Деонтология общего ухода за
реклама
ПОД РЕДАКЦИЕЙ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПРОФЕССОРА Е.М.МОХОВА ...................................... 5 ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ..................................................................................................................................... 5 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................................. 6 ГЛАВА 1. ...................................................................................................................................................................................... 8 УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ............................................................... 8 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ .................................................................................................................................................... 8 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ............................................. 10 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ............................................................................................................................................ 11 ГЛАВА 2. .................................................................................................................................................................................... 21 КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА И ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ..................................................................................................................................... 21 ГИГИЕНА ПИТАНИЯ .................................................................................................................................................................. 21 ГИГИЕНА ТРУДА ....................................................................................................................................................................... 23 ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА .................................................................................................................................................................... 23 ГИГИЕНА ОДЕЖДЫ ................................................................................................................................................................... 24 БАЦИЛЛОНОСИТЕЛЬСТВО......................................................................................................................................................... 26 ДЕОНТОЛОГИЯ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ......................................................................................... 26 КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ БОЛЬНОГО СРЕДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ .. 33 ВОЗДУШНЫЙ ОБЪЕМ ПАЛАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ................................................................................................... 33 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ВОЗДУХА ПОМЕЩЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ БОЛЬНОГО ................................................................................................................................................................................. 33 МЕРЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СОДЕРЖАНИЯ БОЛЬНЫХ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ .................... 36 ГЛАВА 4. .................................................................................................................................................................................... 45 САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ И ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ. ................... 45 ГЛАВА 5. .................................................................................................................................................................................... 53 ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ И РОЛЬ СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ЯТРОГЕНИЙ ................ 53 ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С МЕДИЦИНСКОЙ АППАРАТУРОЙ ............................................................................... 53 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОЖАРОВ И ВЗРЫВОВ ................................................................................................................................ 53 ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ, АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ХИМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА .............................................................................................................................................................................. 56 ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ, СВЯЗАННАЯ С ДЕЙСТВИЯМИ СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО ПЕРСОНАЛА, И МЕРЫ ЕЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ .................................................................................................................................................................................................. 59 ГЛАВА 6. .................................................................................................................................................................................... 69 КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО .................................................................... 69 ГИГИЕНА ТЕЛА БОЛЬНОГО С ОБЩИМ РЕЖИМОМ ...................................................................................................................... 69 ГИГИЕНА ТЕЛА БОЛЬНОГО С ПОСТЕЛЬНЫМ РЕЖИМОМ ............................................................................................................ 71 ГЛАВА 7. .................................................................................................................................................................................... 79 ГИГИЕНА ОДЕЖДЫ, ОБУВИ, БЕЛЬЯ, ПОСТЕЛЬНЫХ ПРИНАДЛЕЖНОСТЕЙ И ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ...................................................................................................................................... 79 ГИГИЕНА БОЛЬНИЧНОЙ ОДЕЖДЫ И ОБУВИ .............................................................................................................................. 79 ГИГИЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ .................................................................................................................................................. 79 ГИГИЕНА ПОСТЕЛЬНЫХ ПРИНАДЛЕЖНОСТЕЙ И ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ .................................................................................... 81 ГИГИЕНА ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ..................................................................................... 84 ГЛАВА 8. .................................................................................................................................................................................... 90 ГИГИЕНА ПИТАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО; ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ .......................................................................................................................................................................... 90 САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПИЩЕБЛОКУ, БУФЕТНЫМ ОТДЕЛЕНИЯМ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ .................................................................................................................................................................................................. 90 ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ................................................................................................................................................................. 92 ГИГИЕНА ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ ........................................................................................................................................... 94 ГЛАВА 9. .................................................................................................................................................................................. 103 ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.................................................................................... 103 ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗО РТА И НОСА ................................................................................................................................. 103 ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ............................................................................................... 104 ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ЗАДНЕГО ПРОХОДА........................................................................................................................ 105 ОСОБЕННОСТИ ГИГИЕНЫ ВЫДЕЛЕНИЙ У ЖЕНЩИН ................................................................................................................ 105 ГЛАВА 10. ................................................................................................................................................................................ 113 ГИГИЕНА ТРАНСПОРТИРОВКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО .................................................................... 113 ГЛАВА 11. ................................................................................................................................................................................ 121 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ............................................................................................................................ 121 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ..................................................................................... 121 УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ .............................................................................. 122 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ...................................................................................................... 124 ГЛАВА 12. ................................................................................................................................................................................ 130 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ ............................................................................................................................................................................ 130 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ................................................................................................................................................................................................ 130 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ............................................................................................................................................................................... 134 ГЛАВА 13. ................................................................................................................................................................................ 144 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОБШИРНЫМИ РАНАМИ ............................................................... 144 КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ........................................................................................................................................................... 144 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ..................................................................................................................... 145 ОБЩИЙ УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ....................................................................................................................... 146 ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОК ...................................................................................................................................................... 147 ГЛАВА 14. ................................................................................................................................................................................ 155 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ....................................................... 155 ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ..................................................................................................................................................... 155 ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ....................................... 156 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ ............................................................................................. 158 ГЛАВА 15. ................................................................................................................................................................................ 167 ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ ................................................. 167 ЗОНДИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА .............................................................................. 167 ПОСТАНОВКА КЛИЗМ И ИСКУССТВЕННОЕ ГАЗООТВЕДЕНИЕ .................................................................................................. 168 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ .................................................................................................................................... 170 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ .............................................................................................................................. 176 ПРИЛОЖЕНИЯ ..................................................................................................................................................................... 175 2 ПЕРЕЧЕНЬ.............................................................................................................................................................................. 175 ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ ............................................................................ 175 ДИЕТА № 0 .............................................................................................................................................................................. 195 ПОКАЗАНИЯ: ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ, ПРЕКОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ................................................................................................................................. 195 ЦЕЛЬ НАЗНАЧЕНИЯ: МАКСИМАЛЬНОЕ ЩАЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ .................................... 195 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА: ЖИДКАЯ ДИЕТА С ОГРАНИЧЕНИЕМ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ И ВКЛЮЧЕНИЕМ ЛЕГКОУСВОЯЕМЫХ ПРОДУКТОВ. .............................................................................................. 195 СОСТАВ И КАЛОРИЙНОСТЬ: БЕЛКОВ 15 Г, ЖИРОВ 20 Г, УГЛЕВОДОВ 200 Г, КАЛОРИЙ – 1050 ............. 195 РЕЖИМ ПИТАНИЯ: ПРИЕМ ПИЩИ 5– 6 РАЗ В ДЕНЬ .............................................................................................. 195 ДИЕТА № 1А ........................................................................................................................................................................... 195 ДИЕТА № 1Б ........................................................................................................................................................................... 195 ДИЕТА №2 ............................................................................................................................................................................... 195 ДИЕТА № 3 .............................................................................................................................................................................. 196 ДИЕТА № 5 .............................................................................................................................................................................. 196 ДИЕТА № 7 .............................................................................................................................................................................. 197 ДИЕТА № 8 .............................................................................................................................................................................. 197 ДИЕТА № 9 .............................................................................................................................................................................. 197 ДИЕТА № 10 ............................................................................................................................................................................ 197 ДИЕТА № 11 ............................................................................................................................................................................ 198 ДИЕТА № 13 ............................................................................................................................................................................ 198 ДИЕТА № 14 ............................................................................................................................................................................ 198 ДИЕТА № 15 ............................................................................................................................................................................ 198 3 Министерство здравоохранения РФ Тверская государственная медицинская академия РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ОБЩЕМУ УХОДУ ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ под редакцией доктора медицинских наук профессора Е.М.Мохова Тверь 2011 4 УДК 616-089.168.1-083 Составители: проф. Е.М.Мохов, проф. И.А.Котов, доц. М.А.Мурадалиев, канд. мед. наук В.В.Бельшов, канд. мед. наук В.А.Кадыков, А.В.Львов, С.А.Морозов, канд. мед. наук М.Э.Вишняков, канд. мед. наук Э.М.Аскеров Под редакцией доктора медицинских наук профессора Е.М.Мохова Рецензенты: заслуженный врач РФ профессор А.Д.Никольский (Тверская государственная медицинская академия) заслуженный учитель РФ В.В.Шлапаков (Тверской медицинский колледж) Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными / под редакцией профессора Е.М.Мохова. – Тверь: 2011, – 202 с. Руководство подготовлено преподавателями кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии. Оно отражает специфику ухода за хирургическими больными в лечебных учреждениях, освещая характер и порядок соответствующих действий медицинского персонала. Руководство предназначено для студентов медицинских вузов. Его содержание соответствует программе по общей хирургии с уходом за хирургическими больными, утвержденной Министерством здравоохранения России. Кафедра общей хирургии Тверской государственной медицинской академии 5 ВВЕДЕНИЕ Общий уход за больными (синоним: гипургия от греч. hypurgia – врачебная помощь) – медицинская деятельность, направленная на обеспечение оптимального гигиенического состояния и облегчения страданий заболевшего человека, а также на создание условий для его скорейшего выздоровления. Во время ухода используются различные меры воздействия на больного и окружающую его среду на основе ручного труда медицинского персонала. В практической работе медицинских учреждений действуют две системы обслуживания больных: трехстепенная, при которой больного обслуживают врач, медицинская сестра и санитарка, и двухстепенная, при которой в обслуживании больного участвуют только врач и медицинская сестра, а санитарка выполняет практически лишь роль уборщицы. Каждая из этих систем имеет свои преимущества и свои недостатки. При трехстепенной системе обязанности по уходу за больным возлагаются не только на сестру, но и на санитарку, причем в определенных ситуациях последняя обслуживает больных самостоятельно, выполняя ряд действий, требующих компетенции среднего медицинского работника (кормление тяжелобольных, постановка компрессов, грелок и т.д.). Такая практика ведет к ухудшению качества выполнения врачебных назначений и манипуляций по уходу. Отрицательным моментом двухстепенной системы обслуживания больных является то, что при ней медицинская сестра вынуждена сочетать выполнение функций чисто медицинского характера с работой по уходу, не требующей медицинской квалификации (подача и мытье суден, мочеприемников и т.д.). Это приводит к перегрузке медицинской сестры, отражающейся на качестве выполнения ею своих основных обязанностей. Большинство организаторов здравоохранения считает оптимальным вариант двухстепенной системы обслуживания, при которой отдельные элементы ухода за больными, не требующие специальных медицинских знаний, выполняются санитаркой. Повышению качества обслуживания больных способствует привлечение к уходу за ними специально подготовленных младших медицинских сестер. Таким образом, основную нагрузку в работе по уходу за больными несет медицинская сестра. Поэтому в учебных заведениях, готовящих средних медицинских работников (училищах, колледжах) изучению указанного раздела медицинской деятельности уделяется самое пристальное внимание. В обязанности врача не входит непосредственное выполнение мероприятий по уходу за своими пациентами, это, однако, не означает, что он должен быть лишь сторонним наблюдателем процесса выхаживания больных. Так же, как и медицинская сестра, врач обязан иметь четкие представления об организации ухода и наблюдения за больными и уметь выполнять все осуществляемые при этом манипуляции. Младший и средний медицинский персонал должен видеть в лице врача старшего коллегу, компетентного во всех решаемых ими вопросах, способного в необходимых случаях придти им на помощь и словом, и делом. В связи с изложенным не вызывает сомнений настоятельная необходимость преподавания общего ухода за больными и в высших медицинских учебных заведениях. 6 Традиционно в вузах ведется раздельное преподавание ухода за терапевтическими и за хирургическими больными. При этом уход за хирургическими больными, обычно рассматривается как фрагмент курса общей хирургии. Необходимо подчеркнуть, что уход за хирургическими больными имеет ряд существенных особенностей. Они связаны прежде всего с тем, что в центре лечебных мероприятий у хирургических больных стоит оперативное вмешательство. Выполняемое с лечебными целями, оно, тем не менее, является агрессивным актом по отношению к организму человека. Уход за больным, призванный смягчить неблагоприятные последствия хирургической агрессии, во многом определяет течение послеоперационного периода и оказывает существенное влияние на результат лечения. В хирургических отделениях особое значение приобретают мероприятия по гигиене окружающей больного среды и профилактике внутрибольничной инфекции. Уход за больными должен быть осмысленным. Поэтому в настоящем руководстве, излагая правила ухода, мы останавливаемся на теоретических предпосылках рекомендуемых мероприятий, а также затрагиваем вопросы патогенеза и клиники состояний, при которых указанные мероприятия осуществляются. Особое внимание уделяется описанию техники ряда медицинских манипуляций и процедур. Изучение общего ухода за хирургическими больными должно стать методическим обоснованием предстоящей практики студентов в качестве младшего и среднего медицинского персонала. Надеемся, что знания и навыки по общему уходу за хирургическими больными пригодятся нынешним студентам и в будущей их профессиональной деятельности уже в статусе врача как основа для рациональной организации труда медицинских сестер и санитарок. 7 Глава 1. УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Хирургическое отделение Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. Лечебные учреждения со сравнительно небольшим коечным фондом обычно имеют одно хирургическое отделение (на 40-60 коек). В крупных лечебных учреждениях, как правило, бывает несколько хирургических отделений. Нередко в больницах города хирургические отделения размещаются в отдельных зданиях. В больницах, имеющих несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение больных с гнойными заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями. В таких больницах могут также создаваться специализированные хирургические отделения: травматологическое, урологическое, сердечно-сосудистой хирургии, хирургии легких и др. Для выполнения больным хирургических операций, развертывается специальный комплекс помещений, называемый операционным блоком. Существует две системы размещения операционного блока: децентрализованная и централизованная. При первой из них операционный блок развертывается отдельно для каждого хирургического отделения, при второй - для всех хирургических отделений вместе. Централизованную систему предпочтительно использовать в крупных больницах, имеющих несколько хирургических отделений. Если последние сосредоточены в отдельном корпусе, для операционного блока обычно выделяется целый этаж, чаще верхний. Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения. В клиниках выделяют помещения под кабинеты профессора и доцента, комнату для ассистентов, учебные комнаты. Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции. Тяжелые больные требуют размещения в одно - двухместных палатах, палатахизоляторах. В современных крупных больницах особо тяжелые больные лежат в реанимационном отделении, предназначенном не только для хирургических больных, но и для всех других пациентов, требующих интенсивного лечения (см. главу 14). 8 Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала. Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Расстояние от поста до наиболее удаленной палаты не должно превышать 27-30 м. Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, предметов ухода за больными. Обычно на посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к обследованию различными методами и др.). На виду у постовой сестры должно быть табло сигнализационной системы с номерами палат. Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную", которые должны находиться в соответствующих отсеках отделения. Об устройстве, организации работы перевязочных и операционного блока будет сказано ниже (см. главу 4). Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Процедурная должна иметь площадь не менее 15 кв.м., хорошо освещаться, снабжаться теплой и холодной водой. Стены и пол процедурной должны быть удобными для механической уборки. Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний; штативы для инфузий; штативы с чистыми пробирками, предназначенными для забора крови; набор для определения группы крови; холодильник для хранения крови, сывороток и медикаментов; столик для проведения внутривенных инъекций; кушетка, обтянутая клеенкой; табуреты или винтовые стулья; стол, в котором хранится медицинская документация (журнал для регистрации группы крови и резус-фактора, журнал для регистрации переливаний крови, плазмы, журнал учета забора крови для биохимических исследований и др.). Клизменная - специальное помещение площадью не менее 8 м2 для производства клизм. Здесь можно также осуществлять промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря. В помещении ставится кушетка. Оно снабжается соответствующим оборудованием (устройство для проведения клизм, кружки Эсмарха, зонды и др.). В этом же помещении или рядом целесообразно иметь отдельный санузел с унитазом. Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию. В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и платяной шкафы), обычно обору9 дуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй болезни. В хирургических отделениях, где пользуются большим количеством рентгенограмм, в ординаторской устанавливается панельный негатоскоп. Облегчают работу врачей селектор, телефон. Комната старшей сестры обычно используется не только как ее рабочее место, но и как помещение для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Поэтому кроме обычной мебели в комнате старшей сестры размещают сейфы для хранения наркотических и сильнодействующих препаратов. Прочие лекарства, а также новые шприцы, иглы, зонды, катетеры и другие предметы хранятся в специальных шкафах или на полках и стеллажах. Старшая сестра ведет медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных листов и др. В комнате сестры-хозяйки обычно хранятся спецодежда медперсонала, белье для больных. Организация приема на стационарное лечение больных хирургического профиля Первым отделением, в которое попадает направленный на стационарное лечение больной, является приемное отделение. Если больница не имеет отдельного хирургического корпуса, то в приемное отделение поступают разнопрофильные больные. В хирургическом корпусе развертывается приемное отделение для больных только своего (хирургического) профиля. Сотрудниками приемного отделения осуществляются осмотр, прием, регистрация, санобработка и транспортировка больных. Приемное отделение обычно имеет следующие помещения: вестибюль, смотровые кабинеты, комнату для регистрации больных, санитарный пропускник, палату для наблюдения, процедурные, перевязочную, лабораторию для экстренных анализов крови и мочи, помещение для хранения одежды, кабинет заведующего, кабинет дежурного врача, санитарный узел. В состав приемного покоя часто входят также гардероб для обслуживания посетителей и справочный стол больницы. Хирург осматривает направленных на лечение больных в смотровом кабинете. В случае необходимости он с целью уточнения диагноза назначает анализы крови, мочи, проводит инструментальные и другие исследования или направляет больного для проведения специальных исследований к соответствующим специалистам. При необходимости организуются консультации врачей смежных специальностей. Если для установления диагноза требуется наблюдение за больным, в течение нескольких часов его помещают в палату наблюдения. В указанной палате (обычно боксированной) имеется несколько заправленных кроватей, на которых располагаются пациенты. На основании результатов обследования больного врач принимает то или иное решение. При наличии соответствующих показаний пациент госпитализируется в общехирургическое или специализированное хирургическое отделение. Если показаний для госпитализации нет, больного отпускают домой с соответствующими медицинскими рекомендациями. Больной может быть отпущен домой и 10 после определенных лечебных мероприятий, которые осуществляются в условиях приемного покоя: очистительная клизма, промывание желудка, перевязка, амбулаторная операция, введение тех или иных лекарственных средств. Перевязки и небольшие операции осуществляются в перевязочной, прочие медицинские манипуляции - в процедурных. Принципы оснащения и организации работы перевязочных и процедурных в приемном покое такие же, как и в хирургических отделениях и будут описаны ниже. Регистрация больных осуществляется медицинской сестрой. На принимаемого в больницу пациента заводится история болезни (медицинская карта), сестра заполняет титульный лист истории болезни, заносит сведения о пациенте в журнал учета поступивших больных. Если больного отпускают домой, об этом делается запись в журнале отказов в госпитализации. Больной, принятый на лечение в больницу, проходит через санпропускник. Санпропускник предназначен для проведения санитарной обработки пациентов. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает дежурный врач. Санитарная обработка заключается в стрижке волос, ногтей, бритье, мытье под душем или гигиенической ванне. Перед этим больной должен быть тщательно осмотрен на педикулез (наличие вшей). В настоящее время нет необходимости проводить санобработку всем поступающим больным, т.к. культурный уровень населения достаточно высок, и абсолютное большинство поступающих больных соблюдает правила гигиены. Санитарная обработка показана при выявлении признаков педикулеза, загрязнении тела, одежды. Не проводится санобработка больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, требующим экстренной хирургической помощи. Методика санобработки, а также особенности подхода в приемном отделении к больным, которым предстоит экстренная операция, более подробно описаны в главе 11. После санобработки больной одевает больничную одежду, а свою сдает на склад для хранения. Одежда каждого пациента помещается в отдельный пластиковый мешок. Мешки маркируются и размещаются в определенном порядке на специальных вешалках. Ведется журнал учета принятой на хранение одежды. Список вещей, сданных на хранение, вклеивается в историю болезни. При выписке больного одежда выдается в соответствии с этим списком. В обязанности работников приемного покоя, как уже указывалось выше, входит транспортировка принятых больных в хирургическое и другие отделения. Внутрибольничные инфекции Внутрибольничные инфекции - инфекционные болезни и раневые инфекции, присоединившиеся у пациентов стационара к основному заболеванию, а также заболевания медработников, возникшие в связи с лечением и уходом за инфекционными больными. Источником внутрибольничной инфекции могут быть больные, госпитализированные в инкубационном периоде заразной болезни, больные с сопутствующими заразными болезнями, носители патогенных микроорганизмов среди больных, персонала, а также посетители больных. 11 Возникновение внутрибольничной инфекции связано с несвоевременными выявлением и изоляцией в стационаре инфекционных больных, недооценкой важности эпидемиологического анамнеза в отношении перенесенных ранее инфекционных болезней у поступающих больных, неправильным распределением больных в палатах, несоблюдением мер по обнаружению носительства возбудителей заразных болезней среди больных и персонала, невыполнением правил текущей и заключительной дезинфекции, неудовлетворительной санитарной обработкой больных. Развитию внутрибольничной инфекции способствуют снижение резистентности организма пациентов под влиянием основного заболевания, оперативного вмешательства, кровопотери, лечения иммунодепрессантами. При приеме больного в стационар следует собрать исчерпывающие сведения о перенесенных им ранее инфекционных заболеваниях (болезнь Боткина и др.), выяснить, не общался ли он с заразными больными. Это необходимо для выявления лиц, которым должно быть проведено лабораторное исследование фекалий, мочи, мокроты, крови, мазка из зева и т.д. для выявления возбудителей заразной болезни. Прием в стационар больных с подозрением на заразную болезнь или бывших в контакте с инфекционными больными производится в боксах приемного отделения. В стационаре должно быть обеспечено ранее выявление заразной болезни, присоединившейся к основному заболеванию, изоляция заболевшего, проведение необходимых при данной инфекции противоэпидемических мероприятий, например, обследование персонала и бывших в контакте с заболевшим других больных на носительство возбудителей; в случаях необходимости организуются обсервация, карантин. При эпидемическом неблагополучии в населенном пункте, особенно в отношении воздушно-капельных инфекций (грипп), запрещается посещение больных. Особое место среди внутрибольничных инфекций занимают вирусные гепатиты В, С и D и ВИЧ-инфекция в связи с возможностью передачи возбудителя с ничтожным количеством сыворотки крови больного. В профилактике этого заболевания чрезвычайно важное значение имеет тщательная обработка повторно используемых шприцев и игл. Профилактика кишечных внутрибольничных заболеваний достигается проведением санитарно-гигиенических мероприятий, предотвращающих загрязнение возбудителями инфекции пищи, воды, предметов бытового и гигиенического обслуживания. Медперсонал, страдающий гнойно-воспалительными и кишечными заболеваниями, не должен допускаться к работе до полного выздоровления. Специфические условия хирургического лечения, при которых у больных имеются открытые входные ворота инфекции в виде раневой поверхности, обусловливают возникновение внутрибольничных инфекций, характерных только для хирургического стационара. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений. Вызываются эти инфекции различными возбудителями - стафилококками, стрептококками, протеем, палочкой сине-зеленого гноя, клебсиеллами, серрациями и др. Особенно опасны возбудители газовой гангрены. Источни12 ками патогенных микроорганизмов в хирургических стационарах являются больные с очагами хронической инфекции, трофическими язвами, с трахеостомой, каловыми свищами и др. Определенное значение в возникновении внутрибольничных инфекций придается обслуживающему персоналу, среди которого могут быть носители патогенных микроорганизмов. Носителями возбудителей могут стать и длительно лечащиеся пациенты вследствие контакта с больными, у которых имеются очаги хронической инфекции. При распространении внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях возможны воздушно-капельный, контактный и имплантационный пути передачи возбудителей. Заражение особенно опасно для больных со значительными дефектами кожи (ожоги, скальпированные раны, отморожения). Чрезвычайно восприимчивы к инфекции лица после пересадки органов и тканей, у которых искусственно подавляется иммунитет. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в операционную рану называется асептикой. Профилактика внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении состоит прежде всего в строгом соблюдении правил асептики. Для уменьшения загрязнения воздуха в операционных и перевязочных медперсонал должен носить специальные хирургические маски, необходимы кондиционирование воздуха с бактериальной очисткой, ультрафиолетовое его облучение. Для профилактики контактной инфекции следует тщательно обрабатывать руки хирурга и операционное поле. При операциях и перевязках надо полностью исключить возможность попадания микробов в рану с инструментов, белья и перевязочного материала. С этой целью последние перед использованием подвергаются стерилизации, т.е. полному освобождению от микробов и их спор. Стерилизация в лечебном учреждении чаще всего проводится путем воздействия на объект высоких температур (с помощью паровых и сухожаровых стерилизаторов). С целью профилактики имплантационной инфекции в хирургическую практику все шире внедряется шовный материал и эндопротезы, подвергнутые стерилизации гамма-излучением на заводе-изготовителе. Действенной мерой предупреждения распространения инфекции является применение медицинский изделий одноразового пользования (шприцев, игл, систем для инфузий, интубационных трубок и др.). Большое значение имеет правильная организация проведения операций и перевязок. Наиболее целесообразно развертывание изолированных гнойных отделений или, по крайней мере, наличие раздельных перевязочных, "чистой" и "гнойной", а также выделение специальных сестер и врачей для работы только с инфицированными больными. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Хирургическое отделение развертывается в больницах: а) на 25 коек и более б) на 30 коек и более в) на 40 коек и более г) на 50 коек и более д) на 75 коек и более 13 Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 2. В больницах, имеющих несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение больных: а) с экстренной хирургической патологией б) с урологическими заболеваниями в) с гнойными заболеваниями г) с заболеваниями сердца и сосудов д) с травматическими повреждениями костей и суставов Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 3. Выберите правильные названия существующих систем размещения операционного блока в современных больницах: а) свободное б) централизованное в) закрытое г) децентрализованное д) открытое Варианты ответа: 1 аб, 2 бв, 3 вд, 4 гд, 5 б г. 4. В состав хирургического отделения входят: а) санпропускник б) палаты для размещения больных в) процедурная г) перевязочная д) клизменная Варианты ответа: 1 аб, 2 абг, 3 абв, 4 бвгд, 5 абвгд. 5. В хирургическом отделении должны в обязательном порядке размещаться раздельно: а) больные с гнойными процессами и “чистые” больные б) больные с экстренной хирургической патологией и плановые больные в) пожилые больные, больные средних возрастных групп, молодые больные г) больные, проходящие предоперационную подготовку и больные, перенесшие оперативное вмешательство д) только что поступившие больные и больные, готовящиеся к выписке Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 6. Палаты хирургического отделения снабжаются: а) функциональными кроватями б) прикроватными тумбочками в) полкой для хранения историй болезни г) сигнализационным устройством для вызова медицинской 14 сестры д) шкафом для хранения лекарств Варианты ответа: 1 ав, 2 абг, 3 бвг, 4 вгд, 5 абгд. 7. Сестринский пост хирургического отделения располагается: а) в специально выделенной комнате б) рядом с процедурной в) неподалеку от ординаторской г) в коридоре д) рядом с перевязочной Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 8. Расстояние от сестринского поста до наиболее удаленной палаты не должно превышать: а) 27-30 м б) 32-35 м в) 37-40 м г) 42-45 м д) 47-50 м Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 9. Сестринский пост хирургического отделения обычно оборудуется: а) шкафами для хранения медикаментов и предметов ухода за больными б) стулом и столом с ящиками, в которых хранится документация в) полкой для биксов со стерильным перевязочным материалом г) табло сигнализационной системы с номерами палат д) ящиком для сбора использованных одноразовых изделий медицинского назначения (шприцев, систем для переливания крови и др.) Варианты ответа: 1абг, 2 абв, 3 бвг, 4 вгд, 5 авд 10. Сколько перевязочных должно быть в хирургическом отделении? а) одна б) две в) три г) четыре д) пять Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 11. Какие из перечисленных манипуляций проводятся в процедурной хирургического отделения? а) забор крови из вены б) внутривенное введение лекарственных веществ в) пункция плевральной полости г) определение группы крови д) заполнение систем для трансфузий 15 Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абгд, 3 бвгд, 4 авгд, 5 авд. 12. Процедурная хирургического отделения должна иметь площадь не менее: а) 7 кв.м. б) 8 кв.м. в) 9 кв.м. г) 10 кв.м. д) 15 кв.м. Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 13. Что из перечисленного оборудования хирургического отделения должно иметься в процедурной? а) шкаф для хранения медикаментов б) штативы для инфузий в) перевязочный стол г) столик для проведения внутривенных инъекций д) холодильник для хранения крови Варианты ответа: 1 абв, 2 абгд, 3 бвг, 4 вгд, 5 авгд. 14. Какие манипуляции проводятся в клизменной хирургического отделения? а) постановка клизм б) промывание желудка в) обработка пролежней г) катетеризация мочевого пузыря д) катетеризация магистральных вен Варианты ответа: 1 абв, 2 бвг , 3 абг, 4 вгд, 5 абд. 15. В комнате старшей сестры хирургического отделения обычно устанавливаются: а) сейф для хранения наркотических и сильнодействующих препаратов б) шкаф (полки, стеллажи) для хранения лекарств и изделий медицинского назначения, не бывших в употреблении в) стол с ящиками, предназначенными для хранения медицинской документации г) стеллаж для хранения биксов со стерильным перевязочным материалом д) полка с отсеками по числу палат для хранения листов назначений Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абвг, 3 абв, 4 агд, 5 авг. 16. Какие мероприятия осуществляются сотрудниками приемного отделения в отношении больных, поступивших в хирургическое отделение? 16 а) прием б) регистрация в) санитарная обработка г) хирургическая обработка д) транспортировка в отделение Варианты ответа: 1 абг, 2 авг, 3 авгд, 4 абгд, 5 агд. 17. Приемное отделение может иметь следующие помещения (выберите правильную совокупность): а) помещение для хранения одежды больных б) смотровые кабинеты в) комнату для регистрации больных г) столовую д) санпропускник Варианты ответа: 1 абвг, 2 абвд, 3 абгд, 4 авгд, 5 бвгд. 18. Какие лечебные мероприятия могут проводиться в условиях приемного отделения? а) очистительная клизма б) промывание желудка в) лапароскопия г) перевязки д) амбулаторные хирургические операции Варианты ответа: 1 абв, 2 абвг, 3 абгд, 4 абвд, 5 авгд. 19. Какие из перечисленных мероприятий (выберите правильную совокупность) относятся к санитарной обработке? а) обработка кожи вокруг раны раствором этилового спирта б) стрижка волос в) мытье под душем г) мытье в гигиенической ванне д) обработка волос водной мыльно-керосиновой эмульсией Варианты ответа: 1 абвг, 2 авг, 3 авгд, 4 бвгд, 5 агд. 20. Источником внутрибольничных инфекций могут быть (укажите все возможные источники): а) больные, госпитализированные в инкубационном периоде заразной болезни б) больные с сопутствующими заразными болезнями в) носители патогенных микроорганизмов среди больных г) носители патогенных микроорганизмов среди персонала больницы д) посетители больных Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абвг, 3 бвг, 4 вгд, 5 бвгд. 17 21. Возникновение внутрибольничной инфекции связано со следующим факторами (укажите все возможные факторы): а) несвоевременное выявление в стационаре инфекционных больных б) неудовлетворительная санитарная обработка больных в) несоблюдение мер по обнаружению носительства возбудителей заразных болезней среди больных и персонала г) необоснованное назначение больному антибактериальных препаратов д) снижение резистентности организма больного под влиянием перенесенной операции Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абвд, 3 бвгд, 4 авд, 5 абвг. 22. Какие внутрибольничные инфекции занимают особое место среди других их видов в связи с возможностью передачи возбудителя с кровью больного? а) гепатит А б) гепатит В в) гепатит С г) ВИЧ-инфекция д) гнойная инфекция Варианты ответа: 1 аб, 2 абв, 3 абвг, 4 бвг, 5 вгд. 23. Типичными возбудителями внутрибольничной инфекции в условиях хирургического отделения являются: а) стафилококк б) стрептококк в) актиномицеты г) протей д) синегнойная палочка Варианты ответа: 1 абгд, 2 абвгд, 3 абв, 4 бвг, 5 вгд. 24. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении могут служить: а) больные с очагами хронической гнойной инфекции б) носители патогенной микрофлоры среди персонала отделения в) больные с трофическими язвами г) больные с асептическими послеоперационными ранами д) длительно лечащиеся в отделении больные Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абвг, 3 абвд, 4 бвг, 5 вгд. 25. Назовите правильно характерные пути передачи внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении: 18 а) воздушно-капельный б) контактный в) прямой г) опосредованный д) имплантационный Варианты ответа: 1 абв, 2 вг, 3 бвг, 4 абд, 5 вгд. 26. Какие из перечисленных мероприятий служат предупреждению передачи возбудителей инфекции в хирургическом отделении воздушно-капельным путем? а) ношение персоналом в операционных и перевязочных специальных хирургических масок б) стерилизация перевязочного материала в) обработка кожи в зоне операции антисептическим раствором г) ультрафиолетовое облучение помещений перевязочной и операционной д) кондиционирование и бактериальная очистка воздуха в операционной Варианты ответа: 1 абвгд, 2 абв, 3 бвг, 4 бвгд, 5 агд. 27. Какие из перечисленных мероприятий служат предупреждению передачи возбудителей инфекции в хирургическом отделении контактным путем? а) стерилизация перевязочного материала б) дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация инструментов в) стерилизация шовного материала г) тщательная обработка рук хирурга перед операцией д) применение шприцев, игл и систем для инфузий одноразового пользования Варианты ответов: 1 абгд, 2 абвгд, 3 абв, 4 бвг, 5 вгд. 28. Какие из перечисленных мероприятий служат предупреждению передачи возбудителей в хирургическом отделении имплантационным путем? а) стерилизация шовного материала б) дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация инструментов в) стерилизация перевязочного материала г) применение шприцев, игл и систем для инфузий одноразового пользования д) стерилизация эндопротезов Варианты ответа: 1 абвг, 2 абв, 3 ад, 4 вгд, 5 гд. 29. Одноразовые изделия медицинского назначения, шовный материал 19 и эндопротезы обычно стерилизуются на заводе-изготовителе при помощи: а) ультрафиолетового излучения б) гамма-излучения в) инфракрасного излучения г) кипячения д) сухожарового стерилизатора Варианты ответа: 1 абв, 2 аб, 3 б, 4 в г, 5 агд. 30. Стерилизация хирургических инструментов в условиях лечебного учреждения наиболее часто проводится при помощи: а) гамма-излучения б) кипячения в) парового стерилизатора г) сухожарового стерилизатора д) газового стерилизатора Варианты ответа: 1 аб, 2 вг, 3 абв, 4 агд, 5 бвг. 20 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА И ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ Гигиена - это часть медицинской науки, которая изучает влияние условий жизни на здоровье человека. Гигиена решает следующие задачи: - оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды и воздуха); - организация мер, предупреждающих развитие, распространение заразных болезней; - создание санитарного законодательства. Отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на обеспечение наиболее благоприятных условий для лечения больных и труда медицинских работников в стационарах лечебных учреждений называется клинической гигиеной. На положениях клинической гигиены основан уход за больными. Неотъемлемой частью последнего является клиническая гигиена медицинского персонала, складывающаяся из множества факторов, среди которых наиболее существенное значение имеют гигиена питания, гигиена труда, личная гигиена, гигиена одежды. Гигиена питания Гигиена питания как часть общей гигиены изучает все аспекты, напрямую связанные с питанием. Основной задачей гигиены питания является научное обоснование оптимального питания, способствующего физическому и умственному развитию, наибольшим трудоспособности и длительности жизни человека. Все физические действия и биологические процессы человека совершаются за счет использования его энергетических ресурсов. Энергозатраты людей разных профессий варьируют в пределах от 3000 до 5000 ккал в сутки. У медицинских работников энергозатраты в среднем составляют около 3000 ккал в сутки. Для получения такого количества энергоресурсов необходимо, чтобы в пищевой рацион входило: белков - 118 г, жиров - 56 г, углеводов - 500 г. Гигиенически правильное питание определяется не только составом пищи, но и режимом питания, который включает в себя распределение суточного рациона и установление интервалов между приемами пищи. Энергозатраты высоки во время работы. У персонала, работающего днем, на данное время приходится обед. Поэтому последний должен включать 45-50% калорийности суточного рациона. На завтрак должно приходиться около 30-35%, на ужин - 15-20%. Для персонала, работающего в ночное и вечернее время, рекомендуется завтрак в объеме 25-30% суточной калорийности, обед (за 2-2,5 часа до работы) - 40-45%, полдник - 10%, ужин - 20%. При трехкратном приеме пищи интервалы между завтраком, обедом и ужином не должны быть больше 6-7 часов. В противном случае начинается "голодная" секреция, стимулирующая перистальтику кишечника с сопутствующими 21 неприятными ощущениями. При четырехразовом питании интервалы между приемами должны составлять 4-4,5 часа. Изменения режима питания приводят к нарушению установившегося ритма работы пищеварительного тракта. Отвлечение внимания от еды приводит к переключению анализаторов на другую деятельность и ослаблению роли условнорефлекторной фазы пищеварения. Во время еды должны быть исключены торопливость, приводящая к плохому разжевыванию пищи, задержке ее в желудке, или растягивание приема пищи, которое удлиняет период повышенной секреции, в результате чего не появляется удовлетворения едой. Набор необходимых продуктов разрабатывается на основе физиологических потребностей человека в разнообразных пищевых веществах, с учетом питательной ценности пищевых продуктов и влияния на их состав кулинарной обработки. Следует также учитывать, что усвояемость продуктов растительного происхождения ниже, чем продуктов животного происхождения. Лучше, чем отдельные пищевые продукты, усваивается смешанная пища. Большое значение имеет витаминизация питания. Ее осуществляют за счет обогащения пищи витаминами или применения пищевых продуктов, сами по себе богатых витаминами. В гигиеническом отношении второй путь предпочтительнее, поскольку в натуральных продуктах витамины находятся в комплексе с другими питательными веществами, что обеспечивает хорошее их усвоение. Пищевой фактор играет немаловажную роль в развитии заболеваний. Особенно часто они возникают на фоне алиментарной недостаточности. Человек в этом случае становится легко восприимчивым к инфекционным болезням, податливым к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Алиментарная недостаточность может быть вызвана: - употреблением малокалорийной, неполноценной по составу пищи; - недостаточным количеством вводимой пищи; - нарушением усвоения пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте; - нарушением использования всосавшихся пищевых веществ; - увеличением выделения пищевых веществ; - увеличением общей или парциальной потребности организма в пищевых веществах (интенсивный рост, беременность, лихорадка); - блокированием пищевых веществ антиметаболитами. Для нормального прохождения физиологических процессов очень важен водно-солевой обмен. Нарушения в нем приводят к развитию ряда патологических синдромов. Примером может служить гипокалиемический синдром (дефицит калия), проявляющийся в виде тошноты, мышечной слабости, депрессии, нарушения сердечной деятельности. Избыточное употребление пищевых продуктов является причиной развития ожирения и других заболеваний. В лечебном учреждении должны быть созданы нормальные условия для приема пищи персоналом (выделение специальных помещений; обеспечение возможности разогрева пищи, хранения скоропортящихся продуктов и др.). 