(механическая) желтуха - Тюменский Государственный
реклама
Бородин Н. А. Механическая желтуха. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень – 2013 г. 1 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Список сокращений. БДС – Большой дуоденальный сосочек МЖ – механическая желтуха. ЖКБ – желчнокаменная болезнь Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых и склер, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина. Желтуха по лат. Icterus, отсюда термин иктеричность — желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер. Выделяют 3 вида желтухи. Предметом деятельности хирургов является Механическая желтуха (МЖ), причиной которой являются различные механические препятствия, блокирующие отток желчи из печени. Как правило, эти препятствия расположены за пределами самой печени, в области внепеченочных желчных протоков, поэтому такую желтуху еще называют подпеченочной. Она является осложнением различных заболеваний, способных нарушить нормальный пассаж желчи, от желчнокаменной болезни до онкологических заболеваний. Количество таких больных поступающих в дежурные хирургические стационары велико и их число непрерывно увеличивается. Обмен билирубина. В течение суток печень вырабатывает около 800 мл желчи, в которой содержится 250 мг желчного пигмента – прямого (связанного) билирубина. Изначально билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы - РЭС (селезенка, костный мозг, купферовы клетки печени). В основе этого процесса лежит распад эритроцитов в клетках РЭС, в результате которого освобождается гемоглобин, состоящий из глобина и гемина, последний содержит железо. Гемин теряет железо и переходит в биливердин, который после соединения с водородом превращается в непрямой билирубин (несвязанный) и поступает в кровь. Непрямой билирубин находится в крови в форме растворимых комплексов с белками плазмы. Эти комплексы из-за крупной величины не могут пройти через мембраны гломерул почек, поэтому единственным путем выделения билирубина из организма является выход его самого и его продуктов вместе с желчью в кишечник. Функциональной единицей печени является печеночная клетка - гепатоцит, которая осуществляет захват билирубино-альбуминового комплекса и соединение его с глюкороновой кислоты. В результате образуется глюкоронид билирубина или прямой (связанный) билирубин , который вместе с желчью поступает в кишечник. В толстом кишечнике под влиянием ферментов происходит восстановление глюкуроидов билирубина в бесцветные продукт - уробилиноген. Около половины 2 Бородин Н. А. Механическая желтуха. образовавшегося уробилиногена всасывается слизистой оболочкой кишки и поступает в кровь, которая через систему воротной вены возвращает его в клетки печени - гепатоциты. Лишь небольшое количество уробилиногена не задерживается в печени, а проходит через нее в кровь и выделяется с мочой. Та часть уробилиногена, которая не всасывается слизистой оболочкой толстой кишки, превращается в стеркобилин и выделяется с калом. Образовавшийся в результате распада эритроцитов и попавший в кровь билирубин находится в комплексе с альбуминами и трудно растворим в воде. Его выявление в крови осуществляется в результате непрямой реакции Эрлиха, поэтому такой билирубин называется непрямым. Соединившийся в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой билирубин выделяется в желчь в виде глюкуронида билирубина. Его содержание в крови может быть выявлен с помощью реактива Эрлиха без добавления спирта (прямая реакция). Этот билирубин получил название прямого. Виды желтух: Надпечёночная желтуха (гемолитическая) обусловлена повышенным разрушением эритроцитов. Причина ее может быть связана с отравлением гемолитическими ядами (например укус гадюки), переливание несовместимой крови, малярии. Встречается редко. Печёночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением самой печеночной клетки – гепатоцита. Основная причина поражения гепатоцитов это гепатит. Находящиеся в состоянии сильного воспаления, гепатоциты становятся не способными захватывать в крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. В результате билирубин вообще перестает захватываться печенью и выделяться вместе с желчью в кишечник. Количество непрямого билирубина в крови нарастает и может в 10-20 раз превышать норму (200 – 400 мкмоль/л и более), на УЗИ отмечают «запустевание» внепеченочных протоков. Наиболее часто встречается вирусный гепатит, реже встречается токсический гепатит, при отравлении гепатотоксичными ядами (стеклоочистители и пр.), цирроз печени. 3 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Подпечёночная (механическая) желтуха – патологический синдром обусловленный нарушением оттока желчи по желчным протокам. Печень исправно превращает непрямой билирубин в прямой и направляет его по желчным капилярам в желчные протоки, но здесь он натыкается на механическое препятствие и покинуть организм не может. Желчь скапливается в желчных протоках, возникает их перерастяжение, прямой билирубин начинает всасываться в кровь прямо из желчных протоков и капилляров. В результате содержание прямого билирубины в крови возрастает во много раз. Чаще всего блок наступает на уровне общего желчного протока в его терминальной части. Редко бывает высокий блок на уровне общего печеночного протока или на уровне бифуркации долевых протоков. Совокупное количество в крови прямого и непрямого билирубина характеризует общее содержание билирубина крови, в норме этот показатель равен 20 мкмоль/л. При тяжелых желтухах он может вырасти в десятки раз и достигнуть 300 – 500 мкмоль/л и более. Изучение качественного состава билирубина и определение за счет, какой фракции произошло его увеличение, является одним из основных методом дифференциальной диагностики желтух. Известно, что при паренхиматозной желтухе рост осуществляется за счет непрямого билирубина, при механической желтухе - за счет прямого, хотя в реальной жизни при длительных желтухах соотношения прямого и непрямого билирубина могут меняться и не будет совсем очевидными. Причины механической желтухи хорошо известны. Несмотря на это, часто на экзаменах на прямой вопрос: «Перечислите все причины механической желтухи?» студенты ничего вразумительного сказать не могут, либо говорят совсем не то. Иногда студенты, как основную причину МЖ называют глистные инвазии и описторхоз. В последнем случае если и надо вспоминать описторхоз, то на одном из последних мест, так как механическая желтуха при описторхозе 4 Бородин Н. А. Механическая желтуха. возникает