Задача 4 - Ижевская государственная медицинская академия

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
«Утверждаю»
Проректор по учебной работе,
профессор Е.Г. Бутолин
«_____»_________________2014 г.
Учебно-методический комплекс
По дисциплине: внутренние болезни
Преподаваемой на кафедре госпитальной терапии
Для студентов VI курса лечебного факультета д/о
Раздел 4.
Материалы для проведения промежуточных и
Итоговых аттестаций
Ижевск 2014 г.
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании кафедры
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Заведующий кафедрой _____________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦМК
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦМК ________________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦКМС
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦКМС _________________Д.М. Михайлов
Учебно-методический комплекс
одобрен и утвержден
Начальник учебной части ___________________________
«______»_____________200__г.
Раздел 4.
Требование к итоговой государственной аттестации выпускника
Итоговые аттестационные испытания предназначены для определения практической и
теоретической подготовленности врача к выполнению профессиональных задач,
установленными государственным образовательным стандартом, и продолжению
образования в интернатуре, ординатуре или в аспирантуре по теоретическим
направлениям медицины. Аттестационные испытания, входящие в состав итоговой
государственной аттестации выпускника, должны полностью соответствовать основной
образовательной программе высшего профессионального образования, которую он освоил
за время обучения. Итоговая государственная аттестация Врача включает трех этапный
государственный экзамен.
Порядок проведения, основные этапы и программа аттестации.
I этап – практическая подготовка. Оценивается практическая профессиональная
подготовка выпускника.
Осуществляется на соответствующих клинических базах, составляющих основу
системы додипломной подготовки по специальности 040100 Лечебное дело.
Продолжительность
этапа
должна
давать
возможность
выпускнику
последовательно выполнить весь необходимый объем навыков и умений для
профессиональной деятельности.
Результаты практических навыков и умений оцениваются как «выполнено» или «не
выполнено».
II этап – аттестационное тестирование. Тестовый материал охватывает содержание
гуманитарных, математических, естественно-научных, медико-биологических и
профессиональных дисциплин. Используются различные типы тестовых заданий для
установления и оценки различных сторон логики клинического мышления: сравнение,
сопоставление и противопоставление медицинских данных, анализ и синтез предлагаемой
информации, установление причинно-следственных взаимосвязей.
Состав тестовых заданий итогового междисциплинарного экзамена подлежит ежегодному
обновлению в едином банке междисциплинарных аттестационных заданий, утвержденных
Минздравом РФ.
Результаты оцениваются как «сдано» или « не сдано».
III этап – итоговое собеседование. Проверка целостности профессиональной подготовки
выпускника, т.е. уровня его компетенции в использовании теоретической базы для
решения профессиональных ситуаций. Собеседование проводится на основе решения
ситуационных задач обобщенного характера – клинических, этико-деонтологических,
разбор больных и т.д.
Оценки в данном случае подлежит степень умения выпускника разрабатывать и
осуществлять оптимальные решения таких ситуаций на основе интеграции содержания
дисциплин, входящих в аттестационное испытание.
Результаты собеседования оцениваются по пятибалльной системе.
По результатам трех этапов выставляется итоговая оценка по междисциплинарному
экзамену.
1 этап аттестации (перечень практических умений)
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ
1. Студент должен уметь собрать анамнез, провести обследование больного,
проанализировать имеющуюся информацию,
поставить предварительный
диагноз.
2. Студент должен уметь вести историю болезни (анамнез, дневниковые записи,
эпикризы), заполнять выписки.
3. На основании знаний патогенеза болезни, лабораторной симптоматики и
характеристики висцеральных поражений уметь составить программу
лабораторного и инструментального обследования больного для подтверждения
диагноза.
4. Уметь определять характер прогрессирования болезни, фазу процесса, степень его
активности, наличие осложнений.
5. Уметь провести дифференциальный диагноз.
6. Уметь использовать полученные клинико-инструментальные данные для
постановки клинического диагноза и разработки лечебной тактики.
7. Выбрать оптимальный вариант лечения у конкретного больного, назначить
медикаментозную и немедикаментозную терапию.
8. Уметь оказать неотложную помощь при конкретной ургентной ситуации.
9. Обследование больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Студент должен уметь провести обследование и поставить диагноз у больного с
заболеванием сердца и сосудов.
Расшифровать ЭКГ, трактовать данные ЭхоКГ, показатели центральной
гемодинамики, Холтеровского мониторинга, ЧпЭФИ.
Интерпретировать показатели проб с физической нагрузкой, данные суточного
мониторинга АД и ЭКГ.
Оценить клиническую значимость электролитного и кислотноосновного баланса
крови.
Оценить выявленные при обследовании больного с артериальной гипертензией
изменения со стороны органов-мишеней.
Обследовать больного с нарушениями сердечного ритма и проводимости, уметь
выявить и оценить изменения со стороны различных органов и систем.
Студент должен уметь поставить диагноз системного заболевания соединительной
ткани и заболевания суставов в начальном периоде болезни и в периоде развернутых
клинических проявлений и назначить больному правильное лечение.
Оказать экстренную помощь при ангинозном статусе, при осложнениях ИМ
(кардиогенный шок, сердечная астма и отек легких, нарушениях ритма), при ТЭЛА.
Оказать квалифицированную помощь при гипертоническом кризе.
Оказать неотложную помощь при приступе МЭС, приступе тахикардии
(наджелудочковой и желудочковой), фибрилляции предсердий, асистолии желудочков.
10. Обследование больного с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Трактовка выявленных при обследовании изменений.
Использование
данных
физикального,
инструментального,
лабораторного
исследования для постановки диагноза в амбулаторных и стационарных условиях.
Постановка диагноза и оказание неотложной помощи при синдроме острого живота и
желудочно-кишечном кровотечении.
Оценка анализов мочи (желчные пигменты, уробилин и амилаза), анализов крови
(содержание общего белка и его фракций, активность печеночных ферментов, мочевина),
основных показателей тромбоэластограммы; данных дуоденального и желудочного
содержимого, рН-метрии, УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря,
селезенки; копрологического исследования.
Уметь выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с
учетом фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, предупреждения их
нежелательных побочных действий, рекомендовать немедикаментозную терапию.
11. Обследование больного с патологией печени, использование клинических и
лабораторно-инструментальных данных для постановки диагноза.
Оценка анализов крови на маркеры цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной
недостаточности, мезенхимального воспаления, вирусного поражения, онкопатологии, а
также – гематологической картины и времени жизни эритроцита.
Оказание квалифицированной помощи при пищеводном кровотечении, печеночной
коме.
12. Обследование больных с патологией системы дыхания.
Студент должен уметь проводить пункцию плевральной полости, пользоваться
индивидуальным ингалятором, пользоваться пикфлуометром.
13. Перечень практических навыков и умений по обследованию нефрологического
больного.
Студент должен уметь использовать данные физического, инструментального,
рентгенологического обследования, лабораторных показателей для постановки диагноза и
выбора лечебных мероприятий.
Оказать неотложную помощь при приступе почечной колики, острой почечной
недостаточности.
Оценить показатели периферической крови, содержание мочевины, креатинина,
белков и липидов крови, показателей электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Оценить и знать практическую ценность общего клинического анализа мочи,
исследования мочи по Нечипоренко, проб Зимницкого и Реберга-Тареева,
преднизолонового теста, посевов мочи.
Интерпретировать и использовать для диагностики следующие методы исследования:
а) УЗИ почек;
б) рентгенологические (экскреторная урография, ангиография почек, ретроградная
пиелография, пневморетроперитонеум);
в) радионуклидные (ренография);
г) компьютерная томография почек;
д) биопсия почек.
Знать показания и принцип проведения острого и хронического гемодиализа.
14. Студент должен уметь оформить выписку больного на ВТЭК для определения
степени стойкой нетрудоспособности или трудоустройства больного.
2 этап аттестации (аттестационное тестирование)
Сборник аттестационных задач – Москва, 2006 г. прилагается.
3 этап аттестации (итоговое собеседование)
ЗАДАЧИ
для междисциплинарной государственной аттестации
выпускников по специальности «Лечебное дело»
(по Терапии)
Задача 1
Больной С., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся до сильных через 1,5-2
часа после приема пищи, ощущение быстрого насыщения, полноты в желудке независимо
от количества съеденной пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту и рвоту желудочным
содержимым с примесью небольшого количества крови и желчи, неустойчивый, иногда
дегтеобразный стул, общую слабость, похудание, повышенную раздражительность,
тревожность.
Начало заболевания относит к середине апреля 1994 года, когда, будучи в
командировке, впервые почувствовал боль в подложечной области, чувство распирания в
животе, тошноту, что связывал с употреблением в пищу «недоброкачественной» рыбы.
Впоследствии сезонно беспокоили боли в эпигастрии.
Иногда на высоте болей появлялась рвота кислым желудочным содержимым. В
рвотных массах больной замечал «комочки черной крови». Характер стула не менялся.
Анализ крови: Hb – 100 г/л, Л – 8,1*109/л, СОЭ – 35 мм/ч. При исследовании желудочного
содержимого значения свободной HCl в период базальной секреции достигали 45
титрационных единиц.
При осмотре состояние больного средней тяжести, положение в постели большей
частью на правом боку с согнутыми ногами к животу. Выражение лица страдальческое,
болезненное. Число дыхательных движений 20 в минуту. Больной ограничивает глубину
дыхания из-за болей в животе. При аускультации легких – везикулярное дыхание. АД –
110/70 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Тоны сердца ритмичные, I >II, шумов и акцентов нет.
Язык умеренно влажен, слегка обложен беловатым налетом. Расстройства акта глотания
нет. Живот правильной конфигурации, слегка втянут, ограниченно участвует в акте
дыхания, особенно в эпигастральной области. Выпячиваний, западаний не наблюдается.
При поверхностной и глубокой пальпации отмечаются выраженная мышечная защита и
значительная болезненность в пилородуоденальной зоне. В эпигастральной области
отмечается повышенная чувствительность. Отчетливо пальпируется слепая и сигмовидная
кишка. Печень умеренно плотная с ровной поверхностью, не выступает из-под правого
края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Определяется положительный симптом
Менделя. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого
отрицательный.
ВОПРОСЫ:
1.
Какие диагностические мероприятия следовало бы еще включить для
подтверждения диагноза?
2.
3.
4.
Провести дифференциальную диагностику абдоминального болевого
синдрома?
Какая кислотопродуцирующая функция желудка у данного больного?
Сформулируйте клинический диагноз и определите принципы лечения.
Задача 2
Больная С., 52 лет, доставлена в приемное отделение утром в 415 бригадой СМП.
Жалобы на интенсивные давящие боли в правом подреберье и за грудиной, многократную
рвоту, не приносящую облегчения. Проснулась в 3 ч. 05 мин от внезапного приступа боли
в животе. Накануне вечером ела жирную пищу с одновременным употреблением
алкоголя. Работает бухгалтером, имеет троих детей. Ранее беспокоили приступы
умеренных болей в правом подреберье после приема жирной пищи и помидор,
сопровождающиеся потемнением цвета мочи. Обычно принимала 2-3 дня но-шпу, боли
проходили. По поводу приступов болей за медицинской помощью не обращалась и не
обследовалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Возбуждена. Повышенное питание.
Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Температура тела 38,2°.
Дыхание поверхностное, ЧДД – 36 в минуту. АД – 160/100 мм рт.ст., пульс – 102 в мин.
Язык обложен желтоватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, вздут, отмечается
напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, резкая болезненность
в правом подреберье при пальпации, положительные симптомы Ортнера, Лепене.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования следовало
бы включить в план клинического обследования?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику?
4. Врачебная неотложная помощь и консервативное лечение. Определите тактику
ведения больной.
Задача 3
Больная С., 17 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу острой
правосторонней очаговой пневмонии.
В анамнезе – заболевание сердца (находилась на диспансерном наблюдении у
педиатра).
При осмотре – кожные покровы физиологической окраски, физически хорошо
развита, нормального питания. ЧДД – 22 в мин. Перкуторный звук над легкими не
изменен. Дыхание везикулярное, справа в н/боковых отделах – жесткое, здесь же
мелкопузырчатые влажные хрипы. Левая граница относительной тупости сердца – по
срединно-ключичной линии. Выслушивается интенсивный непрерывный систолодиастолический шум («машинный шум») с максимальной интенсивностью во II
межреберье справа у края грудины. Шум распространяется на сосуды шеи, к левой
ключице, в яремную ямку. Акцент IIт. на легочной артерии. АД=110/40 мм рт.ст. Пульс –
90 уд. В мин., высокий, быстрый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Анализ крови: эр.- 4,2х109 /л; Hb-129 г/л; ЦП=0,9; Л – 9,4х109 /л, СОЭ – 27 мм в час.
Анализ мокроты: характер – слиз., ВК – 0; Л-12-14 в п/зр. эпит.кл. – 4-6 в п/зр.
R-графия грудной клетки: Легочный рисунок усилен. Пребронхиальная
инфильтрация справа в нижней доле S6 – S7. Умеренное увеличение левого желудочка
сердца.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный. Горизонтальная позиция сердца. Гипертрофия
левого желудочка.
ВОПРОСЫ:
1. Укажите, предположительно, каким заболеванием сердца страдает больная?
2. Назовите необходимые дополнительные методы исследования для уточнения
диагноза. Какие данные вы ожидаете получить?
3. Возможные осложнения этой сердечной патологии.
4. Варианты хирургической коррекции порока
Задача 4
Больная И., 38 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в животе,
преимущественно в левой половине, сопровождающиеся вздутием живота. От времени
приема пищи, ее характера и положения тела не зависят. При отхождении газов или стула
боли уменьшаются. Стул частый (до 3-4 раз в сутки), жидкий. Акт дефекации
болезненный, не приносящий чувства полного опорожнения кишечника. Кал
неоформленной консистенции, обычного коричневого цвета, на поверхности содержит
слизь. Следов крови нет. Первый акт дефекации, как правило, по утрам после приема
пищи. Ночного стула или ложных позывов нет.
Считает себя больной на протяжении 7-8 лет. Поносы и боли в животе появились
после смены места работы – больная имеет малоподвижную работу, связанную с нервным
напряжением (диспетчер аэропорта). Отмечает, что после стрессов частота стула и боли в
животе увеличиваются. Употребление в большом количестве овощей и фруктов нередко
приводит к ухудшению самочувствия.
При объективном обследовании: кожные покровы кистей мраморной окраски,
слизистые физиологической окраски, язык чист, гипергидроз кожи ладоней. Со стороны
дыхательной системы – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Со
стороны сердечно-сосудистой системы – границы не изменены, тоны ритмичные ясные,
изменений тонов по тембру, форме и конфигурации нет, АД – 100/60, пульс – 90 в минуту.
При пальпации живота – умеренная болезненность в области сигмовидной кишки, сигма
диаметром 1 см, плотная, подвижная, не урчащая. Со стороны мочевыделительной
системы без особенностей.
Анализ крови: Эр.-4,5*1012/л, Hb – 135 г/л, лейк. – 7,2*109/л, Э. – 1%, П. – 1%, С –
63%, Л – 20%, М. – 4%, СОЭ – 5 мм/час.
Анализ кала: неоформленный, коричневый, содержит незначительное количество
слизи, реакция на скрытую кровь отрицательная, лейк. – 1-2 в п/з; простейшие и яйца
глистов не обнаружены.
Ректороманоскопия: анальный сфинктер без особенностей, осмотрено 25 см.,
прохождение ректоскопа болезненно; слизистая кишечника розовая, сочная; сосудистый
рисунок сохранен, на стенках кишечника слизь.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Перечислите критерии, подтверждающие предварительный диагноз.
3. Какие
дополнительные
исследования
дифференциальной диагностики?
4. Тактика лечения.
необходимо
провести
для
Задача 5
Больная К., 52 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на
чувство тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся при резких
движениях, при работе в наклон. Помимо этого беспокоят отрыжка воздухом после
приема пищи, тошнота, не заканчивающаяся рвотой, горечь во рту по утрам, запоры по 34 дня.
Объективно: Больная повышенного питания, кожные покровы физиологической окраски,
склеры субиктеричны. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст. Язык влажный, по
спинке обложен желтоватым налетом, с отпечатками зубов. Живот участвует в акте
дыхания, слегка вздут, при поверхностной пальпации – выраженная болезненность в
правом подреберье, отмечается чувствительность в левой подвздошной области. При
глубокой пальпации – сигмовидная кишка спазмирована, диаметром 3 см, болезненная.
Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера-Гаусмана, Мерфи. В дуоденальном
содержимом в порции «В» желчь мутная, при микроскопическом исследовании – со
значительным количеством лейкоцитов.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования следовало
бы включить в план клинического обследования?
3. Лечебная тактика.
4. Профилактические мероприятия.
Задача 6
В приемный покой на машине скорой помощи доставлена больная 45 лет, заболела
внезапно ночью, проснувшись от резких, опоясывающих болей в верхней половине
живота. Одновременно возникла частая рвота, вначале съеденной пищей, а затем
желудочным содержимым и желчью. Облегчения рвота не принесла. Накануне вечером
ела жареную картошку со свининой. Все члены семьи, ужинавшие вместе с ней, здоровы.
В анамнезе хронический холецистит имеется отвращение к жирной пище, проявляющееся
кратковременной тошнотой и отрыжкой. Ранее таких приступов у больной не было.
Объективно: больная повышенного питания, ведет себя в момент осмотра
беспокойно, мечется в постели. Бледна, кожа покрыта липким потом. Температура тела
38°. Пульс 100 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 100/60 мм рт.ст. Со стороны легких и
сердца изменений нет. Язык влажен, обложен желтоватым налетом. Живот слегка вздут,
при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, отмечается выраженная болезненность в
эпигастрии, зоне Шоффара и левом подреберье. Стула не было, мочеиспускание не
изменено.
ВОПРОСЫ:
1. Назовите предположительный диагноз.
2. Какие дополнительный исследования помогут уточнить диагноз?
3. Врачебная неотложная помощь.
4. Специализированное лечение в стационаре.
5. Предполагаемые осложнения.
Задача 7
Больная Е., 15 лет, с детства кашляет с отделением гнойной мокроты до 100 мл в
сутки, периодически мокрота бывает с неприятным запахом. Мокрота легче отходит по
утрам в горизонтальном положении на правом боку. С раннего детства многократно
болела воспалением легких, преимущественно левосторонним. Настоящее обострение
связано с простудой.
Девочка астенического сложения, ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка не
изменена, голосовое дрожание обычное. Перкуторный звук над легкими легочной,
дыхание справа везикулярное, слева сзади и сбоку – жесткое с удлиненным выдохом,
сухие жужжащие хрипы. В подмышечной области в 3-5 межреберьях – мелкопузырчатые
влажные хрипы. Со стороны сердца отклонений от нормы нет. Температура 37,5°С.
Анализ крови: лейк. 13,2*109/л, Э-0, П-8%, С-76%, Л-10%, СОЭ – 38 мм/час.
Рентгенография: усиление бронхо-сосудистого рисунка, больше слева внизу. В
проекции язычковых сегментов (4 и 5) негомогенное затемнение с нечеткими контурами.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. ЖЕЛ – 76%, тест
Тиффно – 70%. Предварительный диагноз врача-интерна: обострение хронической
пневмонии в нижней доле слева.
ВОПРОСЫ:
1. Согласны ли Вы с диагнозом, если нет – какой Ваш диагноз, его обоснование?
2. Согласны ли с тем, что процесс в нижней доле? На какую часть грудной
клетки проецируются язычковые сегменты?
3. Какие исследования, кроме исследования мокроты на ВК, эластические
волокна, атипические клетки, бронхоскопии, следует провести для уточнения
диагноза? Какие изменения ожидаете от необходимых исследований?
4. Ваша тактика?
Задача 8
В приемный покой доставлена женщина 45 лет с жалобами на интенсивные боли в
верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Боли имеют жгучий характер,
сопровождаются неоднократной рвотой. Рвота съеденной пищей не облегчает состояние.
Беспокоят общая слабость, вздутие и урчание в животе. Из анамнеза выясняется, что
накануне употребляла спиртные напитки. Подобное состояние беспокоит в течение
последних 10 лет, возникает в основном после употребления жирной и жареной пищи или
после употребления алкоголя.
Объективно: повышенного питания, субинтеричность склер и кожи, дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота дыхательных
движений – 20, пульс – 100 ударов в минуту, артериальное давление – 100/70 мм рт. ст.
Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом
подреберье, левом подреберье. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара, точках
Дежардена и Мейо-Робсона.
Увеличен уровень амилазы крови, в моче – диастазы.
ВОПРОСЫ:
1.
2.
3.
4.
5.
Назовите предположительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования могут уточнить диагноз?
Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома.
Генез изменения цвета кожных покровов.
Основные принципы лечения.
Задача 9
Больной 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся
поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией
обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно-суживающая
ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома. По данным УЗИ – в паренхиме
печени множество изоэхогенных узлов от 1,5 до 4 см в диаметре. Находится на
больничном листе с 04.04. по 07.06.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз?
2. Тактика ведения больного.
3. Предполагаемые виды оперативного вмешательства.
Задача 10
Больная А., 22 года. Обратилась к врачу-терапевту с жалобами на усиление одышки
при ходьбе, а также на ее появление по ночам во время сна. Ухудшение самочувствия
наступало постепенно, связать его ни с чем не может.
Из анамнеза. Многократно болела ангиной. 10 лет назад, после перенесенной
ангины, отекали суставы, беспокоила слабость, одышка, перебои в работе сердца.
Лечилась в детском отделении стационара, после этого находилась под наблюдением
детского ревматолога.
Объективно: кожа бледная, выражен акроцианоз, ЧДД=20-21 в мин., дыхание
жесткое, хрипов нет. АД-115/75 мм рт.ст., ЧСС=82 уд. в мин. при пальпации на верхушке
сердца определяется диастолическое «кошачье мурлыканье», выявлен симптом Попова.
При перкуссии: правая граница сердца определяется на 1-1,5 см кнаружи от правого края
грудины, левая – на 0,5 кнутри от lim. m/cl. sin., верхняя – верхний края третьего ребра.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, первый тон усилен с хлопающим
оттенком, ритм «перепела», пресистолический шум, акцент II тона над легочной артерией.
Печень не увеличена, отеков нет.
Лабораторно-биохимические анализы крови: L- 5.0x109 /л; СОЭ-7 мм/час; СРБ-0;
фибриноген-2,5 г/л; общий белок-75г/л; фракции: альбумины-61%; α1-глобулины-4%; α2глобулины-7%; β-глобулины-12%; γ-глобулины-16%, антистрептолизин 0 – отрицает.
ЭКГ: ритм синусовый, предсердные экстрасистолы единичные, вертикальное
положение эл./оси, зубец Р-0,13, в отведениях I и AVL его вершина расщеплена,
желудочковый комплекс в отведениях V1,2-деформирован по типу rSr.
ЭхоКГ: ЛП-4,3см; митральный клапан-симптом «рыбьего зева», площадь отверстия1,7 см². Аорта-1,8 см, легочная артерия – 2 см. ФВ=63%.
R-графия грудной клетки. В прямой проекции: кардиоторакальный индекс-47%,
индекс Мура-37%. В левой боковой проекции: тень левого предсердия доходит до тени
позвоночника.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз и опишите возможные осложнения.
2. Укажите особенности гемодинамики при данном заболевании.
3. Какие из указанных инструментальных данных свидетельствует об увеличении
отделов сердца и повышении давления в одном из сосудистых бассейнов.
4. Предложите лечение данного заболевания, определите тактику ведения.
5. Какие оперативные вмешательства возможны при данной патологии?
6. Какие виды искусственных клапанов используются в настоящее время?
Задача 11
Мужчина 32 лет, геолог, жалуется на постоянные ноющие боли в правой
подвздошной и пупочной областях, периодически – приступообразные боли, жидкий стул
(до 10-12 раз в сутки), иногда с наличием слизи, гноя, вздутие живота, субфебрильную
температуру, ноющие боли в суставах и поясничной области, незначительную слабость.
Болен около 5 лет, настоящее ухудшение состояния 2 недели.
Объективно: пониженного питания, бледность, сухость пастозность кожи, узловатая
эритема. Дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Границы сердца не изменены.
Тоны ритмичные, систолический шумок на верхушке. Пульс 80 в минуту,
удовлетворительного наполнения, ритмичен, АД – 105-65 мм рт.ст. Язык влажный,
сосочки сглажены. Живот несколько напряжен, безболезненный в правой подвздошной
области. Симптом Щеткина отрицателен. Пальпируется слепая кишка диаметром 2,5 см,
гладкая, безболезненная, смещаемая, конечный отрезок подвздошной кишки диаметром 2
см, болезненный, урчит, несмещаем. Печень не увеличена, пузырные симптомы
отрицательные. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. Симптом
Поргеса слабо положителен.
Анализ крови: Эр.-2,7*1012/л, Hb – 105 г/л, ц.п. – 0,79, Л – 12*109/л, Э. – 3%, П. – 9%,
С – 58%, Л – 26%, М. – 3%, СОЭ – 30 мм/час. Общий белок крови 76%, альбумины 46%, альфа 1 глоб.3%, альфа 2-глоб 15%, бета-глоб. 10%, гамма-глоб. 26%. Сахар крови 2,8
ммоль/л. Кальций крови 0,8 ммоль/л.
R-графия органов грудной клетки: без патологий.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: выявлены
изменения преимущественно дистальных отделов тонкого кишечника: ячеистый рисунок
слизистой, симптом «шнура».
ВОПРОСЫ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ваш предварительный диагноз?
Какие исследования необходимы для уточнения характера поражения?
Каковы гистологические признаки заболевания?
Рекомендации по лечебной тактике?
Какие могут быть осложнения при этой патологии?
Показания и методы хирургического лечения.
Задача 12
Больная, 48 лет. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии: сознание спутанное.
АД 80/30 мм рт.ст., ЧСС = 120 уд./мин, ЧДД = 32 в минуту.
Утром почувствовала удушье, слабость, появился холодный пот, через 2 часа боли
средней интенсивности в верхней трети грудины, больше связанная с дыханием. К вечеру
того же дня отметила кашель с прожилками крови, повышение t до 38,5°.
В анамнезе: хронический бронхит, гипертоническая болезнь. 10 дней назад была
выписана из хирургического отделения, где находилась на лечении по поводу
тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
При осмотре: бледные кожные покровы, разлитый цианоз с желтым оттенком,
влажные. При аускультации ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доле,
шум трения плевры, рассеянные единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные
(тахикардия, ЧСС – 120 в мин.), I тон ослаблен, глухой. Шумов нет. Акцент II тона на а.
Рulmonalis. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
ЭКГ: синусовая тихикардия, патологический зубец Q отведениях III, (AVF)
отрицательные и зубцы T в V1-V3, признаки перегрузки правых отделов сердца, глубокий
зубец S в V4 –V5 –V6.
Анализ крови: лейкоцитов – 17х109/л, СОЭ – 22 мм/час.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную
диагностику.
3. Какие современные исследования необходимы для постановки достоверного
диагноза.
4. Объясните патогенез заболевания и укажите его возможные осложнения.
5. Определите основные принципы терапии.
Задача 13
Больная И., 27 лет. Предъявляет жалобы на головокружение при перемене
положения тела, одышку при физической нагрузке, ощущение усиленных сердечных
сокращений и пульсацию во всем теле.
Полгода назад проедено искусственное прерывание беременности, после чего в
течение месяца беспокоила потливость, фебрильная температура, боль в области сердца.
Лечилась в терапевтическом стационаре в течение 3 месяцев с диагнозом инфекционный
эндокардит. Предполагалось оперативное лечение.
Объективное исследование. При осмотре определяется бледность кожных
покровов, симптом Альфреда де Мюссе, пульсация подключичных артерий, «пляска
каротид», псевдокапиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок находится в VI
межреберье на 2 см влево от lin. m/cl. sin. разлитой, усиленный. При перкуссии левая
граница сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации - в I точке
первый тон ослаблен, в III и V точках – второй тон ослаблен, протодиастолический шум.
Над бедренной артерией выслушивается «двойной» шум Дюрозье. P = 80 уд/мин.; АД=
140/60 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
ЭКГ: RV6 > RV5 > RV4, отклонение электрической оси сердца влево. Двухфазный
зубец TV4-V6.
Эхо-КГ: КДО = 200 мл, ФВ – 60%; расхождение створок АК – 2,0 см, регургитация
на АК – IIIст.
R –графия грудной клетки. В левой косой проекции отмечается выраженное
выпячивание дуги левого желудочка. Контур восходящей аорты выступает вперед.
ВОПРОСЫ:
1.
Сформулируйте диагноз и укажите возможные причины и факторы риска
данного состояния.
2.
Объясните гемодинамические аспекты компенсации порока.
3.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4.
Укажите меры профилактики инфекционного эндокардита.
5.
Сформулируйте показания к оперативному вмешательству.
Задача 14
Больной С., 36 лет, доставлен в терапевтическое отделение.
Во время автомобильной аварии почувствовал сильный удар в область грудины о
рулевое управление. Через 20 минут после удара появились боли за грудиной давящего
характера с иррадиацией под левую лопатку и левую руку, головокружение,
сердцебиение.
При поступлении больной возбужден, разлитая бледность кожных покровов, цианоз
губ. Частота дыхания 28 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница
относительной тупости сердца смещена влево на 0,5 см. Тоны сердца ритмичные, первый
тон усилен 12х10 9/л, эр. – 4х10 9/л, СОЭ - мм/час, Hb – 136 г/л, АСТ – 58 ед/л, АЛТ – 45
ед/л.
ЭКГ: B I, II, AVL, V5-V6 – ST – выше изоэлектрической линии, зубец QS с
формированием отрицательного зубца Т. диагностирован «Травматический»
трансмуральный передне-боковой инфаркт миокарда. За время стационарного лечения
состояние улучшилось, больной готовился к выписке. Внезапно на 25-ый день наступило
ухудшение: поднялась температура до 38,6, появились боли в области верхушки сердца,
одышка. Одышка сопровождалась сухим кашлем. Усиливалась в положении лежа и
уменьшалась в положении сидя. Больной старался облегчить свое состояние, наклоняя
туловище вперед.
При объективном исследовании набухлость шейных вен.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно определяется увеличение
границ относительной тупости сердца во все стороны. Тоны сердца резко ослаблены,
тахикардия. Пульс 95 в 1 минуту, ритмичный, АД – 90/60 мм рт.ст. Печень выступает на 2
см из-под края реберной дуги.
На ЭКГ в динамике синусовая тахикардия, снижен вольтаж, выявлен подъем
интервала ST над изолинией во всех отведениях. Ан. Крови: лейкоциты 14х109/л; СОЭ –
20 мм/час, СРБ (++++), γ-глобулины – 22%.
ВОПРОСЫ:
1.
Можно объяснить ухудшение состояния больного. Ваш предположительный
диагноз?
2.
Какие исследования целесообразно провести для уточнения диагноза и
предположительные результаты?
3.
Патогенез этого осложнения инфаркта миокарда.
4.
Определите тактику ведения и принципы терапии данного состояния.
Задача 15
Больной К., 57 лет, поступил на стационарное лечение с жалобами на постоянные
тупые, ноющие боли в подложечной области без иррадиации. Беспокоят вздутие живота,
тяжесть, урчание, чувство переливания по всему животу, тошнота, периодическая горечь
во рту. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. После приема пищи (в особенности
молочной) появляется повышенная потливость, сердцебиение, общая слабость. В
последнее время вынужден принимать пищу из-за возникающей слабости полулежа.
В анамнезе язвенная болезнь 12 п/к с 1987 года. С середины 90-х годов обострения
язвенной болезни участились до 3-4 раз в год, затем болезнь осложнилась
декомпенсированным стенозом. В 1999 году выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот2.
Приведенные выше жалобы у больного появились через 1 год после оперативного
вмешательства. При осмотре врача в период приступа слабости больного после приема
пищи: состояние средней тяжести, больной пониженного питания, кожные покровы
бледные, влажные на ощупь. АД – 160/100 мм рт.ст., пульс – 120 ударов в минуту. Язык у
корня облажен белым налетом. При поверхностной и глубокой пальпации живота
отмечает умеренную болезненность в эпигастрии, слепая и сигмовидная кишка раздуты,
болезненные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Фиброгастроскопия: гастрит культи резецированного желудка. Анастомозит.
Интрагастральная рН-метрия: рН в желудке натощак – 6,8 (0 титрационных единиц
свободной HCl).
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. С нарушением какой функции желудочно-кишечного тракта связана основная
причина болезни?
3. Ваши рекомендации больному по диете.
4. Какая кислотопродуцирующая функция культи желудка у данного больного?
5. Имеются ли показания к реконструктивной операции?
Комплексная аттестация (3 этап): терапия + акушерство и
гинекология
ЗАДАЧИ
для междисциплинарной государственной аттестации
выпускников по специальности «Лечебное дело»
Терапия + акушерство/гинекология
1. Ревматизм + тромбоз + беременность (3-х дисциплинарная)
2. Анемия + острый панкреатит + беременность + угроза преждевременных родов (3х дисциплинарная)
3. Обострение хр.пиелонефрита + анемия + угроза преждевременных родов +
плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
4. Гломерулонефрит + беременность + предлежание плаценты + внутриутробная
гипоксия плода
5. Тромбоэмболия легочной артерии + варикозная болезнь + беременность + поздний
гестоз + плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
6. Анемия + беременность + угроза преждевременных родов + плацентарная
недостаточность
7. О.холецистит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов (3- х
дисциплинарная)
8. Хр.пиелонефрит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов +
предлежание плаценты
9. Метаболический синдром (гипертоническая болезнь + ожирение) + нарушение
менструальной функции (атипическая гиперплазия).
10. Острый пиелонефрит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов +
плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
11. Обострение хр. пиелонефрита + беременность + угроза прерывания + анемия
12. Ревматизм, митральный порок, сердечная недостаточность + беременность +
плацентарная недостаточность.
13. Гипертоническая болезнь + беременность + поздний гестоз + узкий таз.
14. Ревматизм, недостаточность митрального клапана + анемия + беременность +
угроза преждевременных родов.
15. Гипертоническая болезнь + гинекологическая больная с нарушением
менструальной функции
16. Анемия + ювенильное маточное кровотечение
17. Ревматизм + анемия + ювенильное маточное кровотечение
18. Острая жировая дистрофия печени + анемия + плацентарная недостаточность.
19. Гестационный пиелонефрит + угроза прерывания + плацентарная недостаточность
20. Гломерулонефрит + анемия + беременность + плацентарная недостаточность.
21. Стенокардия + ИБС + метаболический синдром + сах. диабет + о.холецистит +
миома матки (3-х дисциплинарная)
ЗАДАЧА1
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная Б., 34 года, поступила в клинику в сроке беременности 34 недели с
жалобами на резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодание в предплечье,
кисти. Симптомы появились за сутки до поступления в стационар. При динамическом
наблюдении через 2 часа симптомы стихли, но при нагрузке на конечность они вновь
появились.
Анамнез. Беременность вторая, желанная. В женской консультации наблюдается
не регулярно, не дисциплинирована.Первые роды 4 года назад – домашние (со слов –
«очень быстрые»), ребенок наблюдается у невролога. Страдает ревматическим пороком
сердца с 16 лет (каким не знает), мерцательной аритмией. Обследоваться у кардиолога
отказалась, на госпитализацию не явилась.
Объективное исследование. Кожные покровы физиологической окраски. Отеки
голеней, передней брюшной стенки, кистей рук. Кожные покровы правой верхней
конечности без изменений, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1
минуты наблюдается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные
движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация
плечевой артерии прерывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях – не
определяется.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, аритмичные,
ч.с.с. до 90 уд./мин., АД 150/100 - 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной
матки, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги.
При наружном акушерском исследовании матка в нормотонусе, положение плода
продольное, предлежит головка – над входом в малый таз, сердцебиение плода
приглушено, учащено. При влагалищном исследовании шейка сформирована,
децентрирована, зев закрыт, своды свободны.
Лабораторные исследования:
П/а крови: Эр. 4,2 × 1012 /л., Нв – 140 г/л.. Нt – 38%. Лейкоциты 6,2 × 109 /л; СОЭ –
18 мм/час.
Биохимия. ПТИ – 120%, фибриноген – 4,8 г/л, общий белок 58,6 г/л, глюкоза – 3,8
ммоль/л, АСТ – 18,2 ед.; АЛТ – 19,6 ед.; билирубин – 18,6 ммоль/ л.
УЗИ матки, плода: плод соответствует 32 неделям беременности, плацента рыхлая,
различной эхогенной плотности, III ст. созревания. Миометрий в нормотонусе.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обозначьте методы дополнительных исследований.
3. Консультации специалистов.
5. Тактика.
ЗАДАЧА2
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная К., 25 лет доставлена машиной скорой помощи в родильный дом в
18.00 с диагнозом: «Беременность 32 нед. Угроза преждевременных родов. Острый
гастрит».
Жалобы на резкие опоясывающие боли в верхней половине живота, постоянную
тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Заболела накануне вечером за ужином после
употребления жирной пищи. Все члены семьи остались здоровы
В анамнезе: 3 года назад перенесла операцию по удалению желчного пузыря (со
слов были камни). После операции страдает гастритом с повышенной кислотностью,
периодически отмечает боли в эпигастральной области «на голодный желудок» или после
погрешностей в диете – приема жирной, острой пищи. Периодически отмечает тошноту и
отрыжку, но ранее таких приступов у больной не наблюдалось.
Состоит на учете в женской консультации. Беременность первая. В сроке 6-8
недель перенесла ранний гестоз (рвота 5-7 раз в сутки) со стационарным лечением. В
настоящее время находится в декретном отпуске. В течение недели беспокоит
периодическое напряжение матки, тянущие боли внизу живота, усиленное шевеление
плода, к врачу не обращалась.
Объективно. Температура тела 38,4 °С. состояние тяжелое, на вопросы отвечает с
трудом, периодически боли принимают мучительный характер. Кожные покровы бледные
с акроцианозом. Склеры субиктеричны. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс =
ч.с.с.=112 уд. в мин., ритмичный. АД – 90/70-100/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет
беременной матки. Матка при пальпации легко возбуждается. Положение плода
продольное, предлежащая головка – низко над входом в малый таз. Сердцебиение плода
ритмичное, 160 уд. в мин.
В эпигастральной области и в подреберьях при пальпации резкая болезненность,
мышечная защита. В подвздошных областях живот мягкий, безболезненный. Симптом
Пастернацкого отрицательный.
Влагалищное исследование: Шейка матки сформирована, зев закрыт, выделений
нет, своды свободны.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови: Эр. 3,0 × 1012 /л., Нв – 90 г/л.. Нt – 32%. Лейкоциты 28 × 109
/л; Б – 0 %; Э – 3 %; П – 10 %; С – 57 %; Л – 24 %; М – 6 %. Токсическая зернистость
нейтрофилов +++. СОЭ – 39 мм/час.
Биохимия. АСТ – 0,65; АЛТ – 0,45; билирубин – 34,8 мкмоль/ л; общий белок 55
г/л, глюкоза – 8,6 мкмоль/л, амилаза – 2200 ед.
Моча: Уд. вес – 1010; белок – 0,099 %; лейкоциты – 1-2, эр. – нет. Диастаза – 1200
ед.
1. Предположительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования?
3. Необходима ли консультация других специалистов?
4. Тактика.
ЗАДАЧА3
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная Ч., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом при
сроке беременности 28 недель.
Жалобы на боли в поясничной области справа, слабость, недомогание.
