Задачи. - Дагестанская государственная медицинская академия

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 1
Больная Ж., 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, позже
присоединились повторная рвота, слабость, головокружение. Обратилась в участковую больницу,
где был поставлен диагноз «острое пищевое отравление». Сделано промывание желудка, введены
подкожно кордиамин 2 мл и внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с витамином С. Состояние
больной продолжало ухудшаться: рвота участилась до 20 раз, жидкий водянистый стул без счета,
беспокоила резкая слабость и жажда. Появились судороги жевательных мышц, мышц кистей и
стоп. Через 12 часов от начала заболевания больная в крайне тяжелом состоянии переведена в
центральную районную больницу. Объективно: температура 35,00С, кожа дряблая, сухая, кисти
рук морщинистые. Диффузный цианоз. Черты лица заострены, щеки ввалились, синюшные круги
под глазами. Склеры тусклые, инъецированы. Частые генерализованные судороги. Афония. Пульс
нитевидный, частый. Тоны сердца едва слышны, сердечные сокращения аритмичны. АД - 40/0 мм
рт.ст. Дыхание поверхностное, с частотой 44 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот
мягкий, безболезненный. Стул непроизвольный, обильный, водянистый, с примесью белых
хлопьев. Печень и селезенка не увеличены. Не мочится. Сознание сохранено. Резкая адинамия.
Менингеальных явлений нет.
Эпидемиологический анамнез: приехала из Астраханской области 2 дня тому назад.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите степень обезвоживания.
3. Тактика лечения.
4. Дайте оценку работе, проведенной врачом участковой больницы.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 2
В медицинский пункт аэровокзала в 17.00 поступил больной М., 42 лет. Доставлен
товарищами - членами туристической группы, возвратившимися из Индии, где находились в
течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе, жидкий водянистый
стул и рвота. До момента обращения к врачу стул был много раз, обильная рвота водянистым
содержимым 15 раз. Беспокоили мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и
болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 16 часов от начала
заболевания состояние тяжелое. Выражен акроцианоз, конечности холодные, температура тела
36,00С. Черты лица заострены, глазные яблоки запавшие. Тургор кожи снижен. Язык и слизистые
полости рта сухие, голос хриплый и слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД- 80/40 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с
плавающими хлопьями. Рвотные массы похожи на испражнения. Мочится мало. Машиной скорой
помощи отправлен в стационар.
1. Поставьте диагноз и определите степень обезвоживания.
2. Рассчитайте объем регидратационной терапии (вес больного до болезни 80 кг).
3. Укажите исследования, которые следует провести в отделении.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача №3
Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт вокзала к больному Ж. 50 лет,
приехавшему из Дагестана. У больного под утро появились следующие симптомы: жидкий стул,
обильный, водянистый, затем рвота многократно без счета. На вокзале был обморок. В медпункте
заподозрена пищевая токсикоинфекция, т.к. в дороге больной ел несвежую колбасу. В
медицинском пункте введены мезатон и адреналин (АД 90/70 мм рт.ст.), вызвана бригада скорой
помощи.
Врачом скорой помощи установлено крайне тяжелое состояние больного, возбуждение.
Кожа холодная, морщинистая, покрыта липким потом. Диффузный цианоз. Слизистые оболочки
полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза
запавшие с синюшными кругами под ними. Стопы в резко разогнутом положении. Икота. Пульс и
артериальное давление не определяются, тоны сердца едва слышны, аритмия. Частота дыхания до
40 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Больной в прострации. Понос и рвота продолжаются.
Теряемые массы водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями. В машине скорой
помощи начато введение гемодеза (200 мл), раствора глюкозы (1000 мл). В инфекционном
отделении констатирована анурия.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.
4. Назовите растворы для внутривенной регидратационной терапии.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 4
Больная 47 лет доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом:
«Пищевая токсикоинфекция? Форма 30?». Из анамнеза известно, что заболела через 20 мин. после
употребления в пишу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная,
схваткообразная боль в эпигастрии, тошнота, неукротимая, обильная рвота без счета, жидкий
водянистый стул до 10 раз. Нарастали слабость, головокружение, головная боль, жажда.
Объективно: сухость слизистых оболочек полости рта. Тургор кожи снижен - кожная
складка на животе и кистях расправляется медленно. Склеры иктеричны. ЧД - 28 в мин., PS - 98
уд. в мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень увеличена (+2 см), олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Определите тактику ведения больной.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 5
Больной К. 42 лет заболел после употребления воды из открытого водоема, находясь на
зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, головную боль, появилась тошнота,
трехкратная рвота, схваткообразная боль в животе, частый (до 6 раз) водянистый стул, пенистый,
ярко-желтого цвета. Нарастала слабость.
Объективно: температура 37,40С, вял, адинамичен. Кожные покровы обычной окраски.
Тургор кожи не снижен. Слизистая оболочка мягкого неба, язычка, небных дужек умеренно
гиперемирована. У основания небного язычка - зернистость. Язык суховат, слегка обложен.
Отмечаются разлитая болезненность и громкое урчание при пальпации живота. Печень и
селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 6
Больная Д., 50 лет, санитарка терапевтического отделения, почувствовала недомогание закружилась и заболела голова, появились слабое тошнота, затем рвота и многократный жидкий
водянистый стул. Выяснилось, что утром она позавтракала бутербродами с колбасой,
пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка, после чего больной
стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги
икроножных мышц, повысилась температура 38,50С. Состояние средней тяжести, больная
бледная, цианоз губ, пульс 102 ударов в мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык
обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной
области и в области пупка, урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Количество мочи
скудное, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных симптомов нет. Был
обильный стул зеленого цвета, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?
4. Проанализируйте действия врача и дайте им оценку. Назначьте лечение.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 7
Врач вызван в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода стройматериалов. Заболел
утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость,
схваткообразную боль в нижнем отделе живота, температуру 38,0°С. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад были жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких везикулярное дыхание,
пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт.ст. Язык обложен
белым налетом, сухой. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине,
сигмовидная кишка сокращена, болезненна. Дизурических явлений нет, менингеальный синдром
отсутствует. У больного по-прежнему жидкий стул, но более скудный, чем утром, появилась
примесь слизи.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Есть ли основания заподозрить ПТИ?
