Л Е К Ц И Я ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ,

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей хирургии
Л Е К Ц И Я
ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
для студентов лечебного и педиатрического факультетов
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ,
ГРУДИ И ЖИВОТА
Автор лекции — профессор В.И. МАСЛОВ
САРАТОВ
2000 г.
2
Цель лекции:
Ознакомить студентов с общими принципами диагностики и лечения
закрытых повреждений головы, груди и живота.
Учебное время – 2 часа (90 мин).
Учебно-материальное обеспечение:
1. Таблицы по классификации указанных повреждений.
2. Слайды с рисунками и схемами патологических изменений при закрытых
повреждениях головы, груди и живота и основным методам лечения.
3. Диапроектор.
4. Полилюкс (кодоскоп).
5. Рентгенограммы повреждений головы, груди.
Рекомендуемая литература:
1. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. //Учебник. –1988. Глава 14.
2. Гостищев В.К. Общая хирургия. //Учебник. –1993. Глава 10.
Дополнительная литература:
3. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия //Учебник. –1995.
Главы 13, 14, 15.
План лекции и распределение учебного времени:
ВВЕДЕНИЕ
— 3 мин
1. Закрытые повреждения головы
— 25 мин
2. Закрытые повреждения груди
— 35 мин
3. Закрытые повреждения живота
— 25 мин
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
— 2 мин
3
ВВЕДЕНИЕ
Закрытые травмы головы, груди и живота, особенно с повреждением
внутренних органов, представляют собой важный и весьма сложный раздел
хирургии. Возникающая патология отмечается сложностью диагностики, лечебной
тактики и хирургических операций.
В
курсе общей хирургии предусматривается знакомство с общими
принципами диагностики и лечения этих повреждений, с особенностями
патологических расстройств, развивающихся вследствие травмы, с основными
симптомами
повреждений,
методами
диагностических
исследований,
консервативного и оперативного лечения.
Во время военных конфликтов, при катастрофах, землетрясениях оказывать
медицинскую
помощь
таким
пострадавшим
приходится
врачам
всех
специальностей и они должны быть к этому готовы, обучать средний медперсонал
и руководить его работой.
1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
К закрытым повреждениям головы относятся травмы черепа и головного
мозга без нарушения целости
кожных покровов. Повреждения мягких тканей
наблюдаются в виде ушибов, кровоизлияний, гематом. Переломы костей черепа
могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов. При вдавленных
переломах свода черепа повреждается и сдавливается головной мозг; перелом
костей основания черепа часто сопровождается истечением ликвора из носовых
ходов и слухового прохода.
Закрытые повреждения головы в зависимости от силы и локализации удара
могут проявляться в виде сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга (схема
1).
4
Схема 1
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОСТЕЙ
СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА
УШИБ МОЗГА
ЛЕГКИЙ
ЛЕГКОЕ –
с незначительными
клиническими
проявлениями
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ТЯЖЕЛОЕ –
с выраженными
клиническими
проявлениями
ТЯЖЕЛЫЙ
СДАВЛЕНИЕ МОЗГА
ОТЕК И НАБУХАНИЕ
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ
СДАВЛЕНИЕ КОСТНЫМИ
МОЗГА
ГЕМАТОМА
ОТЛОМКАМИ
ЭПИДУРАЛЬНАЯ
ВНУТРИМОЗГОВАЯ
СУБДУРАЛЬНАЯ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ
5
Травма головного мозга сопровождается общемозговыми симптомами, к
которым относятся угнетение или потеря сознания, "мозговая" рвота, головная
боль. Кроме общемозговых, наблюдаются очаговые неврологические симптомы:
потеря чувствительности и движений в конечностях или других областях тела
соответственно
пораженным
кровоизлияния
вызывают
центрам
раздражение
головного
мозговых
мозга.
Травматизация
оболочек
с
и
появлением
менингеальных симптомов.
Для
диагностики
черепно-мозговых
повреждений
применяют
рентгенографию черепа в двух проекциях, позволяющую определить характер и
локализацию переломов костей черепа, степень вдавления отломков в полость
черепа. Взятие для исследования спинномозговой жидкости производят пункцией
субарахноидального пространства спинного мозга между
IV
и
V
поясничными позвонками. Определяют клеточный состав ликвора, наличие в нем
примесей крови. Весьма ценна в диагностике эхоэнцефалография: по степени
смещения мозга устанавливают наличие
внутричерепной
гематомы
и
ее
величины.
