заболеваний лёгких - Ставропольский государственный
advertisement
На правах рукописи ФРОЛОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ 14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна Официальные оппоненты: Малявин Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО Боева Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической физиологии, кардиологии с курсом интроскопии Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится 16 декабря 2013 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета Автореферат разослан «_____» ___________________ 2013 г. 2 Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем в клинической терапии является дифференциальная диагностика заболеваний, объединённых рентгенологическим синдромом лёгочной диссеминации, - так называемых интерстциальных заболеваний лёгких (Абумуслимова Е. А., 2006; Новикова Н. Л. и соавт., 2011; Coultas D.V. et al., 1994; Growley S. P. et al., 2006). ИЗЛ представлены приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний лёгких (Осадчук М. А. и соавт., 2010; Thabut Y. et al., 2004). В группу ИЗЛ входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулём (Илькович, М. М., 2011). Наиболее часто встречаются такие заболевания, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, туберкулёз (Новикова Л. Н., 2005). В последние годы появляется всё больше сообщений об экзогенных аллергических альвеолитах. Уже известно более 20 видов экзогенного аллергического альвеолита, причём их число довольно быстро растёт за счёт открываемых новых видов, что объясняется, прежде всего, значительной бытовой, экологической и профессиональной распространённостью этиологических факторов (Пухлик Б. М., 2008). Распространённость ИЗЛ на 100 000 населения составляет 80,9 среди мужчин и 67,2 среди женщин (Чучалин А. Г.,1990; Илькович М. М., 2011). Согласно статистическим прогнозам к 2020г. интерстициальные болезни лёгких по количеству «потерь лет жизни» будут сравнимы с раком лёгкого (Попова Е. Н. и соавт., 2005). Общим для всех ИЗЛ является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения). Отсутствие патогномоничных признаков (клинических, рентгенологических, функциональных и даже морфологических) при ИЗЛ зачастую приводит к поздней или ошибочной диагностике и определяет неверный выбор лечебной тактики (Агишев А. С., 2009). Практически всегда рабочим диагнозом ставится пневмония. Это ведет к шаблонным назначениям антибиотиков у 80% больных с ИФА и саркоидозом, тогда как при таких заболеваниях патогенетически обоснованным является прием глюкокортикостероидов. Прогрессирование болезни служит поводом для направления значительной части больных (31 - 40%) в противотуберкулёзные учреждения, где им проводятся длительные курсы лечения 3 специфическими препаратами. Проводимая необоснованная терапия, помимо отсутствия эффекта, всегда усугубляет тяжёлые иммунообусловленные изменения в лёгких и отягощает прогноз (Ребров А. П. и соавт., 2002; Шмелёв Е. М., 2004; Мухин Н. А., 2007; Diaz J. I., Ouellette D. R., 2008). В частности, уровень инвалидизации и летальности больных ИЗЛ значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях лёгких (Гоголева М. Н., 2008). Таким образом, вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях интерстициальных болезней лёгких является актуальным. В настоящее время дискутируется вопрос о роли цитокинов, как про-, так и противовоспалительных, в развитии ИЗЛ. Предполагается, что пролиферация фибробластов и прогрессирующий пневмофиброз обусловлены цитокиновым дисбалансом (Бережная Н. Н., 2007; Илькович М. М. и соавт., 2011; Chang D. M. et al.). С клинической точки зрения определение цитокинов может иметь значение для уточнения нозологических форм ИЗЛ, ранней диагностики и выделения предикторов дальнейшего течения болезни (Шарова Н. И. и соавт., 2002; Гунтупова Л. Д., 2006). Цель исследования. Повысить эффективность нозологической диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких: фиброзирующих альвеолитов ( идиопатического, экзогенного аллергического) и гранулематозов (саркоидоза, туберкулёза) путём использования интегрального показателя цитокинового дисбаланса. Задачи исследования: 1. Изучить диагностический маршрут больных с часто встречающимися интерстициальными заболеваниями лёгких – фиброзирующими альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и гранулематозами (саркоидозом, туберкулёзом). 2. Изучить результаты клинических, лабораторных, функциональных, лучевых и патогистологических методов исследования у больных с фиброзирующими альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и гранулематозами (саркоидозом, туберкулёзом), определить их информативность при этой патологии. 3. Провести исследование иммунологического статуса, включая цитокиновый профиль, и установить наиболее значимые маркеры, характерные для идиопатического фиброзирующего, экзогенного аллергического альвеолитов, саркоидоза, туберкулёза и бактериальной пневмонии, как часто встречающегося, ошибочно диагностируемого заболевания. 4 4. Научно обосновать иммунопатогенетический подход в диагностике часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких – фиброзирующих альвеолитов (идиопатического, экзогенного аллергического) и гранулематозов (саркоидоза, туберкулёза). Научная новизна работы: 1. Впервые установлены параметры диагностической значимости проипротивовоспалительных цитокинов, определяющих иммунопатогенез ненеспецифического и специфического процесса в лёгких. 