Из анамнеза. Беременность вторая. Первая 2 года назад закончилась
самопроизвольным абортом в сроке 16 недель. По поводу настоящей беременности
наблюдается в женской консультации с 7-8 недель регулярно. В 23-24 недели лечилась в
гинекологическом отделении в связи с угрозой преждевременных родов. Состоит на учете
по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было 1,5 года назад.
Лечилась амбулаторно.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые
слизистые бледно-розовые. Температура тела 38,0 °. Отеки голеней. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 – 120/80 мм рт.ст.
Пульс – 104 в / мин. Симптом «поколачивания» положительный справа.
Акушерский статус. Размеры таза: 26-28-30-20 см. окружность живота 86 см.
высота дна матки 26 см. Тонус матки повышен. Положение плода продольное. Предлежит
головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное,
160 в мин.
Влагалищное исследование. Шейка матки цилиндрической формы, чистая,
выделений нет. Длина шейки до 3 см, плотная, децентрирована, отклонена кзади.
Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс недостижим. Костный таз без патологии.
Предварительный диагноз?
Степень риска осложнений беременности?
Состояние больной через сутки ухудшилось: резкие боли в правой поясничной
области, t°– 39,0°, состояние тяжелое
Результаты лабораторных исследований (через сутки после поступления в
роддом.).
Общий анализ крови: Эр. 3,0 × 1012 /л., Нв – 88 г/л. Нt – 30. Лейкоциты 11 × 109 /л;
тромбоциты 200 × 109 г/л. Б – 0 %; Э – 3 %; П – 10 %; С – 57 %; Л – 24 %; М – 6 %; СОЭ 28 мм/час.
Общий анализ мочи. Уд. вес – 1005; Лейкоциты до 30 в п/зр.; клетки эпителия
сплошь, эритр. 3-4 в п/зр.; белок – 0,033 %, бакт. – в б/к.
Проба Нечипоренко: в 1 мл. мочи – лейкоциты 15000, эритр. – 2000.
Биохимические. иссл. крови. АСТ – 0,35; АЛТ – 0,45; билирубин – 16,6 мкмоль/ л;
мочевина 7,7 мкмоль/л; ост. азот – 23,5 ммоль/л; креатинин 80 мкмоль/ л; общий белок 55
г/л.
УЗИ почек. Расширение чашечно-лоханочной системы справа.
УЗИ плода. Миометрий: повышен тонус, плацента рыхлая, II степени созревания,
плод – размеры соответствуют 26-27 неделям гестации.
1. Окончательный диагноз?
2. План ведения беременности и лечения.
ЗАДАЧА4
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная Д. 24 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи из
женской консультации, где состоит на учете по поводу беременности. При очередном
посещении (срок беременности 25 нед.) врач констатировал отеки голеней и лица,
повышение АД до 150/100 – 140/90 мм рт.ст. До этого никаких признаков осложнения
беременности не было.
Из анамнеза. Беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом
по желанию 2 года назад. В детстве и юности частые ОРЗ, ангины. При сроке
беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечили ампициллином, фарингосептом,
полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. В 15-летнем возрасте перенесла
«какое-то заболевание почек». Были боли в пояснице. Лечилась в ЦРБ. В дальнейшем на
учете не состояла, но помнит, что в течение нескольких месяцев по утрам были отеки
лица.
Состояние средней степени тяжести. Жалуется на боли в височных отделах
головы, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Отеки голеней и
передней брюшной стенки. Пульс – 84 в / мин. АД 160/100 – 150/90 мм рт.ст. Температура
тела – 38,1°. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня
пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание
определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до у60 уд./мин.
Ан. крови: Эр. 3,2 × 1012 /л., Нв – 95 г/л. Лейкоциты 9 × 109 /л, СОЭ – 42 мм/час.
Ан. мочи. Уд. вес – 1025; белок – 1,5 г/л. Лейкоциты и эпителий ед. в п/зр.,
эритроциты до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) 3-5 в п/зр.
Ан. мочи по Нечипоренко: Лейкоциты 2500, эритр. – 15000, цилиндры гиалиновые.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью
перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус
миометрия не повышен.
1. Предположительный диагноз.
2. С какими заболеваниями
дифференцировать.
3. Тактика.
и
осложнениями беременности
необходимо
ЗАДАЧА 5
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
29.03 дежурный врач род. дома вызван акушеркой послеродового отделения в 7 30
утра «срочно». Родильница Д., 36 лет, встав с кровати, по словам соседки по палате,
внезапно почувствовала себя плохо, пожаловалась на сильную боль в правой половине
груди и из-за сильной слабости и головокружения вынуждена была сесть на кровать. В
таком положении застал ее вызванный врач и уже при нем начался обморок.
22.03. беременная была госпитализирована в родильный дом с диагнозом:
«Беременность 32 нед. Поздний гестоз. Преэклампсия средней степени тяжести.
Варикозная болезнь». При поступлении в роддом - АД 160/100 – 150/100 мм рт.ст.
Выраженные отеки голеней и передней брюшной стенки. Варикозное расширение вен
нижних конечностей и вульвы.
В моче белок – 3,2 г/л / сут., гиалиновые цилиндры.
Из анализа крови - Эр. 4,5 × 1012 /л., Нв – 144 г/л; Нt – 38%, тромбоциты 130 × 109
/л, фибриноген – 7,2 г/л; ПТИ – 112 %.
Результат УЗИ от 23.03.- Беременность 32 нед. Выраженные изменения в плаценте.
По данным фетометрии – 27 нед.
Допплерометрия – выраженные нарушения пуповинного кровотока.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
24.03 с согласия беременной произведена операция кесарева сечения в интересах
плода. До 29.03 послеоперационный период протекал без осложнений.
Из анамнеза. Беременность 6-я, роды – 4-е. По поводу варикозной болезни не
лечилась.
Объективно: Сознание отсутствует. Цианоз губ. Кожные покровы верхней
половины туловища и лица резко бледные с цианотичным оттенком. Вены шеи набухшие.
Дыхание поверхностное, 35 в мин. Пульс – 136 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм
рт.ст. В легких при аускультации множественные хрипы.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Первая врачебная помощь?
3. Какие специалисты должны принять участие в оказании квалифицированной
помощи.
4. Были ли ошибки в ведении родильницы в послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА6
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная З., 25 лет направлена в родильный дом с диагнозом: «Беременность 28
– 29 недель. Угроза преждевременных родов. Анемия».
Жалобы на периодические боли внизу живота, слабость, одышку при быстрой
ходьбе.
Из
анамнеза.
Беременность
третья.
Две
предыдущие
закончились
самопроизвольными абортами при сроках 13 и 18 недель. Настоящая беременность
осложнялась ранним токсикозом и угрозой прерывания при сроках 8 и 20 недель.
Лечилась в гинекологическом отделении. По словам беременной «был низкий
гемоглобин, принимала препараты железа».
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые
слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 96 в / мин
ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 – 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, слабый
систолический шум на верхушке. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки на
середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Тонус матки повышен при
пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка, боллотирует над входом в
малый таз.
Влагалищное исследование:
Влагалище нерожавшей. Шейка матки
децентрирована до 3 см. Наружный зев щелевидной формы, закрыт. Выделения
слизистые. Мыс недостижим. Экзостозов нет.
Данные лабораторных исследований.
Анализ крови: Эр. 2,9 × 1012 /л., Нв – 82 г/л. ЦП – 0,75; Нt – 0,28; анизоцитоз,
пойкилоцитоз. Сывороточное железо – 9 мкмоль/л.
Общий анализ мочи – без патологических изменений.
УЗИ матки и плода: в плаценте выраженные изменения, размеры плода
соответствуют 26-27 неделям.
1. Клинический диагноз?
2. План обследования и лечения?
3. Акушерская тактика?
ЗАДАЧА7
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная К., 32 лет госпитализирована в дородовое отделение 25.07. с
клиническими признаками угрозы преждевременных родов при сроке беременности 30 31 неделя (периодические боли в животе, ощущение напряжения матки). В течение
недели проводилось лечение: гинипрал в/в капельно, рибоксин, пентоксифилин в/в
капельно, вит.Е. Симптомы купировались, но 02.08 после обеда появились боли в правом
подреберье.
Жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, периодически
усиливаются, иррадиируют под правую лопатку и правое плечо, тошнота и изжога,
сухость во рту.
Из анамнеза. Беременность первая. При сроке 7-8 нед. была госпитализирована в
гинекологическое отделение в связи с ранним токсикозом (рвота до 6-7 раз в сутки). В
дальнейшем после жирной пищи иногда появлялись колющие боли в правом подреберье.
2 года назад лечилась в терапевтическом стационаре по поводу эрозивного
гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые.
Язык сухой у корня, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 92
в мин. ритмичный. АД 120/80 – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, матка в нормотонусе. При
пальпации – резкая боль в области желчного пузыря, положительные симптомы Лепене,
Ортнера, Менделя в точке Боаса.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом
Пастернацкого отрицательный. Температура тела-37,3 °. Матка легко возбудима,
положение плода продольное, предлежит головка – боллотирует над входом в малый таз.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови: Эр. 3,0 × 1012 /л., Нв – 98 г/л. ЦП – 0,8. Нt – 30%, тромбоциты
200 × 109 /л, лейкоциты 12 × 109 /л. Б – 0 %; Э – 5%; П – 8 %; С – 57 %; Л – 24 %; М – 6 %.
СОЭ – 32 мм/час
Общий анализ мочи: - без патологических изменений.
Биохимическое исследование крови: АСТ – 0,40; АЛТ – 0,35; билирубин – 16,6
мкмоль/ л; Сахар – 5,5 мкмоль/ л; общий белок 60 г/л, сывороточное железо – 9 мкмоль/л
Влагалищное исследование:
Влагалище нерожавшей. Шейка матки
децентрирована, сформирована, плотная. Зев закрыт. Выделения – влагалищный секрет.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Дополнительные методы исследования и консультации?
3. Акушерская тактика?
ЗАДАЧА8
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Б., 29 лет, поступила в родильный дом с беременностью 33-34 нд. в связи с
упорными ноющими болями внизу живота и пояснице, усиленное шевеление плода в
течение 2 недель, а также скудными кровянистыми выделениями из половых путей.
Из анамнеза. Страдает хроническим пиелонефритом. В анамнезе 3 беременности: 6
лет назад роды с ручным обследованием полости матки, 4 года назад – аборт по желанию
женщины – без осложнений, 2 года назад – аборт по медицинским показаниям – по поводу
«заболевания почек». Предохраняется презервативом. Настоящая беременность
случайная, но желанная, с 9 недель осложнилась угрозой прерывания беременности с
неоднократным стационарным лечением и выявлением «гестационного пиелонефрита».
При поступлении – состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые
бледноватые, язык влажный, пульс – 88 уд. в мин., АД 120/70 мм рт.ст, в легких
патологических изменений не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Матка легко
возбудима, положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый
таз, сердцебиение плода учащено до 160 уд. в мин. – выслушивается выше нижнего
квадранта живота. В проекции нижнего сегмента матки отчетливо выслушиваются
дующие шумы, синхронные с пульсом женщины.
Данные дополнительных исследований:
Влагалищное исследование: Шейка матки длиной до 3 см, цервикальный канал
закрыт, в левом своде влагалища определяется пастозность и пульсация сосудов.
УЗ-сканирование: плацента на задней стенке матки с переходом на левое ребро,
нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: Эр. 3,5 × 1012 /л., Нв – 96 г/л. ЦП – 0,9. Нt – 0,34, Лейкоциты
12,8 × 109 /л; CОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1008, белок – 132 мг/л; эпителий – 4-8 в п/зр., эр. –
2-4 в п/зр., лейкоциты – 20-40 в п/зр., слизь (++), бакт. – в б/к
1. Предварительный диагноз?
2. Дополнительные мероприятия по обследованию?
3. Тактика?
ЗАДАЧА9
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
В гинекологическое отделение поступила больная 50 лет с жалобами на маточное
кровотечение в течение 4-х дней.
Из анамнеза: Нарушение менструальной функции с маточными кровотечениями в
течение 1 года. Было 4 беременности: двое нормальных родов и 2 аборта в сроке 8 и 11
недель – без осложнений. После абортов отмечает резкое увеличение массы тела – на 20
кг за 1 год, появились подъемы артериального давления, развилась мастопатия, по поводу
которой в возрасте 47 лет перенесла операцию (предраковое состояние). Прогрессирует
нарушение менструальной функции с многочисленными выскабливаниями слизистой
матки (гистологические исследования: железистая, железисто-кистозная гиперплазия, в 49
лет – атипическая гиперплазия), получала норколут в течение 6 мес. В настоящее время
страдает гипертонической болезнью, АД поднимается до 180/110 мм рт. ст.
Объективное исследование : вес 110 кг, абдоминально-висцеральный тип
ожирения, рост 158 см, кожные покровы и слизистые физиологической окраски. На коже
шеи, подмышечных впадин – папиллярно-пигментная дистрофия с гиперкератоидными
бородавчатыми разрастаниями. На коже бедер, живота, молочных желез – белые стрии,
язык влажный, пульс – 82 уд./ мин., АД 170/100 мм рт. ст., границы сердца расширены
влево на 2 см, тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, прослушивается
систолический шум на верхушке сердца. В легких дыхание везикулярное, живот мягкий,
безболезненный с признаками абдоминального ожирения. При бимануальном
исследовании – шейка матки чистая, матка безболезненная, нормальных размеров,
придатки не пальпируются, из цервикального канала – умеренные кровянистые
выделения.
Произведено: лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, материал
«пышный» - направлен на гистологическое исследование.
Полный анализ крови: Эр. 4,2 × 1012 /л., Нв – 115 г/л. Нt – 0,38. Лейкоциты 6 × 109
/л. СОЭ 6 мм/час.
Биохимия крови: не исследована
Проводится гемостатическая и гипотензивная терапия. Через 7 дней получен
результат гистологического исследования: «Атипическая гиперплазия эндометрия с
активной пролиферацией».
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования, консультации специалистов.
3. Предложите тактику.
З А Д А Ч А 10
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная П. 29 лет доставлена в дородовое отделение в сроке 29 недель
беременности.
Жалобы на боли в пояснице (больше справа), иррадиирущие в паховую область,
повышение t° тела до 39°, озноб, однократную рвоту, головную боль, тянущие боли в
конечностях, слабость, напряжение живота. Заболела 2 дня назад.
Из анамнеза. Беременность первая, наблюдается в женской консультации
регулярно, в ранние сроки перенесла гестоз с тошнотой и рвотой, в 15 недель – угрозу
прерывания беременности, «плохие анализы мочи», - со стационарным лечением.
Страдает хроническим пиелонефритом с детства, частыми простудными заболеваниями.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные,
температура тела – 38,5 ° С, пульс – 108 уд / мин, АД 120/80 мм рт. ст., симптом
Пастернацкого резко положительный справа и слабо положительный слева. В легких
патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий безболезненный, матка легко
возбудима, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение приглушено,
до 160 уд./мин. выделений из влагалища нет. Окружность живота 88 см, высота стояния
дна матки 26 см.
Предварительный диагноз?
Дальнейшая тактика?
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Полный анализ крови: Эр. 3,2 × 1012 /л., Нв – 92 г/л. ЦП – 0,8. Нt – 0,32, лейкоциты
16,8 × 109 /л; тромб. – 184 × 109 /л , формула – сдвиг влево. СОЭ - 38 мм/час.
Биохимическое исследование: общий белок 60 г/л, билирубин – 7,0 ммоль/ л;
остаточный азот – 8,0 ммоль/ л, глюкоза – 3,3 ммоль/ л, мочевина – 6 ммоль/ л.
Полный анализ мочи: Уд. вес – 1018; белок – 32 мг/л, эпителий 2-4 в п/зр., эр. – 2-4
в п/зр., лейкоциты – в б/к, слизь (+++), бактерии в большом количестве.
Проба Нечипоренко: эр. – 1000; лейк. – 8000.
УЗИ плода: Беременность 29 недель, признаки плацентарной недостаточности,
напряжение миометрия. Плацента на передней стенке.
Начата комплексная противовоспалительная терапия. В течение 2-х суток –
улучшения нет. Состояние ухудшилось: усилились боли, повысилась t° до 39,2°С,
сердцебиение плода глухое, шевеление редкое.
1. Ваши дальнейшие действия?
2. Дополнительные исследования, консультации специалистов?
3. Принципы оказания помощи?
З А Д А Ч А 11
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная К. 27 лет, поступила в гинекологическое отделение в сроке 10 недель с
жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице с ранних сроков беременности. В
течение 2-х последних дней отмечает повышение температуры до 37,8° С.
Из анамнеза. В детстве и в подростковом возрасте периодически наблюдались боли
в области поясницы, изменения в моче. Не обследована, на диспансерном учете не
состояла. Беременность первая, желанная.
Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные
покровы и слизистые физиологической окраски. Язык влажный, обложен белым налетом,
температура тела 37,6° С, пульс 80 уд / мин, АД 130/90 мм рт. ст. (2). Со стороны сердца и
легких патологических изменений не выявлено, симптом Пастернацкого слабо
положительный с обеих сторон. Живот мягкий безболезненный, прокладка сухая.
Данные дополнительных методов исследования:
Полный анализ крови: Эр. 3,4 × 1012 /л., Нв – 100 г/л., ЦП – 0,8. Нt – 0,34,
Лейкоциты 10,2 × 109 /л; CОЭ – 28 мм/час.
Полный анализ мочи: уд. вес – 1005, белок – 66 мг/л; эпителий – 4-6 в п/зр.,
лейкоциты – 30-40 в п/зр., слизь (+++), бакт. – б/к.
Моча по Нечипоренко: эр. – 1000; лейк. – 5500.
Моча по Зимницкому: уд. вес в порциях: 1. 1003
5. 1002
2. 1009
6. 1004
3. 1011
7. 1010
4. 1007
8. 1008
Дневной диурез – 840 мл
Ночной диурез – 1260 мл
Суточный диурез – 2000 мл
УЗИ матки: плодное яйцо соответствует 10 нед. беременности, миометрий
напряжен.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Основные направления обследования для уточнения диагноза, консультации
специалистов.
3. Тактика. Принципы терапии.
З А Д А Ч А 12
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная Т., 26 лет доставлена машиной скорой помощи в Республиканский
роддом в тяжелом состоянии. Срок беременности 26-27 нед.
Жалобы на чувство удушья, «нехватку воздуха», резкую слабость,
головокружение.
Из анамнеза. Страдает комбинированным митральным пороком с преобладанием
стеноза с 18-летнего возраста. Замужем с 20 лет. Настоящая беременность вторая. Первая
была прервана на сроке 13-14 нд. «по настоянию врачей». В течение 4-х лет
предохранялась от беременности внутриматочной контрацепцией (спираль). Затем
прекратила с твердым намерением родить. На учете по беременности с 16-недельного
срока. От прерывания данной беременности категорически отказалась. 2 дня назад
появился кашель, одышка при ходьбе, отечность голеней.
Объективно. Состояние тяжелое, положение вынужденное, дыхание облегчается в
положении сидя. Дышит открытым ртом, вдох затруднен. Кожные покровы бледные, губы
цианотичны. Лицо и верхняя половина тела покрыты каплями пота. Вены шеи набухшие.
Отеки голеней и передней брюшной стенки.
В легких при аускультации выслушиваются множественные мелко- и
среднепузырчатые влажные хрипы. Пульс 124 в мин, ритмичный, слабого наполнения.
АД 90/75 – 100/80 мм рт.ст. Отчетливо выслушивается грубый диастолический шум в
области верхушки сердца.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно матки на середине расстояния
между мечевидным отростком и пупком. Тонус матки не повышен. Сердцебиение плода
глухое, в пределах 160 в мин.
Срочно снята электрокардиограмма. Заключение: явления перегрузки левого
предсердия (расщепление и расширение зубца Р в I и II отведениях), а также правого
желудочка (увеличение зубца К в правых грудных отведениях и зубца S в левых грудных
отведениях, снижение сегмента S-T и отрицательные зубцы Т в правых грудных
отведениях).
УЗИ матки, плода: плацента с выраженными изменениями, плод соответствует 25
нед. гестации.
1. Предварительный диагноз.
2. Тактика. Первая врачебная помощь. Консультации специалистов.
Акушерская тактика.
З А Д А Ч А 13
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная Ш., 32 лет, поступила в род. дом при сроке беременности 29-30 нед. в
связи с признаками позднего гестоза.
Жалобы на периодические головные боли (в затылочной области).
Из анамнеза. Беременность третья. Первая 6 лет назад. Срочные роды живым
доношенным ребенком. По словам женщины – «были отеки и белок в моче». Вторая
беременность – искусственный аборт в 10 нд., без осложнений. Состоит на учете в
ж/консультации с 14-15 нед. беременности. С 22 недельного срока отмечалось повышение
кровяного давления до 140/80 мм рт.ст. В 25 нед. появились отеки голеней. В течение
последних 2-х лет кровяное давление повышалось иногда до 150/90 мм рт.ст.,
сопровождалось головными болями. Принимала дибазол, но-шпу.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые
слизистые розовые. Умеренные отеки голеней. Система дыхания без патологии. Тоны
сердца ясные. Пульс 82 в мин, ритмичный. АД 140/90 – 130/90 мм рт.ст.
Акушерский статус. Размеры таза: 24-27-29-19 см. Матка в нормотонусе.
Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 160 в мин. Окружность живота 80 см. Высота дна
матки – 26 см.
Влагалищное исследование: Шейка цилиндрической формы, длиной до 3 см,
децентрирована, плотная, наружный зев щелевидный, закрыт. Через своды пальпируется
головка плода. Мыс недостижим, экзостозов костного таза нет.
Предварительный диагноз?
Результаты лабораторных и аппаратных исследований.
ЭКГ – синусовая тахикардия (90 в мин.), гипертрофия левого желудочка.
УЗИ – Беременность 27 нед. двигательная активность плода повышена. Плацента II
степени зрелости (шероховатость хориальной мембраны, в базальном слое
множественные эхопозитивные включения, толщина – 31 мм.). биометрические данные
плода соответствуют сроку беременности 29 нед.
Общий анализ крови: Эр. 4,2 × 1012 /л., Нв – 130 г/л; Нt – 38 %, тромбоциты 150 ×
9
10 /л; лейкоциты 9 × 109 /л; СОЭ 25 мм/час.
Общий анализ мочи. Уд. вес 1015, белок 132 мг/л, лейкоциты и эпителий
единичные в поле зрения.
Консультация окулиста – Ангиопатия сетчатки I А степени.
1. Клинический диагноз.
2. План ведения беременности и лечение, консультации специалистов.
З А Д А Ч А 14
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Первобеременная С., 20 лет, поступила в роддом по направлению женской
консультации в плановом порядке на дородовую госпитализацию в сроке 36 недель.
Жалоб не предъявляет.
Из анамнеза. Беременность осложнилась анемией. Диагностирована в 24 нед.
(эритроциты - 3,2 × 1012 /л., Нв – 104 г/л). лечилась амбулаторно. Принимала сорбифер по
1 табл. в день в течение 2-х нед., поливитамины. С 14 лет состоит на учете по поводу
ревматизма и порока сердца – недостаточность митрального клапана. На протяжении всей
гестации признаков обострения ревматического процесса и недостаточности
кровообращения не наблюдалось.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые
слизистые розовые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота
дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический
шум на верхушке сердца. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 в мин. Симптом «поколачивания»
отрицательный с обеих сторон.
Акушерский статус. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Матки при пальпации легко
возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка, низко над входом в малый
таз. Спинка справа, спереди. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин.,
выслушивается справа ниже пупка.
Влагалищное исследование: Шейка матки укорочена до 2 см, мягкая, расположена
по проводной оси таза. Наружный зев пропускает 1 палец, внутренний – закрыт. Мыс
недостижим. Экзостозов в малом тазу нет.
1. Предварительный диагноз.
2. Составьте план ведения беременности и родов.
З А Д А Ч А 15
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
В приемный покой гинекологического отделения обратилась С., 48 лет с
направлением от гинеколога женской консультации и жалобами на обильные кровянистые
выделения из половых путей.
Считает себя больной в течение последних 6 месяцев, когда менструации стали
нерегулярными (задержки до 10-14 дней, затем кровянистые выделения умеренные или
обильные до 8-10 дней). 6 месяцев назад по поводу кровотечения производилось лечебнодиагностическое выскабливание полости матки. Результат гистологического
исследования: «Железистая гиперплазия эндометрия». У гинеколога лечения не получала.
Лечилась у терапевта в связи с анемией (Нв до 80 г/л) с временным эффектом.
Вышеописанные жалобы появились неделю назад после задержки менструации на
10 дней. Дома принимала настойку водяного перца.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ВСД по гипертоническому типу,
аппендектомия в 18-летнем возрасте.
Гинекологическое заболевания:
хр. сальпингоофорит, эрозия шейки матки.
Апоплексия яичника в 30-летнем возрасте (резекция правого яичника).
Менструации: с 16 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Последние 6 месяцев задержки менструаций до 10-14 дней, по 8-10 дней,
умеренные, иногда обильные, безболезненные.
Половая жизнь с 20 лет, в браке.
Беременностей – 2: срочные роды.
Контрацепция – ВМС, удалена 10 лет назад, в последующем контрацепцию
отрицает.
Функция соседних органов без особенностей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые.
Повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 82 в мин. АД 150/100 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Бимануальное исследование: Наружные половые органы развиты правильно.
Уретра и бартолиниевы железы без особенностей. Влагалище рожавшей. Шейка матки
цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, выделения умеренные кровянистые. Матка в
anteversio-flexio, плотная, безболезненная, нормальной величины. Придатки без
особенностей, выделения - обильные, кровянистые.
1. Предварительный диагноз?
2. Дополнительные методы обследования? Консультации специалистов?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. Тактика ведения данной пациентки?
5. Были ли допущены ошибки при ведении больной в женской консультации.
З А Д А Ч А 16
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
В дежурное гинекологическое отделение доставлена девочка П., 14 лет, с жалобами
на обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение, слабость.
Считает себя больной в течение 10 дней. Последняя менструация с 4.09. по 9.09.,
обильная, болезненная первые 2 дня. 10 и 11.09. выделения были мажущими, 12.09. –
умеренными. По совету мамы дома принимала кровоостанавливающие травы. 13.09.
выделения усилились, на уроке 13.09. упала в обморок.
Связывает свое заболевание с перенесенным стрессом: в августе умерла бабушка.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, хр. тонзиллит, хр. гайморит, в
12-летнем возрасте – аденоидэктомия.
Гинекологические заболевания отрицает.
Менструации: с 13 лет, нерегулярные, по 6-7 дней, через 30-40 дней, обильные,
болезненные в первые 1-2 дня. Последняя менструация с 4.09. по 9.09. (через 40 дней).
Половую жизнь отрицает.
Функция соседних органов не нарушена.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожные
покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,
выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 80 уд. в мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю
реберной дуги, безболезненная. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование. Наружные половые органы развиты правильно.
Virgo. Умеренные кровянистые выделения из половых путей.
Per rectum: матка в vetroversiо flexio. Маленькая, плотная, подвижная,
безболезненная. Придатки без особенностей.
Анализ крови: Эр. 2,2 × 1012 /л., Нв – 65 г/л; Нt – 25%, ЦП – 0,6, лейкоциты 6,9 ×
9
10 /л; СОЭ 5 мм/час.
1. Какой предварительный диагноз вы можете поставить?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования надо провести?
4. Предложите план лечения?
З А Д А Ч А 17
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная В., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры
тела до 37,5°С, ночную потливость, слабость, одышку, учащенное сердцебиение, боли и
тяжесть в области сердца. Беспокоит резкая болезненность голеностопных и коленных
суставов. Больная также предъявляет жалобы на умеренные кровянистые выделения из
половых путей в течение 10 дней. Считает себя больной в течение месяца, когда
перенесла очередную ангину.
В анамнезе. Страдает хроническим тонзиллитом. Менструации с 13 лет –
ювенильные маточные кровотечения.
Объективно. Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 37,9°С.
кожные покровы чистые, бледные, повышенной влажности. Зев гиперемирован. ЧДД 22 /
мин, дыхание везикулярное. Хрипов нет. Пульс 100 уд. в мин, границы сердца увеличены
влево на 1 см, тоны сердца ритмичные, I тон< II тона, глухой, выслушивается III тон. В I
точке аускультации – мягкий, систолический шум. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Status localis: голеностопные и коленные суставы отечны, резко болезненны, кожа
над ними гиперемирована, движения ограничены.
При гинекологическом исследовании: общее физическое развитие соответствует
возрасту, степень полового развития – Ах3 Р3 Ма3 Ме11, опережает возраст. Наружные
половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, гимен цел. При ректоабдоминальном исследовании матка и придатки без особенностей, из половых путей
умеренные кровянистые выделения.
Дополнительные исследования:
Анализ крови: Эр. 3,2 × 1012 /л., Нв – 90 г/л; тр. – 280 × 1012 /л, лейкоциты 12 × 109
/л; СОЭ 32 мм/час.
Анализ мочи: Уд. вес 1012, сахар – 0, белок – 0, лейкоциты – 0, эр. – 0, бакт. - 0.
УЗИ матки: матка 5,5× 4,8 ×5,2 см, толщина эндометрия 16 мм, полость матки
расширена за счет сгустков, яичники 2×3 см.
1. Предварительный диагноз.
2. Консультации специалистов.
3. Дополнительные исследования.
4.Тактика.
З А Д А Ч А 18
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная А., 28 лет, поступила в родильный дом в экстренном порядке в сроке
беременности 34 нед. с жалобами на «сильную»слабость, изжогу, интенсивную жажду,
жжение по ходу пищевода, отсутствие аппетита, затруднение при глотании – вынуждена
принимать соду для облегчения состояния. 2 дня назад появилась желтуха, боли в верхних
отделах живота – больше справа. Все симптомы связывает с перенесенным недавно ОРЗ.
Беременность первая, протекала с гестационным пиелонефритом легкой формы без
стационарного лечения. Последний визит в женскую консультацию – в 30 недель для
оформления декретного отпуска. При УЗИ-скрининге двойня, плоды мужского пола.
При поступлении проведено обследование: рост – 162 см, пониженного питания,
масса 55 кг, кожные покровы чистые, бледно-желтушные, отеков нет.
Лабораторные исследования:
Кровь: п/а - Эр. 3,2 × 1012 /л., Нв – 97 г/л; тр. – 225 × 109, лейкоциты 20 × 109 /л;
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 28 мм/час.
Биохимия: ПТИ – 95 %, фибриноген – 1,8 г/л, протромбиновое время – 20,2 сек.,
антитромбин-III – 24 %, общий белок – 59,6 г/л, калий – 4,6 ммоль/л, натрий – 142
ммоль/л, холестерин – 9,43 ммоль/л, креатинин – 0,145 ммоль/л, триглицериды – 1,43,
глюкоза – 3,8 ммоль/л, АСТ – 22,3 ед., АЛТ – 29,6, азот мочевины – 8,5 ммоль/л.
Маркеры гепатитов – отрицательные.
Моча: Уд. вес 1015, сахар – 0, белок – 0,32 г/л, лейкоциты – 4-6, эр. – 0, слизь –
нет, бакт. – нет, суточный диурез – 850 мл.
УЗИ матки и плодов – признаки плацентарной недостаточности
УЗИ печени – повышенная диффузная эхогенность паренхимы.
УЗИ почек –без эхопатологии.
В течение суток общее состояние ухудшилось (среднетяжелое), усилились боли в
верхних отделах живота справа, беспокоит резкая слабость, в связи с чем «не желает
разговаривать».
Проводится
антибактериальная,
противовоспалительная,
дезинтоксикационная – инфузионная терапия, переведена в реанимационное отделение.
Поставлен вопрос о консилиуме в связи с выявлением необычных данных обследования:
- из жалоб: внезапная слабость, изжога, жажда.
- из лабораторных исследований крови – отрицательные маркеры на гепатиты,
повышенный лейкоцитоз крови со сдигом формулы влево – без видимых причин и
наличия очагов инфекции.
Грубые изменения параметров биохимического исследования: очень низкие
показатели антитромбина-III и глюкозы крови (гипогликемия). Напротив – повышение
показателей щелочной фосфатазы, умеренное повышение трансаминаз, остаточного азота,
умеренная гиперурикемия.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Предложения об участниках консилиума.
3. Дополнительные мероприятия по верификации диагноза.
4. Тактика.
З А Д А Ч А 19
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Беременная В., 27 лет доставлена в отделение патологии беременности в сроке
беременности 27 недель.
Жалобы на боли в пояснице, слабость, периодически напряжение живота, ощущает
усиленное шевеление плода в течение недели.
Из анамнеза.
Беременность вторая. Первая прервалась самопроизвольным
выкидышем в сроке 16 нед. 2 года назад. С настоящей беременностью наблюдается в
женской консультации с 8 недель. В 20-22 нед. Беременность осложнилась угрозой
прерывания (без стационарного лечения). Отмечает частые простудные заболевания,
страдает хроническим пиелонефритом.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые
бледные, температура тела 38°С, язык влажный, обложен. Дыхание в легких
везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, ч.с.с. – 104 /мин, АД 130/90 – 120/80 мм
рт.ст., живот мягкий безболезненный. Матка соответствует сроку гестации, при пальпации
легко возбудима. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение
приглушено, учащено до 160 уд./мин. симптом Пастернацкого положительный с обеих
сторон.
Полный анализ крови: Эр. 3,8 × 1012 /л., Нв – 94 г/л; тр. – 220 × 109 /л, лейкоциты
9
16 × 10 /л; СОЭ 32 мм/час.
Полный анализ мочи: Уд. вес 1008, белок – 0,32 г/л, эпит. – 2-4, лейкоциты – 6-8,
эр. – 0, слизь (++) бакт.- в б/к.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предложите дополнительные методы исследования
диагноза.
3. Разработайте комплекс лечебных мероприятий.
для
уточнения
З А Д А Ч А 20
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная З., 22 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом
хронический тубуло-интерстициальный нефрит, беременность 24 недели. Жалобы на
слабость, отсутствие аппетита. Беременность хочет сохранить. Гломерулонефритом
страдает с 15 лет. У терапевта наблюдается не регулярно.
Половая жизнь с 17 лет, замужем с 20 лет, беременность не запланированная, но
желанная. Состоит на учете в женской консультации с 14 недель. На заседание АТПК
(акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса) не приглашалась.
Обследована. Рост – 165 см, вес – 50 кг, температура тела 36,6°С, общая мышечная
дистрофия, кожные покровы и слизистые бледные, чистые. На голенях, передней
брюшной стенке – отеки. Пульс 76 уд. в мин, АД 150/100 -160/100 мм рт.ст., тоны ясные,
ритмичные. Дыхание в легких везикулярное. Язык слегка обложен, влажный, живот
мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, симптом Пастернацкого
положительный с обеих сторон, матка при пальпации легко возбудима, положение плода
продольное, сердцебиение приглушено, до 160 уд./мин. выделений из влагалища нет.
Дополнительные исследования:
УЗИ маточно-плацентарного комплекса: Беременность по сроку гестации 24
недели. По данным фетометрии плод соответствует 20неделям. Анатомия плода не
изменена. Плацента рыхлая, утолщена, со множеством кист, кальцинатов. Умеренное
многоводие.
УЗИ почек. Размеры: RD – 10,4 × 3,8 см
-1,3
RS – 10,5 × 5 см
-1,8
Признаки хронических диффузных изменений в паренхиме, микрокальцинаты,
кисты.
Полный анализ крови: Эр. 3,0 × 1012 /л., Нв – 90 г/л; Нt – 31, тр. – 125 × 109 /л,
лейкоциты 7,3 × 109 /л; СОЭ - 32 мм/час.
Биохимия: ПТИ – 115 %, фибриноген – 4,2 г/л, общий белок – 59,6 г/л, калий – 4,6
ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л, холестерин – 9,43 ммоль/л, креатинин – 0,145 ммоль/л,
триглицериды – 1,43, глюкоза – 3,8 ммоль/л, АСТ – 22,3 ед., АЛТ – 29,6, азот мочевины –
8,5 ммоль/л.
Моча: Уд. вес 1002, белок – 2,73 г/л, эритр. свеж. – 10-12, эр. выщелоч. – 1-3,
лейкоциты – 2-8.
Проба Нечипоренко: лейкоциты – 250; эритроциты – 13500, цилиндры – 2-6
(гиалиновые, зернистые).
Проба Зимницкого – уд.вес. 1000-1008; ДД – 800; НД – 1050; СД – 1850
Проба Реберга - объем – 1800 мл, минутный диурез – 1,25 мл/мин, креатинин мочи
– 5,6 ммоль/л; креатинин крови – 0,156 ммоль/л, клубочковая фильтрация – 57,6 мл/мин.,
канальцевая реабсорбция – 92,1 %.
1. Поставьте клинический диагноз.
2.Разработайте дополнительные мероприятия
сопутствующего диагноза и их осложнений.
3. Ваша тактика.
для
уточнения
основного,
З А Д А Ч А 21
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная С., 52 г., доставлена в стационар в экстренном порядке.
Жалобы на интенсивные давящие боли в правом подреберье и за грудиной,
многократную рвоту, не приносящую облегчения, одышку. Заболела ночью: проснулась
от внезапного приступа боли в животе. Накануне вечером ела жирную пищу с
одновременным употреблением алкоголя.
Из анамнеза. Ранее беспокоили подобные приступы болей, но не интенсивные –
после приема жирной пищи и помидор, сопровождавшиеся потемнением мочи. Обычно
для облегчения состояния принимала но-шпу в течение 2-3 дней, к врачу не обращалась.
Подобный приступ возник впервые.
Работает бухгалтером. Имеет 3 детей. Наблюдается у гинеколога по поводу миомы
матки (размеры до 9-10 недель беременности). Получает дюфастон: по 2 таблетки в сутки
в течение 6 месяцев. За период лечения у врача не была.
Обследована. Общее состояние средней степени тяжести. Возбуждена. При
осмотре – повышенного питания, со слов 105 кг. Кожные покровы и слизистые бледные,
покрыты холодным потом, склеры субиктеричны, температура тела 38,2°С. Дыхание
поверхностное, Ч.Д.Д. 36 в мин., АД 160/110 мм рт.ст., пульс 104 уд. в мин. Язык сухой,
обложен желтоватым налетом, живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации
резкая болезненность в правом подреберье, положительный симптом желчного пузыря.
Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.
Кровь: Эр. 4,6 × 1012 /л., Нв – 134 г/л; тр. – 220 × 109 /л, лейкоциты 13,6 × 109 /л;
СОЭ - 36 мм/час.
Биохимия: ПТИ – 108 %, фибриноген – 3,8 г/л, общий белок – 65 г/л, АСТ – 38 ед.,
АЛТ – 42 ед., о.билирубин – 20,4 ммоль/л, глюкоза – 8,2 ммоль/л, о.холестерин – 5,8
ммоль/л, β-липопротеиды – 6,5 г/л.
УЗИ матки – 102 × 98 × 56 см, соответствует величине 15-16 неделям
беременности, множественные узлы миомы.
Вопросы:
1. Объясните некоторые симптомы (боли за грудиной, потемнение мочи,
субиктеричные склеры, обложенный желтым налетом язык);
2. Поставьте предварительный диагноз;
3. Предложите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза,
консультации специалистов.
4. Проведите дифференциальную диагностику;
5. Ваша тактика.
Комплексная аттестация (3 этап): терапия + хирургия
ЗАДАЧА1
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная В., 78 л. Находится на стационарном лечении в хирургическом отделении,
поступила в экстренное дежурство 2 дня назад. Жалобы при поступлении: на боли в
эпигастрии, тошноту, однократную рвоту, желтушность склер и кожных покровов,
кожный зуд.
