Бесплодный брак

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии для ВОП
«БЕСПЛОДНЫЙ БРАК»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Для студентов 7 курса лечебного факультета
ТАШКЕНТ - 2006
Составители:
Магзумова Н.М. д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии
Каюмова Д.Т. к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии
Чориева Г.З. – ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Рецензенты:
1. проф. Каттаходжаева М.Х. - профессор кафедры акушерства и
гинекологии ТМА
2. проф. Джаббарова Ю.К. – профессор кафедры акушерства и
гинекологии ТМА
Рассмотрено и рекомендовано к изданию Центральной Методической
Комиссией.
Протокол №_______от_____2006 г.
Бесплодный брак
Цель занятия: на основании знаний об особенностях репродуктивной
системы у женщин и мужчин, а также особенностях функционального
состояния половых органов у супругов с нарушением фертильности научить
студентов - врачей общей практики своевременной диагностике, методам
исследования супружеских пар с бесплодием, а также проведению
профилактических мер по предупреждению нарушения фертильности у
молодых семейных пар. Научить студентов использовать доступные, легко
выполнимые методы определяющие причины инфертильности в браке, с
привлечением обоих супругов.
Задачи:
 Разобрать основные этиологические факторы, приводящие к нарушению
фертильности у женщин.
 Сформировать знания по патогенезу развития инфертильности у
супругов в зависимости от факторов бесплодия.
 Классификация женского бесплодия.
 Сформировать знания по клиническим проявлениям и проведению
интерпретацию лабораторных анализов при различных формах бесплодия у
женщин и мужчин.
 Выработать навыки по использованию современных методов
диагностики бесплодия в браке, принципам своевременного направления
супружеской пары в специализированные центры и консультации.
 Выработать навыки по использованию современных методов лечения
супругов, состоящих в бесплодном браке.
 Разобрать
возможные
меры
профилактики
возникновения
инфертильности в семье.
ВОП должен знать:
 Этиопатогенетические факторы развития, клинические проявления,
бесплодия у супругов;
 Методы диагностики, консультации необходимых специалистов,
привлекаемых для полного обследования и лечения супружеских пар,
страдающих бесплодием;
 Принципы лечения, критерии оценки эффективности, прогноз и
возможные осложнения;
 Пути профилактики бесплодия в браке;
ВОП должен уметь:
 На основе сбора жалоб, анамнеза, общего клинического и
гинекологического обследования поставить предварительный диагноз
нарушения фертильности;
 Провести дифференциальную диагностику различных форм бесплодия;
 Составить план обследования с привлечением смежных специалистов;
 Своевременно направить к специалисту;
 Определять возможность амбулаторного наблюдения и лечения;
 Подбирать индивидуальный подход к каждой супружеской паре и давать
советы по рациональному здоровому образу жизни;
 Оформлять амбулаторные карты и всю отчётно – учётную документацию;
 Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования.
Практические навыки:
 Общее клиническое обследование;
 Гинекологическое обследование;
 Бимануальное исследование матки и придатков;
 Проводить тесты функциональной диагностики.
Место проведения: ГВП, СВП.
Структура занятия:
Время
10 мин
15 мин
45 мин
5 мин
5 мин
30 мин
Мероприятия
Содержание
Приветствие
разминка
Преподаватель приветствует студентов
План занятия
Обоснование
цели
Задачи темы
Оглашается повестка дня
Представляются цель и задачи на ФК
Проверка
исходного
уровня знаний
материалы
ФК,
фломастер
ФК,
фломастеры
Контрольные вопросы для дискуссии:
 Какой
брак
следует
считать
бесплодным?
 Основные
причины
женского
Дискуссия
бесплодия?
 Основные
причины
мужского
бесплодия?
 Тесты функциональной диагностики;
 Степень чистоты влагалищного
содержимого;
Определение 17-КС в моче
Ожидания
Интерактивно записать на ФК ожидания Тренога
студентов
по каждого студента.
доска, ФК,
теме занятия
фломастеры
Обобщение
Устно
представить
пожелания
по
подведение
проведению занятия
итогов
Презентация
Преподаватель
предлагает
разобрать Таблицы,
темы.
этиопатогенез, методы диагностики и литература,
Групповая
лечения
бесплодия,
особо
обратить конспекты
полемика
внимание на план, этапы обследования студентов,
Работа в малых супружеской пары.
материалы
группах
Преподаватель делит группу на 3 лекций.
