“Боли в спине” - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Ташкентская Медицинская Академия
Ташкентский Институт Усовершенствование Врачей
"УТВЕРЖДАЮ"
Проректор по учебной работе
Ташкентской Медицинской Академии,
д.м.н., профессор АКИЛОВ Ф.А.
______________________
"___"____________ 2006 г.
“Боли в спине”
(с электронной версией)
Учебно-методическое пособие
Кафедра травматологии и ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА
Кафедра рентгенологии и радиологии ТашИУВ
Составители
Каримов М.Ю., Шакиров Э.А., Хамраев Ш.Ш.,
Умаров А.К., Гулямов Б.Д, Хужаяров О.С.
Ташкент 2005
2
АННОТАЦИЯ
Цель: Ознакомить студентов с полиэтиологическими факторами болей в спине,
методами дифференциальной диагностики и оказании врачебной помощи при
острой боли в пояснице.
1.1. задачи дисциплины, ее место в учебном процессе обучение студентов
современным положениям теоретических и практических разделов болей в спине
в структуре заболеваний опорно-двигательной системы.
1.2. После окончания курса травматологии и ортопедии студент должен
УМЕТЬ:
 Клинический обследовать больных с болями в спине, использованием
клинических, лабораторных, лучевых методов диагностики, поставить
диагноз до стационара;
 Провести дифференциальную диагностику больных с болями в спине;
 Оказывать неотложную, доврачебную и первую врачебную помощь
больных с болями в спине;
 решать вопросы о месте и тактике лечения;
 владеть методологией конструирования диагноза и плана лечения при
болях в спине;
ЗНАТЬ:
 социально-экономические аспекты болей в спине;
 частоту и причины болей в спине;
 современные методы диагностики болей в спине;
 современные методы консервативного и оперативного лечения болей
в спине;
 вопросы экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности
при болей в спине;
 методы реабилитации больных болями в спине;
 методы профилактики больных болями в спине;
3
“БОЛЬ СТРАШНА, СПИНА НЕЖНА”
На «популярность» боли в спине влияют пол человека и его возраст, осанка,
мышечная сила, подвижность позвоночника. Причины болей в спине весьма
разнообразны и многочисленны – наиболее часто встречаются миофасциальные,
спондилогенные, висцерогенные, психогенные. Дорсалгии можно разделить на
две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные. В Швеции среди
людей в возрасте 35-45 лет частота возникновения болей за последний год
составила 66,3%. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 году было
потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов
дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до
59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности. Боль в спине является
одной из основных причин экономических потерь на производстве. Так, при
исследовании, проведенном National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(США), было установлено, что общие расходы на диагностику, лечение, а также
компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной
патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в
1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих в
США [Rosomoff H.L., Fishbain D., 1992]. По официальной статистике, в России
заболеваемость болезнями опорно-двигательного аппарата за последние 10 лет
выросла
на
40%
–
с
7,7
до
11,2
млн.
Достаточно сказать, что денежные затраты на лечение болей в спине в три раза
превышают затраты на лечение онкологических больных [Nachemson A., Jonsson
E., 2000]. Подавляющее большинство болевых эпизодов проходят в течение 1-2
недель, но у 66-75% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще
приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли [Von Korff
M.1996] то же время боль в спине может быть единственным симптомом дебюта
серьезного заболевания. Так, среди пациентов, испытывающих боль в спине, в
течение
первого
месяца
диагностируются
клинически
значимая
грыжа
межпозвонкового диска у 4-5%, спинальный стеноз – у 4-5% и заболевания
висцеральных органов (почки, гинекологические проблемы) – у 1%, еще реже
4
онкологические и инфекционные заболевания [Nachemson A., Jonsson E., 2000].
Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных, ВОЗ к
детальному изучению является «Декада костей и суставов» (The Bone and Joint
Decade 2000-2010 гг.).
КЛИНИКА. Для установления причины болей в спине необходимо тщательное
обследование
больного,
включающее
выяснение
жалоб,
сбор
анамнеза,
соматическое и неврологическое обследование, а также дополнительные
исследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
1. локализацию и иррадиацию боли;
2. зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений;
3. перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и
др.);
4. эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.
Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные
(корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма.
