ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И
ФАКУЛЬТЕТА ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ
Задача №1
Больная К. 32 лет поступила в терапевтическое отделение в крайне тяжелом состоянии.
Заболела 5.01. когда утром появилась головная боль, слабость, боль в горле, температура 380
С. Участковый терапевт диагностировал грипп. Назначил аспирин. 6.01. состояние больной
резко ухудшилось, по всему телу, особенно на конечностях, лице груди, на эритематозном
фоне, появились буллезные высыпания с серозным содержимым, местами сливающиеся, зуд,
одышка. ЧДД в 1 мин- 32. дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 100 в мин.
ритмичен. АД 100/60 мм рт ст.
1. Поставьте диагноз
2. Примените неотложную терапию.
Задача №2
Больной С., 39 лет, находящийся в терапевтическом отделении по поводу острой
левосторонней пневмонии, был назначен цефтриаксон. При ведении 1,0 в/в у больной
появилась резкая слабость, бледность кожных покровов, холодный пот. АД 60/40 мм рт ст.,
пульс просчитать не удается. Было произвольное мочеиспускание.
1. Назовите неотложное состояние, возникшее у больной
2. Назначьте неотложную терапию.
Задача №3
Больной С., 48 лет направлен в стационар по поводу обострения бронхиальной астмы,
иммунологической формы, инфекционно зависимого варианта. Страдает бронхиальной
астмой более 5 лет. По поводу тяжелых приступов неоднократно госпитализировался в
различные стационары.
Объективно: общее состояние тяжелое. Дистанционные хрипы. Лицо бледное. Видимые
слизистые оболочки цианотичны. Тахипное. Грудная клетка эмфизематозно вздута.
Перкуторно над грудной клеткой коробочный звук. Аускультативно дыхание ослаблено,
незначительное количество сухих хрипов. Пульс 120 уд в мин., ритмичный. АД 140/80 мм рт
ст. на ЭКГ ритм синусовый. Отклонение электрической оси вправо, признаки перегрузки
правого предсердия и правого желудочка.
1. Дать клиническую оценку тяжести приступа бронхиальной астмы.
2. Тактика неотложной помощи.
Задача №4
Больной М., находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ИБС: Qинфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка от 10.03.2010г.
На 5-й день заболевания на фоне проводимой терапии кардикетом, эгилоком, симвастолом,
кардиомагнилом, гепарином самочувствие улучшилось. Болей в области сердца нет.
Беспокоит слабость и боли в местах инъекций.
Объективно: на коже в местах инъекций множественные обширные кровоподтеки.
Число дыхательных движений 20 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук.
Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены ритмичные. ЧСС 70 уд в
мин. АД 120/80 мм рт ст. тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык обложен белым
налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Селезенка не пальпируется. Почки не увеличены. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул был, кал коричневый.
Анализ крови от 14.03: эритроциты- 4,51 *10 12/л, гемоглобин 100г/л, лейкоциты 8,2
*109/л, п-2, с-68, л-21, м-8, СОЭ-20 мм/ч. Ан мочи от 14.03: цвет кровянистый, уд вес- 1012,
белок - следы, лейкоциты- 1-2 в п/зрения. Эритроциты- покрывают все поле зрения. Время
свертывания крови по Ли- Уайту- 45 минут.
1. Оцените сложившуюся ситуацию и что ее вызвало.
2. Ваша дальнейшая тактика?
Задача №5
Больной Н 62 лет предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области в течении
последних 2х дней. Переведен в кардиологическое отделение из палаты интенсивной
терапии, где находился в течение 10 дней по поводу ИБС: Q-образующего инфаркта
миокарда переднебоковой стенки, осложненного кардиогенным шоком 2 степени,
пароксизмом фибрилляции предсердий. На фоне проводимой терапии самочувствие
улучшилось. Показатели гемодинамики стабилизировались. Рекомендовано продолжить
прием моночинкве ретард 50мг/сут, симвастола 20мг/сут, варфарина 7,5мг/сут, кордарона
200мг/сут.
Объективно: кожные покровы чистые бледные. Аускультативно дыхание
везикулярное. Тоны сердца ритмичные приглушены. Пульс 80 уд в мин. АД 140/80 мм рт ст.
язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень и
селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не
пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча кровянистого цвета. В
экстренном порядке взяты анализ крови, мочи, протромбин крови. Общий анализ крови:
эритроциты- 4,5 *10 12/л, гемоглобин 100г/л, лейкоциты 6,8 *10 9/л, э-1, п-1, с-69, л-21, м-8,
СОЭ-15 мм/ч. МНО 4,8.
Анализ мочи: цвет кровянистый, уд вес- 1014, белок — следы, лейкоциты- 0-1 в
п/зрения. Эритроциты- 50 -60 в поле зрения.
1. Оцените сложившуюся ситуацию и что ее вызвало.
2. Ваша дальнейшая тактика?
Задача №6
Больной К., 25 лет поступил с жалобами на кашель со слизисто- гнойной мокротой,
больше по утрам до 100 мл в сутки, периодически кровохарканье, общую слабость,
субфебрильную температуру. Болен с детства. Отмечает длительный продуктивный кашель в
зимнее время. Обострения отмечает 2-3 раза в год. Ухудшение состояния в течение
последних 5 дней, когда повысилась температура тела, усилился кашель с мокротой,
появилось кровохарканье. Туберкулез в семье и у себя отрицает. В армии не служил в связи с
болезнью.
Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. ЧДД_ 24 в мин. Перкуторно звук
коробочный, слева от угла лопатки укорочение легочного звука. Дыхание жесткое, в задне
нижнем отделе левого легкого обилие разнокалиберных хрипов, после откашливания
количество хрипов уменьшается.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия. АД 100/60
мм рт ст. живот безболезненный. Печень не увеличена.
Во время осмотра больной выделил вместе с мокротой 50 мл свежей крови.
1. Ваш диагноз?
2. Какие необходимы исследования для уточнения диагноза?
3. Неотложная помощь?
Задача №7
Больной М., 29 лет поступил в терапевтическое отделение по поводу острой
правосторонней пневмонии. Была назначена антибактериальная терапия. На введение 1,0
цефтриаксона в/в у больного развился анафилактический шок с гипотензией 40/0- 60/0 мм рт
ст. в течение 4 х часов. В результате интенсивной терапии состояние больного улучшилось.
АД поднялось до уровня 90/60 мм рт ст. в течение последующих 12 часов состояние
оставалось без динамики, выделил около 50 мл мочи. Через сутки состояние больного
тяжелое. АД 130/90 мм рт ст., очи нет.