2. Впервые показано, что надёжным интегралом для раннего исключения бактериальной пневмонии из диагностического ряда при диссеминированных процессах в лёгких является достоверное увеличение содержания в сыворотке крови главного индуктора воспалительной реакции - IL8. 3. Впервые получены данные об однотипности иммунопатогенеза фиброзирующих альвеолитов (идиопатического, экзогенного аллергического) и идиопатических интерстициальных пневмоний, основой которого является цитокиновый дисбаланс с избыточной секрецией цитокинов Th1-клеток лимфоцитов. 4. Получены новые данные о наличии отличительных особенностей иммунопатогенеза часто встречающихся гранулематозных заболеваний – саркоидоза и туберкулёза. Достоверным показателем туберкулёзной инфекции установлено низкое содержание в сыворотке крови IL12 и повышенная концентрация IL4, что обусловливает Th2- опосредованный иммунный ответ. Саркоидоз на всех этапах эволюции заболевания сопровождается превалированием Th1 ¬ иммунного ответа. Практическая значимость работы. Разработан и научно обоснован способ ранней диагностики интерстициальных заболеваний лёгких, который на практике позволит сократить диагностический маршрут, повысить эффективность лечебных мероприятий и улучшить качество жизни пациентов с ИЗЛ. В частности, установленные иммунологические критерии и диагностические маркеры для часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких и бактериальной пневмонии позволят у пациентов с двусторонней диссеминацией в лёгких уточнить особенности иммунопатогенеза , и своевременно определить тактику лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Фиброзирующие процессы в лёгочном интерстиции (ИФА/ИИП, ЭАА, СЛ) характеризуются однотипными адаптивными реакциями клеточного 5 иммунитета в отличие от иммунологических профилей, характерных для заболеваний с бактериальным возбудителем (пневмонии и туберкулёза). 2. Воспаление специфического и неспецифического генеза можно дифференцировать в условиях первичного звена здравоохранения на основании изменений секреторной активности Th1 и Th2 клеток лимфоцитов. 3. Наиболее значимыми иммунологическими маркёрами позволяющими проводить дифференциальный диагноз среди ИЗЛ являются про- и противовоспалительные цитокины: IL8; IL4; IL12; γ-IF. Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор непосредственно участвовала в клиническом обследовании больных, совместно с бронхологом и торакальным хирургом обсуждала методы биопсии, в патоморфологической лаборатории изучала особенности биопсийного материала. Соискателем лично выполнены обобщение и статистическая обработка результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования. Практическое использование полученных результатов. На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, используемые в лечебно - диагностическом процессе муниципального бюджетного учреждения здравоохранения муниципального образования Северский район «Северская центральная районная больница» (стационар и поликлиника) 353240 ст. Северская, ул. Базарная, д. 15, а также муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №1» 350000 г. Краснодар, ул. Северная, 275/1. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии и поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Материалы диссертации доложены на II съезде терапевтов Юга России (Ростов - на - Дону, 2011), XXI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), IV международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2012). Апробация работы 6 проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, терапии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной терапии, инфекционных болезней и фтизиопульмонологии, инфекционных болезней и эпидемиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета ( Краснодар, 2013). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы, 23 рисунка, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 272 источника литературы, из которых 134 наименования на русском языке и 138 на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами наблюдались больные с диффузными изменениями в лёгких, направленные в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы г. Краснодара для уточнения диагноза и в связи с неэффективностью проведённой терапии по месту жительства 300 человек. Мужчин - 145 (48,3%), женщин - 155 (51,7%). В 55,3% случаев пациенты были в возрасте 20 - 49 лет, в 47,7% - 50-60 лет, и старше. Критериями отбора служили: - наличие морфологической верификации диагноза; - осложнённый диагностический маршрут. Комплексное обследование включало: клинические, лабораторные, инструментальные, патогистологические и рентгенологические методы. Всем больным выполняли рентгенограмму лёгких, КТ, в том числе КТВР органов грудной клетки по протоколу. Электрокардиографическое исследование и исследование функции внешнего дыхания было также обязательным. У всех больных изучены уровни ключевых цитокинов - гамма-интерферона (γ-IFN) и интерлейкина 4 (IL4), а также классического провоспалительного интерлейкина 8 (IL8) и главного иммунорегуляторного для Th1- клеток цитокина - интерлейкина 7 12 (IL12). Во всех случаях различными способами были получены материалы от больных для морфологической верификации патологических процессов. У 23,7% больных бронхологические методы обеспечили, наряду с визуальной оценкой состояния трахеи и бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования лёгких. К таким методам мы отнесли биопсию слизистой оболочки бронхов и пункцию