Оптимизация пункционных доступов для чреспеченочного
реклама
На правах рукописи Петров Александр Михайлович Оптимизация пункционных доступов для чреспеченочного дренирования при механической желтухе 14.01.17 – «Хирургия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович Официальные оппоненты: ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1. САЖИН Александр Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России. Защита состоится «19» июня 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного государственный совета Д 208.041.02 при медико-стоматологический ГБОУ ВПО университет» «Московский Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Развитием механической непроходимости желчных протоков сопровождается большая группа заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы. При этом одной из основных проблем лечения механической желтухи остается совершенствование методов диагностики и выбор оперативного пособия для восстановления оттока желчи из печени. Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35–40%), на втором месте – рак головки поджелудочной железы (30– 35%), на третьем – рак внепеченочных желчных протоков (10–12%), затем – рак печеночно-поджелудочной ампулы (1–2%) (Ившин В.Г., 2003; Eshuis WJ, 2010). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры общего желчного протока (Артемов А.В., 2009). Лечение больных этой категории осложняется наличием обтурации желчных путей, холангита, а в отдельных случаях и печеночной недостаточности. Общепризнано, что оперативное вмешательство, выполненное при нарастающей механической желтухе, является чрезвычайно рискованным и сопровождается высокой летальностью. При этом послеоперационная летальность с неопухолевой желтухой составляет от 4,8 до 7,2%, а у больных со злокачественными новообразованиями этот показатель достигает 28–31% (Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005; Pericleous S., et al., 2008). Присоединение к основному заболеванию механической желтухи быстро приводит к выраженной дисфункции гепатоцитов и к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающиеся на фоне печеночной недостаточности геморрагические и гнойные осложнения значительно ухудшают прогноз основного заболевания (Tajiri T., et al., 2008). На протяжении трех последних десятилетий хирургами ведется интенсивный поиск малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, направленных на устранение обструкции желчных протоков. Однако во многих случаях эти 4 методы дренирования желчной системы не могут быть применены по целому ряду причин, основной из которых является высокий уровень обструкции протоков. В этой связи при механической желтухе хирурги все чаще прибегают к выполнению чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных процедур, выполняемых под ультразвуковым и/или рентгеноскопическим контролем. Однако по мере расширения использования этих методик стало ясно, что показания и противопоказания к их проведению во многих случаях являются спорными, а недостаточно разработанные меры профилактики осложнений нередко приводят к неблагоприятным последствиям. Многообразие анатомических вариантов желчного дерева и типов его расширения при механической желтухе различной этиологии свидетельствует о необходимости обоснованной унификации чреспеченочного доступа к различным сегментам билиарной системы (Ярема И.В. и соавт., 2003). В этой связи нами была выполнена работа, направленная на создание и клиническую апробацию методов чреспеченочного дренирования желчных протоков, основанных на индивидуальных трехмерных топографо-анатомических данных. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем индивидуального топографо-анатомического обоснования прецизионных желчеотводящих операций. Задачи исследования 1. Установить наиболее часто встречающиеся типы ветвления желчных протоков, имеющие значение для транспеченочного дренирования при желчной гипертензии различной степени выраженности. 2. Обосновать необходимость индивидуального планирования наружного и внутреннего желчеотведения при механической желтухе различного уровня. 5 3. Обосновать условия точного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций при механической желтухе. 4. Дать оценку клинической эффективности данных трехмерной рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, выполненных при контрастировании желчных протоков. 5. Провести клиническую апробацию разработанных методик чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой, оценить их эффективность и безопасность. Научная новизна исследования Впервые определено топографо-анатомическое соответствие между наиболее часто встречающимися типами ветвления желчных протоков и основными видами их дилатации при быстро и длительно развивающейся механической желтухе. Впервые для прецизионного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций при механической желтухе использованы индивидуальные трехмерные диагностические данные, полученные при рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии. Впервые дана клиническая оценка эффективности и безопасности методик чреспеченочного дренирования, основанных на индивидуальных трехмерных данных при их