ПРОЕКТ Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» ... Гематологическим научным центром Российской академии ...
реклама
ПРОЕКТ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Болезнь Виллебранда Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (академик РАН и РАМН Воробьев А.И., профессор, д. м. н. Плющ О.П., к.м.н. Кудрявцева Л.М., к.м.н. Лихачева Е.А., к.м.н. Зозуля Н.И.), Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург (членкорреспондент РАМН, профессор, д. м. н. Селиванов Е.А.); Кировским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (профессор, д. м. н. Шарыгин С.Л.); Измайловской детской городской клинической больницей г. Москвы (заведующий гематологическим центром Вдовин В.В.); Всероссийским обществом гемофилии (Жулев Ю.А.); Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (профессор, д. м. н. Воробьев П.А., к. м. н. Лукъянцева Д.В.). I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» (далее Протокол) предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312.). Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322). Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.». III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан для решения следующих задач: определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным болезнью Виллебранда; установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных болезнью Виллебранда; определение алгоритмов диагностики и лечения болезни Виллебранда; унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным болезнью Виллебранда медицинскую помощь; формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности; определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Виллебранда; 2 осуществление медицинской контроля помощи, объемов, оказываемой доступности и пациенту медицинском в качества учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных: A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук. V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 3 Болезнь Виллебранда представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА (МКБ-10) Код D68.0 Болезнь Виллебранда Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 – 2% в популяции. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку, в зависимости от типа заболевания. Ген фактора Виллебранда, расположен на коротком плече 12- хромосомы, содержит полипептидную представляет цепь собой подвергающийся в 52 из экзона. 2813 Информационная аминокислотных белок-предшественник эндоплазматическом РНК остатков, фактора ретикулуме кодирует которая Виллебранда, первоначальной гликолизации и димеризации. После отщепления сигнального пептида из 22 аминокислотных остатков образуется про-фактор Виллебранда. Последующие процессы мультимеризации способствуют образованию зрелой молекулы фактора Виллебранда. Синтез фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. В тромбоцитах фактор Виллебранда хранится в - гранулах. Из эндотелия происходит 75 – 85% циркулирующего фактора Виллебранда, из мегакариоцитов – 15 –25%. В участках повреждения сосудистой стенки фактор Виллебранда выполняет роль тромбоцитарного мостика между субэндотелиальными структурами и рецептором тромбоцитов гликопротеином Ib. Тромбоцитарный рецептор гликопротеин IIb/IIIa имеет сайт для связывания с фактором Виллебранда. Фактор Виллебранда обеспечивает стабильность фактор VIII. 4 Болезнь Виллебранда классифицируется на три основных типа заболевания. 1 тип заболевания, обусловлен умеренно выраженным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет 75 – 80% от всех случаев заболевания. Наследование аутосомно-доминантное. 2 тип – при котором качественные изменения фактора Виллебранда связаны с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2А, 2В, 2M, 2N. Фенотипы 2А являются результатом механизмов: дефекта секреции нарушения двух различных высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При варианте 2В отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору гликопротеину Ib. Вариант 2 М обусловлен мутацией внутри домена АI , при этом нарушается связь фактора Виллебранда с тромбоцитарным рецептором гликопротеином Ib. Вариант 2 N характеризуется Виллебранда и нормальными уровнем фактора низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда. Наследование болезни Виллебранда 2 типа аутосомно-доминантное, за исключением 2N типа, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет 5 – 15% от всех случаев заболевания. 3тип наиболее тяжелая форма заболевания с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10%. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание прояляется 5 у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У больных с 3 типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости 3типа менее 5%. Синдром тромбоцитарного Виллебранда рецептора обусловлен гликопротеина мутацией Ib, в гене вследствие для которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен варианту 2В. Приобретенная болезнь Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями и при аортальном стенозе. Фактор Виллебранда нормально синтезируется, но быстро покидает сосудистое русло вследствие различных патологических механизмов. Активность фактора VIII варьирует в общей популяции от 50 до 200 %. Тяжесть клинического течения заболевания определяется не только нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, но и в значительной степени зависит от снижения уровня фактора VIII , что позволяет подразделять заболевание внутри типов следующим образом: Тяжелая форма - уровень фактора VIII 1 - 5 %. Геморрагический синдром проявляется уже в детском возрасте и характеризуется частыми и продолжительными носовыми кровотечениями, подкожными кровоизлияниями. У некоторых больных возникают гемартрозы крупных суставов и гематомы. У женщин обильные маточные кровотечения. Среднетяжелая форма - уровень фактора VIII Характеризуется 5 умеренно выраженным геморрагическим Носовые, десневые - 30 %. синдромом. кровотечения возникают спонтанно или после небольшой травмы. Легкая форма - уровень фактора VIII 30%. Клиническая симптоматика маловыражена. Частота геморрагических проявлений - 6 несколько раз в год. Кровотечения могут возникать после травмы или проведения оперативных вмешательств. Появление ингибитора к фактору свертывания VIII - одно из редких осложнений заместительной терапии у больных тяжелой формой болезни Виллебранда. Образование ингибитора к фактору свертывания VIII, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального фактора VIII и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител - повышается титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. В отдельных случаях могут образовываться антитела против фактора Виллебранда. Ингибиторы к факторам свертывания крови могут появляться не только у больных, но и у людей, ранее не страдавших геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний, а также у пациентов с различными системными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной. Кроме наличия ингибиторов к фактору свертывания крови VIII при болезни Виллебранда возможно появление ингибиторов к фактору Виллебранда. Этиология их развития остается неясной. Принципы лечения болезни Виллебранда, осложненной ингибитором, имеют отличия от терапии форм заболевания без ингибитора. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от выраженных до крайне тяжелых, протекают умеренно преимущественно по 7 микроциркуляторному типу. У больных с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, у женщин - маточные) , также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. В детском возрасте часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа. Гематомы - кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышечные ткани наблюдаются преимущественно после травм у больных с тяжелыми формами заболевания. При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенная растяжимость кожи, слабость связок с повышенной подвижностью суставов, пролабирование створок клапанов сердца. Аутосомный тип наследования обуславливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоего пола. У женщин, благодаря особенностям физиологического состояния организма связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65% женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией. 8 Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы. У больных с болезнью Виллебранда могут наблюдаться длительные кровотечения при операциях, у женщин – во время родов. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства больных средне-тяжелой и легкими формами заболевания во время беременности уровень фактора VIII повышается в 2 – 3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню. Учитывая аутосомно-доминантный тип наследовании, генетический риск для потомства составляет 50% независимо от пола плода. Гемартроз – наиболее редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для 3 типа заболевания. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей). Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит. На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII, что обусловлено синовиальной оболочке. воспалительным процессом в При хроническом синовите болевой синдром может и отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава. 9 В отличие от гемофилии при болезни Виллебранда дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза, как правило, не наблюдается. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при болезни Виллебранда возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.). ДИАГНОСТИКА Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (рецидивирующие носовые, десневые, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагии ). Диагноз болезнь Виллебранда устанавливается на основании комплексного обследования, включающего генеалогические данные, оценку клинических проявлений и результатов исследования показателей плазменного и тромбоцитарного гемостаза. Для тяжелых форм болезни Виллебранда характерно: - снижение прокоагулянтной активности фактора свертывания VIII; - снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином; - снижение фактора Виллебранда; - снижение антигена фактора Виллебранда. Для средне-тяжелых и легких форм болезни Виллебранда эти значения вариабельны, поэтому определение их проводится в динамике, с временными интервалами в 3 –4 месяца, в результате которых выявляется снижение одного из показателей комплекса фактора VIII. Время кровотечения, исходный признак заболевания, не всегда удлинено и может быть в норме у пациентов с легкими формами и 10 нормальным содержанием фактора Виллебранда в тромбоцитах, поэтому оно не особенно полезно для установления диагноза. Дифференциальная диагностика типов болезни Виллебранда проводится на основании результатов определения мультимерного профиля фактора Виллебранда. Диагностика проводится на основании подтипа 2В болезни Виллебранда агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоциином c низкими концентрациями ристоцитина. Диагностические лабораторные показатели, характеризующие различные типы болезни Виллебранда представлены в приложении 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Организация оказания помощи больным болезнью Виллебранда осуществляется врачами-гематологами. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов. Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII, содержащих фактор Виллебранда, осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей). Стационарное осуществляется в лечение больных гематологических, болезнью Виллебранда хирургических, отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений болезни Виллебранда. Экстренная госпитализация больных с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, желудочно-кишечные кровотечения, внутрибрюшные кровотечения гинекологическая патология: апоплексия яичников, массивная меноррагия, внематочная беременность, острая хирургическая патология: острый 11 аппендицит, прободная язва, перитонит, и др.), оторинолярингологическая патология: профузное носовое кровотечение, кровоизлияния в области гортани осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований. Появление очаговой симптоматики у больного с болезнью Виллебранда, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения препаратов фактора VIII, cодежащих фактор Виллебранда, дальнейшего лечение в условиях стационара под наблюдением невропатолога. Любой больной с болезнью Виллебранда, имеющий симптоматику, свидетельствующую о возможном кровоизлиянии в головной или спинной мозг, включая сонливость или необычную головную боль, требует экстренной госпитализации. Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня фактора свертывания крови VIII у больного не ниже 50 %. Стационарное плановое лечение включает хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и артропатией, лечение ингибиторных форм болезни Виллебранда. Оперативное лечение суставов. У больных с тяжелой формой болезни Виллебранда в редких случаях производят синовэктомию суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) являются II-III стадии артропатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей. Гемостатическая терапия назначается пациенту с болезнью Виллебранда после установления диагноза и при наличии геморрагических проявлений. своевременной Основным адекватной принципом лечения заместительной является проведение гемостатической терапии факторами свертывания крови VIII, содержащими фактор Виллебранда (уровень убедительности доказательств В), позволяющей восполнить 12 дефицит фактора в плазме и повысить адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов до необходимого уровня. Для лечения болезни Виллебранда используются следующие препараты: Wilate (производства фирмы Octapharma, Германия, Швеция), Immunate (производства фирмы Baxter Bio Science, Австрия), Emoclot D.I. (производства фирмы Kedrion , Италия), Koate DVI (производства фирмы Talecris США), Octanat (производства фирмы Octapharma, Германия, Швеция). Среди этих (Octapharma), препаратов который преимущество является в имеет настоящее препарат время Wilate единственным зарегистрированным в России препаратом, специально разработанным для лечения болезни Виллебранда со значительно более высоким содержанием фактора Виллебранда по сравнению с остальными и имеющим соотношение содержания фактора свертывания крови VIII и фактора Виллебранда 1:1, как в плазме человека. Формула расчета разовой дозы препарата для болезни Виллебранда: X = M х (L-P) х 0,5. где Х - доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ); M - масса тела пациента, кг; L - процент желаемого уровня фактора в плазме пациента; P - исходный уровень фактора у пациента до введения препарата. При этом надо учитывать, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме пациента на 2 % . Все хирургические Виллебранда, включая вмешательства диагностические у пациентов с инвазивные болезнью процедуры (пункционная биопсия), проводятся с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания VIII с фактором Виллебранда. 13 Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. У больных с болезнью Виллебранда, осложненной наличием ингибиторов, удаление зубов проводится в условиях стационара, одномоментно удаляется не более одного зуба. В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии. Учитывая, что особенность болезни Виллебранда заключается в том, что в различные временные интервалы наблюдается вариабельность показателей комплекса фактора VIII , в случае возникновения кровотечения пациентам с болезнью Виллебранда вне зависимости от лабораторных данных назначается фактор свертывания VIII с фактором Виллебранда в дозе 10 – 20МЕ/кг. При легкой и средне-тяжелой (уровень фактораVIII более 5%) формах болезни Виллебранда 1 типа эффективно применение десмопрессина преимущественно в виде внутривенных и подкожных инъекций (уровень убедительности доказательств А). Использование криопреципитата крайне ограничено, из-за ненадежной вирусной инактивации и возможных посттрансфузионных реакций (уровень убедительности доказательств D). Оно возможно только в условиях трансфузиологического кабинета медицинской организации. Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме болезни Виллебранда проводится следующими препаратами (одним из указанных): рекомбинантным фактором свертывания VIII (уровень убедительности доказательств В) при титре ингибитора менее 5 единиц Бетезда; эптаког-альфа активированным (уровень убедительности доказательств С) независимо от титра ингибитора к фактору свертывания крови VIII. Дозу рекомбинантного фактора свертывания крови VIII рассчитывают по формуле, так, чтобы полностью нейтрализовать ингибитор и затем 14 поддерживать концентрацию фактора свертывания крови VIII в крови больного на желаемом уровне. Формула для расчета лечебной дозы фактора, необходимой для купирования кровотечения у пациентов с низким титром ингибитора: Х= 2 х М х 80 х (100 – Ht 100 х IB + M х (L-P) х 0,5, где Х - доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ) М - масса тела пациента, кг Ht - гематокрит IB - титр ингибитора у больного на момент возникшего кровотечения, БЕ L - процент желаемого уровня фактора в плазме пациента P - исходный уровень фактора у больного до введения препарата, %. Домашнее лечение: больные с тяжелой или среднетяжелой формой болезни Вилллебранда после обучения и инструктажа у врача-гематолога учатся распознавать ранние признаки кровотечений и вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях для купирования уже развившегося кровоизлияния. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по факту возникновения кровотечения. Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и началом его лечения, что для больного болезнью Виллебранда играет решающую роль (уровень убедительности доказательств A). Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных. 15 Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений. Цель профилактики: перевести тяжелую форму в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора более 10%, что позволит уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых кровотечений (уровень убедительности доказательств B). При болезни Виллебранда проводится вторичная профилактика при частоте развития спонтанных кровотечений более 2 в месяц. VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ 6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Нозологическая форма: Болезнь Виллебранда Стадия: любая Фаза: первичная диагностика Осложнение: вне зависимости от осложнений Код по МКБ-10: D68.0 6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента Клинические проявления болезни Виллебранда - микроциркуляторный тип кровоточивости, длительные рецидивирующие кровотечения любой локализации у мужчин и женщин. 6.1.2. Порядок включения пациента в Протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической Код Наименование А01.31.009 А01.31.010 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический Визуальное исследование Кратность выполнения 2 2 16 Код Наименование А03.20.003 общетерапевтическое Пальпация общетерапевтическая Взятие крови из пальца Взятие крови из периферической вены Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Определение активности фактора VIII Определение активности фактора IX Исследование агрегации тромбоцитов Исследование уровня антигена фактора Виллебранда Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови Определение фактора Виллебранда в тромбоцитах Анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме Коллагенсвязывающий тест Специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII Определение активности ингибиторов к фактору VIII Определение активности ингибиторов к фактору Виллебранда Ультразвуковое исследование матки и придатков Гистероскопия В03.016.06 Анализ мочи общий В01.001.01 Прием (осмотр, консультация) врачагинеколога первичный Прием (осмотр-консультация врачаоториноляринголога) первичный Исследование уровня общего гемоглобина крови Исследование оседания эритроцитов Исследование уровня эритроцитов в крови Исследование уровня лейкоцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет А01.31.011 А11.05.001 А11.12.009 А12.05.042 А09.05.194 А09.05.193 А12.05.017 09.05 А12.05.38 038.001 038.002 038.003 038.004 А12.05.052 А12.05.053 А04.20.001 В01.28.01 А09.05.003 А12.05.001 А08.05.003 А08.05.004 А08.05.005 А08.05.006 Кратность выполнения 2 1 1 1 1 1 1 1 1 По потребности По потребности 1 По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 1 1 1 1 1 1 17 Код Наименование Кратность выполнения формулы крови) 6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных: наличие кровоточивости у родственников; у женщин осложненный акушерский анамнез (были ли осложнения в виде геморрагического синдрома в родах и в раннем послеродовом периоде, гиперменоррея, апоплексия яичников); возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые, проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения. Выясняется: наличие наследственной отягощенности в отношении болезни Виллебранда; проводилась ли ранее терапия препаратами плазмы, содежащими фактор УШ; если да, то какими, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции. При гемартрозах выясняется давность кровоизлияния, его интенсивность, при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время. Визуальное исследование общетерапевтическое Последовательно осматриваются кожные покровы. Особое внимание обращается на наличие гематом, гемартрозов. Пальпация общетерапевтическая Проводится при гематомах и гематрозах. Оценивают поверхность, плотность, наличие или отсутствие болезненности, наличие уплотнения или 18 мышечного напряжения, местной гипертермии. При гемартрозе характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии. При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей. Прием (осмотр-консультация) врача-отоляринголога проводится при наличии носового кровотечения. Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога проводится в случае гиперменорреи при дисфункциональных маточных кровотечениеях, при подозрении на гинекологическую патологию – апоплексия яичников, кисты, кистома яичников, миома матки, эндометриоз и др. По показаниям назначается гистероскопия, внутриполостную патолоию которая позволяет (миоматозные узля, обнаружить синехии, полип эндометрия). Ультразвуковое исследование матки и придатков проводится пациенткам с гинекологическими заболеваниями целью определения ее размеров и локализации патологического процесса. Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий. Взятие крови из пальца и из периферической вены производится строго натощак. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) определяется для дифференциальной диагностики с коагулопатиями. Значительное удлинение АЧТВ указывает дефицит факторов XII, XI, IX (при уровне фактора 20 % и ниже) или VIII (30 % и ниже), а также наличие в плазме крови их ингибиторов. Исследование проводится каждому больному. Определение активности фактора VIII проводится всем больным. При уровне фактора VIII от 1 до 5% диагностируется тяжелая клиническая форма , 5-30 % средней степени тяжести, более 30 % - легкая форма болезни Виллебранда. 19 Определение активности фактора проводится IX для дифференциальной диагностики с гемофилией В или носительством гена гемофилии В. При болезни Виллебранда уровень фактора IX остается нормальным. Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови проводится для диагностики типа болезни Виллебранда. При 3 типе болезни Виллебранда невозможно измерить из-за малого значения фактора Виллебранда. Определение антигена фактора Виллебранда проводится пациентам для диагностики типа болезни Виллебранда. При 1 типе соотношение фактора VIII и антигена фактора Виллебранда 0,7 >= 1, а также пропорционально снижены антиген фактора Виллебранда и ристоцетинкофакторная активность с соотношением соотношении WFRco:AgWF < 0,7 VWFRco:AgWF > 0,7. При диагностируется 2 тип болезни Виллебранда. При 3 типе невозможно измерить из-за малого значения антигена фактора Виллебранда. Определение фактора Виллебранда в тромбоцитах проводится пациентам для оценки тяжести фенотипа болезни Виллебранда.. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином проводится всем пациентам. При ее повышеннии (< 0,8 мг/мл) определяется 2В тип болезни Виллебранда. Низкие показатели (> 1,2 мг/мл) определяются при типах 2Ф и 2М. При 3 типе агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцитином отсутствует . Коллагенсвязывающий тест проводится всем пациентам. Анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме проводится пациентам для диагностики болезни Виллебранда, чтобы отличить тип 2А (отсутствие самых больших и промежуточных мультимеров) и тип 2М (присутствуют все мультимеры). Специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII проводится пациентам для диагностики 2N типа 20 болезни Виллебранда и для проведения дифференциальной диагностики с легкой формой гемофилии А. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ проводится для дифференциального диагноза с тромбоцитопатиями. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном проводится для дифференциального диагноза с тромбоцитопатиями. Определение активности ингибиторов к фактору VIII проводится в случаях, когда его уровень 1-2 % и отсутствует клинический эффект от назначения факторов свертывания крови VIII, содержащих фактор Виллебранда. Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тробоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие воспалительных осложнений. 6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Нозологическая форма: Болезнь Виллебранда Стадия: любая Фаза: профилактика кровотечений и кровоизлияний Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: D68.0 6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента - Уровень фактора VIII - менее 5 % при отсутствии ингибиторов. - Частота спонтанных кровотечений и кровоизлияний более 2 раз в месяц. - Хороший венозный доступ для регулярных инъекций. 21 - Адекватность и ответственность пациента или его законных представителей следованию условий выполнения данного вида лечения. - Наличие дополнительных факторов риска развития кровотечений. 