Пульпитx - Дагестанская государственная медицинская
advertisement
П У Л Ь П И Т УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МОСКВА 2013 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» П У Л Ь П И Т УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ «Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060201 (060105)65 - Стоматология». МОСКВА 2013 3 УДК 616.31 - 07 Рецензенты: Е.А. Волков – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; Е.М. Кузьмина - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Авторы: М.Н. Меджидов – заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ДГМА, доктор медицинских наук. И.С. Копецкий - заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук. Учебное пособие содержит материал для освоения студентами теоретических знаний и практических навыков по изучению заболеваний пульпы зуба. Приведена необходимая информация по методам обследования, диагностике, дифференциальной диагностике и лечению пульпита. В учебном пособии отражены вопросы выбора и целесообразности использования различных современных пломбировочных материалов и лекарственных средств. Содержит наглядные обучающие таблицы, схемы ориентировочных основ действий применительно к клиническим ситуациям, тестовые задания для самоконтроля, ситуационные задачи, а также эталоны ответов к ним. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Стоматология. 4 Содержание Введение Классификация пульпитов. Клиника, патологическая анатомия и диагностика гиперемии пульпы и острых форм пульпита. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита. Клиника, патологическая анатомия и диагностика хронических форм пульпита. Дифференциальная диагностика хронических форм пульпита Биологический метод лечения пульпита. Показания и противопоказания. Методика выполнения. Витальная ампутация и экстирпация пульпы Показания и противопоказания. Методики выполнения. Девитальная экстирпация и ампутация пульпы. Комбинированные методы лечения пульпита. Показания и противопоказания. Методики выполнения. Ошибки и осложнения при лечении пульпита. Их профилактика и устранение. Рекомендуемая литература Тестовые задания для самоконтроля Эталоны ответов на тестовые задания Ситуационные задачи Ответы на ситуационные задачи 5 6 14 22 30 39 46 56 69 76 77 93 94 97 5 Введение Воспаление пульпы зуба – частое заболевание, встречающееся в практике врача-стоматолога. По данным разных авторов, в структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом составляют от 14 до 30%. Поэтому, знание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и методов лечения пульпита являются важными для усвоения данного раздела дисциплины студентами. Цель изучения темы: в результате усвоения материала студент должен знать анатомическое и гистологическое строение пульпы зуба, строение корневых каналов различных групп зубов, эндодонтические инструменты, показания и методики их применения, различные техники пломбирования корневых каналов. Уметь накладывать девитализирующую пасту, определять рабочую длину корневого канала, проводить девитализацию пульпы и владеть методами механической и медикаментозной обработкой корневых каналов, пломбировать корневые каналы латеральной конденсацией. Вопросы для подготовки к усвоению темы: 1. Имеются ли различия в строении коронковой и корневой пульпы? 2. Каковы основные функции пульпы? 3. Чем определяется защитная функция пульпы? 4. Какие существуют основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного? 5. Перечислите клинические и морфологические признаки воспаления. 6. Какие применяются клинические исследования для определения состояния пульпы зуба? 6 КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ И ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА В эндодонтии насчитывается несколько десятков систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить многообразием видов поражений пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клиническим проявлениям, патоморфологическим признакам и т. д. Сложность создания единой классификации поражений пульпы зависит и от несовершенства методов диагностики: расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов весьма значительно. Вследствие трудностей выявления гиперемии сосудов пульпы как нозологической формы и серозных форм острого воспаления во многие классификации они не включены. Не всегда можно определить пульпит, развившийся в связи с нарушением барометрического давления или пребыванием человека в экстремальных условиях (охлаждение, облучение, космос и др.). Из клинико-анатомических классификаций наибольшей известностью пользуются систематики Е. М. Гофунга (1927), Е. Е. Платонова (1968), ВОЗ (1997). Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-Х (1997 г.) К04.0 Пульпит К04.00 Начальный (гиперемия) К04.01 Острый К04.02 Гнойный К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный) К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный Общепринятой в России является классификация, предложенная Московским медицинским стоматологическим институтом (1989 г.), учитывающая запросы эндодонтической практики: I. Острый пульпит: ▲очаговый; ▲диффузный; II. Хронический пульпит: ▲фиброзный; ▲гипертрофический (пролиферативный); ▲гангренозный. III. Хронический пульпит в стадии обострения: 7 ▲обострение хронического фиброзного пульпита; ▲обострение хронического гангренозного пульпита. IV. Состояние после частичного или полного удаления пульпы. Каждая форма пульпита имеет характерные клинические признаки и диагностируется на основании субъективных и объективных данных. Начальный пульпит или гиперемия. Начальным ответом пульпы на раздражение является ее гиперемия, при которой усиливается кровоток в небольших артериях пульпы. При наличии большего, чем нормальное, количества крови внутри пульповой полости возникает давление на нервные волокна, которого часто бывает достаточно, чтобы вызвать боль незначительной интенсивности. Возможно также повышение чувствительности к температурным и электрическим раздражителям. После устранения раздражителя болевые ощущения сохраняются 1—1,5 мин. Некоторые больные отмечают кратковременные самопроизвольные болевые приступы протяженностью до 1 мин. Гиперемия пульпы зуба возникает, как осложнение кариеса, из-за внедрения продуктов распада тканей зуба и микроорганизмов в пульпу по дентинным канальцам, или в результате одонтопрепарирования (после лечения кариеса, обработки зуба под искусственные коронки). Появление гиперемии также могут обусловливать: 1) холод, когда, например, очень холодная пища или воздух находится в контакте с зубом сравнительно длительное время; 2) гальванический ток, что случается при контакте двух разнородных металлов в полости рта; 3) повреждения чем-либо острым, едким, твердым; 4) фрактура зуба; 5) окклюзионная травма после пломбирования, когда пломба недостаточно откорректирована по прикусу. Больные отмечают болезненные явления в «причинном» зубе при употреблении сладкой, холодной или горячей пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут. Иногда больные могут упоминать кратковременные протяженностью до минуты самопроизвольные боли с иррадиацией или ощущения дискомфорта в «причинном» зубе. Диагностика гиперемии пульпы сложна из-за скудной симптоматики. Особенно трудно диагностировать гиперемию пульпы, протекающую на фоне глубокого кариеса. Эта патология характеризуется застойной гиперемией пульпы, стенки сосудов не повреждены. Пульпа часто просвечивает через истонченное дно кариозной полости после ее тщательной осторожной инструментальной обработки. Для дифференциальной диагностики гиперемии пульпы в таких случаях целесообразно пользоваться следующей пробой. После удаления некротизированных твердых тканей зуба в кариозной полости оставляется ватный шарик, смоченный 3 % раствором перекиси водорода комнатной температуры. При наличии гиперемии пульпы вследствие ее термического и химического раздражения у больного возникает боль 8 пульсирующего характера, которая проходит после удаления раздражителя через 1 - 1,5 минуты. Диагностировать гиперемию пульпы, возникшую после одонтопрепарирования, относительно легче. Постановке правильного диагноза в этом случае помогает тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, при которых выясняется, что незадолго до появления явлений дискомфорта в «причинном» зубе последний подвергали одонтопрепарированию. Гиперемия обычно бывает временной и пульпа может возвратиться к норме, если раздражение устранено быстро. Однако если раздражение остается, отмечается прогрессирование деструкции, в результате чего возникает постоянное повреждение структурных элементов пульпы зуба. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА Острый очаговый пульпит При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии — до двух суток. Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех видов раздражителей, но чаще от холодного, они не проходят после устранения причины. Боль может возникнуть самопроизвольно, чаще в вечернее время. Длительность болевого приступа составляет 10—20 минут, безболевые промежутки — несколько часов. Иррадиация боли отсутствует, поэтому пациент может точно указать беспокоящий его зуб. При объективном обследовании выявляется глубокая кариозная полость. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно в проекции больного участка пульпы. Полость зуба обычно не вскрыта, за исключением того случая, когда врач сам случайно вскрывает пульповую камеру при неосторожном препарировании дна кариозной полости. Реакция на холод резко болезненна, и после устранения раздражителя боль проходит не сразу. Характерно, что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28—30°С является достаточно сильным раздражителем. Перкуссия зуба безболезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы 18—20 мкА, с другого бугра показатели ЭОД могут быть в норме. Острый диффузный пульпит Острый очаговый пульпит через 1—2 суток переходит в острый диффузный, при котором в воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное. В первые дни (1—2 суток) пациент жалуется на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» безболевые промежутки становятся все короче. Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, 9 а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом. Больной часто не может указать причинный зуб. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов (в ухо, висок, глаз, затылок). Острый пульпит длится от 2 до 14 суток. При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После некрэктомии, которая проводится экскаватором со стенок, так как стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение с полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по всему дну. Если произошло гнойное расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и пациент испытывает облегчение. Перкуссия зуба болезненна, что объясняется раздражением периодонта и вовлечением его в экссудативный процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. Надавливание пальцем на зуб боли не вызывает, в отличие от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже при дотрагивании до зуба языком. ЭОД— 30—45 мкА. На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляются. ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ, МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ ПРИ ОСТРОМ ПУЛЬПИТЕ. Острый пульпит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление. Затем появляются гнойный экссудат, абсцедирование, эмпиема пульпы. При остром воспалении пусковым моментом является альтерация. Вначале понижается активность ферментов (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и др.). Нарушается обмен нуклеиновых кислот. Наступает деполимеризация гликозаминогликанов. Под влиянием ферментов бактерий происходят деструктивные процессы в ткани пульпы. Повреждаются субклеточные структуры. Повреждение митохондрий вызывает снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов. В результате повреждения, а затем и распада лизосом высвобождается большое количество гидролитических гликолитических и липолитических ферментов, под влиянием которых активируются процессы гидролиза и высвобождаются такие продукты, как органические жирные кислоты, молочная кислота, аминокислоты, что в целом приводит к насыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления. В пульпе увеличивается также содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин, некрозин и др. При остром воспалении на первый план выступают изменения в сосудах и клетках. Происходит кратковременное сужение артериол, затем расширение их, а также капилляров и венул. Усиливается ток крови. Повышается внутрикапиллярное давление. Наблюдаются сгущение крови, набухание форменных элементов и стенок сосудов в «кислой» среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови. Высвобождаются факторы свертывающей системы крови. Происходит тромбообразование. При воспалении отек появляется в результате повышения капиллярного давления, 10 сопровождающего местное расширение сосудов, а также усиления проницаемости капилляров. Затем альтеративные изменения в пульпе приводят к глубоким нарушениям ее жизнедеятельности. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастают кислородное голодание и тяжелые нарушения в системе микроциркуляции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен. Острое воспаление пульпы характеризуется отеком пульпы, появлением круглоклеточных, гистиоцитарных ограниченных либо диффузных, сливающихся в обширные поля, инфильтратов. Затем наступает дистрофия коллагеновых волокон. В стенках сосудов откладывается фибрин. Толща стенок их пронизана лимфоидно-гистиоцитарными элементами и фибробластами, видны гистиоцитарные инфильтраты и по ходу сосудов. Происходит дезорганизация одонтобластов, при которой тесное расположение рядов клеток полностью утрачивается. На ранних этапах воспаления отмечаются дистрофические изменения почти во всех ультраструктурах фибробластов и гистиоцитов пульпы. Коллагеновые волокна диффузно поражены. Сосуды коронковой и корневой пульпы полнокровны. В области проекции дна кариозной полости отмечается тромбоз сосудов. Наблюдаются и кровоизлияния, чаще у пожилых людей. Изменения клеточных органелл в серозно-воспаленной пульпе можно считать неглубокими; они носят обратимый характер (набухание митохондрий, деструкция крист, просветление цитоплазмы и т. д.). В начальных фазах острого воспаления нервные волокна остаются без особых изменений. Позднее в них появляются реактивные изменения, например в виде аргирофилии, с нарастанием тяжести процесса — деструктивные изменения нервных волокон. Для острого серозно-гнойного и гнойного пульпитов характерна лейкоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера (лимфоидные, гистиоцитарные элементы). Развитие микроциркуляторных нарушений при остром пульпите является классическим примером динамики сосудистой патологии при воспалении, но вместе с тем имеет определенную специфику. Прежде всего, развиваясь в замкнутой полости, воспаление вскрывает несоответствие между высоким уровнем развития капиллярной сети и потенциями дренажной системы пульпы. Относительная недостаточность последней при патологии обусловлена особенностями циркуляции тканевой жидкости в пульпе, практически лишенной лимфатических микрососудов, с «легкостью» сдавления экссудатом тонкостенных венулярных коллекторов, проходящих в узком корневом канале, и т. д. При диффузных глубоких повреждениях пульпы эти факторы резко повышают функциональную нагрузку системы и способствуют ее дизадаптации. Существование различных форм острого пульпита может отражать варианты течения воспалительного процесса. Предполагается, что острое воспаление в пульпе, как правило, протекает по гиперергическому типу, т.е. носит характер воспаления на иммунной основе (аллергическое воспаление). Правомерность этого заключения обусловлена, во-первых, возможностью 11 сенсибилизации пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена, во-вторых, скоростью распространения экссудативно-некротических явлений, приводящих к гибели пульпы. Характер сосудистых изменений с ярко выраженным в большинстве случаев геморрагическим компонентом является дополнительным аргументом. Независимо от формы острого пульпита патология микроциркуляции проявляется комплексом изменений во всех трех компонентах системы кровь — сосудистая стенка — интерстициальное пространство. Внутрисосудистые нарушения манифестируются морфологическими признаками нарушения реологических свойств крови, режима гемодинамики. На фоне выраженной дилатации микрососудов с максимумом в венулярном звене наблюдается изменение агрегатного состояния крови: краевое стояние (адгезия) лейкоцитов и тромбоцитов, агрегация форменных элементов крови (преимущественно эритроцитов), стаз, микротромбозы. Агрегация эритроцитов по типу «сладж» может привести к блокаде обширных сегментов микрососудистого русла. Эти явления первоначально развиваются в посткапиллярных сосудах и венулах, а затем распространяются на капиллярное русло. Нарушения терминального кровообращения с падением линейной скорости кровотока и изменением реологических свойств крови сопряжены с глубоким повреждением гематотканевых барьеров, повышением сосудистой проницаемости, проявляющейся плазморрагиями и экстраваскулярной миграцией клеток крови (лейко- и эритродиапедез). Характерно, что процесс экссудации охватывает все звенья микроциркуляторного русла, но степень «порозности» сосудистой стенки прогрессивно возрастает от арте-риолярного к венулярному отделу. Это находит отражение в некоторых особенностях изменения структуры отдельных типов микрососудов. Артериолы в участке воспаления отличаются вариабельностью просвета, величина которого в определенной мере коррелирует со степенью дистрофических изменений сосудистой стенки. Значительная часть этих сосудов приобретает вид неравномерно суженных трубок с резко утолщенной вследствие плазматического пропитывания стенкой, утратившей характерную структуру. Часто наблюдаются набухание и десквамация эндотелиальных клеток, периваскулярные инфильтраты. Субмикроскопически выявляются резкое изменение конфигурации эндотелия, его деструкция с «оголением» отечной базальной мембраны, разобщение миоэндотелиальных и миомиоцитарных контактов, повреждение органелл. Аналогичным изменениям подвергаются и прекапилляры. Несмотря на глубокое повреждение структуры, стенка артериол, как правило, остается непроницаемой для клеток крови, периваскулярный отек здесь также не достигает значительного уровня. Более яркие проявления повышения сосудистой проницаемости регистрируются в капиллярном и посткапиллярном отделах микроциркуляторного русла. В большинстве этих микрососудов расширение просвета сопровождается резким истончением эндотелия, появлением в нем множества везикул и вакуолей, набуханием митохондрий, активацией лизосомального аппарата. Ядросодержащие зоны эндотелиоцитов часто 12 выбухают в просвет сосуда, как бы сокращая его емкость. Везикулы и вакуоли в эндотелиальных клетках проявляют тенденцию к слиянию с образованием трансэндотелиальных каналов. Наличие их в стенке капилляров и венул открывает широкую возможность экстраваскулярного транспорта макромолекул и клеток крови. Следствием массированного выхода плазменных белков и соответственно повышения онкотического давления в интерстициальной ткани является усиление фильтрации жидкости с нарастанием периваскулярного отека. В результате «сбоя» компенсаторно-приспособительных механизмов системы микроциркуляции пульпа быстро заполняется экссудатом, клеточный состав которого зависит от формы воспаления. Постоянно определяются эритроциты и сегментоядерные лейкоциты; при гнойном воспалении последние буквально пронизывают ткань пульпы, маскируя ее структуру. Лейкоцитарная инфильтрация ткани пульпы сопровождается активной макрофагальной реакцией, особенно выраженной в периваскулярных пространствах; здесь же часто встречаются лаброциты. Выявление лаброцитов при остром пульпите интересно в плане обсуждения вопроса о происхождении этих клеток и их миграционных потенциях. Высокая концентрация в пульпе микро- и макрофагальных элементов является защитным механизмом, направленным на резорбцию воспалительного инфильтрата. Ультраструктура макрофагов свидетельствует о значительном функциональном напряжении клеток. Характеризуя состояние микроциркуляторной системы при остром пульпите, нельзя обойти вниманием вероятность ее вовлечения в нейродистрофический процесс. Дистрофическим изменениям в равной мере подвержены миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Очевидно, что нарушение иннервации пульпы может быть еще одной причиной быстрой дизадаптации системы микроциркуляции в условиях острого воспаления. Сосудистая реакция наиболее активна в коронковой пульпе и лишь при неблагоприятном течении воспалительного процесса распространяется на корневую пульпу и периодонт. Эта особенность связана с различиями уровня васкуляризации и тканевого состава названных отделов пульпы. Острый пульпит может перейти в хронический или пульпа может погибнуть в результате необратимых изменений и неподатливости стенок полости зуба. СХЕМА ориентировочной основы действия при диагностике пульпита Критерии самоконтроля Компоненты Средства острый очаговый острый диффузный действия пульпит пульпит 1 2 3 4 1. Опрос 13 больного: 1) выяснение жалоб Стоматологиче а) Острая боль без ский кабинет видимых причин кратковременного характера, от нескольких минут до получаса б) Боль, локализованная в области данного зуба, с длительными светлыми промежутками (безболезненными) от 2-х и более часов в) Боль возникает от всех видов раздражителей (химических, механических, температурных) и сохраняется после устранения раздражителей г) Приступы боли усиливаются ночью 2. Осмотр зуба Набор стомато- а) Глубокая кариозная логических полость с большим инструментов количеством размягченного (стоматодентина логическое б) Зуб может быть изменен зеркало) в цвете или запломбирован Компоненты действия 1 3. Вертикальная перкуссия зуба 4. Зондирование дна кариозной полости Средства 2 Проводится ручкой зонда а) Острая боль без видимых причин, приступообразного характера в течение нескольких часов б) Боль с иррадиацией по ходу тройничного нерва в) Боль возникает от всех видов раздражителей (химических, механических, температурных), длительно сохраняется после устранения раздражителей г) Приступы боли чаще всего возникают в ночное время и продолжаются от часа и более а) Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина б) Зуб может быть изменен в цвете или запломбирован Критерии самоконтроля острый очаговый пульпит острый диффузный пульпит 3 4 Безболезненная Иногда может быть болезненной Стоматологиче Болезненность дна ский зонд кариозной полости в одной точке. Полость зуба не вскрыта. Болезненность дна сохраняется после прекращения зондирования Болезненность зондирования кариозной полости по всему дну. Полость зуба не вскрыта. Болезненность дна сохраняется после прекращения зондирования Дополнительные методы исследования: 14 а) Температур- Тампон с горя- а) Болезненная реакция ная проба чей или зуба при раздражении его холодной холодной или горячей водой водой, сохраняющаяся после устранения раздражителей б) Электровоз- Аппарат ЭОД б) Со дна кариозной будимость ИВН-1 и др. полости в пределах 15—25 мкА в) РентгеноРентгеновский в) Позволяет определить грамма зуба кабинет с наличие скрытой кариозной рентгеполости (пришеечной, на новскими контактной поверхности и установками под искусственными коронками) а) Болезненная реакция зуба при раздражении холодной или горячей водой, вызывающая приступы боли с иррадиацией по ходу тройничного нерва б) Со дна кариозной полости в пределах 20—35 мкА в) Позволяет определить наличие скрытой кариозной полости (пришеечной, на контактной поверхности и под искусственными коронками) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами, папиллитом. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого кариеса. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного; 2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует; 3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками; 2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной полости. Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпитов. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей; 2) самопроизвольные боли, особенно в ночное время; 3) наличие глубокой кариозной полости; 4) полость зуба не вскрыта. Различия: 15 1) при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивает; 2) при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие; 3) острый очаговый пульпит существует не более 1—2 суток, а острый диффузный пульпит — до 14 суток; 4) при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5) зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите — по всему дну; 6) перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном — болезненна; 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА. Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного пульпитов. Общие признаки: 1) длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного; 2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке. Различия: 1) при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обострении процесса воспаления пульпы; 2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается; 3) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, а при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА; 4) из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита; 5) острый очаговый пульпит существует 1 — 2 суток, а хронический фиброзный — до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих зубов 16 в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка. Острый диффузный пульпит необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом (см. разд. «Острый очаговый пульпит»), хроническими формами пульпита в стадии обострения, острым и хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией тройничного нерва, гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом и затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Дифференциальная диагностика острого диффузного и хронических обострившихся форм пульпита. Общие признаки: 1) самопроизвольная боль со «светлыми» промежутками, усиливающаяся от температурных раздражителей; 2) иррадиация болей; 3) сравнительная перкуссия болезненна. Различия заключаются в том, что при обострившихся формах хронического пульпита выявляется: 1) в анамнезе уже имелись самопроизвольные боли; 2) при осмотре кариозной полости обнаруживается сообщение с пульповой камерой, болезненное при зондировании; 3) в 30% случаев па рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели. Все эти признаки отсутствуют при остром диффузном пульпите. Следует также учитывать, что острый пульпит возникает у людей с хорошей реактивностью организма и при компенсированной форме кариеса. Таким образом, можно сделать вывод, что в практике стоматолога чаще встречаются хронические формы пульпитов и их обострения. Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита, острого верхушечного периодонтита и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения. Общий признак — продолжительная боль. Различия: 1) при остром диффузном пульпите боль периодическая, а при острых формах верхушечного периодонтита она постоянная, нарастающая во времени, так как идет скопление экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели, без «светлых» промежутков; 2) при остром диффузном пульпите полость зуба обычно не вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой камерой, безболезненное при зондировании; 3) при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита — болезненна; 17 4) при остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабоболезненной, а при острых формах периодонтита до зуба больно дотронуться даже языком; 5) при остром диффузном пульпите пациент не может точно указать больной зуб из-за иррадиации боли, в отличие от острых форм периодонтита; 6) при остром диффузном пульпите температурные раздражители провоцируют боль, а при острых формах периодонтита болевая реакция на температурные раздражители отсутствует; 7) на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а при острых формах периодонтита (за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации) выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба; 8) показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА. Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и невралгии тройничного нерва. Общий признак — приступообразная боль со «светлыми» промежутками. Р а з л и ч и я: 1) при невралгии химические и холодовые (температурные) раздражители, как правило, не провоцируют приступ боли; боль возникает от различных движений мышц лица и при прикосновении к «курковым» зонам — местам выхода ветвей тройничного нерва; 2) при невралгии боль редко возникает ночью, в отличие от пульпита; 3) в результате обследования зубного ряда не выявляются зубы, которые могут давать приступообразные боли. Если на данной стороне имеются зубы с кариозными полостями, под пломбами либо под коронками и глубокими пародонтальными карманами, то, прежде чем поставить диагноз невралгии тройничного нерва, необходимо провести тщательное обследование зубов и пародонта (опрос, осмотр, перкуссия, зондирование, пальпация, ЭОД, рентгенография) с последующей санацией. Ретроградный пульпит при заболеваниях пародонта, кариозная полость в зубе, покрытом коронкой, зуб с некачественно проведенным эндодонтическим лечением могут привести к ошибочному диагнозу невралгии тройничного нерва. Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и гайморита. Общий признак — ноющая боль в челюсти. Различия заключаются в том, что при гайморите: 1) страдает общее состояние, появляется головная боль, быстрая утомляемость, повышается температура; 2) боль усиливается при наклоне головы и резкой смене положения; 3) имеются выделения из носа; 4) характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух; 18 5) температурные раздражители боль в зубах не провоцируют; отмечается постоянная, разлитая, ноющая, умеренной интенсивности боль. Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и луночковой боли при альвеолите. Общий признак— боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Различия заключаются в том, что при альвеолите: 1) всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровяным сгустком; 2) боли имеют постоянный характер и не связаны с действием температурных раздражителей; 3) пальпация десны в области лунки резко болезненна; 4) после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит. Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита, перикоронарита и затрудненного прорезывания зуба мудрости. Общий признак — ноющая боль в челюсти. Различия заключаются в том, что при перикоронарите и затрудненном прорезывании зуба мудрости наблюдаются: 1) затрудненное открывание рта (тризм); 2) болезненная пальпация в данной области десны; 3) при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции зуба мудрости; 4) рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезывания. Острый гайморит Альвеолит + + — — — + + + — — — — — — — — + — — + + — + + + + — — — — + — — + — — + + + — — — — — + — + + — — — + + + + + + — — — — — — — — — + Обострение хронического пульпита Невралгия тройничного нерва + — Хронический фиброзный пульпит + Острый диффузный пульпит + Глубокий кариес I. Выяснение жалоб 1. Болезненность при накусывании 2. Чувство выросшего зуба 3. Постоянная боль в области пораженного зуба 4. Иррадиация боли по ходу тройничного нерва 5. Боль от температурных раздражителей 6. Ухудшение общего состояния больного 7. Повышение температуры тела II. Анамнез жизни и анамнез заболевания: 1. Давность заболевания от нескольких часов до нескольких дней Острый очаговый пульпит Основные этапы обследования больного Острый маргинальный периодонтит Острый верхушечный периодонтит Дифференциальная диагностика острых форм пульпита 20 Острый очаговый пульпит Глубокий кариес Острый диффузный пульпит Хронический фиброзный пульпит Острый маргинальный периодонтит Острый верхушечный периодонтит Невралгия тройничного нерва Острый гайморит Альвеолит Обострение хроничес-кого пульпита Основные этапы обследования больного 2. Возникала ли раньше подобная боль в этой области III. Объективное обследование больного: 1. Осмотр лица, наличие припухлости мягких тканей 2. Гиперемия и отек кожи лица 3. Болезненность регионарных лимфоузлов 4. Осмотр зуба: изменение цвета зуба 5. Зондирование дна кариозной полости: болезненно 6. Реакция на температурные раздражители: болезненная 7. Перкуссия зуба: болезненная вертикальная — — — + — — + + — + — — — — + + — + + — — — — — — + — + — — — — — — + + — + + — — — — + + — — — + + + + + + + + + — — — + — — — — + — + — + горизонтальная — — + — + — — — — + Острый диффузный пульпит Хронический фиброзный пульпит Острый маргинальный периодонтит Острый верхушечный периодонтит Невралгия тройничного нерва Острый гайморит — — — — + + — — — — — — — + — + + — — — — — + — — + — — — — — — + — + — — 15—25 6—10 20—35 мкА мкА мкА 40—60 мкА в депульпированном зубе от 100 мкА и свыше 100 мкА 6—10 мкА может быть ниже нормы — 40—60 мкА 2) Рентгенограмма: периодонтальная щель изменена — — — — + — — — — Обострение хронического пульпита Глубокий кариес 8. Гиперемия десны вокруг зуба 9. Гиперемия слизистой в области переходной складки 10. Пальпация десневого края: болезненная 11. Пальпация слизистой оболочки в области верхушки корня зуба болезненная 12. Дополнительные методы обследования: 1) эод Альвеолит Острый очаговый пульпит Основные этапы обследования больного — КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПУЛЬПИТА. Хронический фиброзный пульпит. Хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. Пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщения с полостью зуба). Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении хронического процесса. При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще локализуется у вестибулярного рога пульпы (63,5%), реже около орального (24,09%) или между ними. В некоторых случаях после некрэктомии обнаруживается участок более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Данное состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной прокладки. Зондирование по дентиноэмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете — более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30% случаев). Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — 35 мкА, по с интактного бугра может быть в пределах 17—20 мкА. Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит. Обычно трудностей для диагностики не представляет, поскольку в типичных случаях из раскрытой камеры выбухает кровоточащая грануляционная ткань, иногда в виде полипа. Боли и кровоточивость возникают при приеме твердой пищи. Дифференциальная диагностика проводится с разрастанием соединительной ткани через перфорационное отверстие или макроканал при хроническом 23 гранулирующем апикальном периодонтите; для уточнения диагноза в таких ситуациях используется рентгенография с иглой. Объективное обследование выявляет вскрытую полость зуба, зондирование вызывает боль. Рентгенологическое исследование нередко обнаруживает расширение периодонтальной щели. Хронический гангренозный пульпит. Может протекать как в открытой, так и закрытой полости зуба; при последнем варианте могут иметь место «самопроизвольные» боли, однако симптом этот непостоянен. Могут возникать боли от горячего, при попадании пищи. При обследовании нередко отмечается отсутствие реакции на зондирование, что указывает на гибель коронковой пульпы, однако глубокое зондирование, вызывает боль. При некрозе коронковой пульпы она представляется в виде бесструктурной массы с неприятным запахом, при этом электровозбудимость пульпы сильно понижена (40—60 мкА). При закрытой полости зуба проба на горячее может вызвать ноющую боль, перкуссия иногда дает слабоположительную реакцию. Рентгенологически нередко выявляется расширение периодонтальной щели, иногда с разрежением костной ткани. Хронический пульпит в стадии обострения. Течение хронического пульпита нередко характеризуется более или менее тяжелыми обострениями, которые ошибочно трактуются как острые формы пульпита. При установлении диагноза важную роль играет анамнез. Обычно больные жалуются на резкие болевые приступы (пароксизм боли), появившиеся после того, как длительное время в зубе ощущались неловкость, иногда чувство тяжести, покалывания во время еды, т. е. речь идет о повторно возникающих болях. Диагностика обострившегося хронического пульпита при открытой полости зуба не сложна, значительно сложнее все формы диагностируются в случаях закрытой полости зуба. Большое значение в диагностике имеют данные перкуторной реакции, термо- и электрометрии. В клинической практике хронический пульпит в стадии обострения встречается чаще других. Состояние после частичного или полного удаления пульпы. Диагноз «состояние после частичного удаления пульпы» ставится в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (например, в детском возрасте во время формирования корней) и данные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Диагноз «состояние после полного удаления пульпы» ставится в том случае, если пациент обратился к стоматологу по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переходная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограмме изменений в периодонте не обнаруживается. Если хотя бы один из перечисленных признаков сомнителен (нарушен герметизм каналов, слабая болезненность при перкуссии, гиперемия переходной складки), то необходимо сделать рентгеновский снимок для уточнения состояния каналов и периодонта, после чего диагноз ставится по состоянию периапикальных тканей зуба. 24 ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ, МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПУЛЬПИТЕ. Хронический пульпит. Чаще всего является исходом острого. Однако возможно хроническое течение с самого начала: в таких случаях фаза острого воспаления бывает кратковременной. Большое значение в развитии хронического пульпита придается изменениям реактивности организма. В патогенезе хронического пульпита решающее значение имеют изменения реактивности организма. Подход к лечению может быть наиболее правильным лишь с учетом неспецифической реактивности организма. Причиной хронического воспаления в пульпе могут быть разнообразные факторы экзо- и эндогенного происхождения. Отдельные формы хронического пульпита развиваются в зависимости от давности заболевания, активности (микробного и других) раздражителей, реализации защитных механизмов ткани пульпы. Изучение микрофлоры при хроническом пульпите показало чрезвычайное разнообразие ее. При изучении состава микробных тел пульпы можно определить до 30 сочетаний различных форм бактерий. Микрофлора в глубоких слоях пульпы более однообразна, чем в поверхностных. Однако в поверхностных слоях коронковой пульпы установлен микробный полиморфизм. Из воспаленной пульпы корневых каналов выделяются гемолитический и негемолитический стрептококки, грамположительная палочка. Обнаруживаются микробные ассоциации, состоящие из молочнокислых бактерий с белым стафилококком и стрептококками или гнилостных — с гноеродными кокками. При гангренозном хроническом пульпите более половины штаммов стрептококков обладает гиалуронидазной активностью. В некротической пульпе выявляются актиномицеты и грамположительные кокки. Единого мнения об основном возбудителе пульпита не существует. Обнаруживают молочнокислый гемолитический, зеленящий стрептококки, стафилококки и др. Эти микроорганизмы принимают участие в патологическом процессе в пульпе. Большинство исследователей отмечают, что при хроническом пульпите бактериальная флора, как с поверхности, так и из глубины пульпы содержит и непатогенные микроорганизмы. При хроническом фиброзном пульпите почти в половине случаев в пульпе обнаружены ассоциации непатогенных микроорганизмов. Микрофлора при гангренозном пульпите становится более вирулентной. Пациенты с обострением хронического пульпита составляют самую большую группу, поскольку обостриться может хроническое воспаление любой формы. Выраженность этих сосудисто-тканевых изменений определяется не только вирулентностью микроорганизмов, действием токсинов и продуктов нарушенного обмена веществ, обладающих значительной физиологической активностью, но и состоянием реактивных механизмов пульпы и организма в целом. Пусковыми моментами обострения могут быть местные (лечение зуба, обточка, перегрузка) и общие (стресс, общие заболевания и т. д.) причины. 25 Основным патологоанатомическим признаком хронического фиброзного пульпита является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Отмечается гиалиноз коллагеновых волокон, имеются следы кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. В корневой пульпе часто встречаются фиброз и петрификация. Определяются небольшие расходящиеся рубцы. Рубцовая ткань может быть представлена в виде узких или более широких тяжей, видны диффузные разрастания склеротических тяжей. Клеточные реакции при хроническом фиброзном пульпите проявляются вакуолизацией слоя одонтобластов, усиленным размножением клеток центрального слоя. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружила дистрофию и деструкцию клеточных органелл фибробластов. Ядра набухшие, но всюду сохранены. Нуклеоплазма разрыхлена. Отдельные митохондрии исчезают из-за полного их разрушения. Фиброз может ограничиться одним участком либо распространиться на всю ткань пульпы. Особенно неравномерно расположены участки рубцовой ткани. При хроническом фиброзном пульпите отмечается склероз мелких сосудов и нередко их гиалинизация периапикальных тканей. Можно наблюдать особые изменения вен, выражающиеся в постоянном их запустевании и гиалинозе ретикулярной ткани вокруг сосудов. Выявлены натеки и наплывы нейроплазмы в нервных проводниках. Отмечается гиперимпрегнация нервных волокон корневой пульпы. Продуктивное воспаление характеризуется повышенной окислительновосстановительной активностью, свидетельствующей о значительной сосудисто-тканевой проницаемости. Фиброзному хроническому пульпиту с затихшим воспалительным процессом и фиброзным превращением ее ткани свойственна низкая оксиредуктазная активность. При хроническом гипертрофическом пульпите различают изменения эпителиального покрова, покрывающего выступающую из полости зуба пульпу, паренхимы пульпы, а также периапикальной ткани. Присутствие эпителия при хроническом пульпите объясняется имплантацией эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта на поверхность гиперплазированной ткани пульпы. Наиболее мощным пласт сохраняется на вершине выпячивания. Кроме разрастания эпителия, отмечают также обильную инфильтрацию слоев эпителия плазматическими клетками и лимфоцитами. Местами инфильтрация достигает такой степени, что граница между эпителием и подлежащей тканью перестает определяться. Особенно большое диагностическое значение придается обнаружению даже единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов в эпителии. Патоморфологическими признаками хронического пульпита являются очаги изъязвления эпителиального покрова с обнажением подлежащей разрастающейся (гиперплазированной) пульпы, или грануляционной ткани, нередко выступающей в просвет изъязвленного участка. Изменения пульпы при хроническом гипертрофическом пульпите выражаются как в гиперплазии, так и в инволюции ряда клеточных элементов. В фибробластах постоянно заметны большие ядрышки. Ядро гистиоцита чаще всего неправильное, палочковидное. 26 Характерно состояние корневой пульпы, в клетках которой обнаружена гидропическая дистрофия. Процесс распространяется на матрикс цитоплазмы и эндоплазматическую сеть. Обычно в основном веществе цитоплазмы количество вакуолей без мембран увеличено. С развитием воспалительного процесса наблюдается образование инфильтратов, сменяющееся возникновением микроабсцессов. В ткани пульпы можно обнаружить участки, состоящие из клеточного распада, с ограниченным скоплением лейкоцитов по их периферии. Активный воспалительный процесс сопровождается образованием в пульпе целых полей грануляционной ткани, в которой имеются однородные лимфоидные клетки. Ткань изобилует резко полнокровными тонкостенными сосудами с набухшим эндотелием. В коронковой пульпе при хроническом гангренозном пульпите обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе на различной глубине отмечается демаркационный вал из грануляционной ткани, Ниже грануляционной ткани пульпа находится в состоянии хронического воспаления и фиброза. Довольно часто выявляется тромбоз мелких вен, сосуды с резко выраженным склерозом, местами — с фибриноидным некрозом, стенки мелких артерий — с тромбами в просветах сосудов. Воспалительные изменения мелких вен околоверхушечного периодонта могут иметь важное значение с точки зрения патогенеза хронического гангренозного пульпита. Не без основания можно считать, что изменения реактивного характера в стенках сосудов периодонта служат проявлениями в отдаленных тканях и органах таких заболеваний, как ревматизм, нефропатии, гипотиреоз, гепатит и др. Эти реактивные изменения выражаются в фибриноидном набухании стенок сосудов верхушечного периодонта и их склерозе. Скопления клеток (чаще лимфоидных и плазматических) заметны вокруг мелких сосудов. Полагают, что такого рода «узелковые» скопления клеток свидетельствуют о воспалительном процессе неспецифической природы. В устьевой части пульпы определяются микроабсцессы. Характерным отличием такой формы пульпита является обилие участков микронекроза. Образованию участков изъязвления пульпы при хроническом гангренозном пульпите обычно предшествует формирование абсцессов пульпы (микроабсцессы), поэтому поверхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. Вокруг нее развивается грануляционная ткань. Обычно некротизирован и поверхностный слой грануляционной ткани, прилегающей к изъязвлению. Под некротическим участком выражена зона лейкоцитарной инфильтрации. В нижележащих отделах пульпы ее структура сохранена, отмечаются отдельные очаги воспаления, одонтобласты в состоянии дегенерации. Клеточный состав корневой пульпы беден, можно обнаружить гиалиноз периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых волокон. При обострившемся хроническом пульпите наряду с изменениями, характерными для хронического воспаления, наблюдаются очаги острого воспаления пульпы. Заметны абсцессы, расширение сосудов, отек как коронковой, так и корневой пульпы. Отмечается дезорганизация соединительной ткани с выраженным мукоидным набуханием, фибриноидными 27 изменениями; имеются склероз и гиалиноз. При обострении хронического пульпита на фоне склеротических изменений появляется острая дезорганизация клеточных и тканевых элементов пульпы — основной критерий диагностики данной формы. При патогистологическом исследовании обнаруживается типичная картина длительно текущего хронического пульпита: резкий склероз, гиалиноз, участки петрификации пульпы. Свежие клеточные инфильтраты размещаются вблизи склеротических участков. Распространены очаги скопления лейкоцитов, участки фибриноидного налета. Гистохимические реакции соединительной ткани пульпы свидетельствуют об острой дезорганизации элементов пульпы со всеми типичными явлениями набухания, отека и распада. Однако развитие их на фоне плотной, гиалинизированной и склерозированной ткани указывает на новую вспышку воспаления. Повторные приступы боли с периодами временного стихания (анамнез), утолщение коллагеновых волокон и стенок сосудов дают основание предполагать, что гиалиноз, склероз сосудов являются следствием перенесенных ранее периодов острого воспаления. От острого пульпита обострение отличается лишь меньшей интенсивностью экссудативных явлений. При обострении пульпита в стенках сосудов выявляются отек и очаговое накопление гликозаминогликанов с участками дезорганизации коллагеновых волокон. В связи с повышенной сосудистой проницаемостью выход белковых веществ плазмы крови в ткань способствует развитию фибриноидных изменений; последние сопровождаются клеточными очаговыми инфильтратами. В одних местах превалируют макрофагальные, в других — пролиферативные клеточные реакции. Некоторые пучки волокон находятся в состоянии полной деструкции. Хронический пульпит в стадии обострения с острой приступообразной болью морфологически проявляется отеком, склерозированием и фиброзом ткани пульпы. Образуется серозный экссудат. Отек в уплотненной пульпе развивается на фоне деполимеризации ее основного вещества. С прогрессированием процесса появляются гнойные инфильтраты (скопление сегментоядерных нейтрофилов и их распад на фоне пролиферативных процессов). В нервных волокнах наблюдаются реактивные изменения, проявляющиеся различной степени деструкцией и регенерацией. Переход острого пульпита в подострую и затем в хроническую форму проявляется превалированием пролиферативных процессов над экссудативными. Характерной чертой хронического пульпита является мозаичность его патоморфологической картины, распространяющаяся и на реакцию микроциркуляторного русла. При фиброзном хроническом пульпите сосудистые расстройства развиваются в виде органических повреждений сосудов (гиалиноз, склероз и т. д.). Широкое распространение этих процессов в артериолярном звене микроциркуляции значительно ухудшает условия васкуляризации пульпы. Стенка большинства резистивных микрососудов неравномерно утолщена, наблюдаются выбухание и десквамация эндотелиальных клеток в просвет 28 артериолы, деструкция мышечной оболочки. Субмикроскопически выявляются глубокие дистрофические повреждения клеточных элементов сосудистой стенки, их гидратация, резкое уплотнение (гиалиноз) матрикса субэндотелиальной зоны и миомиоцитарных щелей. Ядра эндотелиальных клеток и гладких миоцитов приобретают фестончатую форму. Хроматин в виде дисперсного материала рассеян по просветленной кариоплазме, часто регистрируются типичные картины кариолизиса. О нарушении энергетики и биосинтетических процессов в клетках свидетельствуют выраженное набухание митохондрий и снижение количества свободных рибосом и полисом. В отдельных артериолах наблюдается полная деструкция стенки с облитерацией просвета и разрастанием адвентициальной оболочки. Очевидно, что эти процессы ведут к ограничению суммарной площади каналов притока крови и снижению вазомоторной активности русла. В отсутствие развитых коллатералей относительная ишемия пульпы тормозит адекватное развитие репаративных процессов, восстановление нормального кровообращения. Полиморфизм сосудистых нарушений при хроническом простом пульпите четко проявляется перестройкой обменного звена микроциркуляторного русла. В значительной части микрососудов, капилляров и венул сохраняются признаки нарушения реологических свойств крови и повышения сосудистой проницаемости. Заметно снижена гидратация периваскулярной интерстициальной ткани, в экссудате преобладают мононуклеарные лейкоциты. Примечательно, что при хроническом пульпите в большинстве обменных и емкостных микрососудов обнаруживаются резкое утолщение, огрубление и деформация базальной мембраны, иногда принимающей вид многослойной структуры. Другая отличительная особенность динамики перестройки обменного звена микроциркуляции при хроническом воспалении пульпы состоит в функциональной редукции капиллярной сети, повышении удельного веса нефункционирующих капилляров. Помимо стаза и микротромбозов, причиной выключения части капилляров (и посткапилляров) из кровообращения могут быть глубокие деструктивные изменения эндотелия с набуханием клеток и полной облитерацией просвета микрососуда. В таких случаях часто обнаруживаются некротическое повреждение эндотелиальной выстилки с чередованием в цитоплазме зон разрежения и уплотнения, деградацией органелл на фоне увеличения числа лизосом, стержневидных гранул, липидных включений и миелиноподобных структур. Подобным изменениям подвергаются и клеточные элементы базального слоя сосуда. В этой зоне нередко обнаруживаются петрификаты и низкоорганизованные дектикли. Адаптационной реакцией микроциркуляторного русла на развивающуюся стойкую гипоксию ткани является новообразование кровеносных капилляров. При хроническом простом пульпите ангиогенез не получает широкого распространения. Его максимальная активность сопряжена с развитием грануляционной ткани — хроническим гранулематозным (пролиферативным) пульпитом. Грануляционная ткань, как правило, формируется на основе предшествующего гнойного или язвенного пульпита. Эта молодая, богатая клетками и 29 тонкостенными микрососудами соединительная ткань отличается выраженной кровоточивостью. Последняя объясняется повышенной проницаемостью новообразованных тонкостенных микрососудов, отличающихся своеобразием ультраструктурной организации. Параллельно с созреванием грануляционной и замещением ее грубоволокнистой тканью происходит уменьшение количества капилляров, дифференцировка их в артериолы и венулы. Таким образом, сосудистые сдвиги и собственно состояние трофики ткани при хроническом пульпите определяются комплексом типичных воспалительных явлений и атрофических процессов в системе микроциркуляции пульпы. Такое сочетание предрешает неблагоприятный исход хронического пульпита и его практическую резистентность к консервативному лечению. СХЕМА ориентировочной основы действия при диагностике хронических форм пульпита Компоненты и последовательность действия 1 I. Проведите опрос больного по следующей схеме: 1. Жалобы на боль: (выявление характера боли) а) ноющая от различных раздражителей Критерии и формы самоконтроля Средства действия фиброз- гангре- гипер- обострение ный нозный трофи- хроническоческий го пульпита 2 3 4 5 6 Стоматологический + + ± + терапевтический кабинет. История болезни — — — + в) иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва 2. Осмотр: Набор а) внешний осмотр, состояние стоматологических регионарных лимфоузлов: инструментов увеличены «+» . не увеличены «— » 3. Зондирование стенок полости: а) сообщение кариозной полости с полостью зуба есть «+» нет «—» — — — + — ± — ± ± + + + б) болезненное «+» безболезненное «—» в) кровоточивость пульпы есть «+» нет «—» 4. Вертикальная перкуссия: болезненная « + » безболезненная «—» + ± + ± + — + ± — ± — ± б) самопроизвольная, ночная боль i 30 II. Дополнительные методы обследования а) Температурная проба: болезненная «+» безболезненная «—» б) Температурная проба: болезненная « + » безболезненная «—» в) Электровозбудимость г) Рентгенограмма зуба: периодонтальная щель изменена «+» не изменена «—» ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ФОРМ ПУЛЬПИТА. Шприц с холодной водой Шприц с горячей водой ЭОД-1, ЭОД-2, ЭОД-2М, ИВН-1 Аппарат для дентальных снимков + — ± + + + ± + до 40 свыше не про- от 40 до 90 мкА 50 мкА водится мкА + + — ± (в32%) (в 50%) ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и глубокого кариеса. Общие признаки: 1) наличие глубокой кариозной полости; 2) жалобы на боли от всех видов раздражителей. Различия: 1) при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе — в тот же момент; 2) при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, зондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное, зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентиноэмалевой границе; 3) из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел ранее, а при глубоком кариесе самопроизвольных или поющих болей не было; 4) показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — до 35—40 мкА, а при глубоком кариесе — до 12 — 18 мкА; 5) на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, чего не бывает при глубоком кариесе. 31 Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпитов. хронического фиброзного и Общие признаки: 1) бессимптомное течение в некоторых случаях; 2) боли от температурных раздражителей; 3) наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Различия заключаются в том, что при хроническом гангренозном пульпите: 1) коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите; 2) сообщение с полостью зуба более широкое; 3) зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого канала безболезненно или слабо болезненно, пульпа не кровоточит; 4) зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хроническом фиброзном пульпите — на холодное; 5) показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите — 60—100 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите — 35—40 мкА. Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого очагового пульпита. Общие признаки: 1) наличие глубокой кариозной полости; 2) болезненное зондирование в одной точке; 3) провоцирование холодом длительной ноющей боли; 4) самопроизвольная боль со «светлыми» промежутками. Различия: 1) наличие иррадиирущих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите; 2) наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1— 2 суток; 3) наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита); 32 4) острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть достаточно редко; 5) при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях; 6) перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита. Общие признаки: 1) жалобы на самопроизвольную ноющую боль со «светлыми» промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва; 2) длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители; 3) наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании; 4) перкуссия может быть болезненной. Различия: 1) наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2—14 дней; 2) зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта. При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба; 3) при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения. При наличии в полости рта большого количества зубов с осложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита. Общие признаки: 1) длительные поющие боли; 2) зуб изменен в цвете; 3) наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой); 4) перкуссия болезненна. Различия: 1) при пульпите обязательно наличие «светлых» безболевых промежутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени; 33 2) при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает при периодонтите; 3) реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться; 4) при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемирована, болезненна; 5) показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной гибели пульпы; 6) данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпитов) и хроническим верхушечным периодонтитом. Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита. Общие признаки: 1) иногда бессимптомное течение (вне обострения); 2) жалобы на гнилостный запах из кариозной полости; 3) безболезненное зондирование поверхностных слоев в полости зуба; 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях. Различия заключаются в том, что при хроническом верхушечном периодонтите: 1) из анамнеза можно выявить появление припухлости па десне и боль при накусывании на больной зуб во время обострения; 2) зуб никогда не реагирует на температурные раздражители; 3) при осмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию; 4) зондирование безболезненно на всем протяжении капала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита; 5) грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите; 6) показатели ЭОД более 100 мкА. Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного пульпита), 34 острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита. Общие признаки: 1) наличие длительных самопроизвольных ноющих болей почти без «светлых» промежутков; 2) горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает; 3) болезненная перкуссия. Различия: 1) при хроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель; 2) при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта; 3) наличие изменений в периапикальпых тканях на рентгенограмме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите. Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита. Общие признаки: 1) наличие длительных ноющих болей; 2) боль при накусывании, болезненная перкуссия; 3) имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование которого безболезненно; 4) имеется гнилостный запах из зуба; 5) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях. Различия: 1) боли при пульпите носят периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита — нарастающий, без «светлых» промежутков; 2) накусывание при данной форме пульпита не такое болезненное, как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна; 3) глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезненно, а при периодонтите — безболезненно; 4) выражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет; 35 5) показатели ЭОД при пульпите до 60 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба. Дифференциальная диагностика хронического пульпита и разрастания десневого сосочка. гипертрофического Общим для этих заболеваний является внешний вид кариозной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование которой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исключением полипа пульпы). Различия: 1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба; 2) на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита и разросшихся грануляций из перфорации дна полости зуба (биили трифуркации). Общие признаки: 1) кариозная полость заполнена грануляционной тканью; 2) при зондировании грануляций возникает кровотечение. Различия: 1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подобно уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите; 2) уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите — выше (на уровне крыши пульповой камеры); 3) при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (трифуркации) при наличии в данной области перфорации, как правило, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лечения. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые; 4) на рентгенограмме определяется сообщение полости зуба с периодонтом би- или трифуркации и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в периодонте не выявляется; 5) показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА. С х е м а д ифференциальной диагностики хронических форм пульпита 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 + 10 _ 11 + 12 _ 13 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + _ _ ± _ ± ± _ ± ± ± + + 5. Чувство выросшего зуба _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + 6. Подвижность зуба _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + 7. Головная боль, озноб, повышение температуры 8. Кровоточивость из зуба _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + _ _ _ _ + + + _ _ _ _ _ II. Объективные данные, осмотр пациента: 1. Припухлость мягких тканей лица _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + 2. Болезненность регионарных лимфатических узлов _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + Обострение хронического периодонтита Острый периодонтит 4 ± Разрастание грануляционной ткани из периодонта 3 + Хронический верхушечный периодонтит Хронический гипертрофический пульпит Десневой полип 2 + Глубокий кариес Хронический фиброзный пульпит Хронический гангренозный пульпит Острый диффузный пульпит Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения ЗАБОЛЕВАНИЕ Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения ДИАГНОЗ Клинические симптомы 1 Субъективные данные I. Жалобы: 1. Боль от раздражителя 2. Самопроизвольная 3. Иррадиация боли 4. Боль при накусывании 37 1 2 3 3. Гиперемия и отек _ _ слизистой оболочки десны у больного зуба 4. Изменение цвета зуба + + 5. Зондирование дна + + кариозной полости болезненно 6. Реакция на температурные + + раздражители болезненная 7. Реакция на перкуссию _ _ болезненная 8. Подвижность зуба _ _ 9. Пальпация слизистой _ _ оболочки в области проекции верхушки корня болезненная Электровозбудимость 2—6 30—40 пульпы в мкА мкА мкА Рентгенография зуба — периодонтальная щель изменена _ ± Обострение хронического периодонтита Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения Острый диффузный пульпит Острый периодонтит Глубокий кариес Хронический фиброзный пульпит Хронический гангренозный пульпит Клинические симптомы Разрастание грануляционной ткани из периодонта ЗАБОЛЕВАНИЕ Хронический верхушечный периодонтит Хронический гипертрофический пульпит Десневой полип ДИАГНОЗ 4 _ 5 ± 6 _ 7 _ 8 _ 9 _ 10 _ 11 _ 12 + 13 + — _ — _ ± ± _ _ _ _ + + + + + + _ _ + _ ± _ _ _ _ + + + _ _ _ _ _ _ _ ± ± ± + + _ _ _ ± _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + 50—90 мкА ± свыше не про- не свыше 100 30—50 мкА 50—90 мкА 20—40 свыше свыше 100 веря- промкА мкА 100 100 мкА ется верямкА мкА ется + + _ + ± ± _ ± + БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ. УСЛОВИЯ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ВЫПОЛНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПЫ: 1. Правильный диагноз; 2. Обезболивание; 3. Стерильность инструментов, лекарственных средств и операционного поля; 4. Правильный выбор лекарственных средств и пломбировочных материалов. Биологический метод лечения пульпита — это метод, направленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии. Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при обратимых формах ее воспаления. Существуют показания для выбора этого метода: 1. Начальный пульпит или гиперемия (МКБ-Х); 2. Острый очаговый пульпит; 3. Случайное обнажение интактной пульпы при препарировании кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме. В последнем случае необходимо убедиться по данным ЭОД, что не произошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня; 4. Хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении данной формы пульпита; 5. Низкая интенсивность кариеса (не более 7 и превалирует константа П — пломба); 6. Молодой возраст (до 28 лет) и отсутствие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения; 7. Отсутствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня; 8. Отсутствие аллергических реакций на применяемые лекарственные препараты; 9. Зуб не подлежит протезированию; 10. Кариозная полость не должна локализоваться в пришеечной области, так как в этом случае воспаление коронковой пульпы может быстро перейти на корневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения из-за близости десневого края и относительно малой глубины кариозной полости для наложения многослойных прокладок. Биологический метод позволяет купировать воспаление в пульпе, стимулировать дентинообразование, тем самым сохраняя надежный биологический барьер от проникновения микроорганизмов в ткани периодонта, который остается интактным. Неудачные результаты после применения данного метода можно объяснить следующими причинами: • ошибка в диагнозе при определении состояния пульпы; • расширение показаний к применению биологического метода; 39 • нарушения в технике выполнения метода (несоблюдение правил асептики и антисептики, травматичное вмешательство, несоответствие показаниям применяемых препаратов, небрежное наложение прокладок и др.). Этапы биологического метода лечения Лечение осуществляется в одно или два посещения. 1. Обезболивание. 2. Механическая обработка кариозной полости с соблюдением всех принципов и этапов препарирования. Полость максимально чисто препарируется острыми шаровидными борами, которые меняются по мере приближения к пульпе. Этот этан не должен быть травматичным для пульпы и приводить к ее дополнительному инфицированию. 3. Медикаментозная обработка теплыми нераздражающими антисептиками низких концентраций, ферментами, анестетиками. Целесообразно использовать следующие препараты: 0,1 — 10% раствор димексида; 0,06—0,3% раствор хлоргексидина; 1% раствор йодинола; 0,02% раствор фурацилина; 0,5% раствор новокаина; 0,5% раствор этония; растворы ферментов (трипсина, лизоцима, химопсина, иммозимазы). 4. Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости. Высушивание проводится стерильными ватными тампонами или слабой струей теплого воздуха. Спирт и эфир для этих целей не применяют из-за их раздражающего действия. Целесообразно использовать препараты Styptic, Netispad, которые обладают бактериостатическим, противовоспалительным, анестезирующим, обезжиривающим и обезвоживающим действиями. 5. Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы. Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости. Ставятся прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента до дентиноэмалевой границы и затем — постоянная пломба. С давних времен в практике терапевтической стоматологии использовались и используются сульфаниламидные препараты. Применение антибиотиков и сульфаниламидов при данном методе лечения в последнее время считают нежелательным, так как, во-первых, необходимо определять чувствительность микроорганизмов к этим препаратам, что не всегда возможно, во-вторых, на фоне антибиотиков воспаление в пульпе может не ликвидироваться, а перейти в хроническое бессимптомное течение (пульпит), а затем и в периодонтит. Втретьих, антибиотики в пастах могут привести к появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий L-форм. В-четвертых, возможна сенсибилизация организма. В-пятых, антибиотики влияют на реактивность организма, снижая ее. При их местном применении для лечения пульпита снижается фагоцитарная активность клеток пульпы и замедляется процесс дентинообразования. 40 Для быстрого снятия воспаления в пульпе используют глюкокортикоиды, которые можно оставлять в кариозной полости на 1—3 суток под повязку. Оказывая выраженное противоотечное, противовоспалительное, десенсибилизирующее действия на пульпу, эти препараты могут снижать ее реактивность и замедлять процессы дентиногенеза, поэтому в дальнейшем необходимо применять одонтотропные средства. Большинство клиницистов отдают предпочтение препаратам на основе гидроокиси кальция, применение которых способствует образованию заместительного дентина и дентинного мостика. Недостатки этих препаратов; а) высокая рН (до 12) в некоторых случаях может привести к некрозу пульпы; б) в пульпе возможна кальцификация, образование дентиклей и петрификатов, что приведет к облитерации полости зуба. Лечебные прокладки должны обладать следующими свойствами: • стимулировать репаративную функцию пульпы; • обладать бактерицидным и противовоспалительным действиями; • действовать обезболивающе; • не раздражать пульпу зуба; • обладать хорошей адгезией; • быть пластичными; • выдерживать давление после затвердевания; • быть адаптированными к современным композитным материалам. Таблица 1. Материалы для лечебных прокладок на основе гидрокида кальция Характеристика Название (фирма-производитель) Водная суспензия гидроксида кальция Calcicur (VOCO) Calasept (Nordiska Dental) Calcipulpe (Septodont) Superlux Calciumhydroxid-Liner (DMG) Кальрадент (ВладМиВа) Лаки на основе гидроксида кальция Contrasil (Septodont) Кальций-салицилатные цементы Calcimol (VOCO) химического отверждения Dycal (Dentsply) Life (Kerr) Septocalcine Ultra (Septodont) Reocap (Vivadent) Кальцесил (ВладМиВа) Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция Пасты, содержащие эвгенол, противовоспалительным действиями. Эвгенол-содержащие пасты: Calcimol LC (VOCO) Ultra-Blend (Ultradent) Кальцесил LC (ВладМиВа) также обладают одонтотропным и 41 биодент; цинк-эвгеноловая паста (не рекомендуется для прямого покрытия пульпы); Cavitec (фирма Кегг); Eugespad (фирма SPAD). Их недостатками являются следующие моменты: • они не адаптированы к современным композитным материалам, поэтому при работе с этими лечебными прокладками необходимо избегать попадания их на стенки кариозной полости и тщательно изолировать их от постоянной пломбы индифферентными изолирующими прокладками: • возможна аллергическая реакция со стороны пульпы на эвгенол. Возможно применение и других лечебных паст, которые готовятся ex tempore, и иных лекарственных средств: • порошок гидроксиапола, замешанный на масляной основе (эвгеноле, масляном растворе витамина А, персиковом масле и др.); • порошок кальмецина, замешанный на 10— 20% растворе димексида; при этом снижается рН кальмецина и димексид оказывает выраженное противовоспалительное действие; • лизоцим-витаминиая паста (в масляный раствор витамина А добавляется несколько кристаллов лизоцима и окись цинка до консистенции пасты); • простерилизованная костная мука и официнальная гепариновая мазь в соотношении 10:1. • пористый препарат «Альгипор», состоящий из 96% смешанных натриевой и кальциевой солей альгиновой кислоты и 4% фурацилина. Некоторые лечебные прокладки иностранных фирм являются лечебноизолирующими и не требуют наложения на них изолирующих прокладок (например, Dycal фирмы Dentsply). При лечении пульпита биологическим методом наряду с лекарственными препаратами применяют и физические методы воздействия на пульпу. Излучение гелиево-неонового лазера обладает выраженным противовоспалительным, противоотёчным, десенсибилизирующим, обезболивающим действиями. Воздействовать на воспаленную пульпу можно через кариозную полость или шейку зуба через световод аппарата УФЛ-1 при плотности мощности 100 — 150 мВт/см2 в течение 40—60 с. Курс — 1—3 процедуры. Применяют также низкочастотный ультразвук (24,5—28,5 кГц) для интенсивной очистки зубных тканей от некротического дентина, для фонофореза лекарственных веществ в ткани зуба, стимуляции репаративных процессов в пульпе с помощью волновода-штопфера. После препарирования полость обрабатывается ультразвуком через 0,02% раствор фурацилина. Дентинные опилки, полученные со стенок кариозной полости, смешиваются с порошком фурацилина (1 часть) и глюкозы (4 части) и все это пропитывается циакрином (МК-2). Под воздействием ультразвука в течение 30 с лечебная композиция превращается в конгломерат, прочно связанный с тканями зуба. На него накладывают постоянную пломбу. В настоящее время устоялась тенденция к лечению пульпита биологическим методом в одно посещение, что исключает дополнительное 42 травмирование пульпы во второе посещение после снятия временной повязки. В каждом отдельном случае у врача должен быть индивидуальный подход к выбору метода лечения и количества посещений. Следует учитывать, что здоровая пульпа является надежным биологическим барьером от проникновения микроорганизмов в ткани периодонта. Все пациенты, у которых был применен биологический метод лечения пульпита, должны быть поставлены на диспансерный учет с целью профилактики бессимптомного развития верхушечного периодонтита. ЭОД проводится через 1, 6, 12 месяцев. За этот срок показатели ЭОД должны восстановиться до 2—12 мкА. При подозрении на гибель пульпы зуб подлежит эндодонтическому лечению. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА С СОХРАНЕНИЕМ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПУЛЬПЫ. Биологический метод сохранение всей пульпы витальная ампутация Показания начальный пульпит или гиперемия случайное обнажение пульпы острый очаговый пульпит острый очаговый пульпит премоляров и моляров; случайное обнажение пульпы; хронический фиброзный пульпит Обеспечение безболезненности лечения Проводниковое обезболивание Инфильтрационное обезболивание Основные лечебные принципы стерильность стерильное операционное поле применение антисептиков стерильные инструменты и боры стерильные ватные тампоны применение средств, обеспечивающих жизнедеятельность пульпы комбинация антибиотиков кальцин-паста и сульфаниламидов, ферментов, кальмецин, Dycal, кортикостероидов и др Calcipulpe, биодент; лечебные прокладки цинк-эвгеноловая паста, Cavitec, альгипор . 43 СХЕМА ориентировочной основы действия при лечении пульпита с сохранением всей пульпы (биологический метод). Компоненты и последовательность действия Проведите в поликлинике лечение пульпита по этапам. I посещение: 1. Проведите инфильтрационное или проводниковое обезболивание. 2. Удалите из кариозной полости остатки пищи, размягченный дентин и сформируйте полость. 3. Изолируйте кариозную полость от ротовой жидкости. 4. Обработайте операционное поле антисептиком. 5. Промойте кариозную полость теплым, стерильным физиологическим раствором и высушите полость. 6. Наложите лечебную пасту на дно кариозной полости, сверх пасты временную повязку на 2—5 суток. Средства действия Стоматологическое кресло, набор стерильных стоматологических инструментов, 1—2% р-р новокаина, лидокаина, тримекаина, адреналина 0,1%, 1—2% Р-Р иода, стерильный шприц с иглой. Стерильные инструменты, экскаваторы, боры. Стерильные ватные валики. 3% р-р перекиси водорода, фурацилина (1:5000). Стерильный шприц с иглой, стерильный физраствор, стерильные ватные тампоны. Стерильные пломбировочные инструменты (гладилки, штопфер), материалы для лечебных прокладок (кальцин паста, кальмецин, Dycal, Calcipulpe, пасты, содержащие антибиотики, кортикостероиды, сульфаниламиды, цинкэвгеноловая паста, биодент, Cavitec, костно-гепариновая паста, альгипор и др.). Критерий самоконтроля Симптом онемения кончика языка, губ, десны, отсутствие или уменьшение боли при зондировании дна кариозной полости. Кариозная полость свободна от остатков пищи, размягченного дентина. Стенки плотные, зонд не погружается в дентин. Слюна не попадает в кариозную полость. Визуальный контроль. Ватный тампон, выведенный из кариозной полости сухой. Лечебная паста ровным слоем покрывает дно полости; временная повязка герметична. 44 Компоненты и последовательность действия II посещение: 7. Проведите опрос. 8. Изолируйте больной зуб ватными валиками. 9. Удалите временную повязку и высушите полость. 10. При отсутствии жалоб и снижения электровозбудимости пульпы наложите лечебную и изолирующую прокладку. 11. Запломбируйте кариозную полость. 12. Сошлифуйте излишки пломбы и отполируйте ее. Средства действия Набор стерильных стоматологических инструментов, стерильные ватные валики. Экскаватор, стерильные ватные тампоны. Аппарат для ЭОД, инструменты, коффердам, лечебный прокладочный материал, фосфат-цемент, стеклоиономерные цементы (Base Line, Chem Fil II, Chem Fil superior фирмы Dentsply; Vitre-bond и Vitremer фирмы 3M; Aqua Ionobond, Ionol'il, Ionoseal фирмы Voco; Cavalite фирмы Kerr; Fuji II и Fuji Lining LC фирмы GC; Стион-ПХ, Стион-ПС, Стион-РС фирмы ОО «Радуга России»; Base Line фирмы ЗАО «Стомадент»), постоянные реставрационные материалы (Амальгама, Prisma TPH, Z 100 (ValuxPlus), Lite-fil II A, Lite-fil II P, Conquest DFC и др.), гладилка, штопфер, амальгамтрегер, матрица, гидросил, металлическая и целлоидиновая пластинки. Резиновые диски, карборундовые головки, полиры, копировальная бумага. Критерий самоконтроля Жалоб нет, перкуссия зуба безболезненна. Ротовая жидкость не попадает в зуб. Кариозная полость свободна от остатков временной повязки. Водный дентин покрывает только лечебную пасту; фосфат-цемент покрывает ровным слоем прокладку из дентина и стенку полости до эмалево-дентинного соединения. Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба, при полостях II класса и МОД создан контакт с рядом стоящим зубом. Проверьте соотношение зубов при смыкании их. Примечание: При наличии жалоб на боль и снижении электровозбудимости пульпы зуба более 25 мкА необходимо применить другие методы лечения пульпита. 45 ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ И ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ. Методы витальной и глубокой витальной ампутации Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы называется «методом витальной ампутации». Метод основан на способности корневой пульпы к репаративным процессам. Показания к методу витальной ампутации: 1) острый очаговый пульпит; 2) случайное обнажение пульпы; 3) хронический фиброзный пульпит при электровозбудимости пульпы до 40 мкА (Дмитриева Л.А.); 4) зуб с сформированными корнями. Этот метод применяется в миогокорневых зубах, где четко выражена граница между коронковой и корневой пульпой, при здоровом периодонте и пародонте у здоровых молодых людей. Под инфильтрационной или проводниковой анестезией, соблюдая правила асептики и антисептики, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба. Острым экскаватором или колесовидным бором проводят ампутацию коронковой пульпы (рана должна быть резаная, а не размозженная). Полость зуба промывают теплыми нераздражающими антисептиками (10% раствором дпмексида, 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором йодинола, 0,5% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором этония, 3% раствором гипохлорида натрия) или 0,5% раствором новокаина. Кровотечение из устьев каналов останавливают 5% раствором -аминокапроновой кислоты, 0,5—1% раствором перекиси водорода, раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции. Полость зуба высушивают ватным тампоном или струей отраженного теплого воздуха (эфир не применяют). На устья каналов без давления накладывают одну из лечебных паст, используемых при полном сохранении пульпы. На пасту накладывают водный дентин, затем фосфат-цемент или стеклоиономерный цемент. Для постоянной пломбы выбирают надежные пломбировочные материалы. При соблюдении всех правил витальной ампутации, асептики и антисептики лечение завершается благополучно. На поверхности ампутационной раны образуется соединительнотканная капсула или дентинный мостик, позволяющие сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии. Пациент ставится на диспансерный учет. При отсутствии жалоб необходимо провести ЭОД через 1, 6, 12 месяцев, чтобы убедиться, что корневая пульпа не погибла. При необходимости проводится рентгенография в области данного зуба для определения состояния периодонта. Существует метод глубокой витальной ампутации. Он проводится по вышеизложенной методике, но удаляется не только коронковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины канала). Целью этого метода 46 является частичное сохранение корневой пульпы (например, в зубе с несформированными корнями). Метод витальной экстирпации Основан на удалении всей пульпы под местным обезболиванием без предварительного наложения мышьяковистой пасты. Достоинства метода: отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка; лечение проводится в один сеанс; безболезненность манипуляций в зубе. Недостатки метода: риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение и др.); кровотечение из канала, которое может возникнуть во время отрыва сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта; отсутствие реакции со стороны пациента во время эндодонтических манипуляций; возникновение болей при накусывании в результате образования гематомы в периапикальной области или выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Метод показан при всех формах пульпита, особенно при гангренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту использовать противопоказано. Этапы эндодонтического лечения 1. Обезболивание. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целесообразно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие минимальной токсичностью. Все местные анестетики делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин). По сравнению с новокаином, лидокаин в 4 раза сильнее и в 2 раза его токсичнее. Ультракаин (артикаин) в 5 раз сильнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина. Маркаин (бупивакаин) в 8 раз сильнее и в 3 раза токсичнее новокаина. Чтобы уменьшить общую реакцию со стороны организма на введение местного анестетика, необходимо вводить анестетик медленно (не менее 20 секунд). Для более высокой эффективности инъекционной анестезии к анестетику добавляется вазоконстриктор (адреналин или норадреналин). В стоматологии для обезболивания зубов используют следующие концентрации вазоконстрикторов: адреналин — 1:50000—1:250000, норадреналин — 1:50000-1:100000. Надо учитывать, что для больных с заболеваниями сердца более опасен адреналин, а при гипертензивных состояниях (гипертония) более опасен норадреналин. Высокой реакцией к адренэргическим веществам обладают больные тиреотоксикозом, диабетом, а также лица, принимающие трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин), препараты резерпин, раунатин, аминазин, тиреоидные гормоны. У таких пациентов применяют новый вазоконстриктор — фемипрессин (октопрессин). Он влияет на кровоток путем вазо-констрикции вен, а не артерий и безопасен для больных с сердечно- 47 сосудистыми заболеваниями. Противопоказанием к его применению является беременность, так как он вызывает сокращение матки. 2. Препарирование основной кариозной полости производится с соблюдением всех принципов и этапности, дабы предотвратить контаминацию микроорганизмов из кариозной полости в полость зуба. В случаях, если кариозная полость располагается на боковой поверхности, в пришеечной области, либо в слепой ямке, сначала производится препарирование основной полости, а затем трепанация коронки зуба через жевательную поверхность в боковых зубах, либо через оральную поверхность в передней группе зубов. Передние зубы трепанируются в центре язычной (небной) поверхности и перпендикулярно продольной оси зуба. 3. Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным бором №2 на низкой скорости вращения по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы. Бор следует держать параллельно оси зуба. 4. Раскрытие и расширение пульповой камеры с ампутацией коронковой части пульпы зуба. Вначале осуществляются снятие крыши пульповой камеры по периметру и ампутация коронковой части пульпы. Затем движениями изнутри кнаружи производится расширение пульповой камеры до момента, пока кариозная полость не будет плавно переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать параллельно продольной оси зуба в соответствии с ее наклоном. Раскрытие и расширение полостей центральных зубов. При расширении пульповой камеры передних зубов необходимо широкое иссечение тканей в сторону режущего края с созданием воронкообразной полости, что позволит полностью очистить пульповую камеру от содержимого, обеспечит свободный доступ эндодонтических инструментов в канал и его качественное пломбирование. Контуры сформированной полости должны отражать анатомию пульповой камеры. При необычной форме коронковой полости, нетипичном расположении и наличии дополнительного устья требуется большее расширение пульповой камеры. Дополнительные каналы могут иметь вид двух каналов с двумя устьями, двух каналов с одним устьем и латеральных каналов, отходящих от основного. Ошибки при раскрытии полостей центральных зубов: а) неполное удаление путридных масс и пульпы из полости зуба. Данная ошибка приводит к изменению цвета коронки зуба; б) неправильное формирование стенок полости. Данная ошибка приводит к перфорации стенки корпя зуба в области искривленного апекса, так как стенка является направляющей силой для эндодонтического инструмента. Для обеспечения лучшего доступа к искривленной части корня следует расширить препарируемую полость как можно ближе к центральной оси зуба. Так, при дистально-лингвальном искривлении апекса стенки сформированной полости должны быть скошены мезиально; в) неполное раскрытие полости зуба. Если при раскрытии оставить лингвальное плечо, то ось любого эндодонтического инструмента заводится на него, что может вызвать поломку инструмента и некачественную обработку канала. Лингвальный выступ рациональнее убирать длинным конусовидным 48 алмазным бором. Частичное раскрытие пульповой камеры не позволяет также обнаружить устье дополнительного капала при его наличии, что приводит к отсутствию эвакуации его содержимого и формированию хронического очага инфекции; г) неправильное раскрытие полости зуба. Смещение бора от продольной оси в процессе раскрытия и расширения пульповой камеры приводит к перфорации коронки либо полости зуба, с медиальной или губной поверхности. Раскрытие и расширение полостей малых коренных зубов (премоляров). Трепанацию зуба следует проводить с жевательной поверхности, точно посредине центральной выемки. Ось бора во время препарирования следует располагать параллельно продольной оси зуба. Вскрытие пульповой камеры осуществляют шаровидным бором №2. Далее проводится ее овальное расширение в щечно-язычном направлении на ширину бора, чтобы можно было обнаружить устья корневых каналов. Известно, что дно полости находится на уровне шейки зуба, что позволяет избежать осложнений при манипуляциях в пульповой камере. Работа внутри полости зуба также осуществляется шаровидным бором на низкой скорости до полного ее очищения от остатков пульпы. Полость зуба и устье корневого канала должны быть достаточно расширены, чтобы позволить инструментам беспрепятственно опускаться в корневой канал. Ошибки при раскрытии малых коренных зубов: а) неправильное раскрытие полости зуба приводит к перфорации коронки, либо стенки полости зуба. Если дистальный наклон оси зуба не будет учтен, то следует ожидать перфорации мезиальной стенки в области шейки зуба (рис. 2.23). Неверно раскрытая полость также может привести к перфорации стенки пульповой камеры, либо корня зуба (рис. 2.24). Наиболее часто перфорируемый — первый премоляр верхней челюсти; б) перфорация бифуркации. При работе следует учитывать топографию дна пульповой камеры, что позволит избежать перфорации в области бифуркации 14, 24 зубов; в) неполное раскрытие полости зуба приводит к некачественной механической и медикаментозной обработке корневого канала, а значит, и к формированию хронического очага инфекции в периодонте. Первым симптомом некачественного раскрытия полости премоляра является изменение цвета коронки зуба (дисколорит эмали). Раскрытие и расширение полостей больших коренных зубов (моляров). При лечении больших коренных зубов трепанацию следует начинать через жевательную поверхность в центре мезиальной ямки фиссурным бором. Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным бором №4—6, расширение — фиссурным бором. Расширение производится более широко в сторону узких корневых каналов (в молярах верхней челюсти — в щечную сторону, в молярах нижней челюсти — в медиальную сторону) движениями бора изнутри кнаружи. При расширении пульповой камеры следует помнить, что дно полости зуба находится на глубине 9 мм, то есть на уровне шейки зуба. Ошибки при раскрытии больших коренных зубов: 49 а) перфорация дна пульповой камеры. При работе в полости зуба следует помнить, что ее дно располагается на уровне шейки зуба. Только знание топографии и анатомии позволит избежать травмы бифуркации либо трифуркации; б) неполное раскрытие полости зуб. Приводит к некачественной механической и медикаментозной обработке корневых каналов, а значит, к формированию хронического очага инфекции в периодонте. Первым симптомом некачественного раскрытия полости моляра является изменение цвета коронки зуба (дисколорит эмали); в) неполное удаление пульпы и путридных масс из пульповой камеры из полости зуба. Данная ошибка приводит к изменению цвета коронки зуба; г) неправильное формирование стенок полости. Данная ошибка приводит к перфорации стенки корня зуба, так как уступы являются направляющей силой эндодонтического инструмента. Для обеспечения лучшего доступа к каналам зуба следует расширить препарируемую полость как можно шире в сторону узких и искривленных каналов, что также позволит обнаружить устье дополнительного канала. 5. Экстирпация пульпы из корневого канала зуба. Экстирпация пульпы осуществляется пульпоэкстрактором соответствующего размера, который вводится по стенке корневого канала до упора (физиологического апекса), поворачивается по часовой стрелке на 360° и извлекается также по стенке корневого канала вместе с сосудисто-нервным пучком. Извлеченная пульпа по форме и длине соответствует конфигурации корневого канала. Эту манипуляцию следует повторить, дабы убедиться в полной экстирпации пульпы зуба. 6. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и медикаментозную обработку. Инструментальная обработка узких и облитерированных корневых каналов проводится с использованием дрильборов и буравов. Расширение следует проводить до тех пор, пока в канал свободно не будет входить инструмент, имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента, вводимого в начале обработки. Чередуя инструменты большого и малого размеров, добиваются его расширения и очищения. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а извлекаемый дентин выглядит сухим и светлым. Во время инструментальной обработки необходимо применять медикаментозное орошение корневого канала самыми эффективными антисептиками низких концентраций и физиологической температуры. 7. Удаление «смазанного слоя» со стенок корневых каналов. «Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов. Он состоит органических и неорганических компонентов, по составу близок к дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при препарировании кариозной полости. «Смазанный слой» состоит из коагулированных белков, остатков пульпы и 50 отростков одонтобластов, клеток крови, микроорганизмов, коллагеновых волокон дентина, кристаллов гидроксиапатита. «Смазанный слой» полностью закупоривает дентинные канальцы корня, препятствует проникновению в них лекарственных веществ, ухудшает адаптацию и краевое прилегание эндогерметика, служит источником и путем инфнцирования периодонта, поэтому перед пломбированием «смазанный слой» со стенок канала необходимо удалять. Существуют несколько методов удаления смазанного слоя со стенок корневого канала. Наиболее простым и достаточно эффективным методом является промывание корневого канала растворами гипохлорита натрия и ЭДТА. Однако следует учитывать, что полноценное растворение и удаление «смазанного слоя» достигается лишь при длительной экспозиции этих препаратов. Сначала в процессе инструментальной обработки производится ирригация канала гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой корневого канала составило 20—30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной кодой и просушен бумажными штифтами. В настоящее время выпускаются специальные препараты, представляющие собой 8-20% водные растворы ЭДТА и предназначенные для кондиционирования стенок корневых каналов и удаления смазанного слоя перед пломбированием: «MD-Cleanser» (Meta Blamed Co., Ltd), «Salvizol E.D.T.A.» (Pierre Holland), «EDTA 18% Solutions (Ultradent) и т.д. Так же можно воздействовать на поверхность дентина 36% фосфорной или малеиновой кислот в течение 15 секунд приводит к полному удалению «смазанного слоя», раскрытию отверстий дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов дентина, придает поверхности стенки корневого канала микроудерживаюшие характеристики. Однако, по нашему мнению, в данном случае неоправданно велик риск раздражающего действия кислот на ткани периодонта. Кроме того, в клинических условиях весьма сложно эффективно и гарантировано проконтролировать правильность выполнения манипуляций, удалить протравливающий препарат из корневого канала. Попытки удалить «смазанный слой» механическим способом, например, с помощью эндодонтических щеток, приводят лишь к его уплотнению. Одним из способов воздействия на смазанный слой и блокирования инфицированного пристеночного дентина является обработка стенки корневого канала самопротравливающим адгезивом VI поколения «Etch & Prime 3.0» (Degussa). При этом происходит трансформация смазанного слоя, образование гибридного слоя и надежная герметизаиия поверхности дентина. Кроме того, одношаговые самопротравливающие адгезивы обладают минимальным токсическим и антипролиферативным действием, которое прекращается сразу после полимеризации, к тому же осуществляется мощное антибактериальное действие «Etch & Prime 3.0». Но необходимо иметь в виду, что антисептики обычно применяемые в процессе инструментальной и медикаметозной обработки корневых каналов, нарушают проникновение адгезива в дентин и его 51 полимеризацию. Поэтому, если планируется обработка стенок корневого канала адгезивной системой, для ирригации канала в процессе инструментальной обработки следует использовать только дистиллированную воду или стерильную воду для инъекций. Допускается использование 3% раствора перекиси водорода с последующим тщательным промыванием канала дистиллированной водой. 8. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. Заключительным этапом подготовки канала к пломбированию является промывание его дистиллированной водой и высушивание. В эндодонтии высушивание корневых каналов обычно проводят следующим образом: сначала влагу из просвета канала удаляют бумажными штифтами, затем канал обрабатывают летучими, быстро испаряющимися веществами: спиртом, эфиром, хлороформом. Они вносятся в корневой канал на ватной турунде или на бумажном штифте, затем нужно подождать несколько секунд до полного испарения жидкости. Эти препараты обезвоживают пристеночный дентин, обладают бактерицидными свойствами. Средство «Гидроль» фирмы «Septodont» значительно превосходят традиционно применяемые спирт и эфир. «Гидроль» изготовлен на основе ацетона и этилацетата. Он не только высушивает канал, но и обезжиривает его стенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного материала. Очень удобным и эффективным средством высушивания корневого канала является использование вакуумного адаптера «LuerVacuum Adapter» с капиллярными насадками «Сарillагу Tips» (Ultradent). Вакуумный адаптер напоминает наконечник стоматологического «пылесоса», с тем отличием что на «активной» стороне у него имеется резьба для фиксации капиллярных насадок, эндонасадок другого типа или обычных инъекционных игл. Адаптер подсоединяется к «пылесосу» стоматологической установки, эндонасадка вводится в просвет корневого канала и перемешается там вверх-вниз несколько раз. При этом в канале создается сильное «отсасывающее» движение воздуха, высушивающее канал и удаляющее из него загрязнения. Применение вакуумного адаптера также эффективно при необходимости удалить небольшое количество влаги с краев кариозной полости в процессе пломбирования композитами, когда использование обычного «пылесоса» или воздушного пистолета нежелательно из-за опасности загрязнения поверхности композита или стенок полости. 9. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим рентгенологическим контролем качества пломбирования. Это самый ответственный этап в лечении осложненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зависит исход заболевания. Для пломбирования каналов используют следующие материалы: 1) пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П (АО ВладМиВа), Endobtur, Endomethasone (фирма Septodont), цинк-эвгеноловая паста; 2) пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD); 52 3) пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26, AH-Plus; 4) материалы на основе резорцин-формалина: резорцин-формалиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО ВладМиВа); 5) гуттаперча, термафил (фирма Dentsply). После пломбирования каналов необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломбированы на всем протяжении. Пломбировать следует до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующей качество заполнения корневого канала зуба. 10. Постановка постоянной пломбы. Для реставрации депульпированных зубов рекомендуется использовать композитные пломбировочные материалы, позволяющие восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы. СХЕМА ориентировочной основы действия лечения пульпита методом витальной ампутации Компоненты и последовательность действия 1 Проведите в поликлинике лечение пульпита по этапам. 1. Проведите инфильтра-цнонное или проводниковое обезболивание. 2. Удалите из кариозной полости остатки пищи, размягченный дентин и сформируйте полость. 3. Изолируйте зуб от ротовой жидкости и обработайте кариозную полость медикаментами. 4. Вскройте и раскройте полость зуба. 5. Удалите экскаватором или бором коронковую пульпу из полости зуба и устьев корневых каналов. 6. Проведите гемостаз. 7. На корневую пульпу наложите лечебную пасту. 8. Сверх пасты наложите прокладку из водного дентина и фосфат-цемента. Средства действия Критерий: самоконтроля 2 3 Стоматологическое кресло, набор стерильных стоматологических инструментов, 1—2% р-р новокаина, лидокаина, гримеканна, 0,1% адреналин, 1— 2% р-р иода, стерильный шприц. Стерильные инструменты, экскаваторы, боры. Симптом онемения кончика языка, губ, десны, отсутствие или уменьшение боли при зондировании дна кариозной полости. Стерильные ватные валики, инструменты, растворы антисептиков, ферментов, физиологический Р-Р. Бормашина, наконечники, стерильные инструменты и боры. Стерильные боры и экскаваторы. Кариозная полость свободна от остатков пищи и размягченного дентина; стенки полости плотные, зонд не погружается в дентин. Ротовая жидкость не попадает в кариозную полость. Свод полости зуба снят. Полость зуба свободна от коронковой пульпы, видны устья корневых каналов. Коагулятор в форме шарика, тугой тампон, 5% р-р гемофобина, амнно-капроновой кислоты, фибринная пленка и др. Инструменты, лечебные пасты, на основе гидроокиси кальция, антибиотиков, сульфаниламидов и стероидов. Прекращение кровотечения, корочка темного цвета в устье корневого канала. Водный дентин, фосфат-цемент, пломбировочные инструменты. Водный дентин покрывает лечебную пасту; фосфат-цемент равномерным слоем покрывает дно и стенки полости до Лечебная паста покрывает устья корневых каналов. 53 эмалеводентинного соединения. 9. Запломбируйте полость. 10. Сошлифуйте излишки и отполируйте пломбу. Пломбировочные - инструменты, металлические1 и целлюлоидные пластинки, матрицы, пломбировочные материалы для постоянных пломб. Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба при полостях II класса и МОД — полостях создан контакт с рядом стоящими зубами. Карборундовые головки, резиновые диски, полиры, копировальная бумага, полипаст, гидросил. Проверьте соотношение зубов при смыкании их. Примечание: Данный метод лечения пульпита можно провести в 2 посещения. Во время второго посещения лечебные пасты на основе кортико-стероидов обязательно должны быть заменены одонтотропными пастами. СХЕМА ориентировочной основы действия лечения пульпита методом витальной экстирпации. Компоненты и последовательность действия Средства действия Критерий самоконтроля 1 2 3 Проведите в поликлинике лечение пульпита по этапам. 1. Проведите инфильтрационное или проводниковое обезболивание. Стоматологическое кресло, набор стерильных стоматологических инструментов, 1—2% р-ры новокаина, лидокаина, тримекаина, 0,1% адреналин, 5% р-р йода, стерильный шприц с иглой. . Стерильные инструменты, экскаватор, боры, бормашина. Симптом онемения кончика языка, губ, десны, отсутствие или уменьшение боли при зондировании дна кариозной полости. 3. Изолируйте зуб от ротовой жидкости и обработайте кариозную полость антисептиками. 4. Вскройте и раскройте полость зуба, удалите коронковую пульпу (при возможности проведите диатермокоагуляцию корневой пульпы). 5. Удалите из корневых каналов пульпу, предентин и расширьте каналы. Стерильные ватные валики, инструменты, растворы антисептиков, спирт, эфир Ротовая жидкость не попадает в кариозную полость. Бормашина, наконечники, стерильные инструменты и боры, аппарат ДС Кровоточащая пульпа и свод полости зуба удалены, видны устья корневых каналов. Пульпэкстракторы, буравы, рашпили, дрильборы и др. Удаленная в виде тяжа пульпа соответствует длине корня, кровотечение из канала отсутствует. 6. При плохой проходимости корневых каналов расширьте корневые каналы до верхушечного отверстия. 7. Обработайте антисептиками корневые каналы и высушите их Эндодонтические инструменты. На контрольной рентгенограмме корневая игла достигает верхушечного отверстия. Корневая игла, ватная турунда, 3% р-р перекиси водорода, йодинол, спирт, эфир. Турунда, выведенная из корневого канала — сухая, не измененная в цвете. 2.Удалите из кариозной полости остатки пищи и размягченный дентин. Кариозная полость свободная от остатков пищи и размягченного дентина. 55 1 2 3 8. Запломбируйте корневые каналы до верхушечного отверстия. Твердеющие пасты: цинкэвгенольная, на основе масел (растительных), эндодент, цебанит, парацин, резорцинформалиновая; штифты. На рентгенограмме пломбировочный материал заполняет корневой канал до верхушечного отверстия. 9. Удалите из устьев корневых каналов и полости зуба излишки пломбировочного материала и наложите прокладку из водного дентина и фосфат-цемента, если каналы пломбированы пастами на основе масел. Инструменты, экскаватор, ватные тампоны, гладилки, штопфер, водный дентин, фосфат-цемент. Прокладка но покрывает устья каналов и дне полости зуба, а фосфат-цемент и стенки полости до эмалеводентинного соединения. 10. Запломбируйте полость. Инструменты для пломбирования, шпатель, материалы для постоянных пломб, матрицы, гидросил. Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба, при полостях II класса и МОД — полостях создан контакт с рядом стоящими зубами. 11. Сошлифуйте излишки и отполируйте пломбу. Карборундовые головки Проверьте соотношение резиновые диски, полиры зубов при смыкании их копировальная бумага полипаст. Примечание: При плохо проходимых или непроходимых каналах необходимо провести внутриканальный электрофорез с йодидом калия и применить импрегнационные методы обработки каналов (с 4 по 9 п.п.). ДЕВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ. Метод девитальной экстирпации пульпы Основан на удалении всей пульпы после се некротизапии и проводится в два посещения. Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами в силу объективных причин (отсутствие показаний и наличие противопоказаний, например, непереносимость антисептиков, плохо проходимые каналы из-за их разветвленности, большой кривизны и т.д.). Для некротизации пульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегид. В первое посещение после некрэктомии 56 кариозной полости один из этих препаратов накладывается на вскрытый рог пульпы под повязку. При использовании мышьяковистой пасты происходит гибель пульпы, уплотнение и денатурация белка с последующим нарушением тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточных ферментных систем, тиоловых, аминных и карбоксильных групп. В состав пасты входят следующие компоненты: • антисептики (например, тимол, эвгенол); • обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.); • мышьяковистая кислота; • вяжущие средства. Пример прописи мышьяковистой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Thymoli Cocaini hydrochloridi aa 0,5 M.f. pasta. D.S. Паста для некротизации пульпы (паста для стоматологического кабинета). Такая паста после частичной некрэктомии накладывается на вскрытый рог пульпы на 24— 48 часов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Дозировка осуществляется на глаз, примерное количество пасты соответствует размеру головки шаровидного бора №1. У детей паста накладывается в таком же количестве, как и у взрослых. Сверху накладывается тампон, смоченный в анестетике и хорошо отжатый. Кариозная полость закрывается водным дентином. В связи с тем, что дентин-паста (масляный дентин) затвердевает в течение 2—8 часов и возможна утечка мышьяковистой кислоты на десну, масляный дентин для изоляции не используется. При нахождении мышьяковистой пасты в зубе более 48 часов возможно развитие острого верхушечного периодонтита (мышьяковистого периодонтита), связанного с интоксикацией тканей периодонта. Существуют мышьяковистые пасты замедленного действия, которые можно накладывать на пульпу зуба на 1—2 недели. Приводим пример прописи такой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi caryophyllori q.s. M.f. pasta. D.S.Паста для замедленной некротизации пульпы. Вместо мышьяковистой пасты можно использовать параформальдегидную. Параформальдегид при температуре тела медленно депо-лимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле и вводят большое количество анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. 57 Для приготовления пасты используют порошок параформальдегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле. Паста наносится на вскрытый рог пульпы после частичной или полной некрэктомии на 7—14 дней в количестве, соответствующем величине головки шаровидного бора №9. Вместо кокаина можно использовать анестезин. Пример прописи параформальдегидной пасты: Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. M.f. pasta. DS. Для замедленной некротизации пульпы. Во второе посещение удаляют временную пломбу и проводят раскрытие полости зуба (то есть снятие крыши пульповой камеры). Для этого кариозную полость расширяют, выводя ее минимум до середины жевательной поверхности на жевательной группе зубов, а во фронтальных зубах — до середины небной или язычной поверхностей. Проникнув в полость зуба через перфорационное отверстие, бором снимают крышу пульповой камеры, обеспечивая доступ к корневым каналам. Работу в полости зуба необходимо проводить под визуальным контролем (через зеркало), чтобы избежать перфорации дна. Бор необходимо держать строго по оси зуба для исключения перфорации его стенок. Ампутацию коронковой пульпы проводят острым бором или экскаватором. После медикаментозной обработки полости зуба расширяют устья корневых каналов, чтобы придать им воронкообразную форму и облегчить их дальнейшее прохождение. Для этого используют удлиненные шаровидные боры небольших размеров или специальные эндодонтические инструменты (Gates Clidden, Largo). Приступают к экстирпации пульпы. Эта и все последующие манипуляции должны проводиться при изоляции полости зуба от слюны. Экстирпацию корневой пульпы проводят пульпоэкстрактором соответствующего диаметра, вводя его на всю глубину корневого канала по стенке в полуобороте и проворачивают 1—2 раза вокруг своей оси, накручивая на себя корневую пульпу. Выведя инструмент из канала по стенке, убеждаются в том, что пульпа удалена целиком. Если пульпоэкстрактор входит очень туго, необходимо с помощью препаратов, содержащих ЭДТА (этилендиаминтетраацетат), и дрильбором расширить канал, а затем приступить к экстирпации. Это предотвратит облом пульпоэкстрактора в канале. В хорошо проходимых каналах пульпа выходит единым тяжем (за исключением гангренозной пульпы). Во время повторного введения эндодонтического инструмента боль не возникает. Если возникает кровотечение из канала (это возможно по двум причинам: неполное удаление пульпы и травма периодонта), следует пульпу удалить после днатермокоагуляции, а кровотечение остановить химическими средствами (3% раствором перекиси водорода, капрофером и др.). После расширения каналов их медикаментозно обрабатывают 1% раствором йодинола, 3% раствором гипохлорида натрия, 30% раствором 58 лизоцима, 10% раствором димексида, 3% раствором перекиси водорода, 0,02% раствором фурацилина и др. Главным требованием при проведении медикаментозной обработки каналов является бережное отношение к тканям периодонта. При невозможности прохождения каналов полностью с помощью эндодонтического инструментария используют химические методы расширения каналов — 10—20% раствор ЭДТА. Этим раствором можно обрабатывать проходимую часть канала на турунде и постепенно с помощью дрильбора углубляться в канал. Можно оставить тампон, смоченный раствором ЭДТА, на устье канала под повязку на 24 часа, избегая наложения этого препарата па дно полости в проекции би- или трифуркации корней, что может вызвать деминерализацию дентина в этой области и привести к перфорации. Действие препарата ЭДТА основано па вымывании солей кальция из дентина. После расширения корневых каналов необходимо провести их медикаментозную обработку 3% раствором гипохлорида натрия, 1% раствором йодинола (кроме антисептической обработки происходит нейтрализация мышьяковистой пасты в канале), 3% раствором перекиси водорода, 1 — 10% раствором димексида, 0,02% раствором фурацилина или другими нераздражающими периодонт антисептиками. После медикаментозной обработки корневые каналы обезжиривают и высушивают турундами или бумажными штифтами. Для обезжиривания используют импортные препараты: Styptic, Netispad, Verifix, Largal ultra и др. Каналы пломбируют пастами или гуттаперчей до верхушки под контролем рентгенограммы. Пломбирование корневых каналов следует проводить нераздражающими материалами. В настоящее время существуют следующие материалы для пломбирования корневых каналов: А. Пасты на основе эвгенола и оксида цинка: экстемпоральная цинкоксидэвгеноловая паста, герметик (ФРГ), паста Гроссмана (США), эндометазон, эстезон, пропилор, эндомет, мерпазон (все — Франция), эвгедент (РФ) и др. А На основе эпоксидных смол: АН-26, АН-PLUS (Англия), эндодонт, интрадонт-Д (РФ) и др. Б. На основе резорцин-формальдегида: приготовляемая ех tempore резорцин-формалиновая паста, смесь для импрегнации на основе резорцинформалина, форедент (Чехия), радикскорт (Болгария), SPAD, биопласт, форфенан (Франция). В. Пасты с гидроксидом кальция: биокалекс (Франция), тем-пканал-Са (США), Диакет (Германия), Крезопаста (Франция), Паста N2 (по Sargenti), Метапекс (Южная Корея). Г. Apatite Root sealer — паста с трикальцийфосфатом и йодоформом. Д. Твердые пломбировочные материалы: гуттаперчевые штифты. Кариозную полость очищают от пломбировочного материала, обезжиривают, высушивают воздухом. На устья каналов, если они пломби- 59 ровались пастой, а не гуттаперчей, накладывают водный дентин, затем стеклоиономерный цемент и ставят постоянную пломбу. Метод девитальной ампутации пульпы Показаниями к проведению этого метода являются острый диффузный пульпит, хронический диффузный пульпит (при снижении электровозбудимости пульпы более 40 мкА), хронический гангренозный и хронический гипертрофический пульпит и хронический пульпит в стадии обострения в многокорневых зубах в случаях полной непроходимости каналов или тяжелого состояния больного. Вначале осуществляют препарирование кариозной полости, вскрытие последней и наложение девитализирующей пасты. Затем раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, шаровидным бором расширяют устья корневых каналов, а их содержимое подвергают 2 —3-кратной импрегнации мумифицирующими средствами. Для этого наиболее часто используют резорцинформалиновую смесь, которую наносят на устья каналов и корневой иглой стремятся продвинуть в устье. Корневая пульпа и частично слой пре-дентина пропитываются резорцин-формалиновой жидкостью, которая затем полимеризуется и превращается в стекловидную массу, не подвергающуюся в дальнейшем гнилостному распаду. Импрегнирующую жидкость необходимо вводить на большую глубину, поэтому целесообразно в первое — второе посещение применять резорцинформалиновую смесь без катализатора (7% спиртового раствора едкого натра и антиформина) и лишь перед окончанием пломбирования зуба (в третье посещение) ввести в смесь ускоритель полимеризации — катализатор. Над устьями каналов оставляют резорцин-формалиновую или асфалиновую пасту, парацин и др. Использование паст, не оказывающих мумифицирующего действия (йодоформная паста с антибиотиками, сульфаниламидами и др.), в значительном числе случаев в отдаленные сроки приводит к периодонтиту. Девитально-комбинированный метод лечения. Показаниями к применению этого метода являются острый диффузный пульпит, хронические формы пульпита многокорневых зубов с труднопроходимыми корневыми каналами и одним доступным для обработки и пломбирования каналом. При лечении пульпита в таких зубах вначале проводят частичное удаление размягченных и пигментированных тканей кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты (мышьяковистой или параформальдегидной). В следующее посещение раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу. После антисептической обработки полости зуба шаровидным бором расширяют устья корневых каналов. Затем из небного канала моляров верхней челюсти и заднего канала моляров нижней челюсти полностью удаляют корневую пульпу, а корневой канал после антисептической обработки и высушивания пломбируют какой-либо твердеющей пастой до верхушечного отверстия корня зуба. Сохранившуюся в непроходимых каналах пульпу 2 — 3 раза подвергают импрегнации, мумифицируют резорцин- 60 формалиновой смесью с последующим оставлением над устьями каналов резорцин-формалиновой пасты или парацин-цемента. Витально-комбинированный метод лечения. Показаниями к применению этого метода являются все формы пульпита, при которых не удаётся применить консервативный метод лечения. Разберем последовательно этапы хирургического витальнокомбинированного метода лечения пульпита, например, моляров верхней или нижней челюстей. Успех лечения зависит от точного выполнения следующих этапов: 1. Обезболивание. Это важнейший этап, обеспечивающий эффективность метода и безболезненность лечебных манипуляций. Наиболее результативна инъекционная анестезия, а именно применение 2% раствора лидокаина, тримекаина или в крайних случаях новокаина с добавлением веществ, усиливающих проницаемость ткани. Одновременно рекомендуется премедикация малыми транквилизаторами. К лечению приступают через 15—20 мин после инъекции анестетика. 2. Обработка кариозной полости. Кариозную полость обрабатывают с учетом удобного подхода к воспаленной пульпе. На этом этапе производят раскрытие и расширение кариозной полости, некрэктомию с полным удалением разрушенных тканей со дна и стенок полости. Препарирование тканей проводят фиссурными, шаровидными, обратноконусными борами. Механическую обработку кариозной полости сочетают с антисептической. Заканчивают этап снятием нависающих краев эмали таким образом, чтобы стенки кариозной полости стали продолжением стенок коронковой полости. 3. Раскрытие полости зуба. Через слои внесенного на дно кариозной полости антисептика стерильным шаровидным бором средних размеров, без излишнего давления, прерывистыми движениями (во избежание ожога пульпы) вскрывают свод над коронковой полостью зуба в наиболее истонченном месте (чаще в области рога пульпы). Затем стерильным фиссурным бором иссекают свод полностью. Если при раскрытии коронковой полости отмечается болезненность, следует провести дополнительно внутрипульпарную анестезию, введя в пульпу на глубину 1—2 мм 0,1—0,3 мл раствора анестетика с помощью тонкой инъекционной иглы. Заканчивают этап повторной антисептической обработкой и снятием нависающих краев свода. 4. Ампутация (частичное удаление) воспаленной коронковой пульпы. Осторожно острым экскаватором удаляют ту часть коронковой пульпы, которая не оказалась извлеченной при снятии свода. Полость зуба промывают теплыми нераздражающими антисептиками (10% раствором дпмексида, 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором йодинола, 0,5% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором этония, 3% раствором гипохлорида натрия) или 0,5% раствором новокаина. Кровотечение из устьев каналов останавливают 5% раствором аминокапроновой кислоты, 0,5—1% раствором перекиси водорода, раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции. 61 5. Расширение устьев корневых каналов. Стерильным шаровидным бором небольшого размера осторожно воронкообразно расширяют устья корневых каналов и небольшим острым экскаватором удаляют часть корневой пульпы. Успех лечения по данной методике обеспечивается исключением травматизации оставшейся пульпы и строгим соблюдением правил асептики. Удалять коронковую пульпу и часть корневой пульпы вращающимся бором недопустимо во избежание образования рваной размозженной раны, что способствует гибели всей корневой пульпы. Желательно, чтобы на границе оставшейся корневой пульпы была гладкая резаная рана. Для соблюдения асептики и предупреждения дополнительного инфицирования пульпы необходимо защищать полость зуба от попадания слюны (используют ватные тампоны, слюноотсос). Все манипуляции по удалению пульпы следует производить с применением нераздражающих антисептиков или антибиотиков, пользоваться стерильными ватными тампонами (шариками), чаще менять боры и т. д. Затем производят антисептическую обработку корневой пульпы для купирования в ней воспалительного процесса и восстановления ее жизнеспособности. Необходимо удалить остатки дентина и навесы над входами в корневые каналы, под которыми могут остаться обрывки некротизированной пульпы. Кроме того, навесы препятствуют прилеганию лечебной пасты к культе корневой пульпы. 6. Остановка кровотечения. Проведение ампутации пульпы без соблюдения мер предосторожности для исключения ее травмы может быть причиной значительного кровотечения, способного привести к гибели корневой пульпы и свести все предыдущие 3—5 мин под давлением небольших стерильных ватных тампонов, пропитанных 3% раствором перекиси водорода, викасолом, 5% -аминокапроновой кислотой, или припудриванием гемостатической губкой. Если остановить кровотечение не удается, производят диатермокоагуляцию при помощи аппарата ДКС-2М, пуговчатым электродом, при мощности не более 5 Вт (минимальный режим), прерывистыми движениями в течение долей секунды. К такому методу остановки кровотечения следует прибегать лишь в крайнем случае и производить его с максимальной осторожностью, оберегая корневую пульпу от ожога. Прекращение кровотечения с образованием поверхностного сгустка крови или струпа на раневой поверхности корневой пульпы позволяет перейти к следующему этапу. 7. Диатермокоагуляция корневой пульпы. Цель данной манипуляции — предотвращение кровотечения, которое может возникнуть после удаления пульпоэкстрактором корневой пульпы в хорошо проходимых каналах или (наблюдается редко) в результате травмирования сосудистого пучка в периодонте в области верхушечного отверстия. Острую корневую иглу, являющуюся активным электродом диатермокоагулятора, вводят в устье небного канала. При этом нужно следить, чтобы игла не соприкасалась со слизистой оболочкой рта. Нажатием кнопки, замыкающей цепь, на активный электрод (корневую иглу) подают ток мощностью не более 10 Вт (оптимальный 62 режим), сам активный электрод (корневую иглу) в это время продвигают по каналу до уровня верхушечного отверстия. Не выключая ток, иглу извлекают из канала. Электрическую цепь следует разомкнуть (отпускают кнопку активного электрода), когда острие иглы достигнет устья канала. Таким образом, коагуляция корневой пульпы не должна продолжаться более 3—4 с. 8. Удаление корневой пульпы. После коагуляции корневую пульпу из небного (дистального) канала извлекают пульпоэкстрактором плавным движением, чтобы не вызвать кровотечение из периапикальных тканей. При правильно проведенной коагуляции пульпу (в виде белого тяжа) экстирпируют безболезненно. Кровотечение после удаления пульпы может возникнуть при неполной коагуляции последней или в результате травмы сосудистого пучка за пределами верхушечного отверстия. При использовании более сильного тока и ожоге крупного сосуда также возможно кровотечение из него. Следует помнить, что для успешной коагуляции операционное поле должно быть сухим. При кровотечении необходимо на 3—5 мин затампонировать корневой канал стерильной ватной турундой, пропитанной сывороткой крови, 5% раствором -аминокапроновой кислоты, фибринной пленкой или гемостатической губкой. В крайнем случае повторяют коагуляцию в течение доли секунды (во избежание ожога периапикальных тканей). 9. Медикаментозная обработка полости зуба и корневого канала. Полость зуба и корневой канал промывают антисептическими растворами из шприца или при помощи рыхлых ватных турунд. Небольшой комок ваты распластовывают по размеру рабочей части зонда между указательным и большим пальцами левой руки, затем, вращая пальцы по часовой стрелке, наматывают вату на зонд (следить, чтобы верхушка инструмента не выходила за границу ваты), увлажненную антисептическим раствором турунду вводят в полость зуба и устье корневого канала. Обрывки пульпы вымывают при помощи 1 % раствора хлорамина, 3 % раствора перекиси водорода или 0,5 % раствора трипсина. Недопустима обработка полости зуба и корневых каналов сильнодействующими антисептиками, раздражающими корневую пульпу щечных каналов и периодонт. 10. Наложение лечебной пасты. Цель данного этапа — предотвратить развитие воспалительного процесса в оставшейся корневой пульпе и переход его на околоверхушечные ткани, стимулировать в пульпе щечных каналов репаративные процессы и функциональную способность. Полость зуба высушивают ватным тампоном или струей отраженного теплого воздуха (эфир не применяют). На устья каналов без давления накладывают одну из лечебных паст, используемых при полном сохранении пульпы. На пасту накладывают водный дентин. 11. Эндодонтическая обработка нёбного (дистального) корневого канала. (этот этап и последующие 12, 13 и 14 этапы терапии аналогичны 6, 7, 8 и 9 этапам витально-экстирпацонного метода лечения пульпита). 63 12. Удаление «смазанного слоя» со стенок нёбного (дистального) корневого канала. 13. Высушивание и обезжиривание дентина нёбного (дистального) корневого канала. 14. Пломбирование нёбного (дистального) корневого канала до физиологического апекса с последующим рентгенологическим контролем качества пломбирования. 15. Наложение изолирующей прокладки. Прокладку формируют из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Такая прокладка предохраняет оставшуюся в канале пульцу и помещенную над ней лечебную пасту от токсического влияния веществ, входящих в материал постоянных пломб. Цемент вносят в полость зуба и уплотняют гладилкой и штопфером. 16. Наложение постоянной пломбы. Для реставрации депульпированных зубов рекомендуется использовать композитные пломбировочные материалы, позволяющие восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы. Пломбу шлифуют и полируют, контролируя степень ее контакта с зубом-антагонистом. Контрольная рентгенограмма, позволяющая корректировать качество пломбирования корневого канала, должна быть сохранена как объективный документ проведенного лечения и в последующем может быть использована для изучения отдаленных результатов в процессе диспансеризации. СХЕМА ориентировочной основы действия при лечении пульпита методом девитальной экстирпации. Компоненты и последовательность лечения Место и средства лечения Критерий самоконтроля 1 Проведите в поликлинике лечение по этапам 1. Посещение: Обработайте кариозную полость экскаватором или бором 2. Проведите инфильтрационное или аппликационное обезболивание 2 Стоматологическое кресло, набор стерильных стоматологических инструментов, бормашина, боры, наконечники 3 Кариозная полость свободна от остатков пищи и размягченного дентина Компоненты и последовательность лечения 1 Место и средства лечения 2 1—2% р-ры новокаина или Уменьшение или отсутствие лидокаина, аэрозоль 10% р-ра боли при зондировании дна лидокаина, обезболивающая кариозной полости жидкость 3. Проведите медика3% р-р перекиси водорода, Отсутствие увлажнения ментозную обработку кастерильные ватные тампоны тампонов при введении в риозной полости и высушите кариозную полость ее Критерий самоконтроля 3 64 4. Вскройте полость зуба Бормашина, наконечники, Зондом определяемся рог стерильные боры обратной кровоточащей пульпы конусовидной формы 5. Наложите мышьяковистую Стоматологические инПаста расположена на или парафор-мальдегидную струменты, мышьяковистая, обнаженном роге пульпы пасту на обнаженную пульпу параформальдегид-ная паста зуба 6. Наложите отжатый тампон Стоматологические инОтжатый тампон с обезболивающей струменты, стерильная вата, располагается на дне полости жидкостью на нерастворы анестетиков вдали от края полости кротизирующую пасту 7. Наложите временную Искусственный водный Визуальный контроль, повязку дентин, материалы для временная повязка временных пломб, кроме герметична маслянного дентина 8. Предупредите больного о Анальгин 0,5 в табл. Пиранал Боль после наложения возможности усиления боли в 0,5 в табл. Амидопирин 0,25 в некротизирующей пасты ближайшее время после табл. отсутствует наложения повязки. Порекомендуйте прием анальгина, пира-нала внутрь. II. Посещение: Стоматологические инПолость свободна от 9. Через 24 ч. в однокорневых струменты, боры временной повязки. и 48 ч. в многокорневых Зондирование обнаженной зубах удалите временную пульпы и дна кариозной повязку и ватный тампон полости безболезненно (через 7—8 дней в случае применения параформальдегидной пасты) 10. Раскройте полость зуба Бормашина, наконечник, При иссечении свода полости боры хорошо видны устья корневых каналов. Эндодонтические инструменты свободно вводятся в устья каналов, стенки кариозной полости переходят в стенки полости зуба 11. Удалите некротизиЭкскаватор, боры, пульпо- Отсутствие болезненности и рованную коронковую и экстракторы, набор кровоточивости из корневого корневую пульпу эндодонтических инканала струментов 12. При необходимости Эндодонтические инКорневые каналы расширьте корневые каналы струменты, 10% трилон «Б» проходимы. На рентили р-р двузамещённой генограммах корневая игла натриевой соли ЭДТА (20%) доведена до верхушечного отверстия Компоненты и последовательность лечения 1 Место и средства лечения 2 Критерий самоконтроля 3 65 13. Проведите медикаментозную обработку корневых каналов и высушите их 3% Р-р перекиси водорода, 96% спирт, эфир, ватные тампоны, корневые иглы, турунды. Можно применить и другие антисептические средства (иодинол, хлорамин, в р-ре и др.) 14. Запломбируйте корневые Пасты на основе масел, каналы импрегнационные смеси, др. пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов, корневые иглы, каналштопферы, каналонаполнители, ватные турунды 15. Удалите остатки Экскаватор, ватные тампоны пломбировочного материала из полости зуба и высушите ее стенки 16. Наложите прокладку из водного дентина, если корневые каналы заполнены пастой на основе масел 17. Запломбируйте полость постоянным пломбировочным материалом 18. Сошлифуйте излишки пломбы и отполируйте ее поверхность Водный дентин, гладилки, штопфер Пломбировочные материалы, гладилки, штоп-феры, металлические и целлулоидные пластинки, матрицы, гидросил Карборундовые головки, резиновые диски, полиры, копировальная бумага Турунда после выведения из канала не изменена в цвете На контрольной рентгенограмме паста проецируется по всей длине корневого канала Пломбировочный материал располагается только в устьях каналов. Тампон, выведенный из полости остается сухим Прокладка покрывает только устья каналов и дно полости зуба равномерным слоем Пломба восстанавливает форму зуба Соотношение зубов при их смыкании правильное СХЕМА ориентировочной основы действия при лечении пульпита методом девитальной ампутации (при непроходимости корневых каналов) Компоненты и последовательность лечения 1 I. Посещение 1. Обработайте кариозную полость экскаватором или бором Компоненты и последовательность лечения 1 Место и средства лечения 2 Критерий самоконтроля 3 Стоматологическое кресло, Полость свободна от остатков набор стерильных пищи и размягченного дентистоматологических на инструментов, бормашина, боры Место и средства лечения 2 Критерий самоконтроля 3 66 2. Проведите медика3% р-р перекиси водорода, Отсутствие увлажнения ментозную обработку кастерильные ватные тампоны тампонов при введении в риозной полости и высушите кариозную полость ее 3. Проведите инфиль2% р-ры новокаина или Уменьшение или отсутствие грационное или апплика- лидокаина, аэрозоль 10% р-ра боли при зондировании дна ционное обезболивание лидокаина, обезболивающие полости жидкости 4. Вскройте полость зуба Бормашина, наконечники, Определяется рог стерильные острые боры, кровоточащей пульпы обратной конусовидной формы 5. Наложите мышьяковистую или параформальдегидную пасты Стоматологические инструменты, зонд, некротизирующая паста Паста расположена на обнаженной пульпе 6. Наложите тампон с Стоматологические инОтжатый тампон обезболивающей жидкостью струменты, стерильная вата, располагается на дне полости на некротизирующую пасту р-ры анестетиков зуба, вдали от края кариозной полости 7. Наложите временную повязку Искусственный водный дентин, материалы для временных пломб (кроме масляного дентина) Визуальный контроль, временная повязка герметична 8. Предупредите больного о возможности усиления боли в ближайшее время после наложения повязки, порекомендуйте прием внутрь анальгетиков Пиранал 0,5 Амидопирин 0,25 и др. Боль после наложения некротизирующей пасты отсутствует II. Посещение 9. Через 24 часа в однокорневых и 48 часов в многокорневых зубах удалите временную повязку и тампон (через 7—8 дней после наложения параформальдегидной пасты) 10. Раскройте полость зуба и удалите бором ко-ронковую пульпу Стоматологические инструменты, боры В полости нет искусственного дентина и ватного тампона Бормашина, наконечник, боры По иссечении свода полости хорошо видны устья корневых каналов Место и средства лечения 2 Критерий самоконтроля 3 Компоненты и последовательность лечения 1 67 11. На корневую пульпу Пасты на основе форПолость зуба должна быть наложите мумифицирующую мальдегида (формалиновая, сухой и изолированной от пасту или примените резорцин-формалиновая, слюны импрегнационные методы параформная, феобработки каналов нолформалиновая и др.) азотно-кислое серебро, инструменты, дентин и др. 12. Наложите прокладку из Водный дентин, фосфатПрокладка из искусственного искусственного дентина, цемент, инструменты дентина равномерным слоем фосфат-цемента покрывает дно полости зуба 13. Запломбируйте полость зуба 14. Сошлифуйте излишки пломбы и отполируйте ее поверхность Материалы для постоянных пломб Карборундовые головки, резиновые диски, полиры, копировальная бумага Полость зуба должна быть сухой Пломба не завышает прикус Примечание: Параформальдегидная паста накладывается объемом 8—10 раз больше, чем мышьяковистая, сроком на 6—8 суток. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА. ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ. ИХ Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения лечения выбранным методом, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов. Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости. Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентиноэмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это? Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба!). Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба. Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраст, резистентность организма, интенсивность кариеса (индекс КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения. 69 Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непереносимость анестетика, сердечно-сосудистые заболевания в суб- и декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая болезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок. Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2-0/1 мл). Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтическим инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазоконстриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водорода, тромбином, £-аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляция (2—3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта). При необходимости внутриканально вводят 1% раствор викасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться. Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита. Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцин-формалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцин-формалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-формалиновой пастой (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н., 1997). Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (1 - 3 процедуры по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 2 .минуты на проекцию верхушки корня, 1—3 раза, дарсонвализацию 1—3 раза по 15 минут. При периостите делают разрез по переходной складке, через который удаляют излишки пломбировочного материала. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики. 70 При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36, 37, 38, 46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер). Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием: • угол поворота дрилъбора — 90° по типу подзаводки часов; • дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам; • устье канала должно быть расширено; • в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают; • работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА. В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутриканальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если копчик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1—2 процедуры депофореза или внутриканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2—3 мкА по 20 секунд или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин и формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба. Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данном случае предъявляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, 5% унитиола, 30% тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный 71 электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение. Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня. При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым па 3—4 дня. При попадании мышьяковистой пасты па десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодистого калия в виде туширования или десятиминутной аппликации. Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси. Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, она закрывается стеклоиономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта. Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Непломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем — к развитию периодонтита. Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции успешными. Таким образом, с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, сопровождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы. Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения — грамотно их исправить. Залог успеха — это не только желание стоматолога сделать эндодонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание современных высоких технологий, что позволит получить максимальный терапевтический 72 эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубочелюстной системы в целом. СХЕМА ориентировочной основы действия для предупреждения и устранения осложнений при лечении пульпита Причины осложнения 1 Осложнения 2 Способы предупреждения 3 Способы устранения 4 73 1. Отсутствие или Невозможность недостаточность лечебных обезболивания. манипуляций изза боли и страха. Охранительный режим работы отделения, премедикация по показаниям. Инъекционная анестезия, наркоз по показаниям. 2. Попадание мышьяковистой пасты на слизистую оболочку рта при негерметичном закрытии полости (чаще придесневой локализации). Некроз слизистой оболочки, альвеолярного отростка и др. тканей. Тампон, покрывающий мышьяковистую пасту должен быть маленьким, отжатым и расположен вдали от края полости; герметизм временной пломбы лучше обеспечивается водным дентином, наложенным под контролем глаза с использованием полосок и пластинок (при локализации полости на контактной поверхности). Для лечения мышьяковистых ожогов применяют антидоты; порошок жженой магнезии, 5% р-р унитиола, 30% р-р тиосульфата натрия (в ампулах по 5 мл) для аппликаций; рекомендуются также обезболивающие полоскания (0,5—1 % р-р новокаина), антисептики и препараты, стимулирующие заживление (жирорастворимые вигамины А; Е; Д). 3. Передозировка мышьяковистой пасты, длительное ее действие (более 48 часов). Симптомы острого токсического периодонтита. Соблюдать инструкции Под анестезией удалить работы с ядовитыми коронковую и корневую препаратами. пульпу, канал обработать антидотами, йодом, эвгенолом или их смесью. 4. Перфорация стенки коронки или корня зуба при недостаточном знании топографии полости различных групп зубов. Кровотечение, болезненность эндодонтических манипуляций, позже симптомы острого воспаления периодонта. Учитывать особенности полости зуба в зависимости от его групповой принадлежности и расположения в челюсти, соблюдать правила эксплуатации инструментов для эндодонтии. После медикаментозной обработки перфорационное отверстие закрывают пломбировочным индифферентным материалом, продолжают лечение зуба. Осложнения Способы предупреждения 3 Способы устранения 4 Причины осложнения 1 2 74 5. Отлом инструмента в канале зуба. Рентгенологичес ки определяется наличие инородного тела в канале зуба. Правильно раскрытая полость зуба обеспечивает хороший доступ в каналы. Соблюдать правила и последовательность использования эндодонтических инструментов. Расширить канал, удалить отломок инструмента, продолжить лечение зуба. При невозможности удаления отломка инструмента провести йодэлектрофорез каналов с последующей импрегнацией резорцинформалиновой смесью. При отломе инструмента, кончик которого выведен за верхушку корня и появлении симптомов острого воспаления периодонта показано удаление зуба. 6. Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Симптомы острого верхушечного периодонтита, остита, неврита. 1. Для заполнения канала корня зуба не использовать пломбировочный материал жидкой консистенции. 2. Соблюдать правила работы с каналонаполнителем. 3. Контролировать заполнение канала по ощущениям больного и рентгенограммой. 7. Подкожная эмфизема при выведении воздуха в мягкие ткани лица. Безболезненная припухлость лица, возникающая в момент пломбирования корня зуба (при пальпации припухлости ощущается крепитация). При пломбировании Наложить давящую каналов резцов и клыков повязку, успокоить верхней челюсти со больного. значительной деструкцией периодонтальной щели нагнетание пломбировочного материала проводить плавно по стенке канала, оставляя просвет для выхода воздуха. 1. Выключить зуб из окклюзии. 2. Назначить анальгетики внутрь. 3.Противовоспалительна я физиотерапия. 4. При отсутствии эффекта показано удаление зуба. 75 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: Основная 1. Терапевтическая стоматология. Часть 1. Болезни зубов /под редакцией Е.А. Волковаи О.О. Янушевича. – Учебник. – М., «ГЭОТАР – Медиа», 2013. - 236 с. 2. Терапевтическая стоматология /под редакцией проф. Е.В. Боровского. - Учебник. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011.- 800 с. ISBN 978-5-8948-1726-2. 3. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. Учебное пособие, М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.- 459 с.. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие.- 9-е изд.- М.: МЕДпресс-информ.- 2010.- 928 с. Дополнительная 1. Терапевтическая стоматология: Национальное руководство /под редакцией проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимосвкого. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с. 2. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М.: АО «Стоматология», 2003. – 176 с. 3. Базикян Э.А. Практическое руководство по эндодонтии: учебное пособие по спец.040400 «Стоматология» /Э.А.Базикян, Л.В.Волчкова, Г.И.Лукина.М.: Практ.медицина, 2007.-111с.:ил. 4. Беер Р. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии: пер.с нем./ Р.Беер, М.-А.Бауман, А.М. Киельбаса; под ред.Е.А.Волкова.М.:МЕДпресс-информ,2006.-239с.:ил. 5. Эндодонтическое лечение зубов: методология и техника /Кузьмина Д.А., Абрамов А.А., Пихур О.Л., Бычкова В.В. – СПб – Великий Новгород. 2007. – 240 с. 6. Горбунова И.Л. Клиническая анатомия зубов человека. – М: Медицинская книга, 2006.- 136 с. 7. Стандарты общеврачебных умений врача-стоматолога: учебное пособие для студентов стоматологов / Ю.С.Винник, В.В.Соловьев, О.В. Теплякова и др. – Красноярск: Версо, 2007. –96 с. 8. Терапевтическая стоматология. Стандарты обязательного минимума практических умений: учебное пособие для внеаудиторной работы студентов 2-5 курсов по спец. 060105 – стоматология/ сост. С.А. Николаенко, И.В. Орешкин, А.А. Майгуров и др. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2009. – 92 с. 76 Тестовые задания для самоконтроля Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ДЛЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНЫ 1) гиперемия 2) пролиферация фибробластов 3) разрастание коллагеновых волокон 4) краевое стояние лейкоцитов, лейко- и эритродиапедез 5) уменьшение одонтобластов 6) очаговая инфильтрация лейкоцитов 7) уменьшение звездчатых пульпоцитов 8) выраженная экссудативная реакция ОЧАГОВОГО 2. ПРИ ОСТРОМ ДИФФУЗНОМ ПУЛЬПИТЕ НАБЛЮДАЕТСЯ СЛЕДУЮЩАЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1) большое количество микробов в пульпе 2) микроабсцессы 3) гиперемия, выраженная экссудативная реакция 4) пролиферация фибробластов 5) лейко- и эритродиапедез 6) уменьшение одонтобластов и звездчатых пульпоцитов 7) разрастание коллагеновых волокон 3. ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ПУЛЬПИТА НАБЛЮДАЕТСЯ 1) преобладание альтеративного компонента воспаления 2) преобладание альтеративного и экссудативного воспаления 3) преобладание экссудативного компонента 4) преобладание пролиферативного компонента 5) преобладание альтеративного и пролиферативного воспаления компонентов компонентов 4. ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО, ОСТРЫМ ОЧАГОВЫМ ПУЛЬПИТОМ ВЫЯВЛЯЮТСЯ 1) глубокая кариозная полость 2) зондирование болезненно по всему дну кариозной полости 3) зондирование болезненно в одной точке дна кариозной полости 4) перкуссия слабо болезненна 5) перкуссия безболезненна 5. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА ПРИ ОСТРОМ ОЧАГОВОМ ПУЛЬПИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ 1) отсутствие болезненности 2) ноющую боль 3) длительную локализованную боль 77 4) приступообразную длительную боль, иррадиирущая по ходу ветвей тройничного нерва 6. ПРИ ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОЧАГОВЫМ ПУЛЬПИТОМ 1) электровозбудимость пульпы составляет 2 - 6 мкА 2) электровозбудимость пульпы - 30 - 40 мкА 3) электровозбудимость пулыш - 20 - 30 мкА 4) электровозбудимость пульпы - 40 - 90 мкА ЗУБОВ 7. ДЛЯ ОСТРОГО ОЧАГОВОГО ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНЫ БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ 1)самопроизвольные ночные 2) приступообразные, с короткими безболевыми промежутками 3) приступообразные, с длительными безболевыми промежутками 4) продолжительные от раздражителей 5) кратковременные от раздражителей 6) иррадиирущие 7) локализованные 8) постоянные ноющие от раздражителей 8. ДЛЯ ОСТРОГО ДИФФУЗНОГО ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНЫ БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ 1) самопроизвольные ночные 2) приступообразные, с короткими безболевыми промежутками 3) приступообразные, с длительными безболевыми промежутками 4) продолжительные от раздражителей 5) кратковременные от раздражителей 6) иррадиирущие 7) локализованные 8) ноющие от раздражителей 9. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ДИФФУЗНЫМ ПУЛЬПИТОМ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ 1) глубокая кариозная полость 2) зондирование болезненно по всему дну кариозной полости 3) зондирование болезненно в одной точке дна кариозной полости 4) перкуссия слабо болезненна 5) перкуссия безболезненна 10. ТЕРМОДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ДИФФУЗНОМ ОПРЕДЕЛЯЕТ 1) отсутствие болезненности 2) ноющую боль 3) длительную боль локализованного характера ПУЛЬПИТЕ 78 4) приступообразную длительную боль, иррадиирущая по ходу ветвей тройничного нерва 11. ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ ПРИ ОСТРОМ ДИФФУЗНОМ ПУЛЬПИТЕ СОСТАВЛЯЕТ 1) 2 - 6 мкА, 2) 20 - 30 мкА 3) 30 - 40 мкА 4) 40 - 90 мкА 12. ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) острым диффузным пульпитом 2) острым верхушечным периодонтитом 3) обострившимся верхушечным периодонтитом 4) обострившимся хроническим пульпитом 5) глубоким кариесом 6) хроническим гангренозным пульпитом 7) хроническим фиброзным пульпитом 8) папиллитом НЕОБХОДИМО 13. ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ПУЛЬПИТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) острым очаговым пульпитом, 2) обострившимся хроническим пульпитом 3) обострившимся верхушечным периодонтитом 4) острым верхушечным периодонтитом 5) острым локализованным пародонтитом 6) хроническим гангренозным пульпитом 7) невралгией тройничного нерва 8) гайморитом 9) луночковыми болями НЕОБХОДИМО 14. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ПУЛЬПИТОВ ЯВЛЯЮТСЯ 1) бактерии и их токсины 2) зубные отложения 3) дентикли 4) нарушения обмена 5) авитаминозы 15. ПРИЧИНЫ ЯТРОГЕННЫХ ПУЛЬПИТОВ 1) бактериальная инфекция 2) нарушение режима препарирования кариозной полости 3) дентикли 4) раздражение пульпы некоторыми пломбировочными материалами и лекарственными препаратами 79 5) петрификаты 16. ИСТОЧНИКАМИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПУЛЬПЫ ОБЫЧНО ЯВЛЯЮТСЯ 1) кариозный очаг 2) клиновидные дефекты 3) дентикли 4) гингивит 5) глубокие пародонтальные карманы 17. ИЗ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИПИСЫВАЮТ 1) актиномицетам 2) стрептококкам 3) стафилококкам 4) пневмококкам 5) лактобациллам ПРИ ПУЛЬПИТЕ ОСНОВНУЮ РОЛЬ 18. ПРИЧИНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПУЛЬПЫ ЧАЩЕ ВСЕГО БЫВАЮТ 1) травматичное препарирование 2) интенсивное стирание режущего края или жевательной поверхности 3) небрежное или нерациональное использование сильнодействующих антисептиков или пломбировочных материалов 19. ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ 1) верхушечный 2) очаговый 3) гипертрофический 4) фиброзный 5) диффузный 20. ВРЕМЯ РАЗВИТИЯ ПРЕВЫШАЕТ 1) 2 суток 2) 20 суток 3) 30 суток 4) 14 суток 21. ВРЕМЯ РАЗВИТИЯ ПРЕВЫШАЕТ 1) 10 суток 2) 12 суток 3) 2 суток ОСТРОГО ОСТРОГО 22. ЧАЩЕ ВСЕГО ПУЛЬПИТ МИКРООРГАНИЗМЫ 1) гемолитические стрептококки ДИФФУЗНОГО ПУЛЬПИТА НЕ ОЧАГОВОГО ПУЛЬПИТА НЕ ВЫЗЫВАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ 80 2) негемолитические стрептококки 3) плесневые грибы 4) актиномицеты 5) стафилококки 6) лактобациллы 23. КАКИЕ ФАКТОРЫ УСУГУБЛЯЮТ ВОСПАЛЕНИЕ В ПУЛЬПЕ 1) широкие корневые каналы 2) возникновение перфорационного отверстия 3) возникновение гипоксии 4) появление отека 5) разветвления корневых каналов 6) ацидоз 7) тканевые метаболиты 24. У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ФИБРОЗНЫМ ПУЛЬПИТОМ ПРИ РАССПРОСЕ ВЫЯСНЯЮТСЯ 1) боли при накусывании 2) острые приступообразные боли от термических (особенно холодовых) раздражителей 3) постоянные ноющие бола 4) приступообразные боли от механических и химических раздражителей 5) наличие в анамнезе приступообразных болей от механических, химических и термических раздражителей 6) наличие в анамнезе частых самопроизвольных болей 7) наличие в анамнезе постоянных ноющих болей, усиливающихся при приеме пищи 25. ПРИ ЗОНДИРОВАНИИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ФИБРОЗНЫМ ПУЛЬПИТОМ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ 1) сообщение кариозной полости с полостью зуба 2) отсутствие сообщения кариозной полости с полостью зуба 3) кровоточивость и болезненность пульпы 4) отсутствие болезненности 5) наличие размягченного дентина, 6) сообщение кариозной полости с полостью зуба в большинстве случаев 26. ТЕРМОДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФИБРОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ 1) боль от холодовых раздражителей 2) отсутствие боли от холодовых раздражителей 3) боль от горячих раздражителей 4) отсутствие боли от горячих раздражителей 27. ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ ФИБРОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ СОСТАВЛЯЕТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ 81 1) 2 - 6 мкА 2) 20 - 35 мкА 3) 35 - 40 мкА 4) 40 - 90 мкА 5) Свыше 100 мкА 28. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФИБРОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ 1) не выявляет изменения в периодонте 2) может выявить очаги разрежения костной ткани у верхушки корня 3) всегда определяет очаги разрежения костной ткани у верхушки корня 29. У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГАНГРЕНОЗНЫМ ПУЛЬПИТОМ ПРИ РАССПРОСЕ ВЫЯСНЯЮТСЯ 1) отсутствие жалоб 2) приступообразные боли от раздражителей 3) самопроизвольные боли 4) ноющие боли от горячего 5) кратковременные боли от раздражителей 6) гнилостный запах изо рта 7) анамнез болезни - зуб ранее сильно болел 8) анамнез болезни - зуб ранее не болел 30. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГАНГРЕНОЗНЫМ ПУЛЬПИТОМ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ 1) полость зуба почти всегда вскрыта 2) полость зуба чаще закрыта 3) зондирование болезненно по всему дну кариозной полости 4) кровоточивость и болезненность коронковой пульпы при зондировании 5) глубокое зондирование устья канала болезненно 6) перкуссия иногда слабо болезненна 7) перкуссия всегда безболезненна 31. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАНГРЕНОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ 1) болезненна (на холодовой раздражитель) 2) безболезненна (на холодовой раздражитель) 3) болезненна (на тепловой раздражитель) 4) безболезненна (на тепловой раздражитель) 32. ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ СОСТАВЛЯЕТ 1) 2 - 6 мкА 2) 20. –30 мкА 3) 30 - 40 мкА 4) 40 - 90 мкА ХРОНИЧЕСКОМ 82 5) Свыше 100 мкА 33. НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАНГРЕНОЗНОМ ПУЛЬПИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ 1) отсутствие изменений со стороны периодонта 2) наличие деструкции костной ткани у верхушки корня 3) гранулема 4) возможна картина разрежения костной ткани и деформации периодонтальной щели 5) кистогранулема 34. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) глубоким кариесом 2) острым очаговым пульпитом 3) острым диффузным пульпитом 4) хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения 5) хроническим гангренозным пульпитом 6) хроническим гипертрофическим пульпитом 35. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) глубоким кариесом 2) хроническим фиброзным пульпитом 3) хроническим гипертрофическим пульпитом 4) хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения 5) хроническим гранулематозным периодонтитом 6) хроническим гранулирующим периодонтитом 7) хроническим периодонтитом в стадии обострения 36. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) хроническим фиброзным пульпитом 2) хроническим гангренозным пульпитом 3) разрастанием десневого сосочка 4) разрастанием грануляционной ткани из бифуркации (трифуркации) корней 5) хроническим фиброзным периодонтитом, 6) хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения. 37. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) острым очаговым пульпитом 2) острым диффузным пульпитом 3) хроническим фиброзным пульпитом 4) хроническим гангренозным пульпитом 83 5) хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения 6) острым верхушечным периодонтитом 7) хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения 38. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) острым очаговым пульпитом 2) острым диффузным пульпитом 3) хроническим фиброзным пульпитом 4) хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения 5) хроническим гипертрофическим пульпитом 6) острым верхушечным периодонтитом 7) хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения 39. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНЫ ЖАЛОБЫ 1) ночные самопроизвольные боли 2) постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании 3) на разросшуюся ткань в кариозной полости 4) на кровоточивость из кариозной полости 5) на нерезкую болезненность при приеме пищи 40. ОСМОТР БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИМ ПУЛЬПИТОМ ВЫЯВЛЯЕТ 1) глубокую кариозную полость, заполненную размягченным дентином 2) кариозную полость, выполненную разросшейся тканью 3) болезненность по всему дну кариозной полости при зондировании 4) болезненность по эмалево-дентинной границе при зондировании 5) болезненность и кровоточивость при зондировании 6) болезненность при перкуссии 7) отсутствие болезненности при перкуссии 41. НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ ПУЛЬПИТЕ 1) отсутствуют рентгенологические изменения в периодонте 2) иногда наблюдается наличие расширения периодонтальной щели 3) выявляется разрежение кости у верхушки корня 4) выявляется очаг деструкции костной ткани округлой формы 42. КАКИЕ БОЛИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ 1) кратковременные от раздражителей 2) иногда они отсутствуют 3) впервые проявляющая приступообразная боль «самопроизвольного» характера 84 4) повторно возникающая приступообразная боль «самопроизвольного» характера 5) продолжительная сильная боль от раздражителей 43. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПУЛЬПИТОМ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ 1) полость зуба чаще закрыта 2) полость зуба чаще открыта 3) зондирование пульпы болезненна 4) зондирование дна кариозной полости безболезненна 5) перкуссия безболезненна 6) перкуссия слегка болезненна 44. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ 1) болезненна 2) безболезненна ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПУЛЬПИТЕ В 45. ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПУЛЬПИТЕ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 1) 2 - 6 мкА 2) 20. –30 мкА 3) 30 - 40 мкА 4) 40 - 90 мкА 5) Свыше 100 мкА 46. НА R-ГРАММЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПУЛЬПИТЕ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ 1) отсутствуют изменения в периодонте 2) наблюдается деформация периодонтальной щели у верхушки корня 3) возможно, наличие разрежения кости у верхушки корня 4) выявляется очаг деструкции костной ткани округлой формы 47. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА 1) острый диффузный пульпит 2) острый очаговый пульпит 3) случайное вскрытие пульпы 4) обострение хронического пульпита 5) хронический гангренозный пульпит БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА 48. ОПРЕДЕЛИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИЙ БИОЛОГИЧЕСКОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА 1) препарирование кариозной полости 2) изоляция зуба от слюны 3) обезболивание ПРИ 85 4) промывание кариозной полости антисептиками 5) наложение лечебной пасты 6) высушивание кариозной полости 7) реставрация зуба пломбировочным материалом 8) покрытие лечебной пасты изолирующей прокладкой 49 ПРОМЫВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ БИОЛОГИЧЕСКОМ МЕТОДЕ ПУЛЬПИТА ПРОВОДИТСЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 1) спирта 2) эфира 3) слабого раствора нитрофуранов, хлоргексиднна 4) изотонического раствора 5) перекиси водорода 50. ВЫСУШИВАЮТ КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ 1) ангидридом 2) струей воздуха 3) стерильными тампонами 4) спиртом 5) эфиром 51. ОДОНТОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ ЛЕЧЕБНЫЕ ПАСТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ 1) антибиотики 2) сульфаниламиды 3) гидроокись кальция 4) ксртикостероиды 5) ферменты 6) костно-гепариновая паста в соотношении 10:1 52. ЛЕЧЕБНАЯ ПРОКЛАДКА ПРИ БИОЛОГИЧЕСКОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ИЗОЛИРУЕТСЯ 1) фосфат-цементом 2) искусственным дентином 3) стеклоиономерным цементом 4) адгезивом 5) силикофосфатным цементом 53. КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ ПУЛЬПЫ ПРЕДСТАВЛЕН 1) одонтобластами 2) эпителием 3) фибробластами, гистиоцитами 4) плазматическими, тучными, лимфоцитами 5) цементобластами 6) остеоцитами 7) звёздчатыми пульпоцитами 86 54. КОРОНКОВАЯ ПУЛЬПА ГИСТОЛОГИЧЕСКИ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ КОРНЕВОЙ ПО 1) различной плотности распределения нервных волокон 2) различной плотности распределения сосудов 3) отсутствию одонтобластов в корневой пульпе 4) отсутствию звездчатых пульпопитов в корневой пульпе 5) различной плотности распределения клеток и волокнистых структур 55. ПУЛЬПА ЗУБА ВЫПОЛНЯЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ 1) всасывательную 2) трофическую 3) защитную 4) проникающую 5) пластическую 56. В ПУЛЬПЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИ РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СЛОИ 1) периферический 2) субодонтобластический 3) промежуточный 4) центральный 5) внутренний 57. ИСТОЧНИКАМИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПУЛЬПЫ ОБЫЧНО ЯВЛЯЮТСЯ 1) кариозный очаг 2) клиновидные дефекты 3) дентикли 4) гингивит 5) глубокие пародонтальные карманы 58. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) механическая травма 2) химическая травма 3) микроорганизмы 4) простейшие 5) продукты азотистого обмена 6) продукты распада опухолей 7) лекарственные вещества 8) физические факторы РАЗВИТИЯ 59. ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ ПОКАЗАНА ПРИ 1) остром диффузном пульпите 2) остром очаговом пульпите 3) хроническом пульпите с частыми обострениями 4) случайно обнаженной пульпе ПУЛЬПИТА 87 5) хроническом фиброзном пульпите без реактивных изменений в периодонте 60. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПОКАЗАН ПРИ 1) остром очаговом пульпите 2) остром диффузном пульпите 3) случайно обнаженной пульпе 4) хроническом гангренозном пульпите 5) хроническом пульпите с реактивными изменениями в периодонте 61. УКАЖИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА МЕТОДОМ ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ 1) раскрытие полости зуба я ампутация коронковой пульпы 2) наложение лечебной пасты на устья корневых каналов 3) препарирование и медикаментозная обработка кариозной полости 4) реставрация зуба пломбировочным материалом 5) обезболивание 6) остановка кровотечения 7) расширение устьев корневых каналов 8) медикаментозная обработка кариозной полости я полости зуба 62. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА МЕТОДОМ ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ 1) пломбирование канала 2) ампутация, экстирпация пульпы 3) обезболивание 4) препарирование кариозной полости 5) раскрытие полости зуба 6) медикаментозная обработка полости и корневых каналов, высушивание 7) прохождение и расширение корневых каналов 8) реставрация зуба пломбировочным материалом 63. ПУЛЬПОЭКСТРАКТОР ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ 1) захвата и удаления корневой пульпы 2) удаления коронковой пульпы 3) расширения устьев корневых каналов 4) прохождения корневого канала 5) расширения корневого канала 64. ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 1) шаровидный бор 2) ларго 3) фиссурный бор 4) римеры 5) дрильбор ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ УСТЬЕВ 88 65 ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬЗУЮТ 1) пульпоэкстрактор 2) спредер 3) римеры 4) ларго 5) бурав Хедстрема 66. ЭНДОДОПТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ, РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 1) римеры 2) файлы, профайлы 3) бурав Хедстрема 4) корневая игла 5) спредер ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ 67. К ИНСТРУМЕНТАМ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ОТНОСЯТСЯ 1) бурав Хедстрема 2) лентуло 3) спредер 4) плагер 5) дриль Керра 68. СРЕДСТВА ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛ 1) йодинол 2) спирт 3) диатермокоагуляция 4) капрамин, капрофер 5) хлоргексидин 69. ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ АНТИСЕПТИКИ 1) формалин 2) 3% раствор гипохлорита натрия 3) 0,2% раствор декамина 4) резорцин 5) 3% раствор перекиси водорода 70. ХИМИЧЕСКОМУ РАСШИРЕНИЮ СПОСОБСТВУЕТ ПРИМЕНЕНИЕ 1) 0,2% раствора декамина 2) 20% раствора ЭДГА 3) канала+, ларгала 4) резорцин - формалиновой смеси 5) йодинола КОРНЕВЫХ КОРНЕВОГО КАНАЛОВ КАНАЛА 89 71. ДЛЯ ВЫСУШИВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬЗУЮТ 1) спирт 2) ангидрин 3) бумажные штифты 4) струю воздуха 5) йодинол 72. ПРИ ТРУДНОПРОХОДИМЫХ И НЕПРОХОДИМЫХ КАНАЛАХ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ 1) диатермокоагуляции 2) флюктуоризации 3) импрегнации 4) трансканалъного электрофореза 5) депофореза гидроксидом меди - кальция КОРНЕВЫХ 73. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) непереносимость анестетика пациентом 2) тяжелое общее состояние 3) глубокий кариес 4) непроходимость корневых каналов 5) дентикли 74. ОСНОВУ ДЕВИТАЛИЗНРУЮШИХ ПАСТ СОСТАВЛЯЮТ 1) хлорамин 2) димексид 3) мышьяковистая кислота 4) параформальдегид 5) гипохлорит натрия 75. НА ОДНОКОРНЕВЫЕ ЗУБЫ МЫШЬЯКОВИСТУЮ ПАСТУ КЛАДУТ НА 1) 72 часа 2) 12 часов 3) 48 часов 4) 24 часа 5) 6 часов 76. НА МНОГОКОРНЕВЫЕ НАКЛАДЫВАЮТ НА 1) 72 часа 2) 24 часа 3) 48 часов 4) 12 часов 5) время не ограничено 77. В КАЧЕСТВЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ЗУБЫ АНТИДОТА МЫШЬЯКОВИСТУЮ МЫШЬЯКОВИСТОЙ ПАСТУ КИСЛОТЫ 90 1) эвгенол 2) йод 3) фенол 4) унитиол 5) нитрофураны 78. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИЙ НАЛОЖЕНИЯ МЫШЬЯКОВИСТОЙ ПАСТЫ ПРИ ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ И ЭКСТИРПАЦИИ (I ПОСЕЩЕНИЕ) 1) изоляция зуба от слюны 2) аппликационное обезболивание 3) препарирование кариозной полости 4) наложение мышьяковистой пасты 5) вскрытие полости зуба 6) закрытие полости временной пломбой 7) промывание и высушивание полости 8) покрытие пасты тампоном с обезболивающей жидкостью 79. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИЙ ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ (II ПОСЕЩЕНИЕ) 1) наложение изолирующей прокладки 2) удаление временной пломбы 3) ампутация коронковой пульпы 4) раскрытие полости зуба 5) медикаментозная обработка и высушивание полости 6) мумификация корневой пульпы 7) реставрация зуба пломбировочным материалом 8) препарирование кариозной полости ПРИ 80. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИИ ДЕВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ (II ПОСЕЩЕНИЕ) 1) пломбирование канала 2) ампутация и экстирпация пульпы 3) удаление временной повязки 4) раскрытие полости зуба 5) препарирование кариозной полости 6) прохождение и расширение корневого канала 7) медикаментозная обработка полости и корневых каналов 8) реставрация зуба пломбировочным материалом ПРИ 81. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА ВНТАЛЬНО-КОМБИНИРОВАННЫМ МЕТОДОМ 1) удаление «смазанного слоя» со стенок нёбного (дистального) корневого канала 2) наложение изолирующей прокладки 3) обработка кариозной полости 91 4) ампутация (частичное удаление) воспаленной коронковой пульпы 5) наложение лечебной пасты 6) остановка кровотечения 7) расширение устьев корневых каналов 8) диатермокоагуляция корневой пульпы 9) высушивание и обезжиривание дентина нёбного (дистального) корневого канала 10) наложение постоянной пломбы 11) удаление корневой пульпы 12) обезболивание 13) медикаментозная обработка полости зуба и корневого канала 14) раскрытие полости зуба. 15) эндодонтическая обработка нёбного (дистального) корневого канала 16) пломбирование нёбного (дистального) корневого канала 82. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА ДЕВИТАЛЬНО-КОМБИНИРОВАННЫМ МЕТОДОМ (2-Е ПОСЕЩЕНИЕ) 1) эндодонтическая обработка нёбного (дистального) корневого канала 2) удаление пульпы из небного (дистального) канала 3) удаление временной пломбы 4) мумификация пульпы в щёчных (медиальных) каналах 5) раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы 6) пломбирование небного (дистального) канала 7) расширение устьев щечных (медиальных) каналов 8) удаление «смазанного слоя» со стенок нёбного (дистального) корневого канала 9) медикаментозная обработка полости зуба и небного (дистального) канала 10) проверка болевой чувствительности 11) наложение изолирующей прокладки 12) препарирование и медицинская обработка кариозной полости 13) реставрация зуба пломбировочным материалом 14) высушивание и обезжиривание дентина нёбного (дистального) корневого канала 83. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА 1) развертка 2) рашпиль корневой 3) глубиномер 4) штопфер корневой 5) пульпоэкстрактор 6) корневая игла 7) дрильбор 8) бурав корневой 92 9) каналонаполнитель 84. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ В МОМЕНТ ВВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1) анафилактический шок 2) отек Квинке 3) обморок 4) отлом иглы в околочелюстных тканях 5) крапивница 6) тризм жевательных мыщц 7) ошибочное введение вместо анестетика другого препарата 8) гематома 9) неврит 85. ПРЯ ПРОВЕДЕНИИ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ МОГУТ БЫТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1) анафилактический шок 2) отек Квинке 3) обморок 4) отлом иглы в околочелюстных тканях 5) крапивница 6) тризм жевательных мышц 7) ошибочное введение вместо анестетика другого препарата 8) гематома 9) неврит 86. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1) самопроизвольные периодические боли в ближайшее время после пломбирования зуба 2) усиление боли после наложения лечебной пасты 3) аллергическая реакция на применение анестетика или препарата входящего в состав лечебной пасты 4) кровотечение из корневого канала 5) возникновение болей от температурных раздражителей 6) возникновение ожога периодонта при диатермокоагуляции 7) перфорация свода полости зуба 87. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕТОДА ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1) боль от температурных раздражителей, приступообразные боли после пломбирования 2) аллергическая реакция на применение анестетика или препарата, входящего в состав лечебной пасты 93 3) кровотечение из полости зуба 4) возникновение болей от температурных раздражителей 5) возникновение ожога периодонта при проведении диатермокоагуляции 6) перфорация дна полости зуба и ее стенок 7) явления раздражения периодонта 8) перфорация в корневом канале 9) отлом пульпоэкстрактора или дрильбора в канале 88. ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ МЫШЬЯКОВИСТОЙ ПАСТЫ ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ 1) кровотечение из корневого канала 2) перфорация в корневом канале 3) усиление боли в результате давления на пульпу повязки с мышьяковистой пастой 4) усиление боля в течение всего времени пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости 5) аллергическая реакция, на применение анестетика или другого лекарственного вещества 6) попадание мышьяковистой пасты на десну 7) возникновение острого («мышьяковистого») периодонтита 8) возникновение ожога периодонта при диатермокоагуляции 89. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА МЕТОЛОМ ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ (2-Е ПОСЕЩЕНИЕ) 1) кровотечение из полости зуба 2) перфорация в корневом канале 3) возникновение боли постоянного характера после пломбирования зуба 4) отлом пульпоэкстрактора или расширяющего эндодонтического инструмента 5) перфорация в области дна полости зуба и ее стенок 6) попадание мышьяковистой пасты на десну 7) возникновение боли при ампутации коронковой или удаления устьевой пульпы 8) попадание пломбировочного материала за пределы корневого канала 90. УКАЖИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА МЕТОДОМ ДЕВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ (2Е ПОСЕЩЕНИЕ) 1) кровотечение яз корневого канала 2) отлом цульпоэкотрактора или расширяющего эндодонтического инструмента в канале 3) перфорация в области дна полости зуба и ее стенок 4) аллергическая реакция на применение анестетика или другого лекарственного вещества 94 5) возникновение ожога периодонта при диатермокоагуляции 6) попадание мышьяковистой пасты на десну 7) усиление боли в течение всего времени пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости 8) Перфорация в корневом канале Эталоны ответов: 1 (1, 4, 6, 8); 2 (1, 2, 3, 5); 3 (4, 5), 4 (1, 3, 5); 5 (3); 6 (3); 7 (1, 3, 4, 7); 8 (1, 2, 4, 6); 9 (1, 2, 4); 10 (4): 11 (3).12 (1, 5, 7, 8); 13 (1. 2, 3, 4, 7, 8, 9); 14 (1), 15 (2, 4); 16 (1, 5); 17 (2, 3, 5); 18 (1); 19 (2, 5); 20 (4), 21 (3): 22 (1, 2, 5, 6); 23 (3, 4, 6, 7). 24 (2, 4, 5, 6); 25 (3, 5, 6); 26 (1, 3), 27 (2, 3); 28 (2); 29 (1, 4, 6, 7); 30 (1, 5, 6); 31 (2, 3); 32 (4), 33 (3). 34 (1, 2, 5); 35 (2, 5, 6); 36 (3, 4), 37 (1, 2, 5, 6, 7); 38 (2, 4, 6, 7); 39 (1, 4, 5); 40 (2, 5, 7); 41(2); 42 (4, 5), 43 (2, 3, 6): 44 (1); 45 (3, 4); 46 (2, 3). 47 (2, 3); 48 (3, 1, 2, 4, 6, 5, 8, 7); 49 (3, 4), 50 (3); 51 (4, 6); 52 (3, 4); 53 (1, 3, 4, 7); 54 (1, 2, 5); 55 (2, 3, 5), 56 (1, 2, 4): 57 (1, 5); 58 (1, 2, 3, 7, 8). 59 (2, 4, 5); 60 (2, 4, 5); 61 (5, 3, 1, 7, 6, 8, 2, 4), 62 (3, 4, 5, 2, 7, 6, 1, 8); 63 (1); 64 (2); 65 (3); 66 (2, 3); 67 (2, 3, 4), 68 (3, 4): 69 (2, 3, 5); 70 (2, 3); 71 (2, 3); 72 (4, 5). 73 (12); 74 (34); 75 (4); 76 (3); 77 (24); 78 (2, 3, 5, 1, 7, 4, 8, 6); 79 (2, 8, 4, 3, 5, 6, 1, 7); 80 (3, 5, 4, 2, 6, 7, 1, 8); 81 (12, 15, 2, 4, 10, 6, 5, 7, 13, 16, 8, 1, 9, 3, 11, 14), 82 (3, 10, 12, 5, 7, 2, 9, 1, 8, 14, 6, 4, 11, 13), 83 (5, 3, 8, 2, 7, 1, 6, 9, 4). 84 (4, 7); 85 (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9); 86 (1, 2, 3, 7), 87 (1, 2, 3, 4, 6); 88 (3, 4, 6, 7); 89 (1, 3, 5, 7); 90 (1, 2, 3, 8). Ситуационные задачи для самоконтроля: Задача № 1. Больной К., 32 года, обратился с жалобами на самопроизвольные ночные приступообразные боли в 2.3 зубе. Болевые приступы продолжаются 10-15 мин, безболевые промежутки - 1,5 - 2 часа. Боли иррадиируют в подглазничную область. Анамнез: 23 зуб ранее не лечен. Болит в течение 2 суток. Объективно: на апроксимально-дистальной поверхности 2.3 зуба глубокая кариозная полость. Полость зуба не вскрыта. Дно кариозной полости размягчено, в области рога пульпа просвечивает. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. Холодная вода вызывает болевой приступ. ЭОД - 40 мкА. 1. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? 2. Назовите наиболее вероятный диагноз. 3. Какие методы лечения можно применить? 4. Показано ли использование биологического метода лечения? 5. Перечислите основные этапы лечения. 95 Задача № 2. Больной Н.,19 лет, жалуется на интенсивную самопроизвольную боль в правой верхней челюсти, появившуюся 2 дня назад и усиливающуюся от холодного. Больной проснулся ночью от боли и не смог уснуть до утра. Во время приступа боль иррадиирует по верхней челюсти в скуловую область. Лицо симметрично. При осмотре на апроксимальных поверхностях 1.6 зуба выявлены глубокие кариозные полости. 1. Перечислите заболевания, вероятные при данной симптоматике. 2. Назовите предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные методы обследования требуется провести. 4. Какие методы лечения можно применить? 5. Перечислите основные этапы лечения. Задача № 3. Больной А., 50 лет, жалуется на длительные ноющие боли в зубе на верхней челюсти справа, которые возникают при перемене температуры окружающей среды и во время приема пищи. При обследовании в пришеечной области 1.6 зуба обнаружена глубокая кариозная полость. Зондирование дна резко болезненно в одной точке. Электровозбудимость пульпы - 50 мкА. 1. Перечислите заболевания, наиболее вероятные при данной симптоматике. 2. Поставьте диагноз. 3. Подтвердите диагноз данными из условий задачи. 4. Какие методы лечения можно применить? 5. Каковы особенности эндодонтического лечения 1.6 зуба при данном расположении кариозной полости? Задача № 4. Больная И., 39 лет, обратилась с жалобами на неприятный запах изо рта, боль от горячего в 1.7 зубе. Боль появилась около месяца назад. Объективно: на жевательной поверхности 1.7 зуба определена глубокая кариозная полость. Зуб имеет серый цвет. Полость зуба вскрыта, зондирование коронковой пульпы безболезненное, корневой -болезненно. Горячая вода вызывает приступ боли. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Почему зондирование коронковой части пульпы безболезненное? 4. Какой метод лечения оптимален? 5. Перечислите основные этапы лечения. Задача № 5. Больной К., 35 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на наличие кариозной полости в 2.4 зубе, болевые ощущения при попадании пищи в кариозную полость, медленное нарастание боли от температурных раздражителей. Анамнез: боли появились месяц назад, беспокоили острые приступообразные боли в этом зубе, которые снимал анальгетиками. 96 Объективно: на жевательной поверхности 2.4 зуба глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, после удаления которого полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование резко болезненно. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Какие методы лечения можно применить? 5. Каково анатомическое строение каналов 2.4 зуба? Задача № 6. Больной З., 18 лет, предъявляет жалобы на разрастание ткани в 4.6 зубе, боли и кровоточивость при приеме пищи. Объективно: на жевательной поверхности 4.6 зуба глубокая кариозная полость, заполненная грануляционной тканью, при зондировании образование кровоточит, болезненное. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Какой метод лечения оптимален? 5. Каково анатомическое строение каналов 4.6 зуба? Задача № 7 Пациент М. 20 лет обратился в клинику с жалобами на длительную боль от холодного в зубе 2.7 в течении суток. Объективно: 2.7- на медиальной поверхности глубокая кариозная полость. Дно мягкое, полость зуба не вскрыта, зондирование резко болезненно в области щечно-медиального рога пульпы, перкуссия безболезненная, ЭОД 30 мкА. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие методы лечения можно использовать в данной клинической ситуации? 4. Какие группы материалов можно использовать для обтурации корневых каналов? 5. Назовите пломбировочные материалы для корневых каналов для данной клинической ситуации? Задача № 8 Больной А., 25 лет, обратился с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 4.7 зубе. Объективно: на жевательной поверхности зуба 4.7 определена глубокая кариозная полость. Холодная вода вызывает кратковременную боль. Зондирование дна в области рога пульпы болезненно. Дно полости выполнено размягченным дентином. Во время препарирования дна полости был вскрыт рог пульпы. 1. Какие мероприятия следует провести? 2. Поставьте окончательный диагноз. 97 3. Возможно ли сохранение жизнеспособности пульпы в данном зубе? Обоснуйте. 4. Составьте план лечения. 5. Назовите лечебные прокладочные материалы для данной клинической ситуации. Задача № 9 Пациент Б. 65 лет. Жалобы на длительную боль от холодного в зубе 3.7. Объективно: на жевательной поверхности зуба 3.7 глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта. Зондирование пульпы резко болезненно. Реакция на холод длительная, перкуссия безболезненна, ЭОД 60мкА. На рентгенограмме: медиальные корневые каналы облитерированы, изменений в периодонте нет. 1. Поставьте диагноз: 2. Назовите методы лечения для данной клинической ситуации. 3. Какова методика наложения девитализирующей пасты? 4. Назовите девитализирующие безмышьяковистые пасты. 5. Перечислите этапы девитально-комбинированного метода лечения. Задача № 10 Пациент В., 40 лет, жалобы на ноющие боли в зубе 1.4, усиливающиеся при приеме пищи. Анамнез: кариозную полость заметил 1 год назад, полгода назад зуб болел несколько ночей подряд, к врачу не обращался. Вновь боли появились неделю назад. Объективно: На жевательной и дистальной поверхности зуба 1.4 глубокая кариозная полость, дно полости размягчено, полость зуба вскрыта, пульпа кровоточит. Перкуссия безболезненна. ЭОД=55 мкА. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите корневые каналы зуба 1.4 3. Какой метод лечения показан в данной клинической ситуации? 4. Каким инструментом целесообразно расширить устья корневых каналов? 5. Какие эндодонтические инструменты используются при технике «шаг назад»? Эталоны ответов на ситуационные задачи Эталон ответа к задаче № 1 1. С острым очаговым пульпитом, обострением хронических форм пульпита, с острым верхушечным периодонтитом, папиллитом, невралгией тройничного нерва, альвеолитом и острым гайморитом. 2. Острый диффузный пульпит. 3. Витальная экстирпация, девитальная экстирпация 4. Биологический метод не применяется при остром диффузном пульпите. 5. Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, экстирпация, эндодонтическая и медикаментозная обработка корневого канала, пломбирование корневого канала, восстановление формы коронки зуба. 98 Эталон ответа к задаче № 2 1.Острый очаговый пульпит, обострение хронических форм пульпита, острый верхушечный периодонтит, альвеолит, острый синусит, папиллит, невралгия тройничного нерва 2. Острый диффузный пульпит 3. ЭОД, рентгенография 1.6 зуба. 4. Витальная экстирпация, девитальная экстирпация, девитальная ампутация, девитально-комбинированный метод. 5. Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация пульпы, экстирпация пульпы, эндодонтическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование корневых каналов, восстановление формы коронки зуба. Эталон ответа к задаче № 3 1. Хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, глубокий кариес. 2. Хронический фиброзный пульпит 3. Характерные жалобы, ЭОД, болезненное зондирование дна кариозной полости 4. Витальная экстирпация, девитальная экстирпация, девитальная ампутация, девитально-комбинированный метод 5. Для проведения эндодонтического лечения необходимо создать доступ со стороны жевательной поверхности. 1.6 зуб имеет сложное строение корневых каналов – часто встречается 4 корневых канала: небный, щечно-дистальный, два щечно-медиальных. Эталон ответа к задаче № 4 1. Хронический гангренозный пульпит 2. Хронический фиброзный пульпит, хронический верхушечный периодонтит 3. Коронковая пульпа некротизирована , демаркационная линия на уровне устьев корневых каналов. 4. Витальная экстирпация. 5. Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация пульпы, экстирпация пульпы, эндодонтическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование корневых каналов, восстановление формы коронки зуба. Эталон ответа к задаче № 5 1. Хронический фиброзный пульпит. 2. Перкуссия, ЭОД, рентгенография. 3. Хронические формы пульпита между собой, глубокий кариес, хронический периодонтит. 4. Витальная экстирпация, витальная ампутация, девитальная экстирпация, девитальная ампутация, комбинированный метод. 5. Зуб 2.4 имеет два корневых канала: небный и щечный. 99 Эталон ответа к задаче № 6 1. Хронический гипертрофический пульпит 2. Перкуссию, ЭОД, рентгенографию 3. С десневым полипом, разрастание грануляций из периодонта в области бифуркации 4. Витальная экстирпация. 5. Зуб 4.6 имеет два корня, но 3 корневых канала: медиально-щечный, медиально-язычный, дистальный. Эталон ответа к задаче № 7 1. Острый очаговый пульпит 2. С острым диффузным пульпитом, с глубоким кариесом, с обострением хронических форм пульпита, с острым верхушечным периодонтитом. 3. Биологический метод, витальная экстирпация, девитальная экстирпация. 4. Пластичные твердеющие, твёрдые (штифты) 5. Эвгенольные: «Эндометазон», «Эвгедент», «Кортисомол». Полимерные: «АНплюс», «Sealapex», «Apexit». Эталон ответа к задаче № 8 1. Биологический метод лечения пульпита. 2. Травматический пульпит зуба 4.7. 3. Возможно, т.к. пульпа не воспалена, полость зуба вскрыта во время препарирования, регенераторные способности пульпы хорошие (молодой возраст пациента), технические условия для выполнения биологического метода имеются (полость 1 класса). 4. В первое посещение провести наложение лечебной прокладки под повязку на 7-14 дней, во второе посещение проверить жизнеспособность пульпы (ЭОД), провести пломбирование постоянными материалами: изолирующая прокладка, пломба. 5. Препараты гидроокиси кальция, лучше на водной основе: кальсепт, каласепт, Super Lux (DMG, Германия). На полимерной основе: лайф, кальципульп, септокальцин. Эталон ответа к задаче № 9 1.Хронический фиброзный пульпит зуба 3.7 2. Девитально-комбинированный метод, девитальная ампутация. 3. Проводится препарирование кариозной полости, вскрывается полость зуба в обл. рога пульпы, на вскрытую полость накладывается девитализирующая паста количество которой соответствует размеру шаровидного бора наименьшего диаметра, поверх пасты накладывается ватный шарик и повязка из водного дентина. 4. Каустинерв форте, Нон арсеник, Девит-С. 5. В первое посещение: препарирование кариозной полости, наложение девитализирующей пасты под повязку. Второе посещение: раскрытие полости 100 зуба, ампутация пульпы, экстирпация пульпы из дистального канала, инструментальная обработка дистального канала, его пломбирование твердеющими материалами, на устья медиальных каналов (при невозможности инструментальной обработки) наложение мумифицирующей пасты (Крезодент, Крезопат), изолирующая прокладка, постоянная пломба. Эталон ответа к задаче № 10 1. Обострение хронического пульпита зуба 1.4. 2. Небный и щечный. 3. Витальная экстирпация. 4. При расширении устьев корневых каналов используют «Gates glidden bor». 5. Используются инструменты К-риммер, К-файл, Н-файл последовательно увеличивающихся размеров.