Профилактика заболеваний, передающихся иксодовыми

Профилактика заболеваний, передающихся
иксодовыми клещами на территории
Московской области
За всю историю эпидемиологического наблюдения на территории Московской области не было
установлено ни одного факта заражения людей клещевым энцефалитом (КЭ) в результате
присасывания клеща. В середине прошлого века зарегистрировано несколько семейных вспышек,
связанных с употреблением молока коз из личных подворий. С тех пор - только единичные
завозные случаи, в том числе 1 - в 2009 г. В свою очередь болезнью Лайма только за 6 лет (с 2004
по
2009
гг.)
переболели
1315
человек,
в
том
числе
в
2009
г.
400.
Проблема возможности существования на территории Московской области гранулоцитарного и
моноцитарного эрлихиозов возникла лишь недавно. Впервые в мире выявление и изучение на
современном методическом уровне эрлихиозов людей началось в США во второй половине
прошлого века. В России заражённость эрлихиями клещей рода Ixodes впервые была установлена
в конце 90 - х годов на территории Северо-Западного региона и в Пермской области. Впервые в
России антитела к возбудителю моноцитарного эрлихиоза были выявлены в 1998 г. у людей,
которые заболели после присасывания клещей в Пермской области. В нашем регионе до
настоящего времени отсутствует выявляемая и регистрируемая заболеваемость этими инфекциями.
Однако принципиальная возможность существования нераспознаваемых клинически случаев
эрлихиозов была показана в 2005 г. и 2006 г. специалистами Федерального центра гигиены и
эпидемиологии Роспотребнадзора путём выявления антител к возбудителю моноцитарного
эрлихиоза в одной, а гранулоцитарного эрлихиоза - в 10 исследованных сыворотках крови жителей
Московской области. Факт циркуляции возбудителей эрлихиозов в подмосковных биотопах
установлен в 2009 г. путём выявления в клещах генетического материала эрлихий и анаплазм.
В 2008 г. специалистами Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Чумакова методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) с отрицательным результатом было исследовано на
заражённость
возбудителем
клещевого
энцефалита
346
клещей,
собранных
в
20
административных территориях области. При исследовании 65 клещей, напавших на людей в 23
территориях области, вирус был обнаружен 2 раза - методом ПЦР в клеще, присосавшемся к
человеку при посещении окрестностей деревни Татищево Дмитровского района и методом ИФА - в
клеще из Серпуховского района. При исследовании методом ПЦР этот положительный результат
ИФА
подтверждён
не
был.
Вместе с тем при исследовании в лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе
Москве» методом ИФА 636 клещей, напавших на людей в 39 административных территориях
области,
вирус
был
обнаружен
23
раза
или
в
3,6%
случаев.
В связи с напряжённой эпидемической обстановкой по КЭ в Российской Федерации,
продолжающимся расширением территории его распространения, неоднократными случаями
летальных исходов, близостью эндемичных по данному заболеванию Тверской и Ярославской
областей, высокой активностью переносчиков и упомянутыми случаями выявления в них
возбудителя клещевого вирусного энцефалита, Постановлением Главного государственного
санитарного врача по Московской области «Об усилении надзора за клещевым вирусным
энцефалитом, болезнью Лайма и мерах по их профилактике в Московской области» к эндемичным
по КЭ территориям с низким риском заражения были отнесены Дмитровский и Талдомский районы.
Этим же постановлением с целью своевременного решения вопроса о назначении экстренной
профилактики на «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области» было возложено
проведение экспресс-исследований инфицированности переносчиков возбудителями КЭ и болезни
Лайма.
В результате - часть клещей (67 особей) исследовали только на заражённость вирусом клещевого
энцефалита с помощью зарегистрированной тест - системы на основе иммуноферментного анализа.