бифуркационных лимфатических узлов - у 19 и чрезбронхиальную биопсию легких - у 52 больных. У 76 % выполнена хирургическая биопсия лёгких и лимфатических узлов: в 60,3 % - видеоторакоскопия, в 11,7% - малая торакотомия, в 4% медиастиноскопия. Исследование секционного материала проводилось в 1 случае (0,3%). Мультидисциплинарный подход к диагностике позволил точно установить нозологические формы лёгочной патологии у наблюдаемых больных: почти в половине случаев - у 139 больных (46,3%) обнаружен идиопатический фиброзирующий альвеолит, у 76 (25,3%) саркоидоз, у 45 (15,1%) - туберкулёз лёгких и у 40 (13,3%) - экзогенный аллергический альвеолит (рис.1). Рис. 1. Окончательные диагнозы, установленные у наблюдаемых больных по клиническим и патоморфологическим данным. Для оценки иммунологической реактивности применяли общепринятый комплекс унифицированных тестов, характеризующих реакции врождённого иммунитета, реакции адаптивного иммунитета изучали по взаимоотношению Th1/Th2 типов иммунного ответа. При этом исследованы соотвествующие ключевые цитокины: гамма - интерферон (γ-IFN) и интерлейкин 4 (IL4), как антагонисты по своему биологическому действию, а также классический провоспалительный 8 интерлейкин 8 (IL8) и главный иммунорегуляторный для Th1 – клеток цитокин – интерлейкин 12 (IL12). Учитывая, что по частоте ошибочных диагнозов при поражении лёгочного интерстиция первое место занимает пневмония, для сравнительного анализа мы провели исследование цитокинового профиля у 48 больных внебольничной пневмонией, также находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ККБ. Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Наличие взаимосвязи между группами и её достоверность оценивали с помощью статистики хи-квадрат, включающую поправку на непрерывность Иэйтса [http://www.biometrica.tomsk.ru]. Дополнительно при сравнении показателей содержания цитокинов использовались методы непараметрической статистики. Для всех выборок данных применялся непараметрический критерий Майна-Уитни. Различия или показатели считали значимыми при критическом уровне статистической значимости р < 0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и Statistica. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследований мы обобщили отдельно при каждой форме часто встречающихся ИЗЛ: ИФА, ЭАА, СЛ, ТБ и, кроме этого, провели сравнительный анализ диагностически значимых иммунологических показателей как в группе пациентов с ИЗЛ, так и с внебольничной пневмонией. Идиопатический фиброзирующий альвеолит/идиопатические интерстициальные пневмонии. С целью создания единой терминологии заболеваний лёгочного интерстиция на международном уровне были приняты клинические рекомендации, согласно которым предусмотрено выделение в самостоятельные болезни лёгочного интерстиция 7 типов идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), но чаще всего в литературе обсуждаются 5 типов: - обычная интерстициальная пневмония (ОБИП), признанная маркером ИЛФ; - неспецифическая интерстициальная пневмония (НсИП); - десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП); - криптогенная организующая пневмония (КОП); - острая интерстициальная пневмония (ОИП). 9 По предложению Н. А. Мухина, в нашей стране в клинической практике часто используется термин ИФА/ИИП, поскольку ИФА признан аналогом ИЛФ. В соответствии с новой терминологией ATS/ERS при патоморфологических исследованиях изучалась степень выраженности как стереотипной реакции при фиброзирующих процессах в лёгких альвеолита и фиброза, так и ключевых звеньев, характеризующих каждую разновидность ИИП. Установлено, что в 59,0% случаев патоморфологический процесс соответствовал обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП). При этом в ранние сроки, в первые 6-12 месяцев, обнаруживались выраженные явления альвеолита: отёк межальвеолярных перегородок, наличие воспалительного инфильтрата лимфогистиоцитарного характера, во многих альвеолах определялся экссудат. Однако уже на этом этапе можно было видеть отличительные особенности этой формы пролиферирующие пучки гладких мышц и фибробласты. У больных в более позднем периоде заболевания превалировали признаки фиброзирования с формирующимися микрокистами, наряду с этим регистрировались проявления альвеолита. В 9,4% случаев были обнаружены классические признаки диффузного альвеолярного повреждения, что соответствовало острой интерстициальной пневмонии (синдром Хаммена - Рича). В морфологической картине превалирующими были признаки ДАП: отёк межальвеолярных перегородок, они были утолщёнными и местами разрушенными с массивной гистиоцитарной инфильтрацией. В клеточном составе определялись альвеолярные макрофаги и десквамированные альвеолоциты. Из вновь описанных и введённых в группу самостоятельных форм ИЗЛ (по консенсусу ATS/ERS) в 20,1% случаев можно было констатировать неспецифическую интерстициальную пневмонию. По нашему представлению, патогистологические признаки у этих пациентов соответствовали вялотекущему хроническому воспалительному процессу. В основном регистрировался смешанный тип, при котором одновременно наблюдалась и картина воспаления в межальвеолярных перегородках с разнообразным клеточным составом, и признаки фиброза в лёгочном интерстиции в виде грубоволокнистой ткани при отсутствии фибропролиферативных очагов. В отдельных случаях по биоптатам можно было судить о наличии признаков криптогенной организующей и десквамативной интерстициальной пневмонии (6,5 и 5,0% соответственно). 