Нарушение речи, чтения и письма.

-1-
Нарушение речи, чтения и письма.
Нарушение речи при инсульте называется афазией. Афазия может быть
как небольшой, когда больной лишь слегка испытывает затруднения при
разговоре, так и очень тяжелой, когда ни произнести ни одного слова, ни понять
то, что ему говорят, больной человек не в состоянии. Афазия бывает нескольких
видов: при моторной - утрачивается умение произносить звуки и слова, при
сенсорной - больной не понимает обращенной к нему речи, и не может
контролировать правильность того, что говорит он сам, при амнестической больной “забывает” названия предметов, хотя и знает, как ими пользоваться,
при семантической - возникают затруднения в понимании смысла пословиц, и
более-менее сложных фраз, например, таких, как “красное яблоко вкуснее
зеленого” (то есть больной не может определить, какое же из двух яблок всетаки вкуснее). Чаще всего бывают смешанные формы нарушения речи. Как
правило, при афазии больной также не может читать и писать. О том, какое
именно нарушение речи возникло у больного, его родственникам обычно
сообщает лечащий врач.
Конечно, было бы лучше всего, если с больным с афазией занимался бы
специалист – логопед, поскольку нарушения речи бывают очень разнообразны,
и неспециалисту невозможно учесть все тонкости. Логопед мог бы, при
необходимости, дать родственникам каждого конкретного больного и
рекомендации для занятий дома. Но, к сожалению, во многих случаях занятия с
логопедом оказываются недоступны: либо больной по своему физическому
состоянию не может регулярно добираться до поликлиники, где проводятся
занятия с логопедом, а на дом эти специалисты, как правило, не ходят, либо там,
где живет больной, логопеда вообще нет. Однако, при афазии раннее начало
занятий очень важно и помогает значительно ускорить восстановление речи и
сделать его более полным. Методы же восстановления речи на начальном этапе
достаточно просты и вполне могут быть освоены родственниками и близкими
больного. Так что, если Ваш родственник, перенесший инсульт, по какой-либо
причине заниматься с логопедом не может, то в Ваших руках увеличить его
шансы на восстановление речи.
Очень важно, чтобы с самого начала окружающие не относились бы к
перенесшему инсульт человеку как к заранее обреченному на инвалидность.
Обращение с больным, даже полностью лишенным речи, должно быть таким
же, как и с говорящим: каждый должен внимательно вслушиваться во все, что
он пытается сказать. Потеря способности говорить крайне травмирует психику
больного, и об этом надо помнить. Поэтому, в первую очередь в задачу близких
входит поддержать больного, ободрить, убеждать в реальности восстановления
речи (что во многих случаях действительно так), подчеркивать его успехи.
Лучше и быстрее всего речь восстанавливается в первые недели и
месяцы после инсульта. Речь может восстанавливаться и самостоятельно,
однако занятия ускоряют этот процесс. Когда же с больным, перенесшим
инсульт, можно начинать заниматься? Если больной после инсульта еще
находится в состоянии так называемого “оглушения”, когда он смотрит на Вас
“невидящими” глазами и не реагирует на Ваш голос, или когда он реагирует на
Ваше обращение к нему, но уже после первых же вопросов “отключается” и
вновь закрывает глаза или проявляет явное нежелание общаться и
отворачивается – то есть отказывается от общения, которое ему еще
непосильно, - то заниматься еще рано. Но даже если больной еще находится в
таком тяжелом состоянии, с ним все равно надо разговаривать, негромко
-2-
комментировать свои действия, например: “Надо сменить рубашку, подними
левую руку. Хорошо. Теперь освободим правую руку.” И так далее. Это
стимулирует больного к прислушиванию и слушанию речи. Если состояние
больного уже позволяет, то ож
Очень полезно пытаться вовлечь больного в диалог: “Как ты спал?”,
“Что у тебя болит?”, “Хочешь пить, есть?” “Был ли у тебя сегодня врач?”и т.д.