применении у больных с механической желтухой различной этиологии. Практическая значимость исследования Определение топографо-анатомического соответствия между типами ветвления желчных протоков и основными видами их дилатации при механической 6 желтухе различного генеза позволяют провести точное позиционирование пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций, что способствует снижению числа осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств и повышению их эффективности. Использование индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени позволит улучшить результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Выраженные индивидуальные различия внутрипеченочной части билиарного тракта указывают на необходимость всестороннего планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, что особенно важно при внутрипеченочной блокаде оттока желчи. 2. Трехмерная визуализация внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе позволяет точно определить уровень нарушения желчеоттока, выбрать оптимальный способ желчеотведения и наметить наиболее безопасную траекторию для наложении холецистостомы. Реализация результатов исследования и апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на: Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология – 2008» (Москва, май 2008 г.); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2009» (май, 2009 г.); XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2010 г.); межкафедральной конференции хирургических кафедр МГМСУ 25 марта 2011 г. Результаты выполненных исследований используются в практической ра- 7 боте хирургических отделений Клинической больницы Центросоюза РФ и Городской клинической больницы № 31 г. Москвы. Степень личного участия автора в проведении исследования Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Автор в большинстве случаев самостоятельно выполнил транспеченочные желчеотводящие операции при механической желтухе. Внедрил и самостоятельно проводил методику использования индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени. Наблюдал всех больных в ранние и отдаленные сроки после транспеченочных малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных. Публикации по материалам диссертации По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 10 работ, из них 5 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объем и структура работы Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 122 источника (60 отечественных и 62 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 рисунками, 8 таблицами. 8 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Диссертация представляет собой клинико-анатомическое исследование, основанное на анализе результатов лечения 92 больных с механической желтухой, находившихся в Клинической больнице Центросоюза РФ в период с 2007 по 2011 гг. (40 больных) и хирургических отделениях Городской клинической больницы № 31 г. Москвы в период с 2009 по 2011 гг. (52 больных) и изучении 46 коррозионных препаратов печени на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение обследованных больных по полу и возрасту Возраст, лет 25–30 Количество больных (%) Мужчин / женщин 31–40 2 (2,2) 7 (7,6) 0/2 41–50 17 (18,5) 1/6 4/13 51–60 61–70 более 70 29(31,5) 26 (28,3) 11 (12,0) 10/19 9/17 2/9 У 55 (59,8%) больных причиной механической желтухи явились злокачественные заболевания, у 37 (40,2%) – доброкачественные поражения вне- и внутрипеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. Наружное дренирование желчевыводящих путей выполнялось по традиционным методикам Сельдингера и стилет-катетером под ультразвуковым контролем в качестве операции первого этапа декомпрессии желчевыводящих путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации. Всего было выполнено 49 холангиостомий и 9 холецистостомий. Эндобилиарное дренирование было выполнено у 34 (37,0%) больных. На основании исследования 46 коррозионных препаратов мы можем присоединиться к мнению большинства исследователей о наличии трех основных 9 форм внутриорганного деления желчных протоков: простой, смешанный и рассыпной. При этом мы считаем необходимым выделять две сети в расположении внутрипеченочных желчных протоков: поверхностную, расположенную ближе к висцеральной поверхности печени, и глубокую, расположенную ближе к диафрагмальной поверхности органа. Глубокая сеть правой доли печени в большинстве случаев образует самостоятельный проток, формирующийся из глубоких слоев и впадающий в правый печеночный проток. В левой доли печени самостоятельного глубокого протока, как правило, выделить не удается. Глубокие протоки левой доли при рассыпном типе ветвления впадают в протоки, близко расположенные к висцеральной поверхности левой доли. В наших наблюдениях наиболее часто (в 80,4% случаев) правый печеночный проток формировался из правого нижнего и правого верхнего межсегментарных протоков. Правый нижний проток своими передней нижней и задней нижней концевыми ветвями собирает желчь от нижних сегментов правой доли печени. Правый верхний проток формируется из передней верхней и задней верхней ветвей (в 73,4% случаев), которые становятся заметны в области диафрагмальной поверхности