Учебное пособие - Ставропольский государственный

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Ставропольская государственная медицинская академия
Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф., Архипов О.И., Гудзовский А.Г.,
Юрин С.В.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:
ПРИЧИНЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Ставрополь 2003
2
УДК 616.366-089.87:616-071-08(07)
д.м.н. профессор Суздальцев И.В., к.м.н. Золотухин Т.Ф.,
к.м.н. Архипов О.И., Гудзовский А.Г., Юрин С.В.
Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения. Учебное пособие.
– Ставрополь. Изд.: СГМА, стр. 126. рис. 21. табл. 8. –
Для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов, курсантов ФПО.
Рецензенты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии
Ростовского государственного медицинского университета
Чернов В.Н.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
общей хирургии Кубанской государственной медицинской
академии Савченко Ю.П.
В учебном пособии на основании литературных и собственных данных авторами изложены причины, факторы риска развития постхолецистэктомического синдрома, современные методы диагностики и лечения данной
патологии.
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
системы послевузовского профессионального образования врачей (УМО-34,
Государственное образовательное учреждение Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 30.01.02)
ISBN
Ставропольская государственная
медицинская академия, 2003
© И.В.Суздальцев с соавторами, 2003
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений………………………………………………………………4
Предисловие ……………………………………………………………………...5
Введение ………………………………………………………………………….7
I. Глава – Причины ПХЭС ……………………………………………………10
II. Глава – Факторы риска в развитии ПХЭС………………………………….24
Ш. Глава – Диагностика ПХЭС ……………………………………………….30
IV. Глава – Хирургическое лечение истинного ПХЭС………………………71
V. Глава – Вопросы для самоконтроля, ситуационные задачи……………..104
Заключение …………………………………………………………………….118
Библиографический указатель…………………………………………….…..121
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСДК – большой сосок двенадцатиперстной кишки
ДОХ – дистальный отдел холедоха
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХДА – холедоходуоденоанастомоз
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), возникающий у части
пациентов после холецистэктомии, за последнее десятилетие значительно
участился, что связано с увеличением количества операций на желчных путях. ПХЭС является одним из сложных разделов абдоминальной хирургии.
Нередко для лечения ПХЭС требуются сложные реконструктивные, иногда и
повторные оперативные вмешательства. Многие аспекты возникновения, диагностики и хирургического лечения, а также как и само понятие «ПХЭС» до
настоящего времени остаются спорными, порой противоречивыми, несмотря
на обсуждение этих вопросов на съездах и симпозиумах, в периодической
печати. К сожалению, в рекомендуемых Министерством высшего и среднеспециального образования учебниках по хирургическим болезням недостаточно освещены вопросы, связанные с ПХЭС, что послужило основным поводом для написания данного учебного пособия.
Предлагаемое читателю учебное пособие «Постхолецистэктомический
синдром: причины, факторы риска, диагностика и лечение» основано на
большом клиническом материале клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СГМА и отделения лучевой хирургии ККБ №1, сотрудниками которых авторы являются.
Тщательный анализ собственных наблюдений, а также данных современной литературы позволил авторам дать всестороннюю характеристику
ПХЭС с позиций причин возникновения, факторов риска, современных методов диагностики и лечения, включая и эндохирургические технологии. Некоторые из описанных в пособии алгоритмов диагностики ПХЭС являются
оригинальными и впервые применены авторами. На наш взгляд, очень важно,
что знание причин и факторов риска в развитии ПХЭС поможет избежать серьезных ошибок при оперативных вмешательствах по поводу холецистита и
тем самым улучшит как непосредственные, так и отдаленные результаты
оперативного лечения.
6
Следует надеяться, что учебное пособие окажется весьма полезным не
только студентам старших курсов медицинских институтов, но и слушателям
факультетов последипломного образования по специальности «хирургия»,
клиническим ординаторам.
7
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно во всем мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий. В нашей стране в год проводят до 100 тысяч операций на желчных путях. По данным В.И.Прохорова (1982), число больных, оперированных по
поводу желчнокаменной болезни, возросло за последние 45 лет более чем в
19 раз, и эта тенденция будет сохраняться.
После первых операций на желчном пузыре, начатых в конце XIX века,
появилась группа больных, которым операция не приносила достаточного
облегчения. H.Kehr еще в 1913 г. говорил о том, что у 10% оперированных
больных по поводу желчнокаменной болезни имеют место плохие отдаленные результаты. С.Н.Федоров в 1934 г. сообщил о 51 больном, повторно оперированном на желчных протоках после ранее выполненной холецистэктомии. В последние десятилетия частота неудовлетворительных результатов
холецистэктомии варьирует в широких пределах. В 60-х годах А.А.Мовчун,
проанализировав 142430 наблюдений 340 хирургов, выявил хорошие результаты холецистэктомии у 72,2%, удовлетворительные у 15,9% и плохие – у
11,9% оперированных. 30-40% пациентов после удаления желчного пузыря
не испытывают облегчения – у них сохраняется болевой синдром. В СССР
ежегодно инвалидами становились от 2 до 12% больных, перенесших холецистэктомию. По сводным данным, от 3 до 48% оперированных больных
приобретают, так называемый, постхолецистэктомический синдром.
Сам термин «ПХЭС» предложил Малли Ги (Лион) в 1926 году. Представления о причинах болей и расстройств после холецистэктомии менялись
на протяжении последних 100 лет. Вначале их объясняли развитием спаечного процесса после операции, потом – самим удалением желчного пузыря и
нарушением при этом желчеистечения, затем было гипертрофированно представление о технических погрешностях, рекомендовалась раздельная перевязка пузырного протока и артерии, большое значение придавали необходимости оставления короткой культи протока.
8
Так, по мнению J.Nielubowieš ПХЭС – это заболевание непосредственно
связанное с удалением желчного пузыря как функционирующего органа. Согласно определению J.Nielubowieš термин «ПХЭС» может быть применен
только в тех случаях, когда имеются клинические проявления адаптационной
перестройки желчевыделительной системы после удаления функционирующего желчного пузыря, и нет никаких других патологических изменений со
стороны органов гепатодуоденальной зоны, причем такое состояние носит
временный характер.
Б.Нидерли уделял особое внимание ошибкам в определении показаний к
операции, в предоперационной подготовке и ошибкам, допущенным в ходе
самой операции. С мнением Б.Нидерли согласны многие хирурги, которые
также причины рецидива заболевания желчных путей после холецистэктомии пытались объяснить как ошибками диагностики, так и техническими и
тактическими погрешностями хирургического лечения.
При ретроспективном анализе результатов оперативного лечения 317
больных острым холециститом Ю.М.Лубенский выяснил, что у 95 (29,9%) из
них действительно были допущены тактические, технические и диагностические ошибки.
При эндоскопическом обследовании 416 больных ПХЭС О.Б.Милонов
обнаружил не выявленную и не корригированную ранее патологию желчных
и панкреатических протоков в 85,6% и заболевания других органов пищеварительной системы в 14,4%.
В то же время ряд гастроэнтерологов и хирургов развитие ПХЭС связывают еще и с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), парапапиллярными дивертикулами, имевшими место
до операции или являющимися результатом холецистэктомии или появляющимися вследствие других причин. Однако единого мнения у хирургов об
этом до конца нет. Предпринимались даже попытки исключить термин
ПХЭС как понятие собирательное, включающее множество различных заболеваний (О.Б.Милонов, 8 съезд хирургов Армении).
9
В настоящее время в силу исторически меняющихся представлений о
сущности ПХЭС, последний объединяет различные заболевания желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие заболевания, не имеющие
отношения к желчевыводящей системе. Большинство авторов различают истинный ПХЭС, как результат тактических и технических ошибок во время
операции и не устраненных заболеваний желчевыводящих путей и ложный,
развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к
желчным путям (спутник – синдром).
10
I. ПРИЧИНЫ ПХЭС
Выделяют следующие группы заболеваний, которые после ранее выполненных операций на желчных путях могут стать причинами ПХЭС:
1. Заболевания желчных протоков и большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК)
2. Заболевания печени и поджелудочной железы
3. Заболевания 12-перстной кишки (ДПК)
4. Заболевания других органов и систем
1. К заболеваниям желчных протоков и БСДК (истинный ПХЭС) мы относим: камни желчных протоков, стеноз БСДК, недостаточность БСДК, избыточная культя пузырного протока и «остаточный» желчный пузырь,
стриктуры желчных протоков, стриктуры желчеотводящих анастомозов, кистозные расширения гепатикохоледоха, опухоли желчных протоков.
За последние 20-30 лет у большинства хирургов сложилось мнение о
том, что к развитию истинного ПХЭС ведет:
1. Выполнение необоснованной по показаниям холецистэктомии при
наличии не выявленной до операции патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.
2. Выполнение обоснованной по показаниям холецистэктомии, но без
устранения, не выявленного до и во время операции, холедохолитиаза,
стеноза БСДК или другой патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.
3. Незамеченное повреждение желчевыводящих протоков, наложение узкого холедоходуоденального соустья, оставление длинной культи пузырного протока, т.е. технические ошибки операции.
11
Традиционно стеноз БСДК и холедохолитиаз рассматривают в качестве
основных причин развития истинного ПХЭС, отводя таковым роль морфологического субстрата последнего.
Холедохолитиаз впервые был описан в 1573 г. нюрнбернским врачом V.
Coiner, считавшим, что в 97% случаев камни в желчные протоки попадают из
желчного пузыря. Сведения о частоте выявления холедохолитиаза у больных
ПХЭС разноречивы – от 2 до 65,5%, но эта статистика сборная, основанная
на результатах диагностических методов исследований с различной информационной достоверностью.
При повторных операциях, предпринятых в связи с неудовлетворительными результатами холецистэктомии, В.И.Климов выявил камни в
протоковой системе в 64,9%.
В.В.Вахидов и соавт. обнаружили рецидивные и резидуальные камни
желчных протоков у 55,5% больных ПХЭС.
С другой стороны, A.A.Arianoff после 3400 холецистэктомий оперировал
повторно только 143 (4,2%) больных с резидуальным холедохолитиазом.
В.С.Земсков оставленные камни в желчевыводящих путях выявил лишь
у 3,2% пациентов с ПХЭС.
По мнению В.И.Климова, подавляющее большинство камней желчных
протоков – это камни, не удаленные во время первой операции.
Н.А.Майстренко считает, что на каждые более чем миллион выполняемых во всем мире холецистэктомий, не менее чем у 20000 (2%) оперированных остаются не выявленные камни в желчных протоках.
Подавляющее большинство камней желчных протоков – это камни, не
удаленные во время операции (резидуальные), они составляют 4-8%. Вновь
образованные камни желчных протоков встречаются редко – в 1-7% случаев.
Резидуальные камни построены так же, как и камни желчного пузыря, так
как в 97% случаев имеют вторичное происхождение, мигрируя в протоки из
желчного пузыря. Они обычно бывают плотные, с радиарным строением на
распиле.
12
Причины резидуальных камней кроятся в недооценке клинической картины, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования. Указания на наличие желтухи в анамнезе,
расширение холедоха должны насторожить хирурга и нацелить на тщательную ревизию желчных протоков во время первичной операции. При ширине
гепатикохоледоха 11 мм камни в протоках обнаруживаются у 3,5-17% больных. Для диагностики камней в желчных протоках во время операции предложены способы интраоперационной холангиографии, рентгенотелевизионной холангиоскопии (позволяют в 90,3-95,7% случаев выявить конкременты
в желчных протоках), способ двойного контрастирования с воздухом, трансиллюминации, ультразвуковой эхолокации, холангиоскопии.
Для развития рецидивного холедохолитиаза необходимыми условиями
являются воспаление, застой и повышение литогенности желчи.
Рецидивные камни – рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или
рыхлого слепка протока. Иногда рецидивные камни образуются на лигатурах
или других инородных телах. Для профилактики рецидивных камней используются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыщение желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечнике, а также лиобил и сходные с
ним розанол и липрохол.
Другим фактором, могущим быть причиной ПХЭС, рассматривается
стеноз БСДК, который стоит на втором месте среди причин истинного
ПХЭС, составляя от 2,3 до 37,5%. Различают первичный стеноз («склероретактильный оддит» или болезнь Дель Валле-Донована – механическая желтуха при отсутствии камней в желчном пузыре) и вторичный.
Первичный стеноз встречается в 0,17-13% случаях, косвенными признаками служат отсутствие камней в желчном пузыре и протоках и обнаруженное изолированное сужение БСДК. Этиология не совсем ясна, по-видимому,
имеют место пороки развития желчепанкреатической системы.
13
Вторичный стеноз БСДК развивается в результате воспалительных изменений, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. По сводным данным А.М.Ногаллера, вторичный стеноз БСДК был в 29,4% причиной развития ПХЭС и сочетался при этом в
13,7% с холедохолитиазом.
По данным W.Hess, напротив, при ПХЭС стеноз БСДК обнаруживается
лишь в 3,7% случаев. Не исключено, что такая большая разница в приводимых данных связана с особенностями диагностики патологии БСДК.
О трудности диагностики стеноза папиллы говорит тот факт, что одни
хирурги во время операции выявляли сужение БСДК в 2-11%, другие – в 2935%, а третьи – в 42-44% случаев. При ревизии желчевыводящих протоков во
время холецистэктомии стеноз БСДК остается не выявленным от 2,3-29% до
10,5-58,5% случаев.
В.Т.Зайцев стеноз БСДК при повторных операциях выявил у 58,5%
больных, З.А.Топчиашвили – у 51,4%, P.Malle-Guy – у 42%, A.Fritch – у 50%
и J.A.Gregg – у 71,4% оперированных.
Особенностью стенотического поражения БСДК является постепенное
прогрессирование обтурационых нарушений на уровне папиллы с развитием
желчной и панкреатической гипертензии. Так, В.М.Ситенко обнаружил стеноз БСДК при первичных операциях на желчных путях в 6,2%, а при повторных вмешательствах по поводу развившегося ПХЭС – уже в 11,1% случаев.
Такую же зависимость наблюдали Д.Л.Пиковский и В.П.Пурмалис, выявив
стенотическое поражение БСДК во время холецистэктомии соответственно в
11,3% и 4% случаев. В группе же оперированных повторно по поводу ПХЭС
стеноз папиллы имел место уже у 35,8% по работам Д.Л.Пиковского и у 40%
по данным В.П.Пурмалиса.
Ю.А.Тетеревлев изучал частоту выявления доброкачественного стеноза
БСДК у 1158 лиц после холецистэктомии и обнаружил стеноз папиллы у 187
(26%) оперированных. Большое количество неудовлетворительных результатов холецистэктомии (11,1%) было следствием своевременно не корригиро-
14
ванного стеноза БСДК. Сужение папиллы было устранено во время холецистэктомии лишь у 107 (14,9%) больных, а у 80 (11,1%) осталось не устраненным. При повторных операциях на желчных путях стеноз БСДК был обнаружен уже у 64,1% больных в отдаленном периоде после холецистэктомии,
у 147 (24,1%) из 609 оперированных выявлен рецидив болей. При детальном
обследовании у 93 из них выявлена патология желчевыводящих путей, при
этом у 77 (82,8%) имел место не корригированный стеноз БСДК.
К настоящему времени накоплены достаточно убедительный морфологический материал и клинический опыт, позволяющие говорить о значении
воспалительных и гиперпластических изменений БСДК при желчнокаменной
болезни и после холецистэктомии в патогенезе нарушений проходимости холедоха на уровне папиллы и его дистального отдела с развитием ПХЭС. Воспалительные изменения БСДК при ПХЭС наблюдаются у 55,5 – 100% больных (Л.К.Соколов, 1981; С.А.Баранов, 1992; Gregg J.A., 1980).
По данным E.Kantor (1974), полипозное поражение БСДК является
непосредственной причиной развития ПХЭС.
Г.Ж.Арсангереева (1993) у 45,5% больных с различной патологией панкреатобилиарной системы, в том числе и с ПХЭС, обнаружила полипозные
разрастания БСДК.
Разные формы полипов фатерова соска у 46% больных с поражением
желчевыводящих
путей
и
поджелудочной
железы
наблюдал
и
Ю.А.Нестеренко (1993).
Для диагностики стеноза применяются ультразвуковое исследование
(УЗИ), эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) (расширение холедоха, сужение его терминального отдела, длительная задержка контрастного вещества в
протоке, замедленный сброс его в ДПК). Во время операции для диагностики
стеноза применяются
рентгеноманометрия, кинезиметрия, кинезиграфия.
Недостаток этих методов диагностики заключается в использовании громоздкой аппаратуры. Особенно надежна для диагностики стеноза дебитомет-
15
рия – по количеству жидкости, прошедшей через БСДК под определенным
давлением за определенный промежуток времени рассчитывают величину
отверстия БСДК. Одним из признаков сужения БСДК считается невозможность интраоперационного проведения в ДПК зонда с диаметром головки
менее 3 мм.
Достаточно часто имеет место сочетание патологии желчных протоков и
БСДК. По мнению М.И.Филимонова, В.И.Филина, среди причин нарушения
проходимости дистального отдела холедоха (ДОХ) доброкачественной этиологии холедохолитиаз составляет 71,5-87,3%, сочетаясь с папиллостенозом в
10-20% случаев.
Аналогичные сведения приводят А.В.Гуляев и В.И.Ташкинов, которые у
больных ПХЭС наблюдали холедохолитиаз в 48,5-50,1%, сочетавшийся со
стенозом БСДК в 17,5-23%.
В.Г.Гарумов при эндоскопическом обследовании 185 больных ПХЭС
выявил холедохолитиаз у 74 (40%), изолированный папиллостеноз – у 111
(60%) и сочетание холедохолитиаза со стенозом БСДК - у 42 (56,7%).
О.М.Горбунов, анализируя результаты комплексного обследования 458
больных ПХЭС, пришел к убеждению, что причиной рецидива заболевания у
286 (63,1%) является патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны,
в том числе у 184 из них имелось нарушение проходимости холедоха вследствие холедохолитиаза и папиллостеноза.
Проанализировав причины нарушения пассажа желчи у 400 больных с
различной патологией панкреатобилиарной системы, Л.А.Зубарева установила сочетанное поражение желчных протоков и БСДК у 86,5%, из них у 256
(63,5%) была ранее выполнена холецистэктомия. Таким образом, у каждого
второго оперированного своевременно не была распознана и не корригирована непроходимость БСДК и желчных протоков.
Выделение желчи в ДПК резко замедляется при сочетанном поражении
холедоха и БСДК. Г.Г.Божко у 39,5% из 175 больных с рентгенэндоскопическими признаками стеноза БСДК обнаружил камни в общем, желчном прото-
16
ке при этом пассаж контрастного вещества в кишку, в отличие от изолированного стеноза и холедохолитиаза, значительно ухудшается уже при
начальном сужении папиллы.
Термин «синдром недостаточности БСДК» впервые был введен в 1941 г.
Малли-Ги. Недостаточность БСДК как причина ПХЭС встречается у 5%
больных. Различают первичную и вторичную недостаточность. В основе первичной лежат пороки развития желчно-панкреатической системы. Вторичная
недостаточность связана со снижением тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохождении камней, перерастяжении сосочка вследствие дуоденального стаза, при низких язвах ДПК, длительных дуоденитах, хронических
панкреатитах. Сочетание хронического холецистита и недостаточности
БСДК наблюдается в 3,2-9% случаев. Свободное поступление содержимого
ДПК в желчные протоки через зияющий БСДК является причиной холангита
и панкреатита. Клиническая картина при этой патологии складывается из болей в эпигастрии и диспепсических расстройств после принятия пищи. При
рентгеноскопии желудка бариевая взвесь поступает в желчные протоки, при
ЭГДС определяется зияющий БСДК.
Интраоперационная диагностика (давление в холедохе ниже 80 мм вод.
ст., дебит жидкости через отверстие БСДК значительно увеличен, контрастное вещество сразу же поступает в ДПК при выполнении холангиографии)
подтверждает диагноз.
При лечении производят пересечение веточек чревного сплетения справа
(Малли-Ги), химическую невротомию путем введения новокаина и спирта в
область чревного сплетения.
Избыточная культя пузырного протока (более 0,5-1 см) по последним
данным не является причиной ПХЭС, если не содержит камней, и нет препятствий в гепатикохоледохе. В этом случае после операции культя пузырного протока облитерируется. Попытки максимально выделить пузырный проток опасны, в силу вариабельности его впадения в холедох, повреждением
последнего, а также тем, что в лигатуру может попасть стенка холедоха, что
17
приводит к стриктуре. Раздельная перевязка пузырной артерии и протока является профилактикой неврином пузырного протока.
Причиной рецидива болей после холецистэктомии длинная культя пузырного протока может стать лишь при условии желчной гипертензии, не
устраненной во время операции. Иллюстрацией может служить следующее
наблюдение.
Больная Т., поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, временами приступы острых болей. В 1984 году перенесла холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. Через 4 года после операции
возобновились боли в правом подреберье. Лечилась многократно в разных стационарах. При поступлении общее состояние удовлетворительное. По данным УЗИ,
умеренная дилятация внутри- и внепеченочных желчных протоков. Выполнена
ЭРПХГ - расширение внутрипеченочных протоков, холедох расширен до 1,5 см,
стеноз ДОХ, длинная культя пузырного протока, заканчивающаяся «остаточным»
желчным пузырем, содержавшим конкремент
(рис. 1).
Рис. 1. ЭРПХГ.
История болезни № 5681.
Больной выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), затем, спустя 4 дня, через лапаротомный доступ удален «остаточный» желчный пузырь.
Выздоровление. Осмотрена через один год, жалоб не предъявляет.
Таким образом, не устраненная во время первой операции желчная гипертензия, вызванная стенозом ДОХ, послужила причиной образования
«остаточного» желчного пузыря из длинной культи пузырного протока, с последующим развитием калькулеза в нем.
18
Стриктуры желчных протоков после ранее произведенных операций составляют от 6,5 до 20%. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев
связанны с травмой протока во время операций, с последствиями манипуляций. Второй по частоте причиной сужения желчных протоков является воспалительные изменения в результате нахождения в них камней, дренажных
трубок, сдавления протока лимфатическими узлами гепатодуоденальной
связки.
Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе). Причина данного заболевания не выяснена. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет, у 25-75% сочетается
с язвенным колитом, начинается с желтухи, кожного зуда, лихорадки, может
носить сегментарный и диффузный характер, часто путают с опухолью
желчных протоков.
Кистозное расширение желчных протоков как причина ПХЭС встречается не часто, представляет собой врожденный порок. Клинические проявления
заболевания обнаруживаются чаще в детстве или в юности. В литературе
расширение внутрипеченочных желчных протоков получило название болезни Кароли. Различают две формы болезни Кароли: 1) изолированная
врожденная дилятация внутрипеченочных протоков, 2) изолированная врожденная дилятация в сочетании с врожденным фиброзом печени.
Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%,
могут быть не распознаны во время первичной операции или могут появляться независимо от предшествующего заболевания и предпринятой по
этому поводу оперативному вмешательству. Опухоли желчных протоков отличает медленный рост и позднее метастазирование, постепенный рост обуславливает отсутствие ярко выраженного холангита, в этом заключается
дифференциальное различие.
Наружные желчные свищи гепатикохоледоха, как причина ПХЭС возникают после холецистэктомии в результате случайного повреждения внепеченочных желчных протоков, соскальзывания лигатуры с культи пузырного
19
протока или прорезывание ею стенки последнего, а также в ряде случаев после временного наружного дренирования холедоха. Причем, причиной их
возникновения после холедохостомии является не само дренирование, а
оставление неустраненным того или иного препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку (холедохолитиаз, стриктура БСДК, и др.). В этих
условиях холедохостомия, предпринятая с целью временного дренирования
желчных путей, превращается в хронический наружный свищ. Рубцовые
стриктуры, развивающиеся даже при небольших повреждениях протоков,
также являются причиной стойких наружных желчных свищей. Этому способствует тугое тампонирование подпеченочного пространства, предпринимаемое иногда для ликвидации гнойных осложнений или остановки кровотечения из ложа желчного пузыря. Для диагностики наружных желчных свищей используют зондирование, фистулохолангиоскопию, фистулохолеграфию, ЭРПХГ.