Их инфицированность составила 0%. Другую часть (256 особей) - разрешённым к применению
методом тёмнопольной микроскопии на заражённость боррелиями - возбудители выявлены в
19,9% переносчиков. Остальные клещи (всего 1133 особи) были исследованы в ходе апробации
тест - системы «АмплиСенс R TBEV, B. Burgdorferi sl., A. Phagocytophilum, E. Muris», позволяющей
методом ОТ - ПЦР выявлять нуклеиновые кислоты сразу четырёх возбудителей - КЭ, болезни
Лайма, анаплазмоза и эрлихиоза. Инфицированность клещей возбудителями болезни Лайма
составила 23,1%, возбудителем КЭ - 0%, анаплазмоза или, как его ещё называют,
гранулоцитарного эрлихиоза - 2,2%, моноцитарного эрлихиоза - 0,8%. Были также обнаружены
микст-инфицированные переносчики, в которых боррелии сочетались с анаплазмами или
эрлихиями.
Данная тест - система позволяет работать не только с живыми клещами, но даже с фрагментами
тел
клещей,
разрушенных
при
удалении.
Принципиально важно, что специалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской
области» был организован энтомологический контроль видового состава членистоногих,
доставляемых населением, позволивший исключить использование в исследованиях методом ИФА
насекомых и клещей других видов, поскольку это может приводить к получению
ложноположительных
результатов.
Всего по итогам сезона присасывания клещей 2009 г. доля I. ricinus составила 84,4%, I. persulcatus
- 12,6%, других видов членистоногих - 3,0%. Среди последних были представители рода
Dermacenter, гамазовый клещ и различные насекомые: жуки - долгоносики, лесные и постельные
клопы,
кровососки
и
даже
платяная
вошь.
Вместе с тем, по данным лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве»,
при исследовании методом ИФА клещей, напавших в 2009 г. на людей на территории Московской
области, антиген вируса клещевого энцефалита был обнаружен приблизительно в 7% случаев (в
236
особях).
Данные результаты не были подтверждены классическими методами. Более того, ни один человек,
в том числе из тех, кто был укушен в 2008 г. якобы заражёнными клещами, не заболел. С целью
диагностики случаев КЭ, которые могли пройти под другими клиническими диагнозами, в 2009 2010 гг. были исследованы сыворотки крови 298 жителей Талдомского и Дмитровского районов.
Антитела к вирусу клещевого энцефалита, реагирующие во всех трёх использованных тестах (ИФА,
иммунный блоттинг и реакция нейтрализации), были выявлены только у одного человека, который
ранее был привит против клещевого энцефалита. Также антитела, реагирующие в ИФА и в реакции
нейтрализации выявлены у бывшего военнослужащего, который в период с 1968 г. по 1982 г.
служил
на
Дальнем
Востоке,
где
прививался
против
клещевого
энцефалита.
Также запланировано исследование сывороток крови пострадавших от присасывания якобы
заражённых
клещей.
Клещевой энцефалит - болезнь, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным поражением
центральной нервной системы. Продолжительность инкубационного периода при заражении в
результате присасывания клеща составляет 5 - 25 дней с возможными колебаниями от одних суток
до 30 дней, а при пищевом пути заражения (при употреблении сырого молока больных клещевым
энцефалитом коз и коров) - 2 - 3 дня. Заболевание начинается с повышения температуры тела до
39 - 400С, озноба, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, общей слабости, боли в
мышцах, суставах и пояснице. Характерна также разной степени оглушённость (сопор). Различают
следующие острые формы заболевания клещевым энцефалитом: лихорадочная (около 35 - 45%),
менингеальная (около 35 - 45%) и очаговая с различными сочетаниями поражения головного и
спинного мозга (около 1 - 10%). У 1 - 3% переболевших острым КЭ болезнь переходит в
хроническую форму. Доля бессимптомной формы инфекции у людей после присасывания
инфицированного вирусом КЭ клеща значительно колеблется в зависимости от очага и может
составлять
до
90%.