Данные лабораторных исследований: креатинин крови- 146,2 мкм/л, остаточный азот80,0 ммоль/л; мочевина- 14,9 ммоль/л; калий плазмы- 7,5 ммоль/л; натрий плазмы- 145,0
ммоль/л; рН-7,3. ВЕ(- 8,5); р СО2-40 мм рт ст.
1. Какое осложнение развилось у больного на фоне анафилактического шока?
2. Каковы задачи неотложной терапии и мероприятия в данном случае?
Задача №8
Кардиологическая бригада ССП прибыла по вызову к больному М., 64 лет.
Со слов родственников 30 мин назад у больного возникло удушье и клокочущее дыхание.
В анамнезе около 20 лет страдал приступами стенокардии, периодически принимал
нитроглицерин. В последние 1,5 месяца появилась одышка при ходьбе и по ночам, отеки на
ногах.
Объективно: состояние тяжелое. Цианоз губ, носа, ушей. Число дыханий 38- 40 в мин.
Аускультативно дыхание жесткое, масса влажных и крупнопузырчатых хрипов над всей
поверхностью легких. Тоны сердца глухие. ЧСС- 96 уд в мин., малого наполнения
ритмичный. АД 105/60 мм рт ст. на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые
изменения на задней стенке.
1. Назовите, какой синдром развился у больного?
2. Какие лечебные мероприятия необходимо осуществить?
Задача №9
В приемное отделение доставлен больной З., 66 лет с тяжелым приступом удушья.
Болей, сердцебиения или перебоев в области сердца не было.В течение 20 лет страдает
гипертонической болезнью с периодическим повышением артериального давления до
240/120 мм рт ст, часто АД держалось на цифрах 180/90-100 мм рт ст. два дня назад
появилась слабость, головная боль. За мед помощью не обращался. В день поступления
ночью проснулся внезапно от головной боли, одышки. Одышка нарастала, появилось
клокочущее дыхание. Врачом приемного отделения обнаружено к тому же повышение АД до
240/100 мм рт ст, тахикардия 100 уд в мин. В легких большое количество разнокалиберных
влажных хрипов на всем протяжении.
1. Как следует расценить возникшее неотложное состояние?
2. Какие меры должен принять врач приемного отделения для ликвидации данного
состояния?
Задача №10
В приемное отделение доставлена больная Н., 27 лет с приступами удушья. В 18
летнем возрасте перенесла острую ревматическую атаку с ревмокардитом и полиартритом.
Все последующие годы находится под наблюдением врача ревматолога, профилактическое
лечение принимает нерегулярно. Неделю назад перенесла острое респираторное заболевание,
не лечилась. В день поступления имела значительную физическую нагрузку, после чего
через несколько часов и возник приступ удушья.
Состояние женщины тяжелое. Цианоз губ, акроцианоз. Частота дыхательных
движений 36 в мин. Дыхание клокочущее. В легких масса мелко и среднепузырчатых хрипов
над всей поверхностью. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см вправо
от правого края грудины, верхняя- второе ребро, левая- по левой среднеключичной линии.
Первый тон громкий, хлопающий. На верхушке, в точке Боткина выслушивается
диастолический шум, резкий акцент II тона на легочной артерии. Пульс 100 уд в мин,
ритмичный. АД-110/70 мм рт ст.
1. Каким заболеванием страдает женщина?
2. Какое неотложное состояние возникло?
3. Какова тактика лечения?
Задача №11
Больной М., 45 лет поступил в больницу с жалобами на сильное сердцебиение, боли в
сердце. Заболел остро: за 3 часа до поступления возник приступ болей за грудиной, вскоре
появилось сердцебиение. Инъекции, сделанные врачом скорой помощи, облегчения не
принесли и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, бледен,
небольшой цианоз губ, конечности холодные, тоны сердца глухие, ритм правильный,
тахикардия- 160 уд в мин, пульс слабый без дефицита. АД 90/60 мм рт ст.
На ЭКГ: расстояние RR одинаковое, комплекс QRS расширен и деформирован по типу
блокады левой ножки, выявляется автономный зубец Р. Лейкоциты крови-14,0* 109/л.
1. Назовите наиболее вероятный диагноз?
2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?
Задача №12
У больного 55 лет на фоне возникшей сильной давящей загрудинной боли снизилось
АД до 80/60 мм рт ст. прибывший врач скорой помощи ввел мезатон и больной был
госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны
сердца глухие 100 уд в мин, частые экстрасистолы (до 5 в одну минуту). АД 85/60 мм рт ст.,
моча не отделяется. На ЭКГ патологический Q и подъем сегмента ST в отведениях III, aVF,
желудочковая экстрасистолия.
1. Поставьте диагноз?
2. Назначьте лечение?
Задача №13
Больной 62 лет в течение последних 2х недель страдал периодическими давящими
болями за грудиной, которые возникали у него при быстрой ходьбе.
На работе 2 часа назад почувствовал слабость, головокружение сердцебиение. Дважды
возникали сжимающие боли за грудиной в течение 3-5 мин, которые прекратились после
приема нитроглицерина.
При осмотре кожные покровы бледные, небольшая пульсация шейных вен. Над
легкими с обеих сторон в нижних отделах выслушивались мелкопузырчатые хрипы. Тоны
сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 170 уд в мин. АД 100/60 мм рт ст. На ЭКГ: ЧСС 170 уд
в мин. Расстояние RR одинаковое, перед комплексом QRS зубца Р нет, комплекс QRS не
деформиррован, патологических зубцов Т нет. ST ниже изолинии в V4- V6.
1. Поставьте диагноз?
2. Назначьте лечение?
Задача №14
Больной С., 37 лет экстренно доставлен в клинику с жалобами на ноющие боли по
всему животу, резкую слабость, тошноту, рвоту алой кровью в течении 2х суток.
Из анамнеза выяснено, что больной злоупотребляет алкоголем. При поступлении состояние
тяжелое. Больной пониженного питания. Кожные покровы слабо желтушны, на правом плече
сосудистые звездочки.
Тахикардия. АД 110/70 мм рт ст. Живот увеличен, в брюшной полости определяется
свободная жидкость. При пальпации болезненность в правом подреберье и эпигастральной
области. Печень выступает на 4 см из под реберного края, пальпируется селезенка.
1. Поставьте диагноз?
2. Какое неотложное состояние у больного?