Клинические проявления радикулопатии
1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирущие до пальцев стопы
("длинная" боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе
позвоночника
2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов,
слабость мышц и их гипотрофия
4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по
ходу пораженного корешка
5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц
5
Клинические проявления мышечно-тонического синдрома
1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы ("короткая" боль).
Боль
провоцируется
движением
с
участием
соответствующей
мышцы
2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.
Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли

Социальные или финансовые проблемы

Эмоциональный стресс в дебюте заболевания

Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии
преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни)

Ожидание, что боль в спине - проявление "опасного" заболевания и может
быть причиной инвалидизации

Тенденция к депрессии и социальной зависимости
При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние
больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности,
выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений
конечностей, определить локальную болезненность в спине и ноге.
Для люмбаго (поясничный прострел) характерна резкая, простреливающая
боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем
тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном
положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании
выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно
сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в
поясничном
отделе
позвоночника.
Для
люмбалгии
(боль
в
спине)
и
люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли,
возникающие
после
физической
нагрузки,
неловкого
движения
или
переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях,
6
определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический
синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется
острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного,
кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные
и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются
пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый
поясничный корешок и очень редко верхние поясничные корешки.
Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке)
характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого
движения шеи. Наблюдается усиление болей в шее при движениях или при
длительном однообразном положении (в автомобиле, самолете, после сна на
плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечнотонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в
шейном
отделе.
Радикулопатии
нижних
шейных
корешков
встречаются
значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо
мышечно-тонического
синдрома,
чувствительными,
рефлекторными
и/или
двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.
В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза
встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они
проявляются болями в спине, нарушением чувствительности в зоне пораженных
корешков. Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных
и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли
проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление
которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная
триггерная точка
— постоянный источник боли, усиливающийся при ее
пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее
пальпации. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный
7
синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны,
распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность.
Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за
исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный
ствол. При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут
пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Анамнез;
2. Клинический осмотр;
3. Мануальная диагностика
4. Исследование двигательной функции;
5. Исследование чувствительности;
6. Исследование рефлексов;
7. Глубокие сухожильные рефлексы;
8. Кожные рефлексы;
9. Патологические рефлексы;
10.Состояние мышц передней брюшной стенки;
11.Перкуссия;
12.Аускультация;
13.Общий анализ крови;
14.Биохимический анализ крови (кальций, фосфаты, щелочная фосфотаза,
креатинин, глюкоза и др.);
15.Туберкулиновая проба
16.HLA B27 крови
17.ЭКГ в покое и нагрузке
18.Ревмапробы крови
19.Рентгеновское обследование
20.Компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ)
21.Денситометрия
8
22.Сцинтиграфия скелета пирофосфатом – 99 m Тс
Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза
основывается на клинических данных. Рентгенографию позвоночника используют
в
основном
для
исключения
врожденных
аномалий
и
деформаций,
воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических
опухолей. КТ или МРТ позволяют выявить грыжу диска, определить ее размеры и
локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала. Сцинтиграфия
позвоночника позволяет обнаружить метастатическое поражение позвонков, а
также провести дифференциальную диагностику между свежим и застарелыми
переломами позвонков.
Основные причины синдрома болей в спине
• Первичные и метастатические
ретроперитонеального пространства
опухоли
позвонков,
спинного
мозга,
• Переломы позвонков
• Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез,
бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
•
Неинфекционные
воспалительные
заболевания
спондилоартрит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)
(анкилозирующий
• Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)
• Болезни роста (сколиоз)
• Острые
и хронические (атеросклеротические) нарушения спинального
кровообращения
• Стеноз позвоночного канала
Факторы риска при болях в спине:
• профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на
позвоночник, поднятие тяжестей, монотонный физический труд, включающий в
себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся
вибрационными процессами).
9
• психосоциальные факторы (у подростков имеют даже большее значение, чем
механические, особенно при затяжном (подостром) течении)
• нерациональное питание, курение, нерегулярные занятия спортом
• индивидуальные физические факторы (большие нагрузки и
противоестественное положение тела, стереотипные движения и др.)
• увеличивающееся время сидения у телевизора, низкие физические нагрузки, и,
наоборот, занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами,
возрастающий вес школьных портфелей и компьютеризированный образ жизни.