22 Гигиена труда Гигиена труда, или профессиональная гигиена изучает трудовую деятельность человека и окружающую производственную среду с точки зрения их возможного воздействия на организм, разрабатывает гигиенические нормативы и мероприятия, целью которых является обеспечение благоприятных условий труда. Гигиена труда медицинских работников исследует влияние на организм физических и химических факторов производственной среды (веществ для наркоза, шума, стонов больных и др.), разрабатывает гигиенические нормативы производственной среды (допустимую бактериальную загрязненность операционных, перевязочных палат и др.), изучает трудовые процессы и вызываемые им физиологические и патологические сдвиги в организме работника, разрабатывает рациональный режим труда и отдыха, мероприятия по предупреждению влияния производственных вредностей и улучшению условий труда, исследует состояние здоровья персонала. Для персонала хирургического отделения установлен шестичасовой рабочий день. Работники рентгенологических кабинетов имеют пятичасовой рабочий день, четырехчасовой рабочий день медперсоналу предоставляется при работе в зоне повышенной радиоактивности. Таким способом можно добиться увеличения производительности труда и вместе с тем сохранения здоровья и работоспособности сотрудников. Гигиена труда медицинского персонала зависит и от условий водоснабжения, канализации, освещения, отопления и др. Вода выполняет гигиеническую роль в том случае, если она сама не способствует распространению инфекционных заболеваний, так называемых водных эпидемий. Водный путь распространения наиболее характерен для холеры, брюшного тифа, дизентерии, болезни Боткина. На состояние здоровья влияет минеральный состав воды. Например, недостаток йода вызывает развитие зоба, недостаток фтора способствует развитию кариеса и др. Канализация (комплекс сооружений, предназначенных для сбора удаления и обезвреживания сточных вод) служит охране здоровья медицинского персонала от вредного влияния отбросов, нечистот, загрязняющих воду, почву и воздух. При выполнении перевязок, других манипуляций, связанных с осуществлением ухода за больными, необходимо хорошее освещение объекта действий. Система отопления должна обеспечивать оптимальную температуру воздуха в холодное время года (18-20°). Более подробно о требованиях к гигиеническому состоянию помещений хирургического отделения будет сказано ниже (см. главу 3). Личная гигиена Личная гигиена - это отрасль гигиены, изучающая вопросы сохранения и укрепления здоровья человека путем соблюдения гигиенического режима его жизни и деятельности. В более узком смысле к личной гигиене относят гигиени23 ческое содержание тела, белья, одежды, обуви, постельных принадлежностей, посуды. Правила личной гигиены медицинского персонала отличаются спецификой, связанной с характером его деятельности. Особое значение для медицинского работника имеет содержание в чистоте кожных покровов. Последнее способствует нормальному отправлению физиологических функций кожи, а также функций других систем организма. Чистота кожных покровов обеспечивается выполнением ряда гигиенических требований. Минимум один раз в неделю необходимо проводить общее мытье тела. Особо тщательный уход следует осуществлять за руками. Руки надо мыть до и после манипуляций, перед приемом пищи, после посещения мест общего пользования. Медперсонал должен оберегать руки от загрязнения в течение всего времени суток. Для этого при выполнении грязных работ необходимо пользоваться резиновыми перчатками. Ногти должны быть коротко подстриженными. При мытье рук рекомендуется пользоваться щеткой, которая позволяет лучше очистить подногтевые пространства и околоногтевые валики. Для профилактики сухости кожи рук ее следует смазывать жирными кремами. Если последних нет, то можно воспользоваться смесью глицерина и нашатырного спирта (3/4 глицерина и 1/4 нашатырного спирта). Следует далее тщательно следить за гигиеническим состоянием волос на голове. Волосы накапливают пыль и вместе с ней большое количество микрофлоры. В хирургическом отделении есть опасность переноса этой микрофлоры в рану больного. Поэтому волосы должны быть чистыми, причесанными, необходимо избегать чрезмерно пышных причесок. Рекомендуется соблюдать чувство меры в применении косметики и ношении украшений. Очень важен уход за полостью рта, причем не только для сохранения зубов, но и для устранения запаха изо рта, Запах бывает обусловлен кариозными зубами, разложением остатков пищи, употреблением в пищу чеснока, лука, а также приемом алкоголя. Целесообразно воздержаться от употребления перед работой продуктов, приводящих к появлению запаха изо рта. Для санирования полости рта рекомендуется 1 раз в 6 месяцев обращаться к стоматологу. Медперсонал должен находиться под диспансерным наблюдением, предусматривающим проведение профилактических осмотров один раз в полгода. Во время осмотров решаются все вопросы, касающиеся состояния здоровья каждого медицинского работника. Гигиена одежды В уходе за телом важную роль играют белье, одежда и обувь. Они обеспечивают чистоту кожных покровов и защиту тела от травматических повреждений. Положительным свойством материалов, из которых изготавливается одежда, считается возможность освобождения их от загрязнения при чистке и стирке. Гигиенические особенности обуви определяются анатомофизиологическими особенностями стопы, а также условиями жизни и профессио24 нальной деятельности людей. Обувь должна отвечать определенным требованиям. Необходимо, чтобы она соответствовала форме и размеру стопы, не сдавливала ее и не вызывала потертостей. Обувь должна быть водоупорной, достаточно вентилируемой, мягкой, легкой. Нельзя изготавливать обувь из материалов, изменяющих свою гибкость после увлажнения и высушивания. Обувь не должна препятствовать удалению потовых выделений и затруднять теплорегуляцию. Одно из главных назначений обуви - защита конечности от механических повреждений. На обуви могут находиться и переноситься с ней возбудители инфекции. Поэтому в лечебных учреждениях возникает необходимость ношения сменной обуви. Это обычные туфли или тапочки, которые медицинский персонал хирургического отделения надевает только на работе. Лучше всего иметь кожаную сменную обувь. Не следует носить в отделении тапочки из войлока и шерсти, так как эти материалы обычно сильно загрязняются микробами. При посещении операций на сменную обувь надевают бахилы, изготовленные из хлопчатобумажных или льняных тканей. Во время работы в операционных и перевязочных медицинские работники должны пользоваться масками. Маски чаще изготавливаются из 4-6 слоев марли. Медицинской промышленностью выпускаются маски одноразового пользования. При одевании маски должны полностью закрывать рот и нос. Таким способом персонал защищает раны пациентов от попадания микробов во время кашля и при разговоре. Защита оказывается недостаточной при наличии у работника респираторной инфекции, поэтому персонал с острыми респираторными заболеваниями не допускается к работе в операционной. За соблюдением этого правила должны строго следить заведующий отделением и старшая операционная сестра. Основным видом рабочей одежды персонала хирургического отделения является медицинский халат. Он предназначен для защиты личной одежды медицинского работника от загрязнения. Халаты шьют из легко очищаемой при стирке гладкой хлопчатобумажной ткани. Существуют халаты двух типов: хирургические, которые завязываются сзади, и терапевтические, застегивающиеся спереди. Рукава должны плотно, но не туго, прилегать к руке. Важно, чтобы халаты были просторными и не стесняли движений. Никаких украшений на халатах (кружев, сложных складок и т.п.) не допускается. Для удобства разрешается иметь на халате несколько карманов. Халат следует хорошо завязывать или застегивать (не носить нараспашку). Вместо халата можно пользоваться рабочим костюмом из хлопчатобумажной ткани. Костюм одевается на смену личной одежде в начале рабочего дня. Медицинские работники в хирургическом отделении носят также колпаки или косынки, прикрывающие волосы на голове. Халаты, костюмы, колпаки и косынки хранятся отдельно от личной одежды. Личная одежда медицинского персонала должна соответствовать климатическим условиям. В хирургическом отделении не следует носить шерстяные вещи, так как они реже стираются и способны накапливать возбудителей инфекции. В целях предупреждения загрязнения специальной и личной одежды инфекционным содержимым и выделениями больных персонал использует клеенчатые или полиэтиленовые фартуки, резиновые перчатки, которые после работы обеззараживаются. 25 Бациллоносительство Бациллоносительство - это сохранение в организме человека и выделение в окружающую среду возбудителей заразной болезни без видимого клинического проявления заболевания. В хирургическом отделении бациллоносителями гноеродных микроорганизмов (стафилококка, стрептококка, кишечной палочки и др.) могут быть врачи, медицинские сестры, санитарки. У носителей возбудители выделяются через те же органы и системы, что и при явно выраженных клинических формах заболевания, например, при кишечных инфекциях возбудители выделяются с испражнениями, при капельных инфекциях - через дыхательные пути. Различают три категории бациллоносителей: 1) не болевшие в прошлом; 2) переболевшие и ставшие после этого носителями; 3) приобретшие иммунитет после перенесенной болезни в прошлом и ставшие носителями в результате нового заражения. Опасность бациллоносительства связана с тем, что лица, выделяющие возбудителей инфекционных заболеваний, являются потенциальным источником заражения окружающих здоровых людей. Бациллоносители из числа работников больницы могут стать причинным фактором массового заражения пациентов. Для профилактики последнего проводятся периодические обследования медицинского персонала на предмет бациллоносительства и выявления заболеваний. В случаях положительных результатов обследования проводятся оздоровительные мероприятия и лечение. Деонтология общего ухода за хирургическими больными Медицинская деонтология - это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология определяет правила и формы взаимоотношений медика с больными, их родственниками, с коллегами по профессии. Деонтологию общего ухода за хирургическими больными следует рассматривать как один из наиболее важных разделов медицинской деонтологии. У медиков нет второстепенной работы, все ее виды направлены на то, чтобы облегчить участь больного. Своевременные гигиенические мероприятия, чуткое реагирование медицинского персонала на страдания, нужды больного очень важны для пациентов, а особенно тех из них, кто находится в тяжелом состоянии или перенес сложную операцию. В центре работы медицинского персонала, осуществляющего уход за хирургическими больными, забота о больном человеке, постоянное наблюдение за ним, готовность в любую минуту откликнуться на его жалобы и прийти на помощь словом и делом. Эти обязанности может выполнять только чуткий, внимательный и аккуратный человек. Его отношения с больным строятся на основе взаимоуважения, а также понимания положения и состояния пациента. Внушая своим видом и поведением доверие к себе, медицинский работник располагает больного свободно проявлять свои чувства, высказывать желания. Большое значение имеет умение вести разговор с больным. Тон разговора должен быть спокойным, благожелательным, убедительным. Пациентов следует называть 26 только по имени и отчеству или употреблять безличное вежливое обращение. На вопросы больных, касающиеся их состояния, медицинские работники, осуществляющие уход, должны давать обнадеживающие ответы. При вопросах о диагнозе и механизме действия лечебных мероприятий надо отсылать пациентов к лечащему врачу с тем чтобы, исключить возможные противоречия, которые могут подорвать доверие больного к медперсоналу и в силу этого отрицательно сказаться на результатах лечения. При осуществлении мероприятий по уходу не допустимы проявления брезгливости и пренебрежения к больному. В лечебном процессе трудно переоценить значение своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря, поддержания гигиены кожных покровов и слизистых, а также другие меры ухода, требующие от персонала исключительной добросовестности и хорошего владения профессиональными навыками. Особое физическое и психологическое напряжение требуется от медицинских работников при лечении тяжелых больных после операций. Здесь нередко надо идти на самопожертвование и большие испытания. На результатах деятельности персонала хирургического отделения сказываются и отношения медицинских работников между собой. Здесь необходимо четкое соблюдение субординации. Так палатная медицинская сестра должна непосредственно подчиняться старшей сестре и ординатору или дежурному врачу. Палатной сестре, в свою очередь, подчиняется санитарка. Все работники отделения должны относиться друг к другу доброжелательно и с уважением. Нельзя делать замечаний по работе в присутствии пациентов. Начинающему хирургу не следует считать ниже своего достоинства обращение за помощью и с вопросами не только к старшим и более опытным коллегам, но и к медицинской сестре, опытной санитарке. Хирург не вправе забывать, что от среднего и младшего медперсонала в работе хирургического отделения зависит очень многое. Весьма существенно также правильное обращение медицинского персонала с близкими больного. Общение с ними должно строиться на основе взаимной заинтересованности в благоприятном исходе мероприятий, направленных на излечение пациента. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Что такое гигиена? а) часть медицинской науки, изучающая условия жизни человека б) часть медицинской науки, изучающая здоровье человека в) часть медицинской науки, изучающая влияние воздушной среды на здоровье человека г) часть медицинской науки, изучающая влияние условий жизни на здоровье человека д) часть медицинской науки, изучающая влияние микромира на здоровье человека Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 2. Какая из нижеперечисленных совокупностей мероприятий правильно 27 отражает задачи гигиены? а) оздоровление населенных мест, организация производства медицинских препаратов, создание и контроль за качеством пищевых продуктов на производстве б) организация мероприятий по профилактике заразных болезней, оздоровление населенных мест, охрана водоисточников в) оздоровление населенных мест, организация мер, предупреждающих развитие и распространение заразных заболеваний, создание санитарного законодательства г) создание санитарного законодательства, организация санитарного таможенного контроля за импортом, наблюдение за эндемическими очагами д) наблюдение за развитием эпидемий в стране, наблюдение за развитием эпидемий во всем мире, ликвидация очагов инфекционных болезней Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д . 3. Клиническая гигиена - это: а) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на создание благоприятных условий для стацционарного лечения больных б) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на создание благоприятных условий для амбулаторного лечения больных в) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на обеспечение благоприятных условий для лечения больных в стационарах инфекционного профиля г) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на обеспечение благоприятных условий для лечения больных и труда медицинских работников в стационарах д) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на обеспечение благоприятных условий труда медицинских работников поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 4. Суточные энергозатраты медработника составляют: а) 2500 ккал б) 3000 ккал в) 3500 ккал г) 4000 ккал д) 4500 ккал Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. Выделите состав пищевого рациона медработника, обеспечивающего ему получение необходимого суточного энергоресурса: а) белки – 56 г, жиры - 118 г, углеводы – 500 г 28 б) белки - 118, жиры - 56 г, углеводы – 200 г в) белки - 56 г, жиры -500 г, углеводы - 118 г г) белки - 56 г, жиры - 138 г, углеводы - 118 г д) белки – 118 г, жиры - 56 г, углеводы - 500 г Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 6. Укажите наиболее приемлемое распределение калорийности суточного рациона медработника, работающего в дневную смену: а) завтрак - 30%, обед - 60%, ужин - 10% б) завтрак - 35%, обед – 40%, ужин - 25% в) завтрак - 35%, обед - 50%, ужин - 15% г) завтрак - 20%, обед - 60%, ужин - 20% д) завтрак - 25%, обед - 70%, ужин - 15% Варианты ответа: 1а, 2б,3в, 4г, 5д. 7. Укажите наиболее приемлемое распределение калорийности суточного рациона медработника, работающего в ночную смену а) завтрак - 15%, обед - 55%, ужин - 30% б) завтрак - 25%, обед - 40%, полдник - 5%, ужин - 30% в) завтрак - 30%, обед - 40%, полдник - 10%, ужин - 20% г) завтрак - 20%, обед - 40%, полдник - 15%, ужин - 25% д) завтрак - 15%, обед - 45%, полдник - 20%, ужин - 20% Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 8. Выделите факторы, положительно влияющие на пищеварение: а) употребление в пищу продуктов преимущественно растительного происхождения б) употребление в пищу продуктов преимущественно животного происхождения в) употребление в пищу продуктов растительного и животного происхождения (смешанное питание) г) витаминизация пищевых продуктов д) питание по режиму Варианты ответа: 1а в д, 2а б в, 3б в г, 4в г д, 5а в д. 9. Алиментарная недостаточность может быть вызвана: а) недостаточным количеством вводимой пищи б) нарушением усвоения пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте в) блокированием пищевых веществ антиметаболитами г) использованием анаболиков д) увеличением потребности организма в пищевых веществах (интенсивный рост, беременность, лихорадка) Варианты ответа: 1 а б в д, 2 в г д, 3 а б г, 4 б в г д, 5 а б г д. 10. Гигиена труда медработников изучает: 29 а) влияние на организм медработника физических и химических факторов производственной среды б) все аспекты, напрямую связанные с питанием медработника в) трудовые процессы, в которых заняты медработники г) физиологические и патологические сдвиги в организме медработника, связанные с его трудовой деятельностью д) влияние факторов производственной среды, в которой медработники осуществляют свою трудовую деятельность, на результаты лечения больных Варианты ответа: 1а б г, 2 б в д, 3 а в г, 4б г д, 5 а в д. 11. Гигиена труда медицинских работников разрабатывает: а) гигенические нормативы производственной среды б) рациональные режимы приема пищи медперсоналом во время работы в) мероприятия по профилактике внутирибольничной инфекции г) мероприятия по улучшению условий работы медперсонала д) мероприятия по предупреждению воздействия на медперсонал производственных вредностей Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б в г, 3 б в г д, 4 в г д, 5 а г д. 12. Какой продолжительности рабочий день определен для персонала хирургического отделения? а) 4 часа б) 5 часов в) 6 часов г) 7 часов д) 8 часов Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 13. Укажите продолжительность рабочего дня работников рентгенологического кабинета: а) 4 часа б) 5 часов в) 6 часов г) 7 часов д) 8 часов Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 14. Назовите причины запаха изо рта: а) употребление в пищу лука, чеснока б) переедание в) курение, прием алкоголя г) кариозные зубы д) зубные протезы Варианты ответа: 1а б в, 2а в г, 3а г д, 4б в г, 5в г д. 30 15. Сухость кожных покровов рук можно устранить их обработкой: а) 1% раствором хлорамина б) смазыванием жирными кремами в) мытьем туалетным мылом г) смазыванием смесью нашатырного спирта и глицерина д) ежедневными теплыми ваннами Варианты ответа: 1 а в, 2 б в г, 3 б г, 4 б д, 5 б г д. 16. В хирургическом отделении необходимо носить сменную обувь для: а) обеспечения комфорта ногам медработника б) уменьшения шума в отделении в) профилактики инфекционных осложнений после операций г) профилактики бациллоносительства д) предупреждения замечаний со стороны заведующего отделением Варианты ответа: 1а б в г д, 2 а б в г, 3 а б в, 4 б д, 5 г. 17. Какая сменная обувь предпочтительнее для использования медицинскими работниками в хирургическом отделении? а) водоупорная б) кожаная в) замшевая г) войлочная д) резиновая Варианты ответа: 1а в, 2а д, 3б, 4 г, 5 г д. 18. Ношение медицинского халата в отделении продиктовано необходимостью: а) защиты личной одежды медработника от загрязнения б) защиты больного от инфицирования в) улучшения внешнего облика медработника г) сохранения традиций медицинской практики д) улучшения психологической восприимчивости пациентом медработника Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д 19. Бациллоносительство - это: а) наличие микробов в организме человека б) сохранение в организме пациента с инфекционным заболеванием и выделение в окружающую среду возбудителей инфекции в) взаимодействие между организмом человека и микробом, возбудителем инфекционного заболевания г) сохранение в организме человека и выделение в окружающую среду возбудителей заразной болезни без видимого клинического проявления заболевания д) выделение больным микробов, возбудителей инфекции, 31 в окружающую среду с последующим заражением этой инфекцией других людей Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 20. Какие категории бациллоносителей принято различать? а) люди с неярко выраженными проявлениями заразной болезни, возбудителей которой они выделяют б) люди с ярко выраженными прявлениями заразной болезни, возбудителей которой они выделяют в) люди, не болевшие в прошлом заразной болезнью, возбудителей которой они выделяют г) люди, переболевшие в прошлом заразной болезнью, возбудителей которой они выделяют д) люди, приобретшие иммунитет после перенесенной заразной болезни и ставшие выделять ее возбудителей в результате нового заражения Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б, 3 в г д, 4 б в г, 5 а в г д 21. Деонтологические аспекты сестринского ухода за хирургическими больными включают: а) готовность прийти на помощь больному словом и делом б) своевременное выполнение гигиенических мероприятий у тяжелых больных в) осуществление постоянного наблюдения за пациентом г) постоянная готовность дать исчерпывающие ответы на вопросы больного о диагнозе и механизме действия проводимых ему лечебных мероприятий д) недопустимость проявления брезгливости и пренебрежительного отношения к пациенту Варианты ответа: 1а б г, 2а б г, 3а б в г, 4б в г д, 5а б в д. 32 Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ БОЛЬНОГО СРЕДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ Под окружающей больного средой в хирургическом отделении следует понимать совокупность всех воздействующих на него в помещениях отделения физических, химических, биологических и других факторов в сочетании с психологической обстановкой, создающейся в процессе проведения лечебных мероприятий. Воздушный объем палат хирургического отделения Основную часть времени больные хирургического отделения проводят в палатах. Не рекомендуется делать палаты более чем на 5-6 человек. Оптимальным числом коек в многоместной палате считается 4. В соответствии с гигиеническими установками каждому взрослому больному должно быть обеспечено 25 м 3 воздуха. Это достигается площадью 7 кв.м. на 1 койку при высоте помещения 3,5 м. В настоящее время многие гигиенисты считают, что воздушный объем в палатах (вне зависимости от числа коек) должен находиться в пределах 40-50 м3 на одного больного. Такой воздушный объем позволяет поддерживать чистоту и оптимальный качественный состав воздуха при плановом посещении больных (2-3 раза в неделю) родственниками и друзьями. Наиболее удобны небольшие палаты. В отделении обязательно должны быть несколько палат на 1 койку. Основные показатели состояния воздуха помещений хирургического отделения и их влияние на организм больного Среди постоянных составных частей воздуха основное значение имеет кислород, необходимый для дыхания всем живым существам, за исключением анаэробных микроорганизмов. При дыхании больных, медперсонала, посетителей в окружающий воздух выделяется углекислый газ. В жилых помещениях содержание углекислого газа регламентировано и не должно превышать 0,1%. Падение его концентрации в воздухе не представляет опасности, повышение - не безразлично для человека. Большое количество углекислого газа в воздухе помещений является свидетельством их высокого загрязнения. Важное значение имеет поддержание в помещениях хирургического отделения оптимальной для больных температуры воздуха. Теплообмен является одним из основных видов взаимодействия организма человека с окружающей его средой. Все виды энергии в организме человека в конечном счете переходят в тепловую энергию. Тепло является результатом аэробного и анаэробного распада белков, жиров и углеводов. Тепло в организме человека образуется также при реакциях окисления, протекающих в клетках и тканях в процессе сокращения мышц. Количество тепла, выделенного мышцей, пропорционально выполняемой ею работе. 33 Человек выделяет тепло в окружающую среду через кожу, при дыхании, через органы выделения. Тепло, отдаваемое в окружающее пространство организмами больных, работников, посетителей, при недостаточном воздухообмене может вызывать повышение температуры помещений хирургического отделения. Для человека, одетого легко и находящегося в покое, наиболее благоприятной считается температура воздуха 18-20°. Современная система отопления вполне позволяет поддерживать зимой в палатах такую температуру. Для контроля за температурным режимом на внутренней стене палаты помещают термометр. В атмосферном воздухе закрытых помещений всегда находится некоторое количество паров воды. Влажность воздуха влияет на организм человека следующим образом: - высокая влажность воздуха, имеющего низкую температуру, повышает теплоотдачу; - высокая влажность воздуха, имеющего высокую температуру, затрудняет теплоотдачу; - низкая влажность воздуха, имеющего относительно низкую температуру, не оказывает заметного влияния на самочувствие человека; - низкая влажность воздуха, имеющего высокую температуру, отрицательно сказывается на самочувствии человека, повышает потерю влаги из организма, вызывает сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сухой кашель, осиплость. Для определения влажности воздуха пользуются психрометром Августа или гигрометром. Кроме температуры и влажности на теплообмен воздействует и движение воздуха. Движение воздуха выражается в метрах в секунду (м/сек.). Скорость движения воздуха менее 1 м/сек не ощущается человеком. Организм больного, которому показано хирургическое вмешательство, а тем более оперированного, чутко реагирует на изменения температуры, влажности, движения воздуха. Особенно чувствителен он к внезапному охлаждению, сквознякам и др. Наиболее благоприятное сочетание температуры, влажности и скорости движения воздуха, обусловливающее наилучшее самочувствие человека (состояние теплового равновесия) называют зоной комфорта. При температуре воздуха в палатах около 20° (наиболее благоприятной для больных) и скорости движения воздуха около 0,5 м/сек относительная влажность должна составлять 55-65%. В атмосферном воздухе закрытых помещений всегда бывает пыль. Количество пыли в нижних слоях атмосферы колеблется в очень широких пределах: от 0,01 мг/м3 до десятков миллиграммов на 1м3 воздуха. В выдыхаемом человеком воздухе содержится меньшее количество пыли, чем во вдыхаемом, т.к. часть пыли остается в дыхательных путях. Некоторое количество ее задерживается слизистыми оболочками трахеи и бронхов и удаляется из организма действием мерцательного эпителия и при кашлевых толчках. Часть пыли проникает в альвеолы. Ее количество определяется размерами пылевых частиц. В альвеолы проникают наиболее мелкие частицы. Часть пылинок, проникая в альвеолы, подвергается фагоцитозу со стороны лейкоцитов и клеток эпителия дыхательных пузырьков лег34 ких, часть – обволакивается слизью и затем удаляется из организма. Следует подчеркнуть, что не все виды пылевых частиц в одинаковой мере подвергаются фагоцитозу, в частности, мало захватываются фагоцитами частицы пыли, содержащие соединения кремния. Пыль, находящаяся в воздухе, раздражает слизистую оболочку глаз и может вызвать конъюнктивит. Крупные частицы пыли, имеющие режущие края, могут травмировать глаза. Пыль загрязняет и раздражает кожу. При вдыхании запыленного воздуха, дыхание рефлекторно становится более поверхностным, вследствие чего недостаточно вентилируются легкие и повышается предрасположенность организма к различным легочным заболеваниям. Частицы пыли, попадающие на слизистые верхних дыхательных путей, раздражают их, приводят к обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Пыль может вызвать атрофию и повреждение слизистой носа и носоглотки, воспалительные заболевания трахеи и бронхов, приступы бронхиальной астмы и обострение туберкулеза легких. Уменьшение дыхательной поверхности альвеол вследствие оседания пыли на них отрицательно сказывается на состоянии газообмена между воздухом, наполняющим альвеолы, и кровью. Загрязнение легочной ткани пылью значительно снижает ее резистентность к различным заболеваниям. Больные люди в большей степени, чем здоровые, чувствительны к пыли. Поэтому высокая запыленность воздуха помещений лечебно-профилактических учреждений не допустима. Это прежде всего касается стационаров и в особенности – хирургических отделений. Наряду с другими факторами загрязнения в воздухе содержатся и микроорганизмы (бактерии, споры, плесневые грибки). Чаще всего они располагаются на поверхности пылинок, с которыми потоком воздуха и переносятся. Подавляющее большинство бактерий, находящихся в атмосферном воздухе, являются сапрофитами. Болезнетворные микроорганизмы в открытой атмосфере встречаются очень редко, что связывается с губительным действием на них ультрафиолетовых лучей. Источником патогенных микроорганизмов в воздухе закрытых помещений являются слюна и слизь, выделяемые при разговоре и кашле больными и бациллоносителями. Установлено, что при чихании образуется до 40 000 капель и что совершенно здоровый человек выделяет при этом в воздух 10 000 – 20 000 микробов. Брызги жидкости при кашле, чихании, разговоре могут разлетаться на расстояние в несколько метров (так, капли диаметром 1 мм распространяются в воздухе на расстояние до 11 м). Крупные капли слюны быстро оседают на различные поверхности, а мелкие долго витают в воздухе (несколько часов). Капли слюны с микроорганизмами, осевшие на пол, постель и другие предметы обстановки лечебного учреждения, высыхают и при неправильной уборке помещений могут вместе с пылью вновь оказываться в воздухе. Следует помнить, что такие микроорганизмы как стафилококк, дифтерийная палочка, туберкулезные микобактерии сохраняют жизнеспособность, находясь в пыли, десятки лет. Большое влияние на самочувствие и настроение больных могут оказывать запахи. Человек способен качественно различать до 10 000 различных запахов. Чувствительность к запахам меняется в зависимости от физиологического состояния человека. Запах является сильным возбудителем отделения пищеварительных 35 соков, повышает или угнетает аппетит. Запахи различного происхождения могут рефлекторно вызывать сокращение кровеносных сосудов, повышать уровень артериального давления, усиливать деятельность сердца и т.д. Источниками неприятных запахов в палатах могут быть больные с кишечными и мочепузырными свищами, с дренажами желчных путей, гнойными затеками, гангренами и пр. Особо следует остановиться на вредном влиянии на организм человека сажи и смолистых веществ, входящих в состав дымов различного происхождения. Так гигиенисты и онкологи с величайшим вниманием относятся к вопросу о значении курения в этиологии онкозаболеваний. Установлено, что в табачном дыме находится сильнодействующее канцерогенное вещество – 3,4-бензпирен. Доказано вредное влияние курения на состояние легких, сердца, желудка, сосудов нижних конечностей и других органов. Меры по обеспечению оптимальных условий содержания больных в хирургическом отделении Для предупреждения загрязнения окружающей среды в палатах, холлах, коридорах хирургического отделения существует ряд правил, соблюдение которых обязательно для медперсонала, больных и их посетителей. Желательно, чтобы в палатах посетители встречались только с тяжелобольными. Основная масса посетителей должна общаться с больными в холлах, в специальных комнатах. Это позволяет значительно уменьшать загрязненность помещений хирургического отделения. Для борьбы с загрязнением окружающей среды и создания благоприятных условий для больных существует определенная система уборки помещений лечебно-профилактического учреждения. В палатах хирургического отделения необходима ежедневная двукратная плановая уборка. Допустима только влажная уборка. Пол рекомендуется мыть водой с мылом и карбонатом натрия, а после мытья дважды протирать влажной тряпкой. Стены до высоты вытянутой руки, окна, подоконники, отопительные батареи, двери протирают влажной тряпкой (водой с мылом, раствором каустической соды, 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, растворами стиральных порошков) дочиста с последующим протиранием их сухой тряпкой. Так же обрабатывают кровати, тумбочки, столы, стулья, шкафы и т.д. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов (см. генеральную уборку). Кроме плановой уборки необходима текущая уборка, проводимая после перевязок больных, смены у них дренажей, постельного белья, при загрязнении пола в процессе тех или иных манипуляций. Такая уборка особенно важна и обязательна в палатах гнойного хирургического отделения. Текущая уборка обычно осуществляется только в пределах площади, которая была загрязнена. Еженедельно проводится генеральная уборка палат с обработкой пола, потолка, стен, мебели дезинфицирующими растворами, например, 3% раствором хлорамина, 0,5% осветленным раствором хлорной извести, 0,2% раствором дезоксона. Эффективным дезинфектантом является смесь 3% перекиси водорода с 0,5% 36 раствором моющего средства (стирального порошка). Эта смесь не портит деревянные и металлические вещи, которые, после обработки надо вытирать насухо. Мебель с обшивкой из тканей обрабатывают 3% раствором формальдегида. С помощью дезинфицирующих растворов обязательно обрабатываются также кровать, тумбочка и подставка для подкладного судна каждого больного после его выписки. Кроме перечисленных дезинфицирующих веществ можно использовать и многие другие. Список современных химических средств, рекомендованных к использованию для дезинфекции, приводится в приложении. На время уборки больные, как правило, покидают палату. Если же имеются тяжелобольные, желательно чтобы во время уборки потолка и стен больные лежали на боку, а их лицо было накрыто полотенцем. Если это невозможно, следует временно передвинуть кровать больного с того места, где протирают потолок или стену. Начинать уборку следует с прикроватных тумбочек. Надо стереть с них пыль, осмотреть, нет ли в них скоропортящихся продуктов, и оставить только самое необходимое: мыло, зубную пасту, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты. Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. Затем следует стереть пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Во время уборки в палате надо соблюдать тишину, действия младшего медперсонала не должны беспокоить больных. Убирать следует чисто, не пропуская углов и труднодоступных мест. Во время уборки необходимо открывать форточки и проветривать палату, но так, чтобы не было сквозняков. Зимой во время проветривания нужно хорошо укрыть всех больных, подоткнуть одеяла под ноги и бока. Особое внимание уделяется чистоте санитарно-технического оборудования. Уборка санузлов должна проводиться ежедневно с использованием дезинфектантов. Ванны, раковины, писсуары, аппараты Биде, унитазы могут обрабатываться с помощью имеющихся в продаже современных моющедезинфецирующих и чистяще-дезинфицирующих средств. Можно применять также 1% раствор хлорамина, 0,75% раствор хлорамина с 0,5% моющего средства, 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства, другие дезинфектанты: сульфохлорантин, дихлор-1, хлордезин, аламинол, вапусан, пюржавель. Помещение туалета должно тщательно проветриваться. Тряпки и щетки перед уборкой кипятятся или дезинфицируются замачиванием в 2% осветленном растворе хлорной извести, 1% растворе хлорамина, 0,2% растворе сульфохлорантина, 2% растворе препарата дихлор-1, 1% растворе хлордезина. Для дезинфекции могут использоваться также бромосепт-50, никаэкстрам, лизоформин-специаль, дез-яхонт и другие препараты. Уборочный инвентарь маркируется в соответствии со своим назначением (снабжается надписями типа: для уборки коридоров, для обработки туалетов и т.п.). Маркированный инвентарь хранится в строго установленных местах и используется по прямому назначению. Применение его для других целей или уборки других помещений запрещается. В целях профилактики инфекции в палатах, особенно гнойного отделения, применяют бактерицидные ультрафиолетовые лампы (переносные, потолочные). Для обеззараживания воздуха ультрафиолетовые лампы надо располагать так, 37 чтобы они не оказывали прямого воздействия на глаза людей. Включать их следует на 30-40 минут с перерывами на 2-3 часа. Включение одной лампы БУВ-30 через 10-15 минут снижает численность бактерий в воздухе на 70-80%. Нецелесообразно включать бактерицидные лампы в период уборки, интенсивного движения людей. В хирургических отделениях применяется две основные системы вентиляции воздуха: естественная и искусственная. В настоящее время более распространена естественная вентиляция, осуществляемая через вентиляционные приточновытяжные устройства, форточки, фрамуги. Полный обмен воздуха должен происходить 4-6 раз в час. Для этого наиболее приемлемым является частое сквозное проветривание палат (по 10-15 минут). Наиболее эффективна искусственная вентиляция, в особенности кондиционирование воздуха. Последнее не только обеспечивает обмен воздуха необходимой кратности, но и сохраняет заданную температуру и влажность. Искусственная вентиляция позволяет создать в палатах оптимальный воздухообмен, т.е. обмен воздуха в объеме 40 м3 в час из расчета на одну больничную койку. Такая вентиляция особенно необходима в послеоперационных палатах (в палатах интенсивной терапии), а также в ожоговых отделениях. В палатах для лечения тяжелых ожоговых больных открытым способом создают условия гнотобиологической изоляции. Подаваемый в них воздух очищают от бактериальных загрязнений, пропуская через специальные фильтры и ультрафиолетовые облучатели. В создании оптимального микроклимата в палатах хирургического отделения основное значение в перспективе будет иметь именно искусственная вентиляция. Для очистки воздуха применяются также специальные аппараты (воздухоочистители ВОПР-1,5 и др.). В хирургическом отделении ни в коем случае нельзя курить. На состояние воздуха в помещениях больницы положительное влияние оказывают зеленые насаждения на ее территории. Особенно полезны для создания благоприятного микроклимата посадки хвойных деревьев. Выше говорилось о влиянии на больных запахов. Предупреждению неприятных запахов служит тщательный уход за больными с кишечными свищами, с гнойной и гнилостной инфекцией, являющихся главным источником таких запахов. Медперсонал не должен употреблять в пищу продукты, приводящие к запаху изо рта, пользоваться резко пахнущими духами (одеколоном). Благотворно влияет на здоровье хирургического больного рациональное освещение всех помещений отделения. На состоянии человека сказывается жилищно-бытовой шум. Влияние его разнообразно: от раздражающего действия до развития изменений в органе слуха и других системах. Звуковые раздражения создают в коре головного мозга очаги застойного возбуждения и торможения, что неблагоприятно отражается на функции сердечно-сосудистой системы. У многих людей шум вызывает чувство недовольства, раздражение и стремление избавиться от него. Особенно чувствительны к нему больные люди. Важное значение имеет защита пациентов от излишнего шума. Степень интенсивности бытового шума в отделении напрямую зависит от работы и поведения персонала. Разговаривать медицинские работники должны 38 тихо. Не следует хлопать дверьми, греметь посудой, уборочным инвентарем. Уменьшению шума способствует выделение специальных мест отдыха для выздоравливающих. Необходимо устранять всевозможные отрицательные эмоции, которые могут быть вызваны у больных видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски марли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и грязными бинтами и т.д.). КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Выберите наиболее правильное и полное определение понятия “окружающая больного среда в хирургическом отделении”. а) совокупность физических и химических факторов, воздействующих на пациента хирургического отделения в процессе проведения лечебных мероприятий б) воздействие на больного хирургического отделения психологической обстановки, создающейся в процессе проведения лечебных мероприятий в) совокупность физических, химических, биологических и других факторов, воздействующих на больного, находящегося в хирургическом отделении, в сочетании с психологической обстановкой, создающейся в процессе проведения лечебных мероприятий г) совокупность физических, химических, биологических, психологических и других факторов, воздействующих на больного хирургического отделения и вызывающих у него нарушения функции различных органов и систем д) совокупность внешних воздействий на больного при его транспортировке в больницу и во время стационарного лечения Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 2. Укажите оптимальное число коек в многоместной палате хирургического отделения: а) 2 койки б) 3 койки в) 4 койки г) 5 коек д) 6 коек Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 3. Какой воздушный объем по существующим гигиеническим нормам должен приходиться на 1 койку в палате хирургического отделения? а) 20 м3 б) 25 м3 в) 30 м3 г) 40 м3 д) 50 м3 39 Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 4. Допустимое содержание углекислого газа в жилых помещениях: а) 0,1% б) 0,2% в) 0,3% г) 0,4% д) 0,5% Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 5. Укажите оптимальную температуру воздуха в палате хирургического отделения: а) 170 С б) 180 С в) 200 С г) 210 С д) 220 С Варианты ответа: 1 а б, 2 б в, 3 в г, 4 г д, 5 б г. 6. Как сказывается на больном высокая влажность и низкая температура воздуха в палате? а) никак не сказывается б) затрудняется теплоотдача в) повышается теплоотдача г) повышается артериальное давление д) нарушается функция почек Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 7. Как сказывается на больном низкая влажность и высокая температура воздуха в палате? а) отрицательно сказывается на самочувствии б) повышается потеря влаги организмом в) возникает сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей г) повышается теплоотдача д) повышается артериальное давление Варианты ответа: 1а г, 2 г д, 3 а б в, 4 б г, 5 б г д. 8. Как сказывается на больном высокая влажность и высокая температура воздуха в палате? а) никак не сказывается б) повышается теплоотдача в) затрудняется теплоотдача г) повышается температура тела д) понижается температура тела Варианты ответа: 1 а, 2 б д, 3 в г, 4 г, 5 в. 40 9. Какие из перечисленных скоростей движения воздуха не ощущаются человеком? а) 2 м/сек б) 1,5 м/сек в) 0,8 м/сек г) 0,6 м/сек д) 0,3 м/сек Варианты ответа: 1а б в, 2а б, 3б в г, 4а в г, 5в г д. 10.Оптимальная относительная влажность воздуха палат при скорости движения его 0,5 м/сек и температуре 20°С находится в пределах: а) 35-40% б) 40-50% в) 55-60% г) 60-65% д) 70-75% Варианты ответа: 1 а , 2 а б, 3 б, 4 в г, 5 д. . 11. Благоприятное сочетание каких показателей внешней среды определяют как “зону комфорта”? а) освещение, температура и влажность воздуха б) температура, влажность, скорость движения воздуха и содержание в нем кислорода в) температура, влажность воздуха и степень его бактериальной загрязненности г) температура, влажность и скорость движения воздуха д) температура и скорость движения воздуха Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 12. Наличие пыли в воздухе закрытых помещений может вызвать у человека: а) раздражение кожи б) раздражение слизистой оболочки глаз в) обострение хронических заболеваний верхних дыхательных путей г) нарушение проницаемости сосудов д) приступы бронхиальной астмы Варианты ответа: 1 а б в д, 2 а б в г д, 3 б в г, 4 в г д, 5 а б г. 13. Возможные источники бактериального загрязнения воздуха помещений хирургического отделения: а) слюна, выделяемая больными при разговоре б) слизь, выделяемая больными при кашле и чихании в) неадекватно обработанные руки медицинского работника, осуществляющего перевязки, инъекции лекарственных препаратов и другие манипуляции 41 г) хирургические инструменты, не подвергшиеся дезинфекции после использования д) бактерицидные лампы Варианты ответа: 1а в, 2а б, 3в г, 4г б, 5д. 14. Какие виды уборки палат используются в хирургическом отделении (укажите правильные названия)? а) плановая б) текущая в) частичная г) генеральная д) ежедневная Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б в г, 4а в г, 5б в д. 15. Плановая уборка в палатах хирургического отделения проводится: а) через день б) один раз в день ежедневно в) два раза в день ежедневно г) три раза в день ежедневно д) по мере надобности, но не реже одного раза в 3 дня Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5д. 16. При проведении плановой уборки палат для «чистых» хирургических больных не является обязательным: а) мытье пола с мылом и содой б) обработка труб отопительных батарей в) обработка стен 3% раствором хлорамина г) обработка прикроватных тумбочек, дверей 0,5% раствором нашатырного спирта или растворами моющих средств д) облучение палаты после уборки ультрафиолетовой лампой Варианты ответа: 1а б, 2б в, 3в г, 4г д, 5в д. 17. Текущая уборка в палатах хирургического отделения включает: а) протирание стен дезинфицирующим раствором б) уборку проходов между койками в) уборку места загрязнения после перевязки больных, смены у них дренажей и других манипуляций г) обработку дезинфицирующими растворами кроватей д) мытье пола водой с мылом Варианты ответа: 1 а б д, 2 б, 3 в, 4 б в, 5 г. 18. Генеральная уборка палат проводится: а) один раз в неделю б) два раза в неделю в) один раз в месяц 42 г) один раз в 3 месяца д) один раз в 6 месяцев Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 19. При генеральной уборке палат проводится обработка дезинфицирующими растворами: а) пола, мебели б) потолка в) стен, дверей, окон г) кроватей, тумбочек д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а б, 2а б г, 3д, 4г, 5д. 20. Каким дезинфицирующим средством в хирургическом отделении рекомендуется обрабатывать мебель с обшивкой? а) 3% раствором хлорамина б) 0,5% осветленным раствором хлорной извести в) 3% раствором формальдегида г) 3% раствором перекиси водорода д) 0,5% раствором моющего порошка Варианты ответа: 1а б, 2г, 3б д, 4в, 5б. 21. Оптимальная последовательность действий при генеральной уборке палаты хирургического отделения: а) вывести больных из палаты или укрыть их, открыть форточку, провести уборку прикроватных тумбочек, подоконников, стереть пыль с плафонов, кроватей и другой мебели, мыть двери, стены, мебель, пол б) вывести больных из палаты или укрыть их, провести уборку прикроватных тумбочек, подоконников, мыть стены, плафоны, тумбочки, кровати, пол, двери, затем открыть форточки в) вывести больных из палаты или укрыть их, открыть форточку, провести уборку прикроватных тумбочек, подоконников, стереть пыль с плафонов, кроватей и другой мебели, мыть пол, затем двери, стены, мебель г) открыть форточку, провести уборку прикроватных тумбочек, подоконников, стереть пыль с плафонов, кроватей и другой мебели, затем мыть двери, стены, мебель, пол д) открыть форточку, вывести больных из палаты или укрыть их, провести уборку прикроватных тумбочек, подоконников, стереть пыль с плафонов, кроватей и другой мебели, мыть стены, двери, пол Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 22. В течение какого времени необходимо дезинфицировать уборочные принадлежности (тряпки, щетки и др.) в 1% хлорамине. 43 а) 40 мин. б) 50 мин. в) 60 мин. г) 75 мин. д) 1,5 часа Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 23. На какое время надо включать ультрафиолетовые лампы для дезинфекции палаты? а) на 15-20 мин. б) на 20-25 мин. в) на 30-35 мин. г) на 35-40 мин. д) на 60 мин. Варианты ответа: 1а, 2 а б, 3 б, 4 в г, 5д. 24. Выберите методы искусственной вентиляции помещений: а) открывание форточки б) использование вентиляционных приточно-вытяжных систем в) открывание фрамуги г) кондиционирование воздуха д) применение для очистки воздуха специальных аппаратов Варианты ответа: 1а б в, 2 г д, 3б в г, 4б г д, 5а г д. 25. Как часто должен происходить полный обмен объема воздуха в палате хирургического отделения? а) 1 – 2 раза в час б) 2 – 3 раза в час в) 4 – 6 раз в час г) 7 – 8 раз в час д) 9 – 10 раз в час Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 44 Глава 4. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ И ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ. Как уже указывалось выше, перевязочные в хирургическом отделении предназначены для выполнения больным перевязок и некоторых других манипуляций. В целях профилактики распространения гнойной инфекции целесообразно иметь в отделении две перевязочных: "чистую" и "гнойную". Для перевязочной с одним столом предусматривается площадь 20–22 м2. Пол перевязочной должен быть выложен кафелем. Стены и потолок красятся масляной краской. Это делается для того, чтобы они как можно меньше загрязнялись и были доступными для мытья и обработки обеззараживающими веществами. Обычно в перевязочной устанавливается бактерицидная ультрафиолетовая лампа, которую ежедневно включают после перевязок для уничтожения микробов в воздухе. Из оборудования кроме стола для перевязываемых больных (можно использовать операционный универсальный стол) в перевязочной должны быть: стол для стерильных инструментов и перевязочного материала, инструментальный столик, биксы на подставке, застекленные шкафы для медикаментов и инструментов, наркозный аппарат, электровакуумный отсос, штативы для инфузий, вешалка для одежды больных, перевязочный светильник. В перевязочной работает медсестра. Она готовит перевязочный материал, накрывает стерильный стол, помогает при проведении перевязок врачу (подает инструменты, накладывает повязки и пр.), следит за порядком в перевязочной, проводит ее уборку. Последняя осуществляется по тем же правилам, что и в операционной (см. ниже). В "чистой" перевязочной проводят манипуляции, требующие строгой асептики (новокаиновые блокады, пункционная биопсия, снятие швов). Гнойная перевязочная предназначается для местного лечения гнойновоспалительных заболеваний, нагноений операционных ран. Не допустима работа одного и того же персонала в "чистой" и "гнойной" перевязочных из-за возможности переноса инфекции. В небольших отделениях иногда из-за отсутствия помещений приходится развертывать лишь одну перевязочную. В этом случае в первую очередь должны перевязываться пациенты после операций без признаков развития инфекционных осложнений и лишь затем - пациенты с гнойными процессами и послеоперационными гнойными осложнениями. Операционный блок размещается изолированно от палат. Наилучшие условия удается создать при развертывании его в отдельном помещении, соединенном с основным корпусом переходом или лифтом и связанном с отделением реанимации. Современный операционный блок должен включать операционные залы, предоперационные, стерилизационную, материальную, аппаратную, помещения для медперсонала. Каждую операционную следует планировать на один операционный стол. Площадь ее должна составлять 36-48 м2 при высоте помещений не менее 3,5 м. При наличии нескольких операционных их 45 специализируют. Целесообразно даже в сравнительно небольших отделениях иметь отдельные операционные для экстренных и для гнойных операций. Операционный блок относится к помещениям с ограниченным доступом. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют 4 зоны: зону стерильного режима (операционная, предоперационная, стерилизационная), зону строгого режима (санпропускник, помещения для хранения инструментов и аппаратов, помещения для персонала), зону ограниченного режима, называемую еще технической (помещения, где хранятся аппаратура для кондиционирования воздуха, установки для снабжения операционной кислородом и др.), зону общего режима (кабинеты заведующего, старшей сестры, помещения для разбора грязного белья и др.). Потолок, пол и стены операционного зала должны закругленно переходить друг в друга, чтобы избежать скоплений пыли по углам и облегчить уборку. Отделку операционной следует производить с помощью прочного, водостойкого и легко моющегося материала. Потолок окрашивают масляной белой краской, стены также окрашиваются масляной краской или облицовываются плиткой светлых тонов; пол должен быть бесшовным, прочным, способным выдержать тяжелое оборудование (например, выложенным кафелем, покрытым техническим пластиком, эпоксидной смолой). В операционной необходимо иметь большие светлые окна, ориентированные на север. Основное оборудование операционной: операционный стол, бестеневая потолочная лампа, бестеневой передвижной светильник, аппарат для диатермокоагуляции, баллоны с кислородом, закисью азота, электроотсос, наркозный аппарат, наркозный стол, большой инструментальный стол, передвижной столик для инструментов, штативы для инфузионных растворов, негатоскоп. В современных операционных обычно размещается также аппаратура для выполнения эндохирургических вмешательств. Предоперационная служит для подготовки персонала к операции. Она развертывается в смежной с операционным залом комнате. Потолок, стены и пол отделываются в ней так же, как и в операционной. В предоперационной размещают 2-3 умывальника с кранами, которые можно открывать локтем. На стол выставляются биксы со стерильными щетками, салфетками, масками, корнцанг в дезинфицирующем растворе. В материальной производится подготовка перевязочного и шовного материала для стерилизации. Здесь хранят спирт, перчатки, хирургические инструменты и изделия медицинского назначения. Стерилизационная предназначена для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения. В большинстве современных больниц имеются централизованные стерилизационные, поэтому в операционном блоке стерилизуют лишь инструменты, обычно с помощью суховоздушных стерилизаторов. Для уменьшения риска загрязнения операционных посторонних лиц туда лучше не допускать. В крупных клиниках студенты и проходящие усовершенствование врачи наблюдают за ходом операции по телевидению или через стеклянный потолок. 