3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача №15
Больной С., 32 лет экстренно доставлен в клинику с жалобами на боли в подложечной
области с иррадиацией в правое и левое подреберья, общую слабость, рвоту с примесью
крови, головокружение, выделение дегтеобразного стула.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые
бледны. Пульс 120 уд в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт ст. Живот
правильной конфигурации, слегка втянут, ограничено участвует в акте дыхания, особенно в
эпигастральной области. Отмечается резкая болезненность при поверхностном
поколачивании, а также при поколачивании по искусственно напряденной брюшной стенке,
в эпигастрии. Болезненность при надавливании на остистые отростки VIII X грудных
позвонков и поперечные отростки XI XII грудного и поясничного позвонков.
1. Поставьте диагноз?
2. Какое неотложное состояние у больного?
3. Какие изменения крови вы ожидаете?
4. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача №16
Больной Н., 34 лет доставлен машиной СП в приемное отделение БСМП лет с
жалобами на внезапно возникшую боль правой половине грудной клетки, резко выраженную
одышку, невозможность глубокого вдоха из за затрудненного дыхания. До заболевания
чувствовал себя практически здоровым. Сегодня при натуживании во время подъема
бетонной балки (больной работает на стройке) почувствовал резчайшую боль в правой
половине грудной клетки, вслед за которой возникла выраженная одышка.
Объективно: больной при поступлении бледный, покрыт холодным потом, взгляд
тревожный. ЧДД – 40 в мин. правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется тимпанический звук.
Голосовое дрожание отсутствует. Дыхание резко ослаблено. ЧСС 96 уд в мин., ритмичный,
мягкий на ощупь, нитевидный. АД 85/55 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Анализ крови: эритроциты 4,8* 10 12/л, Нв 150 г/л, лейкоциты- 7,2 * 109/л,
РОЭ12 мм /ч.
1. Поставьте диагноз?
2. Какие изменения на Рентгенограмме органов грудной клетки Вы ожидаете?
3. В каких неотложных мероприятиях нуждается больной?
Задача №17
В приемное отделение доставлен больной П., 39 лет. Сознание отсутствует, реакция
на болевые раздражители не отмечается. Наблюдается ригидность мышц конечностей и
затылка, маскообразное лицо, клонус мышц стопы, патологические рефлексы.
В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, мелкопузырчатые влажные
хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 105 в мин, ритмичный. АД 95/60 мм рт ст.
Печень не пальпируется. Селезенка не определяется. Выраженная желтушность кожи,
иктеричность склер. В крови: лейкоцитоз, РОЭ- 30 мм/ч, тромбоцитопения. В моче
билирубин.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Назначьте план обследования.
3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача №18
Больной 19 лет матрос, заболел остро, будучи в плавании: появился сухой кашель,
боль в правом боку, озноб, повысилась температура тела до 38- 39 С., затем появилась
гнойная мокрота, кровохарканье. На 4й день по прибытии в порт был доставлен в клинику в
тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, акроцианоз. ЧДД-40 в
мин. Перкуторно справа участки притупления чередуются с участками тимпанита.
Аускультативно определяются участки бронхиального дыхания и ослабленного с влажными
мелкопузырчатыми хрипами. Тоны сердца приглушены, частые выслушиваются ритмы
галопа. ЧСС 128 в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 75/50 мм рт ст.
живот мягкий, несколько болезненный в правом подреберье, где пальпируется край печени,
выступающий на 3 см из под края реберной дуги.
В анализе крови: лейкоциты 18,0 * 109/л, СОЭ- 21 мм / час. Гематокрит- 52%. КЩБ:
метаболический ацидоз. Мочу на исследование собрать не удалось. Рентгенограмма: в
правой половине грудной клетки в нижнем и средней легочном поле определяется округлые
и разлитые тени инфильтративных изменений с участками просветления.
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Какое осложнение имеет место?
3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести?
4. В каком отделении должен лежать больной?
Задача №19
Больная К., 46 лет оперирована по поводу фибромы матки. На 6й день после операции
по пути в туалет внезапно потемнело в глазах, появилось ощущение сдавливания в груди,
недостатка воздуха.
При осмотре больная возбуждена, мечется в постели. Кожные покровы пепельносерой окраски, акроционоз. Одышка 30 в мин. аускультативно дыхание везикулярное.
Тахикардия 120 уд в мин. Пульс слабого наполнения. АД 90/60 мм рт ст. Тоны сердца
громкие, акцент II тона над легочной артерией. Шейные вены набухают. На ЭКГ в 1
отведении выражен зубец S, III, aVF – патологический зубец Q.
В V1,2,3
слабоотрицательный зубец Т.
1. Какое осложнение развилось у больной?
2. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить?
Задача №20
Больной К., 60 лет доставлен в приемное отделение машиной СП. Заболел 4 дня
назад: появилась одышка, боль в правом боку при дыхании, через несколько часов
кровохарканье, на следующий день повысилась температура тела до 39 С. В анамнезе
нечастые простудные заболевания, тромбофлебит вен голени, приступы стенокардии
напряжения, повышение АД в последние 2 года. При осмотре кожные покровы чистые,
небольшой цианоз губ.
ЧДД-26 в мин. щадит правую половину грудной клетки при дыхании. Перкуторно
звук укорочен в подмышечной области, дыхание на этом участке ослабленное,
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, по передней подмышечной линии на
ограниченном участке шум трения плевры. Пульс 84 в мин, ритмичный. Тоны сердца
приглушены, акцент I тона на орте и легочной артерии. АД 140/90 мм рт ст. Печень по краю
реберной дуги. Левая голень больше правой по объему, пальпация по ходу сосудистого
пучка болезненна, кожные покровы над ней горячие на ощупь.
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Какие исследования нужны для его уточнения?
3. Назначьте лечение.
Задача №21
Больная Н., 52 года. В течение многих лет выставляется диагноз: Хроническая
ревматическая болезнь сердца: митральный порок (стеноз+недостаточность), фибрилляция
предсердий. Весной после перенесенного ОРЗ усилилось недомогание, одышка,
сердцебиение, появились отеки на ногах. Участковым врачом назначены дигоксин 0,5 мг/сут
и диувер 5 мг/сут ежедневно. После кратковременного улучшения на 8й день лечения вновь
наросли явления застойной недостаточности кровообращения, присоединились мучительная
тошнота, повторная рота. На сделанной ЭКГ – на фоне тахисистолической формы
фибрилляции предсердий - частые желудочковые экстрасистолы.