Из анамнеза: больной себя считает более месяца, желтушность кожи появилась
около
2 недель назад. Вялость, слабость нарастала в течение месяца. Отсутствие аппетита,
похудание отмечает в течение последних 3-4 месяцев, похудела за это время на 15 кг.
Боли в животе невыраженной интенсивности беспокоят давно, более 20 лет, когда
впервые был выставлен диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
Периодически поступала в стационары города, лечилась консервативно. Ранее появление
эпизодов желтухи не отмечает.
Клинически: состояние средней степени тяжести, сухость кожных покровов, кожные
покровы с выраженной интенсивной ярко-желтой окраской. Язык влажный. Дыхание
везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. АД 160/90 мм рт.ст. Пульс 86
уд/мин. Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, умеренно болезненный в
эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Курвуазье. Умеренно
положительные симптомы Мэрфи, Кера, Ортнера. Печень не выступает из под реберной
дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всему животу. Моча темного
цвета, стул – светлый.
Анализ крови – гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,9х1012/л, лейкоциты 14х109/л, СОЭ
45 мм/час. Анализ мочи: цвет – темная, плотность – 1020, уробилиноген – 6 мг/сут, белок
– 0,06 мг/л, эпителий – 8-10 в поле зрения, лейкоциты до 10 в поле зрения, оксалаты.
Диастаза мочи – 128 ед.
Биохимия крови: мочевина – 9 ммоль/л, остаточный азот – 38, ммоль/л, калий – 2,8
ммоль/л, натрий – 132 ммоль/л, ПТИ – 80%, фибриноген – 2,4 г/л, билирубин: общий –
468 ммоль/л, прямой – 310 ммоль/л, непрямой – 158 ммоль/л. АСТ – 128 ед. АЛТ – 106 ед.
Щелочная фосфатаза – 1680 ед. Сахар крови – 7,7 ммоль/л.
УЗИ при поступлении: печень – 14,8 см левая доля, 6,3 см правая доля;
внутрипеченочные желчный протоки до 1 см; желчный пузырь 12х6 см. В просвете
множество гиперэхоструктур от 0,3 до 1 см в диаметре. Холедох до 0,6 см.
Поджелудочная железа: головка 2,9 см, тело 2 см, хвост 1,7 см.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какой вид желтухи у данной больной и почему Вы так считаете?
3. Ваша тактика как лечащего доктора?
4. Показано ли оперативное лечение данной больной и какое? Если да, то какую
предоперационную подготовку у данной больной необходимо осуществить?
ЗАДАЧА2
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной Н., 78 л. Доставлен СМП в приемный покой дежурной хирургии с жалобами
на боли в эпигастрии, вздутие живота.
Из анамнеза известно, что боли появились 2 часа назад после эмоциональной
нагрузки.
Более 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Наблюдается у терапевта по поводу
прогрессирующей стенокардии напряжения, мерцательной аритмии, гипертонической
болезни 2-3 ст. Регулярно принимает антиаритмитические, гипотензивные препараты.
При осмотре врачом СМП отмечены резкие боли в эпигастрии с явлениями
напряжения мышц без симптома Щеткина-Блюмберга. Боли с иррадиацией в левую руку.
АД 220/120 мм рт.ст. Пульс до 110 уд/мин. ЧСС 130 уд/мин. Бригадой СМП введено:
раствор сульфата магнезия 10 мл в/в. Решено транспортировать в дежурную хирургию.
Клинически: состояние средней степени тяжести, одышка, умеренная бледность
кожных покровов, цианоз губ, холодные кисти рук. Дыхание везикулярное. ЧДД 25 в
минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД 125/60 мм рт.ст. ЧСС 120 уд/мин.
Пульс 100 уд/мин. Язык влажный.
Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, с умеренной болезненностью в
эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах.
Физиологические оправления в норме.
Анализы при поступлении: Гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, лейкоциты
12х109/л, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтая, плотность – 1012,
белок – 0 мг/л, эпителий – 3-5 в поле зрения, оксалаты. Диастаза мочи – 128 ед.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Каким диагностическими методами можно подтвердить либо опровергнуть Ваш
диагноз?
3. Ваша тактика как дежурного хирурга?
ЗАДАЧА3
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная Н., 53 л. Жалуется на интенсивные, постоянные боли в животе без
определенной локализации, тошноту, рвоту, жажду. Ухудшение состояния в течение 4
дней.
Из анамнеза: имеются сведения о длительном лечении по поводу сахарного диабета.
Отмечается заторможенность, адинамия, бледность кожных покровов, запах ацетона изо
рта. Тоны сердца глухие, аритмичные. Дыхание редкое, глубокое, шумное. Язык сухой,
обложен налетом. Зрачки узкие, рефлексы вялые. Отмечается мышечное напряжение
брюшной стенки и вздутие живота. Перкуторно тимпанит над всей поверхностью живота,
шумы кишечной перистальтики единичные, ослаблены. Симптомы раздражения
брюшины сомнительны. Температура тела 36º,0. При исследовании крови: гемоглобин
160 г/л, эритроциты 5,2х1012/л, гематокрит – 0,52, уровень глюкозы 23 ммоль/л. В
периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз. В моче: глюкозурия, положительная
реакция на ацетон.
1.
Какое клиническое обследование необходимо провести больной для
уточнения диагноза?
2.
Что необходимо выполнить для исключения острой хирургической
патологии?
3.
Ваш предварительный диагноз?
4. Ваш план лечебных мероприятий.
ЗАДАЧА4
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной И., 24 л. Беспокоят боли в животе, многократная рвота, вздутие живота,
снижение диуреза, температура тела 39-40º.
Из анамнеза: имеются сведения о пребывании на садовом участке незадолго до
заболевания.
При осмотре: черты лица заострены, кожные покровы сухие с множеством
мелкоточечных кровоизлияний. Глазные яблоки гипотоничны. Частота дыхательных
движений 30 в минуту. Тоны сердца глухие. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 98 уд/мин. Шум
трения плевры. Язык сухой.
При физикальном исследовании органов брюшной полости отмечается мышечная
перистальтика, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, симптомы
раздражения брюшины сомнительные.
За последние 7 часов не мочился. В течение 3 дней нет стула, отмечает слабое
отхождение газов.
При исследовании периферической крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты
4,5х1012/л, лейкоциты 23х109/л.
При катетеризации мочевого пузыря выделилось 50 мл мутной с геморрагическим
оттенком мочи. Общий анализ мочи: белок – 90 мг/л, эритроциты неизменены, в большом
количестве.
1.
Сформулируйте предварительный диагноз?
2.
Необходимый план обследования для уточнения диагноза?
3.
Что необходимо выполнить
для
исключения острой
хирургической патологии
4.
Каковы должны быть действия врача при исключении острой
хирургической патологии?
ЗАДАЧА5
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная Т., 72 л. Жалуется на постоянные боли в верхних отделах живота, правой
подвздошной области, сочетающиеся с болевыми ощущениями в нижних отделах грудной
клетки. Боли сопровождаются ознобом, усиливаются при кашле и глубоком вдохе.
Кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
При осмотре: температура тела 39º, цианоз губ, одышка. ЧДД 32 в минуту.
Перкуторно – притупление в правых отделах грудной клетки; аускультативновыслушивается ослабленное дыхание в нижних отделах.
Живот в акте дыхания участвует ограничено, щадит верхние отделы; болезненный
при поверхностной пальпации в эпигастрии и по правому флангу. Здесь же напряжение
мышц передней брюшной стенки. При глубокой пальпации эти ощущения усиливаются.
Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
При исследовании периферической крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты
5,2х1012/л, лейкоциты 18х109/л с неитрофильным сдвигом влево и токсической
зернистостью.
1.
Какую патологию можно заподозрить?
2.
Сформулируйте предварительный диагноз?
3.
Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4.
Ваш план лечения.
ЗАДАЧА6
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной К., 70 л. Поступил в приемный покой терапевтического отделения. При
поступлении жалобы на слабость, вялость, потерю аппетита, боли в животе, частый
жидкий стул с примесью слизи иногда крови.
В анамнезе: больным себя считает около года, когда появились слабость, потеря
аппетита, боли в животе, запоры, чередующиеся с поносами со слизью и кровью в стуле.
За время болезни похудел на 10 кг. Ранее не обследован. Около 1 месяца назад
доставлялся в приемный покой дежурной хирургии с подозрением на острую кишечную
непроходимость.
Объективно: состояние больного ближе к средней степени тяжести, субфебрильная
температура до 37º, умеренная бледность кожных покровов, язык влажный, дыхание
везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 80
уд/мин.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой половине живота и по ходу
толстого кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах.
Мочеиспускание без особенностей.
Общий анализ крови: гемоглобин 78 г/л, эритроциты 2,9х1012/л, лейкоциты
12,3х109/л, СОЭ 30 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, плотность – 1012,
белок – 0,06 мг/л, эпителий – 1-2 в поле зрения, оксалаты.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования для
уточнения диагноза?
3. Необходимо ли проведение ирригоскопии данному больному?
4. Показано ли проведение колоноскопии в данном случае?
5. Будет ли входить пальцевое исследование прямой кишки в обследование данного
больного?
ЗАДАЧА7
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Вы дежурный врач терапевтического стационара. Медсестра пригласила Вас к
больной, поступившей накануне в терапевтическое отделение для обследования и
уточнения
диагноза.
В настоящий момент больную беспокоит рвота темной кровью со сгустками, резкая
слабость, головокружение.
При поступлении предъявляла жалобы на слабость, вялость, потерю аппетита; боли в
животе, увеличение в объеме живота; отеки нижних конечностей.
Из анамнеза: больная страдает хроническим алкоголизмом и гепатитом С
(подтвержденный около года назад). Больной себя считает в течение 2 лет, когда
появились боли в животе, слабость, потеря аппетита, похудание. В течение последнего
года больной дважды выполнялся лапароцентез в условиях хирургического отделения.
Клинически: состояние между средней степенью тяжести и тяжелой. В сознании.
Кожные покровы бледные. АД 80/50 мм рт.ст. Пульс 105 уд/мин. Дыхание везикулярное,
ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритмичные.
Живот увеличен в объеме, расширенные подкожные вены передней брюшной
стенки. При поверхностной пальпации мягкий, определяется увеличенная печень
(выступает из под реберной дуги на 5 см), плотная, болезненная, пальпируется
увеличенная селезенка.
Анализы при поступлении: общий анализ крови – гемоглобин 82 г/л, эритроциты
3,2х1012/л, лейкоциты 14,3х109/л, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – мутный,
белок – 3,1 мг/л, эпителий – в большом количестве, лейкоциты в большом количестве.
1. Ваш предварительный, наиболее вероятный диагноз при поступлении больной?
2. Какое грозное осложнение заболевания развилось у больной?
3. Какие методы исследования необходимо применить для подтверждения
осложнения?
4. Ваши действия как дежурного врача?
5. Где и какая помощь должна быть оказана больной?
ЗАДАЧА8
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной 34 лет, в течение 2-х последних лет страдает язвенной болезнью 12–
перстной кишки. Дважды был госпитализирован в хирургическое отделение с желудочнокишечным кровотечением. Консервативное стационарное лечение было неэффективно, в
связи с чем в экстренном порядке выполнена резекция желудка по Бильрот I.
Через 4 месяца после операции при фиброгастроскопическом исследовании
обнаружена пептическая язва гастродуоденоанастомоза. Больной госпитализирован в
терапевтический стационар. В результате проведенного обследования выявлены высокие
цифры гастрина крови; при компьютерной томографии в теле поджелудочной железы
было обнаружено опухолевидное образование 1,5 см в диаметре. Консервативная терапия
привела к рубцеванию язвы гастродуоденоанастомоза.
1. Какое наиболее вероятное заболевание у больного?
2. Есть ли необходимость в других дополнительных методах исследования?
3. Ваши рекомендации при выписке пациента из стационара.
ЗАДАЧА9
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной М., 43 лет. Страдает язвенной болезнью желудка более 5 лет. В анамнезе
длительное неоднократное консервативное лечение амбулаторно у терапевта, в результате
которого язва эпителизировалась. Последнее обострение сопровождалось рецидивом язвы
желудка диаметром 3,0 см с локализацией на малой кривизне. При фиброгастроскопии
взята биопсия с краев язвенного дефекиа (2 кусочка), гистологическое заключение –
хроническая язва. Пациент переведен в хирургическое отделение, выполнена резекция
желудка по Бильрот 1.
На амбулаторном приеме у участкового терапевта через 3 месяца после операции
жалуется на чувство тяжести в эпигастрии, срыгивание застойным желудочным
содержимым, похудание.
При фиброгастроскопическом исследовании обнаружено бугристое, контактно
кровоточащее образование на линии анастомоза, диаметр последнего не превышает 1,0
см. При рентгенологическом исследовании нарушение эвакуаторной функции культи
желудка.
1. Ваш предварительный диагноз, мероприятия по уточнению диагноза.
2. Укажите на дефекты в лечении и обследовании пациента на амбулаторном этапе
до хирургического лечения.
3. Какие дополнительные методы обследования и консультации специалистов,
необходимо провести пациенту.
4. Ваша лечебная тактика.
З А Д А Ч А 10
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной К., 37 лет, поступил в терапевтический стационар с жалобами на
постоянные тупые боли в подложечной области, вздутие живота, урчание, учащенный
кашицеобразный стул.
После приема любой пищи появляется сердцебиение, потливость, общая слабость.
В последнее время принимает пищу полулежа.
В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки с 1987 года, с 90-х годов
обострения язвенной болезни участились до 3-4 раз в год, заболевание осложнилось
декомпенсированным стенозом. В 1999 году выполнена резекция желудка по Бильрот-2.
Вышеприведенные жалобы у больного появились спустя несколько месяцев после
операции.
При осмотре состояние больного средней степени тяжести, пациент пониженного
питания, кожные покровы бледные, влажные. АД 160\100 мм рт.ст., пульс 120 ударов в
минуту. Язык обложен белым налетом.
При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается болезненность в
эпигастрии; слепая и сигмовидная кишка раздуты, умеренно болезненные, урчащие.
Фиброгастроскопия: слизистая культи желудка и анастомоза гиперемирована, культя
желудка атонична, средних размеров; гастроэнтероанастомоз зияет, диаметром 3,0 см;
отмечается рефлюкс желчи. Интрагастральная рН-метрия: натощак 6,8 (0 титрационных
единиц свободной соляной кислоты).
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С нарушением какой функции желудочно-кишечного тракта связана основная
причина болезни.
3. Ваши рекомендации по диете, комплекс лечебных мероприятий
4. Нуждается ли пациент в реконструктивной операции и если да, то какой вариант
предпочтительнее.
З А Д А Ч А 11
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
У больного 44 лет, после переохлаждения поднялась температура до 39° С,
появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. При
кашле мокрота почти не выделялась. Пациент госпитализирован в терапевтическое
отделение участковой больницы, где начата противовоспалительная и антибактериальная
терапия (инфузии глюкозы 500 мл, ампициллин по 1,0 г 4 раза внутримышечно;
хлористый кальций внутривенно, сульфокамфокаин, бронхолитин, анальгин, витамины
группы В). Высокая температура держалась 10 дней, несмотря на лечение. Нарастала
интоксикация, состояние прогрессивно ухидшалось. Затем у больного стала отделяться в
большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл/сут.
После этого температура снизилась до нормы. Больной стал чувствовать себя значительно
лучше.
При физикальном исследовании под правой лопаткой сзади определяется
укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание.
1. Какие заболевания Вы заподозрили у больного? Есть ли, по вашему мнению,
дефекты в лечении?
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения
диагноза?
3. Укажите комплекс лечебных мероприятий, необходимый пациенту.
4. Нуждается ли пациент в переводе в хирургическое отделение?
З А Д А Ч А 12
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больной С. 24 года, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на
постоянные боли в животе, локализованные преимущественно слева, жидкий стул с
примесью крови до 10 раз в сутки, общую слабость, похудание, температура тела
субфебрильная. Считает себя больной в течение 13–14 месяцев. Впервые схваткообразные
боли в животе, сопровождаемые частым жидким стулом с примесью крови до 10–12 раз в
сутки, с которыми связывается ухудшение общего состояния, похудание, отмечены 1,5
года назад.
Объективно: нормостенического телосложения,
резко пониженного питания.
Состояние тяжелое, ближе к средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные,
учащены. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 88 уд/мин. Язык влажный, умеренно обложен
сероватым налетом.
Живот несколько напряжен, болезненный в правой подвздошной области.
Пальпируется слепая кишка диаметром 2,5 см гладкая, безболезненная, смещаемая.
Конечный отрезок подвздошной кишки диаметром 2,0 см, болезненный, несмещаем.
Печень не увеличена, пузырные симптомы отрицательные. Симптом Поргеса
слабоположительный.
При ректальном исследовании выявлена болезненность анального канала.
В анализах крови: эритроцитов 2,7 млн; Hb–88 г/л, лейкоциты–4,6109, нейтрофилов
сегментоядерных –57, эозин.–3, лимфоцитов–25, СОЭ–36 мм/час.
Общий белок крови 76 г\л; сахар крови 2,8 ммоль\л.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выявило изменения
преимущественно дистальных отделов тонкого кишечника: ячеистый рисунок слизистой,
симптом «шнура».
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие необходимы дополнительные методы исследования?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Ваши рекомендации по лечебной тактике
З А Д А Ч А 13
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
В приемное отделение терапевтического стационара доставлена бригадой ССМП из
квартиры без сопровождения родственников больная 19 лет в тяжелом состоянии. Она
заторможена, на вопросы отвечает односложно. Голос сиплый, тихий. Кожные покровы
бледные, покрыты холодным потом. Ногти синюшной окраски. Изо рта исходит резкий
запах
уксуса.
На губах и подбородке свежие красноватые подтеки. Во рту, в области слизистых
оболочек щек, языка, неба и задней стенки глотки виден беловато–серый налет. У
пациентки была повторная рвота. В рвотных массах «кофейная гуща», примесь алой
крови.
Дыхание везикулярное. Тоны сердца несколько ослаблены, выражена тахикардия.
При пальпации шеи слева выявлена резкая болезненность. Пульс 110 уд/мин, слабого
наполнения. АД 90/65 мм рт. ст.
Живот равномерно умеренно вздут, мягкий, резко болезненый при пальпации в
эпигастральной области. Там же напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Кишечная перистальтика резко ослаблена. Перкуторно определяется
притупление в отлогих местах.
При поступлении больная выделила всего 50 мл кровянистой мочи, цвет ее красный,
элементы гемолизированы, в большом количестве гемосидерин.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие ожидаете осложнения у данной пациентки?
3. Необходимые срочные диагностические и лечебные мероприятия; консультации
специалистов?
З А Д А Ч А 14
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная М., 76 л. Госпитализирована в эндокринологическое отделение. Диагноз при
поступлении: сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, инфильтрат в правой
ягодичной области. Поступила сутки назад (выходные дни), вызов в палату. Жалобы
предъявляет на боли, отек, гиперемию в правой ягодичной области, подъем температуры
до 38,5º.
Из анамнеза: боли в ягодичной области появились более 3 дней назад после
инъекции магнезии 10 мл, сделанной бригадой СМП в связи с развитием
гипертонического криза.
Состояние ближе к средней степени тяжести, жажда, сухость во рту, умеренный
кожный зуд, сухость кожных покровов, слабость. Больная пониженного питания.
Температура 38,5º. Язык влажный. Парестезии в области нижних конечностей, боли в
мышцах, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Дыхание везикулярное
с двух сторон. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм
рт.ст. Пульс 92 уд/мин. Живот мягкий безболезненный, перистальтика выслушивается.
Мочеиспускание частое.
St. loc.: в правой ягодичной области, ближе к верхнему внутреннему квадранту,
пальпируется инфильтрат, размер 8,5х10 см, резко болезненный, напряженный, плотный,
гиперемия, отек. Боль иррадиирует в правую нижнюю конечность.
Анализы при поступлении: общий анализ крови – гемоглобин 88 г/л, эритроциты
3,0х1012/л, лейкоциты 18х109/л, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – мутная,
плотность – 1062, глюкоза – 1,4 ммоль/час, белок – 3,8 мг/л, эритроциты – 6,8 в поле
зрения, эпителий – 8-10 в поле зрения, цилиндры до 7 в поле зрения, лейкоциты до 12 в
поле зрения, оксалаты, фосфаты. Сахар крови – 10 ммоль/л.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Какая хирургическая патология развилась у данной больной? Предварительный
диагноз?
3. Ваши действия как дежурного врача-терапевта?
4. Чем опасно развитие подобных заболеваний у данной категории больных?
5. Оправдана ли госпитализация больной в эндокринологическое отделение?
З А Д А Ч А 15
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
Больная З., 72 л; находится в терапевтическом отделении. Жалуется на отеки на
ногах, лице, животе и спине. Также беспокоит тошнота, вздутие живота после приема
любой пищи, ноющие боли в эпигастральной области.
Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, отеки лица, ног,
рук, брюшной стенки, поясницы. В легких: дыхание везикулярное, ослабленное с обеих
сторон. Тоны сердца ритмичные, 1 тон = 2 тону, шумов и акцентов нет.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в зоне Шофара. В
эпигастральной области пальпируется плотное, умеренно болезненное, неподвижное
образование, до 7-8 см в диаметре.
Лабораторные методы исследования: общий белок крови – 35 г/л, альбумины – 20
г/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, триглицериды – 3,5 мм/л, В-липопротеиды – 7,2 мм/л.
Анализ мочи: удельный вес – 1022, белок – 12,5 г/л, лейкоциты – 4-6 в поле зрения,
эритроциты 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 2-3 в поле зрения. Кристаллы
холестерина.
Рентгеноскопия желудка: в антральном отделе желудка отсутствует перистальтика,
имеется дефект наполнения.
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Укажите характерные клинические и лабораторные признаки заболевания?
3. Какие методы обследования необходимо провести для постановки клинического
диагноз?
4. Ваша лечебная тактика.
З А Д А Ч А 16
для итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников
по специальности «Лечебное дело»
В приемный покой терапии доставлена женщина 45 лет в состоянии алкогольного
опьянения, с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, иррадиирующие
в поясницу. Боли имеют жгучий характер, сопровождаются неоднократной рвотой. Рвота
съеденной пищей не облегчает состояние. Беспокоят общая слабость, вздутие и урчание в
животе.
Из анамнеза выясняется, что употребляла спиртные напитки в течение последних 3-х
дней. Подобные состояния беспокоят в течение 10 лет, возникают в основном после
жирной или жареной пищи,а также после употребления алкоголя.
Объективно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Частота дыхательных движений – 20, пульс – 100 уд/мин, АД – 100/70 мм
рт.ст.
Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, малоболезненный в эпигастральной
области, правом подреберье, левом подреберье. Болезненность при пальпации в зоне
Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона.
При исследовании крови и мочи обнаружено: увеличен уровень амилазы крови, в
моче – диастазы.
1. Назовите предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования могут уточнить диагноз?
3. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома; есть ли
показания для перевода в хирургический стационар.
4. Сформулируйте основные принципы лечения.
Ситуационные задачи для государственной аттестации
выпускников
Приложения к 4 разделу
Учебное пособие №1.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин:
учебное пособие / Автор-составитель И.Р. Гайсин. – Ижевск, 2005. – 32 с.
Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по лечению сердечнососудистой патологии у беременных женщин.
Рассматриваемые вопросы:
1. Изменения гемодинамики во время беременности.
2. Классификация, диагностика и лечение артериальной гипертонии у
беременных.
3. Лечебные
мероприятия
при
нарушениях
ритма
сердца
во
время
беременности.
4. Лечение инфекционного эндокардита у беременных.
5. Особенности клиники и лечения кардиомиопатий в период беременности.
6. Клиника и лечение врожденных и приобретенных пороков сердца у
беременных женщин.
7. Лечение врожденных изменений крупных сосудов во время беременности.
8. Рекомендации по планированию и ведению беременности, методам и срокам
родоразрешения. у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Контрольно-ситуационные задачи.
Литература для подготовки
1. Гипертензивные нарушения при беременности. Доклад Исследовательской группы
ВОЗ. – Женева: ВОЗ, 1989. – 121 с.
2. Карпов, О.И. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное
руководство / О.И. Карпов, А.А. Зайцев. – Дюссельдорф, Киев, Москва, СПетербург: Наука, 1998. – 352 с.
3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии.
ВНОК, секция артериальной гипертензии // Consilium medicum. – 2001. – №1. – 22
с.
4. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в
Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению
артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и
Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ I) //
Кардиология. – 2000. – – №11. – С. 65-96.
5. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман. –
Л.: Медицина, 1987. – 296 с.
Острый коронарный синдром: принципы диагностики и лечения: учебное пособие /
Авторы-составители И.Р. Гайсин, Н.И. Максимов, Р.М. Валеева. – Ижевск, 2005.
– 56 с.
Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по диагностике и
лечению острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда и нестабильной
стенокардии).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Рассматриваемые вопросы:
Классификация, эпидемиология, этиология и патогенез острого коронарного
синдрома (ОКС).
Диагностика ОКС. Оценка риска коронарной смерти и инфаркта миокарда.
Лечение инфаркта миокарда с зубцом Q.
Лечение больных инфарктом миокарда без зубца Q.
Лечение больных инфарктом миокарда правого желудочка.
Особенности клиники, диагностики, течения и терапии инфаркта миокарда у лиц
пожилого и старческого возраста.
Лечение ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Хирургические методы лечения ОКС.
Контрольно-ситуационные задачи.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Литература для подготовки
Белялов, Ф.И. Краткосрочное прогнозирование течения нестабильной стенокардии
/ Ф.И. Белялов // Кардиология. – 2001. – №10. – С. 81-85.
Голиков, А.П. Острый коронарный синдром и ошибки догоспитальной
диагностики инфаркта миокарда / А.П. Голиков, О.А. Панкин // Кардиология. –
2000. – № 12. – С. 26-29.
Грацианский, Н.А. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на
электрокардиограмме / Н.А. Грацианский // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. – 2003. – № 3. – С. 38-48.
Гуревич, М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца / М.А.
Гуревич. – М., 2003. – 192 с.
Мазур, Н.А. Очерки клинической кардиологии / Н.А. Мазур. – М., 1999. – 256 с.
Мазур, Н.А. Острый коронарный синдром / Н.А. Мазур, О.В. Швец. – М., 2000. –
36 с.
Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого
подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиология (прил.). – 2004. – №4. – 28 с.
Шалаев, С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ:
стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска / С.В.
Шалаев // Кардиология. – 2001. – №7. – С. 85-88.
Явелов, И.С. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы
в стационаре при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST / И.С.
Явелов, Н.А. Грацианский // Кардиология. – 2004. – № 4. – С. 4-13.
9.
Учебное пособие №2
Нестероидные противовоспалительные средства: новый взгляд на
эффективность
и
безопасность:
учебное
пособие
/
Авторы-
составители Н.И. Максимов, И.Р. Гайсин. – Ижевск, 2005. – 28 с.
Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по эффективности и
безопасности нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Рассматриваемые вопросы:
Классификация НПВС.
Факторы риска побочных эффектов и повреждающие действия НВПС.
Желудочно-кишечные осложнения терапии НПВС.
Сердечно-сосудистые осложнения лечения НПВС.
Другие аспекты фармакодинамики НПВС.
Способы повышения безопасности НПВС.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Контрольно-ситуационные задачи.
Литература для подготовки
1. Насонов
Е.Л.
Перспективы
применения
нового
нестероидного
противовоспалительного препарата нимесулид // Клин. фармакол. Терапия. 1999.
№ 8. С. 65-69.
2. Насоснов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы
применения в медицине). М., 2000.
3. Насонов
Е.Л.
Эффективность
и
переносимость
нестероидного
противовоспалительного препарата. Нимесулид: новые данные // РМЖ. 2001. Т. 15.
№ 9. С. 636-39.
Учебное пособие №3.
Остеопороз: проблемы и некоторые пути их решения.
Составители: проф. Н.И. Максимов, к.м.н. О.М. Макарова, к.м.н. И.А. Тихонова,
к.м.н. А.А. Жуйкова.
Ижевск 2006
АННОТАЦИЯ
В работе проведена научно-клиническая информация об остеопорозе, его
причинах, патогенезе, возможностях ранней диагностики, адекватной и своевременной
профилактики и терапии.
Пособие адресовано студентам старших курсов медицинских институтов,
интернам, слушателям факультета повышения квалификации врачей, а также может быть
использовано в практической деятельности терапевтов, ревматологов, неврологов,
травматологов, ортопедов, педиатров и других клиницистов.
Ситуационные задачи:
1. больная Н. 32 года, в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом с системными
проявлениями (ревматоидные узелки, сухой плеврит, подострый пиелит).
Постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты
(вольтарен 25 мг 3 раза в день) с периодическим улучшением состояния.
Последние 3 года к лечению был добавлен преднизолон в дозе 30 мг в день с
постоянным снижением до 5-10 мг в день. Накануне очередного поступления в
стационар в связи с обострением заболевания больная упала. Рентгенологически
обнаружен перелом лучевой кости в типичном месте.
Вопросы к задаче:


Цель назначения глюкокортикоидов
Тактика врача в связи с появлением у пациентки перелома лучевой кости
Ответы к задаче:


Глюкокортикоиды были назначены больной в связи с появлением системной
патологии, в частности, подострого пиелита.
Выяснить наличие или отсутствие стероидного остеопороза у пациентки,
длительно принимающей глюкокортикоиды. Провести дополнительное
обследование: рентгенографию бедренных костей, костей таза, компьютерную
томографию. Назначить препараты кальция.
2. Больная А. 60 лет жалуется на боли в спине, пояснично-кресцовой области, чувство
усталости, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении
«лежа». Прием нестероидных противовоспалительных средств не купирует боли.
Менопауза 6 лет.
Объективно: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, шаркающая,
неуверенная походка.
Вопросы к задаче:


С чем связано ухудшения состояния больной?
Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо
провести, чтобы поставить диагноз?
Ответы к задаче:



Рентгенография пояснично-кресцового отделов позвоночника.
Компьютерная томография для измерения плотности костной ткани.
Анализ мочи (гиперкальциурия).
3. Больной П. 52 года длительное время страдающий сахарным диабетом
(инсулинозависимым) обратился к врачу на боли и ограничения движений в
поясничном отделе позвоночника. Год назад лечился у травматологов в связи с
переломом большеберцовой кости справа. Боли в поясничном отделе позвоночника
постоянные, нестероидные противовоспалительные препараты не помогают.
Больной курит по 1 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Мать умерла в
возрасте 76 лет после перелома шейки бедра.
Вопросы к задаче:


С чем связано ухудшение состояния больного?
Какие лабороторно-инструментальные методы исследования необходимо
провести для диагностики?
Ответы к задаче:


При инсулиновой недостаточности страдает остеобластическая функция:
происходит снижение выроботки коллагена и щелочной фосфотазы
остеобластами. Имеет значение и понижение образования инсулиноподобного
фактора роста, недостаточность активных метаболитов витамина Д.
Определение минеральной плотности костной ткани, денеитометрия,
рентгенография поясничного отдела позвоночника.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
И
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ
РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Учебное пособие /авторы-составители Н.И.Максимов, Б.Л.Мультановский. – Ижевск, 2003. – 42с.
Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по классификации и
дифференциальной диагностике ревматологических заболеваний.
Рассматриваемые вопросы:
1. Диагностические и классификационные критерии ревматоидного артрита.
2. Диагностические
и
классификационные
критерии
серонегативных
спондилоартропатий.
3. Диагностические и классификационные критерии острой ревматической
лихорадки.
4. Диагностические и классификационные критерии диффузных болезней
соединительной ткани.
5. Диагностические и классификационные критерии васкулитов.
Контрольно-ситуационные задачи.
1. Какие признаки характерны для артроза? а) «механический» арактер болей; б) руст в
суставе; в) повышение кожной температуры над суставами; г) припухлость суставов; д)
гиперпигментация кожи над пораженными суставами. Выберите правильную комбинацию
ответов:
1) а,б
2) б,в
3) в,г
4) а,б,в
5) в,г,д
ответ – 1.
2. Для ревматоидного артрита характерно: а)утренняя скованность; б) симметричность
поражения суставов; в) поражение дистальных межфаланговых суставов; г) выраженная
гиперемия в области суставов; д) боли в суставах в первую половину ночи. Выберите
правильную комбинацию ответов:
1) а,б
2) б,в
3) в,г
4) а,б,в
5) в,г,д
ответ – 1.
3. Рентгенологическими признаками ревматоидного артрита являются: а) остеопороз; б)
эрозии; в) остеофитоз; г) межпозвонковые оссификаты; д) односторонний сакроилеит.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а,б
2) б,в
3) в,г
4) а,б,в
5) в,г,д
ответ – 1.
4. Какие гематологические изменения являются типичными для СКВ? а)эритроцитоз; б)
анемия гемолитическая; в) лейкопения; г) лейкоцитоз; д) тромбоцитоз. Выберите
правильную комбинацию ответов:
1) а,б
2) б,в
3) в,г
4) а,б,в
5) в,г,д
ответ – 2.
5. К основным диагностическим признакам склеродермии относятся: а) очаговый и
диффузный нефрит; б) синдром Шегрена; в) синдром Рейно; г) истинная
склеродермическая почка; д) полиневрит. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а,б
2) б,в
3) в,г
4) а,б,в
5) в,г,д
ответ – 3.
6. Мужчина 48 лет жалуется на боли в I плюснефаланговом суставе левой ноги. Заболел 2
дня назад, во 2-ю половину ночи, остро, накануне вечером участвовал в застолье. Из
анамнеза: работает врачом стоматологом; в течение года -артериальная гипертония, по
совету знакомого 1 раз в 2 дня, в т.ч. за день до того, как заболел сустав, принимает
таблетку гипотиазида (25 мг), за несколько дней до того, как заболел была диарея в
течение 2-х суток, прошла самостоятельно; матери – ревматоидный полиартрит. Из
объективного исследования: повышенного питания; псориатические бляшки на
волосистой части головы; болезненность при пальпации остистых отростков Th5-7; первый
плюснефаланговый сустав слева гиперемирован, резко болезнен при пальпации, другие
суставы – без особенностей; признаков энтезопатии нет.
Наиболее вероятный диагноз:
1) Ревматоидный полиартрит
2) Болезнь Бехтерева
3) Подагра
4) Синдром Рейтера
5) Осеоартроз
Ответ: 3
Литература для подготовки
1. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. – М., 1996. 736 с.
2. В.А.Крыжановский Диагностика и лечение сердечной недостаточности. – М., 1998.
184 с.
3. В.Ю.Мареев Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной
недостаточности.// Кардиология. - 1997. - №12. – с. 4-10.
4. В.С.Моисеев, А.В.Сумароков. Болезни сердца: Руководство для врачей. – М., 2001, 463
с.
5. Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский. Диагностика и лечение хронической сердечной
недостаточности. – М., 2002, 298 с.
6. Международное руководство по сердечной недостаточности/ под ред. С.Дж.Болла,
Р.Кемпбелла, Г.Френсиса. – М., 1998. 97с.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная
система). Выпуск VIII. – М., 2007, 936с
Учебное пособие №4.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: Учебное пособие
/авторы-составители - Н.И.Максимов, Б.Л.Мультановский. – Ижевск, 2003. – 67с.
Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по этиологии.
патогенезу, клинике, диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности
(ХСН).
Рассматриваемые вопросы:
1. Этиология ХСН.
2. Патогенез ХСН.
3. Современная классификация ХСН.
4. Клиника ХСН.
5. Диагностика ХСН и ее причин.
6. Современное лечение ХСН.
Контрольно-ситуационные задачи.
1. Назовите наиболее частую причину хронической сердечной недостаточности в
настоящее время:
1)
Ревматические пороки сердца
2)
ИБС
3)
Артериальная гипертония
4)
кардиомиопатия
5)
миокардиты и кардиомиодистрофии
ответ – 2.
2. При каком заболевании сердца развитие сердечной недостаточности является
следствием нарушения диастолической функции миокарда?
1)
инфаркт миокарда
2)
гипертрофическая кардимиопатия
3)
дилятационная кардиомиопатия
4)
миокардит
5)
ревматический митральный порок
ответ – 2.
3. Нормальным значением кардиоторакального индекса является:
1)
более 33%
2)
не менее 55%
3)
не более 50%
4)
не более 45%
5)
не менее 53%
ответ – 3.
4.При проведении теста с 6-минутной ходьбой пациент прошел 350 метров. Какому
функциональному классу ХСН это соответствует?
1)
ФК-0
2)
ФК-I
3)
ФК-II
4)
ФК-III
5)
ФК-IV
Ответ: 3.
5. Из перечисленных ниже ингибиторов АПФ пролекарствами являются все, кроме:
1)
Периндоприла
2)
Эналаприла
3)
Фозиноприла
4)
Трандолаприла
5)
Лизиноприла
Ответ: 5
6. Противопоказанием к назначению бисопролола у больных ХСН является:
1)
Сахарный диабет
2)
Гиперхолестеринемия
3)
Синдром Рейно
4)
Компенсированный гипотиреоз
5)
Симптомная брадикардия
Ответ: 5
Литература для подготовки
1. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: руководство для врачей. –
М, 1989. – 592 с.
2. Мешков А.П. Заболевания суставов. Диагностика и лечение. Н.Новгород, 1994. – 180
с.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для
практикующих врачей /Под общ. ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. – М, 2003. –507 с.
4. Е.Л.Насонов, А.А.Баранов, Н.П.Шилкина. Васкулиты и васкулопатии. – Ярославль,
1999, 616 с.
5. Чиркин А.А. Окороков А.Н., Гончарик Н.И. Диагностический справочник терапевта:
клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. –
Мн.: Беларусь, 1993. – 688 с.
6. Цит. по: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни
соединительной ткани: Руководство для врачей. М., Медицина, 1994 – 544с.
7. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная
система). Выпуск VIII. – М., 2007, 936с
Учебное пособие №5.
Статины в клинической практике. Ижевск, 2007. (94 стр.)
Авторы составители: И.В. Логачева, Е.Н. Шустова.
Пособие утверждено УМО РФ.
Рассматриваемые вопросы:
1. Строение и функции липидов и липопротеидов.
2. Классификация гиперлипедимий.
3. Современные методы лечения атеросклероза.
4. Фармакокинетические и фармакодинамические особенности статинов.
5. Использование статинов у больных острым коронарным синдромом.
6. Использование статинов у больных метаболическим синдромом.
7. Использование статинов у отдельных групп населения.
8. Приложения №10, посвященные тактике, показаниям и противопоказаниям
применения статинов.
Учебное пособие №6. (А.С. Димов).
Ситуационные задачи по кардиологии
(составил аспирант КГТ ГОУ ВПО ИГМА Д.В.Ополонский)
ЗАДАЧА №1
Больной М., 57 лет.
Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на стабильное повышение АД в
пределах 140-160/85-90 мм рт ст. при ЧСС 75-80/мин, частые головные боли. В течение
последнего года до 2-3 раз в неделю АД повышается до 180/90 мм рт ст., повышение
сопровождается головными болями в затылочной и височных областях,
головокружениями, «мушками» перед глазами. При ходьбе более 5 км в нормальном
темпе одышка и боли в груди не беспокоят. Регулярно лекарственные препараты не
принимает, в экстренных случаях использует эналаприл 5 мг с хорошим эффектом. Курит
25 лет до 15-20 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, работает инженером,
ведет малоподвижный образ жизни. Отец страдал артериальной гипертензией с 35 лет,
перенес ОНМК, мать умерла от онкологического заболевания.