3. Дальнейшая тактика диагностики и лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 8
Скорая помощь вызвана к больной 48 лет. Больная - тренер по синхронному плаванию накануне прилетела из Египта. Заболевание началось под утро, появился обильный, жидкий стул
несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через
несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты,
состояние ухудшилось. С диагнозом «ПТИ» госпитализирована в инфекционную больницу. Попрежнему был жидкий стул, нарастала слабость имелись признаки обезвоживания - сухость
слизистых, стойкая нерасправляющаяся складка кожи, олигурия - мочи менее 400 мл/сут.
Проведена регидратационная терапия - 7 литров раствора «Квартасоль» в/в, 4 литра ОРС - орально
(11 литров в течение суток). Состояние улучшилось, но жидкий стул 5-10 раз в сутки был еще в
течение 3 дней. Больная продолжала пить раствор ОРС- орально, состояние постепенно
улучшилось.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Определите тактику ведения больной.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 9
Врач МСЧ завода вызван к главному инженеру этого завода Л. 58 лет. В 10 часов утра во
время заседания у больного возникла боль постоянного характера в эпигастральной области,
появилась тошнота, была рвота пищей 3 раза, однократный жидкий стул, резкая слабость.
Вечером накануне заболевания обильно поужинал вместе с семьей. Члены семьи здоровы. При
осмотре врач оценил состояние как среднетяжелое, однако настораживали бледность, акроцианоз,
беспокойство больного, тахикардия - пульс 94 уд/мин, снижение АД до 100/70 мм. Вызвана
машина скорой помощи, врач которой решил госпитализировать больного с диагнозом «ПТИ», так
как на ЭКГ отклонений не выявлено.
1. Какой бы диагноз поставили Вы, будучи врачом приемного отделения?
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в подобной
ситуации?
4. Какой должна быть дальнейшая тактика?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 10
В приемное отделение инфекционной больницы доставлена машиной скорой
помощи
пациентка К. 20 лет с диагнозом «ПТИ». Жалобы на слабость, боль в животе, больше в нижнем
отделе, тошноту, рвоту 3-4 раза, жидкий необильный стул 1 раз. Больна 1-й день. Решила пойти в
поликлинику, стало плохо закружилась голова, был обморок. При объективном осмотре обращали
на себя внимание резкая бледность, тахикардия, снижение АД - 90/60 мм рт.ст., болезненность при
пальпации живота в нижнем отделе, небольшие кровянистые выделения из влагалища - месячные,
по словам больной.
1. Поставьте диагноз и определите тактику дальнейшего ведения больной.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 11
Больной Г. 30 лет вызвал скорую помощь. Жаловался на резкие боли в животе, больше
ощущаемые в эпигастрии, иррадиирующие в спину, неукротимую рвоту. Жидкий стул был 3 раза обильный, без патологических примесей. Накануне заболевания принял большое количество
алкоголя с разнообразной жирной закуской. Из 3 человек, употреблявших вместе с ним такую же
пищу, никто больше не заболел. При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, в испарине,
акроцианоз. В легких везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту. От больного исходит запах
алкоголя. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Живот вздут, резко болезненный при
пальпации в эпигастральной области. Симптом Ортнера слабо положителен. Пульс 120 уд. в мин.,
слабого наполнения. АД 95/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
1. Каков предварительный диагноз?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова тактика ведения больного?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 12
В инфекционное отделение поступил больной Р. 37 лет, с диагнозом «пищевая
токсикоинфекция», с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту,
головокружение. Болен 2-й день. За 7-8 часов до заболевания ел соленые грибы домашнего
приготовления. Головокружение, сухость во рту, легкую тошноту отмечала и жена больного,
которая съела только один грибочек. Общее состояние больного средней тяжести, температура
37,10С. Бледен. В легких везикулярное дыхание. Пульс 76 уд/мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, АД 110/70мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом,
сухой. Живот мягкий умеренно вздут, болезненен. Голос у больного имеет гнусавый оттенок.
Поперхивание при глотании. Выявлено ухудшение зрения – очертания мелких предметов
расплывчаты.
1. Ваш диагноз?
2. В чем особенности этого случая заболевания и чем они обусловлены?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 13
Больной Б. 15 лет доставлен машиной скорой помощи 21.01 в инфекционное отделение с
диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
Заболел накануне утром в 8.00, появилась боль в животе, на которую не обратил внимания,
т.к. страдает хроническим гастритом. Тошнота, познабливание, рвота 4-5 раз и жидкий стул за
утро 3 раза. Принял бесалол, однако боль не проходила. Врач скорой помощи решил
госпитализировать больного.
Объективно: состояние средней тяжести, язык обложен, живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области, в приемном отделении был однократный жидкий стул.
В отделении проведена оральная регидратация, и на следующий день боль в животе не
беспокоила, жидкий стул и рвота не повторялись, патологии со стороны внутренних органов не
выявлено. Однако состояние больного оценено как среднетяжелое. 22.01 состояние ухудшилось,
повысилась температура тела до 39,00С, знобило. Отметил неприятные ощущения при
мочеиспускании, которые охарактеризовал как «тяжесть». Язык обложен, живот мягкий, больной
предпочитает лежать на правом боку (симптом Ситковского?). Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Со стороны внутренних органов патологии нет.
После консультации хирурга больной с подозрением на острый aпендицит переведен в
хирургическое отделение. Оперирован. Диагноз: «флегмонозный аппендицит, тазовое
расположение отростка». В дальнейшем - гладкое выздоровление.
1. Какие клинические признаки свидетельствовали об остром aппендиците с атипичным
расположением отростка?
2. Назовите причину мнимого улучшения состояния больного на третьи сутки заболевания.
3. Обдумайте тактику дифференциальной диагностики ПТИ с острым аппендицитом.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 14
К больной А. 22 лет вызван участковый врач. Заболевание началось через 3 часа после
употребления в пищу большого количества апельсинов: тошнота, рвота до 20 раз, сухость во рту,
слабость, озноб.
После промывания желудка и питья сладкого чая состояние не улучшилось, позывы к рвоте
продолжались, и врач госпитализировал больную с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
Объективно: состояние средней тяжести, жалобы на постоянную тошноту, легкий
фруктовый запах изо рта. В легких хрипов нет, пульс ритмичный, АД 150/60 мм рт.ст., язык сухой,
не обложен, живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень у
края реберной дуги. Мочилась скудно. Менингеальных явлений нет.