1. С чем связано ухудшение состояния больной?
2. Какие факторы этому способствовали?
3. Какова дальнейшая тактика лечения?
Задача №22
Больной 57 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на
приступообразную одышку, стеснение в груди, сухой кашель. Такое состояние возникло
впервые, внезапно, ночью во время сна. в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
систематически не лечился.
Больной возбужден, ортопное, развитая бледность кожных покровов с цианозом лица
и губ. дыхание хриплое, 40 в мин, пульс- 20 в мин., ритмичный, напряжен. АД 230/120 мм рт
ст. левая граница сердца сердечной тупости смещена латерально на 2 см. у верхушки 1 тон
приглушен, ритм галопа, на аорте акцент II тона. в легких сухие хрипы, в нижних и средних
отделах единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. печень не пальпируется, отеком нет.
на ЭКГ- синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия
левого желудочка.
1. Назовите развернутый диагноз болезни.
2. Механизм развития приступа?
3. С каким заболеванием надо дифференцировать данное заболевание?
4. Неотложная терапия.
Задача №23
Больная Н., 75 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение с
жалобами на сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в обе руки. боль в области
сердца впервые возникла за 5 дней до госпитализации, продолжалась около 30 мин, и
прошла самостоятельно. В дальнейшем кратковременные приступы боли повторялись
ежедневно по нескольку раз в сутки. Ночью 26.10. развился тяжелый приступ болей в
области сердца, купированный врачом СП, при поступлении в клинику вновь возникли очень
интенсивные боли за грудиной.
Объективно: состояние средней тяжести. кожные покровы бледные влажные. Сердце:
границы расширены влево, тоны глухие, пульс 90 уд в мин., слабого наполнения, ритмичный.
АД 85/60 мм рт ст., ЧДД 26 в мин. в легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена.
1. Ваш диагноз.
2. Какое осложнение возникло у больного?
3. Неотложная помощь.
Задача №24
Больная К., 63 лет поступила в клинику по поводу трансмурального инфаркта
миокарда передне- перегородочной области. болевой синдром был купирован врачом ССП.
На следующий день вечером после акта дефекации состояние ухудшилось, появилось
слабость, потливость. При осмотре дежурный врач констатировал снижение АД 70/50 мм рт
ст.
Состояние больной тяжелое. кожные покровы бледные, влажные. пульс 98 уд в мин,
ритмичный, слабого наполнения. После проводимых лечебных мероприятий АД
кратковременно повысилось АД до 90/ 60 мм рт ст., а через час вновь снизилось до 60/40 мм
рт ст. пульс 100 уд в мин., нитевидный, ритмичный.
1. Ваш диагноз.
2. Какое осложнение возникло у больного?
3. Неотложная помощь.
Задача №25
Больной Л., 60 лет поступил в клинику 20.08., пенсионер. В 2000 г перенес инфаркт
миокарда. с этого времени стенокардия напряжения. 19.08 вечером появилась одышка,
сердцебиение, тупые боли в области сердца, вздутие живота, рвота общая слабость.Врач
скорой помощи застал больного в тяжелом состоянии. Больной бледен, покрыт потом. пульс
и АД не определялись. несмотря на проводимые мероприятия, состояние больного не
улучшалось и больной был доставлен в клинику.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое. больной заторможен, кожные
покровы бледные с землистым оттенком, покрыты холодным потом, резкий акроцианоз,
число дыхательных движений 23 в мин. в нижних отделах легких выслушиваются
единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд в мин.,
пульс и АД не определяются. Живот вздут. Симптомов раздражения брюшины нет. Анурия.
На ЭКГ в V1-4- QS, ST в виде монофазной кривой.
1. Ваш диагноз.
2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести для выведения больного из этого
состояния?
Задача №26
Больной С., 34 лет, грузчик по профессии, поступил в клинику с жалобами на боли в
сердце, сердцебиение. заболел остро: после того, как вдвоем с другим рабочим нагрузил
вагон тяжелыми бочками, внезапно почувствовал резкую давящую боль за грудиной и
ощущение нехватки воздуха, вскоре появились перебои в области сердца и ощущение
онемения левой руки. врач скорой помощи констатировал артериальную гипотензию, частую
экстрасистолию. Инъекции, сделанные врачом скорой помощи облегчения не принесли и
больной был госпитализирован. при поступлении состояние больного тяжелое, бледность,
холодный пот, акроцианоз, температура 36,70С. в нижних отделах легких выслушивается
единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС 100 в мин, пульс малый, аритмичный,
без дефицита. АД- 90/60 мм рт ст. На ЭКГ II,III, AVF-QST- выше изолинии, политопная
экстрасистолия. внезапно больной потерял сознание, появились редкие, судорожные,
хрипящие вздохи с участием вспомогательной мускулатуры, синюшность лица, шеи,
набухание шейных вен. тоны сердца не выслушиваются, пульс и АД не определяются.
Регургитация желудочного содержимого. роговичный и корнеальный рефлексы отсутствуют,
зрачки расширены. на ЭКГ беспорядочные крупные волны различной формы и величины.
1. Назовите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?
3. Какое лечение назначите после восстановления сердечной деятельности?
Задача №27
Больная 63 лет поступила с жалобами на периодически возникающие приступы
слабости, головокружение, иногда с потерей сознания, одышку при ходьбе. Больна около 3х
лет когда при ходьбе стали появляться сжимающие боли в сердце, перебои, одышка. 2 года
назад стали появляться приступы сопровождаются потерей сознания. в день поступления, на
работе внезапно потеряла сознание, были судороги. Скорой помощью больная доставлена в
стационар. состояние средней тяжести. цианоз губ. отеков нет. в легких дыхание
везикулярное, немного влажных хрипов в задненижних отделах. сердце увеличено влево на 2
см и вправо на 1,5 см. на верхушке 1 тон ослаблен, акцент II тона на аорте. АД 180/80 мм рт
ст. пульс 40 уд в мин, ритмичен, напряжен. ЭКГ: зубцы Р располагаются не зависимо от
комплекса QRS. интервал РР равен 0,65 сек, R-R равен 1,5 сек. при рентгеноскопии грудной
клетки наряду с расширением границ сердца отмечается увеличенная амплитуда сокращений
сердца и аорты.
Анализ крови: эр- 4,8* 1012/л, гемоглобин- 140 г/л, СОЭ-7 мм/ч, лейкоциты – 7,5 *109/л.
формула крови не изменена. Анализ мочи: уд вес 1023, следы белка, единичные лейкоциты в
поле зрения.