Объективное исследование. Состояние удовлетворительное, ИМТ – 32 кг/м2, окружность
талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные,
АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 73/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков
ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: п/а крови и мочи без патологии, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30
Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140
ммоль/л, креатинин – 0,065 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л,
триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, C-реактивный
белок 1,5 мг/дл, фибриноген 4,5 г/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз.
ЭХО-КГ: Ve > Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 120 мл, ФВ ЛЖ 70%, толщина задней
стенки левого желудочка в диастолу 9 мм, толщина межжелудочковой перегородки в
диастолу 9 мм.
Величина комплекса «интима-медиа» 0,8 мм.
Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 75/мин., аритмии и ишемии нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте
характеристику артериальной гипертензии I стадии.
5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Ответы:
1. Артериальная гипертензия I стадии, 3 степени, очень высокий риск.
2. СМАД; исследование глазного дна (изменения сосудов глазного дна); УЗИ почек и
надпочечников; УЗИ почечных артерий; определение микроальбуминурии; исследование
в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение
катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ
надпочечников и головного мозга; ренография с раздельным исследованием функции
обеих почек; определение дисфункции эндотелия.
3. Дифференциальная диагностика проводится с вторичными артериальными
гипертензиями: болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, заболевания почек
(поликистоз, объемные образования), стеноз почечных артерий (вазоренальная
артериальная гипертензия), коарктация аорты, неспецифический аортоартериит.
4. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по
уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной
гипертензии I стадии характерно наличие факторов риска (возраст для мужчин > 55 лет,
для женщин > 65 лет; курение; дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л или ХС
ЛПНП > 4,0 ммоль/л или ХС ЛПВП для мужчин < 1,0 ммоль/л, для женщин < 1,2 ммоль/л;
семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (в возрасте < 55 лет для
мужчин и < 65 лет для женщин); абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин 
102 см, у женщин  88 см); С-реактивный белок  1 мг/дл; нарушенная толерантность к
углеводам; низкая физическая активность; повышение фибриногена), отсутствие
поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сахарного
диабета 2 типа.
5. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия
(аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 5 мг/сутки, бисопролол 2,5
мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.
ЗАДАЧА №2
Больной M., 57 лет.
Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на постоянную общую слабость,
быструю утомляемость, стабильное повышение АД в пределах 160-170/80-90 мм рт ст.
при ЧСС 70-80/мин., частые головные боли. Два-четыре раза в неделю АД повышается до
220/110 мм рт ст., что сопровождается головными болями в затылочной и височных
областях, головокружениями, «мушками» перед глазами, сердцебиениями. Повышенное
АД отмечает более 5 лет, при ходьбе более 1 км в нормальном темпе появляется легкая
одышка, болей в груди при этом не отмечает. Регулярно принимает лекарственные
препараты: эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, в экстренных
случаях использует нифедипин 10 мг или каптоприл 25 мг с хорошим эффектом. Курит до
15 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, работает слесарем, работа связана
с физическим трудом средней интенсивности. Отец страдал с 40 лет артериальной
гипертензией, перенес острый инфаркт миокарда.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 30 кг/м2, окружность
талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом.
Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 75/мин. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: п/а крови без патологии, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ
– 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л,
креатинин – 0,120 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды
– 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, микроальбуминурия – 200
мг/сутки.
Инструментальные данные:
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз,
увеличение левого желудочка.
ЭХО-КГ: Ve < Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 130 мл, ФВ ЛЖ 67%, толщина задней
стенки левого желудочка в диастолу 12 мм, толщина межжелудочковой перегородки в
диастолу 12 мм, диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу.
Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 77/мин., одиночная желудочковая и
наджелудочковая экстрасистолия, ишемии нет.
Величина комплекса «интима-медиа» 1,2 мм.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.
3. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить?
4. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте
характеристику артериальной гипертензии II стадии.
5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Ответы:
1. Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени, очень высокий риск.
2. а) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды
зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), при этом RV4<RV5 или RV4<RV6; RV5,6
> 25 мм или RV5,6 + SV1 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых
лиц); б) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:
смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых
грудных отведениях (V5, V6); в) смещение электрической оси сердца влево, при этом RI >
15 мм, RaVL ≥ 11 мм или RI + SIII ≥ 25 мм; г) смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6,
I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в
отведениях I, aVL и V5, V6; д) увеличение длительности интервала внутреннего
отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.
3. СМАД; исследование глазного дна (изменения сосудов глазного дна); УЗИ почек и
надпочечников; УЗИ почечных артерий; исследование в крови концентрации
альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их
метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и
головного мозга; ренография с раздельным исследованием функции обеих почек;
определение дисфункции эндотелия.
4. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по
уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной
гипертензии II стадии характерно наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия
левого желудочка (ЭКГ-критерии: индекс Соколова-Лайона > 38 мм; индекс Корнелля >
2440 мм*мс; ЭХО-КГ-критерии: ИММЛЖ  125 г/м2 для мужчин и  110 г/м2 для
женщин); ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина слоя
интима-медиа сонной артерии  0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных
сосудов; небольшое повышение уровня креатинина сыворотки (для мужчин 115-133 (1,31,5 мг/дл), для женщин 107-124 (1,2-1,4 мг/дл) мкмоль/л); микроальбуминурия (30-300
мг/сут., отношение альбумин/креатинин для мужчин  22, для женщин  31 мг/г (для
мужчин  2.5, для женщин  3.5 мг/ммоль)), отсутствие ассоциированных клинических
состояний и сахарного диабета 2 типа.
5. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия
(аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 5 мг/сутки, бисопролол 2,5
мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.
ЗАДАЧА №3
Больной М., 50 лет.
Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на постоянную общую слабость,
быструю утомляемость, стабильное повышение АД в пределах 160-170/90-100 мм рт ст.
при ЧСС 75-85/мин, частые головные боли, появление отеков голеней по вечерам. 3-4 раза
в неделю АД повышается до 200/120 мм рт ст., что сопровождается головными болями в
затылочной и височных областях, головокружениями, «мушками» перед глазами,
тошнотой. Повышенное АД отмечает более 10 лет. При ходьбе более 1 км в нормальном
темпе появляется легкая одышка, болей в груди при этом не отмечает. В прошлом году
выполнена ЧТКА с установкой стента «Taxus» по поводу атеросклеротического стеноза
передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Регулярно принимает
лекарственные препараты: аспирин 100 мг утром, клопидогрель 75 мг/сут., эналаприл 5 мг
2 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, аторвастатин 10 мг утром, в экстренных
случаях использует нифедипин 10 мг или каптоприл 25 мг с хорошим эффектом. Страдает
сахарным диабетом 2-го типа 5 лет, принимает регулярно метформин 1000 мг/сутки.
Перенес ОНМК по ишемическому типу 5 лет назад (лечился в стационаре) с исходом в
легкий левосторонний гемипарез. Не курит 5 лет, ранее курил до 20 сигарет в день,
периодически употребляет алкоголь, после перенесенного ОНМК признан инвалидом 3
группы. Отец страдал артериальной гипертензией, перенес ОНМК, мать страдала ИБС и
артериальной гипертензией.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ - 29 кг/м2, окружность
талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом.
Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 73/мин. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, отеки голеней. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Инструментальные данные:
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз,
увеличение левого желудочка.
ЭХО-КГ: Ve < Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 140 мл, ФВ ЛЖ 63%, толщина задней
стенки левого желудочка в диастолу 12 мм, толщина межжелудочковой перегородки в
диастолу 12 мм, диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу.
Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 75/мин., одиночная желудочковая и
наджелудочковая экстрасистолия, ишемии нет.
Ультразвуковое
исследование
сонных
артерий:
гемодинамически
значимые
атеросклеротические бляшки в обеих общих сонных артериях.
Глазное дно: рассеянные геморрагии и экссудаты.
Лабораторные данные: п/а крови без патологии, протеинурия - 500 мг/сутки, КФК-МВ –
15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 7,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л,
натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,140 ммоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4
ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.
3. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте
характеристику артериальной гипертензии III стадии.
4. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
5. Нуждается ли больной в хирургической коррекции?
Ответы:
1. Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, очень высокий риск.
2. а) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды
зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), при этом RV4<RV5 или RV4<RV6; RV5,6
> 25 мм или RV5,6 + SV1 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых
лиц); б) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:
смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых
грудных отведениях (V5, V6); в) смещение электрической оси сердца влево, при этом RI >
15 мм, RaVL ≥ 11 мм или RI + SIII ≥ 25 мм; г) смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6,
I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в
отведениях I, aVL и V5, V6; д) увеличение длительности интервала внутреннего
отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.
3. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по
уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной
гипертензии III стадии характерно наличие ассоциированных клинических состояний
(болезни головного мозга: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака,
геморрагический инсульт; заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия,
коронарная реваскуляризация, ХСН; заболевания почек: диабетическая нефропатия,
почечная недостаточность (креатининемия > 133 мкмоль/л для мужчин, > 124 мкмоль/л
для женщин или > 1.5 мг/дл для мужчин, > 1.4 мг/дл для женщин), протеинурия (> 300
мг/сут); заболевания сосудов: расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение
периферических артерий; гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты на
глазном дне, отёк соска зрительного нерва) или сахарного диабета 2 типа.
4. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия
(аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 10 мг/сутки или эпросартан
600 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки, клопидогрель 75
мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.
5. Больному необходима операция на сосудах сонной артерии (атерэктомия) с целью
вторичной профилактики ОНМК.
ЗАДАЧА №4
Больной С., 25 лет.
Переведен в кардиологическую клинику из стационара городской больницы с жалобами
на постоянную общую слабость, неритмичность работы сердца, на одышку в покое
(усиливается в горизонтальном положении) и ходьбе в медленном темпе до 20-30 метров,
практически постоянные головокружения, плохую переносимость жаркой погоды, частую
потливость. Незначительные физические нагрузки приводят к усилению вышеописанных
жалоб. Вследствие болезни значительно ограничены бытовые нагрузки. В течение
последнего года состояние прогрессивно ухудшалось: в начале года ходил в спокойном
темпе до 1 км, к концу года не смог преодолевать расстояние в 50 метров. В городской
больнице проходил лечение по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. При регистрации
ЭКГ выявлена частая политопная и полиморфная желудочковая экстрасистолия. Группы
инвалидности нет, женат, имеет дочь, не курит, употребляет до 2 литров пива в неделю. В
анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний нет, страдает язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки около 3-х лет. С заболеванием сердца наблюдается у
кардиолога 3 года с диагнозом «Постмиокардитический кардиосклероз с исходом в
дилатационную кардиомиопатию», последние 3 года рекомендованные лекарственные
препараты не принимал и отметил постепенное ухудшение состояния здоровья.
Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, положение активное,
сознание ясное, цианоз губ, бледность кожных покровов. Дыхание в легких везикулярное
жесткое, хрипов нет, ЧДД = 20/минуту. Тоны сердца аритмичные, приглушены, шумы не
выслушиваются, АД = 100/70, ЧСС = 85. Живот при пальпации мягкий, безболезненный,
печень + 4 см, безболезненная, отеков ног нет.
Лабораторные данные: Hb 110 г/л, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л,
глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин –
0,140 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, общий ХС – 4,0 ммоль/л, триглицериды – 1,2
ммоль/л, микроальбуминурия – 200 мг/сут., клубочковая фильтрация - 40 мл/мин.
Инструментальные данные:
Рентгенография грудной клетки: признаки дилатационной кардиомиопатии, центральный
венозный застой.
ЭХО-КГ: НМК II-III, НТК II, КДО ЛЖ 367 мл, КСО 312 мл, ФВ ЛЖ 15-25%, в полости
левого желудочка пристеночный тромб 37*26 мм, диффузная гипокинезия стенок левого
желудочка, признаки легочной гипертензии.
Холтер ЭКГ: ритм синусовый со средней ЧСС 80/мин., редкая одиночная и парная
наджелудочковая экстрасистолия, частая (полиморфная и политопная) одиночная, парная
и групповая желудочковая экстрасистолия, периоды би-, три- и квадригеминии, короткие
пароксизмы желудочковой тахикардии.
В кардиологической клинике выставлен диагноз: ДКМП с ФВ=15-25%, КДО=367 мл,
КСО=312 мл, НМК II-III, НТК II, пристеночный тромб левого желудочка 37*26 мм.
Нарушения ритма сердца (V класс по Лауну): пароксизмы желудочковой тахикардии,
частая полиморфная и политопная желудочковая э/систолия, периоды би-, три- и
квадригеминии, групповая н/желудочковая э/систолия. ХСН IIБ (застой в легких
клинически, застойная печень, центральный венозный застой в легких рентгенологически,
легочная гипертензия, застойная почка), ФК3-4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, стадия рубцевания.
Вопросы:
1. Объясните принципы терапии данного заболевания с указанием
лекарственных препаратов и ориентировочных дозировок.
2. Представьте классификацию нарушений ритма сердца по Лауну.
3. Возможные осложнения ДКМП и прогноз.
4. Современные принципы хирургического лечения данного заболевания.
5. Существует ли проблема трансплантации сердца в России?
названий
Ответы:
1. Мероприятия по изменению образа жизни, антиаритмическая терапия, лечение ХСН,
метаболическая
терапия,
реологическая
терапия,
хирургические
и
электрофизиологические методы лечения. Ориентировочная медикаментозная схема:
гипотиазид 12,5 мг утром, дигоксин ¼ таб. 2 раза в сутки, триметазидин 70 мг/сутки,
периндоприл 2 мг/сутки, кордарон 200 мг/сутки (понедельник – пятница, суббота и
воскресение – перерыв), карведилол 12,5 мг/сутки, верошпирон 75 мг/сутки, панангин 6
таб./сутки.
2. Классификация желудочковых аритмий B.Lown и M.Wolf (1971): 1. Редкие одиночные
мономорфные экстрасистолы – менее 30/час; 2. Частые экстрасистолы – более 30/час; 3.
Полиморфные экстрасистолы; 4. Повторные формы экстрасистол: 4А – парные, 4Б –
групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии); 5. Ранние желудочковые
экстрасистолы (типа «R на Т»).
3. Прогноз заболевания вне зависимости от методов лечения и их эффективности
неблагоприятный. Возможные осложнения ДКМП: внезапная сердечная смерть, эмболия.
4. Имплантация обычных ЭКС (двухкамерная стимуляция сердца), сердечная
ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), постановка
имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, операция трансплантации сердца,
установка искусственных желудочков сердца, установка микротурбин в полость левого
желудочка, операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом. На сегодня в
специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного левого желудочка
превосходит все терапевтические методы лечения, главным ограничением метода для
России является высокая стоимость.
5. Существует: - отсутствие достаточного количества донорских сердец; - проблема
отторжения пересаженного сердца, требующая мощной и крайне дорогой
иммуносупрессивной терапии; - болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не
имеющая эффективного лечения. Считается, что трансплантация сердца не имеет
серьезного будущего и, как подтверждение тому – пик использования этой методики в
США пришелся на 1994 год, после чего количество вмешательств неуклонно
уменьшается. Активно развиваются методы использования аппаратов вспомогательного
кровообращения, клонирование органов и др. технологии.
ЗАДАЧА №5
Больной М., 45 лет.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на впервые
возникшие около 3-х часов назад интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией
в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот, однократную рвоту съеденной
пищей. Употребление в пищу некачественных продуктов отрицает. В анамнезе
заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Больной страдает артериальной
гипертензией около 5 лет, адаптирован к АД 160/100 мм рт ст. Лекарственные препараты
регулярно не принимает, за медицинской помощью не обращался. Курит до 20 сигарет в
день, отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает артериальной гипертензией.
Объективное исследование: Больной беспокоен, бледен, отмечается повышенная
влажность кожных покровов, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом.
Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, АД 150/90 мм рт ст., ЧСС 90/мин. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 12,5*109/л, повышение содержания миоглобина и
тропонинов T и I, КФК-МВ - 75 МЕ/л, уровни АСТ и АЛТ в нормальных пределах.
Инструментальные данные:
ЭКГ – куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии и слияние его с
зубцом Т в отведениях III и аVF.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Объясните патогенез развития заболевания.
5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.
Ответы:
1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной локализации (c Q, с
подъемом сегмента ST).
2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).
3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода,
болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечносуставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечносуставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря,
заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония,
плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки,
синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Острое снижение коронарного кровотока с полной окклюзией сосуда, обусловленное
развитием окклюзирующего внутрисосудистого тромба. Причиной внезапного
тромбообразования
в
русле
коронарной
артерии
является
нестабильная
атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой
соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов
(пенистых клеток).
5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б)
профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока:
тромболитическая терапия (альтеплаза, стрептокиназа, ретеплаза, ланатеплаза, ретеплаза,
тенектеплаза, метализе), возможен интракоронарный тромболизис; транслюминальная
баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика со стентированием. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, гепарин, тиенопиридины
(клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан,
эптифибатид), иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №6
Больной К., 44 года.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на давящие
загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот.
Жалобы возникли впервые в жизни около 3-х часов назад на фоне психоэмоционального
стресса. Самостоятельно принимал корвалол и валидол без эффекта. На фоне оказанной
помощи на этапе СМП отметил незначительное улучшение. Больной страдает
артериальной гипертензией около 10 лет, адаптирован к АД 150/80 мм рт ст.
Лекарственные препараты принимает нерегулярно, за медицинской помощью не
обращался. Курит до 15 сигарет в день, отец страдал артериальной гипертензией и умер от
ишемического инсульта в 50 лет, мать страдает ИБС, артериальной гипертензией и
сахарным диабетом 2-го типа.
Объективное исследование: больной в удовлетворительном состоянии, ИМТ – 32 кг/м2,
окружность талии 110 см. Регистрируется повышенная влажность кожных покровов,
акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное
жесткое, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/80 мм рт
ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет, симптом
сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 10,5*109/л, повышение содержания миоглобина и
тропонинов T и I, КФК-МВ - 65 МЕ/л, уровни АСТ и АЛТ в нормальных пределах.
Инструментальные данные:
ЭКГ: отрицательные зубцы Т в отведениях V2-V5.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного
заболевания.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Перечислите принципы современной классификации инфаркта миокарда.
5. Укажите принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.
Ответы:
1. Острый мелкоочаговый (без Q, без подъема сегмента ST) инфаркт миокарда передней
локализации. Острое снижение коронарного кровотока с частичной окклюзией сосуда,
обусловленное развитием внутрисосудистого тромба, возможен спонтанный частичный
тромболизис при полной окклюзии. Причиной внезапного тромбообразования в русле
коронарной артерии является нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с
большим рыхлым липидным ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой,
содержащей большое количество макрофагов (пенистых клеток).
2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).
3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода,
болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечносуставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечносуставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря,
заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония,
плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки,
синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Классификация инфаркта миокарда: глубина и обширность некроза (крупноочаговый не
трансмуральный с патологическим зубцом Q, крупноочаговый трансмуральный с
патологическим зубцом QS, мелкоочаговый «не Q – инфаркт миокарда без
патологического зубца Q), локализация (левый желудочек, правый желудочек,
предсердия),
периоды
(прединфарктный,
острейший,
острый,
подострый,
постинфарктный), особенности клинического течения (затяжной, рецидивирующий,
повторный; неосложненный, осложненный; типичный, атипичный).
5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б)
профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока:
тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика,
транслюминальная
баллонная
коронарная
ангиопластика
со
стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №7
Больной К., 55 лет.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на интенсивные
давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость,
холодный пот. Жалобы возникли внезапно около 14 часов назад, носили постепенно
нарастающий характер. После приема нитроглицерина п/язык состояние кратковременно
улучшалось. На фоне оказанной помощи на этапе СМП отметил лишь незначительное
улучшение. Больной страдает стабильной стенокардией напряжения около 2 лет,
артериальной гипертензией – около 10 лет, адаптирован к АД 120/80 мм рт ст.
Лекарственные препараты принимает регулярно, посещает кардиолога 1 раз в 6 месяцев.
Курит до 25 сигарет в день, отец и мать страдали ИБС и артериальной гипертензией.
Объективное исследование: больной беспокоен, ИМТ – 28 кг/м2, окружность талии 105
см, бледность и повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз, язык влажный,
обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД
22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/80 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения
отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 11,5*109/л, повышение содержания миоглобина и
тропонинов T и I, КФК-МВ - 150 МЕ/л, АСТ – 300 Ед/л, АЛТ – 125 Ед/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: зубец QS в V1-V3, куполообразный подъем ST в V1-V3.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Все ли сделал врач-кардиолог, который курировал данного больного?
3. Объясните патогенез развития заболевания.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.
Ответы:
1. Острый трансмуральный передний инфаркт миокарда (с Q, с подъемом сегмента ST).
2. Данному больному необходимо было провести коронарную ангиографию, по
результатам которой выполнить операцию АКШ (МКШ) или стентирование.
3. Острое снижение коронарного кровотока с полной окклюзией сосуда, обусловленное
развитием окклюзирующего внутрисосудистого тромба. Причиной внезапного
тромбообразования
в
русле
коронарной
артерии
является
нестабильная
атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой
соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов
(пенистых клеток).
4. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода,
болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечносуставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечносуставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря,
заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония,
плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки,
синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.
5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б)
профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока:
тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика,
транслюминальная
баллонная
коронарная
ангиопластика
со
стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №8
Больной К., 52 года.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на интенсивные
давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость,
холодный пот. Жалобы возникли внезапно около 14 часов назад, носили постепенно
нарастающий характер. После приема нитроглицерина п/язык состояние кратковременно
улучшалось. На фоне оказанной помощи на этапе СМП отметил лишь незначительное
улучшение. Больной страдает стабильной стенокардией напряжения около 4 лет,
артериальной гипертензией - около 10 лет. Адаптирован к АД 120/80 мм рт ст.
Лекарственные препараты принимает регулярно, посещает кардиолога 1 раз в 6 месяцев.
Курит до 20 сигарет в день. Отец и мать страдали ИБС и артериальной гипертензией.
Объективное исследование: больной беспокоен, ИМТ – 29 кг/м2, окружность талии 108
см. Бледность и повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз. Язык влажный,
обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих
сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 11,5*109/л, повышение содержания миоглобина и
тропонинов T и I, КФК-МВ - 50 МЕ/л, АСТ – 80 Ед/л, АЛТ – 60 Ед/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: отрицательные зубцы T в V3-V6.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Все ли сделал врач-кардиолог, который
курировал данного больного?
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Принципы современной классификации инфаркта миокарда.
4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.
Ответы:
1. Острый мелкоочаговый (без Q, без подъема сегмента ST) инфаркт миокарда передней
локализации. Данному больному необходимо было провести коронарную ангиографию,
по результатам которой выполнить операцию АКШ (МКШ) или стентирование.
2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).
3. Классификация инфаркта миокарда: глубина и обширность некроза (крупноочаговый не
трансмуральный с патологическим зубцом Q, крупноочаговый трансмуральный с
патологическим зубцом QS, мелкоочаговый «не Q – инфаркт миокарда без
патологического зубца Q), локализация (левый желудочек, правый желудочек,
предсердия),
периоды
(прединфарктный,
острейший,
острый,
подострый,
постинфарктный), особенности клинического течения (затяжной, рецидивирующий,
повторный; неосложненный, осложненный; типичный, атипичный).
4. Возможные осложнения: рецидивирующий инфаркт миокарда, нарушения сердечного
ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность,
кардиогенный
шок,
разрыв
сердца,
эпистенокардитический
перикардит,
тромбоэмболические осложнения, тромбэндокардит, нарушения со стороны ЖКТ,
нарушения мочеиспускания, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера,
психические нарушения и др.
5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б)
профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока:
тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика,
транслюминальная
баллонная
коронарная
ангиопластика
со
стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №9
Больной К., 42 года.
Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на давящие загрудинные боли без
иррадиации при ходьбе в быстром темпе на расстояние более 1 километра или при
подъеме на 4 этаж, сопровождающиеся одышкой, общей слабостью и сердцебиениями.
Жалобы проходят после 10-20 минутного отдыха. Вышеописанные жалобы отмечает в
покое, проходят в течение 40 минут после применения валидола. Жалобы возникли
впервые в жизни около 2-х дней назад, связывает с психоэмоциональным стрессом.
Больной отмечает повышение АД около 4-х лет, регулярно за АД не следит, при
измерении АД цифры обычно 160/90 мм рт ст. Лекарственные препараты (цитрамон,
пенталгин) принимает эпизодически при головных болях. Работает заместителем
директора строительной компании, работа эмоционально напряженная, ведет
малоподвижный образ жизни. Курит до 20-30 сигарет в день. Отец умер от инфаркта
миокарда в 50 лет, мать страдает артериальной гипертензией.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 35 кг/м2, окружность
талии 120 см. Отмечается незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым
налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, АД 170/100 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих
сторон.
Лабораторные данные: п/а крови без особенностей, микроальбуминурия – 300 мг/сут.,
глюкоза крови – 6,8 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л,
ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД/л, АСТ – 32 ЕД/л, калий – 4,5
ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин крови – 0,085 ммоль/л, мочевина крови – 5,0
ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90/мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Приведите современную классификация ишемической болезни сердца. «Новые
ишемические синдромы».
4. Объясните патогенез развития заболевания. Перечислите возможные осложнения
данного заболевания.
5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.
Ответы:
1. Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, очень
высокий риск. ХСН I, ФК 2.
2. ЭХО-КГ, Стресс-ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, ВЭМ, коронарная ангиография, перфузионная
сцинтиграфия, спиральная томография, определение дисфункции эндотелия.
3. Современная классификация ИБС: а)внезапная коронарная смерть – первичная
остановка сердца, связанная чаще с фибрилляцией желудочков; б)стенокардия:
стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная
стенокардия напряжения ФК I-IV), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия,
спонтанная (особая, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия; в)инфаркт миокарда
(крупноочаговый, мелкоочаговый); г)постинфарктный кардиосклероз; д)нарушения
сердечного ритма (с указанием формы); е)сердечная недостаточность; ж)безболевая
(«немая») ишемия миокарда; з)микроваскулярная (дистальная) ИБС (синдром Х); и)новые
ишемические синдромы: «оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое
прекондиционирование миокарда.
4. В основе ИБС: атеросклероз коронарных артерий, спазм коронарной артерии, снижение
способности коронарных артерий адекватно расширяться, эндотелиальная дисфункция и
др. Возможные осложнения: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и
проводимости, внезапная сердечная смерть, прогрессирование хронической сердечной
недостаточности и др.
5. Необходима госпитализация в кардиологический стационар. Оптимально провести
коронарную ангиографию с возможным оперативным лечением. Принципы терапии: а)
улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии, б) профилактика и лечение
ранних и поздних осложнений. Тромболитическая терапия не применяется;
транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная
коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (НПВС, в
крайнем случае - морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение
нитратов,
аспирин,
β-адреноблокаторы,
антагонисты
кальция,
гепарины
(нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №10
Больной З., 56 лет.
Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на появление сжимающих
загрудинных болей до 4-х раз в неделю в 5-6 часов утра, сопровождающихся одышкой,
общей слабостью, сердцебиениями, потливостью. Продолжительность приступов около
10-15 минут. Во время приступов принимает валидол или корвалол с незначительным
эффектом. В течение дня подобных ситуаций нет, ограничений физической деятельности
вследствие болезни не отмечает. Считает себя больным около 3-х месяцев. Страдает
артериальной гипертензией около 5 лет, регулярно принимает лекарственные препараты
(аспирин, β-блокатор, иАПФ, диуретик), которые удерживают АД в пределах 140/80 мм рт
ст., ЧСС 65/мин. Максимальное АД – около 220/100 мм рт ст. Посещает участкового
терапевта 1 раз в 6 месяцев для контроля АД. Наследственность по сердечно-сосудистым
заболеваниям не отягощена, курит до 5 сигарет в день, старается вести активный образ
жизни.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 24 кг/м2, окружность
талии 80 см, незначительный цианоз губ, язык влажный. Дыхание в легких везикулярное
жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 130/80 мм рт
ст., ЧСС 67/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом
сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: п/а крови и мочи без особенностей, глюкоза крови – 5,6 ммоль/л,
общий ХС – 4,8 ммоль/л, триглицериды – 2,0 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД/л, АСТ – 32 ЕД/л,
калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин крови – 0,085 ммоль/л, мочевина
крови – 5,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75/мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Приведите современную классификацию ишемической болезни сердца. Место
велоэргометрии в диагностике и определении функционального класса стабильной
стенокардии напряжения.
5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Ответы:
1. Вазоспастическая стенокардия. Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, очень
высокий риск. В основе патогенеза – выраженный спазм крупных коронарных артерий
вплоть до их полной транзиторной окклюзии, в результате спазма развивается
трансмуральная ишемия миокарда. Спазм обычно развивается ранним утром на пике
активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
2. ЭХО-КГ, Стресс-ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, ВЭМ, коронарная ангиография, перфузионная
сцинтиграфия, спиральная томография, определение дисфункции эндотелия.
3. Дифференциальная диагностика: стабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов
средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит,
травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли,
межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени,
заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром
селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Современная классификация ИБС: а)внезапная коронарная смерть – первичная
остановка сердца, связанная чаще с фибрилляцией желудочков; б)стенокардия:
стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная
стенокардия напряжения ФК I-IV), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия,
спонтанная (особая, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия; в)инфаркт миокарда
(крупноочаговый, мелкоочаговый); г)постинфарктный кардиосклероз; д)нарушения
сердечного ритма (с указанием формы); е)сердечная недостаточность; ж)безболевая
(«немая») ишемия миокарда; з)микроваскулярная (дистальная) ИБС (синдром Х); и)новые
ишемические синдромы: «оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое
прекондиционирование миокарда. Определение ФК по ВЭМ: I ≥ 125 Вт, II – 75-100 Вт, III
– 25-50 Вт, IV  25 Вт.
5. Лечение вазоспастической стенокардии аналогично лечению нестабильной
стенокардии, акцент в терапии – на блокаторы медленных кальциевых каналов
дигидропиридинового
ряда
(амлодипин,
фелодипин,
лацидипин,
реже
–
пролонгированные формы нифедипина). Необходима госпитализация в кардиологический
стационар. Оптимально провести коронарную ангиографию. Принципы терапии: а)
улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии, б) профилактика и лечение
ранних и поздних осложнений. Анальгезия (НПВС, в крайнем случае - морфин,
промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, βадреноблокаторы с осторожностью (могут усилить коронарный спазм), антагонисты
кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины
(клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан,
эптифибатид), иАПФ, статины.
ЗАДАЧА №11
Больной Х., 49 лет.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на остро возникшие
около 12 часов назад интенсивные сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую
руку и под левую лопатку, выраженную одышку и общую слабость, обильный холодный
липкий пот, головокружение, сердцебиение. Дышать больной может только в положении
сидя, периодически беспокоит приступообразный малопродуктивный кашель.
Вышеописанные жалобы отмечает впервые в жизни, бронхолегочные и сердечнососудистые заболевания отрицает. АД не контролирует, регулярно лекарственные
препараты не принимает, курит до 30 сигарет в день. Работает арматурщиком в
строительном тресте. Отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает артериальной
гипертензией.
Объективное исследование: больной беспокоен, возбужден, ортопноэ, «клокочущее»
дыхание, избыточная «липкая» влажность кожных покровов, диффузный пепельно-серый
цианоз кожных покровов, яркий цианоз кожи лица и шеи. Язык влажный, обложен белым
налетом, Дыхание в легких везикулярное жесткое, большое количество влажных хрипов
над всеми легочными полями, ЧДД 35/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД
100/50 мм рт ст., ЧСС 120/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков
ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: NTproBNP > 300 пг/мл, BNP > 100 пг/мл, лейкоциты - 12,5*109/л,
повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ – 300 МЕ/л, АСТ – 400
Ед/л, АЛТ – 200 Ед/л, глюкоза крови – 7,3 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 130
ммоль/л, креатинин – 0,125 ммоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: зубец QS в V2-V6, куполообразный подъем ST в V2-V6.
Рентгенография грудной клетки: альвеолярный отек легких.
ЭХО-КГ: КДО 180 мл, ФВ ЛЖ 38%.
Пульсоксиметрия: при дыхании комнатным воздухом насыщение артериальной крови
кислородом <90%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания.
Основные причины развития острой сердечной недостаточности.
2. Представьте классификацию острой сердечной недостаточности по Killip и Forrester.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
Вероятный прогноз для данного больного.
5. Укажите новые лекарственные препараты и технологии в лечении острой сердечной
недостаточности, которые стали доступными практическим врачам в последние годы.
Ответы:
1. Острый трансмуральный передний инфаркт миокарда, острая сердечная
недостаточность, альвеолярный отек легких. Патогенез: тромбоз коронарной артерии,
некроз большого участка миокарда левого желудочка, резкое снижение сократительной
функции левого желудочка, активация нейро-гуморальных систем. Основные причины
развития острой сердечной недостаточности: декомпенсация ХСН, обострение ИБС
(инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией
миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка), гипертонический
криз, остро возникшая аритмия, тяжелая патология клапанов сердца, тяжелый острый
миокардит, тампонада сердца, расслоение аорты, несердечные факторы (недостаточная
приверженность лечению, перегрузка объемом, инфекции, тяжелый инсульт, обширное
оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма,
передозировка лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома),
синдромы высокого сердечного выброса (септицемия, тиреотоксический криз, анемия,
шунтирование крови).
2. Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при инфаркте миокарда
применяются классификации Killip T., 1967 и Forrester JS., 1977. Killip: стадия I – нет
признаков сердечной недостаточности, стадия II – сердечная недостаточность (влажные
хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в
легких), стадия III – тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких, влажные
хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей), стадия IV –
кардиогенный шок (САД  90 мм рт ст. с признаками периферической вазоконстрикции:
олигурия, цианоз, потливость). Forrester (учитывает клинические признаки, наличие
застоя в легких, снижение систолического индекса и повышенного давления заклинивания
легочной артерии): группа I – норма, группа II – отек легких, группа III –
гиповолемический шок, группа IV – кардиогенный шок.
3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, ТЭЛА, расслаивающая
аневризма аорты, острый панкреатит, пневмония, астматический статус, перфоративная
язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.
4. Принципы терапии: лечение в условиях реанимационного отделения под постоянным
мониторингом АД, ЧСС, температуры тела, ЧДД и ЭКГ, пульсоксиметрии, ЭХО-КГ,
показателей биохимического и электролитного обмена. Возможны: катетеризация
артерии, центральной вены, легочной артерии. Оксигенотерапия, морфин, вазодилататоры
(нитраты, нитропруссид натрия, незиритид – рекомбинантный BNP человека), иАПФ,
диуретики, β-адреноблокаторы, инотропные средства (допамин, добутамин, милринон,
левосимендан), вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), сердечные
гликозиды, антикоагулянты. Реваскуляризация миокарда (ЧТКА или ЧТКА со
стентированием), имплантация обычных ЭКС (двухкамерная стимуляция сердца),
сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), операция
трансплантации сердца, установка искусственных желудочков сердца, установка
микротурбин в полость левого желудочка, внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Прогноз неблагоприятный.
5. Новым на российском рынке является препарат «Симдакс» (левосимендан) –
увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), установка
искусственных желудочков сердца, установка микротурбин в полость левого желудочка и
др.
ЗАДАЧА №12
Больной В., 53 года.
Находится на стационарном лечении в кардиологической клинике в отделении острого
инфаркта миокарда с диагнозом «Острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда.
Артериальная гипертензия». Поступил в клинику в первый день развития заболевания. На
фоне проводимой медикаментозной терапии в покое жалоб не отмечал, АД и ЧСС
держались в нормальных пределах. На 7 день от начала заболевания в состоянии покоя
стали беспокоить давящие загрудинные боли с иррадиацией под левую лопатку до 5-6 раз
в сутки, сопровождающиеся одышкой, общей слабостью, потливостью, сердцебиением.
Вышеописанные жалобы усиливались при незначительной физической нагрузке (ходьба
по палате, до туалета). Дополнительный прием короткодействующих нитратов
кратковременно облегчал состояние. На фоне развития ангинозных приступов
регистрировал повышение АД до 170/90 мм рт ст. при ЧСС 80-90/мин.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 28 кг/м2, окружность
талии 90 см. Незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом.
Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, АД 130/80 мм рт ст., ЧСС 67/мин. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 7,5*109/л, СОЭ 20 мм/час, повышение содержания
тропонинов T и I, уровень миоглобина крови в норме, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л,
АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л,
креатинин – 0,085 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ во время болевого приступа: депрессия сегмента ST до 2-х мм и увеличение степени
инверсии зубца Т в зоне перенесенного инфаркта.
Холтер ЭКГ: эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного
состояния.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Приведите классификацию нестабильной стенокардии по C.M. Hamm и E. Braunwald.
5. Принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания. Вероятный
прогноз для данного больного.
Ответы:
1. Ранняя постинфарктная стенокардия. В основе патогенеза лежит рецидивирующая
ишемия миокарда чаще всего в тех же зонах, которые подверглись некротическим
изменениям при формировании инфаркта миокарда.
2. ЭХО-КГ, коронарная ангиография.
3. Дифференциальная диагностика: в основном - рецидивирующий инфаркт миокарда;
далее - болезни пищевода и других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая
аневризма аорты, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли,
острый панкреатит, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка,
инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Классификация нестабильной стенокардии (С. Hamm, Е. Braunwald):
Классы тяжести
нестабильной
стенокардии
А – развивается в
присутствии
экстракардиальных
факторов, которые
усиливают ишемию
миокарда. Вторичная
НС.
В – развивается без
экстракардиальных
факторов. Первичная
НС.
С – возникает в
пределах 2-х недель
после ИМ.
Постинфарктная НС.
I – Первое проявление
тяжелой стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия, без
IA
IB
IC
стенокардии покоя
II – Стенокардия
покоя в
предшествующий
месяц, но не в
ближайшие 48 часов
(стенокардия покоя,
подострая)
III – Стенокардия
покоя в
предшествующие 48
часов (стенокардия
покоя, острая)
II A
II B
II C
III A
III B
III B – тропонин –
III B – тропонин +
III C
5. Принципы терапии: а) улучшение/восстановление кровотока в инфаркт-связанной
артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление
кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная
коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со
стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины. В зависимости от успешности терапии прогноз может быть разным.
ЗАДАЧА №13
Больной В., 58 лет.
Находится на стационарном лечении в кардиологической клинике в отделении острого
инфаркта миокарда с диагнозом «Острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда.
Артериальная гипертензия». Поступил в клинику в первый день развития заболевания. На
фоне медикаментозной терапии в покое жалоб не отмечал, АД и ЧСС держались в
нормальных пределах. На 8 день от начала заболевания в состоянии покоя отметил
интенсивную сжимающую боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку. Боль
сопровождалась
одышкой,
общей
слабостью,
потливостью,
сердцебиением.
Дополнительный прием короткодействующих нитратов и в/в введение НПВС состояния
не облегчили.
Объективное исследование: больной возбужден, ИМТ – 29 кг/м2, окружность талии 90 см.
Цианоз губ, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких
везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены,
АД 150/90 мм рт ст., ЧСС 77/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков
ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: лейкоциты - 9*109/л, СОЭ 25 мм/час, повышение содержания
тропонинов T и I, уровень миоглобина крови повышен, КФК-МВ – 65 МЕ/л, АСТ – 40
Ед/л, АЛТ – 30 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140
ммоль/л, креатинин – 0,085 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ во время болевого приступа: элевация сегмента ST до 2-х мм в зоне перенесенного
инфаркта.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного
состояния.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания. Вероятный
прогноз для данного больного.