Наиболее часто (80-90%)
• Миофасциальный болевой синдром (мышца страдает первично)
• Функциональные нарушения межпозвоночного сустава (обратимое
блокирование)
• Боли в спине обусловленные изменениями в костно-суставном аппарате
позвоночника
Синдром повреждения дугоотростчатого сустава
При резких движениях, особенно чрезмерном разгибании, каждая капсула
задних дугоотросчатых суставов может растягиваться или разрываться, после
чего становится возможным образование подвывиха.
Растяжение крестцово-подвздошного сочленения
Крестцово-подвздошное сочленения очень стабильны. Физиологическим
исключением является состояние, возникающее во время беременности. В
последней её стадии опорные связки таза расслабляются, приготавливаясь к
родам. В это время даже относительно банальная травма может привести к
растяжению
крестцово-подвздошного
сочленения.
Боли
в
крестцово-
подвздошного сочленения могут возникнуть при коллагенозах, бруцеллезе.
Патология межпозвонковых суставов:
1. Анкилозирующий спондилоартрит
2. Спондилолистез
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Остеоартриты
Остеопороз
Дегенеративные изменения позвоночника и диска
Пролапс, протрузия межпозвонкового диска
Остеофиты
Спондилез
Боль в пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте до 50 лет
1.
2.
3.
4.
Фиброзит
Инфекционное поражение позвоночника
Сакроилеит
Спондилолиз и спондилолистез
Боли в пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте старше 50 лет
1.
2.
3.
4.
Остеохондроз
Спондилез
Новообразования
Остеопороз
Характер боли при остеохондрозе
1.
2.
3.
4.
Ноющая, пульсирующая боль
Утренняя скованность, быстро проходит
Боль в покое уменьшается.
Боль локализованная, двусторонняя (реже возникает поочерёдно то справа,
то слева от позвоночника)
Характер боли при спондилоартропатии
Ноющая боль
Выраженная утренняя скованность, долго не проходит
Боль в покое усиливается, при физической нагрузке ослабевает
Боль локализованная, двусторонняя (реже возникает поочерёдно то справа,
то слева от позвоночника)
5. Боль усиливается ночью и ранним утром
1.
2.
3.
4.
В анамнезе тяжелый физический труд, травма позвоночника
1. Боль в пояснице иногда с иррадиацией в ягодицы
2. Боль тупая ноющая, может быть постоянной, иногда резко усиливается
3. Интенсивная физическая нагрузка, наклоны, длительное стояние или
сидение усиливает боль
4. Положение лежа уменьшает боль
5. Травма отсутствует, начало болезни постепенное
11
6. Боль повторяющаяся, ноющаяся, пульсирующаяся
7. Боль усиливается при покое, возникает ночью, при поворотах в постели и
утром, при пробуждении
8. Сглаженность поясничного лордоза
Анкилозирующий спондилиоартрит
1. Травма в анамнезе отсутствует, начало болезни постепенное
2. Молодой возраст (15-32 лет)
3. Утренняя скованность
4. Боль усиливается в покое, возникает ночью
5. Движение уменьшает боль
6. В анамнезе тяжелый физический труд, травма позвоночника
7. Боль в пояснице иногда с иррадиацией в ягодицы
8. Боль тупая, ноющая
9. Положение лежа уменьшает боль
10.Повышение СОЭ
11.Основной маркер крови HLA B 27 (болезнь Бехтерева)
12.Рентгенологически – сакроилиит, уплотнения продольных связок
Злокачественное новообразование позвоночника
Травма в анамнезе отсутствует
Движение, поднятие тяжести, работа в саду и по дому усиливает боль
Боль постоянная и не ослабевает
Локальная боль в пояснице
Травма в анамнезе, обычно очень давняя
Боль в пояснице вдоль позвоночника, часто локализация боли не
соответствует зонам иннервации
7. Боль обычно глубокая, ноющая или жгучая
8. Боль усиливается при физической нагрузке и волнении
9. Боль уменьшается в покое (перед сном)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Доброкачественные новообразования, сопровождающиеся болью в спине
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Остеоид – остеома
Гемангиома
Остеобластома
Аневризмальная костная киста
Эозинофильная гранулема
Миеломная болезнь
Меланома
Патологические переломы тела позвоночника
12
При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит,
первичная
опухоль
или
метастазирование
в
позвоночник,
остеопороз,
гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных
деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная
болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенографии,
КТ, МРТ сцинтиграфии.
