+Ревматойдный артрит - Ижевская государственная

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения,
ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов лечебного факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения,
ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов педиатрического факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения,
ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)
Ижевск 2008
1. Тема: «Рематоидный артрит»
2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения
пациентов с ревматоидным артритом (целенаправленный сбор анамнеза,
проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований),
назначение современной терапии.
3. Вопросы для повторения:
1.
Макроскопическая и гистологическая характеристика
соединительной ткани
2.
Функция суставов, виды суставов, определение функциональноц
подвижности суставов. Синовиальная жидкость.
3.
Функциональные тесты и другие биохимические параметры
соединительной ткани.
4.
Основные принципы лечения больных рематоидным артритом
(фармакокинетика, фармакодинамика лекарственных препаратов ).
5.
Физиотерапия пациентов с заболеваниями суставов.
4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1.
Определение заболевания.
2.
Вопросы терминологии и классификации рематоидного артрита.
3.
Этиологические факторы.
4.
Патогенез заболевания.
5.
Клинические проявления рематоидного артрита
6.
Современные возможности диагностики заболевания. Артроскоприя
Иммунологический анализ. Генетический анализ.
7.
Современные методы терапии больных рематоидным артритом.
Базисная терапия
8.
Показания к хирургической коррекции осложнений заболевания.
9.
Показания к госпитализации.
5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:
Ревматоидный артрит – это хроническое системное заболевание
соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным
(иммунокомплексным)
патогенезом,
характеризующееся
симетричным
поражением синовиальной оболочки периферических суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита с вовлечением в патологический процесс других
систем и органов. Этиология не установлена. Уделяется внимание сейчас
генетическим факторам. В развитии болезни, важное, значение имеют нарушения
со стороны иммунной системы, в том числе ревматоидным фактором,
аутоантитела. Циркулирующие иммунные комплексы. Воспалительный процесс
протекает в соединительной ткани, как и при ревматизме в 4 фазы: мукоидное
набухание, фибриноидное набухание, образование гранулем, образование
склеротических узелков.
В диагностике используются диагностические критерии Американской
ревматологической ассоциации. Они включают 2 следующих симптомов и
признаков: 1. Утренняя скованность, 2. Боли при движениях или болезненность
хотя бы одного сустава, 3. Припухлость сустава, 4. Припухлость хотя бы еще
одного сустава, устанавливается с интервалом не более 3 месяцев, 5.
Симметричность припухания суставов, 6. Подкожные узелки, 7. Типичные
рентгенологические изменения суставов, которые должны включать
околосуставной остеопороз, 8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке
крови, 9. Характерные свойства синовиальной жидкости, 10. Характерные
гистологические изменения синовиальной оболочки, 11. Характерная гистология
ревматоидных узелков.
В качестве диагностических критериев РА в последнее время рекомендуют
ориентироваться на следующие: 1. Наличие болезненности при ощупывании и
движениях в 3 суставах и более (в прошлом и настоящем). 2. Отечность
(припухлость) и ограничение объема движений, подвывих или анкилоз в 3
суставах и более (в том числе в 2 симметричных, включая суставы кисти, запястья
или стопы. 3. Положительная реакция Ваалер-Розе на РФ.
В начале РА нужно обратить внимание на симметричность поражения П-Ш
пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утреннюю
скованность, длящуюся более 30 мин., эпифазарный остеопороз (на
рентгенограмме) и характерные изменения состава синовиальной жидкости.
Диагноз определения РА устанавливают при наличии двух и более
перечисленных выше основных критериев. Дополнительными критериями РА
могут служить: 1. Характерные изменения состава синовиальной жидкости
(высокий цитоз, низкий уровень комплемента, рагоцитоз 30-40%). 2. Типичные
морфологчисекие изменения биоптатов синовиальной оболочки сустава.