После в/в инфузии 3000 мл раствора «Трисоль» состояние не улучшилось, сохранялись
тошнота и рвота.
В венозной крови уровень глюкозы 24,1 ммоль/л.
Какие-либо заболевания в прошлом больная отрицает.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Продифференцируйте с гастритическим вариантом пищевой токсикоинфекции.
3. Назначьте лечение.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 15
Больная А., 27 лет, вызвала врача скорой помощи 01.01 по поводу появления слабости,
сухости во рту, нарушения зрения в виде «тумана» перед глазами, расплывчатости контуров
предметов и их двоения, затруднения при глотании пищи и слюны, изменения голоса, головной
боли, головокружения.
Заболела остро, вечером 31.12, когда однократно был жидкий стул, появились вздутие
живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние
и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвала бригаду скорой помощи.
Эпиданамнез: накануне, днем 30.12, была в гостях вместе с дочерью 8 лет. Угощали
консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка 31.12 был однократный
жидкий стул, умеренная слабость, в настоящее время чувствует себя удовлетворительно. Одна из
гостей - К. 36 лет - в ночь на 01.01 была госпитализирована в больницу с такими же жалобами.
Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. Температура 37,00С. В
легких - без патологических изменений. Частота дыхания 18-20 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный. Пульс 80 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом.
Живот вздут, безболезненный при пальпации. Выявлен равносторонний полуптоз ограничение
движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание несколько затруднено,
иногда при питье поперхивается. Подвижность мягкого неба незначительно снижена. Небольшая
осиплость голоса, затруднение речи.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тяжесть состояния больной и мотивируйте свое заключение.
3. Какой должна быть тактика врача скорой помощи?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 16
Больная К., 25 лет, доставлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с
диагнозом «пищевая токсикоинфекция». 09.03, на 2-й день болезни. Заболела остро, в ночь с 08.03
на 09.03, через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления в
эмалированном ведре под гнетом. В 22 часа появились схваткообразная боль в животе,
многократная рвота, обильный жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром
09.03 обратилась в поликлинику, т.к. продолжалась тошнота, развилась сильная слабость.
Госпитализирована, получала обильное питье раствора регидрон. На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась.
Вечером 10.03 (2-е сутки пребывания в стационаре, 3-й сутки болезни) отметила невозможность
чтения мелкого шрифта (газеты), но врачу об этом не сказала. Только вечером 11.03 пожаловалась
дежурному врачу на ухудшение зрения. При осмотре выявлены сухость слизистых рта, некоторое
затруднение при глотании твердой пищи, снижение аккомодации, анизокория, слабость
конвергенции.
1. Каков Ваш диагноз?
2. В чем особенность этого случая?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Каковы мероприятия в очаге?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 17
Больная О., 40 лет, обратилась в поликлинику 14.04 с жалобами на слабость, сухость во рту,
двоение и расплывчатость предметов перед глазами.
Заболела остро 13.04 в 19.00, когда появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру
следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастали слабость,
головокружение, отметила шаткость походки.
Эпиданамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления.
Больной
была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных
обстоятельств, была отпущена домой.
15.04 вызвала бригаду скорой помощи, т.к. появилось затруднение при глотании пищи, как
твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки
воздуха.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно
гиперемировано. В легких дыхание жесткое. Частота дыхания 26-28 в мин. Пульс 92 удара в
минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при
пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Диижения глазных яблок
ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо
малоподвижно.
Поперхивание при глотании воды.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените тяжесть состояния больной.
3. Проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.
4. Ваши дальнейшие действия как врача скорой помощи.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 18
На приём к педиатру 4.01 привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие
аппетита, поперхивание при глотании, затруднение при чтении. С 1.01 наблюдается участковым
педиатром, поставлен диагноз «ОРВИ». У ребенка слабость, кратковременное расстройство стула,
гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. мать лежит в больнице, а что
с ней - они не знают.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледная. В легких хрипов нет.
Частота дыхания 22 в мин. Пульс 84 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70 мм рт.ст. Рот
открывает неохотно, наблюдается гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую
плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска свисает, неподвижна. При фонации голос слабый,
гнусавый. Живот вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула нет 3 дня.
Двусторонний мидриаз, расходящееся косоглазие справа.
Педиатром заподозрена дифтерия, ребенок госпитализирован в боксовое отделение
инфекционной больницы.
1. Согласны ли Вы с диагнозом «дифтерия»?
2. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации?
3. Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 19
Машиной скорой помощи в приемное отделение городской больницы доставлена больная
67 лет с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». Заболела остро 5 дней тому назад.
Появилось кратковременное поперхивание при глотании жидкости. На следующее утро отметила
двоение предметов, нарастала слабость. На 3-й день болезни отметила затруднение при глотании,
стало трудно открывать глаза. Родственники вызвали «скорую помощь». Врачом скорой помощи
заподозрено нарушение мозгового кровообращения в области ствола мозга, т.к. в прошлом у
больной было несколько гипертонических кризов. При осмотре терапевтом отмечены тяжелое
состояние, амимия, гиперемия лица. Пульс 84 уд/мин, АД 180/100 мм рт.ст. Вдох затруднен.
Частота дыхания 28 в мин. Язык обложен коричневым налетом, сухой, малоподвижный, живот
вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Стула нет двое суток.
Сознание сохранено, но больная заторможена. Полный птоз обоих век. При открывании глаз
руками- диплопия, расплывчатость контуров предметов. Расширение зрачков, зрачковые
рефлексы снижены. Движение глазных яблок ограничено во все стороны. Мягкое небо свисает.
Глоточный рефлекс не вызывается, глотание невозможно. Нарушений движения конечностей нет.
Дежурным терапевтом заподозрен ботулизм.
1.
2.
3.
4.
Согласны ли Вы с диагнозом врача-терапевта или прав врач скорой помощи?
Какая информация должна быть получена дополнительно?
Продифференцируйте.
Определите тактику ведения больной.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 20
Больной Н. 25 лет доставлен в медпункт вокзала. Заболел остро, в поезде, через час после
употребления соленых грибов, которыми угостил сосед. Появилась тошнота, начались частая
рвота и водянистый стул, обильное потоотделение, слюно- и слезотечение.
