Методы дополнительного обследования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ И
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
___________________________________________________________
А.И. Абдурахманов, Г.-М.Г. Муртазалиев, Г.Г.Абдурахманов,
А.М.Нурмагомедов, М.М. Салихова
МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
(Учебное пособие)
Махачкала 2012
Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии ФПК и ППС
Дагмедакадемии:
А. И. Абдурахманов – заведующий кафедрой.
Г.-М. Г. Муртазалиев – доцент кафедры.
Г.Г. Абдурахманов – ассистент кафедры терапевтической стоматологии.
А. М. Нурмагомедов – доцент кафедры.
М. М. Салихова – доцент кафедры.
Предлагаемый учебный материал рассчитан на конечный результат,
базируется на единой методической основе. Он призван помочь в проработке
необходимой информации и управлять внеаудиторной подготовкой по
изучаемой теме.
Пособие предназначено для врачей-интернов и клинических ординаторов,
врачей циклов усовершенствования.
В предлагаемом учебно-методическом пособии представлены вопросы
дополнительного обследования в стоматологии без понимания, которых
невозможны успешная диагностика и лечение стоматологических заболеваний.
Рассмотрены основные методики проведения дополнительного исследования,
показания к их использованию в различных областях стоматологической
практики, схемы анализа полученных результатов.
Рецензент:
К. М. Расулов – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии,
профессор, д. м.н.
Э.А. Курбанова – доцент кафедры терапевтической стоматологии.
Рекомендовано Центральным координационным методическим советом
Дагестанской государственной медицинской академии в качестве учебного
пособия. (Протокол № от 2012 г.).
2
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Цель: научить обучающихся ориентироваться в проработке необходимой
информации и помочь в теоретической подготовке к предстоящему практическому занятию по данной теме.
Результатом достижения данной цели является знание:
1. Показаний проведения вспомогательных исследований.
2. Методик необходимых для обследования стоматологического больного.
Задание:
1. Подробно изучить дополнительные методы обследования больного в
клинике терапевтической стоматологии.
2. Составить ситуационные задачи по данной теме.
5.
6.
Содержание:
.
Диагностика заболеваний твердых тканей зубов.
Витальное окрашивание.
Стоматоскопия.
Определение рН ротовой жидкости.
Определение активности кариеса по типу лактобактерий ротовой
полости. Лактобацилон-тест.
Определение сопротивления эмали воздействию кислот.
Рентгенография.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Диагностика заболеваний тканей пародонта
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости в лечении пародонта.
Рентгенография.
Функциональные пробы.
Полярографическое исследование.
Бактериологическое исследование.
Биохимическое исследование.
1.
2.
3.
4.
1. Метод визуального исследования
Ватными тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода,
тщательно очищают поверхность зубов, споласкивают рот водой, обкладывают
ватой или фильтрованной бумагой и выжидают несколько минут, пока
поверхность зуба станет сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого
воздуха. При высушивании поверхности зуба ее пораженные участки
(поверхностные и поверхностные поражения) как бы «проявляются»,
становятся меловыми - хорошо видимыми. Подповерхностные кариозные пятна
при смачивании слюной исчезают.
3
2. Метод витального окрашивания зуба
Известно, что эмаль зуба с начальными проявлениями кариеса становится
более проницаемым для всех веществ, в том числе для красителей, таких как
метиленовый синий или красный, фуксин и другие, тогда как интактная эмаль
совершенно не окрашивается.
Поверхность зубов тщательно очищается от зубного налета, высушивается. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный
тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего на 3 мин.
(Л.А. Аксамит, 1973). После удаления тампона и смывания с поверхности зуба
краски водой с помощью тампонов или полоскания проводится оценка
интенсивности окрашивания очага поражения. Различают легкую, среднюю и
высшую степени окраски (в зависимости от степени деминерализации).
3. Стоматоскопия в ультрафиолетовом освещении показана для
диагностики степени активности и распространенности (по площади)
деминерализации при видимых кариозных пятнах. Проводится в затемненной
комнате с помощью флюореспентного стоматоскопа. Предварительно
поверхность поврежденного зуба очищают от налета. Здоровые зубы в УФлучах дают свечение голубоватым цветом, а для кариозных пятен характерно
как бы гашение люминесценции с более четким проявлением контуров очага
поражения.
4. Метод определения рН ротовой жидкости
Измеряют рН ротовой жидкости при помощи электронного рН-метра
модели 340. Ротовую жидкость собирают натощак утром в количестве 20мл.
Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего
определяют средний показатель. Считают, что снижение рН ротовой жидкости
является прогностическим симптомом активного прогрессирующего кариеса
зубов.
5. Метод определения вязкости слюны определяют вязкозиметром
Освальда. Слюну собирают в пробирки емкостью 20-30мл через 2-3 часа после
приема пищи и исследуют в аппарате. Делают не менее 3 исследований у
одного больного и получают средние цифры.
Считают, что у кариесневосприимчивых лиц вязкость слюны 4,16±0,22ед.
У кариесвосприимчивых слюна более вязкая - 9,58±0,48 единицы.
6. Определение активности кариеса по титру лактобактерий ротовой
полости
Лактобациллен-тест (1969) спиндер-тест. Он основан на подсчете
количества лактобактерий в ротовой жидкости, после ее посева на избирательную питательную среду.
Увеличение лактобактерий ротовой жидкости свидетельствует об
активном развитии кариеса и может служить прогнозом возникновения
кариозных полостей.
4
7. Метод определения сопротивления эмали воздействию
кислот (СРТ-тест)
Принцип основан на способности определения количества хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи
индикаторной бумаги диаметром 2мм. растворить эмаль зуба и изменить
окраску индикаторной бумаги.
Методика. Губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью
порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают
кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористо-водородной
кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения
окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по
секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости
эмали к кислотам. Во время определения применяется искусственное
освещение (операционная лампа мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб - левый
или правый резец (при повторных исследованиях - соответствующий зуб
другой стороны челюсти).
Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить
о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.
Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:
 воспаление сосочка
- 1 балл;
 воспаление края десны
- 2 балла;
 воспаление альвеолярной десны - 3 балла.
Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:
РМА=
Сумма показателей (баллы)  100
,
3  число зубов у обследуемо го
где 3 — коэффициент усреднения.
Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста
обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше - 30
зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.
Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и
интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а
при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его
тяжести — от 51 % и более.
Определение числового значения пробы Шиллера – Писарева
(йодное число Свракова). Для определения глубины воспалительного
процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложили смазывать слизистую оболочку
йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках
глубокого поражения соединительной ткани. Это объясняется накоплением
5
большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно
чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его
прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.
При обследовании больного смазывают десну указанным раствором.
Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования.
Интенсивность потемнения десны можно выражать в цифрах (баллах): окраска
десневых сосочков – 2 балла, окраска десневого края – 4 балла, окраска
альвеолярной десны – 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в
области которых проведено исследование (обычно 6):
Йодное число =
Сумма оценок у каждого зуба
,
Число обследованных зубов
 слабовыраженный процесс воспаления - до 2,3 балла;
 умеренно выраженный процесс воспаления - 2,3-5,0 баллов;
 интенсивный воспалительный процесс - 5,1-8,0 баллов.
Проба Шиллера - Писарева. Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при
воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здоровых
десен гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от
интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным
раствором Шиллера-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого
цвета. При здоровом пародонте разницы в окраске десен нет. Проба может также служить критерием эффективности проведенного лечения, так как
противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне. Для
характеристики воспаления принята следующая градация:
 окрашивание десны в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба;
 окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет слабоположительная проба;
 окрашивание в темно-бурый цвет - положительная проба.
В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят
при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является
специфической, однако, если невозможно использовать другие тесты, может
служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в
ходе лечения.
Исследование параметров десневой жидкости
Десневая жидкость - среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки,
ферменты и другие вещества.
6
Существует несколько способов определения количества десневой
жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989) предлагают делать это при помощи
полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые
вводят в десневую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной десневой
жидкости измеряют путем взвешивания полосок на торсионных весах или
определения зоны пропитывания 0,2 % спиртовыми раствором нингидрина.
Однако эта методика требует последующего использования специальных
реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через
некоторое время (иногда через 1 - 1,5 ч) в зависимости от температуры воздуха
в помещении.
Л.М. Цепов (1995) предложил изготавливать измерительные полоски из
универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной в синий
цвет раствором с рН 1,0. Учитывая, что рН десневой жидкости колеблется от
6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок бумаги, пропитанный
десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Установле-1 но, что
гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т. е.
результаты обоих методов сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно
храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.
Разработан шаблон для определения количества десневой жидкости.
Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и
массы десневой жидкости, адсорбированной стандартной полоской [Барер Г.М.
и др., 1989]. Имеются данные о возможности использования параметров
десневой жидкости с диагностической целью, а также для контроля за
эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.
В клинике отмечается значительная положительная корреляция между
индексами воспаления, кровоточивости десен, гигиены и количеством десневой
жидкости. В то же время следует помнить, что определение количества
десневой жидкости наиболее информативно при начальных изменениях в
пародонте. При развившемся пародонтите количество ее коррелирует с
глубиной
клинических
карманов, что
снижает
дифференциальнодиагностическую ценность метода, и интерес представляет в основном
изучение качественного состава десневой жидкости.
Микробиологическое исследование содержимого
пародонтальных карманов
При заболеваниях пародонта проводят микробиологическое исследование
для установления состава микрофлоры пародонтальных карманов, определения
ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам для
контроля за эффективностью лечения.
Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных
карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже
пародонтальных карманов.
Наиболее удобна методика, предложенная В.В. Хазановой и соавт. (1991).
Перед взятием материала пациента просят прополоскать рот, зуб отмывают
7
стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обкладывают
стерильными валиками и высушивают. Затем стерильный стандартный диск
(диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40 мкм) вводят в
пародонтальный карман при помощи пуговчатого зонда так, чтобы диск был
согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство
?
Рентгенологическое исследование
Метод является ведущим в повседневной стоматологической практике
как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности
проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в динамике, позволяют своевременно выявить возможные осложнения.
Существует множество рентгенологических методик: внутриротовые и
внеротовые снимки, томограммы, панорамные рентгенограммы, радиовизиограммы, компьютерные томограммы.
Наиболее широко используют внутриротовые (контактные и вприкус)
снимки, менее известны интерпроксимальные (по Раперу) и снимки с большим
фокусным расстоянием.
В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую
близкофокусную контактную рентгенографию.
Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых
каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень
заполнения, проходимость), определении состояния окружающих корень зуба
тканей, выявлении патологических процессов в костной ткани, ее структуры.
Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на
исследуемом участке рентгеновские лучи в большей или меньшей степени
задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные ткани (например,
минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив)
будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют
на пленку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в
значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее
точного изображения — исключения удлинения или укорочения зуба —
желательно, чтобы он находился в фокусе, а центральный пучок лучей был
направлен перпендикулярно на объект и пленку.
Рентгеновский снимок помогает, определить состояние ткани только в
том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями.
Снимок должен иметь достаточную контрастность, что позволяет отличить
одну ткань от другой (при их различной плотности); соседние участки не
должны быть наложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения
должен максимально соответствовать действительному размеру обследуемого
объекта - корня зуба. Выполнение внутриротовых контактных рентгенограмм
требует соблюдения определенных правил: биссектрисы и касательной.
Нарушение их приводит к грубым искажениям (удлиненные или «Укороченные
зубы, проекционное наслаивание смежных зубов).
