На правах рукописи КОБАЛАДЗЕ Константин Мерабович

На правах рукописи
КОБАЛАДЗЕ
Константин Мерабович
ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ПАТОЛОГИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.23 – урология
14.03.01 – анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научные руководители:
Профессор, д.м.н.
Профессор, д.м.н.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук
Чепуров Александр Константинович
Владимиров Владимир Гаврилович
Винаров Андрей Зиновьевич
Овчёнков Виктор Степанович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «28» марта 2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан « 26» февраля 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак предстательной железы является
одной из важнейших проблем современной урологии и онкологии. Данное
заболевание в России и других развитых странах мира лидирует среди
причин онкологической заболеваемости мужчин, а в качестве причины
смерти в этой группе уступает только раку лёгких (Аполихин О.И. и соавт.,
2008; Jemal A. et al., 2010).
Ключевым элементом диагностики рака предстательной железы, как и
в случае большинства онкологических заболеваний, является биопсия
данного органа. Учитывая распространённость рака предстательной железы,
а также то, что в среднем лишь около четверти биопсий выявляют
злокачественный процесс, становится очевидным, что данная процедура
является
одним
из
наиболее
часто
выполняемых
хирургических
вмешательств (Soloway M.S., 2003).
В настоящее время широкое применение имеют две методики биопсии
предстательной железы: трансректальная и трансперинеальная, каждая из
которых имеет свои преимущества и недостатки (Назаренко Г.И., Даренков
С.П. и соавт., 2006; Presti J.C., 2007).
К
биопсии
предстательной
железы
предъявляется
целый
ряд
требований. С одной стороны, крайне важным является получение как можно
более полной информации о состоянии органа, и, как следствие, выявление
максимального числа случаев заболевания (Shinohara K., 2006). В то же
время, большое значение имеет переносимость процедуры пациентами и
предотвращение развития осложнений.
Несмотря на значительный интерес обсуждаемой проблемы со стороны
научного сообщества, выражающийся в большом числе публикаций по этой
теме, ряд вопросов, связанных с биопсией предстательной железы, всё ещё
остаётся
не
до
конца
изученным.
Прежде
всего,
это
касается
3
трансперинеальной методики, при которой биопсийные иглы вводят через
промежность (Galfano A. et al, 2007).
При технически неверном выполнении подобная манипуляция может
привести к повреждению различных анатомических образований, таких как
сфинктер прямой кишки, пещеристые и губчатое тела полового члена, уретра,
крупные сосуды и нервы, располагающиеся в данной области. В то же время
до настоящего времени анатомические ориентиры для трасперинеального
введения биопсийных игл в предстательную железу не описаны. Также не
предложено анатомически обоснованных методов местной анестезии,
позволяющих добиться оптимального контроля над болевыми ощущениями
во время трансперинеальной биопсии предстательной железы. Ещё одной
важной, но не до конца исследованной областью является вопрос о числе
образцов биопсийного материала, которое необходимо получать при
трансперинеальной биопсии предстательной железы и его зависимости от
клинических данных (Punnen S., et al., 2009).
Все эти факты определяют важность изучения вопросов, связанных с
трансперинеальной биопсией предстательной железы, для современной
урологии и онкологии.
Цель исследования
Усовершенствование метода трансперинеальной биопсии простаты с
учетом анатомо-топографического строения предстательной железы и
промежности.
Задачи исследования
1. Основываясь
на
анализе
анатомо-топографических
данных,
усовершенствовать методику выполнения трансперинеальной биопсии
простаты.
2. Выявить влияние размера предстательной железы на необходимый объём
выполнения трансперинеальной биопсии.
4
3. Оценить
диагностическую
ценность
трансперинеальной
биопсии
предстательной железы с получением разного количества образцов ткани.
4. Улучшить
методику
местной
анестезии
при
выполнении
трансперинеальной биопсии простаты, основываясь на анатомических
особенностях чувствительной иннервации промежности и предстательной
железы.
Научная новизна
Впервые на основании данных, полученных в ходе топографоанатомического исследования промежности, описана оптимальная методика
введения пункционных игл при выполнении биопсии предстательной железы.
