Тема лекции : Диагностика заболеваний печени и желчных путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Ташкентская медицинская академия
кафедра пропедевтики внутренних болезней, гематологии и ХДТ, профессиональные
болезни
предмет пропедевтики внутренних болезни
«Утверждаю»
_______________________________
Декан лечебного факультета ТМА
Проф.С.П.Абдуллаев
«___»________________2011г.
Л Е К Ц И Я № 12
Тема: Диагностика заболеваний печени и желчных путей .
Ибн Сина и гепатология . Симптомы заболеваний . Механизмы
возникновения . Методы выявления . Основные синдромы при болезнях
печени: желтуха , портальная гипертензия , печеночная недостаточность.
Печеночная кома и неотложная помощь.
Ташкент – 2011
Тема лекции : Диагностика заболеваний печени и желчных путей .
Ибн Сина и гепатология . Симптомы заболеваний . Механизмы
возникновения . Методы выявления . Основные синдромы при болезнях
печени: желтуха, портальная гипертензия , печеночная недостаточность.
Печоночная кома и неотложная помощь.
2. Цель лекции : Часто встречающиеся заболевания печени и желчного
пузыря при поздней диагностике осложняются циррозом печени .
Цель лекции объяснить студентам о важности ранней диагностике
заболевания печени и желчного пузыря.
3. Задачи лекции: Разбор основных симптомов и синдромов при болезнях
печени,м еханизмов их возникновения , методов диагностики заболеваний
печени и желчных путей. Окозание неотложной помощи больному с
печеночной комой.
4. Вопросы лекции :
1. Основные жалобы больных с заболеванием печени и желчных путей .
2. Механизм возникновения симптомов .
3. Осмотр больных с заболеванием печени и желчных путей.
4. Пальпация живота .
5. Пальпация печени .
6. Перкуссия печени .
7. Основные печеночные синдромы: желтуха , портальная гипертензия
И печеночная недостаточность.
5. Содержание лекции :
Жалобы : при поражениях системы желчевыделения разнообразны: боли в
правом подреберье, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуха,
увеличение размеров живота, лихорадка, нарушение общего состояния.
Боли в правом подреберье. Болевые ощущения зависят от природы
патологического процесса. У одних больных они носят длительный характер, у
других — характер приступов.
Длительные боли в правом подреберье могут быть разной силы. Иногда они
слабые, ноющие, вызывающие чувство распираний или тяжести в правом
подреберье, но могут быть более интенсивными, периодически ослабевая и
усиливаясь. Их возникновение связано: 1) с относительно быстрым растяжением
глиссо-новой капсулы при увеличении печени, поскольку сама печень не имеет
болевых рецепторов, а глиссоновая капсула, являющаяся частью брюшины,
снабжена ими хорошо; 2) с растяжением желчных путей, сочетающимся с
периодическими и умеренными спазмами их мускулатуры (дискинезия); 3) с
воспалительными процессами внутри желчных путей.
Приступообразную боль, если она сильная, называют печеночной, или желчной,
коликой. Больной при этом беспокоен, мечется, стонет, ищет положение,
которое облегчило бы его страдание, но, как правило, не находит его. Боль из
правого подреберья вскоре распространяется по всему животу. Характерна иррадиация под правую лопатку, в правое плечо, межлопаточное пространство.
Типичное начало — спустя несколько часов после обильной вечерней еды,
особенно содержащей жиры, яйца или жареные блюда. Провоцировать колику
могут различные эмоции, резкие физические усилия, вибрации, в том числе
тряская езда. Длительность приступа различна — от нескольких минут до
нескольких часов. Прекращаются боли внезапно.
Причиной колик чаще всего являются камни в желчных путях, острые
воспалительные процессы желчного пузыря или желчных протоков (в сочетании
с наличием камней или без них), выраженные дискинезии желчных путей. В
любом случае боли бывают вызваны раздражением рецепторного аппарата
желчного пузыря или желчных протоков, что связано с их спазмирова-нием или
чрезмерным растяжением, или сочетанием того и дру--гого. Последнее случается
чаще.
Важно выяснить последствия приступов колики: повышение температуры,
желтуха, изменения цвета кала.
Диспепсические расстройства. Больные могут жаловаться на снижение аппетита,
отрыжку, чувство горечи во рту, сухости языка, тошноту, рвоту.
Кожный зуд. Наблюдается при обструктивных изменениях в желчных путях,
усиливается ночью, нарушая сон больного, что способствует функциональным
сдвигам со стороны нервной системы. Обычно зуд сочетается с желтухой, но
встречаются больные, у которых зуд имеется и без наличия желтухи. Причиной
зуда является накопление желчных кислот в крови, которые депонируются в
кожу, раздражая ее рецепторный аппарат.