правой и квадратной долей печени. Кроме этого, в правый нижний проток почти всегда впадают протоки хвостатой доли. Среди изученных нами коррозионных препаратов внутрипеченочных желчных протоков в 91,4% случаев левый печеночный проток формировался из переднего левого и заднего левого конечных протоков, которые, в свою очередь, возникали из мелких протоков левой доли печени. По ходу ствола левого печеночный протока в него обычно вливаются спереди протоки квадратной доли, а сзади – протоки хвостатой доли. В 67,9% случаев общий печеночный проток формировался дихотомически из правого и левого печеночных протоков. В 27,0% случаев он образовывался из трех протоков, в 5,8% случаев – из четырех протоков с образованием рассыпной формы. В одном случае количество ветвей общего печеночного протока достигло шести. Слияние протоков вне зависимости от их количества происходило как под прямым, так и под углом больше 90°. 10 Левый печеночный проток печени был обычно расположен у переднего края поперечной борозды и кверху от левой долевой ветви воротной вены. В нашем исследовании диаметр этого протока почти в половине случаев превышал диаметр правого печеночного протока. Левый печеночный проток собирает желчь от всех сегментов левой доли печени, большей части квадратной и хвостатой долей. Это объясняет большую длину основного ствола левого печеночного протока и относительно большее количество его ветвей – в среднем от 5 до 7. Эти анатомические особенности делают левый печеночный проток наиболее предпочтительным стволом не только для выполнения холангиографии, но и для наружного и наружно-внутреннего желчеотведения практически при любом уровне механического блока билиарного тракта. При этом немаловажным для клинической практики обстоятельством является факт, согласно которому по отношению к луковице воротной вены, левый печеночный проток обычно располагается сверху, что создает безопасные условия для пункционного доступа. Однако непостоянство в ветвлениях желчных протоков почти всех бассейнов желчеоттока и наличие инверсионных протоков говорит о необходимости индивидуального планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, особенно если блок, вызвавший механическую желтуху, имеет внутрипеченочное расположение. Рентгеновская и магнитно-резонансная томография позволяют достаточно отчетливо визуализировать опухолевидные образования, расположенные в области ворот печени, вне зависимости от их топографических особенностей, а также оценить патологоанатомические особенности желчных протоков, возникающие при смещении или сдавлении его фрагментов опухолевидными образованиями. Очевидно, что вследствие возможности точного аппаратного позиционирования томограмм, а также отсутствия помех визуализации для всех желчных протоков, трехмерные диагностические данные, полученные при этих методах исследования, практически не содержат ошибок. 11 Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственный метод адекватной непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи у неоперированных больных, а также при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию и/или наложение билиодигестивного анастомоза. Кроме этого, при магнитно-резонансной томографии можно точно установить уровень блокады желчеоттока, степень стеноза, а также определить наиболее дилатированные внутрипеченочные сегментарные бассейны. Данные рентгеновской и магнитно-резонансной томографии были использованы нами для трехмерной реконструкции вне- и внутрипеченочных желчных протоков у 60 больных (73 исследования). Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность – 93,1%, точность – 95,6%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2%, 88,4% и 93,1%, соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР- холангиопанкреатографией является эффективным методом диагностики холелитиаза. В нашем исследовании МР-холангиопанкреатография обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях. При наличии билиодигестивного анастомоза, а также после резекции желудка или гастрэктомии проведение МР- холангиопанкреатографии более предпочтительно, чем выполнение ЭРХПГ, так как последняя не только может сопровождаться значимыми осложнениями, но и менее информативна. К ограничениям МР-холангиопанкреатографии следует отнести недостаточные возможности в оценке поражений сегментарных желчных протоков в случае их выраженного сужения. Трехмерная визуализация желчного дерева позволяет использовать как передний и боковой, так и задний доступы к внутрипеченочным желчным протокам, причем планирование доступа может быть выполнено по индивидуальным 12 диагностическим данным. Выбор уровня чрескожной пункции внутрипеченочных протоков при использовании бокового доступа производился не только по трехмерному изображению желчных протоков, но и в зависимости от особенностей телосложения больного. В большинстве случаев оптимальная точка вкола иглы располагалась в седьмом или восьмом межреберье. Исследование выполняли с помощью секторного датчика тонкими иглами диаметром 22–20 G, которые проводили путем пункции передней брюшной стенки через направляющую иглу большего диаметра. Нами применялась следующая методика индивидуального