46 Лица, участвующие в операции, в санпропускнике раздеваются, оставляют одежду в индивидуальных шкафчиках и одевают чистые халаты (костюмы) операционного блока. Операционная бригада пользуется стерильными масками и стерильными халатами. Медперсонал, работающий в операционных, желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из плотного импрегнированного хлопчатобумажного материала, не проницаемого для жидкостей и микроорганизмов. Операционное белье может быть окрашено в неяркий (зеленый, голубой) цвет. Во время особо чистых операций (трансплантация органов, имплантация клапанов сердца) в ряде клиник операционная бригада использует специальные костюмы и шлемы, под которые поступает свежий воздух. Выдыхаемый воздух и испарения кожи удаляются вакуумными отсосами за пределы операционных. В костюмы и шлемы встроены системы связи и устройство для охлаждения тела. Без необходимости входить в операционную запрещается. Во время работы пропитанные кровью или раневым отделяемым материал бросают в специальные тазы. Удаляемые во время операции из раны или полостей жидкости собирают отсосом в закрытые сосуды. Уборка операционной производится влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% моющих средств, 0,2% дезоксон-1 и дезоксон4, 2% дихлор-1, аламинол, вапусан, лизафин и др. Существуют следующие виды уборки операционной: - текущая уборка во время операции (подбирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты и вытирают запачканный пол); - уборка операционной после операции; она обеспечивает чистоту операционного зала перед подачей для хирургического вмешательства следующего больного; - ежедневная уборка в конце операционного дня (моют пол и стены на высоту человеческого роста); - генеральная уборка, производимая по плану еженедельно (моют всю операционную - потолок, стены, пол, мебель и т.д.); - предварительная уборка (перед началом работы горизонтальные поверхности протирают влажным способом). Для дезинфекции воздуха операционной используют бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Их размещают вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола или подвешивают к потолку. Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону диаметром в 2-3 м. После 2-3 часовой работы бактерицидных ламп отмечается снижение микробного обсеменения воздуха по сравнению с исходным на 50-80%. Вентиляция операционных осуществляется установками для кондиционирования воздуха, фильтры которых задерживают микроорганизмы. Микроорганизмы длительно сохраняются в помещении, если скорость движения воздуха в операционной не превышает 4 см/сек. Очищенный воздух подается в операционные под небольшим давлением (подпор воздуха), благодаря чему воздух из расположенных рядом помещений в операционную не поступает. 47 Температура в операционных не должна быть выше 24°, оптимальная влажность воздуха 50-65%. Для проведения особо чистых операций используются операционные с ламинарным (вертикальным или горизонтальным) потоком стерильного воздуха. При этом требуется обеспечить ламинарный поток с обменом воздуха до 500 раз в час. Численность микроорганизмов в таких операционных снижается в десятки раз по сравнению с таковой в стандартных операционных, снабженных кондиционерами. Лучшим является вертикальный поток воздуха. В этом случае к потолку нельзя ничего фиксировать (светильники). Для производства особо сложных операций на органах кровообращения созданы специальные барооперационные, где проводят операции в условиях повышенного атмосферного давления. Это чрезвычайно сложная по устройству и оборудованию установка, для эксплуатации которой требуется специальный штат не только медицинских, но и технических работников. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. С какой целью в хирургическом отделении необходимо иметь “гнойную” и “чистую” перевязочные? а) для уменьшения нагрузки перевязочных сестер б) для того, чтобы быстрее заканчивать перевязки в) для удобства больных г) для профилактики распространения гнойной инфекции д) для предупреждения у больных раннего вторичного кровотечения Варианты ответа: 1 а, 2 б в, 3 в, 4 г, 5 д . 2. Площадь перевязочной с одним столом должна составлять: а) 8–10 м2 б) 12–5 м2 в) 20–22 м2 г) 30–32 м2 д) любую из названных Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 3. Какие из нижеперечисленных единиц оборудования (назовите все) должны быть в перевязочной? а) стол для больных б) стол для стерильных инструментов в) биксы на подставках г) светильник д) электровакуумный отсос Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б г д, 3 а б, 4 а б в г д, 5 а в г д. 4. Пол в перевязочной должен быть: а) выложенным кафелем 48 б) выстланным простой доской в) выстланным ламинарной доской г) выстланным паркетом д) выложенным (выстланным) любым материалом Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. Для уничтожения микробов в воздухе в перевязочной используются: а) кондиционер б) кондиционер с бактериальными фильтрами в) ультрафиолетовая лампа г) проветривание д) разбрызгивание антисептиков Варианты ответа: 1а д, 2 б г, 3 б в, 4 а г, 5 г д. 6. Современный операционный блок может быть расположен: а) обособленно, в изолированном здании б) в отдельном здании, связанном с основным корпусом переходом в) на отдельном этаже, связанном с хирургическими и реанимационным отделениями лифтом г) внутри реанимационного отделения д) на территории приемного отделения Варианты ответа: 1а, 2б, 3б в, 4г, 5д. 7. Современный операционный блок в своем составе не имеет: а) санпропускник б) автоклавную в) предоперационную г) материальную д) комнату для врача Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 а д, 4 в, 5 г. 8. Площадь операционной должна составлять: а) 15-18 м2 б) 20-24 м2 в) 30-35 м2 г) 36-48 м2 д) 50-60 м2 Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 9. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке имеются: а) зона стерильного режима б) зона строгого режима в) зона ограниченного режима г) зона общего режима д) все обозначенные зоны 49 Варианты ответа: 1 а, 2 а б, 3 а б в, 4 в г, 5 д. 10. В зоне стерильности расположены: а) санпропускник б) операционные в) предоперационные г) стерилизационная д) материальная Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г, 3 а б в г, 4 а б в г д, 5 б г д. 11. Операционный зал должен иметь: а) стены, окрашенные вводно-эмульсионной краской б) закругленные углы между стенами, полом и стенами, потолком и стенами в) потолок, окрашенный масляной краской г) пол, выложенный кафелем д) кондиционеры с бактериальным фильтром Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в г, 3 б в г д, 4 а в г д, 5 а д. 12. Операционную следует планировать: а) на 1 операционный стол б) на 2 операционных стола в) на 3 операционных стола г) на 4 операционных стола д) на любое количество операционных столов Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 13. В зоне общего режима расположены: а) предоперационная б) санпропускник в) кабинет заведующего г) кабинет старшей сестры д) помещение для разборки грязного белья Варианты ответа: 1 б в г д, 2 в г д, 3 а б, 4 в г, 5 а б в. 14. Какие из перечисленных мер уменьшают риск загрязнения операционной? а) запрещение входа в операционную посторонним лицам б) присутствие студентов в операционной в) предоставление студентам возможности наблюдать за ходом операции через стеклянный потолок г) привлечение студентов к участию в операции в качестве ассистентов д) частые проветривания операционной во время работы открыванием окон Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а в, 4 а в д, 5 а в г д. 15. В предоперационной: 50 а) стерилизуют перевязочный материал б) обрабатывают руки перед операцией в) меняют одежду на стерильную г) хранят лекарства д) готовят к использованию шовный материал Варианты ответа: 1а б, 2 а б в, 3 б в, 4б, 5 а б в г д. 16. Как часто проводят генеральную уборку операционной? а) каждый день б) через день в) раз в неделю г) раз в 10 дней д) по мере необходимости Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 17. Виды уборки операционной (назовите все использующиеся виды): а) текущая б) после каждой операции в) уборка в конце операционного дня г) предварительная д) генеральная Варианты ответов: 1а б в г, 2б в г д, 3в г д, 4а б в г д, 5а г д. 18. Бактерицидная ультрафиолетовая лампа создает вокруг себя стерильную зону диаметром: а) 0,5–1 м б) 2–3 м в) 4–5 м г) 6–7 м д) 8–10 м Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г. 5д. 19. На каком расстоянии от пола должна размещаться на стене операционной бактерицидная ультрафиолетовая лампа? а) 1,4 м б) 1,6 м в) 1,8 м г) 2,3 м д) 2,4 м Варианты ответа: 1 а б, 2 б в, 3 а в, 4 в, 5 г д. 20. Верхняя граница оптимальной температуры воздуха в операционной: а) 16°С б) 18-20°С в) 24°С 51 г) 25°С д) 27°С Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 21. Оптимальная влажность воздуха операционной должна составлять: а) 50–65% б) 65–70% в) 70–75% г) 75–80% д) 80–95% Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 22. Барооперационная – это операционная: а) с низким атмосферным давлением б) с ламинарным потоком воздуха в) с высокой влажностью воздуха г) с высоким атмосферным давлением д) с высокой степенью чистоты воздуха Варианты ответа: 1а, 2а б, 3б в, 4г, 5 г д. 52 Глава 5. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ И РОЛЬ СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ЯТРОГЕНИЙ Техника безопасности при работе с медицинской аппаратурой Техника безопасности - комплекс мероприятий и технических средств, обеспечивающих здоровые и безопасные условия труда. В медицинской практике должно применяться только стандартное техническое оборудование, что при правильной эксплуатации обеспечивает безопасность персонала и пациентов. К эксплуатации изделий медицинской техники допускается специально обученный и аттестованный персонал не моложе 18 лет, состояние здоровья которого допускает выполнение указанных работ. Перед допуском к работе с медицинской техникой персонал проходит инструктаж, что регистрируется в журнале. В помещении, где используется медтехника, в доступном месте должны вывешиваться инструкции по технике безопасности. Персонал должен быть обеспечен защитными средствами. Обязательно назначение ответственных лиц по эксплуатации медицинской техники, использование предупреждающих надписей и знаков. Чаще всего неправильная эксплуатация медицинской техники приводит к поражению электрическим током. Это может произойти при случайном прикосновении без защитных средств к токонесущим частям, находящимся под напряжением, либо к металлическим частям, оказавшимся под сетевым напряжением вследствие нарушения изоляции, заземления, защитных или блокирующих устройств, при несоблюдении правил технической эксплуатации электрических установок. Необходимо постоянно следить за исправностью ограждения токоведущих частей, блокировок, сигнализации о включении аппарата, заземления металлических частей устройства, надежностью изоляции. При монтаже, проверке работы и регулировке электроаппаратуры следует пользоваться инструментом с изолированными рукоятками, диэлектрическим ковриком и диэлектрическими перчатками. Одежда должна быть с длинными рукавами, а электромедицинская аппаратура - надежно заземлена изолированным медным проводом с сечением не менее 4 мм. Предупреждение пожаров и взрывов За последние годы в связи с использованием в медицине довольно большого количества легковоспламеняющихся веществ, применением в отделке помещений пластика, оснащением отделения и операционных большим количеством электроаппаратуры, увеличилась опасность возникновения в лечебных учреждениях пожаров. Основными причинами возникновения пожаров являются: - нарушения правил внутреннего распорядка, 53 - несоблюдение правил эксплуатации электрических приборов. Все помещения стационара в настоящее время должны быть оборудованы автоматической системой оповещения о возгорании с выводом на пульт наблюдения в приемном отделении. Оповещение о пожаре на пульте осуществляется световым и звуковым сигналами. Причиной возникновения пожара в палате может быть курение. Пепел или тлеющая сигарета падают на одежду больного, постельное белье, пол, мебель и легко могут привести к возгоранию. Поэтому курение в палатах должно быть категорически запрещено. Для курения необходимо выделить специальное место (чаще это туалет), оборудованное урнами с песком (ящиками) и огнетушителями. В отделении нельзя пользоваться электронагревательными приборами (например, электрокипятильниками). Так как у больных и дежурного медицинского персонала часто возникает необходимость в приготовлении в вечернее или ночное время чая, кофе, администрация больницы должна обеспечить наличие в хирургическом отделении и безотказную работу специальной стационарной установки для быстрого кипячения питьевой воды и предусмотреть меры по предупреждению возгорания (невоспламеняющаяся столешница и др.). Пожар в палате может возникнуть при неправильной эксплуатации прикроватных светильников. Необходимость в местном освещении постели больного не вызывает сомнений. Однако в многоместных палатах освещение с ненаправленным лучом часто мешает другим больным. Поэтому ухаживающие за больными (родственники или медицинские работники) при отсутствии на светильнике светонепроницаемого абажура часто накрывают его легко воспламеняющимся материалом (газетой, пеленкой и т.д.), чего ни в коем случае нельзя делать. Складирование легко воспламеняющихся предметов обихода (грязное белье, матрасы, подушки и т.д.) необходимо проводить в местах, не доступных для больных, посетителей и ограниченно доступных для медицинского персонала. В отделении должно быть всегда в исправном состоянии все используемое электрооборудование: розетки, распределительные щиты, холодильники, телевизоры и т.д. Особую опасность в отношении возможности возникновения взрывов и пожаров представляют операционные, что обусловлено использованием воспламеняющихся анестетиков и баллонов со сжатым газом. Большинство взрывов происходит из-за несоблюдения правил безопасности работы с аппаратурой, применяемой во время наркоза. К невоспламеняющимся анестетикам относятся закись азота, фторотан, метоксифлуран в применяемых концентрациях, к воспламеняющимся - эфир. Характер горения воспламеняющегося анестетика различен в зависимости от его концентрации. В определенных условиях может произойти взрыв. Наиболее расположен к взрыву эфир в смеси с кислородом. Добавление закиси азота в эту смесь не уменьшает опасности воспламенения и взрыва. Равномерное нагревание смеси в условиях наркоза до температуры самовоспламенения маловероятно (минимальная температура воспламенения для большинства горючих смесей анестетиков лежит в пределах от 200 до 350°). Все случаи взрыва практически обусловлены так называемым местным зажиганием, при котором интенсивное тепло подводится к небольшой части воспламеняющей54 ся смеси. Опасность, связанную с применением воспламеняющихся анестетиков, можно резко уменьшить, если устранить источники воспламенения (спиртовки, коагулятор, электронож). Источником воспламенения может стать электрическая искра от электрооборудования, от контактов электроприборов. Другим достаточно часто встречающимся источником воспламенения является искра, вызванная статическим электричеством. Электрические заряды могут возникнуть при трении твердых поверхностей друг о друга или при движении изделий, покрытых резиной или синтетической пленкой. Человек в резиновой обуви или в обуви на синтетической подошве, особенно в шерстяной, шелковой одежде или одежде из синтетической ткани, может накопить значительный электрический заряд. При высоком потенциале статического электричества (выше 2500 в) искра обладает энергией, достаточной для воспламенения горючей смеси. Присутствие в анестетиках примесей, вступающих в экзотермическую реакцию друг с другом или с самим анестетиком, может вызвать взрыв. Чаще всего такими "детонаторами" служат перекиси, образующиеся в результате самоокисления эфира при его неправильном хранении (свет, повышенная температура, доступ воздуха). Последствия пожаров в лечебных учреждениях разделяются на две категории. Одни зависят непосредственно от самой катастрофы, другие связаны с часто возникающей паникой. Первые неотвратимы, вторые - во многом предупреждаются дисциплиной и обучением персонала, заблаговременной организацией действий во время пожара. Указанные действия могут быть успешными лишь в том случае, если в повседневной работе отделения соблюдаются следующие правила: - ключи от всех закрываемых помещений и выходов из отделения должны храниться в заранее обусловленных и известных дежурному персоналу местах; - выходы не должны быть блокированы каким-либо имуществом или другими предметами; - в отделении необходимо иметь источники индивидуального освещения (электрические фонари); - огнетушители и гидранты следует располагать в доступных местах, а персонал должен уметь ими пользоваться; - в отделении должны быть разработаны и вывешены (в коридорах, отсеках, блоках) схемы эвакуации больных из каждого помещения стационара; - на стенде дежурной сестры вывешивается схема действий персонала на случай возникновения пожара, с обязательным обозначением номера телефона пожарной охраны (01), поскольку в чрезвычайной обстановке легко забыть и это простое сочетание цифр. При возникновении пожара средний и младший медперсонал сообщает об этом дежурному врачу и в пожарную охрану. Далее дежурный врач принимает решение или эвакуировать больных из отделения, или попытаться силами сотрудников ликвидировать очаг возгорания. По принятии решения об эвакуации больных должны быть открыты все выходы из отделения, персоналу в ночное время розданы электрические фонари. Ходячим больным каждой палаты следует точно указать путь эвакуации, назначить руководителей из медперсонала по пути эваку55 ации и по приему эвакуированных. Лежачих больных выносят на руках или носилках. Следует знать, что пользоваться лифтами при пожарах нельзя. Место дежурного врача или руководителя отделения - там, откуда идет эвакуация. Дальнейшие меры по ликвидации несчастья очень быстро переходят в руки пожарных, их внимание и работа должны быть направлены в первую очередь на спасение больных и лишь затем - на спасение инвентаря. Профилактика инфицирования, аллергических заболеваний и химических повреждений медицинского персонала Качество и эффективность деятельности медицинских работников во многом зависит от условий их труда и состояния здоровья. На своем рабочем месте они могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды. В хирургическом отделении к подобного рода факторам относятся: пациенты с контагиозными формами инфекции (гнойной, анаэробной, гнилостной); загрязненность помещений и оборудования патогенными микроорганизмами, лекарственными средствами и другими химическими веществами; контакт с препаратами, использующимися при уборке помещений, санитарной обработке предметов ухода за больными, подготовке к работе инструментов и других изделий медицинского назначения. Источником инфицирования медицинского персонала могут стать обслуживаемые больные. В связи с данным обстоятельством медицинский работник должен помнить о том, что правила его личной гигиены, гигиены рабочей одежды (см. главу 2) надо соблюдать не только из-за необходимости благоприятного воздействия своим внешним видом на больного и исключения возможности переноса ему инфекции, но и для того, чтобы обезопасить от загрязнения и инфицирования самого себя. Возможность инфицирования медперсонала повышается при высокой бактериальной обсемененности помещений хирургического отделения. Воздух в них считается чистым в условиях летнего режима при общем количестве в 1 м3 микроорганизмов - 1500, гемолитического стафилококка - 24, зеленящего и гемолитического стрептококка - 16, для зимнего режима эти показатели должны составлять соответственно 4500, 52 и 36. Для обеспечения чистоты воздуха в помещениях отделения, как уже говорилось выше, большое значение имеет поддержание оптимального воздухообмена, последнее чаще осуществляется с помощью системы естественной вентиляции. Ее эффективность во многом зависит от конструкции окон; предпочтение следует отдавать окнам с верхними фрамугами, снабженными приводными механизмами. Хорошей аэрации способствуют также специальные подоконные и внутристенные вентиляционные каналы. В помещениях, где наиболее остро стоит проблема бактериальной загрязненности, очищение воздуха следует осуществлять также с помощью ультрафиолетовой радиации. Бактериальную обсемененность помещений хирургического отделения снижают регулярно и правильно проводимые влажные уборки с использованием дезинфектантов (см. главу 3). 56 В связи с широким применением в хирургическом отделении различных лекарственных средств и дезинфектантов создаются условия для развития у медицинских работников аллергических заболеваний. Аллергия - состояние измененной реактивности организма в виде повышения его чувствительности к повторным воздействиям каких-либо агентов. Вещество, вызывающее аллергию, называется аллергеном. Аллергические заболевания - это патологические процессы, в основе развития которых лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с аллергенами. Проблема медикаментозных аллергий чаще связана с загрязненностью различными лекарственными препаратами воздуха больничных помещений. Лекарственные и другие химические вещества могут загрязнять инструментарий и прочее оборудование, используемое в лечебно-диагностических целях. Медикаменты оказывают вредное действие, проникая в организм через верхние дыхательные пути (при дыхании) или попадая на кожу. Мероприятия по борьбе с загрязненностью и запыленностью биологически активными и другими вредными химическими веществами воздуха идентичны тем, которые имеют целью уменьшить содержание в нем микроорганизмов. Инструменты и другие изделия медицинского назначения после использования подлежат дезинфекции. Чаще всего с этой целью их погружают в растворы веществ, обладающих бактерицидным действием (хлорамин Б, перекись водорода, дезоксон, сульфохлорантин, аламинол, бианол, вапусан, глутарал и др.). В результате к возможному загрязнению поверхности обрабатываемых изделий лекарственными и другими веществами химического и биологического происхождения прибавляется загрязнение дезинфектантом. С тем, чтобы очистить изделия от всего этого, их по окончании дезинфекционной выдержки промывают проточной питьевой водой, затем отмывают оставшиеся загрязнения с помощью механических средств (ерши, щетки, салфетки) и проводят предстерилизационную очистку изделий ручным или механизированным способом. Предстерилизационная очистка ручным способом с применением замачивания в моющем растворе осуществляется в следующей последовательности: - замачивание в моющем растворе с полным погружением изделия; - мойка в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона; - ополаскивание проточной питьевой водой; - ополаскивание дистиллированной водой; - сушка горячим воздухом при температуре 85° до полного исчезновения влаги. В качестве моющих средств используют биолот, аламинол, лизетол АФ, вертолен, септодор, септабик, пероксимед, двууглекислый натрий, комплекс перекиси водорода с растворами стиральных порошков «Лотос», «Астра», «Маричка», «Прогресс» и др. Предстерилизационную очистку ручным способом можно проводить с применением кипячения. Последовательность этапов процесса в этом случае выглядит следующим образом: - кипячение в растворе стиральных порошков (указанных выше) или в растворе двууглекислого натрия; 57 - мойка каждого изделия в процессе ополаскивания проточной питьевой водой при помощи ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; - ополаскивание проточной питьевой водой; - ополаскивание дистиллированной водой; - сушка горячим воздухом (при указанных выше температуре и экспозиции) Предстерилизационная очистка изделий на этапе замачивания или кипячения может быть совмещена с их дезинфекцией. Обязательным условием для этого является наличие у используемых средств не только моющих, но и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции). Механизированную обработку инструментов проводят в моечных машинах специального назначения для игл, шприцев, инструментов. Медицинскому персоналу, проводящему уход за хирургическими больными и другие работы, обеспечивающие гигиену их содержания, необходимо соблюдать достаточно простые меры индивидуальной защиты от неблагоприятных внешних факторов. Медицинский халат должен быть длинным и закрывать собой личную одежду медработника. Хранить халат следует в отдельном шкафу; не следует выносить халат за пределы лечебного учреждения; менять халат надо каждый день. При гигиенической уборке и дезинфекции помещений следует пользоваться резиновыми перчатками, а рукава халата завязывать на запястьях. При оказании помощи больным во время акта дефекации, мочеиспускания, мытье суден, уток необходимо кроме того надевать поверх халата резиновый или пластиковый фартук. Отдельно следует остановиться на мерах предосторожности при работе с химическими препаратами, используемыми при обеззараживании, предстерилизационной обработке и стерилизации, так как многие из этих препаратов обладают местным и общим токсическим действием. К работе с данными препаратами допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие инструктаж по обязанностям, технике безопасности, профилактике случайных отравлений. Ответственным за инструктаж является главный врач учреждения или специально назначенное административное лицо. Медицинский персонал проходит предварительный и периодические (1 раз в год) медицинские осмотры. Лица с повышенной чувствительностью к применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняются. Замачивание белья, посуды и других предметов в растворах дезсредств, предстерилизационную очистку, стерилизацию изделий медицинского назначения химическими средствами проводят в специальных помещениях, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией. Расфасовку, приготовление рабочих растворов дезинфектантов (формальдегида, перекиси водорода, хлорамина и др.) проводят в вытяжном шкафу или, в крайнем случае, в отдельном проветриваемом помещении. Хранить растворы и выдерживать в них обрабатываемые объекты необходимо в плотно закрывающихся емкостях. Надо строго соблюдать последовательность и точно выполнять все этапы мойки и обеззараживания, обеспечивающие максимальное удаление с обрабатываемых объектов моющих и дезинфицирующих средств. Всю работу с моющими, дезин58 фицирующими и стерилизующими химическими веществами проводят в резиновых перчатках, герметичных очках (ПО-2, ПО-3) и в четырехслойной марлевой маске или противопылевых, а также универсальных респираторах. По окончании работы руки моют и обрабатывают смягчающим кремом. При нарушении режима работы с дезинфектантами, несоблюдении мер предосторожности и в аварийных ситуациях у персонала могут возникнуть явления общего и местного отравления. Характерным для всех применяемых химических средств дезинфекции является раздражающее действие в отношении кожных покровов, слизистых оболочек глаз и дыхательных путей. Первая помощь при попадании дезинфектанта на кожу состоит в обмывании пораженного участка чистой водой. При поражении формальдегидом лучше обмыть кожу 5% раствором нашатырного спирта. Первая помощь при отравлении через дыхательные пути состоит в немедленном удалении пострадавшего из помещения на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение. Необходимо прополоскать рот и носоглотку водой. В случае отравления формальдегидом рекомендуется вдыхание водяных паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта. Во всех случаях показан прием теплого молока с питьевой содой. При попадании дезинфектанта или моющего средства в глаза, последние надо немедленно промыть 2% раствором питьевой соды. Если хлорсодержащие препараты попадают в желудок, то его промывают 2% раствором гипосульфита и дают внутрь 5-15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую соду. При случайном приеме внутрь формальдегида обычно проводят промывание желудка водой, в которую добавляют нашатырный спирт. После промывания дают сырые яйца, молоко. Ятрогенная патология, связанная с действиями среднего и младшего персонала, и меры ее предупреждения Ятрогенными называются заболевания, которые возникают у пациентов как следствие профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых врачами и другими медицинскими работниками. Иначе говоря, под ятрогенией в широком смысле понимается любой вред или ущерб, наносимый больному медицинскими работниками без злого умысла. Достаточно большое число ятрогений бывает связано с действиями и поведением среднего и младшего медицинского персонала, в том числе в процессе ухода за больными. Недочеты в уходе за тяжелыми больными, находящимися на постельном режиме, могут стать основной причиной возникновения пролежней. Пролежень это патологические изменения тканей язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся постоянному давлению. Чаще всего пролежни образуются на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. При положении на спине пролежни обычно возникают в области крестца, реже - в области остистых отростков, позвонков, лопаток и пяток. Образованию пролежней способствуют неопрятное содержание постели, белья, загрязненная, влажная кожа. Сначала появляется краснота кожи, затем на 59 этом участке возникают пузыри. Пузыри лопаются, в результате чего обнажается сосочковый слой кожи. В дальнейшем происходит омертвение всей толщи кожи и подлежащих тканей. Очень часто присоединяется гнойная инфекция. Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо систематически (каждые 2–4 часа) менять положение больного. Необходимо следить, чтобы на постельном белье не было складок, а швы нательного белья не располагались на местах, где могут образоваться пролежни. Следует тщательно стряхивать с постели сор. Мокрое, загрязненное белье немедленно меняют. Кожу в месте вероятного развития пролежня постоянно протирают камфорным спиртом, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 1-2% раствором танина и др. Протирание можно сочетать с легким массажем и ультрафиолетовым облучением. Кроме того надо пользоваться специальными приспособлениями, устраняющими давление постели. Чаще всего употребляют резиновые круги, которые надувают воздухом. Резиновые круги должны быть покрыты сухим бельем без складок, нельзя допускать, чтобы больной лежал прямо на резине. Эффективны в отношении предупреждения пролежней специальные противопролежневые матрасы (см. главу 7). К числу ятрогенных заболеваний, возникновение которых имеет прямую связь с деятельностью среднего медицинского персонала, относятся постинъекционные абсцессы. Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях. Как и другие гнойные процессы, абсцесс вызывается гноеродными бактериями (стафилококками, стрептококками и др.). При постинъекционных абсцессах возбудители гнойной инфекции попадают в ткани во время выполнения внутримышечных или подкожных инъекций. Такое может случиться, если для выполнения инъекции используются нестерильные (содержащие на себе микробы) шприцы и иглы. Работа медицинского персонала организуется таким образом, чтобы указанная возможность была полностью исключена. Кожу перед инъекцией для уничтожения находящихся на ней бактерий смазывают шариком из марли, смоченным спиртом. Причиной возникновения постинъекционного абсцесса может стать отсутствие должного внимания персонала к проведению мероприятий по обеспечению гигиены тела хирургического больного. В такого рода ситуациях кожа больного оказывается загрязненной большим количеством микробов и обычная ее обработка в месте инъекции может оказаться недостаточно эффективной. При сильном загрязнении кожу следует сначала обработать бензином или скипидаром, и лишь затем протереть спиртом. При инъекциях надо всегда в достаточной мере обнажить нужный участок тела, чтобы обработанное место не было снова загрязнено сдвинувшейся одеждой. Ятрогенные повреждения тканей возможны при пункциях различных полостей и органов, а также при катетеризации мочевого пузыря и постановке клизм. Чтобы избежать такого рода осложнений, надо хорошо владеть методиками этих манипуляций и строго придерживаться правил и последовательности выполнения соответствующих технических приемов. К грубым техническим ошибкам, имеющим в большинстве случаев тяжелые последствия для больного, относится незапланированное оставление во время операций и перевязок инородных тел в тканях и полостях организма. 60 В результате выполнения ряда восстановительных операций в тканях в виде инородных тел остаются металлические скобки, сетки из инертных тканых материалов, пластмассовые и металлические эндопротезы и др. В травматологии, например, для соединения костных фрагментов при переломах используются стальные шурупы, пластинки, стержни, спицы. Такого рода инородные тела обычно не вызывают у больного каких-либо осложнений. Значительно хуже обстоит дело тогда, когда инородное тело оставлено случайно вследствие особого стечения обстоятельств. Как дефект ухода за больными может быть расценено оставление инородных тел (дренажей, выпускников, салфеток и т.д.) в глубине раны при перевязках. Последнее возможно в случае невнимательного отношения к больным врача и перевязочной сестры, излишней торопливости при работе, что является не допустимым. Ошибки такого же рода при операциях прямого отношения к уходу за больными не имеют, однако в их профилактике роль среднего и младшего медперсонала достаточно велика. Инородные тела, оставляемые в зоне оперативного вмешательства, могут быть самыми разнообразными: марлевые салфетки и тампоны, лигатуры, дренажи, пеленки, пинцеты, ножницы, иглы, зажимы и др. В большинстве случаев инородные тела оставляются при операциях на органах брюшной полости, что вызывает ряд осложнений, иногда тяжелых и опасных для жизни больного: абсцессы, свищи, перитонит, непроходимость кишечника, кровотечения и др. Основными причинами случайного оставления инородных тел в ранах или полостях во время операции являются: - недостаточная квалификация участников операции (хирурга, его ассистентов и операционной сестры); - недостаточное обезболивание и, как результат, беспокойное поведение больного, напряжение мышц; - небольшие разрезы, дающие недостаточный доступ к объекту операции; - плохое освещение операционного поля; - наличие излишне большого количества инструментов и перевязочных материалов; - применение в глубоких полостях не закрепленных зажимами салфеток или тампонов. Чаще инородные тела оставляются в случае возникновения тех или иных тяжелых и опасных осложнений по ходу операции (шок, асфиксия, кровотечение, остановка сердечной деятельности), что, разумеется, создает крайне напряженную обстановку, вызывает вынужденный перерыв в выполнении операции из-за необходимости проведения экстренных мер по спасению жизни больного. Уместно отметить, что в большинстве случаев инородные тела оставляются во время сложных, длительных операций, а также в случаях, когда состояние больного вынуждает хирурга торопиться с окончанием операции. Учитывая особую серьезность и опасность случайного оставления инородных тел в операционных ранах и полостях, следует считать крупной ошибкой несоблюдение профилактических мероприятий против оставления инородных тел при различных операциях. Они состоят прежде всего в исключении перечислен61 ных выше причин осложнения. Активным участником этих мероприятий должен быть средний и младший медицинский персонал. От операционной сестры во многом зависит создание во время операции условий, сводящих к минимуму риск оставления инородных тел. Операционная сестра должна рационально расходовать перевязочный материал, следить за тем, чтобы к каждому вводимому в рану тампону фиксировался зажим и т.д. Операционная сестра и санитарка обязаны точно учитывать, какие инструменты и в каком количестве готовились к операции, использовались при ее проведении и остались после окончания вмешательства. Аналогичным образом учитывается и перевязочный материал. Непреложным правилом при выполнении любой операции должен быть контрольный подсчет инструментов и перевязочного материала перед зашиванием операционной раны. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Какие из перечисленных требований имеют прямое отношение к технике безопасности при работе с медицинской аппаратурой? а) применение только стандартного оборудования б) работа в резиновых или пластиковых фартуках в) предварительный и периодические (1 раз в год) медицинские осмотры персонала г) использование предупреждающих надписей и знаков д) запрет на ношение в рабочее время колец и перстней Варианты ответа: 1 а г, 2 б в, 3 в д, 4 б д, 5 б в д. 2. Чаще всего неправильная эксплуатация медицинской техники приводит: а) к механической травме б) к термическим ожогам в) к химическим ожогам г) к поражению ионизирующим излучением д) к поражению электрическим током Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 3. Основные правила техники безопасности при работе с медицинской аппаратурой (укажите все эти правила): а) должно применяться только стандартное оборудование б) к работе может допускаться только специально обученный персонал в) работающий с аппаратурой должен быть не моложе 18 лет г) перед допуском к работе должен быть проведен инструктаж д) необходимо назначение ответственных лиц по эксплуатации аппаратуры Варианты ответа: 1 а б, 2 а б г, 3а б д, 4 а б в г, 5 а б в г д . 4. Назовите минимальный возраст работника, который может быть допущен к эксплуатации медицинской аппаратуры: а) 16 лет 62 б) 18 лет в) 19 лет г) 20 лет д) 21 год Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д . 5. Поражения электротоком при работе с медицинским оборудованием происходят вследствие: а) нарушения изоляции токонесущих частей прибора б) нарушения заземления прибора в) неисправности защитных или блокирующих устройств прибора г) повышенной влажности воздуха помещения, в котором установлено оборудование д) высокой запыленности помещения, в котором установлено оборудование Варианты ответа: 1 а г, 2б в д, 3б вг, 4 г д, 5а б в. 6. Для того, чтобы реально обеспечить своевременное выявление возгорания в стационаре лечебного учреждения, необходимо: а) назначить ответственного по палатам б) назначить ответственного по отделению в) оборудовать отделение автоматической системой сигнализации г) всем сотрудникам иметь постоянно противопожарную настороженность д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а б, 2 а б в, 3 в, 4 г, 5 д. 7. Основными причинами пожаров в лечебных учреждениях являются: а) курение б) использование электронагревательных приборов в) неправильная эксплуатация прикроватных светильников г) неправильное складирование белья, матрасов, подушек д) отсутствие источников индивидуального освещения Варианты ответов: 1а д, 2а б в г, 3а б д, 4 в г д, 5 в д. 8. Что из перечисленного относится к правилам противопожарной безопасности? а) для курения в лечебном учреждении должны быть выделены специальные места б) обработку изделий медицинского назначения дезсредствами необходимо производить в помещениях, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией в) в хирургическом отделении необходимо иметь исправно работающую стационарную установку для кипячения питьевой воды г) электрооборудование хирургического отделения должно быть в исправном состоянии 63 д) в хирургическом отделении необходимо поддержание оптимального воздухообмена Варианты ответа: 1 а в г, 2 а б в г, 3 а б в г д, 4 б г д, 5 б д 9. Взрыв в операционной может произойти при: а) использовании для наркоза эфира б) использовании для наркоза фторотана в) равномерном повышении температуры горючей газонаркотической смеси до 40–50°С г) равномерном повышении температуры горючей газонаркотической смеси до 80–100° д) кратковременном воздействии интенсивного тепла на небольшую часть горючей газонаркотической смеси Варианты ответа: 1 а в, 2 б г, 3 а д, 4 а г, 5 б д. 10. При наркозе эфиром в целях уменьшения опасности взрыва целесообразно во время операции исключить применение: а) спиртовок б) электроножа в) коагулятора г) новокаина д) хлорсодержащих антисептиков Варианты ответа: 1а б в, 2 г, 3 д, 4 б г, 5 в д. 11. Для обеспечения успешных действий при пожаре должны соблюдаться следующие правила (укажите все правила): а) ключи от всех закрываемых помещений и выходов должны храниться в известном и доступном для дежурного персонала месте б) выходы из отделения должны быть свободны в) в отделении необходимо иметь источники индивидуального освещения (электрические фонари) г) в отделении должны быть вывешены схемы эвакуации больных и персонала д) персонал должен уметь пользоваться огнетушителями Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 в г, 4 д, 5а б в г д. 12. Последовательность действия медицинской сестры при пожаре: а) сообщить о пожаре дежурному врачу б) вызвать по телефону пожарную охрану в) раздать больным электрические фонари (в ночное время) г) приступить к тушению пожара д) начать эвакуацию больных Варианты ответа: 1а в д, 2 а б, 3б в д, 4а б г, 5 а б в г д. 13. Последовательность действий дежурного врача при пожаре: а) сообщить о пожаре главному врачу 64 б) сообщить о пожаре руководителю управления здравоохранения администрации населенного пункта, в котором находится больница в) собрать сотрудников отделения (больницы) для экстренного совещания г) принять решение об эвакуации больных, либо о тушении пожара силами сотрудников д) при решении эвакуировать больных дать указание открыть все выходы из отделения, обеспечить указание пути эвакуации ходячим больным, организовать вынос лежачих больных Варианты ответа: 1а, 2 а б, 3а б в, 4 г д, 5а б в г д. 14. Назовите неблагоприятные факторы внешней среды, действующие на медицинских работников хирургического отделения: а) наличие в отделении пациентов с контагиозными формами инфекции б) загрязнение помещений отделения патогенными микроорганизмами в) загрязнение помещений отделения лекарственными средствами г) контакт с препаратами, использующимися при уборке помещений, обработке предметов ухода за больными, инструментов и других изделий медицинского назначения д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а, 2 а б, 3 б в, 4 а в г, 5д. 15. Воздух в помещениях хирургического отделения в условиях летнего режима считается чистым, если в 1 м3 его содержится: а) 1500 микроорганизмов б) 2000 микроорганизмов в) 3000 микроорганизмов г) 4000 микроорганизмов д) 4500 микроорганизмов Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 16. Воздух в помещениях хирургического отделения в условиях зимнего режима считается чистым, если в 1 м3 его содержится: а) 1500 микроорганизмов б) 2000 микроорганизмов в) 3000 микроорганизмов г) 4000 микроорганизмов д) 4500 микроорганизмов Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 17. Для обеспечения чистоты воздуха в лечебном учреждении могут применяться: а) естественная вентиляция б) обработка воздуха ультрафиолетовым излучением в) влажная уборка помещений с использованием дезинфектантов г) кондиционирование воздуха с освобождением от бактерий с помощью 65 специальных фильтров д) обработка воздуха гамма-излучением Варианты ответа: 1а д, 2б д, 3б в г д , 4б г д, 5а б в г. 18. Аллергическое заболевание – это патологический процесс, в основе которого лежит: а) воздействие химических веществ на центральную нервную систему б) воздействие пищевых токсинов на стенку кишечника в) повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с аллергенами г) повреждение гепатоцитов д) повреждение базального слоя кожного эпителия Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 19. Укажите правильную последовательность этапов предстерилизационной очистки хиругических инструментов: а) ополаскивание проточной питьевой водой б) мойка в моющем растворе при помощи ерша в) сушка горячим воздухом г) замачивание в моющем растворе. д) дистиллированной водой Варианты ответа: 1 г б а д в, 2 а б в г д, 3 а д б в г, 4 б в д г а, 5 а б в д г. 20. Объединение дезинфекции изделий медицинского назначения с предстерилизационной очисткой в один процесс возможно при условии: а) отсутствия на изделии визуально определяемых загрязнений б) наличия у используемых средств антимикробных свойств в) низкой патогенности микробов, загрязняющих изделие г) наличия у используемых средств свойства адсорбировать токсины д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 авг, 2 б, 3 ав, 4 вг, 5 д. 21. Сушка инструментов в суховоздушном шкафу в конце их предстерилизационной обработки проводится при температуре: а) 75°С б) 85°С в) 95°С г) 105°С д) 115°С Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 22. Индивидуальной защите медицинских работников от неблагоприятных факторов производственной среды служат: а) медицинский халат 66 б) резиновые перчатки в) обработка рук кремом г) клеенчатый фартук д) марлевые маски или универсальные респираторы Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г д, 3 в г д, 4 а в г, 5 а б г д. 23. При поражении кожи формальдегидом необходимо обмыть ее: а) 5% раствором нашатырного спирта б) водой в) 5% раствором соды г) 70% этиловым спиртом д) молоком Варианты ответа: 1а, 2б, 3б в, 4в, 5д. 24. Если хлорсодержащие препараты попадают в желудок, то: а) вводят сердечные средства б) промывают желудок 2% раствором гипосульфита в) дают внутрь 5-15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую соду г) делают очистительную клизму д) назначают мочегонные препараты Варианты ответа: 1а б, 2 а в г, 3 а в д, 4б в, 5 б г д. 25. Ятрогенная патология в современном понимании – это: а) психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников б) любой вред, нанесенный больному медицинскими работниками сознательно в) любой вред, нанесенный больному медицинскими работниками без злого умысла г) послеоперационные осложнения, обусловленные техническими ошибками хирурга при выполнении вмешательства д) осложнения медикаментозного лечения больных Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 26. Для профилактики пролежней у тяжелого больного необходимо (укажите все необходимые мероприятия): а) следить за тем, чтобы на постельном белье больного не было складок б) тщательно стряхивать с постели больного сор в) протирать кожу больного в месте вероятного развития пролежней камфорным спиртом г) пользоваться специальными приспособлениями, устраняющими давление постели на ткани больного (подкладной резиновый круг, противопролежневые матрасы) д) проводить с больным санитарно-просветительную работу по вопросам 67 механизма образования и профилактики пролежней Варианты ответа: 1а д, 2б в г д, 3 д, 4 г д, 5а б в г. 27. К ятрогениям можно отнести: а) заболевание больного в стационаре гриппом б) развитие постинъекционного абсцесса в) повреждение мочеиспускательного канала при катетеризации мочевого пузыря г) повреждение пищевода при эзофагогастроскопии д) оставление во время операции в полостях перевязочного материала, инструментов и прочих инородных тел Варианты ответа: 1 а б в, 2 а, 3а б в г, 4 б в гд, 5 а б в г д. 28. Профилактике оставления инородных тел при различных операциях служат (укажите все возможные меры): а) рациональное расходование во время операции перевязочного материала б) фиксация зажима к каждому вводимому в операционную рану тампону в) промывание операционной раны растворами антисептических препаратов г) контрольный подсчет тампонов, использовавшихся при проведении операции д) контрольный подсчет инструментов, использовавшихся при проведении операции Варианты ответа: 1 а в г, 2 а б г д, 3 а б в г д, 4 а б в, 5 б в г д. 68 Глава 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ТЕЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Гигиеническое состояние тела хирургического больного имеет важнейшее значение в профилактике и лечении гнойных послеоперационных осложнений и входит в гигиенический режим больного как основная составная его часть. Гигиенический режим хирургического больного меняется в течение его пребывания в стационаре. В связи с этим меняются и обязанности медицинской сестры по уходу за больным. Различают два основных вида гигиенического режима больных: общий и постельный. Общий режим предписывают лицам, страдающим заболеваниями, не требующими ограничения двигательной активности, больным, нуждающимся в обследовании, в подготовке к плановой операции, выздоравливающим пациентам. Постельный режим предусматривает нахождение больного в постели. Он может быть трех видов: строгий постельный; обычный, или активный постельный; полупостельный. Строгий постельный режим назначается больным с желудочно-кишечным кровотечением, тромбоэмболическими послеоперационными осложнениями, в острой фазе инфаркта миокарда и т.д. Больные при таком режиме лежат в постели в определенном положении. Изменение положения должно производиться медицинским персоналом. Самостоятельные активные повороты туловища больному запрещаются. Питание и физиологические отправления осуществляются с помощью медицинских работников. Основная цель данного режима - создание условий для регенерации тканей и максимально возможное уменьшение функции пораженного органа. Обычный, или активный постельный режим, назначается большинству больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами, а также в первые дни после многих операций. Больным разрешается поворачиваться на бок, принимать удобное положение. Некоторые больные могут приподниматься в постели, опускать ноги, садиться. Полупостельный режим назначается пациентам с заболеваниями, лечение которых требует покоя и пребывания в тепле (облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и др.). Больным разрешается вставать с постели, выходить из палаты в столовую и туалет. Гигиену тела хирургического больного обеспечивают: лечебная физкультура, утренний туалет, гигиенические ванны или душ, уход за волосами, пальцами, ротовой полостью, промежностью и др. От выполнения комплекса гигиенических мероприятий во многом зависит успех лечения. Гигиена тела больного с общим режимом Основной задачей мероприятий клинической гигиены тела хирургического больного является поддержание чистоты его кожи. Известно, что кожа человека представляет собой сложный орган, который выполняет функции защиты организма от неблагоприятных воздействий внешней среды, функции регуляции ды69 хания, обмена веществ, терморегуляции. Потовые и сальные железы выделяют пот и жир, задерживающие на себе пыль, микробы. В результате кожа загрязняется, нарушаются ее функции. Это в конечном итоге ведет к ухудшению самочувствия больного. В складках кожи накапливаются продукты, разложение которых вызывает зуд. Расчесывание способствует возникновению дерматитов, гнойничков, фурункулов, неблагоприятно сказывающихся на течении основного хирургического заболевания. У больного человека кожа нередко выделяет значительно больше продуктов обмена, чем в норме, и поэтому необходим особо тщательный уход за ней. Больные ежедневно утром и вечером моют с мылом руки и лицо, чистят зубы, расчесываются. Руки надо мыть не только утром и на ночь, но и до и после еды, после посещения туалета. Важным лечебно-гигиеническим мероприятием является обтирание тела. Его рекомендуется проводить ежедневно. Процедура состоит в том, что губкой, смоченной теплой водой, последовательно обтирают руки, грудь, живот, ноги. Через каждые 7-10 дней больные принимают гигиеническую ванну или душ. Оптимальным временем для этого является период между завтраком и обедом или время после дневного сна. В ванной комнате должно быть следующее оборудование: кушетка; шкафчик для чистого и бачки для грязного белья; стол с предметами для бритья, стрижки волос; мыло; щетки; одноразовые мочалки. При отсутствии последних можно использовать обычные мочалки после дезинфекции (чаще кипячением). Эти мочалки помещаются в емкость, заполненную раствором антисептика (хлорамина и др.) с надписью "чистые мочалки", во вторую емкость с надписью "грязные мочалки" кладутся мочалки после их применения. Внутренняя поверхность ванны перед использованием очищается от загрязнений механическим способом (щеткой, мочалкой) и с помощью моющих средств, а затем ополаскивается горячей водой. На стене ванной комнаты вывешивается термометр для контроля температуры помещения, которая поддерживается на уровне не ниже 25°. Для наполнения ванны водой вначале открывают кран с холодной водой. Наливают такой объем воды, чтобы человек погрузился в полулежачем положении до верхней или средней трети грудной клетки. Температура воды должна быть нейтральной (36-37°). Ее измеряют термометром, который в течение мытья больного не вынимается из воды. Чтобы тело больного не соскальзывало к ножному концу ванны, можно использовать деревянную подставку, в которую больной упирается ногами. Моются сначала лицо, голова, затем (мочалкой с мылом) верхние конечности, туловище и нижние конечности. Особенно тщательно должны быть промыты кожные складки (у женщин - складки под молочными железами), подмышечные впадины, паховые области, промежность. Средняя продолжительность гигиенической ванны зависит от температуры воды и окружающего воздуха и общего состояния больного. Она не должна превышать 20-30 минут. По окончании ванны больной вытирает последовательно лицо, голову, руки, верхнюю, затем нижнюю части туловища и в сидячем положении - ноги. Тщательно высушивается область промежности, паха и кожа между пальцами ног. 70 Больной одевается и идет в палату самостоятельно или в сопровождении медсестры. В случае ухудшения состояния больного во время принятия ванны его помещают на кушетку, ко лбу и области сердца прикладывают марлю, смоченную прохладной водой, и вызывают врача. Если больному противопоказана ванна, он моется под душем по тем же правилам, что и при мытье в ванной. Для смывания масел, нефти, дегтя, смолы используются жирорастворяющие вещества (эфир, спирт этиловый, медицинский бензин, скипидар и др.). После спуска воды ванна обрабатывается моюще-дезинфицирующими, чистяще-дезинфицирующими средствами и растворами дезинфектантов (путем двухкратного протирания). В качестве последних можно использовать хлорамин, перекись водорода с 0,5% моющего средства, сульфохлорантин, перформ, пресепт, вапусан и др. Бритвенные принадлежности должны содержаться в чистоте и после каждого применения обрабатываться спиртом. Инструменты для ухода за ногтями общего пользования также обрабатываются этиловым спиртом и затем погружаются в дезинфицирующий раствор (хлоргексидина биглюконата и др.). В настоящее время абсолютное большинство больных пользуются собственными индивидуальными бритвенными принадлежностями и ножницами, которые так же, как и мыло, зубную щетку и пасту, им разрешается взять с собой в отделение при госпитализации. Важное значение придается уходу за полостью рта. Больные с общим режимом, как уже говорилось выше, 2 раза в день чистят зубы. Кроме того необходимо полоскать рот водой после каждого приема пищи. Рекомендуется пользоваться зубными эликсирами. При сухости языка слюноотделение стимулируется полосканием рта раствором поваренной соли, соды (1/2 чайной ложки на стакан воды). Можно полоскать рот и носоглотку раствором перманганата калия, хлорамина, перекиси водорода. Зубные протезы на ночь снимают, чистят щеткой с мылом и оставляют в чистом сухом стакане или в стакане со слабым дезинфицирующим раствором (хлоргексидина биглюконата или хлорамина). Утром протезы ополаскивают водой. Гигиена тела больного с постельным режимом Больные с полупостельным режимом и часть больных с активным постельным режимом осуществляют мероприятия по гигиене тела, о которых говорилось выше, сами, без посторонней помощи, но под контролем медицинского персонала. У части больных с активным постельным и у всех со строгим постельным режимом мероприятия по гигиене тела обычно совершаются с помощью медицинского работника. Обязательными являются гигиеническая (утренняя) и дыхательная гимнастика. Дыхательная гимнастика состоит в том, что больной совершает по 5-6 глубоких вдохов 1 раз в течение каждого часа. Вдохи могут выполняться в постели без движений или в сочетании с движениями рук, туловища. Дыхательная гимнастика проводится под контролем медицинского работника. 