6.2.2. Порядок включения пациента в протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента. 6.2.3. Требования к профилактике амбулаторно-поликлинической Код В01.005.02 А11.12.009 А09.05.194 А12.05.017 А 12.05.38 А12.05.052 А11.12.003 А13.30.003 Наименование Кратность выполнения Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный Взятие крови из периферической вены Определение активности фактора VIII Исследование агрегации тромбоцитов Определение активности и свойств фактора Виллебранда Определение антигена фактора Виллебранда 1 Определение активности ингибиторов к фактору VIII Внутривенное введение лекарственных средств Психологическая адаптация 1 1 1 1 По потребности По потребности По потребности 1 6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием проводится (осмотр, каждые консультация) 6 мес даже врача-гематолога при отсутствии повторный кровотечений (кровоизлияний). При сборе жалоб больного лечащий врач выясняет эффективность проводимой терапии, выявляя следующие особенности: - частота возникновения кровоизлияний; 22 наличие ятрогенных осложнений. - Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак. Определение активности фактора VIII проводится для контроля за эффективностью терапии. Определение агрегации тромбоцитов, индуцированная ристоцитином проводится для контроля за эффективностью терапии. Определение фактора Виллебранда проводится для контроля за эффективностью терапии. Если уровени фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, Виллебранда сравнению ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора в процессе лечения остаются низкими или не изменяются по с исходными, необходимо определение активности ингибиторов к фактору VIII. Психологическая адаптация Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что профилактика кровоизлияний позволяет предупредить геморрагических проявлений заболевания и вести активный образ жизни. Внутривенное введение лекарственных средств Внутривенное осуществляется введение в факторов свертывания амбулаторно-поликлинических крови VIII учреждениях медицинскими работниками, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (Приложение 9 ). 6.2.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторнополиклинической Наименование группы Средства, влияющие на кровь Кратность (продолжительность) лечения Согласно алгоритму 23 6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Средства, влияющие на кровь Основной поражения задачей лечения является костно-суставного предотвращение аппарата, развития тяжелого тяжелой постгеморрагической анемии. Это достигается периодически проводимой заместительной терапией, для чего используются факторы свертывания крови VIII, содержащие фактор Виллебранда для профилактики геморрагического синдрома (уровень убедительности доказательств В). Вторичная профилактика (перемежающаяся) назначается больным при рецидивирующих кровотечениях одной и той же локализации (обильные маточные, носовые кровотечения, гематрозы, желудочно-кишечные кровотечения). Длительность лечения составляет не менее 6 мес.. Факторы свертывания крови VIII вводятся в дозе 25 МЕ/кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 10 %. Кратность введения - 3 раза в неделю. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схеме лечения взрослых. 6.2.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома. 6.2.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Не рекомендуются тепловые процедуры. 6.2.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Специальных требований нет. 24 6.2.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 6.2.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. Приложение 1 и 2. 6.2.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Виллебранда медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом. 6.2.13. Возможные исходы и их характеристика Наименовани Частота Критерии и Ориентиров Преемственность е исхода развития, признаки очное время и этапность % достижения оказания исхода медицинской помощи Стабилизация 84,999 % Отсутствие 6 мес Продолжение состояния геморрагичес лечения по кого модели 7.2 синдрома Ухудшение 15 % Возникновен На любом ие этапе спонтанных кровотечений или кровоизлиян Определение уровня фактора VIII , исследование ингибитора. При наличии 25 Наименовани Частота Критерии и Ориентиров Преемственность е исхода развития, признаки очное время и этапность % достижения оказания исхода медицинской помощи ий ингибитора переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора переход к модели 6.3 Развитие 0,001 % Появление На любом Переход к ятрогенных осложнений, этапе протоколу осложнений обусловленн ведения больных ых с проводимой соответствующим терапией; заболеванием например, аллергически х реакций (исключая появление ингибитора) 6.2.14. Стоимостные характеристики Протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. 6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Нозологическая форма: болезнь Виллебранда Стадия: любая Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: D68.0 6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента 26 - Клинические проявления болезни Виллебранда - кровотечение или кровоизлияние любой локализации. - Отсутствие ингибиторов к фактору VIII . - Подготовка к малоинвазивным хирургическим вмешательствам. 6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 6.3.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению Код В01.005.02 А02.12.001 А02.09.001 А02.12.002 А02.01.001 А11.05.001 А09.05.003 Наименование Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный Исследование пульса Измерение частоты дыхания Измерение артериального давления на периферических артериях Измерение массы тела Взятие крови из пальца А12.05.001 Исследование уровня общего гемоглобина крови Исследование оседания эритроцитов А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови А08.05.006 А11.12.009 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Взятие крови из периферической вены А09.05.194 Определение активности фактора VIII А12.05.017 Исследование агрегации тромбоцитов Кратность выполнения 2 2 2 2 2 По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По 27 Код Наименование А12.05.38 Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови Определение антигена фактора Виллебранда А12.05.052 Определение активности ингибиторов к фактору VIII Внутривенное введение лекарственных средств А11.12.003 А16.08.006 А06.04.006 Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) Рентгенография коленного сустава А06.04.004 Рентгенография локтевого сустава А06.04.015 Рентгенография плечевого сустава А06.04.016 Рентгенография бедренного сустава А06.04.017 Рентгенография голеностопного сустава А03.20.003 Гистероскопия А06.31.001 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза Ультразвуковое исследование почек А04.28.001 А04.20.001 В03.016.06 В01.053.02 В01.067.02 В01.057.02 В01.050.04 В01.023.02 Ультразвуковое исследование матки и придатков Анализ мочи общий Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный Прием (осмотр, консультация) врачастоматолога хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога повторный Кратность выполнения потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 28 Код В01.001.02 Наименование А03.16.001 Прием (осмотр, консультация) врачагинеколога повторный Прием (осмотр-консультация врачаоториноляринголога) повторный Эзофагогастродуоденоскопия А06.03.002 Компьютерная томография головы А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга Психологическая адаптация В 01.28.02 А13.30.003 Кратность выполнения По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 1 6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов. Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения. При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно по телефону. Исследование пульса,,измерение частоты дыхания, артериального давления на периферических артериях, измерение массы тела проводится всем больным для оценки общего сосотояния. Взятие крови из пальца и из периферической вены проводится строго натощак. Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении 29 для исключения анемии, тробоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие воспалительных осложнений. Определение активности фактора VIII и фактора Виллебранда проводится для контроля за эффективностью терапии.. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином проводится для контроля за эффективностью терапии. Если уровни фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, Виллебранда сравнению ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора в процессе лечения остаются низкими или не изменяются по с исходными, необходимо определение активности ингибиторов к фактору VIII. Внутривенное введение лекарственных средств Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII с фактором Виллебранда осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей) и подписания добровольного информированного согласия (см. Приложение ). При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (см. Приложение ). Механическая тампонада носа) остановка кровотечения (передняя и задняя проводится при кровотечении. После носовом прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют. Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога. Анализ мочи проводят для контроля интенсивности гематурии на фоне гемостатической терапии. Рентгенография суставов 30 Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе. Прием (осмотр, консультация) врача-отоляринголога повторный необходим больным с носовыми кровотечениями. Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зуба. Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях , а также при острой хирургической патологии для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Прием (осмотр,консультация) врача-гинеколога повторный необходим пациенткам с меноррагиями, гинекологической патологией. По показаниям назначается гистероскопия и ультразвуковое исследование матки и придатков. Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов. Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг, а также пациентам с дисциркуляторными и вегетососудистыми проявлениями, судорожными припадками, корешковым синдромом (радикулит). Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочнокишечным кровотечением. Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг. Психологическая адаптация 31 Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что: заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии; заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом. 6.3.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторнополиклинической Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения Согласно алгоритму Согласно алгоритму Средства, влияющие на кровь Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов в амбулаторно-поликлинических условиях Средства, влияющие на кровь Основным принципом лечения заместительная терапия, для этого болезни Виллебранда является используются факторы свертывания крови VIII, содержащие фактор Виллебранда (уровень убедительности доказательств В). Для лечения болезни Виллебранда используются следующие препараты: Wilate (производства фирмы Octapharma, Германия, Швеция) , Immunate (производства фирмы Baxter Bio Science, Австрия), Emoclot D.I. (производства фирмы Kedrion , Италия), Talecris США) Koate DVI (производства фирмы Octanat (производства фирмы Octapharma, Германия, Швеция). 32 Среди этих препаратов преимущество имеет Wilate (Octapharma), который является в настоящее время единственным зарегистрированным в России препаратом со значительно более высоким содержанием фактора Виллебранда по сравнению с остальными. Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола. При носовых, десневых кровотечениях, меноррагиях, гемартрозах, малых хирургических вмешательствах уровень факторов свертывания должен быть восполнен до 50%, при обильных и продолжительных кровотечениях из полости носа, рта, внутренних органов, желудочнокишечных кровотечениях, хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) - до 60-80 %, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг - до 80-100 %. При носовых, десневых кровотечениях, меноррагиях, фактор свертывания крови VIII, содержащий фактор Виллебранда вводится в течение первых 3 сут каждые 24 ч до прекращения кровотечения. При кровотечениях из слизистых полости рта, носа использование местных гемостатических средств (гемостатическая губка, капрофер), а также назначение антифибринолитических препаратов является методом выбора в случаях активации фибринолиза. Эпсилоаминокапроновая кислота назначается в дозе 0,5-1,0 гр на 10 кг массы тела ежедневно в течение 5 суток. Следует принимающим учитывать, что гормональные женщинам репродуктивного контрацептивы, нельзя возраста, назначать антифибринолитические препараты из-за опасности развития ДВС-синдрома. Учитывая вариабельность показателей комплекса фактора VIII , в случае возникновения активного кровотечения пациентам с болезнью Виллебранда вне зависимости от лабораторных данных назначается фактор свертывания VIII с фактором Виллебранда в дозе 10 – 20 МЕ/кг. При хирургических малоинвазивных и стоматологических 33 вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) факторы свертывания крови VIII, содержащие фактор Виллебранда, вводятся за 1ч до манипуляции, и каждые 12- 24 ч в течение 2 – 3 суток послеоперационного периода. Более продолжительная гемостатическая терапия назначается индивидуально в зависимости от клинической ситуации. В качестве тампонирующего материала может исполизоваться коллагеновая губка «Колапол». Экстренная терапия при желудочно-кишечном кровотечении должна быть начата незамедлительно введением фактора свертывания крови VIII, содержащего фактор Виллебранда, и последующей госпитализацией пациента. Экстренная терапия при подозрении на кровоизлияние в головной или спинной мозг должна быть начата незамедлительно. Гемостатическая заместительная терапия проводится содержащими фактор Виллебранда, факторами свертывания VIII, и последующей госпитализацией больного. Имеются данные об эффективности незамедлительного применения при кровоизлияниях в мозг препарата эптаког-альфа (активированный) вместо введения факторов свертывания крови VIII (уровень убедительности доказательств С). Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг/кг веса тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного. При всех состояниях, угрожающих жизни пациента, гемостатическая терапия должна быть начата в амбулаторных условиях и продолжена в стационаре. Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны При болезни Виллебранда 1 типа с гемостатической целью может быть использован десмопрессин (уровень убедительности доказательств А). Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг массы тела больного в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин. Инъекция 34 может быть повторена через 24 ч, однако после 3-4 введений лечебный эффект значительно снижается. Повторное лечение проводится через 7 – 10 дней, однако большинство пациентов, которые получают лечение повторно, становятся менее чувствительны к нему. Препарат (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде спрея. Перед назначением десмопрессина проводится тестовая инфузия для определения его эффективности (определяется уровень фактораVIII в плазме больного до и через 30мин, после внутривенного введения препарата или через 60мин, после подкожного введения препарата). Критерием эффективности является увеличение прокоагулянтной активности> 50%. Десмопрессин следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, патологию коронарных сосудов, бронхиальную астму, эпилепсию. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схеме лечения взрослых. 6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома. 6.3.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Не рекомендуются тепловые процедуры. 6.3.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Специальных требований нет. 35 6.3.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 6.3.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. Приложение 1 и 2. 6.3.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Виллебранда медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием. 6.3.13. Возможные исходы и их характеристика Наименование Частота Критерии и Ориентиров Преемственность исхода развития, признаки очное время и этапность % достижения оказания исхода медицинской помощи Улучшение 80 % Полное Через 24 ч Продолжение состояния прекращение лечения по модели кровотечения 6.3 , исчезновение болевого синдрома, восстановлен ие функции органа Отсутствие 19,999 % Отсутствие Через 24 ч Определение эффекта признаков уровня фактора остановки VIII, исследование 36 Наименование Частота Критерии и Ориентиров Преемственность исхода развития, признаки очное время и этапность % достижения оказания исхода медицинской помощи кровотечения ингибитора. При наличии ингибитора переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора – продолжение гемостатической терапии по модели 6.3 с пересмотром дозы препарата. Развитие 0,001 % Появление На любом Переход к ятрогенных осложнений, этапе протоколу ведения осложнений обусловленн больных с ых соответствующим проводимой заболеванием терапией, например, аллергически х реакций 6.3.14. Стоимостные характеристики Протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. 6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Нозологическая форма: болезнь Виллебранда Стадия: состояние, требующее госпитализации пациента Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: D68.0 37 6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента - Клинические проявления - кровотечение или кровоизлияние в жизненно-важные органы. - Отсутствие ингибиторов к фактору VIII . - Подготовка к оперативному лечению. 6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 6.4.3. Требования к стационарному лечению Код Наименование А01.05.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови Измерение артериального давления на периферических артериях Измерение частоты сердцебиения Измерение частоты дыхания Взятие крови из пальца А01.05.002 А01.05.003 А02.12.002 А02.10.002 А02.09.001 А11.05.001 А09.05.003 А12.05.001 Исследование уровня общего гемоглобина крови Исследование оседания эритроцитов А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Кратность выполнения 3 3 3 3 3 3 По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 38 Код В03.016.06 А11.12.009 А12.05.042 А09.05.194 А12.05.017 А12.05.38 А12.05.052 А25.05.001 А11.12.003 А16.04.002 А06.03.006 А04.01.001 А04.20.001 А03.20.005 А04.28.001 А04.28.002 В03.016.06 В01.053.02 В01.001.02 В012802 Наименование Кратность выполнения Анализ мочи общий По потребности Взятие крови из периферической вены По потребности Активированное частичное тромбопластиновое По время потребности Определение активности фактора VIII По потребности Исследование агрегации тромбоцитов По потребности Исследование активности и свойств фактора По Виллебранда в крови потребности Определение антигена фактора Виллебранда По потребности Определение активности ингибиторов к По фактору VIII потребности Назначение лекарственной терапии при По заболеваниях системы органов кроветворения и потребности крови Внутривенное введение лекарственных средств По потребности Терапевтическая аспирация содержимого По сустава потребности Рентгенография всего черепа в одной и более По проекциях потребности Ультразвуковое исследование мягких тканей По потребности Ультразвуковое исследование матки и По придатков потребности Гистероскопия По потребности Ультразвуковое исследование почек По потребности Ультразвуковое исследование мочевого пузыря По потребности Анализ мочи общий По потребности Прием (осмотр, консультация) врача-уролога По повторный потребности Прием (осмотр, консультация) врачаПо гинеколога повторный потребности Прием (осмотр-консультация врачаПо 39 Код Наименование А03.19.002 оториноляринголога) повторный Прием (осмотр, консультация) врачастоматолога хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога повторный Ректороманоскопия А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия А06.03.002 Компьютерная томография головы А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга В01.067.02 В01.057.02 В01.050.04 В01.023.02 Кратность выполнения потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови При сборе жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных: - возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые; - при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние (кровотечение), его интенсивность, длительность; - наличие и интенсивность болевого синдрома; - проводилась ли ранее терапия гемостатическими препаратами, если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции. При повторном осмотре обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение 40 боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений. Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационаре. Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие экхимозов, петехий, гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома. Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии в области гемартроза). Характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава, в большинстве случаев с наличием местной гипертермии. При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей. Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного. Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа. Ультразвуковое исследование мягких тканей - при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей. Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения: - наличие подвижных зубов; - наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях; 41 - локализация кровоточащего участка слизистой; - интенсивность кровотечения. Прием (осмотр, консультация) врача-уролога Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы. Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий. Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы. Взятие крови из периферической вены производится строго натощак. Исследование активированного частичного тромбопластинового времени), определение фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда , а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения. Если уровни первых трех показателей в процессе лечения остаются низкими или не изменяются по сравнению с исходными, необходимо определение активности ингибиторов к фактору VIII.. Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии. Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара. Прием (осмотр, консультация) проводится пациенткам с врача-гинеколога повторный гинекологической патологией. По показаниям назначается гистероскопия. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноляринголога повторный проводится пациентам с носовыми кровотечениями. 42 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный проводится пациентам при необходимости удаления зубов. Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочнокишечного кровотечения , а также при подозрении на острую хирургическую патологию: острый аппендицит, острый холецистит, кровоизлияние в брыжейку, кишечную непроходимость, ущемленную грыжу. Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы. Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг, при циркуляторной энцефалопатии и вертебробазилярной недостаточности. Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки. Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника. Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг, при травмах головы, области спины и шеи. 6.4.5. Требования к лекарственной помощи стационарной Наименование группы Средства, влияющие на кровь Кратность (продолжительность) лечения Согласно алгоритму 6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов 43 Средства, влияющие на кровь Основным принципом лечения болезни Виллебранда является заместительная терапия, для чего используются: факторы свертывания крови VIII, содержащие фактор Виллебранда (уровень убедительности доказательств В). Среди этих препаратов преимущество имеет Wilate (Octapharma), который является в настоящее время единственным зарегистрированным в России препаратом со значительно более высоким содержанием фактора Виллебранда по сравнению с остальными. В экстренных ситуациях, при отсутствии фактора свертывания крови VIII лечение может проводиться свежезамороженной плазмой карантинизированной (уровень убедительности доказательств ?). Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола. При продолжительной меноррагии поддержание гемостаза при болезни Виллебранда проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII, содержащего фактор Виллебранда, каждые 12ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 40 – 50%), до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 5 дней с интервалом 24. При желудочно-кишечном кровотечении поддержание гемостаза при болезни Виллебранда проводится введенем фактора свертывания крови VIII, содержащего фактор Виллебранда каждые 12ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 80% ), до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 7 дней с интервалом 24ч . При кровоизлиянии в головной или спинной мозг поддержание гемостаза при болезни Виллебранда проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII, содержащего фактор Виллебранда ,каждые 8ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть 44 ниже 80%), до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 15 дней с интервалом 24ч-48ч . Во время хирургических вмешательств и в первые 2 сут после операции поддержание гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня фактора VIII 80-100 % , а в послеоперационном периоде 50 % до заживления раны. Агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристоцитином следует поддерживать 80-100%. Во время длительной гемостатической терапии уровень фактора VIII у пациента на фоне лечения не должен превышать 150 %. У больных с высоким риском развития тромботических осложнений при достижении нормального гемостаза на фоне лечения начинать их профилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. Имеются данные (уровень убедительности доказательств С) об эффективности незамедлительного применения препарата эптаког-альфа (активированный) при кровоизлияниях в мозг вместо введения факторов свертывания крови VIII . Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схеме лечения взрослых. 6.4.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома. 6.4.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 45 Специальных требований нет. 6.4.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Специальных требований нет. 6.4.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 6.4.