ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
(ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава)
Илларионова Е.А., Сыроватский И.П.
Учебное пособие по токсикологической химии
для студентов фармацевтического факультета
Раздел: ХИМИКО−ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРИИ
НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРОВ И ЦЕНТРОВ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Иркутск – 2008
Авторы учебного пособия для студентов фармацевтического факультета
«Химико-токсикологические лаборатории наркологических диспансеров и
центров по лечению острых отравлений»:
доктор
химических
токсикологической
наук,
химии
профессор
Иркутского
кафедры
фармацевтической
государственного
и
медицинского
университета Илларионова Елена Анатольевна;
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтической и
токсикологической
химии
Иркутского
государственного
медицинского
университета Сыроватский Игорь Петрович.
Рецензенты:
доктор фармацевтических наук, профессор кафедры управления и экономики
фармации Иркутского государственного медицинского университета Геллер
Лев Николаевич;
кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины Иркутского
государственного медицинского университета Воропаев Артем Валерьевич.
Учебное пособие обсуждено на методическом совете фармацевтического
факультета
процессе
ИГМУ, рекомендовано к печати и использованию в учебном
на
Центральным
кафедре
фармацевтической
Координационным
и
токсикологической
методическим
советом
государственного медицинского университета, протокол № 24 от
г.
2
химии
Иркутского
24.12.2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ .......................................................................................................... 4
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ........................................ 5
ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПРОБЫ К АНАЛИЗУ ................................................. 10
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА БИОЛОГИЧЕСКИХ
ОБЪЕКТОВ ................................................................................................................ 13
ВОПРОСЫ РУБЕЖНОГО КОНТРОЛЯ ................................................................. 16
ПРИЛОЖЕНИЕ ......................................................................................................... 17
ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................... 34
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное
пособие
охватывает
раздел
токсикологической
химии,
касающийся организации проведения химико-токсикологической экспертизы,
её правовых и методологических основ. Пособие составлено с учетом
подготовки к профессиональной деятельности по специальности «Клиническая
лабораторная диагностика».
В методическом пособии изложены основы
подхода
к
отбору,
пробоподготовке и анализу биологических объектов. Разобраны вопросы
анализа
полученных
результатов.
Приведены
правовые
документы,
регламентирующие деятельность химико-токсикологической лаборатории.
Отражены вопросы управления качеством лабораторной диагностики.
Для контроля знаний студентов в пособие включены вопросы рубежного
контроля знаний по данному разделу программы.
Пособие составлено в соответствии с программой по токсикологической
химии (2003г.) для студентов 4 и 5 курсов фармацевтического факультета.
Авторы
4
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
Химико-токсикологическая
лаборатория
является
структурным
подразделением наркологического диспансера. В её задачи входит:
1. Эпидемиологические исследования и оценка наркоситуации;
2. Установление факта немедицинского употребления психоактивных
веществ;
3. Медицинское освидетельствование на состояние алкогольного,
наркотического и токсического опьянения;
4. Комплекс исследований на стадиях лечения и реабилитации.
Задачи химико-токсикологической лаборатории, являющейся составной
частью центра по лечению острых отравлений, несколько отличаются,
поскольку одной из главных задач ее является установления групповой
принадлежности токсиканта вызвавшего отравления. Кроме этого лаборатория
осуществляет контроль на стадиях лечения и реабилитации больных, а также
проводит анализ и оценку получаемых результатов.
Подготовка
кадров
для
работы
в
химико-токсикологических
лабораториях осуществляется учебно-методическими центрами на базе кафедр
токсикологической химии:
– Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
– Пермской государственной фармацевтической академии;
– Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии;
– Пятигорской фармацевтической академии.
Анализ наркотических и других одурманивающих средств имеет
некоторые специфические особенности и отличается от собственно судебнохимического и клинического анализов острых отравлений. Его целью является
установление факта присутствия наркотических и других одурманивающих
средств независимо от тяжести состояния, т.е. от найденных количеств
вещества. Главная задача анализа — идентификация средств, вызывающих
одурманивание. В анализе наркотических и других одурманивающих средств
5
существуют два основных направления: судебно-правовое (установление факта
присутствия,
употребления)
и
клиническое
(лечение,
реабилитация,
диагностика). Методы, которые используются в химико-токсикологическом
анализе наркотических средств, самые разнообразные. При судебно-правовой
направленности вещество анализируется как минимум двумя методами, причем
один из этих методов используется для предварительного исследования, а другой — для подтверждающего исследования.
В силу специфики анализа на содержание наркотических и других
одурманивающих средств (сокрытие факта употребления, фальсификация проб
и т.д.) в основу его методологии положен метод скрининга, используемый при
"ненаправленном" анализе, т.е. при анализе на неизвестное вещество.
Первый этап скрининга ставит своей целью получение наименьшего
количества ложноотрицательных результатов. Например, отрицательный
результат вообще при анализе биологических жидкостей означает следующее:
а)
обследуемый никогда не употреблял наркотик;
б)
обследуемый употребляет наркотик нерегулярно, но в последнее время его
не употреблял;
в)
зная, что будет, подвергнут анализу, обследуемый прекратил его
употребление для того, чтобы был получен отрицательный ответ;
г)
обследуемый разбавил образец во время отбора пробы или выпил большое
количество жидкости либо мочегонное средство перед тем, как у него должны
брать пробу;
д)
обследуемый подменил пробу принесенной с собой биожидкостью.
Отсюда следует, что получение ложноотрицательных результатов связано с:
а)
недостаточной чувствительностью используемого метода;
б)
преднамеренной фальсификацией пробы и т.д. (см. выше);
в)
недостаточной квалификацией эксперта;
г)
систематическими ошибками исследований.
Второй этап скрининга состоит в удалении ложноположительных
результатов.
6
Положительный результат вообще означает, что обследуемый принимает
наркотик:
а) постоянно;
б) нерегулярно;
в) по рецепту врача или самостоятельно или что предварительные методы обнаружения недостаточно надежны.
Ложноположительные результаты (а их может быть 10 — 15%)
обусловлены недостаточной специфичностью метода за счет перекрестных
реакций, слабой профессиональной подготовкой эксперта, систематическими
ошибками, грязными реагентами, плохой организацией труда, некачественной
документацией. Так, например, идентификация методом ТСХ затрудняется
присутствием в биопробе продуктов курения табака (никотин и его
метаболиты), потреблением кофе, чая, какао, других лекарственных средств.
Система анализа средств, вызывающих одурманивание, включает в себя,
как и другие виды анализа, следующие основные этапы: пробоотбор,
пробоподготовку, выбор методов анализа и собственно анализ, обработку и
выдачу результатов (интерпретацию полученных результатов).