При этом вопросы, конечно же, не должны задаваться механически, обязательно
должна быть Ваша заинтересованность в ответах больного. Можно поговорить с
больным о его семье или на темы о его профессии. Быть может, больной сумеет
вместе с Вами или вслед за Вами произнести имена близких и дорогих ему
людей. Обязательно похвалите его, если он сказал Вам в ответ хотя бы одно
слово или только контур слова. Настоящие же занятия следует начинать тогда,
когда больной сам хочет заговорить с Вами или тогда, когда он без особой
охоты, но все же как-то отвечает на Ваши вопросы. У одних больных такой
момент наступает уже спустя несколько часов после перенесенного инсульта, у
других – через несколько недель, а то и месяцев. Если же насильно начать
заниматься с больным раньше этого момента, то это может еще больше
“затормозить” его речь и создать у больного отношение к себе как к человеку,
не могущему вернуть утраченную речь.
Итак, когда Вы почувствовали, что больной готов к занятиям,
начинайте заниматься понемногу, по 7-15 минут ежедневно (позже можно и по
30-60 минут в день, можно и несколько раз в день, главное – не слишком
утомлять больного и при первых признаках усталости занятия прекращать). При
этом помните, что разговаривать с больными надо тихим голосом, при
выключенных радио и телевизоре, а также поблизости не должны разговаривать
другие люди, т.к. любые шумы затрудняют понимание обращенной к больному
речи.
С чего же начинать занятия? При самых тяжелых нарушениях речи,
когда больной и не понимает речь, и не может произнести ни слова, начинать
надо с просьб: “Закрой глаза (книгу, тумбочку, ящик и т.д.), открой их; покажи
язык; покажи зубы; подними руку; дай руку (чашку, книгу); возьми…;
поправь…; сядь; причешись…; натяни…; пей…; надень…; встань…; брось…;
ложись…” и т.д. Если больной не понимает, не может выполнить Ваше задание,
надо свои слова сопроводить действием, поскольку понимание жестов при
инсульте не нарушается. После каждого правильно выполненного задания надо
похвалить больного, улыбнуться ему, сказать “Хорошо!”, “Очень хорошо!”,
“Молодец!” Если же задание не выполнено, то следует сказать, что задание
трудно сегодня, но через день-два станет выполнимым.
Несколько слов нужно сказать о том, что иногда больные, у которых
нарушено в основном понимание речи, то есть, у которых имеется сенсорная
афазия, не осознают этого, считая, что их речь нормальна, а это окружающие
говорят что-то не то, как бы на иностранном языке, которого они (больные) не
понимают, и поэтому отказываются заниматься. Для осознания такими
больными своего дефекта предлагается дать им списать какую-либо фразу или
решить простой арифметический пример, а затем при них исправить
допущенные ошибки. После этого обычно больным легче осознать сам факт
заболевания, и они соглашаются заниматься.
Если больной понимает обращенную к нему речь, но не говорит совсем
или произносит, искажая, отдельные слова, то есть страдает моторной афазией,
начинать занятия надо с договаривания больным последнего слова в тех фразах,
-3-
которые были ему хорошо известны в прошлом, и которое (слово) нельзя
заменить никаким другим, например:
Суп варят из мяса, а уху из … (больной должен договорить слово
“рыбы”)
Суп варят, а пирожки … (жарят)
Лошадь ржет, а корова … (мычит)
Летом земля покрыта травой, а зимой – белым, пушистым … (снегом)
Хлеб черный, а булка … (белая)
Я наварила летом много вишневого … (варенья).
Топором рубят, а пилой … (пилят)
У лукоморья дуб … (зеленый)
У самого синего … (моря)
И так далее.
Очень хорошим упражнением может быть и договаривание известных
пословиц:
Тише едешь, дальше … (будешь).
Мягко стелет, да жестко … (спать).
Не все то золото, что … (блестит).
Муж и жена – одна … (сатана).
Своя рубашка ближе к … (телу).
Любовь зла, полюбишь и … (козла).
Семь бед – один … (ответ).
Кончил дело, гуляй … (смело).
