КУРДЖИЕВЫМ МИХАИЛОМ АЛЕКСАНДРОВИЧЕМ на тему
реклама
На правах рукописи УДК: 616.65–006.6-076 Курджиев Михаил Александрович Прогностическое и диагностическое значение повторной биопсии простаты 14.00.40 – «Урология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства Здравоохранения Московской области Защита состоится ___ ___________2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета. Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича д. 10а). Автореферат разослан __ ____________ 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной урологии является распространенность различных заболеваний простаты, к которым относятся рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), острые и хронические простатиты. РПЖ- одно из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний у мужчин среднего и пожилого возраста (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001). Каждый год в Европе диагностируется 2,6 миллионов новых случаев рака, из которых РПЖ составляет 11%, а смертность от него достигает 9%. Таким образом, в Европе ежегодно диагностируется около 286 000 новых случаев РПЖ (Aus G., 2005). Летальность на первом году жизни с момента установления диагноза злокачественного образования предстательной железы в среднем по РФ составляет 19,9%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости начальных стадий заболевания (Аполихин О.И., 2008). Из этого становится очевидным факт, что заболеваемость РПЖ в России намного выше за счёт невыявленного локализованного рака (Шульпекова Ю., 1999). Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных и актуальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Надежды сократить число смертей от РПЖ основаны на 2-х тактиках – ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии (А.В. Бормотин, 2003). Результаты первичной секстантной трансректальной биопсии предстательной железы являются ложноотрицательными приблизительно в 30% случаев. Это объясняется небольшим объемом получаемой при биопсии ткани по отношению к объёму всей простаты, различными гистоморфологическими находками, обнаруженными при первичном исследовании, техникой проведения биопсии, когда 6 пункций не позволяют адекватно исследовать периферическую зону предстательной железы, где выявляется около 80% всех аденокарцином. Однако, современные методики биоп- 4 сии простаты по расширенной схеме также пропускают некоторое количество опухолей, но до настоящего момента не проводилось рандомизированных исследований, позволяющих установить точный процент ложноотрицательных результатов расширенных или сатурационных биопсий (Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, 2005). Цель исследования Улучшение результатов диагностики рака предстательной железы. Задачи исследования 1. Определить частоту выявляемости аденокарциномы простаты по результатам второй, третьей и четвертой биопсии предстательной железы. 2. Определить частоту обнаружения злокачественной опухоли простаты на повторной биопсии у пациентов с различными гисто-морфологическими находками, обнаруженными при первичном исследовании. Разработать алгоритм и методику выполнения повторной биопсии простаты у пациентов с предраковыми заболеваниями простаты. 3. Определить среди пациентов «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них рака простаты на повторной биопсии с использованием различных производных ПСА. 4. Разработать методику сатурационной биопсии простаты. Оценить её прогностическую и диагностическую ценность у пациентов, имеющих уже две негативные биопсии в анамнезе. 5. Оценить частоту и характер осложнений при повторной биопсии в зависимости от количества получаемых фрагментов ткани. 6. Стандартизировать и оценить методику местной анестезии при повторной трансректальной биопсии простаты в зависимости от числа точек. Научная новизна Анализ гистоморфологических исследований первичных биопсий позволил выявить группы больных, которым показано повторное пункционное исследование простаты. Определены оптимальные сроки и методика выполнения повторной биопсии, а также оценена вероятность обнаружения злокачественной опухоли у этих пациентов при повторном исследовании. 