Медицинская карта стационарного больного туберкулезом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
Р.В. Романовский, А.М. Будрицкий
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»
/учебно-методическое пособие по фтизиопульмонологии/
для студентов 4 курса лечебного факультета
медицинского университета
Витебск, 2010
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
I.
Учебные цели ……………………………………….4
II.
Материальное оснащение ………………………….5
III.
Общие методические указания …………………….5
IV.
Содержание занятия ………………………………...5
V.
Контрольные вопросы ………………………………19
VI.
Литература …………………………………………...20
4
Выявление больных активными формами легочного и внелегочного туберкулеза является одной из задач врача любой специальности. В связи с чем студентам 4 курса лечебного факультета необходимо знание обязательного, дополнительного и факультативного диагностических минимумов, умение работать с больными туберкулезом,
умение выявлять различные факторы риска по заболеванию туберкулезом, назначать необходимый объем обследований при подозрении
на туберкулез для установления клинической формы туберкулеза легких и назначения лечения.
Фтизиатрия является самостоятельной врачебной и научной
специальностью. Инфекционная природа заболевания туберкулезом
требует применения специальных противоэпидемических мер, особых подходов в проведении клинического обследования и лечения
больных. В связи с этим студенты должны знать особенности оформления «Медицинской карты стационарного больного» туберкулезом
легких.
I.
1.
2.
3.
4.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ
Студенты должны уметь:
Собрать и интерпретировать данные анамнеза заболевания и
жизни больного туберкулезом.
Обследовать физикальными методами больного туберкулезом
легких, оценивать данные лабораторных и инструментальных
исследований.
Анализировать, обобщать разделы медицинской карты стационарного больного для обоснования клинического диагноза туберкулеза легких согласно клинической классификации.
Оформлять учебную «Медицинскую карту стационарного больного туберкулезом легких» с обоснованием клинической формы
туберкулеза легких, плана лечения и определением прогноза заболевания.
II.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ
5
1. Таблицы: «Методы выявления и диагностики туберкулеза»,
«Факторы, способствующие заражению и развитию заболевания
туберкулезом», «Угрожаемые контингенты по заболеванию туберкулезом в зависимости от факторов риска», «Клиническая
классификация туберкулеза».
2. Курируемый больной туберкулезом легких.
3. «Медицинская карта стационарного больного» туберкулезом
легких.
4. Самцов В.С., Горбач И.Н. «Курс лекций по фтизиатрии». Витебск, 2001г., с. 141.
III. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Накануне занятия студенты по учебнику изучают методы клинического обследования больного туберкулезом органов дыхания
(анамнез, симптоматология, методы физикального, рентгенологического и лабораторного обследования). Текущий контроль знаний
предусматривает опрос студентов. Преподаватель излагает цель и задачи самостоятельной работы студентов, контролирует их работу, дает необходимые консультации в процессе работы. Студент курирует
больного в течение цикла занятий. На практическом занятии разбираются курируемые больные с формами туберкулеза легких, соответствующими изучаемым клиническим формам согласно тематическому плану занятий. Затем студент оформляет учебную «Медицинскую
карту стационарного больного» и сдает для проверки преподавателю,
чем оценивается овладение студентом важнейшего практического
навыка, т.е. оформления «Медицинской карты стационарного больного.
IV.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Каждый студент курирует одного больного туберкулезом легких
и представляет его для клинического разбора на практическом занятии. На курируемого больного оформляется учебная «Медицинская
карта стационарного больного». Студенты пользуются таблицей «Методы выявления и диагностики туберкулеза», в которой отражены диагностические минимумы: ОДМ – основной или обязательный, ДДМ
– дополнительный, ФДМ – факультативный (табл.1).
6
Таблица 1.
Методы выявления и диагностики туберкулеза
(Диагностические минимумы – ДМ)
ОДМ–основной
или
обязательный (у всех
больных)
Сведения о характере
и длительности контакта с больным туберкулезом.
Данные анамнеза заболевания.
Физикальные данные
(осмотр,
пальпация,
перкуссия, аускультация).
Сведения о предшествующих рентгенологических исследованиях (сроки, результаты).
