцитарную массу без их согласия. К какому типу нравственных действий относится поступок врача? 9. Молодая врач, выпускница РГМУ, зимой, гуляя по улице с грудным ребенком в коляске, увидела под деревом лежащего на снегу мужчину. Он находился в нетрезвом виде, но когда его попытались приподнять, начал что-то говорить. Через некоторое время выяснилось, что он просит довести его до соседнего дома. А так как ни стоять на ногах, ни ходить он не мог, врачу пришлось тащить этого человека волоком, периодически останавливаясь и возвращаясь назад, чтобы подвезти коляску с ребенком. В настоящее время, к сожалению, часто можно увидеть людей, лежащих где-нибудь на улице. Другие же люди проходят мимо, стыдливо отворачиваются и, в большинстве случаев, ничего не предпринимают. Среди прохожих иногда оказываются и врачи. Не делая попыток помочь человеку, успокаивают себя тем, что это - алкоголик, никчемный член общества и т.д. Но при этом забывают, что лежащий на улице, в первую очередь, человек. Если мы видим человека, лежащего на земле, на скамейке и т.д., значит, этот человек нуждается в помощи, которую мы должны и обязаны оказать. К какому виду преступлений (моральному или уголовному) относится неоказание помощи врачом? 10. Высокая миопия часто служит показанием для проведения лазеркоагуляции сетчатки с целью предупреждения в дальнейшем ее отслойки. Однако эта операция имеет свои показания и не всегда, даже при высокой близорукости, она необходима. Тем не менее, в настоящее время нередко эта операция назначается чуть ли не всем без разбора, особенно в клиниках, где эта операция платная. Даже если в этом нет особой необходимости, врачу выгоднее немного испугать пациента возможной отслойкой сетчатки, провести лазеркоагуляцию и получить гонорар, не задумываясь об отдаленных последствиях такого вмешательства. А в результате пациент получает в будущем периферические дистрофии сетчатки и выпадения полей зрения. К какому виду нравственного действия относится подобная практика? 11. Хирургическое отделение. У больной 80 лет с выраженной сопутствующей патологией диагностирован операбельный рак желудка. В подобных ситуациях единственный метод лечения – гастрэктомия. Подобное оперативное вмешательство весьма травматично и связано с высоким операционно-анестезиологическим риском. Как оценить сложившуюся ситуацию нравственно? Если не оперировать больную, - это заведомо риск неблагоприятного исхода, а выполнив гастрэктомию – значит обрекать её на дополнительные страдания? 12. Беременная женщина, находящаяся на 6-м месяце беременности, пожаловалась на боли в области эпигастрия, тошноту, однократную рвоту. В анамнезе у женщины хронический гастрит. Приехавший врач диагностировал обострение гастрита. Пациентка начала получать курс противорецидивной терапии. Боли уменьшились. Но через трое суток женщина в тяжелом состоянии была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит, местный перитонит. Было выполнено оперативное вмешательство. В данном случае врач не учел, что при большом сроке беременности увеличенная матка оттесняет кишечник вверх и в связи с этим болевой синдром может быть связан не только с патологией в области верхнего этажа брюшной полости. Как с морально-этической точки зрения может быть классифицирован данный поступок врача? 13. В отделение неотложной помощи глазной больницы поступает по «скорой помощи» военнослужащий срочной службы с тяжелым проникающим ранением с выпадением оболочек глаза, внутриглазным инородным телом. По приказу, помощь военнослужащим оказывается строго в условиях военного госпиталя. Несмотря на угрозу потери глаза как органа без оказания срочной высококвалифицированной офтальмологической помощи, врач приемного отделения направляет пациента в госпиталь. Известно, что в течение трех суток любой пациент с экстренной патологией органа зрения имеет право получить высококвалифицированную офтальмологическую помощь вне зависимости от территориальной и военной принадлежности. Является ли данный случай примером нравственного преступления? 14. В больнице в реанимационном отделении существует четкое правило о том, что родственникам категорически запрещено входить внутрь и, соответственно, общаться с больными. Однако в отдельных редких случаях, при крайне тяжелом состоянии пациента и неблагоприятном прогнозе, врач под личную ответственность разрешает близкому человеку на короткий период времени увидеться с больным. Какая моральная ситуация возникает во взаимоотношениях врачей с родственниками пациентов? • Больной находится на стационарном лечении по поводу эндофтальмита (острое воспаление оболочек глаза) правого глаза. Больной поступил через 7 дней от начала заболевания. Острота зрения глаза – 0,1 (10% от нормы). Больному начат полный курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. На фоне лечения в течение 5 дней признаков улучшения не выявлено. Данная ситуация при отсутствии эффекта от консервативного лечения в сроки около 14 дней после начала воспаления опасна возникновением симпатического воспаления, т.е. возникновением воспаления на здоровом глазу. Перед врачом встает выбор между продолжением курса консервативного лечения, сменой препаратов, ожиданием стихания воспаления и выполнением энуклеации зрячего глаза (удаление глазного яблока) в целях предотвращения воспаления второго глаза. Как оценить нравственную ситуацию, в которой находится врач? 16. По скорой медицинской помощи в приемное отделение поступает больной с травмой головы и органа зрения. Он был осмотрен дежурным врачом, который оценил его состояние, как средне тяжелое, и провел больному первичную обработку глаз. Во время процедуры у больного начались судороги, и появилась назальная ликворея. Эти симптомы свидетельствуют о черепно-мозговом повреждении и, соответственно, о крайне тяжелом состоянии больного. В данной ситуации врач недооценил состояние тяжести больного, и это могло привести к его гибели. Как оценить с нравственных позиций действия врача? 17. Семейный доктор курирует семьи, дети которых хотят пожениться. Однако в одной из семей имеет место заболевание крови, передающееся по наследству, о чем они умалчивают, т. к. надеются на благоприятный исход. Врач, из положительных моральноэтических мотивов, рассказал второй семье о наследственном заболевании. В какой нравственной ситуации оказался врач? 18. В одну из городских больниц г. Москвы обратилась 14 летняя девушка с просьбой прервать ей беременность. Врачи делать это без согласия родителей категорически отказались, объяснили ей опасность операции и последствия аборта. Не желая говорить родителям, девушка пошла на криминальный аборт и, в результате, чуть не погибла от маточного кровотечения. Как с морально-этической точки зрения можно оценить действия врачей? 19. При лечении отслойки сетчатки у недоношенных детей перед врачом стоит выбор. С одной стороны, без оперативного лечения исходом ретинопатии недоношенных с уже начавшейся отслойкой сетчатки является полная или практически полная слепота, а операция немного увеличивает шансы ребенка на хотя бы небольшое остаточное зрение. С другой стороны, проведение анестезии недоношенному ребенку, который в течение половины своей маленькой жизни находился на ИВЛ и в возрасте 3-х месяцев весит 2 кг, само по себе – огромнейший риск для его жизни. Родители ребенка усугубляют этот выбор: «Если ребенок будет хоть что-то видеть, мы его возьмем, а если не будет, то мы от него откажемся». В какой нравственной ситуации оказались врачи? 20. Люди, не имеющие страхового медицинского полиса, часто не могут получить помощь в медицинских учреждениях. Врачи, которые оказывают помощь таким людям, формально совершают правонарушение. Как с этической точки зрения оценить действия врачей? 21. В своей практике врач сталкивается с ситуациями, когда он вынужден делать выбор: назначать больному лекарства, официально разрешённые к применению и не разрешенные для данной группы пациентов. Например, в некоторых случаях тяжелой гипертонии у детей хороший эффект оказывают препараты, не разрешенные официально в педиатрической практике. Может ли с моральной точки зрения быть оправдан тот или иной выбор врача? 22. В женскую консультацию обращается беременная женщина, срок - 34 недели, до этого нигде не обследованная. На УЗИ видно, что плод имеет пороки развития. Должен ли врач сказать женщине в данной ситуации о пороках развития плода до родов или на данном сроке беременности не стоит волновать женщину? Как можно определить нравственную ситуацию, в которой оказался врач? 23. Ребенок с тяжелой патологией центральной нервной системы ежегодно проходит курсы реабилитации в условиях стационара без положительного эффекта. Родители оплачивают медицинскую помощь самостоятельно. Врач, который заранее знает о том, что добиться улучшения состояния ребёнка нельзя, все-таки рекомендует родителям госпитализацию, в расчете на собственную выгоду. Какова может быть нравственная оценка действий врача? 24. В процессе диагностики и лечения заболеваний нередко возникает вопрос о применении методов исследования, не предусмотренных в данном лечебном учреждении, обычно это дорогостоящие процедуры (КТ, МРТ и др.). Не все пациенты могут себе это позволить. Может ли врач просить пациента (или его родственников) оплатить такого рода услуги? Ведь диагноз будет более точный, что даст возможность эффективнее лечить больного. Как определить данную нравственную ситуацию? 25. В акушерской практике при осложненных родах, когда роженица и плод ослаблены, достаточно часто возникает вопрос: делать ли кесарево сечение или наложение акушерских щипцов. Первое, без сомнения, более травматично для матери, второе – для ребенка. В первом случае может погибнуть мать, во втором - ребенок. Врач должен принять непростое, но единственно правильное решение. В какой нравственной ситуации оказался врач? 26. В отделении умер больной. Врач, согласно правилам, позвонил диспетчеру, затем оформил историю болезни, утром позвонил родственникам. Однако родные умершего сказали, что им уже сообщили о смерти сотрудники ритуального агентства. Дело в том, что среди ритуальных агентств существует конкуренция, поэтому агентства платят определенную сумму человеку, сообщившему о летальном исходе. Охрана, перевозящая тела в морг, узнает телефон родственников и паспортные данные пациента, которые записаны на первой странице истории болезни, и сообщает их сотрудникам ритуального агентства. Какова нравственная оценка действий персонала со стороны администрации и родственников? 27. Врач столкнулась с ситуацией, когда для оперативного вмешательства (связанного с жизнью) близкого пожилого человека с тяжелой сопутствующей патологией (перенесенные два инсульта, ИБС и т.