АМЕНОРЕЯ - Вінницький національний медичний університет ім
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии № 1 Заведующий кафедры ________________д.мед.н.,доц. Чайка Г.В. " 30 " августа 2013 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Гинекология Модуль № 3 Содержательный модуль № 7 Тема занятия Нарушения менструальной функции. Нейро-эндокринные синдромы в гинекологии Курс 5 Факультет Медицинский Винница – 2013 1. Актуальность темы Нарушение менструального цикла является многолетней женской проблемой, которая существенно отображаетя на состоянии репродуктивного здоровья. Диагностика и лечение нарушений менструальной функции значительно улучшат состояние здоровья женщины, поэтому для врачей необходимы знания по этим вопросам для дальнейшей работы. 2. Конкретные цели: - Научится выставлять предварительный диагносз аномальных маточных кровотечений; - Научится выставлять диагноз аменореи и определять уровень нарушений; - Научиться выставлять диагноз, определять степень климактерического и предменструального синдромов тяжести - Научиться диагностировать альгодисменорею; - Планировать тактику ведения женщин с различными нарушениями менструальной функции (АМК, альгодисменорея, аменорея); - Планировать и оказывать гинекологическую помощь при различных вариантах аномальных маточных кровотечений; - Планировать и оказывать альгодисменореи; помощь при различных вариантах - Планировать обследование и комплекс лечения при различных нейроэндокринных синдромах в гинекологии - Виполнять и интерпретировать результаты гинекологического исследования при различных нарушениях менструальной функции и нейро-эндокринных синдромах; - Научиться составлять план предменструальном синдромах; лечения при климактерическом и - Научиться профилактировать различные нарушения менструальной функции; - Научиться методике выскабливания полости матки 3. Базовый уровень подготовки Назвние предшествующей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Строение и кровоснабжение женских половых органов Нормальная физиология Понятие о нормальном менструальном цикле и его регуляции. Методы функциональной диагностики в гинекологии. Женские половые гормоны Фармакология Фармакодинамика и фармакокинетика гемостатиков, препаратов половых гормонов Оперативная хирургия Инструменты для проведения выскабливания полости матки Патологическая физиология Изменения в организме женщины в разные возрастные периоды. Гормональные нарушения и их проявления при различных вариантах нейро-эндокринных синдромов в гинекологии 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию a. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Аменорея Отсутствие менструации на протяжении 6-ти и более месяцев Нейро-эндокринные синдромы Это клинические симптомокомплексы, при которых изменения функционального состояния половой си стемы женщины сочетаются с нарушениями состояния других систем организма, которые, как и половая, регулируются гипоталамогипофизарным отделом нервной системы Гипоменструальный синдром Ослабление менструаций, проявляющееся в их укорочении, урежении, уменьшении кровопотери (олиго-, гипо-, опроменорея) Предменструальный синдром симптомокомплекс, характеризующийся различными психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменноэндокринными нарушениями, проявляющимися в лютеиновую фазу менструального цикла симптомокомплекс, характеризующийся нервно-психическими и обменноэндокринными нарушениями, возникающими на фоне дефицита эстрогенов, обусловленными возрастными изменениями функции яичников Дисфункциональное (аномальное) маточное Это обильное, частое или пролонгированное кровотечение из матки Климактерический синдром кровотечение (гипер-, поли-, пройоменорея), не связанное с органической патологией органов малого таза, системными заболеваниями или осложнениями беременности Альгодисменорея Это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, возникающий в первый день или за несколько дней до нее и длящееся на протяжении всей менструации и даже после нее b. Теоретические вопросы к занятию 1. Определение и классификация менструальной функции. нарушений 2. Определение нормального двуфазного менструального цикла. 3. Классификация аменореи. 5. Клиника, діагностика, лечение различных вариантов корковой аменоери 6. Клиника, діагностика, лечение гипоталамических аменорей (синдром Киари-Фромеля, Бабинського-Фрейлиха) 7. Клиника, діагностика, лечение гипофизарных аменорей (синдром Шихана, Симмондса, болезнь Иценко-Кушинга) 8. Клиника, діагностика, лечение адрено-генитального синдрома 9. Клиника, діагностика дисгенезии гонад 10.Клиника, діагностика, лечение синдрома Штейна-Левенталя 11.Клиника, діагностика, лечение маточных аменорей (синдром Ашермана) 12.Клиника, діагностика, лечение гипоменструального синдрома 13.Методы диагностики уровня нарушений регуляции овариоменструального цикла (прогестероновая проба, проба с клостилбегитом, дексаметазоном) 14.Методы диагностики нарушений регуляции ОМЦ 15.Клиника, діагностика, лечение предменструального синдрома 16.Клиника, діагностика, лечение климактерического синдрома 17.Причины, классификация, клиника аномальних маточних кровотечений 18.Понятие персистенции и атрезии фолликула 19.Методы гемостаза при АМК в разные возрастные периоды женщины 20.Варианты гормонального гемостаза в разные возрастные периоды женщины 21.Классификация, клиника, диагностика и лечение альгодисменореи 22.Препараты половых гормонов, менструальной функции. используемых при наруениях с. Практические вопросы, которые разбираются на занятии 1. Уметь диагностировать различные варианты синдромов, характеризующихся аменореей 2. Составить план обследования и тактику ведения нейроэндокринных синдромов, характеризующихся аменореей 3. Уметь определить уровень нарушения регуляции овариоменструальной функции 4. Уметь составить план обследования и выбрать оптимальный метод лечения при синдроме ШтейнаЛевенталя 5. Составить план обследования и тактику ведения при предменструальном синдроме 6. Составить план ведения женщин с климактерическим синдромом 7. Определить план обследования и врачебную тактику при гипоменструальном синдроме 8. Провести дифференциальную диагностику причин маточных кровотечений в разные возрастные периоды жизни женщины 9. Вміти надавати гемостаз при маткових кровотечах з врахуванням віку жінки 10.Уметь провести выскабливание полости матки 11.Составить план обследования, провести дифференциальный диагноз и оказать помощь при альгодисменорее 12.Составить план обследования женщины с нарушением менструальной функции 13.Уметь интерпертировать результаты методов функциональной диагностики и уровней гормонов в крови Содержание темы занятия Нормальная менструация – это кровотечение, возникающее при отторжении функционального слоя эндометрия вследствие снижения уровня эстрогенов и прогестерона в конце нормального менструального цикла Признаки физиологического менструального цикл Двуфазность Длительность не менее 21 и не более 35 дней Цикличность, причем длительность цикла постоянная Длительность менструации полных 2-7 дней Кровопотеря во время менструации не более 80 мл Отсутствие болезненных явлений и нарушения общего состояния организма Классификация нарушений менструального цикла І. Аменорея ІІ. Циклические нарушения менструального цикла. 1. Изменение количества теряемой крови во время менструации: - Увеличение количества крови ( гиперменорея); - Уменьшение количества крови ( гипоменорея) 2. Нарушение длительности менструации: - затяжные ( полименорея) - короткие менструации (олигоменорея) 3. Нарушение ритма менструации: - Частые менструации (пройоменорея) - Редкие менструации ( опсоменорея) - урежение менструаций до 1-2 раза в год ( спаниоменорея) III. Циклические нарушения, характеризующиеся увеличением длительности менструации более 10-12 дней - меноррагия ІV.Ациклические (не связанные с менструальным циклом) - метроррагия. V. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения (пубертатные, климактерические) и овуляторные кровотечения. VI. Болезненные менструации: Альгоменорея – болезненные менструации Дисменорея – нарушения состояния общего организма во время менструации Альгодисменорея – болезненные менструации, сопровождающиеся изменениями в других органах и системах организма. Ослабление менструаций, которое проявляется в их укорочении, урежении, уменьшении кровопотери (олиго-, гипо-, опсоменорея) называется гипоменструальным синдромом. АМЕНОРЕЯ - отсутсвие менструации на протяжении 6-ти и более месяцев Различают: истинную аменорею – отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и всем организме ложную аменорею – циклические изменения происходят в яичниках, матке и всем организме, однако отмечается препятствие для выделения крови из половых путей (сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки) По уровню нарушения регуляции выделяют: корковая аменорея – аменорея военного времени, стрессовая аменорея гипоталамическая (синдром Киари-Фромеля) гипофизарная (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Шихана, синдром Симмондса, аменорея при нанизме, гигантизме) яичниковая: - первичная (синдром Шершевского-Тернера, трисомии Х, тестикулярной феминизации) - вторичная (синдром Штейна-Левенталя) маточная (синдром Ашермана, после абляции эндометрия) при нарушении функции других желез внутренней секреции: - надпоченики (адрено-генитальный синдром) - щитовидная железа (гипо- и гипертиреоз) В зависимости от уровня гонадотропинов выделяют: Нормогонадотропная Корковая аменорея - аменорея военного времени - стрессовая аменорея - психогенная аменорея - аменорея при ложной беременности Психогенная аменорея - Отсутствие менструации, - Атрофические изменения со стороны половых органов выражены слабо или вообще отсутствуют, - Ожирение отсутствует, - психо-патологические нарушения, - астено-невротический, - астено-депрессивный - астено-гипохондральный синдром - в крови монотонные уровни фоли- и лютропина, эстрадиола, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня, - Нормальное развитие внутренних половых органов. Лечение проводится совместно с психотерапевтом (психотропные, транквилизаторы, психотерапия, анаболики , восстановление массы тела). Ложная беременность - Прекращение менструации на фоне большого желания забеременеть - Женщины ощущают сомнительные признаки беременности (тошноту, рвоту, увеличение живота за счет отложения жира, изменения со стороны нервной системы), - Могут принимать перистальтику кишечника за движения плода, - в сроке родов ощущают схватки. Гипоталамическая аменорея Развивается в результате нарушения синтеза гонадотропин-релизинг факторов вследствие влияния разных экзо- и эндогенных факторов (травмы, голодание, нейроинфекции, интоксикации и другие). Данному виду аменореи предшествуют разнообразные вегетативные нарушения. Относят: адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха); синдром персистирующей лактации (синдром Киари-Фромеля) послеродовое ожирение с гипогенитализмом. Синдром Бабинского-Фрелиха возникает в пубертатном периоде, наблюдается задержка роста, полового развития, гипоталамическое ожирение жир откладывается в области живота, лица, молочных желез, поэтому девочки имеют женственный вид. Синдром Киари-Фромеля (синдром персистирующей лактации или галактореи-аменореи) - наблюдается после родов при длительной лактации Характеризуется: - Недостаточным синтезом пролактостатина, вследствие чего галакторея продолжается, - Развивается атрофия женских половых органов, кроме молочных желез, - аменорея, - ожирение, - Нарушение углеводного обмена, - нестабильность артериального давления, - в крови повышено количество пролактина, уровень эстрогенов снижен. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими синдромами, характеризующимися гиперпролактинемией (гипофизарного происхождения): синдром Форбса-Олбрайта - галакторея–аменорея при опухолях гипофиза галакторея – аменорея и первичный гипотиреоз (синдром Ван-ВикаРосса-Хеннеса) галакторея-аменорея с опухолью гипофиза (синдром Аумада-дель Кастильо). Клиническая картина проявляется триадой признаков: - аменорея, - галакторея, - атрофия половых органов. Другими проявлениями могут быть: гирсутизм, ожирение, бесплодие, поликистоз яичников, гиперплазия эндометрия, нарушения либидо, акнэ, себорея. Препараты для лечения гиперпролактинемии: Производные дофамина – эргот и его производные (бромкриптин, парлодел) Неэрготсодержащие дофаминомиметические средства – квинаголид (норпролак) Новый агонист дофамина – дериват эрголина каберголин (достинекс, алактин). Гипофизарная аменорея Развивается вследствие поражения гипофиза (опухоли, воспалительные процессы, тромбоз сосудов, некроз). При этом нарушается секреция всех тропных гормонов (пангипопитуитаризм), изолированно уменьшается продукция гонадотропинов с сохранением нормальной секреции других гормонов, или наблюдается из дискорелляция (гиперпродукция СТГ или АКТГ при гипогонадотропизме). Первичная аменорея чаще наблюдается при нанизме, евнухоидизме, болезни Иценко-Кушинга. При гигантизме и акромегалии Наблюдается чрезмерный синтез СТГ в связи с опухолью аденогипофиза. Если гиперпродукция СТГ возникла до 16-18 лет, когда еще не произошло окостенение эпифизарных зон роста, развивается гигантизм, если после 18-20 лет – возникает акромегалия. Избыток СТГ приводит к угнетению синтеза ФСГ, что и вызывает аменорею. Возможный вариант гипофизарного нанизма, когда возникает дефицит массы тела и прекращается рост и половое развитие. Лечение проводится назначением СТГ. Болезнь Симмондса Возникает вследствие поражения гипофиза (туберкулез, сифилис, абсцесс и другие). Нарушается синтез всех тропных гормонов (пангипопитуитаризм) и наступает вторичная недостаточность надпочечников, щитовидной железы и яичников. Характерно: - анемия - кахексия - гипокортицизм (снижение АД, адинамия) - гипотиреоз (сухость кожи, заторможенность, ломкостьи выпадение волос) - аменорея и атрфия половых органов (наружных, внуренних, молочных желез) - часто возникают гипопитуитарные комы вследствие острой надпочечниковой недостаточности. Синдром Шихана (Шиена) Это- Это пангипопитуитаризм, возникающий после родов или абортов вследствие некроза гипофиза. Факторы риска: - Значительная кровопотеря, - Тяжелые формы преэклампсии и эклампсия, - послеродовые септические заболевания, - различные виды шока, вследствие которых возникает тромбоз или эмболия сосудов гипофиза и его частичный или полный некроз. Основные клинические проявления: гипо та агалактия (первый симптом) аменорея гипо- и атрофия половых органов, в том числе и молочных желез симптомы недостаточности других желез внутренней секреции )щитовидной железы, надпочечников). Диагностика: В анамнезе роды с массивной кровопотерей или септический шок, Отсутсвие нагрубания полочных желез после родов, Агалактия , Гипогликемия , Снижение содержания 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов (17-КС, 17-ОКС). Лечение – заместительная терапия глюкокортикоидами и тиреоидными гормонами (пренизолон 2 мг 2 раза в день на протяжении 2-3 недель, 1 раз в 2-3 месяца). При аменорее проводится циклическая гормонотерапия, поливитамины, биостимуляторы. Профилактика состоит в профилактике и своевременном лечении гестозов, профилактике и рациональном лечении кровотечений. Болезнь Иценко-Кушинга Связана с гиперпродукцией АКТГ и вторичным вовлечением в процесс надпочечников. Характеризуется: Возникает в возрасте 20-40 лет Ожирение преимущественно верхней половины туловища Аменорея Бесплодие Атрофия половых органов Кистозное перерождение яичников Повышение АД Лунообразное лицо Остеопороз Гирсутизм Увеличение секреции 17-ОКС и незначительное увеличение 17-КС мочи. Аменорея, связанная с нарушением функции надпочечников Адрено-генитальный синдром (гиперандрогения надпочечникового происхождения) Характерен вирильный синдром – нарушение менструальной функции (аменорея, гипоменструальный синдром, кровотечения), оволосение по мужскому типу, изменения вторичный половых признаков – дефеминизация и маскулинизация (увеличение клитора, огрубение голоса и другие). Гирсутный синдром – оволосение по мужскому типу без изменения вторичных половых признаков. Гипертрихоз – увеличение оволосения в местах, характерных для женщины (по женскому типу). Адрено-генитальный синдром Различают следующие формы: простая вирильная Врожденная вирилизирующая гиперплазия надпочечников с потерей солей Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников с гипертензией адреногенитальный синдром опухолевого генеза надпочечников (андробластома, кортикостерома). Простая вирильная возникает вследствие дефекта С-21-гидрооксилазы: С избирательной клиникой: гипертрофия клитора, несрощение урогенитального синуса, женский гермафродитизм С препубертатной клиникой: развитие по мужскому типу, преждевременное