Боль в пояснице при болезни сосудов и внутренних органов (отраженная
боль)
1. Разрыв аневризмы брюшной аорты
2. Кровоизлияние в забрюшинную клетчатку
3. Эмболии артерий нижних конечностей
4. Отраженная боль
5. Корешковая боль
6. Невралгия латерального кожного нерва бедра
7. Болезни желчных путей
8. Болезни почек
9. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки
10. Панкреатит
11.Радикулопатия (диабетическая)
12. Рак молочной железы
13. Непроходимость кишечника
14. Ретроцекальный аппендицит
15. Кровотечение в брюшное пространство или опухоль
16. Заболевание тазовых органов у женщин (воспаление
внематочная беременность, эндометриоз)
17. Простатит, рак простаты
18. Уролитиаз или инфекция мочеполовых путей
придатков,
При соматических заболеваниях отраженная боль в спине обычно сочетается с
другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц
спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.
Позвоночный стеноз
Позвоночный стеноз – это состояние, при котором происходит сдавление
нервного корешка, вызванное сужением позвоночного канала и межпозвоночных
13
отверстий.
Сужение
обычно
обусловлено
пороками
развития
или
дегенеративными изменениями, особенно после ламиноэктомии.
I. Врожденный стеноз:
Идиопатический
Ахондроплазия
Гипохондроплазия
Мукополисахаридоз
Дисплазия
связанная
со
слабостью
атлантоосевого
сустава
(межатопическая карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия, болезнь
Kniest, множественная эпифизарная дисплазия, хондродисплазия)
6. Гипофосфотемический витамин Д – резистентный рахит
1.
2.
3.
4.
5.
II. Приобретенный стеноз, дегенеративный
1.
2.
3.
4.
Спондилез и артроз
Сдавление мягкими тканями
Изолированное рассасывание межпозвоночного диска
Дегенеративный спондилолистоз
III. Комбинированный
Всевозможные комбинации врожденного или приобретенного стеноза,
дегенеративный стеноз и протрузия межпозвоночного диска
IV. Спондилолиз
1. Без спондилолистеза
2. Со спондилолистезом
V. Ятрогенный
1. После ламиноэктомии
2. После переднего или заднего артродеза
VI. Посттравматический (поздние изменения)
VII. Прочие виды:
1. Кальцификация или оссификация задней продольной связки
2. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета
3. Кальцификация или оссификация желтой связки
4. Единое начало пояснично-кресцовых нервных корешков (относительный
стеноз позвоночного канала)
14
VIII. Метаболический
1. Болезнь Педжета
2. Эпидурильный липоматоз (синдром Кушинга или длительная терапия
стероидными препаратами)
3. Акромегалия
4. Флюароз
5. Псевдоподагра
Мышечно-тонические синдромы:
-тупая, глубокая боль в пределах спазмированный мышцы (короткая боль);
- боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы;
- симптомы натяжения вызывают локальную боль – псевдоложные симптомы;
-при пальпации мышца напряжена, болезненно с локальными гипертонусами;
Миофасциальные болевые синдромы:
- региональная боль, удаленная от спазмированный мышцы;
- при пальпации мышца напряжена, болезненна с локальными гипертонусами;
- нажатие на триггерную точку провоцирует резкую болезненность в самой
точке и на отдалении;
- Компрессионно-ишемические (радикулопатия) синдромы:
- ноющие, стреляющие боли, иррадирующие до пальцев кисти или стопы
(длинная боль);
- боль провоцируется движением соответствующего отдела позвоночника;
- симптомы натяжения вызывают “длинную боль”;
- боль сочетается парестезиями;
- при пальпации напряжения и болезненность паравертебральных мышц;
- наличия симптомов выпадения функций корешка (гипостезия, слабость,
гипотрофия мышц, снижения или выпадения рефлексов);
Боли в спине чаще всего вызваны остеохондрозом позвоночника —
дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными
15
изменениями со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового
диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная
статическая
и
динамическая
нагрузка,
падения
и др.)
и
возрастных
дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска,
высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо,
расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к
которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при
разрыве фиброзного кольца — грыжу. В пораженном позвоночном сегменте
возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты
тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы
(спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в
нижних поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных,
крайне редко — в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля)
клинически не проявляются, грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении
могут вызвать сдавление спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного
мозга (миелопатию) или их сосудов. Кроме компрессионных синдромов,
возможны
рефлекторные
(мышечно-тонические),
которые
обусловлены
импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах
позвоночника. Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в
течение жизни почти у каждого человека, а компрессионные развиваются
значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный
характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в
дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.