1. Назовите ведущий клинический синдром в картине заболевания.
2. Напишите клинический диагноз.
3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ведущий
клинический синдром?
4. Неотложная помощь во время приступа потери сознания.
лечение в межприступном периоде.
Задача №28
Больной С., 53 лет находился в клинике по поводу заднего инфаркта миокарда. при
осмотре больного в легких хрипов не обнаружено. пульс ритмичный- 82 уд в мин. тоны
сердца несколько приглушены. живот мягкий, без болезненный. печень не увеличена. АД
140/80 мм рт ст.
На ЭКГ регистрируется Q и отрицательный T II,III,AVF отведениях.
На 8й день болезни больной внезапно потерял сознание, побледнел, были судороги,
непроизвольное мочеиспускание. дыхание редкое. тоны сердца не прослушиваются. пульс и
АД не определяются. На ЭКГ- отсутствие электрической активности сердца.
1. Какое неотложное состояние возникло у больного?
2. Неотложная помощь при этом состоянии?
Задача №29
Больная К., 44 лет, доставлена в коматозном состоянии с диагнозом: острый лейкоз,
анемическая форма.
Объективно: дыхание редкое, глубокое. Лило бледное с cepовато-желтым оттенком.
Зрачки узкие, на свет не реагируют. Кожа сухая, на руках, груди, животе и бедрах геморрагические высыпания различного вида и давности, следы носового кровотечения.
Температура - 36,8? Резкий запах мочи изо рта, язвенный стоматит. В правом и левом
подреберьях пальпируется плотное неподвижное образование. АД - I45/IC5 мм рт„ст.
Границы сердца расширены влево, тахикардия, систолический шум над верхушкой, акцент и
тона на аорте, в III и IV межреберьях слеза от грудины выслушивается шум трения
перикарда. Креатинин крови -1132 мкмоль/л. Эр крови - I,8.1012/л. Нв- 60 г/л.
В какой коме находится больная?
1. Причина развития комы. Сформулируйте клинический диагноз
2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача№30
Б-ной Д., 28 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на кровавую рвоту
и дегтеобразный стул. 6 лет назад диагностирован цирроз печени. Неоднократно лечился в
терапевтическом отделении. В анамнезе - злоупотребление алкоголем.
Состояние больного тяжелое. Пониженного питания. Кожа и склеры субиктеричны,
расчесов нет. В области грудной клетки и плечевого пояса сосудистые звездочки, гиперемия
ладоней, гинекомастия. В легких везикулярное дыхание; Тоны сердца приглушены,
тахикардия. Ад - I0C/7C мм рт.ст. Живот несколько вздут, при пальпации определяется
большая плотная печень, поверхность ровная, край тупой, несколько болезненный,
выступает на 8 см из-под края реберной дуги. Селезенка плотноватая, выступает на 3 см
ниже реберной дуги. В связи с непрекращающимся кровотечением больному дважды было
произведено переливание эритромассы по 200 мл. Кровотечение прекратилось, но состояние
больного резко ухудшилось: усилились боли в правом подреберье, тошнота, появилась
сонливость, затем сумеречное состояние, присоединился печеночный запах изо рта. К вечеру
были отмечены гипермоторика, тремор мыши верхних и нижних конечностей. Состояние
прогрессивно ухудшалось, наступила полная потеря сознания, недержание мочи и кала,
арефлексия. Дыхание большое, шумное. Тахикардия. Тремор, печень остается плотной, но
несколько уменьшилась в размере. При пальпации области правого подреберья больной
вскрикивает.
1.Какое осложнение развилось у больного? Причина его возникновения?
Какие мероприятия необходимо провести для выведения больного из этого состояния
Задача№31
Больной Я., 41 года, доставлен в приемное отделение с диагнозом: кома неясной
этиологии. Больной бледен, истощен. Глубокое частое дыхание. Изо рта запах мочи. Язык
сухой. Кожа сухая, дряблая. Тахикардия. АД - 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Над областью желудка выявляется "шум плеска".
Печень и селезенка не пальпируются. При расспросе родственников больного выяснилось,
что 4 месяца назад он перенес отравление крепкой соляной кислотой. 3 течение последних
двух недель резко похудел, так как рвота отмечалась после каждого приема пищи, а затем и
воды. В день поступления встал с постели и упал, потеряв сознание.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие анализы нужно исследовать экстренно?
3. В каком отделении должен находиться этот больной? Какие экстренные лечебные
мероприятия необходимо провести?
Задача№32
Больная И., 18 лет, поступила в хирургическое отделение приемного отделения с
жалобами на резкую боль в животе, тошноту, рвоту. Бледная, язык сухой, обложен белым
налетом. Температура нормальная. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, в акте дыхания участвует
равномерно. Однако определяются нечеткие симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз 12,0* 10 9/л. Вызван на консультацию терапевт. К этому времени состояние больной
ухудшилось, развилась кома. Дыхание шумное, редкое. Запах ацетона от выдыхаемого
воздуха. Признаки обезвоживания.
Исследования:
Гликемия 22 ммоль/л, глюкозурия - 6%, кенотурия (++++); определяется повышение
остаточного азота, гипокалиемия, гипо-натриемия, метаболический ацидоз.
1. Охарактеризуйте состояние, развившееся у больной?
2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести больной?
Задача№33
В приемный покой областной больницы доставлен больной 20 лет в бессознательном
состоянии. Родственники сообщили, что пациент с 18 лет страдает сахарным диабетом,
приехал из района на экзаменационную сессию (студент-заочник пединститута). В последнее
время - жажда, полиурия, слабость, ухудшение аппетита, появилась тошнота. Получал 36 ед.
ИЦС. Из-за экзаменов посещение врача откладывал, дозу инсулина не менял. Появилась
спутанность сознания. Объективно: Больной без сознания. Кожные покровы сухие, тутор
снижен. Глазные яблоки мягкие, изо рта запах ацетона. Дыхание глубокое шумное, 12 в I
мин. Тоны сердца, глухие, тахикардия. 120 уд/мин. Единичные экстрасистолы. АД - 90/50 мм
рт.ст. Глюкоза крови -33,3 ммоль/л (600 мг%) в моче 6% сахара, ацетона (++++).
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения
Задача№34
Участковый терапевт вызван на дом к больной 56 лет, состоящей на
диспансерном .учете по поводу сахарного диабета I ст., ожирения I ст. Лечится бигуанидами.