«Кто
лучше, подгруппы расчетом 1,2,3,1,2,3, и т.д. Все 1
номера составляют первую группу и
кто быстрей».
пересаживаются на левую половину
аудитории, все 2 номера-2 группу - садятся
в правую сторону, все 3 - по центру.
Дается задание: Перечислить основные
диагностические критерии (клинические,
лабораторные,
инструментальные)
различных форм бесплодия. По жребию
вытягиваются задания:
1. «Эндокринное бесплодие»,
2. «Трубное и трубно-перитонеальное
бесплодие»
3. «Бесплодие при гинекологических
заболеваниях без нарушения овуляции
и
бесплодие,
обусловленное
иммунологическими факторами».
Затем дается время на подготовку –10
минут, для записи ответа группы в рабочие
тетради. В группе студенты по окончании
задания выбирают представителя для
оглашения ответа. Конкурирующая группа
является
экспертами
вместе
с
преподавателем.
Обсуждение ответов.
(Инструктаж -5 минут, деление на группы 3 минуты, время на подготовку 10 минут,
выступление представителя группы по 10
минут, обсуждение –10 минут.
Правильно ответившая группа поощряется
и объявляется победителем.
10 мин
25 мин
15 мин
Перерыв
Продолжение
групповой
полемики
Обсуждение искусственного осеменения
(показания со стороны мужа, жены),
экстакорпорального оплодотворения.
Профилактика
бесплодного
брака
(нарушения
антенатального
развития
инфекционные заболевания острые и
хронические, эндокринные нарушения,
генетические факторы, воспалительные
заболевания
половых
органов,
интоксикации и проф. вредности, аборт).
Оценка
и Интерактивное подведение итогов занятия, ФК с целью
подведение
ответы на ожидания студентов самими и задачами,
итогов
по студентами.
ФК
с
поставленным
ожиданиями
целям
и
студентов
задачам
и
ожиданиям
студентов
Определение
Преподаватель по рабочей программе Журнал
рейтингового
выставляет рейтинговый балл каждому рабочая
балла
студенту
программа
Способ оценки уровня знаний и навыков студентов:
Согласно рейтинговой системе оцениваются:
исходный уровень знаний
активность участия студента на занятии
конспект во время самостоятельной работы
выполнение практических навыков
Бесплодный брак.
В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни
беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодии
и начинать обследование и лечение супругов.
Этот срок - 1 год - определен статистически: доказано, что у 30% здоровых
супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной
жизни, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через
одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким
образом, год - достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары
и при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке.
Различают "первичное" и "вторичное" бесплодие. Если у женщины никогда
не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины
была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась
- родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью - последующее
бесплодие считается вторичным. Определение "первичное" и "вторичное"
бесплодие относится не только к женщине. Применительно к мужчине
первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его
партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие,
когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность хотя бы у одной
из его партнерш.
Кроме того, различают женское бесплодие, мужское, комбинированное,
обусловленное несовместимостью супругов, эндометриозом, а также неясное
или идиопатическое бесплодие. Если причиной бесплодного брака являются
те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском
бесплодии. Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том
случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение
оплодотворяющей способности спермы. При сочетании женского и мужского
бесплодия имеет место комбинированная форма. В случае, когда у обоих
супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако
специальные пробы указывают на их несовместимость, последняя
рассматривается как особая форма бесплодного брака, требующая
специального подхода при определении тактики лечения. Наконец,
бесплодие может наблюдаться и среди совершенно здоровых и хорошо
совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого неясного, или
необъяснимого, или идиопатического бесплодия.
В женском бесплодии в свою очередь выделяют трубное, трубноперитонеальное, эндокринное бесплодие и бесплодие, связанное с
эндометриозом.
Механизм наступления беременности. Для наступления беременности
необходимо:
В результате циклических гормональных процессов каждый месяц в
яичниках происходит созревание одного фолликула (редко двух или даже
трех-четырех). Примерно на 14-ый день цикла, т.е. в его середине
происходит разрыв фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в
брюшную полость, а оттуда - в маточную трубу, где при встрече со
сперматозоидами происходит ее оплодотворение. Оплодотворенная
яйцеклетка попадает в матку, при благоприятном стечении обстоятельств
прикрепляется к ее стенке и дает начало развитию беременности.
Из описания ясно, что для наступления беременности необходимо:
1.Созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция).
2.Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку.
3.Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее
развитие.
