автореферат - Научный центр акушерства, гинекологии и

Реклама
На правах рукописи
Чернова Ирина Сергеевна
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНЩИН С
ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждения “Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова ”
Минздравсоцразвития России
Научный руководитель
доктор медицинских наук
Козаченко Андрей Владимирович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук
Киселев Станислав Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
Ведущее учреждение: ГОУ РПО «Российский Университет дружбы народов»
Защита диссертации состоится «___»______________2011г. в ___ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный Центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу:
117997 г. Москва, ул. акад. Опарина, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный Центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан « 17 » марта 2011г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Е.А. Калинина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Эктопическая беременность до настоящего времени остается одной из
важных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.
Кроме этого, согласно статистическим данным, за последнее десятилетие отмечена тенденция
к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (J. Oliver, et al, 2006).
Несмотря на достигнутые успехи ранней диагностики и лечения, эктопическая беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как в популяции наблюдается 7,4 – 19,7 случаев на 1000 беременностей (О.Ф. Серова, А. К. Кириченко,
2006). Этиология эктопической беременности четко не определена. Многие авторы выделяют
не причины ее возникновения, а связанные с ней многочисленные факторы риска.
Шеечная беременность – редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо
имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и к материнской летальности (Л.В. Адамян, 2005, 2007). Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема, как диагностики, так и лечения шеечной беременности остается по-прежнему актуальной. До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45% (В.В. Пономарев, О.В. Безрукова, 2005). Благодаря внедрению высоких технологий и современных методов диагностики и лечения женщин с шеечной
беременностью появилась возможность проведения органосохраняющих операций у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у определенной группы пациенток (I. Rubin,
T. Stovall, 2006).
Широкое внедрение с 1960-х гг. в клиническую практику эндоскопических методов позволило использовать лапароскопию не только как метод окончательной диагностики, но и как
доступ для хирургического лечения, позволяющий провести органосохраняющую операцию.
Метод высоко информативен, особенно в случаях, требующих дифференциальной диагностики с другой гинекологической или хирургической патологией.
Хирургическое лечение внематочной беременности остается актуальной проблемой гинекологии. Наметившаяся тенденция к увеличению частоты внематочной беременности в ряде
3
развитых стран, связанные с ней грозные осложнения и молодой возраст женщин, подверженных данной патологии, делают актуальной проблему совершенствования методов ее ранней
диагностики и органосохраняющей терапии. Эти вопросы явились основанием для проведения
данного научного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности органосохраняющего лечения женщин с эктопической беременностью с использованием малоинвазивных оперативных вмешательств и медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
1. Провести анализ преморбидного фона и определить факторы риска возникновения эктопической беременности различной локализации.
2. Определить критерии, позволяющие выполнять органосохраняющие операции при трубной
беременности, с учетом возможного последующего применения методов ВРТ.
3. Определить клинические, ультразвуковые и биохимические маркеры безопасных сроков
удаления плодного яйца при шеечной беременности.
4. Оценить значение динамики β-ХГЧ в сыворотке крови больных с шеечной беременностью
на фоне лечения метотрексатом для определения эффективности цитостатической терапии и
степени ее воздействия на трофобласт.
5. Разработать схему медикаментозной терапии и тактику малоинвазивного хирургического
вмешательства, а также определить оптимальные сроки проведения органосохраняющего лечения при шеечной беременности с учетом относительного риска развития кровотечения.
6. Изучить особенности репродуктивной функции у женщин после органосохраняющего лечения эктопической беременности.
7. Оценить характер связи матриксных металлопротеиназ, их ингибиторов и сосудистоэндотелиального фактора роста у женщин с эктопической нидацией плодного яйца.
Научная новизна. Доказана возможность проведения комбинированного органосохраняющего лечения женщин с эктопической беременностью, в частности, при локализации
плодного яйца в цервикальном канале. Установлено, что системное введение цитостатических
препаратов (метотрексат) позволяет добиться снижения кровотока в области хориона, что, в
свою очередь, дает возможность провести малоинвазивное хирургическое лечение данной патологии и таким образом сохранить репродуктивную функцию у данного контингента женщин. Разработана оптимальная лечебная тактика при эктопической беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
4
Впервые на основе изучения экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов выявлены патогенетические аспекты возникновения внематочной беременности в результате перенесенного воспалительного процесса органов малого таза. Представлены отдаленные
результаты комплексного органосохраняющего лечения у женщин с внематочной беременностью с учетом реализации ими репродуктивной функции.