5 Определена частота выявления злокачественной опухоли простаты при повторной биопсии у лиц с изолированным повышением концентрации ПСА в различных возрастных группах и в зависимости от уровня ПСА крови. Продемонстрировано диагностическое преимущество выполнения сатурацонной биопсии у лиц с изолированным повешением концентрации ПСА сыворотки крови и имеющих уже две и более негативные биопсии. Использование различных индексов ПСА позволило выявить пациентов, составляющих «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них РПЖ при повторном пункционном исследовании и разработать алгоритм выполнения повторной биопсии с использованием расчета индексов ПСА. Установлено, что увеличение количества точек при повторной биопсии не приводит к возрастанию осложнений, в связи с чем данный диагностический метод исследования может проводиться в амбулаторных условиях. Проведен сравнительный анализ различных методов местной анестезии при повторной биопсии простаты и определен наиболее оптимальный в зависимости от количества точек при биопсии. Полученные данные позволили разработать клинические рекомендации для врачей урологов, направленные на улучшение диагностики РПЖ. Практическая ценность исследования Внедрение в широкую клиническую практику повторной трансректальной биопсии простаты привело к улучшению диагностики РПЖ, главным образом в основном за счет локализованных форм заболевания, что позволило своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число пациентов от злокачественной опухоли простаты путем радикальной операции. Определены показания, сроки, методика выполнения повторного пункционного исследования простаты, исследован весь спектр ранних и поздних осложнений повторной биопсии простаты. Основные положения, выносимые на защиту 1. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени и аттическая мелкоацинарная пролиферация, а также их сочетание являются предраковыми заболеваниями простаты. Обнаружение их по результатам первичной биопсии требует повторного пункционного исследования простаты. 6 2. Выполнение повторной трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике, приводит к повышению выявляемости рака простаты, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм. 3. Применение различных производных ПСА значительно увеличивают точность дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ, позволяя избежать излишнего количества повторных биопсий. 4. Патоморфологическое заключение по результатам повторной сатурационной биопсии простаты содержит решающую информацию, позволяющую с высокой долей вероятности прогнозировать патологическую стадию РПЖ, градацию опухоли по шкале Глисона и её локализацию. 5. Хорошая переносимость повторной биопсии пациентами достигается при использовании интраректального введения геля с лидокаином или билатеральной инъекцией раствора лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. 6. Увеличение числа точек при повторной биопсии простаты не приводит к росту количества осложнений. Внедрение результатов исследования в практику Сформулированные в работе данные позволили стандартизировать этапы лечебно-диагностического процесса у данной категории пациентов в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой – д.м.н. профессор Д.Ю. Пушкарь), в работе 1 и 3 урологических отделений Городской клинической больницы № 50 (заведующий 1 отделением – к.м.н. И.М. Сапожников, заведующий 3 отделением – д.м.н. профессор А.С. Сегал, главный врач В.А. Морозов). Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, слушателям ФДПО по андрологии на кафедре урологии МГМСУ. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых регулярно на кафедре урологии МГМСУ. Апробация диссертации Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры урологии и кафедры общей хирургии МГМСУ 09.10.2008 г. 7 Личное участие соискателя в разработке проблемы В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было освоено трансректальное ультразвуковое исследование, различные схемы выполнения трансректальной биопсии предстательной железы. Всё это позволило разработать и усовершенствовать методику повторного пункционного исследования простаты по расширенной схеме. Публикации По теме диссертации опубликовано девять работ, одна из которых в печатном издании, рекомендованной ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, трех приложений в виде алгоритмов показаний к выполнению повторной биопсии и списка литературы, включающего 18 отечественных и 160 иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 9 диаграммами и 65 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. В основу исследования были положены результаты обследования 700 пациентов с подозрением на РПЖ, которым выполнялись повторные трансректальные мультифокальные биопсии простаты в клинике урологии МГМСУ в амбулаторных и стационарных условиях. Повторная трансректальная биопсия простаты выполнялась пациентам в связи с наличием показаний, которые представлены в таблице 1. Разделение показаний сделано с определённой долей условности, поскольку в ряде случаев имелось сочетание, например повышенного ПСА с наличием высокой ПИН при первичной биопсии. 