д.), с целью сокращения времени пребывания на операционном столе, необходимы были специальные инструменты. Их можно было купить в магазине медицинской технике, в который она обратилась. Представителем по продаже был хирург, окончивший наш университет. Он сказал, что при подобных оперативных вмешательствах могут понадобиться разные варианты комплектов инструментов, и что только оперирующий хирург при проведении операции может точно сказать, что понадобится. Так как инструмент был очень дорогим, и купить несколько разных комплектов было невозможно, да и какие именно нужны, решить было сложно. Этот представитель пошел навстречу, созвонился с оперирующим хирургом, договорился с ним присутствовать на операции и использовать именно тот инструмент, который понадобится. И только после операции врач произвела оплату всех израсходованных инструментов во время операции. Какие качества проявил представитель по продаже товаров и услуг медицинских коммерческих центров в условиях дефицита ресурсов российского здравоохранения? 28. В настоящее время происходит процесс нарастания узкой специализации и связанного с этим снижения персональной ответственности врача за состояние здоровья пациента. Так, при жалобах на боль (любой локализации) пациента, прежде всего, направляют к участковому терапевту, который ввиду объективной загруженности на приеме отправляет больного к узким специалистам для исключения или подтверждения патологии. Для больного начинается хождение по врачам-специалистам, и только, пройдя их, он опять возвращается к терапевту для назначения лечения. Изменится ли эта нравственная ситуация (какая?) для больного, если будет расширена сеть врачей общей практики и семейной медицины? 29. Иногда во врачебной практике встречаются ситуации, когда врачу приходится делать выбор между попыткой оказать помощь, не являясь в этой области специалистом, и не оказывать её, руководствуясь принципом «Не навреди». Например, если врач не является хирургом, то он, как правило, не умеет производить трахеотомию (наложение отверстия в трахее) при закупорке верхних дыхательных путей. Непрофессиональное наложение трахеотомы может закончиться повреждением сонных артерий, что приведёт к гибели пациента. В этой ситуации каждый врач стоит перед выбором: либо попытаться произвести трахеотомию, возможно погубив больного неумелыми действиями, либо не предпринимать эту процедуру, также обрекая больного на гибель. Как квалифицируется эта ситуация в этике и может ли она быть разрешена с помощью принципа «выбора меньшего зла»? 30. В кардиологическом отделении находилась пациентка 57 лет в связи с подозрением на нестабильную стенокардию, получала стандартную терапию, несмотря на не совсем типичную клинику. На вторые сутки пребывания в стационаре больная скончалась, на вскрытии диагноз ишемической болезни сердца не подтвердился. У пациентки оказалось расслоение аорты – заболевание, требующее срочного оперативного лечения, при котором назначенные препараты ухудшили состояние больной. Данный случай – типичная врачебная ошибка. Назначение препаратов, возможно, ускоривших летальный исход, было вызвано тем, что клиническая картина заболеваний сходна, и для точной диагностики требуются специальные методы исследования. Может ли моральная оценка происшедшего смягчить юридическую ответственность врача в ходе возможного судебного разбирательства? 31. В отделение офтальмологии поступил больной с диагнозом «открытоугольная глаукома 4 степени» с наличием центрального остаточного зрения. Перед врачом стоит вопрос, делать операцию, рискуя потерять остаточное зрение, или обойтись без операции, но тогда некомпенсированное внутриглазное давление также приведет к потере остаточного зрения. Какова нравственная оценка данной ситуации? 32. Ребенок 3-х дней жизни находился в отделении патологии новорожденных в тяжелом состоянии. В связи с необходимостью переливания крови, была определена группа крови. По результатам анализа получилось, что отцом ребенка является другой человек, но чтобы не усугублять тяжелое моральное состояние в семье врач умолчал о данном факте. В какой нравственной ситуации оказался врач? 33. Нередко в дерматологической практике возникает ситуация, когда врач должен решать вопрос о полномочии проведения определенных манипуляций. При подозрении на меланому перед врачом стоит выбор: взять участок кожи для исследования или иссечь весь пораженный участок. В случае забора биопсии врач может спровоцировать более быстрое развитие опухоли, нанеся вред больному, в случае иссечения всего очага поражения и при неподтверждении диагноза больному наносится вред, так как у него остается косметический дефект. Если врачу необходимо сделать выбор, в какой нравственной ситуации он оказывается? 34. Пациенту был назначен препарат, восстанавливающий ритм сердца и урежающий частоту сердечных сокращений (кордарон). Медсестра перепутала препарат и ввела пациенту норадреналин, после чего состояние пациента резко ухудшилось. После стабилизации состояния врач объяснил пациенту случившееся, солгав, что была аллергическая реакция на кордарон. Как оценить поступок врача с точки зрения общепринятой морали? 35. В отделение неотложной кардиологии поступает больной 40 лет, с клинической и электрокардиографической картиной острейшей стадии обширного крупноочагового инфаркта миокарда. Больному необходимо проведение системной тромболитической терапии, которая помогает ограничить зону инфаркта миокарда и снизить количество осложнений заболевания. Однако у пациента за неделю до поступления отмечалось обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что является относительным противопоказанием для проведения системного тромболизиса в связи с возможностью язвенного кровотечения. Врач стоит перед выбором: проводить или не проводить тромболитическую терапию. Что это за ситуация? И что может определить выбор врача? 36. Когда эксперт сразу не в состоянии дать заключение о причине смерти, родственникам на руки выдают справку со следующей формулировкой – «причина смерти устанавливается». При попытке родственниками соблюсти религиозные обряды, т.е. произвести отпевание, многие из них встречают отказ со стороны служителей церкви под предлогом, что за подобной формулировкой может скрываться смерть в результате покушения на собственную жизнь – самоубийства, а такие отпеванию не подлежат. В этих случаях родственники возвращаются в городские морги с просьбой выдать справку о том, что смерть наступила не в результате самоубийства. Однако подобная документация не предусмотрена ни законом РФ, ни многочисленными внутренними инструкциями и приказами по Бюро Судебно-медицинской Экспертизы, и поэтому родственники опять же встречают отказ в помощи уже от государственных структур. Круг замкнулся. Родственники оказываются в ужасном положении. Ничто, в принципе, не мешает им похоронить своего умершего близкого, но, как люди верующие, они не могут соблюсти традиции и последнюю просьбу умершего. В какой нравственной ситуации оказывается эксперт, производивший вскрытие, к которому родственники обращаются за помощью, предоставляя справку в свободной форме, о том, что речи о самоубийстве не идёт? 37. На приёме женщина 43-х лет. Она обращается в государственное медицинское учреждение (КВД) в связи с тем, что осталась неудовлетворена результатами лечения в «дорогой коммерческой медицинской структуре». Со слов пациентки в течение 1,5-лет она безрезультатно лечилась по поводу урогенитальных инфекций, выявленных лабораторными методами диагностики сотрудниками данной коммерческой клиники. Вместе с тем врачи сообщали больной о наличии доброкачественного опухолевого заболевания, не имеющего большого значения. «Жалобы не прекращаются, а она всё время платит большие деньги…». При обследовании врач КВД, обнаружил на шейке матки этой больной крупное грибовидное разрастание, которое нависало над цервикальным каналом и хорошо визуализировалось даже при обычном осмотре с помощью влагалищных зеркал. Опытным врачом было заподозрено онкологическое заболевание, которое подтвердилось цитологическим исследованием. Женщина госпитализирована в специализированный стационар для проведения серьёзного оперативного вмешательства и последующей химиотерапии. К какой категории нравственных действий можно отнести деятельность врачей коммерческого медицинского учреждения? 38. Дежурного врача в детской больнице одномоментно вызывают в 2 отделения. В гематологическом отделении находится ребенок 12-ти лет с острым лейкозом в стадии агонии, у которого отмечалось ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев. В педиатрическом отделении - ребенок 11-ти лет в астматическом статусе, где необходимо оперативно решить вопрос о переводе в отделение реанимации или о назначении инфузионной терапии. Возможен ли здесь один правильный выбор? 39. В отделение сосудистой хирургии поступил больной на плановую операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. После проведенной успешно операции на третьи сутки у больного возникло прободение язвы желудка, осложнившееся перитонитом, в результате чего больной умер. Больному не была проведена гастроскопия, которая входит в список стандартных обследований у больных перед сосудистой операцией. Как можно оценить поступок врача? 40. Во время ночного дежурства на пост медсестры поступил вызов в палату. Вызывающий больной предъявлял большое количество жалоб. В это время пациенты из соседней палаты обратили внимание медсестры на другого больного, состояние которого ухудшилось, но больной жалоб не предъявлял, дабы не беспокоить врача. В какой нравственной ситуации оказался врач? 41. В терапевтическое отделение с улицы доставлена больная в состоянии деменции с переохлаждением, место жительства и телефонов родственников не помнит, называет только свою фамилию и имя. Такая больная была расценена как БОМЖ. В связи с деменцией пыталась неоднократно покинуть отделение. Лечащий врач через отделение милиции и справочную службу выяснила место жительства больной, сообщила службе социальной помощи, привезла больной свою одежду. В результате больная была выписана домой. Как можно оценить действия врача? 42. Во время Великой Отечественной Войны в госпитале врач-хирург застрелил раненого немецкого офицера за то, что тот оскорбил нашу медсестру. Почему данная ситуация может быть расценена как преступление? 43. Как и всегда, врач городской больницы направлялся на работу на своем личном автомобиле. Однако сегодняшний день для него был очень важным, т.к. на утренней конференции врачей он делал доклад, после которого мог получить повышение в должности. Время проведения конференции было строго запланировано. На пути следования встретилась автодорожная авария, имелись пострадавшие. Врач остановился, оказал необходимую помощь и сопроводил пострадавших до ближайшей больницы, где им оказали квалифицированную помощь. Пострадавшие, благодаря действиям врача, остались живы, а врач, опоздав, ничего не получил. Какими принципами руководствовался врач, жертвуя своей карьерой ради незнакомых людей? 44. Перинатальный центр провинциального областного города располагает 4-мя аппаратами для искусственной вентиляции легких. Часть аппаратов обычно занята, и нередко возникает ситуация, когда рождаются два глубоко недоношенных ребенка, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, а свободный аппарат только один. В какой ситуации оказывается врач, когда он вынужден выбирать, какого ребёнка спасти? 