2. Заболевания печени и поджелудочной железы
К причинам, вызывающим ложный ПХЭС (спутник-синдром) относят
следующие заболевания печени и поджелудочной железы:
1. Острый сывороточный гепатит может возникнуть у больных, перенесших холецистэктомию, в результате инфицирования при выполнении
инъекций, гемотрансфузий.
2. Токсический гепатит у части больных развивается при применении медикаментов гепатотоксического действия (фторотан, антидепрессанты,
транквилизаторы, антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды).
3. Паразитарные заболевания (опистархоз, фасциолез, эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз).
Ткань печени и поджелудочной железы отвечает на воспалительные изменения в протоковой системе. Ликвидация нарушений ведет к обратному
развитию паренхиматозных изменений, если не наступили необратимые
нарушения. Однако наряду с этим самостоятельные нарушения печени и
20
поджелудочной железы могут протекать с клинической картиной, напоминающей
заболевания желчных протоков у больных, перенесших холе-
цистэктомию. Эти заболевания включают:
а) хронический гепатит.
б) вторичный билиарный цирроз печени.
в) хронический панкреатит (вторичный панкреатит связан с заболеваниями желчевыводящей системы; в основе первичного панкреатита лежат хроническая интоксикация, нарушение кровоснабжения, аутоиммунные
нарушения).
Эти расстройства могут наводить на мысль о рецидиве болей, о ПХЭС.
3. Заболевания ДПК
Хроническая непроходимость ДПК является причиной ложного ПХЭС
в 1,5-8% случаев (сдавление ДПК сосудами брыжейки, связкой Трейца в результате ее рубцового перерождения, рубцовый перидуоденит).
Другой причиной ПХЭС могут быть дивертикулы ДПК (парапапиллярный, находящийся в близости от БСДК; перипапиллярный, в который впадают холедох и вирсунгов проток).
4. Заболевания органов ЖКТ
К заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, вызывающим
ложный ПХЭС, относят язвы, гастриты, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дисбактериоз, колит, дивертикулез, опухоли).
5. Другие заболевания
Гемолитическая болезнь, заболевания почек, остеохондроз и др. составляют от 15 до 63% у больных с ложным ПХЭС.
Нами для изучения причин ПХЭС прослежены отдаленные результаты у
больных, которым были выполнены различные оперативные вмешательства
по поводу острого и хронического холецистита (Чернов В.Н., Суздальцев
21
И.В., 2002). Изучение отдаленных результатов проводилось путем анкетирования. В анкету были включены вопросы, позволяющие сделать вывод о
наличии патологии печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, а также со стороны других органов брюшной полости. Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-х балльной системе («хорошо», «удовлетворительно», «плохо»).
К хорошим результатам были отнесены все те случаи, когда лица, перенесшие операцию не испытывали никаких рецидивов боли, чувствовали себя
здоровыми и в момент обследования не предъявляли жалоб.
К удовлетворительной оценке отнесли больных, у которых при сохранении трудоспособности отмечались периодические боли в правом подреберье,
возникавшие после погрешностей в диете или после физической нагрузки.
Сюда же вошли больные, которые в течение отдельного времени после операции испытывали указанные жалобы, а на протяжении последних лет и в
день обследования не предъявляли жалоб.
Результаты операции считались плохими при возникновении рецидивов
боли, идентичных или уступающих по силе болям до операции, желтухи, периодических повышений температуры, при повторных прибываниях в стационаре, утрате трудоспособности. Данной группе было проведено комплексное обследование, включающее УЗИ печени, поджелудочной железы, желчевывыводящих путей, ЭРПХГ, хромодуоденоскопию, ирригоскопию и Rоскопию желудка по показаниям.
Анкетировано 207 (72,8%) больных из 331, которым была выполнена
открытая холецистэктомия. Из 84 необследованных больных 22 пациента являлись иногородними, 62 – на момент осмотра не проживали по адресам,
указанным в историях болезни. Сроки наблюдения составили от 5 до 9 лет.
Трое больных, умерших от причин, независящих от заболеваний печени и
желчных протоков и при жизни, не предъявляющие жалоб, связанных с перенесенной операцией, отнесли к группе больных с хорошими результатами
22
оперативного лечения. 37 случаев смерти, наступивших по неизвестной причине, не вошли в оценку результатов.
Хорошие результаты наблюдались у 135 (65,2%) оперированных больных, удовлетворительные – у 45 (21,8%), плохие – у 27 (13%).
Отдаленные результаты также прослежены у 77 (63,1%) больных из 122,
которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по поводу острого холецистита. Из 45 необследованных 18 пациентов были иногородними, 27 на момент осмотра не проживали по адресам, указанным в истории болезни, один больной, умерший по неизвестной причине, не вошел в
оценку результатов. Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет.
Хорошие результаты наблюдались у 24 (31,2%) пациентов, удовлетворительные – у 46 (59,1%), плохие – у 7 (9,7%).
В группе больных с плохими результатами 5 пациентов были прооперированны в различные сроки после ЛХЭ по поводу послеоперационных грыж
в местах троакарных проколов. На момент осмотра предъявляли только жалобы на периодические боли в животе, связанные с физической нагрузкой,
трудоспособность у них сохранена. Данных пациентов можно было условно
отнести к группе с удовлетворительными результатами. Двое других больных лечились в хирургическом стационаре по поводу острого панкреатита,
сопровождавшегося билирубинемией. При обследовании патологии со стороны желчных путей у них не выявлено.
В группе больных с удовлетворительными результатами основными жалобами (48,7%) были непостоянные, приходящие боли, возникающие после
погрешностей в диете или при физической нагрузке. 20 человек появление
болей ни с чем не связывают. Признаков желчной гипертензии в этой группе
не наблюдалось, никто не обращался в лечебные заведения по поводу данных
жалоб, трудоспособность у всех сохранена.
Анализ неудовлетворительных отдаленных результатов у больных острым холециститом, комплексное обследование позволило установить, что
23
среди причин, вызывающих ПХЭС, наиболее частой является панкреатит,
встречающейся у 59,3% больных.
Среди причин истинного ПХЭС на первом месте стоит стеноз БСДК, на
втором – стеноз БСДК в сочетании с холедохолитиазом. На долю истинного
ПХЭС, требующего хирургической или эндоскопической коррекции, пришлось 11,1% больных. Причем, изучение отдаленных результатов у пациентов после лапароскопической холецистэктомии указывает на отсутствие истинного ПХЭС, что обусловлено во многом применением в дооперационном
обследовании современных информативных методов.
В результате гистологического исследования секционного материала у
лиц, умерших от экстрабилиарных причин (Золотухин Т.Ф., 1999), в 43% выявлены изменения БСДК типа хронического папиллита, сочетавшиеся с гиперпластическими процессами эпителия желез в 72,6%. В репрезентативной
группе больных ПХЭС воспалительно-гиперпластические изменения БСДК,
приведшие к стенозу, обнаружены у 84,4% больных. Среди гиперпластических изменений БСДК гиперпластические полипы выявлены в 26% наблюдений, аденомиоматоз папиллы – в 23,7%, фиброзные полипы – в 20,4% , смешанные формы полипов выявлены в 19,1%, , аденоматозные полипы встретились в 5,9% случаев, аденокарцинома БСДК – 3,3% и в 1,3% обнаружена
тубулярно-ворсинчатая аденома. Во всех случаях различные гиперпластические изменения БСДК сочетались с его воспалением: в 77,6% наблюдений
имел место хронический процесс и в 22,4% - острый.
24
II.
ФАКТОРЫ РИСКА
С целью выяснения факторов риска в развитии ПХЭС (после открытой
холецистэктомии) проанализированы отдаленные результаты в группах с хорошими, удовлетворительными и плохими результатами в зависимости от
возраста, длительности заболевания, количества приступов, времени госпитализации, клинической формы холецистита, характера оперативного вмешательства, срока выполнения операции, наличия осложнений в ближайшем
послеоперационном периоде, патоморфологических изменений
желчного
пузыря (Суздальцев И.В., 1999). Произведена статистическая обработка материала. Определялась средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (m) и достоверность разности относительных величин по критерию t.
Разность достоверна при t≥2, что соответствует вероятности безошибочного
прогноза, равной 95% и более (p≥95,0%).
Таблица №1
Отдаленные результаты в зависимости от возраста
Возраст
Отдаленные результаты
до 60 лет
Всего больных
60 лет и старше
Абс.ч.
P±m
Абс.ч.
P±m
хорошие
75
55,6±4,27
60
44,4±4,27
135
удовлетворительные
30
66,7±7,02
15
33,3±7,02
45
плохие
12
44,4±9,74
15
55,6±9,74
27
ИТОГО
117
90
207
Лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше на момент операции) в группе с плохими отдаленными результатами было 55,6% против
44,4% и 35,5% в группах с хорошими и удовлетворительными результатами
соответственно. Таким образом, худшие результаты в отдаленном периоде
получены у больных старше 60 лет (t=2), что связано с тем, что такие
осложнения как холедохолитиаз и стеноз ДОХ у них встречается в 2 раза чаще, чем в других возрастных группах.
25
Таблица №2
Отдаленные результаты в зависимости от длительности заболевания
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
Всего
Длительность заболевания
до 1 года
Абс.
P±m
ч.
62
45,9±4,28
30
66,6±7,03
15
55,5±9,74
107
1-3 года
Абс.
P±m
ч.
24
17,8±3,29
3
6,7±3,72
1
3,7±3,7
28
больше 3 лет
Абс.
P±m
ч.
49
36,3±4,13
12
26,7±6,59
11
40,7±9,63
72
135
45
27
207
Плохие результаты отмечены у больных с длительностью заболевания
свыше 3 лет в 40,7%, в группах с хорошими и удовлетворительными результатами больных с такой же длительностью заболевания было 36,3% и 26,7%
(t<1). Достоверной разности отдаленных результатов у больных с коротким и
продолжительным анамнезом заболевания не получено.
Таблица №3
Отдаленные результаты в зависимости от количества приступов
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
Количество приступов
первый
два и более
Абс. ч.
P±m
Абс. ч.
P±m
44
32,6±4,03
91
67,4±4,03
19
42,2±7,36
26
57,8±7,36
8
29,6±8,95
19
70,4±8,95
71
136
Всего
135
45
27
207
Полученные данные не свидетельствуют о нарастании числа плохих исходов у больных оперированных по поводу острого холецистита с увеличением количества приступов в прошлом. В группе с плохими отдаленными результатами количество больных, имеющих в анамнезе два и более приступов,
составило 70,4%, в группах с хорошими и удовлетворительными результатами этот процент был ниже – 67,4% и 57,8% соответственно (t<1).
26
Таблица №4
Отдаленные результаты в зависимости от сроков госпитализации
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
Сроки госпитализации
до 24 часов
24 – 72 часа
больше 72 часов
Абс.
P±m
Абс.
P±m
Абс.
P±m
ч.
ч.
ч.
91
67,4±4,03
24
17,8±3,29
20
14,8±3,05
35
77,8±6,19
3
6,7±3,72
7
15,5±5,39
18
66,7±9,24
2
7,4±5,13
7
25,9±8,59
144
29
34
Всего
135
45
27
207
На отдаленные результаты так же достоверно не влияет время госпитализации с момента заболевания (t=1,1). В срок госпитализации свыше 72 часов процент больных с плохим результатом был у 25,9%, тогда как у больных
с хорошими и удовлетворительными результатами он составил 14,8% и
15,5%.
Наличие у больных механической желтухи при поступлении не отразилось на отдаленных результатах. Больных желтухой в группе с хорошими результатами было 8,9%, в группе с удовлетворительными результатами пациентов с желтухой не было, в группе с плохими отдаленными результатами
этот показатель составил 7,4%.
Таблица №5
Отдаленные результаты в зависимости от клинической формы острого холецистита
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
острый транзиторнообтурационный
холецистит
Абс. ч.
P±m
47
16
14
77
34,8±4,89
35,6±7,13
51,9±9,79
Клиническая форма
острый стабильнообтурационный
холецистит
Абс. ч.
P±m
70
24
13
107
51,9±4,39
53,3±7,43
48,1±9,79
Всего
острый билиарный панкреатит
Абс.
ч.
18
5
23
P±m
13,3±2,92
11,1±4,68
-
135
45
27
207
Больных с острым транзиторно-обтурационным холециститом больше
всего (51,9%) было в группе с плохими отдаленными результатами, против
27
34,5% и 35,6% в группах с хорошими и удовлетворительными результатами
(t=2). Больных с острым стабильно-обтурационным холециститом в процентном отношении во всех трех группах было приблизительно одинаково (1,9%,
53,3%, 48,1%). Примечателен тот факт, что больных с острым билиарным
панкреатитом в группе с плохими отдаленными результатами не было.
Таблица №6
Отдаленные результаты в зависимости от характера операции
Отдаленные
результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
Характер операции
ХЭ +ХЛТ
ХС
ХЭ
Абс.
P±m
Абс.
P±m
Абс.
ч.
ч.
ч.
116 85,9±2,99 15 11,1±2,78 2
42 93,3±3,72
3
33
181
85,2±6,96
15
-
4
9
P±m
1,5±1,04
6,7±3,72
14,8±6,26
Всего
ХЭ + ХДА
Абс. P±m,
ч.
2 1,5±1,04
2
-
135
45
27
207
При анализе влияния характера оперативных вмешательств на отдаленные результаты отмечено, что сочетание холецистэктомии с вмешательствами на холедохе у больных с плохими отдаленными результатами имело место в 14,8% случаев, против 11,5% и 6,7% в двух других группах (t>2). На
этом основании сделан вывод, что расширение объема оперативного вмешательства ухудшает отдаленные результаты. 88,9% больных с плохими отдаленными результатами были оперированы в отсроченном порядке. Этот показатель выше, чем в группах с хорошими и удовлетворительными результатами (66,7%, 82,2%).
Таблица №7
Отдаленные результаты в зависимости от наличия осложнений в ближайшем послеоперационном периоде
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
есть
нет
Абс. ч.
P±m
Абс. ч.
P±m
3
2,2±1,26
2
4,4±1,76
-
Всего
135
45
27
207
28
Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с
плохими отдаленными результатами не наблюдалось, тогда, как этот показатель в двух других группах был: 2,2% в группе с хорошими и 4,4% в группе с
удовлетворительными результатами.
Таблица №8
Отдаленные результаты в зависимости от патоморфологической формы
холецистита
Отдаленные результаты
Хорошие
Удовлетворительные
Плохие
ИТОГО
Патоморфологическая форма холецистита
Хронический рецидивиДеструктивный холецирующий холецистит
стит
Абс. ч.
P±m
Абс. ч.
P±m
87
31
19
137
64,4±4,13
68,9±3,98
70,3±8,96
48
14
8
70
35,6±4,13
31,1±3,98
29,6±8,96
Всего
135
45
27
207
При анализе отдаленных результатов в зависимости от патоморфологических изменений в желчном пузыре обращает на себя внимание тот факт,
что наибольшее количество (70,3%) хронических рецидивирующих холециститов было в группе с плохими отдаленными результатами, тогда как количество деструктивных холециститов было меньше (29,6%), чем в группах с
хорошими и удовлетворительными результатами (35,6% и 31,1%) – t=2. Это
согласуется с мнением Прибрама, который отмечал, что наиболее полное выздоровление имеет место у больных, оперированных во время острых приступов, при бурном протекающем воспалительном процессе в желчном пузыре. По данным А.В.Шапошникова, при холецистите (в большей степени
хроническом) появляются участки регенерированной нервной ткани, которые
могут служить неврологической основой рецидива болей. Этот парадоксальный факт можно объяснить тем, что при деструктивном холецистите поражение интрамуральных нервных волокон и ганглиев носит необратимый характер, тем самым нарушается рефлекторная дуга, связывающая желчный
пузырь с экстрамуральными отделами нервной системы. Иначе говоря, чем
острее воспалительный процесс, тем меньше количество выявляемых нерв-
29
ных элементов, тем лучше отдаленные результаты у больных после холецистэктомии.
На основании проведенного исследования к статистически достоверным
факторам риска в развитии ПХЭС у больных острым холециститом отнесены: возраст старше 60 лет, сроки госпитализации более 3-х суток с момента
возникновения приступа, острый транзиторно-обтурационный холецистит,
расширение объема операции, патоморфологические изменения в удаленном
желчном пузыре по типу хронического рецидивирующего холецистита. Знание причин и факторов риска в развитии ПХЭС позволяет своевременно прогнозировать и корригировать данное патологическое состояние.
30
III. ДИАГНОСТИКА ПХЭС
Клиническое распознавание истинного ПХЭС и выбор наиболее подходящего метода лечения нередко представляет весьма трудную задачу. Это
связано с многообразием причин, вызывающих нарушение оттока желчи.
Вместе с тем современное состояние хирургии желчных путей требует обязательного выявления и адекватной коррекции возникших нарушений со стороны внепеченочных желчных протоков и БСДК. Это может быть достигнуто лишь при комплексном обследовании больного, которое начинается в
предоперационном периоде и продолжается во время операции.
Диагностика поражений внепеченочных желчных протоков до
операции
Принимая во внимание, что лабораторные методы исследования больных с патологией внепеченочных желчных протоков подробно описаны во
многих руководствах и имеют второстепенное диагностическое значение, мы
в данном разделе останавливаемся лишь на инструментальных методах исследования, которые являются решающими в установлении диагноза и показаний к операции. Среди них основными являются рентгеноконтрастные,
ультразвуковые и эндоскопические исследования, позволяющие до операции
распознать или заподозрить нарушение проходимости желчных протоков, а в
ряде случаев и установить этиологию последней.
Рентгенологические исследования желчных протоков
Современные методы рентгенологического исследования желчных путей до операции включают в себя: 1) обзорную рентгенографию; 2) внутривенную холеграфию; 3) чрескожную чреспеченочную холангиографию; 4)
ЭРПХГ; 5) фистулохолеграфию. Каждый из этих методов исследования имеет различную сложность технического выполнения, неодинаковую диагностическую ценность, определенные показания и противопоказания.
31
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости должна являться первоначальным и обязательным методом специального обследования больного с патологией печени
и желчных протоков. Этот простой метод нередко позволяет выявить ряд патологических изменений со стороны печени и желчных путей. С его помощью могут быть обнаружены обызвествленные камни желчных путей, наличие газа в последних, что указывает на сообщение их с желудочно-кишечным
трактом, косвенно свидетельствующее о наличии внутреннего спонтанного
желчно-кишечного свища или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза. Обзорная рентгенография дает представление о положении, размерах и форме печени, нередко способствует выявлению патологии в соседних
органах, например обызвествления в поджелудочной железе, камней в почках. Полученные данные могут помочь в определении выбора дальнейших
методов рентгеноконтрастного исследования и облегчить трактовку полученных рентгенограмм. Например, при обнаружении газа в желчных протоках (аэробилия) необходимо провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления локализации свищевого хода.
Внутривенная холеграфия. Принцип исследования основан на внутривенном введении органических йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (билигност, билиграфин, адипиодон, холеграфин и др.), которые поглощаются печеночными клетками и выделяются с желчью. Благодаря этому
удается получить изображение желчных протоков и в короткие сроки установить их изменения. Наиболее важным признаком нарушения оттока желчи
является увеличение диаметра гепатикохоледоха, что может зависеть как от
наличия в нем конкрементов, так и от нарушения проходимости терминального отдела холедоха вследствие рубцового стеноза БСДК или индуративного панкреатита. При отсутствии желчной гипертензии диаметр общего
желчного протока, как известно, обычно не превышает 6 - 8 мм. При внутривенной холеграфии, как правило, невозможно выявить тени камней желчных
протоков, особенно мелких. Получить четкое изображение терминального
32
отдела гепатикохоледоха, где они чаще всего локализуются, вообще удается
крайне редко. Вот почему чаще всего данные внутривенной холеграфии позволяют установить лишь наличие косвенных признаков нарушения проходимости гепатикохоледоха без уточнения ее этиологических факторов. Недостатком внутривенной холеграфии является также значительный процент неудач, который, по данным литературы, составляет от 10 до 20. Это может
быть связано с недостаточностью печени, наблюдающейся при механической
желтухе и гепатите, а также с гипотонией сфинктера Одди. При снижении
альбумино-глобулинового коэффициента в сыворотке крови ниже 1,1 также
не наступает контрастирования желчных протоков, так как контрастное вещество, не связанное с альбуминовой фракцией белка, выделяется почками;
не происходит оно и при повышении билирубина в сыворотке крови. При недостаточности сфинктера Одди, желчных свищах и билиодигестивных анастомозах контрастирования желчных протоков практически не происходит в
связи с отсутствием депонирования желчи в гепатикохоледохе.
Для улучшения контрастирования желчных путей при внутривенной
холеграфии предложен ряд усовершенствованных методик: инфузионная холеграфия, сочетание внутривенной холеграфии с введением медикаментозных средств (морфин, фентанил) и холеграфия в сочетании с релаксационной
дуоденографией - холедуоденография. Все они направлены на повышение
степени контрастирования желчных протоков, особенно терминального отдела холедоха и, таким образом, способствуют повышению разрешающей
способности метода.
При инфузионной холеграфии контрастное вещество вводится внутривенно капельно в течение 30 мин в 200 мл 5% раствора глюкозы с 15-20 ЕД
инсулина. При недостаточности сфинктера Одди, установленной предварительно при фракционном дуоденальном зондировании, в конце инфузии подкожно вводится 0,5 мл 1 % раствора морфина. Насыщение глюкозой и применение инсулина во время исследования активизирует выделительную
функцию печеночных клеток, вследствие чего происходит более интенсивное
33
насыщение желчи контрастным веществом; при этом одновременно уменьшается токсическое действие препарата, вводимого для исследования.
Холедуоденография, разработанная М. М. Сальманом и Р. Н. Гурвичем
(1969, 1974), при которой внутривенная холеграфия с применением морфина
сочетается с релаксационной дуоденографией, позволяет значительно улучшить выявление камней в общем желчном протоке, уточнить локализацию
БСДК.
Таким образом, внутривенная холеграфия в различных ее модификациях имеет довольно высокую диагностическую ценность при обследовании
больных с ненарушенной функцией печени и при отсутствии желтухи. Она
позволяет в основном выявить косвенные признаки желчной гипертензии, а
именно расширение диаметра общего желчного протока, что важно при
установлении показаний к хирургическому вмешательству. Истинную причину расширения гепатикохоледоха, которая может быть обусловлена холелитиазом, рубцовыми стриктурами протоков, панкреатитом и их сочетаниями, по данным внутривенной холеграфии, установить практически невозможно. Внутривенная холеграфия противопоказана больным с повышенной
чувствительностью к йодистым препаратам, острыми воспалительными заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и при декомпенсированных пороках сердца. Побочные реакции и осложнения при внутривенной холеграфии, по данным ряда авторов, наблюдаются в 1-40 % случаев.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. Данное исследование
выполняют в случаях стойкой и длительной желтухи, имеющей тенденцию к
нарастанию. Поскольку при этом наступает значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков, представляется возможной их пункция
вслепую через кожу и паренхиму печени. При появлении в игле желчи через
нее вводят контрастное вещество и выполняют холангиографию, которая
позволяет оценить степень расширения желчных протоков, уровень и характер их обтурации. При локализации препятствия в воротах печени (альвеококкоз, опухоли, рубцовые стриктуры) выявляются лишь резко расши-
34
ренные внутрипеченочные желчные протоки; гепатикохоледох в этих случаях не контрастируется. При непроходимости ДОХ вследствие ущемления
камня в папилле или стеноза БСДК наблюдается значительное расширение
всего желчного дерева, иногда выявляется рефлюкс контрастного вещества в
проток поджелудочной железы. По информативности данные, полученные
при чрескожной чреспеченочной холангиографии, иногда могут приближаться к данным операционной холангиографии.
Вместе с тем чрескожная чреспеченочная холангиография является небезопасным методом исследования. При ее выполнении возможен ряд
осложнений: кровотечение и желчеистечение в брюшную полость, повреждение полых органов с развитием перитонита, обострение холангита. Для
предупреждения кровотечения и желчеистечения из пункционного отверстия
печени применяют электрокоагуляцию и пломбируют пункционный ход в
органе с помощью специальных паст. Опасность этих осложнений может
быть уменьшена, если использовать специальную иглу Chiba, предварительно производить аспирацию желчи или после исследования временно
оставлять наружную гепатостому. Для этого по игле в желчные протоки вводят тонкий полиэтиленовый дренаж, который выполняет декомпрессию
желчных протоков. Применение последнего предупреждает обострение холангита, уменьшает явления желчной гипертензии и опасность развития
желчного перитонита.