половое созревание, после 10 лет рост останавливается, вирилизация, ожирение, угревая сыпь на лице, атрофия молочных желез С постпубертатной клиникой. В детстве: гирсутизм, аменорея, гипертрофия клитора, атрофия матки, яичников, молочных жлезе. Во взрослом возрасте – вирилизация, обменные нарушения (ожирение, повышение уровня сахара – диабет бородатых), психические нарушения, половые нарушения (гомосексуализм, нимфомания). синдром Крука-Апера-Галле – начинается с дефеминизации, а затем маскулинизация Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников с потерей солей: водно-электролитные нарушения, острая почечная недостаточность Соматическая патология, вирилизация, снижение натрия, повышение уровня калия, рвота, смерть от коллапса Для нерезко выраженного АГС характерны следующие нарушения: аменорея и гипоменструальный синдром бесплодие невынашивание беременности маточные кровотечения Основа диагностики – определение уровня андрогенов надпочечникового происхождения (дегидроадреностендиола сульфат), определение 17-КС мочи, генотипирование, УЗИ надпочечников. Позитивна проба с дексаметазоном. Лечение – назначение глюкокортикоидов. Яичниковая аменорея - аменорея, возникающая вследствие нарушения синтеза гормонов яичников (эстрогенов и прогестерона) при нормальной продукции гонадотропинов. Причины первичной яичниковой аменореи: дисгенезия гонад синдром тестикулярной феминизации синдром трисомии Х Причины вторичной яичниковой аменореи: синдром склерокистозных яичников поликистоз яичников воспалительные заболевания яичников посткастрационный синдром опухоли яичников Дисгенезия гонад — наиблее распространенная причина первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков (составляет 30%). ДГ относят к врожденной патологии, при которой отсутствует функционально активная ткань яичников. В результате дефицита эстрогенов по принципу обратной связи увеличивается синтез гонадотропинов. Поэтому эту форму относят к гипергонадотропной аменорее. Причина ДГ — хромосомные аномалии (количественная или качественная патология половых хромосом). У больных встречается неполный хромосомный набор (45ХО вместо 45ХУ), мозаицизм (ХО/ХХ, ХО/Хуи другие), дефект короткого плеча Х-хромосомии так далее. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются (на их месте образуется соединительная ткань), а ооциты исчезают еще внутриутробно или сразу после рождения. Типичная форма ДГ — синдром Шерешевского—Тернера кариотип 45ХО, низкий рост (не более 150 см), диспластическая фигура, выраженный генитальный инфантилиз Чистая форма ДГ. кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера). нормальный рост, соматические дисплазии отсутствуют, морфотип может быть евнухоидным или интерсексуальным с умеренно выраженным гирсутизмом (при синдроме Свайера), вторичные половые признаки на фоне выраженного генитального инфантилизма недоразвиты, гонады имеют вид соединительнотканных тяжей, а при синдроме Свайера – с элементами тестикул, которые могут озлокачествиться. Смешанная форма ДГ мозаичный кариотип с обязательным присутствием У-хромосомы или ее участка, чаще встречается кариотип 45ХХ/46ХХ морфотип, как правило, интерсексуальный, с умеренно выраженным гирсутизмом вторичные половые признаки недоразвиты, матка резко гипопластична при биопсии гонад всегда выявляются элементы тестикулярной ткани в пубертатном возрасте часто развивается опухоль гонад комбинированной структуры с элементами полового тяжа по типу гонадобластомы, эмбриональной карциномы. Диагностика ДГ Клиническая картина, Эхоскопические признаки дисгенетических гонад, Высокие уровни гонадотропинов, Определение кариотипа и отсутствие полового хроматина. Лапароскопия с биопсией гонад подтверждает диагноз. Лечение ДГ Зависит от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии У- хромосомы необходимо их оперативное удаление. При отсутствии в кариотипе У-хромосомы или после оперативного удаления гонад проводится заместительная гормонотерапия, направленная на: феминизацию фигуры, уменьшение уровня гонадотропинов, циклические изменения эндометрия с менструальноподобной реакцией, профилактику эстрогендефицитных состояний, социальную Тестикулярная феминизация (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм). Частота 1 на 15000 новорожденных. Моногенная мутація при кариотипе ХУ. Патология обусловлена структурным дефектом У-хромосомы. Клиника. Наружные половые органы сформированы по женскому фенотипу, внутренние половые органы отсутствуют. Гонады расположены у стенок таза или (чаще) в паховых каналах или толще больших половых губ. Диагностика — генетическая консультация, УЗИ. Лечение – удаление неполноценных тестикул, поскольку более, чем в 30% случаев в них развиваются злокачественные опухоли. Кольпопоэз. После удаления гонад обязательно проводится длительная заместительная гормонотерапия. Синдром трисомии Х Характеризуется кариотипом 47ХХХ. Характерно: - первичная аменорея - бесплодие - преждевременный клімакс - шизофрения Диагностика – кариотипирование. Генитальный инфантилизм Характеризуется недостаточным половым развитием без нарушения хромосомного набора. В зависимости от размеров матка разделяют следующие степени генитального инфантилизма: 1 степень – 5-7 см 2 степень – 3-5 см 3 степень – меньше 3 см. Клиника: Аменорея и гипоменструальный синдром Бесплодие Невынашивание беременности Умственное развитие не страдает Низкий рост Узкий таз Гипоплазия половых органов и молочных желез Преждевременный климакс Диагностика: сбор анамнеза, определение размеров матки при бимануальном исследовании по отношению к шейке матки, УЗИ, определение уровня половых гормонов. Лечение: в зависимости от степени введение только эстрогенов до начала менструаций, циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенными препаратами. Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников Склерокистозно перерожденными яичниками называют яичники, увеличенные в размерах с обоих сторон с большим количеством кист разной величины (до 2 см), со склерозированием белочной оболочки. Для синдрома склерокистозных яичников характерен следующий комплекс симптомов: - двухстороннее увеличение яичников за счет их поликистозного перерождения; - нарушение менструального цикла – характерна аменорея, на смену которой приходят затяжные маточные кровотечения; - бесплодие, - гирсутизм; - ожирение по женскому типу, - иногда гипоплазия матки, наружных половых органов и молочных желез; -изменение уровня половых гормонов и гонадотропинов. Яичниковый генез заболевания связывают с генетически обусловленным дефицитом ферментов- 19-гидрогеназы и бета-альдегидрогеназы – ответственных за синтез прогестерона и эстрогенов, в результате чего в организме накапливаются андростендион, который превращается в тестестерон и приводит к развитию гирсутизма. Андрогены стимулируют продукцию ФСГ гипофизом, что способствует развитию склерополикистоза в яичниках. Именно эту форму заболевания называют синдромом Штейна-Левенталя. Гипофизарный генез связан с поражением гипофиза, когда в избыточном количестве вырабатываются тропные гормоны (ФСГ, ЛГ, АКТГ). Возможно, именно неадекватная секреция гонадотропинов и приводит к изменениям ферментативной системы, продукции половых гормонов и повышенной секреции андрогенов. Надпочечниковый генез объясняется действием гормонов надпочечников, вызванный повышенной продукцией АКТГ гипофизом. Эту теорию аргументируют развитием гирсутизма и других признаков вирилизации, обусловленные чрезмерной продукцией андрогенов корой надпочечников. Патогенез СПКЯ: Нарушение функции гипофиза (генетические факторы, нейроинфекции, стресс)→ гиперстимуляция синтеза лютеинизирующего гормона→ нарушение роста и дозревания фолликулов→ формирование кист Нечувствительность клеток к инсулину и повышение уровня инсулина Увеличение концентрации свободного тестостерона Избыток жировой ткани Формы СПКЯ Яичниковая: Надпочечниковая: Диэнцефальная: Яичниковая: монофазный гипоэстрогенный ановуляторный МЦ, иногда двуфазный гипогормональный бесплодие содержание 17-КС в норме увеличение яичников с обоих сторон увеличение содержания андрогенных фракций яичникового генеза – андростерона и этиохоланола увеличение содержания тестостерона в плазме крови Надпочечниковая: гиперкортицизм (гирсутизм, маскулинизация, диспропорция скелета) гипоплазия матки андрогенизация надпочечникового ґенеза (увеличение содержания 