Путём статистического анализа клинических данных показано, что размер
предстательной железы не является ключевым фактором, определяющим
объём выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы.
Подтверждена
высокая
диагностическая
ценность
и
безопасность
трансперинеальной биопсии предстательной железы с получением 12
образцов ткани. Основываясь на сведениях о чувствительной иннервации
различных зон кожи и подкожных тканей промежности, а также
предстательной
железы,
предложен
метод
обезболивания
при
трансперинеальной биопсии. Продемонстрирована высокая клиническая
эффективность данного метода.
Практическая значимость
Разработаны чёткие, топографо-анатомически обоснованные ориентиры
для введения биопсийных игл при выполнении трасперинеальной биопсии
предстательной
железы.
трансперинеальной
предложенных
биопсии
ориентиров.
Обоснована
безопасность
предстательной
Проведена
железы
оценка
с
выполнения
применением
оптимального
объёма
выполнения биопсии трансперинеальной биопсии предстательной железы.
Показана высокая эффективность блокады промежностного нерва в качестве
5
метода дополнительной анестезии при выполнении трансперинеальной
биопсии предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) является
наиболее
удобным
анатомическим
образованием
для
трасперинеального введения биопсийных игл в предстательную железу.
2. Выполнение трасперинеальной биопсии предстательной железы с
использованием
вмешательство
предложенных
более
ориентиров
безопасным,
не
снижая
делает
при
данное
этом
его
диагностической ценности.
3. Получение не менее чем 12 образцов ткани при выполнении
трансперинеальной биопсии предстательной железы обеспечивает
оптимальную диагностическую ценность вмешательства.
4. Дополнение парапростатической анестезии блокадой полового нерва
позволяет снизить интенсивность болевых ощущений при выполнении
трансперинеальной биопсии простаты.
Внедрение результатов исследования
Разработанные диагностические подходы к обследованию больных с
подозрением на наличие рака предстательной железы внедрены в практику
урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И.
Пирогова г. Москвы, городской клинической больницы №12 г. Москвы, а
также медицинского центра «Альфа-клиник».
Апробация диссертации
Работа
апробирована
на
совместной
конференции
сотрудников
кафедры
научно-практической
оперативной
хирургии
и
топографической анатомии и кафедры урологии РГМУ Росздрава
29
сентября 2010 года (протокол №4).
6
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них – 5 в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора
литературы
(глава
1),
общей
характеристики
не
бальзамированных
человеческих мужских трупов и больных с подозрением на наличие рака
предстательной железы, анатомо-экспериментальных исследований, методов
диагностики (глава 2), описания результатов собственных исследований, их
обсуждения (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка использованной литературы, включающего 25 отечественных и 107
зарубежных
источников
и
приложения.
Работа
иллюстрирована
17
таблицами и 19 рисунками.
Материалы и методы исследования. Исследование состояло из двух
этапов. На первом этапе было проведено анатомо-экспериментальное
исследование 42 не бальзамированных, нефиксированных человеческих
мужских трупов. Данные, полученные в ходе этой работы, стали основой для
проведения второго этапа исследования, состоявшего в комплексном
клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 137 мужчин с
подозрением на наличие рака предстательной железы. Всем этим пациентам
в период с апреля 2007 года по март 2009 года была выполнена
трасперинеальная
биопсия
предстательной
железы
в
урологическом
отделении ГКБ №12 г. Москвы (до ноября 2006 года – медсанчасть №1 АМО
ЗИЛ). Также нами были ретроспективно оценены истории болезни 66
больных с подозрением на рак предстательной железы, находившихся на
стационарном лечении в медсанчасти №1 АМО ЗИЛ в период с 2000 по 2006
гг. У всех этих мужчин также была выполнена трансперинеальная биопсия
простаты.
7
В анатомо-экспериментальной части работы были выделены два этапа.
Первый этап включал в себя проведение послойного препарирования
промежности на 25 мужских трупах. Данная работа была выполнена для
уточнения размеров перинеального тела и определения оптимальных точек
для
введения
определение
биопсийных
и
игл.