При получении контактных рентгенограмм верхних резцов целесообразно
использовать больший угол наклона, учитывая, что периапикальные изменения
8
часто располагаются позади верхушек корней.
Для получения раздельного изображения щечного и небного корней необходимо выполнение снимка в косой проекции.
Избежать наложения скуловой кости на корни второго и третьего моляров удается при направлении центрального луча через подвисочную ямку.
Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную.
Полость зуба определяют по очертаниям контура альвеолы и цемента, корень по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая имеет вид
равномерной более темной полоски шириной 0,2-0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура
костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и
кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми
располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти расположены
вертикально, что соответствует оказываемой на нее силовой нагрузке.
Верхнечелюстная и лобная пазухи, носовые ходы, глазница представляются в
виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие
различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение.
Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо поглощают
рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается их нечеткое
изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов
(скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под
искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и
взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и
каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление,
степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых
каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также
оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают
рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность
наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение
периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной
ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных
коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние
височно-нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для
этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на
предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину
канала зуба рассчитывают по формуле:
К=
I  K1
,
I1
где I — фактическая длина инструмента; К1, — рентгенологически определяемая длина канала; I1 — рентгенологически определяемая длина ин9
струмента.
В настоящее время для определения длины корневого канала используют
электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких
приборов исключает воздействие на пациента рентгеновских лучей.
Методика контактной рентгенографии вприкус (окклюзионная)
позволяет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов, уточнить пространственные особенности патологического очага
(ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для
обследования детей, подростков, больных с ограниченным открыванием рта и
повышенным рвотным рефлексом. С помощью этой методики можно оценить
состояние больших отделов твердого неба, дна полости рта, а также
обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных
железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, состояние наружной
и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях, кистах.
Панорамная рентгенография получила широкое распространение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается
изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. На
панорамных рентгенограммах изображение увеличено в 1,5-2 раза и хорошо
отображена структура костной ткани. Их применяют для оценки общего
состояния, зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в
области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей
иногда возникает необходимость сделать «прицельные» рентгеновские снимки
(внутриротовые).
Ортопантомография дает возможность получить увеличенное на 30 %
изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это
позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на разных участках.
Метод информативен, его рекомендуется использовать при травмах,
воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных
поражениях челюстей, множественном кариесе, заболеваниях пародонта,
протезировании и ортодонтическом лечении.
Радиовизиография - дентальная компьютерная рентгенография, ее
выполняют с соблюдением правил биссектрисы и касательной. В последнее
время широко используют как альтернативу традиционного рентгенологического исследования. Быстрота выполнения исследования, снижение дозы
ионизирующего излучения в 2-3 раза, отсутствие необходимости в
фотолаборатории - все это несомненные преимущества методики. Следует
отметить, что изображение на экране компьютера более информативно, чем
отпечатанное с помощью принтера.
Томография позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости и составить представление о послойном строении ткани.
Применяется для выявления ограниченных очагов поражения, расположенных
в глубоких слоях.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет выявить патологические процессы в костной ткани при изменении ее плотности на 5 %, а
обычные рентгенограммы – на 30 %. Наиболее часто КТ применяют при
10
заболеваниях верхней челюсти. Методика позволяет определить распространение процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу и кость
решетчатого лабиринта.
Зонографию - послойное исследование с углом качания трубки 8° в
вертикальном положении больного - используют для обнаружения выпота и
оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Электрорентгенография (ксерорент-генография) достаточно информативна при выявлении травматических повреждений, опухолевых и воспалительных заболеваний челюстей, более экономична и ускоряет процесс получения снимка. В основе метода лежит снятие электростатического заряда с
поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением
цветного порошка и переносом изображения на бумагу. На каждой пластине
можно получить в среднем 1000-2000 снимков. Однако низкая
чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и
лучевую нагрузку на пациента, что ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин.
Сиалография - метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного
исследования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое
воспаление слизистой оболочки рта и выводного протока слюнной железы, а
также повышенная чувствительность к йоду. В проток, пройдя затупленной
инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или
водорастворимые контрастные препараты (50-60 % гипак, урографин и др.),
предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества
вводят до появления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5-1,0
мл) и затем производят снимки в прямой и боковой проекциях.
С помощью рентгенографии определяют наличие слюнного камня в
протоке. В таких случаях используют меньшую экспозицию.
На дентальном аппарате можно выполнить рентгенограммы височнонижнечелюстного сустава, тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции,
рентгенограммы в косых тангенциальных и контактных проекциях по
Воробьеву и Котельникову.
Трансиллюминационный метод
Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования,
наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для
организма холодного луча света.
Исследование проводят в темной комнате, используют световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод
можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых
зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки
полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений
с передних зубов.
В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром
пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок
11
здоровых зубов, при хроническом пульпите наблюдается сравнительно тусклое
свечение твердых тканей зуба.
Люминесцентная диагностика
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их
клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием
ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения краевого
прилегания пломб, распознавания начального кариеса, а также некоторых
заболеваний слизистой оболочки рта и языка.
Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с
фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).
В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а
пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими
контурами. Язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от
апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у
других - только в передней его части. Неполное свечение языка наблюдают при
гиповитаминозе В1. Свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о
появлении лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного
плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза при
красной волчанке, даже плохо различимые визуально, - белоснежноголубоватые. Очаги застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают
темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки выглядят беловатоголубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое
окрашивание, серозно-кровянистые корки - желтовато-коричневое.
Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают с
расстояния 20-30 см.
Помимо визуальной оценки изменения очагов поражения в лучах Вуда,
применяют
люминесцентно-гистологические
методы
диагностики
с
использованием флюорохрома и люминесцентного микроскопа.
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ
Для определения нуждаемости в лечении болезней пародонта существует
индекс CPITN, предложенный ВОЗ. При этом необходимо обследовать
окружающие ткани в области 10 зубов (17,16,11,26,27, что соответствует зубам
7,6,1,6,7 на верхней челюсти и 37,36,31,46,47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам
нижней челюсти).
Формула индекса 17 16 11 26 27
47 46 31 36 37
В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При
обследовании этих зубов участвуют коды, соответствующие более тяжелому
состоянию.
12
Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в
области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код-2, обозначающий зубной
камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб,
стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка
зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.
Оценка CPITN проводится по следующим кодам:
0-нет признаков заболевания; 1-кровоточивость десны после
зондирования; 2-наличие над- и поддесневого зубного камня; 3-патологический карман глубиной 4-5мм; 4-патологический карман глубиной 6мм и
более.
Для качественной оценки различных компонентов гигиенического
состояния полости рта существуют индексы. Грин и Вермильона (1964)
предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для этого
определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности
первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и
губные поверхности верхних резцов
61 16
6
6
На всех поверхностях указанных зубов вначале определяют зубной налет,
а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0- отсутствие
зубного налета; 1-зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба.
Индекс зубного налета (ИЗН) определяется:
сумма показателе й 6 зубов
6
ИЗН =
Показатель 0-на хорошее гигиеническое состояние полости рта.
Оценку индекса зубного камня (И.З.К.) проводят также как и зубного
налета:
0-нет камня; 1-наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2поддесневой камень на 2/3 поверхности зуба; 3-поддесневой камень покрывает
2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
ИЗК =
сумма показателе й 6 зубов
6
УИГ=ИЗН+ИЗК
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной
раствором йода или йода калия смазывают вестибулярные поверхности 6
фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по
пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов; ¾
поверхности - 4 балла; ½ поверхности - 3 балла; отсутствие окрашивания - 1
балл.
13
Расчет среднего значения индекса ведут по форме:
сумма показателей 6 зубов
6
Кср.=
Показатель 1-1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а
показатель 2-5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.
Индекс гингивита (И.Г.) по (Loe и Silness, 1967).
Исследуется десна в области 11, 16, 24, 44, 31, 36 зубов
Критерии оценки индекса: 0-нет воспаления, 1-легкое воспаление.
4|16 (небольшое изменение в цвете), 2 - умеренное воспаление (отек,
гиперемия, возможна гипертрофия), 3 - тяжелое воспаление (выраженная
гиперемия, изъязвление).
И.Г. =
сумма значений 76 зубов
6
Интервал ИГ по тяжести гингивита: 0,1-1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 средний гингивит; 2,1-3,0 - тяжелый гингивит.
Пародонтологический индекс, предложенный Russel (1956).
Оценивают степень выраженности воспалительно-деструктивных
изменений. Критерии оценки следующие: 0-нет изменений; 1-гингивит легкий;
2-гингивит без клинического кармана; 6-гингивит с карманом, зуб неподвижен;
8-выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб подвижен, имеется
пародонтальный карман).
сумма значений у всех исследованных зубов
количество зубов
ПИ=
Степень тяжести пародонтита в соответствии с пародонтальным
индексом оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - легкая; 1,5-4,0 - средняя;
4,0-8,0 - тяжелая.
Рентгенологический метод является обязательным в обследовании
больного с патологией пародонта. Он позволяет определить степень
выраженности патологических изменений костной ткани челюстей, характер
этих изменений. Используют различные методы рентгенологического
исследования: контактный (внутриротовой), увеличенную панорамную
рентгенографию, ортопонамографию. Все эти методы дополняют друг друга и
позволяют создать четкое представление о патогенезе косных изменений,
локализации их и степени выраженности.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
1.Волдырная
проба
характеризует
14
гидрофильность
тканей
и
применяется с целью выявления скрытого отечного состояния слизистой
оболочки полости рта. Производится она следующим образом:
0,2 мл. физиологического раствора тонкой иглой водят в слизистую
оболочку нижней губы, десны или щеки непосредственно под эпителий.
Образуется прозрачный пузырек, который в норме рассасывается через 50-60
мин. Ускоренное рассасывание, меньше чем за 25 мин., свидетельствует о
повышенной гидрофильности тканей.
2.Гистаминная проба. Применяется для определения чувстви-тельности
больных к гистамину. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья
вводят тонкой иглой 0,1 мл гистамина в разведении 1:10000. образовавшуюся
папулу через 10 мин. Измеряют в 2-х направлениях, выводят среднюю
величину. В норме диаметр папулы равен 12 мм. Увеличение гистаминной
папулы наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при
рецедивирующем афтозном стоматите, при многоформной экссудативной
эритеме.
3.Проба Кавецкого-Базарновой. В слизистую нижней губы вводят 0,1
мл 0,25 % раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через
3 часа после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение
квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 часа.
В норме он имеет значение от 5 до 7, коэффициент ниже 5 - свидетельствует об угнетении, выше - об активности функционального состояния
системы соединительной ткани.
4.Проба Роттера. Тканевую насыщенность аскорбиновой кислотой
определяют следующим образом: внутрикожно в область предплечья вводят
0,1мл 0,1% нормального раствора 2,6 дихлорфенолиндофенола (краска
Тильманса).
Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, говорит о
недостатке витамина С в тканях организма.
5.Проба Кулаженко. Основана на определении стойкости и проницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума. При патологии
гематома на слизистой оболочке образуется в срок до 50 секунд, в то время как
в норме до 100 секунд.
6.Капилляроскопия. Применяется для отделения капиллярной сети
слизистой оболочки рта. Капилляроскопию проводят при пародонтозе,
стоматитах, гингивита.
7.Реография. Это функциональный метод исследования кровоснабжения
тканей организма, основанный на регистрации электрического сопротивления
тканей при прохождении через них тока высокой частоты.