71 Персонал активно помогает больному с постельным режимом при умывании, мытье рук, полоскании рта и чистке зубов. В отношении частоты выполнения перечисленных гигиенических мероприятий в течение дня соблюдаются те же подходы, что и при общем режиме. При строгом постельном режиме необходимо не реже 3 раз в неделю проводить мытье головы, туловища и ног больного. Для мытья больного в постели используют кувшин с теплой водой, туалетное мыло и таз. При мытье головы таз ставится на кровать в головном ее конце. Больного приподнимают, располагая голову его над тазом с таким расчетом, чтобы выливаемая на голову из кувшина вода стекала в таз. Голову намыливают, затем мыло смывают. По окончании мытья голову тщательно вытирают полотенцем. Туловище и конечности моют с использованием аналогичных приемов. Мытье проводится мочалкой, губкой, полотенцем, предварительно смоченными теплой водой с мылом. Таз располагают таким образом, чтобы в него стекала вода, которую льют из кувшина. Вымытая часть тела растирается жестким полотенцем и укрывается одеялом. Некоторых лежачих больных можно мыть в ванне. Для этого пациента опускают в ванну на простыне, которую держат за головной и ножной концы. При этой процедуре необходимо постоянно следить за состоянием больного, чтобы вовремя оказать ему помощь. После ванны одевать больного нужно в положении лежа. Больные с постельным режимом нуждаются в особом уходе за областью промежности. При дефекации они должны пользоваться подкладным судном. Судна хранятся в туалете на специальной полке. Индивидуальные судна располагаются на особой подвесной полке под кроватью больного. Для больных, которые могут сидеть, но не способны передвигаться, используются переносные судна в форме кресла, стул с прорезанным сидением и др. После каждого испражнения, а при строгом постельном режиме по несколько раз в день, медицинский работник осуществляет туалет области заднепроходного отверстия и обмывание промежности больных (подмывание), так как остатки кала в промежности и паховых складках могут привести к развитию гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Методика подмывания будет описана ниже (глава 9). Особенно внимательно медицинский персонал должен следить за гигиеной тела больных, длительное время находящихся в очень тяжелом и бессознательном состоянии, не способных самостоятельно проводить каких бы то ни было мероприятий по гигиене своего тела. Таких больных нельзя надолго оставлять без присмотра. Особенностью ухода за ними является постоянное наблюдение за внешним видом, частотой пульса, уровнем артериального давления. Медицинский работник должен осуществлять у этих больных все описанные выше гигиенические мероприятия (умывание, мытье рук, головы, ног, подмывание и т.д.). Кроме того таким больным приходится проводить протирание тела, бритье, туалет глаз, ушей, носа, ротовой полости, комплексную профилактику пролежней. Протирание совершается слегка отжатым влажным полотенцем или пеленкой. Полотенце (пеленки) можно смачивать дезинфицирующим раствором. Сна72 чала протирают шею, кожу за ушами, спину, поясницу, переднюю поверхность грудной клетки, подмышечные впадины, конечности, затем кожные складки в паховых областях и под молочными железами. После протирания кожу в том же порядке высушивают полотенцем. Глаза у больных, находящихся в бессознательном состоянии, промывают с помощью стерильной салфетки, смоченной теплым раствором борной кислоты. Уши очищают от серы. Для этого оттягивают мочку уха, в слуховой проход пипеткой закапывают раствор перекиси водорода. В ухо закладывают на несколько минут и затем вынимают вместе с серой ватный шарик. В случае надобности удаляют корочки из носа больного. С этой целью в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом или любым другим масляным раствором. Через 2-3 минуты турунду с прилипшими к ней корочками вращательными движениями извлекают из носовых ходов. Так как больной, находящийся в бессознательном состоянии, не может жевать и чистить зубы, ему производят гигиеническую обработку полости рта. Рот открывают стерильным шпателем. Корнцангом или пинцетом берут марлевый шарик, смоченный антисептическим раствором и тщательно протирают им верхнюю и боковые поверхности языка, десны, внутреннюю поверхность щек и губ. После протирания производят промывание рта и глотки теплой кипяченой водой или раствором перекиси водорода, перманганата калия из резинового баллона. Предварительно голову приподнимают и повертывают на бок, подставив для стока воды почкообразный лоток. При сухости и трещинах губ на них накладывают салфетку, смоченную водой. Затем губы смазывают вазелиновым или каким-либо другим маслом. У тяжелых больных необходимо проводить профилактику пролежней. С этой целью больного повертывают в постели, перестилают мокрое и загрязненное биологическими жидкостями постельное белье, подкладывают под туловище пациента упругие валики, надутые воздухом резиновые подушки и круги. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Сколько различают основных видов гигиенического режима больных? а) два б) три в) четыре г) пять д) шесть Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 2. Выберите правильные названия видов гигиенического режима больных: а) ходячий б) общий в) постельный г) лежачий д) полусидячий Варианты ответа: 1а б, 2б в, 3 а г, 4 а г д, 5 г д. 73 3. Сколько различают видов постельного режима больных? а) два б) три в) четыре г) пять д) шесть Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 4. Какие Вы знаете виды постельного режима больных (укажите правильные названия)? а) строгий постельный б) нестрогий постельный в) активный постельный г) пассивный постельный д) полупостельный Варианты ответа: 1 а б, 2 в г, 3 а в д, 4 б г, 5 гд. 5. Каким категориям больных назначается общий режим? а) пациентам с заболеваниями легких б) пациентам с заболеваниями сердца в) выздоравливающим пациентам г) пациентам с заболеваниями, не требующими ограничения двигательной активности д) пациентам, нуждающимся в подготовке к плановым операциям Варианты ответа: 1а, 2б, 3 б в, 4 в г д, 5а д 6. Какие из перечисленных характеристик определяют строгий постельный режим? а) больные находятся в постели в определенном положении б) изменение положения больного в постели производится медицинским персоналом в) запрещаются самостоятельные активные повороты туловища больного г) запрещаются самостоятельные движения руками и ногами д) запрещается прием воды и пищи через рот Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б в г, 3 а б в г д, 4 б в г, 5 а г д 7. При каких из перечисленных состояний больные нуждаются в назначении строгого постельного режима? а) желудочно-кишечное кровотечение б) нагноение операционной раны в) тромбоэмболические послеоперационные осложнения г) повышенная температура тела д) выраженный болевой симтомокомплекс Варианты ответа: 1 а б, 2 а в, 3 б д, 4а б д, 5 а в г д. 74 8. Как осуществляются питание и физиологические отправления при строгом постельном режиме? а) с помощью медицинского работника б) самостоятельно в) с помощью родственников г) с помощью посетителей д) с помощью других больных Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 9. Какие из перечисленных характеристик определяют активный постельный режим? а) больному разрешается самостоятельно изменять положение тела в постели б) больному разрешается приподниматься в постели в) больному разрешается садиться в постели г) больному разрешается вставать с постели и передвигаться по палате д) больному разрешается (но не более двух раз в день!) выходить из палаты для посещения туалета Варианты ответа: 1 а б г, 2 а б г д, 3 а б в, 4 а б в г, 5 а б в д. 10. Каким категориям больных назначается активный постельный режим? а) пациентам с острыми хирургическими заболеваниями (до операции) б) пациентам, готовящимся к плановым операциям в) пациентам, перенесшим большие по объему хирургические вмешательства, в первые дни после операции г) выздоравливающим пациентам д) пациентам, поступившим в хирургическое отделение на обследование, в случае наличия у них сопутствующей патологии Варианты ответа: 1 а б, 2 а д, 3 а в д, 4 а в, 5 в г д. 11. Какие из перечисленных характеристик определяют полупостельный режим? а) больному предписывается половину дня находиться вне постели б) больному разрешается вставать с постели в) больному разрешается выходить из палаты в столовую г) больному разрешается выходить из палаты в туалет д) больному разрешаются прогулки на свежем воздухе Варианты ответа: 1 а, 2 б в г, 3 в г д, 4 а д, 5 б в г д. 12. Какие мероприятия обеспечивают гигиену тела хирургического больного? а) утренний туалет б) гигиенические ванны в) уход за ротовой полостью г) уход за волосами, д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а, 2б, 3в г, 4г д, 5д. 75 13. Какие гигиенические мероприятия ежедневно совершаются больными с общим режимом? а) мытье рук и лица с мылом б) чистка зубов в) расчесывание волос г) обтирание тела д) гигиеническая ванна Варианты ответа: 1а б в г д, 2 а б в, 3 а б в г, 4а б д , 5а б г д. 14. Оптимальное время для приема ванны или душа больными с общим режимом: а) до завтрака б) между завтраком и обедом в) сразу после обеда г) после дневного сна д) после ужина Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 в д, 4 в, 5 д. 15. Периодичность приема гигиенической ванны или душа больными с общим режимом: а) каждые 2-3 дня б) каждые 3-4 дня в) каждые 5-6 дней г) каждые 7-10 дней д) каждые 12-15 дней Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 16. Что из перечисленного оборудования обязательно для ванной комнаты? а) кушетка б) шкаф для чистого белья в) бачок для грязного белья г) шкаф для медикаментов д) термометр Варианты ответа: 1 а б в д, 2 б в г д, 3 а б в г, 4 б в л, 5 а г д. 17. Какой должна быть температура воды в ванной при мытье больного? а) 20-25°С б) 30-35°С в) 36-37°С г) 38-40°С д) 40-42°С Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 18. В какой последовательности при приеме гигиенической ванны больному с общим режимом следует мыть нижеперечисленные части тела? 76 а) нижние конечности б) лицо в) голова г) верхние конечности д) туловище Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а д г в б, 3 д г в б а, 4 в б г д а, 5 б в г д а 19. Чем обрабатывается ванна после мытья больного? а) моюще-дезинфицирующими средствами б) чистяще-дезинфицирующими средствами в) растворами дезинфектантов г) растворами антисептиков д) горячей водой Варианты ответа: 1а б в, 2 б г, 3 в д, 4 г д, 5в г д . 20. Обработка ванны растворами дезинфектантов осуществляется путем: а) однократного ополаскивания б) двухкратного ополаскивания в) однократного протирания г) двухкратного протирания д) трехкратного протирания Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 21. Для полоскания рта можно использовать: а) кипяченую воду б) раствор поваренной соли в) раствор соды г) раствор перманганата калия д) раствор карболовой кислоты Варианты ответа: 1а д , 2 а б в г, 3 а г д, 4 в г д, 5 б в д. 22. Дыхательная гимнастика у больного с постельным режимом проводится: а) через день б) 1 раз в день в) 3 раза в день г) 5 раз в день д) 1 раз в час Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 23. Мытье больного в постели при строгом постельном режиме надо проводить не реже: а) одного раза в неделю б) двух раз в неделю в) трех раз в неделю г) четырех раз в неделю 77 д) пяти раз в неделю Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 24. Необходимые гигиенические мероприятия после дефекации у больного с постельным режимом: а) туалет области заднепроходного отверстия б) обмывание промежности (подмывание) в) очистительная клизма г) катетеризация мочевого пузыря д) спринцевание Варианты ответа: 1 а д, 2б г, 3а б, 4 а в г, 5а в д. 25. При уходе за больным, находящимся в бессознательном состоянии, проводят (укажите все необходимые мероприятия): а) протирание тела б) туалет глаз в) туалет ушей г) туалет носовой полости д) туалет полости рта Варианты ответа: 1а б в г д, 2 б в г д, 3 а д, 4 а б в д, 5а б г д. 78 Глава 7. ГИГИЕНА ОДЕЖДЫ, ОБУВИ, БЕЛЬЯ, ПОСТЕЛЬНЫХ ПРИНАДЛЕЖНОСТЕЙ И ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Соблюдение гигиенических требований к одежде, обуви, белью, личным вещам больных хирургического отделения являются составной частью мероприятий, направленных на профилактику госпитальной инфекции. Гигиена больничной одежды и обуви Больничная одежда должна быть: - сшитой из хлопчатобумажной или синтетической ткани (не разрешаются шерстяные вещи, меховые изделия, выделяющие избыточное количество пыли в окружающую среду); - легкой, удобной, легко снимаемой и надеваемой; - мягкого, нераздражающего цвета и разумного фасона. Учитывая специфику хирургического отделения (достаточно высокая бактериальная обсемененность, частое загрязнение одежды кровью, отделяемым из ран и полостей) целесообразно предлагать пациентам больничную одежду, подвергнутую тщательной дезинфекции. В стандартный комплект одежды входит нательное белье (подробнее о нательном белье см. ниже), пижама (для мужчин) и халат (для женщин). Однако допускается ношение больными собственной одежды, которая должна быть хорошо выстиранной, а при смене - подвергаться дезинфекции. Хлопчатобумажный домашний халат для женщин и трикотажный спортивный костюм для мужчин являются наиболее удобной формой личной одежды больных при пребывании их в стационаре лечебного учреждения. Обувью больным должны служить тапочки из непромокаемого, легко моющегося и дезинфицирующегося материала. Абсолютно недопустимо ношение в отделении уличной обуви и тапочек из пушистой синтетики или меха (с меховой оторочкой). Во избежание излишнего шума при ходьбе предпочтительнее использовать обувь (тапочки) с подошвой из мягкого материала. При поступлении в хирургический стационар больной переодевается в больничную одежду в приемном отделении, где для этих целей выделяется специальная комната. Переодевание в пределах отделения не допускается. Если родственники не предпочтут забрать снятую в приемном отделении одежду домой, она сдается на склад, предназначенный для хранения одежды пациентов больницы, и хранится там до выписки больного. Ни в коем случае не разрешается держать лишнюю одежду и обувь в палате хирургического отделения. В палате для больничной одежды должны быть предусмотрены вешалки или шкафы. Нельзя хранить одежду на табуретках, стульях, тумбочках. Гигиена нательного белья 79 У хирургических больных целесообразно ограничиться минимумом нательного белья (за исключением больных с общим режимом), так как последнее: - неминуемо загрязняется и является потенциальным источником инфекционной опасности; - требует достаточно частой замены, что неизбежно причиняет много беспокойства больному процедурой переодевания; - часто собирается в складки, которые создают дополнительные неудобства и могут служить причиной развития пролежней; - в той или иной степени затрудняет проведение гигиенических мероприятий, а также лечебных и диагностических манипуляций. В особенности это касается очень или крайне тяжелых больных, двигательная активность которых ограничена пределами постели. Малейшие неровности на белье причиняют им дополнительные страдания. Кроме того мероприятия по гигиене тела у этих больных проводятся достаточно часто, и даже минимальная дополнительная травматизация (в частности, связанная с заменой белья) не желательна. Поэтому крайне тяжелые хирургические больные (например, в реанимационных отделениях) часто находятся без нательного белья. У менее тяжелых хирургических больных из нательного белья бывает достаточно одной нательной ("ночной") рубашки. Она должна быть удобной, легко заменяемой. Такая нательная рубашка шьется: - из негрубой хлопчатобумажной ткани светлых тонов (хорошо впитывает пот, не нарушает дыхательной, терморегулирующей функцией кожи, на светлом фоне легко заметить загрязнения); - свободного, простого ("мешковатого") покроя, не ограничивающего дыхательных движений; - с достаточно большими прорезями для головы и рук; - с минимальным количеством швов, "рубцами наружу"; - без застежек, завязок, пуговиц; - по длине до верхней или средней трети бедер; - светлых тонов (чтобы было легко своевременно заметить загрязнение). Для тяжелобольных используются также рубашки в виде детских распашонок. Смена нательного белья проводится индивидуально по мере надобности (при загрязнении), но в любом случае не реже 1 раза в неделю. Больные с общим, полупостельным режимами, а также часть пациентов с обычным постельным режимом переодеваются самостоятельно. Больных со строгим постельным режимом и находящиеся в тяжелом состоянии переодевает медперсонал. Чтобы сменить у такого больного нательную рубашку, нужно подвести руки под его крестец, захватить края рубашки и, осторожно приподнимая грудь, собрать (закатать) рубашку со спины к шее и сдвинуть ее к затылку. Затем, слегка приподняв голову и руки больного, надо снять скатанную рубашку сначала с головы, потом - с рук. Если одна рука у пациента повреждена, то рубашку снимают сначала со здоровой, а затем с больной руки. Одевание больного в чистую рубашку производят в обратном порядке: вначале проде80 вают в рукава руки пациента (начиная с больной), затем, собрав рубашку в складки, проводят ее через голову и расправляют вдоль спины под больным. В хирургическом отделении должен быть запас чистого постельного и нательного белья на сутки. Для тяжелых больных надо всегда иметь несколько комплектов чистого белья. Сбор, сортировку и транспортировку грязного белья осуществляют санитарки. Медицинские сестры, принимающие участие в различных медицинских манипуляциях и исследованиях, к этому не допускаются. Их обязанности в этом отношении ограничиваются лишь действиями, непосредственно связанными с уходом за больными (смена постельного и нательного белья). При сборе и сортировке грязного белья (сдаче-приеме) персонал должен пользоваться отдельной спецодеждой, маской, резиновыми перчатками, клеенчатым фартуком, которые после каждого сбора протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. После сдачи грязного белья персонал обрабатывает руки раствором бактерицидного препарата. При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки (из плотной хлопчатобумажной ткани, клеенчатые) или емкости с крышкой. Категорически запрещается сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники, так как это приводит к попаданию в окружающую среду большого количества бактерий. Для сильно загрязненного (гноем, испражнениями) белья целесообразно использовать отдельную емкость (педальное ведро), откуда затем белье перекладывается в отдельный мешок; это белье подлежит утилизации. Собранное грязное белье следует вынести из отделения сразу же. Доставка чистого и отправка грязного белья должна осуществляться отдельно, на разных тележках. Тележки после каждой транспортировки необходимо дезинфицировать. Смена нательного белья у больных должна осуществляться по мере загрязнения, но не реже чем раз в 7 дней. Запас белья должен находиться у сестрыхозяйки отделения, которая отвечает за его хранение и выдачу. Если больной пользуется своим бельем, то менять его он должен не по желанию, а в установленный срок. Контроль за сменой белья осуществляет лечащий врач и палатная медсестра. Непосредственно смену белья производят санитарка и палатная медсестра, выдавая белье больным с общим режимом и переодевая больных с постельным режимом. Гигиена постельных принадлежностей и постельного белья Важным элементом общего ухода за хирургическим больным является обеспечение для него удобной и чистой постели. Создание больному комфортных условий в постели - фактор, оказывающий серьезное влияние на исход всего лечения в целом. Большое значение при этом имеет соблюдение правил гигиены постельных принадлежностей и постельного белья. К постельным принадлежностям относятся: - матрасы - подушки - одеяла. 81 Подушки должны быть достаточных размеров (по ширине плеч больного). Обычно используются две подушки: нижняя и верхняя. Нижняя (из пера) лежит прямо и несколько выдается из-под верхней (пуховой); верхняя подушка упирается в спинку кровати. Размеры одеяла должны быть такими, чтобы можно было полностью прикрыть им постель. Зимой лучше использовать шерстяные или байковые одеяла (особенно байковые, так как они хорошо проветриваются и дезинфицируются), летом - одеяла из более легкой ткани. Матрасы по размерам должны соответствовать постели - упираться с торцов в спинки кровати; это предотвращает смещение матраса. Важно, чтобы поверхность матраса была абсолютно ровной (не имела бугров и впадин). Желательно (особенно для тяжелых больных) использовать специальные противопролежневые матрасы, упруго-эластическая поверхность которых точно моделирует (облегает) поверхность тела лежачего больного. За счет увеличения поверхности соприкосновения и равномерного распределения нагрузки всего тела на большую площадь уменьшается удельное давление, что значительно снижает вероятность развития пролежней, способствует расслаблению всех групп мышц и, следовательно, создает наиболее благоприятные условия для отдыха больного. С этой целью используются матрасы из толстого поролона, гидроматрасы, надувные многосекционные пневмоматрасы. Последние, с перемежающимся давлением, могут быть использованы для проведения легкого массажа (за счет повышения и понижения давления в различных секциях). Дезинфекция постельных принадлежностей проводится в пароформалиновых камерах пароформалиновым методом (75 мл формалина на 30 кг; температура 57-59°, экспозиция 45 минут) и паровоздушным методом (60 кг на 1м 2 полезной площади камеры, температура 80-90°, экспозиция 20 минут). К постельному белью относятся: - наволочки - простыни - пододеяльники - пеленки - полотенца. Постельное белье изготовляется из негрубой, гигиеничной (чаще хлопчатобумажной) ткани, белого цвета, на котором хорошо заметно загрязнение. Не допускаются рубцы, швы, заплатки и складки на обращенных к больному поверхностях наволочек и простыней. Простыня должна быть такого размера, чтобы матрас закрывался ею не только сверху и с боков, но и с торцов. Края простыни следует подогнуть под матрац со всех сторон, чтобы простыня не сбивалась и не образовывались складки. С этой же целью дополнительно можно прикрепить ее к краям матраса булавками. Пододеяльник и наволочки должны строго соответствовать размерам одеяла и подушек (для предотвращения образования складок) и не иметь застежек, завязок, пуговиц. 82 Постель больного регулярно, не реже 3-х раз в день (утром, перед дневным отдыхом и на ночь), необходимо перестилать, расправляя складки, стряхивая крошки, взбивая подушки. Смену постельного белья у хирургических больных проводят индивидуально, по мере надобности (загрязнения), но, в любом случае, не реже 1 раза в неделю. У тяжелых постоянно находящихся в постели больных постельное белье меняется ежедневно, а при необходимости - несколько раз в сутки. Обычно смену постельного белья совмещают с очередной санитарной обработкой больного. Больные с общим режимом меняют белье самостоятельно. Больных с полупостельным и обычным постельным режимом пересаживают с постели на стул, после чего медработник перестилает их постель. Сложнее менять постельное белье у тяжелых лежачих больных. Смена простыни здесь проводится двумя медицинскими работниками и требует определенных навыков. Существуют различные способы смены постельного белья у таких больных. Если больному разрешено двигаться в постели, то, убрав из-под головы подушку, ему помогают повернуться на бок, лицом к краю постели. На освободившейся половине постели со спины больного скатывают грязную простыню по длине валиком, на ее месте (до половины постели) расправляют чистую простыню, на которую перекладывают больного, помогая ему повернуться сначала на спину, а затем на другой бок, в результате чего больной окажется лежащим на чистой простыне, лицом к противоположному краю постели. После этого убирают грязную простыню и расправляют чистую на другой стороне кровати. У больных со строгим постельным режимом, или же находящихся в бессознательном состоянии, кровать перестилают следующим образом. Начиная с ножного конца кровати, скатывают грязную простыню под больным, последовательно приподнимая голени, бедра, ягодицы; одновременно расправляют снизу вверх скатанную в поперечном направлении чистую простыню до поясницы, затем один из перестилающих приподнимает грудь и голову больного, а другой убирает грязную простыню и расправляет чистую под спиной и головой пациента. Однако при всей ловкости ухаживающих оба способа смены простыни неизбежно причиняют много беспокойства больному, и поэтому иногда бывает целесообразнее переложить больного на каталку (рядом с кроватью) и перестелить постель, тем более, что во всех случаях заниматься этим приходится двум медработникам. В любой ситуации смена постельного белья тяжелобольным должна совершаться с большой осторожностью и искусством. Для защиты постельного белья у больных с обильным раневым отделяемым (или отделяемым из свища) поверх повязок накладываются пеленки. У больных с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией для сохранения чистоты постели под таз больного подкладывают клеенку, а на нее - пеленку или небольшую простыню. Пеленка меняется не реже двух раз в сутки (а при необходимости и чаще). Для этих больных используются подкладные резиновые судна или специальные матрасы, состоящие из трех фрагментов, один из которых (средний) может выдвигаться для постановки на его место судна. 83 Сортировку и разборку грязного белья проводят в специально выделенном помещении вне отделения. После смены белья в палате проводят влажную уборку с дезинфицирующими растворами. Нательное и постельное белье дезинфицируется стиркой в прачечной с кипячением в течение 30 минут с моющими средствами "Астра", "Новость", "Лотос" и т.д. Грязное белье больных с анаэробной инфекцией перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды (или моющего средства) в течение 120 мин. Утилизацию сильно загрязненного белья осуществляют в специальных муфельных печах. Гигиена личных вещей больных хирургического отделения Количество личных вещей у больных в хирургическом стационаре должно быть сведено к минимуму. Личные вещи пациентов часто не подвергаются специальной обработке, однако именно на них могут содержаться в большом количестве патогенные микроорганизмы. Безусловно разрешается иметь в личном пользовании больных туалетные и бритвенные принадлежности, полотенца, нательное белье, литературу. Все личные вещи должны храниться в тумбочках или отведенных для этого шкафах, но не на столах, подоконниках. Абсолютно недопустимо хранение вещей в сумках, стоящих под кроватью. Больной не должен загромождать палату большим количеством вещей, все лишние вещи следует сдать на больничный склад или передать домой. Предметы личной гигиены (бритвы, расчески, стаканы для чистки зубов, зубные щетки) необходимо ежедневно дезинфицировать. Для этой цели подходит 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата. Если больной пользуется кремами, лосьонами и т.п., весьма желательно, чтобы они были в тюбиках с узким горлышком или с дозаторами, предотвращающими их от загрязнения руками самого пациента. Недопустимо хранить туалетные принадлежности в пластиковых пакетах, так как в последних быстро создается влажная среда, благоприятная для микроорганизмов. Женщинам на период нахождения в стационаре рекомендуется резко ограничить или совсем прекратить употребление косметики, особенно сильно пахнущих и раздражающих средств (духи, лак для волос). Книги во избежание микробного загрязнения лучше всего обертывать в обложки, которые по выписке следует выбросить. Если пациенту разрешено принести в палату электронную аппаратуру (магнитофон, телевизор), надо предусмотреть проведение дезинфекции ее поверхности и предупредить о необходимости таковой дезинфекции пациента. Для обработки подобного рода аппаратуры применяется только этиловый спирт. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Какой материал подходит для изготовления больничной одежды? а) хлопчатобумажный б) синтетический 84 в) шерстяной г) меховой д) любой Варианты ответа: 1 аб, 2 абв, 3 бв, 4 аг, 5 д. 2. Что входит в обычный комплект одежды, выдаваемой больному при поступлении в стационар? а) нательное белье б) халат в) пижама г) шапочка д) бахилы Варианты ответа: 1 авг, 2 абв, 3 бвд, 4 аг, 5 абвгд. 3. Какая обувь должна быть у пациента хирургического отделения? а) тапочки из моющегося материала б) тапочки из любого материала в) меховые тапочки г) ботинки (туфли) из непромокаемого материала д) обычная уличная обувь Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 4. Где больной переодевается при поступлении в стационар? а) в палате б) заранее дома в) в приемном отделении г) в санитарной комнате отделения д) в процедурной комнате отделения Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. Где должна храниться верхняя одежда больного? а) в палате на вешалках б) в палате в специальных шкафах в) на складе для одежды стационарных больных г) в приспособленном помещении приемного отделения д) в специально выделенном помещении хирургического отделения Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 6. У хирургических больных целесообразно ограничиться минимумом нательного белья, потому что оно: а) неминуемо загрязняется и является потенциальным источником инфекционной опасности б) требует достаточно частой замены, что неизбежно причиняет много беспокойства больному процедурой переодевания 85 в) часто собирается в складки, которые создают дополнительные неудобства и могут служить причиной развития пролежней г) затрудняет движения больного в постели, что препятствует активному ведению послеоперационного периода д) в той или иной степени затрудняет проведение гигиенических мероприятий, а также лечебных и диагностических манипуляций Варианты ответа: 1 а б г, 2 а г, 3 б в г, 4 а б в д, 5 г д. 7. Наиболее приемлемый вид нательного белья у тяжелого хирургического больного: а) комплект из трусов и нательной рубашки б) комплект из кальсон и нательной рубашки в) только трусы г) только кальсоны д) только нательная («ночная») рубашка Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 8. Как решается вопрос в отношении использования нательного белья у крайне тяжелых хирургических больных? а) нательное белье не используется б) используются только трусы в) используется нательная («ночная») рубашка г) используются нательная («ночная») рубашка и трусы д) используется нательная рубашка типа детской распашонки Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 в, 4 г, 5 д. 9. Из какой ткани шьются нательные рубашки для тяжелых хирургических больных? а) из шерстяной б) из хлопчатобумажной в) из синтетической г) из шелковой д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а в, 2 б, 3б в г, 4а г, 5 д. 10. Основные требования к нательной рубашке для тяжелых хирургических больных (укажите все требования): а) рубашка должна иметь большие прорези для головы и рук б) рубашка должна точно соответствовать размеру одежды, которую носит больной (не быть слишком свободной) в) рубашка должна иметь минимальное количество швов г) рубашка не должна иметь застежек, завязок, пуговиц д) рубашка не должна быть слишком длинной (по длине должна доходить 86 до уровня крестца) Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 б в д, 3 а в г, 4 б г д, 5 в д. 11. Сбор, сортировку и транспортировку грязного белья осуществляют: а) санитарки б) постовые медицинские сестры в) процедурные медицинские сестры г) сестра-хозяйка д) родственники больных Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5 д 12. Сбор грязного белья допустимо осуществлять: а) в использованные простыни б) в использованные наволочки в) в клеенчатые мешки г) в плотные хлопчатобумажные мешки д) в емкости с крышкой Варианты ответа: 1а б, 2 в г д, 3 б в, 4 а б г. 13. Как часто необходимо производить смену нательного белья (при отсутствии значительного его загрязнения) у больных хирургического отделения? а) не чаще одного раза в месяц б) не реже одного раза в 7 дней в) раз в 2 дня г) ежедневно д) по желанию больного Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 14. Кто в хирургическом отделении является ответственным за хранение и выдачу белья для больных? а) сестра-хозяйка б) старшая медицинская сестра в) лечащий врач палаты г) заведующий отделением д) постовая медицинская сестра Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 15. К постельным принадлежностям относятся а) простыни б) матрасы в) одеяла г) подушки д) полотенца 87 Варианты ответа: 1а г, 2 б в г, 3 а в д, 4а г д. 16. Дезинфекция постельных принадлежностей проводится: а) в прачечной стиркой в моющем средстве с последующим кипячением б) погружением в дезинфицирующий раствор с последующей стиркой в) в пароформалиновых камерах пароформалиновым методом г) в пароформалиновых камерах паровоздушным методом д) помещением в муфельную печь Варианты ответа: 1в г, 2а б, 3б в, 4б г, 5 б д. 17. К постельному белью относятся: а) наволочки б) простыни в) одеяла г) пеленки д) полотенца Варианты ответа: 1 а в, 2 б в г, 3 а б г д, 4 б в, 5 в д. 18. Сильно загрязненное (испражнениями, гноем, отделяемым ран, осложненных анаэробной инфекцией) белье хирургических больных подлежит: а) химической дезинфекции с последующей стиркой в прачечной б) стирке моющими средствами с кипячением в) дезинфекции пароформалиновым методом г) дезинфекции паровоздушным методом д) утилизации Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 19. Как часто надо перестилать постель хирургического больного (при отсутствии загрязнения)? а) не реже одного раза в неделю б) не реже двух раз в неделю в) не реже трех раз в неделю г) не реже одного раза в день д) не реже трех раз в день Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 20. Как часто надо менять постельное белье у постоянно находящихся в постели тяжелых хирургических больных? а) не реже одного раза в 10 дней б) не реже одного раза в неделю в) не реже двух раз в неделю г) ежедневно д) при необходимости (загрязнении) – несколько раз в сутки Варианты ответа: 1а, 2б , 3 г д, 4 в, 5 б д. 88 21. Замену простыни у хирургического больного со строгим постельным режимом производят: а) переворачивая больного в постели б) приподнимая больного в постели в) пересадив больного с постели в кресло г) переложив больного с постели на каталку д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а б г, 2 а в, 3 в г, 4б в, 5 д. 22. Запас чистого постельного и нательного белья для больных в хирургическом отделении должен быть не менее чем на: а) одни сутки б) двое суток в) неделю г) 10 дней д) 30 дней Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 23. Где должны храниться личные вещи больного? а) на столах б) на тумбочках в) в специальной комнате г) в тумбочках д) в санитарной комнате Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 24. Какие из перечисленных препаратов подходят для дезинфекции личных вещей больного? а) фурацилин б) хлоргексидина биглюконат водный раствор в) хлоргексидина биглюконат спиртовой раствор г) лизол д) сулема Вариант ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 25. Какие из перечисленных препаратов подходят для дезинфекции бытовой электронной аппаратуры? а) фурацилин б) этиловый спирт в) хлоргексидина биглюконат спиртовой раствор г) лизол д) сулема Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 89 Глава 8. ГИГИЕНА ПИТАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО; ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ Многолетний опыт показывает, что статус питания определяет качество жизни человека и способность его переносить критические ситуации более подготовленным и с меньшими потерями. К такого рода критическим ситуациям можно отнести заболевания, требующие хирургического лечения, хирургические вмешательства, послеоперационный период, осложнения после проведенных вмешательств. Вопросы организации питания регламентируются целым рядом инструкций и приказов, изданных МЗ СССР и МЗ РФ в различные годы. Санитарно-гигиенические требования к пищеблоку, буфетным отделениям и организация питания больных Приготовление пищи для больных, находящихся в стационаре, производится в централизованном пищеблоке. Последний необходимо размещать в отдельно стоящем здании, не сблокированном с лечебным корпусом. На каждый день составляется особый документ – меню-раскладка, в котором точно указывается содержание пищевых продуктов в каждой порции. При составлении меню-раскладки следует учитывать утвержденные Минздравом нормы питания, а также основные принципы выбора диет. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям. До начала выдачи пищи ее качество должно проверяться поваром и так называемой бракеражной комиссией, в которую входит врач-диетолог (диетсестра) и заведующий пищеблоком. Непосредственная раздача пищи больным производится в буфетных отделениях стационара. В буфетных отделениях должны быть два помещения площадью не менее 9 м2 каждое и моечная для посуды. Работает в этом подразделении стационара отдельный сотрудник. В помещениях буфетного отделения устанавливаются столы для размещения пищи, полки (шкафы) для хранения вымытой посуды, шкафы для инвентаря и дезинфицирующих средств, холодильник. Раздачу готовой пищи необходимо производить в течение 2 часов (не более!) после ее изготовления. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не менее 75°, а холодные - от 7° до 14°. Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи и смешивать пищевые остатки со свежими блюдами. Готовая пища из пищеблока доставляется в отделение буфетчиком на специальной каталке для пищи, которая не может быть использована для других целей. Для транспортировки готовой пищи в отделения должна использоваться плотно закрываемая крышками посуда или термосы. Хлеб следует транспортировать в непромокаемых мешках (не в тканевых!) или в закрытой посуде (ведра, кастрюли). 90 Раздачу пищи больным производят буфетчики и дежурные медицинские сестры. Для этого должны быть отдельные халаты с маркировкой "Для раздачи пищи". Контроль за раздачей пищи осуществляет старшая медицинская сестра. Не разрешается принимать участие в раздаче пищи младшему медицинскому персоналу, родственникам больных. Кормление больных с общим режимом производится в специальном помещении стационара – столовой. Перед приемом пищи столы в столовой должны протираться влажной тряпкой. После приема пищи делается влажная уборка столов, их дезинфекция 1% раствором хлорамина и влажная уборка полов. Раздача пищи каждому больному производится в соответствии с индивидуально назначенной диетой. После принятия пищи осуществляется сбор и обработка посуды. Обработка посуды после кормления выполняется буфетчиком в помещении буфетного отделения. Посуда должна пройти трехкратную обработку в разных отделениях моечной ванны (раковины) с применением современных моющих средств. Режим обработки столовой посуды: -механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой; -мытье посуды щеткой в воде с добавлением 1% кальцинированной соды, 0,5 % моющего средства при температуре 50С в первом отделении ванны; -обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружением на 30 минут в 0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % раствор сульфохлорантина во втором отделении ванны; -ополаскивание посуды горячей проточной водой с температурой не ниже 65С в третьем отделении ванны. Сушка посуды осуществляется на стеллажах в вертикальном положении; запрещается вытирать ее полотенцами. Храниться посуда должна в предназначенных для этого шкафах. Если больному назначен постельный режим, кормление его приходится проводить в палате. Доставку пищи в палату должна обеспечить постовая медицинская сестра. Непосредственно кормлением больного занимается медицинская сестра или родственники больного. Запрещается привлекать к кормлению больных младший медицинский персонал (санитарок). Больному разрешается иметь в отделении собственные продукты, перечень которых должен быть составлен и вывешен за подписью заведующего отделением. Скоропортящиеся продукты следует хранить только в холодильниках, и ни в коем случае – в тумбочках или между рамами окон. Старшая медицинская сестра и постовые медицинские сестры должны периодически контролировать санитарное состояние холодильников и выбраковывать продукты с истекшим сроком хранения. Продукты, подлежащие длительному хранению, находятся в тумбочках больных обязательно в закрытой таре. Санитарное состояние тумбочек также подлежит контролю медицинского персонала. 91 Лечебное питание Лечебное питание - это питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности, и одновременно метод лечения специально подобранными и приготовленными продуктами. В отношении местного влияния пищи на желудочно-кишечный тракт должны учитываться температурное, механическое и химическое действие пищи. Температурный фактор. Наиболее индифферентными являются блюда с температурой, близкой к температуре в полости желудка 37-38°. Блюда контрастной температуры (ниже 15° и выше 57-62°) оказывают раздражающее действие. Холодные блюда, принятые натощак, рефлекторно усиливают перистальтику кишечника. Механическое воздействие пищи. Зависит от ее объема, консистенции, степени измельчения, характера тепловой обработки, количества клетчатки и соединительной ткани. Вес суточного рациона составляет около 3 кг. Он должен быть разделен на 4 кормления (первый завтрак, второй завтрак, обед и ужин). При необходимости максимального механического щажения органов желудочнокишечного тракта суточный рацион может быть разделен на 5-6 и даже 8 приемов пищи. Жидкие и кашицеобразные блюда обладают меньшим механическим воздействием и быстрее эвакуируются из желудка, чем твердые и компактные. Наибольшее механическое воздействие будут иметь жареные блюда, наименьшее - отваренные в воде и приготовленные на пару. Кроме того необходимо учитывать, что растительные продукты содержат большое количество клетчатки, создающей дополнительную механическую нагрузку на желудочно-кишечный тракт. Химическое действие пищи. Пищевые вещества (кислоты, щелочи, соли, эфирные масла, экстрактивные вещества) оказывают мощное воздействие на желудочно-кишечный тракт, изменяя его моторику и секрецию пищеварительных желез. Это необходимо учитывать при составлении диеты для больных с различной патологией. Назначая лечебное питание, нужно руководствоваться существующим перечнем диет, рекомендуемых при различных заболеваниях. Диета определяется лечащим врачом, постовые медицинские сестры должны знать, какая диета назначена каждому из больных и информировать их об этом. Все диетические столы нумеруются от 1 до 15. Количество диет в больнице определяется ее профилем. Характеристика всех используемых в лечебных целях диет приводится в приложении. В хирургической практике наиболее часто используются диеты № 1, 2, 5, 9, 15. Кроме того, у хирургических больных питание может изменяться в зависимости от проведенного оперативного вмешательства и сроков послеоперационного периода. В день операции запрещается прием не только пищи, но и воды (так называемый принцип "пустого желудка") во избежание тяжелых осложнений при проведении наркоза (аспирация рвотных масс). После операции также назначается голод, продолжительность которого зависит от заболевания и характера проведенного оперативного вмешательства. В это время потребности в воде, солях, уг92 леводах и аминокислотах возмещаются за счет парентерального питания. После голодного периода назначается нулевая диета (диета № 0). Больному разрешается прием воды, бульона, кефира, киселя. Через 1-2 дня назначается диетический стол, соответствующий характеру заболевания. В особых случаях возникает необходимость в так называемом искусственном питании, когда больные не могут принимать пищу обычным способом. Это состояние может быть при комах, травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, свищах желудочно-кишечного тракта, заболеваниях пищевода, психических заболеваниях и др. При подобных состояниях возможны два варианта: - энтеральное искусственное питание, т.е. кормление больных через зонд или через искусственно наложенный свищ желудка; - парентеральное питание, т.е. внутривенное введение особых препаратов. В качестве элементарного способа энтерального питания используется кормление с помощью желудочного зонда, который можно поставить через рот или через нос. В зонд с помощью воронки, кружки Эсмарха или шприца Жане заливают пищевую смесь, состоящую из различных жидких и желеобразных продуктов: молоко, сырые яйца, бульоны и т. п. Более адекватным является применение специальных сбалансированных смесей (диет), предназначенных для энтерального питания, включающих в себя белки (чаще в форме гидролизатов), жиры (растительные масла), углеводы (крахмал), наборы витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Они позволяют полностью покрыть потребности организма и имеют точно указанную энергетическую ценность. Кроме того, содержание пищевых ингредиентов в них варьируется в зависимости от состояния больного и патологического процесса. Например, питательными смесями общего назначения являются козилат (499 ккал/100 г), терапин (414 ккал/100 г), эншур (1,06 ккал/мл), берламин (1 ккал/мл), пептамен (1 ккал/мл). Для больных с почечной недостаточностью используется специальная смесь нефрамин (с пониженным содержанием белка). Для введения смесей используются силиконовые или полуретановые нитевидные зонды-катетеры, вызывающие минимальный дискомфорт у больного. Их можно ставить не только в желудок (назогастрально), но и в кишечник (назоинтенстинально), используя эндоскопическую технику. Наилучшим методом подачи питательной смеси является осуществление ее (подачи) с помощью насоса-инфузатора, позволяющего вводить раствор в заданном темпе, круглосуточно и без диспептических реакций (тошнота, рвота, вздутие живота и т.п.) у больного. При кормлении через свищ питательную смесь вводят в трубку, стоящую в свище. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища для профилактики и борьбы с мацерацией и дерматитом, возникающими вследствие воздействия пищеварительных соков, богатых ферментами (применение липких пленок, обработка вяжущими пастами, например пастой Лассара, цинковой пастой). Лучшим современным методом кормления через свищ является применение систем для перкутанной эндоскопической гастростомии и еюностомии, минимально травмирующих больного при хорошем косметическом результате. Для парентерального питания применяются: 93 - растворы чистых кристаллических аминокислот – аминофузин, аминостерил, аминоплазмаль, аминосол, инфезол (гидролизаты белков в настоящее время к применению для парентерального питания не рекомендуются т. к полипептиды при внутривенном введении не усваиваются, и могут вызывать аллергические и токсические реакции); - жировые эмульсии – интралипид, липовеноз (эти препараты содержат эмульгированное соевое масло, фосфолипиды, лецитин; диаметр эмульсионных жировых капель позволяет проходить им через капилляры без угрозы жировой эмболии); - углеводы (глюкоза). - вода, минеральные соли, витамины, микроэлементы. Сбалансированное парентеральное питание – сложная задача клинической медицины. Гигиена передач и посещений Дополнительные продукты питания могут поступать к пациентам стационара с передачами от родственников и друзей. К передачам предъявляются определенные требования. Количество передач специально не регламентируется, но оно не должно превышать разумные пределы. Необходимо учитывать возможность больного употребить все то, что передается ему родственниками и знакомыми. Недопустимо скопление продуктов у больного в тумбочке и холодильнике. Пустую тару больной должен регулярно выбрасывать или передавать родственникам во избежание загромождения тумбочек, столов и холодильников. Передаваемые продукты питания могут представлять опасность для больного. Необходимо тщательно проинструктировать родственников о предписанной больному диете, режиме принятия пищи, вредных для данного больного продуктах. Абсолютно недопустимы передачи скоропортящихся продуктов (например, колбас и других мясных изделий, салатов, тортов, пирожных). Не следует передавать больным мясные и рыбные консервы, консервированные грибы, соленую и копченую рыбу. Практически всем больным противопоказаны острые, раздражающие компоненты пищи (перец, горчица, хрен). При обеспечении нормального питания в больнице, передачи лучше всего ограничить соками, свежими и консервированными фруктами, свежими овощами, печеньем. Свежие овощи и фрукты дома обязательно надо вымыть; в больницу их следует поставлять в пакетах, пластиковой таре. Перед употреблением больной должен помыть их еще раз. Из напитков, кроме соков, желательно передавать минеральную воду, клюквенный морс. абсолютно запрещена передача спиртных напитков. Одним из важных лечебных факторов, имеющих определенное лечебное значение, следует считать посещение больных родственниками и близкими людьми, поэтому организации посещений надо уделять достаточное внимание. По данным некоторых авторов, больница за месяц пропускает в 2-3 раза больше посетителей, чем больных. С одной стороны, посетители могут рассматриваться как дополнительный источник инфекции в стационаре, хотя возникающая при этом 94 опасность для больных в прошлом преувеличивалась. Исследования последнего времени показали, что только незначительное число случаев заразных болезней передается от посетителей. Поэтому резко ограничивать или совсем запрещать посещения больных ни в коем случае нельзя (за исключением возникновения каких-либо специфических условий при лечении больного). Посещения оказывают благоприятное действие на больных, особенно на детей. Установлено, что подверженность детей госпитальным инфекциям значительно выше, когда у них нет контакта с родственниками. При длительном пребывании в стационаре у больных развивается "психический госпитализм", отрицательно влияющий на быстроту выздоровления. Поддержка родственников в этом случае имеет большое значение. Необходимо правильно решить вопрос о распорядке посещений. Время посещения должно быть удобным и для персонала, и для больных, и для родственников. В будние дни этот вопрос решается однозначно: посетители могут приходить только после 16 часов по окончании послеобеденного отдыха больных. В первую половину дня посетители будут мешать осуществлению лечебнодиагностического процесса в отделении. Окончание посещений следует назначать на 19 часов; после этого срока начинаются вечерние лечебные процедуры, вечерние врачебные обходы и другие мероприятия. Вопрос о количестве дней в неделю, выделенных для посещений, может решаться по-разному. В некоторых лечебных учреждениях для приема посетителей отводится лишь 1-2 дня в неделю. Это мотивируется тем, что посетители являются потенциальным источником инфекции, нарушают ритм работы. Однако при правильной организации порядка посещений эти аргументы представляются несостоятельными. Следует разрешать ежедневное посещение больных. При ограничении числа посетительских дней приход единовременно большой массы посетителей резко ухудшает санитарное состояние отделения, загромождает больницу, создает проблемы в раздевалках. Опыт показывает, что при ежедневных посещениях одномоментное число посетителей в отделении невелико и не наносит ущерба санитарному режиму. Единовременно к одному больному должны приходить не более 1-2 посетителей, большее количество может затруднять работу медицинского персонала, создавать лишний шум и ухудшать санитарное состояние отделения. Конечно, посетители обязаны соблюдать определенный минимум гигиенических требований, предъявляемый персоналом больницы. Верхняя одежда и головные уборы обязательно оставляются в гардеробе. Традиционно перед тем, как войти в отделение, посетителям предлагается медицинский халат. Халаты для посетителей должны быть свежевыстиранными, после употребления их нельзя использовать повторно (то есть для каждого посетителя необходим отдельный халат). Существует мнение о том, что посетителей можно пропускать и без халата, хотя применительно к хирургическому отделению это вряд ли целесообразно. Даже если посетители и не приносят с собой лишних микробов, они сами могут контактировать с существующей в больнице микрофлорой, разнося ее по домам. В отделениях с высоким бактериальным загрязнением (таких как гнойные, ожого95 вые), правило, согласно которому каждому посетителю выдается отдельный халат, должно соблюдаться неукоснительно. Крайне нежелательно, чтобы посетители пребывали в больнице в уличной обуви. Каждому в гардеробе должны предоставляться специальные тапочки, так же, как и халат, употребляемые раз в день. Тапочки следует ежедневно дезинфицировать во избежание распространения грибковых инфекций. Можно предлагать посетителям переобуваться в собственные тапочки, предупредив о необходимости обязательной их дезинфекции дома после посещения отделения. Решение вопроса о том, где больные должны встречаться с родственниками, зависит от состояния больного и от внутренней планировки помещений больницы. Больные с общим и полупостельным режимом могут проводить время с родственниками в специально отведенных для этого местах: комнатах, залах для приема посетителей, холлах. В этом случае снимается много проблем, связанных с санитарно-гигиеническим состоянием отделения. Помещения для приема посетителей должны быть оборудованы соответствующей мебелью (стулья, диваны, кресла, столы) и средствами вентиляции и освещения соответственно существующим санитарно-гигиеническим нормам. Ежедневно это помещение подвергается влажной уборке перед приемом посетителей и после него. Если больному предписан постельный режим, приходится допускать родственников в палаты. Посетителей необходимо предупредить, что садиться на койку к больному нельзя, поэтому в палате должны быть в достаточном количестве стулья и табуреты. Число посетителей к одному больному следует ограничивать одним, максимум двумя. Родственников и близких, навещающих больных, следует предупредить о необходимости соблюдения правил поведения в отделении. Недопустимы громкие разговоры, бурное веселье или шумное застолье. С проблемами посещения больных тесно связан вопрос о допуске родственников для ухода за тяжело больными. Этот вопрос решается в каждом случае индивидуально. При дефиците младшего медперсонала родственники могут оказать очень большую помощь в уходе за тяжелобольным, поэтому при наличии показаний этот уход, безусловно, следует разрешить. Лица, допускаемые к дежурству у больных, должны быть исчерпывающе проинструктированы о режиме работы отделения и порядке поведения у постели больного. Определенную долю контингента в хирургических отделениях составляют умирающие больные. В этом случае необходимо руководствоваться принципами гуманизма и не ограничивать доступ к больному родственников и знакомых. Если медицина не в состоянии помочь, больной имеет моральное право на уход из жизни в кругу своих близких, и мелкие нарушения распорядка не должны быть тому помехой. Таким образом, правильная организация питания больных, а также передач и посещений требует довольно значительных усилий со стороны медперсонала и администрации больницы, предполагает достаточное финансирование лечебных учреждений и разумное проектирование строящихся стационаров. 