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. Приложение 1 и 2. 6.4.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием. 6.4.13. Возможные исходы и их характеристика Наименование Частота исхода развития, % Улучшение состояния 80 % Критерии и признаки Полное прекращение кровотечения, исчезновение болевого синдрома, восстановление Ориентир Преемственнос овочное ть и этапность время оказания достижен медицинской ия исхода помощи 24 ч Переход к протоколу соответствующе го заболевания 46 Наименование Частота исхода развития, % Критерии и признаки Ориентир Преемственнос овочное ть и этапность время оказания достижен медицинской ия исхода помощи функции органа Отсутствие эффекта 19,999 % Развитие ятрогенных осложнений 0,001 % Отсутствие признаков остановки кровотечения 24 ч Лабораторный контроль уровня фактора VIII, ристоцитинкофа кторной активности, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, антигена фактора Виллебранда, исследование ингибитора. При наличии ингибитора переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора продолжение гемостатической терапии в соответствии с данной моделью Появление На любом Переход к осложнений, этапе протоколу обусловленных ведения больных проводимой с терапией, соответствующи например, м заболеванием аллергическая реакция 47 6.4.14. Стоимостные характеристики Протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. 6.5. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Нозологическая форма: болезнь Виллебранда Стадия: состояние, требующее госпитализации больного Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации Осложнение: наличие ингибиторов к фактору VIII. Код по МКБ-10: D6,0 6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента - Клинические проявления гемофилии - кровотечение или кровоизлияние любой локализации. - Наличие ингибиторов к фактору VIII. 6.5.2. Порядок включения пациента в Протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 7.5.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению Код В01.005.02 А11.05.001 А02.12.002 А02.12.001 А02.10.002 А02.09.001 А02.01.001 А08.05.003 Наименование Прием (осмотр, консультация) врачагематолога повторный Взятие крови из пальца Измерение артериального давления на периферических артериях Исследование пульса Измерение частоты сердцебиения Измерение частоты дыхания Измерение массы тела Исследование уровня эритроцитов в крови Кратность выполнения 1 1 3 3 3 1 48 Код Наименование Кратность выполнения А08.05.004 А08.05.005 А08.05.006 1 1 1 А06.04.006 Исследование уровня лейкоцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Взятие крови из периферической вены Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Определение активности фактора VIII Определение активности ингибиторов к фактору VIII Внутривенное введение лекарственных средств Терапевтическая аспирация содержимого сустава Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) Рентгенография коленного сустава А06.04.004 Рентгенография локтевого сустава А06.04.015 Рентгенография плечевого сустава А06.04.016 Рентгенография бедренного сустава А06.04.017 Рентгенография голеностопного сустава А04.04.001 Ультразвуковое исследование суставов А06.31.001 А03.20.003 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза Гистероскопия А04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей А04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря А04.28.001 Ультразвуковое исследование почек А04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков Анализ мочи общий А11.12.009 А12.05.042 А09.05.194 А12.05.052 А11.12.003 А16.04.002 А16.08.006 В03.016.06 1 1 1 1 2 По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 49 Код В01.001.02 Наименование Кратность выполнения А03.19.002 Прием (осмотр, консультация) врачагинеколога повторный Прием (осмотр, консультация) врачаоториноляринголога повторный Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный Прием (осмотр, консультация) врачастоматолога хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога повторный Ректороманоскопия А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия А06.03.002 Компьютерная томография головы А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга Психологическая адаптация В01.28.02 В01.053.02 В01.067.02 В01.057.02 В01.050.04 В01.023.02 А13.30.003 По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности По потребности 1 6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов. Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения. 50 Взятие крови из пальца и из периферической вены проводится строго натощак. Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение пульса, частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного. Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тробоцитопении у больного, а также для контроля за ходом лечения. Определение активности факторов VIII и ингибиторов к фактору активированного частичного тромбопластинового времени VIII, (АЧТВ), проводится для контроля за эффективностью терапии. Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара. Рентгенография суставов проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе. Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемостатической терапии. Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью. Механическая тампонада носа) остановка кровотечения (передняя проводится при кровотечении. носовом и задняя После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют. 51 Ультразвуковое исследование мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения. Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога. Анализ мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостатической терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится больным при наличии некупируемой меноррагии и клинических признаков кровоизлияния в органы малого таза. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноляринголога повторный проводится больным при наличии носового кровотечения. Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы. Прием (осмотр), консультация врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зубов. Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавлением окружающих тканей для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы. Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг. 52 Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочнокишечным кровотечением. Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника. Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг. Психологическая адаптация Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что: - заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; - заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии; - заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом. 6.5.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторнополиклинической, стационарной Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения Средства, влияющие на кровь Согласно алгоритму 6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Средства, влияющие на кровь Основным принципом купирования геморрагических проявлений у больных с низким уровнем антительного ответа (менее 5 БЕ) является своевременная адекватная заместительная терапия, для чего используются: рекомбинантный фактор свертывания крови VIII (уровень убедительности 53 доказательств В) или эптаког альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств С). Рекомбинантный фактор свертывания крови VIII для остановки кровотечений вводится в дозах в 2-3 раза превышающих обычные. Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола. При меноррагиях, гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии, малых хирургических вмешательствах уровень факторов свертывания должен быть восполнен до 40-50 %, при обширных забрюшинных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, инвазивных хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) - до 60-80 %, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг - до 80-100 %. При меноррагиях, гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии рекомбинантный фактор свертывания крови VIII вводится в течение первых 2 сут каждые 12 ч, затем каждые 24 ч до прекращения кровотечения и исчезновения болей. При хирургических малоинвазивных и стоматологических вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) фактор свертывания крови VIII вводится за 30 мин до манипуляции, затем каждые 12 ч в течение послеоперационного периода до полного заживления раны. При подозрении на забрюшинную гематому введение рекомбинантного фактора свертывания крови VIII проводится каждые 8 ч в течение 3 дней. Далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней каждые 24 ч. При желудочно-кишечном кровотечении, при подозрении на кровоизлияние в головной или спинной мозг или других жизнеугрожающих кровотечениях введение рекомбинантного фактора свертывания крови VIII должно быть начато незамедлительно.Препарат вводится каждые 8ч до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 15 дней с интервалом 24ч. 54 Вместо введения рекомбинантного фактора свертывания крови VIII для купирования геморрагического синдрома при ингибиторной форме болезни Виллебранда с титром ингибитора менее 5 БЕ возможно применение препарата эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств С). Одновременное назначение рекомбинантного фактора свертывания крови VIII и эптаког-альфа (активированного) недопустимо. При назначении рекомбинантного эптаког-альфа фактора (активированного) свертывания крови VIII после введения интервал между введениями должен составлять не менее 24 часов. Эптаког альфа (активированный) обеспечивает гемостаз за счет шунтирующих путей, т.е. в обход действия фактора VIII. Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта. Единица измерения активной субстанции эптаког альфа (активированного) выражается в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг). При меноррагиях эптаког альфа (активированный) вводится в дозе 5075 мкг/кг массы тела, начиная с третьего дня кровотечения до полной его остановки. При гемартрозах и гематомах мягких тканей лечение кровоизлияний начинается незамедлительно сразу после появления первых симптомов в дозе 90 мкг/кг массы тела каждые 3 часа до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновения боли, восстановления подвижности сустава, уменьшения отека мягких тканей вокруг сустава, уменьшения размеров гематомы и ее плотности, восстановления пораженной функции, остановки кровотечения. При экстракции зубов и малоинвазивных оперативных вмешательствах эптаког альфа (активированный) вводится непосредственно перед операцией и сразу после при возникшем луночковом кровотечении в дозе 90 мкг/кг с интервалом в 2 часа (не менее 4 введений) до получения четких признаков отсутствия кровотечения. В случае возникновения после операции рецидива 55 кровотечения препарат вводится в дозе 90 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч до полной остановки кровотечения. При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг, желудочно-кишечном кровотечении и других кровоизлияниях, угрожающих жизни пациента, при подозрении на забрюшинную гематому эптаког альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела каждые 2 часа до полной остановки кровотечения. Остановка кровотечения у больных с высоким уровнем антительного ответа (более 5 БЕ) достигается введением препарата эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств С). Дозы и режим введения эптаког альфа (активированного) соответствуют введению препарата при низком титре ингибитора. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схеме лечения взрослых. 6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Ограничение физических нагрузок. Не назначать препараты антиагрегирующего действия. 6.5.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет. 6.5.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Специальных требований нет. 6.5.10. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола 56 Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 6.5.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. Приложение 1 и 2. 6.5.