К сожалению, выполнить чрескожную чреспеченочную холангиографию удается не всегда, а тем более закончить ее временной наружной гепатостомой, поэтому исследование обычно выполняют непосредственно перед
операцией, чтобы при обнаружении обтурационной желтухи или при неудачном исследовании сразу же выполнить лапаротомию. Это снижает ценность данного метода, поскольку, если и необходимо оперативное вмешательство, то холангиографию целесообразнее выполнить во время операции,
что безопаснее и менее травматично. В последнее время чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется под контролем сонографа. Противо-
35
показаниями к чрескожной чреспеченочной холангиографии являются наличие геморрагического синдрома, повышенная чувствительность к йодистым
препаратам, эхинококкоз печени. Относительными противопоказаниями могут быть абсцессы печени, гнойные процессы в правой плевральной полости
и легком.
ЭРПХГ. Неустанные поиски более информативных методов исследования желчных путей и протоков поджелудочной железы привели к тому, что в
60-70 годах на стыке рентгенологии и эндоскопии возник новый метод контрастирования протоковой системы - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – ЭРПХГ.
Впервые канюлировать ампулу БСДК и выполнить ЭРПХГ удалось в
1965 г. K.R.Rabinov et M.Simon. Манипуляция производилась специальной
канюлей под рентгеноскопическим контролем. Создание и совершенствование фиброволоконной аппаратуры открыло новые возможности по изучению
БСДК, желчевыводящих и панкреатических протоков.
В 1968 г. W.S.Mc Cune, P.E.Shorb, H.Moscovitz описали метод дуоденоскопии и канюляции БСДК дуоденоскопами с торцевой и боковой оптикой,
который позволил им канюлировать устье холедоха и контрастировать желчевыводящие пути у 25% обследованных.
В 1970 г. I.Oi сообщил о широких лечебно-диагностических возможностях эндоскопической фирмы «Olympus» (Япония).
В начале 70-х годов появляются многочисленные публикации об
успешном использовании метода фиброэндоскопии для исследования ДПК, в
которых дается описание нормальной рентгенологической картины желчных
протоков и протоков поджелудочной железы.
В нашей стране об успешном выполнении ЭРПХГ у 13 пациентов
впервые сообщил Ю.В.Васильев в 1972 г. Усилиями многих ученых развивалась эндоскопия ДПК, БСДК, совершенствовался метод ЭРПХГ, занявший
свое достойное место среди существующих вариантов контрастирования
36
желчевыводящих путей. Высокоразрешающие возможности ЭРПХГ позволили успешно применять ее при заболеваниях желчевыводящих путей.
Считается, что ЭРПХГ наиболее информативна в диагностике стеноза
БСДК и холедохолитиаза. Достоверность рентгенэндоскопической диагностики папиллостеноза достигает 84-92%. Дооперационное ретроградное контрастирование желчевыводящих путей позволяет диагностировать камни в
желчных протоках с интраоперационной верификацией диагноза с точностью
89-97,5%.
К основным рентгенологическим признакам холедохолитиаза относятся
(рис. 2):
-
дефект
наполнения,
соответствующий
конкременту
–
при
«плавающих» камнях;
-
обтекание контрастным веществом конкремента в виде «серпа»
или «раковой клешни»;
-
обрыв тени контрастного вещества, обтекающего вклиненный
конкремент («мениск», обращенный вверх, или «выгнутая линза»).
Рис. 2. ЭРПХГ.
История болезни №6831.
Множественный холедохолитиаз, холедохоэктазия.
Нередко приходится дифференцировать камни, особенно флотирующие, от пузырьков воздуха, попадающих в просвет холедоха ретроградно.
Размеры пузырька воздуха обычно сравнимы с диаметром холедоха, имеют
аналогичную холедохиальным камням форму и дают четкую картину дефекта наполнения. На рентгенограмме отличить конкремент от воздушного пу-
37
зырька невозможно. Оценить характер тени позволяют возможности современной рентгенологической аппаратуры. На мониторе РТВ-приставки
наблюдается более быстрое, в отличие от конкремента, перемещение пузырька воздуха под напором струи контраста в проксимальном направлении.
Кроме того, при ортоскопии воздух стремится вверх, а камень – вниз или
стоит на месте.
Для характеристики протяженности стеноза используется рентгенологическая классификация доброкачественных стенозов в зоне терминальных
запирательных сфинктеров БСДК:
I стадия – сужение части или всего фатерова канала протяженностью
3-6 мм;
II стадия – распространение процесса на дистальные отделы собственных терминальных сфинктеров холедоха и панкреатического протока,
захватывающие сфинктер Одди, протяженностью 7-15 мм (рис.2);
III стадия – стеноз захватывает всю зону запирательных сфинктеров и
продолжается на интрапанкреатическую часть холедоха протяженностью более 20 мм (рис. 3).
Рис. 2. ЭРПХГ.
История болезни № 74581.
Стриктура БСДК II ст.(12 мм).
38
Рис. 3. ЭРПХГ.
История болезни № 73451.
Стриктура БСДК III ст. (23 мм).
Степень стеноза характеризуется шириной просвета канала, минимальные значения которой не превышают 1 мм.
Наблюдение за опорожнением протоковой системы от контрастного
вещества позволяет получить представление о функциональных возможностях сфинктеров БДСК и оценить пропульсивную способность ДОХ.
Наиболее важные моменты необходимо фиксировать рентгенологически. Для стеноза БДСК характерно увеличение начала сброса контрастного
вещества в ДПК, задержка его полной эвакуации, рефлюкс контраста в панкреатический проток. Наблюдая за процессом выделения контраста, можно
проследить все фазы следующего феномена: «волна» препарата «уплотняется» перед сужением, после чего сразу регистрируется сброс небольшой его
порции в кишку, далее контрастное вещество «откатывается», постепенно
разрежаясь. На гребне «волны уплотнения» контраста больные испытывают
боли, ослабевающие по мере частичного опорожнения холедоха и «откатывания» ее назад.
Рентгенологическое исследование при стенозе БДСК на почве его воспалительно-гиперпластического поражения имеет свои особенности, связанные с необходимостью тщательного изучения изображения фатерова канала
как наиболее узкой зоны и короткого участка супрастенотически расширен-
39
ного холедоха (Золотухин Т.Ф., 1999). Для получения информативного снимка необходимо добиться четкой визуализации контрастированных трубчатых
структур, чему мешают раздутые воздухом желудок и кишечник. Косые проекции и пальпация брюшной полости «убирают» наслаивающиеся полые органы. Рентгенсемиотика стеноза БСДК вследствие его гиперпластических
изменений складывается из признаков, отражающих состояние внутреннего
контура канала БСДК и холедоха. При тщательном анализе рентгенограмм
выявляются следующие признаки гиперпластического (полипозного) стеноза
БСДК (рис. 4, 5, 6):
-
неровность, бугристость внутренней стенки канала БСДК и
стенозированной части холедоха;
-
пристеночные дефекты наполнения (контурная деформация)
слизистой зоны стеноза;
-
эксцентричное расположение канала БСДК (симптом «перчатки»);
-
искривление хода канала БСДК;
-
симптом «муфты».
Рис. 4. ЭРПХГ.
История болезни №5678.
Бугристость, неровность контура слизистой
ДОХ, множественные дефекты наполнения,
деформация ДОХ, полипозная стриктура
БСДК, холедоэктозия.
40
Рис.5. ЭРПХГ.
История болезни № 5671.
Неравномерное сужение канала БСДК, неровность
внутреннего контура слизистой, муфтообразное
супрастенотическое расширение, холедохоэктазия.
Рис. 6. ЭРПХГ.
История болезни № 5574.
Неровный, бугристый контур верхней границы
сужения, эксцентричное расположение канала
БСДК, искривление его хода, контрастирование
вирсунгова протока, полипозная стриктура БСДК.
Эти рентгенологические признаки отражают состояние внутренней
стенки БСДК как результат беспорядочного роста аденоматозной ткани, в
большинстве случаев скрытого от эндоскопического осмотра со стороны
ДПК.
Комплексное эндоскопическое исследование ДПК, основанное на визуальной оценке состояния БСДК, инструментальной пальпации, биопсии тка-
41
ней соска и ЭРПХГ, позволяет достоверно диагностировать причину ПХЭС у
94,4% больных (Золотухин Т.Ф., 1999).
Фистулохолеграфия. Это исследование представляет собой простую
манипуляцию, которая не требует для своего выполнения специального оборудования и подготовки больного. Она заключается во введении с помощью
обычного шприца контрастного вещества через наружный желчный свищ
или дренажные трубки, оставляемые в гепатикохоледохе после различных
операций на желчных путях.
Фистулохолеграфия позволяет выявить топографию свища, установить
сообщение его с желчными протоками, а также исследовать последние. При
этом удается обнаружить конкременты, оставленные в гепатикохоледохе, посттравматические сужения последнего, а также стриктуры протоков и БСДК.
Все эти данные имеют большое значение при составлении плана предстоящей реконструктивной операции.
Фистулохолеграфия показана при наличии наружного желчного свища
любой этиологии, а также во всех случаях наружного дренирования желчных
протоков. Она позволяет уточнить положение и проходимость дренажа, а
также решить вопрос о возможности удаления последнего.
Рентгенологическое исследование наиболее целесообразно проводить
под контролем рентгенотелевизионной установки, фиксируя отдельные моменты на рентгеновскую пленку. При этом представляется возможным проследить за всеми фазами прохождения контрастного вещества по свищевому
ходу и желчным протокам, более детально изучить состояние последних и
дифференцировать органические изменения от функциональных. На основании полученных данных возможно решить вопрос об этиологии наружного
желчного свища и методах его устранения. Благодаря простоте, доступности
и эффективности фистулохолеграфия является ценным методом рентгеноконтрастного исследования желчных путей и должна применяться во всех
подходящих случаях. Исследование при необходимости может быть повторено без всякого ущерба для здоровья больного. Холангиография через
42
наружный дренаж гепатикохоледоха должна выполняться всем больным с
наружным дренированием протоков. Она позволяет оценить адекватность
операции, выявить некорригированную патологию (камни, стриктуры) и
наметить сроки удаления дренажа. Противопоказаний к фистулохолеграфии,
как правило, нет.
Е.В.Смирнов и С.Д.Попов (1969) при наружных желчных свищах производят фистулоскопию. В качестве оптической системы с этой целью могут
быть использованы цистоскоп, торакоскоп или фиброволоконная оптическая
аппаратура, которую вводят через свищевой ход после предварительного заполнения его изотоническим хлорида натрия раствором. Этот метод исследования редко применяется на практике из-за узости и извитости свищевого
хода. Кроме того, он не имеет особой диагностической ценности.
Рентгенологическое исследование желудка и ДПК. Различные заболевания желчных путей и поджелудочной железы часто сочетаются или приводят к изменениям ДПК, которая находится с ними в тесной функциональной
и анатомической связи. Вместе с тем различные патологические состояния
ДПК (дуоденостаз, опухоли, язвы, дивертикулы и др.) могут быть причиной
нарушения проходимости желчных протоков и оказывать существенное влияние на выбор характера предстоящей операции. Все это обусловливает
необходимость рентгенологического исследования желудочно-кишечного
тракта у всех больных с поражениями внепеченочных желчных протоков и
ПХЭС.
При обычном рентгенологическом исследовании желудка можно диагностировать язвенную болезнь или раковое его поражение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, а при исследовании ДПК – дуоденит, дивертикулы, локализующиеся вблизи БСДК. Последние могут сдавливать общий желчный проток и устье панкреатического протока, вызывая при этом
нарушение оттока желчи и панкреатического сока. Вот почему дивертикулы
ДПК, особенно осложненные воспалительным процессом и длительным застоем в них кишечного содержимого, могут быть причиной стаза в желчных
43
путях, что приводит к воспалительным изменениям в желчевыводящей системе.
Определенный интерес представляют дивертикулы, находящиеся в периампулярной зоне. Их возникновение связано со слабостью мышечной
стенки в месте прободения ее общим желчным и панкреатическим протоками. Воспаление и изъязвление в этих дивертикулах может приводить к отеку
и увеличению папиллы и стать причиной желтухи и панкреатита.
При рентгенологическом исследовании ДПК в условиях ее искусственной гипотонии можно выявить косвенные признаки, указывающие на поражение поджелудочной железы: увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, вдавление на внутреннем контуре нисходящего ее отдела,
деформацию внутреннего контура нисходящего отдела кишки в виде буквы Е
(симптом Фростберга), раздвоенность внутреннего контура - «симптом кулис», увеличение тени БСДК в связи с его отеком, забрасывание контрастной
взвеси в ампулу папиллы, в желчный или панкреатический проток (недостаточность сфинктера Одди) и утолщение складок слизистой оболочки кишки
за счет их отека. Частота выявления этих симптомов непостоянна и зависит
от формы панкреатита, объема и тяжести поражения поджелудочной железы.
Все эти симптомы не являются специфическими для хронического панкреатита и указывают лишь на факт давления увеличенной головки поджелудочной железы на медиальную стенку нисходящего отдела ДПК.
При раке головки поджелудочной железы и папиллы выявляются дефекты наполнения кишки, циркулярное сужение просвета последней, ригидность ее стенки. Уточнить характер поражения позволяет фибродуоденоскопия с ЭРПХГ.
Большое значение рентгенологическое исследование ДПК приобретает
у больных, которым ранее были выполнены ХДА или папиллосфинктеротомия. В этих случаях легко могут быть определены проходимость анастомоза
и его диаметр, степень расширения протоков, наличие в них конкрементов,
скорость опорожнения протоков от контрастного вещества. При исследова-
44
нии этих больных придерживаются следующей тактики. Исследование начинается с обзорного снимка брюшной полости в вертикальном положении
больного для выявления воздуха в желчных протоках, что указывает на проходимость анастомоза. После этого выполняется рентгеноскопия желудка и
ДПК, определяется проходимость анастомоза, степень заполнения контрастным веществом внутрипеченочных протоков и скорость их опорожнения.
Очень важно определить диаметр протоков выше и ниже анастомоза, так как
расширение дистального отдела его указывает на наличие «слепого» поданастомозного мешка, который в этих случаях с трудом опорожняется, что сопровождается рядом болезненных симптомов (боли, субфебрильная температура и др.). Нередко в нем выявляются конкременты и дефекты наполнения
за счет остатков пищи. При нормальной функции анастомоза желчные протоки быстро (спустя 20-30 мин) опорожняются от контрастного вещества,
особенно при переводе больного в вертикальное положение. При отсутствии
воздуха в протоках и плохом заполнении их контрастным веществом через
анастомоз можно предположить рубцовое сужение последнего.
Релаксационная дуоденография в этих случаях также может помочь в
установлении степени проходимости ХДА. Чрезмерное расширение и замедленное опорожнение гепатикохоледоха являются признаками, указывающими на сужение ХДА или рестеноз БСДК. Отсутствию хорошей эвакуации из
терминального отдела холедоха при наличии хорошо функционирующего
ХДА не всегда следует придавать большое значение; оно может наблюдаться
и при хороших результатах операции, особенно при отсутствии каких-либо
жалоб со стороны больного. По мнению Б.А.Петрова и Э.И.Гальперина
(1971), это бывает связано с нарушением проходимости папиллы, а иногда и
с отсутствием условий для эвакуации желчи по естественному пути, так как
для открытия сфинктера Одди необходимо определенное давление в желчных протоках, которое при хорошо функционирующем анастомозе отсутствует.
45
Рентгенологическое исследование желудка и ДПК позволяет выявить
внутренние желчные свищи, а также состояние моторно-эвакуаторной функции ДПК; последнее лучше всего обнаруживается при рентгенокинематографическом исследовании.
Для рентгелогической картины внутреннего желчного свища характерно наличие воздуха в магистральных желчных протоках и попадание в них
бария. Важно проводить целенаправленное обследование такого больного,
включая релаксационную дуоденографию и применение различных фармакологических препаратов, облегчающих прохождение бария через свищевой
ход.
Для определения состояния эвакуаторной функции ДПК рентгенологическое исследование должно проводиться вне искусственной гипотонии,
чтобы выявить скорость эвакуации бария из кишки. Задержку контрастной
массы в ней свыше 1-3 мин ряд авторов (Шехтер И.А., Рабухина Н.А., 1963;
Слобожанкин А.Д., 1964; Мирзаев А.П., 1976; Смирнов Е.В., 1974, и др.)
трактуют как нарушение двигательной функции кишки. Она может быть
компенсированной или декомпенсированной. Для первой характерно умеренно выраженное расширение кишки или, наоборот, ее спазм и антиперистальтика без забрасывания контрастной массы в желудок.
При декомпенсированных формах нарушения моторной функции кишки характерны поступление контрастной массы большими порциями в значительно расширенную ДПК и длительная задержка ее в ней; нередко при этом
отмечается наличие воздуха в области луковицы ДПК. Постоянные антиперистальтические движения кишки приводят к забрасыванию контрастной
массы обратно в обычно растянутый желудок. Выявление этих нарушений
имеет важное значение при выборе холедоходигестивного анастомоза, так
как наложение ХДА и папиллосфинктеротомия в условиях дуоденостаза противопоказаны в связи с возможным возникновением тяжелых нарушений со
стороны желчных путей и поджелудочной железы.
46
Таким образом, рентгенологическое исследование желудка и ДПК,
включая релаксационную дуоденографию и рентгенокинематографию, позволяет выявить:
1) состояние моторно-эвакуаторной функции кишки; 2) наличие патологических изменений в самой кишке (язва, дивертикул, опухоль); 3) наличие
внутренних желчно-кишечных и желчно-желудочных свищей; 4) функцию
ХДА и ДОХ после папиллосфинктеротомии; 5) оценить состояние головки
поджелудочной железы.
Этот метод исследования должен применяться у всех больных с заболеваниями желчных путей, поскольку позволяет выявить наличие патологических изменений в панкреатодуоденальной зоне, которые сами по себе могут оказаться причиной нарушения проходимости желчных путей. Полученные данные помогают также выбрать наиболее рациональный метод дополнительного исследования, а иногда и характер хирургического вмешательства.
Ультразвуковая диагностика
Первое сообщение об использовании УЗИ при заболеваниях билиарной
системы появилось в 1950 г. В настоящее время доказана высокая эффективность УЗИ в диагностике стеноза БСДК и холедохолитиаза. На Всесоюзной
конференции по хирургии желчных путей (Москва, 1982) отмечено, что ведущим методом до операционной диагностики холелитиаза следует считать
УЗИ.
Эхолокация весьма эффективна при механической желтухе, когда рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ мало
информативны. Выяснились высокие диагностические возможности ультрасоноскопии при локализации препятствия на уровне проксимальных отделов
общего желчного протока.
47
Чувствительность УЗИ в установлении нарушения проходимости желчевыводящих путей достигает 100%, а специфичность – 91%. Холедохолитаз
диагностируется от 25-30% до 58%.
Для повышения эффективности УЗИ в выявлении холедохолитиаза используются специальные приемы и методы. Так, с помощью холеретической
пробы удается добиться обнаружения камней в холедохе в 80%. Однако при
доброкачественном поражении ДОХ и БСДК ультразвуковой метод чаще не
позволяет дать точного заключения.
По данным А.Р.Малмик, достоверность диагноза при локализации поражения на уровне БСДК составляет не более 37,8%.
В наблюдениях В.М.Журавлева чувствительность и специфичность
ультрасоноскопии у больных со стенозом БСДК составила только 40%. При
отсутствии расширения желчных магистральных протоков диагностика
начальных форм билиарной обструкции основана на холеретической пробе.
В исследованиях
А.Х.Рослова эта проба позволила выявить патологию
наиболее дистальных отделов желчных путей (папиллостеноз) с чувствительностью более 90%.
При УЗИ можно с высокой точностью определить признаки желчной
гипертензии (рис. 7).
Рис.7. А – эхограмма. Холедохолитиаз.
История болезни № 3721.
Б – схема:
1) печень;
2) расширенный холедох;
3) гиперэхоструктура в проекции холедоха;
4) воротная вена;
5) акустическая тень.
При сонографии могут быть также выявлены
признаки панкреатита, опухоли поджелудочной железы (увеличение разме-
48
ров поджелудочной железы, изменение ее эхогенности и прочие), изменения
в печени.
УЗИ по точности и информативности превосходит многие ныне существующие методы за исключением компьютерной томографии. Простота,
безопасность, возможность обследования больного неограниченное число
раз, независимо от тяжести его состояния, делает УЗИ незаменимым в хирургии ПХЭС.
Эзофагогастродуоденоскопия
Необходимость проведения гастродуоденоскопии в комплексном обследовании больных ПХЭС обусловлено тем, что картину поражения внепеченочных желчных протоков может симулировать другое заболевание.
Осмотр желудка, подковы ДПК и БСДК дает возможность определить изменения в этих органах, на фоне которых развиваются острые и хронические
заболевания желчных путей, БСДК, поджелудочной железы, проследить пассаж желчи и панкреатического сока, оценить его расстройства при различной
патологии.
В настоящее время неудовлетворительные результаты холецистэктомии связывают именно с отсутствием полной информации о состоянии
БСДК, периампулярной зоны и проходимости протоковой системы. Пренебрежение или недооценка возможности использования в дооперационном
периоде лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и устранению
патологии папиллы приводит к серьезным интраоперационным осложнениям, развитию или прогрессированию обтурационных нарушений на уровне
БСДК в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые с помощью гастроскопа осмотрел желудок и диагностировал
раковую опухоль Микулич в 1881 г. Техническое несовершенство жестких и
негнущихся линзовых гастроскопов привело к тому, что гастроскопия не получила широкого клинического применения. О первом эндоскопическом
приборе со стекловолоконной оптикой сообщил в 1958 г. B.I. Hirschowitz.
49
С начала 60-х годов обозначился период современной ЭГДС. Последняя стала применяться не только в диагностике и лечении заболеваний пищевода, желудка, ДПК, но и при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.
При остром билиарном панкреатите имеют место точечные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и ДПК, рефлюкс желчи в желудок, изредка – зияние привратника, вдавление задней стенки желудка, медиальной
стенки ДПК (косвенный признак увеличения головки, тела поджелудочной
железы, парапанкреатического инфильтрата).
Для механической желтухи на почве холедохолитиаза и острого холангита, осложнивших острый холецистит, характерны желтовато-красный цвет
слизистой оболочки, внутрислизистые геморрагии, увеличенный в размерах
БСДК, который имеет вид опухоли округлой формы с гладкой поверхностью
при наличии камня в его ампуле, выделение гнойной желчи при холангите.
При остром папиллите имеют место все признаки воспаления – значительное
увеличение БСДК, отек слизистой, подслизистые кровоизлияния. Фибриновый налет, ранимость и быстрое нарастание отека БСДК во время исследования (рис. 8).
Рис. 8. Эндофото.
История болезни № 6837.
Острый папиллит после прохождения камня.
При хроническом папиллите определяется незначительное равномерное
увеличение БСДК, поверхность его "бархатиста" за счет ворсинок слизистой,
при контакте не кровоточит (рис. 9).
50
Рис. 9. Эндофото.
История болезни № 6845.
Хронический папиллит.
Рваный тип отверстия БСДК всегда сопутствует острым воспалительным изменениям БСДК, являющимся следствием прохождения камня. Устье
БСДК при этом имеет «разорванный» вид, края надрывов слизистой покрыты, свежей или измененной кровью, фибрином, слизью.
Таким образом, одним из решающих методов диагностики причин
ПХЭС является эндоскопическое исследование ДПК. Обзорная эндоскопия
БСДК позволяет выявить и придать новый статус специфическому для
ПХЭС, впервые описанному симптому выбухания в виде «горба» продольной складки ДПК, являющейся проекцией интрамурального отдела холедоха
(Золотухин Т.Ф., 1999).
Симптом «горба» обнаружен у 84,4% больных с удаленным желчным
пузырем и клиникой ПХЭС.