Объективно: состояние больного тяжелое. Сознание спутанное, галлюцинирует. Зрачки
сужены, реакция их на свет слабая. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы.
Частота дыхания 24 в минуту. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 90/60 мм
рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, перистальтика усилена - кишечник урчит при
пальпации.
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика ведения больного?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 21
К больному Н. 52 лет, грузчику машиностроительного завода, вызвали врача из
поликлиники в связи с тяжелым состоянием. Со слов знакомых, за 6 часов до этого Н. пил
разведенный спирт и закусывал маринованными грибами. Через некоторое время у него появились
тошнота, упорная, многократная рвота, «мушки» перед глазами, нечеткость зрения, головная боль
и боли в мышцах тела (больше в ногах).
Объективно: состояние тяжелое. Сознание спутано, изо рта исходит запах алкоголя. Зрачки
широкие, не реагируют на свет. Температура 36,10С. Наблюдаются судороги различных групп
мышц тела. Дыхание шумное. Пульс 120 уд/мин, нитевидный. АД 80/55 мм рт. ст.
1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.
2. Наметьте тактику ведения больного.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 22
Больная К., 32 лет, продавец гастрономического отдела магазина, заболела остро вечером.
Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание. Температуру
тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразная боль
внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла таблетку бисептола. К утру
следующего дня боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь
около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Появились частые болезненные и
неэффективные позывы на дефекацию. Температура тела 39,40С. Вызван врач поликлиники.
Объективно: больная вялая. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания
патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД-115 мм рт. ст. Язык суховат, обложен. Живот
мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка
уплотнена и болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид небольшой лужицы слизи с
прожилками крови.
Эпиданамнез: живет в отдельной квартире. Больных среди окружающих нет.
1. Поставьте диагноз, дайте обоснование.
2. Решите вопрос о необходимости
документацию.
3. Назначьте обследование.
4. Наметьте план лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
госпитализации.
Назовите
требующуюся
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 23
Больной Б., 33 лет, БОМЖ, заболел остро утром. Почувствовал озноб, слабость, ломоту в
теле, головную боль, тошноту. Через несколько часов появились частый (до 10 раз до полудня)
жидкий стул, схваткообразная боль внизу живота, усиливающаяся перед дефекацией, ложные
позывы. Позже заметил в кале слизь и кровь, стул «без счета». Ночью на улице потерял сознание.
Скорой помощью доставлен в больницу.
При поступлении состояние больного тяжелое. Вялый, адинамичный, температура тела
0
39,2 С. Истощен. Завшивлен. Акроцианоз. Тургор кожи не снижен. Кашель. ЧД- 24 в мин. В
легких - жесткое дыхание, много сухих хрипов, в нижнем отделе справа укорочение перкуторного
звука, влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Пульс - 92 удара в мин.,
ритмичный. АД – 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот мягкий,
болезненный по ходу толстой кишки, больше в области нисходящего и сигмовидного отделов.
Сигма уплотнена, спазмирована, болезненна. Осмотренный стул представлял собой небольшое
количество слизи с прожилками крови. Печень ниже края реберной дуги на 3 см, плотная,
болезненная. Мочится достаточно. Менингеальных и очаговых явлений нет. Курит с 13 лет.
Злоупотребляет алкоголем.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Укажите причины тяжелого течения заболевания.
3. Назовите возбудителя, наиболее часто вызывающего тяжелое течение современного
шигеллеза.
4. Составьте план лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 24
Больной Ю. 17 лет, ученик повара, приехал из спортивного лагеря, где в течение месяца
были случаи заболевания кишечными инфекциями. У больного 4 раза отмечался жидкий стул без
патологических примесей, прекратившийся без кого-либо лечения. Во время осмотра состояние
удовлетворительное, жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка интактна.
Стул оформленный, без патологических примесей. При ректороманоскопии: слизистая оболочка
прямой кишки умеренно гиперемирована и отечна. Очаговых изменений нет. Сфинктер не
изменен. При бактериологическом исследовании кала выделена шигелла Ньюкастл.
1.
2.
3.
4.
Обоснуйте диагноз.
Решите вопрос о необходимости госпитализации.
Составьте план обследования и определите тактику ведения больного.
Перечислите условия выписки и реабилитации в данном случае.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 25
Больной Б. 56 лет обратился к участковому врачу повторно с жалобами и постоянную боль
внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза
удалось выяснить, что в течение последних четырех месяцев отмечал запоры. Месяц назад
появились чувство распирания в животе, схваткообразная умеренная боль внизу живота, которая
нарастала по интенсивности и приняла постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в
кале слизи, испражнения в виде «овечьего кала».
При первичном обращении к врачу поликлиники
был
поставлен
диагноз
«хронический спастический колит». Рекомендованы спазмолитики, фестал, диета. Неделю назад
заметил в кале примесь темной крови.
Объективно: температура тела 36,70С, больной правильного телосложения, питание
удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Периферические
лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без
патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут,
мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Сигмовидная кишка уплотнена,
болезненна, малоподвижна. Осмотренные каловые массы представляли собой одну слизь. Врач
предположил диагноз: «хронический шигеллез».
1. Проведите дифференциальную диагностику.
2. Укажите дополнительные данные анамнеза, которые необходимо выяснить.
3. Перечислите исследования, необходимые для уточнения клинического диагноза.
4. Проанализируйте тактику ведения больного участковым врачом.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 26
К больной З., 29 лет, воспитателю детского сада, вызван участковый врач. Больная
жалуется на резкую слабость, головокружение, ощущение дурноты при каждой попытке встать с
постели, озноб, схваткообразную боль внизу живота слева, жидкий стул. Заболела ночью,
внезапно, когда появились сильная схваткообразная боль внизу живота слева, слабость. Затем
появился озноб, был жидкий необильный кашицеобразный стул с примесью слизи до 6 раз. Утром
был кратковременный обморок с холодным потом. Из детского сада, где работает больная,
несколько детей госпитализированы с диагнозом «шигеллез».
При осмотре: температура тела 36,0°С. Правильного телосложения, питание
удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное
дыхание, хрипов нет. Топы сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 104 уд/мин, АД - 90/50 мм рт.
Язык сухой, чистый. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, больше
слева. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, не
спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Поколачивание по
области почек безболезненное. Менингеальных явлений нет. Замужем. Отмечает задержку
менструации на 7 недель.