С помощью метода реографии представляется возможным выявить как
состояние сосудистой стенки, так и состояние кровоснабжения тканей
пародонта. Для реографического исследования необходимо иметь приставку
(реограф), регистрирующую систему (электрокардиограф-осциллограф) и
электроды.
8.Полярографическое
исследование.
Дает
представление
об
интенсивности тканевого дыхания с помощью определения уровня кислорода в
15
десне.
9.Аллергологическое исследование - проводится для выявления
сенсибилизации организма к инфекционным очагам.
Используется следующие методики.
Методика аппликационных кожных проб. Сложенную в 4 слоя марлю
(2x2) пропитывают раствором испытуемого в концентрации, не вызывающей в
норме раздражения кожи.
На обезжиренную сухую кожу (обычно предплечье) накладывают эту
марлю, а рядом при точно таких же условиях - марлю, пропитанную
растворителем, накрывают целлофаном и фиксируют пластырем. Результаты
проб учитывают через 24-28 часов. Положительная реакция характеризуется
появлением дерматита.
Методика внутрикожной пробы. Исследуемый раствор вводят иглой
внутрикожно или делают скарификацию. Если результат положительный, то
реакция возникает через 5-10 минут после введения: на гепиремированном
фоне возникает пузырь и через 1-2 часа исчезает. На контрольном участке при
этом видна только полоска или точка вкола иглы. Эту пробу проводить
необходимо с большой осторожностью, имея под рукой противошоковые
средства.
Реакция лейкопителиза - основана на выявлении деформирующего
действия бактериальных аллергенов на лейкоциты периферической крови.
Специфическая аллергия деформирует и разрушает 14% и более нейтрофилов,
неспецифическая деформация (контроль не превышает 10%).
Бактериологическое исследование. Проводился во всех случаях, когда
нужно уточнить причину заболевания, при гнойных процессах, для
определения бациллоносительства (туберкулез, сифилис, гонорея, проказа,
сектинорикоз, грибковые заболевания).
Цитологическое исследование. По характеру обнаруженных клеток
позволяет определить сущность патологического процесса, состояние тканей
при том или ином заболевании, их иммунность, реактивность.
Биохимические анализы крови, мочи. На содержание сахара при
клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость в полости рта,
хронический рецидивирующий кандидомикоз, пародонтопатия).
В некоторых случаях приходится прибегать к анализу желудочного сока
(например, при подозрении на гипо- или витаминов В12) к определению
фосфора и кальция в крови.
Клинический анализ. Исследуют морфологическую картину крови,
выявляют количественные и качественные изменения форменных элементов
крови, определяют РОЭ.
Проба Ясиновского. Проводят для подсчета эмигрировавших
лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток в смешанной слюне.
Методика проведения. После чистки зубов, натощак, больной поласкает
рот 10мл изотонического раствора по 2мл за З0сек., с перерывами 5мин.
Первые три порции выплевывают, последние 2 порции собирают,
разводят троекратно в физическом растворе, центрифугируют, окрашивают
16
0,1% раствором трипановой, синим раствором Конгорот, затем наполняют
камеру Горяева и вычисляют по формуле: Х= а * б, где X -количество в * г
форменных элементов, в - количество квадратов, г - объем камеры. В норме 90150 лейкоцитов, из них 20% мертвых лейкоцитов и 100 эпителиальных клеток.
Выявление зубных отложений проводится окрашиванием их с помощью
реактива Шиллера-Писарева, 1-2 процентным раствором метиленового синего
или краской по специальной прописи: йодида цинка - 12,0; йода
кристаллического - 40,0; дистиллированной воды - 49мл., глицерина - 80мл. С
этой целью за рубежом используются и специальные таблетки, которые,
растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Применение красителей
удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более
тщательно провести эту манипуляцию, без которой применение других
лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.
Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски
гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом
воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее
раствором (кристаллического йода - 1,0; йодида калия -2,0; дистиллированной
воды- 40мл.) указывает на воспалительные явления.
Стоматоскопия может быть использована не только для оценки состояния
десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также
дифференциальной диагностики поражений пародонта. Для выявления
изъязвления внутри зубодесневого кармана применяют следующий состав: 40%
раствор фармолина - 5мл., глицерина - 20мл. и дистиллированная вода - до
100мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцом. При
изъязвлении возникает кратковременная сильная боль.
Для определения наличия гноя рекомендуется пользоваться следующим
раствором: бензидин - 0,5 грамм; полиэтилен глюколь - 10,0; раствор уксусной
кислоты 1:1000 - 15мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3%
раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде,
происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый цвет в зависимости
от количества гноя в кармане.
Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета
времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Время, в течение
которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны.
По данным Кулаженко В.М., в норме гематомы образуются за 50-60 секунд.
Повторное исследование дает возможность определить динамику процесса под
влиянием лечения.
Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью градуированного зонда.
Что касается морфологического исследования биопсийного материала, то
для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях
(эозинофильная гранулема, коллагенозы, идеопатические формы поражения
пародонта) является одним из основных методов диагностики.
Определение степени ороговения десны имеет важное значение,
поскольку оно характеризует барьерную функцию десны. Для определения
17
индекса кератинизации подсчитывают общее количество ороговевших и не
ороговевших клеток: число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на
общее количество клеток. Уменьшение кератинизации свидетельствует о
снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространения и интенсивности поражения тканей
пародонта используют различные индексы, в частности пародонтальный (Р!).
Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во
внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину
пародонтального кармана. Полученные оценки складывают и делят на число
имеющихся зубов.
Кроме индекса (Р!) состояние тканей пародонта можно оценивать с
помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изучения
начальных изменений в пародонте и поэтому называется индексом гингивита.
Для оценки гигиенического состояния полости рта предложен ряд
индексов: Федорова-Володкина, Федорова-Володкина в модификации Г.Н.