Надежность результатов анализа, полученных с помощью скрининга,
определяется:
1) правильностью организационных мероприятий (отбор пробы, хранение проб,
постоянный контроль за работой оборудования, чистотой реагентов и др.);
2) чувствительностью и специфичностью используемых методов;
3) знанием природы вещества, способов введения в организм, распределения в
организме, степени метаболизма, путей выведения, а также индивидуальными
особенностями организма.
Выбор аналитических методов для скрининга одурманивающих средств
определяется целью анализа — добиться минимума отрицательных и
максимума положительных результатов — и связан с такими главными
параметрами анализа, как чувствительность и специфичность, так как этими
параметрами
определяется
наличие
7
ложноотрицательных
и
ложноположительных результатов соответственно.
Чувствительность аналитического метода определяется как отношение
сигнала анализируемого вещества к сигналу базовой линии и выражается в
нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в граммах на килограмм (г/кг)
биообъекта.
Выбор
метода
с
плохой
чувствительностью
грозит
не
обнаружением искомого вещества (ложноотрицательный результат), и с этих
позиций чувствительность предварительных методов очень важна, так как при
отрицательном результате дальнейшего обнаружения не проводится), результат
имеет отрицательное судебно-химическое значение). Если метод обладает
очень высокой чувствительностью, то наркотическое вещество может быть
детектировано даже спустя несколько дней или недель после употребления.
Под
специфичностью
понимают
способность
метода
отличать
химическую структуру данного соединения от ему подобных (аналогов) .
В настоящее время при анализе на содержание наркотических и других
одурманивающих средств используются аналитические методы, выбор которых
определяется, с одной стороны, видом анализируемого образца, а с другой —
обстоятельствами дела.
Все разнообразные объекты, подвергаемые анализу, можно разделить на
следующие группы:
1) образцы растительного происхождения (конопля, опиум), их экстракты и
производные;
2) твердые субстанции (порошки);
3) таблетки, драже;
4) инъекционные растворы;
5) биологические образцы (моча, кровь, волосы, ногти и органы).
В качестве основных предварительных скрининговых методов для
обнаружения средств, вызывающих одурманивание, используются химические
(хромогенные, микрокристаллические реакции), иммунохимические методы
(ИФА, РИА, ПФИА и др.) и тонкослойная хроматография. В качестве
подтверждающих методов исследования используются ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС.
8
Подтверждающие
методы
должны
быть
чувствительности,
чтобы
уменьшить
выше
количество
или
равными
по
ложноотрицательных
результатов, но обязательно должны быть выше по специфичности, для того
чтобы снизить количество ложноположительных результатов.
Таким образом, при выборе аналитического метода необходимо
учитывать его преимущества и недостатки. В любом случае, даже при
использовании самого чувствительного метода, результаты скрининга должны
быть подтверждены аналитическими методами, основанными на других
физико-химических принципах.
Кроме этого очень важны вопросы управления качеством проведенного
лабораторного
анализа
для
того,
чтобы
результаты
анализа
имели
юридическую значимость.
Управление качеством лабораторной диагностики
наркотических, психотропных и других токсических
веществ
Отбор пробы, ее размерность
Наличие сертификата и
лицензии лаборатории
Доставка пробы в лабораторию
Условие хранение пробы,
ее консервирование
Методическое и программное
обеспечение
когда и кем утверждены
Пробоподготовка при анализе
биообъектов
Соблюдение утвержденных
регламентов
Уровень оборудования рабочего места
Уровень знания природы
анализируемого вещества
и биологической матрицы
Основные аналитические приборы,
их метрологическая аттестованность
Уровень квалификации
врача лабораторно-клин.
диагностики
врача судебно-медицинского
эксперта
Наличие стандартных веществ
(их источники, чистота)
Квалификация химических реагентов
(чистота, их стандартизация)
9
Следует отметить некоторую особенность анализа в Центрах по лечению
острых отравлений, которая следует из нормативного документа (см.
приложение) При определении ядовитого вещества ставиться цель определить
его групповую принадлежность, чтобы начать реализовывать схему лечения
принятую для данной группы ядов.
ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПРОБЫ К АНАЛИЗУ
На стадии пробоподготовки образец очищается от загрязнений, которые
не следует отбрасывать, так как они могут быть источником дополнительной
информации. Пробоподготовка — это стадия риска потерять анализируемое
вещество и объект. Поэтому нелишне помнить о необходимости строгих и
логически оправданных действий, направленных на сохранение образцов, отобранных для анализа, для дальнейшего исследования.
На стадии пробоотбора в анализе наркотических средств следует
учитывать
возможность
уничтожения
или
фальсификации
объекта;
анализируемая проба может быть мала по массе, загрязнена и иметь
химический
состав,
отличный
от
первоначального
из-за
воздействия
окружающей среды при неправильном хранении.
При пробах небиологического происхождения (растительное сырье,
порошки, таблетки, экстракты и проч.) навеска для анализа отбирается
произвольно, если только она не оговорена методикой и не ограничена малым
объемом образца. Самая маленькая проба должна быть проанализирована
самыми чувствительными методами. Критерием выбора метода в этом случае
является
предел
обнаружения
вещества.
Образцы
небиологического
происхождения, как правило, изымаются в процессе оперативно-следственных
мероприятий и являются вещественными доказательствами.
Вид, количество биообразца, исследуемая аликвота регламентируются
соответствующими методическими письмами и рекомендациями.
Наиболее распространенным биологическим объектом для обнаружения в
10
нем наркотических средств является моча. Выбор этого биообъекта для анализа
обусловлен несколькими причинами. Во-первых, моча представляет собой один
из самых информативных объектов, так как большинство наркотических
веществ и их метаболиты выводятся из организма с мочой. Во-вторых, по
существующим юридическим нормам процесс отбора биопробы не должен
причинять обследуемому лицу физического неудобства. В-третьих, химический
состав мочи позволяет до минимума сократить пробоподготовку. Среди других
биообъектов при анализе наркотических средств могут быть взяты на анализ
кровь, слюна, волосы и др., каждая из которых имеет свои особенности анализа.
При отборе пробы в Центрах по лечению острых отравлений
учитывается, как правило, то, что чаще всего отравление происходит
перорально, поэтому в качестве объектов анализа используются рвотные массы,
промывные воды, кровь, моча.
Процедура отбора пробы мочи в наркодиспансерах должна обязательно
проводиться под наблюдением персонала для предупреждения замены или
порчи пробы. Необходимо учитывать, что проба может быть заменена
образцом в заранее принесенном контейнере (грелка, склянка и т.д.), проба
может быть испорчена добавлением воды, принесенного с собой уксуса,
отбеливателей и других химических реагентов.
Объем отбираемой мочи должен быть не менее 250 мл. В случае
меньшего количества биообразца в итоговом протоколе этот факт должен быть
обязательно отмечен.