ДДМ–дополнительный ФДМ–факультативный
(у части больных)
(не является необходимым)
Томография легких и Сведения о функции
другие
специальные внешнего
дыхания
методы рентгениссле- (спирография).
дования.
Электрокардиография.
Бронхоскопия и другие
эндоскопические ме- Другие биохимические
тоды.
показатели крови (билирубин,
альдолазы,
Бактериологические
тимоловая проба, мочеисследования мокроты вина и др.).
на МБТ.
Данные о функциоПодкожное введение нальном состоянии разтуберкулина
(проба личных органов.
Коха).
Биохимическое исслеДанные
настоящего дование крови (альбурентгенисследования с мины, глобулины, белприложением рентген- ковые фракции, СРБ,
документации.
гаптоглобин, серомукоид).
Общий анализ крови.
Данные гистологичеБактериоскопическое ского
исследования
исследование мокроты биопсийного материана МБТ.
ла.
Туберкулиновая проба
Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Если больной впервые в жизни заболел туберкулезом легких, то
предпочтительнее начинать с изучения истории заболевания, а затем -
7
истории жизни. При обследовании больного с хроническим туберкулезом легких опрос больного можно начинать с анамнеза жизни, так
как в данном случае история жизни нередко очень тесно связана с историей заболевания.
Анамнез жизни больного.
Сбор и анализ анамнестических данных студенты должны проводить целенаправленно, чтобы выяснить причины заболевания и
возможную связь туберкулеза с неблагоприятными обстоятельствами
жизни больного (таб. 2,3).
При сборе анамнеза жизни больного внимание обращается на
следующие вопросы:
1.
Возраст. В клинике туберкулеза каждой возрастной группе
соответствует ряд особенностей с точки зрения возрастной биологической эволюции.
Выделяют следующие возрастные группы: новорожденный – до
4 недель; грудной – первый год жизни; преддошкольный – 1-3 лет;
дошкольный – 3-7 лет; школьный – 7-13 лет; старший школьный
12,13 – 16,17 (девочки, мальчики); зрелый – 20,21-55,60 лет (женщины, мужчины); пожилой – 55,60-75 лет; старческий – после 75 лет;
долгожители – старше 90 лет.
В первые годы жизни дети заболевают туберкулезом очень редко, главным образом, если находятся в бациллярном очаге. В дошкольном и младшем школьном возрасте отмечается высокая сопротивляемость против туберкулезной инфекции вследствие вакцинации
и ревакцинации. В указанных возрастных группах развитие локальных форм туберкулеза наблюдается очень редко. В подростковом и
юношеском возрасте имеет место увеличение показателей инфицированности и заболеваемости, возрастает удельный вес локальных
форм туберкулеза легких, внелегочных форм. В молодом возрасте
(18-30 лет) могут наблюдаться первичные и вторичные формы туберкулеза.
Для подростков и юношей определенное значение имеют данные о месте жительства, так как в настоящее время показатели инфицированности более высокие в сельской местности.
В более зрелом возрасте (30-40 лет) преобладают вторичные
формы туберкулеза, мало сопутствующих заболеваний, но могут
иметь место вредные привычки, особенно у мужчин. В пожилом (в
8
клинике туберкулеза после 50 лет) и старческом (75 и более лет) возрасте наблюдается частое сочетание туберкулеза с другими заболеваниями.
2.
Образование и профессия. При туберкулезе образование
и профессия заболевшего интересует врача с двух точек зрения. С одной стороны, эти факторы определяет в какой-то мере социальный
статус больного. Есть профессии, несовместимые с заболеванием туберкулезом из-за опасности для окружающих. С другой стороны,
имеются профессии, вредные для здоровья самого больного (шахтер,
химик, комбайнер, рабочий горячих цехов и др.).
3.
Сведения о контакте с больными туберкулезом.
Раздел следует начинать с данных о семейном положении больного и здоровье членов семьи. У многих больных нарушены семейные взаимосвязи, нет полноценных семей. Следствием этого могут
явиться отсутствие чувства защищенности, стимула желания выздороветь, мотивации к длительному лечению, социальная дезадаптация,
алкогольная зависимость, асоциальное поведение, безразличие к состоянию своего здоровья.