10 Таким образом, на основании составляющих фиброзирующих процессов в интерстиции - воспаления и фиброза, можно определить ОбИП, как признанный маркер ИЛФ ( ИФА), а также более остро протекающую ОИП (Хаммена-Рича). Из хронических форм ИИП с большей долей вероятности, можно говорить о возможности предположительно диагностировать НсИП. Точная идентификация НсИП, ДИП и КОП, как самостоятельных форм ИЗЛ не представляется возможным. Результаты изучения семиотики у наблюдаемых больных позволили подтвердить общепринятое мнение о том, что клиническая картина ИЗЛ не имеет патогномоничных признаков. Действительно, такие проявления болезни, которые обычно приводят пациента к врачу, как субфебрилитет, непродуктивный кашель, одышка, потеря массы тела регистрировались с одинаковой частотой. Исследование функции внешнего дыхания показало, что при всех вариантах клинического течения болезни выявлялись однотипные нарушения как статических объёмов, так и диффузионной способности лёгких, т.е. наблюдались в основном рестриктивные нарушения лёгочной вентиляции. Существенное снижение DLco отмечено лишь у пациентов с острой интерстициальной пневмонией, у которых наблюдался смешанный характер вентиляционных нарушений. Ведущими в ранней диагностике ИЗЛ, по-прежнему, считаются лучевые методы исследования. Однако во многих публикациях специалистов по лучевой диагностике подчеркивается, что идентификация каждой формы ИИП невозможна в раннем периоде заболевания. По нашему мнению, лишь при динамическом наблюдении можно отдифференицировать ОбИП и ОИП, требующие разного подхода к ГКС терапии. Дифференцировать формы ИИП в практической работе пульмонолога весьма сложно. Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит). При изучении биопсийного материала лишь в 35% случаев (у 14 больных) обнаружены типичные гранулёмы в интерстиции, причём у 5 в хронической стадии течения альвеолита. В то же время у больных в подострой стадии развития болезни, наряду с клеточной инфильтрацией, выявлялись повреждения аэрогематического барьера лёгких, наблюдалась деструкция базальной мембраны. При хроническом течении заболевания преобладающими были фибробластические процессы, не отличающиеся от таковых при ИФА. Клинические проявления экзогенного аллергического альвеолита у наблюдаемых нами больных отличались значительной вариабельностью. Тщательный анализ анамнестических данных показал, 11 что всё же можно выделить пневмониеподобное начало заболевания и астмоидный вариант. Рентгенологически у больных в раннем периоде заболевания в 100% случаев наблюдались множественные мелкоочаговые тени и зоны «матового стекла», наряду с сетчатой перестройкой лёгочного рисунка, у 37,5% - формирование кистозных изменений за счет альвеол. Роль функционального исследования лёгких в чисто диагностическом плане при фиброзирующих альвеолитах невелика, но весьма существенна для решения вопроса о тяжести заболевания. Саркоидоз. В наших наблюдениях патогистологически не у всех больных регистрировались отличительные признаки, присущие саркоидной гранулёме : отсутствие в центре творожистого некроза, наличие по периферии её мононуклеарной зоны и формирование кольцевидного склероза. В раннем периоде формирующиеся саркоидные и туберкулёзные гранулёмы было трудно отличить и только в развёрнутой стадии болезни наблюдались отличительные признаки. Рентгенологически в активной фазе развития заболевания наиболее часто наблюдалась обширная тотальная и симметричная диссеминация в лёгких, что являлось причиной диагностирования туберкулёза и направления на лечение в противотуберкулёзный диспансер. Изолированное поражение лёгких саркоидозом, при котором рентгенологически не выявлялось увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наблюдалось у 19 больных. При этой форме саркоидоза определялись очагово-интерстициальные изменения преимущественно в верхних и средних отделах лёгочной ткани, что в общем, характерно для туберкулёза. Эти больные длительно наблюдались и лечились в противотуберкулезных учреждениях (до 6 месяцев). Туберкулез. Морфологической основой диссеминированного туберкулёза принято считать гематогенное гранулематозное воспаление. Однако к настоящему времени установлено, что синдром гематогенной диссеминации при диссеминированном туберкулёзе не обязательно и не во всех стадиях определяет рентгеноморфологическую картину этой формы. Появляется все больше исследований, характеризующих рентгено-патоморфологическую картину диссеминированного туберкулёза с позиций поражения интерстициальной ткани (ИДТ). В наших наблюдениях патогистологически определялись признаки как репарации, так и прогрессирования, и кроме этого, характерной была лимфоидно-гистиоцитарная реакция, присущая всем интерстициальным заболеваниям. Дифференциация гранулём в некоторых случаях была затруднительной, требовалось расширение гистологических методов 12 исследования. Начало болезни у всех больных было малосимптомным с нерезко выраженной интоксикацией. В основном они жаловались на постоянный субфебрилитет, непродуктивный кашель, боли в груди и нарастающую одышку при физической нагрузке. Рентгенологические признаки ИДТ в виде симметричного двустороннего интерстициального поражения верхних долей с макроструктурой ретикулярного или ретикулярно-нодулярного характера выявлялись у 18 больных, у 27 - преимущественно в средних и нижних отделах. В то же время в процесс всегда вовлекались и III, и VI сегменты. Итак, сравнивая клинические и патогистологические проявления изучаемых интерстициальных