16
Роль цитокинов в развитии болевого синдрома при остеохондрозе
(Профессор Н.А. Шостак (2002)
КЛИНИКА. Для установления причины болей в спине необходимо тщательное
обследование
больного,
включающее
выяснение
жалоб,
сбор
анамнеза,
соматическое и неврологическое обследование, а также дополнительные
исследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
1. локализацию и иррадиацию боли;
2. зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений;
17
3. перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и
др.);
4. эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.
Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные
(корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма.
Клинические проявления радикулопатии
1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирущие до пальцев стопы
("длинная" боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе
позвоночника
2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов,
слабость мышц и их гипотрофия
4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по
ходу пораженного корешка
5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц
Клинические проявления мышечно-тонического синдрома
1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы ("короткая" боль).
Боль
провоцируется
движением
с
участием
соответствующей
мышцы
2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.
Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли

Социальные или финансовые проблемы

Эмоциональный стресс в дебюте заболевания

Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии
преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни)

Ожидание, что боль в спине - проявление "опасного" заболевания и может
быть причиной инвалидизации
18

Тенденция к депрессии и социальной зависимости
При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние
больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности,
выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений
конечностей, определить локальную болезненность в спине и ноге.
Для люмбаго (поясничный прострел) характерна резкая, простреливающая
боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем
тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном
положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании
выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно
сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в
поясничном
отделе
позвоночника.
Для
люмбалгии
(боль
в
спине)
и
люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли,
возникающие
после
физической
нагрузки,
неловкого
движения
или
переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях,
определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический
синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой
простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме
мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и
реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются
пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый
поясничный корешок и очень редко верхние поясничные корешки.
Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке)
характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого
движения шеи. Наблюдается усиление болей в шее при движениях или при
длительном однообразном положении (в автомобиле, самолете, после сна на
плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-
19
тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в
шейном
отделе.
Радикулопатии
нижних
шейных
корешков
встречаются
значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо
мышечно-тонического
синдрома,
чувствительными,
рефлекторными
и/или
двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.
В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза
встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они
проявляются болями в спине, нарушением чувствительности в зоне пораженных
корешков. Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных
и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли
проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление
которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная
триггерная точка — постоянный источник боли, усиливающийся при ее
пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее
пальпации. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный
синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны,
распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность.
Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за
исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный
ствол. При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут
пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней.
Лечение
Существует множество методов лечения боли в спине, однако крайне
ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины.
Боли в спине клинически может протекать остро (до 3–х недель), подостро (от 3–х
до 12–и недель), или хронически (более 12–ти недель в году, либо до 25–ти
эпизодов).
20
Схема лечения болей в спине
1. Устранение причины болей в спине
2. Иммобилизация в течение нескольких дней (от 2 до15);
3. Ношение бандажа (поясничный корсет часто и в некоторых случаях с
успехом
используется
при
болях
в
спине,
но
в
1999
году
сформулировано положение о том, что с точки зрения доказательной
медицины не получено свидетельств о необходимости ношения бандажа,
в связи с чем в настоящее время рекомендуется ношение корсета в
острый и подострый период болезни, а в последующем – только по
рекомендации врача).
4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).
5. Миорелаксанты.
6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, глюкокортикоиды), мази,
акупунктура.
7. Мануальная терапия.
8. Тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее
безусловной эффективности).
9. Транскутанная электронейростимуляция.
10.Физические упражнения. ЛФК, укрепление мышц передней брюшной
стенки.
11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидальномодулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия).
12. Хирургическая декомпрессия.
13. Обучающие программы для работы с пациентами.
14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии.
15. Коррекция минеральной плотности костной ткани.
Однако эксперты ВОЗ подчеркивают, что ни мануальная терапия, ни
физиотерапия, ни тракция позвоночника с позиции доказательной медицины себя
не
оправдали.
Хирургическая
декомпрессия
позвоночника
является
21
дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа
больных
с
осложненным
течением
заболевания
(грыжа
дисков,
стеноз
позвоночного канала и др.), зачастую ассоциирующимся с «запущенной» стадией
остеохондроза позвоночника. В связи с этим разработка новых методов
консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.