В зависимости от бытовых и производственных условий человека контакт может быть постоянным или случайным, семейным, бытовым, производственным. В заболевании туберкулезом имеет также
значение продолжительность контакта и возраст в период контактирования. В связи с этими данными возникают определенные предположения о сроках инфицирования заболевшего, о массивности первичной инфекции, о суперинфекции, а иногда о характере очагов первичной инфекции. Следует особо подчеркнуть значение массивности
инфекции в раннем возрасте в смысле возможности ближайших и отдаленных ее исходов.
4.
Перенесенные заболевания. Многие заболевания наряду
с социальными и эпидемиологическими факторами существенно повышают риск заболевания туберкулезом (см. табл. №3). Повышают
риск заболевания, перенесенные физические и психические травмы,
хирургические вмешательства.
Особое внимание необходимо обращать на повторный грипп,
затянувшуюся пневмонию, под масками, которых может развиваться
туберкулезная инфекция.
Указание на перенесенный экссудативный плеврит требует детального опроса больного о возрасте, в котором он перенес это заболевание, о продолжительности болезни, ее исходах. Перенесенный
экссудативный плеврит, лимфаденит, фликтенулезный керато9
конъюнктивит, узловатая эритема, «золотуха», позволяют установить
сроки инфицирования или перенесенного первичного туберкулеза.
Все анамнестические данные должны критически анализироваться.
У женщин следует уточнить начало и особенности менструального цикла. Выясняется количество беременностей, родов и искусственных прерываний беременностей, гинекологические заболевания,
их лечение, в том числе хирургическое.
5.
Туберкулинодиагностика. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
является методом раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. Данные о результатах туберкулиновых проб позволяют установить сроки инфицирования ребенка или подростка. Особенно важными являются сведения о времени появления «виража». Повышен риск
заболевания туберкулезом у лиц с гиперергическими туберкулиновыми пробами при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
6.
Неблагоприятные материально-бытовые условия, вредные
привычки, асоциальное поведение повышают риск заболевания туберкулезом, утяжеляют его течение, ухудшают прогноз.
Сбор и анализ анамнестических данных студенты должны проводить целенаправленно, чтобы выяснить причины заболевания и
возможную связь заболевания туберкулезом с неблагоприятными обстоятельствами жизни больного (см. табл. 2,3), что должно быть отражено в резюме по анамнезу жизни больного.
Резюме: отразить факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом курируемого больного.
Таблица 2.
Факторы, способствующие развитию заражения
и заболевания туберкулезом
Особенности
макроорганизма
1. Возраст
Особенности
микроорганизма
1. Тип возбудителя.
Особенности
внешней среды
1. Профессиональная
вредность.
2. Вакцинация, ревак- 2. Вирулентность воз- 2. Переохлаждения и
цинация БЦЖ.
будителя.
перегревания.
3. Химиопрофилактика. 3. Массивность ин- 3. Лучистая энергия.
фекции.
4. Алиментарная дис- 4. Суперинфекция.
4. Химические вредтрофия.
ные вещества.
5. Авитаминозы.
5. Резистентность воз- 5. Травмы.
10
будителя.
6. Перенесенные заболевания.
6. Применение иммунодепрессоров и гормонов.
7. Беременность, роды,
период кормления.
8. Нервно-психические
и физические травмы.
9. Вредные привычки.
«УГРОЖАЕМЫЕ КОНТИНГЕНТЫ»
ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА
"Угрожаемые контингенты" – это группы повышенного (в
3 и более раза) риска заболевания туберкулезом в сравнении с
остальным населением в силу наличия у них, отягощающих обстоятельств (факторов, способствующих развитию заболевания
туберкулезом).
Таблица 3.