96 КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Где осуществляется приготовление пищи для стационарных больных? а) в буфетной отделения б) в централизованном пищеблоке в) в пищеблоке, расположенном в каждом отделении г) в ближайшей столовой д) возможны все вышеназванные варианты Ваианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 2. Что такое меню-раскладка? а) ежедневный перечень блюд на завтрак, обед и ужин б) недельный план приготовления блюд, разложенный по дням в) подсчет калорий соответственно содержанию основных пищевых ингредиентов г) документ, в котором указывается содержание пищевых продуктов в каждой порции д) ни один ответ не верен Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 3. Как называется комиссия, проверяющая качество приготовленной пищи в пищеблоке? а) бракеражная комиссия б) консультационная комиссия в) консилиум г) арбитражная комиссия д) ни один ответ не верен Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 4. Где производится непосредственная раздача пищи больным? а) в буфетной б) на пищеблоке в) на постах медсестер г) в ординаторской д) в кабинете старшей медицинской сестры Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 5. В течение какого срока (не более) от приготовления пища должна быть роздана больным? а) в течение 10 минут б) в течение 1 часа в) в течение 2 часов г) в течение 5 часов 97 д) в течение суток Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 6. Транспортировка хлеба должна осуществляться: а) на специальных подносах б) в тканевых мешках в) в непромокаемых мешках г) в закрытых ведрах д) правилами не регламентируется Варианты ответа: 1 аб, 2 бв, 3 г, 4 вг, 5 д 7. В раздаче пищи в буфетной могут участвовать: а) медицинские сестры б) санитарки в) буфетчики г) родственники больных д) работники пищеблока Варианты ответа: 1 ад, 2 ав, 3 бвг, 4 абв, 5 ад 8. Где производится обработка посуды после кормления больных? а) в буфетной б) на пищеблоке в) в процедурной г) в столовой д) где угодно Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 9. Сколько раз обрабатывается посуда после употребления а) однократно б) двукратно в) трехкратно г) четырехкратно д) пятикратно Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 10. Какие дезинфектанты можно применять для обработки посуды? а) 10% лизол б) 0,5% хлорамин в) 45% хлорамин г) 0,1% сульфохлорантин д) 1% йодинол Варианты ответа: 1 абг, 2 бд, 3 в, 4 бг, 5 вг 11. Как производится сушка посуды? 98 а) на стеллажах в вертикальном положении б) на стеллажах в стопках в) полотенцем г) стерильными полотенцами, пеленками д) в сухожаровом шкафу Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 12. Кому запрещается осуществлять кормление больных в палатах? а) санитаркам б) медицинским сестрам в) врачам г) родственникам д) такового запрещения нет Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 13. Где разрешается хранить продукты больных? а) в тумбочках б) на подоконниках в) в холодильнике г) между рамами окна д) в сумках под кроватью Варианты ответа: 1 абв, 2 ав, 3 авг, 4 абг, 5 вд 14. Перечислите все виды действия пищи, которые должны учитываться при назначении лечебного питания? а) термическое б) химическое в) механическое г) физическое д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 абв, 2 бвг, 3 абг, 4 аг, 5 д 15. Выберите номера диет, предназначенных для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. а) № 1 б) № 2 в) № 7 г) № 15 д) № 3 Варианты ответа: 1 абв, 2 бв, 3 абд, 4 абг, 5 вд 16. Какая из перечисленных диет предназначена для больных сахарным диабетом?. 99 а) № 4 б) № 2 в) № 9 г) № 15 д) № 3 Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 17. Какая из перечисленных диет предназначена для больных с патологией почек? а) № 9 б) № 1 в) № 4 г) № 15 д) № 7 Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 18. Что такое принцип "пустого желудка"? а) ежедневное промывание желудка после операции б) отсутствие в желудке пищи и воды непосредственно перед операцией в) назначение голода после операций на желудочно-кишечном тракте г) осуществление постоянного дренирования желудка зондом д) ни один ответ не верен Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 19. Что такое нулевая диета? а) назначение голода за 2 дня до операции на желудке б) питание мелкими порциями несколько раз в день в) подбор продуктов с минимальным калоражем для больных с ожирением четвертой степени г) питание жидкими продуктами (вода, бульон, кефир и т.п.) в первые дни после операции д) полное парентеральное питание Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 20. Что такое парентеральное питание? а) питание через желудочный зонд б) введение питательных препаратов в кровеносное русло в) питание через свищ кишечника, минуя пищевод и желудок г) питание с помощью специальных питательных клизм д) питание специально подобранной диетой для максимального щажения желудочно-кишечного тракта Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 21. Какие из перечисленных препаратов можно использовать для парентерального питания? 100 а) фильтрованный и простерилизованный бульон б) растворы чистых кристаллических аминокислот в) стерилизованное растительное масло г) 5% раствор крахмала д) жировые эмульсии Варианты ответа: 1 авг, 2 абвг, 3 вг, 4а г, 5 бд 22. Как часто можно разрешать передачи для больного? а) частота передач не регламентируется б) 1 раз в день в) 2-3 раза в неделю г) только по выходным дням д) любые передачи не желательны Варианты ответ: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 23. Какие из перечисленных продуктов можно передать больному? а) рыбные консервы б) грибы в) салаты г) торт д) печенье Варианты ответа: 1 аб, 2 абв, 3абвг, 4а г, 5 д 24. Каков должен быть объем передачи больному? а) не более 500 г б) не более 1 кг в) не более 2 кг г) в разумных пределах д) любой Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5д 25. Сколько раз в неделю можно посещать больного? а) ежедневно б) 1 раз в) 2-3 раза г) только по выходным дням д) индивидуально по согласованию с заведующим отделением Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 26. Возможные места для встреч больных с родственниками в больнице: а) палаты б) специальные помещения в) холлы г) приемный покой 101 д) столовая Варианты ответа: 1 агд, 2 абв, 3 гд, 4 г, 5 д 27. Как часто можно разрешать посещения умирающих больных? а) посещения не ограничиваются б) посещения запрещаются в) 2-3 раза в день г) только по выходным дням д) вопрос решается индивидуально по согласованию с заведующим отделением Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 28. Можно ли разрешать родственникам уход за тяжелыми больными? а) можно б) можно в виде исключения в) нельзя г) можно только в том случае, если родственники являются медицинскими работниками д) разрешение нежелательно Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 29. Какое количество посетителей можно допускать к больному одновременно? а) любое б) не более 5-6 человек в) не более 1-2 человек г) не более 10 человек д) строго по одному Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 102 Глава 9. ГИГИЕНА ВЫДЕЛЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Основными местами выделений у человека являются носовые ходы, рот, естественные отверстия мочеполовых органов и задний проход. Гигиена выделений изо рта и носа Больных, которых беспокоит кашель с выделением мокроты, необходимо при поступлении в отделение снабжать индивидуальными плевательницами, представляющими собой стеклянный сосуд с завинчивающейся крышкой. Необходимо следить, чтобы плевательницы своевременно освобождались от мокроты с последующим их промыванием и обработкой раствором дезинфектанта (хлорамина, сулфохлорантина, дезоксона, вапусана, пюржавеля и др.). У больных с хроническими нагноительными процессами в легких необходимо найти положение тела, при котором лучше отходит мокрота из трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж). При одностороннем процессе - это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот (иногда и через нос) называется рвотой. Медперсонал не должен оставлять больного во время рвоты без присмотра, так как возможно пропадание рвотных масс в дыхательные пути (аспирация) с развитием удушья (асфиксии). При рвоте необходимо удобно усадить пациента, прикрыть переднюю поверхность его тела клеенкой, поставить перед ним на пол таз. Если больной не может сидеть, его укладывают на бок или поворачивают набок голову, ко рту подносят лоток. Последний можно заменить сложенными вчетверо полотенцем, простыней, пеленкой. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, иногда возникает регургитация – пассивное вытекание желудочного содержимого в ротовую полость. Вследствие отсутствия кашлевого рефлекса желудочное содержимое может аспирироваться. При регургитации голову больного надо повернуть набок и освободить полость рта от содержимого марлевыми салфетками или с помощью отсасывателя. Рвота и регургитация часто являются следствием застоя желудочного (кишечного) содержимого на почве различных патологических состояний (сужение выхода из желудка, кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости). В этом случае могут возникнуть показания для введения желудочного зонда. Толстый желудочный зонд вводят через рот. После опорожнения желудка зонд удаляют. При необходимости процедуру повторяют. Тонкий зонд, предназначенный для постоянного пребывания в желудке, вводится через носовые ходы. После введения зонд прикрепляется лейкопластырем к носу. Просвет зонда соединяется с удлинительной трубкой, и ее свободный конец опускается в стеклянную емкость для сбора и измерения поступающего желудочного содержимого. Необходимо отсасывать (шприцем Жане) желудочное содержимое каждые 2-3 часа и вести тщательный учет его количества 103 и характера (более подробно техника введения толстого и тонкого зондов описана в главе 15). При обильном выделении слизи из носа больной снабжается бумажными носовыми салфетками одноразового пользования. Корочки из носовых ходов можно удалять с помощью турунды с вазелином, которая вводится в носовой ход, а затем вращательными движениями извлекается. Гигиена выделений из мочеиспускательного канала Для опорожнения мочевого пузыря больному с постельным режимом необходим мочеприемник. Пациент находится в положении лежа на спине, под него подкладывают клеенку. У мужчин используют мочеприемник, называемый "уткой". Перед мочеиспусканием "утку" ставят между ног больного, и в ее горловину опускают половой член. У женщин применяют женский мочеприемник (аналогичный мужскому по форме, но отличающийся более широкой горловиной) или подкладное судно. По окончании мочеиспускания мочеприемник убирают, извлекают клеенку, удобно укладывают больного в постели и укрывают одеялом. После каждого мочеиспускания мочеприемник освобождают от мочи, промывают с помощью раствора синтетического моющего средства и дезинфицируют (хлорамином, сульфахлорантином и другими дезинфектантами). Для снятия осадка со стенок мочеприемника его надо периодически мыть слабым раствором соляной кислоты. Перед подачей больному мочеприемник ополаскивают теплой водой. У больных с задержкой мочи могут возникнуть показания к катетеризации мочевого пузыря (см. главу 15). Перед катетеризацией наружные половые органы больного предварительно подмывают. О методике подмывания будет сказано ниже. При необходимости мягкий катетер, введенный в мочевой пузырь, оставляют в нем на несколько дней. В этом случае катетер фиксируют пластырем к половому члену у мужчин и половым губам у женщин. В качестве постоянных лучше использовать специальные катетеры с растягивающейся резиновой головкой или с надувным баллоном (катетеры Пеццера, Фолея и др.). При использовании постоянного катетера необходимо следить за количеством и характером выделяющейся мочи, а также периодически (не реже одного раза в день) промывать катетер растворами антисептических препаратов. При недержании мочи применяются специальные мочеприемники. Их носят постоянно или надевают на ночь (при ночном недержании мочи). Указанные мочеприемники представляют собой резервуары из резины, полиэтилена, нейлона, капрона и пр. с двумя отверстиями: вернее снабжено клапаном, пропускающим мочу в резервуар, нижнее – краном для выливания мочи. К верхнему отверстию крепится улавливатель мочи, который у мужского мочеприемника имеет форму рога (в него вставляется половой член), а у женского – форму, соответствующую женской промежности. Мочеприемник прикрепляется ремнями к тазу и бедру. Наружные половые органы при использовании мочеприемника надо ежедневно обмывать теплой водой, а при раздражении кожи – слабыми растворами перманганата калия, других антисептиков, присыпать тальком, окисью цинка и пр. Мочеприемник следует ежедневно промывать и дезинфицировать. 104 Гигиена выделений из заднего прохода При опорожнении кишечника у лежачего больного пользуются подкладными суднами. Подкладные судна бывают эмалированными, фаянсовыми и резиновыми. Перед подачей судно надо ополоснуть горячей водой. Одной рукой больного приподнимают, а другой подводят судно под ягодицы. Больного накрывают одеялом. После дефекации судно извлекают из-под больного, накрывают клеенкой или крышкой и выносят в туалет. Больного подмывают теплым 0,01% раствором перманганата калия или какого-либо другого антисептического средства. Для этого под ягодицы вновь подкладывают судно. Из кувшина или кружки Эсмарха льют воду на промежность, одновременно обрабатывая ее тампоном, зажатым в корнцанг, направляя тампон от половых органов к заднепроходному отверстию. Кружка Эсмарха представляет собой сосуд (стеклянный, эмалированный) вместительностью 1-2 литра с отверстием на дне в виде соска, на который надевают резиновую трубку. После подмывания промежность насухо вытирают салфеткой. Судно освобождают от содержимого, выливая последнее в унитаз, промывают горячим раствором синтетического моющего средства и дезинфицируют погружением на 120 минут в дезинфицирующий раствор (1% раствор хлорамина, 0,2% раствор сульфохлорантина, 1% раствор хлордезина и др.). При обработке суден и мочеприемников медперсонал в обязательном порядке должен пользоваться резиновыми перчатками. К мероприятиям гигиены выделений относится также гигиеническое обеспечение клизм (см. главу 15) и уход за противоестественным задним проходом – искусственным толстокишечным свищом, который накладывается с лечебной целью, чаще всего при опухолевой непроходимости прямой кишки (см. главу 12). Особенности гигиены выделений у женщин Анатомо-физиологические особенности женского организма, такие, в частности, как складчатое строение промежности, сообщение брюшной полости с внешней средой через половые пути, наличие слизистых и кровянистых выделений из половых путей, более прямая и короткая (чем у мужчин) уретра, создают опасность восходящей инфекции и развития воспалительных заболеваний половых органов и мочевыводящих путей. Профилактикой данных осложнений является соблюдение каждой женщиной правил личной гигиены. Эти правила предусматривают, ежедневный гигиенический туалет половых органов. У пациенток хирургического отделения, чей организм ослаблен основным заболеванием и, следовательно, риск развития воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов особенно велик, правила личной гигиены должны соблюдаться особенно тщательно и неукоснительно. Поэтому в хирургических отделениях желательно иметь специальную гигиеническую комнату, в которой женщины могли бы проводить гигиенический туалет половых органов (комната гигиены женщин). 105 Указанная комната должна быть оборудована биде или кабиной с восходящим душем. В ней необходимо иметь бак с кипяченой водой, кувшин, кристаллический перманганат калия (для приготовления раствора), гигроскопическую вату, кружку Эсмарха, спринцовки, стерильные влагалищные наконечники. Каждая женщина должна ежедневно утром и вечером производить обмывание с мылом наружных половых частей и область заднего прохода теплой водой (30-50°) с последующим просушиванием промежности ватным гигроскопическим тампоном. При этом движения рук надо осуществлять спереди назад (от вульвы к заднему проходу), чтобы не занести бактерии из зоны заднего прохода в мочеполовые пути. Особенно тщательно гигиенические мероприятия необходимо проводить женщине во время менструации, так как кровянистые выделения из половых путей являются благоприятной питательной средой для развития микробов. Гигиенический туалет во время менструации необходимо совершать не реже 3 раз в день. При этом надо пользоваться кипяченой водой, а лучше - слабым раствором антисептика (0,01% раствор перманганата калия – 5-6 крупинок на 1 л воды; борная кислота – 1 чайная ложка на 1 стакан воды и т.п.) и просушивать промежность стерильной гигроскопической ватой. Кроме того, в этот период женщина должна пользоваться гигиеническими прокладками и, в зависимости от количества выделений, менять их несколько раз в день (не менее 3-х ) даже при незначительном загрязнении. Больной с постельным режимом гигиенические процедуры проводит медперсонал. При этом медицинский работник одевает перчатки и клеенчатый фартук. Лежачую больную нужно обязательно подмывать не реже 2-х раз в день: утром после физиологических отправлений (опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки) и вечером перед сном. При необходимости туалет наружных половых органов и заднего прохода (подмывание) проводят и чаще (например, у больных, с обильными выделениями из половых путей или же страдающих недержанием мочи и кала). Перед подмыванием для сохранения чистоты постели под таз больной подкладывают клеенку. Подмывание больной производят на подкладном судне. Перед процедурой его согревают (ополаскивают теплой водой). Подкладывание судна производится следующим образом: одну руку подводят под крестец больной и приподнимают ее, другой рукой подводят судно под ягодицы. Женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разведя их в бедрах. Подмывание производят 0,01% раствором перманганата калия (или другим дезинфицирующим раствором). Раствор должен быть теплым. Его льют на промежность (из кувшина или кружки Эсмарха) и при этом стерильным ватным тампоном, захваченным корнцангом, тщательно обмывают наружные половые органы движением сверху вниз (от вульвы к заднему проходу), а затем тщательно просушивают промежность сухим тампоном, сохраняя тот же порядок обработки – сверху вниз. После этого естественные складки кожи в промежности смазывают вазелином (питательным кремом) или присыпают тальком ("детской присыпкой") для предупреждения развития опрелостей. О том, каким образом осуществляется дезинфекция подкладного судна после использования, говорилось выше. 106 Кроме подмывания наружных половых органов у женщин часто проводят спринцевание. Спринцевание выполняют с помощью кружки Эсмарха с резиновой трубкой, краном и стерильным влагалищным наконечником. Влагалищный наконечник представляет собой изогнутую трубку длиной приблизительно 15 см и толщиной около 1 см с одним отверстием на конце или несколькими на боковых поверхностях около конца. Бывают стеклянные и пластмассовые наконечники. Для спринцевания используют антисептические жидкости (с температурой 35– 36°, при горячих спринцеваниях – 39-40°): слабый раствор перманганата калия, раствор натрия гидрокарбоната (2 чайные ложки на 1 л воды), раствор борной кислоты (3-4 ложки на 0,5 л воды), которые наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе на 70 см выше уровня кровати. Больная лежит на судне с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. Вначале обмывают наружные половые органы (см. подмывание). Затем раздвигают двумя пальцами левой руки половые губы, осторожно вводят наконечник во влагалище и проводят его вглубь на 6-7 см в направлении кверху и кзади. Придерживая одной рукой введенный наконечник, другой открывают кран, пуская жидкость с большей или меньшей скоростью. Извлекать наконечник по окончании процедуры надо осторожно в направлении кпереди и книзу, чтобы не задеть область мочеиспускательного канала. После некоторых лекарственных спринцеваний больная должна полежать, чтобы раствор мог оказать более длительное действие. По окончании процедуры тщательно осушивается промежность. После использования кружку Эсмарха нужно хорошо вымыть, вначале теплой водой, затем дезинфицирующим раствором. Наконечник моется теплой водой, опускается в 3% раствор хлорамина или борной кислоты, перед употреблением стерилизуется. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Постуральный дренаж у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких – это: а) резиновая трубка для дренирования плевральной полости б) микроирригатор, который вводится в трахею через прокол по передней поверхности шеи в) приспсобление для прокола грудной стенки г) дренирование плевральной полости с помощью клапанного дренажа д) придание больному положения, при котором лучше отходит мокрота из трахеобронхиального дерева (под действием силы тяжести) Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 2. Для осуществления дренирования трахеобронхиального дерева положением больному с хроническим нагноительным процессом в правом легком необходимо: а) придать положение лежа на спине б) придать положение лежа на спине с приподнятым головным концом кровати в) придать положение лежа на левом боку 107 г) придать положение лежа на правом боку д) придать положение лежа на животе Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 3. Дренаж положением у больных с хроническими нагноительными процессами в легких проводится: а) 1 раз в неделю б) 2 раза в неделю в) 3 раза в неделю г) 1 раз в день д) 2–3 раза в день Варианты ответа: 1 а,2 б,3 в, 4 г, 5 д. 4. Оптимальная продолжительность сеанса дренирования положением у больных с хроническими нагноительными процессами в легких: а) 5–10 минут б) 20–30 минут в) 40–50 минут г) 60–70 минут д) 80–90 минут Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. В чем должна заключаться помощь медицинского персонала при рвоте больному с общим режимом? а) надо предложить больному занять положение стоя б) надо уложить больного в постель в) надо удобно усадить больного г) надо прикрыть тело больного клеенкой д) надо поставить перед больным на пол таз Варианты ответа: 1а г, 2 а д, 3 б д, 4 в г д, 5 б г д. 6. В чем должна заключаться помощь медицинского персонала при рвоте больному, который не может сидеть? а) уложить больного на бок б) уложить больного на живот в) в положении больного на спине повернуть набок его голову г) поднести ко рту больного лоток д) поставить на пол около кровати таз Варианты ответа: 1 а в г, 2 б г, 3 б д, 4 а д, 5 д. 7. При обильном выделении у больного слизи из носа необходимо: а) ввести через правый или левый нижние носовые ходы желудочный зонд б) снабдить больного плевательницей в) ввести в носовые ходы турунды с вазелином 108 г) снабдить больного бумажными носовыми салфетками одноразового пользования д) произвести заднюю тампонаду носа Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 8. Как называется пассивное вытекание желудочного содержимого в ротовую полость? а) реканализация б) реабилитация в) регургитация г) аспирация д) асфиксия Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 9. Застой у больного желудочного содержимого является следствием: а) сужения выхода из желудка б) кишечной непроходимости в) голодания г) пареза желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а б г, 2 а в, 3 б в, 4 в г, 5 д. 10. Положение в кровати больного с постельным режимом при осуществлении мочеиспускания в мочеприемник: а) на правом боку б) на левом боку в) на животе г) на спине д) на спине с приподнятым головным концом кровати Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 11. При использовании постоянного мочевого катетера необходимо: а) следить за количеством выделяющейся мочи б) следить за характером выделяющейся мочи в) не реже одного раза в сутки заменять стоящий катетер на новый г) периодически промывать катетер растворами антисептических препаратов д) ежедневно вводить по катетеру препараты спазмолитического действия (для профилактики спазма сфинктера мочевого пузыря) Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в г, 3 а б в, 4 б в, 5 а б г. 12. Из каких основных частей состоит мочеприемник, используемый при недержании мочи? а) дозиметр б) улавливатель мочи 109 в) редуктор г) резевуар д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а б, 2 а б г, 3 б г, 4 а в г, 5 д. 13. Обработка подкладных суден и мочеприемников после опорожнения от содержимого состоит: а) в промывании водой с моющим средством б) в промывании водой с моющим средством и погружении на 120 минут в дезинфицирующий раствор в) в промывании водой с моющим средством и кипячении в течение 15 минут г) в промывании водой и протирании ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором д) в промывании водой и двухкратном протирании ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 14. Для проведения туалета промежности необходимы: а) подкладное судно б) почкообразный лоток в) кружка Эсмарха г) корнцанг д) тампон Варианты ответа: 1 а в г д, 2 б в г, 3а б г, 4а б д, 5 г д. 15. Кружка Эсмарха – это: а) сосуд в виде кружки вместимостью 1–2 литра б) сосуд в виде кружки с дном, в котором имеется множество мелких отверстий в) сосуд вместимостью 1–2 литра с завинчивающейся крышкой г) сосуд с узким горлом, закрывающийся резиновой пробкой с двумя отверстиями д) сосуд вместимостью 1–2 литра с отверстием на дне в виде соска, на который надевают резиновую трубку Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 16. Для гигиенического туалета промежности используются: а) 1 % раствор хлорамина б) 0,01% раствор перманганата калия в) 0,2% раствор сульфохлорантина г) 1% раствор хлордезина д) 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 110 17. Какие анатомо-физиологические особенности женского организма (укажите все эти особенности) создают опасность восходящей инфекции и развития воспалительных заболеваний половых органов и мочевыводящих путей? а) складчатое строение промежности б) сообщение брюшной полости с внешней средой через половые пути в) наличие слизистых и кровянистых выделений из половых путей г) особенности топографической анатомии мочевого пузыря д) более прямая и короткая (чем у мужчин) уретра Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 б в г д, 3 а б в д, 4 а в г д, 5 в г д. 18. Гигиенический туалет наружных половых органов у женщин необходимо проводить: а) не реже 1 раз в 10 дней б) не реже 1 раза в неделю в) не реже 2 раз в неделю г) не реже 1 раза в день д) не реже 2 раз в день Варианты ответа: 1 а , 2 б, 3 в, 4 г, 5д. 19. В хирургическом отделении для проведения гигиенических мероприятий у больных должны быть следующие помещения: а) ванная комната б) комната гигиены женщин в) комната гигиены мужчин г) дезинфекционно-душевое отделение д) комната для бальнеопроцедур Варианты ответа: 1а б в, 2 а в, 3 а б, 4 б в, 5 а б г д. 20. В состав оборудования комнаты гигиены женщин должны входить: а) биде или восходящий душ б) душ Шарко в) бак с кипяченой водой г) кружка Эсмарха д) банка Боброва Варианты ответа: 1 а б, 2 а в г, 3 а б д, 4 б д, 5 а б в г д 21. Для проведения спринцевания необходимы: а) кружка Эсмарха б) банка Боброва в) резиновая трубка с краном г) стерильный влагалищный наконечник д) мочеточниковый катетер Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 в г, 4 а в г, 5 а г д 22. Какой должна быть температура антисептических жидкостей, используемых 111 при спринцеваниях? а) 35–36°С б) 39–40°С в) 42–43°С г) 46–47°С д) 49–50°С Варианты ответа: 1 а б, 2 в, 3 в г, 4 в г д, 5 д. 112 Глава 10. ГИГИЕНА ТРАНСПОРТИРОВКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Медицинская транспортировка – это перевозка или переноска больного (пострадавшего) к месту оказания первой помощи или выполнения лечебных и диагностических мероприятий. Мы не останавливаемся здесь на вопросах транспортировки пациентов хирургического профиля на догоспитальном этапе. В больнице хирургического больного приходится транспортировать из приемного покоя в хирургическое отделение, из хирургического отделения – в диагностические кабинеты (отделения) и обратно. В хирургическом отделении возникает необходимость транспортировки больного из палаты в перевязочную, процедурную, операционную и из перевязочной, процедурной, операционной – в палату. Проблем нет, если больной может ходить и ему не предписан строгий постельный режим. Тогда он передвигается по больнице самостоятельно, в необходимых случаях в сопровождении младшего и среднего медицинского персонала. Больных, которым назначен строгий постельный режим, и больных, находящихся в тяжелом состоянии, в пределах лечебного учреждения транспортируют на носилках, каталке, кресле-каталке. Последние хранятся в специально выделенных для этого местах (помещениях) хирургического отделения. Носилки с больным могут нести два или четыре человека. Они должны идти не в ногу для того, чтобы носилки не раскачивались в такт движению. При подъеме по лестнице больного надо нести головой вперед, а при спуске – ногами вперед, приподнимая ножной конец носилок. Это делается для того, чтобы в процессе транспортировки больной не занимал неестественного положения, при котором голова оказывается ниже ног и туловища. При использовании для транспортировки пациента каталки медперсоналу необходимо хорошо владеть техникой перекладывания больного: 1) с кровати на каталку, 2) с каталки на операционный или перевязочный стол, 3) с операционного или перевязочного стола на каталку, 4) с каталки на кровать. Хирургическое отделение снабжается так называемыми функциональными кроватями. Такая кровать состоит из четырех частей: головной, двух средних и ножной. С помощью специальных приспособлений можно поднимать и опускать отдельные части кровати, придавая больному нужное положение. Чаще всего больные лежат на спине. После операций на органах брюшной и грудной полостей больному придают полусидячее положение с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями. Реже больной после операции лежит в постели на животе или на боку. Современные функциональные кровати, как правило, имеют колеса для более легкого их перемещения. На небольшие расстояния при необходимости больной может транспортироваться прямо на кровати. Функциональная кровать имеет приблизительно такую же высоту, как и стандартная каталка, что облегчает перемещение больных с кровати на каталку. Если кровать, с которой надо переложить больного, ниже стандартной каталки целесообразно применять выпускаемые современной промышленностью каталки 113 с изменяемой высотой ложа. Перед перекладыванием надо опустить ложе такой каталки до уровня высоты кровати. Если высота кровати и каталки одинаковы, целесообразно пользоваться следующим способом перекладывания больного. Каталка ставится вдоль кровати рядом с ней. Головной конец каталки должен находиться у головного конца кровати. Перекладывающие (два или три человека) располагаются так, чтобы каталка находилась между ними и кроватью. При перекладывании вдвоем один подводит руки под голову и грудную клетку больного, другой – под поясницу и нижние конечности. При перекладывании втроем один подводит руки под голову и верхнюю треть грудной клетки, второй – под нижнюю треть грудной клетки и под поясницу, третий – под нижние конечности. По команде перекладывающие приподнимают больного и перемещают его на каталку. Если кровати в палате располагаются так, что каталку рядом с кроватью и параллельно ей поставить нельзя, а также в тех случаях, когда каталка имеет большую высоту, чем кровать, можно воспользоваться другим способом перекладывания больного. Каталка ставится перпендикулярно кровати так, чтобы ножной конец каталки находился у головного конца кровати. Перекладывающие (двое или трое) встают вдоль ближайшего к каталке края кровати и с использованием описанных выше приемов поднимают пациента, разворачивают его на 90° и кладут на каталку. При перекладывании больного с каталки на операционный или перевязочный стол ее также ставят либо параллельно, либо перпендикулярно столу. Обычно высота каталки соответствует высоте стола. К тому же высота последнего, как правило, может регулироваться. Поэтому чаще используют способ перекладывания с помещением каталки параллельно столу. Персонал располагается вдоль стола с противоположной от каталки стороны. Под больного подводят руки и, перемещая его на себя, кладут на стол. Можно ставить каталку перпендикулярно столу головным концом каталки к ножному концу стола. Больного вдвоем или втроем перемещают с каталки, разворачиваясь на 90°, на стол. Перекладывание больного со стола на каталку обычно проводят с использованием тех же приемов, что и при перекладывании с кровати на одинаковую с ней по высоте каталку. Каталку ставят вплотную к столу параллельно ему. Перекладывающие располагаются таким образом, чтобы каталка находилась между ними и столом, где лежит больной. Больного подхватывают под голову и туловище и перемещают на каталку. В палате перекладывают больного на кровать, применяя один из описанных выше способов (с подведением каталки к кровати параллельно ей или под углом 90°). В первом случае перекладывающие располагаются вдоль свободного края кровати и перемещают больного с каталки на себя. Во втором случае снимают больного с каталки и переносят на кровать с поворотом на 90°. В реанимационном отделении, куда транспортируются наиболее тяжелые больные, перекладывать больного с каталки на кровать должны не менее трех человек. При транспортировке необходимо все время следить за частотой пульса, артериальным давлением, частотой и глубиной дыхания, окраской кожных покро114 вов, состоянием сознания пациента, исключить возможность травмирования пациента. Тяжелые больные нередко транспортируются из приемного отделения в хирургическое или из операционной в палату с системой для внутривенной инфузии. Чаще всего инфузия проводится в вены верхней конечности. Для того, чтобы не повредить стенку вены при движении конечности она должна быть иммобилизирована фанерной или какой-либо другой шиной, например, лестничной (шиной Крамера). За системой для инфузии при перевозке должен следить отдельный медицинский работник. Обычно он несет флакон с инфузатом вслед за больным, стараясь избежать натяжения трубок системы. При транспортировке пациента с интубационной трубкой нужно следить за тем, чтобы последняя была хорошо фиксирована лейкопластырем или бинтом к голове больного. В этом случае за перевозкой наблюдает врач-анестезиолог. В его распоряжении должен быть переносной аппарат для искусственной вентиляции легких на случай, если при транспортировке у больного остановится дыхание. Если перевозка тяжелого больного или больного после только что выполненной под наркозом операции сопряжена с необходимостью использования лифта, медицинским работникам нужно быть готовыми к всякого рода случайностям (неожиданная остановка лифта и др.), которые могут стать роковыми для пациента. В лифте вместе с такими больными должен находиться врач-анестезиолог, имеющий все необходимое для проведения реанимационных мероприятий (набор медикаментов, интубационные трубки, ларингоскоп, роторасширитель, аппарат для искусственной вентиляции легких). Особо необходимо остановиться на транспортировке больных с трубчатыми дренажами. Трубчатые дренажи обычно вводятся при выполнении операций на органах грудной и брюшной полостей. Плевральная полость наиболее часто дренируется при пневмотораксе, гемопневмотораксе, гнойном плеврите. Трубчатые дренажи в брюшной полости чаще оставляются после операций по поводу перитонита. При операциях на желчевыводящей системе с помощью трубки нередко производится наружное дренирование общего желчного протока. Основное правило, которое необходимо соблюдать при транспортировке больного с дренажными трубками, состоит в том, что просвет последних должен быть обязательно перекрыт. Обычно это достигается наложением на трубки зажимов. Можно также перегибать конец трубки и фиксировать его в таком положении путем перевязывания трубки нитью. Несоблюдение указанного правила может привести к загрязнению выделяющимися через дренажные трубки гноем, кровью, желчью, другими биологическими жидкостями белья больного, каталки, пола помещений хирургического отделения, что крайне нежелательно по гигиеническим соображениям и таит в себе опасность распространения инфекции. Если останутся не перекрытыми дренажи плевральной полости, то возможно подсасывание в нее воздуха, что приносит прямой вред пациенту и может свести на нет положительные результаты, достигнутые при его лечении. Необходимо также внимательно следить, чтобы дренажные трубки во время перемещения пациента не натягивались, не попадали под тело больного. Крайне нежелательным является случайное удаление дренажей при транспортировке или во время перекладывания больного. 115 Так раннее извлечение трубки из общего желчного протока может привести к тяжелым осложнениям, иногда требующим повторной серьезной операции. Перед транспортировкой больных каталку покрывают чистой простыней или одеялом. Простыню (пододеяльник) меняют после каждого больного. Одеяло проветривают, а при загрязнении биологическими жидкостями направляют в пароформалиновую камеру для обеззараживания. При въезде в операционную производят дезинфекцию колес каталки (двукратное протирание раствором хлорамина или другого дезинфектанта) или используют каталки со сменными носилками. После работы каталку необходимо вымыть с помощью синтетического моющего средства и продезинфицировать путем двухкратного протирания ветошью, смоченной раствором дезинфектанта. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Медицинская транспортировка – это: а) перевозка больного к месту оказания первой помощи б) перевозка или переноска больного к месту выполнения лечебных мероприятий в) переноска больного к месту оказания первой помощи или выполнения лечебных и диагностических мероприятий г) перевозка или переноска больного к месту оказания первой помощи или выполнения лечебных и диагностических мероприятий д) перевозка больного к месту лечения Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 2. В хирургическом отделении больного приходится транспортировать: а) в диагностические кабинеты б) в перевязочную в) в операционную г) в процедурную д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а б, 2 б в г, 3 а г, 4 а в г, 5 д 3. Транспортировка хирургического больного может осуществляться: а) на носилках б) на каталке в) на кресле-каталке г) на функциональной кровати д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а в г, 2 б в г, 3 а б г, 4 а б в, 5 д 4. Сколько человек должны нести носилки при транспортировке больного? а) 2 человека. б) 4 человека. в) 6 человек. 116 г) 7 человек. д) 8 человек. Варианты ответа: 1 а б, 2 в, 3 а в, 4 г, 5 д 5. При подъеме по лестнице больного надо нести на носилках: а) ногами вперед б) головой вперед в) в горизонтальном положении г) с опущенным головным концом носилок д) не имеет значения, как нести Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 6. Для чего необходима функциональная кровать? а) для транспортировки пациента б) для уменьшения у пациента болей в) для придания пациенту определенного положения г) для удобства кормления пациента д) для профилактики у пациента послеоперационных гнойных осложнений Варианты ответа: 1 а г, 2 б в, 3 ав, 4 г д 5 а д 7. Из скольких частей состоит функциональная кровать? а) из одной б) из двух в) из трех г) из четырех д) из пяти Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 8. Наиболее часто используемое положение больного на функциональной кровати после операции: а) на боку б) на спине в) на животе г) с приподнятым ножным концом д) положение “лягушки” Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 9. Укажите возможные варианты перекладывания хирургического больного при его транспортировке в пределах лечебного учреждения: а) с кровати на операционный стол б) с каталки на кровать в) с операционного стола на каталку г) с каталки на лабораторный стол д) с каталки на операционный стол Варианты ответа: 1 б в д, 2 а в г д, 3 а б г д, 4 а б в д, 5 в г д 117 10. Перекладывание больного с кровати на каталку проводят: а) 2 человека б) 3 человека в) 4 человека г) 5 человек д) 6 человек Варианты ответа: 1 а г, 2 а б, 3 г, 4 в г 5 в д 11. При перекладывании больного с каталки на операционный стол персонал располагается: а) вдоль каталки б) у концов каталки в) между столом и каталкой г) вдоль стола д) у концов стола Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 12. При перекладывании больного с каталки на кровать персонал располагается: а) вдоль каталки б) между кроватью и каталкой в) вдоль кровати г) у концов каталки д) у концов кровати Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 13. При транспортировке хирургического больного из операционной необходимо следить: а) за сознанием пациента б) за движением глазных яблок пациента в) за глотательными движениями пациента г) за частотой пульса пациента д) за работой кишечника пациента Варианты ответа: 1 а б, 2 а г, 3 б в, 4 а в, 5 г д 14. Конечность, в вену которой проводится инфузия во время транспортировки хирургического больного, надо: а) положить на живот б) крепко держать руками в) согнуть в локтевом суставе г) иммоболизировать шиной д) отвести в сторону Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 118 15. Трубчатые дренажи при транспортировке хирургического больного должны быть: а) приподняты вверх б) опущены в специальную емкость в) перекрыты г) соединены с отсасывателем д) удалены Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 16. Несоблюдение правил транспортировки хирургических больных с трубчатыми дренажами может привести: а) к загрязнению выделяющейся из дренажей жидкостью каталки б) к загрязнению выделяющейся из дренажей жидкостью белья больного в) к подсасыванию воздуха через дренаж, введенный в плевральную полость г) к подсасыванию воздуха через дренаж, введенный в брюшную полость д) к случайному удалению дренажа Варианты ответа: 1 а б в д, 2 а б г, 3 в г д, 4 а г д, 5 г д 17. При транспортировке в лифте тяжелого послеоперационного больного анестезиолог должен иметь с собой (назовите все, что он должен иметь): а) аппарат для искусственной вентиляции легких б) роторасширитель в) набор медикаментов г) ларингоскоп д) интубационные трубки Варианты ответа: 1 а б в, 2 а г д, 3 в г д, 4 б в г, 5 а б в г д 18. В случае транспортировки пациента с интубационной трубкой ее надо: а) удалить б) фиксировать лейкопластырем в) заткнуть специальной пробкой г) подшить д) держать руками Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 19. Перед въездом в операционную колеса каталки протирают: а) теплой дистиллированной водой б) спиртом в) хлорамином г) фторотаном д) хлороформом Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г 5 д 20. Простыню, которой покрывают каталку перед транспортировкой, меняют: 119 а) после перевозки одного больного б) после перевозки двух-трех больных в) по окончании рабочего дня г) три раза в течение рабочего дня д) шесть раз в течение рабочего дня Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 120 Глава 11. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимое с лечебной или диагностической целями. Важнейшим фактором предупреждения и лечения осложнений, которые наступают после операции, является квалифицированный уход за больными, который должен осуществляться на всех этапах лечения болезни медицинскими сестрами и санитарками. Уход за хирургическими больными в приемном отделении Объем и характер ухода за хирургическими больными в приемном отделении зависит от того, экстренная или плановая операция ему предстоит. Экстренными называются операции, производимые вскоре после осмотра больного при состоянии, угрожающем его жизни, плановыми – операции, выполнение которых может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного. Как правило, при плановой госпитализации больные поступают в удовлетворительном состоянии. Они полностью или почти полностью обследованы в поликлинических условиях. Поэтому после осмотра врачом-хирургом медицинская сестра заполняет паспортную часть истории болезни, проводит санитарную обработку больного и направляет его в палату. Наибольшего внимания и ухода требуют пациенты, нуждающиеся в экстренных операциях. Обычно это самые тяжелые больные в приемном отделении, которые без помощи и наблюдения медперсонала обойтись не могут. Такие пациенты, как правило, поступают в приемное отделение не обследованными. Основная роль в проведении диагностических мероприятий и наблюдении за этими больными принадлежит хирургу. Младший и средний медицинский персонал выполняет указания хирурга по контролю за состоянием пациента, участвует в обследовании больного и оказании ему помощи. Медицинская сестра измеряет у больного температуру тела, заполняет бланки направлений на анализы, вызывает лаборантов, врачей-консультантов, помогает пациенту собрать на анализ мочу, транспортирует или сопровождает его в диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, УЗИ и др.), в перевязочную, помещение для санитарной обработки, ассистирует врачу при выполнении перевязок и врачебных манипуляций (подает инструменты, перевязочный материал, перчатки), ставит очистительные клизмы, выполняет подкожные и внутримышечные инъекции. Санитарную обработку больных проводят при загрязнении тела и одежды с учетом общего состояния и вида заболевания. Всех больных обязательно осматривают на педикулез (наличие вшей). При обнаружении головных вшей надо их вычесать частым гребнем. Мужчин и детей целесообразно остричь наголо. Если волосы остаются не остриженными, на них наносят один из следующих инсектицидов: 10% водную мыльно-керосиновую эмульсию, 5% борную мазь (только для взрослых), 20% водно-мыльную суспензию бензил-бензоата. Препараты наносят 121 на волосы, после чего повязывают последние платком или косынкой на 20-30 минут. Белье и верхнюю одежду больного, у которого обнаружен педикулез, помещают в специальный мешок и отправляют в дезкамеру. После этого больного моют. Лица в удовлетворительном состоянии моются в ванной или под душем сами. Если больной не в состоянии мыться сам, то его моет санитарка. Больной при этом может или стоять, или сидеть на скамеечке. При педикулезе мытье волос на голове производят с мылом или шампунем, затем волосы обязательно прополаскивают 5-10% раствором уксусной кислоты (для уничтожения гнид). Во время мытья необходимо следить за состоянием больного, так как он может упасть, удариться или захлебнуться водой. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, санитарную обработку проводят путем обтирания частей тела мыльной водой или другими моющими средствами. Очень тяжелым больным, нуждающимся в экстренной операции, санитарную обработку или вообще не проводят (если есть непосредственная угроза для их жизни, например, при ранении сердца), или проводят в сокращенном объеме: обмывание загрязненных частей тела, подготовка места операции. После санитарной обработки больной одевает чистое белье и больничную одежду и транспортируется в палату. Способ транспортировки определяет врач. Если больному можно идти, то медицинская сестра (санитарка), взяв историю болезни с температурным листом и листом назначений, сопровождает его в палату. Если больному ходить нельзя, его транспортируют на каталке, кресле-каталке. В хирургическом отделении больного передают палатной медицинской сестре. Ей же отдают историю болезни. Палатная медицинская сестра определяет место для больного в палате, выполняет назначения врача, сделанные им в целях подготовки больного к операции. В случаях, когда заболевание представляет непосредственную угрозу для жизни больного, его из приемного отделения транспортируют сразу в операционную. Уход за больным перед операцией в хирургическом отделении В случае, когда больному предстоит экстренная операция, медицинская сестра обязана провести подготовку операционного поля. Последняя обычно заключается в сбривании острой бритвой волос на коже в зоне будущего разреза. После бритья кожу обрабатывают бензином или эфиром. Во многих хирургических отделениях операционное поле после этого смазывают раствором антисептика (например, хлоргексидина биглюконата) и закрывают стерильной повязкой. После премедикации (введения лекарств, повышающих эффективность обезболивания) больной транспортируется в операционную. Отдельным больным проводится краткая предоперационная подготовка внутривенным введением кровезаменителей, препаратов, улучшающих работу сердца, снижающих или повышающих артериальное давление и т.д. У ряда больных могут быть показания к промыванию желудка, которое обычно осуществляется с помощью зонда, вводимого в желудок через рот. Перед плановыми операциями больной может находиться в отделении от 1 до 10 дней и более в зависимости от объемов обследования и подготовки к опера122 ции. В функции медицинской сестры входит выполнение плана обследования больного, предписанного врачом. Она оформляет бланки для анализов крови и мочи, биохимических исследований; делает заказы на обследование инструментальными, аппаратными и другими специальными методами сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек; транспортирует тяжелых больных в диагностические кабинеты; осуществляет вызовы врачей-консультантов; готовит больных к инструментальным исследованиям. Так перед рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы медицинская сестра ставит больному клизмы вечером накануне исследования и утром в день исследования. С целью подготовки больных к операции медицинская сестра выполняет назначения врача: раздает таблетированные и жидкие лекарственные средства, проводит внутривенные вливания, внутримышечные и подкожные инъекции лекарственных средств, кормит тяжелобольных, составляет порционники (заказы на питание больных), контролирует выполнение больными санитарно-гигиенических норм. Медицинскому персоналу вообще и медицинской сестре в частности надо иметь в виду, что в силу специфики применяемого метода лечения (хирургическая операция) у больных накануне вмешательства обычно бывает велико психоэмоциональное напряжение. Пациенты могут по-своему интерпретировать каждое слово врача и медсестры. Поэтому необходимо все неясности и сомнения в отношении диагноза и характера предстоящей операции выяснять вне палаты. Важно, чтобы на примере уже оперированных больных вновь поступившие пациенты укрепляли в себе веру в безопасность и эффективность предстоящей операции. Медицинская сестра должна способствовать поддержанию у больных оптимистического духа, убеждать их в благополучном исходе оперативного вмешательства. По назначению врача возможно применение успокаивающих медикаментозных средств. Отдельно необходимо остановиться на уходе за больными накануне плановой операции. Он имеет очень большое значение для успешного выполнения последней и для обеспечения благополучного течения послеоперационного периода. Уход осуществляется в основном медицинской сестрой. Сестра должна предупредить больного, что вечером накануне операции ему следует ограничить себя в еде. На ужин больной может принять только стакан чая или сока с кусочком белого хлеба. Утром в день операции он не должен есть и пить. Кроме того, вечером и утром ему необходимо поставить очистительную клизму. С помощью клизм из кишечника удаляются каловые массы. Постановка очистительных клизм обязательна перед любой плановой операцией. Накануне операции больному следует принять ванну или душ, сменить белье. В день операции надо сбрить волосы и обработать кожу операционного поля. Это делается таким же образом, как и при подготовке к экстренным хирургическим вмешательствам (см. выше). В случаях нарушения эвакуации из желудка в результате заболевания (стеноз выходного отдела желудка) больному накануне и в день операции необходимо удалить желудочное содержимое и промыть желудок раствором соды. С этой целью в желудок вводят зонд. На ночь готовящемуся к операции больному обяза123 тельно надо дать снотворное или успокаивающее средство (по назначению врача), чтобы он хорошо выспался. Перед транспортировкой в операционную больной обязательно должен помочиться. Наблюдение и уход за больными после операции Время от окончания операции и до полностью определившегося ее исхода называется послеоперационным периодом. Ближайший или ранний послеоперационный период – это первые 10-12, иногда более суток после выполненной операции, когда больной находится в стационаре. Именно в данное время пациенты нуждаются в особо тщательном уходе за собой. С операционного стола больного перекладывают на носилки или каталку, транспортируют в палату и помещают на кровать. Постель готовят заранее. Ее застилают чистым бельем, согревают (обычно грелками). Согревание необходимо в связи с тем, что у больных на операционном столе может снизиться температура тела из-за кровопотери и по другим причинам. Больного тепло укутывают, а к ногам и с боков прикладывают грелки. В ближайшие часы после пробуждения у больного, оперированного под наркозом, может наступить рвота. Поэтому в палате наготове должны быть таз, лоток, салфетки, инструменты, с помощью которых можно провести туалет полости рта. Опасность рвоты заключается в том, что больной может задохнуться, если рвотные массы попадут в дыхательные пути. О том, как оказывать помощь больному при рвоте, говорилось выше). Затруднение дыхания и асфиксия (удушье) может быть следствием западения языка. При появлении у больного дыхательных расстройств медицинская сестра обязана срочно пригласить к нему врача. В первые 2-3 суток послеоперационного периода больной должен находиться в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии, где ему обеспечивается постоянное наблюдение, а в случае необходимости – экстренная помощь. Важно поместить больного в постель в правильном положении. Последнее определяется видом операции. Обычно больной лежит в кровати на спине или располагается полусидя, реже – занимает какое-либо другое положение. Медицинская сестра должна вести наблюдение за пульсом, ритмом и глубиной дыхания, температурой тела, артериальным давлением. Для оценки состояния больного в современных реанимационных палатах используются системы мониторов, существенно облегчающих работу медицинского персонала. В настоящее время в большинстве хирургических клиник принято активное ведение послеоперационного периода. Сразу же после операции больному предлагают двигаться в постели. Широко практикуется ранее вставание. Больной должен заниматься дыхательными упражнениями, лечебной физкультурой. Это способствует улучшению самочувствия, стимулирует деятельность сердечнососудистой системы, служит мерой профилактики послеоперационных осложнений. Медицинский персонал обязан обеспечить чистоту тела, белья оперированного больного, оптимальный режим его питания, гигиену выделений. 