Боль у ребёнка в животе ж

Боль в животе у детей
Заболевания, вызывающие боли в животе и угрожающие жизни ребенка:










пероральные отравления (железо, свинец, аспирин);
внутрибрюшной абсцесс;
диабетический кетоацидоз;
ущемленная грыжа;
аппендицит;
сепсис;
травма (кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость);
инвагинация кишки;
аневризма брюшного отдела аорты;
опухоли.
Боль в животе у ребенка может быть обусловлена как серьезным заболеванием, так и
легким, не требующим лечения недомоганием.
Дети раннего дошкольного возраста могут жаловаться на боль, но не способны уточнить
дополнительные детали, такие как ее характеристика и локализация. Дети в возрасте 3–4
лет осознают наличие болей в животе и способны на них указать. Анамнез и объективный
осмотр – важные компоненты в постановке диагноза.
В первую очередь необходимо выяснить особенности боли:







ее начало;
характер;
локализацию;
продолжительность;
наличие сопутствующих симптомов (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушения
стула);
в связи с приемом пищи;
с дефекацией.
Усложняет постановку диагноза при болях в животе то, что их источник может
локализоваться на некотором расстоянии от брюшной стенки. Например, в случае
нижнедолевой пневмонии или воспалительных изменениях в мошонке. К состояниям,
сопровождающимся болью в животе, также относятся стрептококковая ангина,
мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей, сахарный диабет, заболевания
яичника (киста, воспаление).
Различают острую, хроническую и рецидивирующую боли в животе.
Причины возникновения острой боли
Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы
или инфекционного заболевания. Ее временные рамки, как правило, обусловлены
действующим повреждающим фактором, но существует условная граница – срок три
месяца, после которого продолжающаяся боль называется хронической.
Завышенные требования родителей к ребенку, эмоциональный стресс в семье, наличие
проблем в коллективе или хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у
родителей, членов семьи также могут стать причинами острой боли.
Для сужения диапазона диагностического поиска можно исходить из возраста пациента и
данных о наиболее вероятных диагнозах в каждой возрастной группе (табл. 1).
Таблица 1
Причины острой боли в животе у детей разного возраста
Ранний детский возраст
(до 2 лет)
Ранний детский возраст
(до 2 лет)
Колики
(в возрасте до 3 мес.).
Острый гастроэнтерит
Дошкольный возраст
(2–5 лет)
Дошкольный возраст
(2–5 лет)
Частые заболевания
Острый гастроэнтерит.
Инфекция
мочевыводящих путей.
Травма.
Аппендицит.
Пневмония, астма.
Серповидно-клеточная
анемия.
Запор
Старше 5 лет
Старше 5 лет
Острый гастроэнтерит.
Травма.
Аппендицит.
Инфекция мочевыводящих
путей.
Функциональные боли в
животе.
Серповидно-клеточная
анемия.
Запор.
Стрептококковая ангина
Относительно редкие состояния
Травма.
Дивертикул Меккеля.
Пневмония, астма,
Инвагинация кишки.
Болезнь Шенлейнмуковисцидоз.
Пороки развития
Геноха.
Воспалительные заболевания
кишечника.
Интоксикации.
кишечника.
Ущемленная грыжа.
Муковисцидоз.
Язвенная болезнь.
Серповидно-клеточная Инвагинация кишки.
Холецистит, болезни
анемия
Нефротический синдром поджелудочной железы.
Сахарный диабет.
Коллагеновые болезни
сосудов.
Перекрут яичка
Редкие заболевания
Аппендицит.
Ущемленная грыжа.
Ревматизм.
Заворот кишок.
Новообразования.
Интоксикации.
Аллергия на молоко.
Гемолитико-уремический Мочекаменная болезнь.
Опухоли (опухоль
синдром.
Опухоли.
Вильмса).
Ревматизм, миокардит, Перекрут яичника.
Интоксикации (тяжелые перикардит.
Инвагинация кишки.
металлы).
Дисахаридазная
Гепатит.
Брюшной межмышечный
недостаточность.
Воспалительные
абсцесс
Синдромы
заболевания кишечника.
мальабсорбции
Киста общего желчного
протока.
Гемолитическая анемия.
Сахарный диабет.
Порфирия
Рецидивирующие боли в животе
На практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующими болями в животе (далее
– РБЖ), к которым относятся боли, повторяющиеся не менее трех раз на протяжении трех
месяцев. В большинстве случаев они обусловлены хроническими заболеваниями органов
пищеварения или их функциональными расстройствами.
Можно разделить РБЖ на пять категорий: анатомические, инфекционные,
неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные. Последние обычно
являются диагнозом исключения. Признаки функциональных болей представлены в табл.
2.
Таблица 2
Признаки функциональных болей в животе
Характерные
Отсутствие прогрессирования в течение
заболевания.
Меняющийся характер жалоб.
Оценка ребенком болей как "очень
сильные".
Наличие многочисленных жалоб,
касающихся других органов и систем.
Короткий анамнез.
Отсутствие объективных изменений при
обследовании
Нехарактерные
Локальная стереотипная боль.
Пробуждение от болей во сне.
Особое поведение во время приступов.
Анорексия.
Рвота.
Упорные запоры или диарея.
Отставание в физическом развитии или
потеря массы тела.
Лихорадка.
Боли в суставах.
Кровь в стуле
С практической целью РБЖ по локализации болей (болезненности) и сочетанию
диспепсических симптомов можно подразделить на три группы:
1. Пароксизмальные боли в мезо- и гипогастрии без диспепсических симптомов.
Обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связаны с приемом и
характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот,
сидеть с притянутыми к нему ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема
спазмолитиков.
Причинами таких болей могут быть:








паразитарные инвазии;
кишечные инфекции (иерсиниоз);
рецидивирующая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул
Меккеля);
нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра);
стеноз чревного ствола;
заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т. д.);
гинекологическая патология у девочек;
синдром раздраженного кишечника.
2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в т. ч. с диспепсическими явлениями.
Чаще бывают связаны с приемом пищи и проявляются в виде двух основных вариантов
функциональной диспепсии.
Язвенноподобная функциональная диспепсия характеризуется ноющими болями натощак,
которые прекращаются после приема пищи.
Дискинетическая функциональная диспепсия характеризуется чувством тяжести,
переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети
жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.
Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в
желудке и инфекцией геликобактер пилори, дискинетический – нарушением
гастродуоденальной моторики.
При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще
жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже – на боли в подреберьях. Эти
заболевания обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию.
Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается
сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко – желчно-каменная
болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть глистная
инвазия – лямблиоз.
3. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.
Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций
кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу:
инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют
наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких
симптомов, как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в
суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.
Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:







целиакия;
пищевая аллергия;
паразитозы;
кишечные инфекции (иерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез);
воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит);
аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, нарушения фиксации
толстой кишки);
дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная).
Осмотр ребенка с болями в животе
Симптомы острого панкреатита: жалобы на постоянные интенсивные некупируемые
боли в эпигастральной и мезогастральной области, иррадирующие в левое подреберье,
левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область, опоясывающего характера.
Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лежа на животе или согнувшись на
левом боку. Болевому синдрому сопутствуют диспепcические явления: чувство
тяжести, метеоризм, отрыжка, изнуряющая тошнота, рвота частая многократная
неукротимая, с присутствием желчи и неприносящая облегчения.
При осмотре ребенка с болями в животе в первую очередь нужно обратить внимание
на его внешний вид. Если ребенок лежит неподвижно – это позволяет предположить
перитонит.
Среди признаков, которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической
патологии, необходимо выделить следующие:








возникновение боли как первого симптома болезни;
отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или
малоподвижность);
пробуждение от болей или невозможность уснуть;
появление рвоты на фоне болей;
отсутствие стула и газов;
наличие бледности, холодного пота;
появление тахикардии, не соответствующей температуре тела;
напряжение мышц передней брюшной стенки.
Последний признак является самым важным. Выявление напряжения мышц передней
брюшной стенки свидетельствует об остром хирургическом заболевании органов
брюшной полости, требующем неотложного оперативного вмешательства.
Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой "острого живота"
характерны нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица,
бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица
("маска Гиппократа"). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение,
сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный
пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение частоты пульса
и систолического давления).
Рекомендации по оказанию первой помощи
При оказании первой помощи ребенку, испытывающему боли в животе, важно избежать
типичных ошибок.
Ни в коем случае нельзя класть на живот теплую грелку. Тепло усиливает наполнение
пораженного органа кровью, что приводит к ускорению процессов воспаления.
Нельзя давать ребенку обезболивающие препараты до осмотра врача. Известно, что
больным с острыми болями в животе до определения причины боли противопоказаны
спазмолитические препараты и анальгетики. Однако после постановки диагноза и при
отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства лечение
спазмолитиками составляет основу терапии. Исключениями являются подозрение на
мегаколон и угроза кишечной непроходимости. В таких ситуациях спазмолитики,
особенно из группы холиноблокаторов, могут усилить патологические механизмы и
усугубить течение заболевания вплоть до развития острой кишечной непроходимости.
Не следует давать ребенку пить воду или любую другую жидкость. При некоторых
острых заболеваниях живота необходима экстренная операция. Наличие любой жидкости
или пищи в желудке во много раз увеличивает опасность аспирации во время введения в
наркоз.
Глоссарий
Нижнедолевая
пневмония
Внутрибрюшной абсцесс
Диабетический
кетоацидоз
Ущемленная грыжа
Воспаление нижней доли легкого
Очаговое гнойное заболевание в брюшной полости
Осложнение сахарного диабета – усиленное
образование и накопление в крови кетоновых тел
Сдавливание грыжевого содержимого в грыжевых
воротах или в грыжевом мешке
Форма кишечной непроходимости, когда одна петля
Инвагинация кишки
кишечника внедряется в другую
Мешотчатое расширение стенки брюшного отдела
Аневризма брюшной
аорты
аорты
Серповидно-клеточная Наследственное заболевание, сопровождающееся
формированием особой формы белка гемоглобина
анемия
Воспаление придатка семенника
Эпидидимит
Болезнь Шенлейн-Геноха Геморрагический васкулит, характеризующийся
поражением капилляров и мелких кровеносных
сосудов с образованием микротромбов
Раковая опухоль почки
Опухоль Вильмса
Системное воспалительное заболевание с
Ревматизм
преимущественной локализацией патологического
процесса в оболочках сердца
Наследственное нарушение пигментного обмена с
Порфирия
повышенным содержанием порфиринов в крови и
тканях и усиленным их выделением с мочой и калом
Отсутствие поворота или неполный поворот
Мальротация кишки
кишечной трубки
Непроходимость ободочной кишки на уровне
Синдром Пайра
селезеночного угла, обусловленная перегибом в этом
месте чрезмерно длинной кишки
Стеноз чревного ствола Сужение артерии (чревного ствола), отходящей от
брюшного отдела аорты и снабжающей артериальной
кровью кишки
Хроническое неспецифическое воспаление
Болезнь Крона
желудочно-кишечного тракта, с преимущественным
поражением терминального отрезка подвздошной
кишки
Аномалия развития толстой кишки наследственной
Болезнь Гиршпрунга с
этиологии, приводящая к нарушению иннервации
ультракоротким
фрагмента кишки
сегментом
Патологическое удлинение сигмовидной кишки
Долихосигма
О.В. Иозефович,
врач-педиатр, мл. науч. сотрудник отдела профилактики инфекционных заболеваний
ФГУ "НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России",
г. Санкт-Петербург
Дата размещения: 24.02.2011
Источник: Журнал "Медицинское обслуживание и организация питания в ДОУ" № 3, 2011
года