В соответствии с последней классификацией в диагнозе должны быть
отражены: клинико-анатомическая форма болезни, результат определения
ревматоидного фактора в сыворотке крови, течение, степень активности,
рентгенологическая стадия болезни и функциональная способность больного.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИЛДНОГО АРТРИТА (РА)
Клинико-анатомическая характеристика РА
1. РА с преимущественно суставными проявлениями (суставная форма):
а) полиартрит; б) олигоартрит; в) моноартрит.
2. РА с системными проявлениями (суставно-висцеральная форма):
а) РА с поражением ретикулоэндотелиальной системы; б) РА с поражением
серозных оболочек; в) РА с поражением легких; г) Ра с поражением сердца и
сосудов; д) РА с поражением почек; е) РА с поражением нервной системы; ж)
РА с амилоидозом органов; з) особые синдромы (синдром Фелти,
псевдосептический синдром).
3. РА в сочетании:
а) с деформирующим остеоартрозом; б) с диффузными болезнями
соединительной ткани; в) с ревматизмом.
4. Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).
Иммунологическая характеристика РА
1. По течению: а) быстро прогрессирующий РА; б) медленно
прогрессирующий; в) РА, протекающий без заметного прогрессирования.
2. По фазам и степени активности: а) активная фаза: I (минимальная), II
(средняя), III (высокая) степень активности; б) неактивная фаза: ремиссия.
3. Стадия РА – по рентгенологическим данным: I – околосуставной
остеопороз; II – то же+сужение суставной щели (возможны единичные
узуры) III – то же + множественные узуры; IV – то же + костные анкилозы.
4. Функциональная способность опорно-двигательного аппарата: А –
сохранена. Б – нарушена: I) профессиональная трудоспособность
сохранена, II) профессиональная трудоспособность утрачена, III) утрачена
способность к самообслуживанию.
6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:
Лечение начинают с нестероидных противоспалительных средств: аспирин,
бутадион,
индометацин,
бруфен,
вольтерен,
напроксен.
Применяются
глюкокортикоиды внутрь и внутрисуставно.
В качестве «базисных» средств используются: хинолиновые препараты,
препараты золота, Д-пеницилламин, левамизол.
Используются иммунодепресанты – хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид.
Физиотерапетическое лечение.
Иногда используется хирургическое лечение.
7. Учебные ситуационные задачи:
1. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку,
боли в мелких суставах; субфебрильную температуру, похудание, выпадение
волос. Больна в течение 2-х лет. Вначале отмечались только суставные явления в
виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных
суставов: СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель,
одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице
появились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных
межфаланговых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца,
систолический шум на верхушке АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии
легких - плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры,
увеличение левого желудочка. Анализ крови: Нв 106 г/л, эритроцитов - 3,2x109,
лейкоцитов - 4,300 (формула без особенностей). СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи:
плотность - 1016, белок - 1,65 мг % в осадке, эритроцитов - 8-10 в поле зрения,
гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения. Наиболее вероятный диагноз:
Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больной?
2. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием
суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО
с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г
усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился
субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов.
Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися
болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина.
Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г
но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный
жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу
машиной скорой помощи.
При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и
лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия
межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст.
Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи,
Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная
реакция кала на кровь.
Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,80; тр 160х109/л, лейк
4,5х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.
Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков
сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.
Иммунологическое исследование: реакция Ваалера - Розе 1:1280, латекстест +++.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Укажите причину ухудшения состояния больной
3. Ваша тактика
4. Какие обследования предпримете для уточнения диагноза?
8. Контрольные ситуационные задания.