Желтуха (icterus) — окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый
цвет. Она связана с гипербилирубинеми-ей, хотя интенсивность желтухи не
всегда соответствует уровню билирубина в крови.
Наиболее интенсивное окрашивание кожи встречается при механической
желтухе. Вначале цвет кожи золотисто-желтый, позже он становится желтоватозеленым вследствие окисления билирубина и перехода его в биливердин. При
длительной обструкции кожа темнеет и приобретает буро-зеленый оттенок. При
этом больной отмечает у себя обесцвеченный кал, напоминающий белую глину,
и мочу темно-бурого цвета (цвета пива).
Наиболее частая причина механической желтухи — закупорка камнем желчного
протока, преимущественно общего.
У лиц пожилого возраста возможен и опухолевый генез закупорки желчных
путей: например, сдавление общего желчного протока опухолью головки
поджелудочной железы, увеличенными лимфоузлами (метастазы рака из других
органов) и т.д. Транзиторный характер желтухи обусловлен спазмом желчных
путей, их выраженной дискинезией.
Паренхиматозная желтуха развивается при гепатите. Интенсивность окраски при
этом видимых слизистых и кожи может быть различной — от небольшой
желтушности (субиктерич-ность) склер и кожи или только склер до
значительной окраски в желтый цвет всего тела.
Гемолитическая желтуха обычно малоинтенсивна и комбинируется с
бледностью кожи; наблюдается при избыточном образовании желчных
пигментов вследствие гемолиза эритроцитов.
Окрашивание кожи в желтый цвет может произойти и под влиянием приема
внутрь некоторых медикаментов или употребления определенных пищевых
продуктов. Однако склеры при этом остаются неокрашенными, а уровень
билирубина в крови — нормальным (ложная желтуха). Желтуха же, связанная с
гипербилиру-бинемией, при которой в первую очередь желтыми становятся
видимые слизистые, склеры, носит название истинной.
Увеличение размеров живота. Важный симптом некоторых заболеваний печени;
возникает либо вследствие накопления жидкости в брюшной полости, либо при
значительном увеличении печени и селезенки (несимметричное увеличение
живота). Кроме того, увеличение объема живота может быть обусловлено
скоплением газа в кишечнике (метеоризм) из-за нарушений пищеварения при
изменении желчевыделения.
Лихорадка. Высокая, с большими размахами температура встречается при
остром гнойном холецистите или при холанги-те. Подъемы температуры часто
бывают при желчной колике. Субфебрильная температура возможна при
хроническом холецистите. При этом заболевании и при хронических
заболеваниях печени температура может оставаться нормальной.
Нарушение общего состояния. При расспросе можно выявить снижение
работоспособности, изменения со стороны нервно-психической сферы:
повышенную возбудимость, снижение памяти, головные боли, нарушения сна.
Иногда больные жалуются на похудание, кровотечения различной локализации и
интенсивности, появление на теле «синяков» при небольших механических
воздействиях.
История развития настоящего заболевания
Нужно установить: наблюдались ли прежде боли, диспепсия, зуд кожи, замечал
ли больной у себя когда-нибудь желтуху, каковы были ее длительность и
интенсивность, сопровождалась ли она повышением темперетуры,
обесцвечиванием стула, потемнением мочи.
Всегда надо интересоваться, как началось заболевание и
после чего оно возникло. При имевших место в прошлом болях
следует уточнить, какова была их локализация, куда они иррадиировали, когда впервые появились, их длительность и характер.
Указанная детализация при расспросе больного необходима
также в ситуации, когда больной обращается к врачу без
относительно к заболеванию печени, по какому-либо другому
поводу, но врач во время исследования обнаруживает у него уве
личенную печень.
\
История жизни больного
Большое значение в развитии патологических состояний печени и желчных
путей имеют инфекционные заболевания, алиментарные факторы, профессия,
образ жизни больного. Важно выявить гепатотоксические факторы и
заподозрить инфекции гепатотропной направленности.
Из инфекций наибольшую роль в поражении печени играет вирусный гепатит.
Другие инфекции — туберкулез, сифилис, малярия — имеют меньшее значение.
