лекция - Московская государственная академия ветеринарной
реклама
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОТЕХНОЛОГИИ имени К. И. СКРЯБИНА Круглова Ю. С. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ У ЖИВОТНЫХ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ ЛЕКЦИЯ М о с к в а — 2011 УДК 619:616.155.194 Круглова Ю.С. Болезни системы крови у животных. Геморрагические диатезы: Лекция. – М.: ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И.Скрябина, 2010, 55 с. Целесообразность издания данной лекции диктуется широким распространением в последнее время болезней системы крови и, в частности, геморрагических диатезов у животных. Лекция посвящена подробному освещению классификации, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики различных видов геморрагических диатезов – большой группы заболеваний системы крови. Работа предназначена для студентов старших курсов факультета ветеринарной медицины, ветеринарно-биологического факультета, слушателей ФПК и практикующих врачей. Рецензенты: Сноз Г.В., доктор ветеринарных наук, профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина Сотникова Л.Ф., доктор ветеринарных наук, профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина Утверждено на заседании методической клинической комиссии факультета ветеринарной медицины (протокол № 7 от 21.03.2011 г.) ПРЕДИСЛОВИЕ Геморрагические диатезы – это группа патологий, встречающаяся как у сельскохозяйственных, так и у домашних животных, таких как собаки и кошки. Как правило, геморрагические заболевания вторичны, то есть являются проявлением какого-либо основного заболевания. Это могут быть отравления, риккетсиозные инфекции, опухоли, различные патологии эндокринной системы, заболевания почек, печени и т.д. Но встречаются и случаи первичного происхождения диатезов. В каждом конкретном случае геморрагического диатеза имеются специфические характер течения, клиническая картина гематологического заболевания, а также лечебные и профилактические мероприятия. Эти обстоятельства, а также недостаточное количество соответствующих пособий и малая осведомленность о болезнях системы крови обусловили необходимость издания данной работы. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ Понятие о гемостазе. Еще в 1863 году Н.И.Пирогов отмечал главенствующее значение образования сгустка крови при кровотечении. Он писал: «В большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии, образуется кровяной сгусток или тромб. На нем лежит вся надежда, он первый оплот крови». Термин «гемостаз» обозначает процессы, обеспечивающие в организме предупреждение и прекращение кровотечения, а именно поддержание циркулирующей крови в жидком состоянии, остановку кровотечения в месте повреждения кровеносного сосуда путем тромбообразования, удаления тромбов после устранения повреждения. В остановке кровотечения, особенно из капилляров, играют роль сами сосуды и форменные элементы крови, а также ферментная система свертывания. Сосудисто-клеточную реакцию организма обозначают как первичный гемостаз, а само свертывание крови – как вторичный гемостаз. Первичный гемостаз. При повреждении стенки сосуда происходит её резкий спазм. Большое значение здесь играют тромбоциты, которые обеспечивают ангиотрофическую и адгезивно-агрегационную функцию, а также поддерживают спазм сосуда. Тромбин, образующийся из тканевого тромбопластина, при взаимодействии с факторами свертывания крови вызывает сжатие и уплотнение тромбоцитарной пробки. Тромбоциты выделяют ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, адреналин, антигепариновый фактор и др.). Вторичный гемостаз, или собственно система свертывания крови. В первой фазе образуется активная тромбокиназа (тромбопластин). Во второй – неактивный фермент протромбин в присутствии кальция и АСглобулина (фактор V) превращает в протеолитический фермент тромбин. В третьей фазе тромбин переводит растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин с образованием рыхлого сгустка, который затем под действием ряда факторов уплотняется. Таким образом, при повреждении сосудов процесс остановки кровотечения проходит в три фазы. 1.спазм сосуда; 2.адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальной ткани, агрегация тромбоцитов и образование нестабильных пробок; 3.стабилизация тромбов под воздействием фибрина, который образуется из фибриногена под воздействием тромбина. Фибринолизис. Физиологическое его значение заключается в устранении из кровотока фибрина. Фибринолизис осуществляется протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином), который находится в плазме в виде плазминогена. Активация плазминогена может быть обусловлена свертыванием крови, освобождением тромбоцитарных, эритроцитарных и лейкоцитарных активаторов плазминогена, других ферментных систем. Противосвертывающие механизмы крови включают системы физиологических антикоагулянтов и систему, препятствующую дальнейшему свертыванию крови. Эти механизмы необходимы, так как в противном случае наступило бы обширное или полное свертывание крови в сосудистом русле. Нормальная система гемостаза обеспечивает постоянное балансирование между тромбообразованием и поддержанием крови в жидком состоянии. Это равновесие поддерживают пять компонентов: кровеносные сосуды, тромбоциты, плазменные факторы свертывания крови, ингибиторы факторов свертывания, система фибринолиза. Нарушение же свёртывания крови вызывает кровоточивость или кровотечение, опасное для жизни, что обусловливается повышенным фибринолизисом или дефицитом факторов свертывания. Другие изменения гемостаза, в частности повышение порозности или ломкости сосудов, что нередко наблюдается у животных при инфекционных заболеваниях, токсикозах, лучевом поражении, лейкозах, приводят к диапедезу с развитием геморрагического синдрома. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Патология системы крови проявляется анемическим, геморрагическим и инфекционным синдромами. В зависимости от того, какой синдром является ведущим, различают следующие группы болезней: анемии, геморрагические диатезы, гемобластозы. Анемия, или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто при одновременном снижении количества эритроцитов и изменением их качества. Гемобластозы – злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся безудержной пролиферацией клеточных элементов в органах кроветворения и наводнением ими периферической крови. Геморрагические диатезы – это группа различных заболеваний, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость. Геморрагия — это (haemorrhagia; греч. haimorrhagia кровотечение, геморрагия, от гемо- + rhagos разорванный, прорванный) Диатез (от др.-греч. διάθεσις — наклонность, расположение) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Геморрагические диатезы могут быть обусловлены разными патогенетическими механизмами. В зависимости от этого диатезы подразделяют на три группы. В первую группу отнесены заболевания, связанные с изменениями численного состава и функциональных свойств тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Вторую группу составляют коагулопатии - заболевания, при которых кровоточивость вызвана расстройствами свертываемости крови в результате наследственного или приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов (гемофилия, диспротромбинемия, гипо- и афибриногенемия). В третью группу объединены заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушениями сосудистой стенки (вазопатии). ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ При сборе анамнеза важны следующие соображения: - возраст, порода, наличие подобных проблем одновременно у нескольких животных (отравление), либо у всех животных одного помёта (врождённые геморрагические диатезы); - свободный доступ к химикатам, приманкам для мышей и крыс; - получали ли животные какие-либо медикаменты, прививки и когда; - были ли раньше проблемы с кровью, например, при прорезывании, удалении зубов, при процедуре забора крови, травмах. Общие симптомы. Геморрагические диатезы проявляются возникновением трудно останавливаемых кровотечений, а также кровоизлияний. Кровотечение (геморрагия) может быть как наружным (носовое, рвота кровью, выделение крови с калом, кровотечение из матки), так и внутренним, когда кровь может скапливаться в полостях перикарда (гемоперикард), плевры (гемоторакс), брюшной полости (гемоперитонеум), сустава (гемартроз). Если при кровотечении кровь накапливается в тканях, то говорят о кровоизлиянии, из чего следует, что кровоизлияние – частный вид кровотечения. Оно может проявиться в виде гематомы – скоплении свернувшейся крови в ткани с нарушением её целости, либо в виде геморрагической инфильтрации, или пропитыванием ткани при сохранении тканевых элементов. При осмотре необходимо тщательно исследовать кожу и слизистые оболочки на наличие петехий и экхимозов. Экхимозы (синяки) – гематомы размером более 3 мм в области кожи и слизистых оболочек. Петехии – небольшие точечные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Множественные петехии называют пурпурой. Следует обратить внимание на спонтанные кровоизлияния, появляющиеся одновременно в нескольких местах (петехии, экхимозы), травматические кровотечения, степень тяжести которых неадекватна степени тяжести травмы, длительные кровотечения после взятия крови, родового акта или estrus. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения – свежая красная кровь или темный дегтеобразный стул. Диагноз. Для постановки диагноза необходимо провести минимальные лабораторные исследования, а именно: общий анализ крови (гемоглобин, скорость оседания эритроцитов, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкограмму, цветовой показатель), морфологию эритроцитов, тромбоцитов; анализ мочи и кала на наличие крови, определение белка плазмы, мочевины, креатинина в сыворотке, билирубина и ферментов печени. Возможно, потребуется рентгеновское или ультразвуковое исследование, чтобы диагностировать внутреннее кровотечение. Кровотечение в суставы и другие полости тела можно диагностировать посредством жидкостной цитологии. Интерпретация результатов исследования. Небольшие кровоизлияния, такие как петехии, экхимозы и носовые кровотечения, свидетельствуют о тромбоцитном или сосудистом нарушении. В отличие от этого коагуляционные пороки характеризуются более глубокими кровоизлияниями (например, гематомы, гемартрозы). При коагулопатиях формируется тромбоцитная пробка, но, не будучи стабилизирована фибриновыми нитями, она нарушается, позволяя повторное кровотечение. Тяжелая степень недостаточности одного или более коагуляционных факторов замедляет формирование сгустка, который должен быстро образовываться после контакта с субэндотелиальным коллагеном. За это время может случиться большая кровопотеря до того, как фибриновый сгусток или давление смежных тканей остановит кровотечение. Во всех неясных случаях нужно провести обзорный тест на коагуляцию. В него входит определение следующих параметров: - время кровотечения; - определение протромбинового времени по Квику; - время свертывания цельной крови; - частичное тромбопластиновое время; - определение тромбинового времени; - определение фибриногена; - АСТ-тест – время активации коагуляции; - определение продуктов деградации фибрина. 1.ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Тромбоцитопении являются одним из наиболее частых проявлений геморрагического диатеза. Физиологический диапазон колебаний количества тромбоцитов большой. Явную тромбоцитопению наблюдают при снижении количества тромбоцитов в крови ниже 100х109/л. Спонтанные кровотечения появляются при 50х109/л. Критическое количество тромбоцитов может быть как больше, так и меньше указанного значения, так как на появление кровотечения влияет еще и возраст, функциональное состояние тромбоцитов и т.д. Таблица 1. Содержание тромбоцитов в крови взрослых здоровых животных разных видов Вид животного Крупный рогатый скот Овцы Козы Лошади Свиньи Собаки Кошки Буйвол Верблюд Сев. олень Осел Мул Куры Утки Гусь Индейка Тромбоциты, тыс/мкл или 109/л 260-700 270-500 300-900 200-500 180-300 250-550 100-500 220-380 200-400 200-500 200-500 200-400 32-100 35-80 35-80 30-70 Голубь Морская свинка Норка Лисица Песец Кролик 10-35 80-160 190-380 250-450 215-525 125-250 Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении. В зависимости от механизма развития тромбоцитопении выделяют: 1) тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов; 2) тромбоцитопении, возникшие вследствие повышенного разрушения тромбоцитов; 3) тромбоцитопении, вызванные нарушением распределения тромбоцитов. Кроме того, различают неиммунную и иммунную формы тромбоцитопений. Неиммунные тромбоцитопении могут быть обусловлены повреждением тромбоцитов, угнетением пролиферации клеток костного мозга, замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенном расходовании тромбоцитов, больших потерях крови и т.д. Иммунные тромбоцитопении связаны с разрушением тромбоцитов антителами. У молодняка могут быть трансиммунные тромбоцитопении, которые обусловлены передачей аутоантител от матери через молозиво новорожденному, а также встречаются гетероиммунные, связанные с изменением антигенной структуры тромбоцитов под влиянием лекарственных веществ, токсинов и вирусов. У взрослых животных наиболее часто наблюдают аутоиммунные формы тромбоцитопений. Для практических целей удобно разделять тромбоцитопении на 2 группы: 1) первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура); 2) вторичные (симптоматические) тромбоцитопении. Они представляют собой симптом и всегда имеют установленную причину. Этиология и патогенез тромбоцитопений в каждом случае могут быть различны, но для них характерен общий симптомокомплекс кровоточивости, обусловленный дефицитом тромбоцитов. ПЕРВИЧНЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) объединяет аутоиммунные формы заболевания, причину аутоагрессии при которых выявить не удается. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител против собственных тромбоцитов, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в периферической крови и нарушением свертываемости крови. Этиология и патогенез ИТП до настоящего времени окончательно не выяснены. Полагают, что в основе заболевания лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Связать начало развития ИТП с какими-либо предшествующими заболеваниями, как правило, не удается, хотя у некоторых больных животных в анамнезе можно выявить вирусную, реже бактериальную инфекцию, перенесенную за 4-6 недель до манифестации геморрагического синдрома. Встречается у собак мелких и средних пород в первые годы жизни, преимущественно у самок. Чаще болеют коккер-спаниели, карликовые и той пудели, староанглийские и немецкие овчарки. Клиника. К основным клиническим симптомам тромбоцитопений любого генеза, в том числе ИТП, относятся кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее характерными являются профузные кровотечения из носа, кровотечения из десен, кишечника, мочевого пузыря или влагалища. Болезнь проявляется внезапно образованием петехий и экхимозов с типичной локализацией на слизистой оболочке рта, конъюнктиве и склере. Кровоизлияния в кожу происходят в местах, подверженных травматизации. Общее самочувствие животного в начале заболевания нормальное, но потом с увеличением кровопотери и развитием анемии появляются слабость, бледность слизистых оболочек, тахикардия и одышка. Одно из опасных осложнений тромбоцитопений — кровоизлияние в мозг. Иногда наблюдаются кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза. Часто кровотечения возникают после экстракции зубов. Обширные оперативные вмешательства протекают с повышенной кровоточивостью, однако, как правило, не сопровождаются обильным кровотечением. Особенностями кожных геморрагий при тромбоцитопенических состояниях являются их возникновение преимущественно без всяких видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших кровоизлияний. Характерно образование более крупных кровоизлияний в местах инъекций; обширные гематомы, свойственные коагулопатиям, при ИТП не встречаются. Кровоточивость при ИТП носит микроциркуляторный характер. Лимфатические узлы, печень и селезенка при ИТП, как правило, не увеличены. Острые формы заболевания отличаются внезапным началом, бурным развитием геморрагического синдрома, тяжелым течением и полным выздоровлением в период до 6 мес. Суммарная клиника включает в себя: лихорадку, анорексию, бледность слизистых оболочек, слабость, отсутствие аппетита, носовое кровотечение, рвоту (часто с кровью), диарею, колики, абдоминальную боль, кровь в кале, гематурию, генерализованную хромоту, скованность движений, геморрагии в область сетчатки, кровь в передней камере глаза, петехии и экхимозы, затрудненное дыхание (с открытым ртом), сердечные шумы, лимфаденопатию, тахикардию, возможен коллапс, конвульсии. Диагностика. Из лабораторных показателей для ИТП характерно резкое снижение количества тромбоцитов (ниже 100-109/л), но кровоточивость развивается в основном при количестве тромбоцитов ниже 50-109/л. В мазке крови определяются их морфологические изменения: преобладают тромбоциты больших размеров, появляются малозернистые «голубые» тромбоциты. Для ИТП характерно резкое уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, в зоне микроциркуляции для тромбоцитопении характерно увеличение времени кровотечения. Чаще всего определяют время кровотечения по Дьюку. Определяют, как долго кровоточит рана слизистой оболочки в области пасти или кожная рана. В норме оно составляет 3-5 мин, при тромбоцитопении увеличивается до 15 мин и более. Картина периферической крови зависит от наличия или отсутствия кровотечения. После обильного кровотечения иногда развивается острая постгеморрагическая анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, а при частых повторных кровотечениях — хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. Для дифференциальной диагностики ИТП и симптоматических тромбоцитопений особенную ценность имеет тщательно собранный анамнез. Для диагностики симптоматических тромбоцитопений, обусловленных органическим поражением мегакариоцитарного аппарата, при которых количество мегакариоцитов резко уменьшено (гипопластические анемии, гемобластозы), решающее значение имеет стернальная пункция. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ИТП и иммунных форм тромбоцитопений при коллагенозах. Нередко тромбоцитопения является одним из первых симптомов системной красной волчанки. О возможности наличия ее следует подумать, если тромбоцитопения сопровождается повышенной СОЭ. Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений лечение начинают с назначения стероидных гормонов и цитостатиков (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн). Такая терапия обычно приводит к увеличению количества тромбоцитов (фракционированию мегакариоцитов), торможению фагоцитоза, уменьшенному образованию антител и полному выздоровлению. Длительное назначение больших доз стероидных гормонов при хронически-рецидивирующей форме заболевания нежелательно. Следует помнить, что при лечении стероидными гормонами назначают препараты калия. Преднизолон вводят собакам в дозе 2-4 мг/кг, двумя дозами, до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет 100-109/л, затем дозу уменьшить вдвое, после 2-3 недель давать каждый второй день и через 8-12 недель медленно снижать дозу. В случае, если после 2-3 дней лечения количество тромбоцитов не повысилось, вводить винкристин по 0,010,025 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю. При недостаточной эффективности стероидных гормонов гормональную терапию рекомендуется комбинировать с назначением иммуномодуляторов. В случае неэффективности консервативной терапии через 4—6 мес от начала первого назначения стероидных гормонов следует рекомендовать спленэктомию. При носовых кровотечениях проводят тампонаду носа с использованием гемостатической губки. ВТОРИЧНЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЕ ПУРПУРЫ Тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов Этиология. В данном случае происходит угнетение функции костного мозга, одним из проявлений которого является тромбоцитопения. Угнетение продукции тромбоцитов могут вызвать токсические медикаментозные препараты, хлорамфеникол, цитостатики, эстрогенная интоксикация, недостаток железа, витаминов В12 и В9 , инфильтрация костного мозга опухолью, лучевая болезнь, гипотериоз, гиперспленизм. Как правило, данные тромбоцитопении протекают с одновременным угнетением как эритро-, так и миелопоэза. В зависимости от того, какой росток костномозгового кроветворения затронут сильнее, данные патологии могут войти как в группу тромбоцитопений, так и в группу анемий, в частности, гипо- и апластических. Симптоматические тромбоцитопении при гиперспленизме. В эту группу входят различные по этиологии и патогенезу заболевания, общим симптомом которых является увеличение селезенки и повышение ее функциональной деятельности. Тромбоцитопения развивается как следствие тормозящего влияния селезенки на костный мозг (гиперспленизм). В периферической крови при этом наблюдается тромбоцитопения различной степени, чаще всего умеренная (количество тромбоцитов колеблется от 10 х109/л до 150 х109/л). В клинике доминируют явления кровоточивости, свойственные тромбоцитопеническому синдрому. В таких случаях нередко ошибочно ставится диагноз ИТП. Необходимо отметить, что спленомегалия не является характерной для ИТП. Спленомегалия при резкой тромбоцитопении у взрослых животных скорее может служить косвенным доказательством симптоматической тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики существенное значение имеет тот факт, что при гиперспленизме чаще всего наблюдается панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия). При этом костномозговое кроветворение сохранено, отмечается гиперплазия костномозговой ткани с задержкой созревания гранулоцитов и клеток мегакариоцитарного и эритробластического ряда. Этиология. Гиперспленизм наблюдается при всех заболеваниях, сопровождающихся нарушенной функцией селезенки и слленомегалией. Спленомегалия может развиваться при аутоиммунных заболеваниях, инфекционных болезнях, лимфоме селезенки, застойных явлениях в селезенке, наследственных гемолитических анемиях, миелопролиферативных заболеваниях со спленомегалией (гемобластозах) и др. Гиперспленизм развивается при паразитарных заболеваниях (бабезиоз), некоторых интоксикациях, портальной гипертензии. Уменьшение количества тромбоцитов, как правило, наблюдается при синдроме внепеченочной портальной блокады (тромбоз или стеноз воротной или селезеночной вены). Для данного заболевания, кроме спленомегалии и панцитопении, характерны кровотечения из расширенных вен пищевода. После обильных кровотечений с внепеченочной портальной блокадой увеличенная селезенка значительно уменьшается и может вообще не пальпироваться. Расширенные вены пищевода спадаются. После кровотечения количество лейкоцитов увеличивается, спленомегалическая эритропения маскируется острой постгеморрагической анемией, что затрудняет диагностику. Только после остановки кровотечения клиническая картина проясняется. Желудочные кровотечения, спленомегалия с явлениями гиперспленизма наблюдаются также при внутрипеченочной блокаде (циррозе печени, хроническом гепатите, хроническом холангиогепатите). При этих заболеваниях, кроме перечисленных выше симптомов, рано развивается асцит (при внепеченочном блоке асцит образуется только в поздних стадиях заболевания). Характерные клинические симптомы, а также положительные функциональные пробы печени позволяют установить истинный характер заболевания. Лечение. При симптоматических тромбоцитопениях, осложнивших патологию печени, главное значение имеет лечение основного заболевания. При гиперспленизме, кроме лечения основного патологического процесса, назначения преднизолона и симптоматической гемостатической терапии, в случаях с выраженным геморрагическим синдромом показана спленэктомия. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов Очень редко наблюдаются токсические тромбоцитопении: при отравлении некоторыми ядами, эндогенной интоксикации (при уремии), глистной инвазии. Тромбоцитопения может развиться как следствие механической травматизации тромбоцитов (гемангиомы, ангиоматоз). В отдельных случаях тромбоцитопения возникает при врожденных пороках сердца. При некоторых заболеваних происходит разрушение тромбоцитов актителами. Аутоиммунные тромбоцитопенические пурпуры. Этиология. Образование антитромбоцитарных антител может наблюдаться при аутоагрессивных заболеваниях, в частности при коллагенозах (системной красной волчанке, ревматоидном артрите). Чаще всего тромбоцитопения сочетается с системной красной волчанкой. Тромбоцитопеническая пурпура может быть единственным ранним проявлением системной красной волчанки или же сопутствовать выраженной клинической картине заболевания. Ранний изолированный тромбоцитопенический синдром может предшествовать манифестации заболевания. Больные животные иногда подвергаются оперативному лечению — спленэктомии, и только гистологическое исследование удаленной селезенки (выявление характерных изменений сосудов— периартериального фиброза по типу луковицы) позволяет установить истинный генез заболевания. Тромбоцитопенический синдром может проявляться при развернутой клинической картине системной красной волчанки. Особенно часто тромбоцитопения наблюдается при тяжелом течении заболевания. При типичной клинике системной красной волчанки установление генеза тромбоцитопении не представляет трудности. Тромбоцитопенический синдром может развиться также с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, например, гломерулонефритом. При тромбоцитопениях, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями, первостепенное значение имеют терапевтические мероприятия, направленные на лечение основного заболевания. Параллельно назначают гемостатическую терапию. Лимфопролиферативные заболевания, в частности хронический лимфолейкоз, лимфомы, часто осложняются аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Она возникает на ранних стадиях заболевания или в стадии развернутых клинических проявлений. Аутоиммунная тромбоцитопения при лимфопролиферативных процессах может сочетаться с аутоиммунной гемолитической анемией. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анализа периферической крови, стернальной пункции. Лечение. При выявлении аутоиммунной тромбоцитопении назначают стероидные гормоны в средних, а при необходимости — в высших дозах. Эффект стероидной терапии повышается при одновременном назначении иммуномодуляторов — активаторов Т-системы иммунитета. В случае недостаточной эффективности назначают иммунодепрессанты (винкристин), проводят плазмаферез, тромбоцитопении — спленэктомию. при рецидивировании Тромбоцитопении при инфекционных заболеваниях. Этиология. Заболевание может развиваться при сепсисе, бруцеллезе, лейшманиозе, инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей, риккетсиозной инфекции (эрлихиоз), туберкулезе, вакцинации живой вакциной, вирусных инфекциях и др. Тромбоциты разрушаются антителами, направленными против вируса, фиксированного на тромбоцитах, или же вследствие изменения антигенной структуры тромбоцитов под воздействием вируса. Симптомы. В большинстве случаев симптомы кровоточивости появляются в начальных стадиях инфекционного заболевания. Частота осложнений тромбоцитопении не всегда совпадает с тяжестью основного заболевания. Иногда при легком течении инфекционного процесса может развиться тяжелая тромбоцитопения. Последняя проявляется остро, характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа, свойственной тромбоцитопеническому синдрому и, как правило, протекает бурно, с тяжелым течением геморрагического синдрома. В некоторых случаях тромбоцитопения может возникать через некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания — так называемые постинфекционные тромбоцитопении. Появление их совпадает с периодом, необходимым для накопления иммунных антител, то есть они обнаруживаются через 10—14 дней после перенесенной инфекции. Следует помнить, что тромбоцитопения может развиться как редкое осложнение вакцинаций. В период заболевания может наблюдаться незначительное увеличение лимфатических узлов, селезенки. При лабораторном обследовании определяются резкая тромбоцитопения и все нарушения гемостаза, характерные для тромбоцитопении. Кроме того, в лейкограмме может выявляться относительный лимфоцитоз, эозинофилия. Длительность геморрагического диатеза обычно составляет 2-4 недели. Выздоровление сопровождается нормализацией количества тромбоцитов. Лечение: если тромбоцитопения развилась в период инфекционного заболевания, первостепенное значение имеет лечение процесса, вызвавшего ее. Кроме того, назначают преднизолон в средних дозах, гемостатические препараты. Медикаментозные иммунологические тромбоцитопении. Этиология. Некоторые лекарственные препараты (производные хинина, сульфаниламидные препараты, салицилаты, стрептомицина сульфат, барбитураты, препараты мышьяка, золота) могут быть причиной развития иммуноаллергической тромбоцитопении. Лекарственный препарат в этих случаях играет роль гаптена. Он соединяется с белком и приобретает свойство антигена, благодаря чему вызывает в организме образование антител и в результате реакции антиген-антитело разрушение тромбоцитов. Заболевание начинается, как правило, в первые 6-24 ч после приема препарата, реже скрытый период длится несколько дней. Симптомы. Заболевание протекает остро. Клиника характерна для тромбоцитопении любого генеза. Характерно, что после отмены препарата симптомы кровоточивости быстро стихают. Восстановление числа тромбоцитов происходит постепенно, полная нормализация — на 7-10-й день. Выздоровление бывает полным, однако возобновление приема препарата ведет к рецидиву заболевания. Лечение: в первую очередь необходимо отменить лекарственные средства, обусловившие развитие тромбоцитопении. При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолон в средних дозах, дицинон, аминокапроновую кислоту. В тяжелых случаях— плазмаферез. Профилактика: недопустим повторный прием лекарственного вещества, вызвавшего тромбоцитопению. Перераспределительные тромбоцитопении Снижение числа тромбоцитов может быть связано с перераспределением их по сосудистому руслу, с множественным образованием тромбоцитарных тромбов. Например, при острой кровопотере в первые часы после кровопотери наблюдают сильную тромбоцитопению. Это связано с перераспределением тромбоцитов к месту кровотечения с целью образования тромба. Перераспределительная тромбоцитопения характерна для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, развившегося вследствие потребления тромбоцитов на внутрисосудистую коагуляцию. После парентерального введения гистамина также наблюдают перераспределительную тромбоцитопению. Терапия симптоматических тромбоцитопений отличается от лечебной тактики при ИТП. При симптоматических тромбоцитопениях главное значение имеет лечение основного заболевания, вызвавшего тромбоцитопению и ее клиническое проявление — геморрагический синдром. В случаях тромбоцитопений при апластических анемиях, медикаментозной и лучевой аплазии кроветворения, лейкозах для остановки кровотечения применяют преднизолон, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, аминокапроновую кислоту, дицинон, а при отсутствии автитромбоцитарных антител — переливание тромбоцитной массы, полученной на сепараторе клеток. 2. ТРОМБОЦИТОПАТИИ Тромбоцитопатии — группа геморрагических синдромов, обусловленных наследственной или приобретенной качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. Нарушение функции тромбоцитов подозревают при получении аномальных результатов теста определения времени кровотечения или другого теста на функцию тромбоцитов, несмотря на их достаточное количество. Классификация тромбоцитопатий I. Наследственные тромбоцитопатии. 1. Расстройства адгезии тромбоцитов. 2. Расстройства агрегации (тромбастения Гланцмана у собак). 3. Расстройства освобождения внутритромбоцитарных субстанций. 4. Расстройства прокоагуляционной активности. 5. Расстройства функции тромбоцитов при других наследственных дефектах. В этой связи наиболее изучены тромбоцитопатии у собак. К редким заболеваниям относятся тромбоцитопатии бассет-хаундов, тромбоцитопатия шпицев, тромбастения Гланцмана у пиренейских горных собак и шотландских теръеров, заболевание плотного гранулярного депо хранения у американских коккер-спаниелей, тромбастения и синдром ЭлерсаДанлоса. Кроме того, к наследственным тромбоцитопатиям можно отнести болезнь Виллебранда, хотя расстройства функции тромбоцитов в данном случае обусловлены не патологией тромбоцитов, а носят вторичный характер. П. Приобретенные тромбоцитопатии. Причинами возникновения приобретенной тромбоцитопатии могут быть: 1. Лекарственные препараты, такие как аспирин, диклофенак, ибупрофен, фенилбутазон, индометацин, кортикостероиды, димедрол, аминазин, фуросемид, карбенициллин и другие синтетические пенициллины, нитрофураны, цефалоспорины, эстроген, гепарин, инсулин, реополиглюкин, фолиевая, пантотеновая, аскорбиновая кислоты, пиридоксин, токоферол, цианокобаламин и др. 2. Хроническая почечная недостаточность (уремия). 3. Антитромбоцитарные антитела, которые синтезируются при таких заболеваниях, как системная красная волчанка и другие коллагенозы, иммунокомплексная патология. 4. Хронические заболевания печени. 5. Гематологические заболевания: лимфо- и миелопролиферативные заболевания 6. Эндогенная интоксикация (хроническая пневмония), гнойносептические процессы, а также большинство инфекционных заболеваний, ДВС синдром. Клиника. Для врожденных тромбоцитопатий характерно появление повышенной кровоточивости с первых дней жизни. Симптоматические (приобретенные) тромбоцитопатии характеризуются кровоточивостью микроциркуляторного типа. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из носа, маточные кровотечения, кровотечения из десен, геморрагии на коже. При тромбоцитопатиях могут отмечаться желудочно-кишечные кровотечения, почечные кровотечения (реже), кровоизлияния в мозг. Одним из проявлений тромбоцитопатии может быть повышенная кровоточивость при небольших травмах. Для диагностики важным является прием вышеперечисленных лекарственных препаратов или наличие заболеваний, протекающих с вторичной тромбоцитопатией. Нарушение микроциркуляторного гемостаза может наблюдаться при всех формах тромбоцитопатии. Количество тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях находится, как правило, в пределах нормы (кроме вторичных тромбоцитопатий при ДВС-синдроме). Время свертывания крови, показатели коагулограммы при симптоматических тромбоцитопатиях находятся в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка может быть нарушена при некоторых формах приобретенных тромбоцитопатий. Для установления диагноза приобретенной тромбоцитопатии основным лабораторным показателем является нарушение функции тромбоцитов. Несмотря на общность клинических проявлений и обязательность нарушения функций тромбоцитов при всех приобретенных тромбоцитопатиях, вторичная тромбоцитопатия имеет характерные черты при некоторых заболеваниях. Так, кровоточивость при уремии встречается в 2/3 случаев. Патогенез кровоточивости сложный. Тромбоцитопатия обнаруживается приблизительно в половине случаев системной красной волчанки. Реже тромбоцитопатия может развиваться при других коллагенозах. Особого внимания заслуживают лекарственные тромбоцитопатии, так как они могут быть причиной тяжелых кровотечений, особенно если их генез не распознан и препарат продолжает поступать в организм больного животного. В клинической практике чаще всего кровоточивость обусловлена приемом ацетилсалициловой кислоты. При этом отмечают наличие скрытой крови в кале, а при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются эрозии слизистой оболочки желудка. Нарушение функции тромбоцитов отмечается через 2 ч после приема ацетилсалициловой кислоты и наблюдается в течение 6—8 дней после ее приема. В связи с этим кровоточивость может проявиться как в период лечения, так и через несколько дней после отмены этого препарата. У больных животных, леченных одновременно ацетилсалициловой кислотой и антибиотиками, частота кровотечений значительно больше. Для тромбоцитопатии, обусловленной приемом ацетилсалициловой кислоты, характерными являются в большинстве случаев тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, приводящие к анемии. Как правило, наблюдаются тяжелые послеоперационные кровотечения, если операции проводились в течение первой недели после отмены ацетилсалициловой кислоты. Из лабораторных тестов для данной формы тромбоцитопатии характерно нарушение адгезии к стеклу, коллагену, торможение АДФагрегации тромбоцитов, а также увеличение времени кровотечения. Прием ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, влияющих на динамическую функцию тромбоцитов, может способствовать проявлению кровоточивости при латентных геморрагических диатезах. Лечение. При вторичной тромбоцитопатии первостепенное значение имеет лечение основного заболевания и уменьшение интоксикации. Для уменьшения геморрагических явлений проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения с успехом можно применять АТФ, соли магния, аминокапроновой кислоты. При лекарственных тромбоцитопатиях следует в первую очередь отменить препарат, вызвавший нарушение функции тромбоцитов. 