Нашей
основной
топографо-анатомическое
задачей
обоснование
являлось
оптимального
оперативного доступа для трансперинеальной биопсии предстательной
железы.
На втором этапе исследования на 17 мужских трупах была произведена
оценка возможности получения образцов ткани предстательной железы из
различных
отделов
органа
с
применением
разработанного
в
ходе
предшествующих экспериментов доступа.
Клиническая
часть
нашей
работы
включала
в
себя
анализ
эффективности и безопасности применения модифицированной (в ходе
экспериментального этапа исследования) методики трансперинеальной
биопсии
предстательной
железы.
Кроме
этого,
мы
также
изучили
возможности блокады полового нерва в качестве метода анестезии при
выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы и провели
анализ выявляемости рака предстательной железы в зависимости от
различных клинических характеристик обследуемых.
Все обследованные в ходе клинического этапа работы мужчины
подписывали информированное согласие на участие в исследовании, в
котором были подробно описаны применяемые методы и их возможные
осложнения. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Экспериментальное
мужской
промежности
топографо-анатомическое
исследование
и
возраст
простаты.
Средний
42
небальзамированных мужских трупов, включённых в исследование, составил
67,4±9,7 лет, наиболее частыми причинами смерти явились ишемическая
8
болезнь сердца и ОНМК. На 25 трупах, помещённых в положение
Тренделенбурга, было выполнено послойное препарирование области
промежности
с
целью
изучения
её
топографии
и,
прежде
всего,
характеристики перинеального тела и безопасности введения биопсийных
игл в области его расположения. До начала препарирования мы выполняли
вколы на глубину около 2-3 см в области расположения перинеального тела,
а именно в центральной части
промежности на линии, соединяющей
седалищные бугры. В ряде случаев при удалении игл по ним вводили
небольшое
количество
бриллиантового
красящих
зелёного
и
веществ
метиленового
(спиртовой
синего)
для
раствор
облегчения
последующей локализации мест прохождения игл в подкожных тканях. В
ходе препарирования мы измеряли продольный и поперечный размеры
перинеального тела. Кроме этого, по возможности визуально изучали
перинеальное тело с целью обнаружения мест вколов.
Второй этап исследования был проведён на 17 трупах. Как мы уже
отмечали выше, целью данного этапа являлось подтверждение возможности
получения образцов ткани предстательной железы из различных отделов
органа при проведении игл через перинеальное тело. Для этого в области
расположения перинеального тела вслепую или под контролем пальца,
введённого в прямую кишку, в направлении предстательной железы мы
проводили иглу на глубину до 5-6 см. После этого вводили небольшое
количество
красящего
раствора
с
целью
прокрашивания
области
предстательной железы, в которой находился конец иглы. Эту процедуру
повторяли несколько раз, вводя иглу в разные доли предстательной железы и
под разными углами. В дальнейшем предстательную железу извлекали через
промежностный доступ и осматривали. Для лучшей визуализации различных
отделов проводили дополнительные разрезы.
Общая характеристика клинических исследований. Нами были
обследованы 137 пациентов в возрасте от 48 до 88 лет (средний возраст
9
68,0±8,6 лет), которым была выполнена биопсия предстательной железы для
верификации рака простаты. Нами также был проведен ретроспективный
анализ 66 историй болезни мужчин в возрасте от 52 до 85 лет (средний
возраст – 66,9±8,2 года), которым ранее было произведено аналогичное
вмешательство. Показанием к выполнению биопсии во всех случаях являлось
подозрение на наличие рака предстательной железы, основанное на данных
пальцевого
ректального
исследования,
данных
трансректального
ультразвукового исследования и/или повышении уровня простатического
специфического антигена (ПСА) более 4 нг/мл.