заболеваний лёгких, мы не установили строгой корреляции между клиникой и патоморфологией как выделенных в консенсусе АТS/ERS в самостоятельные заболевания ИИП, так и гранулематозов. При быстро нарастающих симптомах лёгочного заболевания, характеризующих ОИП и ОБИП, и при возможности выполнить КТ, можно заподозрить ИИП и на ранней стадии заболевания направить пациента в специализированный центр. При остальных хронических формах ИИП (НсИП, КОП, ДИП) выставить нозологический диагноз затруднительно даже после патогистологического исследования. Это же относится и к часто встречающимся гранулематозам - саркоидозу и туберкулёзу. Известно, что общие механизмы реагирования системы естественной резистентности представляются как реакции на повреждение со стороны местного очага и кроветворной иммунной системы. В последние годы стало известно, что в разные фазы воспаления и регенерации меняются типы клеточных взаимодействий и каждый этап подготавливает и запускает следующий, определяя интенсивность и распространенность его реализации. Поэтому проведение иммунологических исследований при изучаемых ИЗЛ мы начали с реакций врожденного иммунитета. Сравнительный анализ результатов исследования показал однотипность общепринятых параметров клеточного иммунитета у больных туберкулёзом и бактериальной пневмонией, из чего следует, что иммунные реакции организма на возникновение инфекции, в какой-то степени, являются стандартными и заключаются в угнетении Тклеточного звена и усилении функциональной активности В-системы. Сходство нарушений иммунного статуса на специфический и неспецифический бактериальный агент в начальном периоде заболевания позволяет констатировать закономерность реакции организма на возбудитель, как при пневмонии, так и при туберкулёзе. Таким образом, в 13 стандартно исследуемых показателях врожденного иммунитета мы не смогли выявить надёжный дифференциально-диагностический интеграл. Изучение этих же параметров клеточного иммунитета у больных альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и саркоидозом показало, что ни фенотипирование лимфоцитов, ни функциональная способность иммунных клеток не обладают диагностическим потенциалом, хотя отдельные параметры имеют некоторые отличия. Так, ЭАА сопровождается более выраженным превалированием гуморального иммунитета (повышенная выработка иммуноглобулинов), но наряду с этим усиливается пролиферативная активность и Т-клеток (в ответ на ФГА), а также повышается количество NK- клеток (CD 16+). По-видимому, такая разнонаправленность иммунных реакций обусловливается определённым типом патогенов. Однако установленная незначительная разница в этих показателях не позволяет отнести их к специфическим, хотя в дифференциальной диагностике ЭАА эту особенность следует учитывать. При изучении адаптивного иммунитета, как основного фактора иммунопатогенеза, мы исследовали роль цитокинов, которые по современным представлениям служат основными индукторами клеточноопосредованного иммунного ответа и ассоциированных с ним воспалительных реакций. При разграничении пневмонии и туберкулёза, ставших уже привычно ошибочно диагностируемыми в общей лечебной сети у больных ИЗЛ, мы прежде, всего обратили внимание на высокое продуцирование классического провоспалительного интерлейкина 8. В раннем периоде развития пневмонии, его количество превысило контрольные цифры в 12,5 раза. При затянувшемся течении воспалительного процесса, содержание IL8 в сыворотке крови снижалось, но по сравнению с контролем оставалось ещё увеличенным в 6,5 раза. В то же время незначительно увеличилось и количество одного из ключевых цитокинов Th2 – системы - IL4, однако без достоверного различия с контролем (табл.1). Таблица 1 Содержание про- и противовоспалительных цитокинов Th1и Th2 у больных внебольничной пневмонией на разных этапах заболевания (в сыворотке крови, М±m, pq/ml) Периоды заболевания Показатели цитокинов (средние значения) Контроль Цитокины Ранний, Поздний, после 28 n =30 до 28 дней дней 14 L n = 21 n =27 IL8 %±m 226,58 ± 0,12* 119,76 ± 1,8* 18,14 ± 7,0 IL12 %±m 117,2 ± 1,9 128,5 ± 2.9* 64,8 ± 8,7 IL4 %±m 3,49 ± 1,7 4,22 ± 2,6 1,68 ± 2,5 γ-INF %±m 38,7 ± 7,0 108,4 ± 4,2* 21,4 ± 7,4 * - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами, р< 0,05 . У всех больных отмечалось умеренное увеличение γ-IFN и IL12. В раннем периоде развития пневмонии увеличивалось количество IL12 в 1,8 раза по сравнению с контролем, а в отсроченном - отмечено нарастание его концентрации, и показатель увеличился в 1,9 раза. В прогностическом плане такие изменения можно оценить положительно, поскольку регистрируемая тенденция к нарастанию реакций Th1- клеточного иммунитета свидетельствует о благоприятном исходе заболевания. Действительно, улучшение клинико-рентгенологических показателей сопровождается медленным нарастанием концентрации γ-IFN в 2,8 раза. Количественное определение IL8 в сыворотке крови у пациентов с туберкулезом легких показало, что клетки - продуценты этого хемокина, к которым, прежде всего, относятся мононуклеары крови, слабо реагируют на микобактериальную инфекцию. На раннем этапе развития болезни увеличение IL8 отмечено в 1,6 раза, по сравнению с контролем. При исследовании одного из ключевых цитокинов Th2-иммунного ответа - противовоспалительного цитокина IL4 оказалось, что у больных туберкулёзом количество IL4 в сыворотке крови превысило показатели у здоровых лиц в 5,3 раза. Полученные нами данные подтверждают положение о том, что сдвиг соотношения Th1/Th2 в пользу