3. КОАГУЛОПАТИИ Коагулопатии представляют собой геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями в системе свертывания крови. Эти нарушения могут быть наследственными или приобретенными. В группу наследственных коагулопатий включены заболевания, вызванные генетически обусловленным дефицитом или извращением синтеза одного из прокоагулянтов (гемофилии, болезнь Виллебранда, недостаточность XII, VII факторов, болезнь Стюарта-Прауэра и др.). Приобретенные коагулопатии возникают на фоне других заболеваний и характеризуются дефицитом нескольких факторов свертывания крови. Приобретенные коагулопатии встречаются чаще, чем врожденные. Таблица 2. Наименование факторов свертывания крови. I II III IV V VI VII VIII Фибриноген Протромбин Тромбопластин Са+++ Плазменный АС-глобулин, проакцелерин Сывороточный АС-глобулин Проконвертин Антигемофильный глобулин А IX X XI XII XIII Фактор Виллебранда Фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В Фактор Стюарта-Пауэра Плазменный предшественник тромбопластина (РТА) Фактор Хагемана Фибринстабилизирующий фактор Фактор I - фибриноген - белок, находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания крови он становится нерастворимым, образуя фибрин. Фактор II - протромбин - белок плазмы - неактивный предшественник тромбина. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его влиянием освобождаются клеточные факторы свертывания. Фактор III - тканевой тромбопластин (тканевой фактор) - липопротеид, который освобождается при повреждении тканей, поступая в плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбокиназа плазмы. Фактор IV - ионизированный кальций. Фактор V - проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор, акцелератор превращения протромбина. Фактор VI - акцелерин - белок глобулиновой природы, ускоряющий превращение протромбина в тромбин. Фактор VII - проконвертин, стабильный фактор, неактивная форма фермента конвертина. Фактор VIII - антигемофильный глобулин, принимает участие в образовании тромбокиназы. Фактор IX - фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин-В — катализирует образование тромбокиназы. Фактор Х — фактор Стюарта-Прауэра, участвует в образовании тромбокиназы и непосредственно в превращении протромбина в тромбин. Фактор ХI — фактор Розенталя — ускоряет образование тромбокиназы. Фактор XII — фактор Хагемана, контактный фактор. Фактор ХIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, участвует в переходе растворимого фибрина в нерастворимую форму. Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд клеточных факторов, выделяемых форменными элементами крови. Первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. При агрегации тромбоцитов из них выделяются вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови. Большинство из вышеперечисленных ферментов синтезируется в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX и Х необходим витамин К. 3.1. Наследственные коагулопатии 3.1.1. Гемофилии Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, участвующих в активации свертывания крови по «внутреннему механизму», и относится к наиболее часто встречающимся наследственным коагулопатиям. Регистрируют её преимущественно у собак, свиней и лошадей. Нарушение первой фазы свертывания крови – образование тромбопластина вызвано недостатком некоторых факторов свертывания крови. В зависимости от дефицита фактора выделяют: гемофилию А дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильного глобулина А), гемофилию В - дефицит IX фактора (антигемофильного глобулина В) (болезнь Кристмаса) и гемофилию С - дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина, РТА) — болезнь Розенталя. При недостатке или отсутствии этих факторов выпадает одно из звеньев последовательной активации плазменных факторов, приводящих к образованию тромбопластина, без которого невозможен переход протромбина в тромбин, обеспечивающего в комплексе с другими факторами превращение фибриногена в фибрин. Наиболее частой формой является гемофилия А. Гемофилия В встречается значительно реже, гемофилия С — исключительно редко. У собак гемофилия была обнаружена в 1935 году (McKinna W., 1936). Гемофилия А идентифицирована в 1946 году (R. Field). Аналогичное заболевание затем было выявлено у кошек и лошадей. Расстройства гемостаза у этих животных идентичны типам классической гемофилии, встречающейся у людей. Гемофилия В была обнаружена у собактеръеров (Rowsell H et al., 1960). Однако это заболевание встречается редко. Встречается примерно у 20 пород собак. Удалось выяснить, что у собак фактор IX синтезируется преимущественно в печени (Webster W. et al., 1974, 75). Также был описан дефицит фактора XI у собак – гемофилия С (Dodds W., Kull J., 1971). Данная патология встречается у собак нескольких пород обоего пола. Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Ххромосомой типу, в связи с чем ими болеют особи мужского пола. Самки, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Следовательно, все самцы, родившиеся от отца, страдающего гемофилией А или В, рождаются здоровыми, все самки - кондукторами (переносчиками) гемофилии. По теоретическим предпосылкам половина самцов, родившихся от самок-кондукторов может получить от матери Ххромосому с геном гемофилии и родиться больными гемофилией, а другая половина – «здоровую» Х-хромосому и, следовательно, родиться здоровыми. Аналогичная ситуация с наследованием гена гемофилии наблюдается у самок, родившихся от матери-кондуктора гемофилии: они могут в равной степени быть или не быть гетерозиготными носителями гена гемофилии. Самки-кондукторы гемофилии, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен. Следует помнить об исключительно редкой возможности заболевания гемофилией А или В у самок. Такая ситуация может возникнуть, если отец болен гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют особи обоего пола. Симптомы. Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность геморрагического синдрома зависит от формы гемофилии и степени дефицита соответствующего прокоагулянта. Так, тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, гемофилия В обычно протекает легче. При гемофилии С могут быть латентные формы и формы с выраженными геморрагическими проявлениями. В зависимости от степени дефицита ответственного прокоагулянта выделяют: 1) тяжелую форму заболевания - с уровнем прокоагулянта ниже 2%; 2) форму средней тяжести - уровень прокоагулянта 2-5°; 3)легкую форму - с уровнем прокоагулянта выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, вскоре поле рождения. Но чаще гематомы и кровотечения у молодых кобелей появляются при травмах, прорезывании зубов, прививках, инъекциях медикаментов. Течение гемофилии характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии — кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Обычно возникновение гемартроза связано с травмой, однако травма в большинстве случаев бывает незначительной и неадекватной величине кровоизлияния. Острый гемартроз характеризуется увеличением в объеме и болезненностью сустава. Кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь. При обширных гемартрозах повышается температура тела, увеличивается СОЭ, может появиться нейтрофильный лейкоцитоз. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом — гематомный тип кровоточивости. Мелкие синяки и петехиальные высыпания при гемофилиии не наблюдаются. Одним из редких, но тяжелых осложнений гемофилии являются кровоизлияния в головной или спинной мозг и их оболочки. Для гемофилии характерны упорные почечные кровотечения. Обильная макрогематурия сопровождается часто дизурическими явлениями, а в период активной трансфузионной терапии, обусловливающей нормализацию свертывания крови, и в период остановки кровотечения может развиться почечная колика вследствие закупорки мочевых путей сгустками крови. В редких случаях при этом наблюдается преходящая анурия и азотемия. Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии наблюдаются редко. Одним из характерных проявлений гемофилии являются длительные, рецидивирующие кровотечения после травм и операций. Оперативное вмешательство у животного, больного гемофилией может пройти без значительной кровопотери, а упорное кровотечение развивается лишь через несколько часов после операции. Вследствие частых и длительных кровопотерь у больных развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Течение болезни хроническое. Диагноз гемофилии устанавливают на основании анамнеза, характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Общий анализ крови в период ремиссии обычно в пределах нормы. После обильного кровотечения или же при наличии обширных гематом определяются постгеморрагическая анемия различной тяжести, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда — повышенная СОЭ. Количество тромбоцитов после кровотечений может увеличиваться. Время кровотечения находится в пределах нормы. Ретракция сгустка крови также не нарушена (время нужно учитывать от момента свертывания крови). Основными лабораторными показателями, характерными для всех форм гемофилии (средней тяжести и с тяжелым течением), являются увеличение времени свертывания крови. Оно может не наступить даже после нескольких часов, в то время как у здорового крупного рогатого скота кровь свертывается в течение 10 минут, лошадей – 20, свиней – 10 и собак – 5 минут. Также увеличивается время рекальцификации плазмы, гепариновое время, снижается потребление протромбина в процессе свертывания крови. Протромбиновое время плазмы и тромбиновое время у животных, больных гемофилией нормальные. При гемофилии частичное тромбопластиновое время удлинено. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенной кровоточивости, наличия случаев заболеваний по линии самцов, с учетом удлинения времени свертываемости крови. Пробы на ломкость сосудов жгута и щипка при гемофилии отрицательны. Дифференцируют гемофилии от гиповитаминозов К, С, Р, тромбоцитопении, апластической анемии и аллергии. Решающее значение в диагностике имеют данные биохимических, морфологических исследований крови и результаты постановки аллергических проб. Лечение. Основной принцип патогенетического лечения кровоточивости при гемофилии - введение недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве. Таким образом, ведущим в терапии гемофилии является переливание свежей или лиофилизированной плазмы крови. При длительном хранении плазмы антигемофильный глобулин разрушается. При кровотечении из раны применяют местно гемостатическую губку с тромбином, хлоридом окисного железа, перекисью водорода и др. Не следует часто менять повязки. С целью снижения сосудистой проницаемости и улучшения свертываемости крови назначают хлорид кальция и глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин К, а также для компенсации потерь крови внутривенно вводят 5-10%-ый раствор хлорида натрия, 20-40%-ый раствор глюкозы и другие кровезаменители. При обильных кровопотерях дополнительно применяют лечение, как при постгеморрагических анемиях. При гемофилии не рекомендуются внутримышечные инъекции, так как они могут способствовать возникновению гематом, а также противопоказано назначение производных салициловой кислоты. 3.1.2. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) Заболевание обусловлено нарушением синтеза или качественными аномалиями аутосомных компонентов фактора VIII — фактора Виллебранда (VIII; ФВ) и связанного с ним антигена. Фактор Виллебранда представляет собой белок плазмы, который способствует прилипанию тромбоцитов к эндотелию поврежденных сосудов. Фактор Виллебранда в качестве белка-носителя удлиняет срок жизни фактора VIII, с которым он образует комплекс. Врожденный недостаток фактора виллебранда был доказан у 60 пород собак, в особенности у доберманов и немецких овчарок. Описана порода свиней с болезнью Виллебранда (Bowie E. et al., 1973). Патогенез кровоточивости при болезни Виллебранда сложный. В связи с участием субъединиц фактора VIII во всех звеньях системы гемостаза при данной патологии возникают нарушения в каждом из этих звеньев. Нарушение коагуляционной функции при болезни Виллебранда сочетается с нарушением сосудистотромбоцитарного гемостаза. Расстройства функции тромбоцитов обусловлены не патологией тромбоцитов, а носят вторичный характер. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомнодоминантному типу, в связи с чем болеют особи обоего пола. Болезнь Виллебранда по частоте занимает второе место после гемофилии А и считается наиболее частой аутосомной коагулопатией у собак. Если уровень фактора Виллебранда в плазме крови падает ниже 30 % от нормального значения, это приводит к нарушению коагуляции. Болезнь Виллебранда проявляется чаще всего в первые годы жизни. Выраженность геморрагического синдрома у отдельных больных различна: от легких форм до крайне тяжелых. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости сменяющимися периодами затишья. Характер кровоточивости микроциркуляторно-гематомный, у отдельных особей может преобладать микроциркуляторный или гематомный тип кровоточивости. Характерны кровотечения из слизистых оболочек. Кожные геморрагии проявляются в основном небольшими гематомами. Кровоизлияния в крупные суставы наблюдаются лишь при тяжелом течении болезни. Редко заболевание осложняется желудочно-кишечным кровотечением, гематурией. Одно из характерных проявлений болезни — обильные, продолжительные, рецидивирующие кровотечения из ран, после травм, операций. Без травмирующих факторов (ран) кровотечения отсутствуют. Кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, в то время как у больных гемофилией — через некоторое время. Диагноз. Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в неизмененной ретракции сгустка крови, снижение адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, а также уменьшение ристомицинагрегации тромбоцитов (агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ, тромбина и других агрегантов в норме). Важным лабораторным признаком болезни Виллебранда является снижение коагуляционной активности фактора VIII, т. е. выявление изменений коагулограммы, характерных для гемофилии А. Среди них существенное диагностическое значение имеет увеличение парциального тромбопластинового времени с кефалином. Подозрение на болезнь Виллебранда может возникнуть, если при поверхностном повреждении слизистой оболочки или кожи время кровотечения превышает 5 минут (у собак). Дифференциальную диагностику следует проводить с гемофилией А и с приобретенными формами синдрома Виллебранда. В отличие от болезни Виллебранда у больных гемофилией А время кровотечения и функция тромбоцитов находятся в норме. Приобретенный симптомокомплекс Виллебранда развивается, как правило, остро и всегда имеет установленную причину (чаще всего этот синдром наблюдается у больных системной красной волчанкой). Лечение. В период кровотечений с гемостатической целью вводят препараты, содеращие комплекс фактора VIII, в том числе и фактор Виллебранда - свежезамороженную плазму. Период полураспада фактора Виллебранда составляет приблизительно 19 ч. Максимальная коагуляционная активность VIII фактора наблюдается к концу 1-х суток после трансфузии, затем она медленно снижается. Повторные «поддерживающие» введения свежезамороженной плазмы при кровотечениях у больных болезнью Виллебранда можно проводить 1 раз в сутки. В остальном принципы трансфузионной терапии такие же, как при гемофилии. В случае плановой операции первую трансфузию желательно осуществить за сутки до операции. Затем трансфузионную терапию проводят по указанным выше принципам. При легких формах заболевания надежно останавливают кровотечение введение свежей плазмы, 10 мл/кг, или криопреципитата плазмы здоровых собак. Дефициты плазменных факторов свертывания крови Дефицит XII фактора (дефект Хагемана). Дефект Хагемана является наследственной патологией, обусловленной дефицитом XII фактора свертывания крови — активатора внутреннего механизма свертывания крови. Этот фактор принято называть фактором контакта, так как он активирует систему свертывания крови, систему фибринолиза и калликреин-ки-ниновую систему. Дефицит XII фактора протекает бессимптомно, и выраженное нарушение свертываемости крови является, как правило, случайной находкой при обследовании больной собаки. Встречается у стандартных и той-пуделей, иногда и у других пород. Травмы, оперативные вмешательства, роды протекают у носителей данной патологии без повышенной кровоточивости. Несмотря на значительное увеличение времени свертываемости крови, носители этого дефекта склонны к тромбоэмболическим осложнениям, что обусловлено отсутствием активации фибринолитической системы фактором Хагемана. Диагностика дефицита XII фактора основывается на данных лабораторного обследования. Характерным является выраженное увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, парциального тромбопластинового времени с кефалином и др. Лечение. В связи с отсутствием геморрагий при дефиците XII фактора коррекция нарушения свертываемости крови, как правило, не проводится. Трансфузии плазмы (лучше свежезамороженной) полностью нормализуют свертываемость крови при данной патологии. Период полураспада XII фактора - 48—60 ч. Трансфузии замороженной плазмы непосредственно перед обширными оперативными вмешательствами и ежедневно — в послеоперационный период больным с дефектом Хагемана можно рекомендовать не только с целью нормализации свертывания крови, но в основном для активации системы фибринолиза и предупреждения послеоперационных тромбозов. Следует помнить, что при дефиците XII фактора снижается активация фибринолиза, в связи с этим лицам с дефектом Хагемана не следует назначать аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза. Дефицит фактора X (болезнь Стюарта—Прауэра). Фактор X участвует во внутреннем и внешнем механизме свертывания крови. Дефицит этого фактора наследуется по неполному аутосомнорецессивному типу и относится к редким