Употребление алкоголя, особенно систематическое, приводит к развитию
хронического гепатита и далее к циррозу печени. Неполноценное питание,
малобелковая диета способствует дегенеративным процессам в паренхиме
печени. Хронические инфекции, стрептококковые и стафилококковые,
способствуют развитию воспаления в желчных путях. Кишечные инфекции
часто приводят к хроническому холециститу. Интоксикации промышленными
ядами, гербицидами, пестицидами или нитратами ухудшают функциональное
состояние гепатобилиарной системы. Таким же действием обладают
гепатотоксические лекарственные препараты: противотуберкулезные,
психотропные, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные
средства.
Целенаправленный расспрос позволяет выяснить наличие перечисленных
факторов. Семейный анамнез может позволить заподозрить наследственные
заболевания типа доброкачественных гипербил ирубинемий.
Прежде всего оценивают общее состояние пациента. В большинстве случаев оно
может быть удовлетворительным, при раз-
невого цвета, их называют ксантомами.
На верхней части туловища — грудной клетке,
плечевом поясе, лице, руках — можно заметить
небольшие красные точки, от которых лучеобразно
разветвляются мелкие сосудистые веточки. Это
«сосудистые звездочки», или телеангиэктазии,
встречающииеся при циррозе печени.
Другим маркером цирроза печени являются «печеночные ладони» —
покрасневшие области тенара и гипотенара на фоне бледно-желтой центральной
части ладони. При циррозе печени иногда можно заметить «барабанные пальцы»
— расширения и утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног.
При исследовании подкожно-жировой клетчатки может обратить на себя
внимание резкое ее уменьшение (похудание больного). Такое возможно при
циррозе печени, при злокачественном новообразовании в ней.
При заболеваниях печени возможны признаки гиповитами-нозов. Недостаток
витамина А проявляется сухостью и шелушением кожи, витаминов группы В —
стоматитом, когда при осмотре полости рта отмечается ярко-красный язык и
бледно-желтоватые слизистые с трофическими изменениями. При этом изо рта
может ощущаться «печеночный запах».
Отеки и пастозностъ кожи характерны для печеночных больных в терминальной
стадии заболевания, при этом всегда имеется асцит.
Лимфатические узлы увеличиваются редко.
Осмотр живота
При осмотре живота можно обнаружить увеличение его размеров. Оно может
быть локальным, например, в правой подреберной области из-за увеличения
печени, или общим при асците, который свидетельствует о портальной
гипертензии. Равномерно может увеличиваться живот и при метеоризме. Если
больного с увеличенным животом попросить лечь на спину, то при умеренно
выраженном асците живот расширяется в боковых частях, так как асцитическая
жидкость растекается в боковые его фланки. В случаях метеоризма, при любой
степени его выраженности, изменения формы живота не происходит. Пупок при
асците выпячивается наружу, при метеоризме этого не бывает. При асците
вокруг пупка и в других отделах передней брюшной стенки отмечается сеть
расширенных подкожных вен, что указывает на функционирование
портокавальных анастомозов и свидетельствует о повышении давления в
воротной вене, когда нарушается отток крови из нее в печень, это нарушение
чаще всего бывает при циррозе печени.
Таким образом, и асцит, и сеть расширенных вен'на передней брюшной стенке
являются маркерами портальной гипертензии.
Поверхностная пальпация живота
Проводят пальпацию эпигастрия и подреберий. Ее цель — обнаружить
напряжение мышц живота в проекции желчного пузыря и болезненность
(холецистит) или уплотнение брюшной стенки, обусловленное увеличенной
печенью в правом подреберье и эпигастральной области, выявить наличие
болезненности в этих зонах. В случае равномерного увеличения живота необходимо установить, за счет чего живот увеличен (асцит, метеоризм). И то и другое
может быть при патологии печени. Приемы дифференциальной диагностики
описаны в разделе «Осмотр живота (с элементами перкуссии)».
Когда количество жидкости в брюшной полости относительно небольшое, но
больше 1 л, то для ее выявления можно также применить особый палъпаторный
прием. Врач кладет левую руку на правую боковую часть живота больного, а
сложенными кончиками пальцев правой руки производит быстрые толчки по боковой части живота слева. Можно использовать и один средний палец правой
руки. При наличии жидкости в брюшной полости левая рука ощущает
передаточную волну толчка правой руки — симптом флюктуации.
Для исключения ложного симптома флюктуации, который возможен за счет
колебаний мышц живота, надо попросить помощника поставить его руку ребром
по средней линии живота больного. Этим приемом исключается передача
волнообразных движений по брюшной стенке.
Перкуссия печени
Ввиду того, что печень является плотным органом, дающим при перкуссии
тупой звук, и граничит сверху с легкими, снизу с кишечником, дающими
громкий звук, создаются благоприятные условия для определения верхней и
нижней ее границ. Границы печени принято определять методом, предложенным
М.Г. Кур-ловым.