124 После операций на органах брюшной полости, а в особенности на органах малого таза, у больных может наступить задержка мочеиспускания (ишурия). Мочевой пузырь при этом переполнен. Медицинская сестра должна принять простейшие меры по устранению этого осложнения. Мочеиспускание может наладиться, если больной попробует осуществить его, сев на постели или встав на ноги. Положительный эффект можно получить, приложив к мочевому пузырю или к промежности грелку. Если приведенные мероприятия не помогают, следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря (см. главу 15). Медицинская сестра должна уметь проводить катетеризацию мочевого пузыря мягкими катетерами. Катетеризация твердыми (металлическими) катетерами принадлежит к числу врачебных манипуляций. Некоторым больным после операции вводится постоянный мочевой катетер. Катетер, длительно находящийся в мочевом пузыре следует периодически промывать антисептическими растворами (нитратом серебра, фурацилином). Необходимо внимательное наблюдение среднего медицинского персонала за повязкой на операционной ране. Если рана закрывается без дренажей и тампонов, повязка должна быть сухой. Промокание ее в таких случаях кровью, гноем, какой-либо другой жидкостью является признаком развития осложнения. Надо следить за тем, чтобы повязка не сбивалась со своего места. Если такое произойдет, медицинской сестре следует сразу же наложить новую повязку. Последнее делается в асептических условиях (в перевязочной, с использованием стерильного перевязочного материала). После некоторых операций в ране оставляют тампоны, в зону вмешательства вводят дренажи. Особенности наблюдения за такими ранами и ухода за дренажами зависят от характера патологии и вида выполненной операции. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Операция – это (выберите наиболее точное определение): а) воздействие на ткани и органы с лечебной целью б) механическое воздействие на ткани с диагностической целью в) воздействие на органы с диагностической и лечебной целями г) механическое воздействие на органы с диагностической и лечебной целями д) механическое воздействие на ткани и органы с лечебной и диагностической целями Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 2. Больных, поступающих в хирургическое отделение по экстренным показаниям, характеризуют: а) тяжелое состояние б) удовлетворительное состояние в) состояние средней тяжести г) потребность в уходе медицинского персонала д) отсутствие данных о результатах обследования с помощью лабораторных и других методик 125 Варианты ответа: 1 а в г д, 2 б в г д, 3 б г д, 4 б в д, 5 б д. 3. Какие из перечисленных мероприятий не проводятся в приемном отделении при поступлении планового хирургического больного? отделении не проводятся: а) осмотр пациента хирургом б) заполнение приемного статуса в истории болезни в) санитарная обработка пациента г) обработка операционного поля д) сопровождение больного в отделение Варианты ответа: 1 а в д, 2 г д, 3 а д, 4 б г, 5 в д 4.Какие действия осуществляет медицинская сестра приемного отделения при поступлении экстренного хирургического больного? а) измерение температуры тела больного б) заполнение бланков направлений на анализы в) вызов врачей-консультатнов г) сопровождение больного в диагностические кабинеты д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 б в, 4 б в г, 5 д. 5. К проведению каких из перечисленных мероприятий не должен привлекаться младший медицинский персонал приемного отделения? а) сопровождение пациента в диагностические кабинеты б) сопровождение пациента в отделение, куда он госпитализируется в) постановка пациенту очистительной клизмы г) бритье волос на голове пациента (при вшивости) д) ассистентция врачу при выполнении пациенту перевязки Варианты ответа: 1 а г, 2 а б, 3 в д, 4 б г, 5 г. 6. При обнаружении педикулеза у доставленного в приемное отделение больного необходимо: а) вычесать у пациента вшей частым гребнем б) нанести на волосы пациента10% водную мыльно-керосиновую эмульсию в) повязать голову пациента на 20-30 мин. косынкой г) изолировать больного в отдельный бокс д) отправить одежду пациента на дезинфекцию Варианты ответа: 1а б г, 2а в г д, 3в г д, 4а б в д, 5б в г д. 7. Каким должен быть объем санитарной обработки в приемном отделении у тяжелых больных, нуждающихся в экстренной операции по жизненным показаниям? а) мытье в ванной б) мытье под душем 126 в) обтирание всего тела полотенцем, смоченным моющим средством г) обтирание полотенцем, смоченным моющим средством, подмышечных, паховых областей и промежности. д) санитарная обработка не проводится Варианты ответа: 1а, 2 б , 3 в, 4 г, 5 д. 8. Кто должен определять способ транспортировки больного из приемного отделения? а) дежурный хирург б) санитарка приемного отделения в) медицинская сестра приемного отделения г) дежурный терапевт д) способ транспортировки зависит от желания пациента Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 9. Какой из нижеперечисленных вариантов подготовки операционного поля наиболее целесообразен? а) сбривание волос в зоне операции, смазывание кожи эфиром б) сбривание волос в зоне операции с применением моющих средств, смазывание кожи эфиром или антисептиком с последующим закрытием обработанного участка стерильным материалом в) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств, смазывание кожи этиловым спиртом г) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств, смазывание кожи этиловым спиртом или раствором хлоргексидина биглюконата с последующим закрытием обработанного участка стерильным материалом д) сбривание волос в зоне операции без применения моющих средств Варианты ответа: 1а в, 2а, 3б, 4г, 5д. 10. Укажите мероприятия, которые могут проводиться в порядке предоперационной подготовки у экстренных хирургических больных: а) внутривенное введение кровезаменителей б) введение препаратов, улучшающих работу сердца в) первичная хирургическая обработка раны г) промывание желудка д) постановка послабляющей клизмы Варианты ответа: 1а б г, 2 б в г, 3 а г д, 4 б г д, 5 в г д. 11. Какие мероприятия ухода проводятся больному накануне плановой операции? а) сбривание волос в зоне операции б) ограничение в диете в) постановка очистительной клизмы г) прием ванны или душа 127 д) смена нательного и постельного белья Варианты ответа: 1а б в, 2а в г, 3 а б в г, 4 а б в д, 5б в г д. 12. Накануне операции на ночь больному назначается прием: а) снотоворного или успокаивающего средства, б) психостимулирующего средства в) иммунокоррегирующего средства г) средства, стимулирующего регенерацию д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 а б, 2 а, 3 а б в, 4 а б г, 5 д 13. Какие мероприятия ухода за больным проводятся в первые часы после доставки больного в палату из операционной? а) укутывание больного с приложением к ногам грелок б) подготовка постели в) доставка в палату лотка, таза, салфеток (на случай возникновения у больного рвоты) г) наблюдение за состоянием общим состоянием больного д) подготовка инструментов для обработки ротовой полости больного после возможной рвоты Варианты ответа: 1а б в, 2 б в г, 3а б, 4 б г д, 5а в г д. 14. Самое опасное, к чему может привести рвота у оперированного больного, это: а) загрязнение рвотными массами постельного белья б) загрязнение рвотными массами нательного белья в) попадание рвотных масс в дыхательные пути г) расхождение швов операционной раны д) отрицательное воздействие рвоты у больного на соседей по палате Варианты ответа: 1а, 2 б , 3 в , 4г, 5 д. 15. Какие положения в кровати придают больному в первые дни после наиболее часто выполняющихся операций а) лежа на спине б) лежа на боку в) полусидя г) лежа на спине с опущенным головным концом д) все ответы верны Варианты ответа: 1 а б, 2 в г, 3 б в г, 4 а в, 5 д. 16. Активное ведение послеоперационного периода больного включает: а) ранние движения пациента в постели б) выполнение пациентом дыхательных упражнений в) занятия лечебной физкультурой г) раннее вставание с постели 128 д) чтение книг в постели с первого дня после операции Варианты ответа: 1 б в д, 2 а б в д, 3 а б в г, 4 в г д, 5 б г д. 17. Что такое ишурия? а) непоступление мочи в мочевой пузырь б) нарушение образования мочи, связанное с патологией почек в) задержка мочеиспускания г) выделение мочи с постоянным удельным весом д) увеличение частоты мочеиспускания Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5 д. 18. Какие простейшие меры можно принять для устранения нарушения мочеиспускания у оперированного больного? а) приложить теплую грелку к мочевому пузырю или промежности б) разрешить больному осуществить мочеиспускание, сев в постели в) разрешить больному встать на ноги около кровати для осуществления мочеиспускания г) назначить больному мочегонные средства д) поместить больного в ванну с горячей водой Варианты ответа: 1а б в, 2 б в г д, 3 б в г, 4 а в д, 5 а б в д. 19. Медицинской сестре разрешено выполнение всех перечисленных манипуляций по уходу, кроме: а) внутримышечных инъекций б) катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером в) катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером г) замены повязки при ее промокании д) постановки очистительных клизм Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 20. В каких случаях медицинской сестре можно самостоятельно заменить у больного повязку на послеоперационной ране? а) при промокании повязки гноем б) при промокании повязки кровью в) по просьбе пациента г) в ситуации, когда повязка сбилась с раны д) при промокании повязки физиологическими отправлениями пациента Варианты ответа: 1а б, 2а б г, 3а г д, 4в д, 5а в. 129 Глава 12. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ Хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей относятся к числу наиболее часто выполняющихся в настоящее время. При этом плановые операции на легких, пищеводе, сердце обычно являются уделом специализированных отделений. Во многих крупных городах страны открыты и успешно работают отделения грудной хирургии, хирургии пищевода и желудка, хирургии сердца, сердечно-сосудистой хирургии. Однако больные с хирургической патологией органов грудной клетки, особенно экстренной, достаточно часто поступают и в общехирургические стационары, поэтому с вопросами оказания медицинской помощи этой категории больных и ухода за ними должен быть знаком широкий круг медицинских работников не только высшего, но и среднего звена. Что касается операций на органах брюшной полости, как плановых, так и экстренных, то с ними в своей повседневной работе постоянно встречается абсолютное большинство практикующих хирургов, медицинских сестер и санитарок. Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах грудной полости Хирургического лечения требует целый ряд поражений органов грудной клетки. К ним относятся острые и хронические гнойные заболевания легких и плевры, опухолевые поражения легких и средостения, пороки сердца и крупных сосудов, болезни пищевода. Операции выполняются также при открытых и закрытых травмах груди. Больные, перенесшие хирургические вмешательства на легких, пищеводе, сердце и крупных сосудах, часто находятся в достаточно тяжелом состоянии и нуждаются в хорошо организованном специализированном уходе. Медицинский персонал, осуществляющий наблюдение и уход за указанными больными, должен ориентироваться в проявлениях, свидетельствующих об опасных для жизни пациента расстройствах дыхания и деятельности сердечнососудистой системы. Здоровый взрослый человек производит 16-18 дыхательных движений в минуту. Дыхание в норме ритмичное, средней глубины. На одно дыхательное движение приходится 4 удара пульса. Сосчитывать дыхание надо или на глаз, или положив руку на грудную клетку больного. Одной из важных характеристик состояния пациентов с патологией органов дыхательной системы является изменение частоты, глубины и ритма дыхания. Частое и глубокое дыхание наблюдается, эмоциональном возбуждении, анемии (малокровии) головного мозга, раздражении болевых и терморецепторов. Частое поверхностное дыхание бывает при воспалении легочной ткани и плеврите, редкое глубокое (так называемое стенотическое) - при сужении верхних дыхательных путей и отеке гортани. Периодическое дыхание характеризуется периодами учащения, урежения или временного прекращения дыхательных движений. Периодическое дыхание - признак очень тяже130 лого состояния пациента, наблюдающегося при тяжелых расстройствах кровообращения. Одним из важных симптомов патологического состояния органов дыхания является кашель. Кашлем называют толчкообразные выдохи, сопровождающиеся сильным сокращением дыхательных мышц. Физиологическая роль кашля состоит в удалении из дыхательных путей частичек, попавших туда во время дыхания или образовавшихся там. Частый и повторяющийся кашель обычно является признаком патологии легких, но может быть и рефлекторным (при раздражении плевры, слизистой носоглотки). Кашель бывает сухим или влажным (сопровождающимся выделением мокроты). Диагностическое значение имеет характер и количество мокроты. Мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, кровянистой. В мокроте может появляться примесь крови. Этот симптом называется кровохарканьем. Необходимо помнить, что кровохарканье иногда предшествует легочному кровотечению. При кровохарканьи появление крови обычно связано с кашлем. Кровь из легких алого цвета, пенистая. У больных с хирургической патологией органов грудной клетки, в том числе после выполненных операций могут возникнуть проявления пиоторакса (скопления в плевральной полости гноя), гемоторакса (скопления там же крови), пневмоторакса (скопления воздуха), подкожной эмфиземы (попадания воздуха в подкожную клетчатку из патологически измененного легкого). При наличии воздуха в подкожной клетчатке определяется симптом крепитации - ощущение своеобразного хруста при пальпации соответствующего участка тела. Можно с уверенностью сказать, что выздоровление больных после хирургических вмешательств на органах грудной полости в равной степени определяет как хорошо выполненная операция, так и полноценный послеоперационный уход. От качества ухода за больными, особенно в первые часы и дни после вмешательства нередко зависит не только выздоровление, но и жизнь больного. В первые часы после операций на легких, сердце, пищеводе могут развиться очень серьезные осложнения. Медицинская сестра не должна ни на минуту оставлять таких больных без присмотра. Необходимо следить за характером дыхания, пульса, артериального давления, состояния дренажей, температурой тела. Обо всех изменениях перечисленных показателей следует тотчас докладывать врачу. Очень важным является наблюдение за повязкой. Вызова врача требует обильное промокание повязки кровью. Не допустимо смещение повязок, так как оно может привести к попаданию в рану патогенных микробов с последующим развитием гнойного процесса. Для облегчения дыхания больному придают полусидячее положение, необходимо обеспечить доступ в палату свежего воздуха. Хороший эффект дает кислородная терапия. При этом кислород подается в дыхательные пути или с помощью кислородной подушки, или из централизованной системы (баллона) через носовые катетеры. Больные могут помещаться в специальные кислородные палаты или в барокамеры с повышенным давлением воздуха, насыщенного кислородом (гипербарическая оксигенация). Кислородная подушка представляет собой мешок из прорезиненной ткани емкостью 25-75 литров. Подушка наполняется кислородом из баллона через ре131 дуктор. Воронка кислородной подушки протирается спиртом и заворачивается сложенной в 3-4 слоя влажной марлей. После этого воронка накладывается на нос или рот больного. Скорость поступления кислорода регулируется клапаном. Кислород можно подавать и с помощью носовых катетеров. Расстояние, на которое вводится катетер, равняется приблизительно расстоянию от кончика носа до мочки уха. Катетер перед использованием надо простерилизовать и смазать вазелином. Вводится он через нижний носовой вход и укрепляется на лице с помощью пластыря. Необходимо помнить, что в верхние дыхательные пути можно подавать только увлажненный кислород. Увлажнение производится путем пропускания кислорода через воду. Последнее можно осуществлять при помощи банки Боброва. Банка Боброва представляет собой сосуд с узким горлом, герметично закрывающимся резиновой пробкой; в пробке имеются 2 отверстия, через которые в сосуд вставляются трубки: одна короткая, другая - длинная, заканчивающаяся неподалеку от дна сосуда. Для увлажнения кислорода трубку от баллона соединяют с длинной трубкой банки, которая заполняется на 1/3 водой; короткую трубку из банки с помощью переходной резиновой (пластиковой) трубки нужной длины присоединяют к носовым катетерам. Плевральная полость после операций, связанных со вскрытием грудной клетки, обычно дренируется трубчатыми дренажами. Персоналу, наблюдающему за больными, необходимо иметь хотя бы самые общие представления о назначении дренажей, механизме их функционирования. Нижние отделы плевральной полости дренируются после операции для того, чтобы через дренажные трубки отходило жидкое содержимое (кровь и экссудат). Обычно с этой целью дренаж вводится по задней подмышечной линии через 7-8 межреберье. Дренаж, введенный в верхние отделы плевральной полости (обычно спереди во 2-ом межреберье), предназначен для удаления из плевральной полости воздуха, препятствующего расправлению легкого. До настоящего времени широко используется дренирование плевральной полости по Бюлау. Суть его состоит в следующем. К находящемуся снаружи концу трубки, дренирующей плевральную полость, привязывается палец от тонкой резиновой перчатки. В области верхушки палец надрезается в продольном направлении при помощи ножниц. Конец трубки вместе с пальцем помещается в сосуд, заполненный на одну четверть антисептической жидкостью (можно использовать обычную стеклянную банку). Перчаточный палец играет роль клапана. При вдохе содержимое плевральной полости вытекает из нее, при выдохе палец спадается и препятствует поступлению в плевральную полость воздуха и жидкости из сосуда. Описанный способ дренирования имеет то преимущество, что является предельно простым в выполнении и не требует применения какой-либо аппаратуры. Дренажи из плевральной полости могут присоединяться и к устройствам для активной аспирации содержимого. В наиболее простом варианте отсасывающее устройство представляет собой банку Боброва (описанную выше), к длинной трубке которой присоединяется дренаж из плевральной полости, а к короткой специальный баллон в сжатом состоянии (можно использовать резиновую грушу для проведения клизм). Отрицательного давления, создаваемого баллоном, в большинстве случаев вполне хватает для того, чтобы отсосать жидкость из плев132 ральной полости в банку. При недостаточной эффективности данного способа аспирации плеврального содержимого, особенно в случае поступления из плевральной полости большого количества воздуха, короткую трубку банки Боброва соединяют с водоструйным насосом. В специализированных отделениях для аспирации плеврального содержимого используют электроотсасыватели заводского изготовления, автоматически поддерживающие заданное разрежение воздуха в системе, обеспечивающее отсасывающий эффект. Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы сосуды, в которые аспирируется плевральное содержимое, не переполнялись, а также тщательно учитывать характер и количество отделяемого по дренажам. Очень важно своевременно заметить прекращение функционирования дренажа или нарушение его герметичности и сразу же доложить об этом врачу. В плевральной полости после удаления дренажей иногда обнаруживаются остаточные скопления воздуха и жидкости (крови, гноя, серозного экссудата). В таких случаях могут возникнуть показания к аспирации последних, что осуществляется путем пункции или дренирования плевральной полости, выполняемых врачом. В обязанности медицинской сестры входит подготовка инструментария и помощь врачу при проведении данных манипуляций. Сигналом, свидетельствующим о развитии у больного послеоперационных осложнений может служить сильный кашель, особенно, если он сопровождается выделением большого количества мокроты. О появлении кашля медицинская сестра должна сообщить врачу. При обильном кровохарканьи больного надо уложить на живот лицом вниз. Убирается подушка, а ножной конец кровати приподнимается на 30-60 см. Голова больного должна находиться ниже туловища и ног. При этом дыхательные пути будут хорошо очищаться от крови, так как кровь стекает и не попадает в соседние бронхи Необходимо помнить, что четкое выполнение назначений врача оказывает огромное влияние на течение послеоперационного периода. Медицинская сестра должна обладать соответствующими ее обязанностям техническими знаниями по обращению с дыхательными аппаратами и контрольно-диагностическими приборами. В обязанности медицинской сестры входит уход за полостью рта и кожей больного. Важными элементами ее деятельности являются своевременное протирание кожи, поворачивание больных в кровати. Со следующего дня после операции пациента заставляют глубоко дышать, предлагают раздувать детский воздушный шар или резиновую игрушку, двигать руками, ногами, поворачивать голову. Активные движения верхними и нижними конечностями не только улучшают легочную вентиляцию, но и способствуют восстановлению гемодинамики. В большинстве хирургических клиник практикуется ранее вставание больных с постели. При многих операциях на легких, средостении, грудной стенке больным разрешают вставать на следующий день после вмешательства. В других случаях это происходит позднее. Медицинская сестра должна помочь больному подняться с кровати. Первые шаги он обычно делает под присмотром или с помощью сестры. Ободряющие и отвлекающие разговоры медицинской сестры при попытках боль133 ного встать на ноги и начать самостоятельно передвигаться позволяют избежать у пациента ожидания боли, придают ему уверенность в своих силах. На результат оперативного лечения очень большое влияние оказывает психологический климат в отделении. Успеху операции во многом способствует доброжелательность, чуткое и внимательное отношение персонала к прооперированным больным. Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Больные с патологией органов брюшной полости составляют значительную часть среди пациентов любого общехирургического отделения. Большинству из этих больных выполняются хирургические операции. Последние могут быть экстренными и плановыми. Исход тех и других во многом зависит от качества ухода за оперированными больными. В отличие от других категорий хирургических больных течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, во многом определяется состоянием моторики желудочно-кишечного тракта. После операций, особенно экстренных, например, по поводу перитонита (воспаления брюшины), нередко наступает парез желудочнокишечного тракта, или, по-другому, паралитическая кишечная непроходимость. Это состояние обусловлено угнетением моторики желудка и кишечника вплоть до полного ее отсутствия (паралича гладких мышц). Непосредственными причинами пареза желудочно-кишечного тракта являются перитонит, чрезмерная травматизация органов брюшной полости при операциях (технически сложные, травматичные вмешательства), забрюшинные гематомы. По данным ряда авторов, послеоперационный парез кишечника возникает у 30% больных, перенесших лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Вследствие нарушения моторики кишечной трубки (расслабления гладкой мускулатуры), замедляется или полностью прекращается пассаж содержимого по просвету. В результате полые органы желудочно-кишечного тракта расширяются, превращаясь в неперестальтирующие резервуары, заполненные жидким химусом и газами. Процессы всасывания во вздутых петлях кишечника резко угнетаются и, наоборот, усиливается процесс секреции. Нарушение пассажа по кишечной трубке вызывает бурный рост микрофлоры, которая распространяется из толстого кишечника в верхние отделы кишечной трубки вплоть до желудка (дисбактериоз). Микробы вызывают гниение и брожение содержимого кишечных петель, что усиливает интоксикацию и повышает количество газов, раздувающих кишечник. В просвет кишечника попадает значительное количество воды, электролитов, белков, ферментов, что ведет к нарушению гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), которое в конце концов может стать необратимым. Главными признаками паралитической кишечной непроходимости являются резкое вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, отсутствие перистальтики (при выслушивании отмечается так называемая "мертвая тишина"). 134 Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта слагается из комплекса мероприятий, часть которых выполняется еще на этапе оперативного лечения (интубация тонкого кишечника и др.). Больному необходимо придать положение в кровати с приподнятым головным концом для уменьшения давления на диафрагму и улучшения легочной вентиляции. Назначается полное голодание. Потребность в воде, электролитах, белках и витаминах возмещается за счет парентерального питания (см. главу 8). Больным с парезом желудочно-кишечного тракта содержимое желудка обычно удаляется с помощью желудочного зонда (техника зондирования желудка описана в главе 15). Во время операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости больному может быть поставлен кишечный зонд. Он вводится через нос в желудок и далее в тонкую кишку. В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за кишечным зондом во избежание его частичного выхождения из просвета желудочно-кишечного тракта, так как в этом случае кишечное отделяемое может поступать в глотку и аспирироваться в дыхательные пути. Последнее чревато асфиксией и аспирационной пневмонией, которая протекает очень тяжело. Кроме того, надо следить, чтобы кишечное отделяемое не попадало на кожу больного. Это вызывает ее мацерацию и воспаление с эрозиями и язвами. Необходимо учитывать количество отделяемого по зонду и следить за характером отделяемого. Для декомпрессии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта применяются газоотводные трубки и клизмы. Из всех видов клизм чаще всего применяются сифонные клизмы, хорошо промывающие просвет толстой кишки и способствующие усилению перистальтики. Эффективным может оказаться применение так называемой гипертонической клизмы – введение в прямую кишку гипертонического раствора хлорида натрия. Разновидностью гипертонической клизмы является клизма по Огневу: к 10% раствору хлорида натрия добавляют 50 мл вазелинового масла и 50 мл 3% перекиси водорода. Техника постановки клизм и газоотведения описана в главе 15. Из других средств борьбы с парезом кишечника применяются инфузионная терапия (коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений), введение медикаментозных средств, возбуждающих перистальтику желудка и кишечника (прозерина, церукала), электростимуляция кишечника. Как после экстренных, так и после плановых операций на желудочнокишечном тракте большое значение имеет уход за полостью рта. У здоровых людей происходит самоочищение ее при жевании твердой пищи. После операции, особенно в тех случаях, когда больному нельзя есть, самоочищение полости рта отсутствует. Уход за ней должен состоять в протирании, промывании или орошении слизистой и зубов. Зубы можно обрабатывать марлевым тампоном, смоченным 0,5% раствором соды. Промывание полости рта проводится с помощью резинового баллона 0,5% раствором соды, 0,5% раствором перекиси водорода, раствором перманганата калия 1:10000, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата, раствором фурацилина 1:5000. Больному при этом придается полусидячее положение. Грудь и шея закрываются фартуком из клеенки, под подбородок подставляется лоток. Угол рта оттягивается шпателем и под умеренным давлением промываются вначале преддверие, а затем собственно полость рта. 135 Уменьшение слюноотделения, нарушение нормального дренажа полости рта, прекращение чистки зубов приводят к сухости слизистой оболочки, усиленному развитию патогенной микрофлоры, что способствует возникновению стоматита (воспаления слизистой полости рта), глоссита (воспаления языка), гингивита ( воспаления десен) и паротита (воспаления околоушной железы) и еще более ухудшает состояние пациента. Для профилактики этих осложнений необходимо минимум 2 раза в день проводить гигиеническую обработку полости рта по описанной выше методике. Для стимуляции слюноотделения (и, значит, улучшения дренирования околоушной железы) можно давать больному кислые продукты (лимонный сок и др). При каждой конкретной болезни, конкретной операции уход за больными имеет свои особенности. От вида операции зависит положение больного в постели. Так после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака больного обычно укладывают в положение на спине с несколько приподнятым головным концом кровати. При гастрэктомии (полном удалении желудка) лучшим считается полусидячее положение. Для постоянной декомпрессии культи желудка после его резекции во время операции через нос в культю вводится тонкий зонд, остающийся там 2-3 дня. Если оперирующий хирург решает в послеоперационном периоде проводить фракционную декомпрессию желудка, то последний освобождается от содержимого путем многократного (3-4 раза в сутки) введения зонда через рот или нос. Необходимо помнить, что декомпрессия желудка после целого ряда операций на нем и двенадцатиперстной кишке является очень важной манипуляцией и от ее своевременности во многом зависит исход оперативного вмешательства. Тяжелой категорией больных, требующей тщательного ухода со специфическими особенностями последнего, являются пациенты, перенесшие операцию на кишечнике. Оперативные вмешательства на кишечнике часто производятся в связи с кишечной непроходимостью по экстренным показаниям. Причиной непроходимости может быть рак толстой кишки. Нередко операции у этих больных завершаются интубацией кишечника (введением кишечного зонда). О необходимости наблюдения за кишечным зондом и отделяемым по нему говорилось выше. У некоторых больных оперативное вмешательство заканчивается наложением противоестественного заднего прохода. Смена повязки на выведенной петле кишечника производится на второй день. Просвет кишки вскрывается обычно на 3-4 день после операции. После образования калового свища требуется тщательная защита линии швов и окружающей кожи от каловых масс. Перевязки в таком случае делаются не реже 2 раз в день с обработкой линии шва антисептиками. На сформированный каловый свищ для сбора каловых масс надевается калоприемник. Кожа вокруг калового свища часто мацерируется, поэтому ее надо регулярно обмывать теплой водой, смазывать вазелиновым маслом, пастой Лассара. Уход за больными после операций на желчных путях (холецистэктомия и др.) заключается в выполнении общих положений ухода за хирургическими больными. Особенностью таких операций является довольно частое оставление в брюшной полости трубчатых дренажей и тампонов. Медицинский персонал должен следить за состоянием повязки, которая в случае оставления тампона смачи136 вается поступающей из брюшной полости серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Если повязка промокает слишком обильно или каким-то другим отделяемыми (кровью, желчью, гноем) необходимо срочно вызвать к больному дежурного врача. Аналогичным образом осуществляется контроль за характером и количеством отделяемого из брюшной полости по трубчатому дренажу. На операции может быть проведено дренирование с помощью выведенной наружу трубки желчевыводящих путей. Тогда по этой трубке должна отделяться желчь, количество которой регистрируется медицинской сестрой. Некоторым больным, теряющим по дренажу большое количество желчи, назначается прием выделившейся желчи через рот. Медицинская сестра должна обеспечить выполнение этого назначения. Вкусовые качества желчи делают прием ее крайне неприятным для больного. Желчь можно вводить в желудок с помощью назогастрального зонда. В особо тщательном наблюдении медперсонала нуждаются больные с желтухой. Степень интенсивности последней может меняться очень быстро, и это не должно ускользать от внимания медицинской сестры. Своевременно необходимо выявлять у таких больных и признаки наступающей печеночной недостаточности: эйфория, заторможенность, сонливость. Состояние больного после аппендэктомии и грыжесечения обычно не бывает тяжелым. Тем не менее и эти больные должны находиться под постоянным наблюдением медицинской сестры. После различных операций на органах желудочно-кишечного тракта могут возникнуть осложнения, требующие экстренного врачебного вмешательства. Одним из опасных осложнений является желудочное или кишечное кровотечение. Признаки его: рвота с кровью, неоформленный дегтеобразный стул черного цвета (мелена), алая кровь в стуле. Другое осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая вследствие передавливания кишки возникшими после операции спайками брюшины. Характерным признаком этого осложнения является периодическая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота. Наличие подобных симптомов является показанием к немедленному осмотру хирурга, длительные задержки с подачей помощи таким больным могут привести к необратимым последствиям. Внимательное отношение среднего медперсонала к пациентам независимо от характера и сложности выполненной операции, является непременным условием для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода, а также своевременной диагностики и ликвидации возможных осложнений. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Какие патологические состояния относятся к хирургическим заболеваниями органов грудной клетки? а) острый бронхит б) острая пневмония в) абсцесс легкого г) острый гнойный плеврит д) опухолевые поражения легких и средостения 137 Варианты: 1 а б г, 2 б в д, 3 а г д, 4 а б в, 5 в г д. 2. Какова частота дыхательных движений у здорового взрослого человека? а) 8–10 в минуту б) 12–14 в минуту в) 16–18 в минуту г) 20–22 и минуту д) 24–26 в минуту Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.. 3. Частое поверхностное дыхание наблюдается: а) при воспалении легочной ткани б) при плеврите в) при сужении верхних дыхательных путей г) при малокровии головного мозга д) при эмоциональном возбуждении Варианты ответа: 1 а б, 2 в г, 3 г д, 4 в д, 5 д. 4. Частый и повторяющийся кашель – это признак: а) патологии легких б) раздражения плевры в) раздражения слизистой носоглотки г) повышения температуры тела д) все ответы верны Варианты ответа: 1а г, 2 б г, 3 б в г, 4 а б в, 5 д 5. Какие из перечисленных патологических состояний характерны для хирургических заболеваний органов грудной клетки и могут возникать после операций по поводу этих заболеваний? а) перитонит б) артрит в) пиоторакс г) гемоторакс д) пневмоторакс Варианты ответа: 1а в д, 2 в г д, 3а г д, 4а б в, 5б г д. 6. Симптом крепитации свидетельствует: а) о наличии крови в плевральной полости б) о наличии воздуха в плевральной полости в) о наличии воздуха в подкожной клетчатке г) о наличии гноя в плевральной полости д) о наличии крови в подкожной клетчатке Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 7. Для облегчения дыхания после операции на органах грудной клетки 138 необходимо: а) придать больному полусидячее положение б) придать больному положение с опущенным головным концом в) обеспечить доступ в палату свежего воздуха г) осуществлять кислородную терапию д) дать больному наркоз Варианты ответа: 1 б г, 2 б д, 3 в д, 4 а в г, 5 а д. 8. Кислород, подаваемый больному через носовой катетер, для увлажнения предварительно пропускают через: а) дренаж Бюлау б) заполннную водой банку Боброва в) наркозно-дыхательный аппарат г) электроотсасывтель д) кислородную подушку Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 9. На заключительном этапе хирургического вмешательства на органах грудной клетки для удаления жидкого содержимого из плевральной полости последнюю дренируют: а) во втором межреберье спереди б) через трахею в) в 5–6 межреберье по парастернальной линии г) в 7–8 межреберье по задней подмышечной линии д) в 3–4 межреберье по задней подмышечной линии Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4в, 5д. 10. Способы активного дренирования плевральной полости: а) дренирование по Бюлау б) дренирование через банку Боброва с подсоединением к ней резиновой груши в) дренирование через банку Боброва с подсоединением к ней водоструйного насоса г) дренирование с помощью электроотсасывателя д) дренирование с помощью аппарата для искусственной вентиляции легких Варианты ответа: 1а б в, 2а в г, 3б в г, 4б в, 5в г д. 11. Какие мероприятия проводятся при обнаружении скопления воздуха или жидкости в плевральной полости? а) лапаротомия б) торакотомия в) плевральная пункция г) дренирование плевральной полости д) гипербарическая оксигенация Варианты ответа: 1а б, 2в г, 3б д, 4а г, 5г д. 139 12. Какое положение придается больному в кровати при возникновении у него обильного кровохарканья? а) полусидячее б) на спине в) на боку г) на животе с приподнятым головным концом кровати д) на животе с опущенным головным концом кровати Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 13. В первый день после операции на органах грудной клетки больному запрещается: а) разговаривать б) двигать руками и ногами в) поворачивать голову г) все перечисленное верно д) все перечисленное не верно Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 б в, 4 г, 5 д. 14. На какой день после операции на органах грудной клетки больному обычно разрешается вставать? а) на первый б) на второй в) на третий г) на пятый д) на седьмой Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 15. Что такое послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта? а) избыточная секреция пищеварительных желез б) нарушение перистальтики кишечной трубки в) образование спаек в брюшной полости г) спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта д) верного ответа нет Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 г, 4 г, 5 д 16. Главные признаки пареза желудочно-кишечного тракта: а) западение живота б) вздутие живота в) гиперперистальтика г) неотхождение газов, отсутствие стула д) понос Варианты ответа: 1 авд, 2 бвг, 3 бг, 4 аг, 5 вд 17. При парезе желудочно-кишечного тракта наблюдается все 140 перечисленное, кроме: а) спадения кишечника б) вздутия кишечника в) бурного роста микрофлоры в просвете кишечника г) секреции солей и белков в просвет кишечника д) интоксикации Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 18. Для лечения пареза кишечника используются: а) введение газоотводных трубок б) сифонные клизмы в) опорожнение желудка с помощью зондов г) парэнтеральное питание д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 ав, 2 бг, 3 вг, 4 аб, 5 д 19. Больному с парезом кишечника назначается: а) диета, богатая белком б) полное голодание в) диета № 15 г) диета № 0 д) уменьшение ежедневного приема пищи на 50% Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 20. Для удаления содержимого желудка через зонд обычно используется: а) шприц Жане б) шприц Люэра в) банка Боброва г) кружка Эсмарха д) водоструйный насос Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 21. Какое опасное осложнение может наступить у больного с кишечным зондом? а) воспаление забрюшинной клетчатки б) перфорация толстой кишки в) аспирация желудочного содержимого г) вздутие кишечника д) все перечисленное Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 22. При парезе кишечника эффективны клизмы: а) послабляющая б) сифонная в) питательная 141 г) гипертоническая д) по Огневу Варианты ответа: 1 абв, 2 бгд, 3 ав, 4 в, 5 авд 23. В чем заключается уход за полостью рта в послеоперационном периоде у тяжелого больного? а) орошение или промывание полости рта различными растворами б) протирание зубов и слизистой полости рта влажными тампонами в) закладывание тампонов с антисептиками в преддверие рта г) очистка зубов стоматологическими инструментами д) чистка зубов щеткой Варианты ответа: 1 аб, 2 в, 3 в г, 4 г д, 5 д. 24. Назовите растворы, используемые для ухода за полостью рта в послеоперационном периоде у тяжелого больного? а) 1% настойка йода б) 0,2% водный раствор хлоргексидина биглюконата в) 2% раствор хлорамина г) 0,5% раствор соды д) 1% раствор карболовой кислоты Варианты ответа: 1 авд, 2 бг, 3 вгд, 4 абг, 5 ад 25. Какие патологические процессы могут возникнуть у больного с нарушенной дренажной функцией полости рта? а) паротит б) глоссит в) стоматит г) гингивит д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1 авг, 2 бг, 3 вг, 4 абг, 5 д 26. Какое положение следует придать больному в кровати после операции на желудке? а) на левом боку б) на правом боку в) положение «лягушки» г) на спине с приподнятым головным концом кровати д) на спине с опущенным головным концом кровати Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 г, 4 г, 5 д 27. Как часто надо перевязывать больного с толстокишечным свищом? а) не реже 2 раз в день б) раз в 2 дня в) раз в 3 дня г) не реже 5 раз в день 142 д) каждые полчаса Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 28. Чем обрабатывается кожа вокруг толстокишечного свища для предотвращения мацерации? а) 5% формалином б) 3% настойкой иода в) пастой Лассара г) горячей водой д) 3% перекисью водорода Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 29. Больной после операции на желчных путях требует срочного осмотра врача в том случае, если повязка на ране: а) остается сухой б) промокла кровью в) промокла серозной жидкостью г) промокла гноем д) промокла серозно-геморрагической жидкостью Варианты ответа: 1 а, 2 бг, 3 в, 4 вд, 5 ад 30. Что нужно сделать с дренажом брюшной полости после того, как больной доставлен в палату из операционной? а) закрыть дренаж пробкой и оставить в повязке б) опустить дренаж в банку с антисептическим раствором в) подключить дренаж к электроотсасывателю г) осуществить дренирование по Бюлау д) удалить дренаж Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д 31. Каковы главные признаки кровотечения в полость кишечной трубки? а) промокание повязки кровью б) рвота с кровью в) водянистый понос г) черный стул д) обесцвеченный стул Варианты ответа ответа: 1 бг, 2 а, 3 ав, 4 д, 5 ад. 32. Каковы главные признаки послеоперационной кишечной непроходимости? а) вздутие живота б) схваткообразные боли в животе в) постоянные тупые боли в ране г) отек передней брюшной стенки д) понос Варианты ответа: 1ад, 2 агд, 3 аб, 4 вг, 5 вгд. 143 Глава 13. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОБШИРНЫМИ РАНАМИ Рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, а часто и глубжележащих тканей и органов, вызванное травматическим воздействием. Классификация ран В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на операционные и случайные. Операционные (условно стерильные) раны формируют в асептических условиях с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и с применением обезболивания. Случайные раны могут возникнуть в быту, на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях. Неглубокие раны с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесенные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами, а поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, - царапинами. По механизму нанесения раны, характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, огнестрельные раны. Резаная рана имеет ровные, параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, а повреждения тканей в окружности раны незначительны. Колотая рана имеет небольшие наружные размеры, но глубокий узкий раневой канал. Рубленая рана возникает в результате удара тяжелым острым предметом. Она может быть похожа на резаную, но, как правило, глубже ее и окружена нежизнеспособными тканями. Укушенные раны возникают в результате укусов животным или человеком, характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта, как правило, осложняются нагноением и требуют длительного лечения. Кроме того, при укусе животным, больным бешенством, в организм человека может попадать вирус бешенства. Рваные раны характеризуются значительным разрушением тканей с образованием неровных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны. Скальпированная рана - отслойка кожи на большом протяжении без выраженных ее повреждений, иногда с подлежащими тканями, часто возникает при попадании волос в движущиеся механизмы. Ушибленные и размозженные раны характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их травматического некроза; иногда сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей. Огнестрельные раны подразделяют на: а) касательные, когда раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований; б) слепые, когда имеется только входное отверстие и снаряд застревает в тканях; в) сквозные, когда имеются как входное, так и выходное отверстия раневого канала. Выделяют также проникающие ранения, 144 характеризующиеся нарушением целости всех слоев стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, черепа, сустава), и непроникающие. Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называется сочетанным ранением, ранение двух и более анатомических образований или органов несколькими ранящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом) - множественными ранениями, сочетание ранения с воздействием различных других поражающих факторов (например, ионизирующего излучения, химических и радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов) - комбинированным поражением. В момент нанесения раны в нее могут попасть кусочки одежды и другие инородные тела, несущие на себе бактерии; кроме того, рана может быть загрязнена самим ранящим предметом или в результате падения человека, получившего ранение. Поэтому все случайные раны имеют первичное бактериальное (микробное) загрязнение. Микробы могут попасть в рану уже в процессе ее лечения. В этом случае говорят о вторичном бактериальном загрязнении раны. Клиническое течение раневого процесса Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма. Различают два основных вида заживления раны: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, края которых соприкасаются или соединены швами. Заживление вторичным натяжением наблюдается тогда, когда края раны отстоят друг от друга на то или иное расстояние. При заживлении первичным натяжением на 2-3 сутки после наложения на рану швов стихают болевые ощущения, на 3-5 сутки - уменьшается отек и гиперемия окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые два-три дня возможен подъем температуры тела до 37° и даже 38°, увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; эти изменения быстро нормализуются. При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной микрофлоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Понятие "раневая инфекция" охватывает инфекционные процессы, возникающие в ране вследствие инвазии патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или всего организма в целом и касается любых ран - операционных и случайных. Присоединение раневой инфекции (нагноение раны) делает невозможным заживление раны первичным натяжением. Если ранее (15-20 лет назад) главным возбудителем раневой инфекции (нагноения раны) был стафилококк, то в последние годы большое значение приобретает грамотрицательная флора, а также неклостридиальные анаэробные микроорганизмы. В клинической картине нагноений раны в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции 145 температура тела начинает повышаться на 5-7 день. Но иногда лихорадка отмечается уже в первый день после операции (ранения). Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4 день. У этих больных более выражены интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиальной анаэробной инфекции, вызываемой неспорообразующими микробами, растущими в анаэробных условиях, лихорадка, как правило, отмечается с первого дня после операции (ранения). Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области раны, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики. Встречается также клостридиальная анаэробная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в первые дни бывают резко выражены явления интоксикации, наблюдаются высокая температура тела, озноб, желтуха (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления - боли в области раны, выраженная отечность, крепитация (характерный хруст при пальпации, свидетельствующий о наличии в тканях газа), темно-синие пятна на коже - обнаруживаются позднее. Для раневой инфекции характерны высокий лейкоцитоз, и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7% свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. Общий уход и наблюдение за больными Потребность в общем уходе зависит не только от тяжести состояния больного, но и от локализации раны. Нередко больные с обширными ранами лица, кистей или стоп не способны передвигаться, самостоятельно обслуживать себя и при общем удовлетворительном самочувствии нуждаются в постоянном наблюдении и уходе медицинского персонала. Палаты, где находятся такие больные, должны систематически проветриваться и обязательно 1-2 раза в день по 10-15 мин подвергаться ультрафиолетовому облучению с помощью бактерицидных ламп. При включении этих ламп лица больных следует прикрыть полотенцем для предупреждения поражения глаз. 146 Влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств проводится 2 раза в сутки. Больные с обширными гнойными ранами в течение длительного времени постоянно находятся в постели. Так как у них повязки часто пропитываются раневым отделяемым, постельное белье загрязняется, поэтому необходимо менять его не реже двух раз в сутки. Перестилать постель удобнее, когда больной находится на перевязке. У больных с обширными ранами необходимо проводить систематическую профилактику пролежней, если они не лежат на специальных противопролежневых матрасах или кроватях. Для этого нужно каждые 2-4 часа менять положение больного в постели. Ежедневно участки тела в местах, подвергающихся давлению (область крестца, пяточные бугры, локтевые суставы, лопатки) протираются камфорным спиртом. Под крестец обычно подкладывают резиновый круг, завернутый в наволочку или простыню. Для того, чтобы избежать давления на другие участки, можно использовать кольца, сделанные из ваты, обернутой бинтом. Эти кольца укладываются таким образом, чтобы костные выступы не касались постели. У больных с высокой лихорадкой появляется сухость губ, возникают трещины в углах рта, вызывающие боль при его открывании. В этих случаях следует многократно смазывать губы и углы рта вазелиновым маслом. Чтобы уменьшить чувство сухости во рту, хорошо использовать белковые полоскания. Для приготовления белкового раствора в слегка взбитый яичный белок добавляется кипяченая вода (один белок на один стакан воды). Важным моментом общего ухода за лихорадящими больными является систематическое (не менее 2 раз в сутки) обтирание кожи больного. У больных с глубокими обширными нагноившимися ранами создается возможность аррозии крупных кровеносных сосудов (нарушение целостности их стенки). Чаще всего опасность кровотечения подстерегает больных с гнойными ранами кистей, стоп, области локтевого сгиба, паховых складок. Очень велика вероятность кровотечения из ампутационных культей. Обслуживающий персонал должен быть обязательно осведомлен о таких больных. По возможности не следует "угрожаемую" область закрывать одеялом или простыней, так как наблюдение за ней, оценку степени промокания повязок нужно осуществлять круглосуточно, через короткие промежутки времени. При значительном промокании повязок кровью немедленно вызывается дежурный врач, и больной транспортируется в перевязочную. Обильное промокание повязок кровью является показанием для наложения жгута выше места кровотечения. Выполнение перевязок Перевязки - лечебно-диагностические процедуры, применяемые (обычно неоднократно) в процессе лечения ран, язв, ожогов, отморожений, некрозов, наружных свищей и др. Первую перевязку проводят при оказании первой медицинской помощи с целью остановки кровотечения и защиты раны от вторичного бактериального за147 грязнения; часто перевязка заключается лишь в наложении на рану асептической повязки. В хирургическом отделении перевязки выполняют в перевязочных с использованием специальных инструментов и перевязочного материала. Перевязки проводит врач с помощью медицинской сестры или медицинская сестра под контролем врача. Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После операций с наложением швов первую перевязку осуществляют на следующий день, вторую – на 7–10 день, когда производят снятие швов. В случае промокания повязки гноем, какой-либо другой биологической жидкостью перевязку выполняют немедленно. При гнойных ранах больных перевязывают ежедневно, а при необходимости (обильное промокание повязки) – несколько раз в день. При очистившейся ране (стадии развития грануляций) перевязку производят 1 раз в 3-4 дня. Показаниями к экстренной перевязке наряду с промоканием повязки, служат боли в ране, отек окружающих тканей, признаки нарушения местного кровообращения, повышение температуры тела больного. Перевязку начинают со снятия ранее наложенной повязки. Дальнейшие манипуляции осуществляют в следующем порядке: - первичный туалет кожи вокруг раны; - осмотр раны, - туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур; - повторный туалет кожи; - наложение повязки. Первичный туалет кожи выполняют марлевыми или ватными шариками, смоченными в этиловом спирте, йодонате, других антисептических растворах; кожу обрабатывают в направлении от краев раны к периферии. Во время осмотра раны по ее состоянию можно выявить признаки присоединения инфекции. Признаками нагноения раны с наложенными швами являются гиперемия кожи, отек, прорезывание швов, появление очагов некроза. В случае развития гнилостной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым цветом мышц. При анаэробной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях, отмечаются выбухание мышц, следы вдавления повязки, прорезывание наложенных швов, крепитация. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции является тревожным сигналом и требует принятия необходимых срочных мер. Туалет раны заключается в удалении из нее инородных тел, отторгшихся некротизированных тканей, выделяющейся жидкости (крови, гноя, кишечного содержимого, желчи, мочи и др.) и промывании раствором антисептика. Из антисептиков лучше использовать перекись водорода. При соприкосновении раствора перекиси водорода с раневым отделяемым образуется пена, способствующая очищению раны, а выделяющийся при этом кислород оказывает бактерицидное действие. После туалета раны проводят необходимые диагностические и лечебные мероприятия (забор отделяемого для исследования, обработку раны лазерным излучением, обработку антибактериальными или другими лекарственными средствами, снятие или наложение швов, некрэктомию и пр.). При местном лечении 148 ран используют химические антисептики: 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина (1:5000); 0,25% и 0,5% растворы нитрата серебра; 3% раствор борной кислоты; сульфаниламидные препараты в виде мазей и паст; красители: метиленовый синий, этакридина лактат; 0,1% раствор фурагин-калия; антибиотики в виде мазей; гипертонический раствор натрия хлорида и мази на гидрофильной основе; протеолитические ферменты: трипсин, химопсин, химотрипсин и др. При мацерации кожи активным раневым отделяемым ее обрабатывают 5-10% растворами танина, 3-5% растворами перманганата калия, 1% раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь; для защиты кожи в этом случае можно также использовать пленкообразующие препараты (церигель и др.). В случае возникновения вторичного кровотечения рану тампонируют. Тампоны, введенные с целью гемостаза, удаляются не раньше, чем через 2-4 дня после тампонады. Повторный туалет кожи проводится с использованием тех же приемов, что и первичный. Заключительным этапом перевязки является наложение повязки т.е. прикрытие раны с оставленными в ней турундами, тампонами, дренажами и пр. с помощью марли, марли и ваты, фиксируемых клеем (клеол и др.), пеленкой, лейкопластырем, бинтом. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. В зависимости от условий возникновения раны делят на: а) операционные б) гнойные в) инфицированные г) случайные д) проникающие Варианты ответа: 1 а б в, 2 а г, 3 б в, 4 в г д, 5 б в д. 2. Какие различают раны по механизму их нанесения, характеру ранящих предметов и объему разрушения тканей? а) резаные б) колотые в) непроникающие г) огнестредьные д) ушибленные Варианты ответа: 1а б г д, 2 а б в, 3 б в г, 4 а в д, 5 в г д. 3. Какие раны характеризуются наличием ровных краев и зиянием? а) резаные б) рубленые в) укушенные г) рваные 149 д) скальпированные Варианты ответа: 1а в, 2 а г д, 3 б г д, 4 а б, 5 в г д. 4. Укажите основные особенности укушенных ран: а) обильное микробное загрязнение б) предопределенность развития нагноения в) возможность попадания в организм пациента вируса бешенства г) небольшой объем повреждения тканей в окружности раны д) преобладание длины раны над ее глубиной Варианты ответа: 1 а д, 2 б д, 3 а б в, 4 а г, 5 а б г д 5. Клиническое течение раневого процесса зависит: а) от характера, локализации и размера раны б) от степени микробного загрязнения раны в) от степени адекватности проводимого лечения г) от того, в какое время суток рана была получена д) от иммунных свойств организма Варианты ответа: 1а б г, 2 а б в д, 3 б в г, 4 в г д, 5 а г. 6. Укажите правильные названия основных видов заживления ран: а) раннее заживление б) позднее заживление в) первичное заживление г) вторичное заживление д) третичное заживление Варианты ответа: 1а б, 2 а г, 3 б в, 4 в г, 5 в г д. 7. В какие сроки от момента наложения швов уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей при заживлении раны первичным натяжением: а) на 1–2 сутки б) на 2–3 сутки в) на 3–5 сутки г) на 5–6 сутки д) на 6–7 сутки Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 8. Возбудителями раневой инфекции могут быть: а) стафилококки б) грамотрицательная флора в) вирусы СПИДа г) неклостридиальные анаэробы д) микобактерия туберкулеза Варианты ответа: 1 а в, 2 а в д, 3 б в, 4 в д, 5 а б г. 9. Укажите местные признаки нагноения раны (при стафилококковой инфекции): 150 а) боли в области раны б) отечность краев раны в) бледность кожи г) болезненность при пальпации окружающих тканей д) кровоподтек Варианты ответа: 1а д, 2 а б г, 3 а в, 4 в г, 5 а б д. 10. Проявления нагноения раны, вызванного грамотрицательной флорой, отличаются от проявлений стафилококковой раневой инфекции: а) более поздним началом б) более высокой температурой тела в) менее выраженным болевым синдромом г) более выраженной интоксикацией д) наличием симптома крепитации Варианты ответа: 1 б г, 2 а в, 3 а в г, 4 а д, 5 а б в г д. 11. Характерными признаками неклостридиальной анаэробной инфекции раны (перечислите все признаки) являются: а) повышение температуры тела с первого дня после операции б) резкая боль в области раны в) ранний отек окружающих тканей г) выраженная тахикардия д) рвота, понос Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г, 4 а б в г д, 5 а в г. 12. Укажите типичные местные проявления клостридиальной анаэробной инфекции: а) резкая гиперемия кожи в области раны б) выраженная отечность в) крепитация г) появление на коже темно-синих пятен д) шелушение кожи Варианты ответа: 1 а б, 2 а д, 3 б в г, 4 а б д, 5 б г д. 13. Со стороны анализа крови для раневой инфекции характерны: а) высокий лейкоцитоз б) лейкопения в) лимфопения г) моноцитопения д) агранулоцитоз Варианты ответа: 1а в, 2 б в, 3 г, 4 б г, 5б д. 14. В палатах, где находятся больные с обширными гнойными ранами, необходимо: 151 а) систематически проводить проветривания б) осуществлять ультрафиолетовые облучения бактерицидными лампами в) проводить влажные уборки с использованием дезинфицирующих средств г) не допускать к уходу за больными родственников д) перевязывать больных только на месте (не брать их в перевязочную) Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г, 3 а г д, 4 б г д, 5 г д. 15. Смену постельного белья у больных с обширными гнойными ранами надо проводить: а) не реже одного раза в 10 дней б) не реже одного раза в неделю в) не реже одного раза в 3 дня г) не реже одного раза в день д) не реже 2 раз в день Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 16. При каких локализациях гнойных ран больных чаще подстерегает опасность кровотечения за счет аррозии сосудов? а) на кистях б) на стопах в) на животе г) в области паховых складок д) в поясничной области Варианты ответа: 1 а в, 2 б д, 3 в д, 4 а б г, 5 а в д. 17. После операций с наложением швов первую перевязку обычно проводят: а) через 1 час от момента окончания операции б) через 3 часа от момента окончания операции в) через 6 часов от момента окончания операции г) на следующий день после операции д) на третий день после операции Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 18. Перевязку для снятия швов с операционной раны наиболее часто проводят: а) на 5–6 день после операции б) на 7–10 день после операции в) на 12–14 день после операции г) на 15–17 день после операции д) на 18–20 день после операции Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 19. Показаниями к экстренной перевязке служат (перечислите все показания): а) промокание повязки гноем или какой-либо другой биологической жидкостью б) боли в ране 152 в) отек окружающих тканей г) признаки нарушения местного кровообращения д) повышение у больного температуры тела Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г. 20. Как часто проводят перевязки при очистившейся ране? а) 1 раз в день б) 2 раза в день в) 3 раза в день г) 1 раз в 3 – 4 дня д) 1 раз в неделю Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 21. Расположите в правильной последовательности манипуляции, осуществляемые при перевязке: а) осмотр раны б) первичный туалет кожи в) повторный туалет кожи г) наложение повязки д) туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б д г, 3 д б а в г, 4 б а в д г, 5 б а д в г. 22. В чем состоит туалет раны? а) в обработке кожи марлевыми или ватными шариками, смоченными раствором антисептика в направлении от краев раны к периферии б) в удалении инородных тел, в) в удалении отторгшихся некротизированных тканей г) в удалении гноя и другого отделяемого д) промывании раны раствором антисептика Варианты ответа: 1 а г д, 2 б в г д, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г. 23. Какие диагностические и лечебные процедуры могут выполняться при перевязке раны? а) забор раневого отделяемого для исследования б) обработка раны лазерным излучением в) снятие или наложение швов г) некрэктомия д) наложение повязки Варианты ответа: 1 а б в г, 2 а б г д, 3 а в д, 4 а б д, 5 а б в г д. 24. Какие препараты используются при местном лечении ран? а) дезинфицирующие растворы б) красители 153 в) антибиотики г) мази на гидрофильной основе д) протеолитические ферменты Варианты ответа: 1 абв, 2 аг, 3 бвгд, 4 агд, 5 абд. 154 Глава 14. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ Реаниматология является разделом клинической медицины, изучающим различные аспекты оживления организма и разрабатывающим методы лечения и профилактики терминальных состояний. Применение для восстановления жизнедеятельности организма комплекса различных мероприятий при терминальных состояниях получило название реанимации. Отделения реанимации В России функционируют реанимационные отделения общего профиля, послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии, специализированные реанимационные отделения. Реанимационные отделения общего профиля организуются в крупных больницах и предназначаются для лечения больных с различными заболеваниями и состояниями: травматическим шоком, массивной кровопотерей, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью и др. Послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии развертываются в крупных хирургических стационарах для наблюдения и лечения больных (обычно в течение нескольких суток), перенесших операции под наркозом. Специализированные центры и отделения реанимации создаются для больных с определенными заболеваниями. Так, в токсикологических центрах концентрируются больные с отравлениями различными ядами. В отделения и центры кардиореанимации поступают больные с острым инфарктом миокарда, тяжелыми нарушениями сердечного ритма. Лечение больных с почечной недостаточностью осуществляется в нефрологических реанимационных центрах, имеющих условия для гемодиализа. Отделения реанимации располагаются недалеко от приемного отделения, чтобы доставка туда больных была возможно более быстрой. В отделениях организуются специальные палаты для первичного осмотра больных, "шоковые" палаты ("реанимационные залы") для проведения экстренных реанимационных мероприятий и выведения больных из тяжелого состояния, палаты для последующего лечения больных и наблюдения за ними. Реанимационные отделения оснащают необходимым диагностическим и лечебным оборудованием: системой для постоянного (мониторного) наблюдения за важнейшими функциями органов дыхания и кровообращения, электрокардиографами, спирографами, передвижным рентгеновским аппаратом, аппаратами для искусственного дыхания и наркоза, дефибрилляторами, кардиостимуляторами, бронхоскопами и т.д. Здесь имеются условия для проведения гемодиализа, гемосорбции, гипербарической оксигенации, плазмафереза. В каждой палате оборудуют индивидуальные столики медицинской сестры со стерильными шприцами, иглами, системами для капельного введения лекарственных средств, медикаментами для оказания экстренной помощи при внезап155 ных осложнениях (сердечные гликозиды, кортикостероидные препараты, адреналин и т.п.). Тяжелое состояние больных требует частого проведения у них лабораторных исследований, поэтому в стационарах обязательно предусматривается связь реанимационных отделений с экспресс-лабораториями, выполняющими анализы в любое время суток. Помимо клинических исследований крови и определения в ней уровня общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы, протромбина, некоторых ферментов, экспресс-диагностика в отделениях реанимации предполагает исследование газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, баланса электролитов крови и мочи. Особенности ухода за больными в отделениях реанимации и интенсивной терапии Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является достаточно трудной и ответственной. Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего и специального ухода (применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным). Для профилактики инфекционных осложнений в отделениях реанимации необходимо соблюдать ряд правил. Сотрудники должны 2 раза в год подвергаться обследованию на бациллоносительство и санироваться. Необходимо обеспечить хорошую вентиляцию палат. Целесообразно максимально ограничивать посещаемость отделения даже больничным персоналом. Следует обязательно надевать стерильные халаты, бахилы и защитные маски. Медперсонал должен обрабатывать раствором дезинфектантов руки перед каждым соприкосновением с больным. Необходимо ограничение контактов персонала отделения с сотрудниками других отделений больницы. Должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования палат. После выведения больного из отделения следует осуществлять камерную дезинфекцию его постельных принадлежностей. Необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений отделения. Большое внимание уделяется непрерывному наблюдению за больными, включая мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных систем, подключенных к больному аппаратов. Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную трубку или через трахеостому, т.к. без систематического (иногда через каждые 15-20 минут на протяжении нескольких суток) тщательнейшего туалета трахеобронхиального дерева развивается синдром трахеобронхиальной непроходимости и наступает асфиксия (удушение). Процедура удаления секрета из трахеобронхиального дерева проводится в стерильных перчатках. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсасывателем, при этом одно колено тройника оставляют от156 крытым. Во время вдоха больного необходимо быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомическую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи поочередно в правое и левое легкое до упора (предварительно повернув голову больного влево или вправо). После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая, таким образом, действие вакуумного отсасывтеля, и, вращая катетер, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным раствором или заменяют. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для полного удаления секрета и восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно проводить вибрационный массаж грудной клетки. Для предупреждения пролежней, а также развития застоя в легких медперсонал каждые 2 часа должен изменять положение тела больного (как правило, в последовательности бок–спина–бок), протирать кожу дубящими веществами (камфарным спиртом, этиловым спиртом), подкладывать под костные выступы марлевые кольцевые прокладки, надутые воздухом резиновые круги. Для профилактики пролежней лучше всего использовать специальные противопролежневые матрасы или кровати. Особое внимание обращают на то, чтобы больной находился в функционально выгодном положении. Наиболее частым является положение на спине. При этом, однако, надо помнить, что в случае недостаточного ухода это положение быстро может привести к развитию пролежней в области крестца, расстройству дыхания. Больного в коматозном состоянии для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо укладывать в положении на боку, надежно фиксируя туловище путем сгибания ноги в коленном суставе. Верхнюю конечность укладывают на подушку или валик, подложенный под грудь. Зубные протезы удаляют. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают 2-3 раза в сутки по 23 капли вазелинового или персикового масла. Кожу тщательно протирают 1-2 раза в день, складки ее и опрелости присыпают тальком или детской присыпкой. Лицо протирают влажным полотенцем. Во избежание возникновения контрактур несколько раз в день производят пассивную гимнастику. Соблюдают строгую асептику при венепункции, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, смене инфузионных систем и перевязках. Необходимо вести динамическое наблюдение за состоянием сознания больного. Эффективность ухода во многом зависит от возможности применения в отделениях реанимации систем, шприцев, игл и катетеров одноразового употребления, от своевременной смены медицинскими работниками марлевых масок. Рекомендации врача по питанию больного, введению в организм жидкостей должны строго выполняться. Введение в сосудистое русло растворов производится после их подогрева до температуры, близкой к нормальной температуре человеческого тела. При уходе за больными в отделениях реанимации определенное значение имеют и психологические моменты. Врачи, сестры и санитарки должны уметь проявлять сочувствие, поддерживать атмосферу усиленного внимания к больно157 му, быть осторожным в разговорах о нем, чтобы последние не стали источником ятрогенных страданий. Боль, страх, невозможность выполнения элементарных функций, беспомощность и беззащитность ставят больного в положение ребенка (явление, известное в психологии как регрессия личности). Персонал отделения должен глубоко чувствовать это состояние, в совершенстве владеть методом эмпатии (способность вживаться в положение больного) и всем своим поведением, мимикой, жестом вселять в больного надежду на исцеление. Опыт показывает, что в отделении реанимации следует подбирать медицинских сестер со стажем работы в терапевтическом или хирургическом отделениях не менее 2-3 лет, получивших специальную подготовку, проявляющих интерес к интенсивной терапии и реанимации, способных выносить повышенную психологическую и физическую нагрузки. Медицинская помощь при терминальных состояниях Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть. Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5– 10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией). Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется. Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть. Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют. 158 Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение). Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности. При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца. Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей. Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением. Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов 159 (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха. При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух. Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного. На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности. Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания. Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза. 160 Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция. Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В. При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20– 25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации. Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия каждого из них): а) реаниационные отделения общего профиля б) реанимационные отделения смешанного профиля в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях д) специализированные реанимационные отделения Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д. 2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение реанимации? а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов дыхания и кровообращения б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза в) дефибрилляторы г) компьютерный томограф д) физиотерапевтические лазерные аппараты 161 Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д. 3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила) надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных осложнений? а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию на бациллоносительство б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений отделения в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами, не являющимися его сотрудниками г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д. 4. Основным элементом специального ухода за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, является: а) изменение положения тела больного каждые 2 часа б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева в) протирание кожи дубящими веществами г) пассивная гимнастика д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или персикового масла) Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло больного реанимационного отделения? а) 4–5° б) 8–12° в) комнатной г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела д) 45–50° Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в коматозном состоянии: а) на спине б) на боку в) на животе г) полусидя д) положение «лягушки» Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 162 7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении больных в условиях реанимационного отделения? а) искусственная вентиляция легких б) гемодиализ в) гемосорбция г) гипербарическая оксигенация д) плазмаферез Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д. 8. К терминальным состояниям относят: а) предагональное состояние б) агонию в) клиническую смерть г) биологическую смерть д) все перечисленные состояния Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г , 5д. 9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на сонных артериях, поверхностным дыханием? а) агония б) предагональное состояние в) клиническая смерть г) травматический шок д) анафилактический шок Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д. 10. Клиническая смерть характеризуется: а) отсутствием сознания б) отсутствием дыхания в) отсутствием сердечной деятельности г) нитевидным пульсом на крупных артериях д) патологическими ритмами дыхания Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д. 11. Как определить остановку спонтанного дыхания? а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки б) аускультацией легких в) поднести ко рту зеркало г) поднести ко рту металлический предмет д) выполнить спирографию Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д. 12. При проведении реанимации надо как можно быстрее: 163 а) восстановить сознание б) восстановить проходимость дыхательных путей в) начать искусственную вентиляцию легких г) приступить к массажу сердца д) катетеризировать вену Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д , 5а д 13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают после: а) восстановления проходимости дыхательных путей б) восстановления деятельности сердца в) восстановления сознания г) восстановления мышечного тонуса д) появления роговичных рефлексов Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д. 14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию легких при реанимации? а) способом Сильвестра б) способом Шеде в) изо рта в рот г) изо рта в нос д) любым способом Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д. 15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с частотой: а) 5 раз в минуту б) 12 раз в минуту в) 16 раз в минуту г) 20 раз в минуту д) 24 раза в минуту Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца? а) слева от грудины в 4 межреберье б) в области нижней трети грудины в) под мечевидным отростком г) в середине грудины д) в любом месте Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных мероприятий составляет: а) 30 сжатий в минуту 164 б) 45 сжатий в минуту в) 50 сжатий в минуту г) 60 сжатий в минуту д) 70 сжатий в минуту Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то соотношение вентиляция-массаж составляет: а) 1:2 б) 1:5 в) 1:10 г) 1:15 д) 2:15 Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то соотношение вентиляция-массаж сердца составляет: а) 1:5 б) 1:10 в) 2:15 г) 1:15 д) 1:3 Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением: а) преднизолона б) сердечных гликозидов в) анальгетиков г) адреналина д) хлористого кальция Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д. 21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока при электрической дефибриляции: а) 500 В б) 1000 В в) 2000-3000 В г) 3500-6000 В д) любое напряжение Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий? а) раз в минуту б) раз в 2 минуты в) раз в 5 минут 165 г) раз в 10 минут д) раз в 15 минут Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их неэффективности? а) 5 мин. б) 10 мин. в) 15 мин. г) 20-25 мин. д) 40 мин. Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 166 Глава 15. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ Полые органы дренируются при расстройстве их проходимости, для извлечения содержимого и введения лекарственных веществ. Зондирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы тонкого кишечника дренируются с помощью резиновых или пластмассовых зондов. Различают толстые и тонкие желудочные зонды. На наружной поверхности желудочного зонда обычно наносятся метки на расстоянии 40, 50 и 60 см от его конца. Для введения в 12-перстную кишку используется тонкий зонд с металлической оливой. Дуоденальный зонд также имеет 3 метки на расстоянии 55, 70 и 90 см от конца. Зондирование проводится в операционной, палате или процедурной в положении больного на спине или на правом боку. Больной прикрывается клеенчатым фартуком. Зонд смазывается вазелином (вазелиновым маслом). Осуществляющий процедуру работник, придерживая ладонью левой руки затылок пациента, другой рукой вводит зонд в полость рта; когда конец зонда дойдет до корня языка, больному предлагают делать глотательные движения, и одновременно продвигают зонд дальше. В результате последний проникает сначала в пищевод, а затем в желудок. Тонкий зонд можно вводить через нижний носовой ход. В этом случае конец зонда, дойдя до задней стенки глотки, принимает отвесное положение и обычно без особых трудностей проскальзывает в пищевод. Целью введения зонда может быть разовое опорожнение (промывание) желудка. В этом случае чаще используется толстый зонд, который вводится через рот. Тонкий зонд, введенный через нос, может быть оставлен в желудке для отведения содержимого на несколько дней. В этом случае его наружный конец закрепляется липким пластырем на лице или ниткой (бинтом) вокруг шеи. Через стеклянный переходник зонд соединяется с резиновой или пластмассовой трубкой, конец которой опускается в градуированный сосуд с небольшим количеством антисептического раствора. Сосуд должен находиться ниже уровня кровати. Если больной, которому надо ввести зонд, без сознания, то помощник крепко держит его, преодолевая возможное сопротивление выполнению процедуры. Для введения толстого зонда через рот большим и средним пальцами производят давление на обе щеки больного по направлению к зубам, что заставляет его открыть рот. Зонд активно продвигают через пищевод в желудок. Можно вводить зонд с помощью ларингоскопа или пальца. Для дренирования пищевода у человека среднего роста зонд вводится на глубину 15-20 см от передних зубов. При введении на глубину 40-42 см (до первой метки) зонд обычно проникает в кардиальный отдел желудка. Если зонд спустился на глубину около 50 см (до уровня второй метки), считается, что его конец находится на уровне тела желудка. При глубине введения около 60 см (до третьей 167 метки) зонд достигает пилоруса. Попадание зонда в желудок подтверждается вытеканием из его наружного конца желудочного содержимого. Для дренирования двенадцатиперстной кишки дуоденальный зонд вводится сначала на 50-60 см (до первой метки), чтобы конец зонда оказался в самом нижнем отделе желудка. Шприцем отсасывается содержимое желудка. Чтобы пройти через привратник в двенадцатиперстную кишку, зонд должен уйти на глубину около 70 см от отверстия рта (до второй метки). Для дренирования тонкого кишечника тонкая трубка должна погрузиться на 1-1,5 м от передних зубов (зайти более чем на 30 см дальше третьей метки). Место нахождения конца трубки в этом случае лучше контролировать рентгенологическим наблюдением. Постановка клизм и искусственное газоотведение Клизма - процедура, при которой через прямую кишку вводятся различные жидкости с лечебной или диагностической целями. Лечебные клизмы применяются для опорожнения, промывания и послабления толстого кишечника, лекарственного воздействия на него и на организм в целом. Соответственно клизмы называются опорожнительными (очистительными), промывательными (сифонными), лекарственными. Диагностические клизмы применяются для определения емкости толстой кишки и при рентгенологическом ее исследовании. Введение жидкости при выполнении клизмы производится с помощью простых устройств. Таковыми могут быть либо грушевидный резиновый баллон, либо специальный сосуд (называемый ирригатором), который посредством резиновой трубки длиной 1,5 м, снабженной краном или зажимом, соединяется с наконечником (стеклянным, эбонитовым, резиновым), вводимым в прямую кишку. Противопоказаниями к постановке клизм являются зияние заднего прохода, выпадение прямой кишки, острые заболевания области заднего прохода, промежности, кровотечение из кишечника и желудка, тяжелое общее состояние пациента, требующее полного покоя. Очистительные клизмы назначают при запорах, перед операцией и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Жидкость для клизмы (обычная питьевая вода, вода с добавлением мыла, глицерина, соли) комнатной температуры в объеме от 0,5 до 1,5 л наливают в ирригатор, заполняют ею трубку, вытесняя воздух, после чего закрывают кран или пережимают трубку зажимом. Больного укладывают на ложе, покрытое клеенкой, на спину или на левый бок, с пододвинутым к свободному краю ложа крестцом и подтянутыми к животу коленями. Наконечник густо смазывают вазелином. Раздвинув ягодицы пациента большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой наконечник осторожно вводят в задний проход. Сначала его направляют вверх и вперед (по отношению к вертикальной оси тела), а после того, как он продвинется на 3-4 см, – вверх и кзади. Глубина введения наконечника должна составлять в общей сложности около 10-12 см. После этого открывают кран или зажим на трубке для пуска 168 жидкости. В процессе выполнения процедуры нужно следить за тем, чтобы жидкость в ирригаторе убывала равномерно и не быстро. Сифонная клизма показана при недостаточном эффекте очистительной. С помощью сифонных клизм можно ликвидировать отдельные виды кишечной непроходимости. Для наполнения толстой кишки при такого рода клизмах применяют питьевую воду, слабые растворы дезинфицирующих и лизирующих слизь веществ (бензойнокислый натрий, питьевая сода, марганцевокислый калий и др.). Воду или раствор лучше подогреть до 25-35°. Вместо кружки Эсмарха обычно используют большую (емкостью 1 л) воронку, к трубке присоединяют мягкий длинный резиновый наконечник. Положение больного во время выполнения процедуры такое же, как и при очистительной клизме. Наконечник вводится в прямую кишку глубоко (на 25-30 см от заднего прохода). Заполненную водой воронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м. При этом вода проникает в кишечник. Когда уровень жидкости дойдет до дна воронки, ее опускают вниз почти до пола. Жидкость вместе с калом и газами переходит в воронку, откуда ее сливают в ведро. Такая процедура повторяется 5-10 раз. Послабляющие клизмы рассчитаны на вспомогательное очистительное действие при запорах у больных с плотными каловыми массами, спастическим или атоническим состоянием кишечника. Для послабляющей клизмы применяются растительное масло в количестве около 100 мл, а также чистый глицерин (5-20 мл). Перед введением в кишечник масло предварительно подогревается до 38-40°. Вводить его удобно с помощью грушевидного баллона или шприца типа Жане через мягкий катетер с широким просветом. Стул обычно появляется через 10-12 часов. Лекарственные клизмы для местного воздействия чаще всего применяются в целях уменьшения явлений воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок (щелочно-соляные растворы, бура, салициловый натрий, дезинфицирующие, вяжущие и др. средства). Лекарственные клизмы для общего воздействия (всасывания) делаются с целью введения в организм воды, лекарств (поваренная соль, препараты брома, кофеин, диуретин, питьевая сода и др.), питательных веществ. За час до процедуры больному ставится очистительная клизма. Лекарства для местного воздействия вводят в прямую кишку в небольшом объеме (15-100 мл) в теплом виде с помощью баллона или шприца через катетер. Лекарственные клизмы для общего воздействия обычно делаются капельным способом. Заготовив согретую до 40-43° жидкость, вливают ее в ирригатор, помещаемый на высоте 0,5-1 м от уровня ложа, на котором находится больной. Ирригатор соединяют с капельной системой, заполняют ее и начинают введение жидкости в прямую кишку. Жидкость вводится медленно (40-80 капель в минуту). После лекарственной клизмы больной должен спокойно лежать не меньше 1 часа. При постановке диагностических клизм накануне больному надо дать слабительное, а за час до исследования сделать очистительную клизму. Для определения емкости толстой кишки заготовленный 0,9% раствор хлористого натрия медленно вводится в нее из градуированного ирригатора под малым давлением до момента появления у больного неприятных ощущений. В норме в толстую кишку удается ввести 2-3 л раствора. Перед постановкой контрастной клизмы с целью 169 последующего рентгенологического исследования толстой кишки больному необходимо в течение суток воздержаться от употребления объемистой и трудноперевариваемой пищи. Для постановки этой клизмы лучше пользоваться химически чистым сернокислым барием (200-300 г в 500 мл воды). Контрастной массой наполняют ирригатор, который помещается на высоту 1 м от ложа. Мягкий наконечник вводят в прямую кишку на глубину 12-15 см и осуществляют вливание контрастной массы. При чрезмерном скоплении газов в кишечнике применяется искусственное газоотведение. Перед этой процедурой часто делается послабляющая клизма. С целью газоотведения в прямую кишку медленно на глубину 15-20 см вводится толстая резиновая трубка, смазанная вазелином. Наружный конец ее должен выступать на 5-6 см от заднего прохода и опускаться в резиновое подкладное судно. Газоотводную трубку оставляют на несколько часов. Катетеризация мочевого пузыря Одним из видов дренирования полых органов через естественные отверстия является катетеризация мочевого пузыря - введение катетера в мочеиспускательный канал и через него в мочевой пузырь с целью опорожнения пузыря от мочи, промывания его при заболеваниях, местного воздействия лекарственными средствами и взятия мочи для исследования. При катетеризации мочевого пузыря используют различные катетеры, представляющие собой трубки, изготовленные из эластических материалов (например, резины) или металла. Катетеры различаются по величине, форме и калибру. Чаще всего применяют резиновые катетеры Нелатона. При необходимости длительного дренирования мочевого пузыря можно использовать головчатый катетер Пеццера, катетер Фолея с надувным баллоном. Противопоказаниями к катетеризации являются острое воспаление мочеиспускательного канала, свежее повреждение его, острое воспаление предстательной железы, острое воспаление придатка яичка. Катетеризация производится в положении больного на спине. Под ягодицы подкладывается твердая подушка или сложенное в несколько раз одеяло, чтобы таз был приподнят на ширину ладони. Ноги больного раздвигаются. Перед введением катетера у женщин осуществляется обмывание антисептическим раствором наружных половых частей. Выполняющий манипуляцию правой рукой берет смазанный маслянистым веществом катетер. Пальцами левой руки он раздвигает большие половые губы, а правой рукой вводит катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Если применяется металлический катетер, то его клюв при введении должен быть обращен кверху. При катетеризации у мужчин сначала надо попытаться применить мягкий катетер. Перед введением катетера проводящий катетеризацию медицинский работник тщательно обмывает антисептическим раствором наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового члена. Головка обертывается чистой марлей, смоченной тем же раствором. Член берется пальцами левой руки, удерживается в вертикальном положении и сдавливается в переднезаднем 170 направлении для расширения наружного отверстия канала. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и продвигается вперед правой рукой, при этом левой рукой ствол члена оттягивается кверху и вперед. Появление мочи из катетера указывает на то, что он проник в мочевой пузырь. Введение твердого катетера много труднее. После описанной выше подготовки, держа катетер с направленным вниз клювом в горизонтальном направлении по средней линии над животом больного, вводят его в отверстие мочеиспускательного канала. Правой рукой катетер продвигают вперед, начиная поднимать его наружный конец, а левой рукой наклоняют половой член к животу до тех пор, пока клюв катетера не достигнет лобка. Правая рука при этом ощущает, что катетер как бы склонен принять вертикальное положение. Левым указательным пальцем нащупывают клюв со стороны промежности. При дальнейшем продвижении катетера его наружный конец постепенно отводится все дальше от живота. Появление мочи из катетера указывает на то, что он находится в мочевом пузыре. Катетеризацию мочевого пузыря у мужчин мягким катетером проводит медицинская сестра. Твердый катетер используют в тех случаях, когда мягкий ввести не удается. Катетеризация мочевого пузыря твердым катетером относится к числу манипуляций, которые может проводить только врач. Если мягкий катетер оставляется на длительное время, то он укрепляется пластырем к половым губам у женщин и к половому члену у мужчин. Необходимость в такого рода укреплении отпадает при использовании катетера Фолея. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Каким расстояниям от конца желудочного зонда соответствуют нанесенные на нем метки? а) 50, 60 и 70 см б) 55, 60 и 65 см в) 40, 50 и 60 см г) 45, 55 и 65 см д) 60, 70 и 90 см Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 2. Назовите положения больного при зондировании желудка: а) на правом боку б) на левом боку в) на спине г) на животе д) сидя Варианты ответа: 1д, 2а г, 3б г, 4а в, 5в г. 3. На какую глубину вводится зонд для дренирования пищевода? а) 10-15 см б) 15-20 см в) 20-25 см 171 г) 25-30 см д) 30-35 см Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 4. Какому отделу желудочно-кишечного тракта соответствует 2-я метка желудочного зонда? а) середине пищевода б) кардиальному отделу желудка в) телу желудка г) антральному отделу желудка в) пилородуоденальному переходу Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 5. Какому расстоянию от оливы соответствуют метки, нанесенные на дуоденальном зонде? а) 50, 70, 90 см б) 55, 70, 90 см в) 50, 60, 70 см г) 60, 80, 100 см д) 50, 75, 90 см Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. . 6. Назовите виды клизм: а) очистительные б) сифонные в) лекарственные г) диагностические д) безводные Варианты ответа: 1 а г д, 2 а в д, 3 в г д, 4 а б в г, 5а б в г д. 7. Противопоказателями для постановки клизм являются: а) острые заболевания области заднего прохода б) геморрой в) зияние заднего прохода г) выпадение прямой кишки д) тяжелое общее состояние пациента, требующее полного покоя Варианты ответа: 1 а б д, 2 а б в г, 3 а в г д, 4 б в д, 5б в г д. 8. Перечислите показания для постановки очистительной клизмы: а) острые заболевания области заднего прохода б) запоры в) подготовка к операции г) подготовка к рентгенологическому исследованию д) острая кишечная инфекция Варианты ответа: 1 а б д, 2 б в г, 3 а б в г д, 4 а б в г, 5 а в д. 172 9. Назовите объемы жидкости, используемые для постановки очистительной клизмы. а) 0,5 литра б) 1,0 литр в) 1,5 литра г) 2,0 литра д) 2,5 литра Варианты ответа: 1 а б в , 2 а б в г д, 3 б в г д , 4 в г д, 5 г д. 10. Глубина введения наконечника в прямую кишку при постановке очистительной клизмы составляет: а) 15 – 20 см б) 10 – 20 см в) 5–7 см г) 3–5 см д) 10–12 см Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 11. На какое расстояние от заднего прохода вводится наконечник при постановке сифонной клизмы? составляет: а) 5 – 7 см б) 8 – 10 см в) 10 – 12 см г) 25 – 30 см д) более 50 см Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 12. Для послабляющей клизмы применяются: а) растительное масло б) глицерин в) вазелин г) ланолин д) парафин Варианты ответа: 1 а в д, 2 а б, 3 в г д, 4 в г, 5 в д. 13. Показания для постановки послабляющей клизмы: а) острая кишечная непроходимость б) запоры в) спастическое состояние кишечника г) атоническое состояние кишечника д) кишечные инфекции Варианты ответа: 1 а б д, 2 а г, 3 б в г, 4 б г д, 5 а б в г д. 173 14. Какой объем жидкости используется для рентгеноконтрастного исследования толстой кишки? а) 0,5-1,0 литра б) 1,0-1,5 литра в) 1,5-2,0 литра г) 2,0-3,0 литра д) более 3,5 литров Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 15. Лекарственные клизмы применяются в целях: а) уменьшения явлений воспаления слизистой оболочки прямой кишки б) уменьшения явлений воспаления сигмовидной кишки в) уменьшения явлений воспаления нисходящей ободочной кишки г) для общего воздействия на организм содержимого клизмы д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а в, 2 б в, 3 а б г, 4 в, 5 д. 16. Перед введением газоотводной трубки часто делается: а) катетеризация мочевого пузыря б) послабляющая клизма в) лекарственная клизма г) очистительная клизма д) сифонная клизма Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 17. На какую глубину вводится в прямую кишку газоотводная трубка? а) 12–15 см б) 18–20 см в) 22–25 см г) 28–30 см д) 35– 40 см Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д. 18. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется в целях: а) опорожнения мочевого пузыря при задержке мочеиспускания б) промывания мочевого пузыря при его заболеваниях в) местного воздействия на слизистую мочевого пузыря лекарственными средствами г) взятия мочи для исследования д) предупреждения самопроизвольного отхождения мочи при ее недержании Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 в гд, 3 а б в г, 4 а д, 5 а б д. 19. Противопоказаниями для катетеризации мочевого пузыря являются: а) свежее повреждение мочеиспускательного канала б) острое воспаление мочеиспускательного канала 174 в) бессознательное состояние больного г) острое воспаление предстательной железы д) острое воспаление придатка яичка Варианты ответа: 1 а в, 2 а б в, 3б в г д, 4 а б в г д, 5 а б г д. 20. Катетеризация мочевого пузыря производится в положении больного: а) на спине б) на боку в) на животе г) сидя д) стоя Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д. 21. При взятии у больного мочи для исследования используют: а) катетер Пеццера б) катетер Фоллея в) катетер Нелатона г) мочеточниковый катетер д) все перечисленное верно Варианты ответа: 1а б, 2 а г, 3 б в г, 4 в, 5 д. 22. Для длительного отведения мочи из мочевого пузыря предпочтительнее использовать? а) катетер Пеццера б) катетер Нелатона в) катетер Фолея г) полужесткий катетер д) металлический катетер Варианты ответа: 1а б г, 2 а в, 3 б д, 4 б, 5 гд. 175 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ГЛАВА 1 ГЛАВА 2 ГЛАВА 3 1 5 1 4 1 3 2 3 2 3 2 3 3 5 3 4 3 2 4 4 4 2 4 1 5 1 5 5 5 2 6 2 6 3 6 3 7 4 7 3 7 3 8 1 8 4 8 5 9 1 9 1 9 5 10 2 10 3 10 4 11 2 11 5 11 4 12 5 12 3 12 1 13 2 13 2 13 2 14 3 14 2 14 1 15 3 15 3 15 3 16 4 16 5 16 5 17 2 17 3 17 3 18 3 18 1 18 1 19 4 19 4 19 5 20 1 20 3 20 4 21 2 21 5 21 1 22 4 22 3 23 1 23 4 24 3 24 2 25 4 25 3 26 5 27 1 28 3 29 3 30 2 ГЛАВА 4 ГЛАВА 5 1 4 1 1 2 3 2 5 3 4 3 5 4 1 4 2 5 3 5 5 6 3 6 3 7 2 7 2 8 4 8 1 9 5 9 3 10 2 10 1 11 3 11 5 12 1 12 2 13 2 13 5 14 3 14 5 15 4 15 1 16 3 16 5 17 4 17 5 18 2 18 4 19 5 19 1 20 3 20 4 21 1 21 2 22 4 22 5 23 1 24 4 25 3 26 5 27 4 28 2 176 ГЛАВА 6 1 1 2 2 3 2 4 3 5 4 6 1 7 2 8 1 9 3 10 4 11 2 12 5 13 3 14 2 15 4 16 1 17 3 18 5 19 1 20 4 21 2 22 5 23 3 24 3 25 5 ГЛАВА 7 1 1 2 2 3 1 4 3 5 3 6 4 7 5 8 1 9 2 10 3 11 1 12 2 13 2 14 1 15 2 16 1 17 3 18 5 19 5 20 3 21 1 22 1 23 4 24 3 25 2 ГЛАВА 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 4 1 1 3 4 2 1 3 4 1 1 2 1 3 3 5 2 4 2 5 1 5 4 1 2 1 1 3 ГЛАВА 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 5 3 5 2 3 1 4 3 1 4 5 3 2 1 5 2 3 5 3 2 4 1 ГЛАВА 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4 5 5 1 2 3 4 2 1 2 4 3 2 4 3 1 5 2 3 1 ГЛАВА 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 1 4 5 3 4 5 1 4 1 5 2 5 3 4 3 3 1 2 3 ГЛАВА 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 5 3 1 4 2 3 4 2 4 3 2 5 5 1 2 3 1 5 2 1 3 2 1 2 5 4 1 3 2 2 1 3 177 ГЛАВА 13 ГЛАВА 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 1 4 3 2 4 3 5 2 1 4 3 1 1 5 4 4 2 3 4 5 2 1 3 2 1 3 2 4 2 5 2 1 4 1 3 1 3 2 2 4 2 3 4 4 1 4 ГЛАВА 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3 4 2 3 2 4 3 2 1 5 4 2 3 4 3 2 1 3 5 1 4 2 ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Перечень документов, регламентирующих санитарно-противоэпидемический режим в лечебно-профилактических учреждениях России 1. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.7.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». 2. Отраслевой стандарт МЗ СССР «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». ОСТ 42-21-2-85 от 01.01.86 г. 3. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». 4. Приказ № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечению ВИЧинфицированных больных в РФ» от 16.08.94 г. 5. Санитарные Правила «Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью». СП 3.5.675-97. 6. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения. № МУ-287-113 от 30.12.98г. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Извлечения из документов, регламентирующих санитарно-противоэпидемический режим в лечебно-профилактических учреждениях России ИНСТРУКЦИЯ по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) 1. Общие положения 1.1. Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений (отделений хирургического профиля, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии), а также для работников санитарно-эпидемиологических станций, организующих и контролирующих проведение мероприятий по неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций. 1.2. Внутрибольничные инфекции – это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. 175 1.3. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами и клинически проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений. 1.4. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, серраций, грибов кандида, а также различные ассоциации указанных микробов. 1.5. Источниками внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. 1.6. В зависимости от локализации возбудителя выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани (дыхательные пути, желудочнокишечный тракт, мочеполовой тракт и др.) 1.7. Распространение возбудителей внутрибольничных инфекций происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.). 1.8. Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и перерыв путей передачи. Комплекс включает: своевременное выявление и изоляцию в специальные отделения (секции), палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическими заболеваниями, своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского перегнала и кожи операционного поля, организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала,, инструментов, шприцов, использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций. 1.9. Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями возлагается на главного врача и заведующих отделениями хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений. 1.10. Заведующие отделениями вместе со старшими сестрами отделений организуют и контролируют выполнение настоящей инструкции. 1.11. Старшая сестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпидемических мероприятий. 1.12. Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение хирургического профиля, проходит: – полный медицинский осмотр, включающий осмотр оториноларингологом и стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка; – краткий инструктаж по проведению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы. 1.13. Весь работающий персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для своевременного выявления и излечения кариозных зубов, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, а также для своевременного выявления носителей патогенного стафилококка (особенно персонала операционного блока, палат отделений реанимации и интенсивной терапии, послеоперационных палат): 1.14. Медицинские осмотры персонала отделения производят в соответствии с действующей инструкцией об обязательных медицинских осмотрах. При выявлении открытых воспалительных процессов или признаков недомогания у отдельных лиц их отстраняют от работы до полного выздоровления. 176 1.15. Заведующий отделением один раз в квартал организует обследование обслуживающего персонала на носительство патогенного стафилококка и в случае выявления носителей организуют проведение санации их. 1.16. При возникновении внутрибольничных инфекций среди больных проводят внеочередной медицинский осмотр всего персонала отделения, а также внеочередное бактериологическое обследование на носительство. 1.17. При возникновении в хирургическом стационаре внутрибольничных инфекций проводят детальное эпидемиологическое обследование, в ходе которого выявляют возможные источники инфекции, пути и факторы передачи и проводят мероприятия по предупреждению дальнейшего распространения заболевания. 1.18. Эпидемиологическое обследование проводит эпидемиолог санитарноэпидемиологической станции. 2. Санитарно-гигиенический режим в приемном отделении 2.1. Врач осматривает всех поступающих в приемное отделение для своевременного выявления и изоляции больных с гнойно-септическими заболеваниями. У больных осматривают кожные покровы, зев и измеряют температуру. Деревянные шпатели после использования уничтожают, а металлические обеззараживают. Термометры целиком помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. 2.2. Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой; после приема каждого больного клеенку обязательно протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектанта. 2.3. После осмотра больного, исследования ран и смены повязок персонал моет руки теплой проточной водой с мылом в течение 2 минут. Для мытья рук используют брусковое хозяйственное мыло или туалетное мыло в мелкой расфасовке (на одну обработку). 2.4. После осмотра больного с гнойно-септическим заболеванием, обработки гнойных ран персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов. 2.5. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% (no активному хлору) раствор хлорамина. Рабочие растворы указанных препаратов готовит аптека лечебнопрофилактического учреждения. Емкости с растворами устанавливают в перевязочной. 2.6. При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кистей в количестве 5–8 мл и втирают его в кожу в течение 2 минут. 2.7. Обработку рук растворами хлорамина производят в тазу. В таз наливают 3 литра раствора. Руки погружают в препарат и моют в течение 2 минут. Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук. 2.8. Щетки для обработки рук моют и кипятят в 2% содовом растворе в течение 15 минут. Чистые щетки хранят в стерильных биксах, вынимают по мере надобности стерильным корнцангом. 2.9. Для каждого члена дежурной бригады выделяют индивидуальное полотенце. Полотенце меняют не реже 1 раза в сутки. 2.10. Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной в халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обработке больных с гнойными ранами дополнительно одевают клеенчатый фартук, который после работы обеззараживают. 2.11. Больной в приемном отделении проходит полную санитарную обработку: принимает душ (или ванну) (по указанию врача), стрижет ногти. Для мытья больной получает чистую мочалку. 2.12. После санитарной обработки больной одевает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки. 2.13. После разового пользования мочалки для мытья больных, машинки для стрижки волос, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей, наконечники, для клизм и ванны – все эти предметы обеззараживают по режимам, указанным ниже. 177 2.14. Уборку помещений приемного отделения производят не реже 2 раз в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств (см. ниже). 2.15. Уборочный материал (ведра, тазы и т. д.) маркируют и используют строго по назначению. Ветошь выделяют и хранят строго по объектам обработки. После использования уборочный материал обеззараживают (см. ниже). 3.Санитарно-гигиенический режим в отделении хирургического профиля 3.1. После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов. По возможности соблюдают, цикличность заполнения палат. 3.2. Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т. д., которые после использования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. После выписки больного предметы индивидуального ухода подвергают обеззараживанию. 3.3. Категорически запрещается принимать в отделения хирургического профиля мягкие игрушки и другие предметы, не выдерживающие дезинфекционной обработки. 3.4. Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа. 3.5. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями персонал работает в халатах, масках и шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, шапочек. Руки обеззараживают, как указано, в пп. 2.4; 2.5; 2.6; 2.7. 3.6. Самовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в другие отделения категорически запрещают. 3.7. Смену нательного и постельного, белья производят не реже одного раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно меняют в случае загрязнения. 3.8. При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники. 3.9. Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в палате и пол дезинфицирующим раствором. 3.10. Выписку больных производят в отдельном помещении (выписной). 3.11. Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного протирают тампоном, смоченным 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты, или обрабатывают из аэрозольного баллона «Сапожок-74» до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10 – 12 часов до исчезновения запаха препарата. 3.12. В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку производят не реже 2 раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором. Дезинфицирующие средства используют после смены белья и в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов. 4. Санитарно-гигиенический режим питания больных 4.1. Организация питания больных в лечебно-профилактическом учреждении является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. 4.2. Ответственность за оборудование пищеблока, буфетных отделений лечебнопрофилактического учреждения несет главный врач. 178 4.3. Ответственность за соблюдение требований при приготовлении и реализации пищи несут повара и буфетчицы отделений; контроль за соблюдением работниками пищеблока санитарных требований осуществляет врач-диетолог. 4.4. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». 4.5. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается. 4.6. Прием пищи больными отделения (за исключением тяжелобольных) происходит в специально выделенном помещении – столовой. Личные продукты питания (передачи из дома) больные хранят в тумбочке (сухие продукты) и в специально выделенном холодильнике (скоропортящиеся продукты), передачи принимают в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов. 4.7. После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с использованием растворов дезинфектантов. 4.8. Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки кипятят или подвергают обеззараживанию, затем сушат и хранят в специальной чистой таре с крышкой. 