только при тяжелых формах этого заболевания, когда обсеменение протоков достигает 20-30 тыс. единиц паразитов, а в настоящее время это встречается все реже и реже. Кроме того, механизм описторхозной желтухи сложнее, чем может показаться. Не надо думать, что описторхи массой своих тел забивают желчные протоки, чаще паразиты и их токсины вызывают воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока (перихоледохиальный лимфаденит), что приводит к сдавлению холедоха. Другой вариант – это развитие на фоне описторхоза гнойного воспаления протоков (гнойный описторхозный холангит), возникает инфильтрация и отек желчных протоков. При этом гнойный процесс распространяется на внутренние печеночные протоки, в результате чего к механическому компоненту присоединяется паренхиматозный компонент и желтуха становится смешенной. Кроме того известно, что длительное существование описторхоза со значительным количеством паразитов может приводить к постепенному развитию стриктуры БДС, что также может провоцирует развитие механической желтухи и холангита. Между тем есть несколько совершенно четких причин механической желтухи, которые студент должен знать: 1. Холедохолитиаз – миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Обтурация протока камнем происходит, как правило, в терминальной части холедоха, на уровне большого дуоденального сосочка (БДС). 2. Стриктура большого дуоденального сосочка. Широко распространенная патология, причина ее возникновения так же связана с наличием камней в желчных протоках. При миграции камней и прохождении их в ДПК возникает повреждение слизистого и мышечного слоя БДС. В результате каждый камень, который прошел через БДС, вызывает его воспаление – папиллит, воспаление сосочка очень быстро приводит к разрастанию соединительной ткани, что приводит к его сужению (стриктуре). По классификации В. В. Виноградова (1963) выделяют три степени стриктуры БДС. При 3 степени стриктуры у больного могут возникать периодическая или постоянная желтухи. 5 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Стриктуры БДС и холедохолитиаз очень часто сочетаются, при этом желчный камень застревает именно в области стриктуры БДС и никак не может сместиться в ДПК, что приводит к стойкой МЖ или панкреатиту. Так как, количество больных с ЖКБ, у которых «стаж» заболевания превышает 15-20 лет, постоянно растет, то одновременно растет и количество больных с холедохолитиазом и стриктурами БДС. 3. Рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак холедоха практически всегда вызывают полную окклюзию желчных протоков, что приводит к стойкой МЖ. Наиболее часто из этих раков встречается рак головки поджелудочной железы (70%). Так как холедох проходит через ткань головки железы, то развитие рака такой локализации приводит даже не к сдавлению, а к прорастанию холедоха опухолью и полному закрытию его просвета. Надо отметить, что рак поджелудочной железы и желчных протоков не является той темой, которую люди часто обсуждают, как например «рак легких» или «рак молочной железы», многие люди вообще не знают о его существовании. Между тем эти раки встречаются достаточно часто. Более того, возникновение этих заболеваний и окклюзия желчных протоков протекают без болевого синдрома (безболевая форма желтухи) в отличии, например, от холедохолитиаза, где желтухе предшествует приступ жестокой печеночной колики. Появление стойкой и выраженной желтухи является для большинства больных первым и чуть ли не основным признаком рака такой локализации. сожалению, К появление стойкой желтухи говорит еще и о запущенности рака и даже о его «неоперабельности». Рак, о существовании которого мы узнали уже после развития механической желтухи, трудно или невозможно вылечить радикально. Примером того: Стив Джобс, Лучано Повороти, Петрик Суэзи, Олег Янковский и др. известные люди, которые заболели раком головки поджелудочный железы и не смогли 6 Бородин Н. А. Механическая желтуха. излечиться, несмотря на все достижения современной медицины. Лечение этих пациентов зачастую сводиться к избавлению их от МЖ с помощью отведения желчи (обходные анастомозы, наружное дренирование). Не погибнув от желтухи, они живут столько сколько им позволяет опухоль – обычно 1-2 года. Используют средства химио- и иммуно- терапии, сдерживающих рост опухоли. С. Джобс прожил таким образом более 7 лет. 4. Хронический индуративный* панкреатит, т. е. такой панкреатит при котором в результате длительного воспалительного процесса происходит фиброз, склероз головки поджелудочной железы и как следствие сдавление панкреатической части холедоха. Фиброзный процесс может быть такой мощный, что его во время операции трудно отличить от рака железы. *Индурация (лат. induratio — затвердение, уплотнение) — уплотнение органа или его части. Индуративный отек – процесс при котором в результате нарушений оттока крови и лимфы пораженные участки тела приобретают плотную консистенцию, в последующем склонный к склерозированию и даже к кальцинозу и деформации. 5. Острый отечный панкреатит. Отек поджелудочной железы при остром панкреатите бывает настолько выражен, что полностью сдавливает панкреатическую часть холедоха. Между тем, такая желтуха редко достигает очень высоких цифр (больше 100 мкмоль/л) билирубина, и быстро идет на убыль на фоне лечения панкреатита. 6. Прорастание в холедох сопредельно расположенных с холедохом раковых опухолей, либо метастазы рака в печеночно-двенадцатиперстную связку. Так например рак желчного пузыря или рак желудка сами по себе никак не могут вызвать МЖ, но при их прорастании в окружающие ткани могут достигнуть желчных протоков и вызвать их поражение на любом уровне. 7. Опухоль (рак) Клацкина – строго говоря, эта опухоль относиться к раку желчных протоков, но развивается всегда в одном месте - в верхних отделах желчных путей, в области их разделения на правый и левый долевые протоки. Такие больные появляются в хирургических стационарах не очень часто, но с определенной периодичностью. Проблема в том, что раковая опухоль обычно маленькая по размеру, имеет экзофитный рост в желчные протоки и поэтому ее трудно заметить даже на КТ. Так как причина механической желтухи расположена 7 Бородин Н. А. Механическая желтуха. высоко, то на УЗИ вы не увидите расширения общего печеночного и общего желчного протока, как это обычно бывает при механической желтухе, но можно увидеть расширенные долевые и внутрипеченочные протоки. Более редкие причины механической желтухи: аденомы и полипы 8. БДС; стенозирующий холангит; рубцевые стриктуры желчных протоков. Если стриктура БДС является частой причиной МЖ, то стриктуры в других отделах желчных протоков (общий печеночный и общий желчный протки) встречаются редко и не возникают просто так. Как правило, причиной этого являются повреждения холедоха во время операции: холедохотомия, ятрогенная травма. Иными словами – во время холецистэктомии выстригли (или даже оторвали) участок стенки общего желчного протока и не заметили, а потом через несколько месяцев в этом месте возникает стриктура. Патогенез механической желтухи. При свободной проходимости желчного протока и нормальном тонусе сфинктерного аппарата БДС вне фазы пищеварения давление в желчевыводящей системе составляет 100-160 мм.