Информация о пациенте (конфиденциально) 1 (5) ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ - пожалуйста, подчеркните подходящий вариант или впишите в пустую строку Имя ____________________________________ Фамилия _________________________________ Дата рождения_________________ Пол муж/жен Вес (кг) _____________________________ Рост (см) _________________________ Курите ли Вы? Да/нет, как давно? __________________________________________ Если бросили, то как давно? ________________________________ Болеете ли Вы диабетом? Да/нет. Получаете ли Вы инсулин? Да/нет Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление? Да/нет Есть ли у Вас хронические заболевания лёгких (например, астма, хроническое обструктивое заболевание легких)? Да/нет ___________________ Если да, то каковы результаты спирометрии? Жизненная ёмкость лёгких/ЖЕЛ _______________, Объём форсированного выдоха/ОФВ _________________ Есть ли у Вас неврологические заболевания? Да/нет Если да, то какие? __________________________________________________________________ Состояние зубов? Санированы/ не санированы Бывает ли у Вас перемежающаяся хромота (есть ли боли в ногах/икрах при ходьбе)? Да/нет Если да, то сколько метров Вы можете пройти без остановки и без боли __________________ Был ли ранее диагностирован стеноз сонной артерии? Да/нет Информация о пациенте (конфиденциально) 2 (5) Выполнялось ли Вам ранее УЗИ сосудов шеи? Да/нет. Если да, то каков был результат? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Проводилась ли ранее ангиография сосудов сердца? Да/нет. Если да, то когда? ______________ Каков был результат? ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Была ли операция на сердце? Да/нет. Если да, то какая операция и когда? ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Были ли другие хирургические вмешательства? Да/нет. Если да, то какие и когда? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Есть ли у Вас заболевания печени? Да/нет. Если да, то какие? __________________________________________________________________________________ Есть ли у Вас заболевания, которые могут увеличить риск кровотечения? Да/нет. Если да, то какие? (например, язва желудка, заболевание крови, злокачественная опухоль, последствия внутримозгового кровотечения) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Есть ли у Вас аллергические реакции? Да/нет. Если да, то на какие лекарственные препараты или вещества? ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Как проявлялась аллергическая реакция?________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Позитивная ли у Вас ВИЧ-реакция? Да/нет Был ли диагностирован гепатит? Да/нет Болели ли Вы дифтерией? Да/нет Информация о пациенте (конфиденциально) 3 (5) Данные лабораторных исследований: Креатинин плазмы _______________________________________ Есть ли у Вас заболевание почек? Да/нет. Если да, то уточните какое:_______________________ ___________________________________________________________________________________ Показатель общего холестерина_______________________________ Показатель гемоглобина_____________________________________ Жалобы Есть ли боли в грудной клетке? Да/нет Если да, то какого характера боли? Ноющие / колющие / жгучие / пекущие ___________________ В каких ситуациях появляются боли в груди? ____________________________________________ При каких нагрузках появляются боли в груди? При ходьбе по ровной поверхности / при ходьбе в гору / при одевании / в покое_______________________________________ Как долго обычно длятся боли в груди? Несколько минут/ полчаса / пару часов/ целый день? Помогает ли Вам нитроглицерин или Нитро-спрей? Да/нет. Если помогает, то как быстро наступает его эффект? _______________________________________ Как часто Вы используете нитроглицерин в течение недели _______________, в течения дня (в среднем)? ___________________ Участились ли боли в грудной клетке на протяжении прошедших 1-2 месяцев? Да/нет Переносили ли Вы инфаркт миокарда на протяжении последних 3 месяцев? Да/нет Беспокоит ли Вас одышка? Да/нет. Если да, то в каких ситуациях возникает одышка? ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Бывают ли нарушения ритма? Да/нет Опишите, пожалуйста, нарушения ритма ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Диагностировали ли у Вас ранее какие-то из приведенных далее нарушений ритма? Информация о пациенте (конфиденциально) 4 (5) мерцательная аритмия / трепетание предсердий / желудочковые нарушения ритма Как часто возникают пароксизмы? Пару раз в году / раз в месяц / каждую неделю / каждый день Какова продолжительность аритмии? Несколько минут / пару часов / целый день / несколько дней / не проходит Чем купируются нарушения ритма?____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Устанавливали ли Вам кардиостимулятор? Да/нет. Когда?_______________________________ Укажите, есть ли заболевания клапана сердца? Да/нет. Если да, то какие заболевания? ___________________________________________________________________________________ Выполнялось ли Вам ранее УЗИ сердца? Да/нет. Когда? ___________ Известны ли Вам его результаты? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Проводили ли Вам ранее нагрузочный велосипедный тест? Да/нет Известны ли Вам его результаты?______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Были ли у Вас госпитализации за последние 0,5-1 года? Да/нет Если да, то когда и имела ли госпитализация отношение к Вашему текущему заболеванию? __________________________________________________________________________________ Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Да/нет Какие именно препараты Вы принимаете в настоящее время? Укажите, пожалуйста, наименования препаратов и дозировки ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Информация о пациенте (конфиденциально) 5 (5) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ По желанию укажите, пожалуйста, дополнительную информацию относительно вашего заболевания, самочувствия____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Каковы Ваши ожидания относительно лечения заболевания? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________