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом. 6.5.13. Возможные исходы и их характеристика Наименова Частота Критерии Ориентировоч ние исхода развития, и признаки ное время % достижения исхода Улучшение состояния 88 % Прекращен 24 ч ие кровотечен ия, исчезновен ие неврологич еской симптомати ки, отсутствие болевого и компрессио нного синдромов, восстановле Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Продолжение по модели 6.5 - при не угрожающих жизни кровотечениях. Переход к модели 6.6 - при угрожающих жизни кровотечениях 57 Наименова Частота Критерии Ориентировоч ние исхода развития, и признаки ное время % достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи ние функции органа Отсутствие эффекта 11,999 % Отсутствие клинически х признаков остановки кровотечен ия, сохранение болевого синдрома, нарастания симптомов сдавления окружающи х органов и тканей Развитие 0,001 % Появление ятрогенных осложнений осложнений , обусловлен ных проводимой терапией, например, развитие ДВСсиндрома, инфаркта миокарда, острый тромбоз и (или) эмболия, аллергическ ая реакция 24 ч Переход к модели 6.6 Может возникать на любом этапе лечения Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием 58 6.5.14. Стоимостные характеристики Протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА Не предусмотрено. VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРОТОКОЛА КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации. Учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола, является ГУ «Гематологический научный центр» Российской академии медицинских наук. Перечень проводится мониторирование медицинских данного учреждений, Протокола, в которых определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение 11). Медицинские учреждения информируются о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно. Мониторирование Протокола включает: - сбор информации: о ведении пациентов с болезнью Виллебранда в медицинских организациях всех уровней; - анализ полученных данных; - составление отчета о результатах проведенного анализа; - представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Исходными данными при мониторировании являются: - медицинская документация - Карты пациента (см. Приложение ); 59 - тарифы на медицинские услуги; - тарифы на лекарственные препараты. При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные Карты пациентов, страдающих болезнью Виллебранда, и иные документы. Карты пациента (см. Приложение ) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2-нед после окончания указанного срока. Отбор Карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых Карт должно быть не менее 50 в год. В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др. ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена. ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 3). 60 ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (см. Приложение 3). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием и др.). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола. ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня. Решение об изменениях и введение их в действие осуществляются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА Оценки качества жизни пациента с болезнью Виллебранда при выполнении Протокола осуществляется с помощью так называемой визуальной аналоговой шкалы (Приложение ). ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. 61 СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений. ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола. Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. 62 Приложение 1 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ТИПЫ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА Типы Прокоагу- Антиген Ристоци- Агрегация Мультимерный болезни лянтная фактора тинкофак тромбоцито анализ фактора Вилле- активность Вилле- торная в, индуци- Виллебранда бранда фактора VIII бранда актив- рованная ность ристоцитином 1 Снижено Снижено Снижено Снижено Мультимерная или норма структура не нарушена 2А 2В Снижено Снижено Снижено Отсутству- или норма или значи- ет норма тельно снижено средние формы Снижено Снижено Снижено Повышено Отсутствуют или норма или или большие норма норма формы Снижено Снижено Снижено Мультимерная значи- или норма структура Снижено 2М или норма или большие тельно значительно и не нарушена Снижено 2N Отсутствуют Мультимерная Норма Норма Норма структура не нарушена 3 Снижено Резко Отсутст- Отсутству- Отсутствуют значительно снижено вует ет полностью 63 Приложение 2 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, которое характеризуется возникновением кровотечений различной локализации как спонтанных, так и после травм вследствие количественного или качественного нарушения синтеза фактора Виллебранда. Блезнью Виллебранда страдают как мужчины, так и женщины. Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования генетический риск для потомства составляет 50% независимо от пола плода. Тяжесть клинического течения заболевания в значительной степени зависит от снижения уровня фактора VIII. При тяжелой форма - уровень фактора VIII 1 - 5 %. Геморрагический синдром проявляется уже в детском возрасте и характеризуется частыми и продолжительными носовыми кровотечениями, подкожными кровоизлияниями. У некоторых больных возникают гемартрозы крупных суставов и гематомы. У женщин обильные маточные кровотечения. Среднетяжелая форма (уровень фактора VIII 530%. Характеризуется умеренно синдромом. Носовые, десневые выраженным геморрагическим кровотечения возникают спонтанно или после небольшой травмы. Легкая форма (уровень фактора 30%). Клиническая симптоматика маловыражена. Частота геморрагических проявлений составляет несколько раз в год. Кровотечения могут возникать после травмы или проведения оперативных вмешательств. Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. 64 Своевременное полноценное специфическое лечение болезни Виллебранда позволяет остановить кровотечение и предотвратить развитие осложнений. Главное - быстро начать лечение. Для больного болезнью Виллебранда важно постоянно наблюдаться у врача. Следует помнить, что возникшее кровотечение усиливается после 2-3 ч после травмы. Этого достаточно, чтобы больной на дому ввел адекватную дозу концентратов дефицитных факторов и обратился к лечащему врачу. Никогда не принимайте аспирин и другие препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, они могут спровоцировать кровотечение. Есть другие лекарства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. Всегда обсуждайте с гематологом назначения других врачей. Избегайте внутримышечных инъекций. Предпочтительнее введение лекарств внутривенно. При внутрикожном или подкожном введении препаратов необходимо ежедневно осматривать места инъекций и при выявлении отклонений обратиться к врачу. Если Вам предстоит профилактическая прививка - посоветуйтесь с гематологом. Берегите зубы, ухаживайте за полостью рта и периодически наблюдайтесь у стоматолога. Удаление зубов - процедура травматичная и может вызвать сильное кровотечение. Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений. При возникновении небольших ссадин, царапин, порезов Вы может сами себе оказать первую помощь, а в отдельных случаях и остановить кровотечение. Всегда носите на цепочке или браслете информацию о своей болезни, чтобы при несчастном случае окружающие Вас люди могли легко узнать о ней. 65 Приложение 3 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, которое характеризуется возникновением кровотечений различной локализации как спонтанных, так и после травм вследствие количественного или качественного нарушения синтеза фактора Виллебранда. Блезнью Виллебранда страдают как мужчины, так и женщины. Учитывая особенности наследования генетический риск для потомства составляет 50% независимо от пола плода. Заболевание характеризуется возникновением кровоизлияний и длительных кровотечений различной локализации. Они являются следствием травм, причем даже минимальных травм. Нередко причина остается неизвестной, тогда мы говорим о спонтанном кровотечении или кровоизлиянии. Наиболее частыми при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов (у женщин – маточные кровотечения). Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. Своевременная диагностика и полноценное специфическое лечение позволяют остановить кровотечение и предотвратить развитие осложнений. Главное - быстро начать лечение. Поскольку правильная оценка состояния ребенка требует квалифицированного специалиста, важно после оказания первой гемостатической помощи как можно быстрее проконсультироваться с врачом. 66 Поскольку некоторые лекарственные препараты влияют на систему свертывания крови, не давайте детям медикаменты, не посоветовавшись со своим врачом. Избегайте внутримышечных инъекций. Однако помните, что профилактические прививки важны для ваших детей не меньше, чем для остальных. Особенно важно привить ваших детей от гепатита В и А. Следите за тем, чтобы ребенок тщательно ухаживал за полостью рта и зубами, так как удаление зубов может привести к тяжелому кровотечению. Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений, чтобы оказать ребенку первую помощь. Сохранять в тайне информацию о диагнозе ребенка - ваше неотъемлемое право. Однако для безопасности информируйте о диагнозе и необходимых мерах всех лиц, которые могут оставаться наедине с ребенком или будут участвовать в его активных играх в ваше отсутствие. Это позволит избежать тяжелых осложнений. Следите за тем, чтобы ребенок всегда носил на цепочке или браслете информацию о своей болезни. Это поможет окружающим при несчастном случае легко узнать о заболевании. 67 Приложение 4 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда»" КАРТА ПАЦИЕНТА История болезни №_____________ Наименование учреждения___________________________________________ Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________ Ф.И.О._______________________________________возраст_______________ Диагноз основной__________________________________________________ Сопутствующие заболевания:________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Модель пациента:__________________________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________ -----------------------------------------------------------------Код А01.31.009 А01.31.010 А01.31.011 11.12.009. 12.05.042 09.05.194 09.05.193 12.05.052 12.05.017 12.05.38 Наименование ПМУ Отметка о выполнении (кратность) Диагностика Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический Визуальное исследование общетерапевтическое Пальпация общетерапевтическая Взятие крови из периферической вены Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Определение активности фактора VIII Определение активности фактора IX Определение активности ингибиторов к фактору VIII Исследование агрегации тромбоцитов Определение антигена фактора Виллебранда Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови 68 01.001.01 01.28.01 11.05.001 12.05.001 08.05.003 08.05.004 08.05.005 08.05.006 А04.20.001 А03.20.003 В03.016.06 01.005.02 02.04.003 06.04.006 06.04.004 06.04.015 06.04.016 04.04.001 06.04.017 01.001.02 01.28.02 01.067.02 01.053.02 01.023.02 Определение фактора Виллебранда в тромбоцитах Анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме Коллагенсвязывающий тест Специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII Прием (осмотр, консультация) врачагинеколога первичный Прием (осмотр-консультация врачаотоляринголога) первичный Взятие крови из пальца Исследование оседания эритроцитов Исследование уровня эритроцитов в крови Исследование уровня лейкоцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Ультразвуковое исследование матки и придатков Гистероскопия Анализ мочи общий Лечение Прием (осмотр, консультация) врачагематолога повторный Измерение подвижности сустава (углометрия) Рентгенография коленного сустава Рентгенография локтевого сустава Рентгенография плечевого сустава Рентгенография бедренного сустава Ультразвуковое исследование суставов Рентгенография голеностопного сустава Прием (осмотр, консультация) врачагинеколога повторный Прием (осмотр-консультация врачаотоляринголога) повторный Прием (осмотр, консультация) врачастоматолога повторный Прием (осмотр, консультация) врачауролога повторный Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога повторный 69 11.12.009 11.12.003 04.01.001 04.28.001 04.28.002 06.03.002 05.23.001 11.05.001 12.05.001 08.05.003 08.05.004 08.05.005 08.05.006 09.05.003 03.016.06 06.03.006 09.05.194 12.05.052 12.05.017 16.04.002 03.16.001 06.03.002 13.30.003 Взятие крови из периферической вены Внутривенное введение лекарственных средств Ультразвуковое исследование мягких тканей Ультразвуковое исследование почек Ультразвуковое исследование мочевого пузыря Компьютерная томография головы Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга Взятие крови из пальца Исследование оседания эритроцитов Исследование уровня эритроцитов в крови Исследование уровня лейкоцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Исследование уровня общего гемоглобина крови Анализ мочи общий Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях Определение активности фактора VIII Определение активности ингибиторов к фактору VIII Исследование агрегации тромбоцитов Терапевтическая аспирация содержимого сустава Эзофагогастродуоденоскопия Компьютерная томография головы Психологическая адаптация пациента Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________________________________________________ Наименование препарата, их вызвавшего: 70 __________________________________________________________________ Исход (по классификатору исходов): __________________________________________________________________ Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол: __________________________________________________________________ (название учреждения) (дата) Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола в медицинском учреждении:__________________________________________ З А К Л Ю Ч Е Н И Е П Р И Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи Выполнение сроков оказания медицинских услуг Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента Соответствие лечения требованиям Протокола по срокам/продолжительности Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Примечание Комментарии: 71 М О Н И Т О Р И Р О В А Н И И ____________________ (дата) ________________________________ (подпись) 72 Приложение 5 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» АНКЕТА ПАЦИЕНТА ФИО ___________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ_________ КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья. 10 (Полное благополучие) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 (Смерть) 73 Приложение 6 к протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Я, ______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) согласен на участие в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден. Я владею техникой венопункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной техникой в ______________________*. Я согласен, что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня следующие обязанности: Проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача. Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в ______________________* работающий круглосуточно. В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено. _________________________ "___"__________________ г. (подпись) * Название медицинской организации, ее адрес и телефон. 74 Приложение 7 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Я, _________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус) согласен на участие моего ребенка __________________________________ в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а). Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен (а) с правилами его введения. Я информирован (а) о необходимости: Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача. Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в ______________________*, работающий круглосуточно. Я информирован (а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений. _________________________ "___"___________________ г. (подпись) * Название медицинской организации, ее адрес и телефон 75 Приложение 8 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ Я, __________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) согласен на участие в программе домашнего лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а). Я владею техникой венопункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной техникой в __________________________*. Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения накладывает на меня следующие обязанности: Проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача. Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта, немедленно обращаться в ______________________*, работающий круглосуточно. В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе домашнего лечения будет прекращено _________________________ "___"___________________ г. (подпись) * Название медицинской организации, ее адрес и телефон. 76 Приложение 9 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебрандак» ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ПРИМЕР) ПРОТОКОЛ внутривенного введения факторов свертывания крови за ________________ 200_ года Ф.И.О. больного_____________________________________________________ Вес_______(кг) Дата рождения________Тел.____________ Диагноз________________ № п/п 1 Дата и время обострения 01.01.01 Подпись лечащего врача Характер обострения Дата и время введения концентрата Носовое кровотечение 01.01.01 15.00 Наименован ие препарата, серия МЕ фактора 2 х 500 Клинический эффект (время наступления улучшения и его проявления - уменьшение боли, объема кровоизлияния и др.) 15.45 – прекращение кровотечения Подпись больного ВНИМАНИЕ! Вводить концентраты факторов свертывания крови необходимо в самом начале кровоизлияния! Подпись пациента 77 Приложение 10 к Протоколу ведения больных «Болезнью Виллебранда» ПАСПОРТ БОЛЬНОГО БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА Фамилия _______________________ Ф Имя о ____________________________ Отчество т _______________________ о Год рождения ___________________ Дом. адрес ______________________________ ________________________ Тел. ____________________________ Владелец данного документа страдает пониженной свертываемостью крови, получает внутривенные инъекции препаратами крови. При нем могут быть медицинские препараты и инструменты для внутривенного введения антигемофильных препаратов. Дата выдачи _________________________ Срок действия: бессрочно Подпись врача ________________________________ ____________________________________________ Название и печать медицинской организации ТРЕБУЕТСЯ СРОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ АСПИРИН НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ Просим оказывать всяческое содействие! Разработано Всероссийским обществом гемофилии и Гематологическим научным центром РАМН 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4А Тел./факс: (495) 612-20-53 Тел./факс: (495) 612-38-84 http://www.hemophilia.ru Электронная почта: [email protected] Тип болезни Виллебранда ____________________________________ ____________________________________ Уровень фактора Резус-фактор Группа крови Наличие ингибитора ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ ЭКСТРЕННО обеспечить внутривенное переливание антигемофильных препаратов доставить в ближайшую медицинскую организацию (всегда предпочтителен перевод больного в специализированную клинику) позвонить по тел.: ___________ для экстренной медицинской консультации ПАСПОРТ больного БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 78 Приложение 11 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» (справочное) ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МОНИТОРИНГ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА» 1. Гематологический научный центр РАМН, г. Москва. 2. Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. СанктПетербург. 3. Измайловская детская городская клиническая больница, г. Москва. 79 Приложение 12 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ГЕМОФИЛИЯ» ФАКТОР СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ VIII 1. Международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. 2. Основные синонимы. Антигемофильный фактор человека (AHF М), Вилат, Иммунат, Коэйт - ДВИ, Октанат, Гемоктин СДТ, Агемфил А, Эмоклот Д.И., Рекомбинат (Октаког-альфа), Когенэйт ФС. 3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы). 4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Антигемофильный глобулин, восполняет дефицит фактора свертывания VIII, временно исправляет коагуляционный дефект у больных гемофилией А и болезнью Виллебранда. 5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А (корригирует дефицит фактора VIII при гемофилии А и болезни Виллебранда). 6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (250 ME) - 2899,16 руб. 7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Фактор VIII находится в естественном комплексе с фактором Виллебранда. Исключение составляют препараты, не содержащие фактор Виллебранда: Рекомбинат, Когенэйт ФС. Фактор VIII включается в процессы свертывания крови, способствует переходу протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. Сразу после введения повышает коагуляционный потенциал крови. 80 Тcmах - в среднем составляет 30 мин, после внутривенного введения. Т1/2 распределения - от 2,4 до 8 ч, Т1/2 выведения - 8,4-19,3 ч. Активность фактора свертывания VIII снижается постепенно в течение 12 ч. Снижение активности антигемофильного фактора носит двухфазный характер: ранняя фаза - быстрое снижение активности, характеризует время уравновешивания с внесосудистым пространством, вторая фаза - медленная, отражает биологический период полураспада введенного антигемофильного фактора и составляет 9-14 ч. Специфическая активность фактора VIII (после добавления альбумина человека) составляет 9-22 ME на 1 мг протеина. 1 ME (по определению стандарта фактора VIII свертывающей системы крови ВОЗ) равна уровню антигемофильного фактора, присутствующего в 1 мл пула донорской плазмы. 8. Показания. Гемофилия А и болезнь Виллебранда (лечение и профилактика кровотечений, в том числе во время хирургических вмешательств); приобретенный дефицит фактора VIII, ингибиторная форма гемофилии А и болезни Виллебранда (при концентрации ингибитора - не более 5 Бетезда ед/мл). 9. Противопоказания. Гиперчувствительность. 10. Критерии эффективности. Оценка прокоагулянтной активности фактора VIII в плазме реципиента, соответствующей расcчитанному значению, редукция симптомов кровоизлияния или остановка кровотечения. 11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Фактор свертывания крови вводится внутривенно, струйно со скоростью 100 МЕ/мин. Прогнозируемый максимальный уровень антигемофильного фактора in vivo, выраженный в процентах от нормы, рассчитывают по следующей формуле: при тяжелой форме гемофилии: X = M x L x 0,5; При болезни Виллебранда, средней и легкой форме гемофилии: X = M x (L-P) x 0,5, 81 где X - доза фактора свертывания VIII для однократного введения (МЕ); М - масса тела больного (кг); L - процент желаемого уровня фактора VIII в плазме пациента; P - исходный уровень фактора (базовый) в крови пациента. Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания. Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора VIII (до введения препарата и через 30 мин после окончания инъекции). Для помимо достижения удовлетворительных первоначально рассчитанной клинических дозы результатов возможно введение дополнительных доз препарата с интервалами 8-12 ч. При отсутствии клинического эффекта необходимо провести тест на выявление ингибитора и определить его титр (в единицах Бетезда). При его обнаружении лечение проводится антиингибиторными препаратами. Если концентрация ингибитора менее 5 Бетезда ед/мл, то для получения клинического эффекта возможно применение фактора свертывания крови VIII в дозе препарата, достаточной для нейтрализации ингибитора, и дополнительной дозе, обеспечивающей гемостаз. 12. Передозировка. Развитие тромбозов; лечение - симптоматическое. 13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов. Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфузии или прекращают введение. 82 Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII в крови. При первичном назначении фактора свертывания крови показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Recovery. Для выявления признаков прогрессирующей гемолитической анемии необходимо осуществлять контроль за гематокритом и прямой реакцией Кумбса. Для уменьшения риска развития побочных действий рекомендуется использовать препарат не позднее 3 ч после разведения, вводить только внутривенно, струйно, разведенный препарат не замораживать и не использовать вторично. Возможно развитие антител к белку фактора свертывания VIII, в таких случаях эффективность терапии обычно снижается, что может потребовать увеличения дозы фактора свертывания VIII или проведения специальной антиингибиторной терапии. Возможно снижение CD4+ субпопуляций лимфоцитов у ВИЧ- сероположительных пациентов. 14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности и лактации у кондукторов гемофилии или у лиц, страдающих приобретенной формой заболевания, применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний. 15. Побочные эффекты и осложнения. Аллергические реакции, тошнота, рвота. 16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с антифибринолитическими препаратами увеличивается риск тромбообразования. 17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется. 83 18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций, о необходимости соблюдения режима профилактического введения препарата. 19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях). 20.Форма выпуска. Лиофилизированный порошок: 200-300 МЕ; 400600 МЕ; 800-1200 МЕ с прилагаемым растворителем (2,5-20 мл), двусторонней иглой, иглой, снабженной фильтром, и иглой для проведения внутривенной инъекции. В дополнение в комплект могут быть включены шприц, средства дезинфекции кожи и лейкопластырь. 14.Условия хранения. Срок хранения 2 или 3 года при температуре 2-8 oС. В течение 6 мес в пределах указанного срока можно хранить препарат при комнатной температуре (до 25 oС). Не замораживать. ЭПТАКОГ-АЛЬФА (АКТИВИРОВАННЫЙ) 1. Международное непатентованное название. Эптаког-альфа (активированный). 2. Основные синонимы. НовоСэвен. 3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы). 4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Гемостатическое средство. 5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А. 6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. 84 Эптаког-альфа (активированный) сокращает на 63-92 %, по сравнению с другими методами лекарственной терапии, количество эпизодов повторного лечения, продолжительность болевых эпизодов, число дней, проведенных больным в инвалидной коляске и на костылях, количество экстренных обращений. Ориентировочная цена за 1 флакон (60 КЕД) - 22 340, 02 руб. 7. для Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность аналогов. Содержит активированный рекомбинантный фактор свертывания крови VII Механизм действия препарата заключается в связывании фактора VIIа с высвободившимся тканевым фактором Образовавшийся комплекс активирует факторы IX и X, что приводит к первичному превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки. В фармакологических дозах напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор Х на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию из протромбина тромбина. Т1/2 - около 2,5 ч. 8. Показания. Кровотечения (в том числе профилактика при хирургических операциях) у больных наследственной или приобретенной гемофилией с ингибиторами к факторам коагуляции (VIII или IX). Наследственный дефицит факторов свертывания VII; тромбастения Гланцманна, резистентная к терапии тромбоцитной массой). 