Мал золотник, да … (дорог).
И так далее.
Договариваемые слова должны быть как существительными, так и
глаголами и другими частями речи, но начинать надо с договаривания тех
частей речи. которые легче всего даются больному. В начале можно
произносить и первый слог того слова, который больной должен договорить.
Желательно, чтобы договариваемые фразы были бы интересны больному, и
занятия проходили бы живо и весело. Конечно, если больной никогда в жизни
не принимал участия, например, в приготовлении пищи или считал это “ниже
своего достоинства”, то нет смысла затевать об этом разговор, тема бесед
должна быть близка человеку.
При сенсорной афазии, когда нарушено понимание речи, больные в
разговоре употребляют мало существительных и много глаголов, местоимений,
служебных частей речи. Поэтому, если известно, что у больного имеется
именно этот вид нарушения речи, то особое внимание надо уделять
существительным, то есть чаще показывать больным различные предметы и
называть их, а затем просить повторить эти названия. С такими больными надо
говорить
длинными
фразами,
так
называемыми
“развернутыми
высказываниями”, чтобы они приучались слушать речь и по отдельным
основным словам улавливали бы смысл всей фразы. При моторной афазии,
когда утерян навык произнесения слов, в отличие от сенсорной, речь больных
бедна глаголами, поэтому надо стараться в разговоре употреблять как можно
больше глаголов, логически их выделяя, то есть ставя их в начало предложения
и выделяя их интонацией: “Дай мне руку!” “Идет сегодня снег”.
Очень полезно на начальных этапах при нарушении речи петь с
больным песни, которые он знает и любит (важно, чтобы песня действительно
была дорога больному). Делается это так. Вы запеваете вполголоса. Больной
-4-
слушает, и если Вы попали в точку, и эта песня ему действительно нравится,
лицо его освещается улыбкой. Сперва больной обычно слушает молча, потом
начинает тихонько мурлыкать мотив. Не прибавляя силы голоса, надо,
улыбаясь, подбадривающим или просящим тоном сказать: “Ну, давай же
вместе, пожалуйста!”, сопровождая свои слова жестом. Дальше можно увидеть,
как вдруг на каком-то слове, которое Вы поете, у больного чуть дрогнут губы,
потом появятся движения губ. Следует вновь подбодрить больного. Потом, чуть
внятно, появляется контур какого-то слова, больной уже ведет мотив, и вдруг,
совершенно неожидано, больной в процессе пения внятно произносит какое-то
слово. Вы широко улыбаетесь и говорите: “Ну вот видите, как хорошо!”.
Бывает, что после этого больной в этот день больше ничего не произнесет, но
это не важно. Важно то, что больной осознал, что он может что-то сказать.
Через день-два он все равно начнет произносить слова в процессе пения.
Точно также полезным является и чтение с больным знакомых и
любимых им стихотворений.
Можно также предлагать больному повторять за Вами в обычном
строгом порядке хорошо заученные в прошлом, так называемые,
“автоматизированные ряды”: дни недели (понедельник, вторник и т.д.),
названия месяцев (январь, февраль, и т.д.) или просто порядковый счет от 1 до
10. При этом, как и при выполнении других упражнений, сначала больной
повторяет слова вместе с Вами, а потом – после Вас. Можно также
пересчитывать пальцы, различные предметы, а на более поздних этапах
полезно, чтобы больной затем назвал общее количество предметов.
Если пение и повторение автоматизированных рядов хорошо
получается у больного, то больше этим заниматься не надо.
В зависимости от состояния больного, но приблизительно уже через 610 дней после инсульта на тумбочке рядом с больным должны лежать его
любимые газеты и журналы, заголовки которых он должен просматривать. Если
больной не возражает, можно ему давать слушать радио. То есть больного
нельзя полностью выключать из привычной для него жизни. Уже через месяц, а
при нетяжелых инсультах и раньше, можно по 10-15 минут в день смотреть
телепередачи. При негрубых нарушениях речи, или когда понимание речи уже
достаточно восстановилась, хорошо читать больным по 1-2 страницы
юмористических текстов, которые затем больной сможет читать самостоятельно
и пересказывать их.