Ангиография сосудов головного мозга (контраст вводят в сонную артерию)
также позволяет диагностировать внутричерепную гематому. В крайнем случае
производят поисковые трепанационные фрезевые отверстия для диагностики
гематомы.
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) – это повреждение мозга
без выраженных морфологических изменений
в ткани мозга, имеются лишь
мелкоточечные кровоизлияния и умеренный отек мозга. Проявляется сотрясение
кратковременной потерей сознания, может быть
ретроградная
амнезия,
рвота.
После восстановления сознания беспокоит головная боль, головокружение, шум в
ушах. Чем длительнее была потеря сознания после травмы, тем тяжелее сотрясение
мозга и тем выраженнее клинические
симптомы. Такие больные подлежат
стационарному лечению для наблюдения (не пропустить ушиб мозга,
гематому);
постельный режим 1-3 недели в зависимости от тяжести сотрясения. Применяют
транквилизаторы, при отеке мозга – дегидрационную терапию.
6
Ушиб мозга (contusio cerebri) – локальное повреждение участка головного
мозга с кровоизлиянием в ткань мозга, возможно травматическое размягчение
самой ткани, разрушение ее. Различают
три степени тяжести ушиба. В отличие
от сотрясения, при ушибе мозга кроме общих проявлений наблюдается очаговая
мозговая симптоматика. При ушибе легкой степени потеря сознания продолжается
до 1 часа, очаговые мозговые симптомы нерезко выражены. Средняя степень
тяжести характеризуется потерей сознания на несколько часов с последующей
заторможенностью. Выражены очаговые симптомы: нарушение движений в
конечностях, может быть афазия. При тяжелом ушибе сознание утрачивается на
сутки и более; наблюдаются параличи, парезы, нарушение дыхания и сердечной
деятельности, сопутствующий посттравматический отек мозга. Постельный режим
2-4 недели в зависимости от тяжести состояния.
Проводится дегидратационная терапия. При сопутствующем переломе
костей
черепа, особенно с истечением ликвора, показана антибиоткотерапия.
Размозженные участки мозга – мозговой детрит – удаляют оперативным путем
(трепанация черепа).
Сдавление головного мозга возникает при вдавленных переломах свода
черепа, нарастающей внутричерепной гематоме и выраженном отеке головного
мозга после его ушиба. Гематомы возникают вследствие повреждения мозговых
артерий, чаще средней менингеальной артерии, вен мозговых оболочек, венозных
синусов,
внутрикостных
вен.
Различают
эпидуральную,
субдуральную,
внутрижелудочковую, внутримозговую гематомы. Для возникновения симптомов
сдавления головного мозга достаточно излияния 40 мл крови.
Сразу после тяжелой черепномозговой травмы наблюдается потеря сознания,
с его восстановлением наступает так называемый "светлый промежуток", который
может длиться несколько часов или суток. Затем вновь нарастает головная боль,
тошнота, рвота, угнетается сознание с повторной его утратой. Урежается пульс
(брадикардия), артериальное давление остается нормальным или даже повышается,
несмотря на тяжелое общее состояние больного. Этим сдавление головного
мозга существенно отличается от травматического шока. На стороне гематомы
расширяется зрачок, а на противоположной стороне определяются парезы и
параличи (схема 2).
7
Схема 2
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
СДАВЛЕНИЯ ГОЛОВНОГО
МОЗГА
ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ
СОЗНАНИЯ
ОЧАГОВЫХ СИМПТОМОВ
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ СРАЗУ
ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
СВЕТЛЫЙ ПРОМЕЖУТОК
ОТ 1-2 ЧАСОВ ДО 1-2 ДНЕЙ
НАРАСТАЮЩАЯ ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ С ПСИХОМОТОРНЫМ
ВОЗБУЖДЕНИЕМ
УГНЕТЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА;
СПУТАННОЕ СОЗНАНИЕ
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ,
ПРЕКОМАТОЗНОЕ
СОСТОЯНИЕ
МОЗГОВАЯ КОМА
СИМПТОМЫ СОТРЯСЕНИЯ
ИЛИ УШИБА МОЗГА СРАЗУ
ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
АНИЗОКОРИЯ С
РАСШИРЕНИЕМ ЗРАЧКА НА
СТОРОНЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ
ГЕМАТОМЫ
ПОВТОРНАЯ «МОЗГОВАЯ»
РВОТА
СНИЖЕНИЕ РЕФЛЕКСОВ,
ГЕМИПАРЕЗ НА СТОРОНЕ,
ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ
ГЕМАТОМЕ
НАРАСТАЮЩАЯ БРАДИКАРДИЯ, ПОВЫШЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ
РЕДКОЕ, ГЛУБОКОЕ И
ШУМНОЕ ДЫХАНИЕ
8
Нарастание
внутричерепной
гематомы
ведет
к
прогрессированию
расстройств жизненно важных функций вследствие сдавления ствола головного
мозга (дыхательного и сосудодвигательного центров). Если вовремя не будет
оказана экстренная хирургическая помощь, наступает смерть.