5. Приведите классификацию осложнений острого инфаркта миокарда.
Ответы:
1. Рецидивирующий передний инфаркт миокарда. В основе патогенеза лежит
функциональная и анатомическая недостаточность кровоснабжения сохранившегося
миокарда, тяжелый стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, выраженная
недостаточность коллатерального кровотока и ангиогенеза, возможны аутоиммунные
механизмы.
2. ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ.
3. Дифференциальная диагностика: в основном – ранняя постинфарктная стенокардия;
далее - болезни пищевода и других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая
аневризма аорты, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли,
острый панкреатит, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка,
инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Принципы терапии: а) улучшение/восстановление кровотока в инфаркт-связанной
артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление
кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная
коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со
стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия,
внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины. Прогноз неблагоприятный.
5. Осложнения острого инфаркта миокарда классифицируют на ранние и поздние.
Нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, разрывы миокарда, аневризма
сердца,
тромбоэмболии,
перикардит,
рецидивирование
инфаркта
миокарда,
постинфарктная стенокардия.
ЗАДАЧА №14
Больная М., 40 лет.
Доставлена в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на остро возникшую
около 3-4 часов назад одышку, общую слабость, потливость, ломящую боль за грудиной.
Вышеописанные жалобы беспокоят впервые в жизни. Около 5-6 дней назад появилась
отечность, гиперемия и болезненность в области правой голени после бытовой травмы, по
поводу чего за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно мазью
«Диклофенак» с незначительным эффектом. В течение последних суток отмечала
усиление болей в области правой голени. Заболевания сердца и бронхолегочной системы
отрицает. Около 5 лет принимает оральные контрацептивы, курит до 10 сигарет в день,
работает менеджером в банке, замужем, 2 детей.
Объективное исследование: больная беспокойна, возбуждена, повышена влажность
кожных покровов, отмечается диффузный цианоз кожных покровов, яркий цианоз кожи
лица и шеи, расширение вен шеи, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в
легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 32/мин. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, акцент II тона над легочной артерией, АД 100/50 мм рт ст., ЧСС 105/мин.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отечность и гиперемия в области правой
голени.
Лабораторные данные: лейкоциты - 6*109/л, СОЭ 15 мм/час, содержание тропонинов T, I
и миоглобина в крови нормальное, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л,
глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин –
0,085 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 105/мин., отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3,
смещение переходной зоны влево, отклонение электрической оси сердца вправо, эпизоды
блокады правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография грудной клетки: обеднение легочного рисунка в верхней и средней долях
левого легкого.
ЭХО-КГ: увеличение объема правого желудочка, относительная недостаточность
трикуспидального клапана и клапана легочного ствола.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного
состояния.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
5. Укажите основные причины развития тромбоэмболии легочной артерии.
1. Тромбоэмболия легочной артерии слева. Тромбоз глубоких вен правой голени.
Патогенез: отрыв тромба или его части из вен нижних конечностей, миграция тромба с
кровотоком в правые отделы сердца, далее – в легочную артерию.
2. Перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная
томография, импедансплетизмография вен нижних конечностей, доплеровское
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, радиоизотопная или
рентгеноконтрастная флебография, ангиопульмонография, определение в крови D-димера,
чрезпищеводная ЭХО-КГ.
3. Дифференциальная диагностика: острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок,
болезни пищевода и других органов средостения, тампонада сердца, расслаивающая
аневризма аорты, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли,
острый панкреатит, плеврит, пневмония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и
желудка, инфаркт селезенки.
4. Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), непрямые антикоагулянты,
оксигенотерапия, тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза),
анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия. Эмболэктомия, установка
«кавафильтра».
5. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей; длительная иммобилизация или
постельный режим более 3-х дней, особенно после травм нижних конечностей или таза,
после хирургических операций, при инсульте; недостаточность кровообращения;
ожирение; злокачественные опухоли; предшествующие ТЭЛА в анамнезе; беременность и
роды; тромбофилические генетические нарушения; прием КОК.
ЗАДАЧА №15
Больной К., 52 года.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на интенсивные
давящие загрудинные боли в покое с иррадиацией в левую руку, одышку, общую
слабость, холодный пот. Жалобы возникли около 14 часов назад после физической
нагрузки, носили волнообразный характер. После приема нитратов сохранялось чувство
дискомфорта за грудиной. Подобное ухудшение состояния отмечал ранее, по поводу чего
неоднократно лечился стационарно и амбулаторно. Страдает стабильной стенокардией
напряжения ФК III и артериальной гипертензией около 10 лет, адаптирован к АД 120130/70-80 мм рт ст. Лекарственные препараты принимает регулярно (аспирин, иАПФ, β-
блокатор, диуретик), посещает кардиолога 1 раз в 6 месяцев. Курит до 20 сигарет в день,
отец и мать страдали ИБС и артериальной гипертензией.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 32 кг/м2, окружность
талии 108 см, повышена влажность кожных покровов, отмечается акроцианоз, язык
влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД
18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 74/мин. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения
отрицательный с обеих сторон, температура тела нормальная.
Лабораторные данные: гемоглобин 150 г/л, лейкоциты - 5,5*109/л, СОЭ 15 мм/час,
уровень миоглобина, тропонинов T и I в пределах нормы, КФК-МВ - 20 МЕ/л, АСТ – 30
Ед/л, АЛТ – 15 Ед/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ во время болевого приступа: депрессия сегмента ST 2 мм в отведениях V3-V6.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания.
2. Представьте классификацию нестабильной стенокардии по C.M. Hamm и E. Braunwald.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5. Укажите принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
Все ли сделал врач-кардиолог, который курировал данного больного?
Ответы:
1. Прогрессирующая стенокардия. В основе патогенеза - снижение коронарного кровотока
с частичной окклюзией сосуда, обусловленное развитием внутрисосудистого тромба.
Причиной внезапного тромбообразования в русле коронарной артерии является
нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным
ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество
макрофагов (пенистых клеток).
2. Классификация нестабильной стенокардии (С. Hamm, Е. Braunwald):
Классы тяжести
нестабильной
стенокардии
I – Первое проявление
тяжелой стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия, без
стенокардии покоя
II – Стенокардия
покоя в
предшествующий
месяц, но не в
ближайшие 48 часов
(стенокардия покоя,
подострая)
III – Стенокардия
покоя в
предшествующие 48
часов (стенокардия
покоя, острая)
А – развивается в
присутствии
экстракардиальных
факторов, которые
усиливают ишемию
миокарда. Вторичная
НС.
В – развивается без
экстракардиальных
факторов. Первичная
НС.
С – возникает в
пределах 2-х недель
после ИМ.
Постинфарктная НС.
IA
IB
IC
II A
II B
II C
III A
III B
III B – тропонин –
III B – тропонин +
III C
3. Дифференциальная диагностика: инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, аорталгия,
болезни пищевода и других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма
аорты, мышечно-суставные боли, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга,
мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного
пузыря, заболевания печени, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром
селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Возможные осложнения: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и
проводимости, внезапная сердечная смерть, прогрессирование хронической сердечной
недостаточности и др.
5. Желательна госпитализация в кардиологический стационар. Оптимально провести
коронарную ангиографию с возможным оперативным лечением. Принципы терапии: а)
улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии, б) профилактика и лечение
ранних и поздних осложнений. Тромболитическая терапия не применяется;
транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная
коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (НПВС, в
крайнем случае - морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение
нитратов,
аспирин,
β-адреноблокаторы,
антагонисты
кальция,
гепарины
(нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел),
ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид),
иАПФ, статины. Ошибка кардиолога: данному больному необходимо было провести
коронарную ангиографию в плановом порядке, по результатам которой выполнить
операцию АКШ (МКШ) или стентирование.
ЗАДАЧА №16
Больной С., 36 лет.
Доставлен в терапевтическое отделение бригадой СМП. Во время автомобильной аварии
получил сильный удар в область грудины рулевым колесом. Через 20 минут после удара
появились боли за грудиной давящего характера с иррадиацией под левую лопатку и
левую руку, общая слабость, одышка, головокружение, сердцебиение.
Объективно при поступлении: больной возбужден, бледен, кожные покровы влажные,
акроцианоз, цианоз губ. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет, ЧДД 28/мин. Левая граница относительной тупости сердца
смещена влево на 1 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 100/70 мм рт ст., ЧСС
84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом
сотрясения отрицательный с обеих сторон. Температура тела нормальная.
Лабораторные данные при поступлении: лейкоциты - 12*109/л, эритроциты – 4,5*1012/л,
гемоглобин – 150 г/л, СОЭ 20 мм/час, АСТ – 60 ЕД/л, АЛТ – 50 ЕД/л.
Инструментальные данные при поступлении:
ЭКГ: B I, II, AVL, V4-V6 элевация сегмента ST, зубец QS с формированием
отрицательного зубца Т.
Врачом выставлен диагноз «Травматический трансмуральный передне-боковой инфаркт
миокарда». За время стационарного лечения состояние улучшилось, больной готовился к
выписке. Внезапно на 25 день наступило ухудшение: поднялась температура до 38,6 0С,
появились тупые боли в области сердца, одышка, сухой кашель. Жалобы усиливались в
горизонтальном положении, уменьшались в вертикальном. Больной старался облегчить
свое состояние, наклоняя туловище вперед.
Объективно во время ухудшения: отмечалась набухлость шейных вен, бледность и
влажность кожных покровов, акроцианоз, цианоз губ. Дыхание в легких везикулярное,
хрипов нет, ЧДД 23/мин. Перкуторно определялось увеличение границ относительной
тупости сердца во все стороны. Тоны сердца ритмичные, резко ослаблены, АД 90/60 мм рт
ст., ЧСС 100/мин. Живот при пальпации мягкий, печень выступает на 2 см из-под края
реберной дуги, чувствительная при пальпации. Отеков ног нет. Симптом сотрясения
отрицательный с обеих сторон. Температура тела - 38,60С.
Лабораторные данные во время ухудшения: лейкоциты - 14*109/л; СОЭ - 25 мм/час, СРБ
(++++), γ-глобулины - 22%.
Инструментальные данные во время ухудшения:
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100/мин., снижен вольтаж, подъем сегмента ST над
изолинией во всех отведениях.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Чем можно объяснить ухудшение состояния
больного? Объясните патогенез данного осложнения инфаркта миокарда.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Приведите классификацию осложнений острого инфаркта миокарда.
5. Определите тактику ведения и принципы терапии данного состояния. Вероятный
прогноз для данного больного.
Ответы:
1. Острый экссудативный перикардит.
2. Рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, кардиоспецифические
ферменты (КФК-МВ, ЛДГ, тропонин T и I), диагностика очагов хронической инфекции,
МРТ или КТ сердца, креатинин, мочевина, перикардиоскопия и перикардиоцентез с
анализом экссудата по показаниям.
3. Дифференциальная диагностика: миокардит, аорталгия, расслаивающая аневризма
аорты, ТЭЛА, болезни пищевода и других органов средостения, травмы, заболевания
позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия,
заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, пневмония, плеврит,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка.
4. Осложнения острого инфаркта миокарда классифицируют на ранние и поздние.
Возможные осложнения: рецидивирующий инфаркт миокарда, нарушения сердечного
ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность,
кардиогенный
шок,
разрыв
сердца,
эпистенокардитический
перикардит,
тромбоэмболические осложнения, тромбэндокардит, нарушения со стороны ЖКТ,
нарушения мочеиспускания, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера,
психические нарушения и др.
5. Прогноз относительно благоприятный. Тактика: антибиотикотерапия, НПВС или
глюкокортикоиды, перикардиоцентез (при отсутствии эффекта от консервативной
терапии), биопсия перикарда в случае повторного формирования экссудата.
ЗАДАЧА №17
Больной Х., 65 лет.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на выраженные
одышку и общую слабость, головокружение, сердцебиение, повышенную потливость,
неритмичность работы сердца, отеки ног, распирающие боли в правом подреберье.
Дышать больной может только в положении сидя, периодически беспокоит
приступообразный малопродуктивный кашель. Отмечает постепенное нарастание
вышеописанных жалоб за последние 2-3 месяца. Ранее с подобными ухудшениями
неоднократно лечился амбулаторно и стационарно с переменным эффектом. Страдает
ИБС более 20 лет, перенес 3 инфаркта миокарда (2 – передней, 1 – задней локализации),
более 30 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное АД – 220/130 мм рт ст.
Регулярно принимает назначенные ранее кардиологом лекарственные препараты: аспирин
100 мг утром, гипотиазид 12,5 мг утром, торасемид 2,5 мг утром, верошпирон 50 мг/сутки,
фозиноприл 10 мг утром, бисопролол 2,5 мг утром. На фоне медикаментозной терапии АД
держится в пределах 140/80 мм рт ст., ЧСС 80/мин. Отец умер от инфаркта миокарда, мать
страдала артериальной гипертензией.
Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, возбужден, ортопноэ,
избыточная «липкая» влажность кожных покровов, диффузный цианоз. Дыхание в легких
везикулярное жесткое, ослаблено в нижних отделах, единичные влажные хрипы над всеми
легочными полями, ЧДД 33/мин. Тоны сердца аритмичные, приглушены, АД 120/80 мм рт
ст., ЧСС 100/мин. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
Отеки ног до уровня бедра, отечность брюшной стенки. Симптом сотрясения
отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: NTproBNP > 300 пг/мл, BNP > 100 пг/мл, лейкоциты - 6,5*109/л,
СОЭ – 20 мм/час, гемоглобин 170 г/л, уровни миоглобина, тропонинов T и I в норме,
КФК-МВ – 20 МЕ/л, АСТ – 40 Ед/л, АЛТ – 100 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий –
5,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, креатинин – 0,125 ммоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л.
Инструментальные данные:
ЭКГ: зубец QS в V2-V6, сегмент ST на изолинии во всех отведениях, в АVF, III –
патологический зубец Q, отрицательный T; одиночная и парная желудочковая
экстрасистолия.
Рентгенография грудной клетки: центральный венозный застой, интерстициальный отек
легких, кардиомегалия, атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз.
ЭХО-КГ: КДО 280 мл, ФВ ЛЖ 38%, НМК II, НТК II, признаки легочной гипертензии.
Пульсоксиметрия: при дыхании комнатным воздухом насыщение артериальной крови
кислородом 95%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания.
Основные причины развития хронической сердечной недостаточности.
2. Приведите современную классификация хронической сердечной недостаточности.
3. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Укажите принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
Вероятный прогноз для данного больного.
Ответы:
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени,
очень высокий риск. ХСН IIБ, ФК4. В основе патогенеза – значительное снижение
насосной функции сердца, активация нейро-гуморальных систем. Основные причины
развития ХСН: артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, клапанные пороки
сердца, алкоголизм, ожирение, нарушения ритма сердца и др.
2. Классификация Стражеско-Василенко и ФК NYHA. Дополнительно выделяют: острую
и хроническую; систолическую и диастолическую, право- и левожелудочковую, с низким
и высоким сердечным выбросом.
3. Холтер-ЭКГ, чрезпищеводная ЭХО-КГ, спиральная томография или МРТ,
радиоизотопные
методы,
коронарная
ангиография
с
вентрикулографией,
эндомиокардиальная биопсия, мониторинг гемодинамики с помощью катетера СванаГанса, проба Реберга.
4. Повторный инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслаивающая аневризма аорты,
плеврит, пневмония, астматический статус.
5. Цели лечения: устранение симптомов, замедление прогрессирования болезни путем
защиты сердца и других органов-мишеней, улучшение качества жизни, уменьшение
госпитализаций, улучшение прогноза. Пути: диета, режим физической активности,
психологическая реабилитация, медикаментозная терапия, электрофизиологические
методы терапии, хирургические и механические методы лечения. Медикаментозная
терапия: а)основная – иАПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики,
гликозиды, АРА, б)дополнительные – статины, антикоагулянты, в)вспомогательные –
периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, антиаритмики, аспирин,
негликозидные инотропные средства. Имплантация обычных ЭКС (двухкамерная
стимуляция сердца), сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция
сердца), постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, операция
трансплантации сердца, установка искусственных желудочков сердца, установка
микротурбин в полость левого желудочка, операция окутывания сердца эластичным
сетчатым каркасом. На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка
искусственного левого желудочка превосходит все терапевтические методы лечения,
главным ограничением метода для России является высокая стоимость. Прогноз
неблагоприятный.
ЗАДАЧА №18
Больной М., 56 лет.
Обратился к участковому терапевту с жалобами на стабильное повышение АД в пределах
140-160/85-90 мм рт ст. при ЧСС 75-80/мин, частые головные боли. До 2-3 раз в неделю
АД повышается до 190/100 мм рт ст., сопровождается головными болями в затылочной и
височных областях, головокружениями, «мушками» перед глазами. Повышение АД
отмечает 1 год, при ходьбе более 5 км в нормальном темпе одышка и боли в груди не
беспокоят. Лекарственные препараты принимает регулярно (аспирин 100 мг утром,
эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, индапамид 2,5 мг утром), в
экстренных случаях использует каптоприл 25 мг с хорошим эффектом. Курит 25 лет до
15-20 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, работает таксистом. Отец
страдал артериальной гипертензией с 35 лет, перенес ОНМК, мать умерла от туберкулеза
легких. Внезапно при ожидании очереди около кабинета врача появилась резкая головная
боль, головокружение, тошнота, однократная рвота, которая не принесла облегчения,
выраженная общая слабость, чувство онемения левой половины тела.
Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, слегка заторможен,
окружность талии 110 см, ИМТ – 33 кг/м2. Незначительный цианоз губ, язык влажный,
обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой, АД 260/150 мм рт ст., ЧСС
95/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом
сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить?
3. Укажите современную классификацию гипертонических кризов. Сформулируйте
принципы лечения осложненных гипертонических кризов.
4. Проведите дифференциальную диагностику. Какое принципиальное различие между
транзиторной ишемической атакой и ишемическим инсультом.
5. Приведите современные принципы терапии артериальной гипертензии. Назначьте
лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Ответы:
1. Осложненный гипертонический криз, ОНМК в правой гемисфере.
2. МРТ головного мозга, ЭХО-КГ, УЗИ с ЦДК артерий каротидного бассейна и мозга,
электроэнцефалография, ЭХО головного мозга, глазное дно, п/а крови и мочи,
биохимические показатели, проба Реберга и др.
3. Сегодня - осложненный/неосложненный; история – общие/местные сосудистые кризы; I
тип (адреналовый)/II тип (норадреналовый); церебральный/кардиальный (астматический,
ангинозный, аритмический); гипер-, гипо- и эукинетические; нейро-вегетативный, водносолевой (отечный) и энцефалопатический; ренин-ангиотензин-зависимый и натрий-объемзависимый. Принципы лечения осложненных кризов: обязательная госпитализация,
максимально быстро начать терапию, в течение 30-120 минут снизить АД не более, чем на
25%, в течение последующих 2-6 часов – достичь АД 160/100 мм рт ст., использовать
инфузионные препараты (предпочтение – нитропруссид натрия, лабеталол,
нитроглицерин, каптоприл, клонидин, дибазол, сульфат магния, эуфилин, эналаприлат).
4. Внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Если симптомы разрешаются до
24 часов – ТИА, если более – инсульт.
5. Снижение АД до целевых уровней, обычно < 140/90 мм рт ст., коррекция всех
модифицируемых факторов риска, индивидуальная тактика, изменение образа жизни,
непрерывность терапии, применение комбинированных препаратов с суточным
действием, использование эффективных комбинаций препаратов и др.
ЗАДАЧА №19
Больной М., 24 года.
Обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке
средней интенсивности, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, постоянную
ноющую боль у верхушки сердца, общую слабость. Две недели назад перенес ОРВИ с
повышением температуры тела до фебрильных цифр в течение 3 дней. Через 7 дней после
нормализации температуры появилась одышка при обычных физических нагрузках,
сердцебиение и перебои в работе сердца. Отмечает постоянную ноющую боль у верхушки
сердца. Студент ВУЗа, вредные привычки отрицает.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, положение активное,
бледность кожных покровов, акроцианоз, легкий цианоз губ. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧДД 20/мин. Относительная тупость сердца расширена в обе стороны на 1 см.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 100/70 мм рт ст., ЧСС 100/мин. При
аускультации сердца определяются единичные нерегулярные сокращения.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез данного заболевания.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Укажите возможные осложнения данного заболевания.
5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Ответы:
1. Неревматический миокардит. Развитие неревматических миокардитов представлено
двумя основными механизмами - непосредственным поражением клеток миокарда
инфекционным агентом с последующим выходом лизосомальных ферментов (вирус
Коксаки, сепсис), а также иммунологически опосредованным воздействием антигенов или
токсинов, активирующим продукцию аутоантител и медиаторов воспаления,
иммуннокомплексные реакции и перикисное окисление липидов мембран
миокардиоцитов. Развернутый эффект каждого из механизмов приводит к нарушениям
процессов обмена и энергообразования в миокарде, транспорта ионов кальция, а также
уменьшению синтеза сократительных белков, что характеризуется снижением
сократительной способности миокарда с развитием разной степени сердечной
недостаточности.
2. ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, кардиоспецифические
ферменты (КФК-МВ, ЛДГ, тропонин T и I), п/а крови и мочи, биохимический анализ
крови (сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ, фибриноген, общий белок и его фракции),
иммунологические тесты (сывороточный амилоид А, адгезионные молекулы,
интерлейкины 1, 6, 8, 10, ФНО-α, ЦИК, Ig M, G, A, кардиальный антиген, антитела к
миокарду, реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном),
консультация ЛОР-врача, стоматолога, диагностика очагов хронической инфекции, поиск
возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов (вирусы, бактерии,
спирохеты, простейшие и пр.) и антител к ним посредством культуральных методов, ПЦР,
ИФА, НМФА и др., сцинтиграфия сердца с тропными к элементам воспаления
радиофармпрепаратами, МРТ сердца, ультразвуковая денситометрия миокарда,
эндомиокардиальная биопсия.
3. Дифференциальная диагностика: стабильная стенокардия, миокардиты другой
этиологии, перикардит, аорталгия, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, болезни
пищевода и других органов средостения, травмы, заболевания позвоночника и спинного
мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и
желчного пузыря, заболевания печени, пневмония, плеврит, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки и желудка.
4. Возможные осложнения: нарушения сердечного ритма и проводимости, внезапная
сердечная смерть, развитие хронической сердечной недостаточности, аневризма левого
желудочка, крупноочаговый миокардитический кардиосклероз, тромбоэмболии и др.
5. Госпитализации больного, санация хронических очагов инфекций, антибиотикотерапия,
противовоспалительная терапия (НПВС, редко применяются стероиды и препараты
аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил)), метаболические препараты.
ЗАДАЧА №20
Больной Ф., 30 лет.
Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП. Из анамнеза стало известно, что
после психоэмоционального перенапряжения внезапно развился приступ учащенного
сердцебиения. Беспокоит выраженная общая слабость, одышка, головокружение. В
течение 5 лет периодически беспокоят кратковременные приступы учащенного
сердцебиения, которые проходят самостоятельно. К врачам не обращался, не
обследовался.
Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, незначительная
бледность кожных покровов. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 21/мин. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, АД 90/60 мм рт ст., ЧСС 180/мин. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих
сторон.
Инструментальные данные:
ЭКГ: зубец Р отсутствует, интервалы R-R одинаковые, ЧСС 180/мин., желудочковый
комплекс QRS не расширен (0,08 сек.).
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните возможные причины данного
заболевания.
2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения
можно при этом выявить?
3. Приведите современную классификацию нарушений ритма сердца.
4. Укажите возможные осложнения данного заболевания.
5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.
Укажите новые лекарственные препараты и технологии в лечении нарушений ритма
сердца, которые стали доступными практическим врачам в последние годы.
Ответы:
1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Патогенез: re-entry, анормальный
автоматизм (ускоренная диастолическая деполяризация), триггерная активность
(постдеполяризации).
2. а)определение содержания в крови кортизола, половых гормонов, гормонов
щитовидной железы, электролитов; б)ЭКГ (стандартные отведения с поверхности тела;
дополнительные отведения с поверхности тела (по Небу, Слопаку, Льюису, Лиану, V3/2 V4/2, V4R - V6R, V7 - V9); прекардиальная картография (прекардиальное картирование по
Maroko, З.З.Дорофеевой, Г.В. Рябыкину, А.В. Виноградову) - снятие ЭКГ в 35 или в 100
точках по передней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают
пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в
каждом ряду, электроды располагаются от правой парастернальной до левой задней
подмышечной линии; пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил и т.д.);
фармакологические пробы с β-блокаторами, хлоридом калия, дипиридомолом;
функциональные пробы; Холтер-ЭКГ; чреспищеводная электрическая кардиостимуляция
или
чреспищеводное
электрофизиологическое
исследование;
трансвенозное
внутрисердечное эндокардиальное электрофизиологическое исследование; электрография
пучка Гиса; кардиоинтервалография и изучение вариабельности сердечного ритма;
регистрация и изучение поздних потенциалов желудочков - метод усреднённого сигнала
во времени и пространстве (исследование поздних потенциалов желудочков в конце
комплекса QRS и в начале сегмента ST); в) провокационные функциональные тесты:
нагрузочные пробы (двойной степ-тест Мастера, степ-тест (восхождение на ступени),
маршевая проба, проба "сесть-встать", проба с 20 приседаниями, велоэргометрия,
тредмил-тест, изометрическая проба (ручная, ножная)), чреспищеводная электрическая
кардиостимуляция, холодовая проба, психоэмоциональные тесты; г)фармакологические
пробы: тесты, индуцирующие контролируемую преходящую ишемию миокарда (проба с
изопротеринолом (новодрин, изадрин); проба с дипиридомолом; компламиновая проба;
проба с эргометрином); тесты для оценки эффективности планируемого лекарственного
средства и прогнозирования возможных побочных эффектов; фармакологические пробы,
применяемые для исключения НЦА (проба с хлоридом калия; проба с β-блокаторами);
д)физиологические пробы (проба с гипервентиляцией; ортостатическая проба; пробы
сердечно-дыхательного синхронизма - при дыхании в такт вспышкам фотостимулятора с
частотой, превышающей исходный сердечный ритм, происходит синхронизация
дыхательного и сердечного ритмов. При этом аритмии функциональной природы
исчезают, а органического происхождения сохраняются; тилт – тест); е)ЭХО-КГ;
ж)коронарография; з)консультация психотерапевта (диагностика невроза).
3. Современная классификация нарушений ритма сердца: а)этиология (нарушения нейрогуморальной регуляции – дисрегуляторные, функциональные аритмии; органическая
патология – органические, интракардиальные; сочетание вышеуказанных –
полиэтиологические; идиопатические); б)механизмы формирования аритмии (нарушения
формирования импульса – нарушения автоматизма, формирование патологического
автоматизма, триггерная активность; нарушения проведения импульса – удлинение
рефрактерности, затухающее проведение, анатомические дефекты, феномен повторного
входа возбуждения; комбинированные нарушения – СССУ, синдром WPW, синдром
удлиненного QT и др.).
4. Развитие хронической сердечной недостаточности, внезапная сердечная смерть,
тромбоэмболические осложнения и др.
5. Последовательность лечебных мероприятий по купированию приступа: 1) вагусные
пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы и др.), при отсутствии эффекта
средство первого выбора - верапамил 5-10 мг в/в струйно; 2) если приступ не купировался
- в/в струйно медленно (под контролем ЧСС, АД, ЭКГ) новокаинамид 500 мг на
физиологическом растворе или в/в капельно 1000 мг на физиологическом растворе. Новые
технологии – абляция дополнительных проводящих путей, имплантация обычных ЭКС
(двухкамерная стимуляция сердца), сердечная ресинхронизирующая терапия
(трехкамерная стимуляция сердца), постановка имплантируемого кардиовертерадефибриллятора. Ожидается появление препарата дронедарон (аналогичен амиодарону,
молекула не содержит йода).
Нефрология
ЗАДАЧА № 1
Больной Ф., 56 лет, всегда считал себя практически здоровым, хотя в последние полтора
года его периодически беспокоили болевые ощущения в поясничной области, отдающие в
правую ногу. По поводу "радикулита" дважды находился на амбулаторном лечении.
Работает шофером. При обследовании перед поездкой в санаторий была выявлена
протеинурия (6,6 г/л) при отсутствии изменений в мочевом осадке, снижение гемоглобина
до 90 г/л и СОЭ 52 мм в час. В связи с выявленными изменениями был госпитализирован
с диагнозом "хронический гломерулонефрит".
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования необходимы, какие патологические
изменения при этом будут выявлены?
2. На каком этапе развития заболевания почек возникает анемия?
3. Для какой группы заболеваний характерна протеинурия при нормальном и
повышенном уровне белка в сыворотке крови? Какие исследования следует
произвести для диагностики?
ЗАДАЧА № 2
Больная С., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, головную боль,
тошноту по утрам, жажду, сухой кашель, возникшими после перенесенного ОРЗ.
В возрасте 19 лет перенесла острый диффузный гломерулонефрит. В течение
нескольких лет чувствовала себя здоровой, не лечилась, не обследовалась. Три года назад
стали беспокоить головные боли. Находили изменения в моче. В течение последнего года
- ухудшение самочувствия.
При объективном обследовании состояние средней тяжести, кожа сухая, бледная.
Отеков нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца
отчетливые. АД 170/100-190/105 мм рт. ст. В легких справа под лопаткой - укорочение
перкуторного тона, аускультативно там же немногочисленные мелкопузырчатые хрипы.
Органы брюшной полости - без видимой патологии.
Анализ крови: эр. – 2,3*1012/л, гемоглобин 101 г/л (45 ед. 9 г%), ЦП - 0,9. Мочевина
– 10,9 г/л, креатинин – 0,42 ммоль/л.
Анализ мочи: белок - 0,99 г/л, лейкоциты 2-3, эритроциты 4-5, цилиндры
гиалиновые 2-З, зернистые - 1-2 в поле зрения.
Рентгенологически: пневмонический очаг в нижней доле правого легкого.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Какой диагноз, стадия ХПН?
Необходимые дополнительные исследования?
Лечебная тактика?
Дайте понятие ХБП, основная характеристика 5 ст. ХБП?
ЗАДАЧА № 3
Больной Р., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость,
головную боль, отеки лица и голеней, одышку. Эти симптомы появились внезапно через 2
недели после перенесенной ангины. Одновременно резко уменьшилось количество мочи,
которая имела вид "мясных помоев".
При объективном обследовании кожные покровы бледные, лицо одутловато, отеки
голеней, стоп. Пульс 58 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Тоны сердца приглушены. АД 100/50 мм рт. ст. В легких жесткое дыхание, в нижних
отделах единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.
Суточное количество мочи 400 мл.
Анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резкокислая, уд. вес - 1028,
белок - 4,0 г/л, лейкоциты 4-6, эритроциты 100 и более в поле зрения, большей частью
измененные. Суточная потеря белка - 2,5 г.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Дополнительные исследования, необходимые
заболевания, фазы его развития и прогноза?
3. Современные принципы терапии?
4. Стадии ХБП?
для
установления
этиологии
ЗАДАЧА № 4
Больной М., 45 лет, инвалид II группы, поступил в клинику с жалобами на общую
слабость, головные боли, отеки лица и всего тела. В автодорожной аварии получил
ранение в левую половину таза. В течение 12 лет оставался свищ с гнойным отделяемым.
При этом общее состояние больного было удовлетворительным, при исследовании мочи
патологических изменений не обнаруживалось. Был оперирован, свищ закрылся. Через
четыре года после операции стали появляться отеки на ногах, в моче впервые был
обнаружен белок (0,33-0,66 г/л). С тех пор состояние больного не улучшилось, несмотря
на повторное и длительное лечение в стационаре.
При объективном обследовании: резкая бледность кожных покровов, выраженная
отечность лица, ног, поясницы, асцит. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, чистые. АД 110/70 мм рт. ст. В
легких без патологических изменений. Край печени на 3 см ниже реберной дуги, гладкий,
безболезненный, плотный. Перкуторно селезёнка увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненно.
Анализ крови: эр. – 4,5*1012/л, гемоглобин 12,7 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты – 9,4*109/л,
п/я – 4 %, с/я – 77 %, л - 12,5 %, м - 6,5 %, СОЭ - 43 мм в час.
Анализ мочи: уд. вес - 1023, белок - 9,9-16,5 г/л, лейкоциты - 6-8 в поле зрения,
эритроцитов нет, гиалиновые цилиндры 2-4 в поле зрения. Проба Зимницкого: колебания
удельного веса 1005-1027.
Общий белок крови - 54 г/л, альбумины - 12,5 %, глобулины - 87,5 %, А/Г
коэффициент - 0,14, холестерин – 8,3 ммоль/л, креатинин крови – 120 мкмоль/л, суточная
потеря белка - 6,1 г.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Какой ведущий синдром в клинике заболевания?
При каких заболеваниях он встречается?
Сформулируйте полный диагноз.
Исследования, необходимые для подтверждения диагноза?
ЗАДАЧА № 5
У мужчины 34 лет на протяжении 6 лет регистрируются повышенные цифры
артериального давления, не сопровождающиеся какими-либо субъективными
ощущениями. В настоящее время артериальное давление достигает 190/105 мм рт.ст.
Госпитализирован с подозрением на вазоренальную гипертонию.
Вопросы:
1. Какие причины могут приводить к стенозированию почечной артерии?
2. Какие данные объективного исследования говорят в пользу предполагаемого
диагноза?
3. Какие методы исследования необходимо применить для констатации стеноза
почечной артерии?
4. Какими методами можно доказать функциональную значимость стеноза?
5. Современные принципы терапии?
ЗАДАЧА № 6
Больная К., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в поясничной
области справа, повышение температуры тела до 38°. Несколько дней назад купалась в
холодной воде. В прошлом неоднократно бывали немотивированные подъемы
температуры. Дизурических явлений никогда не было.
При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы
обычной окраски. Отеков нет. Пальпируется правая почка. Поколачивание по поясничной
области справа болезненно. Со стороны других органов патологических изменений не
выявлено.
Анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейк. – 10,5*109/л, э. - 1%; п/я - 8 %, с/я - 72%,
лим.- 12 %, мон. – 7 %, СОЭ - 32 мм в час.
Анализ мочи: уд. вес. 1009, белок 0,99 г/л, лейкоциты 80-100, эритроциты 1-2
свежие, цилиндры гиалиновые 0-2 в поле зрения. Активные лейкоциты - 60%.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какие исследования помогут уточнить диагноз и необходимы для выбора
терапевтической тактики?
3. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА № 7
Больная Е., 19 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую общую слабость,
одышку, боли в пояснице и в подложечной области. Из анамнеза известно, что в 9-летнем
возрасте болели и припухали суставы, лежала в больнице, где ставили диагноз ревматизм.
В последующие года чувствовала себя плохо, но суставы не болели. Настоящее
ухудшение началось 3 месяца назад. Появились высыпания на разгибательных
поверхностях ног, боли в суставах, в подложечной области, тошнота, рвота. Была
госпитализирована. В больнице наблюдался "черный стул". В моче макрогематурия,
протеинурия (от 0,33 до 22 г/л), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры до 10 в препарате,
зернистые 2-8). Артериальное давление повышалось до 150/100 мм рт. ст., СОЭ 15 мм в
час. Остаточный азот был в пределах нормы. Под влиянием лечения в течение месяца
состояние улучшилось, была выписана из стационара по собственному желанию. Анализ
мочи при выписке: уд. вес 1010, белок 0,33 г/л, эритроциты 5-8 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые до 5 в препарате. После выписки режим не соблюдала. Самочувствие
значительно ухудшилось после фолликулярной ангины.
При объективном обследовании: состояние тяжелое. Бледные кожные покровы, на
губах кровянистые корочки, геморрагические мелкоточечные высыпания, местами
сливающиеся, на разгибательных поверхностях болезненны. Пульс 84 удара в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчетливые. АД 120/80 мм рт.
ст. В легких без видимых изменений. Язык обложен белым налетом. Значительная
болезненность при пальпации левой половины живота, болезненность при поколачивании
поясничной области слева. Печень и селезенка не пальпируется.
Анализ крови: эр. 2,6*1012/л, гемоглобин 120 г/л, ЦП - 1,0; лейк. – 16,8*109/л; э – 2
%; п/я – 11 %; с/я – 60 %; л - 10%, м – 17 %, СОЭ - 40 мм в час. Тромбоциты – 185,4*109/л.
Анализ мочи: уд. вес 1012, белок 1,2 г/л; эритроциты покрывают все поле зрения,
выщелоченные и свежие, "кровяные цилиндры" до 10 в препарате.
Холестерин крови – 5,1 ммоль/л, билирубин крови 22 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования следует произвести, какие патологические
изменения при этом будут выявлены?
3. Какова тактика лечения?
ЗАДАЧА № 8
Больной М., 28 лет, жалоб на момент осмотра нет. При заполнении санаторнокурортной карты случайно обнаружены изменения в моче (белок 0,33 г/л, лейкоциты 3-5,
эритроциты 1-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - единичные в препарате). Из
амбулаторной карты выявлено, что 2 года назад в период ОРЗ у больного в моче
обнаруживались аналогичные изменения. Поступил в клинику для уточнения диагноза.
При объективном обследовании: общее состояние вполне удовлетворительное,
кожные покровы нормальной окраски, отеков нет. Со стороны внутренних органов без
патологических изменений. АД 120/70 мм рт. ст.
Aнализ мочи: белок от следов до 0,066 г/л, лейкоциты и эритроциты единичные в
поле зрения. Проба Нечипоренко: лейкоциты – 6500, эритроциты – 1500, цилиндры – 10.
Суточная потеря белка с мочой – 0,38 г. Проба 3имницкого: колебания удельного веса
1011-1028. Проба Реберга: креатинин крови - 110 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 98
мл/мин. Внутривенная урография патологии не выявила.
Вопросы:
1. Какие могут быть причины выявленных изменений мочевого осадка?
2. Какова дальнейшая тактика обследования?
ЗАДАЧА № 9
Больной Ч., 37 лет, инвалид II группы. В детстве перенес атаку острой
ревматической лихорадки. С 17 лет знает о пороке сердца. С этого же времени беспокоит
одышка при нагрузке. 5 лет назад появились отеки на ногах. В стационар поступил в связи
с нарастанием одышки, отеков. За две недели до госпитализации перенес ОРЗ, были боли
в горле, неприятные опущении в пояснице.
При объективном обследовании состояние средней тяжести, одышка в покое,
цианоз губ, кончиков пальцев, отеки ног, поясницы. Пульс 82-96 ударов в минуту,
аритмичный (мерцательная аритмия). Границы: левая - 2 см кнаружи от срединноключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от парастернальной линии, I тон сердца
усилен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке систолический
шум, раздвоение II-го тона. В легких жесткое дыхание, единичные мелкопузырчатые
незвучные влажные хрипы в нижних отделах. Пальпируется увеличенная (почти до пупка)
печень, плотная, слегка чувствительная. Почки не пальпируются. Поколачивание по
поясничной области безболезненно. Суточный диурез - 400 мл.
Анализ мочи: уд. вес – 1027-1050, белок 2,6 г/л, лейкоциты 2-4, эритроциты 15-30,
свежие и частично измененные, цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения.
Вопросы:
1. Какой возможный генез выявленных изменений в моче, и каким образом можно
установить их происхождение?
ЗАДАЧА № 10
После переливания крови у больного возник озноб, боли в пояснице, диурез
уменьшился до 400 мл в сутки. Моча бурого цвета.
Вопросы:
1. Какова причина развития олигурии?
2. Какова должна быть тактика ведения больного?