45. К больной с сильными болями за грудиной была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При снятии электрокардиограммы отрицательной динамики не обнаружено. Боли после введения анальгетиков не купировались и стали нарастать. Однако бригада скорой помощи больную не госпитализировала, поставив диагноз «остеохондроз позвоночника». Через 18 часов больная умерла. На вскрытии обнаружен острый трансмуральный инфаркт миокарда. Совершила ли бригада скорой медицинской помощи преступление или это врачебная ошибка? 46. В палату интенсивной терапии плановой больницы поступил больной с нестабильной стенокардией. По всем лабораторным и клиническим данным у больного развивался острый инфаркт миокарда. В анамнезе у больного была язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Доктор, испугавшись возможных осложнений, не стал проводить тромболизис, а назначил антикоагулянтую терапию гепарином. Эта тактика лечения привела к тому, что у пациента развился трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком. Это состояние имеет крайне неблагоприятный прогноз. Без сомнения, зона поражения и осложнения инфаркта были бы намного меньше при правильном лечении. Была ли данная ситуация для врача дилеммой? 47. В вагоне электрички у ребёнка происходит обтурация верхних дыхательных путей кусками пищи. Врачом в бытовых условиях производится трахеотомия, после чего восстанавливается самостоятельно дыхание. Больной доставляется в лечебное учреждение врачом, оказавшим неотложную помощь. Можно ли действия врача рассматривать как подвиг? 48. В приемное отделение приходит больной 18-ти лет в сопровождении родителей. При осмотре ставится диагноз «Острый гнойный гемисинусит. Флегмона орбиты. Сепсис». Из анамнеза выясняется, что в течение 5-ти дней больной с родителями обращались в различные лечебные учреждения, где их либо не принимали, либо ставили диагноз «Рожа лица» и отправляли лечиться на дому. В больнице была проведена срочная операция, но больной умер через несколько дней в реанимации от септической пневмонии, из-за несвоевременно начатого лечения. Должны ли врачи, не принимавшие больного в других больницах, привлекаться к уголовной ответственности? Почему? 49. Бригада скорой помощи доставила в приемное отделение мужчину с диагнозом «Стеноз гортани». Также у больного гепатит С. В приемном отделении у больного наступает клиническая смерть от удушья. В кабинете на полу больному делают операцию – трахеотомию, непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Так как случай экстремальный, врач не успевает надеть перчатки и взять маску для дыхания, т.е. дышит напрямую в окровавленную трахеотомическую трубку, рискуя заразиться гепатитом С. Готовы ли Вы рисковать собственным здоровьем в экстремальной ситуации, спасая жизнь пациенту? 50. В практике многих врачей любой специальности в процессе лечения возникает действительная необходимость в назначении дорогостоящих препаратов или использования аппаратуры, которых по ряду причин просто не бывает в стационаре, где находится на лечении пациент. Лечащий врач вынужден просить родственников больного приобрести тот ли иной препарат. Ребенок нескольких дней жизни, поступил в связи с инфравезикальной обструкцией мочевых путей. Родители студенты. При обследовании выявлен клапан задней уретры. Наилучшим выбором в данной ситуации является эндоскопическая деструкция клапана, однако тубус эндоскопа слишком велик для данного ребенка, а тубусы меньшего диаметра больница не может закупить. Родители приобрели аппаратуру на собственные средства. Ребенок был успешно оперирован. Носит ли это нарушение морально-нравственный характер? 51. Врач отделения обратился за помощью к своему коллеге, с просьбой перевести больного из своей палаты в палату к коллеге. Это тяжело больной, для лечения которого требуется кислород. Только в одной палате есть установка для подачи кислорода и в этой палате осталось свободное место. В палате находятся выздоравливающие пациенты, перевод тяжело больного (лежачего) ухудшит атмосферу в палате, может замедлить выздоровление и лечение больных. Учитывая все обстоятельства и небольшой шанс на выздоровление тяжело больного, доктор дает согласие на перевод в свою палату. Нравственный ли поступок совершил врач, прося коллегу о помощи? 52. Больной С., 22-х лет, находится в отделении по поводу инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана и прогрессирующей аортальной недостаточностью. Несмотря на лечение стандартными схемами антибактериальной терапии, эффекта достичь не удается. У больного нарастает сердечная недостаточность и явления токсического шока. Родственникам больного предложено приобрести новейший антибактериальный препарат в аптеке, стоимость которого довольно высока. Поступлений данного препарата в больницу нет. Препарат был приобретен. Лечение им оказалось эффективным, разрушение клапана приостановлено. Больной в дальнейшем прооперирован в кардиохирургическом центре. Можно ли данную ситуацию оценить как казусную? 53. Проблема разделения сиамских близнецов во всем мире до сих пор является одной из наиболее сложных в медицине. Нет единых подходов в вопросах сроков операции разделения, не решены многие вопросы этического характера. В большинстве случаев жизненно важные органы являются общими для обоих близнецов. И поэтому в процессе разделения сиамских близнецов очень часто оговаривается вопрос о гибели одного из пациентов. Какая нравственная ситуация возникает перед врачами, если им самим предстоит сделать этот выбор? 54. В отделение реанимации поступает ребенок в очень тяжелом состоянии с объёмным образованием переднего средостения. Тяжесть состояния обусловлена постгипоксическим поражением (деструктивные изменения) головного мозга. По заключению невропатологов у ребенка кома III стадии. По данным всех обследований в структурах головного мозга имеются необратимые изменения, которые обусловливают крайне неблагоприятный прогноз. По поводу целесообразности оперативного вмешательства - удаления объёмного образования переднего средостения на фоне необратимых процессов со стороны головного мозга неоднократно проводились консилиумы. Но всё-таки принято решение оперировать пациента. Выполнено удаление объёмного образования переднего средостения. Им оказалась киста переднего средостения, которая, по всей видимости, привела к внешней компрессии трахеи, что явилось причиной тяжелого поражения головного мозга. Через несколько дней после операции, на фоне прогрессирующего ухудшения состояния, несмотря на проводимое лечение, ребенок погиб. Какой поступок совершают врачи, отдавая предпочтение морально-этическим, а не медико-профессиональным мотивам? 55. Больной 48-ми лет доставлен в тяжелом состоянии в хирургическое отделение с диагнозом разлитого перитонита. В экстренном порядке был взят в операционную и прооперирован. Взволнованные родственники дожидались окончания операции. Какое моральное измерение имел поступок врача, когда после операции он стал говорить об её стоимости с родственниками больного? 56. Больным с илеофеморальным тромбозом – заболеванием, которое грозит смертельным осложнением – тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), для профилактики которого в нижнюю полую вену устанавливают дорогое устройство – кава-фильтр (цена около 600- 700$),приходится самим приобретать это устройство. Достаточно часто илеофеморальный тромбоз возникает на фоне злокачественного процесса на последних стадиях заболевания. Что это за ситуация, когда продолжительность жизни таких пациентов мала, а экономические затраты на профилактику ТЭЛА высокие? 57. В кардиологическое отделение больницы вечером планово поступил больной с нетяжелым течением стенокардии и страдающий сахарным диабетом, самостоятельно прекративший прием лекарственных препаратов несколько дней назад. При поступлении жалоб активно не предъявляет, состояние его расценено как относительно удовлетворительное. Тем не менее, дежурный врач назначает проведение ряда срочных анализов, среди которых определение сахара крови, и уходит осматривать других больных. Медсестра, решив, что больной не нуждается в экстренной помощи, откладывает взятие анализов. В результатах, полученных только через 3 часа, выявляется значительное повышение сахара крови, угрожающее развитием гипергликемической комы. Врач начал лечение опасного для жизни состояния значительно позже, чем того требовали объективные показатели. Какая нравственная оценка объединяет моральное и профессиональное действие медсестры и врача? 58. В отделении анестезиологии и реанимации родильного дома, как всегда, недостаток врачей. Заведующая отделением в связи с этим вынуждена сама выполнять работу за отсутствующих врачей, находясь в отделении практически круглосуточно. Благодаря ей на свет появился и выжил не один десяток детей. Времени и сил на воспитание собственного ребенка и благоустройство своей жизни часто не оставалось. Можно ли назвать подвигом деятельность врача? 59. Пациент Х., 35-ти лет в клинику госпитализирован с кровотечением в тяжелом состоянии на фоне запущенного рака. У пациента неотступно находился отец. Состояние прогрессивно ухудшалось. Вечер. Конец рабочего дня. Больница закрывается для посещения. Отец настоятельно просит врача разрешить ему остаться с сыном на ночь. Врачу приходиться отказать в соответствии с распоряжением администрации. Ночью пациент скончался. Наутро врач не может смотреть отцу в глаза и ему нечего сказать человеку, который не смог побыть с сыном до последнего вздоха. Можно ли отнести данную ситуацию к казусу? 60. Врач, находящийся в отпуске, проходя по улице, видит толпу, в центре которой на тротуаре лежит человек без сознания и никто не знает, как ему помочь. Кто-то из людей уже вызвал скорую помощь. Врач прошел мимо, посчитав, что врачи скорой помощи, когда приедут, сами разберутся и его помощь не нужна. Человек на тротуаре, страдавший сахарным диабетом, находился в гипогликемической коме и умер в машине скорой помощи. К какому виду нравственного действия относится неоказание помощи врачом? 61. В отделение хирургии сельской ЦРБ поступил ребенок 8-ми лет с диагнозом острый аппендицит. В штате ЦРБ анестезиолог отсутствовал. Больным, которые нуждались в экстренной операции, вызывали анестезиолога санитарной авиации. Учитывая, что ожидания анестезиолога затянут начало операции на 5-6 часов, хирург принял решение выполнить операцию под местной анестезией. Операция прошла успешно, больная благополучно выписана из отделения. Впоследствии хирург получил выговор за нарушение должностной инструкции. В какой ситуации оказался врач? 62. Поступает больная в родильное отделение с диагнозом: беременность 30 недель, первая, аппендицит, разлитой перитонит. По всем канонам при беременности и разлитом перитоните показан следующий объем оперативного вмешательства: чревосечение, кесарево сечение, аппендэктомия, экстирпация матки. Врач решает произвести чревосечение, кесарево сечение, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости, с органосохраняющей операцией, т.