Последующие эндоскопические манипуляции и операции позволили
идентифицировать материальный субстрат симптома «горба» выбуханием
ампулы БСДК и надампулярного отдела холедоха: стенка БСДК утолщается
за счет хронического неспецифического воспаления, разрастания полипозной
ткани, компактно инфильтрирующей все слои БСДК и увеличения общего
диаметра холедоха, который и визуализируется как выбухание в просвет
ДПК кишки в виде «горба».
Инструментальная ревизия БСДК в значительной степени расширяет
возможности рутинной дуоденоскопии, что подтверждено результатами ги-
51
стологического исследования биоптатов из БСДК. Но, в то же время, изучение биопсийного материала, полученного без широкого вскрытия крыши ампулы соска и продольной складки БСДК, оказалось неинформативным в
17,2% случаев. Окончательный морфологический диагноз удается установить
лишь после ЭПСТ с прицельной биопсией полипозной ткани, растущей
внутриампулярно.
Диагностика поражений внепеченочных желчных протоков во
время операции
Исследованию внепеченочных желчных протоков во время операции
подавляющее большинство хирургов придают очень важное значение и рассматривают его как неотъемлемую часть хирургического вмешательства.
Это обусловлено тем, что дооперационная диагностика патологии гепатикохоледоха, основывающаяся главным образом на ультразвуковых и рентгеноконтрастных исследованиях протоков, порой недостаточно полноценна. В
связи со слабым их контрастированием, особенно дистального отдела общего
желчного протока, диагноз ставится обычно предположительно, на основании лишь косвенных данных: негомогенности, деформации и расширения тени желчных протоков. Необходимо учитывать также, что даже при небольшой билирубинемии холангиография дает отрицательный результат.
Детальная ревизия гепатикохоледоха и БСДК на операционном столе
позволяет не только установить точный диагноз, но и решать вопрос о необходимом объеме и характере оперативного вмешательства. При этом используются различные инструментальные методы исследования, а иногда и их
сочетания.
Особое значение в операционной диагностике инструментального исследования обусловлено тем, что осмотр и пальпация желчных протоков недостаточны для верификации патологии. Придавая определенное значение
пальпаторному исследованию в распознавании воспалительной инфильтрации и склероза тканей, увеличения и уплотнения головки поджелудочной
52
железы, следует иметь в виду, что с его помощью невозможно дифференцировать опухоль от конкремента или перихоледохеального лимфаденита, а на
основании визуального исследования решить вопрос о протяженности и степени рубцовой стриктуры протока. Мелкие камни в холедохе не сможет
прощупать даже опытный хирург, а это создает ложное впечатление полного
благополучия, чреватого самыми серьезными последствиями.
Насколько опасно полностью доверяться пальпации желчных протоков, может свидетельствовать тот факт, что на основании этого исследования
удается обнаружить холедохолитиаз только в 12-28,9% случаев.
Показательны в этом отношении и следующие данные. При анализе
причин неудовлетворительных результатов холецистэктомий у больных оказалось, что почти у половины из них (47%) во время первой операции не были выявлены и остались некорригированными такие осложнения желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, рубцовая стриктура ДОХ, папиллит.
При этом было установлено, что у большинства больных операционное исследование внепеченочных желчных протоков было ограничено лишь осмотром и пальпацией последних.
Все это свидетельствует о том, что тщательное исследование желчных
протоков во время операции с применением инструментальных методов
должно сопутствовать каждой операции, предпринимаемой даже по поводу,
казалось бы, неосложненного калькулезного холецистита.
Среди операционных инструментальных исследований могут быть использованы более простые методы – без вскрытия просвета общего желчного
протока и более сложные, сопровождающиеся холедохотомией. Кроме того,
в диагностически сложных случаях нередко приходится использовать сочетание нескольких методов, дополняющих друг друга.
Хирурги, занимающиеся патологией желчных путей, должны хорошо
ориентироваться в возможностях каждого метода, чтобы, выбрав оптимальную комбинацию инструментальных исследований, могли установить точ-
53
ный диагноз и устранить или корригировать имеющуюся патологию протоков.
Измерение диаметра гепатикохоледоха. Измерение наружного диаметра гепатикохоледоха является простым, совершенно безопасным для
больного методом исследования, занимающим всего несколько секунд. Для
этой цели используют различные линейки или специально предназначенные
измерительные инструменты типа циркуля или штангенциркуля.
Во всех работах, посвященных хирургической анатомии внепеченочных желчных протоков, отмечается большая вариабельность диаметра гепатикохоледоха в норме. Согласно последним данным, диаметр общего печеночного протока в среднем составляет 5 мм, а общего желчного протока 6,5
мм. Ширина супрадуоденальной части гепатикохоледоха в норме варьирует
от 2 до 10 мм. После убедительных экспериментальных исследований Р. Mallet-Guy (1949), подтвержденных позже серией клинических наблюдений, стало очевидным, что после холецистэктомии не наступает выраженного расширения внепеченочных желчных протоков. Аналогичные данные сообщили
Н. Gylstorff и Н. Faber (1963), а также G. Salport (1968). Последний сравнив
рентгенологические данные до и после операции, пришел к заключению, что
после простой холецистэктомии тенденция к увеличению диаметра протока
наблюдалась лишь в 0,1% случаев. Все эти обстоятельства имеют немаловажное практическое значение, свидетельствуя о том, что расширение диаметра гепатикохоледоха должно указывать на нарушение оттока желчи в кишечник под влиянием патологических изменений (холедохолитиаз, рубцовая
стриктура, папиллит и др.). I. Nielubowiez (1967) объясняет возможность значительного расширения общего печеночно-желчного протока (иногда до 2030 мм ), происходящего под влиянием механического застоя желчи в нем,
наличием в стенке протока большого количества эластических и коллагеновых волокон, препятствующих разрыву последней.
Таким образом, выраженное расширение гепатикохоледоха может являться определенным диагностическим признаком. Однако для практическо-
54
го использования его необходимо инструментальное измерение диаметра
протока с точностью до 1 мм, поскольку визуальное определение его ширины
несовершенно и не может быть объективным.
Представляют интерес литературные данные, полученные при измерении диаметра общего желчного протока во время операции. Так, при
диаметре холедоха 8 мм патологические изменения в терминальном его отделе были выявлены только у 0,8% оперированных больных, при диаметре
до 11 мм – у 36%, при диаметре до 15 мм – у 95,2%, а при большем расширении протока изменения в нем были обнаружены у всех больных. Диагностические ошибки наиболее часто совершались при диаметре гепатикохоледоха
9-11 мм, причем как в сторону гипо-, так и гипердиагностики. При повторных операциях патологические изменения в холедохе не были установлены у
6,2% оперированных больных, причем диаметр протока не превышал у них 8
мм. У всех этих больных причиной ПХЭС оказалась болевая форма хронического панкреатита.
Полученные результаты исследования ширины холедоха указывают на
прямую зависимость между патологическими изменениями общего желчного
протока и диаметром последнего. При этом, чем больше ширина холедоха,
тем чаще встречаются его поражения. И, несмотря на то, что этот факт не
позволяет установить причины нарушения оттока желчи в кишечник, он
настораживает хирурга и дает основание для дальнейших поисков патологии
с помощью более сложных методов исследования, требующих даже холедохотомии.
По данным Петровского Б.В. (1974), у больных с выраженным болевым
синдромом после холецистэктомии наличие расширенного холедоха до
10-11 мм и более, выявленного при внутривенной холангиографии, склоняло
автора к назначению повторного оперативного вмешательства. Среди 162
подобных больных данный симптом был выявлен при внутривенной холангиографии у 125 больных. При повторной операции у всех больных были об-
55
наружены и корригированы патологические изменение холедоха (рубцовые
стриктуры, конкременты, стенозирующий панкреатит).
Определение точного диаметра гепатикохоледоха может в ряде случаев
помочь при решении чисто хирургических вопросов, например установлению протяженности папиллосфинктеротомии. По данным A.A.Arianoff
(1966), для адекватного оттока желчи длина рассечения БСДК должна равняться ширине общего желчного протока.
Для адекватной коррекции стриктуры терминального отдела холедоха
при расширении последнего до 16 мм и более целесообразно предпринимать
двойное дренирование: папиллосфинктеротомию и холедоходуоденостомию.
Операция холедохолитотомии при наличии мелких конкрементов и расширении протока до 10-12 мм может быть закончена временным наружным
дренированием, а при диаметре более 15 мм предпочтительно наложение холедоходуоденостомии.
Таким образом, при подозрении на патологию точное определение ширины общего печеночно-желчного протока позволяет не только наметить
план дальнейшего операционного исследования гепатикохоледоха, но и помочь в решении ряда хирургических аспектов коррекции внепеченочных
желчных протоков.
Трансиллюминация гепатикохоледоха во время операции представляет
собой визуальное исследование его в момент просвечивания с помощью
сильного источника света. Метод интраоперационной трансиллюминации
начал применяться в 60-е годы (Сигал М. 3., Григорян А. В., Мельников Р. А.
и др.) главным образом при опухолях желудка. Г. И.Дряженков (1970) использовал его на внепеченочных желчных протоках. Исследование производилось зондами с источником света, расположенным на его конце. Быстрое
нагревание электрической лампочкой вызывало нежелательное термическое
воздействие на ткани, что ограничивало время исследования. Значительно
большие возможности данный метод получил после серийного выпуска отечественной промышленностью осветителя ОС-100 и ОС-150 с волоконными
56
световодами и набором наконечников – зондов для экстра- и интрагепатикохоледохеальной трансиллюминации.
Этот очень простой метод, доступный в любых условиях, занимающий
всего 3 мин и совершенно безопасный для больного, является ценным диагностическим исследованием внепеченочных желчных путей, желчного пузыря и пузырного протока. Основное назначение его – выявление конкрементов вплоть до мельчайших размеров, замазкоподобных масс и песчинок, хлопьев и комочков слизи, взвешенных в желчи, которые не могут быть обнаружены без вскрытия гепатикохоледоха никакими другими способами.
С помощью экстрахоледохеальной трансиллюминации легко дифференцируются пузырьки воздуха, попавшие в протоки во время интраоперационной холангиографии, и определяются мелкие конкременты. Вместе с
тем камни, фиксированные в терминальном отделе холедоха с помощью данного метода, обычно не выявляются, так же, как при внутрипеченочном их
расположении. Положительные результаты просвечивания протоков являются совершенно достоверными, в то время как отрицательные (отсутствие
конкрементов) нуждаются в проверке другими методами – холангиографией,
зондированием и др.
Методика исследования предельно проста. Наконечник аппарата, предварительно простерилизованный (в парах формалина, растворе диоцида и
др.), одним концом присоединяется к осветителю, в котором помещен сильный источник света, а другим, где имеется специальное окошечко для освещения, подводится под супрадуоденальную часть общего желчного протока,
обычно через сальниковое отверстие. Визуальное исследование начинается
после выключения операционной лампы (затемнения в операционной не требуется) в пучке сильного проходящего света. При этом в просвете протока
(границы его четко дифференцируются от окружающих тканей) хорошо заметны перемещающиеся тени конкрементов, мелкие частицы замазки, взвешенные включения слизи и др. Пузырьки воздуха отличаются от них своей
прозрачностью и контурируются в виде разной величины округлых или
57
овальных светлых «шариков», которые на операционной холангиограмме
напоминают конкремент. Перемещая конец наконечника со световым окошечком по ходу протоков, можно исследовать общий печеночный проток, а
иногда и место слияния обоих долевых протоков, общий желчный проток до
его интрапанкреатической части. В печеночно-двенадцатиперстной связке
могут быть обнаружены печеночная и пузырная артерия с их ветвями, добавочные сосуды, лимфатические узлы. Границы всех этих анатомических образований хорошо определяются в проходящем свете благодаря более светлым промежуткам, имеющимся между ними. Все это позволяет хирургу
лучше ориентироваться, особенно в инфильтрированных рубцовых тканях, а
также более уверенно производить выделение желчных протоков с наименьшей их травмой, выявлять особенности топографоанатомических взаимоотношений гепатикохоледоха и ветвей печеночной артерии, что помогает правильно выбрать место холедохотомии и избежать травмы сосуда, дифференцировать перихоледохеальный лимфаденит от холедохолитиаза.
Интрахоледохеальная трансиллюминация применяется, как правило,
после холедохотомии. Трансиллюминация, особенно экстрахоледохеальная,
отличается простотой и высокой информативностью; этот метод вполне доступен в широкой хирургической практике. Он особенно важен при диагностике микролитиаза желчных протоков.
Рентгенологические исследования желчных протоков. Методы рентгенодиагностики поражений желчных путей во время операции следующие: 1)
холангиография, 2) электрохолангиография, 3) рентгенотелевизионная холангиография.
Холангиография. Операционная холангиография - рентгеноконтрастное
исследование внепеченочных желчных протоков во время операции, предложенное Р. Mirizzi в 1931 г., благодаря своей информативности, признано в
настоящее время основным методом исследования внепеченочных желчных
путей.
58
Операционная холангиография является ценным диагностическим методом, сравнительно несложным и безопасным. Она позволяет обнаружить
как различные патологические состояния внепеченочных желчных протоков,
так и варианты слияния последних, а также их аномалии. Все эти сведения
имеют важное, а иногда и решающее значение при выборе оперативного
вмешательства, а также уменьшают опасность непредвиденного повреждения
желчных протоков во время операции. Поэтому холангиография должна выполняться не только при подозрении на патологию гепатикохоледоха, но и в
случаях, если он визуально не изменен, и даже тогда, когда в нем четко пальпируется конкремент. Надо помнить, что конкрементов может быть несколько, о чем необходимо знать до холедохотомии, и они могут сочетаться с другими поражениями протока, например со стриктурой папиллы. Параллельное
расположение указанных протоков может при осмотре создать также ложное
представление о патологическом расширении гепатикохоледоха и привести к
необоснованной холедохотомии. Интраоперационная холангиография позволяет избежать этого непоказанного в данном случае вмешательства.
С помощью рентгеноконтрастного исследования желчных протоков
представляется возможным обнаружить конкременты в гепатикохоледохе,
рубцовые сужения последнего, а также стриктуры и опухоли БСДК. При холангиографии выявляется также и калибр протоков, что имеет немаловажное
значение, поскольку расширение гепатихоледоха косвенно свидетельствует
об имеющейся в нем патологии.
На холеграммах конкременты определяются в виде одного или нескольких дефектов наполнения протока, имеющих различную величину и
форму. Если камень большой и полностью занимает просвет терминального
отдела протока, плотно прилегая к его стенкам, то дефект наполнения имеет
форму полулуния.
Для выявления «залитых» конкрементов В. И. Овчинников и А. Д. Тимошин в 1977 г. предложили метод компрессии гепатикохоледоха в момент
холангиографии с помощью рентгенонегативного пластмассового дистинк-
59
тора. При легком сдавливании протока в переднезаднем направлении конкременты, не определившиеся до этого, четко выявлялись на холеграммах.
Для выполнения рентгенограмм во время операции можно применять
электрорентгенографию. Это простой, эффективный и экономичный способ,
позволяющий сократить время операции и повысить достоверность исследования.
Метод электрорентгенографии, основанный на принципе фотопроводимости полупроводников, позволяет получить четкое графическое, рентгеновское изображение на листе писчей бумаги, как бы нарисованное карандашом, благодаря краевому эффекту, возникающему вследствие скопления порошка графита на границе перепада электростатического заряда селеновой
пластины. Для хирургов, которым рентгенограмма необходима в oперационной, например при холангиографии, данный метод особенно важен, так как с
его помощью возможно быстрое получение рентгеновского изображения через 2-3 мин после экспонирования. Ценность его возрастает в связи с тем,
что аппарат находится рядом с операционной и даже в предоперационной,
причем для получения снимка не требуется затемненной комнаты и специальной фотолаборатории. Не менее важным является также получение на бумаге более четкого и контрастного изображения контуров теней по сравнению с обычными холангиограммами на рентгеновской пленке, что способствует лучшему выявлению холедохолитиаза и небольших конкрементов, а
также других мелких деталей. Положительные стороны данного метода отмечены и при диагностике стриктур ДОК. На снимках рельефно определяются место, протяженность и характер сужения, а также престенотическое расширение холедоха и проходимость контрастного вещества через БСДК. Характерной для стеноза является конусовидная форма сужения, которая может
быть различной протяженности, а также наличие билиопанкреатического рефлюкса. Последний, однако, встречается не всегда. А. А. Шалимов (1975)
наблюдал его в 40% случаев. Принимая во внимание, что билиопанкреатический рефлюкс зависит от состояния БСДК, в том числе и от тонуса его
60
сфинктера, отвечающего резким спазмом на некоторые манипуляции, например на зондирование или на введение контраста под большим давлением (более 300 мм вод. ст.), в неподогретом виде, диагностическая ценность зависит
не от факта выявления данного феномена, а продолжитель-ности рефлюкса.
Если он сохраняется более 5 мин и не ликвидируется после внутривенного
введения спазмолитика (но-шпа, папаверин), причем сочетается с расширением гепатикохоледоха, негомогенностью его тени или нарушением конфигурации выходного отдела протока, имеются серьезные основания предполагать наличие органических изменений в ДОХ или в головке поджелудочной
железы. Их необходимо верифицировать, применяя другие операционные исследования, в частности, зондирование БСДК.
Представляет интерес и еще одно явление, которое часто наблюдается
при нарушении проходимости ДОХ – быстрое контрастирование общего (в
момент исследования) печеночного и внутрипеченочных протоков. При нормальных условиях для попадания контраста в протоки, лежащие выше впадения пузырного протока, иногда специально приходится вводить его под
значительно повышенным давлением, иначе контрастное вещество через общий желчный проток и БСДК легко поступает в ДПК (как бы проваливается), не имея тенденции к распространению в вышележащие отделы желчных
протоков.
При раке БСДК типична полная непроходимость протока на уровне
поражения в отличие от доброкачественных стенозов холедоха. Контрастированная тень гепатикохоледоха достигает в этих случаях максимальной степени расширения (25-30 мм в диаметре) с характерным поперечным направлением обрыва ее в дистальном отделе, имеющем неровные, как бы изъеденные контуры, что отличает ее от вколоченных камней.
Расширению тени внепеченочных желчных протоков, обнаруженному
при операционной холангиографии, уделяют большое внимание, считая, что
в каждом таком случае необходимо провести детальное исследование во
время операции, применяя другие инструментальные методы. При этом, счи-
61
таем нужным подчеркнуть, что диагностические ошибки в сторону гиподиагностики, что особенно опасно, встречаются наиболее часто при диаметре
общего желчного протока 9-11 мм, когда визуально он кажется нормальным.
В сомнительных случаях прибегают к зондированию протоков и БСДК, холедохоскопии и даже к диагностической дуоденотомии (для исключения
опухоли БСДК).
Техника операционной холангиографии в настоящее время достаточно
хорошо разработана. Рентгеноконтрастное исследование гепатикохоледоха
наиболее целесообразно производить через культю пузырного протока, в том
числе и при повторных вмешательствах (если ее удается обнаружить и выделить). Если для холангиографии необходимо пунктировать гепатикохоледох,
то прокалывание стенки протока производят в косом направлении, во избежание повреждения задней стенки. Введение водорастворимого контрастного
вещества (уротраст, верографин), концентрация которого не должна превышать 25-30% раствора, производят после подогревания его до 35-37° С. Диагностические ошибки при операционной холангиографии имеют место в 5%
наблюдений, причем в половине случаев они бывают ложноположительными
или ложноотрицательными.
Наибольшее число диагностических ошибок приходится на холедохолитиаз (55%) и связано с техническими погрешностями при выполнении исследования (форсированное введение концентрированного или холодного
раствора контрастного вещества, попадание в протоки пузырьков воздуха и
др.) или с особенностями патологических изменений (мелкие конкременты,
перихоледохеальный лимфаденит, аригидный папиллит и др.).
Приведенные данные показывают, что операционная холангиография
не лишена и некоторых недостатков. В этом отношении большим шагом вперед явился метод рентгенотелевизионной холангиоскопии, который осуществляется с помощью новейшей рентгеновской аппаратуры с электроннооптическим преобразователем и телевизионной установкой. С помощью данного метода представляется возможным наблюдать за всеми фазами продви-
62
жения контрастного вещества по желчным протокам и поступлением его через БСДК в ДПК. При динамическом наблюдении за прохождением контрастного вещества удается проследить момент обтекания небольших конкрементов, находящихся в гепатикохоледохе, до полного погружения их в
контрастный раствор. Поскольку это происходит очень быстро, на холангиограммах литиаз уже не выявляется. В сомнительных случаях можно прибегнуть к двойному контрастированию путем дополнительного введения воздуха, на фоне которого конкременты при вытеснении контраста становятся заметными более отчетливо. Наблюдая за продвижением вместе с контрастированной желчью округлого дефекта наполнения гепатикохоледоха в
направлении дистального отдела протока и затем за деформацией его (в виде
гантели) при прохождении через БСДК в ДПК, можно с уверенностью дифференцировать пузырек воздуха от конкремента. Динамическое наблюдение
за темпом поступления контрастного вещества в ДПК, а также за перистальтикой стенок ДОХ позволяет заподозрить наличие стеноза БСДК. Для него
характерно замедленное поступление контраста или задержка его и отсутствие перистальтики стенок протока. Окончательный диагноз устанавливается с помощью зондирования БСДК.
Большие возможности рентгенотелевизионной холангиоскопии открываются в связи с исследованием функции сфинктера Одди, в частности дифференциальной диагностики органического поражения его от функциональных изменений. Для этой цели в момент исследования производят фармакологическую пробу. К ней прибегают обычно в тех случаях, когда выявляется
стойкая задержка контраста в ДОХ без видимых изменений гепатикохоледоха (расширение его тени, дефекты наполнения, конусовидное сужение терминального отдела).
Спустя 3-5 мин после внутривенного введения но-шпы, при спазме
восстанавливается полная проходимость БСДК. При стенозирующем папиллите, вколоченном конкременте рентгенологическая картина не меняется.
63
В послеоперационном периоде для контрольной холангиографии
обычно используют дренажи, введенные в гепатикохоледох во время операции.
К операционной контрольной холангиографии прибегают по различным поводам: для установления правильного положения дренажной трубки в
протоке, выявления ее перегибов или деформации протоков от введенной
трубки, для проверки адекватности удаления камней из гепатикохоледоха и
полноценности оттока желчи после папиллосфинктеропластики, герметичности швов после глухого шва холедоха или ХДА, для выявления повреждения
протоков во время операции и др.
Гидродинамические методы исследования. Исследования внепеченочных желчных путей во время операции, связанные с введением в них жидкости, называют гидродинамическими методами. К ним относят: манометрию,
дебитометрию и кинезиметрию. С помощью этих методов определяется тонус желчных путей и сфинктера Одди, а также функциональное состояние
последнего и проходимость билиарного тракта.
Манометрия – измерение давления в желчных протоках во время операции – впервые была выполнена И.И.Орловым в 1935 г. Широкое определение степени желчной гипертензии во время оперативных вмешательств на
желчных путях началось после опубликования работ I.Caroli (1939-1946) и
Р.Mallet-Guy (1942-1947). Предложенный ими принцип исследования сохранился до настоящего времени.
I.Caroli использовал способ рентгеноманометрии, который заключается
в определении давления в желчных путях с помощью водного манометра в
момент введения в них контрастного вещества. При этом измеряется исходное давление, давление наполнения, давление прохождения и остаточное
давление в протоках. Основное значение придается двум последним показателям. Давление прохождения показывает силу поступления желчи в ДПК (в
норме 100-150 мм вод. ст.); остаточное давление характеризует тонус сфинктера Одди (80-120 мм вод. ст.).
64
Способ
Малле-Ги – холангиоманометрия – состоит в регистрации
остаточного давления после повторных введений в протоки изотонического
раствора хлорида натрия. Показатели давления записывают в виде кривой с
помощью специального аппарата типа барографа на кимографе. При хорошей проходимости ДОХ давление устанавливается на уровне 120 мм вод. ст.
Данный метод оказался более доступным при клиническом применении, так
как не требует одновременного проведения рентгенологического исследования протоков и значительно сокращает время исследования. Недостатком его является сложность аппаратуры и трудности расшифровки записанных кривых давления.