В течение последней недели - грипп с повышением температуры до 39°, на фоне лихорадки
обильная потливость, неоднократная рвота, похудела, появилась спутанность сознания ,
галлюцинапии.
Объективно: повышенного питания, кожные покровы сухие, гипотония глазных яблок.
Число дыхательных движений - 22 з I мин. Тахикардия - 120 з мин. АД - 35/60 мм рт.с
Запаха ацетона изо рта нет. Срочно вызван лаборант: Глюкоза крови - 44 ммолъ (600 мг%) в
моче сахара с%, реакция на ацетон отрицательная, осмолярность плазмы -500 мосм/л О:-300-330 мосм/л).
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
Задача№35
В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии. В кармане
больного найдена книжка больного сахарным диабетом. При объективном осмотре запаха
ацетона изо рта нет. Кожные покровы бледные, влажные, тургор тканей и глазных яблок
сохранен. Отмечаются судороги мыши, тонус их повышен. Дыхание не изменено.
Отмечается тахикардия, но пульс хорошего наполнения. АД - 160/90 мм рт.ст. Анализы мочи
на сахар и ацетон отрицательные.
1. Какое осложнение развилось у больного?
Задача№36
Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии. Во время
ходьбы по улице упал и потерял сознание.
Состояние тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз, дыхание везикулярное.
Перкуторно границы сердца увеличены вверх и вправо. Ритм неправильный,86 уд. в I мин.
Дефицита пульса нет. На верхушке сердца и в V точке выслушивается хлопающий первый
тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке
сердца и в V точке выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается
диастолический шум. Акцент II тона на легочной артерии. Здесь же выслушивается
диастолический шум. На рентгенограммах, сделанных ранее, в переднем положении - талия
сердца сглажена, правая граница сердца расширена, в правом косом положении контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса, во втором косом
положении - левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен.
На ЭКГ – электрическая ось сердца отклонена вправо.
ЭХОКС: Дилатация левого предсердия. Движение створок митрального клапана
однонаправленное, платообразное, створки кальцинированы.
На митральном клапане турбулентный диастолический поток. Размер левого
атриовентрикулярного отверстия 1,7 см2 .
1. Поставить диагноз
2. Назначить лечение
Задача№37
Больная К, 45 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе и в покое, тяжесть в
правом подреберье, отеки ног. Около 5 лет назад появилась одышка при физической
нагрузке, затем приступы удушья при физической нагрузке и по ночам, сердцебиение,
перебои. 2 года назад появились отеки ног.
Состояние средней тяжести. Выраженный цианоз. Питание снижено. Вены шеи
набухшие, пульсируют. Видна пульсация в эпигастральной области. Верхушечный толчок
пальпируется в V межреберье на I см влево от среднеключичной линии. Ритм сердца неправильный 80 в I мин., дефицита нет.
На верхушке I тон звучный, выслушиваются слабый систолические и диастолические
шумы. Акцент II тона на легочной артерии. В области проекции трехстворчатого клапана
выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе.
АД l40/80 мм рт.ст. Нижний край печени выступает из-под реберного края на 5 см. При его
пальпации ощущается пульсация. Отеки ног.
ЭКГ - электрическая ось сердца отклонена вправо, фибрилляция предсердий,
неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгеноскопия: сердце расширено во все стороны, но больше вправо, талия сглажена,
в первом косом положении контрастируемый пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.
ЭхоКС: Увеличение полости левого желудочка, левого предсердия и правого
желудочка. Митральный клапан кальцинирован, створки деформированы. Обнаружены
турбулентные систолические и диастолические потоки на митральном клапане,
турбулентный систолический поток на трикуспидальном клапане. S левого a/v отверстия 2,0
см2.
1. Поставить диагноз
2. Назначить лечение
Задача№38
Больной И, 28 лет, поступил в кардиологическую клиника для уточнения характера
ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19 лет повторные атаки ревматизма. 7 лет
назад впервые поставлен диагноз ревматического митрального порока сердца, стеноза левого
венозного отверстия.
При осмотре: выраженный цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при дыхании,
в задне-нижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце расширено вправо, влево
и вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. На верхушке I тон ослаблен
выслушивается голососистолический щум на легочной артерии - резкий незвонкий акцент П
тона. АД 105/70 мм рт.ст. ЭхоКС: Левое предсердие 4,5 см. Движение створок митрального
клапана однонаправленное, платообразное; створки утолщены, кальцинированы, на
митральном клапане обнаружен турбулентный систолический и диастолический потоки. S
левого a/v отверстия 2,3 см2.
1. Можно ли в данном случае ограничиться диагнозам митрального стеноза?
2. Какие аускультативные данные не укладываются в картину митрального стеноза?
3. Поставить диагноз.
Задача№39
Больной С, 38 лет, повторно обследован в кардиологическом отделении. При
первичном обследовании 4 года назад был выявлен ревматический порок сердца - стеноз
левого венозного устья. Состояние бело удовлетворительный. Определялось увеличение
сердечной тупости вверх и вправо на 2 см. На верхушке выслушивается хлопающий I тон,
тон открытия митрального клапана ( на ФКГ он регистрировался через 0,08 сек., после П
тона), отставленный от П тона диастолический шум. В период между обследованиями
ежегодные атаки ревматизма. При повторном обследовании - цианотичен, одышка в покое,
застойные хрипы в легких, печень увеличена на 2,5 см. Сердце расширено вправо на 3 см,
влево на 2 см и вверх. При аускультации I и П тоны ослаблены, тон открытия митрального
клапана не выслушивается, на верхушке систолический и диастолический шумы.
Рентгенологически: сердце митральной конфигурации, определяется значительное
увеличение левого предсердия, талия сердца сглажена. Правый желудочек расширен.
ЭхоКС: левое предсердие 5,0 см. Полости левого и правого желудочков увеличены. На
митральном клапане определяется турбулентные систолический и диастолический потоки,
на трикуспидальном клапане - турбулентный систолический поток. Площадь левого a/v
отверстия 1,8 см2.
1. Чем по Вашему мнению объясняется изменение аускультативной картины порока:
а) ослабление I тона;
б) исчезновение тона открытия митрального клапана;
в) появление систолического шума.
2. Поставьте полный диагноз больного.
Задача№40
Больная С, 56 лет, доставлена в клинику с жалобами на удушье кашель с выделением
пенистой мокроты, боли в области сердца. В 20-тм летнем возрасте перенесла суставную
атаку ревматизма. В последующие годы состояние оставалось удовлетворительным.