вод.ст. (остаточное давление). В фазе пищеварения при сокращении желчного пузыря оно достигает 280-300 мм. вод. ст. (давление прохождения), что достаточно для выхода желчи в ДПК. Развитие препятствий в системе желчных путей, приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник, что сопровождается повышением остаточного давления в желчных протоках - желчной гипертензии. В.В.Виноградовым было выделено три степени желчной гипертензии. При 1 и 2 ст. давление в желчевыводящией системе вне фазы пищеварения повышено от 190 до 250 мм. вод. ст. Такие виды нарушений характерны для функциональных расстройствах сфинктерного аппарата БДС и ДПК – это различные спазмы и дискинезии, функциональные расстройства ДПК. Про них постоянно пишут в любом учебном руководстве, почему-то их в первую очередь запоминают студенты и любят поговорить про них на экзамене. На самом деле при таких видах желчной гипертензии клинических проявлений желтухи не возникает, диаметр протоков не меняется. 8 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Только при наличии механического препятствия возникает 3 ст. желчной гипертензии и давление в протоках поднимается выше 250 мм. вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы, что клинически проявляется признаками желтухи, диаметр желчных протоков увеличивается. На фоне застоя желчи может присоединиться инфекция (что бывает все же не очень часто) и тогда происходит развитие гнойного холангита, состояние больного резко ухудшается. Если препятствие для оттока желчи локализуется ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток и сохранена проходимость пузырного протока, происходит переполнения желчного пузыря желчью, стенка его истончается, моторная функция нарушается, сам пузырь увеличивается в размерах и легко определяется при пальпации. Стойкая желчная гипертензия самым тяжелым образом отражается на работе печени, а также приводит к глубоким функциональным нарушениям в почках, поджелудочной железе, а нервной системе, а также в системе гуморальной регуляции организма. Наиболее тяжелым осложнением МЖ является печеночная недостаточность. Если МЖ не разрешается тем или иным способом в течение длительного времени, то больные погибают и печеночная недостаточность является основной причиной его смерти. Происходит это так – под влиянием желчной гипертензии междольковых желчные капилляры сильно расширяются и сдавливают идущие рядом кровеносные сосуды. Это приводит к резкому снижению количества крови, поступающей к печеночным клеткам, возникает их стойкая гипоксия в результате чего гепатоциты впадают в состояние некробиоза. В конечном итоге повышенное давление в желчевыводящей системе приводит к разрыву желчных капилляров и выходу желчи в окружающее ткани, что вместе с гипоксией приводит к гибели печеночных клеток. В печени развиваются очаги некроза. В результате разрыва желчных капилляров и пропитывание желчью печеночной ткани часть желчи начинает оттекать в лимфатические протоки, а из них в кровь. В более поздних стадиях МЖ компоненты желчи поступают непосредственно в кровоток. Следствием этого является прогрессирующее повышение концентрации всех фракций билирубина и желчных кислот в крови, все они оказывают токсическое действие на мембраны гепатоцитов, вызывая угнетение 9 Бородин Н. А. Механическая желтуха. мочевиносинтезирующей и окислительной функции печени с развитием печеночно-почечной недостаточности. Морфологически у этих больных в печени начинают определяться участки некроза, атрофии и аутолиза. Если после длительного состояния желчной гипертензии и механической желтухи отток желчи все же был восстановлен, в области некрозов печеночной ткани начинаются процессы регенерация, гиперплазия и разрастание соединительной ткани, возможно развитие цирроза печени. Клиническая картина и клинические формы механической желтухи. Клинически выделяют несколько форм МЖ, которые имеют общие черты, а также существенные различия. На первом этапе диагностики нужно установить, что эта желтуха является механической, а не паренхиматозной. В первом случае больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, а при паренхиматозной желтухе направлен к инфекционистам (вирусный гепатит) или терапевтам (токсический гепатит, цирроз печени). Для МЖ характерен желто-зеленый цвет кожных покровов, у части больных желтуха сопровождается зудом. Но основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики, боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. Единственное, что нужно помнить – это то, что у тех больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. У некоторых больных (но не у всех) можно прощупать увеличенный безболезненный желчный пузырь (с Курвуазье), размер печени не увеличен. Моча темная, а цвет кала белый, как белая глина. Очень часто в анамнезе у больных имеется желчнокаменная болезнь и многочисленные приступы печеночной колики или холецистита При раке поджелудочной железе в анамнезе присутствую «малые признаки», обусловленные раковой интоксикацией – это немотивированная потеря веса на 1015 кг, плохое самочувствие, слабость, иногда субфибрильная температура, повышенная СОЭ. В один прекрасный момент больной или окружающие 10 Бородин Н. А. Механическая желтуха. неожиданно замечают, что его кожные покровы имеют интенсивную желтую окраску, что и заставляет его обратиться за медицинской помощью. При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов – шафрановый, т.е. желтый, но с красноватым оттенком. Боли в области печени могут не быть, либо они отличаются от печеночной колики и носят постоянный, тупой, распирающий характер. Желчный пузырь не пальпируется, печень увеличена (опять же не всегда). Цвет мочи темный, цвет кала обесцвеченный. Диагноз вирусного гепатита может быть подтвержден исследованием крови на «маркеры вирусного гепатита». На первый взгляд клиническая картина двух различных желтух отличается не очень сильно, но этого бывает достаточно, что бы в 95% случаев поставить правильный диагноз, в других случаях диагноз устанавливается инструментальными методами исследования. Основные формы механической желтухи. 