В.В.Виноградов (1964) упростил методику холангиоманометрии, применив стеклянный водный манометр, соединенный тройником с колбой для
изотонического раствора хлорида натрия и системой для введения жидкости
в желчные пути. При этом в норме давление в желчном протоке колеблется
от 100 до 150 мм вод. ст. Метод холангиоманометрии быстро привлек к себе
внимание многих исследователей и хирургов, поскольку складывалось впечатление, что с его помощью представляется возможным диагностировать
трудно распознаваемые функциональные и органические поражения БСДК и
ДОХ. Однако постепенно наряду с сообщениями о большой ценности холангиоманометрии стали встречаться и отрицательные отзывы о данном методе.
При этом указывалось на ненадежность показателей манометрии для установления патологических состояний желчных протоков и сфинктерного аппарата, на несоответствие давления в желчных протоках с данными, полученными при других инструментальных исследованиях, проводимых во время операции. Отрицательным моментом являлось значительное удлинение
времени проведения хирургического вмешательства и нецелесообразность
исследования в условиях отечных тканей при экстренных операциях по поводу острого холецистита. Также выяснилось, что показатели холангиоманометрии могут в значительной степени изменяться под влиянием местной
травмы при выделении протоков или зондирования БСДК, при использова-
65
нии различных препаратов, широко применяющихся для подготовки к операции и проведения наркоза (морфин, атропин, фентанил, эфир и др.), независимо от наличия или отсутствия патологических изменений в желчных
протоках. Все это привело к тому, что в настоящее время холангиоманометрия утратила самостоятельное диагностическое значение, стала повсеместно применяться значительно реже, а некоторые хирурги почти полностью отказались от ее использования.
Дебитометрия представляет собой метод определения количества
жидкости, которое протекает во время перфузии ее из желчных протоков в
ДПК в единицу времени под постоянным давлением. В патологических условиях отмечаются уменьшение расходов жидкости при обтурации желчных
путей и увеличение дебита при недостаточности их сфинктерного аппарата.
Наиболее простым является способ Безансона, при котором используют
стеклянную колбу или цилиндр 50-миллимитрового шприца, соединенный
резиновой трубкой с канюлей для интубации желчных протоков. Перфузию в
них изотонического раствора хлорида натрия производят в течение минуты.
За это время в норме в кишечник поступает 20-25 мл жидкости. В. В. Виноградов (1971) одновременно использует холангиоманометрию и дебитометрию, считая, что, дополняя друг друга, они существенно облегчают диагностику непроходимости желчных путей. Однако для определения причины
последней, по его мнению, все же необходимо прибегнуть к другим операционным методам исследования. А.А.Шалимов (1975), используя для дебитометрии прибор Вальдмана, с помощью которого он определяет и остаточное давление в желчных протоках, считает ее более чувствительным методом по сравнению с холангиоманометрией. Применяя оба эти исследования, по его мнению, следует избегать всех медикаментов, в том числе и применяющихся во время операции, которые могут оказать влияние на их результаты.
Кинезиметрия – метод регистрации давления в желчной системе при
постоянном дебите вводимого раствора. Производимая при этом запись дав-
66
ления (кинезиграфия) позволяет составить впечатление о деятельности
сфинктера Одди. Данный метод (по сути тоже манометрия, но в течение более длительного времени) не получил широкого распространения в связи с
громоздкостью аппаратуры и малой информативностью.
При оценке гидродинамических методов исследования внепеченочных
желчных протоков в целом следует подчеркнуть, что выяснившиеся за последние годы обстоятельства, свидетельствующие о их ненадежности и ограниченных диагностических возможностях, позволяют отнести их к разряду
второстепенных, а полученные с их помощью данные имеют значение только
в совокупности с результатами других операционных исследований и не могут служить основанием для производства той или иной операции на желчных протоках. В ряде случаев, учитывая и факт затягивания операционного
вмешательства, от них можно безболезненно отказаться в пользу операционной холангиографии, зондирования протоков и БСДК.
Зондирование желчных протоков. Диагностическое зондирование
желчных протоков применяли еще Т.Кохер (1911) и С.П.Федоров (1918). Они
использовали металлические зонды, которые вводили через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. В дальнейшем это исследование стали применять многие хирурги при необходимости проверки проходимости
желчных протоков или при пальпации холедоха на введенном в него зонде
для обнаружения конкремента, наконец, для выявления стеноза БСДК. При
использовании данного метода необходимо проявлять, однако, большую
осторожность, поскольку он таит в себе ряд опасностей. Так, при грубом или
насильственном
проведении
металлического
зонда
через
рубцово-
измененный БСДК при его стриктуре возможна перфорация стенки холедоха
или образование ложного хода, которые, будучи незамеченными в ходе операции, могут привести к перитониту или образованию забрюшинной флегмоны. Подобные повреждения сравнительно легко могут возникнуть при истончении стенок резко расширенного протока или в тех случаях, когда дистальный отдел холедоха расположен под углом или дугообразно и твердый
67
неэластичный металлический зонд не проходит в его устье, а упирается в медиальную стенку протока.
Многие авторы сообщают о развитии послеоперационного панкреатита
и даже панкреонекроза вследствие травмы зондом БСДК и устья протока
поджелудочной железы.
Перечисленных недостатков лишена методика зондирования желчных
протоков с помощью эластических пластмассовых зондов, калибр которых
составляет 2-8 мм. Исследование производится чаще через холедохотомическое отверстие, но если представляется возможность, используется пузырный
проток. Зонд должен проводиться легко, без форсирования; если ощущается
сопротивление на его конце, дальнейшее продвижение зонда прекращается, и
он меняется на другой зонд, меньшего калибра. В прохождении зонда через
БСДК легко убедиться при пальпации. При этом вводят указательный палец
левой руки через сальниковое отверстие к задней стенке ДПК, а большим
пальцем ощупывают по передней ее поверхности. Целесообразно при этом
производить также пальпацию общего желчного протока на введенном зонде;
это помогает обнаруживать конкременты в нем и дифференцировать холедохолитиаз от перихоледохеального лимфаденита. С помощью зондов большого калибра (7-8 мм), выпячивая БСДК кпереди, удается определить его проекцию на передней стенке ДПК для выполнения дуоденотомии. Одним из
признаков стеноза БСДК является, как известно, невозможность свободного
проведения через него зонда диаметром 3 мм, поэтому исследование начинают с зонда 3 мм. Если зонд свободно проходит в кишку, то есть уверенность в том, что сужение БСДК отсутствует. Невозможность свободного
проведения через БСДК зонда диаметром 3 мм решает вопрос в пользу
стриктуры ДОХ.
Зондирование так называемыми акустическими зондами применяется
для обнаружения камней желчных протоков и контроля их удаления. Впервые данный метод описал С.К.Kirby (1950), применивший электроакустическое устройство, в котором при соприкосновении металлического зонда с
68
камнем возникает характерный звуковой сигнал. В нашей стране аналогичный диагностический способ широко использует И.М.Матяшин (1977), который дает ему высокую оценку. Отечественной промышленностью в настоящее время выпускается для этих целей аппарат ФОН-1М с набором металлических зондов и ложечек.
Зонды Фогарти с раздувной манжеткой на конце используют для обнаружения, удаления и контроля удаленных конкрементов из желчных протоков. Благодаря небольшому диаметру и эластичности зонд может быть введен и во внутрипеченочные протоки 2-3-го и даже 4-го порядка деления как
вслепую, так и под контролем холедохоскопа. После раздувания манжетки до
полной обтурации протока, зонд извлекается в рану холедоха, увлекая при
этом вместе с собой и конкременты. Так же удаляют камни и из ДОХ, за исключением вколоченных в ампуле последнего. Достоинствами данного метода являются полная атравматичность и возможность ревизии сегментарных
внутрипеченочных протоков.
Холедохоскопия. Эндоскопию желчных протоков впервые применил
Н.Wildegans (1953), разработав конструкцию жесткого холедохоскопа. Отечественный холедохоскоп был создан в 1962 г. (Хохлова Н.М.). Визуальное
исследование внутренней поверхности и содержимого желчных протоков –
холангиоскопия – значительно расширила возможности операционного исследования, хотя и не решила всей проблемы. Это объяснялось сложностью и
несовершенством аппаратуры, а также травматичностью метода.
Появление в 1965 г. фиброхоледохоскопа (Shore I., Lippmann I.), основанного на применении волоконной оптической и осветительной систем,
явилось шагом вперед в эндоскопии желчных протоков. Благодаря приданию
гибкости рабочей части аппарата, вводимой в протоки, и уменьшению ее диаметра до 5,2 мм значительно увеличилась разрешающая способность данного
метода. Этому способствовало высокое качество изображения в современном
фиброхоледохоскопе фирмы «Olympus» (Япония) и получаемой фотодокументации, удовлетворяющей всем необходимым требованиям.
69
С помощью холедохоскопа хирург может осмотреть изнутри гепатикохоледох, внутрипеченочные протоки 2-3-го, а иногда и 4-го порядка деления,
а также ДОХ вплоть до ампулы и папиллы БСДК. При этом исследовании
точно определяются конкременты, находящиеся в желчных протоках, их количество, вид и локализация, наличие замазкообразных масс и других включений, а также характер и степень воспалительных изменений стенок (отек,
гиперемия слизистой оболочки, фибринозные наложения). Большим достоинством холангиоскопии является возможность выявления мелких конкрементов, не определяющихся в гепатикохоледохе при холангиографии, и конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, которые невозможно
обнаружить никакими другими способами, а также осуществление контрольного осмотра после извлечения конкрементов из желчных протоков. Последнее имеет огромное значение в профилактике резидуального холелитиаза. С
помощью холедохоскопии представляется возможной диагностика опухолей
желчных протоков. Наряду с визуальным исследованием возможно проведение под контролем зрения и некоторых манипуляций, например удаление
конкрементов из внутрипеченочных протоков с помощью баллонного катетера или вакуум-отсоса. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что холангиоскопия относительно сложный метод, во всяком случае по сравнению с
другими инструментальными исследованиями, применяющимися во время
операции. Для его успешного выполнения необходимы, кроме того, и определенные условия: внутренний диаметр гепатикохоледоха не менее 7 - 8 мм,
а супрадуоденальное холедохотомическое отверстие не менее 6 мм. Определенным ограничением для широкого применения данного метода является
его травматичность - возможность повреждения стенок протоков, особенно
при использовании жесткой конструкции холедохоскопа. К недостаткам
фиброхоледохоскопии следует отнести сравнительно небольшое поле зрения
аппарата, что при значительном расширении протоков затрудняет осмотр
всей внутренней их поверхности. Это может сопровождаться диагностическими ошибками, в частности привести к оставлению в протоках не-
70
больших конкрементов. В этих случаях целесообразнее применить жесткий
холедохоскоп, охватывающий во время исследования большее поле зрения и
имеющий большую светосилу.
К показаниям для выполнения холедохоскопии относятся случаи, подозрительные на холелитиаз, который, однако, не подтвердился после холедохотомии и исследования с помощью более простых инструментальных методов (ревизии ложечками, зондами аппарата ФОН, баллонными зондами,
промывания протоков направленной струёй жидкости под давлением и др).
Холангиоскопия показана также в конце операции холелитотомии для оценки адекватности произведенного вмешательства. Обычно это исследование
бывает показанным в случаях множественного холелитиаза, когда, несмотря
на проведение тщательной санации протоков, не создается уверенности в
полном удалении камней.
71
IV.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО ПХЭС
В данной главе приведены наиболее распространенные, типовые оперативные вмешательства, применяемые для хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков и БСДК, которые вызывают развитие истинного ПХЭС. На основании собственных наблюдений и детального
знакомства с отечественной и зарубежной литературой рекомендуемые операции дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты у больных
с ПХЭС. Отдельно рассмотрены вопросы эндохирургической коррекции патологии холедоха и БСДК, поскольку эти вмешательства приобретают все
большее практическое значение в силу своей малой травматичности и хорошей переносимостью больными.
Холедохотомия
Наиболее частым видом хирургического вмешательства на желчных
протоках является вскрытие их просвета, выполняемое с лечебной или диагностической целью, а также в качестве первого этапа восстановительнореконструктивных операций на гепатикохоледохе и БСДК при истинном
ПХЭС. Именно от того, насколько правильно будут поставлены показания к
гепатико- или холедохотомии, во многом будут зависеть непосредственные и
отдаленные результаты хирургического лечения воспалительных заболеваний желчных путей. Частота применения этого вмешательства составляет от
20 до 46% всех операций на желчных путях. Холедохотомия выполняется у
76% при повторных вмешательствах, предпринимаемых по поводу ПХЭС.
Показания к холедохотомии должны основываться на объективных
данных, получаемых до и во время операции с помощью комплексного инструментального исследования внепеченочных желчных протоков. Оно позволяет более точно установить наличие того или иного их поражения: холелитиаз, структуру БСДК и др.
72
Абсолютными показаниями к холедохотомии являются: 1) камни
желчного протока, обнаруживаемые при пальпации, операционной холангиографии или трансиллюминации, и 2) рубцовые сужения ДОХ и БСДК, увеличение диаметра гепатикохоледоха более 12 мм и нарушение его проходимости.
Расширение общего желчного протока как при первичных, так и при
повторных операциях на желчных путях всегда является важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение свободного оттока желчи в
кишечник. После холецистэктомии при свободной проходимости внепеченочных желчных протоков не происходит значительного компенсаторного их
расширения. Вот почему увеличение диаметра гепатикохоледоха более 12 мм
является признаком, свидетельствующим о нарушении его проходимости и
наличии желчной гипертензии, которая может быть вызвана различными
причинами: холелитиазом, рубцовым стенозом папиллы, индуративным панкреатитом и их сочетаниями.
При решении вопроса о холедохотомии должны быть учтены и другие
обстоятельства: наличие мелких камней в желчном пузыре в сочетании с широким пузырным протоком, желтуха в анамнезе или при поступлении, явления холангита, выраженные воспалительные изменения в области печеночнодуоденальной связки, утолщение стенок гепатикохоледоха, увеличение и
уплотнение поджелудочной железы. Во всех этих случаях не исключено
наличие мелких конкрементов, локализующихся либо в ретродуоденальном
отделе холедоха, либо во внутрипеченочных протоках, не выявляющихся при
операционной холангиографии и трансиллюминации.
При повторных операциях дополнительным показанием к холедохотомии являются длительно существующие полные или неполные наружные
желчные свищи, при которых диаметр гепатикохоледоха может приближаться к норме в связи с декомпрессией желчных протоков, создаваемой имеющимся свищом.
73
Из существующих трех способов холедохотомии (супра-, ретро- и
трансдуоденальной)
предпочтение отдается супрадуоденальной холедо-
хотомии, которая предшествует также и трансдуоденальной холедохотомии,
облегчая нахождение папиллы. Разрез холедоха производят продольно, что
обеспечивает хорошие условия для выполнения эндохоледохеальных манипуляций и позволяет завершить операцию вскрытия протока любым из существующих способов. Поперечного разреза холедоха надо избегать из-за возможности почти полного его пересечения, особенно, когда проток имеет небольшой диаметр и тонкие стенки. Шов его в этих случаях может в последующем легко привести к образованию рубцовой структуры. При диагностической холедохотомии вначале делается небольшой линейный разрез стенки
протока (всего 3-4 мм), необходимый для его ревизии, и только при обнаружении патологических изменений в нем отверстие в протоке расширяется
кверху и книзу.
Другие формы разреза холедоха – косой, полуовальный, волнообразный, Г-образный, Т-образный – в лучшем случае не имеют особых преимуществ. При чреспузырнопротоковой холедохотомии нередко трудно бывает
проникнуть зондом в общий печеночный проток, особенно когда пузырный
проток впадает под острым углом или имеет общую стенку с холедохом на
значительном протяжении. Кроме того, при этом трудно бывает добиться хорошей адаптации рассеченных краев протока и надежно зашить холедох. При
выполнении холедохотомии важно избегать чрезмерной мобилизации холедоха, чтобы не нарушить питания его стенок, что в последующем может привести к рубцовому его сужению. Перед вскрытием протока переднюю стенку
холедоха нужно взять на лигатуры – держалки, накладываемые атравматическими иглами. Кровоточащие сосуды должны быть перевязаны, так как кровотечение из них значительно затрудняет проведение операции. Разрез холедоха между швами – держалками делается скальпелем или ножницами. При
этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить заднюю стенку холедоха, ушивание которой представляет значительные трудности. Следует
74
воздерживаться от разреза холедоха книзу, непосредственно к краю стенки
ДПК, где можно повредить ветви панкреатикодуоденальной или желудочнодуоденальной артерий. Возникшее кровотечение должно быть остановлено
путем прошивания тонкой синтетической нитью на атравматической игле.
При этом следует избегать наложения любых кровоостанавливающих инструментов, которые могут повредить стенку холедоха. Обнаружение холедоха, особенно при повторных операциях на желчных путях, нередко затруднено из-за выраженных рубцово-воспалительных изменений печеночнодуоденальной связки. В этих случаях облегчает ориентацию предварительное
введение в холедох зонда через культю пузырного протока или пробная
пункция его тонкой иглой. Наличие в ней желчи указывает на расположение
гепатикохоледоха и позволяет избежать случайного ранения воротной вены
или печеночной артерии.
Ретродуоденальную холедохотомию применяют редко, вклиненные
камни папиллы удаляют чаще с помощью трансдуоденальной холедохотомии
или папиллосфинктеротомии. Манипуляции на ретродуоденальном отделе
холедоха более травматичны и опасны из-за возможности повреждения ткани
поджелудочной железы, нередко окружающей холедох в этом участке.
Наложение глухого шва протока или холедоходигестивного анастомоза технически более сложно и может быть чревато осложнениями, поскольку этот
участок протока лишен брюшинного покрова. При несостоятельности швов
имеется опасность развития забрюшинной флегмоны, желчных и панкреатических свищей, обострения панкреатита.
Завершающим этапом холедохотомии после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций может быть ушивание холедохотомического отверстия наглухо, временное наружное или постоянное внутреннее
дренирование желчных протоков. Каждый из перечисленных вариантов
окончания холедохотомии имеет свои определенные показания и противопоказания, положительные и отрицательные стороны. Важно одно, чтобы по-
75
сле операции был обеспечен свободный отток желчи и панкреатического сока в кишечник.
Ушивание стенки холедоха наглухо является простым и физиологическим способом окончания холедохотомии, при котором создаются
условия для заживления раны первичным натяжением, восстанавливается
полная проходимость протока и не выключается функция сфинктера Одди.
Несмотря на эти положительные стороны, подобный способ завершения холедохотомии имеет строго ограниченные показания. Она может применяться
после небольшой диагностической холедохотомии, удаления одиночного
свободно лежащего конкремента из гепатикохоледоха при полной уверенности в хорошей проходимости протоков и БСДК.
Временное каркасное дренирование желчных протоков
В отличие от временного декомпрессионного наружного дренирования
желчных протоков существует каркасное дренирование, которое должно не
только обеспечивать свободный отток желчи в кишечник и наружу, но и
служить своеобразным временным протектором, на котором происходит
формирование билиодигестивного соустья. Каркасное дренирование используют
после
инструментального
расширения
папиллы
или
па-
пиллосфинктеротомии или при наложении гепатикодигестивных анастомозов в условиях рубцово-измененных тканей ворот печени. Для этой цели
предложены и используются управляемые и неуправляемые дренажи, эффективность которых оказалась неодинаковой. К неуправляемым относятся так
называемые потерянные (скрытые или погружные) дренажи. Их оставляют
на длительное время в области образованных желчно-кишечных соустьев
или шва гепатикохоледоха, фиксируя различными способами к стенкам протока. Впервые такой дренаж применил Wilms (1912), а в дальнейшем
С.П.Федоров.
Более широко данный способ стал применяться значительно позже,
особенно после появления трубок из синтетических тканей, являющихся
76
наиболее индифферентными к окружающим тканям. В последствии, однако,
оказалось, что «потерянные» дренажи, оставляемые в просвете протоков и
практически неуправляемые, либо преждевременно отходят, не выполнив
возложенную на них «каркасную» функцию, либо задерживаются на длительный срок, инкрустируются и закупориваются, приводя к непроходимости
гепатикохоледоха. В связи с этим попытки использования «потерянного»
дренажа с целью предупреждения стенозирования соустья себя не оправдали.
В настоящее время они практически используются редко.
Дренирование по Фёлькеру (Voelcker F., 1911) более целесообразно,
так как осуществляется с помощью управляемого дренажа, который, обеспечивая декомпрессию желчных протоков, может быть промыт, а при необходимости и прочищен металлической струной. Оставаясь в области анастомоза в течение значительного времени, он выполняет и каркасную функцию, способствуя формированию наложенного соустья. Однако трубка, постоянно испытывая перистальтические движения анастомозированной кишки, давление тока желчи и кишечного содержимого, постепенно выталкивается из просвета анастомоза (ее не удается удержать на месте более 6-8
недель, несмотря на фиксацию дренажа швами к стенке протока и кишки). К
сожалению, этого срока недостаточно для полного формирования анастомоза, поскольку рубцовые процессы в этой зоне могут продолжаться до 9-12
мес. Недостатком данного способа дренирования является также возможность образования незаживающих кишечных свищей после удаления трубки.
В реконструктивной хирургии высокой непроходимости желчных протоков должен использоваться лишь такой метод дренирования, при котором
дренаж может удерживаться в протоках в течение 12-16 месяцев и более, не
нарушая проходимости последних. Только при этом условии он сможет выполнить роль каркаса-протеза, на котором происходит и заканчивается формирование анастомоза. Таким способом оказался метод чреспеченочного
дренирования гепатикохоледоха, осуществляемого через протоки и паренхиму печени, предложенный R. Praderi в 1961 г. под названием чреспеченочной
77
гепатикостомии. Несмотря на травматичность, этот способ в дальнейшем получил распространение в модификации R. Smith (1964) при операциях, предпринимавшихся по поводу высоких посттравматических стриктур общего и
долевых печеночных протоков. Проведение этих вмешательств в условиях
рубцово измененных стенок протоков и окружающих тканей часто сопровождалось облитерацией наложенных билиодигестивных анастомозов. Применение чреспеченочного дренирования позволило избежать этих тяжелых
осложнений, требовавших повторных реконструктивных операций.
В качестве дренажей резиновые трубки в этих случаях непригодны, так
как быстро теряют эластичность и закупориваются солями желчных кислот.
Более целесообразно использование полихлорвиниловых, тефлоновых или
силиконовых трубок, являющихся инертными по отношению к тканям человеческого организма. Для проведения дренажа используется обычный металлический (маточный) зонд с утолщением на конце или зонд Дольотти.
После проведения зонда через печеночные протоки и паренхиму печени
наружу надевается на его конец полиэтиленовая трубка,
которая фикси-
руется вокруг зонда толстой нитью и затем выводится зонд вместе с трубкой
обратно. Этот способ является неудобным и небезопасным, так как при обратном проведении зонда концы трубки, выступающие за его стенки, травмируют паренхиму печени и препятствуют проведению ее через более узкие
(в результате стриктуры) участки протоков. При этом наблюдаются повреждение внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, сопровождающееся
крово- и желчеистечением что опасно развитием гемобилии и образованием
подпеченочных и поддиафрагмальных гематом и абсцессов. Для предупреждения этих осложнений был предложен специальный проводник, который
состоит из стержня, головки и ручки. Стержень изготовляют из мягкого металла, позволяющего моделировать его во время операции и придавать ему
нужные изгибы. Один конец стержня с помощью резьбы соединяют с ручкой,
а другой – с отвинчивающейся головкой. Благодаря конической форме, она
свободно продвигается по желчным протокам, легко перфорирует стенку
78
внутрипеченочного протока и паренхиму печени при выведении ее наружу.
Стержень и головку изготовляют различной величины и подбирают в каждом
случае индивидуально, с учетом диаметра и протяженности протоков, степени их сужения, а также величины переднезаднего размера печени. После выведения головки на диафрагмальную поверхность печени ее снимают и заменяют другой, соединенной с полиэтиленовой трубкой заподлицо. После этого
проводник вместе с трубкой легко выводят обратно, не травмируя окружающих тканей и желчных протоков.
Чреспеченочное дренирование осуществляется следующим образом.