планирования пункционной траектории. В положении больного лежа на спине во время задержки дыхания на глубоком вдохе выполнялось рентгеноскопическое исследование. При этом определялась самая глубокая точка правого ребернодиафрагмального синуса и положение латеральных сегментов правой доли печени. Затем последовательно, в нескольких межреберьях вблизи синуса, по средней подмышечной линии устанавливались рентгенопозитивные метки. При неглубоком вдохе отмечалось ближайшее к синусу нижележащее межреберье и оценивалось положение металлических маркеров относительно тел позвонков. Обычно они располагались на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонка. После этого рентгенотелевизионное изображение передавалось в компьютер, где с этим изображением совмещалось трехмерное изображение желчных протоков. Затем с учетом трехмерных данных начиналось выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии. По трехмерным холангиографическим данным все виды расширения желчных протоков при механической желтухе были разделены нами на четыре типа. Первый тип расширения возникал при расположении уровня обструкции дистальнее места слияния правого и левого печеночных протоков в тех случаях, когда расширение желчных протоков не распространялось далее начала сегментарных ветвей основных протоков. При втором типе расширенными оказывались не только печеночные про- 13 токи, но и значительная часть сегментарных. При третьем типе с расширением долевых протоков сочеталось изолированное расширение протоков правой или левой долей печени. Реже возникал четвертый тип расширения, встречающийся только при злокачественных образованиях, расположенных в области ворот печени, рост которых приводил к изолированному расширению протоков одной доли печени. На наш взгляд, использование трехмерной визуализации при выполнении чрескожной чреспеченочной холангиографии имеет неоспоримые преимущества, так как позволяет получить кратчайший доступ к наиболее расширенной части внутрипеченочных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи, что обеспечивает безопасность методики. Выполнение наружного желчеотведения только под рентгеноскопическим контролем имеет существенные недостатки, связанные, прежде всего, с необходимостью выполнения нескольких слепых поисковых пункций печени и использованием больших доз рентгеновского облучения. Этих недостатков лишен ультразвукового метод контроля положения иглы, позволяющий избежать повреждения крупных сосудов. При этом для селективного контрастирования и дренирования любого сегмента желчных протоков обычно бывает достаточно одной пункции. Кроме того, у нетранспортабельных больных, находящихся в тяжелом состоянии, вмешательство может быть выполнено вне операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием. Немаловажным преимуществом применения ультразвукового исследования с целью контроля положения пункционной иглы является возможность отказа от проведения перед дренированием желчных путей холангиографии. Это особенно важно для больных с гнойным холангитом, у которых при холангиографии в результате повышения давления во внутрипеченочных желчных протоках возникает вероятность развития опасных для жизни осложнений. Наконец, дренирование желчных путей под ультразвуковым контролем может выполняться у больных с повышенной чувствительностью к йоду, поскольку кон- 14 трастирование протоковой системы можно не выполнять. Ультразвуковое исследование в качестве основного метода контроля положения пункционной иглы было использовано нами у 72 больных. Дооперационная трехмерная визуализация желчного дерева позволила нам применить эту методику не только при значительной дилатации внепеченочных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации печеночных протоков на большом протяжении, но и в отсутствии этих условий, а также при дренировании из переднего доступа. Наличие блока во внутрипеченочных протоках почти всегда в значительной степени ограничивает возможности чрескожных декомпрессионных вмешательств, так как при этом трудно добиться адекватного дренирования из-за непротяженного участка протока, доступного для катетеризации. При разобщении долевых печеночных протоков нами в 6 случаях была применена методика сквозного паренхиматозного дренирования. При выполнении первичного дренирования желчных протоков мы, как правило, ограничивались наружным желчеотведением. Попытку реканализации протоков и наружно-внутреннее желчеотведение выполняли через 3–7 суток. При необходимости во время первичного чрескожного дренирования мог быть установлен эндопротез, который также использовался как обычный наружновнутренний дренаж. Эндопротез имеет следующие основные преимущества: он устойчив, а вероятность его нежелательного смещения невелика. Кроме этого в случае закупорки, через небольшой разрез кожи, он может быть легко извлечен и заменен на новый. После успешного выполнения декомпрессионного вмешательства при средневыраженной печеночной недостаточности мы наблюдали два типа изменений клинической симптоматики. При первом типе отмечалось замедленное, но постоянное улучшение состояния, при втором – заметное улучшение в первые дни с последующим непродолжительным нарастанием