ЗАДАЧА № 11
Больной О., 42 лет, госпитализирован в тяжелом состоянии с анурией трехдневной
давности, развившейся после приема анальгетиков (8 таблеток анальгина) по поводу
радикулита.
Вопросы:
1. Какие необходимо произвести исследования, какие патологические изменения при
этом будут выявлены?
2. Какова предполагаемая тактика ведения больного?
ЗАДАЧА № 12
Больной Н., 18 лет, обратился к терапевту с жалобами на отеки на лице, нижних
конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление
мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3 дней. Перенесенные заболевания:
грипп, 2 недели назад была ангина.
Объективно: температура 37,7°С. Общее состояние средней тяжести, лицо
отечное, отеки на стопах и голенях, кожа бледная. Дыхание везикулярное, тоны сердца
ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный,
напряженный. АД 165/100 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Симптом сотрясения слабоположительный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования, какие патологические
изменения при этом будут выявлены?
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ЗАДАЧА №13
Больной В., 26 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на
резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте
перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость,
изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.
Объективно: температура: 37,2° С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая,
бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной
тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные,
приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым
налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ЗАДАЧА №14
Больная Н., 32 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на
потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое
болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В
анамнезе частые циститы.
Объективно: температура 38°С. Общее состояние средней тяжести, кожа чистая.
Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД
120/80 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному
краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки.
Симптом сотрясения положительный справа.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ЗАДАЧА № 15
Участковый врач срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные
боли в области поясницы и правой половины живота, иррадиирующие в паховую область
и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был
подобный приступ. Вызвали "скорую помощь", делали уколы и боли прошли, но после
этого приступа была красная моча.
Объективно: температура 36,4°С. Общее состояние средней тяжести. Больной
беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов
дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД
120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом
сотрясения резко положительный справа.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования, какие патологические
изменения могут быть при этом выявлены
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ЗАДАЧА № 16
Участковый врач срочно вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на
постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую
рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала
стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения,
со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче,
но какие – больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли,
появилась тошнота, рвота, понос.
Объективно: температура 37,3°С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое.
Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака.
Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД
24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от
среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 7 6 в мин.,
ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот
мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
ЗАДАЧА № 17
Пациент М, 64 лет, обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на
общую слабость, отсутствие аппетита, головную боль, чувство «тяжести» в поясничной
области, отеки нижних конечностей, туловища, лица, одышку при небольшой ФН,
приступы учащенного сердцебиения со спонтанным купированием. Находится на «Д»
учете у терапевта с диагнозом хронический гломерулонефрит. Страдает сахарным
диабетом 2 типа 4 года, принимает регулярно диабетон-МВ 2 таб утром. Ухудшение
состояния 2-3 месяца. В течение данного времени к врачу не обращался.
Объективно: Лицо одутловатое, веки набухшие. Кожные покровы бледноваты,
сухие. Дыхание жестковато, ослаблено справа в нижних отделах, хрипов нет. При
перкуссии- притупление перкуторного звука справа. Тоны сердца приглушены, ритмичны,
тахикардия (94 в мин), АД-165/100 мм. рт. ст. Отеки нижних конечностей, передней
брюшной стенки. Асцит.
Лабораторные данные - сут.диурез-500мл, в пол анализе мочи - отн. плотность
1024, белок 15 г/л, сахар положит., лейкоциты 8-10, эритроциты 3-4, цилиндры
(гиалиновые, зернистые, восковидные) - в большом количестве.
п/а крови - Нb 98 г/л, эритроциты- 3,02 * 1012/л, СОЭ 28, α2 - глобулины20%, β-глобулины
18%, Y-глобулины 10%, ХС 7,09ммоль/л, ТГ 3,14 ммоль/л, креатинин 2 ммоль/л, мочевина
18,2 ммоль/л, К 6 ммоль/л, Na 130 ммоль/л, сахар 10 ммоль/л
Рентгенография легких - правосторонний плеврит. УЗИ почек- увеличение в
объеме корковый слой расширен.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Выделите основные синдромы заболевания
3. Этиология, патогенез
4. Дополнительные методы диагностики, какие патологические изменения при этом
могут быть выявлены
5. Стадии ХБП
6. Современные принципы терапии
Задачи по эндокринологии
Задача 1.
35 - летняя женщина жалуется на слабость, чувство жара, потливость, сердцебиение,
чувство дрожи во всем теле, раздражительность, неприятные ощущения в шее,
усиливающиеся при глотании. Больна неделю, в течение 5 дней принимала амоксициллин
без эффекта. За неделю до настоящего заболевания перенесла ОРВИ.
Объективно – миндалины не изменены, температура – 38,2С, щитовидная железа
болезненная при пальпации, тремор, ЧСС – 92/мин, систолический шум на аорте.
Лаборатория – СОЭ 65 мм/ч, содержание лейкоцитов – 8*109/л, эозинофилы – 2%,
палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 29%, моноциты – 9%.
Фибриноген –6,5 г/л, общий белок - 70 г/л, альбумины - 55%, 1-глобулины – 3%, 2глобулины – 18%, -глобулины – 9%, -глобулины – 15%. При ультразвуковом
исследовании – щитовидная железа увеличена, ее ткань однородна.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
3. Наиболее вероятная причина шума над аортой.
4. В какой ситуации больной будет показано скенирование щитовидной железы, его
наиболее вероятный результат?
5. Лечение.
Ответы
1. Подострый тиреоидит, острая стадия, состояние гипертиреоза.
2. С острым гнойным тиреоидитом (отсутствуют выраженный болевой синдром,
лейкоцитоз, реакция на антибиотики), с диффузным токсическим зобом (острое
начало, болезненность щитовидной железы, резко повышенное СОЭ, фибриноген, 2глобулин)
3. Гиперкинетический синдром.
4. В случае, если невозможности четкой дифференциальной диагностики между
подострым тиреоидитом и диффузным токсическим зобом с помощью клинически и
лабораторных данных. При подостром тиреоидите выявляется резкое снижение
захвата иода щитовидной железой (при диффузном токсическом зобе – увеличение).
5. Глюкокортикоиды, бета-блокаторы.
Задача 2
У 35-летней женщины жалобы на головные боли, повышение АД, аменорею, боли в
костях и позвоночнике. Больна в течение года. Объективно – лунообразное лицо,
повышенная масса тела с отложением жира в области шеи и туловища, гипертрихоз,
АД – 160/100.
Лаборатория – Гемоглобин – 150 г/л, Лейкоциты – 9,8*109/л, СОЭ – 3 мм/ч, Уровень
кортизола – 3 нормы. ЭКГ – сглажен зубец Т во всех отведениях, U > T в V2-V4.
Вопросы
1. Предполагаемый предварительный диагноз?
2. Исследования для уточнения причины развившегося состояния, их предполагаемые
результаты и трактовка?
3. Наиболее вероятная причина болей в костях и позвоночнике, способ его диагностики,
лечение?
4. Наиболее вероятная причина лейкоцитоза, возможные изменения в лейкоформуле?
5. Наиболее вероятная причина изменений ЭКГ?
Ответы
1. Гиперкортицизм, симптоматическая артериальная гипертония.
2. Рентгенография черепа (при аденоме гипофиза – увеличение турецкого седла), УЗИ
или КТ надпочечников (двустороннее увеличение при аденоме гипофиза или синдроме
эктопической продукции АКТГ, одностороннее – при опухоли надпочечника), АКТГ
(повышен при болезни Иценко – Кушинга и синдроме эктопической продукции АКТГ,
снижен – при синдроме Иценко – Кушинга), КТ грудной клетки (при отсутствии
изменений гипофиза и надпочечников – грудная клетка – место наиболее вероятной
локализации опухолей, продуцирующих АКТГ).
3. Остеопороз, денситометрия, препараты кальция и витамин Д
4. Перераспределительный стероидный нейтрофильный лейкоцитоз; возможны
эозинопения. лимфопения.
5. Гипокалиемия.
Задача 3.
Мужчина 55 лет обратился к врачу с жалобами на боли в икроножной мышце левой
ноги при ходьбе, постепенно прогрессирующие в течение последнего года. Других жалоб
не предъявляет. Из анамнеза –несколько лет назад выявлено повышение АД (значений не
помнит), периодически по совету знакомых принимал гипотиазид и атенолол; вредных
привычек нет, чем болеют родственники, не знает. Объективно – рост 170 см, вес 100 кг,
АД – 170/100 мм рт. ст., выслушивается шум на правой общей сонной артерии, пульсация
на артериях левой стопы резко ослаблена. Лаборатория – глюкоза натощак – 10 ммоль/л,
холестерин – 8,5 ммоль/л, триглицериды – 2,7 ммоль/л. ЭКГ – отклонение
электрической оси сердца влево.
Вопросы
1. Предварительный диагноз
2. Необходимые исследования?
3. Наиболее вероятный результат при исследовании инсулина?
4. Лечение?
5. Прокомментируйте «советы знакомых».
1.
2.
3.
4.
5.
Ответы
Сахарный диабет, II тип. Диабетическая макроангиопатия – атеросклероз правой
общей сонной артерии, атеросклероз артерий нижних конечностей, ХАН-II слева.
Артериальная гипертония, степень 2, стадия 3, риск 4, ХСН-0. Ожирение II ст.
а) Проба Реберга б) определение белка (альбумина) в суточной моче в) суточный
мониторинг ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, при возможности ВЭП г) ЭКГ по Небу; ЭхоКГ д)
исследование кровотока на нижних конечностях – УЗДГ е) УЗДГ сосудов головы и
шеи ж)консультации ангиохирурга, окулиста.
Содержание в крови повышено
Диета; дозированная ходьба; бигуаниды (метформин); ингибиторы АПФ, антагонисты
кальция; статины; пентоксифиллин.
а) Антигипертензивная терапия должна проводиться постоянно; б) назначение
гипотиазида в данной ситуации способствует дальнейшему нарушению липидного
обмена в) бета блокаторы при диабете назначаются в ситуации, когда возможная
польза от их применения (снижение риска сердечно-сосудистых осложнений)
превышает возможный вред (нарушение липидного обмена, возможные
гипогликемические состояния на фоне сахароснижающей терапии, у данного
больного, кроме этого – усугубление нарушений кровоснабжения в уязвимых
регионах), поэтому решение должно приниматься только после всестороннего
обследования.
Задача 4
Больной сахарным диабетом I типа обратился к врачу с жалобами на изжогу, тошноту,
рвоту съеденной накануне пищей. С его слов, других жалоб нет, диету соблюдает,
назначенное ранее лечение (инсулинотерапию инсулинами короткого действия) проводит
регулярно. Объективно – ЧСС – 92/мин, АД – 120/75 мм рт. ст. Лаборатория – глюкоза –
5,0 ммоль /л, HbA1C – 12%, суточный диурез – 2,88 л, креатинин сыворотки – 80 мкмоль/л,
креатинин мочи – 6400 мкмоль/л.
Вопросы
1. Оцените состояние углеводного обмена.
2. С чем связаны жалобы больного?
3. Наиболее вероятная причина тахикардии?
4. Оцените результаты пробы Реберга, какие действия врача они предполагают?
5. Лечение?
Ответы
1. Непосредственно в момент исследования уровень глюкозы в предела нормы, но
повышенный уровень гликозилированного гемоглобина (норма – до 7,5%)
свидетельствует об отсутствии компенсации диабета, по крайней мере, в течение
последнего месяца.
2. Одним из осложнений сахарного диабета является вегетативная нейропатия, которая,
среди прочего, может проявляться снижением тонуса нижнепищеводного сфинктера и
гастропарезом,которые могут давать приведенную в задаче симптоматику.
3. Диабетическая кардиальная вегетативная нейропатия.
4. Повышенная клубочковая фильтрация (160 мл/мин) позволяет диагносцировать
начальную (гиперфильтрационную) стадию диабетической нефропатии, что требует
назначения ингибиторов АПФ
5. В основе лечения всех состояний, связанных с сахарным диабетом, лежит
компенсация сахарного диабета; для чего, как правило, назначаются препараты как
короткого, так и длительного действия; тиоктовая кислота; прокинетики; ингибиторы
АПФ.
Ревматология
Задача 1.
Пациент М., 55 лет обратился к врачу с жалобами на недомогание, общую
слабость, похудание (на 2-3 кг за время болезни), повышение температуры тела
до 37,0-37,50С, выраженную слабость в мышцах конечностей и шеи, боли и
припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных суставов, одышку при
ходьбе, кожные высыпания.
Болен в течение полутора месяцев. Отметил появление общей слабости,
высыпаний в виде лиловых пятен на коже лица (веки, скулы, крылья носа и
носогубные складки), в зоне «декольте» и верхней трети спины, над мелкими
суставами кистей. Постепенно слабость нарастала, появилась слабость мышц рук
и ног, отметил затруднения при подъеме со стула, кровати, при посадке в
транспорт и ходьбе по лестнице, умывании и причесывании, изменение походки
(неуклюжесть). В последнее время беспокоят затруднения при проглатывании
пищи, повышение температуры тела, боли и припухлость в суставах, одышка.
При объективном обследовании выявлены: эритематозные высыпания на коже
лица, воротниковой зоны, верхней трети спины; симметричные шелушащиеся
папулезные высыпания над пястно-фаланговыми и проксимальными
межфаланговыми суставами кистей, шелушение и трещины на коже ладоней,
гипертрофия ногтевых валиков. Бледность и похолодание кожи пальцев.
Снижение мышечной силы в проксимальных отделах конечностей и мышц шеи (с
трудом поднимает голову с подушки); болезненность при пальпации указанных
мышц. Симметричная припухлость межфаланговых, пястнофаланговых суставов
кистей, лучезапястных суставов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС = 90 в мин. АД = 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Отеков нет.
В полном анализе крови: эр.- 3,8*1012/л, гемогл.-110г/л, лейкоц.-9,1*109/л, СОЭ –
40мм/час.
В биохимич. анализе крови: АсТ- 1020Е/л, АлТ- 750 Е/л, ЛДГ- 690 Е/л, КФК460 Е/л, КФК-МВ- 52 Е/л. Реакция на СРБ положительная, фибриноген- 5,5г/л.
Ревматоидный фактор отрицательный.
ЭКГ: синусовая тахикардия, единичная желудочковая экстрасистолия.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
Составьте план обследования пациента, ожидаемые результаты.
Укажите возможную этиологию заболевания
Классификация и дифференциальная диагностика заболевания.
Какова тактика ведения пациента?
Прогноз
Задача 2.
Пациентка В, 30 лет, заболела 3 года назад после родов. Заболевание развивалось
постепенно: после переохлаждения начали появляться боли в пальцах рук, их
побеление, а затем цианоз и покраснение. В дальнейшем подобные явления стали
повторяться чаще, возникали и в связи с отрицательными эмоциями,
переутомлением, стали носить длительный характер. Кроме того, появились
слабость, утомляемость, похудание, затруднение при глотании сухой пищи,
необходимость запивать ее водой, умеренная одышка при физической нагрузке,
легкий сухой кашель, изъязвления кожи концевых фаланг пальцев рук и ног, боли
и утренняя скованность в суставах пальцев кистей. Поступила в стационар с
целью обследования и установления диагноза.
При объективном осмотре: лицо амимичное, уменьшение ротовой апертуры и
радиальные складки вокруг рта, плотный отек лица, рук и ног, уплотнение кожи
проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов рук,
единичные телеангиэктазии. Пальцы кистей рук цианотичны, на дистальных
фалангах 2 и 3 пальцев левой руки – дигитальные язвы и точечные участки
атрофии кожи, сгибательные контрактуры мелких суставов кистей. Под кожей в
области проксимальных межфаланговых суставов, обоих локтевых суставов –
единичные шероховатые уплотнения до 3-5мм в диаметре. В нижних отделах
легких с обеих сторон крепитация (с-м «треска целлофана»). Со стороны
сердечно-сосудистой и пищеварительной систем патологии при осмотре не
выявлено.
В анализах крови: гемогл.-100г/л, эр.-3,8*1012/л, лейкоц.-5,1*109/л, СОЭ –
42мм/час. Креатинин 0,090ммоль/л, об. белок -75г/л, альбумины – 40г/л, АсТ37Е/л, АлТ-32Е/л, об. билирубин – 14ммоль/л, щел. фосфатаза – 65Е/л.
В ан. мочи: лейк.-единичн., эр.-3-8в п/зр, белок 35мг/л.
Рентгенография органов грудной клетки: базальный пневмофиброз.
ЭКГ: Синусовый ритм, частые полиморфные экстрасистолы, элевация сегмента
ST с зубца S в I, II, aVL, V1-V6.
ЭХОКГ: признаки экссудативно-адгезивного перикардита с незначительным
количеством жидкости.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Выберите необходимые для
уточнения диагноза исследования;
2. С учетом патогенеза и имеющихся поражений назначьте лечение;
3. Прогноз.
Задача 3.
Пациентка А., 25 лет, поступила в стационар для обследования и установления
диагноза. Полгода назад после отдыха на юге летом появились субфебрильная
лихорадка, боли в мелких и крупных суставах, утомляемость. Принимала НПВП с
временным эффектом. В последний месяц отметила усиление болей в суставах,
появление эритематозных высыпаний на лице в области спинки носа и скуловых
дуг, усиленное выпадение волос, снижение массы тела ( на 4 кг), появление
мигренеподобных головных болей, снижение памяти, раздражительность. В
анамнезе: 2 беременности закончились самопроизвольным абортом.
При поступлении в клинику: бледность кожных покровов, волосы на голове
редкие, эритема на коже лица в виде «бабочки», сетчатое ливедо. Симметричная
припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Со
стороны легких, сердца, органов брюшной полости без видимой патологии.
В анализах крови: гемогл.-96г/л, эр.-2,8*1012/л, лейкоц.-3,0*109/л, СОЭ –
48мм/час, тромбоц.-120*109/л. Креатинин 0,110ммоль/л, об. белок -75г/л,
альбумины – 40г/л, АсТ-37Е/л, АлТ-32Е/л, об. билирубин – 14ммоль/л, щел.
фосфатаза – 65Е/л, СРБ отрицательный, РФ отрицательный.
В ан. мочи: лейк.-4-8-10, эр.-3-8в п/зр, белок 65мг/л.
ЭХОКГ: признаки экссудативно-адгезивного перикардита с незначительным
количеством жидкости, утолщение створок митрального клапана, мелкие
бородавчатые наложения на створках митрального клапана.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз. Классификация и диагностические
критерии данного заболевания;
2. Предложите план верификации диагноза, назовите возможные результаты
исследований.
3. Дифференциальная диагностика;
4. Перечислите наиболее тяжелые поражения внутренних органов, осложняющие
течение и прогноз данного заболевания, опишите их патогенез и клинические
проявления;
5. План терапии и прогноз для данной пациентки.
Задача 4.
Пациент А, 40 лет, обратился к врачу с жалобами на ноющие боли и «хруст» при
движении в левом коленном суставе. Боли значительно усиливаются при спуске
по лестнице и к вечеру после дневной нагрузки (длительная ходьба, стояние).
Болен в течение нескольких лет. До последнего времени занимался спортом
(играл в футбол), были неоднократные травмы сустава. В течение последнего
года от занятий спортом отказался в связи с усилением болей в суставе после
тренировок. Сустав никогда не припухал, кожа над ним всегда была обычной
окраски.
При объективном обследовании: Кожные покровы и видимые слизистые
нормальной окраски. Патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы,
органов пищеварения не выявлено. Левый коленный сустав несколько
деформирован, кожа над ним не изменена, отечности нет. Болезненность при
пальпации сустава с медиальной стороны. Ограничены движения в суставе:
сгибание до 450, разгибание до 1700. Крепитация в обл. медиального мениска при
движениях в суставе. Другие суставы не изменены.
В полном анализе крови и биохимическом исследовании крови отклонений от
нормы нет.
Рентгенография левого коленного сустава: суставные поверхности уплотнены,
имеются единичные краевые костные разрастания, небольшое сужение суставной
щели.
Вопросы:
1.
Сформулируйте клинический диагноз;
2.
Укажите возможную этиологию данного заболевания и основные звенья
патогенеза;
3.
Дифференциальный диагноз и лечебная тактика.
Задача 5.
Пациентка Б., 38 лет, направлена к Вам на консультацию с лихорадкой (37,938,20С), явлениями симметричного артрита мелких суставов кистей,
лучезапястных, коленных суставов, клиникой выпотного правостороннего
плеврита и экссудативного перикардита. Пациентка находится на лечении в
противотуберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза
S1+2 правого легкого, в течение последних 3,5 мес получает терапию
изониазидом , рифампицином, этамбутолом, стрептомицином с положительной
рентгенологической динамикой –уплотнение и постепенное рассасывание
инфильтратов через 2 и 3 мес. лечения. В течение двух недель несмотря на
лечение отмечает резкое повышение температуры тела, нарастание общей
слабости, появление и нарастание артрита, одышки. Пациентка является
«медленным ацетилятором». В анализах крови: гемогл.-100г/л, эр.-3,0*1012/л,
лейкоц.-3,0*109/л, СОЭ – 48мм/час, тромбоц.-180*109/л. Креатинин 0,100ммоль/л,
об. белок -75г/л, альбумины – 40г/л, АсТ-37Е/л, АлТ-32Е/л, об. билирубин –
14ммоль/л, щел. фосфатаза – 65Е/л, СРБ 0,6мг/дл, РФ отрицательный.
В ан. мочи: без патологии.
Вопросы:
1. Чем можно объяснить ухудшение состояния больной на фоне лечения. Ваш
предварительный диагноз и его обоснование. Патогенез заболевания и
основные факторы риска, приводящие к его развитию.
2. Основные методы верификации диагноза.
3. Дифференциальный диагноз
4. В каких еще случаях возможно развитие данного заболевания?
5. Прогноз для данной пациентки.
Задача 6.
Пациентка К., 34 лет, поступила в стационар с жалобами на боли и деформации,
ограничение движений в суставах кистей, приводящие к затруднению
самообслуживания: не может писать, с трудом самостоятельно одевается и т.д.
Беспокоят также боли и деформации в лучезапястных, коленных, голеностопных
суставах, плюснефаланговых суставах стоп. Боли в обоих тазобедренных
суставах (больше справа) в ранние утренние часы и при ходьбе, в связи с чем
резко нарушена походка, передвигается с тростью. Утренняя скованность во всех
перечисленных суставах до 4 часов. Отмечает общую слабость, слабость мышц
конечностей, быструю утомляемость. Периодически отмечает повышение
температуры тела до субфебрильной, ощущение сухости в глазах, во рту,
повышенную жажду.
Больна в течение 7 лет. После родов впервые появились субфебрильная
лихорадка, припухание и боли в проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых суставах. Затем присоединился артрит лучезапястных, коленных,
голеностопных, тазобедренных суставов, суставов стоп. Сформировались стойкие
деформации и ограничение подвижности в суставах. Два года назад
диагностирован асептический некроз головки бедренной кости слева, проведено
оперативное лечение – эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В
начале заболевания отметила сильное похудание, затем на фоне терапии снова
«набрала»
массу
тела.
Течение
заболевания
прогредиентное
с
непродолжительными периодами ремиссий, в последние 2 года ремиссия на фоне
терапии не наступает (принимает 20 мг преднизолона в сутки, диклофенакретард).
При объективном осмотре: Бледность кожных покровов. Гипотрофия мышц
конечностей. Перераспределение пжк по кушингоидному типу. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС = 90 в мин.
АД = 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в собственно эпигастральной
области. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Деформация суставов
кистей : ульнарная девиация в пястнофаланговых суставах, деформация пальцев
по типу «бутоньерки», вальгусная деформация обоих коленных суставов,
латеральная девиация большого пальца стопы с об. сторон. «Утиная» походка.
Припухлость и болезненность при пальпации суставов кистей, лучезапястных и
коленных суставов. Выраженное ограничение подвижности и боли при
исследовании тазобедренных, коленных суставов. Резко снижена сила сжатия
кисти, атрофия мышц тенара. Кисти в кулак не доводит 3,5см.
В анализах крови: гемогл.-98г/л, эр.-3,0*1012/л, лейкоц.-9,0*109/л, СОЭ –
68мм/час, тромбоц.-180*109/л. Креатинин-0,100ммоль/л, об.белок -75г/л,
альбумины-40г/л, АсТ-37Е/л, АлТ-32Е/л, глюкоза натощак 7,9ммоль/л, об. Хс5,8ммоль/л, ЛПНП -4,7ммоль/л, СРБ 6мг/дл, РФ положительный (1:32).
В анализах мочи: без патологии.
По данным рентгенографии тазобедренных суставов : слева энодопротез, полоса
просветления вдоль ножки протеза в костном канале левой бедренной кости.
Справа суставная щель резко сужена, выраженный околосуставной остеопроз,
участок асептического некроза головки бедренной кости.
По данным рентгенографии коленных суставов: суставные щели резко сужены,
выраженный околосуставной остеопроз, множественные костные эрозии,
выраженная вальгусная деформация с обеих сторон.
Вопросы:
1. В диагностические критерии какого заболевания укладывается данная
клиническая картина?
2. Сформулируйте диагноз в соответствии с современной классификацией
заболевания.
3. Перечислите возможные внесуставные поражения. Понятие о перекрестном
синдроме.
4. Какие осложнения заболевания и терапии можно выявить у больной?
5. Каковы современные принципы лечения данного заболевания?
6. Определите прогноз для данной пациентки.
Задача 7.
Пациент В., 29 лет, обратился к врачу с жалобами на боли и припухлость правого
коленного,
обоих
голеностопных
суставов,
плюснефаланговых,
обоих
лучезапястных, правого локтевого суставов. Скованность в указанных суставах по
утрам до 1 часа. Боли в ягодичных областях с обеих сторон в покое и при ходьбе.
Боли в области пяточных костей при ходьбе. Общая слабость, утомляемость. Болен
в течение 2-х недель. При расспросе выяснилось, что месяц назад отмечал появление
у себя дизурических явлений в виде резей при мочеиспускании, помутнения мочи, а
также покраснение глаз с выделениями слизистого характера.
Объективно: Очаговый гиперкератоз ладоней и подошв. Болезненность в области
прикрепления ахилловых сухожилий, подошвенных апоневрозов к пяточным костям
с обеих сторон; «гусиных лапок» с обеих сторон. Правый локтевой, лучезапястные,
правый коленный, голеностопные, плюснефаланговые суставы припухшие,
болезненные при пальпации, кожа над суставами теплая. При исследовании
крестцовоподвздошных сочленений – болезненность. Пальпируются увеличенные
паховые лимфоузлы с обеих сторон. Патологии органов дыхания, сердечнососудистой системы, органов пищеварения не выявлено.
В анализах крови: гемогл.-115г/л, эр.-4,2*1012/л, лейкоц.-10,0*109/л, СОЭ –
35мм/час, тромбоц.-180*109/л. Креатинин-0,100ммоль/л, об.белок -75г/л,
альбумины-40г/л, АсТ-37Е/л, АлТ-32Е/л, СРБ 4мг/дл, РФ отрицательный.
В анализах мочи: лейкоц. 5-6 в п/зр.
Рентгенологически: признаки спондилита и сакроилиита справа.
Методом ИФА обнаружена Chlamydia trachomatis в соскобах из уретры.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими еще инфекционными агентами ассоциировано развитие данного
заболевания?
3. К какой группе относится данное заболевание и какие еще нозологии туда
включены?
4. Варианты течения заболевания. Лечение. Прогноз.
Задача 8.
Пациент Д., 50 лет, в течение многих лет страдает кожным псориазом. В последний
год отметил появление болей в коленных, лучезапястных суставах, мелких суставах
кистей рук. Лечился самостоятельно. Постепенно боли в суставах усилились.
Присоединились боли в плечевых суставах, суставах стоп, припухание и деформация
суставов пальцев кистей и стоп, боли в обл. обеих пяток при ходьбе.
При объективном осмотре: псориатические папулы на коже лба, груди и
конечностей. Пожелтение и истыканность ногтевых пластинок. Деформации,
разнонаправленные подвывихи, припухлость в дистальных межфаланговых суставах
(МФС) пальцев кистей; «сосискообразная» дефигурация 2, 3 и 4 пальцев правой
стопы. Болезненность при пальпации и умеренная припухлость указанных суставов.
Боли и ограничение объема движений при исследовании плечевых, лучезапястных и
коленных суставов. Болезненность пяточных костей в местах прикрепления
ахилловых сухожилий и подошвенных апоневрозов. Патологии органов дыхания,
сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения не выявлено.
В анализах крови: гемогл.-130г/л, эр.-4,9*1012/л, лейкоц.-9,0*109/л, СОЭ – 35мм/час,
тромбоц.-190*109/л. СРБ 6мг/дл, РФ отрицательный.
В анализах мочи: без патологических изменений.
На рентгенограммах кистей: сужение суставных щелей преимущественно
дистальных МФС, чашеобразная деформация проксимальной части фаланг (симптом
«карандаша в колпачке»), разнонаправленные подвывихи дистальных фаланг,
анкилоз дистальных МФС 2,3 пальцев левой 3,4,5 пальцев правой кисти.
На рентгенограммах стоп: остеолиз концевых фаланг 3 и 4 пальцев правой стопы.
Вопросы:
Ваш диагноз в соответствии с МКБ-10.
Какую роль в патогенезе артрита играют генетические факторы?
Какова частота развития артрита у больных псориазом?
Имеется ли зависимость между выраженностью кожных проявлений и тяжестью
суставных поражений?
5. В каких случаях заболевание будет протекать особенно тяжело?
6. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
1.
2.
3.
4.
Задача 9.
Больной В., 16 лет, жалуется на повышение температуры тела до 37,90С, общую
слабость, потливость (особенно по ночам), одышку, колющие боли и ощущение
тяжести в левой половине грудной клетки, учащенное сердцебиение при ходьбе и
периодически в покое. Беспокоят также резкие боли в коленных и голеностопных
суставах. Около 2 недель назад перенес лакунарную ангину.
Объективное исследование: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
чистые, бледные, повышенной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,0см. Тоны сердца
ритмичные, I тон ослаблен, глухой, выслушивается мягкий дующий систолический
шум в I точке аускультации.ЧСС=PS=100 уд. в мин. АД= 100/60мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. С-м «сотрясения» отрицательный с
обеих сторон. Отеков нет.
Локальный статус: коленные и голеностопные суставы отечны, резко болезненны
при пальпации, кожа над ними гиперемирована, горячая, движения ограничены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Назовите методы лабораторной и
инструментальной диагностики, необходимые для подтверждения диагноза и
возможные результаты исследований.
2. Перечислите диагностические критерии для данного заболевания.
3. Каковы эпидемиология, этиология и патогенез данного заболевания?
4. Терапия. Меры первичной и вторичной профилактики. Прогноз.
Задача 10.
Пациент Р., 40 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие, тянущие боли в
шейном и грудном отделах позвоночника, в нижней части спины: поясничной
области, в области крестца и ягодиц, иррадиирующие в проксимальные отделы
бедер. Боли максимально выражены в ночное время и в ранние утренние часы, когда
сопровождаются ощущением скованности в спине (длится до 1-1,5 часов), и
постепенно уменьшаются при физической нагрузке. Тугоподвижность во всех
отделах позвоночника. Боли в обл. обеих пяток при ходьбе. Болен в течение 8-9 лет,
периодически лечился у невролога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела
позвоночника. Со временем отметил распространение болей на грудной и шейный
отделы, появление тугоподвижности, общей слабости, снижения массы тела,
периодов субфебрильной лихорадки. Три года назад перенес острый левосторонний
иридоциклит.
При объективном исследовании: изменение осанки - кифотическая деформация
грудного и шейного отделов позвоночника. Ограничена подвижность во всех
отделах позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Экскурсия
грудной клетки ограничена (< 5см). Тип дыхания брюшной. Положительные
симптомы Патрика и Генслена. Болезненность при ротации в тазобедренных
суставах. Болезненность при пальпации и припухлость в обл. прикрепления
ахиллова сухожилия к пяточной кости, грудиноключичных сочленений, гребней
подвздошных костей, лобкового симфиза, больших вертелов бедренных костей.
В анализах крови: гемогл.-105г/л, эр.-3,9*1012/л, гипохромия эритроцитов, лейкоц.10,0*109/л, СОЭ – 46мм/час, тромбоц.-360*109/л. СРБ 6,2мг/дл, РФ отрицательный.
Рентгенография позвоночника и костей таза: симметричное сужение суставных
щелей кресцово-подвздошных сочленений, распространенный субхондральный
склероз, костные эрозии и очаговый анкилоз с обеих сторон. Эрозии в области
верхних и нижних передних углов тел позвонков (квадратизация), обызвествление
связок по всему позвоночному столбу, признаки остеопороза.
ЭхоКГ: расширение и утолщение стенок корня аорты, утолщение створок АК,
регургитация на АК I ст., утолщение в виде гребня в основании ПМС.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести диффренциальную диагностику?
3. Основные диагностические критерии заболевания.
4. Какие внесуставные проявления заболевания представлены в данном случае?
5. Клиническая значимость выявления HLA – B27.
6. Основные направления терапии.
Задача 11.
Пациент С., 31 год, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры
тела до 39,5 0С, ознобы, сменяющиеся потами, влажный кашель с обильной
слизисто-гнойной мокротой, общую слабость, снижение массы тела (на 10-15 кг за
время болезни), одышку при подъеме на 2 этаж, иногда чувство нехватки воздуха в
покое, сердцебиение. Болен в течение 2 месяцев. Заболел остро в виде повышения
температуры тела до 40-42 0С с ознобами и потами, резкой общей слабостью, болями
в мышцах конечностей, одышки смешанного характера в покое, болей в левой
половине грудной клетки, усиливавшихся при кашле и глубоком дыхании, кашля с
гнойной мокротой, периодического учащенного сердцебиения, геморрагической
сыпи на нижних конечностях. В анамнезе в/венное употребление наркотических
препаратов, хронический вирусный гепатит С. В течение недели не обращался за
мед. помощью. На восьмой день болезни вызвал БСМП, госпитализирован в
инфекционную клинику с диагнозом «Лихорадка неясного генеза». Через пять дней
переведен в терапевтическое отделение с диагнозом «Острая двухсторонняя
полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани. Двухсторонний
экссудативный плеврит», где находился на стационарном лечении в течение
полутора месяцев. На фоне антибактериальной терапии отмечалось улучшение в
виде снижения температуры тела, уменьшения кашля и одышки, положительной
динамики по данным рентгенографии, лабораторных данных. Ухудшение – неделю
назад в виде нового подъема температуры тела до 39,5 0С, усиления одышки и кашля.
После ЭХОКГ-исследования переведен в ревматологическое отделение. При
поступлении: состояние средней степени тяжести . Пониженного питания. Кожные
покровы бледные, акроцианоз. Энантема на мягком небе. Перкуторный звук
легочный, притупление над нижними отделами легких сзади. Дыхание везикулярное,
ослаблено над нижними отделами с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД= 20 в мин.
Границы сердца расширены вправо (на 2см.) и влево (на 1,5см). Тоны сердца
ритмичные, мягкий систолический шум у мечевидного отростка. ЧСС= 100 в мин.
АД= 130/80мм рт ст. Живот мягкий, край печени пальпируется на 3 см ниже
реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. Отеков нет.
В анализах крови: гемогл.-105г/л, эр.-3,8*1012/л, гипохромия эритроцитов, лейкоц.14,0*109/л,сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, СОЭ – 57мм/час,
тромбоц.-492*109/л. СРБ ++++, фибриоген 6,44 г/л, серомукоиды 0,5ед., об. белок
63,6г/л, АсТ 25Ед/л, АлТ 31 Ед/л, ГГТП 77 Ед/л, креатинин 0,108ммоль/л, мочевина
5,8 ммоль/л.
Титр комплемента 21,2ед., ЦИК более 3,5ед., Ig A 3.2 г/л, Ig M 2.04
г/л, Ig G 22.4 г/л.РФ отриц.
АВР 50сек., ПТИ -78%.
Трехкратный посев крови: St. aureus.
Полный анализ мочи: сол/желт., уд. Вес 1018, белок 60мг/л, глюкоза 0, эпит. Пл. 1-3,
лейкоц.-3-4-3, эритр. 0-2, гиал и зерн. Цилиндры 4-6-8 в п/зр.
ЭКГ: Синусовая тахикардия.
ЭХОКГ : увеличение правых камер сердца, НТК II-III степени, створки ТК
утолщены, подвижная вегетация диаметром 1,5 см на передней створке ТК.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз заболевания.
2. Какие из диагностических критериев DUKE выявлены у данного пациента?
3. Особенности клиники, диагностики, течения заболевания у в/в наркоманов.
4. Опишите кратко патогенез основных синдромов заболевания.
5. Тактика консервативного и оперативного лечения. Предикторы благоприятного и
неблагоприятного прогноза.
Задача 12.
Пациентка Д., 59 лет, поступила в клинику в апреле 2003г. с жалобами на
повышение температуры тела до 38,40С с ознобами и потливостью, непродуктивный
изнуряющий кашель до рвоты, особенно в положении лежа, одышку смешанного
характера при незначительной физической нагрузке, тошноту, похудание на 15 кг за
10 мес., ощущение сердцебиения, выраженную общую слабость. В мае 1990г.
пациентке в связи с резким урежением сердечного ритма до 28 в мин., выявлением
полной поперечной блокады сердца имплантирован ИВР. В 2000 году в связи с
истечением гарантийного срока работы ЭКС произведена его замена. Последнее
вмешательство осложнилось образованием пролежня в области ЭКС, в связи с чем
троекратно проводилась операция углубления ложа стимулятора. После последней
процедуры в июне 2002г. пациентка отметила повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, тахикардию до 90 уд. в мин. В клин. анализе крови –
значительное повышение СОЭ (до 60мм/ч). Пациентка неоднократно обследовалась
амбулаторно и стационарно, предполагалось наличие у нее миокардита.
Проводились кратковременные курсы антибиотиков, стероидов, НПВП с временным
улучшением состояния. Настоящее ухудшение с августа 2002г – появились
описанные выше жалобы, сохранявшиеся длительно, по поводу которых пациентка
госпитализирована. При поступлении состояние больной средней степени тяжести.
Кожные покровы бледные, цвета «кофе с молоком», чистые, влажные.над легкими
дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы сердечной тупости смещены
вправо и влево. При аускультации тоны сердца ритмичные, на верхушке первый тон
ослабленный+ короткий систолический шум, не проводящийся в другие точки.
ЧСС= 95 в мин., АД= 110/70 мм рт ст. Печень и селезенка не пальпируются. В
общем анализе крови: гипохромная анемия ( гемогл.-80г/л, эр.-4,0*1012/л, цп – 0,6),
лейкоцитоз до 11,0*109/л с нейтрофильным сдвигом до 82%, значительное
увеличение СОЭ – до 60-68мм/час. О/анализ мочи без патологических отклонений.
При биохимическом исследовании крови: снижение уровня альбумина, повышение
С-реактивного белка и фибриногена; при электрофоретическом исследовании белков
сыворотки – повышение уровня альфа1,2 и гамма-глобулинов. Дважды посевы крови
дали положительный результат: был обнаружен эпидермальный стафилококк.
На ЭКГ: навязанный желудочковый ритм.
ТТ-ЭХОКГ: аорта расширена, умеренно уплотнена, размер ЛП 44 мм. ЛЖ (КДР)
55мм, МЖП 11мм, ПП 40мм, ПЖ 30мм, АК и МК не изменены, створки ТК трудно
оценить из-за подвижных эхоконрастных теней электродов. Электроды видны в ПП
и ПЖ. Систолическое давление в ЛА повышено до 29-30мм рт ст. ФВ=54%.