В число данных контингентов входят группы:
Группа
социального
риска
- лица БОМЖ;
- беженцы,
мигранты;
- лица,
освободившиеся из исправительнотрудовых
учреждений (ИТУ) после прибытия на
постоянное место
жительства;
- лица, проживающие в стационарных учреждениях социального
Группа
медицинского риска
Эпидемиологическая группа
- ВИЧ инфицированные и больные синдромом приобретенного
иммунодефицита (СПИД);
- больные сахарным диабетом;
- больные профессиональными
(пылевыми) заболеваниями легких;
- больные с хроническими заболеваниями желудочно - кишечного тракта, в т.ч. оперированные;
- больные хроническими обструктивными болезнями легких
(ХОБЛ) в случае наличия хотя бы
одного обострения в течение года;
- лица, находящиеся
(находившиеся) в тесном
бытовом
или профессиональном контакте с источником
туберкулезной
инфекции
(не
вошедшие в обязательные контингенты):
- подростки и
взрослые, проживающие, ра-
11
обслуживания
(приютах, интернатах для престарелых и др.);
- лица, страдающие хроническим
алкоголизмом
и
наркоманией.
- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
- лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;
- лица с выраженной кахексией;
- лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или
лучевую терапию по поводу различных заболеваний;
- лица с рентгенологическими
признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений
в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими
остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах);
- женщины в послеродовом периоде;
- лица, пострадавшие от аварии
на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с
первоочередным и последующим
отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем).
ботающие или
учащиеся вместе
с больными заразными формами туберкулеза;
- животные из
неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
- работники
ИТУ и СИЗО,
непосредственно
контактирующие
с заключенными;
- лица,
освобожденные
из
следственных
изоляторов и исправительных
учреждений,
в
течение первых
2
лет
после
освобождения.
Вышеперечисленные "угрожаемые" контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год.
Анамнез настоящего заболевания
При изучении истории настоящего заболевания необходимо
изучить следующие вопросы:
12
Характер первых симптомов заболевания и их развития. Анализируя симптомы болезни, необходимо помнить, что они
характерны не только для туберкулеза. Иногда симптомы вообще могут отсутствовать, несмотря на наличие активного туберкулезного
процесса. Важно выяснить время появления первых признаков болезни до выявления туберкулеза.
Симптомы туберкулеза могут проявляться в виде функциональных расстройств и общих признаков, свойственных инфекционным
заболеваниям различной этиологии (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, повышение температуры тела, потливость и т.д.).
Могут также наблюдаться признаки поражения легких, бронхов,
плевры (кашель, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, одышка, боли в грудной клетке и др.). Многие признаки болезни больные вспоминают лишь при тщательном опросе. Поэтому
для лучшего представления о клинических проявлениях туберкулеза
спрашивать больного необходимо конкретно о каждом симптоме и
его развитии на всем протяжении болезни. Полученные данные в совокупности с результатами объективного исследования определяют
использование необходимого диагностического минимума при изучении больного – обязательного, дополнительного, а также факультативного.
2. Особенности выявления туберкулеза у курируемого
больного. Заболевание легких может быть выявлено при обращении
больного к врачу вследствие ухудшения состояния здоровья или при
очередном профилактическом обследовании. При поздней диагностике туберкулеза следует выяснить причины этого (поздняя обращаемость больного, длительное лечение по поводу другого заболевания и
др.).
3. Сведения о применяемых методах лечения при выявлении заболевания легких. Данные сведения, полученные со слов
больного, могут дополняться из имеющейся медицинской документации. Анализ эффективности проведенной ранее терапии и сопоставление полученных данных с объективными показателями нередко
позволяют установить туберкулезную этиологию заболевания легких.
У ранее лечившихся по поводу туберкулеза больных прослеживается динамика процесса за все годы болезни, эффективность проводимого лечения, сроки обострений, рецидивов, выявления лекарственной устойчивости МБТ, переносимость химиопрепаратов, применение других методов лечения (коллапсотерапия, хирургические
методы), динамика бактериовыделения. Обязательно уточняются сро1.
13
ки проведения курса химиотерапии, предшествующего данной госпитализации.
4. Сведения о предшествующих рентгенологических исследованиях. Указанные сведения нередко позволяют судить о времени развития заболевания туберкулезом, а при наличии рентгендокументации – об активности выявленных специфических изменений в
легких, а также о динамике процесса у ранее лечившихся больных туберкулезом.