Пахомова, упрощенный гигиенический индекс, индекс Рамферда (ВОЗ).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Функциональные методы исследования
Функциональные методы исследования являются вспомогательными
средствами диагностики. С их помощью выявляют ранние, скрытые признаки
заболевания и стадии его развития, определяют показания к проведению
патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и
прогнозируют его исход.
Биомикроскопия - исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Она позволяет измерять
линейную скорость кровотока в микрососудах, диаметр и плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Метод используют для динамического наблюдения при афтозном стоматите и заболеваниях пародонта.
Жевательную пробу проводят для оценки эффективности работы жевательного аппарата. Определяют 3 показателя: жевательную эффективность,
жевательный эффект и жевательную способность.
Полярография - определение оксигенации тканей. Метод применяют
при нарушении кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания
пародонта и др.).
Реодентография - исследование функционального состояния сосудов
пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод используют для дифференциальной
диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба при лечении глубокого
кариеса, пульпита биологическим методом, препарировании зуба под коронку и
местной анестезии.
Реопародонтография - исследование сосудов пародонта, основанное на
графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления
18
тканей пародонта.
Фотоплетизмография - определение локального кровотока на основании
пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет
определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и контролировать функциональное состояние сосудов языка, губ, щек при
глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и
пародонтите.
Лабораторные методы исследования
Лабораторная
диагностика
обеспечивается
применением
как
общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов.
Важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о
состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных признаках.
Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение
дополнительных исследований после расспроса и осмотра.
Диагностическое заключение врач составляет поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а
затем на основании результатов осмотра он конкретизирует свои
предположения. Дополнительные методы должны подтвердить или уточнить
их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования
позволяют установить окончательный диагноз.
Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется
новыми, а старые методы совершенствуются. В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, диагностику
лекарственной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови,
мочи и др.) методы.
Микроскопические методы исследования. Способы изучения микроскопического строения различных объектов используют в стоматологии для
определения клеточного строения раневой поверхности, качественных
изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности
слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают
цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.
Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей
клеточных элементов и их конгломератов. Метод прост, безопасен для
больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить
результаты, а при необходимости можно повторить исследование.
Цитологический метод применяют для определения эффективности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть
проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса и -даже в
амбулаторных условиях.
Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки,
эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной
19
жидкости, использованной для полоскания полости рта, и пунктат участка,
расположенного в глубоколежащих тканях.
Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя
способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло (после длительного
хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой
оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва
локализуется на труднодоступном участке или материал необходимо получить
с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нарезают длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5×5 мм,
стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик
резинки прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на
обезжиренном предметном стекле. Недостатком указанных способов является
то, что не всегда удается получить нужное количество материала, нередко
преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухолевых
разрастаний. В таких случаях материал для цитологического исследования
целесообразно получать путем мазка-соскоба. С исследуемого участка
удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или
гладилкой производят соскоб. Кюретажной ложечкой ложечкой пользуются для
получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом
следует избегать попадания крови на предметное стекло.
При генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит,
катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реактивности
элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной
жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясиновскому.
Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка
уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Эту манипуляцию
производят шприцем вместимостью 5-10 мл, который после обычной
стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6-8
см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным.
При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и
лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой
руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани,
зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению
большего количества материала. Затем поршень отводят на 1 – 1,5 см, шприц с
иглой разъединяют, а поршень приводят в исходное положение. Манипуляцию
повторяют 2—3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани,
содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель
полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава
тканей на исследуемом участке. При наличии значительного количества крови
мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно
приготовить удовлетворительные препараты.
Материал, полученный любым указанным способом, высушивают при
комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при
высокой температуре не рекомендуется, так как может произойти деформация
20
или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси
Никифорова. Окрашивание производят азур-эозином в течение 25 мин. Для
срочного окрашивания используют раствор азур-эозина 10-кратной концентрации и обрабатывают им препарат в течение 5 мин.
Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых
вирусных инфекциях, опухолях и туберкулезных язвах имеет свою специфику.
При других заболеваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.)
специфические изменения в клетках отсутствуют.
Существует правило, согласно которому при постановке диагноза следует
руководствоваться не только результатами цитологического исследования, но и
клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое
исследование необходимо указывать клинический диагноз.
Следует соблюдать осторожность при несовпадении цитологического и
клинического диагнозов, особенно при основанном на клинических данных
предположении о наличии злокачественного новообразования. Несовпадение
может быть результатом неудачного взятия материала (неправильно выбрано
место для получения материала, слишком поверхностный соскоб и др.).
Практика показала, что диагностика наиболее достоверна в тех случаях, когда
цитолог сам берет материал для исследования.
Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при
пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию.
При подозрении на наличие опухоли и неясности цитологической картины
проводят повторное исследование или биопсию.
Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии,
язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям,
язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием
признаков гиперкератоза по периферии.
Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считают, что они образуются в
результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния большого
количества клеток вследствие частичного расплавления клеточных оболочек.
При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как
правило, обнаруживают типичные для этой патологии клетки —
акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цианка.
Цитологическое исследование соскоба с туберкулезных язв выявляет
специфическую картину: клеточные элементы туберкулезного бугорка,
эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки,
макрофаги). Кроме того, обнаруживаются обычная микрофлора полости рта,
нередко большое количество нейтрофилов.
При раке слизистой оболочки рта и красной каймы губ цитологическая
картина зависит от характера опухоли. Так, при экзофитной форме рака,
особенно в ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить
признаков заболевания. В подобных случаях, когда на основании клинических
данных заподозрен рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго
21
специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой
клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных
изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным
свойством злокачественных клеток является морфологическая и биологическая
анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного
полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения
клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма,
соотношение между ядром и клеткой и др.