Абсолютно
доказанной
является
полезность
как
можно
скорейшего
обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут
значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и
лучше общий прогноз. Общепризнанным для банальных болей в спине является
обезболивание с помощью НПВП.
НПВП
способны
влиять
на
болевую
импульсацию
на
всех
уровнях
трехнейронной афферентной передачи от периферических ноцицепторов до
таламических центров. Фундаментальный механизм действия НПВП заключается
в нарушении синтеза простагландинов благодаря ингибиции ключевого фермента
их синтеза – циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2). В свою очередь простагландины,
синтезированные, например, под воздействием механического раздражения,
повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, как бы
переводят «молчащие» ноцицепторы в такое состояние, что они легко
возбуждаются
при
различном
воздействии
(повышение
порога
болевой
чувствительности). Таким образом НПВП блокируют болевую импульсацию из
периферического очага. Исследования последних лет показали, что в центральной
нервной системе ЦОГ–2 синтезируется в постоянном режиме в отличие от других
органов. Предполагается, что ЦОГ–2 нервной системы также принимает участие в
проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ–2 в
спинном
мозге
после
развития
периферической
гипералгезии
[5].
Супраспинальная антиноцицептивная модуляция НПВП связана с влиянием на
таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза
простагландинов в таламусе). Торможение ЦОГ–2 является доказанным, но, по–
видимому, не единственным анальгетическим механизмом НПВП. Возможно,
22
некоторые НПВП влияют на синтез и активность других нейроактивных веществ,
играющих определенную роль в восприятии болевого раздражения ЦНС, в том
числе эндогенных регулирующих пептидов типа эндорфинов. Понятно, что
НПВП способны влиять на различную по патофизиологическому происхождению
боль: в большей степени на ноцицептивную, в определенной степени на
невропатическую, и, возможно, на психогенную.
В настоящее время насчитывается около 50 лекарственных форм, относящихся к
НПВП. В целом эти средства имеют разное соотношение анальгетических,
противовосполительных и жаропонижающих свойств. Для лечения болей в спине
предпочтительны НПВП с высоким анальгетическим эффектом. Относительно
новый НПВП лорноксикам (Ксефокам) обеспечивает быстрое развитие
анальгетического эффекта и хорошую переносимость. Анальгетические свойства
препарата связаны с мощной ингибицией ЦОГ–2, а также торможением
образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того,
лорноксикам стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что
способствует физиологической активации антиноцицептивной системы. Его
анальгетический эффект сопоставим с опиоидными анальгетиками. Лорноксикам
отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения, что
повышает безопасность его применения. Ксефокам прекрасно зарекомендовал
себя в ревматологии, также проведены исследовательские работы по изучению
его эффективности в терапии дорсалгий. Например, Шмыревым В.И. и соавт. [6]
продемонстрирована высокая анальгетическая эффективность Ксефокама у
больных с дорсалгией различного генеза.
Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности
болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих
двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки
(спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих НПВП, в течение 7–10
дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение
пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения
23
НПВП в течение 3–7 дней, с переходом в дальнейшем на пероральные формы.
Средние сроки лечения составляют 3–4 недели и могут увеличиваться при
радикулопатии. Учитывая, что практически всегда в патологический процесс
вовлекаются
мышцы,
целесообразно
комбинировать
НПВП
с
миорелаксантами.
Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск
развития побочных эффектов НПВП, за счет снижения дозировок последних при
комбинированной терапии. Наличие у больного симптомов депрессии и
хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов или
психотерапевтическому лечению. Nevitt M.C., Thompson D.E., Black (2000)
доказали,
что
прием
алендроната способствует
повышению
физической
активности у женщин в постменопаузе с остеопорозом и переломами позвонков.
Лечение ботулиновым токсином.
Рекомендуется
околопозвоночных
назначать
мышц,
пациентам
с
аномальной
устойчивой
к
терапии
ригидностью
трициклическими
антидепрессантами. Мышечная релаксация достигает максимума через 6 недель и
длится до 3 месяцев. За это время пациента учат распределять нагрузку и
контролировать двигательную активность.
В настоящее время ботулиновый
токсин проходит III стадию клинических испытаний.
Профилактика.