1. Укажите признаки, позволяющие заподозрить острый шигеллез, и симптомы,
требующие проведения дифференциальной диагностики.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 27
Больной Д.,75 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы на
второй день болезни. Жалобы на резкую боль в животе без четкой локализации, сухость во рту,
жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро вчера после ужина. Появилась резкая боль в
животе постоянного характера без определенной локализации, сильная слабость. Несколько раз
был жидкий стул. Принимал но-шпу. Однако боль в животе стала невыносимой, появилась боль в
прямой кишке при дефекации. В испражнениях заметил кровь. Вызвал скорую помощь и был
госпитализирован.
Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у
которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с
употреблением несвежей сметаны за несколько дней до начала заболевания.
При осмотре выявлено: общее состояние тяжелое, температура тела 36,40 С. В сознании,
беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание
конечностей. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 24 в мин. Границы
сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс-86
уд/мин, АД - 160/100 мм рт. ст. Язык умеренно сухой, обложен коричневым налетом. Живот
умеренно вздут, мягкий, при пальпации живота определяется резкая разлитая болезненность.
Перистальтика кишечника резко ослаблена. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная
кишка и слепая кишка мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в
приемном отделении один раз. Испражнения осмотрены: небольшое количество алой крови со
сгустками.
1. Поставьте диагноз.
2. Ваше мнение о полноте собранного анамнеза.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4.Определите тактику дальнейшего ведения больного.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 28
В хирургическое отделение по направлению врача поликлиники поступил больной К., 35
лет, рабочий на свиноферме. В течение недели при относительно удовлетворительном
самочувствии у К. появились боль в животе, больше справа, метеоризм, тенезмы, слабость,
головная боль, участился стул, отметил примесь слизи и крови в кале. Температура тела держалась
на уровне 37,7°С. Похудел. Врачом поликлиники направлен на обследование в хирургическое
отделение с подозрением на опухоль кишечника. В хирургическом отделении обратили внимание
на уплотнение и болезненность толстой кишки при пальпации, увеличение печени, гипохромную
анемию и повышение СОЭ, потерю веса, стул до 20 раз в сутки с гнилостным запахом и
примесью крови. Сделана колоноскопия, выявлены очаговые воспалительные изменения и
язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки.
1. Выскажите предположение о диагнозе.
2. Предложите план обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Наметьте план лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 29
В медицинский консультационный центр обратились родители с девочкой 15 лет,
приехавшие из Анголы 1 год тому назад. В течение последнего года пациентку дважды
госпитализировали в стационар по месту жительства с диагнозом: «обострение хронического
шигеллеза», так как отмечались повышение температуры тела, жидкий стул со слизью и кровью,
боль в животе, тенезмы. Лечили антибиотиками, результаты бактериологических исследований
испражнений были отрицательными. Причиной обращения в консультационный центр послужили
потеря аппетита, похудание, слабость и гепатолиенальный синдром с эозинофилией,
обнаруженные врачом поликлиники. За время пребывания в Анголе никто из членов семьи не
болел, самочувствие было хорошим.
1. Выскажите предположение о диагнозе.
2. Назовите данные эпиданамнеза, не выясненные при опросе.
3. Укажите исследование, которое необходимо проводить больным с дисфункцией
кишечника, приехавшим из тропической Африки.
4. Тактика ведения больного.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 30
Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Наблюдается амбулаторно врачом.
Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела
повысилась до 39,90С. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным
жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, боль в прямой кишке
при дефекации, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,90 С. По назначению врача,
заподозрившего шигеллез, стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10
появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.
Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела
38,2°С. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На
туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг
крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см)
безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны
сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс -104 уд/мин, АД - 125/90 мм рт. ст. Язык
влажный, обложен у края белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными
сосочками. Живот вздут, мягкий, болезненный в обеих подвздошных областях, больше справа и
незначительно - в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Печень выступает на 1 см, слабо
болезненна. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Поколачивание по
поясничной области безболезненное. Менингеальных явлений нет.
1. Какие предположения о диагнозе?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Наметьте план обследования.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 31
Больной 42 лет заболел 2 недели тому назад, когда появился учащенный (3-4 раза в сутки)
стул. В кашицеобразных фекалиях замечал слизь, а в последние дни и кровь. Беспокоит боль в
правой половине живота. Повышения температуры не ощущает.
Пациент постоянно живет в Азербайджане, снимает комнату в Москве, торгует фруктами
на рынке. Систематически ездит домой за товаром.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура 37,3°С. Язык покрыт серым
налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной
области, где определяется урчание, пальпируется болезненная уплотненная слепая кишка.
Сигмовидная кишка спазмирована, слабо болезненна. Осмотрены фекалии: полужидкие, большое
количество пропитанной кровью слизи, с трудом отделяющейся от дна судна, имеются и
прожилки крови.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Есть ли необходимость в госпитализации?
4. Наметьте план обследования и лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 32
Больная 30 лет заболела остро в середине дня, когда возникли озноб, головная боль,
повысилась температура до 38,50С, появилась боль в животе, преимущественно в области пупка, а
через несколько часов - обильный с водянистый стул с примесью слизи, до 10 раз в сутки.
Госпитализирована с диагнозом «острая кишечная инфекция». При осмотре в стационаре
состояние средней тяжести. Жалуется на слабость, головную боль, тошноту, Рвоту, понос, боль в
животе, сухость во рту.
Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненность в параумбиликальной
области и в эпигастрии. АД 105/65 мм рт. ст.
Осмотрен стул: жидкий, цвета болотной тины, со слизью, со зловонным запахом.
Установлен диагноз «сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма». При исследовании
фекалий обнаружены цисты гистолитической амебы, и был поставлен другой диагноз: «острый
кишечный амебиаз».
1.
2.
3.
4.
Каково Ваше мнение о диагнозе?
Проведите дифференциальную диагностику.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Ваши предложения по лечению больной.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 33
Инженер-стажер из Индии поступил в стационар с предположительным диагнозом
«дизентерия» на 25-й день болезни, с жалобами на учащенный (5-6 раз в сутки) стул, со слизью и
кровью, похудание, снижение аппетита.