Клиничксая характеристика обследованных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика обследованных
Количество пациентов (n)
203
Средний возраст (лет)
68,1±8,5
Уровень простатического специфического
антигена крови (нг/мл)
13,1±10,9
Объём предстательной железы по данным
трансректального ультразвукового
70,0±24,4
исследования (см3)
Плотность простатического
0,20±0,23
специфического антигена крови (нг)
Изменения, характерные для рака, по
данным трансректального ультразвукового
77,8
исследования (%)
Отклонения при пальцевом ректальном
исследовании (%)
38,7
Некоторые из представленных в табл. 1 показателей обращают на себя
внимание. В частности, в обследованной группе имели место достаточно
высокие
средние
показатели
объёма
предстательной
железы
и
простатического специфического антигена крови. Эти данные косвенно
10
указывают на значительную выраженность доброкачественной гиперплазии
предстательной железы среди включённых в исследование мужчин.
Ультразвуковые изменения, характерные для рака предстательной железы,
присутствовали у большинства мужчин (77,8%), в то время как отклонения
при пальцевом ректальном исследовании были отмечены менее чем в 40%
случаев.
В общей сложности рак предстательной железы был выявлен у 68
мужчин (частота выявления 33,5%). Основные клинические характеристики
пациентов, у которых был и не был выявлен рак предстательной железы,
представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Клинические характеристики обследованных в зависимости от
результатов биопсии предстательной железы
Изучаемые показатели
Рак выявлен
Рак не выявлен
Количество пациентов (%)
68 (33,5)
135 (66,5)
Средний возраст (лет)
69,7±8,5
67,2±8,6
Уровень простатического
специфического антигена
20,3±17,9
9,3±7,6
крови (нг/мл)
Объём предстательной
железы по данным
трансректального
69,8±24,3
70,0±24,5
ультразвукового
исследования (см3)
Плотность простатического
специфического антигена
0,31±0,33
0,15±0,13
крови
Изменения, характерные для
рака, по данным
трансректального
65 (95,6)
93 (68,9)
ультразвукового
исследования (%)
Отклонения при пальцевом
ректальном исследовании
40 (58,8)
25 (18,5)
(%)
Мужчины с раком предстательной железы были несколько старше по
сравнению с теми, у кого заболевание выявлено не было, однако это
11
различие не было статистически значимым (p=0,076). Кроме того, у
пациентов с раком предстательной железы ожидаемо имели место
значительно более высокие показатели простатического специфического
антигена (ПСА), плотности простатического специфического антигена, а
также
чаще
встречались
отклонения
при
пальцевом
ректальном
исследовании и трансректальном ультразвуковом исследовании. Средний
размер предстательной железы был схожим в обеих группах. Средняя сумма
баллов по Глисону у больных с раком предстательной железы составила
5,2±2,5. В табл. 3 представлены данные о гистологических диагнозах
(помимо рака), установленных по результатам исследования биоптатов
предстательной железы. У подавляющего большинства мужчин (92,6%), как
с наличием рака простаты, так и без, гистологическое исследование выявляло
стромально-железистые гиперплазии (в клинической практике для описания
данного процесса используют термины доброкачественная гиперплазия или
аденома) ткани предстательной железы. Реже
выявляли хронические
воспалительные изменения (32,5%), простатическую интраэпителиальную
неоплазию различных степеней (23,2% и 21,7%), а также атипическую
мелкоацинарную
пролиферацию
(7,9%).
Диспластические
изменения
ожидаемо чаще встречались у пациентов с раком предстательной железы.
Всем
больным
было
проведено
комплексное
обследование,
включавшее сбор общемедицинского анамнеза, общий осмотр, пальцевое
ректальное
исследование,
специфического
антигена
определение
крови
и
уровня
трансректальное
простатического
ультразвуковое
исследование простаты.
В качестве антибактериальной профилактики все пациенты получали
препарат ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 3-х дней
(общая доза на курс – 3 грамма), начиная с вечера перед биопсией. Также
вечером перед биопсией или непосредственно перед вмешательством
пациентам проводили очистительную клизму.
12
Таблица 3.
Частота выявления различных доброкачественных изменений при
гистологическом исследовании биоптатов предстательной железы
Группы пациентов (n=184)
Диагноз
Стромально-железистая
гиперплазия
Хронические воспалительные
изменения
Рак выявлен
Рак не выявлен
(n=68)
(n=135)
Абс.