Старайтесь каждый день вовлекать больного в диалог с Вами. Темы для
разговора обязательно должны быть для него интересными. Не следует изо дня
в день задавать одни и те же стереотипные вопросы и давать стереотипные
задания. Не следует также задавать вопросы больному в слишком быстром
темпе, так как иногда он может не успевать на них ответить. Не допускайте,
чтобы больной делал паузы для подыскивания нужного слова. Лучше лишний
раз подсказать ему искомое слово, нежели допускать такие мучительные
поиски. Даже если ответ на вопрос дает сам задавший (при условии, что вопрос
понят), подобие диалога все же имеется, и даже такое общение приносит
пользу. После каждого правильного ответа на вопрос должно следовать
одобрение. Из 10 допущенных больным ошибок есть смысл исправлять только
2-3, чтобы не усугублять его подавленного состояния. В больном должно
подкрепляться сознание того, что восстановление речи идет самостоятельно, а
Вы лишь ускоряете выздоровление, помогаете.
-5-
Ежедневные беседы о доме, семье, работе, событиях близких и
интересных больному хорошо вести во время настольных игр – шахмат, шашек,
домино, карт, лото, а также художественных видов труда – рисования, лепки,
работы по дереву, металлу, шитья, вышивания (конечно, если состояние
больного позволяет ему этим заниматься), так как в этом случае больной
отвлекается от своего дефекта, и у него легче непроизвольно всплывают
устоявшиеся в прошлом словосочетания (например: “вот-вот”, “ах ты, ей-богу”,
“быстро-быстро” и др.).
Иногда для стимулирования высказываний больного следует задавать
“провокационные” вопросы, например, указывая на окно, спрашивать: “Это
стол?” для того, чтобы эмоционально задеть больного, вызвать его на “спор”, на
высказывание “нет”, а может, и на самостоятельное правильное название
предмета.
Часто бывает, что в речи больных с афазией появляется так называемый
“эмбол” или “речевой осколок”, “закупорка” - то есть, либо это единственное
слово или предложение, который больной может произнести, либо только с
этого слова или предложения больной может начать произносить другие слова.
Это могут быть различные слоги или такие слова, как “вот”, “да”, “нет”,
“хорошо”, бывают и ругательства. Не нужно упрекать больного за то, что он их
произносит, он это делает не нарочно. Для того, чтобы предотвратить появление
речевого эмбола или избавиться от него, надо:
 как уже говорилось выше, разговаривать с больным тихим голосом, с
достаточно большими промежутками между фразами;
 при намеке на появление эмбола – делать паузу в занятиях в течение 1-2
дней;
 останавливать больного, когда он начинает произносить “эмбол” и
предлагать послушать то, что говорите вы, а затем повторить ваши
слова;
 предлагать больному самому умолкать при появлении “эмбола”.
Когда речь больного несколько улучшится, занятия следует усложнять
и предлагать договаривать такие предложения, окончание которых уже не
определено заранее:
Я хочу…
Я буду…
Я пью…
Я слышу…
Я больше не хочу…
Я просил бы…
Смотрите…
Попрошу…
Можно…
Нельзя…
Острый…
Добрый…
Просить…
Просить за…
И так далее.
Я тебя…
Я вам…
Я зову…
Я жарю…
Не могу…
Надо бы…
Протяните…
Опаздываю на…
Хорошо…
Плохо…
Бреющий…
Ледяной…
Просить у …
Просить к …
Усложняется и договаривание пословиц и поговорок, больному теперь
предлагается договорить не только одно последнее слово, а либо всю вторую
-6-
половину поговорки, либо начало пословицы, либо он должен вспомнить и
начало, и конец пословицы по приведенной ему середине:
В тихом омуте…
Старый друг лучше…
…, люби и саночки возить.
…, а по уму провожают.
…, лучше новых двух.
…в колодец, пригодится…
…красивой, а родись…
Как волка … в лес смотрит.