Следует знать, что больные клещевым энцефалитом, болезнью Лайма и эрлихиозами
эпидемиологической опасности для родственников и окружающих не представляют.
В 2009 г. лечебно - профилактическими учреждениями (ЛПУ) области зарегистрировано 14914
случаев присасывания клещей, что в 2 раза больше, чем в 2008 г. В ЛПУ Москвы по этому же
поводу обратились 14790 человек, из которых значительная часть пострадала на территории
Московской
области.
Закономерным следствием участившихся нападений клещей стал рост заболеваемости
боррелиозом. Эпидемический процесс болезни Лайма развивается в соответствии с
вероятностными законами эпидемиологии. При известном количестве пострадавших от укусов
клещей (14914), лабораторно установленном в 2009 г. уровне заражённости клещей
возбудителями болезни Лайма (от 19,9% до 23,1%) и вероятности развития клинически
выраженного заболевания при укусе заведомо заражённого боррелиями клеща, которая равна
12,3%, расчётное количество заболевших должно составлять не менее 365 - 424 человек.
Фактически
в
2009
г.
зарегистрировано
400
случаев
болезни
Лайма.
Таким образом, на сегодняшний день обитающие в Подмосковье иксодовые клещи представляют
реальную и постоянно осуществляемую во всё больших масштабах угрозу здоровью жителей
столичного региона в качестве переносчиков возбудителей иксодового клещевого боррелиоза
(болезни Лайма) и несут потенциальную опасность передачи возбудителей гранулоцитарного и
моноцитарного эрлихиозов. Их возможное участие в циркуляции вируса клещевого энцефалита и
других
видов
патогенов
будет
изучаться
дополнительно.
К клещевому боррелиозу восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Течение болезни
разнообразно. Чаще всего она может пройти без видимых проявлений и о самом факте заражения
удастся узнать лишь по появлению в крови антител к боррелиям. При клинически выраженном
течении заболевания инкубационный период составляет 10 - 14 дней. На первом этапе, длящемся
до одного месяца, возможны недомогание, лихорадка, мышечные боли. Основной симптом покраснение кожи в месте укуса клеща, постепенно увеличивающееся в размере и достигающее
10 - 15 см в диаметре с возможными колебаниями от 3 - 5 до 70 см. Второй этап (1 - 6 мес.)
характеризуется развитием неврологических и сердечно - сосудистых осложнений. На позднем
этапе заболевания (более 6 мес.) развиваются суставные, кожные и другие воспалительные
процессы.
Эрлихиоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей
интоксикацией, головной болью, болями в мышцах и суставах и появлением сыпи у части больных.
Инкубационный период продолжается от 1 до 21 дня, а клинически выраженное заболевание - 23 недели, но иногда затягивается до 6 недель. Эрлихии поражают различные кровяные клетки, их
размножение приводит к воспалительным процессам во внутренних органах и вызывает у людей
острые гриппоподобные лихорадочные заболевания. По характеру поражаемых кровяных клеток
различают моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный эрлихиоз человека.
Жизненный цикл иксодовых клещей включает фазы яйца, личинки, нимфы и взрослых особей
(имаго). Личинки мелкие (0,5 - 1,0 мм), с 3 парами ходильных ног, нимфы крупнее - более 0,8 мм.
Длина тела взрослых голодных особей составляет 2 - 6 мм, сытых - не менее 10 мм. Масса тела
голодных личинок Ixodes ricinus составляет в среднем 0,034 мг, напитавшихся - 0,420 мг, голодных
нимф - 0,20 мг, напитавшихся нимф - 4,11 мг, голодных имаго - 2,0 мг, напитавшихся имаго - 257
мг. У нимф и имаго по 4 пары ходильных ног. Продолжительность питания половозрелых иксодовых
клещей составляет 6 - 12 суток, их нимфы и личинки напитываются за 3 - 8 и 2 - 5 суток соответственно. В каж-дой из этих фаз развития клещи питаются, как правило (если кровососание не
было пре-рвано), только один раз.