Отн.(%)
Абс.
Отн.(%)
60
88,2
128
94,8
24
35,3
42
31,1
22
32,3
25
18,5
26
38,2
18
13,3
6
8,8
10
7,4
Простатическая
интраэпителиальная неоплазия
(дисплазия) низкой степени (I, II)
Простатическая
интраэпителиальная неоплазия
(дисплазия) высокой степени (III)
Атипическая мелкоацинарная
пролиферация
Манипуляцию
осуществляли
в
малой
операционной.
Больной
располагался в положении Тренделенбурга в урологическом кресле. После
антисептической
обработки
промежностной
области
вводили
трансректальный ультразвуковой датчик и выполняли местную анестезию в
виде парапростатической блокады 2% раствором лидокаина (n=76) или
парапростатической блокады в сочетании с блокадой полового нерва (n=61).
Парапростатическую блокаду проводили по принятой в клинике методике.
Блокаду полового нерва осуществляли по следующей методике.
Пациент располагался в положении для литотомии. После обработки кожи
антисептическим раствором определяли точку вкола иглы. Данная точка
располагалась примерно в 2,5 см кзади и медиально от седалищного бугра.
13
Сформировав «апельсиновую корку» с целью обезболивания кожи, под
прямым углом и контролем пальца, введённого в прямую кишку и
контролирующего расположение седалищного бугра, вводили иглу без
шприца. После того, как конец иглы достигал седалищного бугра,
подсоединяли шприц и проводили попытку аспирации с целью исключения
попадания в сосуды. В дальнейшем вводили 4-5 мл 2% раствора лидокаина,
продвигали иглу примерно на 1 см вглубь и после повторной попытки
аспирации ещё раз вводили 4-5 мл анестетика с целью обеспечения действия
на нижний прямокишечный нерв (n. rectalis inferior). Пункцию производили
при помощи автоматической системы для пункционной биопсии, состоящей
из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл 16-го калибра.
Точки вкола располагались в проекции расположения промежностного тела
(сухожильный центр промежности), в пределах 1,5 см от центра в каждую
сторону на линии, соединяющей седалищные бугры. Данные ориентиры
были разработаны нами в ходе описанного выше экспериментального этапа
исследования. Во время процедуры пациентам сообщали о том, какой именно
этап (анестезия, введение трансректального датчика, собственно получение
образцов ткани) имеет место. Сразу по окончании исследования пациентов
просили отметить на 10-сантиметровых визуальных аналоговых шкалах
интенсивность испытанных ими болей на указанных выше этапах
вмешательства. Кроме того, через час после окончания процедуры пациенты
отмечали общую интенсивность испытываемой боли на аналогичной
визуальной аналоговой шкале. На всех шкалах крайнее левое положение
соответствовало полному отсутствию боли, а крайнее правое – наиболее
сильной боли, которую пациент когда-либо испытывал. При оценке
результатов
значения
до
1
см
включительно
рассматривали
как
незначительную боль, от 1 до 4 см включительно – как слабую боль, от 4 до 7
см включительно – как боль средней интенсивности, а более 7 см – как
сильную боль (Christoph F, Muller M., et al., 2002).
14
Статистические методы исследования проводили для объективизации
полученных
данных.
Для
статистической
обработки
использовали
программное обеспечение Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Тулса, США).