коагулопатиям. Болезнь регистрируется в основном у американских коккер-спаниелей. Аутосомная аномалия (этой болезнью страдают оба пола). Выделяют латентную, легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы заболевания. Легкая форма и форма средней тяжести проявляются возникновением экхимозов, периодически небольшими кровотечениями из слизистых оболочек, повышенной кровоточивостью при травмах, оперативных вмешательствах. Тяжелые и очень тяжелые формы заболевания часто проявляются уже при рождении кровотечением из пуповины, характеризуются возникновением подкожных гематом, петехиальных высыпаний, обильных частых носовых кровотечений, продолжительных кровотечений из слизистых оболочек. Кровоизлияния в суставы не наблюдаются. Наследственный дефицит X фактора (болезнь Стюарта—Прауэра) следует дифференцировать с приобретенным его дефицитом, так как изолированный дефицит X фактора наблюдается при системном амилоидозе. У больных болезнью Стюарта—Прауэра увеличено время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, каолин-кефалиновое время свертывания. Диагноз подтверждается количественным определением X фактора. Лечение. Фактор X стабилен, хорошо сохраняется при консервировании крови, замораживании, высушивании. Коррекционную терапию можно проводить замороженной или лиофилизированной плазмой. При тяжелой форме болезни Стюарта—Прауэра после травматических операций, а также после родов желательно проводить ежедневно трансфузии в течение не менее 10 дней. Принципы гемостатической терапии, профилактики кровотечений и диспансеризация больных с дефицитом X фактора аналогичны таковым при гемофилии. Дефицит VII фактора (гипопроконвертинемия). Фактор VII активирует внешний механизм свертывания крови. Тип наследования пшопроконвертинемии аутосомно-рецессивный, хотя в отдельных случаях высказывают мнение о возможности аутосомно-доминантного наследования заболевания. Встречается в основном у собак породы бигль. Чаще манифестация геморрагического диатеза отмечается вскоре после рождения. Для данной коагулопатии характерно появление на коже петехий, экхимозов, гематом, кровотечения из носа, из слизистых оболочек ротовой полости, реже наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевых путей, кровоизлияния в центральную нервную систему. Кровоизлияния в суставы отмечаются редко. Травмы, оперативные вмешательства, роды, аборты всегда осложняются упорным кровотечением. В плане дифференциальной диагностики следует помнить о возможности приобретенного изолированного дефицита VII фактора при системном амилоидозе или нефротическом синдроме. Основным критерием лабораторной диагностики дефицита VII фактора является значительное увеличение протромбинового времени плазмы при нормальных показателях общих коагуляционных тестов (время свкртывания крови, время рекальцификации плазмы, парциальное тромбопластиновое время и др.). Лечение. Фактор VII хорошо сохраняется при консервировании крови, замораживании или высушивании плазмы. Принципы лечении больных с дефицитом VII фактора аналогичны таковым при других наследственных коагулопатиях. Дефицит П фактора (гипопротромбинемия). Протромбин — предшественник основного фермента системы свертывания крови — тромбина. Эта чрезвычайно редкая форма наследственной коагулопатии наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют у собак обоих полов. У щенков наблюдается кровоточивость десен, ослабевающая с возрастом. У взрослых собак легко образуются кровоподтеки и синяки. В тяжелых случаях заболевания повышенная кровоточивость появляется вскоре после рождения. Характерны экхимозы, петехии, гематомы, кровотечения из слизистых оболочек, носовые кровотечения, обильные и продолжительные кровотечения после травм, операций, в родах и в послеродовой период. Выраженность геморрагического синдрома зависит от степени дефицита протромбина. Характерным лабораторным признаком при гипопротромбинемии является увеличение протромбинового времени плазмы. Показатели, отражающие общую коагуляционную активность крови, не нарушены. Нормализация показателей протромбинового времени плазмы больных гипопротромбинемией наступает при добавлении плазмы здорового животного. Лечение. Оптимальным трансфузионным средством при гипопротромбинемии являются концентраты протромбинового комплекса. Период полураспада протромбина в кровяном русле реципиента колеблется от 3 до 5 сут. Из этих соображений введение «поддерживающих» доз препарата проводится раз в 2—4 дня. При отсутствии указанных препаратов коррекция свертывания крови при гипопротромбинемии достигается путем введения замороженной, нативной или лиофилизированной плазмы. В остальном — лечебная тактика такая же, как при других наследственных коагулопатиях. Наследственная гипо-афибриногенемия. Фибриноген (фактор I) является основным субстратом для образования сгустка крови, который представляет конечный этап свертывания. Дефицит фибриногена наследуется по аутосомно-рецессивному типу, болеют особи обоего пола. Выраженность геморрагии зависит от дефицита фактора. В случае афибриногенемии кровоточивость может проявляться с первых дней жизни. Характерен микроциркуляторный тип кровоточивости (петехии, синяки, кровотечение из слизистых оболочек). Обильные продолжительные кровотечения возникают после порезов, травм, экстракции зуба, оперативных вмешательств. В большинстве случаев отмечается гипофибриногенемия, а геморрагический синдром проявляется обычно при концентрации фибриногена ниже 0,5 г/л. Заболевание протекает латентно, с длительными периодами ремиссии и может характеризоваться лишь тяжелым кровотечением после травм и оперативных вмешательств. У большинства больных гипо-афибриногенемией собак отмечается замедленное заживление ран. При афибриногенемии кровь полностью не свертывается даже после добавления тромбина. При проведении всех тестов, характеризующих общую коагуляционную активность крови, обнаруживается полное несвертывание крови, однако введение в соответствующие реагенты раствора очищенного фибриногена обеспечивает полную нормализацию всех показателей. Гипофибриногенемии свойственно резкое снижение содержания фибриногена в плазме крови, увеличено время кровотечения и нарушена АДФ-агрегация тромбоцитов. Лечение. Корригирующая терапия проводится лишь в случае кровотечений при травмах, в предоперационный (подготовка к операции) и послеоперационный периоды. Рекомендуется введение препарата фибриногена, которого в 1 л нативной плазмы в среднем содержится 3—3,5 г. Фибриноген стабилен в кровяном русле реципиента, период его полураспада равен 96 ч, следовательно «поддерживающие» трансфузии можно проводить в половинном объеме исходной дозы 1 раз в 2—3 дня. 3.2. Приобретенные коагулопатии В группу приобретенных коагулопатий включены геморрагические синдромы, обусловленные рядом заболеваний, патологических процессов или приемом некоторых лекарственных средств. При этом виде коагулопатий отмечается, как правило, комплексный дефицит нескольких прокоагулянтов и редко встречаются изолированным дефицитом фактора свертывания крови. формы с Приобретенные диспротромбинемии. В эту группу объединены геморрагические синдромы, обусловленные приобретенным дефицитом филлохинонзависимых факторов свертывания крови. Причиной их развития обычно бывает филлохинон-авитаминоз, возникающий вследствие нарушения синтеза или всасывания филлохинона в кишках, или вытеснения этого витамина из метаболизма его антагонистами, или неполного использования филлохинона в печени при патологии ее паренхимы. Вследствие филлохинон-авитаминоза или патологии протромбинообразовательной функции печени нарушается биологический синтез протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина В, фактора Стюарта—Прауэра в печени. Характерный лабораторный признак этой группы геморрагических диатезов — увеличение протромбинового времени плазмы. При тяжелом течении заболевания резко снижается содержание IX и X факторов свертывания крови и, следовательно, нарушается активация свертываемости крови по внутреннему механизму. Чаще всего диспротромбинемические кровотечения наблюдаются при заболеваниях паренхимы печени, механической желтухе, обширной резекции тонкой кишки, тяжелом энтерите, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, заболеваниях поджелудочной железы, спру. В легкой степени дефицит филлохинонзависимых факторов может наблюдаться при лихорадочных состояниях, туберкулезе, сепсисе, при некоторых инфекционных заболеваниях, заболеваниях кроветворного аппарата (острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.), заболеваниях внутренних органов (пневмониях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертиреозе), а также в период лечения некоторыми лекарственными средствами (например, салицилатами). В таких случаях дефицит указанных факторов не проявляется, как правило, геморрагическим синдромом, однако, при наличии сопутствующих причин может усугублять кровоточивость. Назначая антикоагулянты при указанных заболеваниях, необходимо помнить о возможности снижения уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов и соответствующих последствий. Энтеропатии и кишечный дисбактериоз. Дефицит филлохинонзависимых факторов свертывания крови может развиваться при тяжелых энтеритах, энтеропатиях, при кишечном дисбактериозе, обусловленном пероральным приемом антибиотиков (особенно тетрациклинов или левомицетина) или больших доз стероидных гормонов. Геморрагический синдром при данной патологии обычно выражен слабо. Кишечные кровотечения часто являются первым симптомом патологии системы гемостаза. Основным лабораторным признаком, позволяющим установить истинную причину кровотечения, является увеличение протромбинового времени плазмы. При значительном снижении уровня факторов IX и X увеличивается активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время. Лечение. Кровоточивость при энтеропатии и кишечном дисбактериозе обычно купируется внутривенным или внутримышечным введением викасола. В случае тяжелых кишечных кровотечений вводят свежую нативную или свежезамороженную плазму. Необходимо лечение основного заболевания (энтеропатии) или отмена препаратов, вызвавших дисбактериоз, с последующим назначением колибактерина, бифидумбактерина и др. Кровотечения при заболеваниях печени. В зависимости от генеза кровотечения при заболеваниях печени можно разделить на 3 группы: 1) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии; 2) кровоточивость при механической желтухе; 3) геморрагический диатез при поражениях паренхимы печени. Это деление является условным, так как во всех случаях может наблюдаться комбинация тех или иных нарушений гемостаза. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии. Причиной кровотечения является повышение давления в портальной системе и истончение венозной стенки. Обычно кровотечение начинается остро и проявляется обильной кровавой рвотой, меленой с развитием симптомов острой постгеморрагической анемии. Реже кровотечение развивается постепенно, прогрессирует. В таких случаях отмечаются общая слабость, тошнота, появляется жидкий, черный стул (мелена). При этом, как правило, наблюдается увеличенная селезенка. При анализе крови обнаруживается постгеморрагическая анемия, часто сочетающаяся с признаками гиперспленизма (лейкопенией и тромбоцитопенией). При селезеночной форме блокады, протекающей без тромбоцитопении, единственной причиной кровотечения является нарушение целости сосуда. Показатели свертываемости крови находятся в пределах нормы. Клинически также не удается обнаружить других признаков кровоточивости. Синдром портальной гипертензии, протекающий с поражением паренхимы печени, кроме нарушения стенки сосуда, характеризуется снижением синтеза некоторых прокоагулянтов, количества тромбоцитов и нарушением их функции. Указанные нарушения коагуляционного гомеостаза усугубляют кровоточивость. Лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется покой, прием рег оs раствора аминокапроновой кислоты, внутривенное введение свежезамороженной плазмы. При анемии целесообразно переливание эритроцитной массы. Следует подчеркнуть, что трансфузионную терапию в таких случаях нужно проводить особенно осторожно, так как повышение артериального давления может провоцировать усиление кровотечения из спавшихся вен. Кровоточивость при механической желтухе (холемическая кровоточивость). Вследствие механического препятствия оттоку желчи (камень желчных ходов, внутрипеченочный холестаз и т. д.) и, следовательно, отсутствия желчных кислот в тонкой кишке нарушается эмульгирование жиров и всасывание филлохинона. Снижение уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов начинает отмечаться на 5—7-й день после прекращения поступления желчи в кишки, геморрагический синдром проявляется на 12-18-й день. Интенсивность геморрагических проявлений зависит от длительности желтухи и степени дефицита факторов протромбинового комплекса. Геморрагический диатез при желтухе клинически характеризуется кровоточивостью при порезах, кровоточивостью из слизистых оболочек, образованием подкожных гематом и кровоизлияний при незначительных травмах, после уколов. Особенно опасны обильные послеоперационные кровотечения. Главный лабораторный тест - увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое только добавлением свежей плазмы. При далеко зашедших случаях и резком угнетении синтеза IX и X факторов увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время. Лечение. При неизмененной паренхиме печени расстройства коагуляции крови легко поддаются лечению филлохиноном. Викасол (синтетический водорастворимый аналог филлохинона) вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% раствора. Пероральное применение препарата при механических желтухах неэффективно. Синтез факторов протромбинового комплекса возобновляется через 12—18 ч после введения викасола, в связи с чем в случае предстоящего оперативного вмешательства введение викасола начинают за 2—3 сут до операции. Геморрагический диатез при поражениях паренхимы печени. Нарушение гемостаза при заболеваниях перенхимы печени носит сложный характер. Расстройства свертываемости крови при заболеваниях паренхимы печени в основном обусловлены нарушением биосинтеза прокоагулянтов. Так, в первую очередь нарушается синтез проконвертина, затем протромбина, фактора Стюарта—Прауэра и антигемофильного глобулина В. В тяжелых случаях поражения паренхимы печени снижается также биосинтез факторов V, XI, XIII и фибриногена. Часто наблюдается дисфибриногенемия — синтез качественно неполноценного фибриногена, не обладающего способностью к спонтанной полимеризации. У большинства больных животных отмечается тромбоцитопения различной степени и тромбоцитопатия. При тяжелых поражениях паренхимы печени (острых гепатитах, циррозе, раке печени), как правило, развивается ДВС-синдром со свойственным ему течением. Нарушения гемостаза при заболеваниях паренхимы печени клинически проявляются повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек, возникновением кровоизлияний при незначительных травмах. При резко выраженной тромбоцитопении геморрагический диатез характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа. Наиболее характерный лабораторный показатель — увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое добавлением свежей недепротромбинизированной плазмы. При далекозашедших поражениях печени увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, гепариновое время, тромбиновое время, уменьшается время фибринолиза. В некоторых случаях снижается содержание фибриногена. Лечение. При поражениях паренхимы печени введение викасола неэффективно. В случае выраженной кровоточивости показаны трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы. Геморрагический синдром, обусловленный антикоагулянтами непрямого действия. К антикоагулянтам непрямого длительного действия относят синтетические соединения, производные 4оксикумарина (маркумар, варфарин, синкумар, пелентан, циклокумарин и др.) и фенилиндандиона (фенилин, дипаксин, омефин и др.). Антикоагулянтные родентициды (АР) были созданы после изучения причины отравления овец заплесневелым клевером. Природный кумарин в организме этих животных превращался в токсическое вещество дикумарол. Из этого соединения был синтезирован варфарин, который позднее стали использовать в качестве родентицида. При длительном применении родентицидов на основе варфарина у животных выработалась устойчивость, и были предложены новые более мощные препараты, от которых иногда страдают домашние животные. Варфарин и другие препараты (производные индандиона) относятся к родентицидам первого поколения, а препараты, которые уничтожают устойчивых к варфарину грызунов, - второго. Эти антикоагулянты не оказывают прямого действия на свертывание крови. Являясь антагонистами филлохинона, они вытесняют последний из ферментной системы, необходимой для синтеза некоторых прокоагулянтов. Таким образом, они препятствуют завершающему этапу биологического синтеза протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина В и фактора Стюарта—Прауэра в печени. При этом в первую очередь снижается уровень проконвертина и антигемофильного фактора В, и только позже уменьшается содержание фактора Стюарта—Прауэра и протромбина. Нарушение свертываемости крови начинается через 8— 12 ч, а максимальное действие проявляется через 24—96 ч. Редко недостаток филлохинона бывает обусловлен нарушением всасывания жиров, заболеваниями печени или обструкцией желчных протоков. Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия повышается проницаемость сосудистой стенки и уменьшается ее резистентность. Наиболее неустойчивыми являются капилляры почек, что обусловливает появление микрогематурии как наиболее раннего признака развивающегося геморрагического осложнения. Чаще всего встречаются умеренные геморрагии. Первое проявление геморрагического осложнения - микрогематурия, а ее предвестником может быть болезненность области почек. В дальнейшем на местах инъекций могут появляться гематомы, кровотечения при небольших порезах, кровотечения из слизистых оболочек (десневые, носовые, маточные кровотечения и др.). Как правило, первыми признаками являются депрессия, слабость и одышка. Внешние признаки кровотечения включают мелену, носовые кровотечения, кровавую рвоту (гематемезис), гематурию, кровоточивость десен, интенсивное кровотечение из ран, кровоподтеки. Не всегда эти признаки обнаруживаются сразу. Иногда возникают кровотечения в плевральную и брюшную полости. Экхимозы могут быть различной локализации, кровоподтеки на коже, на местах пальпации, кровоизлияния в серозные оболочки. Часто наблюдаются желудочнокишечные кровотечения (обильная кровавая рвота, мелена), макрогематурия. Острое течение со смертельным исходом наблюдают при мозговых кровоизлияниях. Дифференциальная диагностика проводится с ДВС-синдромом, врожденным дефицитом факторов свертывания, болезнью Вилленбранда, синдромами повышенной вязкости, тромбоцитопениями и, тромбоцитопатиями, эрлихиозом собак. Определяется профиль образования сгустка (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина, количество тромбоцитов), факторы свертывания, время кровотечения из слизистой оболочки, активированное время свертывания, серологические пробы. Очень важное значение имеет сбор анамнеза и выявление источника отравления. Подтверждает диагноз и реакция на введение в течение 24 ч витамина K. Наиболее характерным является увеличение протромбинового времени плазмы. Увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, гепариновое время, нарушаются АКТ, тест генерации тромбопластина. Отмечают увеличение времени ретракции и образования сгустка. Наблюдают сильную анемию, лейкоцитоз со сдвигом влево, уровень фибриногена и количество тромбоцитов остаются в пределах нормы. Постановка окончательного диагноза облегчается после выявления в организме родентицида. Лечение. Необходимо назначить специфический антагонист — К1 (филлохинон) как перорально, так и парентерально (п/к). Препарат не вводят внутривенно из-за опасности возникновения анафилаксии. При внутривенном введении рекомендуется предварительно ввести водорастворимый преднизолон (30-50 мг одному животному). Доза зависит от типа родентицида (первого или второго поколения). При отравлении веществами второго поколения лечебная доза в 5-25 раз выше, чем при отравлении веществами первого поколения. Максимальная концентрация витамина К1 внутривенно составляет до 510 мг/кг. Всасываемость витамина К при приеме внутрь значительно улучшается (примерно в 4-5 раз) при одновременном поедании жирной пищи. Начальное внутримышечное введение может привести к возникновению угрожающего жизни кровотечения и гематомам, поэтому данный путь введения не используется. У животных, находящихся в состоянии гиповолемии, всасывание введенного подкожно витамина К происходит плохо, тем не менее этот путь введения используется чаще, чем внутривенный. При отравлении варфаринсодержащим препаратом первоначально вводят подкожно нагрузочную дозу 0,25-2,5 мг/кг 2 раза в день, затем внутрь в течение 4-6 дней. Нагрузочные дозы равны дозам для приема внутрь. При поражении родентицидами второго поколения подкожно вводят дозу 2,5-5 мг/кг, а затем переходят на прием препарата внутрь в течение 4-6-8 недель. Использование таких высоких доз и длительности лечения обязательно. Большинство случаев неудачного лечения отравлений родентицидами второго поколения связаны с применением низких доз витамина и несоблюдением требуемой длительности терапии. Витамин К не влияет на метаболизм и выведение яда из организма, поэтому лечение продолжают пока в пробах, взятых у животного, не перестанет выявляться токсическое вещество. Применение витамина К3 (менадион) не оказывает действия. Если возникает необходимость в устранении острого кровотечения, проводят инфузии свежей или свежезамороженной плазмы, содержащей факторы II, VII, IX и X. Инфузии повторяют каждые 6 ч. При сопутствующей анемии вводят цельную кровь в дозе 10-20 мл/кг, эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Обязательно проводится стандартный курс терапии витамином K1, по завершении которого через 2-3 дня определяют протромбиновое время. Некоторые специалисты считают, что данный тест не в полной мере отражает среднюю степень уменьшения содержания фактора VII (этот фактор имеет самый короткий период полусуществования), и рекомендуют использовать более чувствительные тесты. У собак при активном кровотечении, вызванном родентицидом, лечение рекомендуется проводить не менее 4-6 нед. Аналогичных сроков придерживаются и в случае, когда неизвестно количество и тип попавшего в организм яда. Считается, что после отравления антикоагулянтными родентицидами у животных повышается чувствительность к этому классу препаратов, поэтому владельцу надо рекомендовать применять для уничтожения грызунов какие-нибудь другие средства. Для потенцирования действия викасола можно назначать преднизолон в средних дозах. В редких случаях при назначении антагонистов антикоагулянтов всегда существует опасность гиперкоагуляции и развития тромбоэмболических осложнений. В связи с этим после прекращения кровотечения следует контролировать время свертывания крови и, при необходимости, повторно назначить антикоагулянты в меньших дозах под строгим контролем коагулограммы. Таблица 3. Длительность лечения в зависимости от типа антикоагулянтного родентицида Варфарин (первое поколение) Дифацинон (второе поколение) Хлорфацинон (второе поколение) Бромадиолон (второе поколение) 4-6 дней 3-4 недели 3-4 недели 3-4 недели Антикоагулянты прямого быстрого действия. В группу антикоагулянтов прямого быстрого действия входят гепарин, гепариноиды, гирудин и гирудиноиды. Наиболее широко применяется гепарин. Гепарин: физиологический антикоагулянт немедленного и разностороннего действия, вырабатывается гепариноцитами печени, лаброцитами легких и других органов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин и угнетает активность тромбина, в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяют для профилактики и терапии тромбоэмболических заболеваний и их осложнений, для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях. Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозах 2-3 ЕД на 1 мл крови, или 100-120 ЕД на 1 кг массы животного, 1-2 раза в сутки. При лечении тромбозов с 3-4-го дня добавляют непрямые антикоагулянты, а дозу гепарина уменьшают, постепенно прекращая его введение. Геморрагические осложнения при лечении гепарином наблюдаются, как правило, при бесконтрольном применении высоких доз препарата. Однако они могут наблюдаться и при умелом использовании гепарина при повышенной чувствительности к антикоагулянту, а также при поражениях печени и почек. Малые дозы гепарина могут привести к повышенной кровоточивости при нарушении свертываемости крови, а также в случаях применения его на фоне лечения препаратами, снижающими свертываемость крови (например, салицилатами). При передозировке гепарина кровь теряет способность к свертыванию, что клинически проявляется повышенной кровоточивостью и образованием обширных гематом. Характерны образование гематом на месте инъекций и кровоточивость из каждого прокола. Отмечаются также кровотечения из слизистых оболочек (маточные кровотечения и др.). Желудочно-кишечные кровотечения обычно наблюдаются при существовании локальных причин (язва пищеварительного канала, сопровождающаяся скрытым кровотечением еще до назначения гепарина). Кровоточивость при передозировке гепарина в послеоперационный период проявляется очень наглядно. В таких случаях кровоточат рана и места инъекции и швов. Под влиянием гепарина замедляется время свертывания цельной крови, увеличиваются время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время, гепариновое и тромбиновое время. Протромбиновое время плазмы существенно не изменяется, однако при выраженной гепаринемии оно может увеличиваться. Содержание фибриногена находится в пределах нормы. В случаях выраженной гепаринемии кровь полностью теряет способность к свертыванию. Характерны изменения тромбоэластограммы; увеличивается время ретракции, образования сгустка и уменьшается максимальная амплитуда. Введение больших доз гепарина приводит к полной потере способности крови к свертыванию и на тромбоэластограмме фиксируется прямая линия. Лечение. Незначительные проявления кровоточивости в период гепаринотерапии не требуют активного лечения и обычно проходят через несколько часов после прекращения введения препарата. В случаях выраженного кровотечения вводят протамина сульфат, являющийся антагонистом гепарина. Действие протамина сульфата осуществляется немедленно после введения. Вводят раствор протамина сульфата внутривенно струйно или капельно под контролем свертываемости крови. Струйно вводят медленно со скоростью 1 мл 1% раствора за 2 мин. Для нейтрализации каждых 85 ЕД гепарина, введенного в течение последних 4 ч, требуется 0,25-0,5 мг протамина сульфата. Завышение дозы протамина сульфата нежелательно, поскольку протамина сульфат оказывает гипокоагуляционное действие. Антагонистом гепарина является также полибрен. 0,75 мг полибрена снимает антикоагулянтный эффект 1 мг гепарина. Полибрен выпускают в ампулах по 10 мл 1% раствора. Протамина сульфат — препарат из группы низкомолекулярных основных полипептидов. Обладает свойством нейтрализовать гепарин. Протамина сульфат легко передозировать. В таких случаях гипокоагуляция, обусловленная гипергепаринемией, может перейти в гипокоагуляцию, вызванную протамина сульфатом. Передозировка протамина сульфата представляет особую опасность в послеоперационный или послеродовой период. Клинически эта патология проявляется кровоточивостью из тканей раны, из родовых путей. Следует помнить, что протамина сульфат вызывает агрегацию тромбоцитов и при введении животному, которому до этого вводили гепарин, может вызвать существенную тромбоцитопению, что усугубляет кровоточивость, обусловленную гипокоагуляцией. При лабораторном обследовании обнаруживается нарушение свертываемости крови и других коагуляционных тестов, а также тромбоцитопения. Лечебные мероприятия при передозировке протамина сульфата фактически не разработаны. Профилактика этого грозного осложнения заключается в скрупулезном дозировании протамина сульфата при необходимости его введения. Осложнения тромболитической терапии. Повышение фибринолиза может быть достигнуто введением активного фермента плазмина (последний обязательно вводят совместно с гепарином), активаторов профибринолизина — стрептокиназы или урокиназы и других препаратов, а также ряда препаратов — так называемых тромболитических средств третьего и четвертого поколения, или препаратов дефибринирующего действия. Эти препараты, активируя плазминоген, способствуют переходу его в плазмин, обеспечивающий лизис фибрина; введение их комбинируют с гепарином. При чрезмерной активации фибринолиза развивается фибринолиз, ведущий к гипоафибриногенемии. Вследствие протеолитического действия плазмина снижается содержание проакцелерина, антигемофильного глобулина А, фактора Стюарта—Прауэра. Кроме того, в процессе фибринолиза образуется большое количество продуктов деградации фибриногена и фибрина, оказывающих антикоагулянтное действие, тормозящих агрегацию тромбоцитов и полимеризацию фибринмономеров. В результате отсутствия защитного слоя фибрина, выстилающего сосудистую стенку, повышается проницаемость сосудов. Таким образом, при неправильном использовании фибринолитических средств могут развиться серьезные нарушения гемостаза, проявляющиеся выраженной кровоточивостью, а вследствие использования плазминогена — наклонностью к тромбозам. Симптомы. Характерным клиническим признаком геморрагических осложнений являются кровотечения из места введения препарата и мест инъекций, из послеоперационной раны, кровотечения из пищеварительного канала, почек. Подкожные гематомы появляются на местах пальпации. Субдуральные и мозговые кровоизлияния наблюдаются редко. При исследовании коагулограммы обнаруживают выраженное увеличение времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, гепаринового времени. Наиболее характерно отчетливое увеличение тромбинового времени. Содержание фибриногена и плазминогена снижено, повышен уровень ПДФ. Уменьшено время фибринолиза эуглобулиновой фракции. Характерны также изменения тромбоэластограммы, отмечающие быстрый лизис сгустка. При резкой активации фибринолиза и развившейся афибриногенемии кровь полностью теряет способность к свертыванию; на тромбоэластограмме в таких случаях фиксируется прямая линия. Лечение. При возникновении кровотечений следует немедленно отменить тромболитическую терапию и провести комплексное лечение, направленное на ликвидацию осложнения, так как период полувыведения стрептокиназы и урокиназы составляет 15 мин, отмена их введения приводит к быстрому купированию фибринолиза. С целью восполнения недостающих прокоагулянтов вводят свежезамороженную или свежую нативную плазму. Введение этих препаратов является также профилактикой рикошетных тромбозов, поскольку они содержат плазминоген. При их отсутствии можно вводить фибриноген или концентрированную сухую плазму. Профилактика осложнений тромболитической терапии заключается в правильной тактике назначения тромболитических препаратов и надлежащем лабораторном контроле (определение тромбинового времени, содержания фибриногена, ПДФ). Наличие в крови иммунных ингибиторов прокоагулянтов. При некоторых патологических состояниях в циркулирующей крови появляются иммунные ингибиторы отдельных прокоагулянтов. Эти ингибиторы чаще наблюдаются при аутоиммунных процессах, при коллагенозах, пузырчатке, хроническом нефрите, туберкулезе, парапротеинемических гемобластозах, опухолевых процессах, при воздействии ионизирующей радиации и др. Они могут образовываться после большого количества гемотрансфузий. Клинические симптомы кровоточивости, обусловленной наличием иммунных ингибиторов прокоагулянтов, зависят от вида и активности ингибитора. Кровоточивость не всегда проявляется спонтанно, и кровотечения могут наблюдаться только при травмах и оперативных вмешательствах. В тяжелых случаях обширные подкожные кровоизлияния, внутримышечные гематомы, кровотечения из слизистых оболочек, кровоизлияния во внутренние органы, легочные кровотечения, гематурия возникают самопроизвольно или при незначительных травмах. Лечение кровотечений, обусловленных наличием иммунного ингибитора, зависит от основного заболевания и вида ингибитора. При аутоиммунных процессах целесообразно назначение стероидных гормонов, иммунодепрессантов, при гемобластозах — специфической химиотерапии, т. е. при всех заболеваниях важное значение имеет лечение основного процесса, вызвавшего образование антител. Кровоточивость, обусловленная наличием неспецифических иммунных ингибиторов. При ряде заболеваний в циркулирующей крови появляются фракции белков, обладающие антикоагулянтной активностью. Так, от иммунных ингибиторов различных прокоагулянтов у животных с аутоиммунными процессами следует отличать волчаночный антикоагулянт (ВА) — ингибитор, взаимодействующий с III фактором тромбоцитов и фосфолипидными компонентами тканевого тромбопластина. Выявленный при системной красной волчанке ВА также обнаружен при онкологических заболеваниях, парапротеинемических гемобластозах, лимфомах. Клинически наличие ВА редко проявляется кровоточивостью. Геморрагический синдром при системной красной волчанкой обусловлен чаще всего тромбоцитопенией, тромбоцитопатией или ДВС-синдромом. При наличии ВА отмечается склонность к тромбозам. Характерным лабораторным признаком для данной патологии является увеличение парциального тромбопластинового времени свертывания, увеличение протромбинового времени плазмы. Лечение. Первостепенное значение имеет лечение основного заболевания, назначение стероидных гормонов. При необходимости интенсивный плазмаферез. Приобретенный изолированный дефицит отдельных прокоагулянтов. К редким приобретенным коагулопатиям относится изолированный дефицит X фактора, наблюдающийся при системном амилоидозе. Полагают, что он обусловлен поглощением X фактора амилоидом. Клинически дефицит фактора X проявляется возникновением экхимозов, петехиальных высыпаний, гематом, обильных и продолжительных кровотечений из слизистых оболочек. Наблюдаются кровотечения из пищеварительного канала. Характерны продолжительные кровотечения при травмах, оперативных вмешательствах. Показатели коагулограммы при данной патологии такие же, как при наследственном дефиците X фактора: увеличены показатели всех общих коагуляционных тестов, нарушены показатели АКТ и тест генерации тромбопластина. Для данной патологии характерно резкое увеличение протромбинового времени плазмы. Лечение неэффективно, так как введенный с трансфузией плазмы или препарата РРБВ фактор X сразу же поглощается амилоидом. Приобретенный изолированный дефицит VII фактора встречается чрезвычайно редко. Эта патология может отмечаться при интоксикации парами трихлорэтилена, нефротическом синдроме. Клинически данная патология проявляется повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек, при травмах, оперативных вмешательствах, а также появлением на коже экхимозов, возникновением гематом. Из лабораторных показателей при данной патологии характерно увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое добавлением сыворотки крови здорового животного. Для остановки кровотечения применяется такая же коррекционная терапия, как при наследственном дефиците VII фактора. После устранения контакта с источником трихлорэтилена синтез VII фактора постепенно восстанавливается. Кровоточивость при белковой патологии. Отдельную группу кровоточивости представляют кровотечения, обусловленные наличием патологических белков в плазме крови. Парапротеинемия наблюдается преимущественно при парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь), значительно реже — при хроническом лимфолейкозе, при заболеваниях печени, раке (чаще всего гипернефроме), амилоидозе, коллагенозах. Патогенез кровоточивости при белковой патологии носит сложный характер. В первую очередь следует отметить нарушение функции тромбоцитов. Патологический белок обволакивает тромбоциты, оседая на них в виде зернистой пленки, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Нарушается освобождение факторов III и IV тромбоцитов. Наряду с нарушением функции тромбоцитов снижается содержание некоторых прокоагулянтов. Определенное значение в генезе кровоточивости имеет также повышение проницаемости сосудистой стенки и нарушение микроциркуляции. В клинической картине характерны геморрагии на коже (точечные кровоизлияния, экхимозы), десневые, носовые кровотечения. Из лабораторных показателей характерно увеличение времени кровотечения, тромбинового времени, снижение АДФ-агрегации и адгезии тромбоцитов, нарушение показателей всех общих коагуляционных тестов при нормальном содержании фибриногенеза, нарушение генерации тромбопластина, нарушение АКТ, снижение ретракции кровяного сгустка. Окончательный диагноз причины кровоточивости устанавливают на основании выявления патологического белка. Лечение. При кровоточивости, обусловленной патологией белков, гемостатические средства малоэффективны. Гемостатический эффект достигается проведением плазмафереза— одновременно удаляют 500100 мл плазмы. Процедуру повторяют через день до резкого уменьшения содержания патологического белка. Одновременно назначают специфическую терапию. Специфическая терапия заболеваний и плазмаферез, снижая содержание патологического белка, обычно уменьшают кровоточивость и улучшают показатели динамической функции тромбоцитов. При дефиците прокоагулянтов проводят трансфузии препаратов крови. Дефект синтеза и катаболизма прокоагулянтов. Причиной расстройства гемостаза при некоторых заболеваниях может быть синтез функционально неполноценных прокоагулянтов. Дефект синтеза прокоагулянтов встречается при заболеваниях паренхимы печени, некоторых злокачественных новообразованиях. Полагают, что структурно и функционально неполноценные прокоагулянты синтезируют пораженные гепатоциты. Чаще всего нарушается синтез фибриногена, то есть синтезируется аномальный фибриноген. Несмотря на то, что уровень фибриногена находится в пределах нормы, надежный фибриновый сгусток не образуется. Указанная патология проявляется клинически повышенной кровоточивостью при порезах, травмах, возникновением на коже экхимозов различной величины, кровоточивостью из слизистых оболочек. Патологический фибриноген обусловливает увеличение протромбинового и тромбинового времени. Образующиеся сгустки фибрина, как правило, прозрачны и напоминают желе. Лечение. Заключается оно в терапии основного заболевания. С гемостатической целью проводят заместительную терапию препаратами крови. В случае выраженной кровоточивости перед введением препаратов крови рекомендуется проведение плазмафереза. 4. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС) ДВС-синдром является одной из наиболее частых приобретенных коагулопатий. Он играет ведущую роль в патогенезе целого ряда заболеваний. Может осложнять различные патологические процессы и нередко бывает непосредственной причиной летального исхода. Однако, часто ДВС-синдром не диагностируется или диагностируется слишком поздно. Он возникает вследствие попадания в кровоток по тем или иным причинам активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, обусловливающих образование тромбина и внутрисосудистую коагуляцию, что приводит к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов и вызывающих в них ряд анатомофункциональных изменений. Параллельно с развитием фибринэмболизма развивается кровоточивость. Наиболее частыми причинами развития ДВС-синдрома являются генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, все виды шока, терминальные состояния, акушерская патология, острый внутрисосудистый гемолиз (в частности, при переливании гетерогенной крови), травматический токсикоз, панкреатит, печеночный некроз, инфаркт миокарда, гломерулонефрит (область клубочков). ДВС-синдром может развиться при травматических хирургических вмешательствах, злокачественных опухолях, гемобластозах, ожогах, иммунных и иммунокомллексных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях и целом ряде других заболеваний. Выявлен ДВС у лошадей и свиней при инфекционной анемии. Потенциально спровоцировать ДВС могут: дирофиляриоз, бабезиоз, токсоплазмоз, системные вирусные и риккетсиозные инфекции (например, вирусный гепатит собак), тепловой удар, гипотермия, укусы змей, электротравма, обширные некрозы тканей (связанные с травмой, ожогом, гангреной, тяжелыми пневмонией или заболеваниями печени, некроз поджелудочной железы), липидоз печени, васкулиты, системная красная волчанка, анафилаксия, гемангиосаркома, лимфома, расширение или заворот желудка. К пусковым факторам развития ДВС в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих тромбопластиновой и тромбиновой активностью, в том числе бактериальных эндотоксинов, ядов, комплексов антиген-антитело В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую, подострую и хроническую его формы. При этом для различных вариантов течения характерны «свои» этиологические факторы. Клиническое течение острой формы ДВС-синдрома длится часы, редко — дни. Она наблюдается при шоках различной этиологии, остром внутрисосудистом гемолизе, септицемии и многих других патологических процессах. Клиническое течение подострой формы ДВС-синдрома продолжается дни, недели, месяцы. Она может развиться при злокачественных новообразованиях, миелоидных лейкозах, коллагенозах, аллергических васкулитах, амилоидозе, циррозе печени, уремии, вирусных и бактериальных инфекциях, при внутриутробной смерти плода. Клиническое течение хронической формы ДВС-синдрома продолжается месяцы и даже годы. Оно наблюдается при онкологических заболеваниях, иммунокомплексных и миелопролиферативных процессах, недостаточности кровообращения при кардиомиопатии, циррозах печени, тяжелых активных гепатитах, хроническом гемодиализе. Выделение клинических форм ДВС-синдрома несколько схематично, так как, например, длительно протекающая латентная форма ДВС может переходить в острую. Патогенез. Несмотря на различные этиологические факторы, функциональные и патологические изменения при ДВС-синдроме во многих отношениях сходны. Изменения функции свертывающей системы при ДВС-синдроме с практической точки зрения принято рассматривать как двухфазный процесс: I фаза — гиперкоагуляция; II фаза — гипокоагуляция. Это деление также схематично, так как указанные процессы могут интерферировать. Развитие I фазы связано с тем, что активация внутреннего или внешнего механизма свертывания крови ведет к образованию тромбина (тромбинемии), обусловливающего формирование растворимых комплексов фибрин-мономеров с фибриногеном и фибринных тромбов, происходит внутрисосудистая агрегация клеток крови. Одновременно с системой свертывания крови активизируются и другие протеолитические системы — фибринолиза, калликреин-кининовая (развивается «протеолитический взрыв»), формируется блокада микроциркуляции в различных системах. Эта фаза может протекать очень бурно, обусловливая массивное внутрисосудистое свертывание крови в несколько десятков минут, протекать с тяжелым гемокоагуляционным шоком. В других случаях может протекать подостро, латентно или даже скрыто. II фаза - фаза гипокоагуляции и кровотечений. Патогенез ее сложный. На внутрисосудистое свертывание крови используются тромбоциты и ряд прокоагулянтов - фибриноген, протромбин, факторы V, VII, XI, XII, XIII. В связи с этим развивается «коагулопатия потребления» — сниженная коагуляционная активность крови, обусловленная дефицитом тромбоцитов и прокоагулянтов. Одновременно с прокоагулянтами используются антитромбин III, протеин С и компоненты фибринолитической системы. Как следствие повышенного фибринолиза образуется большое количество продуктов деградации фибрина, обладающих антикоагулянтными свойствами, блокирующих агрегацию тромбоцитов, образующих комплексы с фибрин-мономером, вследствие чего блокируется фибриноген и не может образовать полноценного сгустка (истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме нет). Развивается кровоточивость, вплоть до полного несвертывания крови. Нарушение гемостаза и гемодинамики усугубляется одновременной активацией калликреин-кининовой системы, обусловливающей повышение проницаемости сосудов и нарушения микроциркуляции. В дальнейшем в связи с блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и фибрин-мономерными комплексами развивается паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Клиника ДВС-синдрома зависит от основного заболевания, вызвавшего этот синдром, и от остроты течения ДВС-синдрома. Параллельно с симптомами фонового заболевания при остром течении ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции клинически характеризуется внезапным, как бы беспричинным, появлением коагуляционного или смешанного шока, коллапса, резким снижением артериального и центрального венозного давления. Блокада легочных капилляров вызывает цианоз, одышку, в тяжелых случаях может наступить смерть при симптомах легочного сердца. Поражение центральной нервной системы проявляется преходящими судорогами, признаками мелкоочаговой энцефалопатии, комой. Продолжительность этой фазы бывает различной при разных заболеваниях. Обычно она кратковременна при акушерско-гинекологических и хирургических заболеваниях, более продолжительна при терапевтических и скрытая — при шоках. В последних двух случаях фаза гиперкоагуляции клинически не проявляется. В дальнейшем фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с развитием геморрагического синдрома различной тяжести. Нередко I фаза проходит незамеченной и внимание ветврача привлекает только геморрагический синдром, осложнивший тот или иной процесс или заболевание. Геморрагический синдром характеризуется мелкоклеточными кровоизлияниями различной величины, экхимозами и обширными гематомами или кровоизлияниями на местах пальпации. Появляются также кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные), а в тяжелых случаях массивные генерализованные геморрагии и почечные кровотечения, кровотечения из пищеварительного канала, кровоизлияния во внутренние органы, центральную нервную систему, кровотечение из операционной раны и проколов швов в послеоперационный период. Как следствие кровопотери развивается острая постгеморрагическая анемия, степень которой зависит от количества потерянной крови. Выражены также признаки гиповолемии и метаболических нарушений, гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический. В дальнейшем вследствие фибрин-эмболизма, блокады микроциркуляции развиваются анатомо-функциональные нарушения в органах и системах — острая надпочечниковая недостаточность, паренхиматозная дистрофия печени, гепаторенальная недостаточность, мелкоочаговая энцефалопатия и т. д. Характерные изменения обнаруживаются в почках даже при незначительно выраженном ДВСсиндроме, появляются олигурия и умеренная азотемия, а при массивном ДВС-синдроме развиваются кортикальный некроз и уремия. При патоморфологическом и гистологическом исследовании выявляют очаги кровоизлияний и некрозов в области тромбированных сосудов, язвы пищеварительного канала. В некоторых случаях фибринные тромбы обнаруживают только при микроскопическом исследовании. Их можно выявить при специальной фиксации и окраске. Отсутствие тромбов не отрицает наличия ДВС-синдрома, так как они могут быть лизированы вследствие вторичного фибринолиза или протеолитическими энзимами лейкоцитов. Клиника подострой и хронической формы ДВС-синдрома отличается от клиники его острой формы. На первый план всегда выступают симптомы основного заболевания. От фонового заболевания зависит также вариабельность клинических проявлений ДВС-синдрома. При подострых формах ДВС-синдрома быстро ухудшается общее состояние, часто возникает коллапс, появляются на коже геморрагии. Такое течение ДВС-синдрома обычно наблюдается при инфекционных болезнях. При других заболеваниях, в частности злокачественных опухолях, характерными клиническими симптомами являются тромбозы и тромбофлебиты, они могут быть единственными симптомами ДВСсиндрома на протяжении продолжительного времени. Развитие фазы гипокоагуляции в таких случаях клинически манифестируется кровоточивостью различной интенсивности (чаще — после операции). Хронические формы ДВС-синдрома могут протекать латентно, использование прокоагулянтов для внутрисосудистого свертывания в таких случаях компенсируется повьшенным их синтезом. Наблюдают истощение или анорексию, иногда – спонтанные кровотечения, отдельные петехии. После взятия крови отсутствует нормальная коагуляция. Диагностика. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома представляет трудности в связи с тем, что результаты исследования зависят от формы ДВС-синдрома, его стадии, тяжести течения, времени исследования и степени нарушения коагуляционного гемостаза. Острая форма. При исследовании крови в случае гиперкоагуляции в связи с наличием тромбинемии определяется уменьшение времени свертывания крови, парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени. Данные тромбоэластографии свидетельствуют о хронометрической и структурной гиперкоагуляции крови, увеличиваются адгезия и агрегация тромбоцитов. Отмечается активация системы фибринолиза, появляются продукты деградации фибриногена/фибрина. Уменьшается количество тромбоцитов и антитромбина III. В некоторых случаях взятие крови для исследования невозможно — она свертывается в игле. В дальнейшем фазу гиперкоагуляции сменяет фаза гипокоагуляции. В переходный период отмечается разнонаправленность общих коагуляционных тестов в сочетании с тромбоцитопенией. При гипофибриногенемии сгусток крови может образовываться быстро или своевременно, однако он небольшой. В дальнейшем удлинняются все коагуляционные тесты, увеличивается время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, гепариновое время. Для ДВС-синдрома характерно значительное увеличение протромбинового времени. В результате использования факторов протромбинового комплекса увеличивается протромбиновое время плазмы. Постоянный признак ДВС-синдрома — тромбоцитопения. Может снижаться также содержание фибриногена и других прокоагулянтов (тромбоцитопения и коагулопатия потребления). Ускорен фибринолиз, появляются ПДФ (продукты деградации фибрина/фибриногена). Вследствие истощения физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы снижается содержание в крови антитромбина III и плазминогена. В мазке крови обнаруживаются морфологически измененные эритроциты, микросфероцитоз, шизоцитоз (характерный признак ДВС). В тяжелых случаях кровь полностью не свертывается даже после добавления тромбина. В ургентных случаях (особенно в акушерской клинике) при невозможности проведения полного лабораторного обследования для подтверждения фазы гипокоагуляции ДВС-синдрома используют пробу Ли-Уайта: из интактной вены набирают в пробирку 3—4 мл крови и помещают в водяную баню при температуре + 37 °С (для анализа нельзя пользоваться кровью из родовых путей). В норме через 5—9 мин образуется плотный сгусток. При гипофибриногенемии сгусток формируется своевременно, но он рыхлый, небольшой, быстро реагирующий, а при усиленном фибринолизе сразу растворяется. При полной блокаде фибриногена кровь в течение нескольких часов не свертывается. Прямым подтверждением диагноза является несвертываемость крови после добавления тромбина. Подострая форма ДВС-синдрома. Отличительной чертой подострых форм ДВС-синдрома является постепенное нарастание гемокоагуляционных нарушений (дни, недели). Информативны те же коагуляционные тесты, что и при острых формах ДВС-синдрома. При затяжном течении ДВС-синдрома может наблюдаться длительный период гиперкоагуляции, клинически манифестирующийся тромбоэмболиями. Лабораторные данные в этой стадии: снижены все общие коагуляционные тесты, высокая спонтанная агрегация тромбоцитов, ускорен фибринолиз, повышен уровень ПДФ. На определенном этапе развивается выраженная гипокоагуляция, выявляются изменения, характерные для коагулопатии потребления, — снижается содержание фибриногена и других прокоагулянтов, увеличивается протромбиновое время, развивается тромбоцитопения. Увеличивается время фибринолиза, возрастает уровень ПДФ. Снижается содержание антитромбина III. В мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты. Геморрагические проявления при ДВС-синдроме имеют свои особенности. Могут быть кровотечения локального типа или распространенные кровоизлияния. В первом случае наблюдаются геморрагии из ран при травмах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, гематурия. Эти кровотечения длительные и торпидны к рутинной гемостатической терапии. В случае распространенных геморрагий отмечается смешанный синячковогематомный тип кровоточивости в сочетании с носовыми, желудочнокишечными, легочными, маточными кровотечениями, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, перикард. Для ДВС-синдрома характерно сочетание геморрагических расстройств с рядом синдромов, обусловленных нарушениями микроциркуляции в органах, их дистрофией и дисфункцией. Развивается «шоковое» легкое и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, надпочечниковая недостаточность, острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике. Хроническая форма ДВС-синдрома длится месяцами. В некоторых случаях латентного или хронического ДВС-синдрома уровень фибриногена, факторов протромбинового комплекса и других прокоагулянтов, а также количество тромбоцитов находятся в пределах нормы или даже повышены, что обусловлено защитной гиперпродукцией указанных компонентов в ответ на увеличенное их использование. Лабораторным подтверждением ДВС-синдрома при этом является только обнаружение ПДФ и сокращение периода полураспада фибриногена (он составляет 1—2 дня вместо 4 дней в норме). Полиморфизм клинических симптомов ДВС-синдрома обусловлен ишемическими (тромботическими) и геморрагическими повреждениями в первую очередь органов, имеющих хорошо выраженную микроциркуляторную сеть (легкие, почки, надпочечники, печень, желудочно-кишечный тракт, кожа), блокада которой вследствие генерализованного тромбообразования приводит к их дисфункции. При этом симптомы ДВС-синдрома наслаиваются на симптомы основного заболевания, ставшего причиной этого осложнения. У лошади ДВС часто возникает при эндотоксемии вследствие колик или септицемии. При этом клиническая манифестация чаще имеет не геморрагическую, а тромбоэмболическую природу (Morris D.D., 1998). Геморрагии проявляются у всех видов животных в виде петехий, кровоподтеков, экхимозов, гематом и кровотечений, возникающих на уровне слизистых или полостей носа, а также мелены и гематурии. Кроме того, мы можем наблюдать длительное кровотечение и гематому при пункции вены или вокруг введенного в нее катетера. В постоперационный период, в частности в случае ишемии (заворот желудка, колики у лошади), ДВС может проявляться в виде кровотечения из раны в течение нескольких часов или суток после проведения операции. У кошки ДВС наблюдается редко и часто протекает дискретно. Преобладает хроническое течение (Couto C.G., Hammer A.S., 1994). Причиной гемолиза при ДВС-синдроме является механическое повреждение эритроцитов при контакте с многочисленными тромбами в системе микроциркуляции. При этом может наблюдаться характерная клинико-лабораторная картина гемолиза - желтушность