Ешь пирог с … за зубами.
Если больной уже достаточно хорошо разговаривает, надо обращать
внимание на правильное употребление им предлогов и окончаний
существительных. Очень важно, чтобы больной употреблял в разговоре
местоимения и глаголы, необходимые при ежедневном общении: “Дай мне…“,
“Я иду…”, “О ком ты говорила?” и т.д.
По мере восстановления речи можно предлагать больному составлять
предложения с заданным словом, обязательно как с существительными, так и с
глаголами, прилагательными, наречиями, местоимениями и т.д, в том числе на
более поздних этапах и с отвлеченными понятиями типа “судьба”, “желание”,
“страх”, “дружба”, “мечтать”, “понимать”, “стремиться”.
Полезно составлять рассказы по сериям картинок, (например, по
рисункам Х.Бидструпа, различным комиксам), или просто по одной сюжетной
картинке, по репродукциям известных картин. Чтобы увеличить количество
слов, употребляемых больным, можно решать кроссворды, “путешествовать” по
географической карте, т.е. находить города, где раньше бывал больной,
вспоминать причины их посещения (отдых, командировка, служба в армии и
т.д.). Все задания должны быть больному интересны, учитывать его характер,
вкусы, возраст, уклад жизни.
Ниже приводятся несколько упражнений, которые можно выполнять на
более поздних этапах восстановления речи.
Если трудности больному доставляет понимание таких фраз, как “Что
светлее?”, “Что короче?”, “Что больше?” и т.д., то в этом случае надо, указывая
на соответствующие предметы, эти вопросы больному задавать, и если он их не
понимает или ошибается при ответе, стараться объяснить ему смысл этих фраз.
Иногда случается, что у больного в результате инсульта пострадало
восприятие пространственных отношений, тогда можно предлагать ему
выполнить такие упражнения:
“Вот мы сидим в комнате. Что стоит перед окном? Что стоит на полу?
Что висит над столом? Что стоит за шкафом? Что лежит под бумагой?” И т.д.
“Возьми ручку. Положи ручку в карман. Вынь из кармана платок и
положи под книгу.”
“Как сказать: где я сижу? (на стуле). Куда я поставила стул? (к столу, за
шкаф и т.д.). Где лежит карандаш? (в столе, под бумагой, на книге и т.д.).”
“Как стоит шкаф, (по отношению к стене, двери и т.д.). Как висит
лампа? (по отношению к потолку, к столу). Как висит портрет? (по отношению
к дивану, столу, стене и т.д.).”
Для того, чтобы у больного не развился страх речи – то есть такое
состояние, когда больной хоть и может говорить, но не решается, (особенно, с
незнакомыми), надо, чтобы периодически с ним разговаривали разные
-7-
посторонние люди. Если состояние больного позволяет, то ему полезно ходить в
магазин за покупками (сначала – вместе с близкими, а затем и самостоятельно),
а также беседовать с чужими людьми в парке или транспорте на случайные
темы.
Многие больные длительное время плохо понимают речь, обращенную
к другому. В этом случае полезны такие упражнения:
1. Больной должен выполнить то движение, которое Вы просите
сделать кого-то другого (поднять руку, сесть и т.д.).
2. Больному надо повторить слова и предложения, обращенные не к
нему.
3. Больному нужно ответить на вопросы, обращенные не к нему.
4. Отвечать на вопросы, задаваемые в положении собеседников спина
к спине. Это же помогает подвести больного к разговору по
телефону, то есть к восприятию речи невидимого собеседника.
Теперь несколько слов о восстановлении чтения и письма. Если
состояние больного позволяет, то уже с первых же занятий по восстановлению
речи можно предлагать больному читать и писать. Лучше это делать так:
отдельные слова, простые фразы, названия дней недели, месяцев, тексты песен
и т.д, но это должны быть обязательно те слова и фразы, которые может
самостоятельно произнести больной, записываются крупным шрифтом (размер
букв 1 см, расстояние между словами – 1,5-2 см, расстояние между строками – 2
см, затем – 1 см), без переносов в тетради или на отдельных карточках. Можно
также использовать газетные и журнальные заголовки и подписи к
иллюстрациям. Эти слова и фразы прочитываются больным вместе с Вами или
вслед за Вами, а затем больному предлагают их списать. Иногда бывает, что
больной не может читать и писать из-за того, что в результате инсульта у него
нарушилось узнавание букв, в этом случае буквы приходится учить заново.