признаков печеночной недостаточности, появлением слабости, адинамии, снижением аппетита. Значимое улучшение клинического состояния в этой группе больных обычно 15 наступало на 10–12-е сутки дренирования. У большинства больных с механической желтухой, вызванной ростом злокачественной опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, существенное улучшение клинического состояния происходило к 14–16-м суткам желчеотведения. В целом, желчеотведение при механической желтухе позволило улучшить клиническое состояние у 81,2% больных. При наличии холангита чрескожное желчеотведение позволило устранить проявления гнойной интоксикации у 71,5% больных в течение 4–6 суток. При этом стойкое улучшение состояния наступало в основном через две недели после начала дренирования. Печеночная недостаточность прогрессировала у 8,7% больных после недозированной и у 4,7% после дозированной декомпрессии желчных путей. В 4 случаях признаки печеночной недостаточности сочетались с острой почечной недостаточностью. Относительная небольшая частота печеночной недостаточности, на наш взгляд, связана с использованием для планирования и проведения декомпрессионного вмешательства трехмерных диагностических данных, которые позволили выполнить чрескожное желчеотведение в ранние сроки и снизить травматичность чреспеченочного вмешательства с уменьшением количества пробных пункций, исключением инъекций контрастного вещества в паренхиму печени. Попытки перевода наружного дренажа в наружно-внутренний предпринимались у 8,4% больных, при этом, частота успеха составила 81,8%. По нашему мнению, главными условиями, определяющими сложность выполнения этого вмешательства, являются уровень окклюзии желчных протоков и ее протяженность. Наиболее трудны для прохождения окклюзии, располагающиеся сразу ниже слияния правого и левого долевых протоков. У 36 больных, для которых наружное желчеотведение явилось окончательным паллиативным мероприятием, нами прослежена длительность функционирования дренажа. Замена дренажа потребовалась 14,6% больным, причем у 4 – неоднократно. Причиной замены дренажа у 3 больных была инкрустация его желчными солями, в одном случае – полное выпадение. В среднем, от мо- 16 мента установки дренажа до его замены проходило 72 дня. Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 17,4% случаев. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 46,1% чаще. Среди ранних осложнений превалировали геморрагические осложнения – 11,2% от всех осложнений данного периода, в том числе 2 тяжелых. В ближайшем послеоперационном периоде преобладали геморрагические, гнойные и гнойно-геморрагические осложнения. Наиболее частым осложнением была дислокация дренажа, которая отмечена после 11 вмешательств. Желчеистечение в брюшную полость было вторым по частоте осложнением чрескожных желчеотводящих процедур. В 4 случаях желчеистечение сопровождалось дислокацией, желчным перитонитом или кровотечением. Повреждение стенок желчных протоков и паренхимы печени чаще возникало при проведении бужей и катетеров по гибким проводникам. При этом даже небольшие встречные препятствия могли приводить к боковым смещениям и изгибам проводника и катетера, выходу проводника из билиарной системы, разрывам стенки желчного протока и паренхимы печени. Кровотечение было третьим по частоте осложнением и развилось у одного больного с доброкачественной и у 3 больных со злокачественной желтухой. У 2 больных кровотечение было в брюшную полость, у 2 – по дренажу. У одного больного кровотечение развилось во время выполнения вмешательства, у 3 – в ближайшем послеоперационном периоде. В нашем исследовании после чрескожных желчеотводящих вмешательств умерло 9 человек (9,8%). На результаты лечения и уровень летальности значительное влияние оказывали тяжесть состояния больных до начала декомпрессии, длительность желтухи, уровень билирубинемии, наличие холангита. Средний возраст умерших больных составил 62,5 года. Средняя продолжительность жизни прослежена нами у 22 больных. При наружном и наружно-внутреннем желчеотведении у больных со злокачественными новообразованиями желчных протоков и поджелудочной железы средняя продолжительность жизни составила 7,2 месяца. Наибольшая продолжитель- 17 ность жизни была отмечена у больных с опухолями желчного пузыря и метастатическим поражением ворот печени. Выполнение на втором этапе лечения эндопротезирования желчных протоков у отдельных больных увеличивало продолжительность жизни до 9–11 месяцев. ВЫВОДЫ 1. Наиболее распространенным индивидуальным анатомическим вариантом является такая схема желчеоттока, при которой в правой доле печени в основном располагаются ветви правого печеночного протока и ветви левого печеночного и добавочных протоков, а выделение желчи из паренхимы квадратной доли осуществляется ветвями как правого, так и левого печеночных протоков. 2. Непостоянство в ветвлениях желчных протоков почти всех бассейнов желчеоттока и наличие инверсионных протоков указывает на необходимость индивидуального планирования и наружного, и внутреннего желчеотведения, особенно, если блок, вызвавший механическую желтуху, имеет внутрипеченочное расположение. 