Результаты
экспериментального
топографо-анатомического
исследования мужской промежности и простаты. Основным результатом
первого
этапа топографо-анатомической части
нашей
работы
стало
подтверждение того, что перинеальное тело является удобным и безопасным
анатомическим
образованием,
через
которое
возможно
проведение
биопсийных игл при выполнении биопсии предстательной железы во все
отделы органа. Средняя ширина перинеального тела у 25 обследованных
нами на данном этапе мужских трупов составила 3,4±0,3 см, а средняя длина
– 3,8±0,4 см. Эти данные позволили нам выработать следующие
рекомендации для нахождения области расположения перинеального тела по
наружным ориентирам. Латеральные границы данной области, наиболее
актуальные для проведения биопсийных игл, располагаются примерно в 1,5
см от середины (срединного шва промежности) линии, соединяющей
седалищные бугры. В переднезаднем направлении границы располагаются
примерно в 2 см от центра перинеального тела (пересечения срединного шва
промежности с линией, соединяющей седалищные бугры). Ни в одном из
наших экспериментов введение игл в предстательную железу через
перинеальное тело не приводило к повреждению каких-либо существенных
анатомических образований, в частности, таких как уретра, стенка прямой
кишки, пещеристые и губчатое тела полового члена. На втором этапе
исследования мы изучали возможность попадания игл, проведённых через
перинеальное тело, в различные зоны простаты. Необходимо отметить, что
действительной «точности» введения красящих веществ в отдельные участки
предстательной железы в описанной модели достичь невозможно. На
практике вещество растекается по ткани, проникая в соседние отделы. Тем не
менее, поскольку наша задача состояла в том, чтобы определить возможность
15
попадания в достаточно крупные области, мы смогли получить необходимые
данные. Нам удавалось вводить красящие вещества (бриллиантовый зелёный
или метиленовый синий) как в центральную, так и в периферическую зону
предстательной железы, включая как верхушку, так и основание органа.
Более того, на нескольких трупах в начале работы мы ошибочно вводили
красящие вещества даже в парапростатическое пространство. Эти случаи,
хотя и не укладывались в рамки наших целей, подтвердили возможность
манипуляций иглами, введенными через перинеальное тело, в широком
диапазоне.
Результаты
исследования
необходимого
объёма
выполнения
трасперинеальной биопсии предстательной железы в зависимости от
размеров органа. Обследованная в рамках настоящего исследования группа
мужчин с подозрением на наличие рака предстательной железы, включала 66
пациентов, которым трансперинеальную биопсию предстательной железы
выполняли по обычной методике, и 137 пациентов, которым данное
вмешательство выполняли по модифицированной нами методике (с
введением биопсийных игл через перинеальное тело, идентифицируемое по
наружным ориентирам, а у части пациентов - также и с добавлением блокады
полового нерва к парапростатическому введению анестетика при местной
анестезии). Средний возраст пациентов составил 68,1±8,5лет, средний
уровень простатического специфического антигена крови 13,1±10,9 нг/мл, а
средний объём предстательной железы – 70,0±24,4 см3.
С целью оценки возможности уменьшения объёма биопсии мы
проанализировали диагностическую ценность процедуры с получением
меньшего числа биоптатов. Для этого мы последовательно исключали из
анализа пары кусочков и рассчитывали, сколько случаев рака было бы
выявлено при применении подобной схемы. В табл. 4 представлены данные о
числе пациентов, у которых мог бы быть выявлен рак предстательной железы
при выполнении биопсии с получением разного количества образцов ткани.
16
В то время как в общей группе биопсия с получением 12 образцов
выявляла достоверно больше случаев заболевания по сравнению с
методиками, включавшими 6 и 8 образов, в отдельных группах пациентов с
разным размером предстательной железы подобных различий выявлено не
было. Данный факт, по-видимому, объясняется относительно небольшим
числом пациентов в отдельных подгруппах, не позволившим имеющимся
различиям достичь степени статистической достоверности. При этом следует
отметить, что во всех группах имела место тенденция к росту числа случаев
рака предстательной железы по мере увеличения числа образцов ткани,
получаемых при биопсии.
Таблица 4.
Число случаев рака выявленных при выполнении биопсии
предстательной железы с забором разного количества образцов в
зависимости от объёма органа
Количество
Объём предстательной железы (см3)
Всего
образцов
≤50
От 50 до 70
>70
6
12
17
24
53 *
8
15
19
25
59
10
16
21
28
65
12
17
22
29
68
* - статистическое значимое различие при взятии 6 образцов по сравнению с
получением 12 биоптатов p<0,05.