Если у больного не работает правая рука, то надо начинать учить его
писать левой рукой. Иногда больные отказываются писать левой рукой, т.к.
предложение писать левой рукой они воспринимают, как подтверждение тому,
что правая рука никогда не восстановится, и они говорят, что подождут с
письмом, пока не начнет работать правая рука. В этом случае надо объяснить
больному, что тренировка левой руки ускорит восстановление правой (и это
действительно так), а как только он сможет писать правой рукой, то он ей
писать и начнет, но первое время она будет уставать, и можно будет
попеременно писать то правой, то левой рукой.
Постепенно, после того, как больной начнет писать, можно диктовать
ему слова, фразы, просить дописать известные пословицы, а затем предлагать
написать поздравительные открытки, письма, дневниковые записи, изложения,
сочинения и т.д. Можно предложить такое упражнение: написать все слова,
которые больной вспомнит по теме:
Что делает?
Что ею (им), с ней (с ним) делают?
Вода
Огонь
Если больного затрудняет правильное использование в речи, а,
следовательно, и при письме, местоимений, можно предложить ему вписать эти
недостающие части речи:
-8-
“… иду и пою.” “Не смотри … так пристально на меня.” “Посмотри,
как … обрадовалась!” “Не ждал … такого конца.” “Почему это … сидим,
когда надо работать?” “Ничего … знать не хотят.” “Почему … опаздываете
на работу?”
По мере того, как чтение будет восстанавливаться, можно разрешать
больному прочитывать в день не более одного абзаца, когда же это перестанет
утомлять, и больной начнет хорошо понимать содержание прочитанного
отрывка, можно читать два абзаца подряд. Не надо, чтобы больной читал
столько, чтобы переставал понимать содержание прочитанного или уставал. Не
нужно пользоваться детскими книжками, это не интересно и может быть
унизительно для больного, не вызывает у него стремления к чтению и не дает
пищи для размышлений. Старайтесь найти что-нибудь занимательное среди
литературы для взрослых.
Так называемый первичный этап восстановления речи, направленный
на то, чтобы “растормозить” угнетенную речь продолжается примерно 2-3 мес.
Позже нарушения речи обычно являются более стойкими, но прекращать
занятия ни в коем случае нельзя. Восстановление речи особенно эффективно
происходит в течение первых полутора лет после инсульта, и в этот период надо
приложить все усилия, чтобы свести речевой дефект к минимуму. Конечно,
появляющиеся в речи больных грамматические ошибки могут быть самыми
разнообразными, требующими различных упражнений, и общих рекомендаций,
подходящих для каждого больного дать невозможно. Если в какой-то момент
больной становится физически способным предпринять поездку хотя бы для
однократной консультации у ближайшего специалиста-логопеда, то это следует
сделать.
В заключение следует отметить, что вся работа по восстановлению речи
будет только тогда иметь успех, если окружающие больного будут тактичны.
Тяжелейшими последствиями заболевания нередко являются депрессивные
состояния, раздражение и озлобление из-за того, что их не понимают. Члены
семьи должны знать объем речевых возможностей больного, чтобы психически
не травмировать его, требуя сказать то, что ему недоступно. Больного надо
постоянно ободрять, занятия проводить систематически и, что немаловажно,
очень деликатно указывать больному на его ошибки в устной речи и в письме. А
на поздних этапах успешного восстановления ошибки в письме и речи больного
можно игнорировать или поправлять больного очень осторожно, чтобы из-за
незначительного числа ошибок не вызвать у него комплекса неполноценности: в
процессе речевой тренировки эти ошибки постепенно исчезнут.