При этом важно знать, что возбудитель клещевого энцефалита всегда находится в слюнных
железах клеща и передаётся в первые - же минуты кровососания - буквально с первыми порциями
слюны. Что касается возбудителей других инфекций, то, боррелии начинают проникать в слюнные
железы только после того, как клещ приступил к питанию и их передача со слюной происходит
при минимальной длительности кровососания равной 18 часам, эрлихий - при минимальной
длительности присасывания равной 24 - 36 часам. По данным наших коллег из США, возбудители
боррелиоза проникают из кишечника в слюнные железы клеща только через двое суток после
присасывания. С учётом данного обстоятельства они назначают курс антибиотикопрофилактики
лишь в тех случаях, когда клещ находился на теле человека не менее 2 суток. Но этот срок
характерен для клещей I. scapularis. Мы же имеем дело с клещами других видов. Не следует также
забывать, что помимо инокулятивного (со слюной) существует контаминативный (через
загрязнение) тип трансмиссии возбудителей КЭ, боррелиоза Лайма, эрлихиозов и других
трансмиссивных инфекций. В данном случае фактором передачи могут стать фекалии клещей,
попавшие
на
слизистые
глаз,
дыхательных
путей
или
в
микротравмы
кожи.
Личинки клещей чаще паразитируют на мелких грызунах, нимфы и половозрелые особи - на
многих позвоночных, в основном лесных животных. Среди присосавшихся к людям клещей личинок
можно встретить не чаще, чем в 1% случаев, нимфы Ixodes ricinus встречаются несколько чаще,
чем имаго. В свою очередь, имаго Ixodes persulcatus нападают на людей гораздо чаще, чем нимфы.
Таким образом, в повседневной практике каждый из нас может встретиться с присосавшимися
иксодовыми
клещами
массой
от
0,034
мг
до
250
мг
и
более.
Нападение клещей происходит не только при выездах на природу и освоении садово-огородных
участков, но и в городских скверах и парках. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека
в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или
садится на траву. Клещи просыпаются ранней весной, когда в лесу ещё лежит снег. В это время
стоит остерегаться проталин и склонов, заросших мелким кустарником и густой травой.
Вынесенных из леса на одежде и вещах, клещи могут перейти на человека и через несколько дней
после посещения леса. Кроме того, они могут быть занесены в жилище домашними животными или
с
букетом
цветов,
вениками,
свежим
сеном,
дровами.
На теле человека клещи чаще всего прикрепляются к коже в волосистой части затылка, шеи, в
подмышечной и паховой областях, в области пупка, под лопатками и по ходу позвоночника, где
одежда
менее
плотно
прилегает
к
поверхности
тела.
В стратегии профилактики многих инфекционных заболеваний одно из ведущих мест занимает
заблаговременная вакцинация. К сожалению, в настоящее время не разработаны
комбинированные вакцины, применение которых могло бы одновременно защитить от всего
комплекса инфекций, передающихся клещами. Вакцины против иксодового клещевого боррелиоза
и эрлихиозов также отсутствуют. Вместе с тем вопрос вакцинопрофилактики такого грозного
заболевания, как клещевой энцефалит, давно решён. Показано, что у непривитых больных
значительно чаще встречаются паралитические формы болезни, выше процент остаточных
явлений и летальность. Для профилактики КЭ используют вакцины, разрешенные к применению в
Российской Федерации. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по
применению препарата. На территориях, эндемичных по КЭ, массовую вакцинопрофилактику
рекомендуется
начинать
детям
с
4-летнего
возраста.