8 Таблица 1. Показания к повторной биопсии простаты. Показания к биопсии Число пациентов Изолированное повышение 257 (37%) ПСА, соотношение свободный / общий ПСА менее 15%. Повышение уровня ПСА и из- 82 (11%) менения простаты при осмотре per rectum Морфологические параметры, обнаруженные при первичной биопсии: Простатическая интраэпителиальная 277 (40%) неоплазия высокой степени (ПИН) Атипическая мекоацинарная 51 (7,3%) пролиферация (ASAP) Сочетание высокой ПИН и ASAP 33 (4,7%) Всего: 700 человек Средняя концентрация общего ПСА у пациентов, перенесших повторную биопсию простаты, составила 14,3 нг/мл (от 2,5 до 36,7 нг/мл), у подавляющего числа пациентов (650 человек- 93,3%) концентрация ПСА сыворотки крови была менее 20 нг/мл. Средний возраст обследованных больных составил 63 года (от 45 до 80 лет). 218 пациентов из 700 перенесли третью биопсию простаты. В последующем 42 пациентам из 218 была выполнена четвертая биопсия предстательной железы. Таблица 2. Количество повторных биопсий предстательной железы. Порядковый номер биопсии Число пациентов Вторая 700 Третья 218 Четвёртая 42 9 Выявляемость РПЖ по результатам второй, третьей и четвертой биопсии составила 27,1%, 15,6% и 2,4%, соответственно. В нашей серии повторных трансректальных биопсий предстательной железы у подавляющего большинства пациентов (90,7%) был диагностирован локализованный РПЖ. Таким образом, выполнение повторной трансректальной биопсии простаты по расширенной методике, привело к повышению выявляемости РПЖ, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм. Это позволяет своевременно провести адекватное лечение по радикальной программе чаще всего относительно молодым трудоспособным мужчинам. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ результатов повторной биопсии предстательной железы у больных с предраковыми заболеваниями простаты. Выявляемость РПЖ у пациентов с ранее обнаруженной ПИН высокой степени в нашем исследовании составила 29,6% (82 человека из 277). Не было отмечено четкой взаимосвязи между уровнем ПСА и частотой выявляемости аденокарциномы простаты (р>0,05). Наибольший процент выявления злокачественного роста клеток отмечался при биопсии из 14 и 16 точек. В исследовании прослежено, что сроки выполнения повторной пункции простаты напрямую зависят от количества получаемых столбиков ткани простаты при первичном исследовании. Самый высокий процент выявления карциномы простаты у пациентов с ранее диагностированной высокой ПИН, получен через 12 месяцев (59%) и 6 месяцев (34,6%) после первичного исследования (p<0,01). В случае выполнения первичной биопсии по стандартной секстантной схеме оправдано проведение повторного исследования в ранние сроки (1-3 месяца). Если же первичная пункция простаты осуществлялась по расширенной методике (10-12 точек), то такие пациенты не нуждаются в выполнении повторного исследования в пределах одного года. При анализе локализации высокой ПИН было обнаружено, что у 63 (23%) из 277 пациентов ПИН локализовалась изолированно во фрагменте из основания простаты и ни у одного из этих пациентов не была верифицирована аденокарцинома. Следовательно, на основании собственных данных и данных мировой литературы, можно сделать вывод, что ПИН в центральной зоне клинически незначима и не требует выполнения повторных биопсий простаты. Со- 10 ответствие анатомических зон ПИН вы- сокой степени при первичной биопсии и локализации аденокарциномы при повторной биопсии отмечено в 43%. Частота обнаружения злокачественного заболевания простаты в нашем исследовании у пациентов с ранее выявленной АSAP составила 64,7%. Таким образом, на основании собственных и литературных данных можно сделать вывод о том, что биопсия должна осуществляться повторно во всех случаях первоначально выявленной атипической морфологической картины, независимо от уровня ПСА сыворотки крови. По мере увеличения концентрации ПСА у больных с ASAP возрастает и частота обнаружения РПЖ. Оптимальный срок для выполнения повторной биопсии у данной группы больных по результатам проведенного исследования составил 3-6 месяцев. Также оправдано использование расширенной схемы биопсии, включающей 16-18 точек с обязательным получением 2-3 биоптатов из зоны, где ранее была выявлена АSAP, так как топографическое совпадение участков АSAP при первичной биопсии и РПЖ при повторном исследовании отмечено в 80% случаев. В случае обнаружения при первичной биопсии высокой ПИН в сочетании с АSAP риск наличия РПЖ существенно возрастает (до 72,7%) и таким пациентам показано выполнение повторной мультифокальной биопсии (16-18 точек) в ранние сроки (3 месяца). Во всех трех группах больных (ПИН высокой степени, АSAP, сочетание высокой ПИН и АSAP), диагностированный РПЖ имел в большинстве случаев меньший балл дифференцировки по Глисону, чем при первичной биопсии предстательной железы. Повторная биопсия простаты у пациентов с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА с наличием изменений простаты при