1. Желтушно-болевая форма (самая частая - 50%), обычно бывает при внезапно резвившейся обтурации камням общего желчного протока. Сопровождается болевым приступом типа печеночной колики, боль в правом подреберье, иррадирует в правое плечо, область шеи, поясницу, сердце. На фоне болевого приступа быстро появляется (12-24 часа) и нарастает желтуха. Наличие такого болевого приступа позволяет врачу СП правильно установить механическую природу желтухи и направить больного в хирургический дежурный стационар. 2. Желтушно-безболевая (8%) обычно возникает при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной железы, рак холедоха и БДС). Особенность ее в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь, больной ее обнаруживает случайно и неожиданно. Не имеет обратного развития, билирубин в крови увеличивается и достигает 400-500 мкмоль/л. 3. Желтушно-панкреатическая (20%). Возникает при ущемлении камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и высокое давление в протоках поджелудочной железы, что одновременно с механической желтухой приводит к клинике острого панкреатита. Возникают сильные боли в верхней части живота, опоясывающего характера. Неукротимая рвота. Эзимная интоксикация, 11 Бородин Н. А. Механическая желтуха. учащенный пульс, лейкоцитоз, возможно развитие клиники ферментативного перитонита, повышение в крови и моче показателей амилазы-диастазы. 4. Желтушно-холециститная (20%), желтуха, которая возникает на фоне воспаления желчного пузыря, либо воспаление пузыря (холецистит) присоединяется на фоне нарушения оттока желчи. Обычно эта форма желтухи возникает на фоне желчнокаменной болезни. Для нее помимо клиники желтухи характерны типичные проявления холецистита: боли и болезненность в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Подъемы Т до субфибрильных цифр, лейкоцитоз и другие признаки интоксикации. Может пальпироваться болезненный желчный пузырь. 5. Желтушно-септическая (5%), наиболее тяжелая форма желтухи. Возникает тогда, когда на фоне нарушения оттока желчи развивается гнойная инфекция желчных протоков, т. е. развивается гнойный холангит. Для холангита помимо болей в правом подреберье и желтухи, характерны – высокие подьемы температуры (до 400 и выше), потрясающие ознобы, гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В отсутствии лечения и декомпрессии желчных протоков эта форма желтухи сопровождается развитием холангиогенных абсцессов печени, сепсисом и гибелью больного Лабораторная диагностика: 1. Общий билирубин и его прямая и непрямая фракции (норма 20,8 мкмоль/л, в основном за счет непрямого, прямой билирубин в норме либо полностью отсутствует, либо не превышает 25% от общего). При МЖ показатель увеличивается в 10-20 раз, рост происходит за счет прямого (связанного) билирубина, т.е. того билирубина, который уже прошел обработку в печени, но не может проникнуть в ДПК, скапливается в протоках и желчных капиллярах, а затем прорывается в кровь. При гепатитах билирубин тоже увеличивается, но происходит это за счет непрямой фракции. Но! Есть холестатические формы гепатита, которые протекают со сдавлением желчных капилляров отечной тканью печени, что приводит к росту прямого билирубина. 12 Бородин Н. А. Механическая желтуха. 2. Щелочная фосфатаза (норма не выше 240-270 ед/л), повышается при механической желтухе 3. Холестерин (норма не выше 5,2 – 6,5 ммоль/л), повышается при механической желтухе. 4. Трансферазы: АСТ (норма не выше 30-40 ед), АЛТ (норма не выше 30-40 ед). Активность трансфераз, особенно АЛТ, в первую очередь говорит о поражении печеночной клетки, особенно сильно повышается АЛТ при остром гепатите, но они также увеличиваются при хроническом гепатите, опухолях печени, инфаркте миокарда, могут они увеличиваться и при длительно существующей механической желтухе, поэтому к оценке этого показателя надо относиться взвешено. Иногда для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляется коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. 5. ГГТП (гемма-глютаминтранспептидаза) Норма: 11 – 50 ед/л. Содержание фермента увеличивается при поражении печени, его повышенная активность указывает на наличие холестаза, поэтому при механической желтухе она резко увеличивается и достигает 20 кратного превышения нормы, особенно это характерно при раковом характере желтухи или присоединении гнойного холангита. Методы инструментальной диагностики желтух. В настоящее время имеются два основных метода это УЗИ и Р-диагностика. УЗИ или ультрасонография на сегодняшний день является ведущим и самый распространенный метод диагностики заболеваний желчных протоков, включая МЖ. Он позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, опухоли протоков и поджелудочной железы. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. именно то место, где чаще всего и застревают камни, бывают стриктуры. опухоли поджелудочной железы и БДС. Кроме того точность УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением. 13 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Также надо добавить, что на УЗИ обычно хорошо видно опухоли, размер которых превышает 2 см, если размер опухоли поджелудочной железы меньше вероятность точной диагностики снижается. Между тем источником МЖ часто являются именно маленькие раковые опухоли протоков и поджелудочной железы, размер которых 1 см или чуть больше. Техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработан метод Эндоскопического УЗИ – выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа. Этот метод обладает высокой диагностической точностью, но он требуют сложной и дорогостоящей техники и пока используется только в крупных клиниках. Что же мы видим с помощью УЗИ у больных с МЖ? При попадании камней из пузыря в общий желчный проток они двигаются с током желчи в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС). Иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Таким образом практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их с помощью УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы часто, не можем разглядеть причину желтухи, но можем установить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков. Диаметр этих протоков в норме равен 6 мм, а при нарушении оттока желчи он начинает быстро увеличиваться. Если он достиг 10 мм это уже ненормально, если – 12 мм, то патология становиться явной. Если диаметр внепеченочных протоков достиг 15 мм и выше, то такое расширение считается значительным и требуется скорейшее устранение причины. Одновременно с общим желчным протоком расширяются долевые и внутрипеченочные протоки. Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клацкина – избирательно поражающий область 14 Бородин Н. А. Механическая желтуха. слияния (конфлюэнциа) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже обычно не видно, но зато хорошо различимы расширенные долевые и внутрипеченочные протоки, что также является убедительным признаком МЖ. Рентгенологические методы диагностики. В большинстве случаев камни состоят из холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке не видны (Р-негативные). Не видны также раковые опухоли, которые состоят из мягких тканей. Поэтому для того чтобы обнаружить причину МЖ в желчные протоки должно быть введено контрастное вещество. И только на фоне контрастного вещества на Р-снимке можно увидеть находящиеся в нем камни или установит другую причину обтурации. Еще до повсеместного распространения УЗИ (1985-1987гг.) для обнаружения камней использовался метод холецистографии, в то время это был единственный способ объективно подтвердить наличие камней. Суть его заключалась в том, что больному давали контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество (билигност) вводили В/В. Через определенный период времени контраст выделялся в желчные пути клетками печени, больному делался Р-снимок, где можно было увидеть слабую тень желчного пузыря и признаки конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в интернете и учебниках (даже самых современных), этот метод никем не используется уже много лет и даже необходимые для него контрастные вещества давным-давно сняты с производства. Между тем, несмотря на развитие УЗИ, Р-логические методы по прежнему бывают настоящее крайне время необходимы. для этих В целей используются: Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Рграфии во время операции, например - холецистэктомии. Обычно этот метод 15 Бородин Н. А. Механическая желтуха. используют у пациентов с подозрением на камни в протоках (холедохолитиаз) или стриктуру БДС. Перед операцией под больного на операционный стол укладывают специальную кассету с рентгеновской пленкой. После удаления желчного пузыря, через культю пузырного протока вводиться тонкий катетер, а через него в желчные протки - контрастное вещество. Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом и через 15 минут снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр. В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Движение контраста по протокам отслеживается в динамике, а затем принимается решение об объеме операции. Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняется снимок. Если протоки проходимы дренаж удаляется, но если имеется окклюзия протоков то выбираются соответствующие действия, чтобы восстановить проходимость протоков: операция или эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ). Если состояние больного с механической желтухой или холециститом на момент операции было особенно, то объем вмещательства может быть сведен к 16 Бородин Н. А. Механическая желтуха. минимуму и ограничен холецистостомией. Суть операции в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной, камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенки пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто- холангиография. Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ. Метод осуществляется путем непосредственного введения контраста в желчные протоки или пузырь у больных с МЖ путем непосредственной их пункции длинной иглой. Пункция осуществлялась через кожу, затем через печень по направлению к желчному пузырю или крупному желчному протоку, расположенному внутри печени. За движением иглы во время процедуры следят с помощью УЗИ. Когда игла достигнет протока или пузыря, через нее проводят леску, иглу убирают, затем по леске в проток вводят тонкий катетер и фиксируют его в этом положении. Ткань печени смыкается вокруг катетера и не дает желчи из протока проникать в брюшную полость. По катетеру вводят контраст, делают снимок и точно устанавливают причину желтухи. Затем этот катетер можно использовать для отвода желчи и декомпрессии желчных протоков. Этот метод выполняется по особым показаниям, так как связан с риском ранения кровеносных сосудов или развитием желчного перитонита. Как правило, его используют только тогда, когда все другие методы неэффективны или невозможны. Например: в стационар поступил больной с напряженной механической желтухой предположительно раковой природы (рак головки поджелудочной железы с прорастанием в окружающие ткани), пройти в холедох эндоскопически со стороны БДС оказалась невозможно. В этой ситуации пункция желчного протока через кожу и печень не только позволяет правильно поставить диагноз, но может оказаться единственным способом избавить больного от МЖ. 17 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Каким бы способом не выполнялось контрастирование желчных протоков, существуют четыре основных рентгенологических признака нарушения оттока контраста по холедоху, они приводятся ниже. Обратите внимание, что контраст на снимках, как и кости, имеет белый цвет, так как он не пропускает рентгеновские лучи и Р-пленка в этом месте остается не засвеченной, а камни темного цвета, так как они состоят из холестерина и наоборот легко пропускают Р-лучи и Р-пленка в этом месте засвечивается. Это классическая Рграмма на обычном Р-аппарате. Но на некоторых снимках все выглядит наоборот и белое становиться черным, а черное – белым. Так работают цифровые рентгеновские аппараты, где полученное изображение попадает не на пленку, а в память компьютера, где по замыслу инженеров изображение переворачивается. Сути дела это не меняет, главное правильно сориентироваться. 