17-КС, андростерона, дегидроэпиандростерона) экскреция тестостерона в пределах нормы позитивная функциональная проба с дексаметазоном Диэнцефальная: познее начало менархе ( в 17-19 лет) пубертатные маточные кровотечения первичное бесплодие ожирение (типичная форма), стрии, растяжки красные и белые на животе, бедрах, молочных железах Диагностика: Жалобы При бимануальном исследовании находят значительное двухстороннее увеличение яичников. Визуально такие яичники имеют очень твердую беловатого цвета оболочку, через которую при незначительном склерозировании проглядываются мелкие кисты. При выраженной степени склероза кислоты не просвечиваются. УЗИ При диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки выявляется гиперплазия эндометрия, а в 3-4% больных – рак эндометрия. Ановуляторные циклы. Уровень 17-КС мочи умеренно повышен. После пробы с дексаметазоном уровень тестостерона в крови незначительно снижается, а уровень дегидроэпиндростерона остается практически без изменений. Лечение консервативное и хирургическое. Консервативная терапия сводится к гормонотерапии. Основная цель – восстановление овуляторные менструальных циклов. для индукции овуляции применяют кломифен (синтетические нестероидный препарат) по 50 мг в день с 5 по 10 день цикла. для угнетения синтеза ФСГ и ЛГ применяют в начале терапии антагонисты и агонисты гонадотропин-релизинг гормонов – гозерелин, бусерелин, диферелин, декапептил и другие. с целью лечения для восстановления нормального менструального цикла применяют эстроген-гестагенный препарат Диане-35. для восстановления чувствительности клеток к инсулину и снижения иніднулинрезистентности применяют производные бигуанидов – метформин. для угнетения проявлений гирсутизма применяют верошпирон, флутамид, андрокур,блокирующие рецепторы тестостерона. при надпочечниковом генезе заболевания гормональную терапию назначают с использованием кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон). Хирургический метод лечения: декапсуляция яичников – удаление утолщенной белочной оболочки яичников; демедуляция – максимальное удаление парензимы с помощью электрокоагуляции; клиновидная резекция яичников с удалением 2/3 ткани яичников. Маточная аменорея Причины маточной аменореї: - синехии (срощения) в слизистой оболочке матки вследствие выскабливаний, искусственных абортов (синдром Ашермана); - хронический эндометрит (чаще туберкулезной этиологии); - абляция эндометрия - введение в полость матки препаратов йода. Синдром Ашермана Полная или частичная облитерация полости матки внутриматочными спайками (вследствие выскабливаний или родов) Циклической боли при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают Диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии и гистеросальпингографии Уровень половых гормонов и гонадотропинов – в пределах нормы, поэтому это нормогонадотропная аменорея Негативная проба с эстрогенами и гестагенами Лечение проводится путем рассечения внутриматочных срощений при гистероскопии. Аплазия матки (синдром Маера—Рокитанского—Кюстнера) — моногенная мутация при генотипе 46ХХ. Аплазия матки часто сочетается в аплазией влагалища. В яинчниках происходит нормальный фоликулогенез, овуляция и образование желтых тел. Клиника - отсутствие менструации, у 40% пациенток есть пороки развития системы мочевыделения. Диагностика – гинекологическое исследование, УЗИ, генетическое консультирование. Лечение. Восстановление менструальной функции не возможно. Для сексуальной жизни – операция кольпопоэза. Диагностика нарушений менструальной функции Сбор анамнеза (стрессы, позднее начало менархе, прием КОКов, резкое изменение массы тела) Тесты функціональной диагностики: - Измерение базальной температуры - кольпоцитология: Агормональный тип – 100% базальных клеток 0лигогормональный – по 50% базальных и промежуточных клеток Эстрогенный – 75% промежуточных и 25% поверхностных клеток Гипергормональный – 25% промежуточных 75% поверхностных - симптом зрачка - симптом папоротника - симптом натяжения цервикальной слизи Гормональный скриннинг (определение базальных уровней Прл, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т3,Т4,Е2, ДГЭА, эстрадиола, прогестерона) Гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки полости матки УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников Гистеросальпингография, гистероскопия Диагностическая лапароскопия Рентгенологический метод (краниография – определение особенностей турецкого седла) Исследщование глазного дна и полей зрения (состояние оптикохиазмальной области при пролактиномах) Генетическое консультирование и определение полового хроматина и кариотипа Функциональные диагностические тесты: прогестероновая проба (определяет дефицит эстрогенов и прогестерона и позволяет провести дифференцированный диагноз маточной и яичниковой аменореи): назначают препараты прогестерона (1% раствор в/м каждый день или дуфастон по 10 мг 2 раза в день или утрожестан по 200 мг 2 раза в день) на протяжении 10 дней. Оценивают наличие менструальноподобной реакции на отмену препарата: позитивный эффект свидетельствует о яичниковом генезе аменореи (умеренный дефицит эстрогенов и зачительный гестагенов), негативный – маточная аменорея или выраженная недостаточность эстрогенов; проба с кломифеном: с 5 по 9-й день цикла назначают препарат по 100 мг 1 раз в сутки, контролируют наличие менструальноподобной реакции на 25-30 сутки после отмены препарата: отсутствие свидетельствует о недостаточной функции гипоталамо-гипофизарной системы; проба с дексаметазоном (проводять для определения источника гиперандрогении): по 0,5 мг дексаметазона через 6 часов 3 суток. За 2 дня до приема препарата и после его отмены определяют уровень тестостерона и ДГЭА в крови или 17-КС мочи. Снижение уровня этих гормонов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении. НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГІНЕКОЛОГИИ – это клинические симптомокомплексы, при которых изменения функционального состояния половой системы сочетается с нарушением функционального состояния других систем организма, которые, как и половая система, регулируются гипоталамо-гипофизарным отделом нервной системы. - предменструальный синдром; - климактерический синдром; - посткастрационный синдром; - синдром преждевременного истощения яичников. Предменструальныэй синдром это сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ. Частота предменструального синдрома колеблется в широких пределах в разные возрастные периоды: до 30 лет у 20%, после 40 лет – до 55% женщин, чаще наблюдается у женщин умственного труда. Основными причинами возникновения данного состояния есть: Абсолютная или относительная гиперэстрогения; Гиперпростогландинемия Нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интенсивности различают 2 формы: Легкая – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед началом міесячных при значительной выраженности 1-2 из них. Тяжелая – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала месячных при значительной выражености 2-5 из них. Три стадии ПМС: Компенсировання – симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во вторую фазу МЦ и с наступлением менструации исчезают. Субкомпенсированная – случаи, при которых тяжесть заболевания с возрастом ухудшается, а симптомы ПМС исчезают с окончанием месячных. Декомпенсированная – проявления ПМС длятся еще на протяжении нескольких дней после окончания менструации. В клинике ПМС различают группы нарушений Психоэмоциональные Эмоциональная лабильность Раздражительность Возбуждение Ухудшение памяти Утомляемость Слабость Безсонница Неврологические Головная боль Головокружение Гиперэстезии Кардиалгии, аритмии Частые приступы астмы Нарушения водно-электроличного баланса Периферические отеки Увеличение массы тела Нагрубание молочных желез Вздутие живота Изменение удельного веса мочи Нарушение диуреза Гастроинтестинальные Изменение аппетита вплоть до анорексии или булимии Изменение вкусовых пристрастей Тошнота, рвота Метеоризм Кожные проявления Вульгарные угри Изменение жирности кожи Пповышенная потливость Зуд Гиперпигментация 4 основные клинические формы ПМС: Нейропсихическая форма – превалируют депрессивные нарушения, агрессивность, головная боль, головокружение. Отечная форма – доминируют симптомы задержки жидкости: отеки, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела. Цефалгическая форма – проявляется головной болью, часто сопровождающейся