Практическая значимость. На основании изучения клинико-патогенетических аспектов
сформулированы предложения по оптимизации тактики лечения женщин с внематочной беременностью с применением комплексного органосохраняющего подхода. Доказана нецелесообразность органосохраняющего лечения у женщин с трубной беременностью, наступившей после ЭКО. Получены доказательства возможности применения цитостатической терапии с целью сохранения репродуктивной функции женщин с шеечной локализацией плодного яйца.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1: При лечении женщин с трубной беременностью тактика хирургического лечения определяется в зависимости от локализации плодного яйца, срока гестации, анатомо-функционального состояния
маточных труб, степени выраженности спаечного
процесса в малом тазу, наличия предшествующих пластических операций на маточных
трубах. При возникновении трубной беременности после использования методов ВРТ
целесообразно удалять маточные трубы, поскольку этот контингент больных преимущественно характеризуется трубно-перитонеальным бесплодием и отсутствием эффекта от консервативного лечения и ранее перенесенных операций.
2: Комплексное лечение шеечной беременности с использованием цитостатической терапии метотрексатом в комбинации с лейковорином с последующей гистерорезектоскопической эвакуацией плодного яйца является альтернативным малоинвазивным методом лечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию.
3: Повышенная активность матриксных металлопротеиназ, снижение активности
их ингибиторов в месте нидации плодного яйца как в маточной трубе, так и в шейке
матки, косвенно подтверждает тот факт, что одним из этиологических факторов возникновения внематочной беременности является хронический воспалительный процесс
в маточных трубах и шейке матки.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования
внедрены в клиническую практику гинекологических отделений, научно-поликлинического
отделения Федерального Государственного Учреждения Научного центра акушерства, гине5
кологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIII международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии» (Москва
2009), на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий
(23.06.2008).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (14.05.2010) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П им.
В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России (05.07.2010).
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в
журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4
глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 178 источников (71 отечественный и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 127 женщин репродуктивного возраста, находившихся в отделении оперативной гинекологии ФГУ НЦАГ и П им.
В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России и перенесших оперативное лечение по поводу эктопической беременности c 2004 по 2009 гг. Средний возраст пациенток в исследуемых подгруппах составил 31,9 ± 5,8 года и находился в пределах 17- 45 лет.
Критерии включения: женщины репродуктивного возраста с эктопической беременностью различной локализации, подтвержденной ультразвуковым и патоморфологическим исследованиями.
Критерии исключения: женщины с гетеротопической беременностью и трубной беременностью после использования методов ВРТ по мужскому фактору бесплодия.
В зависимости от локализации плодного яйца все пациентки были разделены на 2 группы:
6
Первую группу составили 110 женщин с трубной беременностью. Учитывая, что у 30
женщин из данной группы трубная беременность наступила после ЭКО и ПЭ, они были вынесены в отдельную подгруппу сравнения.
Вторую группу составили 17 (13,3%) женщин с шеечной беременностью.
Помимо физикального и гинекологического обследования методы исследования больных
эктопической беременностью включали:
1. многократное ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике с цветным допплеровским картированием с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков;
2. магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца, определения
границ между хорионом и стромой цервикального канала и выраженности кровотока в области
хориона;
3. определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике;
4. общеклинические исследования: показатели клинического, биохимического анализов
крови и гемостазиограммы в динамике;
5. эндоскопический метод – диагностическая и лечебная лапароскопия, гистероскопия, гистерорезектоскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия и эндоцервикса;
6. морфологическое исследование удаленного материала с определением экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMP-1, 2, 9), их ингибиторов (TIMP-1, 4) и сосудистоэндотелиального фактора роста (СЭФР) иммуногистохимическим методом.