осмотре per rectum. У 339 пациентов показанием к повторному пункционному исследованию простаты явилось изолированное повышение цифр ПСА сыворотки крови (257 пациентов) или сочетание увеличения ПСА и изменений простаты при осмотре per rectum (82 пациента). У 56 пациентов (16,5%) из 339 при повторной биопсии диагностировано злокачественное заболевание простаты. У подавляющего большинства пациентов (47,5%) при микроскопическом исследовании ткани предстательной железы имело место сочетание ДГПЖ и хронического воспаления. Выявляемость злокаче- 11 ственной опухоли простаты в зависимо- сти от числа получаемых столбиков ткани составила 12% - 12 точек, 16,3% - 14 точек, 18% - 16 точек, 20% - 16 точек (p=0,74). Прослежено, что частота обнаружения РПЖ увеличивается с возрастом и составляет 7,1%, 11%, 15% в возрастных группах до 50 лет, 51-60 лет и 61-70 лет, соответственно, и является наибольшей (28,2%) у пациентов старше 70 лет (p=0,015). Выявляемость РПЖ по результатам повторной биопсии у пациентов с низкой концентрацией ПСА сыворотки крови (2,5-4 нг/мл) и значением ПСА в «серой зоне» (4 до 10 нг/мл) составила 9,09 % и 9,26% соответственно. Таким образом, процент обнаружения злокачественной опухоли простаты на повторной биопсии у пациентов с низким уровнем ПСА, является таким же, как и мужчин, уровень ПСА которых находится в «серой зоне». Данный факт свидетельствует о необходимости снижение пороговых значений нормы. Также отмечено, что с увеличением показателя ПСА до 10-20 нг/мл, <20 нг/мл возрастает и частота обнаружения РПЖ: 18,09% и 32,26%, соответственно. Диаграмма 1. Выявляемость РПЖ на повторной биопсии в зависимости от концентрации ПСА сыворотки крови. Выявляемость РПЖ (%) p=0,022 40 32,3% 18,09% 20 9,09% 9,26% 0 2,4-4 4-10 10-20 20> Концентрация ПСА сыворотки крови. С целью определения факторов, которые могли бы предсказать обнаружение РПЖ при повторном пункционном исследовании, пациенты были разделены на две группы в зависимости от результата гистологического исследования. Проведя сравнительный анализ этих двух групп пациентов, было прослежено, что наиболее высокая концентрация ПСА сыворотки крови (в среднем 17,4 нг/мл) была свойственна группе пациентов с положительным результатом биопсии в сравнении с пациентами, у которых при повторном исследовании злокачественного роста клеток не было обнаружено (средний ПСА- 10,3 нг/мл). Содержание свободной фракции ПСА в сы- 12 воротки крови в группе больных с РПЖ оказалось значительно ниже по сравнению с концентрацией свободного ПСА в группе больных с отрицательным результатом биопсии. Таким образом, среднее значение соотношения уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА, выраженное в процентах, оказалось менее 10% в группе больных с РПЖ (р<0,05). Как и значение концентрации общего ПСА, так и показатель скорости прироста ПСА оказался существенно больше в группе пациентов с РПЖ (1,53 нг/мл/год р<0,05). При этом в обеих группах прослежено превышение верхней границы нормы этого показателя. Пациентов с отрицательным результатом повторной биопсии простаты имелся как больший объём железы в целом (68,4 см3), так и её переходной зоны (33,1 см3), в отличие от группы пациентов с РПЖ (37,1 см3 и 15,0 см3). Соответственно, при меньших размерах предстательной железы, в группе пациентов с РПЖ, расчётные показатели плотности ПСА и плотности ПСА переходной зоны оказались более чем в два раза выше по сравнению с таковыми у больных, у которых РПЖ при проведении повторной биопсии не был обнаружен. Сатурационная биопсия. Диагностические возможности. По результатам второй биопсии простаты у 283 пациентов из 339 злокачественного роста клеток не было обнаружено. Из 283 пациентов 161 имели показания к повторному пункционному исследованию предстательной железы. Показания к выполнению третьей биопсии простаты представлены в таблице 3. Таблица 3. Показания к выполнению сатурационной биопсии. Показания к сатурационной Число пациентов биопсии простаты Сохраняющиеся высокое зна- 128 (79,5%) чение ПСА, его рост и соотношение свободный / общий ПСА менее 10%. ПИН высокой степени 20 (12,4%) ASAP 13 (8,1%) Общее количество пациентов 161 Третья биопсия предстательной железы выполнялась в среднем через 8 месяцев после второй (от 6 до 12 месяцев) и включала 24, 26 или 30 пункций. По резуль- 13 татам сатурационной биопсии аденокар- цинома простаты была верифицирована в 18% случаев (29 пациентов из 161). У 17 пациентов обнаружена ПИН высокой степени и у 5 пациентов ASAP. Как и при второй биопсии, у большинства исследуемых (68 пациентов) прослежено сочетание ДГПЖ и хронического воспаления. В диаграмме 2 приведены результаты сатурационных биопсий в соответствии с числом полученных фрагментов ткани простаты. Диаграмма 2. Выявляемость РПЖ при сатурационной биопсии в зависимости от числа точек. Выявляемость РПЖ (%) p<0,05 50 25 0 20,8% 20% 18% 13,2% 24 26 30 Всего Число точек при сатурационной биопсии Анализ полученных результатов показал, что в 55% случаев (16 пациентов из 29) аденокарцинома, локализовалась изолированно в одном фрагменте ткани и опухоль занимала менее 10% ткани биоптата. У 6 пациентов (21%) в двух фрагментах, у 5 пациентов (17%) в трех фрагментах и у 2 пациентов (7%) в четырех и более фрагментах ткани. Благодаря раздельному размещению получаемых фрагментов ткани было установлено, что наиболее часто встречаемая локализация РПЖ отмечена в периферических отделах простаты (48,3%). У 4 пациентов (13,8%) отмечено изолированное поражение транзиторной зоны железы. Таким образом, если исключить данную область простаты из схемы пункционного исследования, выявляемость РПЖ в нашем исследовании при сатурационной биопсии снизилось бы с 18% до 15,5% (с 29 человек до 25). Четвертая биопсия была выполнена через 8-12 месяцев после третьей 42 пациентам этой группы. Пункция простаты была так же выполнена 14 по расширенной схеме (24-26 точек), так как при данном количестве пункций получен наиболее высокий процент выявления РПЖ при третьей биопсии. Как и при всех предыдущих исследованиях, показанием к четвертой биопсии явилась сохраняющаяся высокая концентрация ПСА (35 пациентов), наличие ПИН высокой степени (5 пациентов) и ASAP (2 пациента). Аденокарцинома верифицирована у одного пациента (2,4%) из 42. РПЖ локализовался в одном фрагменте периферического отдела правой доли. Таким образом, в нашем исследовании частота выявления РПЖ при третьей биопсии и четвертой сатурационной биопсии составила 18% и 2,4%, соответственно. Корреляция клинической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с патологической стадией РПЖ и степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий. Мы решили проанализировать, в каком проценте случаев будет отмечаться совпадение клинической и патологической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий у пациентов, которые ранее перенесли повторную сатурациионную биопсию. По результатам предоперационного обследования преобладала клиническая стадия Т1с (17 пациентов - 56,7%). Клиническая стадия Т2 диагностирована у 13 пациентов (43,3%). Односторонняя локализация опухоли по результатам сатурационной биопсии отмечена у 26 пациентов, у 4 больных аденокарцинома локализовалась в двух долях простаты. На основании анализа данных, полученных по результатам гистоморфологической оценки материала, забранного в ходе РПП, было определено, что в 93,3% случаях опухоль не выходила за пределы капсулы простаты. И только в 6,7% случаев опухоль не была ограничена пределами органа. После тщательного патоморфологического исследования образцов простатэктомии отмечено преобладание опухолей на стадии рТ2. В общей сложности с этой стадией было выявлено 28 пациентов. Стадия рТ2а-в обнаружена у 21 пациента (70%), стадия рТ2с диагностирована у 7 пациентов (23,3%). У двух пациентов отмечена стадия рТ3а (6,7%). 15 Таким образом, клинически лока- лизованный РПЖ прослежен у 28 пациентов (93,3%). Занижение клинической стадии РПЖ у больных, перенесших РПП, отмечено у двоих (6,7%). После патоморфологического исследования образцов простатэктомий у 7 пациентов отмечена билатеральная локализация опухоли (23,3%), у остальных 23 пациентов односторонне поражение простаты (76,7%). Так же сравнению подверглась степень дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с таким же показателем в образцах простатэктомии. Показатели шкалы Глисона колебались в пределах от 5 до 7 в биоптатах и от 5 до 8 в образцах простатэктомии. Соответствие степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона в биоптатах и образцах простатэктомии выявлено в 66,7% случаев (20 пациентов). В 26,7% случаев (8 пациентов) разница составила один балл по Глисону и 6,6% случаев (2 пациента) отмечена разница в два балла. При гистоморфологической оценки материала, полученного в ходе РПП, отмечена преобладающая локализация опухоли в периферических отделах простаты в 50% случаев (15 пациентов из 30). В 13,3% случаев (4 пациента из 30) опухоль локализовалась в центральных отделах железы и в 30% случаев (9 пациентов из 30) прослежено мультифокальное поражение простаты. Двое из четырех пациентов, у которых аденокарцинома была выявлена изолированно в транзиторной зоне по результатам сатурационной биопсии, имели поражение этого отдела в образцах простатэктомий (6,7%), у остальных, наряду с опухолью переходной зоны определялись фокусы в периферическом отделе простаты. В ходе сравнительного анализа отмечена корреляция локализации опухоли в образцах простатэктомий с местоположением опухоли диагностированной при сатурационной биопсии предстательной железы. Особенности анестезии при повторной биопсии простаты. В поисках наиболее простого, безопасного, эффективного и относительно недорогого способа анестезии, который мог бы быть рекомендован для повторной пункции простаты, мы использовали несколько вариантов анестезии. Разделение пациентов на группы осуществлялось в зависимости от применяемого метода обезболивания. 