е. сохранить женщине матку, так как беременность первая, ребенок недоношен. Операция проходит успешно. Через год женщина пришла в этот же родильный дом с новой беременностью. Какими нравственными представлениями руководствовался врач при принятии решения и при оценке соотношения риска и пользы? 63. Больная Ш., 80-ти лет, страдает раком молочной железы 4 стадии с метастазами в кости черепа. У больной сильнейшие головные боли. Для снятия боли вводится промедол 4-5 раз сутки, седуксен 2 раза в сутки. Больная просит хотя бы об одной ночи покоя. Дежурный врач, зная, что введение морфия может быть фатальным, назначил в качестве снятия боли раствор морфина. В течение часа больная общалась с родственниками, и заснула. К утру во сне произошла остановка дыхания. Согласно приказу Минздрава, реанимация в таком случае не проводилась. Можно ли рассматривать назначение морфия и как способ ускорения исхода, и как уменьшение страдания больной? Охарактеризуйте морально-нравственную ситуацию, в которой оказался врач при необходимости снятия сильных болей у пациентки? 64. Некая больница имеет лицензирование на право применения во врачебной практике наркотических средств. В один прекрасный день лицензия заканчивается. Чтобы восстановить ее, необходимо собрать множество дополнительных бумаг, подписей и т.д. На это уходит время. В результате формально больница, имеющая, кстати, статус скоропомощной, в течение нескольких недель не имеет права применять наркотические средства. Однако поток пациентов, нуждающихся, например, в хирургическом лечении под общей анестезией, не уменьшается. И в течение этих нескольких недель фактически незаконно в больнице проводятся операции с применением наркотических препаратов. В какой нравственной ситуации оказались врачи? 65. В случаях, когда дети с тяжелыми хроническими заболеваниями находятся в терминальной стадии болезни, перед врачом встает вопрос, продолжать ли лечение в стационаре (в большинстве случаев заключающееся в частых инвазивных процедурах, тяжело переносимых ребенком и не способных продлить ему жизнь), или выписать ребенка домой. Минимальная поддерживающая терапия, которая рекомендуется врачом, в последние дни жизни дома вне больницы является правонарушением со стороны врача, но милосердием по отношению к ребенку, для которого лечение стало тяжелее его болезни. Естественно, это может иметь место только в случаях тяжелых, неизлечимых заболеваний, когда все возможные способы лечения испробованы и ни один из них не принес результата. Решение о выписке домой такого ребенка может быть только коллегиальным. Носит ли данное решение нравственный характер? 66. Для ребенка 13-ти лет, больного гемофилией, находящегося в отделении гематологии, его родителями был приобретен криопреципитат (препарат для внутривенного введения в случае кровоизлияния или кровотечения). По дежурству в отделение поступает 5-ти летний мальчик, страдающий гемофилией, который упал с велосипеда, получив при этом травму, вызвавшую массивное кровоизлияние. Для оказания экстренной помощи, в связи с угрозой для жизни 5-ти летнего ребенка, врач решает перелить ему криопреципитат, предназначенный для другого пациента. В какой моральной ситуации оказался врач- педиатр? 67. Ребенок С., 6-ти лет. Диагноз: гепатит А, острый период. Мать отказывается от госпитализации. Врач выдает матери больничный лист (по закону при отказе от госпитализации врач не имеет права открывать больничный лист по уходу за ребенком). Имеет ли моральное измерение данное административное нарушение? 68. Со времени введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) люди, не имеющие по тем или иным причинам страхового полиса, не могут получать лечение более 3-х дней (если не существует угрожающее их жизни заболевание). В связи с этим чаще всего лица БОМЖ не госпитализируются в стационары, за исключением экстренных случаев. Однако нередко врачи из чувства сострадания и жалости к человеку госпитализируют таких больных (в обход должностных инструкций) и продлевают срок госпитализации до времени более или менее полного выздоровления больного, заранее зная о негативном отношении начальства и формально нарушая правила оказания медицинской помощи в системе ОМС. Свидетельствуют ли нравственные чувства сострадания, жалости и милосердия о врачебном профессионализме? 69. На дому у больного, страдающего эпилепсией, развился эпилептический статус. При отсутствии лечебного эффекта от проводимой врачом противосудорожной фармакотерапии был произведен поясничный прокол (люмбальная пункция) для снятия судорожного синдрома. Люмбальная пункция была сделана без согласия присутствующих близких родственников. Данная манипуляция оказала положительное действие. При этом была нарушена инструкция, принятая Минздравом РФ. В какой нравственной ситуации оказался врач? 70. При поступлении в Военную академию абитуриент попросил лаборантку исправить клинический анализ крови: скрыть высокий уровень СОЭ. Лаборантка написала хороший анализ крови, и врач, проводивший обследование, не выявил никакой патологии органов. Абитуриент прошел медицинскую комиссию. Через несколько месяцев у него появились сильные боли в верхних отделах живота. Обратившись к врачу, он был направлен на гастроскопию, в клиническом анализе крови вновь была СОЭ 40. С диагнозом множественные эрозии желудка пациент направлен в военный госпиталь, где после более детального обследования был диагностирован рак печени. Возможно, раннее обращение пациента и уточнение диагноза могло бы спасти ему жизнь. Соединяет ли в этой ситуации негативная оценка нравственное и профессиональное действие? 71. При гнойном воспалении придатков матки с одной стороны у гинекологических больных по существующим канонам необходимо удалять изменённые придатки матки и маточную трубу с одной и другой стороны, даже если она внешне не изменена, из-за возможности рецидива процесса. Врач делает операцию и, учитывая молодой возраст пациентки и желание в дальнейшем иметь детей, ограничивается удалением изменённых придатков. В дальнейшем больная выздоравливает и самостоятельно беременеет. Какие морально-этические принципы помогли врачу при выборе лечения? 72. Мужчина в возрасте 53-х лет умер на рабочем месте. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены признаки, указывающие на возможную смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, и признаки, указывающие на алкогольное опьянение этиловым спиртом. Выданная справка с указанием причины смерти, как острая сердечно-сосудистая недостаточность без упоминания об обнаруженном этиловом спирте, позволит родственникам получить страховку, покроющую все расходы на похороны. При упоминании об этиловом спирте страховая компания, невзирая на медицинское заключение о смерти от хронического заболевания, откажет родственникам в выплате страховки под предлогом, что умерший находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. Эксперт сделал заключение о смерти пациента от острой сердечно-сосудистой недостаточности. В какой моральной ситуации оказался эксперт? 73. На ранних сроках диагностированной беременности женщине, страдающей ревматизмом, была назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Данное лечение было необходимо для купирования заболевания. Женщина выздоровела. В дальнейшем при УЗИ плода был установлен порок сердца. На ранних сроках беременности осуществляется закладка органов плода. Применение лекарственных препаратов может вызвать пороки развития органов и систем органов. В данном случае риск для здоровья матери был выше, чем вероятные последствия для плода. Как квалифицировать ситуацию для врача, если мать оценит здоровье ребёнка выше собственного? 74. Молодая женщина, которую беспокоили периодические боли в пояснице, пришла на обследование в поликлинику. После поверхностного исследования, включающего в себя лишь обзорную рентгенографию брюшной полости, врач безапелляционно поставил диагноз: рак правой почки. Женщина в течение полугода постоянно думала и готовила себя к смерти. В тяжелом состоянии она попала в другую клинику. На обходе заведующий отделением позволил себе усомниться в диагнозе. Проведя кропотливые, сложные исследования, привлекши дополнительных специалистов, проведя немало часов в беседах с больной, доктор убедил её, что первоначальный диагноз в корне неверен и обусловлен недостаточным объёмом исследования и неверной интерпретацией полученных скудных данных, чем вернул больную к полноценному существованию. Имеет ли нравственный смысл (и какой?) профессиональная несостоятельность первого врача и поступок второго? 75. Ветеринар для снятия болевого синдрома оперировал животных с использованием наркотического препарата кетамина, который был запрещен законодательством. Что в данном случае предпочел ветеринар – нормативное предписание или облегчение страдания животного? 76. В лабораторию биохимии при реанимации поступил ряд анализов для уточнения диагноза из терапевтического отделения. Если их сделать, то будут израсходованы реактивы и в случае экстренных анализов из реанимации (вероятность их поступления низкая) не будет возможности их провести. Всегда ли правильны будут действия врача в данной ситуации? 77. Ночью на дежурстве ко врачу- лаборанту поступила заявка. В связи с тем, что ребенку плохо, его попросили поставить анализ, который он делать не обязан, так как лаборатория не обслуживает отделение, из которого поступил анализ. Лаборатория, которая обслуживает данное отделение, в ночное время суток не работает. Анализ был поставлен. Какое нравственное действие совершил врач? 78. В лабораторию пришел хирург и попросил вместо 5 анализов крови, которые полагается проводить по инструкции, провести 10 в связи с тем, что все пациенты после операции находятся в тяжелом состоянии. В проведении 5-ти из 10-ти анализов было отказано. Можно ли отнести данную ситуацию к казусу? 79. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившего половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. Один Фёдор Петрович Гааз, приведённый к больной девочке, пробыл при ней более трёх часов к ряду и потом, сидя на её кровати, обнимал её, целуя и благословляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий день – девочка скончалась… Является ли данный поступок подвигом? Почему Фёдора Петровича Гааза называли «святым доктором»? Часть 3 «Лечи каждый день, помогай каждый час, утешай каждую минуту». Медицинская поговорка В третьей части требуется соотнести каждую ситуацию с исполнением или нарушением таких принципов и правил профессиональной биомедицинской этики как: принцип правдивости, принцип конфиденциальности, принцип информированного согласия, принцип справедливости, принцип милосердия. Ключом к правильному выбору мы предлагаем следующие характеристики этих принципов. Принцип правдивости заключается в том, что врач должен в доступной для него форме дать пациенту имеющуюся информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Принцип правдивости относится и к пациенту, который не должен скрывать правду относительно своего заболевания. Принцип конфиденциальности гласит, что нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента. В статье 61 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорится: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну». По принципу информированного согласия любое медицинское вмешательство, в том числе и прежде всего при проведении экспериментов на человеке, должно включать добровольное согласие пациента. Врач обязан информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Врач призван уважать права и достоинство личности пациента и принимать субъективное решение пациента к исполнению. Принцип справедливости означает действие врача исключительно в интересах пациента независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждениям, принадлежности к различным общественным объединениям и политическим партиям. Принцип милосердия включает деятельное, отзывчивое участие в беде в разных обстоятельствах, сострадательное, заботливое отношение к пациенту, способность к самоотверженности ради помощи больному. 1. Поступила пациентка с клинической картиной частичной спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка. Основной метод диагностики этого заболевания – рентгенологический. На обзорном снимке брюшной полости выявлено, что в брюшной полости находится хирургическая игла (которая не вызывает ни какой симптоматики). Кишечная непроходимость разрешается. Какой принцип биомедицинской этики нарушен? Нужно ли сообщать пациентке о находке (игле)? 2. Женщина 40-ка лет, беременна на сроке 16-ти недель (4мес). Беременность первая, желанная, до этого длительное время лечилась по поводу бесплодия. На фоне нормально протекающей беременности развивается дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу). При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка 4 степени с прорастанием в левую долю печени. Ориентировочная продолжительность жизни в такой ситуации составляет 6 мес. Кто и в соответствии с каким принципом должен принять решение об аборте, если, учитывая стимулирующее влияние беременности на рост опухоли и пагубное влияние раковой интоксикации на развитие плода, врач (онколог- гинеколог) рекомендует женщине прервать беременность? 3. В клинике по поводу системной красной волчанки (СКВ) лечилась больная М., 27-ми лет. Согласно стандартному обследованию, был проведен анализ крови на реакцию Вассермана, который у данной больной оказался положительный. По вине врачалаборанта и медсестры результаты анализа стали известны соседям по палате, которые стали «косо» поглядывать на пациентку. Больная поссорилась с мужем, у нее развилась тяжелая психическая реакция с обострением симптомов красной волчанки. Лечащему врачу стоило большого труда успокоить больную и ее мужа, объяснив возможность специфических положительных реакций Вассермана при СКВ. Какой принцип биомедицинской этики не соблюдался врачом-лаборантом и медсестрой? 4. В ходе операции у пациента был взят кусок ткани, из которого впоследствии были извлечены клетки и выращена культура, на которой проводилась экспериментальная работа. Какой принцип биомедицинской этики был нарушен, когда без согласия пациента использовались клетки, содержащие его генетический код? 5. Ассистент кафедры кожных болезней, консультируя больного с псориазом, на вопрос пациента: «Сколько времени он будет страдать этим заболеванием?» ответил: «Всю жизнь!» Больной, не ожидавший такого ответа, очень расстроился, так как думал, что его заболевание легко вылечить. Какой нравственный принцип нарушил ассистент, давая категорическое заключение о сроках течения болезни? Был ли он обязан подробно разъяснить больному, что заболевание у него хроническое, трудно излечимое, но при подборе адекватной терапии можно достигнуть стойкой ремиссии? 6. Пациент с язвенной болезнью проходит обследование в хирургическом отделении. В план обследования включена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), необходимая для выбора метода лечения консервативного или оперативного (в том числе и способа оперативного вмешательства). Пациенту в доступной форме объясняют суть исследования, предупреждают о возможных осложнениях и риске летального исхода. Выбор за пациентом, он подписывает согласие или отказ на проведение данной манипуляции. С какой целью и в соответствии с каким принципом пациенту представляется право выбора? 7. В кардиологическое отделение поступает тяжелый больной с декомпенсированной сердечной недостаточностью, не способный полностью себя обслуживать, требующий постороннего ухода. Этот больной госпитализируется в общую 6-и местную палату, т.к. маломестную (2х местную) палату занимает другой больной, который может оплатить свое пребывание в этой палате. Соблюдался ли врачами принцип справедливости в данном случае в условиях коммерциализации медицины? 8. К дерматовенерологу обратился мужчина 40-ка лет, у которого после осмотра и сдачи необходимых анализов подтвердился сифилис. Врач, возвращаясь с работы, в непринужденной беседе с друзьями назвал фамилию и диагноз этого больного. Через третьих лиц о заболевании стало известно семье больного, которая впоследствии распалась. В соответствии с каким принципом врач не имел право называть фамилию и диагноз своего пациента? 9. Пациент Н., 23 года, поступил в клинику для проведения специфической иммунотерапии. Он был проинформирован врачом о целях и методах лечения, необходимых условиях его проведения и возможных осложнениях. Эти сведения оформлены в качестве документа и, скрепленные подписями, подклеены в историю болезни. Больной не соблюдал прописанную диету, на фоне чего стали проявляться выраженные местные реакции при инъекции аллергена. Лечение было прекращено. Назовите принцип, нарушенный пациентом, который является основополагающим во взаимоотношениях между врачом и пациентом? 10. Больной готовится к операции – ампутации ноги. Он находится в депрессивном состоянии, хочет покончить с жизнью, просит врача «назначить ему лучше яду, чтобы побыстрее умереть». Врач большую часть своего времени проводит в беседе с этим больным, рассказывая о реальной ситуации и возможностях выхода из неё. После этого больной успокаивается, чувствует себя более уверенно и соглашается на операцию. Каким принципом руководствуется врач, помогая пациенту преодолеть депрессию? 11. Больной Ф., 56-ти лет, поступил в клинику с ухудшением течения гипертонической болезни II степени. На фоне проведенной терапии в течение недели состояние больного улучшилось, нормализовалось артериальное давление и после выполнения плана обследования планировалась выписка больного. Однако через 8 дней пребывания больной злоупотребил алкоголем, после чего отмечался эпизод неадекватного поведения. Каким принципом руководствовались врачи, когда на следующий день, учитывая достижение клинического эффекта, и не смотря на неоконченный план дообследования, выписали больного за нарушение режима с рекомендациями по амбулаторному дообследованию? 12. У недоношенного ребенка в возрасте 40-ка недель от зачатия при электроэнцефалографическом исследовании обнаружено нарушение функционального состояния мозга тяжелой степени тяжести с вероятным неблагоприятным прогнозом. Мать ребенка просит врача электроэнцефалографиста не сообщать мужу диагноз, боясь неадекватной реакции мужа. Учитывая высокий процент разводов в семьях, имеющих тяжелых детей, врач оставляет это право за матерью. На основании какого принципа врач пошёл навстречу матери? 13. При проведении велоэргометрического исследования возможны различные последствия, такие как приступ стенокардии, инфаркт миокарда, различные нарушения ритма и смерть. Врач обязан рассказать о цели, методе и возможных последствиях данного исследования, а также предоставить в печатном виде информированное согласие, которое больной должен подписать. По закону врач ограждает себя от ответственности, но больной начинает исследование уже в стрессовой ситуации. Снимает ли врач с себя ответственность, после того как больной подписал информированное согласие? 14. Ребенок, находясь на отдыхе на Кипре, получил перелом верхней трети плечевой кости со смещением. Была наложена гипсовая лонгета, выполнены контрольные рентгенограммы через 5 дней. Рекомендовано обратиться в травмпункт по приезду в Москву через 4 недели с момента перелома. При обращении в травмпункт выявлено смещение на контрольной рентгенограмме в боковой проекции. При уточнении анамнеза – выявлено, что рентгенограммы в боковой проекции не выполнялись до момента обращения в травмпункт. Ребенок был направлен на оперативное лечение. Какой принцип биомедицинской этики был нарушен, когда врачи не проинформировали пациента (и своих коллег) о «врачебной ошибке»? 15. Больной З., 58-ми лет, занимает руководящую должность в крупной фирме. Поступил в клинику в тяжелом состоянии, при обследовании выставлен диагноз системной красной волчанки. Совет директоров прислал запрос о состоянии здоровья З., однако, руководствуясь соблюдением правил медицинской этики, врачи не предоставили информации о заболевании пациента. Удалось добиться ремиссии волчанки. Пациент вышел на работу в той же должности. О каком правиле в данном случае идет речь? В каких случаях это правило может не соблюдаться? 16. Малообеспеченный больной с болезнью Паркинсона нуждается в приёме агонистов дофаминовых рецепторов, не предоставляемых в нашей стране по бесплатным спискам. Больному предлагается участие в слепом плацебо-контролируемом исследовании, когда не исключено, что в течение года он будет получать плацебо (пустышку) с возможностью в дальнейшем, в течение нескольких лет получать агонист бесплатно. Решение вопроса об участии в исследовании остаётся за больным. Какой принцип биомедицинской этики является необходимым условием участия пациента в клиническом исследовании? Не унижает ли в данном случае достоинство пациента соблюдение этого принципа? 17. В ЛОР-отделение поступил ребенок со снижением слуха. После полного обследования поставлен диагноз «Двусторонняя нейросенсорная тугоухость», ребенок нуждается в слуховом аппарате. Родители беженцы, денег на покупку слухового аппарата нет. Врачи отделения нашли фирму, оплатившую в виде спонсорской помощи покупку слухового аппарата. Назовите правило, которым руководствовались врачи? 18. На приеме в поликлинике ЛОР-врач обнаруживает у пациента опухоль гортани в ранней стадии, но не сообщает ему об этом, боясь за его психическое состояние. Врач дает больному направление в онкологический диспансер, но пациент долгое время откладывает посещение онколога, мотивируя это отсутствием времени. В результате больной был доставлен в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи с диагнозом: «Стеноз гортани 3-й степени. Рак гортани с прорастанием в пищевод». Какой принцип биомедицинской этики нарушил врач поликлиники? 