Ультразвуковое исследование
Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики с помощью ультразвуковых аппаратов «Aloka α-10» (Япония) и «Siemens Elegra» (Германия) с использованием
мультичастотного 3,5 Мгц трансабдоминального датчика и трансвагинального датчика с частотой 5 Мгц. Определялось расположение матки, ее размеры, оценивались структура миометрия,
наличие сопутствующей патологии (наличие миоматозных узлов, эхо-признаков эндометриоза), состояние срединного маточного эхо (М-эхо), оценивалась его эхогенность, структура,
толщина, локализация, размеры плодного яйца, наличие сердцебиения плода, состояние маточных труб и яичников, а также наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве
и латеральных каналах. УЗ сканирование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) кровотока в области плодного яйца проводилось на аппарате «Siemens
Elegra» (Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 5 Мгц в режиме
7
сканирования цветового допплеровского картирования. При ЦДК визуализировали цветовые
локусы, соответствующие расположению сосудов хориона и оценивали особенности их васкуляризации. Всем пациенткам с подозрением на внематочную беременность УЗИ выполнялось в
экстренном порядке при обращении в поликлиническое отделение ФГУ НЦ АГиП им. В.И.
Кулакова Минздравсоцразвития России. Повторное УЗИ с целью уточнения диагноза и оценки
эффективности проводимого лечения у больных с шеечной локализацией плодного яйца выполнялось в динамике каждые 2-3 дня.
МРТ исследование
Магнитно-резонансная томография в отделении рентгенорадиологии проводилась с использованием системы Magnetom Harmony (Siemens, Германия) с напряженностью поля сверхпроводящего магнита IT без контрастного усиления. Получали T2-взвешенные изображения с
помощью импульсной последовательности Turbo Spin Echo (MAGNETOM Symphony Application Guid Numaris 3.5 VA 11B, 1997) c TR/TE = 5000-7600/136 секунды в сагиттальной и аксиальной проекциях. Толщина среза варьировала от 2 до 4 мм. Применение Т2-взвешенных изображений позволяло четко определить границы между ворсинами хориона и стромой цервикального канала. Сагиттальные и поперечные срезы обеспечивали надежную визуализацию
плодного яйца и определение его размеров.
Определение хорионического гонадотропина
Определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови осуществлялось в эндокринологическом
подразделении научно-диагностической лаборатории с помощью иммунофлуоресцентного
анализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» - электрохемилюминисцентная тестсистема HCG-STAT (ЗАО «Рош-Москва» филиал «Hoffmann la Roche» Швейцария). С целью
оценки эффективности проводимого лечения у больных с шеечной беременностью уровень βХГЧ в сыворотке крови оценивали в динамике каждые 2-3 дня и после хирургического лечения. Полученные результаты интерпретировались согласно нормативным показателям лаборатории эндокринологии.
Общеклинические методы исследования
Все исследования крови были выполнены в Научно-диагностической лаборатории ФГУ
НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России.
8
Биохимические показатели крови, такие как электролиты плазмы, печеночные и почечные ферменты определялись с помощью стандартного набора реактивов на аппаратах фирмы
Hitachi (Япония).
Показатели клинического анализа крови оценивались с помощью реактивов на аппарате
Sysmax 2000 I (Япония).
Состояние свертывающей системы крови оценивалось с помощью коагулометра
«THROMBELASTOGRAPH D» (Беринг, Германия) с добавлением раствора хлорида кальция
(CaCl2 1,2%). Данные интерпретировались согласно нормативным показателям клинической
лаборатории Центра.
Эндоскопические методы исследования и лечения
Состояние полости и слизистой оболочки матки, расположение плодного яйца при шеечной его локализации, а также результаты лечения оценивали с помощью жидкостной гистероскопии, проводившейся с применением жесткого гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия)
диаметром 7 мм. Во время гистероскопии оценивались размеры и форма полости матки, наличие деформаций, локализация и размеры плодного яйца, расположенного в шейке матки, степень его имбибиции кровью. Под обязательным гистероскопическим контролем выполнялось
гистерорезектоскопическое удаление плодного яйца из шейки матки, выскабливание эндометрия, коагуляция места прикрепления плодного яйца шариковым или роликовым электродом
током 50-60 Вт.
Лапароскопию выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Больную
укладывали в горизонтальном (0) положении для литотомии с разведенными и несколько
приподнятыми (15-30) бедрами, до момента введения первого троакара; затем переводили в
положение Trendelenburg с углом наклона 20-300.
Для осуществления лапароскопии использовали эндохирургическую стойку, укомплектованную аппаратурой фирмы «Karl Storz Gmbh» (Германия). Лапароскопию выполняли по
стандартной закрытой методике. Для наложения пневмоперитонеума использовали иглу Veres.