Работала бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли в сердце и одышка при
подъеме на лестницу, временами головокружение. В последние 2 недели появились
приступы одышки.
Состояние тяжелое. Ортопноэ, бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеков нет.
В легких с обеих сторон над всей поверхностью легких влажные крупнопузырчатые хрипы,
ЧДД 32 в 1 мин. Область сердца не изменена. При пальпации во 2 межреберье справа от
грудины - систолическое дрожание. Сердце увеличено влево до передне-подмышечной
линии. Верхушечный толчок усилен П тон лучше выслушивается над легочной артерией.
Систолический шум грубый, выслушивается над всей областью сердца, но лучше всего над
аортой. Шум проводится на сосуды шеи, пульс 68 уд. в 1 мин., ритмичный, АД – I10/85 мм.
рт ст.
ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий
R в I, V4-6. Депрессия ST в I, П, V4-6. Отрицательный Т в I, П, V4-6
1. Назовите ведущий синдром у больного.
2. Назовите клинический диагноз
3. Какие исследования нужны для уточнения диагноза?
4. Какие мероприятия необходимо провести для выведения больного из этого состояния?
Задача№41
Больной С, 39 лет, доставлен в клинику с жалобами на головокружение, обомороки,
боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. В 10-тм летнем возрасте перенес
суставнуо атаку ревматизма. В последние 3-4 года стали беспокоить головокружения,
пошатывание в сторону при ходьбе, иногда обмороки. В последний год боли в сердце и
одышка при быстрой ходьбе. На работе при подъеме на лестницу внезапно появилось
головокружение, было кратковременное потемнение в глазах, были небольшие боли за
грудиной, сердцебиение. Доставлен СМП с подозрением на инфаркт миокарда. Состояние
средней тяжести. Бледные кожные покровы. В легких - везикулярное дыхание. Сердце
увеличено влево до переднеподмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в VI
межреберье. При пальпации над грудиной определяется систолическое дрожание. I тон на
верхушке ослаблен, П тон на аорте ослаблен. Систолический шум на аорте, где он более
грубый и лучше прослушивается. Шум проводится на сосуды шеи, пульс 52 уд. в 1 мин.,
ритмичный, АД - I00/85 мм. рт ст. Живот безболезненный.
ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий
R в I, II, V4-6. Депрессия ST в I, П, V4-6. Двухфазный Т в I, П, V4-6
1. Какой синдром является ведущим в клинической картине и каков его патогенез ?.
2. Какие симптомы дополняют картину заболевания?
3. Поставьте предположительный диагноз.
4. Профилактика приступов.
5. Неотложная помощь.
6. Лечение.
Задача№42
Больной Н., 33 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при ходьбе и
приступы удушья по ночам, повышение температуры с ознобом, потливость. С 15 лет
страдает ревматизмом. В 19-ти летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В
последующие годы - повторные атаки. Неоднократно лечился в стационарах. Отеки, одьшка
в последние 5 лет. Постоянно принимал и принимает сердечные гликозиды и мочегонные.
Ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы,
температура, лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. В
последние 4 месяца стали беспокоить приступы удушья по ночам, заметно похудел.
Состояние тяжелое, бледность кожных покровов, цианоз губ, кровоизлияние на коже
предплечий и голеней, отеки голеней. Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено вверх
влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок разлитой, определяется диастолическое
дрожание. На верхушке I тон сохранен, систличеекий шум, занимающий всю систолу и
проводящийся в подмышечную область. Здесь же диастолический раскатистый шум в
органиченной области. Отмечается резкое ослабление П тона над аортой и мягкий дующий
диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/40 мм.рт ст. Пульс
скорый и высокий - 96 в мин., аритмичный. На бедренной артерии при надавливании
фонендоскопом выслушиваются систолический и диастолический шумы.
Ан. крови: НВ-98х10 12/л; Лейк. 12х109/л; СОЭ-57 мм/час. Ан. мочи: уд.вес - 1015; белок 1,65 г/л, эритроциты 30-40 в п.зр.; цилиндры гиалиновые - 5-7 в п.зр. Сулемовая проба - 1,1
мм; тимоловая проба - 80 ед; формоловая - положительная, .
ЭхоКС: Гипертрофия левого предсердия с увеличением полости. Увеличение полости левого
желудочка. На митральном клапане определяются турбулентные систолические и
диастолические потоки, на аортальном -турбулентный диастолический поток. На аортальном
клапане лоцируются мелкие вегетации. Площадь левого a/v отверстия 1,6 см2 .
1. Как называется аускультативный феномен у больного на бедренной артерии ?.
2. Поставьте диагноз.
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?.
4. Напишите план лечения.
Задача№43
Больной 43 года, поступил в клинику с жалобами на одышку, приступы сердечной
астмы. Болен более 20 лет, когда был демобилизован из армии в связи с пороком сердца.
Длительное время чувствовал себя удовлетворительно. Состояние ухудшилось внезапно,
после физического напряжения, появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: пониженного питания, пульс ритмичный 74 уд. в I мин. АД 120/80
мм.рт.ст.. Сердце: границы значительно смещены влево, конфигурациямитральная, тоны
глухие, грубый, систолический шум над верхушкой, в точке Боткина и во П межреберье
справа от грудины. В легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах с
обеих сторон выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края реберной дуги
на 2 см.
Рентгеноскопия грудной клетки: Сердце расширено в поперечнике за счет
значительной дилатации всех отделов, в большей степени левого желудочка и левого
предсердия. Пульсация ритмичная. Контрастированный пищевод отклонен кзади по дуге
большого радиуса. В легких признаки венозного застоя.
Анализ крови: HB - I20 г/л, эрит. 3,7 x 1012/л, лейкоцит. 7,0 х 10 9/л., С0Э - 23 мм/час.
СРВ – отр, ДФА - 280 ед.
ЭхоКС: Гипертрофия левого желудочка: Створки клапанов аорты утолщены,
раскрытие створок 1,1 см. На аортальном и митральном клапанах определяется
турбулентные систолические потоки.
1. Поставить диагноз порока.
2. Назначить лечение.
Задача№44
Больной 49 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС, Стенокардия напряжения.
Атеросклероз аорты. Пароксизмальная тахикардия. Предъявлял жалобы на сердцебиение.
Состояние ухудшилось в последний год.