последних определяет слабую возможность сопротивления прогрессированию туберкулёзной инфекции и соответственно способствует развитию туберкулёза (табл. 2). Таблица 2 Содержание про- и противовоспалительных цитокинов Th1и Th2 у больных туберкулёзом лёгких в раннем периоде болезни (в сыворотке крови, М±m, pq/ml) Этапы заболевания Показатели цитокинов Цитокины (средние значения) Контроль n =30 Ранний (до 1 года) 15 IL8 %±m n = 45 29,4 ± 6.0 IL12 %±m 79,07 ± 6,0 64,8 ± 8,7 IL4 %±m 8,9 ± 3,7* 1,68 ± 2,5 18,14 ± 7,0 γ-INF %±m 93,2 ± 5,5* 21,4 ± 7,4 * - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами, р< 0,05 Концентрация IL12 в сыворотке крови у больных туберкулёзом осталась почти на уровне нормальных показателей - увеличение отмечено лишь в 1,2 раза. Несмотря на то, «что помощник» гамма интерферона, можно сказать, не продуцировался, количество γ-IFN все-таки достоверно увеличилось - в 4,3 раза по сравнению с контролем. По - видимому "слабые" макрофаги у больных туберкулёзом, нагруженные M.тuberсulosis, не могут вырабатывать необходимое количество IL12, а γIFN как главный антимикобактериальный цитокин, очевидно, продуцируется другими клетками, но в недостаточном количестве, особенно когда возбудитель обладает повышенной агрессивностью. В таких условиях микобактериальная инфекция прогрессирует и развивается заболевание. Сравнительный анализ у наблюдаемых больных ИФА/ИИП количественного содержания в сыворотке крови ведущего цитокина, регулирующего функции фагоцитов – интерлейкина 8, показал одинаково низкую выраженность хемотаксической реакции как в раннем, так и в отсроченном периоде течения болезни. Увеличение отмечено в 1,3 и 1,4 раза соответственно, по сравнению с показателями у здоровых лиц Аналогично низкое содержание в сыворотке крови в обоих периодах заболевания обнаружено и IL4. Особого внимания заслуживает анализ продуцирования интерлейкина 12 и гамма-интерферона. В раннем периоде развития болезни отмечено увеличение концентрации IL12 в сыворотке крови в 2,7 раза, по сравнению с контролем. Установлена также положительная ассоциация с γ-IFN, его содержание увеличилось в 7,1 раза (табл.3). Таблица 3 Содержание про- и противовоспалительных цитокинов Th1и Th2 у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в разные периоды течения заболевания (в сыворотке крови, М±m, pq/ml) Периоды заболевании Показатели цитокинов 16 IL8 %±m (средние значения) Начальный, Хроническое течение до от 12 до 24 и 12месяцев более месяцев n = 69 n =70 23,7 ± 2,7 24,7 ± 2,7 IL12 %±m 175,4 ± 8,0* 161,2 ± 3,7* 64,8 ± 8,7 IL4 %±m 1,83± 0,25 1,79 ± 0,28 1,68 ± 2,5 Цитокины Контроль n =30 18,14 ± 7,0 γ- INF % ± m 152,2 ± 7,0* 140,4 ± 5,0* 21,4± 7,4 *достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами, р < 0,05 При хроническом течении – несколько снизилось количество IL12, но превалирование по сравнению с контролем осталось, в 2,4 раза. Уменьшилось также и содержание γ-IFN, по сравнению с начальным периодом заболевания в 1,1 раза, однако продолжали регистрироваться высокие цифры по отношению к здоровым лицам, при существенной разнице в 6,5 раза. Следует отметить, что все больные, как в раннем, так и в отсроченном периоде, имели выраженные клинико - рентгенологические проявления активности воспалительного процесса в лёгких. Данные проведённого исследования позволяют судить о том, что усиление и продление воспалительной реакции при фиброзирующем процессе в лёгочном интерстиции сопровождается избыточной секрецией цитокинов, определяющих функциональное напряжение Th1-клеточного иммунитета. Сравнительное изучение количественного соотношения исследуемых цитокинов в сыворотке крови пациентов ЭАА, имевших контакт с предполагаемым аллергеном, позволило установить определённую закономерность в иммунологических реакциях на уровне межклеточных взаимодействий. В раннем периоде развития заболевания отмечено усиление интенсивности хемотаксической реакции, поскольку содержание IL8, как главного фактора хемотаксиса нейтрофилов, увеличилось в 2,6 раза, по сравнению с контролем (табл. 4). Таблица 4 Содержание про- и противовоспалительных цитокинов Th1и Th2 у больных экзогенным аллергическим альвеолитом (в сыворотке крови, М±m, pq/ml) Периоды заболевания Показатели цитокинов Цитокины (средние значения) Контроль 17 Ранний,до 6 месяцев n = 19 Поздний,от 6 до 12 и более месяцев n =21 n =30 IL8 %±m 48,1 ± 4,5* IL12 %±m 141,6 ± 10,2* 159,9 ± 12.0* 18,14 ±7,0 64,8 ± 8,7 IL4 %±m 2,38 ± 0,5 1,76 ± 0,3 1,68 ± 2,5 23,6 ± 5,7 γ-INF %±m 151,3 ± 10,8* 147,4 ± 9,7* 21,4 ± 7,4 * - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами, р< 0,05 Отмечено некоторое увеличение одного из ключевых цитокинов В - клеточного иммунитета - IL4, его содержание увеличилось в 1,4 раза. В то же время наблюдалось существенное увеличение продуцирования IL12 и γ-IFN. Так, концентрация IL12 увеличилась в 2,2 раза по сравнению с контролем, также установлена положительная ассоциация с γ-IFN, его содержание увеличилось в 7 раз по сравнению с контролем. При продолжительном, хроническом течении заболевания, в условиях неоднократных обострений после очередного контакта с причинным агентом, обнаружены значительные изменения цитокинового профиля. Концентрация IL8 снизилась в 2 раза по сравнению с первоначальными показателями, осталась увеличенной лишь в 1,3 раза, по сравнению с контролем. Содержание IL4 также уменьшилось в 1,3 раза по сравнению с ранним периодом, а по сравнению с контролем показатели оказались практически одинаковыми. Существенные изменения отмечены в концентрации γ-IFN и IL12. Последний увеличился в 2,5 раза, по сравнению с контролем, в то время как количество γ-IFN возросло в 7 раз, по сравнению с контролем. Полученные результаты иммунологических исследований свидетельствуют о том, что в раннем периоде развития ЭАА (гиперчувствительного пневмонита) иммунный ответ развивается по смешанному типу, с участием как гуморального так и клеточного иммунитета. Наблюдается умеренно выраженная активация хемотаксической реакции нейтрофилов. В то же время, отмеченное незначительное усиление синтеза IL4 нельзя рассматривать как решающее звено в патогенезе гиперчувствительного пневмонита, поскольку существенной разницы в показателях при разных периодах течения болезни не установлено. При хронической форме ЭАА, т.