На 3-й день пребывания в стационаре состояние больного внезапно ухудшилось: возникла
боль в правой половине живота, развились сильная слабость, жажда, потемнело в глазах. Врачом
отмечены бледность слизистых оболочек, сухость языка, тахикардия (122 уд/мин), снижение АД
(90/40 мм рт. ст.). Живот немного вздут, равномерно участвует в дыхании; толстая кишка
расширена, в восходящих отделах урчание. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Укажите причину ухудшения состояния.
3. Неотложные терапевтические мероприятия.
4. План дальнейшего лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 34
Студентка подготовительного факультета, прибывшая из Юго-Восточной Азии,
госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «желчнокаменная болезнь» на 5-й день
болезни.
При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести, температура 39°С, озноб. Склеры
слегка желтушные. При дыхании щадит правый бок. Подвижность правого купола диафрагмы
ограничена. Клетчатка правой половины груди пастозна. При пальпации живота резкая
болезненность в правом верхнем квадранте. Нижняя граница печени на 3 см ниже реберной дуги.
Резко положителен симптом Ортнера. При пальпации илеоцекальной области - урчание.
Гемограмма: эритроциты 3,2х1012/ л, Hb - 90 г/л, лейкоциты- 21,5х109/л, э. -9%, п. -32%, с. 49%, л. -4%, мон- 1%, СОЭ- 45 мм/час.
Из анамнеза известно, что в течение последних 1,5 лет у больной возникали приступы боли
внизу живота, ощущение жжения в области прямой и сигмовидной кишки, неустойчивый стул со
слизью, часто с примесью крови.
1.
2.
3.
4.
Обоснуйте предполагаемый диагноз.
Какие исследования необходимо провести больной?
Проведите дифференциальную диагностику.
Наметьте план лечения.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 35
Летчик 37 лет поступил в стационар по возвращении из Пакистана, где работал 2 месяца, с
диагнозом «острый гастроэнтерит».
Считает себя больным в течение месяца. Заболевание развивалось постепенно: вначале
отметил учащенный (3-4 раза в сутки) стул, то водянистый, то кашицеобразный со слизью. Позже
стала беспокоить схваткообразная боль в животе. По совету врача принимал интестопан,
имодиум, что привело к некоторому улучшению. Однако за 10 дней до госпитализации состояние
ухудшилось: появилась лихорадка, усилилась боль в животе, жидкий стул. При осмотре: бледен,
язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот болезненный в обеих подвздошных областях,
грубое урчание. В проекции восходящей кишки пальпируется болезненное опухолевидное
образование цилиндрической формы. Стул за сутки был 4 раза. Фекалии жидкие, со слизью.
Врачом диагностирован шигеллез, колитический вариант. Однако происхождение выявленной
опухоли было непонятным. Консультировавший больного хирург диагностировал
злокачественное новообразование.
Анализ крови: лейкоциты 15,0х109 / л, нейтрофильный сдвиг, СОЭ 22 мм/ч.
1.
2.
3.
4.
Согласны ли Вы с диагнозами коллег?
Выскажите свое мнение о диагнозе, обоснуйте его.
Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
В каком лечении нуждается больной?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 36
15-летняя школьница, дочь дипломата, поступила в клинику с диагнозом «кишечный
амебиаз» на 10 день болезни. 4 месяца тому назад была на каникулах у родителей в Африке. Из
столицы неоднократно выезжала на пикники в горы и к реке. Контакты с больными отрицает.
Заболевание развивалось постепенно: вначале появились тянущие боли в левой половине
живота, метеоризм, через 1-2 дня появился жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови.
Прием тетрациклина был неэффективным.
При физическом обследовании признаки интоксикации не выявлялись. Язык покрыт
белым налетом. Живот немного вздут, болезненный при пальпации нисходящего отдела толстой
кишки, стенки которой уплотнены, отмечается урчание в области слепой кишки. Пальпируется
край печени.
Ректороманоскопически определяется гиперемия слизистой оболочки сигмавидной кишки,
на которой имеются мелкие бугорки желтоватого цвета, в просвете кишки слизь с прожилками
крови.
1. Имеются ли у больной симптомы кишечного амебиаза?
2. Какие симптомы не характерны для этой болезни?
3. Каково Ваше мне о диагнозе? Обоснуйте.
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 37
Больная Н. 52 лет по возвращении из деревни, находящейся в Белоруссии, где проводила
отпуск у родственников, почувствовала головную боль, слабость, постоянную боль внизу живота,
повышение температуры, которая через 2 дня достигла 38,00С и в дальнейшем колебалась от
37,00С до 38,00С. Уже в первый день болезни был жидкий стул со слизью, а через 2-3 дня больная
заметила и кровь. Частота стула колебалась от 5-7 до 12-15 раз в сутки. Беспокоили тенезмы.
Болезнь связывала с употреблением свинины домашнего приготовления.
Врач диагностировал дизентерию и рекомендовал лечение фуразолидоном, но улучшения
не наступило. Госпитализирована.
При осмотре на 12-й лень болезни состояние средней тяжести. Женщина пониженного
питания, бледна. Язык густо обложен белым налетом.
Живот вздут, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Стенка кишки
уплотнена, стул жидкий, с неприятным гнилостным запахом, со слизью и кровью.
Ректороманоскопия выявила очаговый инфильтративно-язвенный процесс. Язвы небольшие, но
глубокие. В крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 9х109 г/л, п-10, с-58, э-10%, лимф. - 19%,м.-3,
СОЭ- 18 мм/ч.
1. Ваше мнение о диагнозе. Обоснуйте.
2. Какие анамнестические данные важны для установления правильного диагноза?
3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать?
4. Укажите средства этиотропной терапии.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 38
Больная Е. 55 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, температура 38,50 С,
ломота во всем теле. На следующий день температура 390 С, озноб, появились сильные боли в
мышцах ног, отметила темную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединились головная боль,
тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура 39,80С. Вызванный врач поставил диагноз
«грипп» назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру больная отметила
появление схваткообразных болей в околопупочной области, зуд и отечность кистей рук. При
попытке встать с постели было обморочное состояние. Вызвана скорая помощь. Врач скорой
помощи, обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил ее как
аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном
осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнистопапулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и
стоп по типу «перчаток» и «носков», гиперемию слизистой глотки. Отклонений со стороны
органов дыхания не было, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 уд/мин, АД 100/80 мм
рт.ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см из-под реберного края, симптом
поколачивания по пояснице слабо положителен. Менингеальных явлений нет.