Во всей группе в целом, применение секстантной биопсии не
позволило бы выявить рак предстательной железы у 15 мужчин (22,1% от
общего числа случаев заболевания). В отдельных группах получение шести
вместо двенадцати образцов ткани привело бы к не установлению диагноза у
29,4%, 22,7% и 17,2% среди мужчин с размером предстательной железы
менее 50, от 50 до 70 и более 70 см3 соответственно. Таким образом, в
процентном отношении число неустановленных вследствие получения
меньшего числа образцов ткани случаев рака предстательной железы, было
бы наибольшим среди больных с наименьшим размером предстательной
железы и заметно меньшим - среди мужчин с выраженным её увеличением.
17
Нами не было отмечено каких-либо тяжёлых осложнений трансперинеальной
биопсии предстательной железы. В общей сложности у 7 (3,5%) пациентов в
раннем
послеоперационном
периоде
отмечена
острая
задержка
мочеиспускания, у 3 (1,5%) - лихорадка, а у 4 (2%) - в области вмешательства
сформировалась обширная гематома. У 6 (3,0%) имела место интенсивная
макрогематурия, потребовавшая повторной госпитализации.
Результаты исследования блокады полового нерва в качестве
метода местной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии
предстательной железы. Данный этап работы включал 137 пациентов.
Местную анестезию выполняли в форме парапростатической блокады (n=76,
подгруппа 1) или парапростатической блокады в сочетании с блокадой
полового нерва (n=61, подгруппа 2). Эффективность каждого из видов
обезболивания была оценена с применением визуальных аналоговых шкал.
На рис. 1 представлены средние показатели интенсивности болей в
каждой из подгрупп.
Рис. 1. Средняя интенсивность боли на разных этапах выполнения
трансперинеальной биопсии предстательной железы в группах
обследованных.
Этап 1 – анестезия; этап 2 – введение трансректального датчика; этап 3
– получение образцов ткани; этап 4 – через 1 час после окончания биопсии.
18
Этап выполнения анестезии был достоверно более болезненным в
подгруппе 2 (сочетание парапростатической блокады и блокады полового
нерва). В то же время, три других этапа (введение датчика, получение
образцов ткани, а также через 1 час после окончания биопсии)
сопровождались значительно более интенсивной болью в подгруппе 1
(только парапростатическая блокада). Обращает на себя внимание то, что в
то время как в первой группе отмечено поэтапное увеличение силы боли,
достигавшей пика в момент получения образцов, во второй группе первые 3
этапа характеризовались примерно одинаковой интенсивностью болевых
ощущений. Средняя интенсивность болей во время биопсии оказалась
статистически достоверно (p<0.001) ниже в подгруппе, получавшей
сочетанную
анестезию.
Частота
встречаемости
различных
степеней
интенсивности боли на всех этапах биопсии в обеих группах сопоставлены в
табл. 5.
Таблица 5.
Частота встречаемости болей разной интенсивности на разных этапах
биопсии в обеих группах
Интенсивность
Анестезия Введение
Получение
Через 1 час
боли
датчика
образцов ткани
Подгруппа 1 (n=76)
Незначительная, %
28,9
6,6
9,2
42,1
Слабая, %
64,5
71,1
46,1
55,3
Средняя, %
6,6
18,4
40,8
2,6
Сильная, %
0
3,9
3,9
0
Подгруппа 2 (n=61)
Незначительная, %
29,5
34,4*
24,6*
67,2*
Слабая, %
60,6
52,5
63,9*
32,8*
Средняя, %
8,2
13,1
11,5*
0
Сильная, %
1,6
0
0
0
* статистическое значимое различие между подгруппами p<0,05;
Кроме этого, обращает на себя внимание более высокая частота
сильных болей у пациентов из 1 группы (на этапах введения датчика и
получения образцов), а также значительно большее число пациентов,
19
отмечавших боль средней интенсивности на этапе получения образцов в 1
группе по сравнению со второй (40,8% vs. 11,5%, p<0.001).