Через вскрытый выше стриктуры общий печеночный проток вводится в собранном виде проводник, стержню которого предварительно придается изгиб
по дуге необходимого радиуса, и продвигается в левый или в правый долевой
печеночный проток (следует отдавать предпочтение протоку большего диаметра) до упора. Затем, перфорируется стенка внутрипеченочного протока,
выводится головка через ткань печени наружу на диафрагмальную или переднюю поверхность последней. После этого головку проводника заменяют
другой с плотно надетой на нее полиэтиленовой трубкой, на которой имеется
ряд отверстий. Диаметры второй головки и трубки полностью соответствуют
друг другу, поэтому последняя не выступает за края головки и не травмирует
печеночную ткань и желчные протоки при обратном выведении проводника с
надетой на его конец трубкой.
Диаметр вводимого дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных протоков, иначе возможны перекрытие трубкой устьев
боковых печеночных протоков и развитие обтурационной желтухи.
При необходимости двойного дренирования все манипуляции повторяются, но уже проводя проводник через второй долевой печеночный проток.
Проксимальный конец трубки после проведения его через печень снимается
с головки проводника, проводится через предварительно сформированный
(кроме участка передней стенки) гепатикодигестивный анастомоз в кишку на
8-10 см и оставляется там. Затем формируется передняя стенка анастомоза,
79
накладываемого обычно в связи с создавшимися анатомическими условиями
по типу конец в бок. Для соустья предпочтительно использовать ДПК, если
учесть, что гепатикодуоденостомия – технически более простое и вместе с
тем, более физиологическое вмешательство. Дистальный конец дренажа,
проведенного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым
швом к печени выводится через отдельное отверстие на передней брюшной
стенке наружу, дополнительно подшивается к коже. Вначале по дренажу поступает желчь, а спустя 7-10 дней, истечение ее обычно прекращается. Для
профилактики гемобилии и образования в трубке желчных осадков производят промывание гемостатическими средствами и теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Через 2-3 нед. производится контрольная фистулография через дренаж. При хорошей проходимости дренажа и поступлении
контрастного вещества в анастомозированную кишку больные могут быть
выписаны. Наиболее часто извлекают дренаж спустя 12-16 мес. после операции.
Постоянное внутреннее дренирование гепатикохоледоха
Хирургическая коррекция различных доброкачественных поражений
гепатикохоледоха и БСДК нередко достигается путем применения различных
способов внутреннего дренирования общего желчного протока. Показания к
последнему возникают достаточно часто – от 26,3-30,3% до 46,3-66% среди
всех операций на желчных путях при доброкачественных заболеваниях последних.
Для постоянного внутреннего дренирования применяют следующие
виды оперативных вмешательств: супрадуоденальную холедоходуоденостомию, холедохоеюностомию, папиллосфинктеротомию, сочетание папиллосфинктеротомии с супрадуоденальным ХДА.
80
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия
Эта операция, являющаяся одним из способов завершения холедохотомии, широко распространена в хирургической практике. Холедоходуоденостомия завоевала всеобщее признание среди хирургов благодаря своей технической простоте, благоприятным непосредственным и отдаленным результатам. По данным литературы, летальность при супрадуоденальной холедоходуоденостомии колеблется от 1,1% до 4,8-6,2%. Это вмешательство позволяет образовать широкое соустье (что создает выгодные условия для быстрого отведения желчи в кишечник, приближенные к естественным), которое
обеспечивает его функциональную полноценность и является основным
средством ликвидации холангита. После этой операции, кроме того, имеются
условия для беспрепятственного отхождения в кишечник остаточных или
вновь образовавшихся в гепатикохоледохе конкрементов и тем самым
предотвращается блокада последнего. Исходя из этого, супрадуоденальный
ХДА применяют как метод профилактики рецидива холелитиаза в тех случаях, когда во время операции обнаруживаются множественные мелкие камни
в желчных протоках, особенно во внутрипеченочных, или когда возникают
малейшие подозрения на неполное удаление камней из гепатикохоледоха.
Кроме того, его используют при значительном расширении последнего с целью предупреждения развития застоя желчи, а также при выраженных индуративных изменениях поджелудочной железы, сдавливающих холедох и сопровождающихся холестазом и нарушением пассажа желчи.
При «динамической» непроходимости холедоха, обусловленной воспалительной инфильтрацией его стенок в области головки поджелудочной железы, супрадуоденальный ХДА обеспечивает свободное отведение желчи
выше зоны функционального, а в последующем и органического препятствия, устраняет желчную гипертензию и, следовательно, способствует обратному развитию воспалительных изменений в желчных протоках. При этом
улучшается течение послеоперационного периода, особенно у лиц пожилого
81
и старческого возраста, сокращается длительность послеоперационного периода.
Техника наложения супрадуоденального ХДА детально описана многими авторами. Существует также много различных модификаций этой операции, которые отличаются способом рассечения ДПК и холедоха (в продольном, косом или поперечном направлении) или методом их соединения
(латеро-латеральные, термино-латеральные).
Анастомоз накладывают вблизи перехода супрадуоденального отдела
холедоха в ретродуоденальный. Холедох рассекается продольно на протяжении 2,5-3 см. Для зияния создаваемого соустья также продольно рассекается
и стенка ДПК на несколько меньшем протяжении, поскольку она легко растягивается. Затем тщательно сшиваются края слизистой и серозной оболочек
кишки несколькими отдельными шелковыми швами (4-5), что обеспечивает
надежный гемостаз и значительно облегчает технику образования соустья.
Наложение анастомоза осуществляют однорядными узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле узелками наружу, на расстоянии
1,5-2 мм друг от друга, что обеспечивает надежный герметизм соустья и создает лучшую адаптацию слизистых оболочек кишки и холедоха. Непрерывный шов легко приводит к сужению анастомоза; при двух-, а тем более при
трехрядном шве создаются условия для нежелательной деформации в зоне
анастомоза и его сужения. При истончении стенки холедоха, что бывает нередко, ее легко проколоть насквозь при наложении второго ряда швов анастомоза; таким образом, он становится как бы первым и утрачивает свое значение.
При наложении супрадуоденального ХДА могут быть допущены технические ошибки, сказывающиеся на результатах операции. К ним относятся
слишком высокое формирование анастомоза, что приводит к образованию
большого поданастомозного мешка и деформации соустья и ДПК с нарушением их функции. Также неверно стремление располагать анастомоз максимально низко, чтобы уменьшить величину «слепого» мешка. Для этого ряд
82
авторов рекомендуют использовать ретродуоденальный отдел холедоха. Однако выделение холедоха у места перехода его супрадуоденального отдела в
ретродуоденальный опасно из-за возможности кровотечения и повреждения
поджелудочной железы, что может значительно осложнить операцию. Неправильным также является вскрытие участка двенадцатиперстной кишки более
отдаленного от холедохотомического отверстия, что при наложении анастомоза приводит к образованию своеобразного клапана, нарушающего свободный отток желчи из проксимального и дистального отделов холедоха.
Другие способы наложения супрадуоденального ХДА – лепестковый,
различные виды термино-латерального соустья с полным пересечением холедоха, предложенные М.X.Камаловым (1959), Е.В.Смирновым (1961),
Г.Г.Каравановым (1966), Я.Д.Витебским (1968), G.Mammana (1955), G.Grasi и
соавт. (1969), не получили широкого распространения в связи со сложностью
оперативной техники, трудностью формирования достаточно широкого соустья и склонностью их к сужению. Кроме того, применение этих операций
ограничено; в частности, они не могут быть использованы при нарушениях
проходимости БСДК вследствие опасности развития панкреатического стаза,
поскольку производится перевязка холедоха.
Для предупреждения дуодено-билиарного рефлюкса Я.Д.Витебский
(1967, 1977), С.И.Ворончихин и И.С.Кузнецов (1970) предлагают создавать
различные клапанные анастомозы, предохраняющие билиарный тракт от поступления инфицированного дуоденального содержимого и препятствующие
постоянному истечению желчи в кишку вне фазы пищеварения. Эти методы
не получили распространения из-за их сложности и возможности рубцевания
созданных клапанов. Многочисленные наблюдения над оперированными
больными убеждают в том, что дуодено-билиарный рефлюкс не так опасен,
как это представляется некоторым авторам. Более чревата серьезными последствиями задержка в желчных протоках поступившего содержимого ДПК.
А она, как известно, при широком соустье обычно не наблюдается.
83
Для предупреждения недостаточности швов анастомоза предложен ряд
способов перитонизации его лоскутом из шейки желчного пузыря или пузырного протока, из круглой связки печени, малого и большого сальника. С
этой же целью используются введение трансназального дренажа, нижний конец которого через анастомоз проводят в холедох, или чреспеченочного дренажа, дополнительное покрытие линии шва биологическим клеем МК-6 или
МК-7. При угрозе недостаточности швов анастомоза из-за воспалительных
изменений стенки холедоха с успехом используется наданастомозное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. Временная декомпрессия желчных протоков и ДПК отведения инфицированной
желчи наружу предупреждает прорезывание швов анастомоза и возникновение послеоперационного панкреатита.
Одной из причин рецидива болевого синдрома после холедоходуоденостомии является образование в ретродуоденальном поданастомозном отделе
холедоха «слепого» мешка с сопутствующим терминальным холангитом и
рецидивирующим панкреатитом. В более редких случаях он бывает обусловлен стенозом или облитерацией самого анастомоза, который в послеоперационном периоде вообще имеет тенденцию к сужению в связи с
рубцеванием, иногда до половины его первоначального размера. Исходя из
этого, наложение широкого анастомоза, следует считать профилактикой
нарушения эвакуации желчи в кишечник и развития холангита после операции холедоходуоденостомии.
При резко выраженном стенозе БСДК и нарушении перистальтики гепатикохоледоха у ряда больных после операции, несмотря на нормальную
проходимость анастомоза, образуются застой и инфицирование содержимого
в поданастомозном «слепом» мешке. В большинстве случаев это приводит к
возникновению терминального холангита, который проявляется болевым
синдромом, повышением температуры и ознобом. Нередко в «слепом» мешке
обнаруживаются неоформленные конкременты, пищевые и замазкоподобные
массы. Задержка кишечного содержимого в поданастомозном мешке вызыва-
84
ет также затруднение оттока из поджелудочной железы, а непосредственный
переход воспалительного процесса на ткань последней ведет к развитию
хронического панкреатита.
Терминальный холангит некоторыми авторами неверно рассматривается как холангит в результате простого забрасывания кишечного содержимого
во внутрипеченочные желчные протоки. Феномен дуодено-билиарного рефлюкса наблюдается почти у всех больных, перенесших холедоходуоденостомию, а холангит, как известно, развивается лишь у немногих главным образом при нарушении эвакуации содержимого протоков в кишку вследствие
первичного узкого или сузившегося в последующем анастомоза, а также при
встречающихся случаях дуоденостаза.
Неудовлетворительные отдаленные результаты после этой операции
наблюдаются примерно у 10% оперированных больных, причем у 5,4% из
них связаны с терминальным холангитом и рецидивирующим панкреатитом.
В возникновении последнего важное значение имеет вовлечение в рубцовый
процесс устья протока поджелудочной железы. Так, примерно у 63% больных со стенозом БСДК обнаруживается переход рубцового процесса с папиллы на устье панкреатического протока.
Одним из недостатков холедоходуоденостомии является также невозможность прямой ревизии БСДК с целью своевременной диагностики полипов и опухолей последнего, а также устья протока поджелудочной железы.
Таким образом, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, несмотря
на свои положительные стороны, имеет и ряд недостатков.
Супрадуоденальная холедохоеюностомия
Показания к супрадуоденальной холедохоеюностомии при первичных
и повторных операциях обычно возникают в тех случаях, когда для анастомоза с гепатикохоледохом невозможно использовать ДПК в связи с ее изменениями или дуоденостазом. Это обусловлено ее большей технической
сложностью по сравнению с холедоходуоденостомией. Принципиальные
85
сторонники данного вида билиодигестивного анастомоза видят в нем ряд
преимуществ в связи с возможностью избежать забрасывания кишечного содержимого в желчные протоки и опасности развития восходящей инфекции и
предлагают расширить показания к этим операциям.
Однако наличие кишечного рефлюкса не является причиной развития
холангита. В.В.Виноградов и соавт. (1977) также считают, что при холедохоеюностомии ни один из методов предупреждения дигестивно-билиарного
рефлюкса (анастомоз на длинной петле, выключение кишечной петли с помощью межкишечного анастомоза, создание различных клапанов и заслонок)
не предупреждает восходящего холангита, если к нему имеются предпосылки.
Холедохоеюностомию следует накладывать на длинной кишечной петле (не короче 40-60 см), изолированной анастомозом по Ру или по Брауну.
Анастомоз формируем однорядными узловыми швами на атравматической
игле узелками наружу. Диаметр соустья должен быть не менее 2,5-3 см. Сегмент кишки, выключенный по Ру или с помощью межкишечного анастомоза
по Брауну, может проводиться как впереди поперечной оболочной кишки,
так и позади нее через брыжейку, что не влияет на результаты операции.
Холедохоеюностомия на выключенном сегменте тощей кишки является
технически более сложной и более продолжительной операцией, чем супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Вместе с тем с точки зрения последующей функции эти вмешательства не являются конкурирующими. Вот
почему холедохоеюностомия должна использоваться только при выраженном нарушении моторно-эвакуаторной функции ДПК – дуоденостазе или
трудностях топографоанатомического характера, препятствующих выполнению холедоходуоденостомии. К последним относятся грубые рубцовые изменения
стенки
ДПК,
возникшие
вследствие
внутренних
пузырно-
дуоденальных свищей или после резекции желудка по способу Бильрот II,
когда культя ДПК оказывается замурованной в массивных сращениях.
86
В целом показания к холедохоеюностомии остаются ограниченными, и
ее применяют главным образом при повторных реконструктивных операциях
на желчных путях, при непроходимости последних, вызванной злокачественными опухолями и паразитарными поражениями (альвеококкоз), а также при
врожденных аномалиях желчных протоков.
В послеоперационном периоде могут возникать анастомозиты как в
зоне холедоходигестивного, так и межкишечного анастомозов.
В отдаленные сроки после наложения соустья холедоха с тощей кишкой создаются условия, менее выгодные для пищеварения, так как желчь не
попадает в двенадцатиперстную кишку. Как указывают В.М.Ситенко и соавт.
(1972), это может быть причиной образования в отдаленные сроки после операции гастродуоденальных язв. Таким образом, холедохоеюностомия является желчеотводящей операцией, которая не должна конкурировать с супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Оба этих вмешательства имеют
права гражданства, но при одинаковых условиях предпочтение должно отдаваться холедоходуоденостомии как технически более простому вмешательству, что особенно важно у лиц пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями. В большинстве случаев лишь при невозможности выполнения холедоходуоденостомии, особенно при повторных реконструктивных операциях на желчных путях, следует использовать холедохоеюностомию.
Трансдуоденальные операции на дистальном отделе холедоха
К трансдуоденальным операциям на ДОХ при доброкачественных его
поражениях относятся папиллотомия и папиллосфинктеротомия. При этих
операциях устраняется органическое поражение протоков, препятствующее
нормальному оттоку желчи и панкреатического сока, и восстанавливаются
естественный и наиболее физиологический пассаж их в ДПК. К таким операциям относится также и трансдуоденальный супрапапиллярный ХДА, при
котором в основном нормализуется отток желчи в кишечник и в меньшей
87
степени панкреатического сока, поскольку при этом не восстанавливается
нормальная проходимость устья протока поджелудочной железы, оставляемого в рубцово-измененных тканях папиллы.
Преимуществом трансдуоденальных оперативных вмешательств на
ДОХ перед супрадуоденальными холедоходигестивными анастомозами являются: отсутствие условий для образования поданастомозного «слепого»
мешка, сопровождающегося развитием терминального холангита и панкреатита и возможность непосредственной ревизии во время операции БСДК с
целью своевременной диагностики полипов и опухолей последнего и устья
протока поджелудочной железы.
Наряду с положительными сторонами трансдуоденальные желчеотводящие операции имеют ряд серьезных недостатков, которые ограничивают
показания к их выполнению. Они связаны: 1) с более сложной техникой
вмешательства, необходимостью соблюдения ряда деталей операции, выполняемой на малом объекте (БСДК), в узком поле зрения и в зоне сложных анатомо-физиологических взаимоотношений; 2) с трудностью создания достаточно широкого билиодигестивного соустья, особенно при распространенном стенозе БСДК и значительном расширении гепатикохоледоха; 3) с опасностью возникновения ряда серьезных осложнений со стороны ДПК, поджелудочной железы (дуоденальные свищи, послеоперационный панкреатит, забрюшинные флегмоны).
Летальность после папиллосфинктеротомии колеблется от 2% до 4,47%.
Абсолютные показания для этой операции возникают при: 1) ущемленных камнях папиллы, которые невозможно удалить из супрадуоденального
трансхоледохеального доступа; 2) изолированном рубцовом стенозе БСДК,
сочетающемся с хроническим рецидивирующим панкреатитом; 3) хроническом панкреатите или терминальном холангите у больных с ранее наложенным супрадуоденальным ХДА по поводу рубцового стеноза БСДК; 4) подозрении на полипы и опухоли БСДК, нарушающих его проходимость.
88
Техника выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии достаточно известна и описана многими авторами. Несмотря на это, до настоящего времени некоторые детали операции, в частности методика и адекватность ее выполнения, целесообразность наложения швов на края рассеченной
слизистой и серозных оболочек ДПК и холедоха, метод дренирования гепатикохоледоха и ряд других вопросов остаются дискуссионными. Вместе с
тем от скрупулезного и последовательного выполнения всех деталей операции зависят ее непосредственные и отдаленные результаты.
Лучшим способом является комбинированный супра- и трансдуоденальный доступ. Введение зонда через супрадуоденальную холедохотомию
позволяет достаточно точно определить место нахождения папиллы, которое
бывает весьма вариабельным. Вводимый зонд при этом должен быть не менее 5-6 мм в диаметре, чтобы, не проходя через папиллу, выпятить ее через
стенку ДПК, мобилизованной по Кохеру. Выполнение дуоденотомии в проекции папиллы позволяет быстро и атравматично обнаружить ее и произвести на ней все необходимые манипуляции. При этом вскрытие кишки может
быть выполнено как в продольном, так и в поперечном направлении. Последний способ более предпочтителен. После небольшого разреза ДПК на
протяжении 1-1,5 см тщательно сшиваются края серозной и слизистой оболочек кишки отдельными швами, что обеспечивает надежный гемостаз, облегчает последующее зашивание кишки и позволяет при этом хорошо адаптировать слизистую оболочку последней. При изолированном трансдуоденальном доступе для обнаружения папиллы необходим сравнительно
большой разрез стенки ДПК, что травматично и опасно возможностью развития дуоденальных свищей.
Способы папиллосфинктеротомии, при которых применяется ретроградное введение зонда или зажимов в папиллу, являются опасными, так как
инструмент при этом может попасть вместо желчного протока в панкреатический и вызвать его повреждение. Более щадящими в этом отношении являются способы выведения папиллы наружу через дуоденотомическое отвер-
89
стие на передней стенке кишки с помощью специального зонда (металлические зонды с конусовидным утолщением в середине или на конце). Зонд вводится через холедохотомическое отверстие, находящееся в супрадуоденальной части общего желчного протока (диаметр 0,5-0,8 см), в дистальном
направлении, осторожно проводят его через папиллу, выводя в дуоденотомическое отверстие конец, а затем и утолщенную часть зонда, которая выпячивает впереди себя БСДК. Последний как бы распластывается на оливе зонда,
удлиняясь в переднезаднем направлении. Это очень важно в практическом
отношении, поскольку уменьшает опасность ранения серозной оболочки
кишки в момент рассечения стриктуры сосочка.
Рубцово-измененное устье папиллы и БСДК рассекается сначала тонким скальпелем, а затем угловыми ножницами в направлении 10-11 часов по
ходу стрелки по желобку, имеющемся на оливе зонда. Важным моментом
при этом является максимальное смещение с помощью 2-3 тупферов слизистой оболочки ДПК в стороны и кверху от устья папиллы, что позволяет избежать кровотечения при рассечении образовавшихся складок слизистой
оболочки и добиться лучшей адаптации при наложении швов на края рассеченных слизистых оболочек кишки и холедоха. Рассечение папиллы производится поэтапно с последовательным наложением на края разреза отдельных швов на атравматической игле тонкой синтетической нитью. Швыдержалки дополнительно фиксируют папиллу в ране ДПК и препятствуют ее
смещению в глубину просвета кишки после удаления зонда. Это позволяет
более тщательно произвести оценку адекватности папиллосфинктеротомии и
в случае необходимости увеличить длину разреза, проверить надежность гемостаза и тщательность сопоставления краев рассеченных слизистых оболочек кишки и холедоха.
Особое внимание обращают на тщательность наложения швов в верхнем углу раны БСДК, поскольку это место наиболее опасно с точки зрения
возможного повреждения задней стенки ДПК и развития забрюшинной
флегмоны. После проверки проходимости устья протока поджелудочной же-
90
лезы швы-держалки срезают. Рану ДПК ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.
Разногласия среди хирургов вызывает вопрос о необходимой длине
разреза БСДК при папиллосфинктеротомии. Ограничение его нередко сопровождается неудовлетворительными результатами в связи с развитием рецидива стеноза. В то же время протяженные разрезы папиллы, когда рассекается весь сфинктер Одди, гарантируя от рецидива, опасны из-за осложнений,
которые возникают в связи с повреждением задней стенки ДПК и ткани поджелудочной железы. В зависимости от степени рассечения БСДК различают
папиллотомию, когда сосочек рассекают на протяжении 5-6 мм, и папиллосфинктеротомию, когда рассекают и мышечную часть сфинктера Одди. Папиллосфинктеротомия может быть частичной (протяженность рассечения сосочка 1-1,5 см), когда сохраняются элементы собственного сфинктера холедоха, и тотальной (протяженность рассечения сосочка 2-2,5 см), когда полностью рассекается весь сфинктерный аппарат холедоха и создается внутренний транспапиллярный ХДА.
Важно, чтобы протяженность папиллосфинктеротомии была адекватной, т. е. чтобы суженная часть папиллы была бы рассечена полностью и отверстие, возникающее после этого вмешательства, соответствовало бы диаметру общего желчного протока. При этом должно быть освобождено и устье
протока поджелудочной железы.
В связи с этим адекватность произведенной папиллосфинктеротомии
проверяется по прохождению оливы зонда, соответствующей диаметру общего желчного протока. При этом длина разреза может колебаться от 1 до 2,5
см. Следует, однако, учитывать, что папиллотомия при стенозе БСДК без
камней или с мелкими камнями в холедохе, а также при наличии хронического индуративного панкреатита, рекомендуемая в ряде случаев, является недостаточно радикальной операцией, нередко приводящей к рецидиву стеноза.
Для ликвидации стеноза БСДК и предупреждения его рецидива наиболее оправдана субтотальная папиллосфинктеротомия. Ее преимущества со-
91
стоят в следующем: 1) радикально устраняется стеноз папиллы; 2) освобождается устье протока поджелудочной железы; 3) сохраняются части собственного сфинктера холедоха, что препятствует возникновению значительного дуодено-билиарного рефлюкса.
В то же время на результаты папиллосфинктеротомии, как и холедоходуоденостомии,
большое
влияние
оказывает
состояние
моторно-
эвакуаторной функции ДПК. В частности, повышение в ней давления приводит к застою в желчных путях с последующим развитием холангита независимо от длины произведенного разреза папиллы. Вот почему дуоденостаз
следует считать основным противопоказанием к папиллосфинктеротомии.
Спорным
остается
вопрос
о
целесообразности
при
папил-
лосфинктеротомии наложения швов на слизистую оболочку ДПК и стенку
холедоха, что получило название папиллосфинктеропластики. Некоторые авторы тотальную папиллосфинктеротомию с наложением отдельных швов на
края разреза называют внутренней холедоходуоденостомией или ампулодуоденостомией.
Тем не менее, независимо от названия смысл выполняемой операции
одинаков: наложение тонких лавсановых или шелковых швов на слизистые
оболочки протока и кишки по всему периметру образованного соустья.
Наложение швов обеспечивает необходимый гемостаз и, что особенно важно,
создает условия для первичного заживления раны папиллы без образования
грубого рубца, который способствует рецидиву сужения БСДК. Во избежание прошивания устья протока поджелудочной железы некоторые хирурги
рекомендуют предварительно найти его отверстие и осторожно вставить в
него пуговчатый зонд или тонкую полихлорвиниловую трубочку. Для этой
цели можно применять методику поэтапного рассечения папиллы с наложением швов-держалок, захватывающих только края разреза, что предупреждает повреждение устья поджелудочной железы протока.