Сразу же после отбора пробы осуществляется предварительный осмотр
ее с целью выяснения возможной фальсификации. В него входит: а) измерение
температуры мочи; не позднее 5 минут после отбора температура отобранной
биожидкости должна находиться в пределах 32,5 — 37,7°С; в случае
значительного отклонения измеренной температуры отбор пробы повторяется с
более тщательным наблюдением за процессом отбора; б) измерение рН мочи,
которое должно находиться в пределах 5 — 7; в) визуальный осмотр (цвет,
мутность) должен подтвердить естественность отобранной пробы (см.
11
приложение).
Отобранная проба разливается в две ёмкости для хранения и
транспортировки, для чего она маркируется, кодируется и опечатывается. Один
из образцов анализируется на содержание наркотических средств, другой
представляет собой образец для контрольного анализа.
Процедура отбора проб в Центрах по лечению острых отравлений лишена
таких формальностей.
При анализе мочи, точно так же как и других биологических объектов, на
содержание одурманивающих и других ядовитых веществ необходимо
обращать внимание на потенциальные фоновые соединения как эндогенного,
так и экзогенного характера, присутствие которых в анализируемом образце
неизбежно при любом способе пробоподготовки.
Такими
фоновыми
эндогенными
соединениями
будут
низкомо-
лекулярные продукты метаболизма белков, аминокислот и сахаров (биогенные
амины, мочевина, соли карбоновых кислот и др.), небольшие количества
пептидов, сахаров, стероидов, пигмента уробилина и других веществ.
Среди
разнообразных
экзогенных
фоновых
соединений
будут
присутствовать продукты биотрансформации веществ, поступивших с пищей, и
различных лекарственных веществ, используемых наркоманами для усиления
наркотического эффекта (очень часто используется своеобразный «коктейль»),
снятия
синдрома
абстиненции,
смягчения
"выхода"
из
состояния
наркотического опьянения (барбитураты, производные 1,4-бензодиазепина), а
также метаболиты других химических веществ, попавших в организм
(красители, антиоксиданты, продукты табакокурения и т.д.).
Преданалитическая обработка мочи может состоять из различных
операций:
прямое
концентрирование,
экстракция
растворителем,
лиофилизация, хроматографическое разделение или сорбция на твердом
сорбенте
или
комбинация
различных
операций
(концентрирование—
экстракция, лиофилизация — экстракция и др.). Ниже в качестве примера
приведена схема анализа мочи на содержание ядовитых веществ.
12
Схема проведения химико-токсикологического исследования мочи
Контрольный образец
(100 мл)
Объект (моча 200 мл)
Анализируемый образец
(100 мл)
скрининг
ПФИА, ИФА
ТСХ (Токси-Лаб)
(2 мл на все группы)
(3-5 мл)
Положительный
результат
Отрицательный
результат
Заключение
Подтверждающее исследование
Не найдено на уровне
установленного порога
обнаружения
ГЖХ или ВЭЖХ
Интерпретация результата
ГХ/МС
Используется для контроля аналитических параметров
и проведения особо сложных исследований
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА БИОЛОГИЧЕСКИХ
ОБЪЕКТОВ
Используя полученные результаты, аналитик-токсиколог должен не
только
подтвердить
или
опровергнуть
предположение
о
присутствии
одурманивающего средства в анализируемом образце, но и различить случаи
хронического и разового использования наркотических средств. Последнего
можно достичь, если сопоставить концентрации обнаруженного вещества и его
метаболитов.
Как
правило,
более высокие
концентрации
метаболитов
свидетельствуют о хроническом применении, а значительное превышение
концентрации вещества над концентрацией метаболита — о остром отравлении
(разовом употреблении).
13
Для правильной интерпретации результатов анализа важно знание формы
и способа введения. Внутривенное введение или ингаляция в начальный
момент
дают
более
высокие
концентрации
вещества
в
крови,
чем
внутримышечное, оральное, подкожное.
В случае острого отравления концентрация анализируемого вещества в
печени значительно превышает концентрацию его в крови. Высокие концентрации одурманивающих средств в крови на раннем этапе после внутривенного
или орального введения будут соответствовать более высоким концентрациям в
легких и печени, в то время как в период выведения концентрация в желчи и
моче будет выше, чем в крови.
Одурманивающие средства основного характера дают сравнительно
низкие концентрации в крови, а отношение концентраций в печени и крови
часто выше 10. Соединения кислого характера дают умеренно высокие
концентрации в крови, и это отношение находится в пределах от 2 до 5. Для
веществ нейтрального характера наблюдаются высокие концентрации в крови и
почти одинаковое содержание в других тканях.
1. Для корректной интерпретации полученных данных такого биообъекта,
как моча, необходимо также знание дозы, времени, способа и периодичности
введения вещества, кинетики распределения. Однако надо оговориться, что в
случае наркотиков подобная информация редко доступна и не всегда полна.
Тем не менее, можно высказать следующие замечания: чем выше введенная
доза, тем больше вероятность их обнаружения. Высокие дозы обычно дают
более высокие концентрации в плазме и моче. Так, например, при
использовании 30 мг кодеина он может быть детектирован в моче в течение 1
— 6 часов после употребления, а при дозе в 60 мг — в течение 1 — 10 часов.
2. Концентрация вещества в плазме зависит от его распределения в
организме,
метаболизма
и
выведения.
Для
каждого
вещества
его
фармакокинетика индивидуальна. Концентрация наркотических веществ в моче
варьирует по сравнению с плазмой и зависит от объема и рН мочи.
3. Каждое вещество сохраняется в организме разное время. Такое вещество,
14
как кокаин, элиминируется из организма относительно быстро (например,
обычная доза кокаина может быть детектирована в течение дня и менее).
Ежедневное длительное употребление кокаина позволяет его обнаруживать в
течение двух-трех дней после окончания употребления.
При курении одной сигареты гашиша в день в моче детектируются
каннабиноиды в течение одного - двух дней после последнего употребления и в
течение трех — пяти дней более чувствительными методами. Ежедневное
курение позволяет обнаруживать канабиноиды в течение трех и более недель
после прекращения употребления.
Общим правилом является факт, что хроническое употребление гашиша
приводит к аккумуляции веществ и их метаболитов в организме. Чем чаще
прием, тем больше вероятность их обнаружения.
4. Различные вещества сохраняются в организме по-разному в зависимости
от их химического строения и частоты употребления. Вещества, подобные
кокаину, быстро выводятся из организма, по этому отбор пробы мочи должен
производиться как можно скорее после приема наркотика. Для веществ,
которые медленно выводятся из организма (например, компоненты гашиша),
время отбора мочи не имеет решающего значения.
Поскольку концентрация большинства веществ в моче (за исключением
этанола) не коррелирует с их концентрацией в крови и степенью
наркотического воздействия, время употребления наркотического вещества по
концентрации в моче не может быть установлено. Поэтому очень важно
получить, как можно больше информации, для того чтобы заключение было
объективным и полным.
15
ВОПРОСЫ РУБЕЖНОГО КОНТРОЛЯ
1. Какие задачи решает химико-токсикологическая лаборатория
наркологического диспансера?
2. Какие задачи решает химико-токсикологическая лаборатория Центра по
лечению острых отравлений?
3. Что такое скрининг и какие вопросы он может разрешить?
4. Дайте определения понятиям: ложноположительный результат,
ложноотрицательный результат, чувствительность, специфичность.
5. По каким критериям можно оценить качество лабораторной диагностики?
6. Как оценивается информация, полученная в результате исследования?
7. Каков порядок отбора пробы в наркологическом диспансера, чем он
обусловлен?
16
ПРИЛОЖЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
5 октября 1998 г.
Москва
№ 289
Об
аналитической
диагностике
наркотических средств, психотропных
и других токсических веществ в
организме человека
Значительное
распространение в последние годы незаконного потребления
наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, рост числа острых
отравлений ими, предопределяют необходимость принятия мер для дальнейшего развития
соответствующей службы аналитической диагностики, подготовки квалифицированных
кадров врачей клинической лабораторной диагностики, разработки и усовершенствования
современных методов определения веществ, вызывающих наркотическое опьянение. С
целью дальнейшего развития и совершенствования указанных направлений деятельности
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 01.11.98:
1.1. Унифицированную программу повышения квалификации по специальности
“Клиническая лабораторная диагностика” для врачей и провизоров, работающих в области
аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических
веществ (Приложение 1).
1.2. Положение о правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ (Приложение 2).
1.3.
Перечень
оборудования
и
вспомогательных
материалов
химикотоксикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)
(Приложение 3).
1.4. Перечень необходимых реактивов для химико-токсикологической лаборатории
наркологического диспансера (наркологической больницы)(Приложение 4).
1.5. Нормы расхода этилового спирта при химико-токсикологическом исследовании
(Приложение 5).
1.6. Форму “Направление на химико-токсикологическое исследование” (Приложение
6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы “Направление на химико-токсикологическое
исследование” (Приложение 7).
1.8. Форму “Журнал регистрации результатов химико-токсикологических
исследований” (Приложение 8).
1.9. Инструкцию по заполнению формы “Журнала регистрации результатов химикотоксикологических исследований” (Приложение 9).
1.10. Форму “Результаты химико-токсикологического исследования” (Приложение
10).
1.11. Инструкцию по заполнению формы “Результаты химико-токсикологического
исследования” (Приложение 11).
1.12. С 01.01.99 отчетную форму “Отчет о работе химико-токсикологической
лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Приложение 12).
1.13. Инструкцию по заполнению формы “Отчет о работе химико-токсикологической
17
лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Приложение 13).
1.14. Форму «Рабочий журнала кабинета экспертизы опьянения» (Приложение 14).
1.15. Инструкцию по заполнению формы «Рабочего журнала кабинета экспертизы
опьянения» (Приложение 15).
1.16. Форму «Справки о доставке проб на химико-токсикологическое исследование»
(Приложение 16).
1.17. Инструкцию по заполнению формы «Справки о доставке проб на химикотоксикологическое исследование» (Приложение 17).
1.18. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации
(Приложение 18).
2. Создать на функциональной основе Республиканский научно-учебнометодический центр аналитической диагностики наличия наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ в организме человека (далее Республиканский
центр) Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе кафедры
токсикологической химии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
Минздрава России.
Установить Республиканскому центру следующие научные направления:
- разработка эффективных
аналитических
технологий
диагностики
наличия
наркотических
средств,
психотропных
и
других
токсических
веществ в
биологических жидкостях человека,
- разработка методов обнаружения наркотических средств и психотропных веществ в
волосах, ногтях и тканях человека.
3. Создать на функциональной основе региональные учебно-методические
центры аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других
токсических веществ (далее региональные центры) на базе кафедр токсикологической химии
Пермской фармацевтической академии Минздрава России, Пятигорской фармацевтической
академии Минздрава России и на базе кафедры фармацевтической и токсикологической
химии Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии Минздрава России.
4. Ректорам перечисленных в пунктах 2 и 3 академий:
4.1. Организовать работу Республиканского центра и региональных центров в
соответствии с положениями о них (Приложения 19, 20).
4.2. На базе факультетов повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов организовать, начиная с 1999 года, подготовку врачей и
провизоров по аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других
токсических веществ.
4.3. Финансирование организации возложенных на центры работ осуществлять за счет
бюджетных и внебюджетных источников.
5. Республиканскому научно-учебно-методическому центру аналитической
диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в
организме человека Минздрава России до 01.03.99 разработать порядок снабжения химикотоксикологических лабораторий наркологических диспансеров (больниц) стандартами
наркотических средств и психотропных веществ.
6. Руководителям органов управления здравоохранением г.г. Москвы и СанктПетербурга, Пермской области и Ставропольского края оказать помощь указанным в
пунктах 2 и 3 настоящего приказа Республиканскому центру и региональным центрам в
укреплении их материально-технической базы и выделению им, при необходимости,
помещений.
7. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации:
7.1. Ускорить организацию в составе областных (краевых, республиканских)
наркологических учреждений химико-токсикологических лабораторий и обеспечить их
работу в соответствии с Положением (Приложение 21).
18
7.2. Довести настоящий приказ до сведения руководителей всех лечебнопрофилактических учреждений, в которых может возникнуть необходимость диагностики
факта употребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, и
обязать их организовать работу по отбору проб и их направлению на химикотоксикологическое исследование в соответствии с требованиями настоящего приказа.
8. Для повышения квалификации врачей и провизоров, работающих в области
аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических
веществ и осуществления соответствующей методической помощи регионам закрепить за
Республиканским центром и региональными центрами области, края и республики
(Приложение 22).
9. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 09.11.87 № 1187 "О
внедрении лабораторных методик обнаружения наркотических и других одурманивающих
средств в биологических жидкостях организма человека" и приказ Министерства
здравоохранения СССР от 05.01.89 № 39 "Об организации службы аналитической
диагностики наличия алкоголя, наркотических и других токсических веществ в
биологических жидкостях и тканях человека" считать недействующими на территории
Российской Федерации.
10. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
Министра Володина В. Д..
Министр
В. И. Стародубов
19
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от_______________ №______
Положение
о правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ
1. Общая часть.
Настоящее положение распространяется на лечебно-профилактические учреждения, в
которых может возникнуть необходимость диагностики факта употребления наркотических
средств и психотропных веществ, а в определенных случаях и алкоголя. Освидетельствование
на наличие алкогольного или наркотического опьянения, как правило, производится в
кабинетах экспертизы опьянения (далее по тексту "кабинеты") или в приемных отделениях
медицинских учреждений, где таковое осуществляется.
2. Документирование пробы освидетельствуемого.
2.1. Основным документом "кабинета", осуществляющего экспертизу опьянений, а также
отбор биологических проб для химико-токсикологического исследования является Рабочий
журнал кабинета экспертизы опьянения. Рабочий журнал заполняется и ведется по
установленной форме (Приложения 14, 15).
2.2. Сопроводительная документация: “Направление на химико-токсикологическое
исследование” (Приложения 6, 7) и “Справка о доставке проб на химико-токсикологическое
исследование” (Приложения 16, 17) заполняются по установленным формам и передаются в
химико-токсикологическую лабораторию (ХТЛ) вместе с пробами.
2.2.1. Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ, является
главным документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический
анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии наркотических средств,
психотропных или других токсических веществ
в пробе представителям органов
здравоохранения. Направление на химико-токсикологическое исследование подписывает
дежурный врач и медсестра (фельдшер), производившие отбор проб и хранится в ХТЛ в
течение 2-х месяцев.
2.2.2. Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование выдается лицу,
осуществляющему транспортировку образцов и документации в ХТЛ и служит документом,
удостоверяющим полномочия лица на доставку, а также содержит сведения об отправке и
получении образца. Справка составляется в двух экземплярах, первый экземпляр остаётся в
ХТЛ, второй экземпляр заверяется штампом ХТЛ и возвращается в "кабинет".
В случае, когда ХТЛ и "кабинет" территориально располагаются в одном здании
(одном больничном комплексе) лечебного учреждения, Справка о доставке не заполняется.
3. Правила отбора биологических проб (кровь, моча) для химико-токсикологического
исследования на наличие алкоголя и его суррогатов.
3.1. Кровь отбирается из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый
флакон, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон
закрывается стандартной резиновой пробкой, которую
фиксируют
алюминиевым
колпачком. Содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологического
исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие
алкоголя достаточно 2-3 мл крови.
3.2. Моча отбирается в чистый сухой флакон в количестве не менее 10 мл. При исследовании
только на алкоголь достаточно 2-5 мл мочи, которую помещают во флакон из-под
пенициллина. Флакон закрывается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют
алюминиевым колпачком.
20
3.3. Исследование на наличие алкоголя проводится в течение 1 часа после получения
биологических проб. Допускается хранение пробы при условии асептического отбора в
холодильнике при температуре 0С не более суток!
4. Правила отбора проб мочи для химико-токсикологического исследования на наличие
наркотических средств и психотропных веществ.
4.1. Процедура отбора пробы проводится под наблюдением персонала для предупреждения
замены или порчи пробы.
4.2. Проба мочи собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд
объемом 300-600 мл. Объем пробы должен быть не менее 200 мл.
4.3. После завершения процедуры освидетельствуемый передает сосуд с пробой персоналу.
Сосуд с пробой накрывается покровной пластиной (крышкой).
4.4. Предварительное исследование пробы.
Предварительное исследование включает:
-измерение температуры (не более, чем через 4 минуты после отбора пробы)
стеклянным
ртутным термометром,
-измерение величины рН с помощью универсальной индикаторной бумаги для определения
рН мочи,
-визуальное наблюдение (цвет, мутность и т.п.).
Температура должна находиться в пределах 32,5 - 37,70С, рН мочи в норме должна
быть в интервале 4-8 ед. рН, визуально проба должна выглядеть естественной (Справочник.
Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред. проф. В.В. Меньшикова. М.,
Медицина, 1987 г.)
Если результаты предварительного исследования вызывают подозрение в
фальсификации, персонал обязан провести повторную процедуру отбора пробы в условиях,
исключающих фальсификацию. Результаты предварительного исследования записываются в
Рабочий журнал "кабинета".
4.5. Отобранную пробу мочи разливают в два стеклянных или пластмассовых герметично
закрывающихся сосудов емкостью 100-150 мл каждый.
5. Правила отбора волос, ногтей и потожировых выделений для химико-токсикологического
исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ.
5.1. Отбор образцов волос.
Волосы отбирают отдельно с лобной, теменной, затылочной и правой и левой
височных областей волосистой части головы в виде пучка в количестве не менее 15-20 волос,
которые обрезаются у корня ножницами как можно ближе к коже. При необходимости
отбирают образцы волос с других волосяных участков тела. Отобранные образцы волос
помещают каждый в отдельный конверт с соответствующей надписью, который затем
опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт,
который опечатывают.
5.2. Отбор образцов ногтей.
Ногти отбирают отдельно с каждой руки или, при необходимости, с каждой ноги.
Ногти обрезаются ножницами по возможности ближе к коже. Отобранные образцы ногтей с
каждой руки или ноги помещают в отдельный конверт с соответствующей надписью, который
затем опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт,
который также опечатывают.
5.3. Отбор образцов потожировых выделений на руках и других участках тела.
Отбор образцов производится ватным тампоном, смоченным спиртом. Вес тампона
должен составлять 400-500 мг при расходе этанола до 1 мл. Данным тампоном тщательно
протираются поверхности рук и лица (главным образом вокруг рта), после чего тампон
высушивается на воздухе. Во избежании взаимопередачи исследуемых веществ с одного
тампона на другой, каждый из них упаковывают в отдельный полимерный пакет, имеющий
соответствующую маркировку. Все полученные пакеты с образцами помещают в один общий
конверт, который опечатывают.
21
6. Подготовка образцов и документов к транспортировке в ХТЛ.
6.1. Для отправки биопроб в ХТЛ готовятся два сосуда, в которых находится проба
биожидкости одного освидетельствуемого. Первый - "образец" - предназначен для анализа,
второй - "контрольный образец" - по прибытии в ХТЛ ставится на хранение без нарушения
упаковки и используется для повторного анализа пробы в случае необходимости: при
повторной экспертизе, по требованию правоохранительных органов, при необходимости
использования более совершенных методов анализа и связанной с этим необходимостью
отправки контрольного образца в другую ХТЛ и т.д.
6.2. Сосуды с пробой закрываются герметически сначала резиновой (или другой) пробкой и
затем закатываются .
6.3. Для маркировки сосудов готовятся два "ярлыка". Надпись на ярлыке содержит
шестизначный код обследуемого (для кодирования используется произвольный ряд чисел от 0
до 9, например: 003841, 658097, и т.д.), дату и код данного пункта (по всесоюзной системе
кодирования "кабинета" и ХТЛ наркологических диспансеров и больниц). При этом ярлык
контрольного образца содержит букву «К» после шестизначного кода (например: 003841-К), а
также подпись освидетельствуемого на оборотной стороне ярлыка. Заполненные ярлыки
должны лежать надписью вниз, когда освидетельствуемый приглашается поставить подпись
на одном из них (контрольном). Освидетельствуемый не должен видеть своего кода.
Рекомендуется, чтобы заполнение ярлыков проводилось лицом, ответственным за
ведение Рабочего журнала "кабинета". Во избежание путаницы оборотная сторона ярлыка
контрольного образца отмечается каким-либо образом (например, цветным карандашом).
6.4. Ярлык крепится к сосуду с помощью клейкой ленты так, чтобы лента проходила через
дно, боковую поверхность и головку сосуда, а надпись располагалась на стенке. Место
соединения концов ленты на головке сосуда заливается сургучом, на нем делается оттиск
штампа "кабинета".
Допускается использование современных надежных средств для опечатывания.
6.5. Сосуд запаивается в полиэтиленовый мешочек и считается готовым к отправке в ХТЛ.
6.6. После завершения подготовки пробы к транспортировке освидетельствуемому
предлагают расписаться в Рабочем журнале (код при этом закрывается) и он может покинуть
помещение "кабинета".
6.7. В случае, если обследуемый не согласен с правильностью произведенного отбора пробы
персоналом "кабинета", он может:
а/ оставить запись в Рабочем журнале,
б/ потребовать повторного взятия пробы /безотлагательно/
в/ сделать заявление в вышестоящие органы.
6.8. Образцы могут быть поставлены на временное (не более суток) хранение при температуре
0+2С для формирования партии образцов или тотчас отправлены в ХТЛ. В Рабочем журнале
делается соответствующая запись.
7. Транспортировка образцов и документов.
7.1. Транспортировку образцов проб с направлениями на химико-токсикологическое
исследование осуществляет лицо, на имя которого составлена справка о доставке.
7.2. ХТЛ незамедлительно уведомляется об отправке проб и документации с использованием
телефона, телефакса или телеграфа.
7.3. Независимо от степени удаленности ХТЛ от "кабинета" образцы рекомендуется
транспортировать в контейнере-ящике, в который вмещается достаточное количество
образцов. Каждый контейнер маркируется номером и кодовым обозначением "кабинета".
После упаковки образцов, контейнер закрывается крышкой, запирается и заклеивается
бумажной лентой. Лента располагается таким образом, чтобы было невозможно вскрыть
контейнер без нарушения ее целостности.
7.4. Перевозка образцов в жаркое время года производится в сумках-холодильниках. Если
образцы помещают непосредственно в сумку /без контейнера/, то сумку упаковывают и
опечатывают подобно описанному в п. 7.3.
22
8. Передача образцов и документов в ХТЛ.
8.1. При получении образцов проб в ХТЛ производят наружный осмотр целостности
упаковки.
8.2. Доставленные образцы проб вскрывает заведующий ХТЛ или ответственное лицо.
Проверяется наружная упаковка образцов и соответствие записей на ярлыках. Распакованные
образцы проб передают персоналу ХТЛ для анализа.
8.3. Все сведения по приемке образцов регистрируются в Журнале регистрации результатов
химико-токсикологических исследований ХТЛ.
9. Хранение контрольных образцов.
Контрольные образцы ставят на хранение в запираемые и опечатываемые холодильные
шкафы (при температуре минус 18С). Срок хранения контрольного образца - 2 месяца со дня
поступления в ХТЛ. Если в течение этого срока отсутствовала необходимость в повторном
химико-токсикологическом исследовании, то по истечении 2-х месяцев образец уничтожают.
Начальник Управления организации
медицинской помощи населению
А. И. Вялков
23
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от____________№____
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
___________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
Код формы по ОКУД_____________
Код учреждения по ОКПО_________
Медицинская документация
Форма № 452/у
Направление
на химико-токсикологическое исследование
“____”_____________199___г.
№___________
наименование лаборатории, адрес или код
учреждения, подразделения
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество освидетельствуемого полностью, год рождения
Объект исследования и его количество _______________________________________
Код пробы _______________________________________________________________
Дата и время отбора пробы_________________________________________________
Предварительный клинический диагноз_______________________________________
Цель исследования ________________________________________________________
на какое вещество или группу веществ требуется исследование
Дополнительные сведения__________________________________________________
Дата и время отправки в лабораторию________________________________________
ФИО врача, выдавшего направление_____________
_______________________
подпись
фамилия полностью
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е. А. Тишук
24
Приложение 8
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от____________№____
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
____________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
Код формы по ОКУД________________
Код учреждения по ОКПО____________
Медицинская документация
Форма № 453/у
Журнал регистрации результатов
химико-токсикологических исследований
№№
п/п
Код
пробы
Ф.И.О.
освидетельствуемого лица,
год рождения
1
2
3
Дата и время
получения
лабораторией
направления
с объектом
исследования
4
Наименование
учреждения
(подразделения),
откуда поступило
направление и
объект исследования
5
Использованные методы
исследования
Результат
исследования
предварительный подтверждающий
7
8
9
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Подпись
специалиста
лаборатории,
проводившего
исследование
10
Е. А. Тишук
25
Объект
исследования и
его количество
6
Подпись и
фамилия лица,
получившего
бланк результата
исследования
11
Приложение 10
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от____________№____
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
_____________________________
наименование лечебно- профилактического учреждения
Код формы по ОКУД_________________
Код учреждения по ОКПО____________
Медицинская документация
Форма № 454/у
Результаты
химико-токсикологического исследования
Химико-токсикологическая лаборатория______________________________________
/наименование лаборатории, адрес или код учреждения, подразделения/
Анализ №_________________
Дата проведенного исследования _________________
ФИО специалиста, проводившего исследование _______________________________
Исследование произведено по направлению № ________ от _____________________
Фамилия освидетельствуемого_______________________________________________
Код пробы _______________________________________________________________
Объект исследования ______________________________________________________
Метод анализа ____________________________________________________________
предварительный
подтверждающий
При химико-токсикологическом исследовании обнаружены:
Вещества __________________________________ Концентрация_________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Подпись __________________________________
М.П.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е. А. Тишук
26
Приложение 21
К приказу Минздрава России
от “___”___________г. №___
ПОЛОЖЕНИЕ
о химико-токсикологической лаборатории
наркологического диспансера (наркологической больницы)
1. Общие положения.
1.1 Химико-токсикологическая лаборатория (в дальнейшем ХТЛ) является диагностическим
подразделением, входящим в структуру наркологического диспансера (наркологической
больницы).
1.2 ХТЛ организуется в установленном порядке при наркологическом диспансере
(наркологической больнице) для проведения анализа биологических объектов организма
человека (кровь, моча, слюна, волосы, ногти, потовые выделения) на алкоголь,
наркотические средства, психотропные и другие токсические вещества, а также в смывах
с поверхности кожи.
1.3 ХТЛ в своей деятельности руководствуется нормативными документами Минздрава
России, республики, края, области, а также настоящим Положением, рекомендациями
региональных учебно-методических центров аналитической диагностики наличия
наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и
Республиканского научно-учебно-методического центра аналитической диагностики
наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.
1.4 Штаты ХТЛ устанавливаются в соответствии с пунктами 1.1.19.1 и 1.1.19.2. Приложения
к приказу Минздрава России от 29.09.97 № 287.
1.5 ХТЛ возглавляется заведующим лабораторией, который подчиняется главному врачу
наркологического диспансера (наркологической больницы).
1.6 В ХТЛ могут работать врачи, провизоры, специалисты с немедицинским образованием,
допущенные к занятию должности врача-лаборанта в установленном порядке, имеющие
сертификат по специальности “Клиническая лабораторная диагностика”, и прошедшие
дополнительную подготовку по аналитической токсикологии наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ.
1.7 ХТЛ должна быть расположена в отдельном, изолированном помещении, исключающем
доступ посторонних лиц и отвечающем требованиям техники безопасности работы
персонала и санитарно-гигиеническим требованиям, обеспечивающим выполнение
возложенных на нее задач. Лаборатория должна быть оснащена необходимым
оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой,
нормативно-технической документацией, средствами связи и охранной сигнализацией
1.8 Для обеспечения полного комплекса лабораторных исследований ХТЛ должна иметь
следующие помещения:
1.8.1. Помещение для отбора проб, приема и хранения биологических объектов, с подводом
горячей и холодной воды.
1.8.2. Рабочая комната для проведения пробоподготовки, оснащенная вытяжными шкафами,
необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и холодной
воды.
1.8.3. Рабочая комната для проведения исследований методом тонкослойной хроматографии,
оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью
с подводом воды.
27
1.8.4. Рабочая комната для проведения исследований методом газожидкостной
хроматографии, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием,
приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не менее 10 квт.
1.8.5. Рабочая комната для проведения исследований методом высокоэффективной
жидкостной хроматографией, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым
оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не
менее 5 квт.
1.8.6. Рабочая комната для проведения исследований методом хроматомасспектрометрии,
оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью
с подводом воды и силовым электропитанием не менее 5 квт.
1.8.7. Рабочая комната для проведения исследований методами иммунохимического анализа
и другими биологическими методами.
1.8.8. Рабочая комната для проведения исследований спектральными методами, оснащенная
вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом
воды и силовым электропитанием не менее 5 квт.
1.8.9. Помещение для хранения реактивов и органических растворителей, оборудованное
металлическими шкафами-сейфами с принудительной вентиляцией.
1.8.10. Весовая комната.
1.8.11. Кабинет заведующего лабораторией, оборудованный средствами оргтехники и связи.
1.8.12. Помещение для хранения документации, методической и справочной литературы.
1.9. ХТЛ имеет бланки заключений (результатов) химико-токсикологического исследования
установленной формы и штамп с обозначением лечебного учреждения, ведет учет и
отчетность по формам, утвержденным в установленном порядке.
1.10. Контроль за деятельностью ХТЛ, расходом реагентов и правильным использованием
оборудования осуществляется руководством лечебного учреждения, в составе которого
организована лаборатория.
1.11. Контроль качества работы ХТЛ, оказание консультативной и учебно-методической
помощи лаборатории возлагается на региональные учебно-методические центры и
Республиканский научно-учебно-методический центр аналитической диагностики
наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ
Минздрава России.
2.
Задачи ХТЛ наркологического диспансера (наркологической больницы) .
Основной задачей ХТЛ является проведение токсикологических исследований,
представленных в лабораторию биологических проб на наличие алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ и выдача заключений в строгом
соответствии с установленным порядком.
3. Функции.
3.1. Прием на исследование биологических объектов, смывов с поверхности тела
обследуемых, по направлениям медицинских учреждений и правоохранительных
органов региона.
3.2. Регистрация каждой принятой пробы в специальном журнале.
3.3. Хранение пробы для повторного исследования в течение тридцати суток с соблюдением
установленных для этого требований.
3.4. Исследование принятых проб на наличие алкоголя и его суррогатов, а также
наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.
3.5. Составление заключения о наличии (отсутствии) в анализируемых пробах
наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, в том числе
алкоголя, по установленной форме.
3.6. Выдача в установленном порядке результатов химико-токсикологического исследования
биологических проб.
28
3.7. Проведение результатов химико-токсикологических исследований
хозяйственных договоров с заинтересованными организациями.
Начальник Управления организации
медицинской помощи населению
А. И. Вялков
29
на
основе
ПРИКАЗ МЗ РФ ОТ 8 ЯНВАРЯ 2002 Г. № 9
«О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РФ»
Приложение № 8 Положение об организации деятельности химико-токсикологичесиой
лаборатории Центра (отделения) острых отравлений
1. Химико-токсикологическая лаборатория (далее лаборатория) создается в составе Центра
(отделения) острых отравлений.
2. Лабораторию возглавляет заведующий лабораторией, назначаемый на должность и
освобождаемый от должности руководителем лечебно- профилактического учреждения, в
структуре которого создана лаборатория.
3. На должность заведующего лабораторией назначается врач, провизор, специалист с
немедицинским образованием, допущенный, в установленном порядке к занятию должности
врача лабораторной клинической диагностики, прошедший дополнительную подготовку по
аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических
веществ, имеющий сертификат по специальности "Клиническая лабораторная диагностика".
4. В лаборатории могут работать врачи, провизоры, специалисты с немедицинским
образованием, допущенные в установленном порядке к занятию должности врача
лабораторной клинической диагностики, прошедшие дополнительную подготовку по
аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических
веществ и имеющие сертификат по специальности "Клиническая лабораторная диагностика".
5. Структура и штатная численность лаборатории утверждается руководителем лечебнопрофилактического учреждения в установленном порядке.
6. Лаборатория осуществляет следующие функции:
6.1. проведение исследования биологических объектов на наличие токсических веществ с
целью химико-токсикологической экспресс диагностики (не более 2-х часов) острого
химического отравления по направлениям Центра (отделения) острых отравлений, других
отделений лечебно-профилактического учреждения, а также по направлениям других
лечебно-профилактических учреждений по согласованию с дежурным токсикологом Центра
(отделения) острых отравлений за исключением:
биологических проб, отобранных и упакованных с нарушением Инструкции отбора
биологических проб в лечебно-профилактических учреждениях для обнаружения
токсических веществ с целью диагностики острого отравления (Приложение 9);
веществ, которые не могут быть исследованы в лаборатории на имеющемся оборудовании и
применяемых методиках анализа;
трупного материала;
проведения экспертных исследований;
6.2. выполнение обязательного минимума исследований, включающих следующие основные
группы и отдельные препараты:
этанол и алифатические спирты (метанол, этанол, изо-. и н-пропанолы, изо- и н- бутанолы,
изо-. и н-пентанолы);
хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен,
перхлорэтилен, дихлорэтан);
ароматические углеводороды (бензол, толуол), диэтиловый эфир, ацетон, этилацетат;
алкалоиды опийной группы (морфин, кодеин);
амфетамины (амфетамин, метамфетамин);
30
производные барбитуровой кислоты (групповая идентификация); производные 1,4бензодиазепина (групповая идентификация);
производные фенотиазина (групповая идентификация);
трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
димедрол;
лепонекс.
6.3. проведение расширенного общего исследования веществ в установленном порядке;
6.4. проведение регистрации каждой принятой пробы, процесса и результата химикотоксикологического исследования в соответствующих журналах, отражающих
прохождение объектов исследования, объективные данные результатов каждого этапа
исследования;
6.5. доведение результатов до сведения дежурного токсиколога немедленно по окончании
исследования, с последующим письменным подтверждением, выдачей в установленном
порядке отделениям лечебного учреждения результатов химико-токсикологического
исследования;
6.6. оказание консультативной помощи, в пределах своей компетенции, отделениям и
лабораториям лечебно- профилактического учреждения и другим лечебнопрофилактическим учреждениям;
7. Лаборатории для обеспечения возможности проведения полного комплекса исследований,
рекомендуется иметь следующие помещения, отвечающие требованиям техники
безопасности работы персонала и санитарно-гигиеническим требованиям:
помещение для приема биологических объектов;
помещение для хранения биологических объектов;
рабочая комната для проведения пробоподготовки, оснащенная вытяжными шкафами,
необходимым (табельным) оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и
холодной воды;
рабочая комната для проведения исследований, оснащенная вытяжными шкафами,
необходимым (табельным) оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и
холодной воды;
31
ПРИКАЗ МЗ РФ ОТ 29.12.2000 № 460
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА»
Перечень наименований токсических веществ, наиболее часто встречающихся при острых
отравлениях, и их коды по МКБ-10.
НОМЕНКЛАТУРА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
7. ХИМИКО - ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
7.1. ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ В ХИМИКО- ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЯХ ЦЕНТРОВ, КЛИНИК, ОТДЕЛЕНИЙ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ (ОБЩЕЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ).
7.2. ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ В ХИМИКО- ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЯХ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ И ДИСПАНСЕРОВ.
7.3.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЛМ (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГОМОНИТОРИНГА).
7.1. ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ В ХИМИКО- ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЯХ ЦЕНТРОВ, КЛИНИК,ОТДЕЛЕНИЙ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ (ОБЩЕЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ).
ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ В ХИМИКО- ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЯХ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ И ДИСПАНСЕРОВ.
7.2.1. Наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых запрещен в
РФ
7.2.1.1 Амфетамин и его синтетические производные.
7.2.1.2 Алкалоиды опия, его синтетические производные и аналоги.
7.2.1.3 Фенциклидин и его синтетические аналоги.
7.2.1.4 Фентанил и его синтетические аналоги.
7.2.1.5 Лизергиновая кислота и ее производные.
7.2.1.6 Метадон и его оптические изомеры.
7.2.1.7 Метаквалон.
7.2.1.8 Метилфенидат.
7.2.1.9 Дексаамфетамин.
7.2.1.10 Катинон.
7.2.2.Наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых в РФ
ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля
7.2.2.1 Альфентанил.
7.2.2.2 Фенамин и комбинированные лекарственные препараты, содержащие фенамин.
7.2.2.3 Бупренорфин.
7.2.2.4 Ноксирон.
7.2.2.5 Кокаин.
7.2.2.6 Омнопон.
7.2.2.7 Хлозепид и другие производные 1,4-бензодиазепина.
7.2.2.8 Кетамин.
7.2.2.9 Фентермин.
7.2.2.10 Этаминал натрия и другие производные барбитуровой кислоты.
7.2.3. Психотропные вещества, оборот которых ограничен в РФ и в отношении которых
допускается исключение некоторых мер контроля
7.2.3.1 Аминорекс.
7.2.3.2 Бензфетамин.
7.2.3.3 Мефенорекс.
32
7.2.3.4 Пентобарбитал.
7.2.3.5 Тарен.
7.2.3.6 Фендиметразин.
7.2.3.7 Фенпропорекс.
7.2.3.8 Лефетамин
7.2.3.9 Ципепрол.
7.2.10. Этиламфетамин
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЛМ (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГО МОНИТОРИНГА).
Определение в плазме крови:
8.1. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему:
8.1.1. Дигитоксин
8.1.2. Дигоксин
8.1.3. Дизопирамид (ритмилен)
8.1.4. Лидокаин
8.1.5. Мексилетин (мекситил)
8.1.6. Финидин
8.1.7. Теофиллин
8.2. Лекарственные средства, действующие на ЦНС:
8.2.1. Амитриптилин
8.2.2. Галоперидол
-Диазепам ( седуксен ) (7.1.3.3.5.3.)
-Имипрамин ( имизин ) (7.1.3.3.6.2.)
-Клоназепам (7.1.3.3.5.2.)
8.2.3. Литий
-Оксазепам (тазепам ) (7.1.3.3.5.9.)
8.2.4. Сиднокарб
8.2.5. Хлордиазепоксид (элениум)
8.2.6. Хлорпромазин (аминозин )
8.3. Противосудорожные средства:
8.3.1. Карбамазепин (тегретол )
8.3.2. Фенитоин (дифенин )
-Фенобарбитал (7.1.3.3.1.5.)
8.3.3. Этосукцимид
8.3.4. Валъпроат натрия
8 4. Нестероидные противовоспалительные средства:
-Аиегоминафен (парацетомол) (7.1.3.1.3.)
8.4.1. Индометацин
8.5. Химиотерапевтические средства:
8.5.1. Амикацин
8.5.2. Амфотерицин
8.5.3. Гентамицин
8.5.4. Ванкомицин
8.6. Иммуносупрессоры:
8.6.1. Циклоспорин
8.7. Средства для лечения онкологических заболеваний:
8.7.1. Метотрексат
определение в моче
8.1. Метаболиты бензодиазепина
-Барбитураты (7.1.3.3.1.)
8.2. Метаболиты морфина.
33
ЛИТЕРАТУРА
1. Токсикологическая химия/ под ред. проф. Плетеневой Т.В. -М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.-512 с.
2. Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н., Галомкина И.Б., Баранова М.А. Аспекты
судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами // Суд.-мед.
экспертиза. - 2003. - № 3. -С 10-14.
3. Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций судебной медицине
для студентов медицинских ВУЗов СПб, 1999.- 400 с.
4. Симонов Е.А., Изотов Б.Н., Фесенко А.В. Наркотика: методы анализа на
коже, в ее придатках и выделениях. - М: Ангахарсис, 2000. - 130 с.
5. Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических средств.М: Мысль, 1993.- 272 с.
6. Солохин Е.В., Каниболоций А.А., Черноликова И.А., Лапина М.И., Потемкин
A.M. Отравление опиатами // Суд – мед. экспертиза. - 2002. - № 2. - С. 32-35.
7. Лужникова Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. – М.: Медицина,
2000.- 434 с.
34