склер, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина в плазме, гемоглобинурия. Помимо геморрагий, клиническую картину, тяжесть и исход ДВСсиндрома определяют тромботические (ишемические) расстройства с блокадой микроциркуляции в органах, приводящие к нарушению их функций. Наиболее частыми органами-мишенями при этом являются легкие и/или почки из-за особенностей микроциркуляции в них. Поражение легких характеризуется картиной острой легочной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом, развитием инфарктов и ателектазов легких, прогрессирующим интерстициальным, а затем и альвеолярным отеком легких. Вторым по частоте органным поражением при ДВС-синдроме является поражение почек с развитием острой почечной недостаточности. Клинически отмечаются прогрессирующее снижение диуреза, вплоть до анурии, увеличение протеинурии и/или гематурии, нарастание уровня креатинина в крови. Кроме поражения легких и почек, ишемические расстройства могут проявляться некрозами печени (желтуха, цитолитический синдром), тромбозами мелких сосудов желудочно-кишечного тракта с развитием острых язв, мезентериальными тромбозами с развитием инфаркта кишечника, тромбозом сосудов головного мозга с развитием ишемических инсультов, острой надпочечниковой недостаточностью вследствие тромбоза сосудов надпочечников, периферическими симметричными некрозами кожи, артериальными тромбозами и эмболиями и другими симптомами. Наиболее тяжелым проявлением ДВС-синдрома является гемокоагуляционный шок, обусловленный нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Общие принципы лечения ДВС-синдрома. Лечебная тактика при ДВС-синдроме является одним из наиболее сложных вопросов современной коагулологии. Лечение ДВС-синдрома зависит в основном от его причины развития, формы и стадии. На первом плане стоит лечение заболевания, на фоне которого развился ДВС-синдром, ликвидация причины, обусловившей его развитие, — устранение акушерских осложнений, массивная антибактериальная терапия при септических процессах, хирургическое удаление новообразований и т. д. В фазе гиперкоагуляции, а также при хронических формах ДВСсиндрома препаратом выбора считается гепарин. Доза гепарина зависит от формы ДВС-синдрома и реакции организма и подбирается так, чтобы увеличить тромбиновое время в 2 раза. В фазе гиперкоагуляции при острых и подострых формах гепарин вводят подкожно, 100-150 МЕ/кг каждые 12 часов (собакам). При улучшении нельзя резко прерывать введение гепарина (феномен рикошета). Необходимо медленно снижать дозу в течение 48 часов. При лечении гепарином ДВС-синдрома используется антитромбин III, при его отсутствии гепарин неэффективен. В связи с этим, применяя гепарин при ДВС-синдроме, следует вводить препараты, содержащие антитромбин III, — свежезамороженную или свежую нативную плазму, либо свежую кровь. Можно перелить гепаринизированную плазму или свежую кровь (добавить за 30 мин перед переливанием в подогретую кровь гепарин из расчета 5000 МЕ на 500 мл крови). В фазе гипокоагуляции, выраженной тромбоцитопении и кровотечений назначение гепарина не показано. Некоторые авторы используют и в таких ситуациях малые дозы гепарина. Одновременно проводят противошоковые мероприятия: вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны. Реополиглюкин оказывает также дезагрегационное действие на клетки крови, уменьшает блокаду микроциркуляции. Реополиглюкин потенцирует действие гепарина, поэтому в случае одновременного назначения гепарина его дозу уменьшают на 30-50%. К важным противошоковым мероприятиям относится введение глюкокортикоидных гормонов. Препараты вводят сначала внутривенно, затем в капельной инфузии. При шоке крайней тяжести проводят пульс-терапию (суточную дозу вводят сразу). Введение адреналина и других симпатомиметических препаратов при шоке не показано. Важное значение имеет раннее назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, - курантила, трентала, эуфиллина, папаверина. Одним из основных методов лечения ДВС-синдрома на любых его этапах является введение свежезамороженной подогретой плазмы. Свежезамороженная плазма содержит все необходимые компоненты для коррекции нарушений гемостаза (прокоагулянты, антитромбин III, протеин С, компоненты фибринолитической системы, физиологические антиагреганты). Введение криоплазмы способствует восстановлению антипротеазной активности плазмы, возмещению объема жидкости в циркуляции. При отсутствии криоплазмы вводят свежую нативную плазму. Введение плазмы следует начинать в фазе гиперкоагуляции под прикрытием гепарина, в дальнейшем продолжают введение криоплазмы до ликвидации симптомов ДВС-синдрома. В фазе гипокоагуляции, особенно в послеоперационный период в первую очередь назначают препараты, уменьшающие блокаду микроциркуляции, — реополиглюкин, эуфиллин, папаверин. Как можно раньше вводят криоплазму. Одновременно назначают препараты, направленные на ликвидацию всех видов протеолиза, — ингибиторы протеаз широкого спектра действия ( контрикал и др.). Эти препараты тормозят фибринолиз и другие виды протеолиза, а также активацию калликреин-кининовой системы, не стабилизируя фибрин в микроциркуляции. Следует подчеркнуть неэффективность и опасность введения препарата фибриногена. Во-первых, в отношении системы гемостаза он является несбалансированным препаратом (не содержит в достаточном количестве других прокоагулянтов, а также антитромбина III). Во-вторых, введение фибриногена в условиях большого количества ПДФ опасно, так как он может блокироваться с этими продуктами в фибринмономерных комплексах, что усиливает блокаду микроциркуляции. В случаях профузных кровотечений, резкой тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу, полученную на сепараторе клеток. Особого внимания заслуживает вопрос восполнения потерянной крови, борьбы с анемией. При незначительной кровопотере (гематокритная величина 30-36%) лучше ограничиться введением реополиглюкина и других кровозамещающих жидкостей, а при более выраженной необходимо замещение эритроцитов. При массивной кровопотере (гематокритная величина 20% и ниже) препаратом выбора является свежезаготовленная (непосредственно перед трансфузией) «теплая» цитратная кровь. Можно переливать также эритроцитную массу или отмытые свежие эритроциты. Введение консервированной крови более 3 суток хранения не показано, так как она содержит много микросгустков и может усугублять ДВС-синдром. Противопоказана при ДВС-синдроме реинфузия крови, излившейся в полости, так как ее введение способствует развитию ДВС-синдрома. Не следует стремиться к нормализации показателей красной крови, так как массивные трансфузии крови приводят к перегрузке кровообращения, агглютинации эритроцитов и сами являются причиной развития ДВС-синдрома («синдром массивных трансфузий», «синдром гомологичной крови»). При восполнении крови необходимо исходить из того, чтобы гематокритное число было выше 22%, а количество эритроцитов больше 2,5-1012/л. При проведении трансфузионной терапии нужно строго учитывать количество перелитой жидкости, так как чрезмерное ее введение может быть причиной отека легких. При такой опасности назначают лазикс, осмотические диуретики. При подострых и хронических формах ДВСсиндрома, особенно при инфекционно-септическом ДВС-синдроме, токсических формах, иммунокомплексной патологии применяют плазмаферез. В случае развития острой почечной недостаточности вводят дофамин (внутривенно, в 0,05% растворе на 5% растворе глюкозы из расчета 2-5 мкг/кг собаке со скоростью 5—10 капель в 1 мин), проводят форсированный диурез, трансфузии свежезамороженной плазмы. Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременном квалифицированном лечении заболеваний, при которых может развиться этот синдром, а также в отказе от необоснованных трансфузий консервированной крови в больших объемах. 5. МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ В группу микротромбоваскулитов включен ряд патологических процессов, в основе которых лежит множественное микротромбообразование. Эти процессы близки к ДВС-синдрому и часто им осложняются. Отдельные формы микротромбоваскулитов отличаются по этиологии. Так, выделяют специфические инфекционные микротромбоваскулиты (вирусные геморрагические лихорадки), неспецифические септические (бактериальный эндокардит), вторичный микротромбоваскулит при коллагенозах, вторичный лекарственный микротромбоваскулит. 6. ВАЗОПАТИИ В группу вазопатий объединены заболевания, при которых развитие кровоточивости обусловлено патологией сосудистой стенки (повышенная проницаемость капилляров и сниженная сопротивляемость капиллярной стенки по отношению к микротравмам). Вазопатии могут быть наследственными и приобретенными. Наследственные вазопатии. К наследственным вазопатиям относятся болезнь Виллебранда, синдромы Элерса—Данло и др. Генерализованная фибродисллазия (синдром Элерса— Данло). Данная патология выявлена у собак. Причиной зяболеваний являются наследственные энзиматические дефекты, обусловливающие нарушение синтеза волокон соединительной ткани, вследствие чего развивается дисплазия сосудистой стенки. Клинические признаки геморрагического синдрома - носовые кровотечения, экхимозы и обширные гематомы. Характерной особенностью синдрома Элерса— Данло является чрезмерная эластичность и растяжимость кожи, а также дефектами кровообращения, расширением аорты, расслаивающей аневризмой. Наблюдается положительный синдром жгута, усиленная кровоточивость при порезах и оперативных вмешательствах. Лечение не разработано. Назначают витамины группы В, ретинол, аскорбиновую кислоту. Приобретенные вазопатии. Геморрагии, обусловленные повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов, могут наблюдаться при аллергических состояниях, инфекционных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, гиповитаминозах, эндокринных заболеваниях и т. д. Общим свойством этих геморрагий является возникновение петехий или небольших кожных кровоизлияний с незначительной наклонностью к кровотечениям из слизистых оболочек. Количество тромбоцитов и показатели коагулограммы при этом находятся в пределах нормы. Прогноз благоприятный. Назначение гемостатических препаратов не показано. Гиповитаминоз С (скорбут). Этиология. Экзогенная форма скорбута, обусловленная недостаточным поступлением аскорбиновой кислоты с кормом, в настоящее время встречается чрезвычайно редко. Чаще болеют свиньи, собаки, пушные звери, крупный рогатый скот и реже овцы, лошади, несмотря на их способность синтезировать витамин С из глюкозы в печени. Важно отметить, что телята, поросята в первые 10-20 дней жизни неспособны синтезировать достаточное количество витамина С, что ставит их в полную зависимость от содержания аскорбиновой кислоты в молозиве и молоке. Синтез ее в организме снижается при дефиците в рационах белка, витамина А и Е, инфекционных заболеваниях. Заболевание возникает при дефиците витамина С в кормах и рационах с преобладанием в них мучнистых кормов, комбикормов без витаминной травяной муки. У свиней это заболевание вызывается скармливанием корма, прошедшего термическую обработку (варка, гранулирование), недостаточным потреблением сырого корма. Витаминная недостаточность у телят бывает при недостатке аскорбиновой кислоты в организме коров и снижении ее содержания в молозиве. В период молочного выращивания у телят недостаточность витамина С возникает при скармливании им пастеризованного или нагреваемого до высокой температуры молока. Эндогенная форма скорбута встречается после резекции желудка, при поносах, неукротимой рвоте (сниженная всасываемость аскорбиновой кислоты), а также при ряде инфекционных и эндокринных заболеваний, в период беременности и лактации, при длительном лечении стероидными гормонами (повышенная потребность в аскорбиновой кислоте). Отрицательно действуют на эндогенный синтез аскорбиновой кислоты прогорклые жиры, испорченные кухонные пищевые отходы. У крупного рогатого скота развитию болезни способствует скармливание недоброкачественных кормов, пораженных токсичными грибами, содержащих повышенное количество нитратов и нитритов, пестицидов. Гиповитаминоз С у них отмечают при кетозе, хроническом гепатите, гепатозе и циррозе печени, а также при ацидозе рубца, при которых не происходит нормального развития микрофлоры и синтеза аскорбиновой кислоты. Патогенез. При недостатке витамина С нарушается превращение пролина и лизина в гидроксипролин (основной структурный компонент хрящевой, костной и других вариантов соединительной ткани), что обусловливает появление признаков скорбута (кровотечения из прекапилляров и капилляров) с расслоением соединительной ткани в суставах, деснах, костях и хрящах. Незрелые коллагеновые волокна и пониженная активность тромбоцитов приводят к отеку и пупочному кровотечению у животных. Замедляется биосинтез гормонов надпочечников (синтез норадреналина и дофамина), нарушаются процессы всасывания железа из кишечника и включения его в гем, что сопровождается снижением эритропоэза и гипохромной анемией за счет нарушения созревания эритроцитов. При недостатке витамина С нарушается активация процесса превращения кальцитриола в кальтриол, то есть в активные метаболиты витамина D, нарушается синтез коллагена хрящевой и костной ткани. При недостаточности аскорбиновой кислоты в организме снижается иммунобиологическая защита организма, резистентность ко многим вирусным, бактериальным, паразитарным болезням. Это связано с тем, что витамин С принимает активное участие в активации ферментов, участвующих в синтезе собственного интерферона, лизоцима, антител, гамма-глобулинов, повышает бактерицидность крови и фагоцитарную активность лейкоцитов, играет роль регулятора в образовании дезоксирибонуклеиновой кислоты. Витамин С обладает выраженной антиоксидантной активностью. Очень важна ее способность нейтрализовать внеклеточные окислительные процессы, особенно при повреждении свободными радикалами легочной ткани. В связи с этим аскорбиновая кислота весьма эффективна при воспалительных заболеваниях легких. Симптомы. Гиповитаминоз С характеризуется угнетением, снижением аппетита, продуктивности, отставанием в росте. У поросят появляются кровоизлияния на коже, в подкожной клетчатке, на слизистых оболочках. Чаще всего они появляются спонтанно или под влиянием легких ушибов, сдавливаний. Мелкоточечные кровоизлияния сливаются в обширные кровоподтеки. В местах кровоизлияний щетина выпадает и образуется язвенный дерматит. Десны отечные, припухшие, потрескавшиеся, кровоточивые, нередко изъязвленные. У новорожденных телят при гиповитаминозе С на слизистой оболочке нижней десны находят «скорбутную кайму» в виде полосы темнофиолетового цвета, идущей по краю десны резцов. Слизистая оболочка десен рыхлая, набухшая, складчатая, десны кровоточат. У части больных телят под коньюнктивой обнаруживают симметрично расположенные, разлитые кровоизлияния, на поверхности мекония находят прожилки крови. Отмечают нарушения в росте зубов. Резцы почти полностью покрыты десной. Зубы нередко растут в разные стороны, шатаются. Наблюдается и поражение глаз. В склере отмечают периваскулярный отек и симметричные перикорнеальные кровоизлияния на глазных яблоках. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию до 150 и более сокращений в минуту, понижение артериального и повышение венозного давления. У больных животных отмечают деформацию и утолщение запястных и скакательных суставов, отек и кровотечение из пупочного канатика. У взрослых животных С-гиповитаминоз протекает без выраженных клинических признаков. Отмечают болезненность мышц и суставов, припухание десен, их кровоточивость, шаткость зубов. Температура тела в пределах нормы. Характерные клинические проявления скорбута — петехиальные высыпания в области волосяных фолликулов, подкожные экхимозы, массивные кровоизлияния в толщу мышц, под надкостницу, в суставы, десневые кровотечения. При гиповитаминозе С в крови снижается содержание аскорбиновой кислоты, гемоглобина, эритроцитов, гематокритной величины, глюкозы и общего белка. Патоморфологические изменения. В коже, подкожной клетчатке, на слизистой носовой полости и кишечника, в мочевом пузыре, почках, на конъюнктиве глазного яблока и суставах наблюдаются многочисленные точечные и диффузные кровоизлияния. Типичные для скорбута изменения локализуются в ротовой полости: десны набухшие, темнофиолетовые с геморрагиями, зубы шатаются, на слизистой оболочке мягкого неба и на языке отмечаются кровоизлияния. Костная ткань становится более пористой с пролиферацией субпериостальными геморрагиями. Суставы припухшие из-за наличия в низ серозногеморрагического инфильтрата. При гистологическом исследовании пораженных «скорбутной каймой» десен отмечают патологические изменения в кровеносных сосудах: стенки капилляров сильно растянуты, просвет заполнен эритроцитами, что указывает на стаз крови в сосудах. Дифференциальный диагноз. Следует исключить недостаток витамина К (геморрагический диатез, пониженная свертываемость крови), стахиботриотоксикоз (геморрагический диатез, данные гистологического исследования), отравление фуразолидоном (определение его количества в сыворотке крови, максимально допустимая доза введения в организм составляет 3 мг/кг живой массы, недостаток витамина Е и селена (гиалиновая дегенерация скелетных и сердечных мышц). У свиней необходимо исключить рожу (высокая температура, типичные красно-сине-фиолетовые пятна на коже; эффективное лечение с применением кофеина, пенициллина и сыворотки), чуму (кровавый понос, геморагии в слизистой оболочке кишечника, высокая температура, быстрое течение). Прогноз. Благоприятный в начале болезни, при обширных кровоизлияниях сомнительный. Лечение: Назначают аскорбиновую кислоту с кормом или питьевой водой в дозах: поросятам – 0,1-0,2 г, взрослым свиньям – 0,5-1,0. При кровоточивости десен лечение дополняют назначением витамина К. Слабым новорожденным телятам с выраженными явлениями гипохромной анемии назначают препараты железа с аскорбиновой кислотой, цианкобаламина, фолиевой кислотой. Крупным животным назначают внутривенно 30-40 %-е растворы глюкозы с аскорбиновой кислотой (её нельзя вводить в одном растворе с рибофлавином, цианокобаламином, тиамином, пиридоксином, анальгином, кордиамином, кофеином, так как они распадаются с высвобождением токсическим продуктов окисления). Больным животным улучшают условия содержания и назначают корма, богатые витамином С и каротином: зеленую траву, травяную муку, картофель, морковь, брюкву, турнепс, свеклу, тыкву, хвойновитаминную пасту, крапиву, настой шиповника, листьев черной смородины и др. Корма нужно давать свежими (сырыми) в измельченном виде. При тяжелых поражениях ротовой полости больным назначают цельное молоко, обрат. При развитии некротического стоматита ротовую полость орошают растворами этакридина лактата 1:1000, фурацилина 1:5000 или антибиотиков, смазывают пораженные участки йодинолом, йодглицерином и т.