Если имеются гормональные нарушения, овуляция не происходит,
яйцеклетка не выходит из яичника и не попадает в трубу, в матку, то
беременность не наступает. При этом имеет место эндокринная (или
гормональная) форма бесплодия.
Если отсутствует или имеется непроходимость обоих маточных труб, когда
яйцеклетка не может попасть в полость матки это свидетельствует о трубной
форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между
яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной имеется
перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу,
нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно-перитонеальной
форме бесплодия.
Продвижению яйцеклетки по трубе способствуют множество ресничек,
выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или
перерастяжения ее в процессе многочисленных гидротубаций реснички
могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически
проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной
трубного бесплодия. Понятно, что при отсутствии труб также имеет место
трубное бесплодие. Анатомические дефекты матки, врожденные или
приобретенные, также могут быть причиной бесплодия. В этом случае
говорят о маточной форме бесплодия. К врожденным дефектам относят
пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение,
седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.).
Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных
вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и
т.д.).
Методы диагностики бесплодия
Обследование женщины. Важное значение в выявлении причин
бесплодия имеет правильно собранный анамнез.
Схема, рекомендуемая ВОЗ.
 Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и
послеродовые осложнения, число живых детей;
 Продолжительность бесплодия;
 Методы контрацепции, продолжительность их применения;
 Заболевания (диабет, туберкулёз, заболевания щитовидной железы,
надпочечников и др);
 Медикаментозная
терапия
(цитотоксические,
психофармакологические препараты, транквилизаторы);
 Операции
способствующие
возникновению
бесплодия
(аппендэктомия,
операция
на
трубах,
матке,
кишечнике,
мочевыводящих путях, почки);
 Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания
передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и
характер терапии;
 Наличие выделений из сосков молочных желез, связь их с лактацией;
 Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки
(курение, алкоголизм, наркомания);
 Наследственные заболевания у родственников 1 и П степени родства;
 Менструальный анамнез;
 Половая функция – боль при половом акте (диспареуния).
Объективное исследование:




Индекс массы тела {ИМТ =масса тела, кг};
Рост2,м
Наличие галактореи, степень развития молочных желез;
Наличие гипертрихоза и его степень;
Состояние кожи - сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи,
полос растяжения (места расположения, цвет);
 Гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки
в зеркалах;
 Исследование глазного дна и цветовых полей зрения;
 Рентгенография черепа и турецкого седла;
Специальные методы обследования и сроки их проведения:







Тесты функциональной диагностики в течение двух- трех циклов;
Гормональные исследования: определение эстриола, прогестерона,
ЛГ, ФСГ в крови на 3-5 и 20-22 дни цикла;
17-КС и прегнандиола в моче на 20-22 день цикла;
гистеросальпингография на 6-7 день цикла;
УЗИ- динамическое измерение диаметра фолликула;
Лапароскопия -18-24 день цикла;
Биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
Формы женского бесплодия:
выделяют следующие основные формы бесплодия женщин:
эндокринные –30%, трубные (трубно-перитониальное)-30%, заболевания не
сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб –25%,
иммунологическое -5%, психогенное 3%, бесплодие неясного генеза –6%.
1. Эндокринное бесплодие обусловлено нарушением овуляции:
 Хроническая ановуляция может быть следствием интоксикации,
нейроинфекции, психоэмиционального стресса, церебральной травмы, а
также является симптомом эндокринных заболеваний- поликистозные
яичники, дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемия,
послеродовое ожирение, гипо и гипертиреоз, болезнь Иценго-Кушинга,
нервно-психические заболевания.
В клинической картине могут быть дисфункционально-маточные
кровотечения, аменорея, олигоменорея.
Диагноз основан на данных тестов функциаональной диагностики (ТФДЯ):
монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический
индекс.
 Лютеинизация не овулировавшего фолликула может быть следствием
стресса, гиперпролактинемии и воспаления яичников. Частота этой
формы бесплодия 5%.
Диагноз затруднителен, так как ТФДЯ и содержание гормонов в крови и
моче как при овуляторном цикле. При УЗИ и измерении диаметров
фолликулов отмечают медленное уменьшение преовуляторного фолликула.
При лапороскопии на 13-15 день цикла выявляют геморрагичесое желтое
тело без овуляторной стигмы.
 Недостаточность лютеиновой фазы цикла сопровождается уменьшением
синтеза прогестерона. В возникновении этой патологии играют роль
гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия,
воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз.
Диагноз устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы
базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в 1 и 2 фазе
цикла менее 0,4оС.