19. У женщины произошли преждевременные роды в 28 недель. Настоящая беременность наступила после многих безуспешных лет лечения бесплодия. Шансы, что ребенок выживет, минимальные. Родильница попросила доктора пригласить священника для крещения ребенка. Доктор удовлетворил просьбу женщины. Впоследствии оказал моральную поддержку женщине и по мере возможности ускорил выписку из стационара, так как женщина испытывала страдания, находясь рядом с женщинами со здоровыми новорожденными. Какому принципу биомедицинской этики следовал врач? 20. Ординатору было поручено обработать достаточно большой материал по исследовательской работе, после чего выводы предполагали опубликовать в статье. Когда дело дошло до состава авторов этой статьи, то ординатору сказали, что ему ещё рано. Каким принципом должны руководствоваться научные сотрудники во взаимоотношениях начальник-подчиненный при проведении биомедицинских исследований? 21. У больного стенозирующий рак среднеампулярного отдела прямой кишки. При дообследовании (КТ, УЗИ) отдаленных метастазов не выявлено.В этих случаях показана операция - передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректальным анастомозом. Больного следует предупредить, что одномоментное наложение анастомоза не всегда возможно, в таком случае на 6 месяцев ему будет выведена сигмостома, с последующей реконструктивной операцией. Кроме того, окончательное распространение и стадия опухоли устанавливается на операции, при неудалимой опухоли больному выводится пожизненная паллиативная сигмостома. Какой принцип должен быть соблюдён, когда врач, объяснив возможные осложнения и указанные исходы оперативного лечения, (сигмостомия - инвалидизирующая операция, существенно снижающая качество жизни) сможет провести операцию? 22. В постинфарктной палате младшие медицинские работники при проведении санитарно-гигиенических процедур ругают больных за частое отправление физиологических нужд, позволяя при этом оскорблять пациентов, унижая права и достоинство личности. Можно ли низкой оплатой младшего медицинского персонала оправдать нарушение этических норм (назовите каких) взаимоотношения медицинского работника и пациента? 23. Реализацией принципа справедливости является возможность лечения в любом лечебном учреждении (включая систему ведомственного здравоохранения) на выбор пациента на основании полиса об обязательном медицинском страховании. Считаете ли Вы, что в настоящее время соблюдается принцип справедливости при распределении медицинских услуг в рамках ОМС? 24. Сведения о больных, обратившихся в травмпункт, выдаются исключительно родственникам при личном обращении и предоставлении документов, удостоверяющих личность, а в том случае, если сведения о больном нужны правоохранительным органам, необходимо предоставить специальный запрос. Пример: ребенок известных родителей самостоятельно обратился в травмпункт по факту побоев со стороны сверстников, направлен на госпитализацию в состоянии средней тяжести. В тот же день по телефону была запрошена информация по факту обращения ребенка, представились как родственники потерпевшего. В информации было отказано. В тот же день по факту обращения данного пациента было несколько личных обращений из периодической прессы. Какой принцип был соблюдён врачами травмпункта? Имел ли право врач разглашать сведения по телефону? 25. Ребенок болен острым лейкозом. Для проведения массивной трансфузионной терапии, химиотерапии, показана постановка центрального катетера под наркозом. Родители проинформированы о возможных осложнениях. Какой принцип должен быть выполнен врачами для проведения указанного лечения? 26. Больной поступил в офтальмологическое отделение с признаками воспаления левого глаза неясной этиологии. При детальном опросе больного о наличии хронических заболеваний, в том числе сифилиса и ВИЧ, были получены отрицательные ответы. При обязательном обследовании пациента получены следующие результаты: положительная реакция Вассермана (4 креста) и ИФА на ВИЧ. Больному было сообщено о его заболеваниях и предложено лечение в специализированном стационаре, от которого больной самостоятельно уклонился. Учитывая неадекватность больного к своему состоянию, о его заболеваниях было сообщено семье. Каким правилом биомедицинской этики руководствовались врачи во взаимоотношениях с ВИЧ положительным пациентом? 27. Во время прохождения практики в детском отделении студенты часто встречают брошенных детей и, как правило, всегда оказывают им повышенное внимание, покупают сладости, приносят из дома детские вещи и игрушки, а некоторые берут над ними опеку. Как Вы считаете, что движет будущими врачами? Какое правило не исполняется некоторыми «очерствевшими» медицинскими работниками? 28. Больная поступила в отделение с подозрением на глаукому обоих глаз. Данное заболевание прогрессирует и может привести к полной потере зрения. В ходе обследования диагноз подтвержден, выявлена декомпенсация давления, нуждающаяся в хирургическом лечении. В силу семейных обстоятельств больная не хочет, чтобы врач сообщал родственникам её диагноз. Какое из существующих правил должен выбрать врач для принятия решения? Обоснуйте ответ. 29. По правилам обязательного медицинского страхования (ОМС) врач имеет право предоставлять помощь без страхового полиса только людям с экстренной патологией, несущей угрозу жизни. В травмпункт обращается ребенок, не имеющий страхового полиса, с открытым переломом ногтевой фаланги, травматической ампутацией мягких тканей ногтевой фаланги. Состояние не несет угрозы жизни, однако, для здоровья ребенка представляет угрозу. Врач вынужден брать ребенка на лечение без страхового полиса, за что получает выговор от страховой компании. Какой принцип соблюдал врач при лечении данного ребенка? 30. В офтальмологическое отделение поступают две пациентки для оперативного лечения по поводу катаракты. Одна является пенсионеркой, другая работает в организации. Вне зависимости от материального положения, обеим будет выполнена замена хрусталика бесплатно. Соблюден ли в данной ситуации принцип справедливости? Должна ли существовать привилегии у лиц, являющихся пенсионерами? 31. В приемное отделение зимой, в сильный мороз поступил пациент БОМЖ. При осмотре окулистом выявлено воспалительное заболевание левого глаза (катаральный увеит), которое не требует госпитализации в отделение, но нуждается в обязательном амбулаторном лечении. Учитывая социальное положение больного, врач приемного отделения переписал диагноз на более опасный и госпитализировал больного в стационар. Какой принцип биомедицинской этики выполнял врач? 32. Больной поступил в отделение с субкомпенсацией внутриглазного давления правого глаза. Из анамнеза известно, что больной страдает глаукомой в течение 5 лет. Все это время он находился на гипотензивном лечении одним препаратом. Больному для компенсации внутриглазного давления может быть предложено изменение или усиление капельного режима, что может потребовать дополнительных материальных затрат, антиглаукоматозная операция, позволяющая освободить больного от закапывания капель, или лазерное вмешательство, не освобождающее больного от закапывания капель, однако являющееся более щадящим, чем хирургическая операция. Больному разъясняются все положительные и отрицательные стороны того или иного метода лечения. Назовите принцип взаимоотношения между врачом и пациентом, в данной ситуации, если больной сам выбирает вид вмешательства? 33. Пациент страдает неоперабельной формой рака поджелудочной железы. Согласно законодательству необходимо сообщить о диагнозе сначала больному, а потом – с его согласия – родственникам. Больной, находясь в больнице и узнав о своём диагнозе, заканчивает жизнь самоубийством. Врач, сообщивший о диагнозе, получает выговор от администрации (основание выговора - не найден психологический подход к больному). О каком правиле биомедицинской этики, требующем при своем выполнении особых условий и навыков общения, идёт речь? 34. У больного активного возраста, участвующего в общественной жизни и занимающего руководящую должность в политической группе, выявлено венерическое заболевание. Больной информирован о своём заболевании, предупрежден о необходимости соблюдения им санитарно-гигиенического поведения, проходит курс лечения. В данном случае сведения о диагнозе не разглашаются. Какой принцип биомедицинской этики соблюдает врач в подобной ситуации? 35. На лечении в стационаре в различное время находилось 2 ребенка с одинаковой патологией. Родители первого – иностранцы, усыновившие ребёнка из детского дома. Они могли позволить себе обеспечить ребенка современными медикаментами, платными видами обследования, окружить ребёнка вниманием и заботой в домашних условиях. Второй ребенок находился на попечении государства и часто повторно поступал в стационар в связи с нарушением ухода за ребенком. Какой принцип биомедицинской этики не соблюдался при выхаживании ребенка в детском доме? 36. Больной 80-ти лет, ветеран Великой Отечественной Войны поступил в стационар. В связи с отсутствием свободных мест в палатах был определён в коридор. Больной требовал перевести его в палату, ссылался на заслуги перед отечеством. Больной в последствии первым из пациентов, находящихся в коридоре, был переведен в палату. Какой принцип биомедицинской этики определил такое решение? 37. Обездвиженный больной, требующий постоянного постороннего ухода, длительно наблюдающийся в поликлинике, нуждается в консультации специалиста - ЛОР. Несмотря на то, что выезд на дом врача этой специальности в данной поликлинике не осуществляется, больному была организована консультация на дому. Какой принцип биомедицинской этики был реализован в данной ситуации? 38. Больной с тяжелым неизлечимым заболеванием получает предложение участвовать в слепом плацебо-контролируемом исследовании. Принципиально новое лекарственное средство, вероятно, может радикально улучшить его самочувствие, но все свойства и эффекты действия этого лекарства неизвестны. Кто и что определяет решение вопроса об участии в исследовании? 39. В большинстве московских клиник введено правило о том, что взять ребенка в операционную врач имеет право после извещения родителей об операции, особенностях обезболивания и послеоперационного периода. Родители должны подписать согласие на оперативное вмешательство и интраоперационное обезболивание. В реанимацию московской больницы поступил ребенок с гангреной правой нижней конечности – резко выражена интоксикация, полиорганная недостаточность. Родители ребенка категорически отказались от оперативного лечения – ампутации. Попытки убедить родителей предпринимались в течение 2-х дней. На третьи сутки ребенок погиб от полиорганной недостаточности. От вскрытия родители отказались. Какой принцип стал преградой для оперативного действия врачей? 