Использовали три лапароскопических прокола с установкой троакаров. Операцию выполняли
при внутрибрюшном давлении 12-15 мм.рт.столба.
Во время лапароскопии оценивались размеры, положение органов малого таза, наличие
сопутствующей патологии, наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу, локализация плодного яйца в маточной трубе, количество и характер свободной жидкости в дугласовом пространстве, после чего выполнялось само оперативное вмешательство – разделение спа9
ек, удаление плодного яйца из маточной трубы с последующей ее пластикой или полное удаление маточной трубы. Объем оперативного вмешательства выбирался индивидуально в зависимости от состояния маточной трубы, степени ее повреждения, локализации плодного яйца,
состояния другой маточной трубы, а также с учетом пожеланий женщины.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследования
Морфологическую оценку удаленных тканей и органов проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм с окраской гематоксилин-эозином. Иммуногистохимические
исследования были проведены на 140 срезах от 16 прооперированных больных: 10 пациенток
с трубной беременностью и двух женщин с шеечной беременностью. Контрольную группу составили 4 пациентки с доброкачественными опухолями гениталий в сочетании с маточной беременностью.
Данные исследования проводились по следующей методике: из парафиновых блоков
тканей делались срезы толщиной 4-5 мкм. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось
3% раствором перекиси водорода в депарафиновых срезах. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к ММР-1,2,9 Timp 1,4 (Lab Vision,
Ready-to-use 7 ml), VEGF (Lab Vision, 1:200). Для визуализации места связывания антигена с
антителом использовалась метка – фермент пероксидаза хрена в присутствии субстрата пероксида
водорода
и
колориметрического
реактива
с
3,3-диаминобензидином
(DAB
substrate+chromogen Lab Vision). В результате образовывался нерастворимый в органических
растворителях конечный продукт реакции, который обнаруживался в виде коричневого окрашивания.
Результаты иммуногистохимической реакции оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции
проводилась по 6-ти балльной системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20%
до 40% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток.
Для статической обработки данных иммуногистохимических исследований по методу
Манна-Уитни использовали программу «SPSS», построение гистограмм проводилось в программе Microsoft Excel 2000.
Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены у 82 женщин с трубной
беременностью и 9 с шеечной беременностью путем как письменного, так и телефонного анкетирования.
10
Статистические методы
Полученные цифровые результаты обрабатывали на персональном компьтере методом
вариационной статистики с использованием программы «Statistica 7,0» for Windows (Stat Soft
Inc., США), с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента (t) и непараметрические критерии Вилкоксона, МаннаУитни для несвязанных совокупностей. Различие считались достоверным при p≤0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В работе был проведен анализ результатов обследования и лечения 127 женщин, находившихся в отделении оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России с 2004 по 2009 гг.
1 группу составили 110 женщин с трубной беременностью, 2 группу – 17 женщин с шеечной локализацией плодного яйца.
В 1 группе выделены 2 подгруппы: 1А – 80 женщин, у которых эктопическая беременность наступила в естественном менструальном цикле и 1Б – 30 женщин с эктопической беременностью после ЭКО и ПЭ.
В подгруппах 1А и 1Б, а также у больных с шеечной беременностью преобладали женщины в возрасте от 25 до 39 лет (соответственно 80%, 90% и 70,5%). Средний возраст больных
с эктопической беременностью составил соответственно: 31,2±0,49 лет, 31±0,83 лет, 35 ± 1,2
лет. Статистически достоверной разницы в подгруппах 1А и 1Б не выявлено, но она выявлена
между больными с ТБ обеих подгрупп и пациентками с шеечной беременностью (p<0,001).
У пациенток 1 группы отмечено наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии:
заболевания ЖКТ, ССС, почек и их сочетания, а также перенесенные аппендэктомии. Но по
этим данным не выявлено статистически достоверных различий между подгруппами 1А и 1Б
(р>0,05).
При проведении сравнительного анализа менструальной и генеративной функций получены достоверно значимые различия между больными обеих подгрупп по длительности менструального цикла ( 29,3±0,05 дней и 28,7±0,03 дней соответственно, при p<0,05), по числу родов (0,7±0,03 и 0,4±0,12 соответственно, при р<0,02), по числу абортов (1,0±0,06 и 0,3±0,03 соответственно, при р<0,001).