е. при постоянном или периодическом воздействии этиологического агента, регистрируется превалирование иммунологических реакций, зависящих от функциональной активности Th1-клеток лимфоцитов. В итоге правомерен вывод о каскадном принципе цитокинового обеспечения 18 межклеточных взаимодействий в процессе ответной реакции организма на экзогенные антигены. Количественное определение IL8 в сыворотке крови у пациентов с часто встречающимся гранулематозным заболеванием - саркоидозом показало, что клетки-продуценты его, одинаково слабо реагируют как на микобактериальную инфекцию при туберкулёзе, так и на неизвестного агента при саркоидозе (табл. 5). Таблица 5 Содержание про- и противовоспалительных цитокинов Th1и Th2 у больных саркоидозом в раннем и позднем периодах болезни (в сыворотке крови, M±m, pq/ml) Периоды заболевания Показатели цитокинов Цитокины (средние значения) Контроль n = 30 Ранний Поздний I- II стадии, III- IV стадии, n = 36 n = 40 IL8 %±m 39,0 ± 8,7 32,2 ± 7,3 18,14 ± 7,0 IL12 %±m 255,3 ± 2,3 * 126,4 ± 1,6* 64,8 ± 8,7 IL4 %±m 1,56 ± 1,4 1,4 ± 0,8 1,68 ± 2,5 γ- INF %±m 184,2 ± 1,5* 167,3 ± 1,4 * 21,4 ± 7,4 *достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами, р < 0,05 На раннем этапе развития болезни увеличение IL8 отмечено в 1,2 раза, по сравнению с контролем. Примечательно то, что в случаях хронического течения саркоидоза, содержание IL8 в сыворотке крови у больных было также низким - увеличение отмечено в 1,8 раза по сравнению с конролем. По результатам исследования противовоспалительного цитокина IL4 мы пришли к заключению о том, что при саркоидозе выраженной активности гуморального звена иммунитета не отмечается. Интерлейкин 4 (IL4), являясь классическим индуцибельным цитокином, у больных саркоидозом как на раннем этапе развития заболевания, так и при хроническом течении, определялся в более низкой концентрации, по сравнению со здоровыми лицами. Таким образом, результаты сравнительного анализа позволяют нам поддержать результаты эпидемиологических исследований многих отечественных и зарубежных авторов о том, что инфекционный агент (если он есть) при саркоидозе, который несет ответственность за 19 активацию межклеточных отношений в воспалительной реакции, не является микобактерией туберкулёза. Заслуживает внимания сравнительная оценка соотношения γ-IFN и IL12 у пациентов туберкулёзом и саркоидозом, поскольку их диагностика часто представляется затруднительной. По сравнению с туберкулёзом, при саркоидозе на ранних стадиях (I-II) развития болезни количество IL12 увеличилось в 3,2 раза, а по сравнению с контролем - в 4 раза. При этом отмечено нарастание содержания γ-IFN, его количество в сыворотке крови увеличилось в 8,6 раза, по сравнению с контролем. При эволюции процесса, т.е. в III-IVстадиях саркоидоза, отмечено также значительное количество γ-IFN, его содержание осталось увеличенным в 7,8 раза, по сравнению с контролем. В то же время хроническое течение болезни характеризовалось снижением уровня IL12 в 2 раза, по сравнению с ранним периодом, но по сравнению с контролем он остался увеличенным в 1,9 раза. Обобщая полученные данные можно отметиь, что на раннем этапе развития саркоидоза (I-II стадии) установлена высокая активность клеток – продуцентов IL12, при хронизации процесса (IIIIVстадии) концентрация IL12 в сыворотке крови снижается, вместе с тем остаётся на высоком уровне синтез γ-IFN, что определяет превалирование Th1- иммунного ответа. При туберкулезе в начальном периоде заболевания наблюдается значительное повышение концентрации противовоспалительного цитокина IL4 и почти полное отсутствие продуцирования IL12, что соответствует усилению иммунологических реакций типа Th2 и прогрессированию туберкулёзной инфекции. В заключение следует отметить, что как первоначальное развитие, так и прогрессирующее течение идиопатического фиброзирующего альвеолита протекает при напряжении Th1- иммунного ответа. Хроническое течение ЭАА сопровождается также превалированием Th1- иммунного ответа, тогда как в раннем периоде наблюдается некоторая активация гуморального звена иммунитета. Гранулематозы (саркоидоз и туберкулёз) отличаются по иммунопатогенезу. Возникновение и прогрессирование туберкулёза сопровождается большей активностью Th2- клеточного ответа, низким уровнем хемотаксической реакции и значительным снижением продуцирования IL12. Саркоидоз на всех этапах заболевания сопровождается превалированием Th1- клеточного ответа. Отличительным признаком бактериальной пневмонии является существенное увеличение продуцирования IL8. Проведенное исследование показало, что профиль цитокинов может быть основным критерием в иммунопатогенетическом подходе к диагностике часто встречающихся ИЗЛ. 20 ВЫВОДЫ 1. Больные интерстициальными заболеваниями лёгких наблюдались в лечебных учреждениях по месту жительства чаще всего с диагнозами: бактериальная пневмония и туберкулёз. В специализированное отделение они направлялись через 1 – 1,5 года от начала клинических проявлений. 