1. Симптом «писчего пера» - (Рис 1) характерен для стриктуры БДС. Холедох расширен на всем протяжении, в его просвете имеется дренажная трубка, в терминальной части холедоха видно остроконечное сужение и далее контраст не поступает, не видно контраста и в ДПК – полная стриктура. По форме сужение напоминает перо для Рис. 1 письма треугольной формы отсюда и появилось такое название. Если контраст все же поступает в ДПК, то его можно увидеть в виде пятна с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК (перистость), расположенное чуть ниже стриктуры. На данном снимке контраст в кишку не поступает. Симптом «Клешни» - (Рис. 2) характерен для круглого камня, застрявшего в терминальной части холедоха. Как правило, сам камень на Р-грамме не виден. Контраст пытается обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг 18 Рис. 2. Бородин Н. А. Механическая желтуха. круглого камня и напоминает вид круглой клешни или «усов», как это видно на представленной Р-грамме. На Рис. 2 Р-грамме небольшому количеству контраста все же удается обойти камень, но в ДПК контраст попасть не может, так как здесь же имеется еще и стриктура БДС (симптом «Писчего пера»). Такое сочетание стриктуры БДС и камня холедоха встречается довольно часто. Симптом «Крысиного хвоста» (Рис. 3) - характерен для хронического индуративного панкреатита (см. выше стр.7), т.е. фиброза поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на расстоянии 25 – 35 мм. При разрастании соединительно ткани возможно сдавление холедоха. В результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде Рис.3 тонкой полоски. Несмотря на доброкачественный характер сдавления оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи. На рисунке 3 видно сужение паекреатической части холедоха (1), выше холедох расширен (2). Симптом «Ампутации» Рис.4 - характерен для раквой опухоли поражающей терминальную часть холедоха, обычно это рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому рак головки железы просто прорастает холедох. На Р-грамме это выглядит, как высокий (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка) обрыв контраста. При этом в области обрыва контраста отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлые охваты (клешни), сам обрыв выглядит ровно, как Рис.4 будто его обрезали по линейке – поэтому этот признак и называется симптомом ампутации. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно 20-30 мм в диаметре. Из-за длительной желчной гипертензии очень сильно 19 Бородин Н. А. Механическая желтуха. расширяются внутрипеченочные желчные протоки, как это видно на данной Рграмме. ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия) Этот метод занимает особое место не только в диагностике, но и в лечении заболеваний желчных протоков. Метод можно отнести к высоким современным технологиям (Хай-Тек). Его выполнение требует высоко- квалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех уважающих себя клинках, занимающихся билиарной хирургией. Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов, проводится в условиях стационара, иногда под наркозом. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в нем стенты, что подробно изложено в разделе – «Лечение». Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный ФГДС, длина но его аппарат для больше, а функциональные возможности шире (рис. 5). Рис. 5. 1 этап - эндоскопический. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 6.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в 20 Бородин Н. А. Механическая желтуха. области сосочка видна рубцовая стриктура, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Можно также обнаружить рак дуоденального сосочка инфильтрации и большого в виде полиповидных разрастаний в этой области. 2 этап – рентгенологический. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.6). Через Рис. 6. канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи становиться понятной. Если желчные протоки на всем протяжении не расширены, а препятствия в механический полностью протоках характер исключить. отсутствуют, желтухи В этом то можно случае объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени. Рис. 7 На Рис. 7 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом (зеленый проток) расположен главный проток поджелудочной железы или Вирсунгов проток (розового цвета). При введении контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. На рентгенограмме (Рис. 8) хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох наполнен контрастом и Рис.8 видно, что он резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный 21 Бородин Н. А. Механическая желтуха. пузырь определяется в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК за счет воздуха выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает. После установления диагноза ЭРХПГ переходит в 3 этап – лечебный, об этом будет рассказано в следующем разделе посвященному лечению МЖ. Компьютерная томография - в обнаружении камней в желчном пузыре или протоках практически не используется, проще говоря, камни слишком малы для этого исследования. Кроме того, КТ относиться к дорогостоящим методом диагностики и имеет другие задачи, иными словами, выполнение УЗИ при ЖКБ и дешевле и эффективнее. Но КТ является незаменимым методом в диагностике раковых опухолей поджелудочной железы или протоков, которые при УЗИ или Рлогическом исследовании можно и не увидеть. Существует магнитно-ядерного еще один метод исследования, основанный на явлениях резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреато- графия, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и пока широко в РФ не используется. Лечение механической желтухи. Уже исходя из определения этой патологии ясно, что ликвидация желчной гипертензии возможно только при удалении механического препятствия, нарушающего свободный отток желчи. Такое препятствие в основном может быть устранено техническими средствами, т.е. в результате каких-либо механических манипуляций – операций, эндоскопического извлечения камней и тому подобного. Исключением могут быть только случаи, когда желчные камни ущемляются в области малоизмененного БДС, тогда назначение спазмолитиков позволяют камню «проскочить» в ДПК. Но ЖКБ остается и приступы желтухи могут повторяться, кроме того со временем в области БДС формируется стриктура в которую камень «вклинивается» и не имеет шансов переместиться в ДПК, МЖ приобретает стойкий характер. 22 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Отсюда следует вывод, что не одна из причин МЖ не может быть ликвидирована радикально, какими-либо лекарственными средствами. Растворение желчных камней лекарствами это миф, также не эффективно воздействие на камни, стриктуры и опухоли желчных протоков, каких-либо излучений, включая ультразвук*. Иными словами в настоящее время МЖ в большинстве случаев может быть устранена только рукой хирурга. * Ультразвук широко используют для дробления мочевых камней в урологической практике, поэтому многие считают, что он также используется для лечения желчнокаменной болезни, но это не так, УЗ в лечении ЖКБ никогда не применяется. Лечении механической желтухи. Больных с МЖ следует отнести к группе больных с экстренной хирургической патологией. При подтверждении механического характера желтухи больной должен быть незамедлительно госпитализирован в хирургический стационар и должны быть приняты все меры к скорейшему разрешению желтухи. В принципе в лечении МЖ решаются два вопроса. 