16 Таблица 4. Применяемые методы анестезии. Метод анестезии Число пациентов Интраректальное введение 2% 288 (41,1%) геля с лидокаином (группа №1). Билатеральная инъекции 5 мл 226 (32,3%) лидокаина в область сосудистонервных пучков простаты (группа №2). Группа контроля, в которой ис- 186 (26,6%) пользовался гель предназначенный для УЗИ, в качестве любриканта Всего: 700 пациентов (группа №3). Сразу после биопсии пациентам предлагалось оценить степень дискомфорта или выраженность болевых ощущений во время процедуры при помощи 10-бальной шкалы и визуальной аналоговой шкалы. Таблица 5. Оценка выраженности болевых и неприятных ощущений у пациентов, перенесших повторную биопсию простаты в зависимости от количества получаемых образцов ткани при различных вариантах анестезии. Группы пациентов Количество получаемых образцов ткани / средняя выраженность болевых ощущений по условной шкале 12 Группа №1 14 16 18 2,2 балла (1-4) 2,3 балла (1-4) 2,5 балла (1-5) 2,7 балла (1-5) 288 пациентов Группа №2 1,1 балла (0-2) 1,1 балла (0-2) 1,5 балла (0-3) 1,8 балла (0-3) 226 пациентов Группа №3 186 пациентов 4,3 балла (1-7) 4,5 балла (1-7) 5,7 балла (2-7) 6,1 балла (2-8) 17 В ходе исследования отмечено, что с увеличением количества точек при биопсии возрастает и степень выраженности болевых ощущений, дискомфорта, испытываемых пациентами в ходе биопсии и после неё. Средняя выраженность этих ощущений различна в зависимости от метода анестезии. Наибольшие баллы по условной шкале получены в группе пациентов №3. В группе №1, получавшей интраректальное введение геля с лидокаином, пациенты сочли свои неприятные ощущения от незначительных до умеренно выраженных. Наименьшие баллы отмечены в группе пациентов №2, где применялось билатеральная инъекция 5 мл лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. Диаграмма 3. Средняя выраженность болевых ощущений по условной шкале в зависимости от числа точек при биопсии и метода анестезии. Шкала оценки выраженности болевых ощущений 10 8 6 №1 №2 4 №3 2 0 12 14 16 18 Количество точек при биопсии простаты Возраст, как оказалось, так же играет немаловажную роль в степени выраженности испытываемого дискомфорта и болевых ощущений пациентами при повторной пункции простаты, когда исследование проводится по расширенной схеме. Пациентам более пожилого возраста был свойственен меньший дискомфорт по сравнению с мужчинами относительно молодого возраста. При этом, чем моложе пациент, тем сильнее были выражены болевые ощущения и дискомфорт. Наименьший средний балл неприятных ощущений при биопсии у этой возрастной группы пациентов отмечен при использовании анестезии посредством двусторонней инъекции лидокаина и интраректального введения геля, содержащего лидокаин. Результаты проведенного исследования коррелируют с данными мировой литературы и позволяют считать, что введение в прямую кишку 2% геля с лидокаином является наибо- 18 лее простым, быстрым, безопасным, ме- нее инвазивным и дешевым методом обезболивания, хотя обладающим меньшим анальгезирующим эффектом, чем инъекция лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. Последний метод анестезии, безусловно, предпочтителен при выполнении пункции у мужчин молодого возраста, лиц с лабильной нервной системой и при использовании биопсии простаты из 14 точек и более. Возможные осложнения при повторной биопсии. При проведении повторных биопсий в ряде случаев мы наблюдали представленные в таблице 6 осложнения, которые условно были разделены на незначительные и серьёзные. У одного и того же пациента могло встречаться более одного осложнения, поэтому сумма их превышает 100%. Таблица 6. Осложнения, наблюдавшиеся вследствие выполнения повторной мультифокальной трансректальной биопсии просты. Осложнения Число случаев Незначительные Гематурия (умеренно выражен- 231 (33%) ная в течении суток) Гемоспермия 177 (25,3%) Болевые ощущения в области 212 (30,3%) промежности и прямой кишки Дизурия (умеренно выраженная) 71 (10,1%) Серьёзные Острый простатит 3 (0,42%) Острый орхоэпидидимит 2 (0,3%) Острая задержка мочи 4 (0,6%) Кровотечение из прямой кишки 1 (0,4%) Ортостатический коллапс 2 (0,3%) 19 Таблица 7. Частота встречаемости различных клинических проявлений и осложнений в зависимости от количества точек при повторном пункционном исследовании простаты. Показатель Число пациентов Гематурия Число точек при биопсии