Резюме: характер проявлений заболевания или их отсутствие,
особенности выявления туберкулеза, отсутствие эффективности противовоспалительного лечения, рентгендокументация за предыдущие
годы могут косвенно свидетельствовать о специфической природе заболевания легких, об ограниченной («малой») или распространенной
клинической форме туберкулеза легких, а также о динамике процесса
у ранее лечившихся больных туберкулезом, об отношении больного к
лечению, переносимости химиопрепаратов и др.
Данные объективного исследования больного.
Проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного.
Осмотр больного. Оценивается общее состояние, положение больного, его телосложение. При внешнем осмотре больного не
всегда можно получить какие-либо признаки, указывающие на заболевание туберкулезом. Это часто наблюдается при исследовании
больных с ограниченными процессами в легких. Только хронические
прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией изменяют внешний облик больного. В этом случае могут определяться бледность кожных покровов, потеря массы тела больного,
цианоз видимых слизистых, акроцианоз, изменение формы ногтевых
фаланг, параспецифические проявления инфекции при первичных
формах туберкулеза (узловатая эритема, туберкулиды, фликтенулезный кератоконъюктивит, изменения периферических лимфоузлов),
расширение подкожных вен на передней стенке грудной клетки и
животе.
Выявление при осмотре грудной клетки асимметрия в ее строении и экскурсии при дыхании может оказаться весьма ценной в диагностике. Так, западение над- и подключичных пространств свидетельствует о сморщивании верхушки легкого. Уменьшение в объеме
1.
14
одной половины грудной клетки является результатом развития массивных цирротических изменений в легком, плевральных шварт,
пневмосклероза. Важным признаком активного туберкулезного процесса являются отставание в дыхании пораженной стороны.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на количество постпрививочных рубчиков на левом плече.
2. Пальпация. При пальпации могут быть выявлены увеличенные периферические лимфоузлы, болезненность и напряжение
мышц грудной клетки и плечевого пояса (симптом ПоттенджерВоробьева) как функциональная защита вследствие рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах может наблюдаться значительная
атрофия мышц плечевого пояса. Выраженная болезненность по ходу
межреберных нервов может определяться при плевритах, болезненность грудины – при медиастините. Пульпаторно определяется голосовое дрожание с указанием локализации или его отсутствие.
3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляются
участки измененного перкуторного звука, что может быть обусловлено изменениями, как в легких, так и в плевре. С помощью топографической перкуссии определяют нижние границы легких, высоту
стояния верхушек легких по отношению к ключицам и остистому
отростку седьмого шейного позвонка, ширину полей Кренига, а также подвижность нижних легочных краев.
4. Аускультация. При исследовании больного туберкулезом
легких правильное проведение аускультации легких имеет исключительное значение. Сначала выслушивают больного при обычном дыхании, затем при более глубоком с полуоткрытом ртом. При этом
больного просят почти беззвучно покашлять и сделать глубокий
вдох. Данный прием позволяет выявить наличие катаральных явлений, не определяемых при обычном дыхании. Особенно тщательно
выслушивание проводят в так называемых «зонах тревоги»: в
надключичных ямках, надлопаточных и межлопаточных областях, у
нижнего угла лопатки. При аускультации определяется характер дыхания и катаральных явлений. У больных туберкулезом легких может выслушиваться везикулярное (ослабленное или усиленное),
жесткое, бронхиальное, амфорическое дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается над неизменными участками легочной ткани.
Оно может быть ослабленным, например, вследствие рефлекторного
сужения пораженных участков при дыхании, поджатия легкого экссудатом или воздухом, из-за массивных плевральных наложений.
15
Вследствие изменений в слизистой бронхов везикулярное дыхание
может приобретать жесткий характер.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над УП шейным позвонком и в межлопаточной области
над бифуркацией трахеи. Над легкими бронхиальное дыхание выслушивается в случае массивной инфильтрации и уплотнения легочной
ткани, создающих условия для проведения звука из крупных бронхов.
При меньшем уплотнении легочной ткани прослушивается жесткое
дыхание (вдох и выдох равны по протяженности). Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских полостей (не менее 6 см в диаметре) с хорошей дренажной функцией отводящих
бронхов. Может определятся также бронховезикулярное, везикобронхиальное, саккодированное дыхание.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение сухих, а
также разнокалиберных различной звучности влажных хрипов. При
наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда
выслушиваться на ограниченном участке и только при покашливании.