3. Трехмерный вид желчного дерева при механической желтухе является высокоинформативным диагностическим материалом, который может быть использован для определения уровня нарушения желчеоттока, а также для планирования пункционных траекторий при тонкоигольном доступе к внутрипеченочным желчным протокам и выбора вида желчеотведения. Пункционная траектория при наложении холецистостомы должна выбираться индивидуально, с использованием трехмерных данных, отражающих особенности расположения желчного пузыря, его форму и топографических взаимоотношений с печенью. 4. При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томография позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы. Дооперационная трехмерная визуализация желчного дерева позволяет наложить пункционную холангиостому не только 18 при значительной дилатации внепеченочных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации печеночных протоков, но и в отсутствии этих условий, а также при дренировании из переднего доступа. 5. Желчеотведение при механической желтухе позволяет улучшить клиническое состояние у 81,2% больных. При наличии холангита чрескожное желчеотведение приводит к устранению проявления гнойной интоксикации у 71,5% больных в течение 4–6 суток. При этом стойкое улучшение состояния наступает в основном через 2 недели после начала дренирования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Магнитно-резонансная холангиография может рассматриваться как альтернативный и единственный метод полноценной непрямой визуализации при механической желтухе, вызванной опухолевидными образованиями, расположенными как в воротах печении, так и в головке поджелудочной железы. Метод позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже при отсутствии их дилатации. 2. Топографо-анатомические особенности левого печеночного протока делают его наиболее предпочтительным стволом не только для выполнения холангиографии, но и для наружного и наружно-внутреннего желчеотведения практически при любом уровне механического блока желчных протоков. При этом немаловажным обстоятельством является отношение этого протока к луковице воротной вены создающие безопасные условия для пункционного доступа. 3. Применение ультразвукового наведения не только позволяет четко визуализировать внутрипеченочные желчные протоки, но и сразу же направить иглу в просвет нужного протока, а также предотвратить ранение крупных кровеносных сосудов. Наиболее безопасной тактикой следует считать применение двойного контроля: пункции протоков под ультразвуковым наведением с последующим введением проводника и дренажа под рентгеноскопическим контролем. 4. Для снижения вероятности желчеистечения в брюшную полость для 19 пункции должен выбираться глубоко расположенный желчный проток диаметром не менее 5 мм. Так как повторные пункции капсулы значительно увеличивают риск развития кровотечения, при необходимости выполнения нескольких пробных пункций капсула печени должна пунктироваться только один раз. У больных с внутрипеченочным уровнем блока для пункции целесообразно выбирать один из сегментарных желчных протоков, что обеспечивает более протяженное расположение катетера в билиарной системе и снижает риск дислокации. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Петров А.М. Современные возможности неинвазивной диагностики хирургических заболеваний внепеченочных желчных протоков // Тез. Межд. конф. Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». – Санкт-Петербург, 2007. – С. 40. 2. Петров А.М. Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях // Тез. Всеросс. конгр. лучевых диагностов «Радиология – 2008». – М., 2008. – С. 38. 3. Емельянов С.И., Петров А.М. Выполнение декомпрессионных желчеотводящих операций с учетом трехмерной визуализации желчных протоков // Тез XII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., 2009. – С. 27. 4. Петров А.М. Результаты декомпрессионных вмешательств у больных с механической желтухой // Тез. Всеросс. научно-практич. конф. «Скорая медицинская помощь – 2009». – Санкт-Петербург, 2009. – С. 40. 5. Емельянов С.И., Петров А.М. Результаты декомпрессионных вмеша- тельств у больных с механической желтухой // Мат. XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2010. – С. 77. 6. Емельянов С.И., Петров А.М., Хабицов В.С., Аккиев М.И. Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 6. – С. 17–20. 20 7. Емельянов С.И., Петров А.М. Роль магнитно-резонансной томографии при желчекаменной болезни, ее осложнениях и в диагностическое сопровождение больных после оперативного лечения холелитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2011. – № 6. – С. 21–23. 8. Петров А.М., Хабицов В.С., Аккиев М.И. Показатели клинической эффективности наружного желчеотведения у больных с механической желтухой // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – № 1 (130). – С. 133–136. 9. Петров А.М., Хабицов В.С., Аккиев М.И. Топографо-анатомические особенности внутрипеченочных желчных протоков и основные типы ветвления внутриорганной протоковой системы печени // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – № 1 (130). – С. 136–139. 10. Петров А.М., Хабицов В.С. Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 6 (129). – С. 103–105.