Всего па- 12 14 16 18 циентов 195 193 212 100 700 60 (31%) 61 (32%) 76 (36%) 34 (34%) 46 47 59 25 Гемоспермия (24%) (24,4%) (28%) (25%) 231 (33%) 177 57 форт в области (29,2%) (31%) (32%) (28%) (30,3%) 15 (8%) 17 (9%) 28 11 (11%) 71 (10,1%) 68 р=0,96 р=1,00 (25,3%) Боли и диском- 59 Р 28 212 р=1,00 промежности Дизурия р=0,36 (13,2%) Острый проста- 1 (0,51%) р=0,7 __ 1 (0,5%) 1 (1%) 3 (0,42%) __ 1 (0,5%) __ 2 (0,3%) р=0,95 __ 1 (0,52%) 2 (1%) 1 (1%) 4 (0,6%) р=0,79 __ 1 (0,52%) __ __ 1 (0,14%) р=0,6 __ __ 1 (1%) 2 (0,3%) р=0,47 тит Острый орхоэпидидимит Острая задержка 1 (0,51%) мочи Кровотечение из прямой кишки Ортостатический 1 (0,51%) коллапс В ходе исследования не прослежена взаимосвязь между увеличением числа осложнений от количества получаемых образцов ткани простаты при биопсии (различие оказалось статистически не достоверным). Таким образом, проведённый анализ осложнений, которые наиболее часто могут встречаться после повторной мультифокальной биопсии простаты под УЗ-контролем, показал ее преимущество при 20 отсутствии возрастания частоты серьез- ных побочных эффектов. Данный факт свидетельствует о высокой безопасности данного метода исследования, что позволяет его проведение в амбулаторных условиях. Выводы. 1. При проведении повторных биопсий частота обнаружения аденокарциномы простаты по результатам второй, третьей и четвертой биопсии предстательной железы составила 27,1%, 15,6% и 2,4% соответственно. 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени является предраковым заболеванием предстательной железы, и её наличие в морфологическом материале при первичной пункции требует выполнения повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА сыворотки крови. Вероятность обнаружения РПЖ при повторной биопсии у пациентов с ранее выявленной ПИН высокой степени составляет 30%. 3. Атипическая мелкоацинарная пролиферация остается наиболее специфическим морфологическим «маркером» РПЖ по данным первичной биопсии. Она имеет большее положительное прогностическое значение в отличие от ПИН высокой степени. Частота обнаружения злокачественной опухоли простаты у пациентов с ранее выявленной АSAP достигает 64,7%. 4. Обнаружена зависимость между выявляемостью РПЖ и уровнем ПСА: частота обнаружения злокачественной опухоли простаты при повторной биопсии у пациентов с низким уровнем ПСА (от 2,5-4 нг/мл), является такой же, как и у мужчин, уровень ПСА которых находится в «серой зоне» (от 4-10 нг/мл): 9,09% и 9,26%, соответственно. С увеличением показателя ПСА до 10-20 нг/мл и более 20 нг/мл возрастает и частота обнаружения РПЖ при повторной биопсии – 18,09% и 32,26%, соответственно. 5. Использование значения показателя плотности ПСА, плотности ПСА переходной зоны, соотношения уровней свободного к общему ПСА и скорости прироста ПСА значительно увеличивают точность дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ, позволяя избежать излишнего количества повторных биопсий. 6. Сатурационная биопсия простаты показана пациентам «группы риска», имеющим две и более негативные биопсии. Частота обнаружения РПЖ в нашем исследо- 21 вании по результатам сатурационной биопсии составила 18%. Сатурационная биопсия позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать патологическую стадию РПЖ, локализацию опухоли, а также степень её дифференцировку по шкале Глисона. 7. Не прослежено взаимосвязи между количеством получаемых образцов ткани простаты при биопсии и увеличением числа осложнений. Проведённый анализ осложнений, которые наиболее часто могут встречаться после повторной мультифокальной биопсии простаты под УЗ контролем, свидетельствует о достаточной безопасности данного метода исследования для проведения его в амбулаторных условиях. 8. Использование в качестве местной анестезии интраректального введения геля с лидокаином улучшает переносимость повторной биопсии пациентами и является наиболее простым, быстрым и дешевым методом обезболивания, хотя обладающим меньшим анальгезирующим эффектом, чем инъекция лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. Последний метод анестезии следует применять при повторной биопсии по расширенному протоколу (из 14 точек и более). Практические рекомендации. 1. При повторной пункции целесообразно использование биопсии по расширенной методике (как минимум 12 точек). 2. Оптимальные сроки выполнения повторной пункции простаты у пациентов с ранее выявленной высокой ПИН напрямую зависят от количества получаемых фрагментов ткани простаты при первичном исследовании. В случае выполнения первичной биопсии по стандартной секстантной схеме оправдано проведение повторного исследования в ранние сроки (1-3 месяца). Если же первичная пункция простаты осуществлялась по расширенной методике (10-12 точек), то таким пациентам может быть выполнено повторное исследование в пределах одного года. Нецелесообразно выполнять повторную биопсии простаты при локализации ПИН в зоне основания простаты. 3. Биопсия должна осуществляться повторно во всех случаях первоначально выявленной атипической мелкоацинарной пролиферации, независимо от уровня ПСА сыворотки крови. Оптимальный срок для проведения повторной биопсии у данной 22 группы больных должен составлять 3-6 месяцев. Рекомендуется использование расширенной схемы биопсии, включающей 16-18 точек, с обязательным получением 2-3 биоптатов из зоны, где ранее была выявлена АSAP. 4. Наличие у пациентов высокой ПИН в сочетании с ASAP является фактором еще более высокого риска обнаружения РПЖ. Таким пациентам во всех случаях показано выполнение повторной биопсии из 16-18 точек через 3 месяца после первичной биопсии. 5. Сатурационная биопсия простаты показана пациентам с сохраняющимся подозрением на злокачественную опухоль простаты и имеющим в анамнезе две и более негативные биопсии. Оптимальное количество пункций при сатурационной биопсии должно составлять не менее 24-26 точек. При третьей биопсии в обязательном порядке следует производить забор материала из транзиторной зоны предстательной железы. 6. При повторной биопсии простаты из 14 точек и более следует применять билатеральную инъекцию лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. Во всех остальных случаях (менее 14 точек) достаточно введения 10 мл 2% геля с лидокаином в прямую кишку. 7. При определении показаний к выполнению повторной биопсии предстательной железы следует учитывать высокое диагностическое значение молекулярных форм ПСА, таких как фракция свободного ПСА, соотношения свободного к общему ПСА, плотность ПСА и плотность ПСА переходной зоны, скорость прироста ПСА. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, Д. Коско, М.В. Ковылина, М.А. Курджиев. Факторы прогноза выявления рака предстательной железы при повторной биопсии простаты у пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени. Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 45.10.2006 г. – С 30-31. 2. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, Д. Коско, М.А. Курджиев, М.В. Ковылина. Опыт выполнения повторной сатурационной трансректальной биопсии предстательной 23 железы. Материалы I Конгресса Россий- ского общества онкоурологов, Москва, 4-5.10.2006 г. – С 31-32. 3. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, Д. Коско, М.А. Курджиев, М.В. Ковылина. Характеристика и особенности течения рака предстательной железы у пациентов с первично диагностированной простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени. Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 45.10.2006 г. – С 54. 4. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, А.В. Зайцев, М.А. Курджиев. Антибактериальная профилактика левофлоксацином при трансректальной биопсии предстательной железы – новый стандарт? Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционновоспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9.02.2007 – С 34-35. 5. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, Д. Коско, М.В. Ковылина, М.А. Курджиев. Позволяет ли сатурационная трансректальная биопсия простаты достоверно выявлять односторонний рак предстательной железы у больных с опухолями низкого риска? Сборник материалов XI съезда урологов России Москва, 6-8.11.2007 г. - С 133-134. 6. D. Pushkar, A. Govorov, J. Kosko, M. Kovylina, M. Kurjiev. Does saturation biopsy reliably predict unilateral prostate cancer in patients with low-risk tumours? (Может ли сатурационная биопсия простаты достоверно выявлять односторонний рак предстательной железы у больных с опухолями низкого риска?) Journal of Endourology – 2008 - 22(5) – С 1109. 7. М.А. Курджиев, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, М.В. Ковылина Повторная трансректальная биопсия простаты у пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени: сроки и особенности проведения. Онкоурология – 2008 - №4 – С 30-32. 8. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, М.А. Курджиев, М.В. Ковылина, Д. Коско. Факторы риска выявления рака предстательной железы после повторной негативной сатурационной биопсии предстательной железы. Материалы III конгресса Российского общества онкоуролов, Москва, 2-3.10.2008 – С 37. 24 9. А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, М.А. Курджиев, М.В. Ковылина, Д. Коско. Результаты повторной биопсии предстательной железы у больных раком предстательной железы низкого риска. Материалы III конгресса Российского общества онкоуролов, Москва, 2-3.10.2008 – С 37. 25 26 27 28 ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 ————————————————————————————————— зак.№**** от 12.11.2008 г. тираж 100 экз
