классификация язвенной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней №1
Утверждено на заседании кафедры
протокол № 8 от «27» августа 2009 г.
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ. БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО
ЖЕЛУДКА.
Методическая разработка для студентов V курса
(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов
для зарубежных стран)
Гомель, 2009
Современная тактика при язвенной болезни. Болезни оперированного желудка.
I. ВВЕДЕНИЕ.
Проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться
одной из актуальных в современной хирургии и гастроэнтерологии. Частота язвенной
болезни достигает 15% взрослого населения в Европе, 710% в США, причем в 70-75%
случаев - это язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (В. Х. Василенко и соавт., 1966).
В Республике Беларусь заболеваемость язвенной болезнью в 1996 году составила 198,3
на 100 000 населения (Г. П. Шорох и соавт., 1997). Хотя в последние годы был достигнут
определенный прогресс в консервативном лечении язвенной болезни, число операций при
этой патологии не уменьшается и не менее 20% из них нуждается в оперативном лечении.
Исходя из этого многие исследователи рекомендуют более критически рассматривать
успехи консервативного лечения с учетом того, что количество больных с осложненной
язвенной болезнью и число неотложных
хирургических
вмешательств неуклонно
увеличивается (М. И. Кузин и соавт., 2001; Ю. М. Панцырев и соавт., 1987).
II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
Изучить:
- методы исследования, дифференциальной диагностики, тактику лечения больных,
показания и выбор способа операции при неосложненной язвенной болезни желудка и
12-перстной кишки;
- методы исследования, дифференциальной диагностики, тактику лечения больных,
показания и выбор способа операции при осложнениях язвенной болезни желудка и 12перстной кишки (перфорации, кровотечении, стенозе, малигнизации, пенетрации).
- клинику, классификацию патогенез, диагностику и лечение последствий резекций
желудка, гастэктомии, ваготомии.
III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Определение и классификацию язвенной болезни, особенности этиопатогенеза
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
2. Факторы тяжелого (рецидивирующиего, склонного к осложнениям) течения язвенной
болезни.
3. Соременные методы диагностики язвенной болезни, дифференциальную диагностику.
4. Современные подходы к выбору лечебной тактики при неосложненной язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки.
5. Показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни, основные
виды операций, их патогенетическое обоснование.
6. Исходы оперативного лечения (ближайшие и отдаленные) в зависимости от способа
оперативного вмешательства.
7. Классификацию, частоту, этиопатогенез основных синдромом после резекции желудка
и ваготомии.
8. Клиническую картину, методы исследования и дифференциальную диагностику
пострезекционных и постваготомических синдромов.
9. Показания и методы консервативного лечения болезней оперированного желудка.
10. Показания к оперативному лечению и способы хирургических операций при
пострезекционных и постваготомических синдромах.
11. Методы профилактики болезней оперированного желудка
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Составить алгоритм обследования больного с язвенной болезнью.
2. Провести дифференциальную диагностику язвенной болезни.
3. Правильно сформулировать диагноз неосложненной язвенной болезни.
4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.
5. Определять тактику ведения больного при неосложненной язвенной болезни.
6. Составить алгоритм обследования больного с различными пострезекционными и
постваготомическими синдромами.
7. Провести дифференциальную диагностику данных
расстройств
с
другими
заболевниями органов брюшной полости.
8. Правильно сформулировать диагноз.
9. Интрепретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.
10. Определять тактику лечения больного при развитиии пострезекционных или
постваготомических расстройств
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Проведение пальпации живота.
2. Проведение пальцевого исследования прямой кишки.
3. Проведение зондирования и промывания желудка.
4. Ассистирование на операциях.
5. Чтение рентгенограмм.
IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
1. Классификация язвенной болезни, факторы рецидивирующего и осложненного течения.
2. Современная хирургическая тактика и показания к оперативному лечению язвенной
болезни желудка и 12перстной кишки.
3. Выбор метода операции при дуоденальной язве.
4. Выбор метода операции при язве желудка.
5. Понятие об органосохраняющих и органосберегающих операциях в хирургии язвенной
болезни.
6. Послеоперационные осложнения и летальность, их частота, причины.
7. Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни.
8. Классификация синдромов после резекции желудка.
9. Классификация постгастрэктомических синдромов.
10. Классификация постваготомических синдромов.
11. Современные представления о патогенезе
демпинг-синдрома
и
синдрома
приводящей петли.
12. Клиническая картина функциональных пострезекционных синдромов.
13. Пептическая язва анастомоза после резекции желудка.
14. Рецидив язвы после ваготомии.
15. Рефлюкс-эзофагит после гастрэктомии или резекции желудка.
16. Методы консервативного лечения демпинг-синдрома.
17. Консервативное лечение синдрома приводящей петли.
18. Консервативное лечение пептической язвы после резекции желудка, после ваготомии.
19. Показания к оперативному лечению пострезекционных и
постваготомических
синдромов.
20. Методы хирургического лечения функциональных и
органических
пострезекционных синдромов.
21. Хирургическое лечение постваготомических расстройств.
22. Профилактика болезней оперированного желудка.
23. Диспансеризация больных, перенесших операции на желудке
V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
Язвенная болезнь (пептическая язва) - хроническое, как правило, рецидивирующее
заболевание с наследуемой склонностью, при котором в фазе обострения формируется язва
(язвы) в зоне действия желудочного сока как результат местного дисбаланса факторов
агрессии и защиты.
Распространенность:
- в странах Европы составляет 1 600-2 100 на 100 000 населения;
- в Республике Беларусь - около 2 000 на 100 000 населения; Около 10% населения Европы
и США болеют пептической язвой в течение жизни. Соотношение желудочной и
дуоденальной язв 1:4 - 1:6.
Ежегодная заболеваемость:
- в странах Европы 160-180 на 100 000 населения;
- в Республике Беларусь около 200 на 100 000 населения; Смертность от язвенной болезни
(max/min на 100 000 населения в год): для мужчин: при язве желудка - 1,1 - 5,2; при язве
12-перстной кишки - 1,0-6,0. Для женщин: при язве желудка - 0,4 - 2,9; при язве 12перстной кишки - 0,6 - 3,4.
ФАКТОРЫ АГРЕССИВНОГО И ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ
I. ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.
Гастродуоденальная дисмоторика.
Геликобактерная инфекция.
Дуоденогастральный рефлюкс.
Повышенная продукция глюкокортикоидных гомонов коры надпочечников.
Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции
гастроинтестинальных гормонов.
7. Ослабленная секреторная реакция поджелудочной железы на поступление кислоты в 12перстную кишку.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II. ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ
Интенсивный внутристеночный кровоток в желудке и 12перстной кишке.
Продукция гастроинтестинальной слизи.
Секреция щелочных компонентов (бикарбонатов) панкреатического сока.
Активная регенерация эпителия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
Антродуоденальный механизм торможения секреции.
Локальный синтез простагландинов Е.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
I. Генетические факторы
1. Наследственная
предрасположенность
(у
ближайших родственников
риск
возникновения в 10 раз выше).
Наличие 0(I) группы крови (вероятность развития язвенной болезни выше на 30-40%).
Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок.
Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток.
Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.
Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов основных гастропротекторов.
7. Характерная дерматоглифичекая картина.
II.Психосоматические факторы
1. Постоянная внутренняя напряженность.
2. Тип личности.
III.Социальные факторы: Табакокурение. 2. Наркомания. 3. Прием алкоголя.
IV. Алиметарные факторы
1. Нарушение режима и стереотипа питания.
2. Несбалансированное питание.
V. Инфекционный фактор (длительное персистирование в слизистой оболочке
Helicobacter pylori.)
VI. Прием ульцерогенных препаратов
1. Нестероидные противовоспалительные препараты.
2. Глюкокортикоиды.
3. Антикоагулянты.
4. Препараты наперстянки, раувольфии и др. VII.Сопутствующие заболевания
2.
3.
4.
5.
6.
ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО (ТЯЖЕЛОГО, СКЛОННОГО К ОСЛОЖНЕНИЯМ)
ТЕЧЕНИЯ ЯЗВ
Клинические - дебют в юношеском возрасте, выраженный семейный анамнез,
осложнения в анамнезе (ушивание перфоративной язвы, кровотечение,
стенозирование, пенетрация), сопутствующие заболевания, мужской пол, I группа
крови.
II. Психосоматические - тревожность, внутренняя напряженность, алекситимия, депрессия,
враждебность, низкая адаптация к стрессам, десинхроноз, хронический стресс.
III. Социальные - низкий социально-экономический уровень, социальная дезадаптация,
отсутствие семьи, неспособность к длительному медикаментозному лечению,
профессиональные вредности (командировки, ненорми рованный рабочий день,
работа с высоким эмоциональным напряжением и др.).
IV. Экзогенные - курение более 10 сигарет в день, элоупотребление алкоголем, наркотики,
ульцерогенные препараты, нарушение стереотипа и режима питания.
V. Инфекционные - длительное и массивное геликобактерное инфицирование.
VI. Анатомические (эндоскопические) - длительный (более 8 недель) период рубцевания
язвы при базисной терапии, выраженная деформация луковицы 12-перстной кишки
или стенозирование, постбульбарная язва, сочетанная язва (II тип по Johnson).
VII. Функциональные - высокие значения базальной и стимулированной кислотопродукции,
повышенная пептическая активность желудочного сока.
I.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
А) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
I. Язвы желудка:
1. Кардиального и субкардиального отделов.
2. Тела и угла желудка.
3. Антрального отдела.
4. Пилорического отдела.
II. Язвы 12-перстной кишки:
1.Пилоробульбарной зоны.
2.Луковицы 12-перстной кишки.
3.Постбульбарного отдела.
III. Сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки
1.
2.
3.
4.
Б) ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО ПРОЦЕССА
Ремиссия.
Неполное обострение ("предъязвенное состояние")
Обострение.
Неполная ремиссия.
В) ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
I. Острое
II. Хроническое
1.Латентно протекающая язвенная болезнь.
*2. Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.
*3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).
*4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или
заболевание, развитие осложнений.
* - относится к язвенной болезни 12-перстной кишки
Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ
I. Типичные (до 25%)
II. Атипичные
1. С атипичным болевым синдромом.
2. Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).
3. Бессимптомные.
Д) ПО РАЗМЕРАМ
I. Для желудка:
1. До 1,0 см - обычная.
2. От 1,0 см до 1,5 см - большая.
3. Более 1,5 см - гигантская.
II.Для 12-перстной кишки:
1.До 0,5 см - обычная.
2.От 0,5 до 1,0 см - большая.
3.Более 1,0 см - гигантская.
Е) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Кровотечение (15-20%).
2. Перфорация (4-10%).
3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (5-10%).
4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).
непрерывно рецидивирующее
4. Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная
форма рака желудка).
Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965
I тип - медиогастральная язва (60%).
II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20%).
III тип - пилородуоденальная язва (20%).
З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
I. Лекарственные язвы.
II. "Стрессовые" язвы.
1. При распространенных ожогах (язвы Курлинга).
2. При черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических
операциях (язвы Кушинга).
3. При других "стрессовых" ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и
полостных операциях.
III.Эндокринные язвы:
1. Синдром Золлингера-Эллисона.
2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.
IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних
органов
(дисциркуляторно-гипоксические)
1. При хронических неспецифических заболеваниях легких.
2. При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.
3. При заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы).
4. При заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы).
5. При хронической почечной недостаточности.
6. При ревматоидном артрите.
7. При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром,
болезнь Крона и др.).
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Абсолютные
1. Неотложные
- перфорация язвы
- профузное язвенное кровотечение
2. Плановые
- пилородуоденальный стеноз
- малигнизация язвы желудка
- пенетрация язвы с формированием межорганного свища
Относительные
1. Язвенная болезнь желудка
- неэффективность консервативной терапии в течение 68 недель при впервые выявленной
язве;
- рецидив язвы желудка;
- сочетанная язва (II тип по Johnson)
3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки:
- тяжелый вариант клинического течения;
- постбульбарная.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
I. При плановых оперативных вмешательствах
1. После резецирующих операций - 2-5%
2. После ваготомий - 0,1-0,3%
II. При экстренных оперативных вмешательствах
1. При перфоративной язве - 2-5%
2. При кровоточащей язве - 5-15% (у пожилых больных - 20-30%).
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ
1. Синдром малого желудка.
2. Демпинг-синдром.
3. Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром).
4. Синдром приводящей петли (синонимы: синдром желчной рвоты, синдром желчной
регургитации, дуоденобилиарный синдром):
- функциональный,
- органический.
5. Рефлюкс-гастрит.
6. Пострезекционный хронический панкреатит.
7. Пептическая язва анастомоза.
8. Метаболические нарушения (гиповитаминозы, нарушения белкового,
углеводного,
минерального обмена и др.).
9. Анемия (железо- и белководефицитная).
10. Пострезекционная астения.
11. Рак культи желудка.
ПРИМЕЧАНИЕ: После экстирпации желудка (гастрэктомии) многие синдромы общие с
пострезекционными, однако имеют большую выраженность и частоту.
ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
1. Рефлюкс-эзофагит.
2. Постваготомический гастростаз, дуоденостаз:
- функциональный,
- органический.
3. Рефлюкс-гастрит.
4. Рецидив язвы 12-перстной кишки, язвообразование в желудке.
5. Демпинг-синдром.
6. Постваготомическая диарея (преимущественно после ТВ).
7. Дискинезия желчных путей, холелитиаз (преимущественно после ТВ и СВ).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
2. Эзофагогастродуодено(еюно-)скопия, биопсия.
3. Исследование желудочной секреции аспирационным методом.
4. Внутрижелудочная (пищеводная) рН-метрия.
5. Иономанометрия пищевода и кардии, гастродуоденального перехода.
6. Электромиография желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы, щитовидной железы.
8. Внутривенная холангиография, ЭРХПГ.
9. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы.
10. Уреазный тест (анализ на геликобактерную инфекцию).
11. Микробиологические тесты на бактериальную обсемененность желудка.
12. Специфические лабораторные тесты (паратгормон, гастрин, сыворотки крови и др.).
СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ (СПП).
Встречается в 4,5 - 25% случаев. Является специфическим осложнением резекции
желудка по второму способу Бильрота и проявляется различными нарушениями
опорожнения 12-перстной кишки и рвотой желчью. СПП может иметь функциональную и
механическую природу. При функциональном СПП основное значение в нарушении
моторики 12-перстной кишки придают дуоденостазу, часто не диагностированному до
операции. Механический СПП вызывается обычно спайками, изгибами и перекрутами
кишки, внутренними грыжами, а также стенозом области гастроэнтероанастомоза.
Различают также острую и хроническую непроходимость приводящей петли. Различают три
степени тяжести хронического СПП. При легкой степени рвота желчью бывает редко и
провоцируется обычно нарушением диеты, чаще приемом молочной и сладкой пищи.
Трудоспособность не нарушена. При средней степени тяжести приступы болей и желчной
рвоты бывают 2-3 раза в неделю. При тяжелом синдроме ПП обильная желчная рвота и
приступы болей бывают ежедневно, больные зачастую теряют со рвотой до 1 л жидкости и
более, может быть значительно выражено истощение и обезвоживание. Трудоспособность
утрачена. Диагностика строится в основном на клинических данных, дополнительные
методы исследования: рентгенография, ФГДС. Консервативное и диетическое лечение СПП
тяжелой степени, как правило, не эффективно. Большинство больных нуждаются в
реконструктивной операции, сущность которой сводится к облегчению эвакуации
содержимого из приводящей петли. При компенсированной моторике 12-перстной кишки редуоденизация, при декомпенсированной - резекция желудка по Ру, реже по Бальфуру.
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА.
Встречается от 0,5 до 3% случаев после резекции желудка. От 90 до 98% пептических
язв соустья развивается после резекции, выполненной по поводу язвы 12-перстной кишки.
Выделяют 4 основные причины сохранения кислотопродукции в культе желудка:
1. Экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии с
сохранением
зоны
кислотоподукции;
2. Оставление части антральной слизистой оболочки на культе 12-перстной кишки при
резекции по Бильрот-2;
3. Гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в
сочетании с экономной резекцией желудка;
4. Эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоидизм, синдром ЗоллингераЭллисона, синдром Вермера и др.).
При типичной клинической картине диагностика пептической язвы не сложна.
Сильные голодные боли (в том числе ночные) в эпигастральной области, уменьшающиеся
после еды или приеме соды; тошнота, рвота (каловая при осложнении язвы развитием
желудочно-ободочного свища), поносы,
похудание, рецидивирующие желудочные
кровотечения позволяют заподозрить язву. Зачастую пептические язвы протекают гораздо
более злокачественно, чем первичная язва, по поводу которой была выполнена операция.
Однако клиническая картина может быть и не такой яркой. Боли могут быть умеренными
или даже отсутствовать. В таких случаях пептическая язва проявляется обычно
желудочным кровотечением. Дополнительные методы исследования: рентгенография (5065%), ФГДС. Консервативное лечение пептической язвы анастомоза малоэффективно. Оно
показано больным, отказывающимся от операции или имеющим тяжелые сопутствующие
заболевания. Диапазон операций, применяемых при пептической язве анастомоза довольно
широк. Это и ререзекция желудка по обоим способам Бильрота в различных модификациях,
ваготомия стволовая (трансторакальная и поддиафрагмальная) и селективная желудочная, а
также различные сочетания ваготомии и ререзекции. Выбор операции при пептической язве
зависит прежде всего от ее причины. В этом смысле большое значение приобретает
полноценное предоперационное обследование, которое должно обязательно включать
определение уровней гастрина в сыворотке крови, чтобы не пропустить синдром
Золлингера-Эллисона.
ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ.
Щелочной рефлюкс-гастрит (ЩРГ) развивается тогда,когда привратник поврежден,
резецирован или шунтирован, и может возникнуть как после классической резекции желудка,
так и после антрумэктомии или ваготомии с пилоропластикой, гастроэнтеростомии.
Заболевание вызывается забросом секретов верхнего отдела пищеварительного тракта
(желчь, панкреатический сок, дуоденальный и тонкокишечный сок) в желудок, а у части
больных и в пищевод, что вызывает эрозивный гастрит и эзофагит. Повреждение слизистой
оболочки считают связанным с деструкцией защитного барьера на поверхности клеток.
Значительную роль при этом играет лизолецитин. Разрушение слизистого барьера вызывает
обратную диффузию хлористоводородной кислоты ( ионов водорода) в эпителиальные
клетки из просвета желудка. В процессе деструкции слизистой оболочки может иметь значение и бактериальная флора, попадающая в желудок с кишечным содержимым. Основные
клинические проявления ЩРГ включают боль в эпигастральной области, отрыжку горечью,
рвоту желчью и потерю массы тела. Боль наблюдается почти у всех больных, она
постоянная, усиливается после еды и почти не облегчается антацидами и рвотой. Боль и
рвота часто приводят к резкому ограничению приема пищи и как следствие этого похуданию.
Часто отмечается также железодифецитная анемия, эпизоды кровавой рвоты и мелены.
Диагноз ЩРГ устанавливают на основании жалоб больного и данных анамнеза и
подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией. Консервативное лечение
эффективно обычно только при
легких
степенях ЩРГ и включает применение
холестирамина, связывающего желчные соли, щадящую диету, антациды, вяжущие и
обволакивающие средства.Эффект могут оказывать средства, усиливающие эвакуацию из
желудка и блокаторы Н-2 рецепторов.При выраженных степенях ЩРГ показана операция.
Основная цель операции - отведение содержимого 12 п.к. от желудка. После резекции ж-ка
наибольшее распространение получила реконструкция анастомоза по Ру.
РЕЦИДИВ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ.
Встречается по разным литературным данным от 2 до 30% случаев и зависит от
различных факторов, среди которых основное значение придают тщательности техники
операции, полноте денервации кислотопродуцирующей зоны. Характерным признаком
рецидивных язв является частая их бессимптомность (так называемые немые рецидивы).
Различают ранние (до 12 мес) и поздние рецидивы язв. После адекватной (полной)
ваготомии язвы в зависимости от их размеров заживают в сроки от 2 нед до 45 дней. По
локализации различают рецидивы язв в 12-перстной кишке, в желудке и в области
желудочно-кишечного анастомоза. Причины рецидива язвы 12-перстной кишки: неполная
ваготомия, гастростаз, синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, "лигатурная
болезнь". Рецидивов достоверно меньше у опытных хирургов. У курильщиков рецидивы в 3
раза чаще. Эрадикация геликобактерной инфекции снижает риск рецидива. В патогенезе
рецидивов язвы в желудке придают значение таким факторам как: нарушение желудочной
эвакуации, дуоденогастральный рефлюкс с возникновением атрофического гастрита,
снижение защитных свойств слизистой оболочки и нарушение кровоснабжения желудочной
стенки, особенно в области малой кривизны. Из всех рецидивных язв после ваготомии
примерно 25% локализуется в желудке. Симптоматика рецидивных язв нередко скудная. Как
правило,они не сопровождаются развитием тяжелых осложнений. Лечение незаживших и
рецидивных язв, в принципе, такое же как и при язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки, не подвергавшейся оперативному лечению, и зависит как от локализации язвы, так и
от состояния желудочной секреции. Рецидивные язвы легче поддаются консервативному
лечению. Оперативное лечение требуется не более чем у 10% б-х с рецидивом. Методом
выбора является резекция желудка, иногда при явно неадекватной денервации
кислотопродуцирующей зоны возможна реваготомия, а также антрумэктомия со стволовой
ваготомией.
ДИАРЕЯ.
Диарея редко встречается после резекции желудка и СПВ, но считается характерным
осложнением СтВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Частота развития
диареи после этой операции от 2 до 30%. О наличии постваготомической диареи (ПВД)
можно говорить при частоте стула больше 3 раз в сутки. Выделяют 3 формы диареи. При
легкой степени могут быть частые позывы или понос 2-3 р/неделю. При средней степени тяжести бывают периодические эпизоды диареи в течение нескольких дней или жидкий стул
ежедневно от 3 до 5 р/сутки. При тяжелой степени внезапная обильная диарея бывает
больше 5 р/сутки, такие эпизоды приступов длятся от 3 до 5 дней. Для постваготомической
диареи характерно внезапное начало и такое же внезапное исчезновение поноса. Стул
обычно водянистый, более светлой окраски иногда пенистый, зловонный. Причинами
постваготомической диареи являются нарушение моторики
ЖКТ, ахлоргидрия и
дисбактериоз на фоне усиленного размножения бактерий, быстрый кишечный транзит и
мальабсорбция желчных кислот. Денервация печени и поджелудочной железы приводит к
нарушению их секреции и как следствие к нарушению всасывания жира. Нарушение
иннервации кишки приводит к органическим и функциональным изменениям в ворсинках
слизистой оболочки, что также отрицательно сказывается на всасывательной способности.
Лечение ПВД должно быть комплексным. Диетические мероприятия включают исключение
или ограничение приема молока, животных жиров. Применяют препараты, замедляющие
моторику кишечника (фосфат кодеина), агенты,
связывающие желчные кислоты
(холестирамин), слабые р-ры минеральных
кислот, антибиотики широкого спектра
действия, а также ферментные препараты, улучшающие пищеварение. Иногда хороший
эффект оказывает бензогексоний. При отсутствии эффекта от консервативного лечения
применяют реверсию сегментов тонкой кишки длиной 10-20см в 100-200 см от связки
Трейтца. Профилактика ПВД состоит в сохранении иннервации печени, ПЖ и тонкой
кишки, что достигается применением СПВ.
ПРОФИЛАКТИКА БОЖ.
1. Своевременность хирургического лечения, снижение пропорции экстренных операций.
2. Тщательное предоперационное обследование больных.
3. Индивидуальный выбор метода операции.
4. Тщательное соблюдение техники операции.
5. Преимущественное применение органосохраняющих операций в хирургии язвенной болезни 12-перстной кишки
VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Типичными осложнениями язвенной болезни 12-перстной кишки являются: 1)
перфорация; 2) пенетрация; 3) малигнизация; 4) кровотечение; 5) стеноз привратника.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 4; б) 1, 3, 4, 5; в) 1, 2, 4, 5; г) 2, 3, 4,
5; д) все верно.
2. Что не является показанием к операции при дуоденальной язве: а) длительная потеря
трудоспособности и неуспешность консервативной терапии; б) профузное кровотечение
из язвы; в) стеноз привратника; г) наличие множественных плоских язв в луковице 12перстной кишки, обнаруженных при ФЭГДС; д) пенерация язвы.
3. СПВ показана при: а) язве антрального отдела желудка; б) дуоденальной язве с явлениями
субкомпенсированного стеноза привратника; в) прободной язве 12-перстной кишки; г)
дуоденальной язве без явлений стеноза; д) гастродуоденальном кровотечении.
4. У больного, в течение многих лет страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки,
при клинико-рентгенологическом и гастроскопическом исследовании выявлена рубцовоязвенная деформация пилорического отдела желудка с нарушением эвакуации. В какой
фазе желудочной секреции можно ожидать гиперсекреции ? а) цефалической; б)
гуморальной; в) кишечной); г) цефалической и гуморальной; д) цефалической и
кишечной.
5. Показаниями к оперативному лечению дуоденальной язвы являются: 1) неуспешность
консервативной терапии и длительная
потеря
трудоспособности; 2) профузное
кровотечение; 3) стеноз привратника; 4) перфорация язвы. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 1, 4; в) 3, 4; г) 1, 2; д) все ответы верны.
6. Женщина 38 лет жалуется на боли в эпигастрии, возникающие через 2 часа после еды,
ночные и "голодные" боли. О каком предварительном диагнозе можно думать ? а) язва
желудка; б) хронический холецистит; в) хронический панкреатит; г) язва 12-перстной
кишки; д) хронический гастрит.
7. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения диагноза
язвенной болезни? а) исследование кислотности желудочного сока; б) определение
уровня гастрина сыворотки крови; в) холецистография; г) обзорная RG брюшной полости;
д) ФЭГДС.
8. Когда показана СПВ? а) при дуоденальной язве без явлений стеноза привратника; б)
при экстренной операции по поводу перфоративной язвы желудка; в) при сочетании
желудочной и дуоденальной язвы; г) при кровоточащей язве 12-перстной кишки; д) при
язве 12-перстной кишки с явлениями стеноза.
9. При язве желудка небольших размеров правильным будет: а) периодический RG
контроль за состоянием язвы; б) оперативное лечение, если в течение 3 месяцев
эпителизации язвы на фоне консервативной терапии не произойдет; в) повторная
гастроскопия и лечение в зависимости от ее результатов; г) длительное консервативное
лечение; д) немедленная операция - резекция желудка.
10. Наиболее рациональной операцией при язве желудка является: а) резекция желудка; б)
антрумэктомия; в) СПВ; г) ваготомия и пилоропластика; д) иссечение язвы.
11. Что нетипично для дуоденальной язвы ? а) часто выявляется у людей с А (II) группой
крови; б) чаще возникает у мужчин в возрасте 20-40 лет, чем у женщин; в) обусловлена
повышением тонуса блуждающего нерва и гиперсекрецией желудочного сока; г)
отличается сезонными обострениями; д) сопровождается ночными и "голодными"
болями.
12. Какое вещество не обладает ульцерогенным эффектом? а) бутадион; б) салицилаты; в)
кортикостероиды; г) метилурацил; д) индометацин.
13. Уровень какого гормона возрастает в плазме крови при синдроме Золингера-Эллисона?
а) гастрина; б) панкреозимина; в) эритропоэтина; г) инсулина; д) глюкагона.
14. При эндоскопическом исследовании можно выявить все, кроме: а) формы гастрита; б)
синдрома Меллори-Вейса; в) начальной формы рака; г) синдрома Золингера-Эллисона; д)
степени стеноза привратника.
15. Стрессовая язва желудка проявляется чаще: а) перфорацией; б) кровотечением; в)
пенетрацией; г) малигнизацией; д) ничем из названного.
16. Наиболее типичным осложнением язвы 12-перстной кишки, пенетрирующей в
поджелудочную железу, является: а) малигнизация, б) перфорация, в) острый
панкреатит; г) стеноз кардиального отдела желудка; д) рефлюкс-эзофагит.
17. При малигнизированной язве антрального отдела желудка больному показана операция:
а) трункулярная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой; б) резекция 2/3
желудка; в) субтотальная резекция желудка; г) антрумэктомия; д) иссечение язвы.
18. Оперативное лечение больному дуоденальной язвой показано в тех случаях, когда: 1)
часто возникают рецидивы заболевания; 2) заболевание осложняется профузным
кровотечением; 3) возникает пилоро-бульбарный стеноз; 4) возникает перфорация язвы;
5) язва пенетрирует в головку поджелудочной железы, давая частые обострения и
явления панкреатита. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 4; в) 2, 3;
г) 3, 4; д) все верно.
19. Оптимальным методом лечения больного 26 лет с часто рецидивирующей язвенной
болезнью 12-перстной кишки без нарушения проходимости пилоро-бульбарного отдела
будет: а) резекция 12-перстной кишки; б) СПВ; в) субтотальная резекция желудка; г)
передний гастроэнтероанастомоз; д) пилоропластика по Финнею.
20. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвы 12-перстной кишки
являются: 1) рецидив заболевания после ушивания язвы; 2) пенетрация; 3) повторные
кровотечения; 4) пилоро-бульбаный стезоз; 5) профузное кровотечение. Выберите
правильную комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 3, 5; г) 4, 5; д) все верно.
21. Для язвы желудка нехарактерно: а) чаще развивается в зрелом и пожилом возрасте; б)
проявляется определенным ритмом болей; в) осложняется кровотечением; г) не
перерождается в рак; д) осложняется перфорацией.
22. Кровоснабжение желудка осуществляется артериями: 1) левой желудочной; 2) правой
желудочной; 3) нижней брыжеечной; 4) левой желудочно-сальниковой; 5) правой
желудочно-сальниковой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 3,
4, 5; в) 1, 2, 4, 5; г) 2, 4; д) все верно.
23. Для язвы 12-пертсной кишки характерны: 1) изжога; 2) рвота, возникающая на высоте
болей и приносящая облегчение; 3) высокие показатели кислотопродукции натощак и
после стимуляции; 4) малигнизация; 5) рвотные массы часто без примеси пищи, имеют
кислый вкус. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 4; б) 1, 3, 5; в) 4, 5; г)
1, 2, 3, 5; д) все верно.
24. В иннервации желудка участвую ветви блуждающего нерва: 1) передний ствол; 2)
чревная ветвь заднего ствола; 3) задний ствол; 4) передняя и задняя ветви Латарже; 5)
"криминальная" ветвь Грасси. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б)
1, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) все верно.
25. Для язвы I типа по Johnson характерно: 1) нормальная или пониженная кислотность; 2)
частая малигнизация; 3) усиленная моторика желудка; 4) дуоденогастральный рефлюкс;
5) упорное течение с короткими ремиссиями. Выберите правильную комбинацию
ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 2, 4; 5; в) 2, 3, 4, 5; г) 1, 2, 5; д) все верно.
26. Симптоматическими язвами являются: 1) язва Курлинга; 2) язва Кушинга; 3)
"преднизолоновые" язвы; 4) ишемическая язва; 5) язва Дьеляфуа. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4; д) все верно.
27. Относительными показаниями к оперативному лечению язвенной болезни являются: 1)
кровотечения в анамнезе; 2) рецидив язвы после ушивания; 3) пилоро-бульбарный стеноз;
4) дуодено-гастральный рефлюкс; 5) множественные язвы. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 1, 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 3, 4, 5; д) 1, 2.
28. При СПВ: 1) угнетается секреция соляной кислоты и пепсина; 2) угнетается секреция
гастрина; 3) увеличивается выработка бикарбонатов; 4) элиминируется геликобактерная
инфекция; 4) повышается толерантность обкладочных клеток к гастрину; 5) угнетается
адаптивная релаксация желука. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5;
б) 1, 3, 5; в) 1, 4, 5; г) 1, 5; д) все верно.
29. СПВ отличается от СВ: 1) сохранением иннервации антрального отдела желудка и
привратника; 2) сохранением иннервации привратника; 3) наиболее селективной
денервацией зоны кислотопродукции; 4) сохранением иннервации кардиального отдела
желудка; 5) может выполняться без дренирующих операций. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 2, 3, 4; б) 1, 3, 5; в) 1, 3, 5; г) 2, 4, 5; д) 1, 5.
30. При резекции желудка: 1) "уносится" субстрат язвенной болезни; 2) уменьшается
секреция соляной кислоты и пепсина; 3) уменьшается секреция гастрина; 4) выше риск
послеоперационных осложнений, чем при ваготомии; 5) сохраняется "криминальная"
ветвь Грасси. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 3,
4; г) 1, 2, 4, 5; д) все верно.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ
1. Больной 36 лет в течении 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с почти
ежегодными обострениями. Лечится регулярно в поликлинике, несколько раз был на курорте,
тщательно соблюдает диету. В терапевтическом стационаре ни разу не лечился. При
рентгенологическом исследовании язва постоянно прослеживается. Следует ли больному
предлагать операцию? Дайте обоснование лечению?
2. При операции по поводу язвы тела желудка обнаружена выраженная хроническая
дуоденальная непроходимость. Выберите метод операции.
3. У больного 23 лет за последне 2 года 5 раз были обострения дуоденальной язвы,
требовавшие госпитализации. Язва каждый раз хорошо рубцуется. Каков дальнейший план
лечения?
4. У больного 60 лет, страдающего ИБС и аневризмой левого желудочка, в течении 2 лет
имеется нерубцующаяся язва тела желудка,
сопровождающаяся сильным болевым
синдромом. Каков дальнейший план лечения?
5. У больного 34 лет 6 лет назад было прободение "немой" язвы 12-перстной кишки. 2
года после этого чуствовал себя хорошо и никуда не обращался. Затем появились боли,
характерные для язвенной болезни, и при RG исследовании был установлен диагноз язвы
12-перстной кишки. Больной лечился все время только амбулаторно. В хирургический
стационар попал по поводу подозрения на язвенное кровотечение, наличие которого
оказалось сомнительным. Подлежит ли больной хирургическому лечению?
6. У больного с "повышенным риском" оперативного вмешательства по ходу операции
по поводу язвы 12-перстной кишки выяснилось, что язва располагается очень низко, резко
выражены явления перидуоденита, печеночно-дуоденальная связка замурована в плотных
сращениях, не дифференцируется. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно
небольшой. Как Вы поступите?
7. У больного 45 лет впервые диагностирована большая язва малой кривизны желудка.
Каков план лечения?
8. При операции по поводу дуоденальной язвы во время мобилизации 12-перстной
кишки обнаружено истечение желчи. Каковы диагноз и действия хирурга?
VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.
Цель работы:
- углубление основных теоретических знаний по данной теме;
- практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений
и навыков по диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной
диагностики и выборе тактики лечения больных с неосложненной язвенной болезнью.
Варианты заданий для самоподготовки.
1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с неосложненной
язвенной болезнью. Для этого:
- обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз
направившего учреждения, диагноз при поступлении;
- ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование
больного, обоснуйте свой ответ;
- обратите внимание на показания и сроки
выполнения операции, объем
предоперационной подготовки.
2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего
больного с язвенной болезнью. Для этого:
- обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте
его, определите тяжесть
состояния на момент госпитализации;
- составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
- определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения
укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
- составьте план послеоперационного лечения с указанием режима,
диеты и
медикаментозного лечения.
3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни)
переведенного из гастроэнтерологического в хирургическое отделение с язвенной
болезнью. Для этого:
- проанализируйте правильность предварительного и окончательного
клинического
диагноза;
- обоснуйте причину перевода;
- оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
- оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;
- обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом язвенной болезни. Выделите
особенности
клинического варианта течения заболевания и лечения больного в зависимости от
длительности заболевания, эффективности предшествующего лечения.
5. Проведите анализ истории болезни больного с язвенной болезнью. Укажите возможные
этиопатогенетические факторы развития болезни.
6. Составьте алгоритм обследования больного с желудочной диспепсией.
7. Работа в перевязочной, работа в кабинетах эндоскопии, рентгентиагностики, присутствие
и ассистирование на операции.
8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном
отделении, поступающих с болями в верхних отделах живота.
9. Подготовьте реферативные сообщения на темы:
- "Синдром Золлингера-Эллисона";
- "Роль геликобактерной инфекции в течении язвенной болезни";
- "История развития желудочной жирургии".
10. Решение ситуационных задач, чтение рентгенограмм.
VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.
ОСНОВНАЯ.
1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред.
М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева,
А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар,
2004. – 525 с.
4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ.
ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
5. Конспект лекций по хирургическим болезням.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.
Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006. — 448 с.
2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки. М., Медицина, 1996.
3. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и
лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
4. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456
с.
5. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.:
ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни
пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
7. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов
грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
8. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит,
2007.
9. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
10. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с
англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
11. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т.
Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
12. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во
«Триада-Х», 2004. – 752 с.
13. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
14. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф.
Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
15. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
16. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod.
— Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
17. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st
Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
18. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L.
Sabiston, 2001. — 2158 p.
19. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N.
Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
20. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton
and Lange, 1988. — 438 p.
21. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–
1991.