2. Эндокринное бесплодие обусловлено нарушением овуляции:
 Хроническая ановуляция может быть следствием интоксикации,
нейроинфекции, психоэмиционального стресса, церебральной травмы, а
также является симптомом эндокринных заболеваний- поликистозные
яичники, дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемия,
послеродовое ожирение, гипо и гипертиреоз, болезнь Иценго-Кушинга,
нервно-психические заболевания.
В клинической картине могут быть дисфункционально-маточные
кровотечения, аменорея, олигоменорея.
Диагноз основан на данных тестов функциаональной диагностики (ТФДЯ):
монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический
индекс.
 Лютеинизация не овулировавшего фолликула может быть следствием
стресса, гиперпролактинемии и воспаления яичников. Частота этой
формы бесплодия 5%.
Диагноз затруднителен, так как ТФДЯ и содержание гормонов в крови и
моче как при овуляторном цикле. При УЗИ и измерении диаметров
фолликулов отмечают медленное уменьшение преовуляторного фолликула.
При лапороскопии на 13-15 день цикла выявляют геморрагичесое желтое
тело без овуляторной стигмы.
 Недостаточность лютеиновой фазы цикла сопровождается уменьшением
синтеза прогестерона. В возникновении этой патологии играют роль
гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия,
воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз.
Диагноз устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы
базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в 1 и 2 фазе
цикла менее 0,4оС.
Тесты функциональной диагностики. Подготовка матки к беременности
осуществляется гормонами желтого тела яичника, которое образуется на
месте разорвавшегося фолликула после выхода из него яйцеклетки.
Недостаточность гормонов желтого тела или, как говорят, недостаточность
лютеиновой фазы, приводит к неспособности матки обеспечить развитие
беременности. В этом случае также имеет место эндокринное бесплодие. В
таких случаях используют ТФД (измерение ректальной температуры,
симптом растяжения слизи, симптом «зрачка»). Косвенными признаками
гормональных нарушений, присущих эндокринной форме бесплодия,
являются: ожирение, избыточное оволосение по мужскому типу (на лице,
груди, животе, бедрах); наличие угрей на лице, спине, груди; выделение
молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин.
Однако, наиболее информативным и надежным показателем гормональной
функции яичников является кривая ректальной температуры (РТ) за
несколько менструальных циклов.
Смешанная форма, при которой наблюдается и непроходимость маточных
труб, и гормональные нарушения, блокирующие овуляцию. Ее надо отличать
от комбинированной формы, при которой имеет место сочетание женского и
мужского бесплодия. Причем возможны любые сочетания - трубная форма +
мужской фактор, эндокринная форма + мужской фактор, трубная форма +
эндокринная + мужской фактор. Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие
- патологией клеток, в которых образуются сперматозоиды, или
гормональными изменениями, нарушающими процесс их образования, оно
всегда найдет отражение в анализе спермы. Именно в силу значительно
большей простоты диагностики мужского бесплодия по сравнению с
женским обследование бесплодной супружеской пары следует начинать с
мужчины (для оценки фертильности мужчины достаточно сделать анализ
спермы; для заключения о состоянии репродуктивной функции женщины
необходимо несколько месяцев измерять ректальную температуру,
произвести ГСГ после предварительного лечения).
В 30% бесплодных браков имеет место сочетание мужского и женского
бесплодия и диагноз мужского бесплодия не отменяет обследования жены, а
при необходимости, и параллельного их лечения.
Спермограмма
Необходимо начинать обследование мужа раньше или одновременно с
обследованием жены. Нормальная спермограмма (ВОЗ, ), однако надо
подчеркнуть, что наблюдаются индивидуальные колебания показателей
фертильности спермы.
Спермограмма здорового мужчины:
Объем эякулята (семенной жидкости)>= 2,0 мл
pH 7,2 - 7,8
Число спермиев в 1 мл >= 20 * 106
/мл
Активноподвижных (кат. A) >= 25 %
Подвижных (кат. A+B) >= 50 %
Морфологически нормальных форм >= 50 %
Агглютинатов нет
Аггрегатов нет
Лейкоцитов более 1,0 * 106
/мл
Эритроцитов нет
Для того, чтобы показатели спермограммы были информативными,
необходимо воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней до сдачи
спермы на анализ.
Проба на совместимость
Когда и женщина, и мужчина вполне здоровы, но беременность не
наступает, что может быть связано с их биологической или
иммунологической
несовместимостью,
выявляемой
при
помощи
специальных проб, направлены на выявление совместимости с мужем
(проба Шуварского), с мужем и донором (проба Курцпрока-Миллера).