Перкуторное определение верхней и нижней границ печени проводится по трем
линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге.
Вначале находят верхнюю границу печеночной тупости по правой
среднеключичной линии. Эта граница определяется так же, как нижний край
легкого. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально на уровне 2—3-го
меж-реберья. Затем перкутируют, переставляя палец-плессиметр все
ниже и ниже от ясного звука к тупому, ударами слабой силы. При появлении
тупого звука делают отметку на стороне пальца, обращенной к ясному звуку, —
1-я точка. После этого выясняют, на каком ребре (межреберье) находится
найденная точка. Для этого проводят счет ребер сверху вниз, У здорового
нормос-теника верхняя граница печени по правой среднеключичной линии
соответствует нижней границе правого легкого по этой же линии; в положении
больного стоя — это нижний край VI ребра, в положении лежа (печень при этом
несколько смещается вверх) — это 5-е межреберье. Следует принимать во
внимание последнее значение, поскольку печень перкутируют в положении
больного лежа.
Нижнюю границу печени по правой среднеключичной линии определяют
следующим образом. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка
параллельно нижнему краю печени (горизонтально). Перкуссию ударами слабой
силы проводят снизу вверх до появления притупленного звука. Довольно часто
трудно уловить переход тимпанического звука (над кишечником) в
притупленный (над печенью). В этих случаях рекомендуется проводить
тишайшую перкуссию, так как она дает возможность более четкого определения
перехода одного звука в другой. Дойдя при перкуссии до притупления, делают
отметку на стороне пальца-плессиметра* обращенной к тимпаническому звуку,
— 2-я точка. У здорового нормостеника она находится на краю реберной дуги.
Верхнюю границу печени по передней срединной линии пер-куторно определить
невозможно, поскольку пришлось бы перкутировать сверху вниз над
находящимся здесь сердцем, дающим при перкуссии тупой звук. Поэтому
данную границу находят эмпирически: из 1-й точки опускают перпендикуляр к
передней срединной линии, место пересечения двух линий указывает верхнюю
границу печени -г- 3-я точка.
Определение нижней границы печени по передней срединной линии (4-я точка)
проводится аналогично определению точки 2, отличие состоит лишь в том, что
палец-плессиметр продвигается при перкуссии вверх по передней срединной
линии. У большинства здоровых людей эта граница находится между верхней и
средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Определение нижней границы печени по правой реберной дуге осуществляется
следующим образом: среднюю фалангу пальца-
плессиметра прикладывают к левой реберной дуге примерно в месте
пересечения этой дуги с передней аксиллярной линией; сам палец должен
располагаться перпендикулярно реберной дуге. Затем проводят перкуссию
слабой силы, перемещая палец-плессиметр по этой дуге вверх (медиально).
Отметку границы на левой реберной дуге делают на стороне пальца, обращенной
в сторону тимпанического звука, 5-я точка.
После нахождения границ печени определяют ее размеры с помощью линейки.
По М.Г. Курлову определяют три размера: первый (вертикальный) — расстояние
между 1-й и 2-й точками; второй (вертикальный) — расстояние между 3-й и 4-й
точками; третий (косой) — расстояние между 3-й и 5-й точками. В норме
размеры печени по М.Г. Курлову: первый — 7-11 см, второй — 6-10 см, третий
— 5-9 см.
Изменения границ печени (без увеличения печени). К опущению границ печени
приводят: 1) низкое стояние диафрагмы при поражениях легких — резко
выраженная эмфизема, выпот-ной плеврит, правосторонний пневмо- и
гидроторакс; 2) опущение печени на почве общего энтероптоза (опущение
кишечника); 3) оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под
диафрагмой.
К смещению границ печени вверх приводит высокое стояние диафрагмы
вследствие а) метеоризма, асцита, беременности; б) сморщивания правого
легкого; в) паралича правой половины диафрагмы.
Изменения размеров печени. Увеличение размеров печени может быть
подразделено на увеличение общее — всей ее массы вследствие диффузного
характера изменений печеночной паренхимы и неравномерное — в виде
увеличения одной из долей печени.