2. Клинико - лабораторные и функциональные методы исследования не являются информативными в дифференциальной диагностике фиброзирующих альвеолитов (идиопатического, экзогенного аллергического) и гранулематозов (саркоидоза, туберкулёза), так как не имеют существенных различий. Патогистологические методы не позволяют верифицировать определенную нозологическую форму интерстициального заболевания легких в 42,2 % случаев. 3. При сравнительной оценке различных показателей иммунологического статуса больных интерстициальными заболеваниями лёгких и бактериальной пневмонией установлено, что наиболее чувствительными в диагностическом плане являются показатели цитокинового профиля. В частности, фиброзирующий процесс в лёгочном интерстиции при альвеолитах (идиопатическом, экзогенном аллергическом) и саркоидозе сопровождается избыточной секрецией Th1цитокинов. Прогрессирование туберкулёзной инфекции обусловливается усилением продуцирования Th2 – цитокинов. При бактериальной пневмонии характерно усиление хемотаксической реакции, способствующей активации нейтрофилов. 4. Выявленный дисбаланс цитокинового обмена является ведущим фактором в патогенезе фиброзирующего процесса в легочном интерстиции, что определяет его как основу патогенетического подхода к диагностике различных форм интерстициальных заболеваний легких (идиопатического фиброзирующего, экзогенного аллергического альвеолитов, саркоидоза, туберкулёза) и бактериальной пневмонии на мультидисциплинарном уровне. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На современном этапе развития иммунологии необходимо широкое применение иммунопатогенетического подхода к дифференциальнодиагностическому процессу при разграничении воспалительных заболеваний лёгких специфической и неспецифической этиологии, а также аутоиммунного поражения. 2. В целях обеспечения своевременного и адекватного лечения больных с часто встречающимися формами ИЗЛ: фиброзирующими альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и гранулематозами (саркоидозом, туберкулезом) в диагностический минимум (ДМ) ввести 21 исследование ключевых цитокинов Th1/Th2 иммунного ответа, что очень важно для дифференциальной диагностики. 3. У больных с рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации рекомендуется обязательное исследование цитокинов первой линии иммунного ответа - IL4, IL8, IL12, γ-IFN: • при первичном обследовании в поликлинических условиях; • в госпитальных условиях любого уровня. РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Дорошенкова А.Е., Ставицкая Н.В., Фролова Т.И. Иммунологические исследования при диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и пневмонии в общей лечебной сети // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. № 3 (27). С. 42-45. 2. Значение иммунопатогенетических исследований для ранней диагностики саркоидоза и туберкулёза органов дыхани / Т.И. Фролова [и др.] // Пермский медицинский журнал. 2012. №4. С. 78 – 84. 3. Фролова Т.И., Елисеева Л.Н. К вопросу патогенетической значимости цитокинов характеризующих Th1/Th2-клеточный иммунитет при идиопатическом фиброзирующем альвеолите // Фундаментальные исследования. 2012. №10. С. 349 – 352. 4. Фролова Т.И., Терман Е.А. Клинико-рентгенологические и патоморфологические аспекты интерстициальных заболеваний лёгких// Пермский медицинский журнал. 2013. №1. С. 26. 5. Фролова Т.И., Ставицкая Н.В. Диагностика саркоидоза и туберкулеза органов дыхания с применением инвазивных и неинвазивных методов исследования // Материалы II съезда терапевтов Юга России. Ростов-наДону, 2011. С. 91. 6. Фролова Т. И. К вопросу дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в лёгких // Материалы VI национального конгресса терапевтов. Москва, 2011. С. 232. 7. Фролова Т.И. Значениие исследования уровня цитокинов в клинической практике пульмонолога // Сборник трудов XXI национальный конгресса по болезням органов дыхания. Уфа, 2011. С. 130. 8. Фролова Т.И., Елисеева Л.Н. Аллергические заболевания лёгких и окружающая среда // Экология и география материковой линии Европа – Азия на Юге России: сб. науч. докл. 4-ой Международной конференции. Краснодар, 2012. С. 164-168. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГКС - глюкокортикостероиды ДАП - диффузное альвеолярное повреждение ДМ - диагностический минимум 22 ДИП ИДТ ИЗЛ ИИП ИЛФ ИФА ККБ КОП КТ ЭАА КТВР НсИП ОбИП ОИП СЛ ТБ ФГА ATS СD ERS γ- INF IL NK Th1 Th2 - десквамативная интерстициальная пневмония - интерстициальный диссеминированный туберкулёз - интерстициальные заболевания лёгких - идиопатические интерстициальные пневмонии - интерстициальный лёгочный фиброз - идиопатический фиброзирующий албвеолит - краевая клиническая больница - криптогенная организующая пневмония - компьютерная томография - экзогенный аллергический альвеолит - компьютерная томография высокого разрешения - неспецифическая интерстициальная пневмония - обычная интерстициальная пневмония - острая интерстициальная пневмония - саркоидоз лёгких - туберкулёз - фитогемагглютин - Американское торакальное общество - кластер дифференцировки клеток - Европейское респираторное общество - гамма-интерферон - интерлейкин - натуральные киллеры - Т- хелперы 1 типа - Т- хелпера 2типа 23