Биопсия - прижизненное иссечение тканей для микроскопического
исследования с диагностической целью. Она позволяет с большей точностью
диагностировать патологический процесс, так как в материале,
предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не
происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех
случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а
также при необходимости подтверждения клинических предположений. При
биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5—6 мм; если пораженный
участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал
помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое
исследование. В направлении указывают краткие клинические сведения и
предположительный диагноз (один или несколько), так как отсутствие его
может привести к диагностической ошибке.
Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки
повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают материал,
полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при
необходимости проводят повторную биопсию.
Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала,
получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это
исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину
поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных
процессах, для определения бациллоносительства. Часто установить причину
инфекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в
полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение,
актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) также определяют с помощью
бактериологических исследований.
В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для получения препаратов
должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1— 1,2 мм.
Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем
промывают водой, хлористоводородной кислотой и еще раз водой. Стекла
хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми
досуха в закрытых сосудах.
22
Более широко используют бактериоскопию фиксированных препаратов, в
стоматологии — для подтверждения или исключения грибковых поражений, в
частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в
небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 %
здоровых людей.
Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3-4 ч после приема пищи и полоскания. При
получении материала для бактериологических исследований соблюдают
определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких
лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному рекомендуют
прополоскать рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным
марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученный
материал немедленно направляют в лабораторию; 6) посев на специальные
среды может быть произведен непосредственно в кабинете. Несоблюдение
этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению. Наличие
единичных дрожжеподобных клеток в препарате, даже в стадии почкования, не
имеет диагностического значения и расценивается как носительство.
Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует об его
паразитировании. Бактериоскопическое исследование проводят периодически в
процессе лечения, эффективность терапии оценивают на основании результатов
лабораторных исследований.
Обнаружение бледной трепонемы под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы
(твердого шанкра). Это основной метод выявления заболевания, так как
серологические реакции становятся положительными только через 2-3 нед
после возникновения твердого шанкра. Трепонемы содержатся в большом
количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.
При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляют
фузоспирохеты, преобладающие над другой микрофлорой.
Серологическое исследование. К серологическим относятся методы
изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, а
также выявления антигенов микроорганизмов или тканей с целью их
идентификации, основанные на реакциях иммунитета.
Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и
цитохолевую (осадочные реакции) применяют для диагностики сифилиса. При
сифилисе серологические реакции становятся положительными через 2-3
недели после возникновения твердого шанкра (спустя 5-6 недель после
заражения), при вторичном сифилисе они резко положительные, а при
третичном сифилисе положительные в 50-70 % случаев. Следует помнить, что
реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во вторичном
периоде сифилиса. В связи с этим во избежание ошибок при подозрении на
сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.
С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез
23
применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.
Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к
лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено значительным
разнообразием иммунологических механизмов, определяющих клиническую
симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена
Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов
(аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны
анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях
преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с
антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток
(аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз,
лейкопения, тромбоцитопения.
Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных
комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена
Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.
К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа - клеточные
реакции с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные
дерматиты и стоматиты.
В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением
неспецифических токсических проявлений надежность и результативность
диагностических тестов довольно низкие.
Условно можно выделить следующие основные методы диагностики
лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка
кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в
том числе неспецифических и специфических тестов.
Сбор аллергологического анамнеза - первый этап обследования,
который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике
лекарственной аллергии. Правильно собранный анамнез позволяет установить
наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологического
обследования.
При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка,
экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно,
потому что у лиц, предрасположенных к аллергическим проявлениям, чаще
наблюдаются аллергические реакции на лекарственные вещества.
Далее следует выяснить, какое лекарственное средство больной принимал
длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего
возникает на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная
чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений,
химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим
аллергенам.
Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей
типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8-10 % больных с этими
заболеваниями могут возникать острые аллергические реакции на первое
24
введение пенициллина в связи с наличием общих антигенных свойств у
трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и возможной латентной
сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный
контакт с лекарственными веществами и с какими.
Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически,
так как информация больного не всегда бывает объективной. Установление
связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного
лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого
препарата являются основанием для постановки диагноза.
Следующий этап аллергологического обследования - постановка кожных
и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными
препаратами. Достоинства кожных проб - простота постановки и учета,
доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут
быть рекомендованы для широкого применения, так как их нельзя считать
абсолютно специфичными и безопасными.
Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы.
Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно,
могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.
Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное ограничение применения ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не
гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема
данного препарата.
Для объективной оценки положительных результатов кожных проб
предложены тесты с воспроизведением местной эозинофилии и местного
лейкоцитоза, которые позволяют статистически достоверно различить истинные и ложные ответы при аллергических реакциях немедленного типа.
Существуют также непрямые кожные тесты (проба ПрауснитцаКюстнера, Кеннеди, Урбаза-Кеннигштейна). Сущность этих во внутрикожном
введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении
времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот
же участок вводят испытуемый аллерген (в пробе Кеннеди порядок введения
ингредиентов обратный). При наличии у больного аллергии немедленного типа
в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.
Кожные пробы проводит специально обученный средний медицинский
персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы
- в соответствующих лабораториях и стационарах.
При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию путем введения в организм больного (в период ремиссии)
аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.
В стоматологической практике используют следующие провокационные
пробы:
 подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие
воспаления слизистой оболочки рта;
 лейкопеническую: до и через 20-40 мин после введения аллергена
25
подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000
клеток в 1мм3 является показателем сенсибилизации к данному
аллергену;
 тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации
тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген-антитело
и уменьшении их количества после введения аллергена.
Следующий этап диагностики лекарственной аллергии - лабораторные
исследования. Применяют клеточные реакции, а для выявления специфических антител - следующие серологические реакции: микропреципитации
по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации,
связывания комплемента.
Неспецифические тесты:
 увеличение количества эозинофилов в отделяемом из очага воспаления
и периферической крови;
 тромбоцито- и лейкопения вплоть до агранулоцитоза;
 увеличение содержания глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гамма-глобулинов.