Вопрос о необходимости дренирования желчных протоков после папиллосфинктеротомии не вызывает сомнения. В настоящее время имеется
92
мало сторонников транспапиллярных дренажей. Большинство хирургов во
всех случаях папиллосфинктеротомии заканчивают операцию наружным
дренированием холедоха. Предпочтение отдается препапиллярному дренажу,
проведенному через культю пузырного протока. Рана холедоха зашивается
наглухо. Лишь при невозможности интубации пузырного протока дренируется гепатикохоледох Т-образным дренажем.
Временная декомпрессия желчных путей и ДПК, предотвращая желчную гипертензию и желчно-панкреатический рефлюкс, является профилактикой послеоперационного панкреатита. Кроме того, после операции с помощью холангиографии через дренаж можно оценить адекватность выполненного вмешательства.
Таким образом, операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии
в техническом отношении является не простой, требующей педантичного исполнения всех ее этапов. Осложнения, возникающие при этой операции, чаще связаны с несоблюдением техники выполнения операции. Так, при проведении зонда через папиллу необходимо избегать насилия, чтобы не возникло
повреждения стенки холедоха или ДПК с образованием ложного хода.
Двойное внутреннее дренирование гепатикохоледоха
В ряде случаев папиллосфинктеротомия, как и супрадуоденальная холедоходуоденостомия, выполненные изолированно, не могут полностью восстановить отток желчи и панкреатического сока в кишечник, что, как известно, является основным условием благоприятного результата хирургического
лечения. В последние годы внимание хирургов обращено на сочетанное применение этих операций, так называемое двойное внутреннее дренирование
гепатикохоледоха.
Одномоментное двойное внутреннее дренирование гепатикохоледоха
выполняется при атонии стенок и значительном расширении общего желчного протока (более 15-20 мм) либо резком стенозе его терминального отдела в
сочетании с рецидивирующим хроническим панкреатитом. В подобных слу-
93
чаях наложение одного супрадуоденального ХДА с течением времени приводит к образованию «слепого» поданастомозного мешка и развитию терминального холангита. При этом могут возникнуть условия, препятствующие
адекватному оттоку в кишечник и панкреатического сока, что проявляется
периодическими обострениями панкреатита.
Частые рецидивы воспалительного процесса, особенно со стороны головки поджелудочной железы, могут в свою очередь привести к сдавлению
панкреатической части холедоха и таким образом вызвать второй блок общего желчного протока. В результате возникает двойное препятствие для оттока
панкреатического сока – одно в области папиллы, другое в дистальном отделе холедоха, проксимальнее устья протока поджелудочной железы. Именно в
подобных случаях правильным способом коррекции образовавшейся патологии является сочетанное применение холедоходуоденостомии и папиллосфинктеротомии. Первая разгружает вышележащие отделы гепатикохоледоха,
вторая – дистальный отдел последнего.
Методика выполнения двойного внутреннего дренирования гепатикохоледоха заключается в следующем. Вначале выполняется продольная супрадуоденальная холедохотомия. После мобилизации ДПК по Кохеру с помощью зонда с оливой определяется место нахождения папиллы и на 1 см
выше ее проекции поперечно вскрывается стенка ДПК на протяжении 1,5-2
см. После сшивания краев слизистой и серозной оболочек кишки отдельными узловыми швами выполняется папиллосфинктеротомия. Затем накладывается супрадуоденальный ХДА однорядными частыми узловыми швами
синтетической нитью на атравматической игле. Используется для образования соустья уже имеющееся отверстие в протоке и ДПК. Дополняя друг друга, эти операции как бы устраняют недостатки каждой операции, выполненной отдельно.
При установлении показаний к папиллосфинктеротомии у больных с
ранее наложенным супрадуоденальным ХДА учитываются следующие обстоятельства: 1) наличие рецидивирующего панкреатита или терминального
94
холангита; 2) состояние застоя в «слепом» поданастомозном мешке, полную
непроходимость папиллы; 3) изменения со стороны протоков поджелудочной
железы.
На стаз и терминальный холангит указывают длительная (в течение нескольких часов) задержка контрастного вещества в «слепом» поданастомозном мешке, расширение его диаметра, который превышает диаметр холедоха
выше анастомоза, наличие конкрементов в поданастомозном отделе гепатикохоледоха. В подобных случаях показана дополнительная папиллосфинктеротомия.
Рассечение стриктуры БСДК устраняет стаз в протоках поджелудочной
железы, обеспечивает восстановление адекватного оттока панкреатического
сока в кишечник и ликвидирует застой в ДОХ («слепой» мешок) и связанные
с ним осложнения.
Приведенные данные в достаточной мере свидетельствуют о большой
сложности выбора оптимального способа операции при различных формах
поражения внепеченочных желчных протоков. Лишь тщательное изучение
состояния гепатикохоледоха, БСДК, протока поджелудочной железы и ДПК
с помощью комплексного исследования их до и во время операции позволяет
избрать наиболее рациональный метод корригирующей операции, что в конечном итоге и обеспечивает успех хирургического лечения в целом.
Эндохирургические операции в лечении ПХЭС
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Принципиально новый подход к лечению ПХЭС, вызванного стенозом
БСДК и холедохолитиазом, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику метода эндоскопической папиллосфинктеротомии – ЭПСТ.
О первом применении ЭПСТ сообщили K. Kawai в 1973 г., несколько
позже появились работы M.Classen и S.Sohma. У нас в стране первое сообщение Д.Ф.Благовидова об успешном выполнении ЭПСТ появилось в 1976г.
95
Дальнейшее развитие эндоскопической хирургии БСДК и ДОХ отражено в
работах ряда отечественных и зарубежных авторов. Благодаря
внедрению
ЭПСТ изменилась лечебная тактика, прежде всего в отношении больных с
высокой степенью операционного риска, послеоперационных осложнений и
летальных исходов. Известно, что смертность после операций со вскрытием
просвета холедоха у больных до 60 лет составляет 2-3%, а старше 60 лет –
15,1-20%.
Развитие методов эндоскопической дуоденальной хирургии позволило
уменьшить объем традиционных вмешательств в хирургии панкреатобилиарной области, а в ряде случаев и вовсе от них отказаться.
Эндоскопические вмешательства включают: типичную и атипичные
ЭПСТ, эндоскопическое рассечение рубцово-суженного холедоходуоденоанастомомоза (ХДА), реканализацию желчных протоков, пролонгированное
назобилиарное дренирование, удаление камней и т.д. ЭПСТ является эффективным и наиболее безопасным методом лечения стеноза БСДК и холедохолитиаза. ЭПСТ успешна при удалении камней из холедоха в 88,9% случаев,
при разрешении обтурационной желтухи – в 92,3% и острого холангита – в
91,7% случаев.
Г.Г.Пирцхалаишвили добился повышения эффективности ЭПСТ при
удалении камней холедоха до 91,9%, при устранении стеноза БСДК – до
94,5% с летальностью 0,5%. Л.А.Зубарева опубликовала отдаленные результаты использования различных методик эндохирургических операций на
БСДК и ДОХ по поводу холедохолитиаза и стриктуры БДСК. Из 168 больных с холедохолитиазом рецидивов заболевания в сроки от 1 до 5 лет не было, из 91 больного со стенозом БСДК рестеноз возник у двух, при сочетанном поражении из 63 больных неудовлетворительные результаты имели место у двух в виде рецидива стеноза и холедохолитиаза.
По данным Н.В.Ташкинова, изучавшего возможности эндоскопического лечения больных с доброкачественным поражением БСДК и ДОХ, транспапиллярные эндоскопические операции были эффективными, т.е. стали ме-
96
тодом выбора лечения патологии или позволили уменьшить объем хирургической операции у 95% больных и лишь у 5% из них оказались неэффективными при холедохолитиазе и протяженном папиллостенозе.
Широкое использование эндоскопических методов коррекции позволило уменьшить неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения патологии БСДК с 8,8% до 3,2% и снизить послеоперационную летальность с 7,2% до 2,9%.
Различные методики эндоскопической коррекции патологии БСДК
позволяют отказаться от полостных операций у 80,6% больных (рис. 10, 11,
12).
Рис. 10. Эндофото.
История болезни № 3154.
Типичная ЭПСТ – производится порционное
рассечение БСДК из устья.
Рис. 11. Эндофото.
История болезни № 3154.
ЭПСТ завершена – БСДК рассечен, вокруг зона коагуляции, кровотечение незначительное.
97
Рис. 12. Эндофото.
История болезни № 3154.
Рассечена крыша ампулы БСДК.
Цель эндоскопических операций – создание условий для адекватной
желчединамики. ЭПСТ, как дренирующая холедох операция, одновременно
позволяет произвести достаточную по объему и подконтрольную зрению
биопсию измененной ткани БСДК для гистологического исследования. Эффективность использования методов эндоскопической малоинвазивной дуоденальной хирургии при доброкачественном стенозе БСДК и холедохолитиазе у больных с ПХЭС составила 98,1% (Золотухин Т.Ф., 1999).
Операция ЭПСТ выполняется следующими способами: типичным (канюляционным), атипичным (неканюляционным) и комбинированным.
При типичном способе, когда без труда удается канюлировать устье
БСДК, используются папиллотомы, работающие по принципу натяжения
струны в виде тетивы изогнутого лука у рабочего конца папиллотома.
Обязательным условием выполнения типичной ЭПСТ является предварительное введение папиллотома в просвет холедоха, после чего режущая
часть папиллотома устанавливается соответственно 10-12 часам циферблата
в поле зрения эндоскопа и выполняется ЭПСТ.
Из атипичных способов ЭПСТ применяется ЭПСТ с предрассечением и
супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Нетрадиционные способы коррекции БСДК используются при неудачных попытках канюлирования БСДК
и холедоха на фоне стеноза устья соска.
98
В качестве самостоятельного метода ЭПСТ с предрассечением ампулы
БСДК не применяется, а используется как первый этап комбинированной
ЭПСТ. Цель вмешательства – надсечение или вскрытие ампулы БСДК с последующей канюляцией устья холедоха. Операция завершается типичным
канюляционным способом.
Операция супрапапиллярная холедоходуоденостомия применяется при
стенозах БСДК, вколоченных камнях. При этом устье ампулы может быть
недоступным для канюляции за счет сужения, смещения или отсутствия в
поле зрения. Метод может использоваться как самостоятельный, и мог быть
начальным этапом канюляционной ЭПСТ.
Адекватное рассечение БСДК с раскрытием устья холедоха, ликвидируя стеноз, устраняет связанное с ним нарушение желчеоттока. В то же время
при холедохолитиазе ЭПСТ, создавая благоприятные условия для самостоятельного обхождения или инструментального извлечения камней из холедоха, является решением лишь одной части задачи.
О вклинении камня в ампулярном отделе холедоха можно судить по
характерным признакам, определяемым уже на этапе обзорной дуоденоскопии – резком увеличении БСДК, выбухании надампулярного отдела (продольной складки), отеке, гиперемии слизистой, налете фибрина, выделении
патологического содержимого. В этих случаях ЭРПХГ противопоказана, потому что риск исследования превышает его диагностическую ценность. Этим
больным показана первичная ЭПСТ, направленная на декомпрессию желчных путей, а ретроградное контрастирование протоков может проводиться
позже, при более благоприятных условиях. Вслед за ЭПСТ, как правило, атипичной, у половины больных, вколоченные конкременты самостоятельно отходят в просвет кишки непосредственно после операции.
Механическая экстракция конкрементов производится по возможности сразу, если ЭПСТ не сопровождалась кровотечением, затрудняющим
дальнейшие манипуляции. Камни удаляют корзинкой Дормиа (рис. 13) увеличить число удачных попыток низведения камней можно, пользуясь прие-
99
мом выведения корзины с конкрементом за счет тяги продвигаемого ниже по
ДПК эндоскопа. При этом камень испытывает гораздо меньшее сопротивление своему продвижению, благодаря совпадению векторов движения (продолжение хода холедоха) и тяги, в отличие от традиционного удаления конкрементов тракцией самой корзины или уходящим эндоскопом с корзиной.
Выяснилось, что не следует стремиться сразу после ЭПСТ, удалять обнаруженные конкременты до 10 мм в диаметре, которые обычно отходят спонтанно в течение 1-3 суток.
Рис. 13. В холедох введена корзина Дормиа, она
раскрыта, конкременты захвачены, предстоит их извлечение.
История болезни № 2135.
Особую ценность и значимость ретроградное контрастирование желчевыводящих протоков и эндохирургические методы лечения приобретают в
послеоперационном периоде, когда решается вопрос о необходимости повторного хирургического вмешательства.
После ЭПСТ, предпринятых больным с диагностированной патологией
БСДК и холедоха, имеют место специфические для этих операций осложнения – кровотечение и обострение хронического панкреатита.
Разработка диагностического алгоритма и внедрение в практику малоинвазивных эндохирургических технологий при лечении ПХЭС позволяет сократить среднюю продолжительность стационарного лечения в 6,7 раза и
снизить экономические затраты на больного в среднем, без учета затрат социального страхования и недоданного национального продукта, на 25% (Зо-
100
лотухин Т.Ф., 1999). При анализе отдаленных результатов эндохирургического вмешательства на БСДК у больных ПХЭС в сроки от 1 года до 3 лет
случаи рестеноза выявлены лишь у 3,5% оперированных, рецидива холедохолитиаза не отмечено.
Механическая внутрипротоковая литотрипсия
Ограничением для ЭПСТ являются крупные камни (диаметром 2см и
более), которые, в силу своих размеров, не могут быть эвакуированы из гепатикохоледоха после ЭПСТ. В данной ситуации может быть использована
механическая внутрипротоковая литотрипсия. Суть этого метода заключается в разрушении больших конкрементов при помощи механического литотриптора, проведенного в гепатикохоледох через инструментальный канал
дуоденоскопа. В настоящее время фирмами «OLYMPUS» (Япония) и
«Wilson-Cook» (США) разработано несколько моделей литотрипторов (рис.
14) для эндоскопов с разным диаметром инструментального канала.
Принцип работы литотриптора заключается в разрушении
(раздавливании)
конкремента
него
мощной
накинутой
на
проволочной
корзиной, расположенной в
дистальном отделе прибора.
рис.14. Механический литотриптор BML –3Q-1
Для создания большого усилия, в проксимальной части имеется специальный
зубчатый механизм. Гибкий металлический кожух полностью исключает какие-либо движения на сжатие. Литотрипсия всегда проводится вторым этапом, после ЭПСТ.
Показаниями к данному вмешательству являются камни гепатикохоледоха, которые не удается извлечь в связи с несоответствием их размеров и
диаметра устья холедоха после ЭПСТ. Подготовка и премедикация – манипуляция проводится натощак. Залогом успешного проведения литотрипсии
101
(рис.15, 16, 17, 18) является адекватная релаксация ДПК. Для этого перед
вмешательством внутривенно вводится 2 мл 0,1% метацина 1мл реланиума и
10 мл 10% глюконата кальция. В некоторых случаях может использоваться
наркоз.
Учитывая сложность и определенную травматичность метода, он выполняется только пациентам, находящимся в хирургических стационарах.
Этапы внутрипротоковой механической литотрипсии
рис 15. Введение литотриптора в холедох
рис 17. Фиксация камня в корзине
рис. 16 .Захват камня корзиной
рис. 18. Камень раздроблен
Противопоказания: 1) невозможность произвести адекватную ЭПСТ;
наиболее частой причиной являются юкстапапиллярные дивертикулы ДПК.
2) вклиненные камни желчных протоков – попытка накидывания корзины на
вклиненный конкремент может привести к тяжелому повреждению стенки
гепатикохоледоха вплоть до перфорации.
102
Баллонная дилатация желчных протоков
Одним из методов лечения доброкачественных сужений и стриктур гепатикохоледоха является метод эндоскопической баллонной дилатации. Эта
манипуляция выполняется балонным дилататором (рис.19) фирмы «WilsonCook» (США), позволяющим создавать давление до 20 атмосфер.
При
помощи
эндоскопа,
расшири-
тельный баллон устанавливается в области
стриктуры и производится постепенное увеличение давления на стенки протока. Длительность процедуры от 5 до 20 минут. При
Рис. 19. Cхема прибора для баллонной дилатации желчных протоков
необходимости ее выполняют несколько раз. Баллонная дилатация стриктур
приводит к кратковременному эффекту, поэтому в большинстве случаев, в
область растянутой стриктуры устанавливается стент, который остается в
протоке на 3-6 месяцев. Если стент забивается, его извлекают и устанавливают новый.
103
Трансдуоденальная холедохоскопия (бэбихоледохоскопия)
Эндоскопический осмотр гепатикохоледоха при помощи дочернего
холангиоскопа (бэбископа), проведенного в холедох через инструментальный
канал матричного дуоденоскопа получил название трансдуоденальной холедохоскопии. Данная методика выполняется после ЭПСТ. Показаниями к
бэбихоледохоскопии являются: 1) любые патологические изменения желчных протоков, причину которых не удается выявить при РПХГ – после широкого рассечения БСДК канюляция холедоха не представляет трудностей,
однако невозможность «тугого» заполнения протоков контрастом и значительное количество воздуха в их просвете значительно затрудняют интерпретацию рентгенологической картины. 2) бэбихолангиоскопия позволяет точно
определить конкременты гепатикохоледоха (рис.20, 21), причину его стриктур, при необходимости провести прицельную биопсию.
Рис. 20. Эндофото.
История болезни № 1879.
Рис.21. Эндофото
Бэбископия – резидуальные камни гепатикохоледоха
104
V. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ
Прелагаемые вопросы для самоконтроля преследуют цель проверить
полученные знания. Из пяти вариантов ответов на каждый вопрос правильным является один. Ответы на вопросы приведены в конце главы.
1. Основными причинами развития истинного ПХЭС считаются:
а) стеноз БСДК и холедохолитиаз;
б) недостаточность БСДК;
в) все указанные причины;
г) кистозные расширения гепатикохоледоха;
д) опухоли желчных протоков.
2. Какое заболевание является наиболее частой причиной ложного
ПХЭС:
а) хроническая непроходимость ДПК;
б) панкреатит;
в) сывороточный гепатит;
г) вторичный билиарный цирроз печени;
д) дивертикулы ДПК.
3. Что такое резидуальный камень холедоха?
а) камень холедоха, не удаленный во время операции;
б) камень, мигрировавший из желчного пузыря в холедох по пузырному протоку;
в) вновь образовавшийся камень;
г) камень, мигрировавший в холедох из внутрипеченочных желчных
протоков;
д) камень, переместившийся из желчного пузыря в холедох в результате пролежня.
4. Причиной рецидивных камней является:
а) воспаление;
105
б) застой желчи;
в) повышение литогенности желчи;
г) лигатуры в холедохе;
д) все перечисленные выше причины.
5. Болезнь Дель Валле-Донована это:
а) первичный стеноз БСДК с механической желтухой при наличии
камней в желчном пузыре;
б) первичный стеноз БСДК с механической желтухой при отсутствии
камней в желчном пузыре;
в) стеноз БСДК в сочетании с камнями желчного пузыря и дивертикулом холедоха;
г) дивертикул холедоха, сопровождающийся механической желтухой;
д) стриктура ДОХ в сочетании с камнями желчного пузыря.
6. Причины развития вторичного стеноза БСДК?
а) воспалительные изменения БСДК;
б) травматические повреждения БСДК при прохождении камней;
в) ампулярный литиаз;
г) гиперпластические изменения БСДК;
д) все выше перечисленные варианты.
7. Наиболее выраженные нарушения желчеотделения в ДПК наблюдаются при:
а) изолированном стенозе БСДК;
б) изолированном стенозе ДОХ;
в) дивертикулах холедоха;
г) сочетании холедохолитиаза и стеноза БСДК;
д) дивертикулах ДПК.
8. Причины синдрома «недостаточности БСДК»:
а) пороки развития желчно-панкреатической системы;
б) снижение тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохождении камней;
106
в) при перерастяжении БСДК вследствие дуоденального стаза;
г) низкие язвы ДПК, длительно текущие дуодениты;
д) верны все указанные варианты
9. Избыточная культя пузырного протока является причиной истинного
ПХЭС в случае:
а) если имеет диаметр более 4 мм;
б) если имеется недостаточность БСДК;
в) если имеет диаметр более 6 мм;
г) если имеются дивертикулы ДПК.
д) если содержит камни, и есть препятствие для оттока желчи в гепатикохоледохе;
10. Наиболее частая причина стриктур внепеченочных желчных протоков
после операций по поводу острого холецистита:
а) травма протоков во время операции;
б) холангит;
в) сдавление протоков рубцовыми спайками;
г) сдавление протоков лимфатическими узлами гепатодуоденальной
связки;
д) выполнение интраоперационной холеграфии.
11. Болезнь Дельбе это:
а) вторичный склерозирующий холангит;
б) первичный склерозирующий холангит;
в) дивертикул холедоха;
г) дивертикул ДПК;
д) стеноз ДОХ в сочетании с камнями холедоха.
12. Болезнь Кароли это:
а) приобретенная дилатация внутрипеченочных протоков;
б) изолированная врожденная дилатация внутрипеченочных протоков
в сочетании или без врожденного фиброза печени;
в) врожденная дилатация холедоха в сочетании со стриктурой БСДК;
107
г) изолированная приобретенная дилатация внепеченочных желчных
протоков;
д) врожденная дилатация холедоха в сочетании с недостаточностью
БСДК.
13. Перипапиллярный дивертикул ДПК это:
а) дивертикул, находящийся выше БСДК;
б) дивертикул, расположенный ниже БСДК;
в) дивертикул, расположенный напротив БСДК;
г) дивертикул, расположенный в зоне малого соска ДПК;
д) дивертикул, в который впадают холедох и вирсунгов проток.
14. К факторам
риска развития ПХЭС у больных, оперированных по
поводу острого холецистита относятся:
а) возраст старше 60 лет;
б) сроки госпитализации более 3-х суток с момента возникновения
приступа;
в) острый транзиторно-обтурационный холецистит;
г) патоморфологические изменения в удаленном пузыре по типу хронического рецидивирующего;
д) все перечисленные варианты.
15. Противопоказанием к рентгенконтрастным исследованиям желчевыводящих путей является:
а) повышенная чувствительность к йодистым препаратам;
б) гипертиреоз;
в) декомпенсированные пороки сердца;
г) острые воспалительные заболевания печени;
д) все указанные варианты.
16. Аэробилия, выявленная при обзорной рентгенографии органов
брюшной полости, является признаком:
а) холедохолитиаза;
б) дивертикула ДПК;
108
в) повреждения супрадуоденальной части холедоха во время операции;
г) стеноза БСДК;
д) свищевого хода между желчными протоками и ЖКТ.
17. Холедуоденография это:
а) пероральная холеграфия в сочетании с контрастной дуоденографией;
б) внутривенная холеграфия в сочетании с контрастной дуоденографией;
в) внутривенная холеграфия в сочетании с релаксационной дуоденографией;
г) пероральная холеграфия в сочетании с релаксационной дуоденографией;
д) фистулография в сочетании с контрастной дуоденографией.
18. Осложнениями чрескожной чреспеченочной холангиографии являются:
а) кровотечение в брюшную полость;
б) желчеистечение в брюшную полость;
в) повреждение полых органов брюшной полости с развитием перитонита;
г) аллергическая реакция на контрастное вещество;
д) все перечисленные варианты.
19. Одним из абсолютных противопоказаний к выполнению чрескожной чреспеченочной холангиографии является:
а) наличие механической желтухи;
б) наличие нагноительных заболеваний левого легкого;
в) наличие холангита;
г) наличие геморрагического синдрома;
д) наличие холедохолитиаза.
20. II стадия стеноза БСДК (рентгенологическая классификация) это:
109
а) сужение протяженностью 2-3 мм;
б) сужение протяженностью 3-6 мм;
в) сужение протяженностью 7-15 мм;
г) сужение протяженностью 16-20 мм;
д) сужение протяженностью более 20 мм.