Посткоитальный тест (Проба Шуварского-Симса Хунера)определение числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3
часа после полового сношения за 1-2 дня до овуляции, после трех дневного
воздержания.
Оценка
результатов:
отрицательный
–
сперматозоидов
нет;
слабоположительный – 2-6 сперматозоидов; положительный более 7
сперматозоидов.
Посткоитальный тест (Проба Шуварского-Симса Хунера)-определение
числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после
полового сношения за 1-2 дня до овуляции, после трех дневного
воздержания.
Оценка результатов: отрицательный – сперматозоидов нет;
слабоположительный – 2-6 сперматозоидов; положительный более 7
сперматозоидов.
Особую проблему представляют случаи так называемого "неясного"
("необъяснимого", "идиопатического") бесплодия. Чаще всего причина его
просто не может быть выявлена современными методами диагностики.
Считается, что во многих случаях "неясное" бесплодие может быть
психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых
отношений, либо с подсознательным (или правильнее сказать
неосознаваемым) нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации
психолога могут быть полезны.
Причиной бесплодия могут быть миома матки, эндометриоз, полипоз
эндометрия. Многое зависит от места расположения миомы, ее величины и
характера (одиночный узел или множественная миома матки). Следует
учесть, что многие препараты, используемые для лечения бесплодия,
противопоказаны при миоме матки, а также то обстоятельство, что в
процессе беременности миома матки, как правило, быстро и значительно
увеличивается и может существенно осложнить течение родов. Поэтому до
начала лечения бесплодия при наличии миомы матки необходимо произвести
консервативную миомэктомию.
Полипы, эрозия шейки матки, иногда могут быть единственной причиной
бесплодия и поэтому требуют обязательного их лечения и удаления.
Эндометриоз также является частой причиной бесплодия. Поэтому,
рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодного брака
проводить обследование, направленное на выявление и, в случае
обнаружения, лечение эндометриоза.
Диагностические процедуры
Анализ спермы и ТФД, являются важными и информативными показателями
репродуктивной функции мужчины и женщины. Третьей необходимой
диагностической процедурой является рентгеновское исследование матки и
труб - гистеросальпингография (ГСГ) - объективная информация о состоянии
матки и маточных труб может, которая дает возможность оценить размеры и
рельеф слизистой матки, проходимость и функциональное состояние
маточных труб. Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью
влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых
путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению
воспалительного процесса после снимков и резко ухудшить состояние труб.
В случае наличия воспалительного процесса в гениталиях необходимо
провести лечение.
Очень важно рекомендовать предохраняться от
беременности в тех случаях, когда необходимо провести исследование во
второй половине менструального цикла. Для того, чтобы исключить
ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спастическим сокращением
труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное
впечатление их непроходимости, желательно за 30-40 минут до снимка (или
пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина. В тех
случаях,
когда
предшествующее
внутриматочное
вмешательство
осложнилось возникновением или обострением воспалительного процесса,
последующий снимок или заменяющую его процедуру необходимо
выполнять на фоне противовоспалительного лечения (несколько дней до, в
день исследования и несколько дней после снимка) и только при условии
нормальной картины влагалищных мазков.
Как часто надо повторять снимки матки и труб?
После каждого обострения воспалительного процесса гениталий и
внутриматочного вмешательства (диагностического выскабливания, аборта и
т.д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе
трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, рекомендуют
провести диагностическую лапароскопию для окончательного решения
вопроса о дальнейшей тактике лечения. Лапароскопия позволяет оценить
степень выраженности спаечного процесса, приведшего к непроходимости
маточных труб, установить наличие спаек вокруг яичников, очаги
эндометриоза.
Лапароскопия диагностическая и оперативная. Основным
противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной
полости, связанный с большими полостными операциями.Следует помнить,
что лапароскопия является дополнительным, а не основным диагностическим
методом. Она дополняет, а не заменяет рентгеновское исследование органов
малого таза. Диагностическая лапароскопия является обязательным этапом
оперативной лапароскопии.