9. Противопоказания. Гиперчувствительность к белкам мышей, хомячков или коров. 10. Критерии эффективности. Уменьшение (прекращение) кровотечения. 11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Вводится внутривенно, болюсно, в течение 2-5 мин. Доза подбирается индивидуально в диапазоне 90-120 мкг/кг. Начальная доза - 90 мкг/кг. Интервалы между введениями и продолжительность лечения зависят от степени 85 кровотечения, наличия ингибиторов, требуемого уровня фактора VII. Рекомендуемый режим введения - каждые 2 ч до наступления клинического улучшения. Важно не превышать рекомендованный интервал между введением доз. Если имеются показания для продолжения лечения, то интервалы между введениями могут быть увеличены до 3 ч в течение 1-2 дней. После этого интервалы между введением доз следует увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период лечения в соответствии с показаниями. При сильных кровотечениях или после больших операций - продолжительность введения до 2-3 нед. 12. Передозировка. Тромботические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы вен и др.). Лечение: симптоматическое. 13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Разведение проводится в асептических условиях! Препарат и растворитель нагреть до комнатной температуры (но не выше 37 °С), строго следуя инструкции. При наличии нерастворенных частиц использовать нельзя. Вводить сразу после разведения. Ответственность за длительность и условия хранения лежит на пользователе. После разведения его можно использовать в течение 24 ч при хранении в холодильнике при температуре 28 °С. Следует избегать одновременного применения концентратов протромбинового комплекса (активированного или не активированного). Не следует вводить в одном шприце с другими препаратами. Лечение тяжелых кровотечений проводят в стационаре. При кровотечениях легкой и средней тяжести возможно лечение на дому в тесном сотрудничестве с гемофильным центром или врачом-гематологом в течение 24 ч. Если не удается остановить кровотечение - обязательна госпитализация. В качестве лабораторного контроля за проводимым лечением рекомендуется определение протромбинового времени до начала терапии и через 10 мин после инъекции (1 раз в день). Клиническое улучшение наблюдается при уменьшении протромбинового времени на 3-4 с по сравнению с исходным. В течение всей терапии следует поддерживать уровень укорочения 86 протромбинового времени менее 7 с. 14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности используется только в случаях явной необходимости. На время лечения необходимо прекратить грудное вскармливание. С осторожностью – размозженные раны, тяжелый атеросклероз, тромботические осложнения, сепсис, ДВС-синдром, недавно перенесенное хирургическое вмешателтво, беременность, период лактации. 15. Побочные эффекты и осложнения. В редких случаях: жар, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, аллергические реакции (зуд, гиперемия кожи), тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена, повышение уровня продуктов деградации фибриногена и Д-димера, тромбозы (в том числе инфаркт миокарда). 16. Избегать Взаимодействие с другими лекарственными средствами. одновременного применения концентратов протромбинового комплекса (активированного или неактивированного) - сделать перерыв после их введения не менее 4 ч. 17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Фармацевтически несовместим с любыми другими препаратами. 18. Предостережения и информация для пациента. Соблюдение рекомендаций врача, предоставление последнему полной информации об изменении состояния. 19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения». 20. Форма выпуска. Порошок для приготовления инъекций (флаконы) 1,2; 2,4; 4,8 МГ (в комплекте с растворителем - вода для инъекций, игла для разведения и смешивания, шприц одноразовый, инфузионная система, тампоны спиртовые - 2 шт.). 87 21. Условия хранения. В холодильнике при температуре 2-9 °С (не замораживать). Не хранить растворенный препарат в пластиковых шприцах, не подвергать действию солнечных лучей. ДЕСМОПРЕССИН 1. Международное непатентованное название. Десмопрессин. 2. Основные синонимы. Десмопрессина ацетат тригидрат, 1- диамино- 8-Dаргинин вазопрессин (ДДАВП [DDAVP]), Эмосинт. 3. Фармакотерапевтическая группа. Гормоны и антигормоны (код АТХ НО1ВАО2). 4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Десмопрессин – синтетический аналог 8-аргинин вазопрессина, обладает свойствами, сходными с этим естественным антидиуретическим гормоном. Данный препарат временно (в течение 8 – 10ч) повышает уровень FVIII и фактора Виллебранда за счет принудительного выброса из депо в циркулирующую плазму. Механизм действия данного препарата изучен не полностью, однако известно, что источником фактора Виллебранда являются эндотелиальные клетки (тельца Weibel-Palade эндотелиальных клеток). 5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А (корригирует дефицит фактора VIII при легкой форме гемофилии и болезни Виллебранда 1 типа). 6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 мкг - 35 руб. 7. Фармакодинамика, аналогов. фармакокинетика, биоэквивалентность для Десмопрессин способствует высвобождению депонированного эндогенного фактора VIII и фактора Виллебранда, что ведет к увеличению концентрации фактора VIII в перефирическом кровотоке в среднем в 3 и более раз по сравнению с исходным уровнем. Максимальный уровень фактора VIII достигается через 45 минут после окончания инъекции. Период 88 полураспада эндогенного фактора VIII составляет 8-10 часов. Последующие инъекции обладают меньшей эффективностью, что объясняется истощением экзогенного депо . 8. Показания. Гемофилия А (при уровне фактора VIII более 5%) и болезнь Виллебранда 1 тип. Препарат используется для профилактики и лечения геморрагических эпизодов, в т.ч. во время хирургических вмешательств. 9. Противопоказания. Гиперчувствительность, тип II болезни Виллебранда, ингибиторная форма гемофилии А; артериальная гипертензия; хронический нефрит; анурия; отечный синдром различного генеза; сердечная недостаточность; бронхиальная астма; эпилепсия. 10. Критерии эффективности. Остановка кровотечения, редукция симптомов кровоизлияния. Дополнительно – оценка прокоагулянтной активности фактора VIII в плазме реципиента, мониторинг фактора VIII при повторных инъекциях (до и через 45 минут после инъекции препарата). 11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Средняя терапевтическая доза (однократная) составляет 0,3 мкг/кг веса тела в сутки. Десмопрессин вводится внутривенно (редко подкожно). При внутривенном введении препарат вводится в течение 15-30 минут. При весе тела менее 10 кг препарат разводится в 10 мл физиологического раствора; при весе тела более 10 кг препарат разводится в 50 мл физиологического раствора. Повторное введение препарата рекомендуется проводить через 24-48 ч. Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания. Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора VIII (до введения препарата и через 45 минут после окончания инъекции). В случае снижения эффективности действия десмопрессина при последующих инъекциях и отсутствии необходимого уровня гемостаза пациент может быть переведен на терапию фактором свертывания крови VIII. 89 12. Передозировка. Симптомами передозировки является усиление побочных Специфических эффектов. антидотов десмопрессина не существует. В случае передозировки необходимо временно прекратить его применение. 13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов. Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфузии или прекращают введение. При использовании десмопрессина необходимо контролировать диурез (препарат задерживает жидкость в организме), особенно у молодых и пожилых пациентов для предотвращения водной интоксикации и гипонатриемии. Повторное введение препарата менее чем через 48 ч может снизить его гемостатическую эффективность. Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII в крови. При первичном назначении десмопрессина показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Recovery. 14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. Использовать с осторожностью у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, при наличии в анамнезе эпилепсии, мигрени, склонности к тромбозам. При беременности и лактации препарат может быть использован только в том случае, если ожидаемая польза для женщины превышает возможный риск для плода и грудного ребенка. 15. Побочные эффекты и осложнения. Транзиторная головная боль, тошнота, умеренно выраженная боль в животе и влагалище. Редко: 90 гиперемия лица, отечность, жжение в месте инъекции, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений, тромбозы, водная интоксикация, гипонатриемия. Крайне редко: аллергические и анафилактические реакции. 16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с хлорпропамидом, клофибратом, индометацином отмечается усиление антидиуретического эффекта. В сочетании с глибутидом и карбомазепином имеет место ослабление антидиуретического эффекта. Десмопрессин потенцирует действие гипертензивных средств. 17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется. 18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций. 19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях). 20. Форма выпуска. Выпускается в ампулах в виде раствора для инъекций в трех различных дозировках:4 мкг/0,5 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр.Фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению;20 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр.Фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению; 40 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр.Фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению. 21. Условия хранения. Срок хранения 2 года при температуре 2oС - 8oС в защищенном от света месте. 91 Приложение 13 к Протоколу ведения больных «Болезнь Виллебранда» БИБЛИОГРАФИЯ 1. Андреева Т.А. «Болезнь Виллебранда» в кн. «Гематология новейший справочник» под ред.д.м.н.,проф. Абдулкадырова К.М. Москва эксмо, Санкт-Петербург «Сова» 2004, 391 –401. 2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Москва. Медицина, 1988, с. 216-234 3. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Москва: Ньюдиамед, 2001, с. 70-117 4. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Москва: Медицина, 1985, т. 2, с. 229-251. 5. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Москва: Ньюдиамед, 2005. 6. Лихачева Е.А. «Нарушение плазменного и тромбоцитарного гемостаза и коррекция их при болезни Виллебранда». Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд.мед.наук.Москва , 1987, 1 - 24. 7. Папаян Л.П., Головина О.Г. «Вариантные формы болезни Виллебранда». Тер. архив. 1990, 62,7,86-92. 8. Плющ О.П., Копылов К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Гематол. и трансфузиол., 2002, с. 30-34 (Москва). 9. Плющ О.П., Снегирева-Давыденко И.Б., Лихачева Е.А. «Гемофилия и 92 болезнь Виллебранда». В кн. «Обзоры по гематологии» под ред.О.К.Гаврилова, Гордон и Брич, США , 1992,5,1-10. 10. Янушевская Е.Я.,Баркевич Е.А., Хаспекова С.Г., Наймушин Я.А., Власик Т.Н., Лихачева Е.А., Плющ О.П., Мазуров А.В. «Определение фактора Виллебранда с помощью иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител. Применение метода для диагностики болезни Виллебранда», Гематология и трансфузиология, 2005, 50, 2, 20 – 25. 11. Erhardtsen E. Pharmacokinetics of recombinant activated factor VII (rFVIIa). Semin. Thromb. Hemost., 2000, Vol. 26 (4), P. 385-391. 12. Lethagen S. Hemostasis and bleeding disorders Sweden, 2002,82. 13. Rodeghiero F., Castaman G., Dini E. « Epidemiological investigation of the prevalence of Von Willebrand's disease.» Blood,1987,69,2,454 – 459. 14. Federici A.B., Mannucci P.M. "Diagnosis and management of von Willebrand diasease". Haemophilia, 1999,5, 2, 28-37. 15. Holmberg L., Lethagen S. "Classification of von Willebrand disease: emerging issues". Haemophilia, 1999, 5, 2, 46-49. 16. Nichols W.C., Ginsburg D "Von Willebrand disease". Medicine, 1997, 76, 1-20. 17. Walter O., Windyga J., Auerswald G. «Clinical efficacy and safety of Wilate®, a novel, high-hurity, double virus-inactivated VWF/FVIIIconcentrate with optimized pharmacokinetic properties in the treatment 93 of von Willebrand disease – an update from ongoing clinical stadies.» Haemophilia, 2006, 12,2,142. 18. Mannucci P.M. “Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first 20 years”.Blood, 1997, 90, 7, 2515-2521. 19. Dobrkovska A., Krzensk U., Chediak J.R. “ Pharmacokinetics, efficacy and safety of Humate P in von Willebrand disease”. Haemophilia, 1998, 4, 3,33-39 20. Hubbard A.R., Rigsby P., Barrowcliffe T.W. “Standardisation of Factor VIII and von Willebrand Factor in plasma: calibration of the 4th international Standard (97/586).Thrombosis and Haemostasis 2001,85,634-639. 94