Резюме: отмечаются объективные данные, свидетельствующие
о локализации, распространенности и характере патологического
процесса в легких.
5. Данные исследования других систем внутренних органов. Обследование других внутренних органов и систем проводится
согласно «Методике обследования терапевтического больного»
(учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного факультета), Витебск УО «ВГМУ», 2007г.
Резюме: указываются данные о вовлечении в патологический
процесс других органов и систем, а также сопутствующая патология,
возможно явившаяся фактором риска развития или осложненного течения туберкулеза.
Данные лабораторных, рентгенологического
и других исследований
1. Исследование на МБТ. Для обнаружения МБТ в патологическом материале применяются бактериоскопический и бактериологический методы. Чаще всего объектом исследования являются
мокрота, промывные воды бронхов больных туберкулезом легких. У
детей исследуются промывные воды желудка. На МБТ исследуются
16
также пунктаты из закрытых полостей, гной, ткань, полученная при
биопсии или во время операции, моча. При обнаружении МБТ учитывается массивность бактериовыделения. Исследования материала на
МБТ проводятся также в процессе лечения.
2. Анализ периферической крови. Студенты изучают показатели периферической крови, полученные при поступлении больного
в клинику и на день курации. Оцениваются имеющиеся патологические изменения периферической крови, полученная динамика показателей в процессе лечения.
При туберкулезе легких, как правило, повышаются показатели
СОЭ, числа лейкоцитов (до 10-12∙109/л), наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных и юных форм, лимфопения, моноцитоз. При ограниченных
формах туберкулеза может определяться лимфоцитоз.
3. Анализ мочи. В моче больных туберкулезом легких
вследствие интоксикации могут обнаруживаться белок, гиалиновые и
зернистые цилиндры.
4. Биохимическое исследование крови. При биохимическом исследовании белкового профиля крови у больного туберкулезом может отмечаться изменение соотношения альбуминов и глобулинов. Увеличение количества глобулинов за счет £ 2= и γ-фракций,
уменьшение альбуминно-глобулинового коэффициента наблюдается,
как правило, при хронических далеко зашедших формах туберкулеза.
Важны показатели глюкозы, мочевины, аланиновой и аспарагиновой
трансаминаз.
Резюме: указать патологические изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о выраженности интоксикационного
синдрома. При выявлении МБТ в мокроте или промывных водах
бронхов отметить, что это является достоверным признаком активного туберкулеза легких.
5. Инструментальные методы исследования. В диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями легких и бронхов ведущее место занимают эндоскопические
исследования (бронхоскопия). При этом нередко проводится также
комплекс дополнительных микрохирургических вмешательств биопсийного характера.
6. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологический
метод является важнейшей составной частью общего клинического
обследования больного туберкулезом легких. К основным методикам
исследования относят рентгенографию, флюорографию. В диагности17
ке туберкулеза легких используются обзорные (прямые), боковые, косые и прицельные рентгенограммы. Дополнительные, или специальные, методики рентгенологического исследования весьма многочисленны. Наиболее часто используется послойное рентгенологическое
исследование легких (томография), нередко компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Описание рентгенограмм, томограмм и другой рентгендокументации проводится студентами самостоятельно. Студенты оформляют
протокол рентгеновского исследования и формулируют заключение,
т.е. предварительный рентгенологический диагноз.
7. Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы применяются с целью диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза. У детей и подростков туберкулиновые пробы применяют
для определения инфицированности и «виража», а также для отбора
лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. В клинике туберкулеза используют пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результаты пробы Манту студенты
оценивают самостоятельно.
Обоснование диагноза.
Обоснование диагноза проводится на основе субъективных,
объективных и лабораторно-инструментальных данных, полученных
при обследовании больного. Данный раздел фактически состоит из
обдуманных и целенаправленно осмысленных резюме по каждому
разделу учебной истории болезни. Диагноз формулируется в соответствии с требованиями «Клинической классификации туберкулеза» и
выносится на лицевой лист «Медицинской карты стационарного
больного».