Для правильной осанки полезно:
•
•
•
•
Кататься на велосипеде с высоко поднятым рулем.
Плавать.
Стрелять из лука.
Делать упражнения у вертикальной плоскости: вставать у стенки правильно,
а затем поочередно отводить руки и ноги в стороны, подниматься на носки,
приседать...
24
Литература
1. Травматология и ортопедия. руководство. том 3. Под редакцией чл.корр. РАМН
Ю.Г.Шапошникова, Москва «медицина» 1997 г.
2. Р.Л. Гелли, Д.У.Спайт, Р.Р.Симон Неотложная ортопедия. «Позвоночник». Перевод с
английского Р.Г.Акжигитова. Москва «медицина» 1995г. стр.427
Семейная медицина, руководство том 2, Самара – 1995 г.
4. Богачева Л. А., Снеткова Е. П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза,
принципы ведения. Опыт работы специализированного отделения боли // Неврол. журн. 1996. - № 2. - С. 4-8.
5. Becker N., Olsen A. K.. Thimedborg K. et al. Chronic non-malignant pain patients treated in a
multidisciplinary pain center or in general practice: a prospective studie utilizing quality of life
parameters // World Congress on Pain, 8-th: Abstracts. - British Columbia, 1996. - P. 197.
6. Benedittis G. D., Lorenytti A. The current status of pain clinic in Italy: a questionaire survey //
Clin. J. Pain. - 1989. - Vol. 2. - P. 231-237.
7. Bonica J. J. The Management of Pain. 2-nd Ed. Vol. 1-2. - Philadelphia, 1990.
8. Catchlove R. F. H. Survey of Canadian pain centres: a preliminary report // Pain Clinic. - 1988. Vol. 2. - P. 231-237.
9. Davies H. Т. О., Crombie I. К., Macrae W. A., Rogers К. М. Pain clinic patients in nothern Britain
// Ibid. - 1991. - Vol. 4, N 5. - P. 129-135.
10. Davies H. Т. О., Сготе I. К. Surveying patients in pain clinics: some methodological
considerations // Ibid. - 1992. - Vol. 5, N 4. - P. 203-209.
11. Deyo R. A., Phyllips W. R. Low back pain: a primary-care challenge // International Forum for
Primary-Care Research on Low Back Pain: Paper presented. - Seattle, 1995.
12. Justins D. M. Basic principles of chronic pain management // Pain 1996 - An Updated Review.
Refresher Course Syllabus. - Seattle, 1996. - P. 255-267.
13. Pither С. Е. Are pain management programmes worth the effort? // Congress of the European
Federation of 1ASP, 2-nd: Abstracts. - Barcelona, 1997. - P. 33-34.
14. Rosomoff H. L. Multidisciplinary approaches in pain centers // Pain 1996 - An Updated Review.
Refresher Course Syllabus. - Seattle, 1996. - P. 279-285.
15. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМН А.М.Вейна.
Москва, МЕДпресс, 1999. – 365с.
16. Иваничев Г.А. Мануальная терапия, Казань, 1997, 448с.
17. Левит К., Захсе Й., Янда В.. Мануальная медицина. М., Медицина, 1993. 510с
18. Rosomoff H.L., Fishbain D., Rosomoff R.S. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia.
Noninterventional treatment.// Spine. 1992 Oct; Vol.17- №10 Suppl.- P.362-366 ].
19. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология. В терминах, цифрах, рисунках. СанктПетербург. 2004, 178с.
25
20. Дж. Мёрта Справочник врача общей практики. 1998. переводное издание. Москва. С. 294308.
Некоторые вертебрологические термины
Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала пульпозного ядра и выбухание в
позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения
целостности последнего.
Экструзия – выбухание в позвоночный
дегенерированного пульпозного ядра.
канал
элементов
фиброзного
кольца
и
Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов
дегенерированного пульпозного ядра, сохраняющих связь с диском.
Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного
пульпозного ядра.
Спондилоартроз – дегенеративное поражение суставного хряща дугоотросчатых суставов,
сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и последующей
оссификацией связочного аппарата позвоночника. Клиническая картина спондилоартроза
характеризуется локальными болями, реже – корешкового характера;
Спондилолистез – смещение в горизонтальной плоскости тела вышележащего позвонка
относительно нижележащего.
Спондилез – ограниченное обызвествление передней продольной связки. Это вариант
дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.