Объективно: состояние, удовлетворительное, кожные покровы бледные, пульсация
сонных артерий, пульс 68 в мин, ритмичный, высокий, АД 140/50 мм рт.ст. В легких
дыхание везикулярное. Сердце: в V межреберье границы смещены влево на 2 см кнаружи от
среднеключичной линии, в III - на 2 см кнаружи от левого края грудины, конфигурация
аортальная. I тон сохранен, систолический шум над верхушкой, в У точке и над аортой, с
максимальным звучанием над аортой, протодиастолический шум в У точке. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Анализ крови: Нв 144 г/л, Лейк. 4,9 х 109/л, СОЭ - 8 мм/час, холестерин - 4,2 ммоль/л,
триглицериды - 1,6 ммоль/л, липопротеиды 3,2 г/л.
ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, высокий R в I, У 4-6
Рентгеноскопия грудной клетки: Легкие без патологических теней. Выраженная аортальная
конфигурация сердца. Пульсация на аорте и по контурам сердца разлитого, пляшущего
характера, аорта диффузно расширена, особенно в восходящем отделе.
ЭхоКС: Гипертрофия левого желудочка с увеличением полости. На аортальном клапане
выявляются турбулентные систолические и диастолические потоки, на митральном умеренно выраженный турбулентный систолический поток.
I. Поставьте и обоснуйте диагноз.
Задача№45
Больней Т., 39 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение. За
неделю до поступления болел гриппом (повышение температуры, сухой кашель). В ночь до
вызова СШ не мог спать из-за одышки, усиливающейся в горизонтальном положении.
Объективно: ортопноэ, акроцианоз, висло дыханий 23 в I мин. Отеки нижних
конечностей. Границы сердца увеличены влево и вверх. При аускультации сердца: аритмия с
отсутствием периодов правильного ритме. На верхушке трехчленная мелодия.
Систолические и диастолические шумы на верхушке и в У точке, акцент П тона на легочной
артерии. Над всей поверхностью легких выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы.
Анализ крови: СОЭ 32 мм/час, Лейк. 11,3 х 109/л. CPБ ++, ДФА - 500 ед.
ЭКГ: Фибрилляция предсердий с частотой систолы - от 100 до 150 уд. в мин., в I, аVL, V 5-6
R высокий, SТ ниже изолинии и переходит в отрицательный Т.
Рентгеноскопия: Форма сердца митральная, левое предсердие резко увеличено.
Ретрокардиальное пространство сужено. Контрастированный пищевод отклонен по дуге
малого радиуса. Во П косой проекции увеличены правые отделы сердца. Корни легких
полнокровны, признаки венозного застоя.
ЭхоКС: Увеличение полости левого предсердия. Створки митрального клапана
утолщены, склерозированы, движение их однонаправленное, платообразное. На митральном
клапане обнаружены турбулентные систолический и диастолический потоки. На
трикуспидальном клапане - умеренно выраженный турбулентный систолический поток.
Площадь левого a/v отверстия 1,5 см2 .
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Выделите ведущий синдром.
Задача№46
Больная В., 56 лет, предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, I
плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах кистей, временном
опухании коленных суставов. Указанные явления, периодически усиливаясь, беспокоят
много лет.
Об-но: повышенного питания. Коленные суставы увеличены за счет утолщения
капсулы, в полости правого - небольшое количество выпота. При пальпации суставов во
время движения - грубый хруст, активные и пассивные движения болезненны. Концевые
фаланги пальцев кисти искривлены у основания, где пальпируются твердые узелки.
Незначительная атрофия мышц бедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет.
АД - 160/100 мм рт.ст. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не
увеличена
Ан. крови: Нв-120 г/л, Эр-4,0* 1012/л, лейкоциты - 5,3х109/л, формула без
особенностей. СОЭ - 23 мм/час, СРБ+. Рентгенография суставов: суставная щель сужена,
субхондральньй остеосклероз. Каков диагноз? Назначьте лечение.
Задача№47
Больной К. 36 лет, предъявляет жалобу на упорные боли в лучезапястных, коленных и
голеностопных суставах, субфебриллитет, выраженную скованность в суставах после
переохлаждения.
Об-но: субфебрильная температура. Кисти рук имеют форму плавника моржа,
коленные и голеностопные суставы деформированы. В области пораженных суставов "на
разгибательной поверхности пальпируются ревматоидные узелки. Мышцы атрофичны. При
определении функции суставов профессиональная способность их утеряна.
На рентгенограммах пораженных суставов явления остеопороэа, сужение суставной щели.
СРБ +++; фибриноген крови - 6 г/л; гамма - глобулины – 30%; СОЭ — 30 мм /час.
Поставьте диагноз и назначьте лечение больному.
Задача№48
Больная Р. 28 лет, в течение 10 дет отмечает побледнение кончиков пальцев рук на
холоде. Полгода назад стала отмечать боли в мелких суставах кистей, постепенно развилась
тугоподвижность в проксимальных межфаланговых суставах. При осмотре отмечается
дефигурация проксимальных межфаланговых суставов, небольшие сгибательные
контрактуры в них. Кожа дистальных отделов пальцев рук истонченная, глянцевая, в складку
не собирается. Лицо амимично. Лейкоцитоза нет. СОЭ - 25 мм/час. Рентгенография кистей:
остеопороз эпифизарных отделов костей. Но поводу полиартрита приминает 20 мг
преднизолона.
1. Поставьте диагноз и назначьте лечение больной.
Задача№ 49
Больной М, 48 лет, жалуется на очень сильные боли в межфаланговом суставе 1
пальца правой стопа и повышение температуры до 33°. Заболел остро 3 дня назад. При
осмотре: питание повышено, на левой ушной раковине видны 2 белесоватых узелка. I палец
на правой стопе отечен, кожа гиперемирована, горячая на ощупь, движения а нем резко
болезненны. Ан.крови; Л — 12*109/л; COЭ - 36 мм/час. Ан.мочи - норма.
Поставьте диагноз и назначьте лечение больному.
Задача№ 50
Больная У., 30 лет. В продолжение 4-х лет болеет полиартритом с поражением
голеностопных, коленных, лучезапястных и межфаланговых суставов кистей. На этом фоне
отмечается увеличение подчелюстных и локтевых лимфоузлов, гепато-лиенальньй синдром.
В ан.крови: Нв.-55г/л Л — 3,0 х 109/л; СОЭ 28 мм/час. Реакция Ваалер-Роузе I/1650.
Рентгенография кистей: сужение суставной щели средних межфаланговых суставов,
единичные узуры в области головок пястных и пяснофаланговых суставов.
Поставьте диагноз и назначьте лечение больной.