Больная П., 60 лет, поступила с жалобами на боли в крупных и мелких суставах,
утреннюю скованность, ограничение движений в суставах, слабость. Больная в
течение 30 лет, когда впервые появились боли в лучезапястных суставах,
припухлость их. Лечилась бутадионом с временным эффектом. Ухудшение через
6 лет после вторых родов - резко усилились боли во всех суставах, повысилась
утренняя скованность. Впервые назначены глюкокортикоиды, отмечен
выраженный положительный эффект. В последующие годы почти постоянно
принимала нестероидные противовоспалительные препараты, а в периоды
обострений - глюкокортикоиды. Почти ежегодно лечилась в стационарах; в связи
с основным заболеванием является инвалидом II группы. Последнее ухудшение в
течение 2 мес - резко усилились боли в суставах, нарастала слабость.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледна.
Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, суставов кистей
с ульнарной девиацией. Выраженная гипотрофия мышц. Пальпируются все
группы лимфоузлов - шейные, подмышечные, кубитальные, плотные,
безболезненные узелки в области локтевых суставов. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Сердце - смещение левой границы к наружи на 1, 5 см,
тоны приглушены. АД 150/80 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной
дуги, длинник селезенки 13 см, определяется ее нижний полюс.
В крови: Hb 102 г/л, лейкоциты 2,5х109/л, п. 4%, с. 52%, э. 2%, лимф. 37%,
м. 3%, СОЭ 45 мм/ч.
АНФ 1:625. Реакция Ваалера-Розе 1:1290, латекс-тест ++++, комплемент
40,0. Гематотоксилиновые тельца в большом количестве.
В моче: относительная плотность 1012, белок 0,025 г/л, лейк. 2-3 в п/зр.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие особенности течения имеются в данном случае?
3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Предложите тактику лечения.
2. Больная В, 57 лет. 20 лет страдает ревматоидным артритом. Проводилось
лечение
преднизолоном,
препаратами
золота,
нестероидными
противоспалительными препаратами. В течение последнего года проявления
суставного синдрома уменьшились. В II-2002 г впервые выявлена протеинурия
1,3 г/л, эритроцитурия до 5-10 в п/зр. В V-2002 г появились отеки ног. Для
уточнения характера поражения почек поступила в клинику.
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы
обычной окраски. Отеки голеней, стоп. Ульнарная девиация кистей. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80
уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная.
Лабораторные данные: Hb 140 г/л, СОЭ 64 мм/ч, тр 483х109/л, общ. белок 42
г/л, альб 19 г/л. АСТ 10 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 20 мкмоль/л, протеинурия 8,2
г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр.
1. Ваш диагноз.
2. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить
дифференциальный диагноз?
3. Какие еще лабораторные исследования необходимо провести больной?
4. Какой наиболее достоверный способ диагностики поражения почек в данном
случае и есть ли к нему противопоказания?
13. Какие факторы учавствуют в патогенезе ревматоидного артрита:
а) образование ревматоидного фактора
б) образование иммунных комплексов
в)развитие
воспаления
синовиальной
оболочки
г)
генетическая
предрасположенностть
д) все варианты
3. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто
наблюдаются все признаки, кроме:
а) атрофии мышц
б) поражений проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов
в) узелков Гебердена
г)ревматоидных узелков
д) утренней скованности в пораженных суставах
4. Для какого поражения характерно следующее сочетание симптомов:
а) лейкопения
б) полиартрит
в) лимфоденопатия
г) спленомегалия
д) гепатомегалия
5. При ревматоидном артрите развиваются поражения внутренних органов, кроме:
а) амилоидоза почек
б) фиброзирующего альвеолита
в) митрального стеноза
г) полинейропатии
д) недостаточности клапана аорты
9. Внеаудиторная самостоятельная работа
Рефераты на тему:
1. Фармакотерапия РА. Современные группы препаратов в терапии РА.
Механизм их действия, основные рабочие схемы назначения, показания и
противопоказания, осложнения и побочные действия основных групп препаратов
применяемых в терапии РА. «Пульс-терапия» .
2. Локальная терапия РА (внутрисуставное введение препаратов).
3. Экстракорпоральные методы лечения РА.
4.Показания
к
хирургическому
лечению
РА
(синовэктомия,
теносиновэктомия, артролиз, артродез, эндопротезирование).