1. Ваши предположения о диагнозе. Обоснуйте.
2. Оцените тактику ведения больной на догоспитальном этапе.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 39
Больная С., студентка, обратилась в поликлинику 20 июня. Жалобы на тошноту,
повторную рвоту, жидкий стул 6-8 раз, слабость. Эпиданамнез: питается в студенческой столовой.
Врачом поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. От предложения госпитализироваться
отказалась в связи с экзаменационной сессией. Принимала регидрон. Осмотрена врачом дома 24
июня в связи с ухудшением состояния, повышением температуры тела до 390С, появлением боли в
животе, хотя жидкий стул прекратился. Объективно: состояние средней тяжести, кожа чистая,
пальпируются мелкие шейные лимфоузлы. В легких и сердце без патологий. Язык обложен.
Живот слегка вздут, мягкий, болезненный в правой половине при пальпации. Напряжение мышц
живота справа от пупка, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Жалуется на
боли в мышцах и боль в области челюстно-лицевого сустава при открывании рта.
1. О каком диагнозе следует думать?
2. Какова должна быть тактика лечащего врача поликлиники?
3.Проведите дифференциальную диагностику с пищевой токсикоинфекцией, шигеллезом.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 40
В санчасть 15.10 обратился солдат с жалобами на головную боль, познабливание, боль в
горле при глотании, слабость, повышение температуры до 390С. Болен второй день. При осмотре:
состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, обильная
мелкоточечная сыпь на фоне гиперемии, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены
подчелюстные и заднешейные лимфоузлы, Слизистая глотки гиперемирована, миндалины
гипертрофированы. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108
уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень, селезенка не
увеличены, небольшая боль в животе справа, стул жидкий, 1-2 раза в день. Менингеальных
явлений нет. Из эпиданамнеза: в части ecть больные которые госпитализированы с подозрением
на скарлатину.
1. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Каков Ваш диагноз?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова должна быть тактика врача?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 41
Больной Т. 19 лет доставлен в медсанчасть в связи с очень плохим самочувствием. На
вопросы врача отвечал замедленно, был озноб, температура 40,00С. Накануне был здоров. При
осмотре отмечены цианоз, обильная геморрагическая звездчатая сыпь на коже лица и туловища,
кровоизлияния под конъюнктивы. Элементы сыпи появились во время осмотра. Пульс 120-130
уд/мин, АД 80/60 мм рт. ст., ЧД 30 в минуту, не мочился. В части вспышка иерсиниоза, есть
больные гриппом; несколько человек госпитализированы. Врач медсанчасти решил направить
больного в инфекционную больницу с диагнозом: «грипп? иерсиниоз?».
1. Согласны ли Вы с диагнозом врача медсанчасти? Каков Ваш диагноз?
2. Какова тактика ведения больного?
3. Продифференцируйте с гриппом, иерсиниозом.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 42
Больной С. 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на
озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел 3 дня назад, остро, с
появления потрясающего озноба, головной боли, болей в пояснице, мышечных болей. Сегодня
отметил темный цвет мочи и желтушность склер, температура держалась на уровне 38,5-390 С.
Врач при осмотре отметил умеренную желтуху слизистых и кожи, инъекцию сосудов склер. Лицо
несколько одутловато, в области конъюктив обширные кровоизлияния. При пальпации
икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин,
АД 110/70 мм рт.ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча
темная.
Положительный симптом поколачивания по пояснице. Легкий менингеальный синдром.
Врачом заподозрен иерсиниоз.
1. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 43
Участковый врач 1.10 вызван к больному 25 лет в связи с жалобами на высокую
температуру, слабость, боль в мышцах. Болен 6 дней, заболевание связывает с переохлаждением,
т.к. был на охоте в течение 10 дней, ночевал в палатке. Питались мясом убитого кабана, пили воду
из ручья. В начале болезни был кратковременный жидкий стул.
Во время осмотра больной с трудом встал с постели из-за сильных болей в мышцах,
температура 39,00С. Лицо гиперемировано, одутловато, отек век, склерит. На коже пятнистопапулезная сыпь, отельные уртикарии. Лимфоузлы не увеличены. Мышцы болезненны,
уплотнены, особенно плечевые. Пульс 104 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык
обложен, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень у края ребер.
Менингеальных явлений нет. Заподозрен иерсиниоз, больной направлен на госпитализацию.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 44
Больная А. 29 лет заболела 8 дней назад, когда появились озноб, слабость, температура тела
повысилась до 38-390С. Со второго дня болезни стала отмечать боль в горле, гнойные наложения в
лакунах миндалин. В анамнезе - частые ангины. Лечилась полосканием, анальгином. С 7-го дня
болезни появились резкие боли в крупных суставах рук, ног, особенно сильные при движении, и
болезненные яркие элементы сыпи на правой голени с тенденцией к слиянию. Кожа в местах
высыпания горячая на ощупь. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин - без
эффекта. Госпитализирована на 15-й день болезни с направительным диагнозом «грипп, рожа
правой голени».
При осмотре: бледна, цианоз губ, температура 38,6°С, румянец щек в виде «бабочки».
Задняя стенка глотки гиперемирована, зерниста, миндалины рыхлые, гипертрофированы.
Коленные, голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны. Кожа на
голенях гиперемирована,
горячая, отечная, элементы узловатой эритемы. Легкие - без видимой патологии. Тоны сердца
приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 104 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. Печень
мягкоэластичной консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Стул,
мочеиспускание не нарушены. За неделю до заболевания ездила к родителям в деревню.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 45
Больная 52 лет доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «иерсиниоз». Жалуется
на слабость, повышение температуры, обильную сыпь, боль в позвоночнике. Заболела остро 2 дня
тому назад: появились отек лица, век, зуд кожи, обильная сыпь на туловище, конечностях. К врачу
не обращалась, т.к. спешила закончить ремонт квартиры. Страдает остеохондрозом, по поводу
болей в спине пила анальгин. Объективно: состояние средней тяжести, температура 380С. Лицо и
веки отечны. Сыпь обильная, пятнисто-папулезная - уртикарная, местами сливная. Пульс
ритмичный, 98 уд/мин, тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм рт. язык обложен, живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице
отрицательный. Менингеальных явлений нет.