Причины общего увеличения печенц (гепатомегалия): 1) вторичные гепатиты
при инфекционных заболеваниях, при сепсисе, вирусном гепатите,
лептоспирозе; 2) токсическое поражение печени при остром отравлении
промышленными ядами, грибами, алкоголем и др.; 3) застойные явления при
правожелудочко-вой недостаточности; 4) внезапно возникшие препятствия оттоку желчи в кишечник (камень, опухоль, глистная инвазия и др.); 5) поражение
внутрипеченочных желчных путей; 6) развитие абсцесса в печени; 7)
цирротические изменения печени, хронические гепатиты, описторхоз
(увеличение происходит медлен253
глава 6. исследование органов желчевыделения
но); 8) дегенерация печени: амилоидоз при хронических гнойных процессах в
легких, костях, этаноловый гепатит; 9) лейкозы, лимфогранулематоз; 10)
первичный рак печени; 11) нарушение венозного оттока из печени (тромбоз
печеночных вен).
Причины неравномерного увеличения печени: 1) локальные новообразования в
самой печени или метастазы в нее опухолей из других органов; 2) гуммозная
форма сифилиса; 3) однокамерный эхинококк; 4) абсцесс печени.
Самыми частыми причинами уменьшения размеров печени являются
атрофический цирроз и острая или подострая ее дистрофия.
Пальпация печени
Ощупывание печени — основной физикальный метод ее исследования —
осуществляется по методике, разработанной В.П. Образцовым.
Исследование проводят в положении больного лежа со скрещенными на груди
руками. Врач кладет левую руку (ладонь и четыре последних пальца) на правую
поясничную область и на нижние два ребра больного, стремясь слегка
продвинуть вверх заднюю брюшную стенку. Большой палец левой руки при
этом располагается на правой реберной дуге. Описанное положение рук
больного и положение левой руки врача необходимо для того, чтобы как можно
больше ограничить участие в акте дыхания межреберной мускулатуры. В этом
случае дыхание больного будет совершаться преимущественно за счет
диафрагмы, которая при дыхании будет совершать движения вверх и вниз,
вместе с ней будет двигаться и печень, а это, в свою очередь, создаст благоприятные условия для ее пальпации.
Ладонь правой руки врач кладет плашмя на правую половину живота таким
образом, чтобы концы слегка согнутых четырех последних пальцев были
параллельны краю печени, прикасались к правой реберной дуге и располагались
у наружного края прямой мышцы живота (рис. 70,а), затем правой рукой смещает кожу немного вниз, при этом пальцы должны «оказаться на 5-6 см ниже
правой реберной дуги (рис. 70,6). Во время выдоха больного пальцы погружают
в глубь брюшной полости и одновременно в правое подреберье (рис 70,в). Не
отпуская руки, вошедшей в брюшную полость, больному предлагают глубоко
вдохнуть. При этом нижний край печени начинает опускаться
7. Раздаточные материалы прилагаются .
8. Осношение лекции: Слайды , рантгенограммы .
9. Сасостоятельная работа студентов “ Диагностика желчекаменной болезни “.
10. Контольные вопросы:
А) Строение и функции печени и желчевыводящих путей.
Б) Основные жалобы больных с патологией печени и желчевыводящих
путей .
В) Обший осмотр .
Г) Перкуссия печени по Курлову.
Д) Пальпация печени .
Е) Что входит в лабороторное обследование больных с патологией
Печени.
Ж) Сканирование , УЗИ обследование печени .
З) Основные синдромы при заболеваниях печени .
10.Использованные литературы:
1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней . 1989.
2. Мухин Н.А , Моисеев В.Е. Пропедевтика внутренних болезней .
Москва 2002.
3. 3. Гребнев А.А. Пропедевтика внутренних болезней .
Москва 2001.
ечается на склерах и слизистой мягкого нёба. При дальнейшем увеличении
уровня билирубина в крови желтизна появляется и на коже. Желтушная окраска
кожи обычно бывает выражена в частях тела, покрытых одеждой. Желтуха
хорошо обнаруживается днем при естественном освещении, с трудом — при
искусственном. В зависимости от интенсивности билирубинемии и ее
длительности окраска кожи варьирует от светло-лимонного до зеленого цвета.
Следует помнить, что некоторые вещества, например каротин, акрихин, и
некоторые алиментарные факторы также могут вызвать желтую окраску кожи,
но в этих случаях склеры остаются неокрашенными (ложная желтуха),
поскольку эта желтуха не связана с гипербили-рубинемией.
При осмотре кожи можно заметить расчесы. Они связаны с задержкой в крови
желчных кислот, которые, проникая в кожу, действуют на ее нервные окончания,
вызывая зуд. Следы синяков — подкожных кровоизлияний — обусловлены
остью печени при ее патологии факторов свертывающей системы крови:
фибриногена, протромбина, а также повышенноич