Вакцинацию проводят в государственных, муниципальных и
частных организациях
здравоохранения, имеющих лицензию на медицинские виды деятельности. Вакцинация показана:
- населению, проживающему на эндемичных территориях, а также тем, кто выезжает в эндемичные
по
КЭ
территории;
- всем лицам, относящимся к профессиональным группам риска, которые работают или
направляются на сезонные работы в эндемичные районы по КЭ, и выполняющим следующие виды
работ: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению
грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные,
дератизационные, дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, лицам,
работающим с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита, и другим лицам,
выполняющим
работы,
связанные
с
угрозой
заражения
КЭ.
Кроме заблаговременной вакцинации для предупреждения заражения клещевым энцефалитом
возможно введение донорского иммуноглобулина перед выходом в зону повышенного риска
нападения
инфицированных
клещей
(до
предполагаемого
присасывания
клеща).
В целях обеспечения коллективной защиты от нападения клещей руководителям организаций,
индивидуальным предпринимателям, гражданам, осуществляющим хозяйственную деятельность,
необходимо:
- своевременно проводить расчистки и благоустройство территорий лесопарковых зон, кладбищ,
зон массового отдыха, закрытых оздоровительных учреждений и коллективных садов;
- заключать договора на проведение дератизационных мероприятий против диких грызунов и
противоклещевые
акарицидные
обработки
на
расчищенных
территориях.
Для
индивидуальной
защиты
от
нападения
иксодовых
клещей
необходимо:
- отправляясь в лес, позаботится об одежде: она должна плотно облегать тело и быть с длинными
рукавами на манжетах, в качестве застёжек лучше использовать молнии, а не пуговицы. Ещё
лучше, если одежда изготовлена из тканей с фабричной пропиткой репеллентами и
инсектицидами;
- использовать новые высокоэффективные акарицидные (убивающие клещей) средства типа
«Рефтамид таёжный», "Фумитокс-антиклещ", «Гардекс антиклещ», "Перманон", «Претикс» и др.
или препараты типа «Кра-реп» и «Москитол-антиклещ», содержащие как акарицидные, так и
репеллентные (отпугивающие) вещества. Все эти средства, в соответствии с этикеткой,
необходимо применять только для обработки верхней одежды. Отпугнуть значительное количество
клещей можно, нанося на одежду опоясывающими полосами репеллентные препараты типа "ДЭФИТайга",
"Офф!
Экстрим",
"Галл-РЭТ"
и
др.
Если присасывание клеща произошло, то для исключения возможного заражения и в целях ранней
диагностики, заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, необходимо незамедлительно
обратиться
в
лечебно
профилактическое
учреждение.
Если это не удаётся сделать в короткие сроки, клеща можно удалить самостоятельно: снять
пинцетом с широкими концами путём круговых движений (вывинчивания) или зацепить петлёй
прочной нитки, накинув её на клеща как можно ближе к кожному покрову, и извлечь путём
последовательных
медленных
потягиваний
нитки
то
вправо,
то
влево.
Затем необходимо продезинфицировать руки. Место присасывания обработать йодной настойкой
и заклеить на 2 - 3 дня бактерицидным пластырем, смазав (если нет противопоказаний) мазью с
антибиотиком
левомицетином
или
тетрациклином.
В процессе удаления присосавшегося клеща его нельзя ничем смазывать. Удалённого клеща
необходимо поместить в герметичную тару с кусочком влажной ткани или бумаги и доставить для
лабораторного экспресс - исследования на заражённость различными видами возбудителей.
Исследование клещей организовано в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской
области». Приём клещей на исследование проводят в рабочие дни с 900 до 1530 по адресу:
Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2., лаборатория особо опасных инфекций (1 - ый
этаж).
Контактный
телефон:
(495)
582-96-56.
По месту жительства необходимо обратиться к врачу для постановки на учёт и проведения
медицинского наблюдения, но в первую очередь - для своевременного назначения
противоклещевого иммуноглобулина или экстренной антибиотикопрофилактики, если при
лабораторном исследовании клеща были обнаружены вирусы, боррелии, эрлихии или установлена
микстзаражённость переносчика.