40. В рамках научно-исследовательской работы доктор проводит сравнительный анализ двух методов лечебной физкультуры при травмах конечностей у детей. Один из них традиционный, старый, в свете новых представлений в чем-то неправильный. Другой – недавно разработанный и чрезвычайно эффективный. Какие этические правила нарушены по отношению к пациентам в контрольной группе? 41. В косметической клинике больной была проведена липосакция, удаленная жировая ткань в дальнейшем была использована для получения стволовых клеток, о чем пациентка не была информирована. Какой принцип был нарушен врачами клиники? 42. Больной А. поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Результаты анализа на ВИЧ оказались положительные. Врач вынужден был сообщить пациентам в палате о том, что их сосед ВИЧ инфицирован, с тем, чтобы они пользовались средствами личной гигиены индивидуально, не пользовались мазями и каплями этого пациента, так как есть тенденция среди пациентов использовать лекарственные средства друг друга. Какой принцип биомедицинской этики был нарушен врачом, и какой руководил его действиями? 43. Больной М. поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом перелома нижней челюсти, он испытывал сильнейшую боль. Ему назначили анальгин с димедролом, но боль не проходила. Сделали инъекцию реланиума, но боль не прошла. Какой принцип биомедицинской этики нарушают врачи и нарушают ли, отказывая пациентам назначать наркотические анальгетики? 44. Во многих поликлиниках врачи ведут дополнительный прием коммерческих больных. В этих случаях, нередко, тем людям, которые получают помощь, оплачиваемую по ОМС, уделяется меньше времени и внимания, чем тем, которые платят врачу лично. Какой принцип биомедицинской этики нарушается при этом? 45. В больницы часто поступают люди, которые живут на улице, так называемые лица БОМЖ. Иногда эти люди, несмотря на то, что находятся в тяжелом состоянии, в течение нескольких дней лежат в коридоре без внимания со стороны врачей и младшего медицинского персонала. Врачи и медсестры брезгуют подходить к ним. Нередко первую помощь они получают от других пациентов. Какой принцип отношения медицинского персонала к больным при этом нарушается? 46. При некоторых гастроэнтерологических заболеваниях пациенту необходимо проведение такой диагностической процедуры, как колоноскопия. У детей эта процедура проводится под наркозом. Родителям ребенка в обязательном порядке сообщается вся информация о ней, обосновывается необходимость ее проведения, а также возможные осложнения для здоровья ребенка. О чём подписались родители в протоколе для проведения указанной процедуры? Достаточно ли данного документа для юридической защиты больных? 47. Молодая девушка, страдающая рассеянным склерозом, хочет выйти замуж и создать семью. Врач информирует больную о возможной патологической беременности и прогрессирующем течении самой болезни. Каким правилом руководствуется врач? 48. Врач не скрывает от пациента, что заболевание «глаукома» - коварно, что после операции мы остановим падение остроты зрения, но не вернём утраченные уже остроту и поля зрения, причём после выписки пациенту придётся соблюдать некоторые правила поведения после операции, ограничивающие его повседневную жизнь. Какой принцип биомедицинской этики исполняется? 49. У молодой женщины впервые в 30 лет возникли приступы эпилепсии. Она была обследована стационарно в неврологическом отделении Республиканской больницы, поставлен диагноз: «Эпилепсия». Но при выписке в листке нетрудоспособности был указан другой диагноз: «Вегето-сосудистая дистония». Каким принципом руководствовались врачи? 50. Роженица, боясь боли, требует сделать эпидуральную анестезию, которая может привести к рождению травмированного ребенка. Лечащий доктор убеждает роженицу отказаться от эпидуральной анестезии, в связи с высоким риском для ребенка. Какой принцип биомедицинской этики определяет позицию врача? 51. В отделении реанимации новорожденных работают медицинские сестры, которые ежедневно оказывают помощь тяжелым новорожденным и ухаживают за ними, даже вопреки неблагоприятным прогнозам. Какие нравственные чувства руководят ими? 52. В клинике на вопросы о состоянии больных, задаваемые по телефону, пусть даже ближайшими родственниками, никогда не даётся ответов, а родственники настоятельно приглашаются в больницу для беседы с лечащим врачом. Какой принцип биомедицинской этики лежит в основе данной практики? 53. К молодому доктору пришла на беседу родственница больной. В самоуверенной форме она потребовала, чтобы доктор незамедлительно оторвался от важных дел и рассказал ей о состоянии больной родственницы. Несмотря на подобное поведение родственницы, врач по-прежнему хорошо относился к больной, проводил с ней много времени, подробно рассказывая о состоянии, и ни разу не упомянул о невоспитанности её родственницы. Какому нравственному принципу оставался верен врач? 54. Доцент хирургической кафедры на обходе в реанимационном отделении на вопрос только что пришедшего в себя после обширной операции пациента о сроках пребывания в реанимации лаконично ответил: "До конца!" Исходя из какого принципа врач не должен был отвечать подобным образом, а был обязан подробно разъяснить больному, что сроки нахождения в реанимации определяются только самочувствием больного, и что поводов беспокоиться нет? 55. Тяжелый парализованный больной, требующий постоянного постороннего ухода, длительно находится в неврологической клинике. Несмотря на неперспективный исход, больному был организован тщательный уход, внимательное отношение со стороны медицинского персонала, проведен ряд психотерапевтических бесед, а также привлечение священнослужителей по просьбе больного. Какие принципы биомедицинской этики должны лежать в основе отношения к больному независимо от “перспективности”, или “не перспективности” исхода болезни? 56. Иногда врачи отказывают пациентам в просьбе разъяснить суть той или иной диагностической процедуры или лекарственной терапии, ссылаясь на то, что пациент ничего не поймет, не имея медицинского образования. Какой принцип биомедицинской этики нарушают врачи? 57. Врач акушер-гинеколог, работая в фармацевтической фирме и получая 20% от стоимости препарата в случае его продажи, назначает дорогостоящий поливитаминный комплекс всем беременным на своем участке. При этом «забывает» рассказать о возможных побочных эффектах, таких как частые аллергические реакции разной степени тяжести и раннее закрытие большого родничка у ребенка, и возможных более дешевых, но не менее эффективных аналогах. Какие морально-этические принципы нарушает врач? 58. На базе детского инфекционного отделения фармацевтическая фирма, сотрудничая с заведующим отделением, проводит клиническое исследование нового противовирусного препарата. В данное исследование входит назначение препарата по схеме, двукратный забор крови из периферических вен на определение Ig M и G , иммунного статуса ребенка до и после приема препарата. Врачи отделения объясняют матерям факт взятия крови у детей, как необходимость контроля динамики течения заболевания, а не проведением клинического исследования препарата. Какое правило биомедицинской этики было нарушено? 59. Врач-педиатр Ш., работая в доме ребенка № N , принимает непосредственное участие в оформлении документации на усыновление ребенка 2-х месяцев семьей А.. Семья выражает желание о неразглашении тайны усыновления. В личной беседе со знакомой педиатр Ш. упоминает случай усыновления ребенка семьей А. В связи с редкой фамилией усыновителей, в ходе дальнейшей беседы выясняется, что знакомая педиатра Ш. - коллега по работе с отцом усыновленного ребенка. Какое правило биомедицинской этики было нарушено? 60. Часто пациентам с низким уровнем дохода изначально в больнице назначаются лекарственные препараты менее дорогие и новые, являющиеся иногда менее эффективными или с большим количеством побочных эффектов. Понимая то, что другие лекарства пациент после выписки из больницы все равно не купит, его заранее обрекают на возможную неудачу в лечении. Какой принцип биомедицинской этики нарушается? 61. В детское лечебное учреждение ночью обращается взрослый мужчина, живущий по соседству, с жалобами на боли в сердце. Он говорит, что вызывал скорую помощь, но она не едет, а ему становится все хуже. Врач оказывает помощь этому мужчине, хотя по закону это не входит в его должностные обязанности. Что определяет поступок врача? 62. Говорить или не говорить правду пациенту о его заболевании – вопрос для врача сложный. Человек сильный, узнав правду, какой бы тяжелой она ни была, не сломается, будет бороться за жизнь до конца. Для слабого - правда будет тем последним ударом, который опрокинет все надежды на выздоровление и приведет к апатии. Бороться за жизнь человека, который пал духом, значительно сложнее, т.к. он не принимает деятельного участия в лечебном процессе, и часто негативно относится к любым лечебным вмешательствам. В отделении реанимации чаще приходится общаться с родными и близкими больных, т.к. сами пациенты, как правило, ввиду тяжести состояния к общению не способны. Об исполнении или неисполнении, какого принципа идет речь? 63. Больная Л., 89-ти лет, поступила в клинику с диагнозом: ” Перитонит. Мезентериальный тромбоз”. На операции установлено, что вся тонкая кишка тотально некротизирована, причиной явился мезентериальный тромбоз. Случай неоперабельный, выполнена эксплоративная лапаротомия. Больная переведена в отделение реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), без сознания, сердечная деятельность поддерживалась инфузией кардиотонических средств. Ее медленное умирание продолжалось 7 дней, несмотря на проводимую коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, поддержку жизненно – важных функций. Когда сердце ее остановилось, предпринятые реанимационные мероприятия привели к восстановлению сердечной деятельности, но не надолго. Родственники, случайно ставшие свидетелями реанимации, категорично настаивали на отказе от реанимационного пособия в дальнейшем, в случае остановки сердечной деятельности. Через 30 мин сердце больной остановилось навсегда. Какая нравственная позиция объединила врачей и родственников больной? 64. В отделении трудятся сестры милосердия. Уход за больными, в отличие от обычных хирургических отделений, значительно лучше. От качественного ухода наполовину зависит, выживет ли больной после агрессивных оперативных вмешательств, перенесет ли те осложнения, которыми грозит послеоперационный период, оправится ли после критического состояния, которое привело его в реанимацию. Больной всегда чист, перестелен, накормлен, вовремя введено обезболивающее средство, несмотря на то, что сами сестры сильно устают, многие работают на 2 ставки. Какой нравственный принцип руководит деятельностью сестёр? 