Нами не было отмечено ни одного случая каких-либо серьёзных
осложнений, связанных с выполнением анестезии. Двенадцать (19,7%)
пациентов из подгруппы 2 (сочетанная анестезия) сообщали об онемении
полового члена, которое во всех случаях проходило в течение 8 часов после
операции без лечения. В первой подгруппе подобное осложнение не
встречалось, что позволяет рассматривать его в качестве специфического
последствия блокады полового нерва.
20
ВЫВОДЫ
1. Выполнение трансперинеальной биопсии предстательной железы в
проекции перинеального тела позволяет избежать травматизации
важных анатомических образований, при этом обеспечивая доступ ко
всем отделам органа.
2. Существование необходимости в применении расширенной методики
биопсии у пациентов с большим объёмом предстательной железы не
подтверждено.
3. Для
достижения
трансперинеальную
оптимальной
биопсию
диагностической
предстательной
ценности
железы
следует
выполнять с получением не менее чем 12 образцов ткани.
4. Сочетание парапростатического введения анестетика с блокадой
полового
нерва
сопровождается
значительным
снижением
болезненности трансперинеальной биопсии предстательной железы.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Точки вкола игл при выполнении трансперинеальной биопсии
предстательной
железы
При
должны
перинеального
тела.
её
использовать
воображаемую
располагаться
определении
линию,
мы
в
проекции
рекомендуем
проведённую
между
седалищными буграми. Биопсийные иглы следует вводить на данной
линии, отступая не более 1,5 см от её центра (область пересечения со
срединным швом промежности) в каждую сторону.
2. Объём предстательной железы не должен быть решающим фактором
при определении количества образцов ткани, которые необходимо
получить при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной
железы.
3. При проведении трансперинеальной биопсии необходимо получать не
менее 12 образцов ткани предстательной железы, включая по 5 - из
периферической и по 1 - из транзиторной зоны с каждой стороны.
4. Для
уменьшения
испытываемых
пациентами
во
время
трансперинеальной биопсии предстательной железы болезненных
ощущений следует дополнять парапростатическое введение анестетика
блокадой полового нерва.
22
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кобаладзе К.М., Пономарев И.Н., Мамаджанян М.Г., Пешкун А.В.,
Смирнова А.А. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование
трансперинеальной биопсии в диагностике рака предстательной
железы //Вестник РГМУ. – 2008 - №2. – С. 118-119.
2. Кобаладзе К.М., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров
А.К.,
Сапожников
С.А.
Топографо-анатомическое
обоснование
техники выполнения трансперинеальной биопсии предстательной
железы //Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов.
– Москва, 2008. – С. 48.
3. Кобаладзе К.М., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров
А.К., Сапожников С.А. Способ повышения диагностической ценности
метода
трансперинеальной
биопсии
предстательной
железы
//
Материалы конгресса «Мужское здоровье». – Москва, 2008. – С. 80
4. Владимиров В.Г., Заринская С.А., Чепуров А.К., Кобаладзе К.М.,
Сапожников С.А. Усовершенствование методики трансперинеальной
биопсии предстательной железы на основе топографо-анатомических
исследований // Андрология и генитальная хирургия. – 2009. - №1. –
С. 19-22.
5. Сапожников С.А., Кобаладзе К.М. Усовершенствование диагностики
рака предстательной железы за счет унификации техники выполнения
трансперинеальной биопсии простаты // Вестник РГМУ. – 2009 - №3.
– С. 39.
6. Кобаладзе К.М., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров
А.К., Сапожников С.А., Пронкин Е.А. Новый способ выполнения
трансперинеальной биопсии предстательной железы // Материалы
научных трудов Международного Конгресса по Андрологии. – Сочи,
2009. - С. 119-120.
23
7. Чепуров А.К., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Кобаладзе К.М.,
Иремашвили В.В. Местная анестезия с применением блокады полового
нерва при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной
железы // Урология. – 2009. - №6. – С. 35-38.
8. Чепуров А.К., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Мешков В.В.,
Кобаладзе К.М., Иремашвили В.В. К вопросу об объеме выполнения
биопсии предстательной железы // Урология. – 2010. - №1. – С. 52-56.
24