вегетативными нарушениями. Кризовая форма – характеризуется симпатоадреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников. Кризы заканчивають также внезапно, как и начинаются и сопровождаются выделением большого количества светлой мочи. Диагностика цикличность патологических симптомов. имеют значение определение уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона, изменения на кардиограмме, электроенцефалограмме, уровень диуреза, функциональное состояние почек по экскреторной урограмме, по уровню остаточного азота, креатинина, изменения на глазном дне, периферического зрения, возможны изменения турецкого седла и шейного отдела позвоночника. Лечение нормализация режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой диета с исключением или ограничением употребления соли, копченостей, простых углеводов, жиров животного происхождения, алкоголя, тонизирующих напитков. включение в рацион витаминов группы В, микроэлементов. общий массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витаминов В1, центральная электроанальгезия. использование диуретиков (верошпирон – антиальдостероновый эффект) использование НПВС использование оральных контрацептивов (Медиана, Дарилия) использование гестагенов (дуфастон, утрожестан, лютеина, норколут) при НЛФ при эмоциональной лабильности с 10 дня цикла показаны психотропные средства – нейролептики (сонопакс 1 таб. на ночь), и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Синдром преждевременного истощения яичников Это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, приливи жара), которые возникают у женщин до 38-40 лет, которые ранее имели нормальную менструальную и детородную функцию. Лечение состоит в назначении заместительной гормональной терапии КОКами до периода естественной менопаузы. Посткастрационный синдром комплекс патологических симптомов – нервно-психических, вегетативнососудистых, обменно-эндокринных, возникабщих после тотальной резекции яичников. Клиника нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные нарушения. гипертония, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия атрофический кольпит, цисталгия обменные нарушения – гепатохолециститы, выпадение волос. изменения липидного обмена, ферментных систем, обмена витаминов, микроэлементов, свертывания крови, изменения метаболизма в сосудистой стенке и развитие атеросклероза. пародонтоз. Глаукома Лечение Должно учитывать возраст, экстрагенитальную патологию, объем оперативного вмешательства и включать немедикаментозную, медикаментозную гормональную и негормональную терапию. Гормональная терапия осуществляется назначением эстрогенгестагенных препаратов (фемостон, новинет, регулон, линдинет, фемоден, марвелон и другие) в цикличпеском режиме (1 таб. 1 раз в день). Климактерический синдром (КС) – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется нервно-психичпескими, сосудисто-вегетативными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме. Средний возраст возникновения КС – 45-48 лет. Климактерический синдром – это нейро-вегетативный криз, возникающий на фоне дефицита эстрогенов, обусловленный возрастными изменениями функции яичников. Климактерический период начинается от первый нарушений менструальной функции до стойного прекращения менструаций на протяжении 2-х лет. Фазы климактерического периода следующ Гипергормональная (40-45 лет) – характеризуется возрастанием уровня эстрогенов и маточными кровотечениями. Гипогормональная (46-50 лет) – проявляется симптомами, характерными для снижения уровня эстрогенов. Гормональная (более51 лет) или гонадотропная – повышение уровня гонадотропинов при сниженном уровне гормонов яични Клиника климактерического синдрому Состоит в первую очередь из нарушений менструаций от аменореи до кровотечений вплоть до геморагической метропатии Шредера, вторичной анемии, а также субъективных симптомов І группа – нейровегетативные нарушения такие, как повышение артериального давления, головная боль, ветибулопатии, приступы тахикардии, непереносимость высокой температуры, ощущение ползания мурашек, онемение, изменение дермографизма, сухость кожи, нарушение сна, “приливи” жара, симпатико адреналовые кризы. ІІ группа – состоит из обменно-эндокринных нарушений: одутловатости, изменения функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная метаплазия молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половыфх органов, остеопороз. ІІІ группа –психоэмоциональные нарушения: снижение трудоспособности, утомление, невнимательность, ослобление памяти, раздражительность, плаксивость, нарушения аппетита, нарушения полового влечения. Длительность заболевания в некоторых случаях может достигать 10-15 лет. Лечение На І етапе - режим труда и отдыха, утренняя гимнастика, общий массаж, растительная диета, ограничение углеводов, гидротерапия в домашних условиях (обливание обмывания, душ, вамовах (обливання, обмивання, нны – хвойные, шалфейные, горячие ножные), санаторно-курортное лечение , Искусственные преформированные факторы (анодная гальванизация головного мозга), электроанальгезия, фитотерапия – фитоэстрогены (ременс, климактоплан, климасед, климадинон и другие Ко 2-му этапу переходят при неэффективности немедикаментозных методов и стойкости симптомокомплекса: негормональная терапия симпатолитиками (обзидан, стугерон) и нейролептики (тазепам, френалон). На ІІІ етапе применяют заместительную гормональную терапию в виде эстроген-гестагенных препратов (фемостон, паузогест, клиане) или чисто эстрогенными препаратами (эстрожель, овестин) на протяжении длительного времени. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (аномальные маточные кровотечения) – это обильное, частое или пролонгированное кровотечение из матки (гипер-, поли-, пройоменорея), не связанное с органической патологией органов малого таза, системными заболеваниями или осложнениями беременности. Патогенез Нарушение образования и выделения гонадотропинов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников. Следствием становится гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или персистенцией фоликула. При этом практически всегда имеет место относительная (при атрезии фоликула) или абсолютная (при персистенции фоликула) гиперэстрогения, которая приводит к развитию гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипичных форм. Патоморфологическим субстрактом кровотечения при ДМК являются области некроза и кровоизлияния в эндометрии. Классификация ДМК по характеру нарушения менструального цикла: А. Ановуляторные ДМК. 1. Кратковременная персистенция фоликула. 2. Длительная персистенция фоликула. 3. Атрезия фоликула. Б. Овуляторные ДМК. 1. Гипофункция желтого тела. 2. Гиперфункция желтого тела. 3. Гипофункция дозревшего фоликула. 4. Гиперфункци дозревшего фоликула. Овуляторные кровотечения: Воспалительные процессы гениталий Вегетоневрозы Дисфункция щитовидной железы Недостаточность лютеиновой фазы ( НЛФ) Ановуляторные: Эстрогенные кровотечения прорыва Эстрогенные кровотечения отмены Гестагенные ( прогестероновые) кровотечения прорыва Гестагенные ( прогестероновые) кровотечения отмены Ювенильные (виргинальные, пубертатные) (атрезия фоликула) Репродуктивные (персистенция фоликула, гиперпластические процессы) Климактерические (персистенция фоликула на фон старения гипоталамических структур) Кровотечения в постменопаузе (признак злокачественного новообразования) При этом в яичнике могут происходить два типа изменений І тип – персистенция фоликула, когда фоликул практически достигает своей зрелости и существует длительное время – персистирует. В связи с тем, что фолликул практически зрелый, эстрогены продуцируются в нем на высоком уровне. ІІ тип – атрезия фоликула, когда фоликул полностью не дозревает и происходит его обратное развитие - атрезия. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии развития. Эстрогены при этом вырабатываются в малом количестве. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва-клинически проявляются задержкой менструации, образованием кисти яичника и профузным кровотечением после заджержки, как описано R.Shreder (1915) как геморрагическая метропатия Шредера. Постоянные низкие дозы эстрогенов, характерные для атрезии недозревших фолликулов, вызывают длительные кровомазания, как правило, без массивной кровопотери. Эстрогенные кровотечения отмены –овариоэктомия, отмена гормональных препаратов, облучение зрелых фолликулов,овуляторные кровотечения в середине цикла Ановуляторные гестагенные кровотечения прорыва –прием пролонгированных гестагенных препаратов или низко дозированных оральных контрацептивов, персистенция желтого тела Ановуляторные гестагенные кровотечения отмены – умеренные или обильные менструальноподобные кровотечения вследствие резкого снижения уровня прогестерона Диагностика ДМК в репродуктивном периоде и перименопаузе Детальныэтапе первичного обследования (соматческий, менструальный, гинекологический анамнез, операции, прием лекарств) Клинико-гинекологическое обследование (опухоли, аденомиоз, миомы, эрозии) Тесты функциональной диагностики УЗД, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием Гистероскопия . Гормональное обследование МРТ, компъютерная томография, лапароскопия, гистеросальпингография, ангиография – при необходимости. Тест на беременность Лечение ДМК в репродуктивном периоде и перименопау Борьба с кровотечением (гемостаз); Регулирование менструального цикла (после прекращения кровотечения – профилактика рецидивов) хирургический гемостаз – выскабливание полости матки или РВА; гормональный гемостаз: можно пративных процессов эндометрия; илиоводить только молодым пациенткам, не рожавшим и не относящимся в группу риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия; или есди диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии: - монофазные КОК; - гестагенный гемостаз (при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях прорыва); симптоматическая негормональная терапия (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон) противорецидивная терапия: а) проведение общеукрепляющих мероприятий б) лечение анемии в) ингибиторы синтеза простагландинов (нимесулид) г) антифибринолитики (аминокапроновая кислота) д) витаминотерапия е) седативные Гормональная терапія При овуляторных кровотечениях препараты первого выбора: 1) гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла (с 15-го по 25-й день): дуфастон, утрожестан, лютеина, норколут. Длительность лечения гестагенами составляет 3-6 месяцев. 2) ВМС с левоноргестрелом (Мирена). Гормональная терапия при ановуляторных кровотечениях. Препараты первого выбора: 1) монофазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Количество курсов индивидуальна, однако не менее 3-6 месяцев. 2) при наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3-6 месяцев: Препаратами дпоследующего выбора для леяения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ (гозерелин или трипторелин), которые назначают по одной инъекции раз в 28 дней на протяжении 3-6 месяцев. хирургические методы лечения - абляция эндометрия, - гистеректомия ПУБЕРТАТНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ювенильные, виргинальные) маточные кровотечения – это дисфункциональные маточные кровотечения в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста). Основные симптомы пубертатных маточных кровотечений: - длительные (более 7-8 дней) кровяные выделения из половых органов; - кровотечения, интервалы между которыми менее 21 дня; - кровопотеря более 100-120 мл в сутки. Тяжесть заболевания определяется - характером кровопотери (интенсивность, длительность); - степенью вторичной постгеморрагической анемии (легкая, средняя, тяжелая). Факторы, способствующие возникновению пубертатных маточных кровотечений: - неблагоприятное течение антенатального периода; - острые и хронические инфекционные заболевания; - хронические соматические заболевания; - острые и хронические формы стресса; - патологические состояния эндокринокринных желез (щитовидная железа, надпочечники, гипоталамический синдром). Особенности обследования: Гинекологический осмотр (проводится в присутствии матери девочки или близких родственников) включает: - осмотр наружных половых органов (степень развития, наличие аномалий развития, характер кровотечения); - ректоабдоминальное обследование - для оценки состояния внутренних половых органов; - зеркальное и бимануальное исследование - у сексуально-активных девочек. Гемостаз осуществляется следующими средствами: Симптоматическая терапия – утеротоники (окситоцин), кровоостанавливающие средства (препараты транексамовой кислоты, этамзилат натрия, викасол), препараты, укрепляющие сосудисттую стенку (аскорутин). Гормональный гемостаз : преимущество оказывают гестагенному гемостазу или эстроген-гестагенным препаратам (для более быстрой остановки кровотечения). Показания к гормональному гемостазу: - длительное и обильное кровотечения с наличием вторичной анемии; - отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренном и длительном кровотечении; - длительные кровотечения и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм). Хирургическое лечение Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям: - профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки; - выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%); - подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по УЗИ Профилактика рецидивов заболевания - ликвидация этиологических факторов, способствующих пубертатным маточным кровотечениям; - нормализация менструальной функции девочки (циклическая витаминотерапия – фолиевая кислота, витамин Є, гомеопатические средства, при необходимости – применение гормональных препаратов – монофазных КОК или гестагенов); - придерживаться режима полноценного питандотримання режиму повноцінного харчувия, общеукрепляющие средства; - при наличии вторичной анемии – назначение препаратов железа. Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) Это нарушение менструальной функции, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром, возникающий в первый день или за несколько дней до менструации и длящееся на протяжении всей менструации и даже после нее. Первичная альгодисменорея обусловлена нарушениями на разных уровнях нейрогуморальной регуляции: функциональная, эссенциальная, идиопатическая. Вторияная обусловлена патологическими процессами в области малого таза: врожденная (аномалии азвития внутренних половых органов); приобретенная (воспалительные процессы, эндометриоз, спаечная болезнь, опухоли матки и яичников). Классификация альгодисменореи По характеру течения выделяют: компенсированную – выраженность и характер патологического процесса в дни менструации на протяжении длительного времени не изменяются некомпенсированную – наростание интенсивности боли с каждым годом По интенсивности: легкую среднюю тяжелую По степени тяжести: І степень – менструальная боль слабо выражена, иногда необходим прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют. ІІ степень – менструации умеренно болезненны, ежедневная активность нарушена, анальгетики эффективно снимают боль. Наличие единичных системных симптомов. ІІІ степень – выраженная боль, редко нарушена активность, вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и другие). Отмечается низкая эффективность анальгетиков. Основными моментами развития боли есть: Нарушения на уровне центральных отделов мозга, Нарушения кровообращения в органаз малого таза вследствие спастических сокращений мышцы матки, Усиление синтеза простагландинов F2α и Е2 или повышение соотношения ПГ F2α/ ПГЕ2 в менструальном эндометрии. Принципы лечения І этап Рациональный режим труда и отдыха Сбалансированное питание (отказ от курения и кофе) Достаточная физическая нагрузка Нормализация функции ЦНС (рефлексотерапия, седативная терапия) Фитотерапия, направленная на нормализацию гормонального статуса – фитопрепараты и гомеопатические препараты (Ременс, Мулимен) Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, диклофенак) Антиоксиданты (витамины Е, С, А) Коррекция гормонального гомеостаза: Оральные контрацептивы (Ярина, Жанин) Препараты прогестерона (Дуфастон, утрожестан, лютеина) Тестовые задачи по теме: «Нарушения менструальной функции» 1. В гинекологическое отделение обратилась женщина 45 лет с жалобами на маточное кровотечение. Во время осмотра: кожа и слизисте оболочки бледные, тахикардия. При гинекологическом исследовании: шейка матки не изменена, тело матки и придатки без патологических изменений. Выделения обильные, кровяные. Вероятный диагноз: А*. Климактерическое дисфункциональное кровотечение В. Аборт в ходу С. Рак тела матки Д. Миома матки 2. Аменорея – это: А*. Отсутствие менструации на протяжении 6 месяцев и больше В. Болезненные менструации С. Задержка месячных на 3 месяца и больше Д. Нерегулярные менструации 