ЧП-ЭХОКГ: ПП -50мм, ПЖ – 60мм. В ПП на одном из электродов лоцируются
фрагменты фибрина. Точных данных о наличии вегетаций не получено. На ТК
регургитация I-II степени.
Была начата консервативная терапия, на фоне которой отмечалось некоторое
снижение температуры тела, но сохранялись изнуряющий кашель, выраженная
слабость и потливость. В начале мая 2003г состояние больной резко ухудшилось,
появились боли в грудной клетке, резко усиливающиеся при дыхании, резко
усилились кашель, одышка. При КТ органов грудной клетки: картина соответствует
множественным инфарктам легких.
Вопросы:
1. Ваш диагноз на момент поступления пациентки в клинику?
2. Какое осложнение заболевания развилось у пациентки? Какими
дополнительными диагностическими методами можно его верифицировать?
Насколько часто встречается данное осложнение?
3. Этиология и патогенез заболевания. Критерии диагностики. Какие из
диагностических критериев представлены у данной больной?
4. Тактика консервативной терапии, критерии ее эффективности. Какова
вероятность успешной консервативной терапии? Варианты оперативной
тактики?
Задача 13.
Больная М., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение,
обморочные состояния, которые появляются при перемене положения тела.
Беспокоят также постоянная общая слабость, быстрая утомляемость, похудание за
время болезни, постоянное повышение температуры тела до 37,0 – 37,50С, одышка
смешанного характера при ходьбе. Больна в течение года. 7 месяцев назад
перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (в бассейне правой СМА), 3
месяца назад -- ТИА. Старшая сестра была прооперирована по поводу опухоли
сердца 2 года назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожных
покровов, акроцианоз. Дыхание везикулярное, жесткое над нижними отделами
легких, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца расширены влево на
1,5см. При аускультации сердца: расщепление I тона, диастолический шум в первой
точке аускультации, изменяющийся и исчезающий при перемене положения тела
больной. ЧСС=72 в мин. АД= 125/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.
В анализах крови: гемогл.-105г/л, эр.-3,8*1012/л, гипохромия эритроцитов, лейкоц.9,0*109/л,сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, СОЭ – 51мм/час,
тромбоц.-380*109/л. СРБ ++, фибриоген 4,44 г/л, серомукоиды 0,5ед., об. белок
63,6г/л, АсТ 25Ед/л, АлТ 31 Ед/л, АСЛО – 50ед., РФ отриц.
АВР 60сек., ПТИ 80%.
На ЭКГ: ритм синусовый, выявляются признаки гипертрофии левого предсердия.
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение левого предсердия.
ТТЭХОКГ: Увеличение размеров левого предсердия, появление «облачка»
эхосигнала между створками митрального клапана во время диастолы желудочков.
Во время систолы желудочков дополнительный эхосигнал виден в полости левого
предсердия. При линейном сканировании на протяжении сердечного цикла можно
проследить за движением «облачка» из левого предсердия в левый желудочек и
обратно. Границы тени шероховатые, размытые. Умеренная легочная гипертензия.
Вопросы:
1. Ваш преварительный диагноз. Необходимые для уточнения диагноза методы
исследования.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какое осложнение заболевания развилось у пациентки?
4. Тактика лечения и прогноз.
5. Этиология и эпидемиология данного заболевания?
Задача 14.
Пациент Г., 44 лет, обратился к врачу с жалобами на резкие боли, припухлость,
покраснение кожи над суставами I пальца левой стопы; ходит с трудом из-за
интенсивных болей. Болен в течение 14 дней, лечился самостоятельно – принимал
ортофен в таблетках с незначительной положительной динамикой. При расспросе
выяснилось, что подобный приступ острого артрита с такой же локализацией
пациент перенес полгода назад, тогда на фоне приема ортофена симптомы исчезли
полностью через 2 дня.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической
окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, I>II. ЧСС= 70 в мин.
АД=150/95 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симтом сотрясения
отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Припухлость и гиперемия кожи над
плюснефаланоговым, межфаланговыми суставами I пальца левой стопы, движения в
суставах резко ограничены.
В анализах крови: лейкоцитоз до 10,0*109/л, мочевая кислота в крови 790ммоль/л,
глюкоза 4,3ммоль/л, АсТ 32 ед/л, АлТ 37 ед/л, креатинин 0,009ммоль/л.
В п/ан. Мочи: с/ желт., уд. Вес 1020, белок 65 мг/л, глюкоза-0, эпит пл – 1-2-1,
лейкоциты 0-1-1, эритроциты – 0 в п/зр.
Суточная экскреция мочевой кислоты с мочой 1235 мг.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз. Какие методы исследования, необходимые для
верификации диагноза следует провести?
2. Этиология, патогенез, эпидемиология заболевания.
3. Какая сопутствующая патология имеется у больного? Ее патогенез.
4. Тактика лечения артрита у данного пациента.
5. Какие препараты применяются для профилактики приступов?
Задача 15.
Пациентка Ш., 46 лет, лечится у травматолога по поводу перелома дистального
отдела лучевой кости правой руки. Зимой прошлого года был аналогичный перелом
левой руки (упала во время гололеда). Четыре года назад перенесла операцию:
экстирпация матки с придатками по поводу онкологического заболевания,
проводилась цитостатическая терапия. В настоящее время с диспансерного учета у
онколога снята в связи с излечением.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Патологии
органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения не выявлено.
Симптом сотрясения отрицательный. Отеков нет.
В о/анализах крови, мочи без патологических изменений.
Воросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие современные методы исследования позволяют верифицировать диагноз
3. Основные факторы риска данного заболевания и методы его профилактики.
4. Каким категориям пациентов показано проведение костной денситометрии и
лечения.
5. Основные направления немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Современные препараты.
6. Целесообразность ГЗТ в лечении и профилактике. Соотношение риск-польза.
Задача 16.
Пациент В., 18 лет, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела
до 37,50С, общую слабость, боли в коленных и голеностопных суставах при ходьбе
и ночью, появление высыпаний на коже голеней, бедер и ягодиц, резкие боли в
животе, усиливающиеся после приема пищи. Болен в течение 4 дней. Заболел остро
после перенесенной неделю назад ОРВИ.
При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. На коже голеней, бедер и
ягодиц высыпания по типу выступающей (пальпируемой) пурпуры с точечными
некрозами в центре. Болезненность, припухлость, локальное повышение
температуры тела над коленными и голеностопными суставами. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, I >II тона на верхушке, шумов
нет. ЧСС=PS=78 в мин. АД= 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в эпигастральной и околопупочной областях. Печень и селезенка не
увеличены. Симптом «сотрясения» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
В полном анализе крови: гемогл.-105г/л, эр.-3,8*1012/л, ЦП – 0,9, лейкоц.-11,0*109/л,
п/я нейтроф. – 9%, с/я нейтроф. – 47%, лимф. – 24%, моноц. – 10%, эозиноф. – 10%,
СОЭ – 40мм/час, тромбоц.-120*109/л.
В биохимическом анализе крови: креатинин 0,110 ммоль/л, мочевина 11,1ммоль/л.
В п/ан. мочи: с/ желт., уд. Вес 1020, белок 65 мг/л, глюкоза-0, эпит пл – 1-2-1,
лейкоциты 0-1-1, эритроциты – 3-7-9 в п/зр.
Вопросы:
Какой предположительный диагноз можно поставить?
Сосуды какого калибра поражаются при данном васкулите? Опишите этиологию,
патогенез и морфологические особенного данного васкулита.
1.
Ваша интерпретация результатов анализа мочи?
2.
Тактика лечения и прогноз.
Задача 17.
Пациентка С., 28 лет, предъявляет жалобы на постоянные интенсивные головные
боли в лобной, теменной и левой височной областях без связи с какими-либо
провоцирующими факторами. Беспокоят также постоянный шум в голове, снижение
памяти и концентрации внимания. Боли и шум уменьшаются после приема
анальгетиков на непродолжительное время. Отмечает снижение остроты зрения,
двоение в глазах периодически, быструю утомляемость глаз. Отмечает усталость и
дискомфорт в мышцах левой руки. Общая слабость, похудание ( на 7-8 кг за время
болезни), периодический субфебрилитет. Беспокоит чувство учащенного
сердцебиения при ходьбе и иногда в покое.
Больна в течение 6 месяцев. Летом после интенсивной инсоляции отметила
появление субфебрилитета, общей слабости, умеренной головной боли в левой
половине головы. Постепенно симптоматика нарастала, головные боли усилились,
стали более разлитыми, присоединились нарушения зрения, похудание, слабость в
левой руке. Эффект от приема анальгетиков постепенно уменьшился. Обследовалась
и лечилась амбулаторно без эффекта. От приема ГКС отказалась. Госпитализирована
для дообследования и лечения.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Бледность кожных
покровов. Дыхание везикуляроне, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС = 90 в
мин. АД=110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Отеков нет. При исследовании пульса на лучевых артериях – наполнение
и амплитуда пульса слева снижены. Пульсация ОСА слева также снижена.
Систолический шум при аускультации левой ОСА.
В анализах крови: гемогл.-82г/л, эр.-2,91*1012/л, ЦП – 0,75, лейкоц.-5,0*109/л, СОЭ –
49мм/час, тромбоц.-280*109/л.
УЗДГ: стеноз ОСА слева до 60%, левой подключичной артерии до 50%, утолщение
стенок артерий.
Ангиография: стеноз левой ОСА до 60%, изолированный стеноз левой ВСА до 75%.
Глазное дно: сужение сосудов глазного дна обоих глаз.
Сужение полей зрения левого глаза.
Вопросы:
1. Ваш диагноз. Укажите тип васкулита.
2. Классификация поражения сосудов при данном васкулите.
3. Поражение каких сосудистых бассейнов характерно для данной патологии?
Симптоматика и лабораторно-инструментальная диагностика. Какие поражения
представлены у данной пациентки?
4. Дифференциальная диагностика васкулита.
5. Тактика лечения и прогноз для данной пациентки.
Задача 18.
Пациентка Ф., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли и деформации в
мелких суставах кистей, боли в тазобедренных, коленных суставах при ходьбе,
скованность в суставах по утрам длительностью до 20-30минут, «стартовые» боли в
суставах, слабость в ногах. Больна в течение многих лет.
При объективном осмотре: изменена осанка – увеличен грудной кифоз. Деформация
нижних конечностей по варусному типу. Узелки Гебердена и Бушара в дистальных
и проксимальных межфаланговых суставах кистей. Болезненность при пальпации
коленных суставов, крепитация в них при движениях, ограничение сгибания (до 60
град) и разгибания (до 170 град.). Гипотрофия мышц бедра обеих конечностей. Боль
в обоих тазобедренных суставах при внутренней ротации, ограничение ротации.
Припухлости суставов нет.
В анализах крови: гемогл.-120г/л, эр.-4,91*1012/л, ЦП – 0,9, лейкоц.-5,0*109/л, СОЭ –
9мм/час.
Рентгенография коленных суставов: умеренное сужение суставных щелей,
остеосклероз, множественные остеофиты.
Рентгенография кистей: остеосклероз, сужение суставных щелей, остеофиты.
УЗИ тазобедренных суставов: уменьшение толщины суставного хряща, сужение
суставной щели с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз. Объясните этиологию и патогенез заболевания.
Классификация.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. В каких случаях показано проведение диагностической и лечебной пункции
суставов? Ожидаемые результаты исследования у данной пациентки.
4. Перечислите немедикаментозные и нехирургические методы лечения,
облегчающие жизнь пациентов с данным заболеванием.
5. Тактика медикаментозной терапии. В каких случаях пациентам показано
оперативное лечение?
Задача 19.
Пациент Т., 42 лет, предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при
ходьбе до 1 км, подъеме по лестнице до 3 этажей; периодическое ощущение
перебоев в работе сердца, «трепыхания в груди» (в основном после ходьбы),
повышенную утомляемость, пастозность лица, высокие цифры АД при
самоконтроле (160-180/100 мм рт ст). В 11 лет перенес тяжелую ангину, после
которой болели и отекали суставы, беспокоила общая слабость и одышка при
физических нагрузках. Лечился стационарно. В течение 1 года проводилась
противорецидивная антибактериальная терапия бициллином. В дальнейшем на учете
у врача не состоял в связи с хорошим самочувствием. Появление и нарастание
одышки, перебои в работе сердца отметил в последние 3 года, в связи с чем и
обратился к врачу. Был обследован, выявлен сочетанный митральный порок.
Постоянно наблюдается у ревматолога. В последнее время отметил значительное
учащение сердцебиений.
При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Бледность кожных
покровов, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное жесткое,
хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, I тон приглушен, систоло-диастолический
шум в I точке аускультации, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС=95 в мин.
PS = 89 в мин. Живот мягкий, б/б. Печень не увеличена. Пастозность век.
В анализах крови: гемогл.-150г/л, эр.-5,0*1012/л, лейкоц.-4,0*109/л, СОЭ – 7мм/час,
тромбоц.-280*109/л;
фибриноген 2,4 г/л., об. белок 63,6г/л, АсТ 25Ед/л, АлТ 31
Ед/л, креатинин 0,46ммоль/л, мочевина 13,5 ммоль/л, К 5,3 ммоль/л
АВР 50сек.,
ПТИ -78%.
Полный анализ мочи: сол/желт., уд. Вес 1005, белок 465мг/л, глюкоза 0, эпит. пл. 13, лейкоц.0-2, эритр. 5-3-2, гиал и зерн. цилиндры 4-6-8 в п/зр.
ЭКГ: Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 89 в мин.
ХМЭКГ: Постоянная тахи-брадиформа фибрилляции предсердий с максимальной
асистолией до 3344 сек. Редкая одиночная, парная желудочковая экстрасистолия.
ЭХОКГ : Выраженный митральный стеноз с НМК II степени, кальциноз
митрального клапана Iст, увеличение левого предсердия, правых камер сердца, НТК
I степени. ФВ = 49%. Признаки ЛГ.
УЗИ почек: размер левой почки 9,6*5,0см, правой почки 11,0*6,1см. Уменьшена
толщина паренхимы левой почки.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Опишите этиологию заболевания.
3. Какие осложнения развились у пациента?
4. Какое сопутствующее заболевание имеет место в данном случае?
5. Основные направления терапии и профилактики осложнений. Показания к
оперативной коррекции порока.
Задача 20.
Пациент К,. 40 лет, постоянно принимает варфарин в связи с наличием у него
внутрисердечного клапанного протеза. Два часа назад при ходьбе отметил появление
интенсивной боли в левом коленном суставе, приводящей к невозможности опоры
на ногу, резкому ограничению движений в суставе, а также нарастающую
припухлость сустава. В последние дни отмечал кровоточивость десен.
При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слышна мелодия протеза МК, шумов нет.
ЧСС=80 в мин. АД=130/80 мм рт ст. Живот безболезненный. Печень не выступает
из-под края реберной дуги.
Локальный статус: выраженная припухлость правого коленного сустава, резкая
болезненность при пальпации. Баллотирование надколенника.
В полном анализе крови без патологических изменений. МНО =3,5.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз.
2.
Экстренная диагностическая и лечебная тактика. Можно ли пациенту
продолжить лечение варфарином?
3.
Назовите основные причины развития данного заболевания.
4.
Каковы исходы данной патологии? Какого осложнения следует
опасаться врачу?
Пульмонология
Задача №1 (Двухсторонняя пневмония)
Пациентка А. 26 лет предъявляет жалобы на кашель с отхождением
слизистой мокроты серо-белого цвета, без запаха до ¼ стакана, общую
слабость, повышение температуры тела до 37, 5 С, осиплость голоса.
Больной себя считает около 2 недель, когда появилась боль в горле при
глотании, слабость, разбитость, на следующий день появилась осиплость
голоса, затем кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета с
неприятным запахом, до одного стакана за сутки. Повысилась температура
до 40 С. Лечилась самостоятельно, принимала парацетомол, сборы
отхаркивающих трав.
Объективно: состояние средней степени тяжести, положение активное.
Нормостенического телосложения. Кожный покров и видимые слизистые
бледные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД 22 в мин. Границы
легких в пределах нормы. Справа, ниже угла лопатки, слева в межлопаточной
области усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука. В
легких везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних
отделах справа, слева на уровне лопатки. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 94 в
мин, АД 110/70 мм рт ст. Температура тела 37,8 С.
Данные клинико-лабораторного исследования.
1. Анализ крови: Нв 103 г/л; Er 4,22/л; ЦП 0,73; Le 19/л; п/я 15, с/я 62; Б 2;
Э 2; Мо 4;Лимф 10; СОЭ 35 мм/ч. Токсическая зернистость
нейтрофилов (+), гипохромия эритроцитов.
2. БАК:Общий белок 64,2 г/л; альбумины 44,4 г/л; АСТ 15 Ед/л; АЛТ 19
Ед/л; серомукоид 0,54 Ед; креатинин 60,6 (53,0 – 97, 0) мкмоль/л;
мочевина 3,8 (1,7 – 8,3) моль/л; ПТИ 83,8 %; фибриноген 6,66 г/л, СРБ
4.
3. Анализ мокроты: кол – во 20 мл, цвет желтая, характер слизисто гнойная, консистенция вязкая, запаха нет. Микроскопия: лейкоциты 40
-50, эпителий целиндр. 20 – 25. Бактерии в большом количестве. БК не
обнаружено.
4. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: костный остов
без патологии. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого
компонента. В проекции нижнего легочного поля справа и среднего
легочного поля слева негомогенное затенение за счет инфильтрации.
Корни расширены, малоструктурны. Диафрагма не визуализируется.
Синусы с обеих сторон «завуалированы», признаков наличия жидкости
нет.
Задача №2 (левосторонняя пневмония).
Больная К.50 лет, предъявляет жалобы на боли и жжение в левой половине
грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, кашель с отхождением небольшого
количества желтоватой мокроты, одышку при физической нагрузке,
повышение температуры тела.
Больной себя считает около 10 дней, когда повысилась температура тела до
39,5 С, появилась боль в левой половине грудной клетки, сухой кашель.
Через 2 дня стала отделяться желтая мокрота в большом количестве.
Объективно: состояние тяжелое, положение активное. Кожный покров и
видимые слизистые бледные. Цианоз губ. Форма грудной клетки
нормостеническая. ЧДД 22 в мин. Границы легких в пределах нормы.
Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука ниже
левого угла лопатки. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное в нижних
отделах слева, в подмышечной области слева на уровне V-IV ребер влажные
мелкопузырчатые хрипы. Пульс ритмичный, удовлетворительного
наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 в мин, АД 150/90
мм рт ст. Температура тела 37,8 С.
1. Анализ крови: Нв 103 г/л; Er 3,62/л; ЦП 0,83; Le 9,4/л; п/я 19, с/я 62; Б
2; Э 3; Мо 14;Лимф 10; СОЭ 53 мм/ч. Токсическая зернистость
нейтрофилов (+).
2. БАК:Общий белок 58,5 г/л; альбумины 51,4 г/л; АСТ 25,9 Ед/л; АЛТ
35,9 Ед/л; серомукоид 0,57 Ед; креатинин 59,6 (53,0 – 97, 0) мкмоль/л;
мочевина 3,8 (1,7 – 8,3) моль/л; ПТИ 85 %; фибриноген 5,66 г/л, СРБ 3.
3. Анализ мокроты: кол – во 40 мл, цвет желтая, характер слизисто гнойная, консистенция вязкая, запаха нет. Микроскопия: лейкоциты 40
-50, эпителий целиндр. – 20 – 25. Бактерии в большом количестве. БК
не обнаружено.
4. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки костный остов
без патологии. Легочный рисунок усилен по смешанному типу. В
проекции нижнего легочного поля слева негомогенное затенение за
счет
инфильтрации
легочной
ткани.
Корни
расширены,
малоструктурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы свободные.
Задача № 3.
Больной В., 58 лет, находившийся на стационарном лечении с
диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-II. Постинфарктный
кардиосклероз (56 лет-2006г). Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4.,
предъявляет жалобы на повышенную сонливость днем, беспокойный сон,
периоды перехватывания дыхания во время сна. Из анамнеза известно, что в
течение 10 лет у больного регистрируется повышенные значения
артериального давления, максимальное АД=160/90 мм.рт.ст. Два года назад
пациент перенес м/о задний инфаркт миокарда и после этого стал отмечать
достаточно частые приступы стенокардии, проявляющиеся в виде давящих
загрудинных болей, возникающих при умеренной физической нагрузке,
ходьбе на расстояние 700-800м, подъеме на 4-5 этаж. При сборе
сомнологического анамнеза удалось выяснить, что в течение 10 лет у него
отмечается громкий ночной храп.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное,
правильного телосложения, повышенного питания, индекс массы тела (ИМТ)
составил 40 кг/м 2. При объективном исследовании патологии со стороны
органов дыхания и пищеварительной системы не выявлено. Границы сердца:
верхняя- 3 ребро, правая – 4 межреберье на 0,5 см по правой стернальной
линии, левая-на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.. Тоны сердца
глухие, ритм правильный, Iт>IIт, ЧСС = 85 в минуту, АД 160/90 мм.рт.ст.
Акцент 2 тона над а. pulmonalis, систолический шум на верхушке сердца.
Отеков нет.
В общем анализе крови наблюдается эритроцитоз. В анализах мочи и
биохимических тестах патологии не найдено.
ЭКГ покоя: ритм синусовый, ЧСС=77 в мин., признаки гипертрофии
левого желудочка, рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ.
При Холтер – ЭКГ: частая наджелудочковая экстрасистолия (в среднем
130 экстрасистол в час, усиливающаяся в ночное время; во время сна
короткий пароксизм желудочковой тахикардии).
По данным ЭХО-КГ: дилятация полости правого желудочка и
умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки
левого желудочка (1,2 см).
Ночное кардиореспираторное мониторирование: средний индекс
апноэ-гипопноэ составил 34 респираторных события в час, отмечались
эпизоды десатурации до 78%.
Вопросы:
1. Какую патологию можно заподозрить у данного пациента?
2. Назовите основные симптомы и маркеры этого заболевания?
3. Какими инструментальными методами исследования
подтвердить ваш предварительный диагноз?
4. Как можно классифицировать данную патологию?
5. Ваша тактика?
можно
Задача № 4
Больной П., 25 лет, отмечает значительное ухудшение самочувствия:
усилился кашель, появилась одышка, поднялась температура тела до
фебрильных
цифр.
Амбулаторный
курс
антибиотикотерапии
(ципрофлоксацин 0,4 г ×2 раза/сут.) в течение 7 дней не дал положительного
эффекта.
Из анамнеза известно, что состоит на учете с диагнозом муковисцидоз
смешанной легочно-кишечной формы средней степени тяжести, который
диагностирован в возрасте 13 лет на основании клинической картины,
данных положительного потового теста (хлориды пота-72,4 ммоль/л),
впоследствии
подтвержден генетическим исследованием. Постоянно
принимает муколитики, получает заместительную ферментотерапию
препаратами поджелудочной железы, гепатопротекторы. Обострение
хронической бронхолегочной инфекции беспокоят 3-4 раза в год, проводится
антибактриальная терапия, последняя год назад - цефалоспорином III
поколения - роцефином (цефтриаксоном 4 г/сут. в/в).
Объективно: при поступлении в стационар – состояние тяжелое,
выражена общая слабость, температура тела достигает 38,50. Кожные
покровы бледные, ЧДД = 28. При аускультации легких - шум трения плевры
справа, большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов по
всем легочным полям.
Общий анализ крови: Er-4,1×1012/л, Нв-130 г/л, ЦП-0,9, СОЭ-36мм/ч,
Le -10,0×109/л, п/я -8%, с/я -67%, М-4%, Л-21%.
Рентгенография органов грудной клетки: деформация легочного
рисунка по типу сетчато-ячеистому типу и его усиление, тень сердца не
изменена,
по
всем
легочным
полям
множественные
участки
инфильтративного уплотнения преимущественно в верхних и средних
отделах.
КТ легких: в обоих легких, больше в верхних и средних отделах и S6,
отмечается множество очаговых теней, местами – сливающихся в фокусы с
участками деструкции. На этом фоне выявляется большое количество
полостей распада с неравномерно утолщенными стенками и тяжами к
костальной плевре. Определяются увеличенные лимфоузлы парааортальной
и бронхопульмональных групп.
На фоне проводимой в стационаре дезинтоксикационной и
антимикробной терапии (вновь цефтриаксоном 4 г/сут. в/в), через 10 дней в
общем анализе крови: Le-13,3×109/л, п/я 8%, с/я 66%, Л 22%, М 4%, СОЭ=56
мм/ч. В анализах мочи и биохимических анализах крови изменений не
выявлено.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Допустимо ли было проводить амбулаторный курс антимикробной
терапии у данного больного и почему?
2. Имело ли смысл проводить больному КТ? Что она дала для дальнейшего
ведения больного?
3. В чем причина безуспешной терапии больного в стационаре: неверный
диагноз, неверная или поздняя терапия?
4. Что следует предпринять для уточнения диагноза?
5. По каким направлениям следует скорректировать лечение больного?
Задача № 5.
Больная Б., 50 лет, жалобы на выраженную одышку, высокую
температуру тела, сухой кашель. Больна в течение 7 дней, когда внезапно
появился озноб, температура тела повысилась до 400С. Самостоятельно
принимала аспирин и лишь на 6 день обратилась за врачебной помощью,
была госпитализирована в терапевтическое отделение. Несмотря на
проводимую антибактериальную терапию, состояние больной резко
ухудшалось (усилились одышка, цианоз, появились нарушения сердечного
ритма, спутанность сознания), переведена в реанимационное отделение.
При осмотре: температура тела 410С. Положение вынужденное,
ортопноэ. Цианоз губ, подногтевых пространств. Дыхание частое,
поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД=36-40.
Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Над всем правым легким,
средним и нижним отделами левого легкого определяется тупой легочный
звук. Дыхание жесткое, выслушивается большое количество влажных мелкои среднепузырчатых хрипов. Тоны сердца глухие, пульс 118 в минуту, АД
130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной
дуги. Симптом сотрясения почек отрицательный с обеих сторон.
Данные клинико-лабораторного исследования. В анализе крови: Er3,38×1012/л, Нв-138 г/л, Le-5,0×109/л, Э-2%, Ю-1%, П-35%, С-46%, Л-12%,
М-4%, токсическая зернистость нейтрофилов (+++), СОЭ=57 мм/ч. В
биохимическом анализе крови: СРБ 4 (+), сиаловые кислоты 2,5 ммоль/л,
билирубин 22,5 ммоль/л, общий белок 59 г/л, альбумины - 40%, глобулины:
α1- 13%, α2-14%, β-11%, γ-22%. Газы крови: Ра О2 - 49 мм рт.ст., Ра СО2- 28,9
мм рт.ст., рН=7,5. В анализе мочи: протеинурия, лекоцитурия,
эритроцитурия.
На рентгенограмме легких: интенсивное негомогенное затенение
всего правого легкого, среднего и нижнего отделов левого легкого, без
четкого верхнего контура.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=118 в минуту, признаки ишемии боковой
стенки левого желудочка.
Вопросы:
1. Какие критерии (количественные и/или качественные) дали основание
для перевода больной в реанимационное отделение?
2. Недостаточность какой системы и какой степени имеет место?
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз основного заболевания.
4. Какие факторы привели к ухудшению состояния больной?
5. Какие методы немедикаментозного лечения следует использовать в
данном случае?
Задача № 6.
Больной С., 33 лет, при поступлении в терапевтическое отделение
стационара предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,5 0С,
озноб, сухой кашель, который сопровождался болью в груди справа.
Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 дней находился на
амбулаторном лечении с диагнозом: ОРВИ. На фоне проводимой терапии
самочувствие ухудшалось: усиливался кашель, боли в грудной клетке,
появилась одышка при незначительной физической нагрузке, постоянное
ощущение учащенного сердцебиения. При проведении рентгенографии
легких выявлена инфильтрация нижней доли правого легкого. С диагнозом:
правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести был
направлен в стационар. Два дня назад отметил однократное выделение
гнойной мокроты до 300 мл с прожилками крови и зловонным запахом, на
фоне чего улучшилось общее самочувствие.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы
бледноваты, умеренно влажные, цианоз губ. Отмечается отставание правой
половины грудной клетки при дыхании. ЧДД = 28 в минуту. Пальпаторно –
усиление голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, там же
определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхание
везикулярное, справа ослабленное, в нижних отделах правого легкого
выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные,
пульс = 92 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, край печени не
выступает из под реберной дуги. Симптом сотрясения почек отрицательный
с обеих сторон.
Данные клинико-лабораторного исследования: Er-4,5×1012/л,
Нв=132 г/л, СОЭ=42 мм/ч, Le-13,5×109/л, Э-5%, П-16%, С-64%, Л-9%, М-6%,
токсическая зернистость нейтрофилов. Анализ мочи без особенностей.
Общий анализ мокроты: гнойная с неприятным запахом, разделяется на два
слоя, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические
волокна.
Вопросы:
1. Какие ошибки имелись в ведении больного на догоспитальном
этапе?
2. Есть ли необходимость (какая?) проведения бронхоскопической
процедуры?
3. Какие параметры (функции) иных систем требуют внимания в
данной ситуации?
4. Какое осложнение основного заболевания доминирует и какие
основные направления фармакотерапии (кроме антибиотиков)
следует добавить?
5. Каковы экстракорпоральные мероприятия могут быть исползованы
для активной терапии?
Задача № 7.
Больной П., 43 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами
на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой
кашель, повышение температуры тела до 380С. Это случилось остро, две
недели назад, когда после тяжелой (аварийной) физической работы «на
ногах» в сырых условиях, внезапно появился сухой кашель, боли в грудной
клетке справа. В амбулаторных условиях
проводилась терапия
антибиотиками
(гентамицин),
отхаркивающими
(бромгексин)
и
жаропонижающими препаратами без улучшения, на 5 день при
рентгенологическом исследовании выявлен выпот в плевральной полости
справа до уровня 3-го ребра, направлен на госпитализацию.
Осмотр: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,20С.
Кожные покровы умеренной влажности, лимфоузлы не увеличены. В легких
справа – притупление перкуторного звука до 3 ребра, слева – ясный
легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, справа ниже
третьего ребра не выслушивается. ЧДД=22 в минуту. При аускультации
сердца – тоны, ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС=78 в минуту. АД 110/70
мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка
не пальпируются. Симптом сотрясения почек – отрицательный с обеих
сторон. Отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
В анализах крови: Le -9,7×109/л, Э-3%, п/я=6%, с/я=66%, Л-19%, М=6%
Tr-488,6×109/л, СОЭ=40 мм/ч. В общем анализе мочи: следы белка, мочевой
осадок не изменен. Коагулограмма: АЧТВ=39 с., ПТИ=79%, МНО-1,3,
фибриноген=3,7 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС,
ЧСС – 72 в мин, признаков гипертрофии миокарда, нарушения проводимости
нет.
Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – 49%, ОФВ1-65%,
ОФВ1/ФЖЕЛ-78%,МОС25=63%, МОС50=45%, МОС75=45%.
На фоне проводимой терапии (клафоран 3 г/сут в/м, метронидазол1г/сут, ципрофлоксацин - 1г/сут в/в кап, метипред 12 мг/сут) самочувствие
улучшалось, нормализовалась температура, прекратились боли, уменьшился
кашель. На 7 день самочувствие пациента резко ухудшилось – появились
боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, выраженная общая
слабость, подъем температуры тела до 37,20С. При осмотре: ЧДД=25 в мин,
отмечались ограничение экскурсии грудной клетки, больше слева.
КТ органов грудной клетки: появление зоны неоднородного
уплотнения легочной ткани в 8 и 9 и язычковых сегментах левого легкого, а
также появление жидкости в левой плевральной полости (15 мм).
При пульмоноангиографии: легочный ствол – 27 мм, ПЛА – 19 мм,
ЛЛА – 21 мм. В сегментарных и субсегментарных вытвях 8 и 9 сегментов
левого легкого определяются дефекты контрастирования. Заключение:
тромбоэмболия мелких ветвей ЛЛА.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Какие диагностические версии возможно рассматривать до
пульмоноангиографии?
2. Какие были основания для проведения такой трудоемкой процедуры
как пульмоноангиографии?
3. Что может дать для диагноза определение коллаген и ристомицининдуцированной агрегации тромбоцитов?
4. Что могло явится причиной повторного ухудшения у больного и как
его предупреждать в дальнейшем?
5. Как можно объяснить отсутствие изменений на ЭКГ?
Задача № 8.
Больной С., 42 лет, при поступлении в стационар предъявлял жалобы
на одышку при незначительной физической нагрузке (при ходьбе в обычном
темпе), особенно на холоде, кашель с трудным отделением слизисто-гнойной
мокроты до 100 мл в сутки, повышение температуры тела до 38 0С.
Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением.
Болен 8 лет, когда начал отмечать появление кашля, преимущественно
по утрам с трудным отделением мокроты, постепенно появилась одышка с
затрудненным выдохом при физической нагрузке (при подъеме в гору, при
быстрой ходьбе). К врачам не обращался, не обследовался, не лечился. С 20
лет работает водителем, курит.
При осмотре: цианоз губ, грудная клетка бочкообразная, её экскурсия
ограничена. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание
везикулярное с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие хрипы,
преимущественно на выдохе. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона
на легочной артерии, пульс=88 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих
сторон.
Анализ крови: Er-4,8×1012/л, Нв -172 г/л, Le -8,1×109/л, Э-5%, П-3%,
С-64%, Л-21%, М-6%, СОЭ-26%. Анализ мочи без особенностей. Анализ
мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, эпителиальные клетки 3-4 в п/зр,
лейкоциты 20-25 в п/зр, эритроциты 2-3 в п/зр, макрофаги 5-6 в п/зр.
Рентгенография: усиление легочного рисунка, расширение теней
корней легких, повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние
купола диафрагмы, уменьшение подвижности диафрагмы.
Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ=54%, ОФВ1=55%,
МОС25=62%, МОС50=43%, МОС75=43%, ОФВ1/ФЖЕЛ=75%
Вопросы:
1. Что позволяет говорить о хроническом процессе в бронхах?
2. Какой компонент обструкции преобладает?
3. Какие составляющие дыхательной недостаточности имеют место?
4. Как обосновать степень дыхательной недостаточности?
5. Можно ли думать о ХСН в данной ситуации и необходимости
обследования сердечно-сосудистой системы?
Задача № 9.
Больной В., 22 года, предъявляет жалобы на кашель с отделением
гнойной мокроты с неприятным запахом до 100 мл в сутки, повышение
температуры тела до 37,40С.
Из анамнеза известно, что кашель сохраняется в течение 3 лет,
мокрота легче отходит по утрам в горизонтальном положении на левом боку.
Неоднократно болел воспалением легких. Настоящее ухудшение состояния
связывает с переохлаждением.
При осмотре: температура тела 37,10С, астеническое телосложение,
ногти в виде «часовых стекол». Перкуторный звук над легкими с
тимпаническим оттенком в нижних отделах слева, справа - притупление в
нижних отделах. Дыхание слева везикулярное, справа сзади и сбоку - сухие
жужжащие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные,
шумов и акцентов нет. Пульс=88 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет. Симптом сотрясения
почек
отрицательный с обеих сторон.
Анализы крови: Er -4,52/л; Нв -140 г/л; Le-13,2×109/л, Э-2%, П-9%, С73%, Л-10%, М-6% СОЭ=38 мм/ч.
Рентгенография легких: усиление и деформация легочного рисунка,
повышенная прозрачность легких, тяжистость в нижних отделах. Справа
уплотнение легочной ткани в области 8 и 9 сегментов.
Спирография:
ЖЕЛ-76%,
тест
Тиффно-70%,
МОС25=70%,
МОС50=62%, МОС75=63%.
1. Вопросы к ситуационной задаче.
2. Применим ли в этой ситуации бронхографический метод и его
преимущества и недостатки в данном случае?
3. Есть ли необходимость в проведении КТ?
4. Какие группы антибиотиков наиболее эффективны в данной ситуации?
5. Что кроме атибактериальной терапии следует использовать?
6. Возможно ли оперативное лечение в данной ситуации?
Задача № 10.
Больной В., 58 лет, при поступлении в стационар, предъявлял жалобы
на боль в грудной клетке справа, связанную с дыханием, усиливающуюся
при физической нагрузке, кашель с незначительным количеством мокроты,
озноб, головную боль, повышение температуры тела до 38,50С, выраженную
слабость. Болен в течение 4 дней, когда появились вышеописанные
симптомы.
Из анамнеза известно, что страдает повышенным АД, максимальное
АД=160/100 мм рт.ст. Периодически беспокоят давящие загрудинные боли
при умеренных физических нагрузках, ходьбе на ускорение, в гору, на
расстояние 600-700 м, подъеме с 4 этажа. Проходят самостоятельно в покое и
после 1-2 вдохов «нитроминта» через 2-3 минуты. Из препаратов постоянно
принимает энам 2,5 мг 2 раза/день.
При осмотре: Гиперемия лица, цианоз губ, ЧДД=28 в минуту.
Перкуторно – справа сзади тупой звук, голосовое дрожание усилено в этой
же области. Дыхание везикулярное, справа сзади бронхиальное, единичные
влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, I=II т, приглушены. Акцент 2 тона
над аортой, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 98 в минуту, АД
150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Симптом
сотрясения почек отрицательный с обеих сторон.
Данные клинико-лабораторного исследования. Анализ крови: Еr4,8×1012/л, Нв =132 г/л, Le -16,3×109/л Э-0%, п/я -8%, с/я-76%, Л-10%, М-6%,
СОЭ=27мм/ч. Биохимический анализ крови: АСТ=32, АЛТ=30, Хс=6,5
ммоль/л, ТГ=2,4 ммоль/л, глюкоза=4,5 ммоль/л. Анализ мочи без изменений.
Рентгенография грудной клетки: усиление сосудистого рисунка,
затенение нижней доли правого легкого. Перибронхиальный фиброз.
Атеросклероз аорты. Увеличение границ сердца, КТИ – 54%.
Вопросы для ситуационной задачи:
1. Можно ли данное заболевание лечит амбулаторно?
2. Укажите диагноз и обоснуйте степень тяжести течения заболевания?
3. В какой период от начала заболевания следует назначать
антибиотикотерапию?
4. Какая система, кроме дыхательной, наиболее «уязвима» в данном
случае и требует контроля?
5. Чем объяснить усиление сосудистого рисунка в легких и чем это грозит
больному?
Задача № 11.
Пациент Н., 44 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами
на одышку, боль за грудиной, усиливающуюся при дыхании,
сопровождающуюся сердцебиением. Данное состояние возникло впервые,
накануне во время выталкивания застрявшей машины, после чего стала
нарастать одышка.
В анамнезе: страдает артериальной гипертонией в течение 4 лет,
максимальное АД 160/90 мм.рт.ст. Практически не лечился. Со стороны
других органов и систем жалоб не предъявляет, не обследовался.
Объективно: состояние средней степени тяжести, лицо бледное с
цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД=26. В
акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии легких
справа выявлен тимпанический перкуторный звук в верхних отделах.
Аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание справа. Тоны сердца
ритмичные, ЧСС = 87 в мин., АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков нет, симптом сотрясения почек отрицательный с
обеих сторон. В анализах крови и мочи изменений не выявлено.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Какие системы поражены?
2. При каких заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики,
возможен подобный болевой синдром?
3. Какие первейшие методы диагностики необходимо применить для
подтверждения диагноза?
4. Какие изменения в результате этих исследований наиболее вероятно
ожидать?
5. В какое отделение должен быть госпитализирован пациент?
Задача № 12.