Достоверность этих тестов колеблется от 30 до 40 %.
Неспецифические тесты, позволяющие выявить сенсибилизацию
организма к тем или иным аллергенам:
 кожная и мукозная пробы;
 клеточные тесты: реакция лейкоци-толиза, показатель повреждаемости
нейтрофилов, реакция агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации
тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов
(по Шелли) и др.
С помощью клеточных тестов выявляют специфические реакции
сенсибилизированных клеток - лимфоцитов, макрофагов. К группе этих
методов относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция
торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции
макрофагов (РТММ), показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), прямой
и непрямой базофильные тесты Шелли, тест дегрануляции тучных клеток
(ТДТК).
Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллергии
имеет изучение патохимической стадии - определение в крови содержания
гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а также оценка
гистамино- и серотонино-пектических свойств сыворотки крови.
Сущность клеточных серологических и биохимических тестов изложена в
специальных руководствах.
Следует отметить, что кожные пробы и лабораторные методы исследования имеют значение для диагностики лекарственной аллергии только при
учете данных анализа и клинических проявлений заболевания.
Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяют
внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и
др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.
26
1. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожей необходимо
для диагностики:
1. лейкоплаксии;
2. болезни Боуэна;
3. сифилиса;
4. многоформной экссудативной эритемы.
2. При подозрении на ВИЧ-инфекцию решающим для установления
окончательного диагноза является исследование:
1. гистологическое;
2. аллергологическое;
3. серологическое;
4. биохимическое.
3. При подозрении на злокачественное новообразование на слизистой
оболочке альвеолярного отростка челюсти следует провести обследование:
1. серологическое и биохимическое;
2. биохимическое и рентгенологическое;
3. рентгенологическое и цитологическое.
4. При дифференциальной диагностике травматической язвы языка и
язвенной формы рака решающим является:
1. сбор анализа;
2. осмотр полости рта;
3. результаты цитологического исследования.
Правильные ответы:
1-3,4
3-3
2-3
4-3
ОБРАЗЦЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Задача 1.
Больной Н. 24 л. жалуется на боль и подвижность зубов. 1 и 12 зубы
повредил во время спортивного соревнования.
Объективно: лицо симметрично. 1 и 12 - интактны, в цвете не изменены.
Перкуссия этих зубов болезненна. 1 подвижный -1 степени, 12 - II степени.
Какие дополнительные методы обследования необходимо применить,
чтобы установить диагноз и назначить соответствующее лечение?
Задача 2.
Больной Т. 43 л. жалуется на болезненность в области кончика языка. При
осмотре стоматолог обнаружил язву. Составьте план обследования больного.
Задача 3.
Больной Д. 25 лет жалуется на запах изо рта и ноющие продолжительные
боли в 6. Какие методы исследования необходимо применить для постановки
27
диагноза?
Задача 4.
Больной жалуется на самопроизвольные боли в области одного из зубов
верхней челюсти. При осмотре кариозной полости в области зубов верхней
челюсти не было обнаружено. Имеются 2 пломбы на жевательной поверхности
6 и 7. Составьте план обследования больного.
Задача 5.
Больной Д. 24 л. жалуется на недомогание, слабость, резкую кровоточивость из десен, подвижность передних зубов и выделение гноя из десен.
Какие обследования необходимо провести для установления диагноза?
28
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ УГЛУБЛЕННОЙ ПРОРАБОТКИ ТЕМЫ
1. Абдурахманов А.И., Муртазалиев Г.-М.Г., Нурмагомедов А.М., Салихова
М.М. Дополнительные методы обследования больного в клинике
терапевтической стоматологии. М., 2002.
2. Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по
терапевтической стоматологии. М., 1975.
3. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский
А.Г. Стоматология (руководство к практическим занятиям). М. Медицина. 1987.
4. Грошиков М.М., Патрикеев В.К. Диагностика и лечение кариеса зубов.
М., 1978.
5. Ефанов О.И., Дзаганова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических
заболеваний. М., 1980.
6. Задгенидзе
Г.А.,
Шилова-Механик
P.C.
Рентгенодиагностика
заболеваний зубов и челюстей. М., 1962.
7. Копельман С.Л., Берман Л.Г. Рентгенологическое исследование в
стоматологии. М., 1962.
8. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевтическая стоматология», М., 2002.
9. Муртазалиев Г.-М.Г., Абдурахманов А.И., Нурмагомедов А.М.
«Практикум по эндидонтии», М., 2009
10.Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная
диагностика в стоматологической практике. М.,1980, 1987.
11.Расулов М.М., Абакаров С.И., Курбанова Э.А., Муртазалиев Г.-М.Г.,
Абакарова Д.С., Расулов И.М. «Рентгенодиагностика в стоматологии».
М., 2007.
12.Рубин Л.Р. Физиотерапия. М., 1967.
13.Рубин Л.Р. Элекгроодонтодиагностика. М., 1976.
14.Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. М,
1980.
15.Яковлева В.И., Трофимов Е.К., Давидович Т.П., Просверяк. Диагностика,
лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск,
Высшая школа, 1994.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Диагностические пробы поражения твердых тканей зуба.
Пробы, определяющие резистентность твердых тканей зуба.
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости лечении заболеваний пародонта.
Функциональные пробы.
Аллергические пробы.
Бактериальное исследование пародонта.
Биохимическое исследование пародонта.
29
СОДЕРЖАНИЕ
Дополнительные методы обследования больного в клинике
терапевтической стоматологии………………………………………………….......
Гигиенические индексы………………………………………………………………
Функциональные пробы…………………………………………………………........
Образцы ситуационных задач для усвоения темы……………………………….
Литература для углубленной проработки темы…………………………………….
Контрольные вопросы для усвоения материала…………………………………….
30
31
32