На операции производят удаление или поднятие сдавливающих головной
мозг костных отломков; трепанацию черепа с удалением внутричерепной гематомы
и
остановкой
продолжающегося
кровотечения.
Одновременно
проводят
дегидратационную терапию введением мочегонных средств (лазикс, маннитол,
гипертонических растворов хлорида натрия, глюкозы). Применяют местную
гипотермию головного мозга.
2. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Закрытые повреждения груди могут проявляться травмой только мягких
тканей в виде ушибов, кровоизлияний, кровоподтеков, подкожных разрывов мышц.
Более тяжелые травмы приводят к перелому ребер, ключицы, лопатки. Переломы
ребер могут быть одиночные и множественные, в том числе двойные или
окончатые. Последние сопровождаются флотацией грудной стенки, вследствие чего
существенно
нарушается
функция
внешнего
дыхания,
резко
затрудняется
откашливание мокроты, развиваются пневмонии. Эти нарушения нередко приводят
к летальному исходу.
Закрытая травма груди, особенно с множественными переломами ребер, как
правило, сопровождается повреждением легкого. Воздух через рану легкого
поступает в плевральную полость, легкое коллабируется (спадается), развивается
так называемый закрытый пневмоторакс. Если воздух через рану легкого поступает
только в плевральную полость, а обратно из плевральной полости не выходит, т. е.
имеет место клапанный механизм, то развивается напряженный пневмоторакс.
Воздух с каждым вдохом нагнетается в плевральную полость, сдавливает и
смещает
в
здоровую
сторону
средостение,
сдавливая
единственное
функционирующее легкое. Однако и оно, сдавленное сместившимся средостением,
не в состоянии осуществлять полноценный вдох. Нарастает дыхательная
9
недостаточность. Если не будет оказана срочная помощь пострадавшему,
нарастающие нарушения дыхания могут привести к смерти.
Аускультативно на стороне поражения дыхание не прослушивается,
перкуторно тупость над сердцем смещается в здоровую сторону. Воздух под
давлением вытесняется через поврежденную париетальную плевру в подкожную
клетчатку – развивается подкожная эмфизема, которая распространяется кверху на
шею, лицо. Заплывают глаза, суживаются или полностью закрываются глазные
щели. Пальпаторно над участками подкожной эмфиземы определяется крепитация
в связи с лопанием воздушных пузырьков, создается впечатление хруста снега.
Неотложная помощь заключается в пункции плевральной полости во II
межреберье спереди: воздух по игле под давлением с шумом выделяется наружу. В
этом месте следует ввести в плевральную полость дренажную трубку, наружный
конец ее помещают в банку (флакон) с водой. Таким образом ликвидируется
напряженный пневмоторакс, т. е. выравнивается давление воздуха в плевральной
полости с атмосферным давлением. Новые поступления воздуха в плевральную
полость через клапан поврежденного легкого будет тот час
стравливаться по
дренажу наружу. Более надежное дренирование плевральной полости достигается
по Бюлау: на дренажную трубку одевают рассеченный на конце палец от резиновой
перчатки и помещают во флакон с водой. Таким образом создают клапан на
дренаже, пропускающий воздух только в одном направлении – наружу.
Засасывание наружного воздуха по дренажу в плевральную полость исключается.
Если при закрытой травме груди повреждены межреберные артерии или
сосуды легкого и средостения, развивается гемоторакс – заполнение плевральной
полости изливающейся кровью. Обычно наблюдается гемопневмоторакс. В
зависимости
от
количества
излившейся
крови
применяют
либо
только
дренирование плевральной полости, либо производят широкую торакотомию,
удаляют кровь или выполняют ее реинфузию, лигируют кровоточащие сосуды,
ушивают рану легкого.