План лечения.
На основании установленного клинического диагноза туберкулеза легких, сроков выявления и длительности заболевания, предыдущего лечения и динамики процесса, прежде всего, устанавливается
лечебная категория, к которой относится данный больной согласно
«Клиническому руководству по лечению туберкулеза» (Минск,
2009г.). При назначении химиотерапии учитываются также сведения
о переносимости препаратов, наличии или отсутствии лекарственной
18
устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях. Планируется непрерывная полихимиотерапия туберкулеза на стационарном и амбулаторном этапах, сезонные курсы химиотерапии. В необходимых
случаях предусматриваются и хирургические методы лечения.
Дневник.
Оформляется один дневник в учебной «Медицинской карте стационарного больного». Записываются назначения химиопрепаратов,
их дозировка и методы введения, гигиенодиетический режим.
Прогноз.
На основании исследований больного и планируемых лечебных
мероприятий студент обосновывает прогноз для здоровья и трудоустройства.
Работа в эпидемическом туберкулезном очаге.
Эпидемический туберкулезный очаг – это жилище больногобактериовыделителя. В зависимости от массивности бактериовыделения, наличия детей и подростков в очаге, жилищных условий и соблюдения больным санитарно-гигиенических норм очаги разделяются
на четыре группы. Работа в очагах туберкулезной инфекции проводится по следующим направлениям: работа с больным, работа с контактами, проведение текущей и заключительной дезинфекции, решение социально-бытовых вопросов. Студенты подробно описывают
мероприятия, проводимые в очаге туберкулезной инфекции.
19
V.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Источники туберкулезной инфекции, характеристика факторов,
способствующих заражению туберкулезом.
2. Лица с повышенным риском по заболеванию туберкулезом.
3. Особенности анамнеза жизни больного туберкулезом: характеристика факторов, играющих роль в развитии заболевания туберкулезом.
4. Особенности анамнеза заболевания больного туберкулезом.
5. Достоверные признаки туберкулеза.
6. Особенности осмотра и физикальных данных при туберкулезе.
7. Обязательный диагностический минимум обследования больного при подозрении на туберкулез легких врачом общей лечебной
сети.
8. Принципы построения диагноза согласно современной классификации.
9. Комплексное лечение больных туберкулезом.
10. Лечебные категории. Особенности лечения впервые выявленных, ранее лечившихся, больных с хроническими формами туберкулеза легких.
11. Пути введения противотуберкулезных препаратов, показания.
12. Классификация очагов туберкулезной инфекции. Противоэпидемическая работа в очагах.
20
VI.
ЛИТЕРАТУРА
1. Романовский Р.В. «Медицинская карта стационарного больного» (методическая разработка занятия со студентами 4 курса
по туберкулезу), Витебск, ВОДНМИ, 1990 г.
2. «Туберкулез». /Руководство для врачей/. Под ред. А.Г. Хоменко. М., 1996 г.
3. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза (перевод с англ.). (Под ред. А.Г. Хоменко). М., 1996.
4. Лечение туберкулеза. /Руководящие принципы для национальных программ/. ВОЗ, Женева, 1997, 74 с.
5. Самцов В.С., Горбач И.Н. «Курс лекций по фтизиатрии». Витебск, 2001г.
6. Инструкция по оптимизации профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции. Утвержденная Минздравом Республики Беларусь 29.11.2004 г.
7. Приказ МЗ РБ № 122 от 8 июля 2003 г. "Об утверждении Инструкции о порядке отстранения и допуска к работе (учебе)
больных туберкулезом".
8. Методика обследования терапевтического больного: учебное
пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов
лечебно-профилактического факультета. Под общей ред. Г.И.
Юпатова. Витебск: ВГМУ, 2007г.
9. Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., Калечиц О.М. «Клиническое руководство по лечению туберкулеза», Минск, 2009г.
10. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену.
Вопросы и ответы. /Пер. с англ. – 2-ое издание/. ВОЗ. Женева,
2004, с. 387.
11. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия»: Учебник для студентов медицинских ВУЗ,ов. Москва,
ОАО Издательство «Медицина», 2004, - 520 с.
21