Пациентка А., 67 лет, поступила в терапевтическое отделение с
жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, иногда в
покое; чувство нехватки воздуха; периодический сухой кашель,
сердцебиение, выраженную слабость.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, перенесла «на
ногах» острый инфаркт миокарда 3 года назад. Боли в области сердца
беспокоят редко. При физических нагрузках прогрессивно нарастает одышка.
Периодически принимает коринфар, нитросорбид. Отеки ног беспокоят
около 2 лет, принимает мочегонный порошок с кратковременным
положительным эффектом. Четыре месяца назад находилась на
стационарном лечении с правосторонним экссудативным плевритом. Было
эвакуировано около 100 мл светлой жидкости. Рекомендован постоянный
прием сердечных гликозидов и мочегонных.
Настоящее ухудшение состояния в течение недели. Беспокоит
нарастающая одышка, сердцебиение, выраженная слабость, плохой аппетит.
Болей в области сердца не отмечает.
При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное – ортопное,
пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
акроцианоз. Форма грудной клетки бочкообразная. Отмечается отставание
правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД = 24/мин.
Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Дыхание везикулярное
ослабленное справа, в нижних отделах не проводится. Слева у угла лопатки
выслушиваются среднепузырчатые хрипы. Верхушечный толчок разлитой.
Границы сердца расширены: влево - 4 см, вправо – 2 см. Тоны сердца резко
ослаблены. Пульс аритмичный, ЧСС = 90-110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст.
Живот увеличен в объеме. Перкуторно печень увеличена на 8 см.
Данные клинико-лабораторного исследования. Общий анализ
крови: Er 5,22/л; Нв=135 г/л, Le =8,2×109/л, Э=0%, П=4%, С=75%, Л=20%,
М=2%, СОЭ=3 мм/ч. Биохимический анализ крови: сахар=4,69 ммоль/л,
ПТИ=73,8%, фибриноген=3,55 г/л, билирубин общий=38,6 мкмоль/л, общий
белок=72 г/л, Хс=3,4 ммоль/л, ТГ=1,04 ммоль/л, мочевина=10,3 Е/л,
АСТ=19,4 Е/л, АЛТ=13 Е/л, щелочная фосфатаза=395,6 Е/л. Полный анализ
мочи: светло-желтая, прозрачная, плотность=1013, белок=40мг/л, эпителий
плоский в большом количестве, Le 10-12 в п.зр., Er =0-1 в п.зр.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен,
обогащен, сгущен за счет сосудистого компонента. Справа до 5 ребра
интенсивное затенение без четких контуров за счет выпота. Междолевая
борозда справа смещена вверх, утолщена, имеет выпуклый контур. Корни
легких интенсивные, расширены, бесструктурные. Синусы затенены, сердце
широко прилежит к диафрагме, резко расширено, талия сглажена за счет
conus pulmonalis. Правый контур сердца за затенением.
Анализ плевральной жидкости: прозрачная, уд. вес 1020; белок 10800
мг./л; микроскопия: Er – в большом количестве; Le – 10-15, нейтрофилы 18%,
лимфоциты -82%.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. При очевидной полиморбидной ситуации укажите основные
патологические состояния, имеющиеся у больной?
2. Какие из них требуют дополнительных (каких?) исследований для
уточнения выраженности патологии?
3. Какое из этих патологических состояний наиболее актуально и
требует активной терапии?
4. Какие из ниже приведённых показателей анализа плевральной
жидкости доказательны для экссудата: ЛДГ≥200 ЕД\л; глюкоза ≥
3.33 ммоль/л; уровень белка ≥ 30,0 г/л; плотность ≥1,018.
5. Какими (числом не менее 4) причинами обусловлена одышка?
Задача № 13.
Пациент С. 69 лет, обратился в поликлинику с жалобами на одышку,
возникающую при одевании и разговоре, сопровождающуюся кашлем с
мокротой слизистого характера, постоянное сердцебиение, тяжесть в области
сердца, потливость.
Состояние ухудшилось в течение последних 1,5 месяцев: одышка,
ранее возникавшая на 2 этаже, появилась и при самообслуживании в
пределах квартиры, усилился и участился кашель, увеличилось количество
мокроты (до 80-120 мл) чаще серого цвета. Последнюю неделю отметил
увеличение размеров живота, вновь появление отеков на ногах, к вечеру до
колен.
Страдает бронхитом с 41 года, не лечился. С 50 лет АГ (АД
максимальное160/90), регулярное лечение только последние 2 года. С 54 лет
стал замечать появление одышки при подъеме на 3-4 этаж, тогда и был
поставлен диагноз ХОБЛ. Ежегодно, последние 4 года 2 раза в году,
госпитализировался по поводу увеличения кашля и усиления одышки.
Проводилась антибактериальная и антигипертензивная терапия. Эффект
сохранялся на полгода. Дома рекомендации по приему бронхолитических и
муколитических ЛС соблюдал.
Объективно: Положение вынужденное, ортопное. Акроцианоз губ.
Грудная клетка бочкообразной формы, выбухание надключичных областей.
Нижние границы легких опущены. Перкуторный звук коробочный, с
притуплением в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное,
рассеянные сухие разной тональности хрипы, влажные мелкопузырчатые
хрипы в нижних отделах. ЧДД = 24 в мин. Границы относительной
сердечной тупости: правая 1,5 см. от правого края грудины, верхняя – III
ребро, левая на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V
межреберье. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны
сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС
= 96 уд в мин. АД = 145/85 мм рт. ст. Печень пальпировать не удается,
перкуторно - выступает на 5 см. Живот увеличен, симптом флюктуации «+».
Пастозность голеней. Температура тела 36,3 С.
Рентгенографии органов грудной клетки: Корни легких расширены,
малоструктурны, деформированы. Легочный рисунок усилен за счет
перибронхиального фиброза и венозного компонента. Диафрагма четкая,
уплощена, в синусах незначительное количество жидкости. КТИ = 65%.
Аорта расширена, уплотнена. «Талия» сердца сглажена.
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ЧСС 112-78 в мин, Признаки
перегрузки ЛЖ. ЭхоКГ: МК – регургитация II ст; VЕ < VА. Аорта стенки
склерозированы, утолщены, основание Д кольца = 22 мм; Д восход = 29мм.
Легочная артерия Дк = 23мм. АК регургитация I ст. ТК регургитация I ст.
ЛК регургитация I – II ст. ПП 37×50 мм. ЛП 41×59 мм. ПП 45 мм. ЛЖ: КСР
= 40 мм, КДР = 57мм, КСО = 72 мл, КДО = 209 мл, ФВ = 65%! ЗСЛЖ = 11
мм, МЖП = 11 мм, МПП б/о. Сепарация листков перикарда 2-3 мм, до 50 мл
жидкости.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Страдание какой системы должно быть указано в диагнозе на
первом месте и почему?
2. Каково число и характер патогенетических механизмов,
обеспечивающих одышку у больного?
3. Какие исследования, необходимые для обоснования степени
недостаточности пораженных систем, отсутствуют,?
4. Сформулируйте диагноз заболевания, приведшего к ХСН, и
обоснуйте его.
5. Соответствует ли ФВ степени ХСН?
Задача № 14 (Метастазы рака молочной железы в легкие и печень)
Пациентка Б. 49 лет, работающая фармацевтом в аптеке, стала замечать
частые простудный состояния сопровождавшиеся кашлем, иногда со
слизистой мокротой, утомляемость. Лечилась антибиотиками и
анальгетиками. При очередном ухудшении состояния обратилась к
участковому врачу. Из анамнеза: 5 лет назад выполнена секторальная
резекция правой молочной железы по поводу рака с последующим курсом
химиотерапии. После чего не наблюдалась. Проведена флюрография и были
выявлены очаговые тени в легких. Госпитализирована.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы
влажные. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук легочный.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Границы относительной
сердечной
тупости
в
пределах
нормы.
Пульс
ритмичный,
удовлетворительного наполнения, 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС = 78 уд в мин. АД = 120/70 мм рт ст. Край печени выступает на 2 см,
безболезненный, плотноэластической консистенции. Живот увеличен,
симптом флюктуации «+». Отеков нет. Температура тела 36,3 С.
Данные клинико-лабораторного исследования. Анализ крови: Нв
120 г/л, Еr 3,95 /л, ЦП 0,87, Le 8,9 /л, СОЭ 4 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: в области верхней доли
правого легкого визуализируются 3 негомогенных очага с четкими
контурами 2см, 2,5 см, 5 см, без перифокального воспаления. Корни легких
интактны.
УЗИ внутренних органов. Печень: правая доля 20×15 см. левая доля
7×12 см. В области правой доли печени гиперэхогенное, негомогенное
образование 5×3см с четкими контурами.
КТ органов грудной клетки. Правое легкое: в S1, S2 выявляется
неоднородная инфильтрация легочной паренхимы размером 2,1 см×1,9 см;
4.9 см×5,2 см; 2,5 см× 1,8 см не связанные с корнем легкого и плеврой.
Парабронхиальные лимфоузлы 3,5 мм не изменены. Левое легкое: без
очаговых и инфильтративных образований.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Несмотря на ясность морфологической картины заболевания, и
онкологического анамнеза, какие сомнения могут быть не в его пользу
данной патологии?
2. Насколько обосновано было проведение КТ при наличии данных по
рентгенографии органов грудной клетки?
3. Какие ещё обследования необходимы в данной ситуации и насколько
они целесообразны?
4. Каким образом можно было бы не допустить данной ситуации?
Задача № 15. (Эмпиема плевры справа. Пиопневмоторакс)
Пациентка К. 46 лет госпитализирована в пульмонологическое
отделение с жалобами на боль в грудной клетке справа, усиливающуюся при
кашле, последний носит надсадный характер, изредка выделяется гнойная
мокрота с прожилками крови, повышение t тела до 38,2°С, одышку при
малейшем движении.
В анамнезе: частые переохлаждения и простудные (> 4 раз в году)
заболевания с t тела до 38,2°С (работает продавцом на рынке). Очередное
ухудшение в течение 2 недель, когда появились и прогрессировали
вышеперечисленные жалобы.
Объективно: состояние тяжелое, положение пассивное - лежит.
Кожный покров и видимые слизистые бледные, цианоз губ. Гнилостный
запах выдыхаемого воздуха. ЧДД 30 в мин. Голосовое дрожание ослаблено
справа. Перкуторный звук справа - коробочный, слева - легочный. Дыхание
справа ослаблено, в нижних отделах не выслушивается. Границы легких
слева в пределах нормы; справа: III межреберье по среднеключичной линии и
по средней подмышечной линии, IV межреберье по лопаточной линии. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Мягкий систолический шум на верхушке. Пульс
учащенный, слабый, ЧСС 110 в мин, АД 100/70 мм рт ст.
Данные клинико-лабораторного исследования. Анализ крови: Нв
138 г/л; Er 4,52/л; ЦП 0,9; Tr 140/л; Le 26,8∙109л; миелоциты 2; п/я 36, с/я 49;
Limf 5; Мо 6; СОЭ 55; токсигенная зернистость нейтрофилов. Биохимические
показатели крови: серомукоид 0.38; креатинин 0,05; общий белок 59,6 г/л;
альбумины 26,5 г/л; мочевина 4,5 ммоль/л; АСТ 52,6 Ед/л; АЛТ 29,6 Ед/л;
глюкоза 7,4 ммоль/л; СРБ 2. Анализ мокроты: цвет серо-белая, характер
слизистый, консистенция полувязкая. Микроскопия: лейкоциты и
альвеолярный эпителий в значительном количестве, эпителий плоский в
небольшом количестве, БК не обнаружено. Анализ мокроты на микрофлору:
выделена культура Stahp. aureus; Strept.pneumoniae – единичные колонии.
Чувствительность к антибиотикам: цефотаксим, рифампицин, клиндамицин,
гентамицин, ципрофлоксацин, меропенем; усточивая: амоксиклав, цефазолин
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях (правосторонняя латерограмма легкого): в проекции средней доли
правого легкого абсцесс диаметром 8,0 см с уровнем жидкости (гной?) ½
объема. Верхняя доля правого легкого в состоянии коллапса за счет
пневмоторакса. Средний и нижний отделы правого легкого затемнены за счет
наличия экссудата в плевральной полости до переднего отрезка II ребра.
Сердце смещено вправо.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Мог ли лечащий врач предполагать или утверждать наличие абсцесса,
до его обнаружения на рентгенограмме и по каким данным?
2. Сформулируйте
диагноз
и
объясните
последовательность
расположения в нём морфофункциональных изменений в легких?
3. Обоснуйте степень тяжести основного заболевания?
4. Как правильнее подобрать антибактериальную терапию: с учетом
посева мокроты или без такового?
5. Какие мероприятия помимо антибактериальной терапии необходимы в
рассматриваемом случае?
6. Какие моменты в описании рентгенограммы Вы находите
сомнительными или не указанными?
Задача № 16. (Внебольничная пневмония)
Пациент А. 49 лет доставлен «скорой помощью» в приемное отделение
(ОКНС) кардиологического центра и предъявлял жалобы на интенсивную
боль в правой половине грудной клетки, её связь с дыханием, на повышение
t тела до 38,7°С, редкий кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка.
Заболел остро: 3 дня назад после большой и интенсивной работы на
садо-огороде, поздно вечером уехал на машине с открытым окном. Утром
проснулся с болью в правой половине грудной клетки, на следующий день
поднялась t тела. Среди перенесённых заболеваний: ИМ 2 года назад,
периодически отмечалось повышение АД до 150/90, чувствовал себя хорошо,
одышки не испытывал, лечения не принимал.
Объективно: состояние средней степени тяжести, положение
активное. Гиперемия лица и шеи. Акроцианоз. ЧДД 26 в мин. Изменения
голосового дрожания и притупление легочного звука справа над лопаткой
сомнительны. Дыхание везикулярное, справа несколько ослабленное. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС 94 в мин, АД 100/60 мм рт ст. Температура тела 37,9 С.
Данные клинико-лабораторного исследования.
Анализ крови: Нв 152 г/л; Er 4,85/л; ЦП 0,9; Le 19∙109л; п/я 16, с/я 40; Б
2; Э 2; М 12; Лимф 43; СОЭ 35 мм/ч. Биохимические показатели крови:
Общий белок 60 г/л; АСТ 35 Ед/л; АЛТ 31 Ед/л; серомукоид 0,11 Ед;
креатинин 90,6 (N - 53-97,0) мкмоль/л; мочевина 5,8 (N 1,7-8,3) ммоль/л;
холестерин 7,67 ммоль/л; триглицериды 10,2 ммоль/л.
Анализ мокроты: цвет желтый, слизисто-гнойная, вязкая, запаха нет.
Микроскопия: лейкоциты 40-50, эпителий цилиндр. до 20. БК не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки: Усилен бронхсосудистый
рисунок, инфильтрация легочной ткани в S2 верхней доли правого легкого.
Междолевая борозда подчеркнута. Купол диафрагмы ровный. Синусы
свободные. Костальная плевра уплотнена. Сердце аортальной конфигурации,
атеросклероз аорты, КТИ-58%, застой I ст.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Какие диагностические предположения в данной ситуации следует
высказать?
2. Насколько обоснована реакция врача «скорой помощи»?
3. Какие заболевания, из названных Вами прогностически наиболее
опасны для данного больного?
4. Что требуется в обследовании для полноты и достоверности диагноза?
5. Сформулируйте полный диагноз и объясните последовательность
изложенных в нем нозологий и синдромов?
Задача № 17.
Пациент Р. 60 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на
возросшую одышку до выраженной при самообслуживании, на
увеличившийся кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета,
появиление «заложенности» в груди, увеличилась потребность в ингаляциях
беродуалом с 3 до 8 – 10 раз за сутки. Ухудшение состояния 2 недели.
Больным себя считает около 15 лет, в течение которых часто болел
ОРВИ, бронхитами, 2 года назад пневмонией. Инвалид III группы. Ежегодно
в 1-2 раза лечился в пульмонологическом отделении с незначительными
улучшениями. Постоянно (>7 лет) принимает теофиллин, беродуал.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение
вынужденное, ортопное. Кожные покровы бледноватые, цианотичные,
теплые. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно звук
коробочный. Голосовое дрожание ослаблено. Дыхание в легких везикулярное
рассеянные сухие хрипы с обеих сторон, влажные мелкопузырчатые хрипы в
нижних отделах. ЧДД = 26 в мин. Границы относительной сердечной
тупости: правая на 1 см. от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая
на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, ЧСС = 95 уд в мин, АД = 140/90 мм рт ст. Акцент II тона над
легочной артерией. Печень «-». Отеков нет. Температура тела 36,8° С.
Данные клинико-лабораторного исследования.
Анализ крови: Нв 168 г/л; Er 5,2/л; Le 12∙109л; миелоциты 1; п/я 6, с/я
61; Б 2; Э 4; Лимф 23; М 8; СОЭ 15 мм/ч; токсигенная зернистость
нейтрофилов. Биохимические показатели крови: Общ. белок 71 г/л;
альбумины 46,7 г/л; общ. билирубин 15 мкмоль/л; серомукоиды 0,25 ед; АСТ
28 Ед/л; АЛТ 20 Ед/л; холестерин 6,29 ммоль/л; ТГ 1,12 ммоль/л; фибриноген
4,9. Анализ мокроты: слизистая, вязкая, запаха нет. Микроскопия: лейкоциты
2-3, макрофаги 5-6, эпителий 12-20. БК не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие обычной формы,
увеличены в объеме, горизонтальный ход ребер. Нижняя граница справа VII
ребро, слева VIII ребро. Повышенная пневматизация легочной ткани.
Выражена деформация лёгочного рисунка по тяжисто-ячеистому типу.
Стенки бронхов подчеркнуты, уплотнены, расширены, деформированы.
Диафрагма вне снимка. Аорта уплотнена и расширена. Сердце увеличено,
больше влево, КТИ – 66%.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания.
2. Каковы имеющиеся и требуемые критерии подтверждения тяжести
заболевания, в том числе инструментальные?
3. Каковы могут быть причины неэффективности «обычной» терапии в
данной ситуации?
4. Что следует изменить в терапии для снятия обострения заболевания?
5. Ваше отношение к применению в данной ситуации ГКС?
Задача № 18.
Пациентка М. 21 года предъявляет жалобы на ухудшение
самочувствия в течение недели: заметно увеличилась одышка, по вечерам t
тела до 38,2°С, усилился кашель, увеличилась мокрота, цвет желтоватый,
стали возникать приступы удушья (затруднен вдох и выдох),
заканчивающиеся отхождением мокроты. Снижен эффект от беродуала.
Больна с детства: частые простудные заболевания, бронхиты. В
возрасте 14 лет перенесла гнойный плеврит. В связи с постоянным кашлем с
отхождением обильной гнойной мокроты в положении на правом и левом
боку в 15 лет прооперирована (лобэктомия верхней доли слева) без
осложнений. После операции около 3 лет чувствовала себя хорошо. Затем
стала прогрессировать одышка, участились обострения кашля до 2 - 3 раз в
год. Последняя госпитализация полгода назад в пульмонологическое отд.
РКБ № I, где проведена ФБС - катарально-гнойный эндобронхит.
Аппетит снижен. В течение 3 лет похудела на 5 кг.
Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, домашнюю,
библиотечную пыль, шерсть животных, мандарины, глюкозу в виде
крапивницы, удушья.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые бледноватые, теплые. Грудная клетка астеническая,
уменьшена левая половина грудной клетки в объеме и отстаёт в акте
дыхания. Рубец в IV межреберье. Границы легких справа в норме, слева: по
средней подмышечной линии VIII, по лопаточной линии IX ребро.
Перкуторно звук коробочный, с притуплением в нижнебоковых отделах
слева. Голосовое дрожание ослаблено. Дыхание в легких везикулярное,
ослабленное слева в нижних отделах. Рассеянные сухие хрипы с обеих
сторон, ЧДД = 26 в мин.
Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю
грудины, верхняя – III ребро, левая на 2 см кнутри от левой
среднеключичной линии в V межреберье. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 95 уд в мин, АД 85/60 мм рт ст
сидя, 100/70 мм рт. ст. лежа. Печень «-». Отеков нет.
Данные клинико-лабораторного исследования.
Анализ крови: Нв 141 г/л; Er 4,2/л; ЦП 0,9; Le 4,0/л; миелоциты 1; п/я
7, с/я 55; Б 2; Э 2; Лимф 22; Мо 11; СОЭ 12 мм/ч. Биохимические показатели
крови: Общий белок 69,5 г/л; альбумины 41,7 г/л; общ. билирубин 15
мкмоль/л; серомукоиды 0,16 ед; АСТ 45,3 Ед/л; АЛТ 52,9 Ед/л; фибриноген
3,9; ЩФ 330,5. Анализ мокроты: характер гнойный, консистенция пенистая,
цвет желтый, запаха нет. Микроскопия: лейкоциты в большом кол-ве,
эритроциты 15-20; эпителий цилиндрический 5-10, эластические волокна в
большом кол-ве. БК не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки: слева межреберные
промежутки расширены и пневмотизация легочной ткани повышена, в
проекции верхнего легочного поля послеоперационные танталовые скобки.
Легочный рисунок слева обеднен. В прикорневых и базальных отделах
легких
визуализируются
тени
деформированных
бронхов.
Перибронхиальный фиброз. Корень слева не структурный, справа
малоструктурный, уплотнен. Диафрагма справа без особенностей, слева
купол ее уплощен. Синус завуалирован. Сердце, аорта без особенностей.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Каков диагноз и его обоснование?
2. Насколько
было
оправдано
оперативное
вмешательство,
проведенное у данной больной?
3. Каков генез приступов удушья и каким инструментальным
способом его можно подтвердить?
4. Следует ли больной в дальнейшем пользоваться бронхолитиками
(β2-агонистами) или
ингаляционными глюкокорткостериодами
(иГКС)?
5. Имеются ли показания для проведении бронхографии и/или
мультиспиральной КТ?
Задача № 19.
Пациент Ф. 64 лет предъявляет жалобы на частый, упорный кашель с
отделением небольшого количества светлой мокроты, иногда с прожилками
крови, немотивированную общую слабость.
Страдает ХОБЛ и кашляет 10-15 лет. 1-2 раза в году плановая
госпитализация. Последнее рентгеновское исследование 7 мес. назад. Курил
30 лет. В последние 3 месяца, когда появилась прожилки крови в мокроте,
прекратил курить и похудел на 9 кг. За последний месяц кашель стал
мучительным, появилась слабость. Госпитализирован.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожный покров серого
цвета, теплый. Пальпируются подмышечные 2 – 2,5 см, надключичные 1,5 –
2 см лимфоузлы слева. Плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими
тканями. Нижние границы легких в пределах нормы. Перкуторно звук
легочный. Дыхание в легких везикулярное жесткое, единичные сухие хрипы
с обеих сторон. ЧДД = 17 в мин. Границы относительной сердечной тупости:
правая по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии в V межреберье. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78
уд в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Печень «-». Отеков нет. Температура тела
36,9° С.
Данные клинико-лабораторного исследования.
Анализ крови: Нв 131 г/л; Er 4,2/л; ЦП 1,09; Le 5,0∙109л; миелоциты 1;
п/я 6, с/я 41; Б 2; Э 1; Лимф 38; М 11; СОЭ 12 мм/ч. Биохимические
показатели крови: Общий белок 50,5 г/л; альбумины 26,7 г/л; глобулины α20%; β-52%; γ-28%; серомукоиды 0,16 ед; АСТ 45,3 Ед/л; АЛТ 52,9 Ед/л;
фибриноген 5,9; ЩФ 456,5. Анализ мокроты: слизистая, вязкая, цвет желтый,
запаха нет. Микроскопия: Лейкоциты 40-50, эритроциты 30-40, эпителий 510. БК не обнаружено.
Рентгенограмма органов грудной клетки: в S2 слева ограниченная
тень, неоднородной структуры, имеющая связь с корнем легкого средней
степени интенсивности с неровными контурами, 5×3 см в диаметре.
КТ органов грудной клетки: левое легкое в S2 выявляется неоднородная
инфильтрация легочной паренхимы, размерами 53×28 мм, связанная с
корнем и плеврой, которая на этом уровне незначительно утолщена.
Плевродиафрагмальные спайки. Междолевой бронх циркулярно сдавлен за
счет инфильтративного компонента. Вдоль левого главного бронха
единичные лимфоузлы 5-7 мм в виде цепочки. Правое легкое без очаговых и
инфильтративных образований.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Какие диагностические версии могут быть при столь «избыточной»
информационной картине и требовалось ли проведение КТ?
2. Какие диагностические исследования нужны для верификации
диагноза и насколько обосновано их проведение?
3. Нуждается ли больной в проведении ЭКГ, ЭхоКГ, спирографии?
4. Почему кашель приобрел характер мучительного и как к нему
относиться – подавлять или стимулировать?
5. С кем из «узких» специалистов должен иметь дело лечащий врач
для решения тактики лечения?
Задача № 20.
Больная П. 34 года предъявляет жалобы на приступы удушья
ежедневно до 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом 2-3 вдоха, кашель с
отхождением желтой мокроты, заложенность носа, слабость. Ухудшение в
течение 2 недель, после перенесенной ОРВИ когда участились приступы
удушья и стали возникать по ночам.
Больна в течение 3 лет. Аллергия на бытовую пыль, шерсть животных,
цитрусовые. Состоит на «Д» учете у пульмонолога. Постоянно принимает
преднизолон, максимальная доза 4 таблетки. Госпитализирована.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Носовое дыхание
затруднено. Участие в дыхании вспомогательных мышц. ЧДД 28 в мин.
Форма грудной клетки астеническая. Границы легких в пределах нормы.
Перкуторно легочный звук. Дыхание в легких везикулярное ослабленное,
удлинен выдох. Диффузные сухие хрипы с обеих сторон. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные ЧСС 88 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Температура
тела 37,2 С.
Данные клинико-лабораторного исследования.
Анализ крови: Нв 138 г/л; Er 4,52/л; ЦП 0,9; Tr 240∙109л; Le 5,2∙109л; п/я
1, с/я 43; Б 2; Э 11; Лимф 38; М 6; СОЭ 21 мм/ч. Анализ мокроты:
консистенция вязкая, цвет желтый, запаха нет. Микроскопия: эпителий
цилиндрический 2-4, лейкоциты 30-40,
эозинофилы 15-20.
БК не
обнаружены.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Легкие правильной
формы, патологических теней нет. Пневматизация легочной ткани не
изменена. Корни легких структурны, стенки бронхов подчеркнуты.
Диафрагма без особенностей. Синусы в спайках. Сердце и аорта без
особенностей.
Вопросы к ситуационной задаче.
1. Каков – рестриктивный или обструктивный тип страдания имеется у
больной?
2. Каким
методом
и
какие
параметры,
подтверждающие
(верифицирующие) указанный Вами синдром, следует получить при
дальнейшем обследовании больной?
3. Какую терапию следует подключить в данном обострении, кроме β2агонистов, чтобы повысить их эффективность?
4. Целесообразно ли проведение бронхоскопии при данном
заболевании и «благополучной» рентгенограмме органов грудной
клетки?
5. Какие «узкие» специалисты должны заниматься данной больной для
предупреждения обострения основного заболевания в дальнейшем?
Гастроэнтерология
№1
Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на
нарушение стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки),
ощущение неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование.
Беспокоят тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед
дефекацией и стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту
по утрам. Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб
после перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола.
К врачу обратилась впервые.
При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного
телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены,
молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в
минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных
кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД –
110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот
правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой
клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу
толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 1012/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×109/л;
п.
–
5%,
с.
–
62%,
э.
–
1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час.
Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое
количество непереваренной клетчатки.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные,
очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не
расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена.
ЭКГ: патологических изменений нет.
Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой
оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам.
Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
и постбульбарного отдела не выявлено.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
3. Поражение какого органа приводит к развитию основного
заболевания?
Какова причина развития основного заболевания?
Гастроэнтерология
№1
Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на
нарушение стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки),
ощущение неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование.
Беспокоят тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед
дефекацией и стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту
по утрам. Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб
после перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола.
К врачу обратилась впервые.
При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного
телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены,
молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в
минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных
кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД –
110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот
правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой
клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу
толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 1012/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×109/л;
п.
–
5%,
с.
–
62%,
э.
–
1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час.
Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое
количество непереваренной клетчатки.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные,
очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не
расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена.
ЭКГ: патологических изменений нет.
Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой
оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам.
Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
и постбульбарного отдела не выявлено.
4. Наиболее вероятный диагноз?
5. Какие исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
6. Поражение какого органа приводит к развитию основного
заболевания?
Какова причина развития основного заболевания?
Задача 3
В приемный покой стационара поступил пациент 47 лет. Предъявляет жалобы на
изменение цвета кожных покровов – желтушность, которая появилась 3 дня назад. Также
заметил обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Отмечает употребление медицинского спирта неделю назад в количества 300г.
Объективно: больной возбужден, пониженного питания, температура тела t =37,3 С,
кожные покровы интенсивно иктеричные, сухие со следами расчесов. Пальмарная
эритема. Склеры, слизистые иктеричны. Печеночный запах выдыхаемого воздуха. Язык
сухой, обложен густым желто-серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, вздут.
При поверхностной пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. При
глубокой пальпации отделы кишечника безболезненны. Край печени плотный не
выступает из-под реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательны.
9
Лабораторно: общий анализ крови: лейкоциты = 14,8*10 /л , эритроциты =5,08*10 12 /л,
гемоглобин =130г/л
гематокрит =+0,467%, тромбоциты =134*10 9 /л, СОЭ = 28 мм/ч. ПТИ=75%.
Биохимия: Билирубин общ.=720, АЛТ=340, АСТ= 396, Билирубин пр.=580, Билирубин
непр.=140, ГГТ=1792, щел.фосфатаза=3342, холестерин=19,3ммоль/л,
ТГ=2,7 ммоль/л
показатели
альбумины
a1
a2
b
%
45,49
2,61
3,18
8,9
норма
56,5-66,8
3,5-6,0
6,9-10,5
7,3-13,0
y
26,82
12,8-19,0
А/Г
1,10
1,2-2,0
Общ.белок
44,00
65,0-85,0
Кровь на маркеры гепатита: НВГ=отр, НСГ=отр.
Анализ мочи: Цвет – темный, Рн-кислая, Уд.вес – 1018,Эритроциты– 2-4, Лейкоциты –
4-6.
Анализ кала: светлый кал (ахилия), оформленный, следы непереваренной клетчатки.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести больному?
3. Лечебная тактика.
4. Профилактические мероприятия.
Ответы:
1. Алкогольная болезнь печени: острый алкогольный гепатит, выраженная степень
тяжести, с синдромами холестаза (ГГТ=1792,щел.фосф.=3342, бил.пр=580,
Хс=19,3), печеночно-клеточной недостаточности (ПТИ=75%, А=45,49,Бпр.=580).
Печеночная энцефалопатия 1-2ст.
2. Следует провести УЗИ для исключения механической желтухи. Также необходимо
ФГС для уточнения морфологии ЖКТ, с целью назначения дальнейшей терапии.
Для оценки энцефалопатии: тест связи чисел, содержание аммиака в крови, МРТ
головного мозга. ЭЭГ.
3. Терапия:
 отказ от алкоголя!
 полноценное питание (2000Ккалл)
 глюкокортикоиды – преднизолон 30 мг/сут. в течение 4 недель с
последующим снижением дозы.
 гепатопротекторы –гептрал, эсливер форте.
 урсосан – патогенетическая терапия.
 энтеросорбенты: энтерос гель, полифепан.
 дюфалак, гепа-мерц –лечение печеночной энцефалопатии.
 антибиотикотерапия
 пентоксифиллин, милдронат, методоксил.
 витаминотерапия: группы В, К, Мg, Zn.
Задача 4
Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на нарушение
стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки), ощущение
неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование. Беспокоят
тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед дефекацией и
стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту по утрам.
Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб после
перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола. К
врачу обратилась впервые.
При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного
телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены,
молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в
минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных
кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД –
110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот
правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой
клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу
толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 1012/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×109/л;
п. – 5%, с. – 62%, э. – 1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час.
Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое
количество непереваренной клетчатки.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные,
очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не
расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена.
ЭКГ: патологических изменений нет.
Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой
оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам.
Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
и постбульбарного отдела не выявлено.
Вопросы:
7. Наиболее вероятный диагноз?
8. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
9. Поражение какого органа приводит к развитию основного
заболевания?
10. Какова причина развития основного заболевания?
Ответы
1. Учитывая жалобы больной на нарушения стула, боли по ходу толстой
кишки, усиленное газообразование, следует думать о наличии
синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), в сочетании с
дисбактериозом.
2. Принципиально важным при установлении диагноза СРТК является
отсутствие специфического субстрата воспаления (например,
туберкулезных гранулем, опухоли, язвы). Для диагностики, помимо
пальпации живота, важно копрологическое исследование с анализом
кала на дисбактериоз. При этом выявляется большое количество
воспалительных элементов, слизи, лейкоцитов, йодофильной флоры,
непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала. Существенные
изменения при рентгенологическом исследовании кишечника
(ирригоскопия) или колоноскопии не выявляются, что принципиально
отличает синдром раздраженной толстой кишки от колита. УЗИ
органов брюшной полости и ЭГДС проводят для обнаружения
сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
3. Весьма часто указанный синдром развивается как сопутствующее
заболевание
при
ахилическом
гастрите,
панкреатите
с
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы,
холецистите с нарушением оттока (гипо- или гипермоторная
дискинезия) из желчного пузыря, хроническом энтерите.
Причины развития синдрома весьма разнообразны. Это грубые нарушения
режима питания и рациональной диеты; интоксикация, вызванная
длительным воздействием экзогенных веществ, поражающих
преимущественно стенку толстой кишки; пищевая аллергия; длительный
копростаз при наличии препятствия для движения каловых масс (опухоль,
спайки, аномалии развития, атонический запор); нерациональное и
бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия и
развитие дисбактериоза. Именно последняя причина вызвала обострение
заболевания у пациентки.
Задача 5
В приемный покой стационара доставлена молодая девушка, 21года с
жалобами
на
интенсивные,
схваткообразные
боли
в
животе,
преимущественно слева, усиливаются после приема пищи.
Также диарея с примесью крови и слизи до 8 раз в сутки преимущественно
ночью и утром. Также беспокоит общая слабость, температура до 37,5, боли
в крупных суставах.
Больной себя считает в течение 4 дней, накануне переболела ОРВИ, тяжелой
степени.
Объективно: общее состояние тяжелое, больная истощена, кожные покровы
бледные, сухие. Дыхание в легких везикулярное, жесткое. Тоны сердца
ритмичные, тахикардия. АД=95/60 мм.рт.ст. ч.с.с=105 в мин. При пальпации
живота определяется резкая болезненность в области сигмовидной,
поперечно-ободочной и слепой кишки.
Лабораторно: ОАК – анемия (гемоглобин до 90г/л), лейкоцитоз, увеличение
СОЭ. ОАМ – б/о. Биохимия: снижение общего белка, снижение содержания
железа.
Копрология: лейкоциты, эритроциты в большом количестве, большие
скопления клеток кишечного эпителия. Реакция на скрытую кровь резко
положительная.
Инструментально: ректороманоскопия: «зернистая» слизистая оболочка
толстого кишечника, легкая контактная кровоточивость, множественные
несливающиеся поверхностные язвы неправильной формы, покрытые
слизью, фибрином, гноем. Процесс локализован преимущественно в левых
отделах толстой кишки.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз?
2. Дифференциальная
диагностика
данного
патологического
состояния?
3. Какие дополнительные диагностические тесты необходимы?
4. Тактика лечения пациента?
Ответы:
1. НЯК неспецифический язвенный колит, острая форма,
среднетяжелое течение.
2. Дизентерия, амебиаз, болезнь Крона, ишемический колит.
3. Ирригоскопия, однако опасно из-за перфорации кишки.
4. аминосалицилаты,
глюкокортикоиды,
цитостатики.
осложнениях показано хирургическое лечение.
При
Задача 6
В поликлинику обратилась женщина 47 лет, с жалобами на тупые, ноющие,
неинтенсивные боли в подложечной области после еды, чувство тяжести
после еды, отрыжку воздухом, пищей. Аппетит плохой, периодически
отмечает тошноту, урчание и вздутие живота. Наклонность к учащенному
стулу.
Больной себя считает в течение 8-10 месяцев, связывает со стрессом на
работе, последние 2 недели отмечает ухудшение состояния, не может
работать.
Из анамнеза: остеоартроз в течение года, по поводу которого принимает
НПВС в течение 1 года.
Хронический тонзиллит, климакс в 46 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы
бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны
сердца ясные, ритмичные. АД=130/80 мм рт. ст., ч.с.с.=76 в мин. Язык
обложен белым налетом, при пальпации живота определяется легкая
болезненность в эпигастральной области больше справа. При пальпации
кишечник вздут, урчит во всех отделах.
Лабораторно: ОАК- б/о, ОАМ-б/о.
Вопросы:
1. Каков предварительный диагноз?
2. Патогенез развития данного состояния под влиянием НПВС?
3. Какие дополнительные диагностические тесты необходимы?
4. Классификация Сиднейская, Хьюстонская?
5. Лечение, профилактика.
Ответы:
1. Хронический
гастрит,
ассоциированный
с
нестероидными
противовоспалительными препаратами, стадия обострения, умеренной
активности.
2. НПВС блокируют фермент ЦОГ-1, который участвует в выработке
защитных простагландинов, обладающих цитопртективным действием
в желудке.
3. Анализ кала на скрытую кровь, БАК: билирубин, трансаминазы,
щелочная фосфатаза, общ. белок, белковые фракции. Исследование
секреторной функции желудка. ФГДС с прицельной биопсией
слизистой оболочки желудка. Диагностика хеликобактерной инфекции,
рентгеноскопия желудка.
4. Сиднейская
классификация:
гистологический
вариант,
морфологическая часть связана с соответствующим отделом желудка,
эндоскопическая часть. Хьюстонская классификация предполагает тип
гастрита, этиологические факторы, синонимы.
5. Отмена НПВС (перевод в дальнейшем на ингибиторы ЦОГ-2), диета,
при подтверждении хеликобактерной этиологии схема эрадикации:
омепразол 20мг внутрь 2р/сут + кларитромицин 500 мг 2р/сут +
амоксициллин 1000 мг 2р/сут вся терапия в течение 7 дней.
Задача 7
Мужчина 42 года. Строитель, изредка выпивающий. страдает панкреатитом
15 лет. Дважды был за это время госпитализирован с острым панкреатитом,
получал консервативное лечение. Поступил в экстренном порядке с
умеренным болевым синдромом, без выраженных диспепсических явлений.
В
анамнезе
похудение
за
последние
2месяцана7кг.
В анализах: клинический - незначительный лейкоцитоз без сдвига, анемия.
Биохимический
амилаза
140
ед
(N
до110ед).
При УЗИ - головка pancreas 3,4 очень неоднородная, тело - 2, хвост 1,3 см.
Желчный пузырь не увеличен, холедох, в/печёночные ж/протоки - не
расширены. Множественные л/у в воротах печени. Печень не изменена.
ФГДС
хр.
поверхностный
гастрит.
КТ - головка pancreas 3,8 различной плотности, тело, хвост - не изменены,
гиперэхогенные ткани в сальниковой сумке до 1,5 см. Множественные
увеличенные л/у по селезёночной вене, в воротах печени и паракавальные
л/у. Признаки прорастания в стенку 12ПК. Свободной жидкости в брюшной
полости
нет.
Rg
лёгких
чисто.
О каких заболеваниях следует думать?
Какие исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза?