Диагностика ГБ плода.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им.Н. И. Пирогова
Методические рекомендации
для самостоятельной внеаудиторной работы студентов
Учебная дисциплина
Акушерство
Модуль №
4
Содержательный модуль №
10
Тема занятия
Иммунологическая несовместимость
крови матери и плода. Аномалии
развития плодного яйца
Курс
Факультет
6
Медицинский
1
1. Актуальность темы
Проблема здорового потомства обусловлена многими факторами внешней среды,
состоянием здоровья женщины, течением беременности, родов и послеродового
периода, а также социальными факторами на государственном уровне. В этом
аспекте большое значение имеет иммунологическая несовместимость крови
матери и плода, как причина перинатальной патологии и смертности . Хотя
аномалии плодного яйца и внезародышевых элементов встречаются в акушерстве
не часто, однако они приводят к осложненного течения беременности и родов,
повышают частоту кесарева сечения, материнскую и перинатальную патологию и
смертность. Поэтому своевременная диагностика и правильная тактика ведения
беременности и родов у таких женщин являются актуальными вопросами
современного акушерства и требуют тщательного изучения.
2. Конкретные цели:
- Научиться определять факторы риска и диагностировать имуноконфликтную
беременность;
- Планировать тактику ведения беременности и родов у женщин с
изоиммунизацию;
- Профилактировать возникновение изоиммунизации;
- Определять оптимальный срок родоразрешения при иммунологической
несовместимости крови матери и плода;
- Диагностировать и лечить гемолитическую болезнь плода и новорожденного;
- Научиться ставить предварительный диагноз трофобластических заболеваний,
много- и маловодие, аномалий внезародышевых элементов и плодного яйца;
- Планировать тактику ведения женщин с трофобластическими заболеваниями;
- Планировать тактику ведения беременности и родов при много-и маловодие,
аномалиях внезародышевых элементов и плодного яйца;
- Планировать и оказывать акушерскую помощь при осложнениях, вызванных
много-и маловодием;
- Выполнять и интерпретировать результаты акушерского исследования при
аномалиях развития плодного яйца и внезародышевых элементов
Базовый уровень подготовки
Название предыдущей дисциплины Полученные навыки
Нормальная физиология
Понятие о группах крови, резус-фактор
Микробиология
Понятие о реакции антиген-антитело,
иммунный конфликт
Патологическая физиология
Патогенетические механизмы
иммунологического конфликта
2
Уход за больными
Гистология
Нормальная физиология
Патологическая физиология
Уход за новорожденным
Оплодотворение и развитие плодного
яйца, строение плаценты
Функции плаценты, физиологический
состав и функции околоплодной
жидкости
Патофизиологические механизмы
изменения функции при аномалиях
развития внезародышевых элементов
плодного яйца
3. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию
3.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию
Термин
Изоиммунизация
Rh-изоиммунизация
АВ0-конфликт
Трофобластические
заболевания
Многоводие
Маловодие
Определение
Одна из клинических форм иммунопатологии
беременности возникает при несовместимости
организмов матери и плода по различным
антигенам и приводит к тяжелым нарушениям
состояния плода и новорожденного
гуморальный иммунный ответ на
эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-группы,
включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями)
Существование несовместимого сочетания групп
крови матери и плода и при наличии у матери Ат
к эритроцитам группы крови плода.
Это патологические состояния трофобласта, к
которым относят пузырный занос,
деструирующий пузырный занос и
хорионэпителиому
Это патология беременности, при которой в
амниотической полости скапливается избыточное
количество вод - более 2 л
Это патология беременности, при которой в
амниотической полости количество вод
составляет менее 0,5 л
3
3.2.Теоретические вопросы к занятию
1. Защитные механизмы, нормализующие эмбриогенез.
2. Определение понятия, факторы риска, патогенез и клиника резус-конфликта.
3. Диагностика и лечение резус-конфликта во время беременности.
4. Факторы риска, патогенез, клиника, диагностика и лечение изоиммунного
конфликта по системе АВО и другими факторами крови.
5. Этиология, патогенез и классификация гемолитической болезни плода и
новорожденного.
6. Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода.
7. Ведение беременности и родов, выбор оптимального срока родоразрешения при
иммунологической несовместимости крови матери и плода.
8. Формы и определения степени тяжести гемолитической болезни плода.
9. Лечение гемолитической болезни новорожденного.
10. Профилактика имуноконфликтной беременности.
11. Надзор за новорожденным, который перенес имуноконфликт.
12. Определение понятия, этиология, классификация, патогенез и клиника
трофобластических заболеваний.
13. Дифференциальная диагностика трофобластических заболеваний.
14. Осложнения при трофобластических заболеваниях.
15. Лечение трофобластических заболеваний.
16. Биологическая роль и состав околоплодных вод
17. Причины, классификация, клиника, осложнения во время беременности и
родов и их профилактика, лечение при многоводии
18. Причины, клиника, осложнения во время беременности и родов, лечение при
маловодии
3.3. Практические навыки, которые выполняются на занятии
1. Собрать анамнез, определить факторы риска, провести акушерское
исследование и оценить состояние плода при иммунологической
несовместимости матери и плода.
2. Составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов
диагностики при имуноконфликтной беременности.
3. Оценить состояние плода по результатам дополнительных методов
обследования, определить форму и степень тяжести гемолитической болезни
плода и составить план лечения и дальнейшего ведения беременности у женщин с
имуноконфликтной беременностью.
4. Составить план ведения родов и выбрать оптимальный срок родоразрешения
при имуноконфликтний беременности.
5. Составить план обследования и лечения новорожденных с гемолитической
болезнью.
4
6. Провести иммунопрофилактику во время беременности и после родов.
7. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование, оценить
размеры и консистенцию матки при трофобластических заболеваниях
8. Составить план обследования, провести тест на определение хор ионического
гонадотропина в моче у больных трофобластической болезни
9. Составить план лечения и последующего наблюдения женщин с пузырным
заносом и деструирующим пузырным заносом
10. Составить план лечения и последующего наблюдения женщин с
хориоэпитэлиомой
11. Провести дифференциальную диагностику трофобластических болезней
12. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование при многоводии
и маловодье.
13. Составить план обследования при много-и маловодие.
14. Составить план ведения родов при много-и маловодие, уметь
профилактировать основные осложнения в родах и послеродовом периоде.
Содержание темы
Во время беременности существуют защитные механизмы, нормализующие
эмбриогенез. К ним относят:
- Иммунологическая толерантность материнского организма к элементам
плодного яйца;
- Маточно-плацентарный барьер;
- Ингибирующие влияние плацентарных и плодовых белков. При нарушении этих
механизмов могут возникать различные патологии беременности, в том числе и
изоиммунизация.
Изоиммунизация - одна из клинических форм иммунопатологии беременности
возникает при несовместимости организмов матери и плода по различным
антигенам и приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и
новорожденного.
Чаще всего встречаются:
- Изоиммунизация по резус (Rh)-фактору;
- Изоиммунизация по АВ0-системе.
Несколько реже
- Лейкоцитарная изосенсибилизация
- Тромбоцитарная изосенсибилизация
5
Изоиммунизация по Rh-фактору
Rh-изоиммунизация - гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные
антигены (Аг) плода Rh-группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями).
Антитела (Ат), которые образовались, проникая через плаценту, вызывают
экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода Ат женщины и
фагоцитоз эритроцитов) и анемию, что приводит к развитию эритробластоза
плода. Частота несовместимости в супружеских парах составляет около 13%,
гемолитической болезни новорожденных - 0,5%, антенатально погибают 13%
детей, интранатально 1%, постнатально - 40%.
Факторы риска:
- Искусственный аборт в анамнезе;
- Самопроизвольный аборт в анамнезе;
- Переливание Rh-положительной крови в анамнезе;
- Внематочная беременность;
- Отсутствие специфической профилактики Rh-конфликта после завершения
предыдущей беременности;
- Наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.
Риск изоиммунизации увеличивают:
- Отслоение плаценты;
- Оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение,
амниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности;
- Вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).
АВ0-конфликт развивается при условии существования несовместимого
сочетания групп крови матери и плода и при наличии у матери Ат к эритроцитам
группы крови плода. Групповые Ат могут образовываться в организме матери до
беременности в ответ на проводимую гемотерапию, введение вакцин и лечебных
сывороток, при контакте матери с бактериями, содержащие антигенные факторы
А и В.
Аг плода А и В вызывают повышенную выработку α-или β-Ат. Чаще иммунная
несовместимость проявляется при наличии у матери 0 (1) группы крови, а у плода
А (II), реже В (III) или АВ (IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в
крови матери появляются α-или β-Ат: агглютинины и гемолизины.
Изоиммунизация по системе АВ0 может быть причиной гемолитической болезни
(ГБ) младенца от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает
тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода и имеет значительно
меньший риск по сравнению с Rh-несовместимостью. При несовместимости по
системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро
разрушаются, поэтому Aт не успевают синтезироваться.
6
Обследование беременных на групповые иммунные Ат целесообразным у
женщин с привычным невынашиванием, антенатальной гибелью плода в
анамнезе.
АВ0-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rhконфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или
совместимые по системе АВ0 группы крови.
Диагностика изоиммунного конфликта.
Анамнез: переливание крови без учета Rh-принадлежности, аборты,
мертворождения или рождения детей с ГБ, сведения о специфической
профилактике изоиммунизации при предыдущих беременностях.
Определение титра Rh-Ат в динамике с ранних сроков беременности. Рост и
нестабильность титра Rh-Ат свидетельствуют о Rh-конфликт. При титре 1:32 и
выше ГБ встречается чаще, риск внутриутробной гибели плода высок.
Определение групповых Ат проводят у беременных с 0 (I) группой крови,
имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, мертворождения, смерть детей
от ГБ.
Вследствие проникновения плодотворных антигенов в организм матери образуют
антитела, которые могут проникать к плоду и вызвать гемолиз эритроцитов,
образование непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая
болезнь плода, анемия, вследствие разрушения эритроцитов, желтуха.
Косвенный токсический билирубин приводит к возникновению желтухи кожи и
слизистых оболочек, накопление билирубина в ядрах клеток мозга, ацидоза
вследствие блокады дыхательных ферментов, что в свою очередь приводит к
увеличению проницаемости сосудов и отеков.
Гемолитическая анемия приводит к компенсаторному экстрамедулярному
кроветворению в печени и селезенке, возникновению гепатоспленомегалии.
Клинически выделяют следующие формы гемолитической болезни:
- Анемическая - снижение гемоглобина, гематокрита;
- Желтушная;
- Отечная.
По классификации ВОЗ различают:
- Гемолитическая анемия без желтухи и анасарки
- Гемолитическая анемия с желтухой
7
- Гемолитическая анемия с анасаркой.
При резус-конфликте беременность часто осложняется невынашиванием,
преэклампсией, анемией, гипотензией, нарушением функции печени, дистрессом
плода, антенатальной гибелью плода.
Диагностика ГБ плода.
Ультразвуковое сканирование позволяет установить признаки ранней водянки
плода и водянки плода, что развилась
Признаки ранней водянки плода:
- Полигидрамнион;
- Гепатоспленомегалия.
Признаки водянки плода, которая развилась:
- Увеличение эхогенности кишечника плода;
- Кардиомегалия и перикардиальный выпот;
- Асцит и гидроторакс;
- Отек кожи головы и конечностей;
- Необычная поза плода "поза Будды";
- Снижение двигательной активности;
- Утолщение плаценты.
У беременных группы риска по возникновению Rh конфликта УЗИ проводят:
- До 30 недель беременности 1 раз в месяц;
- После 30 недель 2 раза в месяц;
- При появлении признаков поражения плода каждый день до родоразрешения.
Кардиотокография обнаруживает признаки хронической гипоксии плода и
снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса.
Трансабдоминальный амниоцентез выполняют в срок после 26 недель
беременности. Вопрос о необходимости амниоцентеза решают в зависимости от
титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина
направляется в учреждения здравоохранения III уровня оказания медицинской
помощи.
Показания к амниоцентезу:
- Титр Ат равна или превышает 1:64;
- Нарастание титра в 4 раза при повторном исследовании через 2 недели;
- Нарастание титра Ат и УЗИ признаки ГБ плода;
- Мертворождения, рождения детей с ГБ в анамнезе и УЗИ признаки ГБ плода.
Противопоказания:
- Угроза преждевременных родов;
- Лихорадка.
8
Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии у
плода. В случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в
околоплодных водах и рост показателя оптической плотности околоплодных вод
(ОЩНВ) показывает степень тяжести ГБ. Если оптическая плотность
околоплодных вод 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до родов в
срок. При плотности 0,15 и выше начинают подготовку к родоразрешению.
Состояние плода и общий показатель оптической плотности околоплодных
вод при длине волны 450нм и содержание билирубина в амниотической
жидкости
Общий
Содержание
Состояние плода
показатель
билирубина в
ОПОВ 450
амниотической
жидкости, мг /
л
0,15-0,20
0-2,8
Риск развития ГБ плода низкий
0,21-0,34
2,9-4,6
Риск развития ГБ плода умеренный
0,35-0,70
4,7-9,5
Риск развития ГБ плода высокий
Более 0,70
более 9,5
Риск развития ГБ крайне высокий
Кордоцентез - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную
стенку женщины (проводят в заведении здравоохранения III уровня оказания
медицинской помощи при наличии подготовленных специалистов.
В пуповинной крови плода определяют:
- Гемоглобин и гематокрит;
- Группу крови и Rh-фактор;
- Уровень билирубина;
- Количество ретикулоцитов;
- Сывороточный белок;
- Aт, фиксированные на эритроцитах плода.
При Rh-отрицательной крови у плода необходимости в дальнейших
исследованиях нет.
Постнатальная диагностика ГБ новорожденного
В крови из сосудов пуповины плода проводят определение группы крови, Rhфактора, уровня билирубина. Скорость почасового нарастания уровня
билирубина, уровень Hb и Ht. Постановка прямой реакции Кумбса
осуществляется из периферической крови плода.
Выделяют основные стадии гемолитической болезни:
- Легкая
- Средняя
- Тяжелая
9
- Внутриутробная смерть плода.
Тяжесть ГБ определяется по совокупности степеней пораженности основных
симптомов отека, желтухи и анемии.
Критерии степени тяжести
Основные
клинические
синдромы
Степень тяжести гемолитической болезни
І
Анемия
(уровень Нв)
Желтуха
(содержание
билирубина)
Отеки
ІІ
ІІІ
150
150-100
100
85,5 мкм / л
85,5-136,8
136,9
пастозность
Пастозности и
асцит
анасарке
Тактика ведения беременности и родов.
На этапе женской консультации:
- Определяют титр Rh-Ат в крови при первом посещении, в 20 недель, в
дальнейшем каждые 4 недели;
- В случае наличия у беременной 0 (I) группы крови определяют группу крови
отца для выявления группы риска младенца по АВ0-конфликта.
Если у отца ребенка резус-отрицательный тип крови, то беременная подлежит
обычному наблюдению. Если отец резус-положительный, то определяют уровень
Ат у беременной. При их наличии женщину ведут, как при резус-иммунизации.
При отсутствии Ат в случае возникновения угрозы прерывания беременности, в
сроке 28-32 недели или при окончании беременности самопроизвольным
прерыванием проводят профилактическое введение иммуноглобулина
антирезусного Д. После родов определят резус-фактор ребенка. Если ребенок
резус-отрицательный, за женщиной проводится обычное наблюдение, если резусположительный - профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина
На этапе акушерского стационара.
Если у женщины не отягощенный анамнез, при повторном определении через
каждые 4 недели титр Ат постоянно ниже критического, удовлетворительное
состояние плода без признаков гемолитической болезни, родоразрешение
проводят в сроке 38-40 недель. Родоразрешение беременной с Rh-отрицательным
типом крови при наличии изоиммунизации проводится досрочно в зависимости
от уровня титра Ат в крови беременной.
10
Показания к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте:
1. Титр Ат равен или превышает 1:64 (критический уровень);
2. Нарастание титра при повторном анализе в 4 раза;
3. ОПОВ 0,35-70 и выше концентрация билирубина в амниотической жидкости
4,7-9,5 мг / л;
4. УЗ признаки ГБ у плода;
5. Мертворождения и рождения детей с ГБ в анамнезе.
Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и отрезают во избежание
попадания Rh-Ат в кровоток младенца, плацентарный конец пуповины не
пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При
кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют.
Лечение ГБ новорожденного
Для лечения анемической формы при Нв менее 100 г / л необходимо провести
переливание резус-положительной эритромассы соответствующей группы.
При лечении желтушно-анемической формы применяют заменное переливания
крови, фототерапию, инфузионную терапию.
Показания к заменному переливание крови:
- Темп нарастания уровня билирубина более, чем на 5 мкм / л;
- Концентрация билирубина 350 мкм / л (при резус-конфликте) и 500 мкм/л (при
несовместимости по АВО);
- Содержание гемоглобина ниже 90 г / л;
- Уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкм / л.
Для трансфузии используют резус-отрицательную одногруппную эритромассу.
На сегодня большое значение в лечении гемолитической болезни и желтухе
новорожденных дают фототерапии.
Профилактика Rh-иммунизации:
Профилактика во время беременности при отсутствии иммунизации
беременной. Проводится путем в / м введения 1 дозы (300мкг) анти-Rhо (Д)
иммуноглобулина, который разрешено использовать во время беременности:
-в срок беременности 28-32 недель;
-в случае появления симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель;
- после амниоцентеза или биопсии хориона;
-после удаления пузырного заноса, после внематочной беременности;
- после прерывания беременности (не позднее 48 часов после аборта);
-после случайной трансфузии Rh-положительной крови Rh-отрицательной
женщине;
-после переливания тромбоцитарной массы;
- в клинических ситуациях, сопровождающихся попаданием клеток плода в
кровоток матери:
11
- отслойка плаценты, или маточное кровотечение (неясной этиологии);
-травма матери (например, автомобильная катастрофа).
В сроке беременности до 13 недель доза анти-Rhо (Д) иммуноглобулина
составляет 75мкг, при сроке беременности более 13 недель - 300 мкг.
Профилактика после родов при рождении Rh-положительного ребенка:
- в течение первых 72 часов в / м вводится 1 доза (300мкг) анти-Rhо (Д)
иммуноглобулина.
Противопоказания к введению анти-Rhо (Д) иммуноглобулина: известные
анафилактические или тяжелые системные реакции к глобулина человека.
Профилактика ГБ по системе АВ0 во время беременности не
проводится. Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rhконфликтной беременной не проводятся.
Изолейкоцитарная сенсибилизация характеризуется лейкопенией и
нейтропенией у плода, преждевременным прерыванием беременности.
Изотромбоцитарняа несовместимость характеризуется выявлением
изотромбоцитарных антител, увеличением отношения количества тромбоцитов
матери к тромбоцитов плода - 1,8 и больше (в норме - 1,2).
Хотя аномалии развития плодного яйца и внезародышевых элементов плодного
яйца встречаются в акушерстве не часто, однако они приводят к осложненному
течению беременности и родов, повышают материнскую и перинатальную
патологию и смертность. Поэтому своевременная диагностика и правильная
тактика ведения беременности и родов у таких женщин являются актуальными
вопросами современного акушерства и требуют тщательного изучения.
Аномалии пуповины. Изменения длины пуповины. В норме длина пуповины
составляет 50-60 см. Если длина больше, то могут наблюдаться обвитие
пуповиной вокруг шеи или туловища плода, что приводит к таким осложнениям
беременности и родов, как возникновение внутриутробной гипоксии плода и
асфиксии новорожденного, внутриутробной гибели плода, выпадение пуповины
при отхождении околоплодных вод. Укорочение пуповины бывает абсолютным,
когда ее длина составляет менее 40 см, или относительным (длина пуповины
обычная, но наблюдается обвитие пуповиной вокруг шеи или туловища плода).
Натяжения короткой пуповины может привести к преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты.
Узлы пуповины. Различают настоящие узлы пуповины, образующиеся при
чрезмерной подвижности эмбриона или плода, и ложные, которые представляют
12
собой ограниченные утолщения на пупочного канатика вследствие варикозного
расширения участка пупочной вены или скопления вартонового студня. Ложные
узлы пуповины, как правило, не приводят к каким-либо осложнениям во время
беременности и родов, хотя в отдельных случаях такая пуповина может
разорваться во время родов, что приведет к гибели плода. Настоящие узлы
пуповины во время беременности и родов могут затягиваться, что приводит к
внутриутробной гипоксии и гибели плода.
Аномалии прикрепления пуповины. Нормальным считается центральное
прикрепления пуповины, хотя оно также может быть боковым или даже краевым.
В таком случае сосуды пуповины проходят по краю плаценты и при разрыве
оболочек во время родов также могут разрываться, что приводит к
возникновению кровотечения и гибели плода.
Аномалии развития плаценты. Изменение величины и массы плаценты. В конце
беременности соотношение массы плода и плаценты составляет 5,5:1. При
отечной формы гемолитической болезни плода, многоводие, сифилиса,
гипотиреоза размеры и масса плаценты могут быть значительно больше, чем в
норме. Иногда образуется так называемая пленочная плаценты (placenta
membranacea), тогда площадь плаценты значительно больше, чем в норме.
Причиной могут быть перенесенные в ранние сроки беременности
воспалительные процессы эндометрия ,травма слизистой матки во время абортов,
рубцы на матке и т.д..
Изменение формы плаценты. В норме плацента имеет округлую или овальную
форму. Иногда она становится продолговатой, подковообразной, бобоподобной,
состоит из двух и более частей, соединенных между собой сосудами (placenta
bipartiata или multilobata). Часто наблюдаются дополнительные доли плаценты placenta succenturiata. Эти частицы могут задерживаться в матке после рождения
плаценты, быть причиной кровотечения в послеродовом периоде или развития
гнойно-септических заболеваний. Поэтому, осматривая плаценту после ее
рождения, необходимо обращать внимание на обрыв сосудов на оболочках на
некотором расстоянии от края плаценты. При их обнаружении проводят ручную
ревизию полости матки для удаления дополнительной дольки плаценты.
Аномалии развития хориона. К аномалиям развития хориона относят так
называемые трофобластические болезни. К трофобластическим болезням относят
пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиому, которые
рассматривают как последовательные стадии единого патологического
перерождения эпителия хориона. Некоторые авторы к первоначальным формам
трофобластических болезней относят синцитиальный эндометрит (синтициому).
13
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это заболевание плодного яйца, при котором
наблюдается гидропическое перерождение ворсин хориона. Частота этой
патологии составляет 0,5-0,7% от общей частоты беременностей. Развитие его
связывают с беспорядочной пролиферацией эпителия хориона с изменением
формы его клеток, их расположение и образования вакуолей, которое
сопровождается исчезновением элементов стромы, замещением их отечной
студенистой массой. Таким образом ,плодное яйцо превращается в кистовидный
конгломерат, где каждый из пузырьков является измененной ворсинки.
Причина развития трофобластических заболеваний не установлена. Допускаются
в качестве этиологии патологии нейроэндокринные расстройства,
неполноценность яйцеклетки, инфекционная теория. Хорион может полностью
перерождаться в кистозный занос или частично. Пузырный занос может быть
непролиферирующим и пролиферирующим с проникновением и прорастанием в
стенку матки (пенетрирующий или деструирующий пузырный занос).
Клиника при пузырном заносе:
-Признаки, характерные для беременности (аменорея, увеличение матки, цианоз
слизистой оболочки влагалища и др.),
- Периодические кровотечения (с кровью выходят пузырьки),
- Отсутствие боли при кровотечении (кровь не свертывается),
- Интоксикация, рвота, отеки ног, белок в моче,
- Внутриутробная гибель плода,
- Образование двусторонних лютеиновой кист яичников больших размеров
Диагностика кистозного заноса
- Несоответствие размеров матки сроку беременности (больше, чем должно быть
в этом сроке),
- Тестообразная консистенция матки,
- Флюктуация матки при пальпации,
- Части плода при пальпации не определяются, сердцебиение не прослушивается,
- Наличие большого количества хорионического гонадотропина в крови и моче
женщины, положительные пробы на определение хорионического гонадотропина
в моче после ее кипячения (гормон термостабильный) и разведения,
- УЗИ диагностика (картина «снежной метели»).
Беременность при пузырном заносе часто осложняется гестозами. Чаще патология
возникает у повторно беременных и лиц старшего возраста.
Признаки при деструирующем пузырном заносе: боли в животе, болезненность
при пальпации определенного участка матки, где возможна перфорация, признаки
внутрибрюшного кровотечения, изредка асцит.
14
Лечение заключается в удалении кистозного заноса (лучше пальцевое удаление,
вакуум-аспирация содержимого полости матки, более опасное - выскабливание
полости матки) с последующим гистологическим исследованием. В
послеоперационном периоде назначают утеротоническую терапию, через 2-3
суток проводят УЗИ и при необходимости повторное выскабливание полости
матки. Удаление кистозного заноса проводят очень осторожно, учитывая, что
стенки матки тестообразные, можно легко их травмировать.
При деструирующем пузырном заносе проводят удаление матки.
Лютеиновые кисты, которые сопровождают кистозный занос, не удаляют, они
самостоятельно исчезают после лечения основного заболевания.
Учитывая опасность перерождения заноса в хорионэпителиому за женщиной
наблюдают еще в течение 2 лет. В течение года проводят определение
хорионического гонадотропина в моче ежемесячно, потом раз в 3-4 месяца.
Количество гормона должно уменьшаться, разведение мочи, в котором проба
будет положительной, должно также уменьшаться. Если реакция на наличие
гонадотропина в моче была отрицательной, а затем становится положительной,
больную необходимо обследовать, чтобы исключить развитие
хорионэпителиомы.
Хорионэпителиома. Это одна из самых злокачественных опухолей. Она
развивается из эпителия хориона, поэтому ее возникновения должен обязательно
предшествовать беременность. Существуют две теории развития опухоли - теория
патологии плодного яйца и теория изменений в материнском организме. Чаще
развития хорионэпителиомы предшествует пузырный занос, реже выкидыши,
искусственные аборты, роды, внематочная беременность. От последней
беременности до развития опухоли может пройти от нескольких месяцев до 20 и
более лет.
Опухоль имеет мягкую консистенцию, темно-багровый цвет, в ней отсутствуют
сосуды. Развивается хорионэпителиома чаще в виде узла в области одного из
трубных углов, реже в других местах матки. Метастазирует гематогенным путем.
Клиника:
- Ациклические рецидивирующие маточные кровотечения и кровотечения из
метастазов во влагалище
- Кровотечения не останавливаются после выскабливания полости матки,
возникают и усиливаются при малейшей травме (гинекологический осмотр)
- Интоксикация
- Анемизация женщины
15
-Серозно-кровянистые бели, которые чередуются с кровотечениями
- Болевой симптом редко
- Белок в моче, ускорение СОЭ
- Появление метастазов в легких, центральной нервной системе, влагалище
- При поражении легких - кашель с кровянистой мокротой, одышка, боль в груди
Диагностика:
- Клиника
- Матка увеличена, мягкой консистенции
- Наличие двусторонних лютеиновых кист
- Появление в большом количестве термостабильного хорионического
гонадотропина в крови и моче женщины
- Гистологическое исследование соскоба из полости матки
- УЗИ органов малого таза
-Гистеросальпингография
- Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Лечение. Наиболее часто применяют химиотерапию (антагонист фолиевой
кислоты метотрексат и алкильные соединения - нитромин, антиметаболит
пуринового обмена - 6-меркаптопурину, противоопухолевые антибиотики актиномицин Д и хризомалин). Хирургический метод лечения заключается в
удалении матки с придатками и верхней третью влагалища. Надзор после лечения
должна быть не менее 2 лет, что включает в себя осмотр, гинекологические
обследования, исследования содержания хорионгонадотропина в моче,
рентгеноскопия легких.
Дифференциальную диагностику трофобластических болезней проводят с
маточной беременностью, абортом, плацентарный полип, миомой матки,
дисфункциональными маточными кровотечениями, внематочной беременностью.
Аномалии развития и заболевания амниона. Установлено, что околоплодные
воды является продуктом жизнедеятельности плода и секреции амниона, почти на
70% состоят из первородной мочи. Околоплодные воды выполняют следующие
функции:
- Амортизационная
- Способствуют свободному росту плода в матке
- Обеспечивают гомеостаз плода
- Фосфолипиды околоплодных вод принимают участие в формировании
сурфактанта
- Принимают участие в метаболизме гормонов плаценты
- Защищают плод от инфекционных повреждений, накапливая иммуноглобулины,
лизоцим, комплемент.
16
В конце беременности количество околоплодных вод в матке составляет 0,5-1,5 л.
Если их количество превышает 1,5-2 и более литров, говорят о многоводие
(polyhydramnion), если меньше 0,5 л - маловодие (olygohydramnion).
Многоводие. Встречается в 0,5-1,5% по количеству родов. Причины развития
многоводия:
- Пороки развития плода
- Заболевания матери (сахарный диабет, сифилис, нефрит, инфекционные
заболевания)
- Иммунологическая несовместимость организма матери и плода
- Многоплодная беременность
- Аномалия секреции эпителия хориона.
Многоводие встречается в двух формах: острое и хроническое. Острое
многоводие развивается очень быстро, вызывает у беременной одышку, чувство
распирания в животе, сердцебиение, недомогание, отеки, асцит.
Хроническое многоводие развивается постепенно, поэтому организм
приспосабливается к накоплению амниотической жидкости и клиника не так
выражена.
Диагностика многоводие базируется на выявлении следующих симптомов:
- Несоответствие матки сроку беременности (большая)
- Матка напряжена, чувство распирания живота
- Мелкие части плода пальпируются плохо
- Сердечные тоны плода приглушены
- Симптом флуктуации
- Неустойчивое положение плода
- Влагалищно: шейка матки укорочена, плодный пузырь напряжен
- УЗИ
Многоводие во время беременности и в родах усложняется:
- Гестозы беременных
- Преждевременные роды
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Неправильное положение плода
- Разгибательные вставки головки плода
- Слабость родовой деятельности
- Преждевременное отхождение околоплодных вод, выпадение мелких частей
плода и пуповины
- Эмболия околоплодными водами
- Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного
- Гипотоническое и атоническое кровотечение
- Субинволюция матки в послеродовом периоде
17
Дифференциальную диагностику многоводие проводят с многоплодной
беременностью, крупным плодом.
При обнаружении многоводие беременную необходимо госпитализировать. В
случае острого многоводия проводят амниотомию и родоразрешение, в том числе
преждевременно.
Амниотомию проводят бережно, воды выпускают медленно через пункционную
иглу или под контролем пальца, предотвращают выпадение мелких частей и
пуповины.
При хроническом многоводии беременность пролонгируют до срочных родов,
при инфекционном генезе заболевания проводят антибактериальную и
противовирусную терапию, а также назначают препараты, улучшающие
плацентарный кровоток, системная энзимотерапия. Роды ведут консервативно,
проводят амниотомию (делают высокий надрыв плодного пузыря, воды
выпускают через пункционную иглу или под контролем пальцев постепенно),
профилактику и лечение слабости родовой деятельности, внутриутробной
гипоксии плода, гипотонического кровотечения. При неправильном положении
плода проводят кесарево сечение.
Маловодие. Встречается редко. Причиной считают недостаточное развитие и
снижение секреторной функции эпителия амниона. Маловодие часто наблюдается
при переношенной беременности, при преждевременном излитии околоплодных
вод. Околоплодных вод в матке мало, плодные оболочки расположены близко к
поверхности плода, вследствие чего нет условий для нормального развития
ребенка, возникают сращения между плодом и оболочками при движениях плода
могут вытягиваться в тяжи, образуя амниотические перетяжки (тяжи Симонарта).
Эти тяжи могут приводить к ампутации конечностей и других травм. Ребенок
часто рождается с искривленным позвоночником, косолапостью и другими
пороками.
Диагностика базируется на обнаружении во время осмотра размеров матки,
которые меньше срока беременности, плод малоподвижен, малых размеров,
помогает УЗИ. Этиологического лечения маловодия нет.
Роды при маловодие затяжные, схватки болезненные и малоэффективные,
родовая деятельность дискоординированная, плодный пузырь плоский,
развивается с опозданием, часто внутриутробная гипоксия плода. Для ускорения
родов рекомендуется проводить раннее вскрытие плодного пузыря.
18
Материалы к самоконтролю прилагаются.
Материалы к самоконтролю прилагаются.
Тестовые задания
1. К иммуноконфликтной беременности относят следующие патологии, кроме:
* А. преэклампсия
В. Резус -конфликт
С. Изоиммунизация по системе АВО
Д. Лейкоцитарная изоиммунизация
Е. Тромбоцитарная изоиммунизация
2. Резус - иммунизации не способствуют следующие факторы:
* А. анемия беременных
В. беременности резус - положительным плодом
С. Искусственное прерывание беременности
Д. Оперативные вмешательства в родах
3. Резус -конфликт возникает у женщин с резус - фактором:
* А. отрицательным
В. Положительным
4. Резус -конфликт возникает, если у плода резус - фактор:
* А. положительный
В. Отрицательный
5. АВО- изоиммунизация наиболее часто возникает у женщин с группой крови:
* А. В (1 )
В. А ( 11 )
С. В ( 111 )
Д. АВ ( 1У )
19
6. При резус - конфликте антитела вырабатываются в организме:
* А. матери
В. Плода
7. Основной диагностикой резус - конфликта является:
* А. Определение титра резус - антител
В. Гормональное исследование
С. УЗИ - исследования
Д. кардиомониторное исследование состояния плода
8. Если беременная имеет резус - отрицательный тип крови, необходимо:
* А. Определить резус - фактор мужчины
В. Определить группу крови женщины
С. Выяснить акушерский анамнез
Д. Сделать кордоцентез
9. Если беременная женщина и ее муж имеют резус - отрицательный тип крови,
ведение беременности предусматривает:
* А. Ведется обычное наблюдение
В. Определяется наличие резус - антител
С. Определяется наличие групповых антител.
10. Наличие групповых антител свидетельствует о:
* А. Изоиммунизации по системе АВО
В. Резус -конфликте
С. Не имеют значения для течения беременности
11. Беременная имеет резус - отрицательный тип крови, ее муж - положительный.
Предусматривается при ведение беременности:
* А. Определение резус - антител при первом посещении, в 20 недель, затем
каждые 4 недели
20
В. Беременность ведется без особенностей
С. Резус - антитела определяются в начале и в конце беременности
Д. Резус - антитела определяются накануне родов для определения тактики их
ведения
12. После рождения плода женщиной с резус -отрицательным типом крови
проводят:
* А Определение резус - фактора плода
В. Определение уровня гемоглобина у плода
С. Определение титра резус - антител у женщины
Д. Определение уровня билирубина у женщины
13. Иммунизацию иммуноглобулином антирезусным проводят женщинам с
резус -отрицательным типом крови, если резус - фактор плода:
* А. положительный
В. Отрицательный
С. Резус - фактор плода значения не имеет
14. При рождении ребенка с отрицательным резус - фактором женщине с резус отрицательным типом крови введение антирезусного иммуноглобулина:
* А. не проводят
В. Проводят с целью профилактики
С. Проводят по желанию женщины
15. Родоразрешение беременных с резус - иммунизацией, низким стабильным
уровнем антител и удовлетворительным состоянием плода проводят:
* А. В сроке 38-40 недель
В. Проводят досрочно в сроке 34 недели.
С. Проводят в сроке 35-36 недель
Д. Проводят прерывания беременности сразу после обнаружения резус - антител.
16. К гемолитической болезни плода и новорожденного чаще приводит
изоиммунизация по:
21
* А. Резус-фактору
В. Системе АВО
С. лейкоцитам
Д. тромбоцитам
17. В случае окончания беременности самопроизвольным прерыванием,
искусственным абортом или в случае внематочной беременности у женщины с
резус -отрицательным типом крови необходимо провести:
* А. Введение антирезусного иммуноглобулина
В. Проводится обычное наблюдение
С. Назначается дезинтоксикационная терапия
Д. Введение антирезусного иммуноглобулина нежелательно
18. В случае окончания беременности родами плодом с резус - положительным
типом крови женщине с резус -отрицательным фактором введения антирезусного
иммуноглобулина:
* А Проводится
В. Не проводится
19. Наиболее опасна для плода и новорожденного форма гемолитической
болезни:
* А. отечная
В. Анемическая без желтухи
С. Анемическая с желтухой
20. Основными проявлениями гемолитической болезни плода и новорожденного
являются следующие, кроме:
* А. внутричерепные кровоизлияния
В. Гемолитическая анемия
С. Гипербилирубинемия
Д. Асцит
Е. Гепатоспленомегалия
22
21. Для диагностики гемолитической болезни новорожденного в крови ребенка не
определяют:
* А. Уровень общего белка
В. Уровень билирубина
С. Уровень гемоглобина
Д. Группу крови и резус - фактор
22. Существуют следующие варианты гемолитической болезни плода и
новорожденного, кроме:
* А. токсическое
В. Анемическая без желтухи
С. Анемическая с желтухой
Д. Отечная
23. К осложнениям конфликтной беременности относят:
* А. Неправильное положение плода
В. Прерывание беременности
С. многоводие
Д. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
С. Преэклампсия
24. Иммунопрофилактика изоиммунизации по системе АВО:
* А. не проводится
В. Проводится
25. Критическим уровнем антител при конфликтной беременности считают
* А. 1:64
В. 1:32
С. 1:132
Д. 1:16
23
26. При гемолитической болезни анемия плода и ново рожденного по
происхождению:
* А. гемолитическая
В. Железодефицитная
С. Апластическая
Д. 12- фолиево - дефицитная
27. При гемолитической болезни в организме плода и новорожденного
накапливается билирубин:
* А. непрямой
В. Прямой
С. Прямой и непрямой
28. УЗ -признаками водянки плода являются следующие, кроме:
* А. Полидактилия
В. полигидрамнион
С. Асцит и гидроторакс
Д. Двойной контур головки
29. При титре антител 1:64 и выше, нарастании титра в 4 раза, УЗ- признаках
гемолитической болезни плода беременность:
* А. досрочно прерывают
В. пролонгирует
С. Проводят лечение и пролонгирование беременности
30. Основным показаниями к заменному переливанию крови при
гемолитической болезни новорожденного являются:
* А. Нарастание почасового уровня непрямого билирубина
В. Ухудшение общего состояния ребенка
С. Асцит, гепатоспленомегалия
Д. Дыхательная недостаточность
24
31. Основными диагностическими признаками пузырного заноса являются все
перечисленные, кроме?
* А. Развитие почечной недостаточности
В. Маточное кровотечение с пузырьками
С. Несоответствие размеров матки сроку беременности
Д. Части плода не определяются, сердцебиение не прослушивается
Э. Положительные пробы на определение хорионического гонадотропина в
разведении и при кипячении мочи
32. Размеры матки при пузырном заносе:
А. Соответствуют сроку беременности
В. Меньше срока беременности
* С. Более срока беременности
33. К трофобластическим заболеваниям относят все перечисленные, кроме:
А. пузырный занос
В. Деструирующий пузырный занос
С. Хорионэпителиома
* Д. аденокарцинома
34. Осложнениями пузырного заноса являются все перечисленные, кроме:
А. Кровотечение
В. Прорастание стенки матки и внутреннее кровотечение
С. Образование лютеиновых кист
Д. Перерождение в хорион эпителия
* Е. сепсис
35. Уровень хорионического гонадотропина при пузырном заносе:
* А. Значительно превышает уровень соответствующего срока беременности
В. Соответствует сроку беременности
25
С. Меньше уровня соответствующего срока беременности
36. При деструирующем пузырном заносе проводят:
* А. удаление матки
В. Выскабливание полости матки
С. Вакуум - аспирацию содержимого полости матки
37. Назовите виды многоводия?
* А. Острое и хроническое
В. Острое и подострое
С. Подострое и хроническое
Д. Обострение и ремиссия
38.Назовите клинические признаки острого многоводия, кроме?
А. Одышка
В. Ощущение распирания живота
С. Тошнота, рвота
* Д. Повышение артериального давления
39. Какие осложнения не характерны для маловодия?
А. Пороки развития плода
В. Внутриутробная гипоксия плода
С. Анемия
* Д. эклампсия
40. Каковы возможные осложнения в родах при многоводии, кроме?
А. Слабость родовой деятельности
В. Преждевременное отхождение околоплодных вод
* С. эклампсия
Д. Неправильное положение и аномалии вставления головки
26
Е. Гипо- и атоническая кровотечение
41. Назовите диагностические признаки многоводия, кроме?
А. Напряженная и весьма болезненная матка
В. Окружность живота больше положенного
С. Плохо пальпируются части плода в матке
Д. Напряжение плодного пузыря между схватками при вагинальном исследовании
* Е. Повышение артериального давления
42. У женщины 25 лет при УЗИ установлен диагноз пузырного заноса без
прорастания стенки матки. Какая должна быть тактика?
* А. Вакуум - аспирация содержимого матки
Б. Удаление матки
С. Введение утеротонической смеси
Д. Введение цитостатиков
43. При многоводии в амниотической полости накапливается околоплодных вод:
* А. Более 2-3 л
В. 0,5-1,5 л
С. Менее 0,5 л
44. При маловодии количество околоплодных вод составляет:
* А. Менее 0,5 л
В. 0,5-1,5 л
С. Более 1,5 л
45. При нормальной беременности количество околоплодных вод составляет:
* А. 0,5-1,5 л
В. Более 2 л
С. Менее 0,5 л
46. При остром многоводии беременность:
27
* А. прерывают
В. пролонгирует
47. При хроническом многоводии беременность:
* А. Пролонгируют, назначают лечение
В. прерывает в ургентной порядке
48. При многоводии размеры матки:
* А. Более срока беременности
В. Отвечают срока беременности
С. Меньше срока беременности
49. Женщина 37 лет, в анамнезе 5 беременностей: 2 родов, 1 замершая
беременность, 2 искусственных абортов. Последняя беременность была 5 лет
назад. Жалуется на наличие маточного кровотечения, не связанного с циклом,
которое не останавливается кровоостанавливающие препаратами. В последнее
время отмечает кашель, мокрота окрашена кровью. Тест на беременность с мочой
положительный, в том числе после кипячении мочи. Во время УЗИ плодного
яйца в полости матки и в малом тазу не обнаружено. Какой наиболее вероятный
диагноз?
* А. хорионэпителиома
В. Самопроизвольный выкидыш
С. Внематочная беременность
Д. Дисфункциональное маточное кровотечение
50. Повторнородящая, 34 года, поступила в роддом с доношенной беременностью
с целым околоплодным пузырем. Окружность живота 112 см, ВДМ - 38 см, матка
напряжена, имеется признак флуктуации, части плода пальпируются плохо.
Сердцебиение плода приглушенное. Схватки регулярные. При влагалищном
исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие до 4 см, плодный
пузырь цел, напряжен, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Какая тактика ведения родов?
* А. Амниотомия, роды закончить через естественные родовые пути
Б. Кесарево сечение
28
С. Акушерский сон- отдых
Д. Амниотомия с последующей экстракцией плода за тазовый конец
Е. родовозбуждение с введением простагландинов
51. Беременная 27 лет, срок беременности 26 недель, жалуется на значительное
увеличение живота в течение последних 3- х дней, возникновение одышки. Из
анамнеза известно, что женщина страдает сахарным диабетом. При пальпации
живота установлено матка напряжена, несколько болезненная, окружность
живота 112 см, определяется симптом флюктуации, части плода пальпируются
плохо, сердцебиение приглушено. Ваш диагноз?
* А. острое многоводие
В. Многоплодная беременность
С. Крупный плод
Д. Миома матки
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. К врачу женской консультации обратилась беременная в сроке 12-13 недель.
При обследовании выявлено резус - отрицательный тип крови. Беременность
первая, желанная, протекает удовлетворительно. При обследовании мужчины
обнаружено отрицательный резус - фактор. Ваш диагноз? Тактика ведения
беременности?
- 1 беременность 12-13 недель. Резус - отрицательный тип крови.
- Проводится обычное наблюдение за беременной.
2. На учет по беременности встала женщина со второй беременностью в сроке 1112 недель. Беременность вторая, первая закончилась искусственным абортом в
раннем сроке. При обследовании выявлено резус - отрицательный тип крови, муж
- резус - положительный. Антител нет. Ваш диагноз? Тактика ведения
беременности?
- 2 беременность 11-12 недель. Резус - отрицательный тип крови. ОГА ( 1
искусственный аборт)
- Проводить определение антител в 20 недель, затем каждые 4 недели. При
отсутствии антител в сроке 28-32 недели или раньше при возникновении
29
симптомов угрозы прерывания беременности провести профилактическое
введение 300 мкг иммуноглобулина анти - резусного ( Д).
3. На учете в женской консультации находится женщина со второй
беременностью в сроке 35-36 недель и резус -отрицательным типом крови. Первая
беременность закончилась рождением ребенка с резус - положительным типом
крови, иммунизация после родов не проводилась. При обследовании обнаружены
антирезусные антитела в титре 1:2, титр стабильный. При проведении УЗИ
обследование состояние плода удовлетворительное. Ваш диагноз? Тактика
родоразрешения?
- 2 беременность 35-36 недель. Изоиммунизация по резус-фактору ( титр антител
1:2)
- Проводить родоразрешение в сроке 38-40 недель через естественные родовые
пути.
4. При обследовании женщины с третьей беременностью в сроке 30-31 неделя,
резус -отрицательным типом крови обнаружены антирезусные антитела в титре
1:132. При УЗИ определено: многоводие, у плода - гепатоспленомегалия,
кардиомегалия, асцит, гидроторакс, двойной контур головки, снижение
двигательной активности плода. Ваш диагноз? Тактика?
- 3 беременность 30-31 неделя. Изоиммунизация по резус-фактору ( титр антител
1:132 ). Гемолитическая болезнь плода, отечная форма.
- Госпитализация. Проводить досрочное родоразрешение.
5. Первые роды у женщины с резус -отрицательным типом крови закончились
рождением ребенка с резус - положительным типом крови. Ребенок здоров. Роды
осложнились плотным прикреплением плаценты, по поводу чего проводилось
ручное отделение и выделение плаценты. Какие мероприятия должны быть
проведены в послеродовом периоде для профилактики резус - конфликта при
следующей беременности?
- В течение первых 72 часов в / м ввести 1 дозу ( 300 мкг ) анти - резусного ( Д )
иммуноглобулина.
6. У женщины с резус -отрицательным типом крови в результате вторых родов
родился ребенок с желтушной окраской кожи. В течение беременности были
обнаружены резус - антитела в титре 1:16-1:32. При обследовании крови
новорожденного обнаружено: гемоглобин 120 г / л, непрямой билирубин 350
30
мкмоль / л, почасовой прирост билирубина более 5 мкм / л. Какой диагноз?
Тактика?
- Гемолитическая болезнь новорожденного (гемолитическая анемия с желтухой ).
- Провести заменное переливание одногруппной крови, фототерапию,
инфузионную терапию.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Защитные механизмы, нормализующие эмбриогенез.
2. Определение понятия, факторы риска, патогенез и клиника резус -конфликта.
3. Диагностика и лечение резус - конфликта во время беременности.
4. Факторы риска, патогенез, клиника, диагностика и лечение изоиммунного
конфликта по системе АВО и другими факторами крови.
5. Этиология, патогенез и классификация гемолитической болезни плода и
новорожденного.
6. Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода.
7. Ведение беременности и родов при гемолитической болезни плода.
8. Формы и определения степени тяжести гемолитической болезни плода.
9. Лечение гемолитической болезни новорожденного.
10. Профилактика иммуноконфликтной беременности.
11. Какие патологии относятся к трофобластическим болезням?
12. Что такое пузырный занос?
13. Этиология пузырного заноса?
14. Диагностика пузырного заноса?
15. Осложнения пузырного заноса?
16. Лечение пузырного заноса?
17. Диагностика хорионэпителиомы?
18. Лечение хорионэпителиомы?
19. Назовите возможные пороки пуповины?
31
20. Назовите осложнения во время беременности и в родах при пороках
пуповины?
21. Назовите аномалии развития плаценты?
22. Назовите возможные осложнения и тактику при аномалиях развития плаценты
в родах?
23. Что такое многоводие?
24. Причины многоводия?
25. Что такое маловодие?
26. Виды многоводия?
27. Осложнения во время беременности и в родах при многоводии?
28. Диагностика многоводия?
29. Ведение родов при многоводии?
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
1. Собрать анамнез, определить факторы риска, провести акушерское
исследование и оценить состояние плода при иммунологической
несовместимости матери и плода.
2. Составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов
диагностики при иммуноконфликтной беременности.
3. Оценить состояние плода по результатам дополнительных методов
обследования, определить форму и степень тяжести гемолитической болезни
плода и составить план лечения и дальнейшего ведения беременности у женщин с
иммуноконфликтной беременностью.
4. Составить план ведения родов при иммуноконфликтной беременности.
5. Составить план обследования и лечения новорожденных с гемолитической
болезнью.
6. Провести иммунопрофилактику во время беременности и после родов.
7. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование, оценить
размеры и консистенцию матки при трофобластических заболеваниях
32
8. Составить план обследования, провести тест на определение хорионического
гонадотропина в моче у больных трофобластической болезнью
9. Составить план лечения и последующего наблюдения женщин с пузырным
заносом и деструирующим пузырным заносом
10. Составить план лечения и последующего наблюдения женщин с
хориоэпителиомой
11. Провести дифференциальную диагностику трофобластических болезней
12. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование при многоводии
и маловодии.
13. Составить план обследования при много - и маловодии.
14. Составить план ведения родов при много - и маловодии, уметь
профилактировать основные осложнения в родах и послеродовом периоде.
Рекомендованная литература
Базовая
1. Акушерство і гінекологія: Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук
Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ.
мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
4. Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Щербина
М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.
Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна
Степанковская (ред.). — К.: Здоров'я, 2000. — 672с.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2.
Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
33
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
Методическую разработку составила: к.м.н., доцент Старовер А.В.
34