21. Рентгенологическим признаком гиперпластического стеноза БСДК
при ЭРПХГ является:
а) неровность, бугристость внутренней стенки канала БСДК и стенозированной части холедоха;
б) пристеночные дефекты наполнения (контурная деформация)
слизистой зоны стеноза;
в) эксцентричное расположение канала БСДК (симптом "перчатки");
г) искривление хода канала БСДК, симптом "муфты".
д) все перечисленные симптомы.
22. Симптом «горба» это:
а) выбухание малого соска ДПК;
б) выбухание продольной складки ДПК, являющейся проекцией
интрамурального отдела холедоха;
в) выбухание БСДК;
г) полипозные разрастания в области БСДК;
д) выбухание конкремента холедоха в просвет ДПК.
23. К интраоперационным методам диагностики патологии
внепече-
ночных желчных протоков относится:
а) инфузионная холеграфия;
б) ЭРПХГ;
в) ЭГДС;
г) трансиллюминация;
д) фистулохолеграфия.
24. Наиболее информативный метод интраоперационной диагностики
холедохолитиаза это:
110
а) дебитометрия;
б) манометрия;
в) кинезиметрия;
г) трансиллюминация;
д) эндоскопическая холангиоскопия.
25. При экстрапротоковой трансиллюминации источник света расположен:
а) под ретродуоденальным отделом холедоха;
б) внутри холедоха;
в) под супрадуоденальным отделом холедоха;
г) над супрадуоденальным отделом холедоха;
д) сбоку от супрадуоденального отдела холедоха.
26. Дебитометрия позволяет выявить:
а) холедохолитиаз;
б) кисты холедоха;
в) холангит;
г) стеноз и недостаточность БСДК;
д) травму холедоха.
27. При прохождении в ДПК зонда какого диаметра отсутствует стеноз
холедоха?
а) 3 мм;
б) 1 мм;
в) 2 мм;
г) 1,5 мм;
д) 0,8 мм.
28. Временное транспеченочное каркасное дренирование холедоха
применяют при:
а) высоких посттравматических стриктурах общего и долевых печеночных протоков;
б) при стриктурах ДОХ;
111
в) при стриктурах БСДК;
г) при холангите;
д) при болезни Дель Валле-Донована.
29. Показанием к холедохотомии является диаметр холедоха более:
а) 8 мм;
б) 9 мм;
в) 11 мм;
г) 12 мм;
д) 10 мм.
30. Наиболее часто применяемый вид холедохотомии это:
а) супрадуоденальная;
б) ретродуоденальная;
в) трансдуоденальная;
г) все перечисленные одинаково часто.
31. Показаниями к наложению холедоходуоденоанастомоза являются
все, кроме:
а) множественный холелитиаз;
б) подозрение на неполное удаление камней из холедоха;
в) значительное расширение холедоха;
г) болезнь Дельбе;
д) индуративный панкреатит, сопровождающийся сдавлением холедоха.
32. Причиной терминального холангита после холедоходуоденостомии является:
а) дуодено-билиарный рефлюкс;
б) широкий ХДА;
в) узкий ХДА при супрадуоденальной холедоходуоденостомии;
г) узкий ХДА при ретродуоденальнай холедоходуоденостомии;
д) дуоденогастральный рефлюкс.
112
33. Абсолютным показанием к выполнению папиллосфинктеротомии
является:
а) наличие ущемленных камней папиллы, которые невозможно
удалить из супрадуоденального трансхоледохеального доступа;
б) наличие изолированного рубцового стеноза БСДК, сочетающегося с хроническим рецидивирующим панкреатитом;
в) наличие хронического панкреатита или терминального холангита у больных с ранее наложенным супрадуоденальным холедоходуодено-анастомозом по поводу рубцового стеноза БСДК;
г) подозрение на полипы и опухоли БСДК, нарушающих его
проходимость.
д) верны все перечисленные варианты.
34. Эндоскопическим признаком ампулярного литиаза является:
а) резкое увеличение БСДК;
б) выбухание надампулярного отдела холедоха;
в) отек, гиперемия слизистой БСДК, с налетом на ней фибрина;
г) выделение патологического содержимого из БСДК;
д) имеются все перечисленные признаки.
35. Папиллотомия это рассечение БСДК на протяжении:
а) 5 – 6 мм;
б) 7 – 8 мм;
в) 9 – 10 мм;
г) 11 – 12 мм;
д) 13 – 14 мм.
113
Ситуационные задачи
Цель решения ситуационных задач – развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с ПХЭС, грамотно выбирать метод лечения.
Задача № 1
Больная Н., 62 лет оперирована 30 дней назад по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. Была произведена холецистэктомия
«от дна». В желчном пузыре обнаружено большое количество мелких конкрементов. Вследствие наличия выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки детальная ревизия холедоха не производилась. Холангиография на операционном столе не выполнялась. Брюшная полость ушита
с подведением в подпеченочное пространство страховочного дренажа, который был удален на 6-й день после операции. Состояние больной было удовлетворительным, но на 12 день после операции у нее открылся наружный
желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины нет. В сутки отделялось
до 600-700 мл желчи. Со временем у больной появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 120,3 мкм / л.
Вопросы: а) что могло послужить причиной образования свища? б) какова лечебная тактика?
Задача № 2
Больная Н., 58 лет оперирована в срочном порядке. Холецистэктомия
из-за выраженного спаечного процесса, инфильтрата в подпеченочном пространстве протекала с большими техническими трудностями. Операция завершена тампонированием, дренированием подпеченочного пространства.
Послеоперационный период протекал тяжело: больную беспокоили боли в
правом подреберье, гипертермия. Тампон и страховочный дренаж удалены на
10 сутки. Отделяемого через контрапертуру не было. Во время обзорной
114
рентгеноскопии органов брюшной полости, выполненной через 16 дней после операции, выявлена аэробилия.
Вопрос: какое осложнение имеется у больной?
Задача № 3
Больной С., 79 лет была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Диагноз до операции был верифицирован данными УЗИ. На следующий день
после операции по страховочному дренажу выделилось 200 мл желчи, появились перитонеальные знаки в правой боковой области живота. При повторной лапароскопии выявлена несостоятельность культи пузырного протока. Выполнена конверсия. При ревизии обнаружено: холедох – 1,3 см, пальпаторно конкрементов не содержит. По данным интраоперационной холангиографии, выявлен стеноз БСДК протяженностью 1,2 см.
Вопросы: а) Причина несостоятельности культи пузырного протока?
б) дальнейшая тактика?
Задача № 4
Больная С., 52 лет, тучная женщина оперирована по поводу острого
гангренозного калькулезного холецистита. Из-за выраженного спаечного
процесса и инфильтрата в области шейки пузыря, операция сопровождалась
значительными техническими трудностями. Выполнена холецистэктомия «от
шейки». При пальпации и зондовой ревизии холедоха патологии не выявлено. Во время операции отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство, источник установлен не был. Операция завершена дренированием
подпеченочного пространства. По дренажу в послеоперационном периоде
отмечалось незначительное серозное отделяемое с примесью желчи. Дренаж
удален на 7 сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из
стационара на 14 сутки. Через 9 месяцев поступила вновь с клинической картиной холангита, сопровождающегося механической желтухой. При УЗИ вы-
115
явлено, что гепатикохоледох расширен до 10 мм, имеется дилатация внутрипеченочных желчных протоков, конкрементов не выявлено.
Вопросы: а) причина развития холангита и дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков? б) какая была допущена тактическая ошибка
во время операции ?
Задача № 5
Больная С., 54 лет поступила с жалобами на боли в правом подреберье,
желтушность кожных покровов, ознобы, подъем температуры тела до 39°С.
Лейкоциты крови – 11,2 · 10 9/л; билирубин – 43,4 мкм/л.
Из анамнеза:
оперирована 9 месяцев назад по поводу хронического
калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Была
выполнена холецистэктомия и в связи с расширением холедоха до 2 см,
наличием множества мелких конкрементов, стенозом БСДК после холедохолитотомии произведена супрадуоденальная холедоходуодеоностомия по
Виноградову. Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 14
сутки после операции.
После купирования острых явлений больной выполнена ЭРПХГ. Выявлено рубцовое сужение ХДА.
Вопросы: а) какое осложнение развилось у больной? б) дальнейшая лечебная тактика.
Задача № 6
Больная В., 47 лет поступила в отделение для выполнения лапароскопической холецистэктомии. В связи с наличием в анамнезе желтухи перед
операцией произведена ЭРПХГ – был выявлен «вентильный» камень холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ протяженностью 2,5 см. Вечером того же дня
у больной
появились выраженные опоясывающие боли в эпигастральной
области живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота.
Диастаза крови 256 ед. по Вольгемуту. Симптом Керте положительный.
116
Вопрос: какое осложнение развилось у больной?
Задача № 7
Больной Г., 60 лет по поводу стеноза БСДК выполнена типичная
ЭПСТ. Утром следующего дня больная предъявила жалобы на слабость, головокружение, однократный жидкий черный стул, умеренные боли в правом
подреберье. При осмотре: живот незначительно вздут, при пальпации мягкий умеренно болезненный в правом подреберье и в подложечной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. АД – 100/60 мм рт.ст. Ps – 90
в минуту, слабого наполнения и напряжения, Hb - 105 г/л, эр. – 2,32 · 10
12
/
л, диастаза крови – 128 ед.
Вопрос: а) какое осложнение развилось? б) лечебная тактика.
Задача №8
Больная Ю., 48 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами
на боли в правом подреберье, подложечной области, тошноту, рвоту. По данным УЗИ, выявлено: желчный пузырь размером 8 x 3 см, стенка 3 мм, в полости пузыря – несколько подвижных конкрементов. После купирования болевого приступа в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период гладкий. Была выписана на 6-е
сутки. Однако через 2 месяца госпитализирована вновь, с жалобами на боли
практически той же локализации, что и до операции. Выполнена ЭГДС, выявлена язва ДПК, рубцовая деформация луковицы ДПК.
Вопросы: а) сформулируйте диагноз. б) какая ошибка была допущена
во время первой госпитализации?
117
Ответы на вопросы:
1 – в); 2 – б); 3 – а); 4 – д); 5 – б); 6 – д); 7 – г); 8 – д); 9 – д); 10 – а);
11 – б); 12 – б); 13 – д); 14 – д); 15 – д); 16 – д); 17 – в); 18 – д); 19 – г);
20 – в); 21 – д); 22 – б); 23 – г); 24 – д); 25 – в); 26 – г); 27 – а); 28 – а);
29 – г); 30 – а); 31 – г); 32 – в); 33 – д); 34 – д); 35 – а).
Ответы на ситуационные задачи:
1. а) желчная гипертензия, связанная с наличием резидуального камня
холедоха или стеноза ДОХ и БСДК.
б) выполнение ЭРПХГ с последующей ЭПСТ.
2. патологический билиодигестивный свищ.
3. а) Желчная гипертензия, вызванная стенозом БСДК. б) Наружное
дренирование холедоха, с последующей ЭРПХГ и ЭПСТ.
4. а) посттравматическая стриктура холедоха. б) не выполнена интраоперационная холангиография для уточнения источника желчеистечения.
5. а) терминальный холангит, связанный с рубцовым сужением ХДА. б)
ЭПСТ, рассечение ХДА.
6. острый панкреатит.
7. а) внутрикишечное кровотечение. б) гемостатическая терапия с повторной дуоденоскопией и эндоскопическим гемостазом, при неэффективности - лапаротомия.
8. а) ложный ПХЭС. Язвенная болезнь ДПК. б) недостаточное обследование больной.
118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность выбранной темы для учебного пособия объясняется, с
одной стороны, увеличением количества больных с желчнокаменной болезнью, нуждающихся в оперативном лечении, сохраняющимися высокими
цифрами неудовлетворительных отдаленных результатов после операций,
необходимостью повторных, порой многократных, оперативных вмешательств по поводу своевременно не корригируемых стенозов БСДК, холедохолитиаза и т.д. С другой стороны, вопросам, связанным с ПХЭС в учебной
литературе уделяется недостаточное внимание.
Успех хирургического лечения больных холециститом во многом зависит от знания причин и факторов риска в развитии ПХЭС. Современные
знания причин развития ПХЭС, умение правильно интерпретировать данные
диагностических методов, квалифицированно использовать полученные данные, адекватно устранять и корригировать нарушение желчеотделения в ходе
оперативных вмешательств – залог профилактики ПХЭС.
К статистически достоверным факторам риска в развитии ПХЭС у
больных острым холециститом относят возраст старше 60 лет, сроки госпитализации более 3-х суток с момента возникновения приступа, острый транзиторно-обтурационный холецистит, расширение объема операции, патоморфологические изменения в желчном пузыре по типу хронического рецидивирующего воспаления.
В настоящее время появляется все больше данных о том, что у больных
с удаленным желчным пузырем, БСДК играет существенную роль в регуляции процессов желчединамики, и выяснение морфофункционального состояния фатерова соска, холедоха, разработка эффективных малоинвазивных
эндохирургических методов устранения органической патологии соска и
желчных протоков являются важнейшей проблемой в хирургии ПХЭС. Воспалительные и гиперпластические изменения БСДК в среднем и пожилом
возрасте у лиц обоего пола, не страдающих заболеваниями желчных путей,
обнаруживаются в два раза чаще, поэтому при планировании хирургического
119
лечения желчнокаменной болезни больные нуждаются в комплексном обследовании, включающем УЗИ органов гепатобилиарной зоны и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК.
Основной задачей предоперационного обследования больных с холециститом является получение полноценной информации о состоянии внепеченочных желчных протоков и БСДК. С этой целью наряду с традиционными
методами (в/в холеграфия, УЗИ) необходимо дополнительно применять современные высокоинформативные диагностические методы – ЭГДС, инструментальную ревизию БСДК, эндобиопсию тканей БСДК для исключения
воспалительных и гиперпластических процессов в фатеровом соске. Целью
ЭГДС является выяснение одной из частых причин
ПХЭС – нарушение
проходимости БСДК и ДОХ – поэтому диагностический алгоритм включает
визуальную оценку состояния БСДК, инструментальную пальпацию, биопсию и ЭРПХГ. Достоверным косвенным признаком обструкции канала БСДК
и ДОХ является выбухание продольной складки ДПК (симптом «горба»), поэтому обнаружение данного симптома является показанием к ЭПСТ, эндобиопсии тканей БСДК даже без выполнения ЭРПХГ.
Применение в клинической практике рекомендуемых современных методов диагностики в 84,4% случаев позволяет выявить воспалительногиперпластические изменения БСДК как причину его стеноза.
Внедрение указанных методов диагностики в практику работы хирургических стационаров позволяет диагностировать причину ПХЭС у 94,4%
больных. При современном состоянии клинико-диагностических служб возможно успешное решение проблемы диагностики и лечения ПХЭС, притом,
что данные методы и эндоскопические технологии характеризуются низкой
степенью инвазивности. Даже простое и далеко не полное перечисление дооперационных и интраоперационных методов диагностики причин ПХЭС
(УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ, интраоперационная холеграфия и прочие) свидетельствует о больших возможностях в верификации диагноза ПХЭС.
120
Применение комплексного эндоскопического малоинвазивного метода
лечения воспалительно-гиперпластических заболеваний БСДК у больных
ПХЭС на базе широкого использования возможностей современного фиброволоконного и рентгентелевизионного оборудования оказывается успешным
у 93,5% больных, при этом хорошие результаты достигаются в 94,5% случаев. Малоинвазивные эндохирургические технологии лечения ПХЭС отличаются от традиционных хирургических методов лечения малой травматичностью,
меньшим
риском
развития
гнойно-воспалительных,
сердечно-
сосудистых и специфичных для этой патологии послеоперационных осложнений, сокращением продолжительности лечения и экономических затрат,
связанных с ним.
Предлагаемые вопросы для самоконтроля и ситуационные задачи позволяют, на наш взгляд, проверить полученные знания, способствуют развитию клинического мышления у будущих специалистов.
Рассмотренные выше комплексно диагностические и хирургические
аспекты проблемы ПХЭС в полной мере естественно не отвечают на все вопросы, но они нацеливают на поиск новых методов диагностики и лечения
данной категории больных.
Рамки поставленных задач, а также объем учебного пособия не позволяют полностью осветить все аспекты, связанные с рассматриваемой проблемой. С другой стороны, быстрый прогресс хирургии, в том числе и эндохирургии, ведет к необходимости постоянного пересмотра уже устоявшихся
и, казалось бы, верных положений с новых позиций. Осознавая неизбежность
недостатков и упущений, авторы с благодарностью примут все пожелания и
замечания, которые возникнут при знакомстве с работой.
121
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ
1. Арсангереева Г.Ж. Диагностика и лечение полипов большого дуоденального соска: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 142 с.
2. Балалыкин А.С., Луцевич О.Э., Сажин В.П. и др. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. / Под. ред. А.С.Балалыкина. – М.,1996.- 152 с.
3. Баранов С.А., Заводнов В.Я., Цодиков Г.В. и др. Хронический папиллит
как причина хронического панкреатита у больных после холецистэктомии
// Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Смоленск - М.,-1992.- С.15-17.
4. Благовидов Д.Ф., Котовский А.Е. Отдаленные результаты ЭПСТ// Оперативная эндоскопия: Тез. докл. YI Всерос. съезда хирургов. -Воронеж,
1983. - С. 6-7.
5. Божко Г.Г. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1994. – 25 с.
6. Васильев Ю.В., Седлецкая Т.Н. Ретроградная холангиопанкреатография
в диагностике заболеваний желчных путей и протоков поджелудочной
железы //Вестн. рентгенологии.-1980.- № 2.-С. 46-51.
7. Вахидов В.В. Вахидов А.В., Угаров Б.А. и др. Диагностика и лечение
стриктур гепатикохоледоха, осложненных механической желтухой // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков:
Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Тула, 1991. - С. 28-30.
8. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М., 1988. - 248 с.
9. Гарумов В.Г. Папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и
стеноза большого дуоденального сосочка у больных, ранее оперированных на желчных путях: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 226 с.
10. Гуляев А.В., Думне Э.Г., Крылов Л.Б. и др. Острый холецистит - геротологическая проблема // Тез. докл. ХХХ Всесоюз. съезда хирургов. Минск, 1981.-С. 63-64.
122
11. Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Д., Евдокименко В.В., Александров К.Р. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии.1996.- №1.- С. 115-119.
12. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультразвукового исследования
при хирургических заболеваниях желчных протоков:
Дис. ... канд. мед.
наук. - М., 1992. - 168 с.
13. Зайцев В.Т., Воробьев Ф.П., Доценко Г.Д. Причины повторных операций на желчных путях // Клин. хирургия. - 1976. - № 2. - С. 26-30.
14. Золотухин Т.Ф. Роль воспалительных и гиперпластических изменений
большого соска двенадцатиперстной кишки в хирургии постхолецистэктомического синдрома // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ставрополь,
1999. – 24 с.
15. Зубарева Л.А. Эндоскопические вмешательства при непроходимости
внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска:
Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 137 с.
16. Климов В.И., Соловьев А.Д. Последствия тактических и технических
ошибок при первичных вмешательствах на желчных путях // Проблемы
хирургии желчных путей. - М., 1982. - С. 58-60.
17. Лубенский Ю.М., Нинихсон Р.А. Ошибки в определении срока и объема
операции при желчекаменной болезни // Проблемы хирургии желчных
путей. - М., 1982. - С. 76-77.
18. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. и др. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резидуального холедохолитиаза // II Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Тез.
докл. - М., 1997. - С. 308-310.
19. Малмик А.Р. Сравнительная оценка сонографического, эндоскопического и радионуклидного методов исследования больных механической
желтухой в хирургической клинике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. - 21 с.
123
20. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с
помощью гастродуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии // Хирургия. - 1983. - № 8. - С. 60-64.
21. Нидерли Б., Кецлик М. Хирургия желчных путей. – Прага, 1982.- 492 с.
22. Панцырев Ю.М., Соколов Л.К., Будзинский А.К. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия при постхолецистэктомическом синдроме // Неотложные состояния в хирургии: Тез. докл. Всерос. конф. М., 1986. - С. 55-60.
23. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М., 1980. – 304 с.
24. Пиковский Д.Л. Новые принципы диагностики, тактики и хирургического лечения острого холецистита // Острый холецистит (пути
совершенствования диагностики и лечения). - Горький, 1988.- С. 16-28.
25. Пирцхалаишвили Г.Г. Эндоскопические методы в диагностике и лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом: Дис. ... канд. мед.
наук. - М., 1992. - 144 с.
26. Родионов В.В., Родин О.В. Дооперационная инструментальная диагностика послеоперационного холедохолитиаза // Диагностика и лечение
доброкачественных заболеваний желчных протоков: Тез. док. Всерос.
науч. конф. - Тула, 1991.- С. - 83-85.
27. Рослов А.Л. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и
рентгенологических методик прямой холангиографии в диагностике механической желтухи: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.- М., 1989.-
24
с.
28. Синев Ю.В., Голубев А.С., Иванов П.А. и др. Поэтапные эндоскопические папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе // Сов. мед.- 1990.№ 4.- С. 85-87.
29. Соколов В.И., Малкерова Н.Н. О клинике и диагностике папиллита
// Клин. мед. – 1981. – С. 52-55.
124
30. Суздальцев И.В. Причины и факторы риска в развитии ПХЭС у больных
острым холециститом // Мат-лы юбил. науч. конф., посвящ. 90-летию со
дня рожд. проф. М.С.Макарова. - Ставрополь, 1998. – С. 355 - 359.
31. Ташкинов Н.В.
Современные принципы лечения доброкачествен-
ных поражений терминального отдела холедоха:
Дис. … д- ра мед.
наук. - Хабаровск, 1994. - 241 с.
32. Тетеревлев
кишки
как
Ю.А.
Стенозы
причина
большого
соска двенадцатиперстной
неудовлетворителых результатов холецист-
эктомии: Дис. ... канд. мед. наук. - Архангельск, 1987.-151 с.
33. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. 2-е изд.- М.,
1934.- 392 с.
34. Филимонов М. И. Клиника, диагностика и лечение неопухолевых поражений терминального отдела общего желчного протока, осложненных
механической желтухой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1984.32 с.
35. Чернов В.Н., Суздальцев И.В. Диагностика и хирургическое лечение
острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. – Ростов-на-Дону, 2002.- 280 с.
36. Шапошников А.В. Холецистит: Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. - Ростов-на-Дону, 1984.- 224 с.
37. Эфендиев В.М., Алиев С. А. Рентгеновские и эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний
желчных протоков // Хирургия. - 1990. - № 4. - С. 145-147.
38. Classen M., Demling L. Endoscopische Sphinkterotomie der Pap Vateri und
Steinextraktion aus dem Ductus choledochus // Dtsch. Med. Wsch 1974. - Bd.
99, № I.-S. 496-497.
39. Gress B.H., Herter L.P., Gore R.M. et al. Ultrasonic evaluati common bile
duct stones: Prospective comparison "with endoscopic retn cholangiopancreatography// Radiology. - 1983. - Vol. 146, № 2. - P. 471-474.
125
40. Kehr H. цит. по Л.В.Авдей. Клиника и хирургическое лечение холецистита. - Минск.1963.- с. 222.
41. Nielubowieš J. – Нелюбович Я. Острые заболевания брюшной полости.
Пер. с польск.-М.,1961.- с.237.
42. Oi I., Hanya F., Takemoto T. Endoscopie diagnosis of papillary cancer of the
duodenum.//Endoscopy.- 1970.- Bd.2.- S.194-197.
43. Oi I., Takemoto T., Kondo T. Fiberduodenoscopy: direct observation of the
papilla of water.//Endoscopy.- 1969.- Bd.1.- S.101-103.
44. Rabinov K.R., Simon M. Peroral cannulation of the ampulla of Voter for direct cholangiography and pancreatography//Radiology. - 1965. - Vol. 85, № 4.
- P. 693-697.
45. Sohma S., Figita R. Significance of endoscopic sphincteropapillotomy // Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. - Tokyo, 1979. - P. 94-107.
126
Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф.,
Архипов О.И., Гудзовский А.Г., Юрин С.В.
Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения
учебное пособие
ЛР № 020326 от 27.01.97г.
Сдано в набор
. Подписано в печать
. Формат 60 х 84 1/16.
Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 8.0.
Уч. изд.л. 8,4. Заказ
. Тираж
. Цена свободная.
Ставропольская государственная медицинская академия.
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310