3. Различают следующие варианты аменореи, кроме: А*. Центральная и периферическая В. Первичная и вторичная С. Истинная и ложная Д. Физиологическая и патологическая 4. Для первичной аменореи характерно: А*. Отсутствие менструации с пубертатного возраста В. Прекращение менструации на 6 и больше месяцев С. Менструации с частотой 2-3 раза в год Д. Короткие и редкие менструации 5. Для вторичной аменореи характерно: А*. Прекращение менструации после их появления на протяжении 6 месяцев и больше В. Отсутствие менархе С. Редкие и короткие менструации Д. Наличие органических изменение со стороны половых органов 6. Для синдрома Киари-Фромеля характерны следующие симптомы, кроме: А*. Анорексия В. Галакторея С. Отсутствие менструации Д. Ожирение 7. Положительная прогестероновая проба свидетельствует о: А*. Яичниковую аменорею В. Маточную аменорею С. Гипофизарную аменорею Д. Гипоталамическую аменорею 8. Отрицательная прогестероновая проба свидетельствует о: А*. Маточной аменорее В. Яичниковой аменорее С. Гипофизарной аменорее Д. Гипоталамической аменорее 9. Первичная яичниковая аменорея характерна для следующих синдромов кроме: А*. Синдром Штейна-Левенталя В. Синдром Шершевского-Тернера С. Синдром тестикулярной феминизации Д. Синдром трисомии Х 10. Вторичная яичниковая аменорея характерна для: А*. Синдром Штейна-Левенталя В. Синдром Шершевского-Тернера С. Синдром тестикулярной феминизации Д. Синдром трисомии Х 11. Для синдрома Штейна-Левенталя характерны следующие симптомы, кроме: А*. Альгодисменорея В. Аменорея С. Ожирение Д. Бесплодие 12. Причиной синдрома Ашермана могут быть следующие заболевания, кроме: А*. Беременность В. Выскабливание полости матки С. Воспалительные заболевания матки Д. Искусственные аборты 13. Наиболее частой причиной ложной аменореи являются: А*. Атрезии половых органов В. Воспалительные заболевания половых органов С. Самопроизвольные и искусственные аборты Д. Гормональные нарушения различного генеза 14. Гипофизарная аменорея характерна для следующих синдромов, кроме: А*. Синдром Штейна-Левенталя В. Синдром Симмондса С. Синдром Шихана Д. Болезнь Иценко-Кушинга 15. Синдром Шихана возникает вследствие: А*. Послеродового некроза гипофиза В. Воспалительных заболеваний половых органов С. Недостаточной продукции глюкокортикоидов Д. Травм головного мозга 16. Для синдрома Шихана характерны следующие симптомы, кроме: А*. Боли внизу живота и пояснице В. Аменореи С. Агалактии Д. Атрофии половых органов 17. Для болезни Иценко-Кушинга характерны следующие признаки, кроме: А*. Кахексия В. Диспропорциональное ожирение С. Бесплодие Д. Аменорея 18. Для синдрома Симмондса характерны следующие симптомы, кроме: А*. Ожирение В. Кахексия С. Аменорея Д. Атрофия женских половых органов 19. Для адрено-генитального синдрома характерны следующие признаки, кроме: А*. Преждевременное половое созревание В. Аменорея и нарушение менструальной функции С. Бесплодие и невынашивание беременности Д. Гирсутизм 20. При пубертатных кровотечениях используют следующие методы остановки, кроме: А*. Применение андрогенов В. Применение гестагенов и естроген-гестагенных препаратов С. Кровоостанавливающие препараты Д. Препараты, сокращающие матку 21. Девушка 16 лет жалуется на менструальное кровотечение, длящееся более 12 дней, умеренное. Менструации с 14 лет, нерегулярные. Половой жизнью не живет. При гинекологическом исследовании органической патологии не виявлено. Наиболее вероятный диагноз: А*. Пубертатное кровотечение В. Менархе С. Беременность Д. Аденомиоз 22. Атрезия фолликула наиболее характерна: А*. В пубертатном возрасте В. В репродуктивном возрасте С. В климактерическом периоде Д. В период менопаузы 23. Персистенция фолликула наиболее характерна: А*. В климактерическом периоде В. В пубертатном периоде С. В репродуктивном возрасте Д. В период менопаузы 24. При атрезии фолликула на эндометрий влияют: А*. Малые дозы эстрогенов В. Большие дозы эстрогенов С. Малые дозы прогестерона Д. Большие дозы прогестерона 25. При персистенции фолликула на эндометрий влияют: А. Малые дозы эстрогенов В*. Большие дозы эстрогенов С. Малые дозы прогестерона Д. Большие дозы прогестерона 26. При климактерических наблюдается: А*. Персистенция фолликула кровотечениях В. Атрезия фолликула С. Персистенция желтого тела Д. Лютеинизация неовулирующего фолликула в яичнике наиболее часто 27. При пубертатных кровотечениях в яичнике наиболее часто наблюдается: А. Персистенция фолликула В*. Атрезия фолликула С. Персистенция желтого тела Д. Лютеинизация неовулирующего фолликула 28. Наиболее правильная тактика при кровотечении в репродуктивном, климактерическом возрасте и периоде менопаузы: А*. Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки В. Гормональная остановка кровотечения зупинка кровотечі С. Симптоматическое лечение Д. Гистерэктомия 29. Женщина 47 лет жалуется на приливы жара к верхней части тела и лицу, лабильность АД, нарушение сна, раздражительность. Наиболее вероятный диагноз? А*. Климактерический синдром В. Предменструальный синдром С. Посткастрационный синдром Д. Гипоталамический синдром 30. Женщина 34 лет жалуется на нагрубание молочних желез, раздражительность, увеличение массы тела, головную боль, возникающие за 5-7 дней до очередной менструации. При гинекологическом осмотре патологических изменений не обнаружено. Наиболее вероятный диагноз? А. Климактерический синдром В*. Предменструальный синдром С. Посткастрационный синдром Д. Гипоталамический синдром 31. Вторичная альгодисменорея является наиболее характерным симптомом для: А*. Аденомиоза В. Аденоматоза С. Полипа цервикального канала Д. Пубертатного кровотечения 32. Различают следующие варианты альгодисменореи: А*. Первичная и вторичная В. Физиологическая и патологическая С. Истинная и ложная Д. Центральная и периферическая 33. Предменструальный синдром с возрастом переходит в: А*. Климактерический синдром В. Рак эндометрия С. Рак яичников Д. Гипертоническую болезнь 34. Лечение первичной альгодисменореи включает в себя следующие средства, кроме: А*. Кровоостанавливающие препараты В. Нестероидные противовоспалительные средства Г. Гормональная коррекция Д. Антиоксиданты 35. Лечение климактерического синдрома включает следующие средства, кроме: А*. Препараты, сокращающие матку В. Гормональная коррекция С. Седативные средства Д. Фитоэстрогены 36. Генитальный инфантилизм характеризуется: А*. Недостаточной продукцией эстрогенов и прогестерона В. Увеличением продукции эстрогенов и прогестерона С. Увеличением продукции эстрогенов и уменьшением синтеза прогестерона Д. Уровень женских половых гормонов соответствует норме 37. Для гипоменструального синдрома характерно: А*. Редкие, коротные и скудные менструации В. Частые, короткие и умеренные менструации С. Нерегулярные, длительные и скудные менструации Д. Частые, длительные и обильные менструации Ситуационные задачи 1. Больная 38 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых органов на протяжении последних 2-х месяцев преимущественно в середине цикла. В анамнезе: в браке 15 лет, первые роды – 10 лет назад. Менструальный цикл регулярный, однако последние 6 месяцев наблюдается усиление менструальных кровотечений. Диагноз? Что делать? 2. Девочка 14 лет жалуется на кровянистые выделения из влагалища на протяжении 10 дней, которые появились после 3-месячной задержки. Менархе в 13 лет, менструальный цикл не регулярный. Гемоглобин 90г/л. Наиболее вероятный диагноз? Тактика? 3. Женщина 70 лет жалуется на мажущие кровянистые выделения на фоне 15-летней менопаузы. Вагинально: шейка матки не изменена, матка нормальных размеров, придатки – без патологии. Какой наиболее вероятный диагноз? Тактика? 4. В гинекологическое отделение обратилась девочка 12 лет с жалобами на кровотечение из половых путей на протяжении 2-х недель после задержки менструации на протяжении 3-х месяцев, слабость, головную боль, головокружение. Месячные с 10 лет. В возрасте 10 лет болела скарлатиной. Объективно: кожа бледная, тахикардия, АД 100/60 ммрт. В анализе крови Нв 100 г/л, количество тромбоцитов 200 тыс. Гинекологическое исследование: virgo. При ректальном обследовании: тело матки и придатки – без патологии. Какую патологию можно заподозрить у девочки? Тактика? 5. Больная 59 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на незначи тельные кровянистые выделения из половых путей. Менопауза 10 лет. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции, слизистая влагалища легко ранима, сухая. Шейка матки не изменена. Матка атрофична, придатки не пальпируются, параметрии свободны. Диагноз? Тактика? 6. Женщина 43 лет обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение, начавшееся 10 дней назад в сроке месячных. Менструации последние 6 месяцев не регулярные, обильные, нарушено самочувствие – раздражительность, редко приливы жара к верхней половине туловища. При вагинальном исследовании патологии не выявлено. Диагноз? Тактика? 7. Женщина 46 лет обратилась с жалобами на влагалищное кровотечение, повторное на протяжении последних 2-х месяцев. 2 месяца назад по поводу кровотечения было проведено выскабливание полости матки, в соскобе – простая неатипичная гиперплазия эндометрия. Противорецидивного лечения не получала. При влагалищном исследовании патологии со стороны половых органов не выявлено. Диагноз? Тактика? 8. Женщина 48 лет обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на влагалищное кровотечение на протяжении 3-х недель, которое началось после задержки менструации на 2 месяца. При УЗИ выявлено: матка нормальних размеров, эндометрий 10 мм. В правом яичнике – однокамерное образование размером 35 мм в диаметре с ровной капсулой. Диагноз? Диф.диагноз? Дайте оценку изменениям в яичниках. 9. Женщина 34 лет обратилась в гинекологическое отделение по поводу обильных менструаций на протяжении последних 4-х месяцев. Было проведено диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки – атипичных клеток не выявлено. При гинекологическом исследовании патологических изменений со стороны половых органов не виявлено. Назначьте противорецидивное лечение. 10.Девочка 16 лет находится в гинекологическом отделении по поводу пубертатного кровотечения. Проведено симптоматическую терапию и гормональный гемостаз. При обследовании органической патологии со стороны половых органов не выявлено. Назначьте противорецидивное лечение. 11.Женщине 48 лет проведено диагностическое выскабливание полости матки по поводу маточного кровотечения, по данным исследования – патологических изменений и атипических клеток не выявлено. Назначьте противорецидивное лечение. 12. Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из влагалища, которые появились после задержки менструации на 1,5 мес. При влагалищном исследовании: шейка матки не изменена, симптом “зрачка” (++); матка не увеличена, плотная, придатки с обеих сторон не увеличены, своды глубокие. Какой диагноз наиболее вероятен? Тактика? 13. У женщины 30 лет за 10 дней до менструации наблюдается раздражительность, боль в молочных железах, их нагрубание, повышение аппетита, безсонница. Составьте план обследования. Вероятный диагноз? 14. Женщина 25 лет обратилась к врачу с жалобами на нерегулярные месячные, чрезмерное оволосение в области бедер, рук, лица. На протяжении 2-х лет регулярной половой жизни беременности не наступают. Какой диагноз и тактика врача в коррекции данного состояния? 15. Женщина 32 лет обратилась с жалобами на нагрубание молочных желез, выделения белого цвета из соска, нерегулярность менструального цикла. Какая причина данного состояния и какое лечение назначить в данном случае? 16.Девушка 22 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций на протяжении 6-ти месяцев, общую слабость. За последние полгода похудела на 8 кг, на данный момент вес составляет 47 кг. Свое состояние связывает с нервно-психической перегрузкой во время сессии. Диагноз? Тактика врача? 17. Женщина 30 лет жалуется на бесплодие на протяжении 10 лет супружеской жизни. Менструации с 17 лет, нерегулярные с задержками на месяц и более. Масса тела чрезмерная, гирсутизм. При бимануальном исследовании: тело матки уменьшено в размерах, яичники увеличены, плотные, безболезненны, подвижны. Базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 70%. Какой диагноз наиболее вероятен? 18. Больная 30 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных на протяжении 2-х лет после вторых родов. Роды осложнились массивным кровотечением. После родов больная отмечает выпадение волос, потерю веса. Объективно: больная астенична, внешние половые органы гипопластичны, шейка матки цилиндрической формы, тело матки маленькое, безболезненное. придатки матки не определяются. Каков наиболее вероятный диагноз? 19. Больная 48 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, месячные по 7-9 дней, чрезмерные на протяжении последних полгода. Отмечает приливы жара к голове, бессонницу, раздражительность, головную боль. Кожа обычного цвета. АД 130/90 ммртст, пульс 80-90 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании матка не увеличена, придатки не определяются. Своды свободны. Наиболее вероятный диагноз? 20. Женщина 25 лет в браке 4 года, жалуется на бесплодие, задержку менструаций и малое их количество. При обследовании выявлено: рост 165 см, масса тела 80 кг, рост волос на лице, бедрах. При бимануальном исследовании с обеих сторон от матки пальпируются увеличенные яичники плотной консистенции размерами 5*5см. Эти данные подтверждены УЗИ. Какой наиболее вероятный диагноз? Тактика? 21. Больная, 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструации, ежемесячно отмечает боли внизу живота. Половой жизнью не живет. При осмотре: молочные железы и наружные половые органы развиты правильно, рост волос на лобке по женскому типу. Вход во влагалище закрыт слизистой оболочкой синюшного цвета, которая несколько выпячивается. При ректальном исследовании матка и придатки без патологии, в области влагалища пальпируется эластическое образование. Какой наиболее вероятный диагноз? 22. У женщины 26 лет 6 месяцев назад произошли роды. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие месячных. Ребенок на грудном вскармливании. При влагалищном исследовании матка обычных размеров, плотная. Какой наиболее вероятный диагноз? Обследование? 23. Больная 18 лет жалуется на невозможность половой жизни, отсутствие менструации. При наружном осмотре: пациентка правильного телосложения, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре половых органов установлено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище отсутствует. При ректоабдоминальном исследовании матка не определяется, на ее месте пальпируется поперечный тяж. Придатки матки не изменены. Диагноз? 24. Женщина 26 лет жалуется на отсутствие менструаций на протяжении 3-х месяцев, которое связывает с перенесенным искусственным прерыванием беременности и повторным выскабливанием полости матки по поводу кровотечения. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов патологии не выявлено. При УЗИ в полости матки выявлены многочисленные синехии. Диагноз? Тактика? Контрольные вопросы 1. Что такое нормальный менструальный цикл? 2. Какие виды нарушений менструального цикла? 3. Что такое альгодисменорея? 4. Что такое АМК? 5. Какие методики гемостаза при АМК в разные возрастные периода жизни женщины? 6. Какие методики гормонального гемостаза? 7. Классификация нейро-эндокринных синдромов? 8. Какие проявления гиперпролактинемии и принципы коррекции? 9. Какие варианты корковой аменореи? 10.Какие варианты гипоталамической аменореи и методы ее лечения? 11.Какие варианты гипофизарной аменореи и методы ее диагностики и коррекции? 12.Какие варианты надпочечниковой аменореи? 13.Что такое адреногенитальный синдром? 14.Что такое синдром Штейна-Левенталя и методы его лечения? 15.Какие причины первичной яичниковой аменореи? 16.Какие методы функциональной диагностики? 17.Какие существуют гормональные пробы при нейро-эндокринных синдромах? 18.Что такое синдром Ашермана? 19.Какие принципы диагностики нарушений менструальной функции? 20.Клиника, диагностика и лечение предменструального синдрома? 21.Клиника, диагностика и лечение климактерического синдрома? 22.Препараты половых гормонов, используемых в гинекологии? 1. Рекомендованная литература 1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія. – Київ.- «Здоров’я”, 2000 р. 2. Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство і гінекологія (підручник для сімейних лікарів), том 1, 2. – Київ. – 2005 р. 3. Айламазян З.К. Гинекология. – Санкт-Петербург. – 1998 г. 4. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т. 1. – Одеса. Одеський державний медичний університет. – 2005. – 472 с. 5. Савельєва Г.М. Акушерство и гинекология. – ГЭОТАР Медицина. – 1997. – 735 с. 6. Клінічні протоколи Методическую разработку составила доц., к.мед.н. Старовер А.В.