При переломах ребер лечение заключается прежде всего в проведении спиртновокаиновой блокады межреберных нервов для снятия болей и обеспечивания тем
самым
более
санационную
глубокого
дыхания
бронхоскопию.
и
откашливания
Флотирующие
реберные
мокроты.
Выполняют
клапаны
фиксируют
10
перикостальными лигатурами к нагрудной шине, восстанавливая таким образом
каркасность грудной клетки.
3. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
Закрытая травма живота может ограничиваться повреждением только мягких
тканей брюшной стенки в виде ушибов, кровоподтеков, возможно подкожных
разрывов
мышц.
Более
тяжелые
травмы
сопровождаются
повреждением
внутренних органов. Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки
сопровождаются внутрибрюшным кровотечением; разрывы полых органов –
поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.
Внутрибрюшное
головокружением,
кровотечение
частым
пульсом,
клинически
проявляется
слабостью,
снижением
артериального
давления.
Значительное количество излившейся крови можно определить перкуторно по
тупости звука в отлогих местах живота. Иногда наблюдается подкапсульный
разрыв селезенки, печени. Симптомы кровотечения могут появиться не сразу, а
через несколько суток после травмы, когда напряженная и отслоенная кровью
капсула разрывается и возобновляется кровотечение в свободную брюшную
полость, нарастают общие симптомы кровопотери.
Затруднения
в
диагнозе
внутрибрюшного
кровотечения
диктуют
необходимость применения достоверного метода исследования – лапароскопии или
использования «шарящего катетера». Если диагноз внутрибрюшного кровотечения
установлен, показана экстренная операция – лапаротомия с целью остановки
кровотечения: лигируют поврежденные сосуды брыжейки, ушивают рану печени,
удаляют поврежденную селезенку. Одновременно выполняются гемотрансфузии,
вливания кровозаменителей.
Разрыв
сопровождается
желудка,
кишечника,
излиянием
в
желчного
свободную
пузыря,
брюшную
мочевого
полость
пузыря
агрессивного
содержимого этих органов, вызывающего выраженное раздражение брюшины,
развивается перитонит. Появляются сильные боли в животе, напоминающие боли
при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки. Резкое напряжение мышц
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение
печеночной тупости (перкуторно), рентгенологически – серп воздуха под правым
11
куполом
диафрагмы.
В
сложных
для
диагностики
случаях
производят
лапароскопию.
Диагноз разрыва полого органа является прямым показанием для проведения
экстренной лапаротомии. Ушивают стенку поврежденного органа или резецируют
его с восстановлением герметизма. Завершают операцию санацией брюшной
полости: удаляют остатки излившегося содержимого с повторным промыванием
антисептическими
растворами.
Брюшную
полость
дренируют.
Широко
применяется проточное промывание брюшной полости в послеоперационном
периоде, вводя жидкости через верхние дренажные трубки и эвакуируя промывные
воды через нижние трубки в подвздошных областях. Для профилактики и лечения
паралитической
кишечной
непроходимости,
пареза
кишечника
применяют
трансназальную интубацию кишечника двухпросветными трубками с активной
аспирацией в послеоперационном периоде. Широко применяются антибиотики,
инфузионная и трансфузионная терапия.
Рану поврежденного мочевого пузыря ушивают, а в его полость вводят
уретральный катетер для постоянного отведения мочи в послеоперационном
периоде. При обширных разрывах толстой кишки и тяжелом состоянии больного
производят выведение пораженного участка кишки на брюшную стенку, изолируя
ее от остальной брюшной полости. Через несколько дней, после стабилизации
состояния больного, выполняют резекцию поврежденной кишки с наложением
межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечной трубки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Закрытые травмы головы, груди, живота с повреждением внутренних
органов – мозга, легкого, сердца, печени, селезенки, полых органов живота
относятся
к
категории
тяжелых,
сопровождающихся
весьма
серьезными
осложнениями, расстройствами функций, ведущими нередко к летальному исходу.
Своевременная диагностика, неотложная помощь, включая экстренные операции в
показанных случаях, могут предотвратить дальнейшее нарастание патологических
изменений и расстройств, спасти больного и добиться его выздоровления.