УЗИ
Ценность этого вида исследования состоит в том, что неинвазивно, и дает
информацию о состоянии внутренних половых органов. В гинекологии
практикуются два вида ультразвуковых исследований: через переднюю
брюшную стенку и через влагалище. Первое, дает хорошую обзорную
картину органов малого таза, влагалищное УЗИ позволяет в деталях
рассмотреть их структуру матки, яичников без какой-либо предварительной
подготовки
К дополнительным обследованиям относятся - рентгенография черепа, УЗИ
органов малого таза, определение содержания гормонов в сыворотке крови и
моче производится по индивидуальным показаниям.
Лечение бесплодия
Лечение бесплодия направлены на восстановление естественной
фертильности супружеской пары или используют технику искусственного
оплодотворения. К первым относятся попытки лечения хронического
воспалительного процесса в малом тазу, хирургического и консервативное
восстановление проходимости маточных труб, коррекция эндокринных
расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым - внутриматочная
инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение
с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его
вариантах.
I. Лечение эндокринного бесплодия проводят женщинам до 35 лет при
отсутствии у них соматических заболеваний являющихся противопоказанием
к беременности. Расспространненым методом лечения ановуляции является
стимуляция овуляции. Применяют следующие схемы введения препаратов:
 Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) по 50-150 мг с 5го по 9-й день
цикла.
 Оральные контрацептивы типа
 Кломифен в теже сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином,
который вводят после достижения доминантным фолликулом
преовуляторных размеров (не менее 18 мм в диаметре) в дозе 4500-3000
ЕД
 Тамоксифен (зитозониум) с 5го по 9 й день цикла в дозе 10-20 мг в день.
 Пергонал (человеческий менопаузальный гонадотропин с 5го дня цикла в
дозе 150 ед ежедневно под клнтролем УЗИ измерения диаметра
фолликула.
 Синтетические аналоги гонадотропных рилизинг – гормонов
(гонадолиберина) гипоталамуса.
Так же проводится гормонотерапия заместительного характера при НЛФ.
Используют прогестерон 1 мл 1%-раствора в/м с 18го дня цикла в течении 86 дней , 17-ОПК 1 мл-12,5% раствора на 17 или 20 й день цикла, норколут и
т.п. Длительность терапии 3 менструальных цикла.
При неправильном подборе дозы стимуляторов овуляции может
возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции яичников.
II. Лечение трубного бесплодия. Трубное и трубно-перитонеальное
бесплодие возникает при функциональной или органической патологии
маточных труб. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и
специальных методов обследования - пертубации, кимопертубации,
гистеросальпингографии и лапароскопии.
При непроходимости ампулярных отделов маточных труб, связанный с
спайками, частота наступления беременности после реконструктивнопластических операций довольно велика и составляет 20-70% (в зависимости
от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса). При
непроходимости же маточных труб в истмических отделах, связанной с
внутренним адгезивным (слипчивым) процессом, частота наступления
беременности даже после микрохирургических операций составляет всего 05%. Применяют методы микрохирургии, лазерной хирургии с помощью СО2
лазера и оперативной лапароскопии. Основные виды хирургических
вмешательств: фимбриолизис, сальпинголизис, сальпингостоматорафия,
сальпинг-сальпинго анастомоз, пересадка трубы в матку при непроходимости
в интерстициальных отделах. Во время лапароскопии, проводят: рассечение
спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление
небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов
эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников и даже удаление
маточной трубы при внематочной беременности. Основным преимуществом
оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями
является значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так
и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения
больной к активной жизни - уже на следующий после лапароскопии день она
может быть выписана из стационара. Особую проблему представляет
лечение бесплодия у женщин после удаления обеих маточных труб,
например по поводу внематочной беременности, гнойного процесса и т.д. В
мировой практике известны лишь единичные случаи беременности после
попытки реконструкции труб во время операции по поводу трубной
беременности. В огромном большинстве случаев такие женщины обречены
на бездетность.
III. Лечение трубного бесплодия воспалительного генеза начинается с
ликвидации явлений воспаления в зависимости от стадии процесса. Как
правило,
трубно-перитонеальное
бесплодие
является
следствием
хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в
результате банальной или специфической (гонорея, хламидиоз и др. ИППП)
инфекции, нередко как осложнение аборта. Это означает, что все пациенты,
обратившиеся за лечением по поводу бесплодия, должны быть обследованы
на наличие этих инфекций. Стандартный мазок, бак.посев с
чувствительностью и исследование на урогенитальные инфекции (ИФА,
ПЦР) достаточны для определения причин воспалительного процесса
гениталий. Если мазок свидетельствует о наличии обострения, необходимо
до начала лечения бесплодия провести противовоспалительное лечение.
Противовоспалительное лечение является необходимым во всех случаях,
когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или
диагностические: ГСГ, лапароскопия, гистероскопия, внутриматочная
инсеминация,
ЭКО.
Это
является
профилактикой
обострения
воспалительного процесса и снижает риск выкидыша в том случае, когда она
наступила.
Во всех случаях лечение следует проводить лечение обоим партнерам.
V.Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения
овуляции. Одно из ведущих мест занимает эндометриоз. Эндометриоз
составляет до 30% среди причин бесплодия без нарушения овуляции.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия альгоменореи.
Лапароскопия в предментрсуальном периоде (22-25 день цикла)
эндометриоидные гетеротопии явно видны на брюшине органов малого таза
и поверхности яичников.
Причиной бесплодия могут быть внутриматочные синехии.
Клиническими проявлениями этой патологии (синдром Ашермана) являются
аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторном бесплодии.
Причиной бесплодия может быть патология шейки матки.
IV. Бесплодие обусловленное иммунологическими факторами.
Причина образование антиспермальных антител. Известны два вида
антител: антитела образующиеся в семенной плазме к сперматозоидам, что
приводит к аутоагглютинации сперматозоидов и антителе образующиеся в
слизистой оболочке цервикального канала вызывающие полную
иммобилизацию сперматозоидов.
Диагностируется с помощью биологических проб, посткоитального
теста, а также специальных проб.
V. Психогенное бесплодие.
VI. Бесплодие неясного генеза.
Недостаточная эффективность методов, направленных на восстановление
естественной фертильности человека в случаях трубного и трубноперитонеального
бесплодия,
стимулировала
развитие
методов
искусственного оплодотворения. Последние годы отмечены стремительным
ростом как числа самих методов искусственного оплодотворения, так и
объема их применения. Остановимся вкратце на возможностях и
эффективности каждого из этих методов, а также на показаниях к их
использованию.
Методы искусственного оплодотворения:
внутриматочная инсеминация спермой мужа и донора Внутриматочная
инсеминация (ИСМ) производится в тех случаях, когда женщина полностью
здорова и трубы проходимы, а у мужа имеется снижение оплодотворяющей
способности спермы, однако показатели ее таковы, что после некоторых
манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотворить яйцеклетку
после введения непосредственно в матку. Кроме того, попытка ИСМ
производится и при нормальных показателях спермы, если установлена
несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием
на сперматозоиды шеечной слизи. При аспермии и тяжелой степени
олигоспермии, с согласия обоих супругов прибегают к оплодотворению
спермой донора - ИСД. Техника ИСМ и ИСД - одинакова. В благоприятный
для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, РТ,
характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно
обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла.
Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает
20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых
целесообразно
предпринимать
попытки,
4).
Другой разновидностью искусственного оплодотворения является ГИФТ перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы: у
женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа сперму, смешивают
их и вводят в маточную трубу. Условием успеха этой процедуры является
своевременность ее проведения, проходимость и полноценность маточных
труб. То есть показания те же, что и при мужском бесплодии или
несовместимости супругов. Иногда прибегают к другому варианту
искусственного оплодотворения - переносу эмбриона (зиготы) в маточную
трубу, т.н. ЗИФТ. Считается, что при ЗИФТе вероятность наступления
беременности существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как
во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом
случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во
втором - через шейку матки. Как правило, ГИФТ и ЗИФТ совмещают с
диагностической лапароскопией у женщин с неясной формой бесплодия и
проводят однократно. Врачи, практикующие эти виды лечения бесплодия,
отмечают их высокую эффективность - до 30%. Однако в нашей стране
ГИФТ и ЗИФТ практически не применяется.
Абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость
маточных
труб
являются
показанием
к
экстракорпоральному
оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери
(ЭКО). Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе
часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и
эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые 2-3 дня после
оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в
пробирке". Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем
20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Метод ЭКО изначально
был предложен и применялся у больных с трубной формой бесплодия,
причем у тех из них, у кого беременность была абсолютно исключена из-за
отсутствия или необратимой окклюзии маточных труб. Однако в настоящее
время ЭКО используют практически при всех формах бесплодия:
обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у
женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками или
отсутствием матки.
Суррогатное материнство
Для больных без матки процедура ЭКО выглядит следующим образом:
полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а затем
переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так
называемой "суррогатной" или “биологической” матери, согласившейся
вынашивать ребенка и после родов отдать его “хозяйке” яйцеклеток, т.е.
“генетической” матери.
Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Все шире применяется метод ЭКО и у женщин с нефункционирующими
яичниками, например, при "раннем климаксе", или после их удаления. В этих
случаях пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате
оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью
используют донорские эмбрионы, а не яйцеклетки. В последующем
проводится заместительная гормональная терапия, имитирующая состояние
женщины при обычной физиологической беременности.
Замораживание сперматозоидов и эмбрионов
Возможности лечения бесплодия существенно расширилась благодаря
разработанной технике замораживания сперматозоидов и эмбрионов, что
сделало процедуру ЭКО значительно более гибкой. В таком случае
использование замороженной спермы позволяет провести процедуру ЭКО и
в отсутствие мужа. Другой случай: у мужа неважные показатели
спермограммы, однако замораживание и последующее соединение
нескольких порций спермы дает возможность набрать минимальное
количество сперматозоидов, необходимое для инсеминации яйцеклетки во
время процедуры ЭКО или даже для проведения внутриматочной
инсеминации.
Замороженные эмбрионы могут быть использованы в циклах, последующих
за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено
больше, чем это необходимо для переноса (обычно не более 3-4). Это дает
возможность не проводить женщине повторную индукцию суперовуляции и
осуществить перенос оттаявших эмбрионов в матку в любом из
последующих естественных циклов. Т.о., процедура ЭКО с использованием
замороженной спермы и/или эмбрионов увеличивает шансы на беременность
и не влияет на здоровье будущего ребенка. В последние годы появились
сообщения о рождении здоровых детей и после замораживания яйцеклеток.
Преимплантационная диагностика наследственных заболеваний
ЭКО является не только высокоэффективным методом лечения бесплодия, но
и вспомогательным методом (пока единственным), который, благодаря
доступу к яйцеклетке человека, позволяет осуществлять диагностику многих
наследственных (генетических) заболеваний еще до переноса эмбрионов в
матку матери, т.е. до наступления беременности. Этот метод получил
название преимплантационной диагностики наследственных заболеваний. Из
числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только здоровые,
оплодотворяют их “в пробирке” и переносят образовавшиеся здоровые
эмбрионы в матку матери. Как правило, у одной женщины получают
несколько яйцеклеток и почти всегда есть возможность выбрать хотя бы одну
здоровую, которая даст жизнь здоровому ребенку.
О микроманипуляциях и ИКСИ
Метод преимплантационной диагностики наследственных заболеваний
базируется на технике микроманипуляций. Эта техника позволяет
значительно расширить возможности ЭКО, например при лечении крайне
тяжелой формы мужского бесплодия, когда в эякуляте удается обнаружить
лишь единичные сперматозоиды. Используя технику микроманипуляций,
сперматозоид "впрыскивают" прямо в яйцеклетку и таким образом
добиваются ее оплодотворения. Частота наступления беременности при
применении этого метода, получившего название ИКСИ, иногда превосходит
таковую при обычном ЭКО. Более того, иногда беременность возможна даже
в тех случаях, когда в эякуляте мужчины вообще нет сперматозоидов. В этих
случаях, из яичек или их придатков путем пункции получают клеткипредшественники сперматозоидов - сперматиды, впрыскивают их в
яйцеклетки и таким образом добиваются оплодотворения. В других случаях,
когда имеется выраженное снижение оплодотворяющей способности
спермы, техника микроманипуляций позволяет произвести "сверление"
внешней оболочки яйцеклетки, которое облегчает сперматозоидам
проникновение в нее и тем самым способствует повышению вероятности
успешного оплодотворения. Описанная техника микроинъекций применяется
при лечении самых тяжелых форм мужского бесплодия, когда в эякуляте
удается обнаружить единичные сперматозоиды, что позволяет практически
отказаться от использования донорской спермы.
Раздаточный материал: методические рекомендации, книги.
Виды контроля: Само- и взаимоконтроль студентов;
Тесты по теме;
Стандартные шаги выполнения практических навыков.
Материалы, используемые при подготовке к занятиям (литература):
1. Справочник врача общей практики, Мерта,Англия, 1998г.
2. Акушерство и гинекология под редакцией Савельевой Г.М., Москва,
2002г.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. «Неоперативная гинекология» Москва,
2001г.
4. Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания. Москва «МЕДпрессинформ», 2002г.
5. Поиск в Интернет сети донных о воспалительных заболеваниях женских
половых
органов
site/narod.RU/index.htm.
на
сайте
–
www.rh..org.
,
www.med-