1. Максимально быстрое разрешение МЖ, т.е. выполнение декомпрессии желчных протоков. При этом МЖ не является показанием к экстренной операции, как перитонит или кровотечение, но в течение 2-3 суток должны быть предприняты меры для ликвидации желчной гипертензии любыми (паллиативными или радикальными) методами. 2. Ликвидация причины механической желтухи, т. е. радикальное устранение желчных камней, рассечение стриктур, удаление опухолей. К сожалению, у части больных выполнение данного пункта бывает невозможно и все заканчивается только отведением желчи. Это бывает при неоперабельных опухолях, у пожилых и соматически тяжелых больных, когда они не могут перенести большие по объему операции. Так как причины МЖ могут быть самым разными, а состояние больных может отличаться еще больше, то используется большое количество разнообразных методов лечения желтухи, а также комбинаций этих методов. К этому надо добавить, что билиарная хирургия является одной из самых технически продвинутых областей медицины, вооруженной 23 самыми передовыми Бородин Н. А. Механическая желтуха. техническими средствами. Наравне с традиционными способами хирургических вмешательств на желчных протоках существуют эндоскопические способы декомпрессии желчных протоков, пункционные методы дренирования желчных протоков под контролем УЗИ и т.д. Тактика лечения МЖ сводятся к 3 вариантам. Вариант 1. У больного МЖ и вам удается одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Например: у больного имеется камень в желчных протоках, а также имеется сужение (стриктура) в области БДС. Камень вклинился в БДС и там застрял, полностью нарушив отток желчи. Вы эндоскопически с помощью специального фибро-дуоденоскопа находите БДС, рассекаете его стриктуру электрической петлей, извлекаете камень или несколько камней, которые есть в холедохе. Таким образом, ликвидирована МЖ и радикально устранена ее причина – камень и стриктура БДС, больше желтухи не будет. Единственное, что через некоторое время надо выполнить холецистэктомию, что бы убрать желчный пузырь, а вместе с ним источник нового камнеобразования. Вариант 2. У больного имеется выраженная МЖ, но тяжесть состояния не позволяет одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Лечение разбивается на два этапа. Вначале выполняем декомпрессию желчных протоков, затем через некоторое время, когда состояние больного улучшится, выполняют второй этап – ликвидируют саму причину желтухи. Например: поступил больной с МЖ, вызванной раком БДС, цифры билирубина превышают 500 мкмоль/л, состояние тяжелое, о выполнении большой радикальной операции не может быть и речи. Больному выполняется декомпрессия желчных протоков, накладывается холецистостома, т. е. в желчный пузырь устанавливается трубка, через которую желчь начинает выделяться наружу. Обычно ежедневно по трубке выделяется до 1 литра желчи, в результате за несколько дней явления желтухи купируются. После нормализации состояние возможно выполнение радикальной операции по устранению опухоли. Вариант 3. Выполнение операции, радикально устраняющей причину МЖ невозможно в принципе, можно только выполнить декомпрессию желчных протоков и избавить больного от желтухи. Пример: в стационар поступил больной 24 Бородин Н. А. Механическая желтуха. с МЖ, состояние его тяжелое, в крови высокие показатели билирубина. На УЗИ – обнаружена неоперабельная опухоль поджелудочной железы (прорастание в окружающие органы, метастазы в печень), радикальная операция невозможна. Выполняется холецистостомия или холедохостомия, в первом случае трубчатый дренаж устанавливается в желчный пузырь, во втором случае – в общем желчном протоке, дренаж через кожу выводиться наружу. По дренажной трубке выделяется желчь, желтуха купируется. Больной выписывается домой с постоянно функционирующим дренажем и живет столько – сколько ему позволяет прожить опухоль. Иногда этот период составляет несколько лет. Чтобы не нарушать процесс пищеварения и усвоения некоторых важных пищевых компонентов больные вынуждены часть желчи из дренажа принимать вместе с пищей. Методы лечения механической желтухи. Все методы лечения механической желтухи условно можно разделить на традиционные с использованием широких лапаротомий, а также современные, преимущественно эндоскопические методы. Современные методы и тактика лечения механической желтухи. Современный подход к лечению МЖ начинается с использования современных высокоинформативных методов диагностики. Обследование больных с МЖ должно проводиться в ранние сроки, сразу же при поступлении, с широким использованием УЗИ, КТ, ЭУЗИ - эндоскопического УЗИ (см. методы инструментальной диагностики). Такая массированная диагностика позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз и выбрать оптимальный метод декомпрессии желчных протоков. Как было отмечено выше, одним из самых эффективных методов диагностики обструктивного поражения желчных протоков является ЭРХПГ. При точном определении причины МЖ, ЭРХПГ – диагностическая переходит в ЭРХПГ- лечебную. Для этого через операционные каналы эндоскопа проводятся специальные зонды на конце которых расположены специальные приспособления для рассечения стриктур, извлечения камней и пр. При этом бывают следующие варианты разрешения механической желтухи. 25 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Стриктура БДС и вклинившийся в неё камень. Выполняется рассечение БДС с помощью (диатермического расположенного специальной струны проводка) Рис.9, на конце специального зонда, который Рис.9 9 подводиться к БДС через операционный канал дуоденоскопа. Через струну пропускают ток, она раскаляется и как раскаленный нож масло, рассекает ткани БДС (Рис.10) в области его стриктуры. Обычно после рассечения Рис.10 стриктуры все камни, какие есть в холедохе, вываливаются в ДПК. Иногда можно наблюдать такое зрелище, когда 5 – 6 и более камней, размером 1-1,2 см один за другим «сыплются» через рассеченный БДС из холедоха в ДПК. В некоторых случаях после рассечения стриктуры БДС камень остается фиксированным в верхних отделах холедоха и «не желает» самостоятельно покидать желчные протоки. Тогда применяют извлечения камня, меры для для принудительного этого используют специальную Рис.11 ловушку для камней, так называемую «корзину Дормиа» в эндоскопическом ее варианте. Корзина выполнена Рис 12 из тонкой пружинящей проволоки. Метод работает следующим образом: ловушку через рассеченный БДС заводят в холедох и Рис. 13 двигают в сторону камня, ловушка устроена так, что когда она достигает камня, она начинает сжиматься 26 Бородин Н. А. Механическая желтуха. как это показано на рис. 12. Ее перемещают «за камень» там она раскрывается, после того как ловушка начинает двигаться в обратном направлении камень попадает внутрь корзины и камень извлекают. Установка стента (стентирование). Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с ИБС для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру. В билиарной хирургии стенты используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно или оно технически невозможно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при Рис 14 фиброзе головки поджелудочной железы. Так же стенты устанавливаются тогда, когда имеется раковое поражение части холедоха. Если в этой ситуации вам удается поставить стент, тогда опухоль может прорастать куда угодно, но в области стента окклюзию протока и желтуху она вызвать не сможет. В билиарной хирургии используют стенты в виде специальных трубок имеющих на концах устройства, позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже прорастание раковой опухоли холедоха или головки поджелудочной железы в окружающие ткани не будет сопровождаться желтухой. На рис. 14 представлен типичный эндобилиарный стент. На рис. 15 такой же стен виден на рентгенограмме после его установки и заполнения Рис.15 контрастом. Один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого выступает в ДПК, 27 протока, другой конец Бородин Н. А. Механическая желтуха. Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным изза тяжелого состояния больного. Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом. В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха, развилась тяжелая механическая желтуха, которая в свою очередь осложнилась гнойным холангитом. Положение усугубляется высоким АД, перенесенными инфарктами, декомпенсированным диабетом и др. соматической патологией. Для разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такой большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного. Поэтому объем вмешательства на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Аккуратно извлекают дуоденоскоп, при этом делают таким образом, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи. Рис.16 . После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. На Рис. 16 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный конец холедоха заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС 28 Бородин Н. А. Механическая желтуха. установлен тонкий назобилиарный дренаж через Рис 17 который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи. Аналогичная картина представлена на следующем рисунке (рис. 17): трубчатый дренаж проведен за камень в средней части холедоха выведен через БДС и выходит через ДПК, желудок, пищевод, наружу. Традиционные (оперативные) методы лечения механической желтухи. Выполняются с помощью традиционной лапаротомии. В соответствии с общей тенденцией к уменьшению травматичности операций в последние годы все чаще выполняются из мини-доступа. К таким операциям при МЖ можно отнести наложение желчных свищей (холецистостомия, холедохостомия), а также создание обходных желчеотводящих билиодигестивных анастомозов. Холецистомия, одновременно самая простая малотравматичная продолжительная операция. и Заключается и не в установлении в желчный пузырь через небольшой разрез дренажной трубки, которая фиксируется к Рис. 18 пузырю кисетными швами. Затем желчный пузырь вместе с трубкой подшивается к краям раны, на трубку вешается пластиковый мешок для сбора желчи. Современной альтернативой этой операции пункционной Рис. 19 является выполнение холецистостомии. Так как желчь обладает свойством высокой «текучести», то достаточно установить в желчном пузыре или желчном протоке трубчатый дренаж диаметром 2 мм, что бы обеспечить адекватный выход всей, вырабатываемой печенью желчи (до 1 литра/сутки) наружу. Чтобы 29 Бородин Н. А. Механическая желтуха. желчь из прокола пузыря не вытекала в брюшную полость прокол в сторону пузыря делают через кожу и печень, после удаления иглы ткань печени обжимает трубку и желчь не подтекает. Контроль за движением иглы и положение ее кончика во время манипуляции контролируется с помощью УЗИ (рис.19). На рис. 20 Рис.20 показано, как после пункции через прокол в желчный пузырь устанавливают трубчатый дренаж. Холедохостомия. Обычно эта операция дополняет, какую либо другую операцию. Например, при удалении желчного пузыря были обнаружены камни желчных протоков, стриктура желчных протоков, проходимость либо опухоль. желчных протоков Если по каким-либо причинам восстановит не удалось, накладывают холедохостому. Она может носить временный характер, как подготовка к другой операции, а Рис 21 может быть и на всю жизнь, например при неоперабельной опухоли поджелудочной железы. На рис. 21 последовательно показано: холедохотомия, извлечение камня из холедоха, холедохостомия с помощью Т-образного дренажа (что является только одним из многочисленных способов холедохостомий), далее следует выведение дренажа наружу через кожу. Желчеотводящие, билиодигестивные анастомозы. Билио – это желчная система, дегестивный – значит кишечный, вместе – создание искусственного соустья между билиарной системой и кишечником. Используется для отведения желчи из желчных протоков в кишечник вокруг какого-либо препятствия. 30 Бородин Н. А. Механическая желтуха. Для этих целей со стороны желчных протоков могут использоваться и желчный пузырь и сами протоки, со стороны кишечника – ДПК и тонкая кишка, реже желудок. Существуют очень сложные по форме анастомозы, описание которых занимает много места в специальной литературе и одновременно являются одной из форм «высшего пилотажа» в хирургии. Но наиболее часто соустья накладываются между Рис. 22 холедохом и тонкой кишкой, либо ДПК, как это представлено на рис. 22. Показания к выполнения таких операций все основные причины МЖ: стриктуры БДС, опухоли головки поджелудочной железы и желчных протоков и т. п., а также отсутствие возможности разрешить эти вопросы с помощью эндоскопических методов. 31