1.Согласны ли Вы с диагнозом «иерсиниоз»?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова тактика ведения больной?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 46
Больной 28 лет заболел остро 1.07 в 16 часов. Появился озноб. Тошнота, жидкий стул без
примеси крови и слизи до 10 раз за 6 часов. Повышение температуры тела до 38,30С. Боль в
животе носила схваткообразный характер и локализовалась ниже пупка. 2.07 испражнения стали
носить слизисто-кровянистый характер, присоединились ложные позывы. Температура
сохранялась на уровне 380С, боль в животе не стихала. Обратился к участковому терапевту,
который, осмотрев больного и его испражнения, диагностировал острую дизентерию. Вечером
2.07 больной в состоянии средней тяжести был госпитализирован. При поступлении в стационар
состояние средней тяжести. Тургор кожи в норме. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены, тахикардия. АД 110/60 мм рт. ст. Язык густо обложен, влажный. Живот -мягкий,
болезненный по ходу утолщенной сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены.
Мочился достаточно.
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Перечислите заболевания, которые сопровождаются наличием в жидких испражнениях
слизи и крови и требуют проведения дифференциальной диагностики.
4. Как лечить больного до установления заключительного диагноза?
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 47
Больная П. 22 лет заболела остро 10 июля в 6 часов утра. Появились слабость,
головокружение, тошнота и схваткообразные боли в животе. По-температуры тела не было.
Спустя 6 часов присоединился жидкий стул, который был обильным, без примесей слизи и крови.
Утром 11 июля испражнения были сходны с «рисовым отваром». Мочилась скудно. Рвота была 2
раза, необильная, периодически возникало ощущение дурноты. Из анамнеза: прилетела самолетом
9 июля из Одессы, где проводила отпуск, жила на частной квартире, питалась в различных
учреждениях общепита. О контактах с инфекционными больными не знает. Отмечает задержку
месячных в течение 2-х месяцев; половая жизнь вне брака. Обратилась к врачу и была
госпитализирована с диагнозом «бактериальное пищевое отравление». Не была исключена
возможность холеры. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Сохраняется
тошнота, периодически рвота, тургор кожи снижен, масса тела 60 кг. Цианоз губ. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, мягкого
наполнения, 102 удара в минуту. Температура тела 36,20С. АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, густо
обложен. Живот мягкий, болезненный, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул водянистый,
без примесей. Мочилась скудно.
1. Поставьте диагноз, подчеркните особенности случая.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Укажите принципы и методы лечения данной больной до и после установления
заключительного диагноза.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 48
Больной К. 65 лет заболел остро в 9 часов утра 16 августа. Повышение температуры тела до
39,50С, озноб, схваткообразная боль в животе, рвота 3 раза и жидкий стул 2 раза без
патологических примесей. Связывает заболевание с употреблением в пищу пирожков с мясом,
хранившихся в комнате в течение суток при температуре 260С. Одновременно заболел его
товарищ, также евший
эти пирожки. Обратился на станцию скорой помощи и был
госпитализирован с диагнозом «бактериальное пищевое отравление». При поступлении в
стационар состояние средней тяжести, температура тела 39,6°С. Кожа чистая, тургор в норме. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения, 108 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык густо обложен, влажный.
Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Стул жидкий, без
примесей, необильный. Мочился. Менингеальных явлений нет.
В стационаре в течение 3 суток температура тела в пределах 38,0- 39,20С, стул жидкий, без
примесей, 4-6 раз в сутки. При бактериологическом исследовании из кала выделена эшерихия
коли О112.
1. Поставьте диагноз, подчеркните особенности клинического течения.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Принципы лечения больного до и после установления заключительного диагноза.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 49
Больной Ш. 15 лет заболел остро накануне в 17 часов. Озноб, повышение температуры до
38,70С, тошнота, рвота в течение 6 часов 3 раза. Была схваткообразная боль внизу живота, жидкий
стул без патологических примесей. Является учащимся колледжа, питается в столовой,
одновременно заболели еще 8 учащихся группы. Обратился к врачу и был госпитализирован с
диагнозом «пищевая токсикоинфекция». При поступлении в стационар состояние тяжелое. Тургор
кожи в норме, цианоз носогубного треугольника и ногтевых фаланг. В легких везикулярное
дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, мягкого наполнения, 102
уд/мин, АД 90/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по
ходу утолщенной сигмовидной кишки. Печень выступает из-под реберного края на 1,5 см,
селезенка не увеличена. Стул жидкий, необильный, с прожилками крови.. В стационаре в течение
первых двух суток пребывания прогрессирующее ухудшение состояния, температура тела 39,240,10С, рвота 2-3 раза в сутки, жидкий стул до 10 раз в сутки, скудный, с примесью алой крови.
Пульс малого наполнения, 120 уд/мин, АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот слегка
вздут, болезненный по ходу толстой кишки, больше слева. Печень на 2 см выступает из-под
реберного края. Количество мочи снижено. С диагностической целью проведена
ректороманоскопия. Выявлен геморрагический проктосигмоидит. В связи с прогрессирующим
ухудшением состояния и нестабильной гемодинамикой больной переведен в реанимационное
отделение.
1. Поставьте диагноз. Назовите признаки тяжести течения.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и назначения
рационального лечения?
3. С какими болезнями необходимо дифференцировать?
4. Чем объясняются прогрессирующее ухудшение состояния и нестабильная гемодинамика,
побудившие врачей перевести больного в реанимационное отделение?
5. Перечислите основные методы лечения
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева
Ситуационная задача № 50
Больная Н. 55 лет обратилась к врачу-терапевту поликлиники с жалобами на неустойчивый
стул в течение последних 10 дней. Работает посудомойкой в столовой. Погрешностей в диете и
контактов с инфекционными больными не было. Стул ежедневно 1-2 раза, кашицеобразный,
необильный, без примесей. Повышение температуры, тошноту, боль в животе отрицает. Была
обследована врачом инфекционного кабинета поликлиники, проведены ректороманоскопия,
бактериологическое исследование. При бактериологическом исследовании испражнений выявлена
эшерихия коли О18, при ректороманоскопии - катаральный проктит.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и назначения
рационального лечения?
3. Как следует лечить больную?
4. Требуются ли какие-либо эпидемиологические мероприятия.
Зав. кафедрой,
профессор
Д.Р. Ахмедов