д. Высокие дозы витамина С, особенно у молодых животных, могут привести к гипервитаминозу. Это состояние характеризуется появлением телец Гейнца и гемолиза в эритроцитах, снижением использования глюкозы тканями, подавлением секреции инсулина бетаклетками поджелудочной железы, нарушением всасывания витамина В12, снижением агрегационной способности тромбоцитов, что увеличивает кровоточивость. Профилактика. Обеспечение кормами, богатыми витамином С (комбинированный силос, картофель, свекла и другие корнеплоды), летом – зеленые корма. Следить за тем, чтобы рационы были полноценными по протеину, так как при его недостатке снижается синтез витамина С. Повышенная кровоточивость при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе, сахарном диабете и др.). Лечение не разработано. Стероидная пурпура. Длительное лечение стероидными гормонами приводит к подавлению пролиферации фибробластов и снижению синтеза коллагена и мукополисахаридов, что обусловливает развитие телеангиэктазий, возникновение петехий, синяков, особенно в местах трения. Стероидная пурпура выражена при синдроме Иценко—Кушинга, но может проявляться и без него. В свежих случаях указанные изменения проходят после отмены стероидных гормонов. Пурпура при гипертензии. Повышенная ломкость сосудов при гипертензии, сопровождающейся пурпурой может вызывать кровоизлияния в сетчатку глаза и в мозг. Геморрагическая вазопатия может также отмечаться при других заболеваниях, таких, как ревмокардит, амилоидоз, атеросклероз, диспротеинемия, заболевания печени. Медикаментозно-аллергическая пурпура. При повышенной чувствительности к некоторым лекарственным средствам (препаратам брома, йода, антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, соединениям мышьяка, хинину, различным сывороткам и т. д.) развивается аллергическая пурпура. Может наблюдаться чувствительность к некоторым кормам. Сосудистая пурпура при инфекционных заболеваниях. Высыпания при этих заболеваниях в некоторых случаях носят геморрагический характер и присоединяются к характерным для данного процесса высыпаниям в течение заболевания. Сосудистые геморрагии могут наблюдаться при сепсисе, стрептококковых и стафилококковых поражениях. Патогенез поражения сосудов не при всех инфекционных заболеваниях одинаков. При септическом эндокардите причиной геморрагии являются септические тромбозы мелких сосудов. Причиной поражения эндотелия могут быть также бактериальные токсины. Кровопятнистая болезнь (morbus maculosus) – заболевание аллергической природы, проявляется обширными симметричными отеками и кровоизлияниями в слизистые оболочки, кожу, подкожную клетчатку, мышцы и внутренние органы. Болеют преимущественно взрослые лошади, реже – рогатый скот. Свиньи и собаки – чаще всего в весенне-летний период. Этиология. Заболевание возникает как осложнение после переболевания мытом, пневмонией, воспалением верхних дыхательных путей, бурситом холки, неудачно проведенных кастраций и при гнойнонекротических воспалениях в различных органах и тканях. Отмечены случаи развития заболевания после укусов насекомых. У коров оно может быть после переболевания пневмонией, маститом, эндометритами и вагинитом. У свиней геморрагический диатез встречается при энтеротоксемии и крапивной форме рожи, у собак – при некоторых гельминтозах и после переболевания чумой. Способствующие факторы – гиповитаминозы С и Р, резкие перепады температуры и переутомление, болезни кишечника и печени. Патогенез. Основную роль в развитии этой болезни играет гиперэргическая реакция организма, развивающаяся по принципу аллергии немедленного типа. Это приводит к повышенной проницаемости сосудистой стенки, выходу плазмы и эритроцитов в окружающие ткани, в результате чего возникают отек и кровоизлияния. Симптомы. Больные животные угнетены, прием, переваривание и проглатывание корма затруднено, температура тела несколько повышена. Отмечают тахикардию и одышку. Характерные признаки – мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой оболочке носа, анального отверстия и непигментированных участках кожи. С поверхности слизистых оболочек выделяется серо-красная жидкость, при засыхании которой образуются желто-бурые корочки. Одновременно отмечают отек подкожной клетчатки лицевой части головы, шеи, подгрудка, вентральной части живота, препуция, мошонки, вымени и конечностей. Вследствие чрезмерного отека губ, щек и спинки носа голова больных напоминает голову бегемота. Отеки вначале горячие и болезненные, затем становятся холодными и нечувствительными. Отечная ткань в местах выступающих бугров костей нередко подвергается гнойно-некротическому распаду. Кроме того, могут наблюдаться признаки воспаления желудка, кишечника, почек и других органов. В крови при остром течении выявляют небольшой лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильного и реже эозинофильного типа, уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ. В сыворотке, особенно при тяжелом течении болезни, возрастает уровень непрямого билирубина до 120 мг/л и выше. В моче обнаруживают белок, гемоглобин, повышенное содержание уробилина, форменные элементы крови и слущенный эпителий извитых канальцев. Течение заболевания чаще острое, но может быть и хронически рецидивирующее. В легких случаях на 3-5-й день наступает выздоровление. При тяжелом течении болезни с обширными кровоизлияниями и отеками во внутренних органах большинство животных погибает. Патологоанатомические изменения. На коже, слизистых и серозных оболочках, в тканях находят множественные кровоизлияния. Подкожная и межмышечная клетчатка отечна и нередко геморрагически инфильтрирована. Отдельные участки мышц в состоянии жировой дистрофии и некроза. Наиболее характерные изменения наблюдаются в сосудах. При гистологическом исследовании в них отмечают мукоидно-фибриноидное набухание и некроз стенок, образование тромбов и местами периваскулярные инфильтраты из лимфоидных клеток. Альтеративновоспалительные изменения находят и в других органах. Диагноз и дифференциальный диагноз. Ставят на основании данных анамнеза, наличия различной величины и формы кровоизлияний, симметричных, хорошо выраженных отеков, особенно в области головы, повышенной температуры тела, а также учитывают результаты лабораторных исследований крови. Кровопятнистую болезнь необходимо отличать от гемофилии, тромбоцитопении, гиповитаминозов К, С, Р, апластической анемии, лучевой болезни, сибирской язвы, злокачественного отека, отечной формы пастереллеза, колиэнтеротоксемии и др. Прогноз зависит от правильности диагностики и эффективности лечения. Лечение. Больных изолируют и помещают в хорошо проветриваемое помещение с толстой подстилкой, а также организуют диетическое кормление с учетом вида животных. Концентрированные корма заменяют болтушками из качественной муки, комбикорма или пшеничных отрубей. При затруднении приема корма прибегают к искусственному кормлению. Если развивается удушье вследствие отека гортани, показана трахеотомия. Во всех случаях назначают десенсибилизирующую терапию. С этой целью внутривенно вводят 10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция в дозе 0,5 мл/кг; внутривенно или внутримышечно 15-й раствор димедрола – 0,05 мл/кг; 2,5%-й дипразин – 0,02 мл/кг – и другие препараты в течение 7-10 дней. Эти же препараты можно задавать с кормом и питьевой водой. Положительный результат дает подкожное введение противострептококковой сыворотки (0,5-1 мл/кг), внутривенные введения 30%-го этилового спирта (0,2-0,4 мл/кг), 20-40%-го раствора глюкозы с добавлением 1% аскорбиновой кислоты (0,4 мл/кг). С целью повышения свертываемости крови и уменьшения проницаемости сосудов прменяют препараты витаминов К и Р (рутин), внутривенно 10%-й раствор желатина в дозе 0,5-1 мл/кг. Для борьбы с инфекцией курсом назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие противомикробные средства. В необходимых случаях проводят симптоматическое лечение. Для улучшения сердечной деятельности применяют камфору, кофеин и кордиамин. Профилактика. Основана на предохранении животных от бытовых инфекций, своевременном лечении больных с альтеративновоспалительными процессами, соблюдении правил кормления, содержания и эксплуатации. ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ I. Анализ тромбоцитов. а). Подсчет тромбоцитов. Кровь для подсчета тромбоцитов лучше исследовать в течение 12-24 часов после взятия. Наиболее предпочтительный стабилизатор – ЭДТА (двунатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). Подсчет с помощью автоматизированных счетчиков легкий, достаточно достоверный. Неточности могут быть при тенденции тромбоцитов к агрегации, при наличии очень крупных тромбоцитов (например, у кошек), что превышает возможности счетчика и ведет к исключению этих тромбоцитов из подсчета. Небольшие частички (липидные капли при липемии, фрагменты клеток, микронормоциты при железодефицитной анемии), наоборот, могут быть сосчитаны как тромбоциты. В качестве альтернативы можно провести непосредственный подсчет тромбоцитов в крови в камере с использованием фазово-контрастной приставки. б). Метод подсчета тромбоцитов в мазке крови по методу Фонио. После обычного приготовления и окрашивания мазка (методом Романовского-Гимза) ведут подсчет тромбоцитов при 100-кратном увеличении микроскопа. В мазке крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Зная абсолютное число эритроцитов в 1 литре крови, вычисляют количество тромбоцитов. в). Морфология тромбоцитов. Следует провести анализ мазков крови на форму тромбоцитов, их размер и агрегацию. Большое количество крупных тромбоцитов свидетельствует об активном тромбопоэзе и активном костном мозге. Для объективной оценки определяют средний объем тромбоцитов (MPV). В норме тромбоциты имеют диаметр 1,5-3 мкм. Более крупные тромбоциты обладают большей функциональной активностью, что может служить объяснением отсутствия кровотечений у некоторых собак с тромбоцитопенией. Гигантские формы тромбоцитов характерны для некоторых тромбоцитопатий. Об активации тромбоцитов также свидетельствует наличие у них псевдоподий и неровная форма. II. Тесты на функцию тромбоцитов. 1. Время кровотечения. Тест выполняют на поверхности слизистой оболочки верхней губы (у собак). В норме кровотечение должно прекратиться в пределах 5 минут. Время кровотечения можно определить, очень коротко обрезав когти (время кровотечения надкогтевой пластинки), но этот метод менее точен. Время кровотечения удлиняется при тромбоцитопении и обычно не меняется при коагулопатиях, таких как гемофилия, поскольку кровотечение вначале прекращается в предполагаемое время вследствие образования тромбоцитных пробок. Из-за отсутствия стабилизации тромбоцитной пробки фибриновыми нитями в месте разреза может начаться повторное кровотечение. 2. Тест на ретракцию сгустка. После образования сгустка в пробирке с кровью её держат при температуре 370С. Проверка образца через час должна выявить сыворотку, выдавленную из сгустка путем сокращения тромбоцитов и, таким образом, сыворотка размещается между сгустком и стенкой пробирки. Аномальный лизис (например, лизис сгустка в течение суточной инкубации при температуре 370С) предполагает повышенную фибринолитическую активность. Ложное повышение ретракции (увеличенный объем ретрагированной сыворотки) отмечают при анемии. Недостаточная ретракция кровяного сгустка выявляется при выраженной тромбоцитопении, некоторых формах тромбоцитопатий, а также при эритремии и симптоматических эритроцитозах. В норме ретракция сгустка занимает не более часа. На результаты тромбоцитарной функции могут повлиять некоторые препараты. Это кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, фуросемид, синтетические пенициллины, цефалоспорины, эстроген, гепарин и др. в связи с этим, данные тесты надо проводить через 4-5 дней после прекращения приема препарата. III. Показатели коагуляционного гемостаза. 1. Время свертывания цельной крови. На цельной крови наблюдают время возникновения сгустка крови. Норма составляет менее 7 минут. Этот метод характеризует общую коагуляционную активность крови, уменьшение времени свертывания крови наблюдается при ее повышении. Увеличение – при дефиците прокоагулянтов (наследственные или приобретенные коагулопатии), наличии в крови ингибиторов прокоагулянтов, передозировке гепарина. Несвертываемость крови бывает при врожденной афибриногенемии, в фазе гипокоагуляции острых форм ДВС-синдрома. 2. Протромбиновое время по Квику. В цитратную плазму добавляется большое количество тромбокиназы и ионов кальция, и замеряется время до обнаружения первых фибриновых нитей. При нормальном содержании фибриногена протромбиновое время плазмы крови отражает уровень факторов протромбинового комплекса (I, II, V, VII, X). Определение. В пробирку Квика или шприц объемом 5 мл надо набрать 0,5 мл 0,1-молярного раствора оксалата натрия или 0,1молярного раствора цитрата натрия, наполнить кровью непостредственно из иглы до отметки 0,5 мл, сразу перемешать и центрифугировать. В подогретую на водяной бане до 370С пробирку Квика набирают 0,1 мл раствора цитратной плазмы. Через 20 секунд добавляют 0,2 мл предварительно подогретого кальциево-тромбопластинового раствора. Включается секундомер до появления первых фибриновых нитей. 100%ное значение протромбинового времени находится между 11 и 16 секундами. 3. Частичное (парциальное) тромбопластиновое время служит для определения дефицита плазменных факторов свертывания крови (I, II, V, VII-XII). Определение. К 0,1 мл цитратной плазмы добавляют 0,1 мл взвеси каолина в 0,5% растворе трис-буфера (рН 7,2). Выдержать 6 минут при 370С (термостат). Время наступления свертывания в норме 10-14 секунд. 4. Тромбиновое время (тест на концентрацию нормального фибриногена). Служит для тестирования главной (второй) фазы свертывания крови, т.е. для определения II, V и X факторов. Определение. 0,2 мл цитратной плазмы нагреть до 370С и, добавив 0,2 мл раствора тромбина (нагретого до 370С) установить время наступления свертывания. Норма 13-20 секунд. Тромбиновое время удлинняется при недостатке фибрина, применении антикоагулянтов (гепарин, кумарин), ДВС-синдроме. 5. Определение фибриногена. Фазовый тест для третьей фазы свертывания крови, то есть для определения фактора I. Определение лсуществляется фотометрически, для чего берется не менее 0,5 мл плазмы, или путем селективного осаждения с последующей рефрактометрией по Шальму. Метод Шальма. Две микрогематокритные трубочки с цельной кровью отцентрифугировать и определить значение гематокритной величины. Затем определяить содержание белка плазмы рефрактометрически в одной трубочке. Вторую трубочку на 1 минуту поставить в водяную баню при температуре 56-580С, опять центрифугировать 5 минут, затем определить белок плазмы. Различие между показателями общего белка первой и второй трубочек соответствуют количеству фибриногена в плазме. Норма составляет 3-4 г/л. Резкое уменьшение содержания фибриногена наблюдается при коагулопатиях потребления (ДВСсиндром), тяжелых заболеваниях печени. 6. ACT-Test – время активизации коагуляции (гепариновое время). Этот несложный тест характеризует общую коагуляционную активность крови. Он служит для проверки внутренней антианемической системы и предназначается для контроля состояния системы свертывания крови животных, получающих гепарин. Норма составляет 11-16 минут. Уменьшение гепаринового времени наблюдают при дефиците антитромбина III. Увеличение – при коагулопатиях, повышенной активности природных антикоагулянтов, лечении гепарином. 7. Определение продуктов деградации фибрина (иммунологический тест). Повышение в плазме крови продуктов деградации фибрина происходит при ДВС-синдроме, массивных тромбозах, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, а также при лечении препаратами, стимулирующими фибринолиз (стрептокиназа и др.). 8. Фактор Виллебранда. Иммунологические анализы на фактор Виллебранда используется для диагностики болезни Виллебранда. Заболеваемость болезнью Виллебранда у собак некоторых пород (например, доберман-пинчер, эрдельтеръер) достаточно высока, так что любая склонность к кровотечению и необходимость хирургического вмешательства являются достаточными показаниями для пробы на фактор Виллебранда. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ - Аденозина дифосфат АСТ тест - тест активированного времени свертывания АСТ (activated clotting time) ДВС синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ПДФ - продукты деградации фибрина/фибриногена БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Кондрахин И. П., Архипов А. В., Левченко В. И. и др. Методы ветеринарной клинической лабораторной диагностики. – М.: КолосС, 2004 – С. 43-63. 2. Козловская Л.В, Мартынова М.А. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. – М.: Медицина, 1975 – С.41-43. 3. Васильев М.Ф., Воронин Е.С., Дугин Г.Л. и др. Практикум по клинической диагностике болезней животных. Учебник. – М.: КолосС, 2004, С.202. 4. Романова А.Ф., Выговская Я.И., Логинский В.Е. и др. Справочник по гематологии. – Ростов-на Дону: Феникс, 2000 – С. 253362. 5. Щербаков Г.Г, Коробов А.В., Анохин Б.М. Внутренние болезни животных. – М.: Лань, 2002 – С. 364-367. 6. Харальд Т, Хайнц Д, Торстен Х. Атлас по гематологии. – М.: Медпресс-информ, 2010 – С. 27, 174-180. 7. Ниманд Х.Г. Болезни собак. – М.: Аквариум, 2004 – С. 450-473. 8. Бажибина Е.Б., Коробов А.В., С.В. Середа. Методологические основы оценки клинико-морфологических показателей крови домашних животных. – М.: Аквариум, 2004 – с.67-76. 9. Уша Б.В., Беляков И.М., Пушкарев Р.П. Клиническая диагностика внутренних незаразных болезней животных: - Учебник.- М.: КолосС, 2004 – 487 с. 10. Льюис С.М., Бэйн Б, Бэйтс И. Практическая и лабораторная гематология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – С. 61, 69-72, 82, 98, 348-403, 431-485. 11. Андерсон Ш.К., Поулсен К.Б. Атлас гематологии. – М.: Логосфера, 2007 – С. 129–140. 12. Риган В., Сандерс Т, Деникола Д. Атлас ветеринарной гематологии. – М.: Аквариум ЛТД, 2000. – С. 90-94. 13. Уиллард Э., Уиллард М, Тведтен Г, Торнвальд Г. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2004. – С. 88-106.