4.9. Персонал пищеблока и буфетных должен соблюдать правила личной гигиены: перед посещением туалета снимать халат, после посещения – мыть и обеззараживать руки одним из дезинфектантов, указанных в п.п. 2.4; 2.5; 2.6; 2.7. 5. Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, послеоперационных палатах и перевязочных 5.1. Операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидного ультрафиолетового излучения. Двери в операционном блоке держат постоянно закрытыми. 5.2. Операционный блок оборудуют стационарными, бактерицидными облучателями и вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. В приточную вентиляционную систему устанавливают бактериальные фильтры. 5.3. В операционных, перевязочных, палатах отделениях реанимации и интенсивной терапии для снижения микробной обсемененности рекомендуется установка воздухоочистителей передвижных рециркуляционных (ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5). 5.4. Строго разделяют операционные для чистых и гнойных операций. В случае отсутствия условий для выполнения этого требования операции по поводу гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последующей тщательной дезинфекцией операционного блока и всего оборудования. 5.5. Хирурги, операционные сестры и все лица, участвующие в операции, перед операцией принимают гигиенический душ, надевают операционное белье (пижаму, тапочки, шапочку, халат). Перед входом в операционный блок халат снимают, надевают маску, бахилы и проходят в предоперационную, где производят обработку рук и надевают стерильный, халат, перчатки и маску. Строго соблюдают, «правило красной черты». Все входящие в операционную (за красную черту) должны быть одеты в стерильное белье. 5.6. Все другие лица перед входом в операционную надевают четырехслойную марлевую маску и тщательно убирает волосы под шапочку, после чего надевают бахилы. Для использованных бахил устанавливают бак или ведро с крышкой. Не разрешают хождение персонала в операционном блоке в уличной обуви. Вход в операционный блок персоналу, не участвующему в операции, запрещают. 5.7. Больного перед операцией доставляют в операционный блок на каталке отделения. Перед операционным блоком больного перекладывают на каталку операционного блока, на которой его подвозят непосредственно к операционному столу. 5.8. Определяют в предоперационной место для каталки операционного блока. Ежедневно каталку обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе 179 5.9. Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в операционный блок (каталку, баллоны с О2, СО2, кардиографы и т. д.), перед входом в операционный блок обрабатывают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. 5.10. Стол для стерильного инструментария покрывают стерильной простыней непосредственно перед операцией, раскладывают на ней стерильный инструментарий и закрывают сверху стерильной простыней. 5.11. Перевязочный материал и инструментарий, использованные в ходе операции, собирают в специально выделенные емкости. 5.12. Категорически запрещают хранение в операционном зале предметов, не используемых во время оперативного вмешательства. 5.13. Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок. В случае наличия одной перевязочной обработку гнойных ран производят после проведения чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами. 5.14. Сотрудники перевязочных, отделений реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняют халаты, шапочки, маски. 5.15. Медицинская сестра во время перевязок больных с нагноительньми процессами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирает ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и обрабатывает руки раствором бактерицидного препарата (пп. 2.5 – 2.7). 5.16. После проведения перевязок и сбора перевязочного материала в специально выделенные емкости производят влажную уборку с применением дезинфицирующего раствора. Инфицированный перевязочный материал подлежит дезинфекционной обработке. 5.17. Персоналу, не работающему в перевязочных, палатax и отделениях реанимации и интенсивной терапии, вход в них запрещен. 5.18. Перед поступлением больного из операционной в палату интенсивной терапии, послеоперационную палату, кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. 5.19. Уборку операционного блока, перевязочных, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих средств. 5.20. Один раз в неделю проводят генеральную уборку операционного блока и перевязочных. Помещения операционного блока, перевязочных предварительно освобождают от предметов, оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т. д. В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства. После дезинфекции помещения операционного блока и перевязочных облучают ультрафиолетовым светом (прямым или отраженным), включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели (ОБН-200 или ОБН-350, один облучатель на 30 м3 помещения; ОБН-150 или ОБН-300 - на 60 м3 на 2 часа). 5.21. Для утилизации использованного перевязочного материала и отходов после операции устанавливают муфельные печи. 11. Санитарно-гигиенический режим в палатах для больных с анаэробной инфекцией 11.1. Источником инфекции являются больные газовой гангреной в любой форме. 11.2. Возбудители газовой гангрены относятся к роду патогенных клостридий – анаэробных спороносных бацилл. Как правило, ассоциация микробов может состоять из патогенных клостридий или из смеси патогенных и малопатогенных клостридий, а также из смеси клостридий с аэробными бактериями: стафилококком, кишечной палочкой, протеем. 11.3. Основной путь передачи инфекции – контактный. Инфицирование может произойти при попадании возбудителя газовой гангрены на поврежденные кожные покровы или слизи- 180 стые оболочки с землей, грязным бельем, одеждой, а также при использовании недостаточно простерилизованных инструментов, шприцев, игл, шовного и перевязочного материалов. 11.4. Для лечения больных газовой гангреной выделяют отдельные палаты по возможности со специальным входом, операционную-перевязочную, оснащенную приточно-вытяжной вентиляцией, не сообщающуюся с другими отделениями. 11.5. Стены помещений облицовывают кафельной плиткой на высоту не менее 2-х метров, пол покрывают пластиком или линолеумом. Поверхности мебели, аппаратуры и оборудования покрывают гладкими, непористыми материалами, легко поддающимися механической очистке и дезинфекционной обработке. 11.6. Все помещения для больных с анаэробной инфекцией оборудуют настенными или потолочными ОБН-150 из расчета 1 облучатель на 30 м3 помещения или ОВП-300 из расчета 1 облучатель на 60 м3 помещения. 11.7. Больной в приемном покое проходит (по возможности) полную или частичную санитарную обработку: принимает душ, стрижет ногти и т. д. В тяжелых случаях больной без обработки поступает в палату. 11.8. Перед поступлением и после выписки больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна (если таковая имеется) протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную дезинфекционную обработку по режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды (моющего средства) в течение 120 минут с момента закипания. 11.9. Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т. д., которые после использования моют. После выписки больного предметы ухода подвергают дезинфекции. 11.10. Для мытья рук и туалета больных используют мыло в мелкой расфасовке. 11.11. Посуду после использования освобождают от остатков пищи, замачивают в 2% растворе соды и кипятят в течение 90 минут. Затем моют проточной водой и хранят в закрытом шкафу. 11.13. Уборку палат производят не реже 2 раз в день влажным способом с применением 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства. 11.14. Уборочный материал (ведра, тазы, ветошь и т. д.) маркируют и используют строго по назначению. После использования автоклавируют при 2 кгс/см2 (132°С) в течение 20 минут, хранят в отведении месте. 11.15. Перевязочную оборудуют стационарными бактерицидными облучателями. Для снижения микробной обсемененности в перевязочной рекомендуется установка воздухоочистителей передвижных рециркуляционных (ВОПР-0,9 или ВОПР-1,5). 11.16. Хирург, процедурная сестра перед входом в перевязочную одевают маску, бахилы. Во время операции или перевязки надевают клеенчатый фартук, который после каждой операции или перевязки протирают ветошью, обильно смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства. 11.17. Перевязочный материал используют однократно, во время операции или перевязки его собирают в специально выделенный бикс, автоклавируют при 2 кгс/см2 (132°С) в течение 20 минут и уничтожают. ПРИМЕЧАНИЕ: категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания. 11.18. Инструментарий, используемый во время операции или перевязки, собирают в емкость. 11.19. Уборку операционной-перевязочной производят влажным способом не реже 2-х раз в день с применением 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства, с использованием индивидуальных средств защиты: респираторы типа РУ-60 и перчатки. После дезин- 181 фекции помещение моют горячей водой и включают бактерицидные облучатели (ОБН-150 или ОБН-300) на 1,5 - 2 часа. РЕЖИМЫ дезинфекции различных объектов в хирургических отделениях (приложение к инструкции) № 1 1 Наименование объектов 2 Отоларингологические и др. инструменты из металла и стекла, применяемые для осмотра Дезинфицирующий агент 3 а) температура кипения б) «Тройной раствор» Режимы дезинфекции концентрация раствора в % 4 2% формалина 0,3% фенола 1,5% двууглекислой соды Экспозиция мин. 5 30 Инструменты и другие изделия из пластмасс и резины 3 4 Шпатели металлические Медицинские термометры 5 Щетки для мытья рук мочалки, губки из резины. Губки из поролона. 6 Клеенка с кушетки для осмотра больного, клеенчатые фартуки из полимерной клеенки, пленочные покрытия для мебели. Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода Перекись водорода с 0,5% моющего ср. Дезоксон-1 Дезоксон-1 с 0,5% моющего средства Дихлор-1 Сульфохлорантин Температура кипения Хлорамин В Перекись водорода Дезоксон-1 0,5 30 0,5 3 15 80 3 0,1 (по надуксусной кислоте) 0,05 (по надуксусной кислоте) 1 0,1 3 0,5 3 0,1 30 15 30 30 15 30 80 15 15 Температура кипения Перекись водорода с 0,5% моющего средства 15 30 Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода с 0,5% моющего средства Дезоксон -1 Дезоксон-1 с 0,5% моющего средства Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин 182 1 0,75 3 0,2 (по надуксусной кислоте) 0,1 (по надуксусной кислоте) 2 0,2 0,5 Выдерживание в воздушном стерилизаторе Погружение в раствор с последующим промыванием в воде 15 Температура кипения 3 6 В воде Погружение в раствор 45 в) сухой горячий воздух 120°С 2 Способ обработки В воде Полное погружение в раствор с последующим промыванием в воде Полное погружение в раствор с последующим промыванием в воде 2-кратное протирание 7 Ножницы для стрижки ногтей, бритвенный прибор Температура кипения «Тройной раствор» 8 Наконечники для клизм (стеклянные, пластмассовые) Посуда Температура кипения 9 10 11 12 Нательное и постельное белье Постельные принадлежности (матрас, подушка, одеяло) Резиновые грелки, пузыри для льда Температура кипения Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода с 0,5% моющего средства Дезоксон-1 Подкладные судна, мочеприемни-ки 14 Санитарно – техническое оборудование (ванны, раковины и т. д.) В воде Погружение в раствор с последующим промыванием в воде В воде 0,5 15 30 0,5 15 В воде Погружение в раствор с последующим промыванием в воде 3 0,05 (по надуксусной кислоте) Дезоксон-1 с 0,5% моюще0,05 (по надукго средства сусной кислоте) Дихлор-1 1 Сульфохлорантин 0,1 Хлордезин 0,25 Стирка в прачечной с кипячением 30 30 15 30 30 30 Обеззараживание в камерах пароформалиновых по пароформалиновому и паровоздушному методам Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода с 0,5% моющего средства Дезоксон-1 Дезоксон-1 с 0,5% моющего средства 13 15 45 Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин Хлорамин Б Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин 0,75 3 0,2 (по надуксусной кислоте) 0,1 (по надуксусной кислоте) 2 0,2 0,5 1 2 0,2 1 Моющедезинфицирующие средства Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода с 0,5% моющего средства Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин 183 2-кратное протирание 1 0,5 г на 100 см2 поверхности 1 0,75 3 2 0,2 0,5 120 120 120 120 Погружение в раствор после освобождения от содержимого, затем промывание хлорамином Б. 2-кратное протирание 15 14 Помещение, предметы обсттановки Уборочный материал Хлорамин Б Хлорамин Б с 0,5% моющего средства Перекись водорода с 0,5% моющего средства Дезоксон-1 Дезоксон-1 с 0,5% моющего средства Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин Хлорамин Б Дихлор-1 Сульфохлорантин Хлордезин 2-кратное протирание 1 0,75 3 0,2 (по надуксусной кислоте) 0,1 (по надуксусной кислоте) 2 0,2 0,5 1 2 0,2 1 60 60 60 60 Погружают в раствор, затем промывают и сушат МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по дезинфекции изделий медицинского назначения 1. Дезинфекцию изделий осуществляют физическим (кипячение, водяной насыщенный пар под избыточным давлением, сухой горячий воздух) и химическим (использование растворов химических средств) методами. Выбор метода дезинфекции зависит от особенностей изделия и его назначения. 2. Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т.д.) при проведении дезинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу. 3. Дезинфекцию с использованием физического метода выполняют: способом кипячения в дистиллированной воде или в воде с добавлением натрия двууглекислого (сода пищевая); паровым методом (в паровом стерилизаторе - автоклаве) и воздушным методом (в воздушном стерилизаторе). 3.1. Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений, промывая водопроводной водой. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды. 3.2. Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерилизатор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением. 3.3. Дезинфекцию воздушным методом изделий из стекла, металлов, силиконовой резины проводят без упаковки в воздушных стерилизаторах. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязненные органическими веществами. 4. Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Наиболее удобно применение специальных контейнеров, в которых изделия размещают на специальных перфорированных решетках. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. Способом протирания не рекомендуется применять средства, содержащие альдегиды (Глутарал, Глутарал-Н, Сайдекс, Бианол, формалин и др.), а также Дезоксон-1 и Дезоксон-4 во избежание побочного токсического эффекта. 184 5. Для дезинфекции изделий разрешены к применению дезинфицирующие средства отечественного и зарубежного производства из следующих основных химических групп: хлорсодержащие средства, средства на основе перекиси водорода, на основе спиртов, альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ. 6. Более щадящим действием по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия, обладают альдегидсодержащие средства: Глутарал, Глутарал-Н, Бианол, Аламинол, Сайдекс, Лизоформин 3000, и др. Эти средства рекомендованы для изделий из стекла, металлов, резин, полимерных материалов, в том числе термолабильных. Недостатком многих средств из этой группы является их способность фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах изделий. Во избежание этого изделия необходимо отмыть от загрязнений с соблюдением противоэпидемических мер, а затем дезинфицировать, о чем есть сведения в Методических указаниях по применению средства. 7. Применение спирта этилового синтетического ректификованного рекомендовано только для дезинфекции инструментов из металлов. Для дезинфекции изделий не только из металлов, но и других материалов разрешены к применению средства на основе спиртов и катионных ПАВ: Велтосепт и др. Средства, содержащие спирты, также обладают свойством фиксировать загрязнения органического происхождения, что обуславливает необходимость предварительного отмывания загрязненных изделий перед дезинфекцией с соблюдением противоэпидемических мер. 8. Хлорсодержащие средства (хлорамин Б, Пресепт, и др.), а также большинство средств на основе перекиси водорода (перекись водорода с 0,5% моющего средства, Пероксимед, ПВК и др.) предназначены для дезинфекции изделий из коррозионностойких металлов, а также других материалов - резин, пластмасс, стекла. Для дезинфекции изделий медицинского назначения допускается применение перекиси водорода медицинской и технической (марки А и Б). 9. Дезинфицирующие средства с моющим действием, такие как Пероксимед, нейтральные анолиты, Лизетол АФ и др. могут быть использованы для дезинфекции изделий медицинского назначения и предстерилизационной очистки на одном этапе обработки. 10. Дезинфекцию изделий химическим методом осуществляют одним из средств по режимам, представленным в нижеследующей таблице. 10.1. Режимы дезинфекции химическим методом даны в пяти вариантах: 1 (первая строка) - при вирусных гепатитах, ВИЧ- инфекции, энтеровирусных, ротавирусных инфекциях; 2 (вторая строка) - следует применять для предупреждения гнойных заболеваний, кишечных и капельных инфекций бактериальной этиологии, острых респираторных вирусных инфекций (грипп, аденовирусные заболевания и др.); 3 (третья строка) - при туберкулезе; 4 (четвертая строка) - при кандидозах; 5 (пятая строка) - при дерматофитиях. В тех случаях, когда в таблице приведен один вариант режима он распространяется на все виды возбудителей. 10.2. При отсутствии обоснованных показаний к проведению дезинфекции по режимам для инфекций бактериальной этиологии (исключая туберкулез) дезинфекцию проводят по режимам для вирусных инфекций. 10.3. Прочерки в графах "концентрация раствора" и "время выдержки" означают, что применение дезинфицирующего средстве, не рекомендовано. 10.4. Для дезинфекции эндоскопов могут быть использованы следующие дезинфицирующие средства: Бианол, Глутарал, Глутарал-Н, Сайдекс, Септодор-форте, Велтолен, Велтосепт и др. 11. По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной водой. Оставшиеся загрязнения тщательно отмывают с помощью механических средств (ерши, щетки, салфетки марлевые или бязевые и др.). 12. После дезинфекции изделия используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей предстерилизационной очистке и стерилизации. 13. После дезинфекции оттиски промывают водой для удаления остатков дезинфицирующего средства. 185 Дезинфекция изделий медицинского назначения химическим методом (выборочные данные из таблицы к методическим указаниям). Название дезинфицирующего средства и фирмы-производителя Режимы дезинфекции Вид инфекции Применение Концентрация раствора, % Время выдержки, мин. 3 8.0 1.0 3.0 3.0 3.0 1.5 4 60 60 90 90 60 30 5 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс, резин, в том числе стоматологических инструментов. 15 15 90 90 90 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс резин, в том числе эндоскопов, инструментов к ним, стоматологических инструментов без разведения 15 15 90 30 90 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс резин, в том числе эндоскопов, инструментов к ним, стоматологических инструментов Формалин (по формаль- вирусные дегиду) бактериальные туберкулез дерматофитии 4.0 3.0 10.0 10.0 60 30 60 60 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс, резин Септодор-форте ("Дорвет Лтд". Израиль) вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии 0.4 0.1 0.4 0.2 0.4 60 60 90 60 90 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс резин, в том числе эндоскопов, инструментов к ним, стоматологических инструментов Лизоформин 3000 ("Лизоформ Д-р Ганс Роземанн ГмбХ", Берлин, Германия) вирусные, бактериальные, туберкулез, канди- дозы, дерматофитии 0.75 60 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс резин, в том числе эндоскопов и инструментов к ним Лизетол АФ ("Шюльке и Майр", Германия) вирусные бактериальные туберкулез дерматофитии 4.0 2.0 2.0 2.0 15 30 60 60 Для изделий из стекла, металлов, пластмасс, резин 1 Аламинол (Россия) Бианол (Россия) Глутарал (Россия) Глутарал-Н (Россия) 2 вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии вирусные, бактериальные, туберкулез, кандидозы, дерматофитии вирусные, бактерибез разведения альные, туберкулез, кандидозы, дерматофитии Сайдекс ("Джонсон энд вирусные бактериДжонсон Медикал альные туберкулез ЛтД", США) кандидозы дерматофитии 186 Для изделий из стекла, металлов пластмасс, резин, в том числе эндоскопов и инструментов к ним Велтосепт (Россия) вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии без разведения 15 15 30 15 15 Для изделий из стекла, металлов, полимерных материалов, резин, в том числе эндоскопов, инструментов к ним, стоматологических инструментов Спирт этиловый (Россия) вирусные бактериальные кандидозы 70.0 70.0 70.0 30 15 30 Для изделий из металлов Пливасепт 5% глюконат вирусные, бактери0.5 водноспирбез ПАВ ("Плива", Хор- альные, туберкулез, товатия) кандидозы, дерматовой раствор фитии 30 Для изделий из стекла, металлов пластмасс, резин Пливасепт 5% концентрат с ПАВ ("Плива", Хорватия) вирусные, бактериальные, туберкулез, кандидозы, дерматофитии 30 Для изделий из стекла, металлов пластмасс, резин Велтолен (Россия) вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии 2.5 1.0 5.0 2.5 2.5 60 60 60 60 60 Для изделий из стекла, металлов, полимерных материалов, резины, в том числе эндоскопов, инструментов к ним вирусные бактериальные туберкулез дерматофитии Перекись водорода с вирусные 0.5% моющего средства бактериальные (Прогресс, Астра, Айна, туберкулез Лотос, Маричка), Рос- дерматофитии сия Пероксимед (Россия) вирусные бактериальные туберкулез дерматофитии 4.0 3.0 3.0 3.0 4.0 3.0 3.0 3.0 80 180 180 80 180 180 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, пластмасс, резин 3.0 3.0 3.0 3.0 60 30 120 180 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, пластмасс, резин ПВК (Россия) вирусные бактериальные 3.0 0.5 60 30 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, пластмасс, резин Дезоксон - 1 Дезоксон - 4 (Россия) вирусные бактериальные туберкулез 0.5 0.1 0.5 60 15 60 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, пластмасс, резин Пюржавель ("Гидрохим", Франция) вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 60 60 60 60 60 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, полимерных материалов Перекись водорода (Россия) 0. 5 водноспиртовой раствор 187 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, пластмасс, резин Пресепт ("Джонсон и Джонсон Медикал", США) вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии 0.056 0.056 0.28 0.112 0.163 90 90 45 30 30 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, полимерных материалов Хлорамин (Россия) вирусные бактериальные туберкулез дерматофитии 3.0 1.0 5.0 5.0 60 30 240 240 Для изделий из стекла, коррозионностойких металлов, полимерных материалов Гипохлорит натрия, по- вирусные лучаемый электрохими- бактериальные ческим методом дерматофитии 0.5 0.25 0.3 60 15 60 Для изделий из стекла, пластмасс (ПВХ), силиконовой резины 0,02-0,05 0,02-0,05 0,02-0,06 0,02-0,06 0,02-0,06 30-180 30-180 30-300 60-240 30-240 Для изделий из стекла, пластмасс (ПВХ), силиконовой резины Анолиты вирусные бактериальные туберкулез кандидозы дерматофитии Примечание. Концентрации рабочих растворов средств Глутарал, Глутарал-Н, формалин, спирт этиловый, Пливасепт 5% глюконат без ПАВ, Пливасепт 5% концентрат с ПАВ, перекись водорода с моющим средством, Пероксимед, ПВК, Дезоксон-1 и Дезоксон-4, Пюржавель, Пресепт, гипохлорит натрия, анолиты приведены по ДВ, остальных средств - по препарату. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения 1. Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения осуществляют после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой. Предстерилизационную очистку лигатурного шовного материала (нити хирургические шелковые крученые, нити хирургические капроновые крученые, шнуры хирургические полиэфирные) в ЛПУ не проводят. 2. Для предстерилизационной очистки используют различные средства, в том числе электрохимически активированные растворы (католиты, анолиты), вырабатываемые в диафрагменных электрохимических установках, разрешенных к промышленному выпуску в установленном порядке. Раствор, содержащий перекись водорода и моющее средство (Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна. Маричка, Прогресс), готовят в условиях ЛПУ, применяя перекись водорода медицинскую или техническую (марки А и Б). Для снижения коррозийного действия моющих растворов, содержащих перекись водорода с моющим средством Лотос или Лотос-автомат, целесообразно использовать ингибитор коррозии -0,14% олеата натрия. 3. Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом.. Предстерилизационную очистку ручным способом осуществляют, используя емкости из пластмасс, стекла или покрытых эмалью (без повреждений). Методика проведения предстерилизационной очистки механизированным способом должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию. 4. При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧннфекции) предстерилизационная очистка изделии на этапе замачивания или кипячения в растворе может быть совмещена с их дезинфекцией. 188 5. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. При замачивании или кипячении в моющем растворе изделия полностью погружают в раствор моющего средства, заполняя им каналы и полости изделий. Мойку изделий осуществляют с помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; каналы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при очистке резиновых изделий не допускается. 6. Для предстерилизационной очистки растворы средств Биолот, Биолот-1,Лизетол АФ, Бланизол, Пероксимед, Септодор, Векс-Сайд, а также средство Гротанат Борербад, католиты и анолиты используют однократно; растворы средств Луч, Зифа, Дюльбак ДТБ/Л - двукратно. Растворы остальных средств допускается применять до загрязнения (появление первых признаков изменения внешнего вида), но не более чем в течение времени, указанного в методическом документе по применению конкретного средства. При применении растворов, содержащих перекись водорода с моющим средством, растворов моющих средств Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна, Маричка, Прогресс, а также натрия двууглекислого неизмененный раствор можно использовать до шести раз в течение рабочей смены. 7. Сушку изделий из натурального латекса проводят в соответствии с режимом, указанным в инструкциях по применению этих изделий. Сушку изделий, имеющих оптические детали, проводят путем протирания чистой тканевой салфеткой и просушиванием при комнатной температуре. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Современные дезинфектанты ПЕРЕЧЕНЬ дезинфицирующих препаратов, разрешенных в 1995-1996 гг. органами Госсанэпиднадзора к применению в Российской Федерации 1. ПЕРФОРМ (изготовитель фирма "Шюльке и Майр ГмбХ", Германия), белый порошок, хорошо растворимый в воде (пероксомоносульфат калия 20%, бензоат натрия 15%, винная кислота 10%). Назначение: а) для обеззараживания поверхностей в помещениях и санитарнотехнического оборудования способом протирания на коммунальных объектах, в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания и в быту; б) для проведения текущей, профилактической и заключительной дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, а также кандидозах. 2. ТРН-5225 ТЕРРАЛИНА (изготовитель фирма "Шюльке и Майр Гмбх", Германия), прозрачная бесцветная жидкость (безалкониума хлорид 20%, феноксипропанол 35%). Назначение: а) для обеззараживания поверхностей в помещениях и санитарнотехнического оборудования способом протирания на коммунальных объектах, в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания и в быту; б) для проведения текущей, профилактической и заключительной дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, а также кандидозах. 3. МИКРОЦИД (изготовитель фирма "Шюльке и Майр ГмбХ", Германия), прозрачная бесцветная жидкость (этанол 25%, пропанол 35%, глутаровый альдегид 0,04%). Назначение: для проведения текущей, профилактической и заключительной дезинфекции, для обеззараживания труднодоступных поверхностей помещений, предметов обстановки, приборов и оборудования в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза), вирусной этиологии, кандидозах и на коммунальных объектах. 4. НЕЙТРАЛЬНЫЙ АНОЛИТ, вырабатываемый в установке СТЭЛ-4Н-60-02 (изготовитель установки НПО "Экран", АОЗТ МИЦ АКВИТА), бесцветная прозрачная жидкость (0,03%, 0,05%, 0,06% активного хлора). 189 Назначение: для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. 5. КАТАСЕПТ (изготовитель АО "Промтехсервис", Москва), бесцветная прозрачная жидкость (полисепт 25% водный раствор 64%, катамин АБ 4%). Назначение: для дезинфекции поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, белья и посуды при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и грибковой этиологии, а также в виде спиртовых растворов для дезинфекции изделий медицинского назначения при инфекциях бактериальной, вирусной и грибковой этиологии. 6. ВАЗА-2000 (изготовитель фирма "Лизоформ Дезинфекцион АГ", Швейцария), жидкость (лаурилсульфат натрия 3,9 г, амидоэтилгидрогенпальминат 3,1 г). Назначение: для гигиенической обработки рук медицинского персонала и мытья кожных покровов. 7. ЛИЗОФОРМИН-СПЕЦИАЛЬ (разработчик фирма "Лизоформ Дезинфекцион АГ", Швейцария, изготовитель "Лизоформ д-р Ганс Роземанн ГмбХ", Германия), жидкость (дидецилдиметиламмония хлорид 9,8%, производный гуанин 2,9%). Назначение: а) для обеззараживания посуды; б) для дезинфекции при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, кандидозах. 8. ПВК (изготовитель АО "Синтез", Москва; разработчик НИИПТиД, Москва), прозрачная жидкость (перекись водорода 23-38%, катамин АБ 1,2-2,0%). Назначение: для проведения текущей, профилактической и заключительной дезинфекции при кишечных и капельных инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и вирусной этиологии, дерматомикозах и сибирской язве в очагах лечебно-профилактических учреждений, а также для профилактической дезинфекции на объектах коммунальной службы, предприятиях общественного питания, в детских учреждениях. 9. Гипохлорит натрия, вырабатываемый в установке "Хлорефс" (изготовитель ТОО НПО "Экофес"), бесцветная прозрачная жидкость (активный хлор 0,38-0,66%), Назначение: для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, изделий медицинского назначения, игрушек, предметов ухода за больными в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой зтиологии. 10. ДЕКОНЕКС 50 ФФ (изготовитель фирма "Борер Хеми АГ", Швейцария), темно-зеленая жидкость (глутаровый альдегид 0,5%, глиоксаль 12%, дидецилдиметиламмония хлорид 7,5%, неионогенные поверхностно-активные вещества 4%, смесь эфирных масел 1%). Назначение: для дезинфекции поверхностей помещений, предметов обстановки, изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях, при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной этиологии и кандидозах. 11. СИЛЬВА-ДЕЗ (изготовитель АО "Мовек", Эстония, фирма "Фобос", Россия), прозрачная бесцветная жидкость со слабым запахом спирта, содержащая смесь неионогенных и катионных поверхностно-активных веществ (14%), изопропанол (10%), этанол (6%). рН 1% раствора 9,5. Назначение: для дезинфекции и мытья поверхностей в помещениях, предметов обстановки и санитарно-технического оборудования при инфекциях бактериальной этиологии (кроме туберкулеза) и кандидозах 12. ФОРТЕ-ДЕЗ (изготовитель АО "Мовек", Эстония, фирма "Фобос", Россия), бесцветный концентрат со слабым запахом отдушки, содержащий жиралкилполиглюкозфир - 6%, диметилжиралкиламмония хлорид - 4%. рН 1% раствора 9,0. Назначение: для дезинфекции и мытья поверхностей в помещениях лечебнопрофилактических учреждений, объектах коммунальной службы и в быту для борьбы с инфекциями бактериальной этиологии, в том числе внутрибольничными (кроме туберкулеза). 13. ПЕРОКСИМЕД (изготовитель фирма "Эхо", Россия), прозрачная коричневатая жидкость со слабым запахрм уксуса, содержащая 30-40% перекиси водорода. 190 Назначение: для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, изделий медицинского назначения при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), грибковой и вирусной зтиологии, а также для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. ОПИСАНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ некоторых современных дезинфицирующих препаратов Хирургическая и гигиеническая обработка рук, дезинфекция кожи операционного и инъекционного полей. Наименование препарата Краткое описание, область применения АХД 2000-СПЕЦИАЛЬ Производство АО "Петроспирт" (Россия) Этанол 75%, хлоргексидина биглюконат 0,5%, эфир полиольнои жирной кислоты, душистые вещества. Кожный антисептик для гигиенической обработки рук медицинского персонала и обработки рук хирургов (в том числе операционных мед. сестер, акушерок и др. лиц, участвующих в проведении операций, приеме родов и др.), кожи операционного и инъекционного полей, а также локтевых сгибов доноров. Действует бактерицидно (включая микобактерии туберкулёза), фунгицидно, вирулицидно (включая вирус гепатита В и ВИЧ). Срок годности - 3 года. ВЕЛТОСЕПТ Дидецилдиметиламмония бромид+мочевина 0,1% в этиловом Производство спирте 70%. Предназначен для обработки рук хирургов, гигиеЗАО "ВЕЛТ" нической обработки рук мед. персонала, кожи операционного и (Россия) инъекционного полей, локтевых сгибов доноров; для дезинфекции поверхностей, изделий мед. назначения (в том числе стоматологические инструменты, гибкие эндоскопы) при инфекциях бактериальной, вирусной и грибковой этиологии. ДЕЗИН Хлоргексидина биглюконат 20%. Предназначен для обработки Хлоргексидина биглюконат рук хирургов, гигиенической обработки рук мед. персонала, 20 % кожи операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов (Россия) доноров, а также для дезинфекции изделий медицинского назначения, в виде водно-спиртового 0,5% раствора Препараты для дезинфекции. ХЛОРАМИН (Россия) СУЛЬФОХЛОРАНТИН Д Производство ОАО "Оргстекло" (Россия) Активный хлор. Дезинфекция поверхностей, посуды, белья, оборудования и др. объектов при инфекциях бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, изделий медицинского назначения из коррозионностойких материалов 1,3 дихлор 5,5 диметилгидантоин (дихлорантин), моющие и др. функциональные добавки. Предназначен для дезинфекции поверхностей в помещениях, жесткой мебели, поверхности аппаратов, приборов, сан.-тех. оборудования, белья посуды, игрушек, предметов ухода за больными, мокроты (при туберкулезе), уборочного инвентаря, изделий медицинского назначения в ЛПУ при инфекциях бактериальной (в т.ч. туберкулез), вирусной и грибковой этиологии; для проведения генеральных уборок в ЛПУ: в отделениях соматических, хирургических, стоматологических, акушерских, процедурных кабинетах и в лабораториях. Значительно дешевле хлорамина. При вирусной и ВИЧ 191 инфекциях концентрация 0,2%-0,5 %. Срок годности рабочих растворов 14 суток. ТРН-5225 (Терралин) Производство фирмы "Шюльке и Майр" (Германия) ДЕОХЛОР Производство фирмы «Петтенс-Франс Химия» (Франция) ПЕРФОРМ порошок Производство, фирмы "Шюльке и Майр" (Германия) ПРЕСЕПТ Производство фирмы «Джонсон и Джонсон» (США) ДЕМОС (Россия) ЛИЗОФОРМИНСПЕЦИАЛЬ Производство АО "Петроспирт" (Россия) Хлорид бензалкония, феноксипропанол, катионный ПАВ Предназначен для обеззараживания способом протирания поверхностей в помещениях (пол, стены, мебель), сан.-тех. оборудования в ЛПУ и для дезинфекции тех же объектов на коммунальных объектах, в детских учреждениях, предприятиях общественного питания и в быту при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, а также кандидозах Дихлоризоцианурат натрия (активный хлор 44,1%). Дезинфекция поверхностей, посуды, белья, изделий мед. назначения, игрушек, инвентаря, предметов ухода за больными из пластмассы, стекла, коррозионностойкого металла при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой этиологии. Пероксомоносульфат калия, бензоат натрия, винная кислота, активный кислород. Предназначен для обеззараживания способом протирания поверхностей в помещениях (пол, стены, мебель), санитарно-технического оборудования в ЛПУ. в т.ч. в отделениях трансплантологии, ожоговых центрах, роддомах, отделениях для недоношенных, детских молочных кухнях и для дезинфекции тех же объектов на коммунальных объектах, предприятиях общественного питания и в быту при инфекциях бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, а также кандидозах. Дихлоризоцианурат натрия 5%, адипиновая кислота 24%. Дезинфекция поверхностей, посуды, белья, изделий медицинского назначения из коррозионностойких материалов, стекла, пластмасс, резины, а также игрушек, инвентаря, предметов ухода за больными, жесткой мебели, сан.-тех. оборудования и других объектов в ЛПУ, на объектах коммунальной службы, предприятиях общественного питания и населением в быту при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной (включая гепатиты и ВИЧ-инфекцию) и грибковой этиологии Катамин АБ 0,5%, полигексаметиленгуанидинхлорид 2,5%, пихтовое масло. Для текущей и заключительной дезинфекции и мойки поверхностей при инфекциях бактериальной (вкл. туберкулез) и грибковой этиологии. Обеззараживание фекальносмывных вод санузлов. Обладает отличным моющим эффектом и приятной хвойной отдушкой. Срок хранения концентратов 2 года, рабочих растворов - 2 месяца. Дидецилдиметиламмонийхлорид 9,8%, производный гуанидин 2,9%. Предназначен для дезинфекции поверхностей в помещениях, посуды, санитарно-технического оборудования и уборочного материала для профилактики инфекции бактериальной (кроме туберкулеза) и вирусной этиологии, кандидозов. Срок годности 3 года. 192 АМОЦИД Производство АО "Петроспирт" (Россия) ДЕЗ-ЯХОНТ (Россия) 2-бифенилол 15,9%. Дезинфекция поверхностей, белья, сан.тех. оборудования, выделений больного (мокрота, моча, фекалии) при инфекциях бактериальной (включая туберкулез) и грибковой этиологии. Обладает моющими свойствами. Хлоргексидина биглюконат 2%, моющие вещества, отдушка. Для дезинфекции и очистки поверхностей в помещениях, в том числе ковровых покрытий, жесткой и мягкой .мебели, оборудования, в т.ч. сан.-тех. и в ЛПУ, на коммунальных объектах, предприятиях общественного питания, детских учреждениях Препараты для дезинфекции и предстерилизационной очистки (в том числе совмещенной) изделий медицинского назначения. ЛИЗАФИН Производство АО "Петроспирт" (Россия) АЛАМИНОЛ (Россия) ВАПУСАН Производство фирмы «Наутимекс индустри» (Швейцария) ДЕЗЭФЕКТ (Россия) 30 % алкилдиметилбензиламмонийхлорид, 0,75% глютаровый альдегид, 5% глиоксаль, спирт денатурированный, синтанол и др. Активен в отношении бактерий (вкл. туберкулез), грибов рода кандида, трихофитона, вирусов (вирусов гепатитов, ВИЧинфекции, герпеса, ретравирусов, энтеровирусов, вирусов полиомиелита, гриппа и др.). Обладает моющими свойствами. Предназначен для дезинфекции и предстерилизационной очистки в т.ч. совмещенной, изделий медицинского назначения, включая хирургические и стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним; а также для дезинфекции поверхностей помещений, жесткой мебели, сан.тех. оборудования, белья, посуды столовой и лабораторной в ЛПУ, детских учреждениях, коммунальных объектах, предприятиях общественного питания. Срок годности концентрата - 3 года, рабочих растворов - 1 дней. Катамин АБ, глиоксаль. Предназначен для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий мед. назначения, в т.ч. хирургических и стоматологических инструментов; дезинфекции поверхностей в помещениях, оборудования, приборов, белья, предметов ухода за больными и т.д.; предстерилизационной очистки эндоскопов и инструментов к ним. Срок хранения 1 год, рабочих растворов – 10 дней. Комплекс ЧАС 9,8%, этанол 2%. Для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий мед. назначения (включая жесткие и гибкие эндоскопы), дезинфекции и мойки поверхностей и сан.-тех. оборудования, дезинфекции белья в ЛПУ, детских, коммунальных учреждений, общественного питания, торговли. Активен в отношении туберкулеза, вирусов (HBV, ВИЧ) инфекции, грибов. Срок годности 5 лет, рабочих растворов - 14 дней. n-алкилдиметилбензиламмоний хлорид (4.5%), n-алкилдиметилэтилбензиламмонии хлорид (4.5%) и другие компоненты. Хорошо смешивается с водой. 4-й класс малоопасных веществ. Дезинфекция и предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения (включая эндоскопы, хирургические и стоматологические инструменты), поверхностей, предметов ухода за больными, санитарно-технического оборудования белья, посуды. При инфекциях бактериальной ( вкл. туберкулез), грибковой и вирусной (вкл. гепатиты и ВИЧинфекцию) этиологии. 193 ТРИАЦИД Производство фирмы "Беласептика" (Республика Беларусь) ДЕКОНЕКС 50 ФФ Производство фирмы «Борер Хеми АГ» (Швейцария) ВЕЛТОЛЕН Производство ЗАО "ВЕЛТ" (Россия) ВЕЛТОЛЕН-ЭКСТРА Производство ЗАО "ВЕЛТ" (Россия) Современный аналог Лизетола АФ Дейст. вещества: ЧАС, полигексанид, моющие добавки, антикоррозийные вещества. Для дезинфекции совмещенной с предстерилизационной очисткой мед. инструментария из различных материалов, в том числе стоматологических инструментов жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним. дезинфекции поверхностей и сан. тех. оборудования, белья в ЛПУ, детских, коммунальных учреждений, общественного питания, торговли. Обладает бактерицидным (включая микобактерии туберкулеза), вирулицидным (включая HBV, ВИЧ, Трихофитон) действием. Срок годности 3 года. Дидецилдиметиламмонийхлорид 7,5%; глутаровый альдегид 0,5%, глиоксаль 12%, ПАВ неионогенное 4%, смесь эфирных масел 1%. Для дезинфекции изделий медицинского назначения из различных материалов, поверхностей в помещениях, сан.тех. оборудования при инфекциях бактериальной (вкл. туберкулез), вирусной (вкл. гепатит В, ВИЧ-инфекцию) и грибковой этиологии, а также для предстерилизационной очистки в т.ч совмещенной с дезинфекцией (с добавлением и без добавления средства "Деконекс 36 Интенсив") изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты, гибкие и жесткие эндоскопы и инструменты к ним) в ЛПУ. Срок годности 5 лет, рабочих растворов – 7 дней. Клатрат дидецилдиметиламмонийбромида с мочевиной 20%, этиловый спирт. Для проведения дезинфекции и предстерелизационной очистки, в т.ч. совмещенной с дезинфекцией любых мед. инструментов,в т.ч. стоматологических инструментов эндоскопов и инструментов к ним, а также поверхностей в помещениях, сан,-тех. оборудования, посуды, белья, предметов ухода за больными, обеззараживания воздуха (имеет цитрусовую отдушку). Для генеральных уборок в ЛПУ, детских учреждениях. При инфекциях бактериальной (вкл. туберкулез), вирусной (гепатиты А,В,С, грипп, парагрипп, герпес, ВИЧ-инфекция), ООИ (чума, холера), действует на споры, грибки. Срок хранения 5 лет, рабочего раствора -7 суток Клатрат дидецилдиметиламмонийбромида с мочевиной, этиловый спирт. Для совмещенного процесса дезинфекции и предстерелизационной очистки изделий медицинского назначения (включая хирургические и стомат инструменты, гибкие и жесткие эндоскопы). Для проведения дезинфекции поверхностей в помещениях, сан.тех. оборудования, посуды, белья, предметов ухода за больными, обеззараживания воздуха (имеет цитрусовую отдушку). Для генеральных уборок в ЛПУ, детских учреждениях. При инфекциях бактериальной (вкл. туберкулез), вирусной (гепатит А,В,С, грипп, парагрипп, герпес, ВИЧинфекция), ООН (чума,холера), действует на споры, грибки. Срок хранения 5 лет, рабочего раствора – 7 суток ПРИЛОЖЕНИЕ 4 194 Характеристика лечебных диет Диета № 0 Показания: первые дни после операции на желудочно-кишечном тракте, прекоматозные состояния. Цель назначения: максимальное щажение системы пищеварения Общая характеристика: жидкая диета с ограничением поваренной соли и включением легкоусвояемых продуктов. Состав и калорийность: белков 15 г, жиров 20 г, углеводов 200 г, калорий – 1050 Режим питания: прием пищи 5– 6 раз в день Диета № 1а Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения в первые 8-10 дней лечения, желудочно-кишечное кровотечение, обострение гастрита с повышенной секрецией, ожоги пищевода. Цель назначения: максимальное щажение желудка путем исключения механических, химических, термических раздражителей. Общая характеристика: исключаются вещества, возбуждающие желудочную секрецию; преимущественно жидкая и полужидкая пища; ограничение калорийности преимущественно за счет углеводов; ограничение поваренной соли. Состав и калорийность: белков 80 г, жиров 80-90 г, углеводов 200 г, калорий 2000. Режим питания: прием пищи через каждые 2-3 часа небольшими порциями. Диета № 1б Показания и цель назначения: те же, что и для диеты 1а Общая характеристика: та же, что и для диеты 1а, но добавляют сухари из белого хлеба, сухой бисквит, творог в протертом виде, мясные и рыбные паровые блюда. Состав и калорийность: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 300 г, калорий 2600. Режим питания: прием пищи 5– 6 раз в день Диета № 1. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затихания обострения, при рубцевании язвы, ремиссии в течение 2-3 месяцев, обострение гастрита с повышенной секрецией. Цель назначения: исключить химические и ограничить механические раздражители; способствовать процессу рубцевания язвы. Общая характеристика: исключаются вещества, возбуждающие желудочную секрецию; преимущественно протертая пища в вареном или паровом виде; диета с нормальным количеством калорий и соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:4; повышенное содержание витаминов А и С. Состав и калорийность: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 400 г, калорий 3000. Режим питания: прием пищи 6 раз в день, перед сном молоко, сливки или свежий кефир. Диета №2 Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтероколит, период выздоровления после операций, острой инфекции. Цель назначения: содействовать нормализации секреторной и моторной функции желудка и кишечника; умеренное механическое щажение желудочно-кишечного тракта. Общая характеристика: физиологически полноценная диета с сохранением экстрактивных и других стимулирующих выделение желудочного сока веществ, но не раздражающих сли- 195 зистую оболочку. Мясо с грубой соединительной тканью и продукты, содержащие растительную клетчатку дают в измельченном виде. Состав и калорийность: белков 80-100 г, жиров 80-100 г, углеводов 400 г, калорий 3000. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день. Диета № 3 Показания: запоры. Цель назначения: усиление перистальтики, регулирование опорожнения кишечника. Общая характеристика: увеличение содержания продуктов, богатых растительной клетчаткой; минеральные воды. Состав и калорийность: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 450 г, калорий 3500. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день, на ночь кефир, чернослив, свекла. Диета № 4. Показания: гастроэнтероколиты, хронический и острый энтероколит, дизентерия, состояние после операций на кишечнике. Цель назначения: механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта; исключение продуктов, усиливающих перистальтику и бродильные процессы. Общая характеристика: диета с ограничением калорий за счет углеводов и жиров; белки на нижней границе нормы; исключается молоко и растительная клетчатка; срок диеты не более 5-7 дней. Состав и калорийность: белков 80 г, жиров 70 г, углеводов 50 г, калорий 2000. Витамина С - 100 мг, другие витамины восполняются за счет витаминных препаратов. Режим питания: прием пищи 5-6 раз в день в ограниченном количестве; свободной жидкости 1,5 л (чай, кофе, бульоны, отвар шиповника). Диета № 5а. Показания: обострения болезней печени и желчевыводящих путей и сочетание их с болезнями желудочно-кишечного тракта; обострение хронического панкреатита при затихании процесса; на 5-6 день после операций на желчных путях. Цель назначения: содействовать восстановлению нарушений функции печени, накоплению в ней гликогена; стимулировать желчеотделение; ограничить механическое раздражение желудка и кишечника. Общая характеристика: содержание жиров и белков ограничено; углеводы в пределах нормы; содержание липотропных факторов повышено; исключаются экстрактивные вещества и продукты расщепления жиров, получающиеся при жарении; все блюда готовят из протертых продуктов в вареном и пареном виде. Калорийность и состав: белков 60 г, жиров 60 г, углеводов 400 г, калорий 2400. Поваренной соли 2-4 г. Добавляются витамины А, С, К и группы В. Режим питания: прием пищи 5–6 раз в день Диета № 5 Показания: хронические болезни печени и желчевыводящих путей (холецистит, гепатит, цирроз печени) вне периода обострения и при отсутствии заболевания желудка и кишечника; болезнь Боткина в стадии выздоровления. Цель назначения: содействовать восстановлению нарушений функции печени - а) способствовать накоплению в ней гликогена; б) нормализовать жировой обмен печени путем ограничения в пище жиров (главным образом тугоплавких) и выведение веществ, оказывающих липотропное действие; в) уменьшить интоксикацию печени, регулируя функцию кишечника; г) стимулировать желчеотделение; д) устранить вещества, раздражающие печень. 196 Общая характеристика: некоторое увеличение углеводов, умеренное ограничение жиров; исключаются продукты, богатые холестерином; повышенное количество витаминов. Состав и калорийность: белков 80-100 г, жиров 60-70 г, углеводов 450-500 г, калорий 2800-3000. Поваренной соли 10-12 г. Добавляются витамины А, С, К, РР и группы В. Режим питания: прием пищи каждые 2-2,5 часа, обильное питье (до 2 л в день) в теплом виде. Диета № 6. Показания: подагра и мочекислый диатез, эритремия и другие случаи, когда показано исключение мясных и рыбных продуктов. Цель назначения: содействовать нормализации пуринового обмена и уменьшению эндогенного образования мочевой кислоты. Общая характеристика: исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями; вводятся продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко). Поваренная соль умеренно ограничивается. Состав и калорийность: белков 80-100 г, жиров 80, углеводов 400 г, калорий 2700, поваренной соли 6-8 г. Добавляются витамины С и В1. Режим питания: прием пищи 5 раз в день, обильное питье (до 2-2,5 л в день) в виде чая, фруктовых и ягодных морсов, щелочных вод. Диета № 7 Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления, хронический нефрит без почечной недостаточности, гипертоническая болезнь, нефропатия беременных. Цель назначения: та же, как и при диете 7а. Общая характеристика: содержание белков увеличивают; в остальном набор продуктов подобен 7а и 7б. Состав и калорийность: белков 70-80 г, жиров 100 г, углеводов 450-500 г, калорий 3000, витамины С, Р и группы В в повышенном количестве, содержание соли до 3 г. Режим питания: прием пищи 4–5 раз в день. Диета № 8 Показания: ожирение, при отсутствии заболеваний органов пищеварения, печени и сердечно-сосудистой системы, требующих специальных режимов питания. Цель назначения: устранение избыточной массы. Общая характеристика: ограничение калорийности за счет углеводов и частично жиров; повышенное содержание белка; ограничение поваренной соли; ограничение вкусовых экстрактивных веществ. Состав и калорийность: белков 100-120 г, жиров 60-70 г, углеводов 180-200 г, калорий 1800-2000, витамин С в повышенном количестве. Режим питания: прием пищи 5–6 раз в день Диета № 9 Показания: сахарный диабет. Цель назначения: создать условия, поддерживающие положительный углеводный баланс, предупредить нарушения жирового обмена. Общая характеристика: ограничение углеводов, в меньшей степени жиров, повышенное содержание белка; применение липотропных средств; много овощей; ограничение соли. Состав и калорийность: белков 120 г, жиров 70 г, углеводов 300 г, калорий 2400. Режим питания: прием пищи 6 раз в день; углеводы распределяют на весь день; через 30 мин после инъекции инсулина больной должен получить пищу с углеводами. Диета № 10 197 Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.), хронический нефрит и пиелонефрит. Цель назначения: создать благоприятные условия для кровообращения, улучшить выведение из организма азотистых веществ, исключить продукты, раздражающие мочевые пути и нервную систему. Общая характеристика: ограничение поваренной соли, экстрактивных веществ и пряностей, включение продуктов, регулирующих работу кишечника - овощи, фрукты, хлеб ржаной или пшеничный с отрубями. Состав и калорийность: белков 80 г, жиров 65 г, углеводов 350-400 г, калорий 25002800; поваренная соль 5-6 г. Режим питания: прием пищи 5-6 раз в день в умеренном количестве; ограничение приема жидкости. Диета № 11 Показания: туберкулез легких. Цель назначения: способствовать повышению сопротивляемости к туберкулезной инфекции, повышение питания больного. Общая характеристика: калорийная пища с повышенным содержанием белков и витаминов, умеренным увеличением жиров и углеводов, в достаточном количестве молочные продукты, богатые кальцием. Состав и калорийность: белков 120-140 г, жиров 100-120 г, углеводов 500-550 г, калорий - 3800-4000. Витамины в повышенном количестве. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день. Диета № 13 Показания: острые инфекционные процессы (ангина, грипп), состояние после операций на гинекологических органах, после аппендэктомий и грыжесечений на 2-3 сутки, после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке на 8-9 сутки. Цель назначения: способствовать поддержанию сил больного в период лихорадочного состояния или в послеоперационном периоде. Общая характеристика: содержание белков в пределах нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов и калорий; лихорадящим повышенное количество жидкости, витаминов; кулинарная обработка: пища дается в протертом виде с умеренным содержанием химических раздражителей. Состав и калорийность: белков 70-80 г, жиров 70 г, углеводов 300 г, калорий 2200; витамины в повышенном количестве. Режим питания: прием пищи не менее 6 раз в день. Диета № 14 Показания: фосфатурия со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорнокислых солей. Цель назначения: способствовать восстановлению кислой реакции мочи. Общая характеристика: продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону; исключаются продукты, богатые кальцием и с ощелачивающим действием; общее количество жидкости 1500-2000 мл. Состав и калорийность: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 400 г, калорий 2800. Режим питания: прием пищи не менее 4-5 раз в день. Диета № 15 Показания: различные заболевания при отсутствии показаний к назначению специальной лечебной диеты и при условии нормального состояния организма. 198 Цель назначения: обеспечить питание больного в соответствии с физиологическими нормами. Общая характеристика: содержание белков, жиров и углеводов и калорийность соответствует нормам питания здорового человека; пища из разнообразных продуктов в любой кулинарной обработке. Состав и калорийность: белков 80-100 г, жиров 80-100 г, углеводов 400-500 г, калорий 3000. Режим питания: прием пищи не менее 4-5 раз в день. 199