65. У больного всегда берется письменное согласие на любое вмешательство, от переливания крови и ее компонентов, до оперативного вмешательства, если пациент находится в ясном сознании и доступен контакту. В экстренной ситуации, когда больной неадекватен или без сознания, ситуация требует немедленного принятия решения. Например, поступил пациент С., 20-ти лет, с проникающим колото-резанным ранением передней брюшной стенки, ранением печени, внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком III степени. Кровопотеря около 2-х литров. Пациент без сознания, доставлен “Скорой помощью” c улицы в 3 часа ночи, родственников нет. Больному переливается кровь, плазма, разнообразные кровезаменители. Пациент С. остался жив. Какой принцип биомедицинской этики был вынужден не соблюсти врач? 66. При каждом проведении судебно-медицинской экспертизы эксперт дает подписку, что за дачу заведомо ложного заключения он может быть привлечен к уголовной ответственности. Какой принцип биомедицинской этики заложен в деятельности эксперта изначально? 67. Судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно узнавать информацию от родственников умершего, не имея на то разрешения органов следствия, а зачастую исключительно через них или в их присутствии. Аналогично родственники могут разрешать интересующие их вопросы исключительно через следователя. Какой принцип заложен в порядок деятельности эксперта? 68. Человек подает в суд на фирму с жалобой на то, что прибор, выпускаемый этой фирмой и предназначенный для контроля уровня глюкозы в крови, не позволил вовремя распознать ухудшение состояния и, как следствие, потребителю пришлось расходовать значительные средства и время на восстановление своего здоровья на прежнем уровне. В этом случае приходится решать вопрос, действительно ли потребитель пострадал, как говорит, и понес значительные убытки, или при помощи поддельных медицинских и немедицинских документов этот человек преследует какие-то свои личные цели. Какой принцип биомедицинской этики заложен в такой вид деятельности судебномедицинской экспертизы, как комиссионная экспертиза? 69. В настоящий момент умершие люди, не наблюдавшиеся врачом по какому-либо хроническому заболеванию в течение последних 7-ми дней, подлежат обязательному вскрытию. На усмотрение судебно-медицинского эксперта оставлено решение вопроса о выдаче справки о причине смерти без вскрытия, если имеется какая-либо информация, позволяющая однозначно судить о причине смерти. Какое нравственное основание имеет подобная практика? 70. В стационаре находится ребенок, не требующий лечения в данный момент. Его состояние является стабильно тяжелым на протяжении всей жизни (умственная отсталость тяжелой степени). Он не говорит, не имеет двигательных навыков, не сформированы навыки опрятности. Такой ребенок по закону о психиатрической помощи является «социальным» (т.е. нуждается только в уходе, а лечение бесполезно). Однако врач, зная об этом, сознательно назначает ему лечение, т.к. мать очень просит об этом. Каким принципом руководствуется врач, когда идет навстречу матери? 71. При обследовании врач частной коммерческой поликлиники ставит женщине диагноз – сифилис. Из медицинской карты он знает, что женщина работает в системе общественного питания. Какое правило должен нарушить врач? 72. При осмотре ребенка с судорогами врач сообщает матери, что для точной диагностики ребенку необходимо провести МРТ головного мозга под наркозом, который вводится внутривенно. Мама отказывается, т.к. боится, что общий наркоз навредит ее ребенку. Врач начинает убеждать ее, рассказывая, что наркоз не опасен для здоровья и не ухудшает его состояния? Какое правило биомедицинской этики обусловливает такую тактику врача? 73. Ребенку с тяжелой нервной кахексией врач назначает анаболический гормон в малой дозе для увеличения мышечной массы. Этот препарат имеет побочные эффекты, о которых врач подробно рассказывает матери. Врач говорит, что, если не пролечить ребенка этим лекарством, ребенок останется слабым из-за своего истощения. Добровольным ли было полученное согласие? 74. Во время сбора анамнеза у матери больного ребенка врач выясняет, что этот ребенок родился от 2-й беременности 1-х срочных родов, а первая беременность у матери закончилась прерыванием беременности. При написании заключения по просьбе матери врач не указывает этого факта. Какому этическому правилу следует врач? 75. У ребенка с диагнозом детский церебральный паралич (ДЦП), задержка психоречевого развития. Психиатр после осмотра выставляет диагноз «умственная отсталость». Однако, пользуясь шифром Международной классификации болезней, этот диагноз записывает F 71. Это важно для ребенка, потому что с диагнозом умственной отсталости от занятий с ним формально откажутся педагоги. Но ребенок нуждается в занятиях. Мотивы, какого порядка руководят психиатром? 76. Ребенок находится в стационаре с диагнозом ДЦП, тяжелая форма. Он не говорит, не ходит, не умеет играть, не интересуется окружающими. Согласно с каким принципом врач вправе сообщить матери о диагнозе «умственная отсталость, тяжелая», а также о неблагоприятном прогнозе? 77. Родители обратились к врачу с жалобами на нарастающую мышечную слабость у ребенка 5-ти лет. После обследования врач выставил диагноз: прогрессирующая мышечная дистрофия (тяжелое заболевание, приводящее к смерти, лечение его не разработано). Согласно какому принципу биомедицинской этики врач должен сообщить родителям о диагнозе, прогнозе заболевания – неуклонно прогрессирующем течении, когда мышечная слабость будет нарастать, ребенок утратит способность ходить, затем перестанет сам сидеть, затем не сможет пользоваться руками? 78. В отделение неотложной помощи глазной больницы поступает по скорой помощи больная К., 72-х лет БОМЖ с острым приступом закрытоугольной глаукомы. Так как больная не имеет страхового медицинского полиса, сотрудники больницы после оказания необходимой экстренной помощи вправе отказать пациентке БОМЖ в дальнейшей госпитализации. Однако, учитывая риск потери зрения, больную переводят в стационар для хирургического лечения. Что руководило действиями сотрудников больницы? 79. Раненный при задержании преступника милиционер был доставлен в больницу. После обработки раны, ему необходимо переливание крови в связи с большой кровопотерей. Однако кровь подобной группы имеется для другого больного, который должен оперироваться в плановом порядке. Дежурный хирург принимает решение использовать имеющийся запас крови, отменить плановую операцию, поставив об этом в известность пациента. Какой морально-этический принцип определил решение врача? 80. Больной оперируется по поводу аппендицита. На операции выявлены признаки рака слепой кишки. Выполняется радикальная операция. Метастазы не выявлены. Согласно какому принципу больной после операции был поставлен в известность о причине расширения объема операции? 81. Больной прооперирован по поводу хронического геморроя. На операцию согласился после нескольких лет болезни, так как стеснялся своего недуга. Согласно какому принципу доктор не информировал родственников и друзей о диагнозе пациента? 82. В больницу была доставлена девушка, находящаяся в состоянии наркотического опьянения. По закону РФ употребление наркотических препаратов является противоправным деянием, которое преследуется по закону. Несмотря на то, что друзья пациентки предлагали взятку за то, чтобы врачи скрыли факт наркотического опьянения девушки, коллеги сообщили об этом факте в милицию. Девушка была переведена в специализированное лечебное учреждение при следственном изоляторе. Какие принципы руководили действиями врачей? 83. В палате лежит женщина с переломом предплечья. В ходе клинико – инструментального комплекса исследований выяснилось, что больная находится на 6-ой неделе беременности. Однако больная, которая была замужем за работником посольства РФ в Турции, и во время получении женой травмы находившемся в длительной командировке (явно более 6 недель), потребовала о результатах исследования мужу ничего не сообщать. О выявленной у пациентки беременности мужу, несмотря на желание всех сотрудников отделения, сообщено не было. Какой принцип биомедицинской этики был соблюдён? 84. В палате лежит пациентка с явными признаками насильственной травмы. Однако пациентка настойчиво утверждает, что она «упала». Врач, несмотря на просьбы больной, самостоятельно отправил телефонограмму в отделение милиции о том, что в больнице находится пациентка с неясным характером травмы. В ходе расследования выяснилось, что в одной квартире с потерпевшей живёт её дальний родственник, который терроризирует всех проживающих в этом доме. Пациентка из-за страха перед ним боялась сказать правду. Результатом следствия стало выселение этого человека из квартиры и его дальнейшее уголовное преследование. Какое нравственный принцип побудило врача к действиям? Ответы на задачи Часть 1. 1. ИДТ, 2. НПТ, 3. НПТ, 4. НПТ, 5. ИДТ, 6. НПТ, 7. ИДТ, 8. ИДТ, 9. ИДТ, 10. НПТ, 11. НПТ, 12. ИДТ, 13. НПТ, 14. НПТ/ИДТ 15. ИДТ, 16. НПТ, 17. НПТ, 18. НПТ, 19.НПТ/ИДТ , 20. НПТ, 21. ИДТ, 22. ИДТ, 23. ИДТ, 24. НПТ, 25. ИДТ, 26. НПТ, 27. ИДТ, 28. ИДТ/НПТ, 29. НПТ, 30. НПТ, 31.НПТ, 32. ИДТ, 33. НПТ, 34. НПТ, 35. НПТ, 36. ИДТ, 37. ИДТ, 38. НПТ, 39. ИДТ, 40. НПТ, 41. НПТ, 42. ИДТ, 43.НПТ, 44. ИДТ, 45. НПТ, 46. НПТ, 47. НПТ, 48. ИДТ, 49. НПТ, 50. НПТ, 51. НПТ, 52. ИДТ, 53. НПТ, 54. НПТ, 55. ИДТ, 56. НПТ, 57. НПТ, 58. НПТ, 59. НПТ, 60.НПТ. Сокращения: НПТ - Натуралистическо-прагматический тип этических теорий ИДТ - Идеалистическо-деонтологический тип этических теорий Часть 2. 1. Под., 2. К, 3. П, 4. Д, 5. К, 6. Д, 7. Под., 8. К, 9. П, 10. П, 11. Д, 12. К, 13. П, 14. К, 15. Д, 16. К, 17. Д, 18.К, 19. Д, 20. К, 21. К, 22. Д, 23. П, 24. К, 25.Д, 26. П, 27. Нр., 28. К, 29. Д, 30. К, 31. Д, 32. К, 33. Д, 34. П, 35. Д, 36. К, 37. П, 38. Д, 39. П, 40. Д, 41. Нр., 42. П, 43. Нр., 44. Д, 45. П, 46. Д, 47. Под., 48. П, 49. Под., 50. К, 51. Нр., 52. К, 53. Д, 54. Нр., 55. П, 56. Д, 57.П, 58. Под., 59. К, 60. П, 61. К, 62. К, 63. Д, 64. К, 65. К, 66. К, 67. К, 68. К, 69. К, 70. П, 71. К, 72. К, 73. Д, 74. П / Нр., 75. К, 76. Д, 77. Нр., 78. К, 79. Под. Сокращения: Д – дилемма К – Казус П – Преступление Нр. – Нравственный поступок Под. – Подвиг П / Нр. –Преступление + нравственный поступок Часть 3. 1. П, 2. Инф., 3. К, 4. Инф., 5. М, 6. Инф., 7. С, 8. К, 9. Инф., 10. М, 11. С, 12. К, 13. Инф., 14. П, 15. К, 16. Инф., 17. М, 18. П, 19. М, 20. С, 21. Инф., 22. М+С 23. С, 24. К, 25. Инф., 26. П, 27. М, 28. К, 29. М, 30. С, 31. М, 32. Инф., 33. П, 34. К, 35. М, 36. С, 37.М, 38. Инф., 39. Инф., 40. С+М, 41. Инф., 42. К+П, 43. М, 44. С, 45. М, 46. Инф., 47. П, 48. П, 49. К, 50. П, 51. М, 52. К, 53. С, 54. М, 55. М+С, 56. П, 57. Инф.+П, 58. Инф., 59. К, 60. С, 61. М, 62. П, 63. М, 64. М, 65. Инф., 66. П, 67. К, 68. С, 69. М, 70. М, 71. К, 72. Инф., 73. Инф., 74. К, 75. М, 76. П, 77. П, 78. М, 79. С, 80. П, 81. К, 82. П, 83. К, 84. С. Сокращения. Принципы: Инф. – Информированного согласия К - Конфиденциальности М - Милосердия П - Правдивости С - Справедливости К+П - Конфиденциальности + Правдивости С+М - Справедливости + Милосердия М+С - Милосердия + Справедливости Инф.+П – Информированного согласия + Правдивости.