Не выявлено различий между женщинами в изучаемых подгруппах по числу имевших у
них место в анамнезе выкидышей и внематочных беременностей (р>0,05). Однако следует
11
подчеркнуть, что из 62 пациенток 1А подгруппы, имевших беременности, внематочная беременность в анамнезе выявлена у 12 человек (19,3%), причём у трёх из них было по 2 внематочных беременности. Из 24 пациенток 1Б подгруппы, имевших беременности, внематочная
беременность в анамнезе отмечена у 4 (16,7%), причём по 2 внематочных беременности было
у двух пациенток и 3 внематочных беременности – у одной.
При анализе гинекологической заболеваемости, сопутствующей трубной беременности, у
женщин обеих подгрупп без статистически достоверной разницы между ними выявлены: сальпингоофорит, доброкачественные образования яичников, ИППП, наружный генитальный эндометриоз и псевдоэрозия шейки матки. Но достоверно чаще (у 30% обследованных 1Б подгруппы по сравнению с 11,3% женщин 1А подгруппы, при р<0,05) обнаружено наличие у них
выраженного спаечного процесса в малом тазу.
При анализе перенесенных гинекологических операций в анамнезе у больных с ТБ достаточно часто, однако без достоверных различий между пациентками обеих подгрупп
(р>0,05), отмечены: лапароскопия, резекциях яичников, туботомия, коагуляция и иссечение
очагов наружного генитального эндометриоза, тубэктомия, консервативная миомэктомия. Достоверное различие между пациентками обеих подгрупп были получены по нижеследующим
гинекологическим оперативным вмешательствам в анамнезе: чревосечение (р<0,05), разделение спаек (р<0,01), гистероскопия (р<0,02) и диагностическое выскабливание матки (р<0,05).
Таким образом, больные с ТБ в сравниваемых подгруппах не различались между собой
по возрасту, сопутствующей экстрагенитальной патологии, включая перенесенные аппендэктомии, общему числу
беременностей, числу выкидышей и внематочных беременностей в
анамнезе. Роды и аборты в большем числе наблюдений отмечены у больных с ТБ, наступившей в естественном менструальном цикле. Что касается основных гинекологических заболеваний, они также одинаково часто встречались у пациенток 1А и 1Б подгрупп. Однако выраженный спаечный процесс в малом тазу отмечен у большего числа пациенток с ТБ, наступившей после ЭКО и ПЭ, что согласуется с большим числом у них таких оперативных манипуляций, как разделение спаек. У больных 1Б подгруппы также достоверно чаще отмечено в
анамнезе число чревосечений, гистероскопий и диагностических выскабливаний матки.
Основными жалобами у пациенток с ТБ при поступлении их в стационар были боли различного характера и интенсивности: у 63 (78,8%) женщин 1А подгруппы и у 27 (90%) женщин
1Б подгруппы (р>0,05); кровяные выделения из половых путей отмечены соответственно у 67
(83,8%) пациенток и 21 (70%) пациенток, при р>0,05).
12
При анализе характера выделений из половых путей было выявлено, что у женщин с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, чаще встречались обильные выделения со сгустками, тогда как у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью чаще отмечались
скудные выделения по типу кровомазания (p<0,05).
В настоящее время к основным методам диагностики внематочной беременности относятся УЗИ и анализ крови на β-ХГЧ. Чтобы оценить информативность данных методов исследования в диагностике трубной беременности, был проведен анализ результатов данных УЗИ и
β-ХГЧ .
Было выявлено, что у пациенток с ТБ, наступившей после ЭКО и ПЭ, при проведении у
них УЗИ малого таза
достоверно чаще было выявлено увеличение размеров яичников
(р<0,001), наличие в них кистозных образований (р<0,001), деформация миометрия узлами
лейомиомы (р<0,05), а также наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве
(р<0,05). Это согласуется с преобладанием у больных 1Б подгруппы спаечного процесса в малом тазу. Известно также, что хроническому воспалительному процессу в маточных трубах
очень часто сопутствует кистозное изменение яичников, однако преобладание этих изменений
у женщин 1Б подгруппы, возможно, обусловлено тем, что для наступления беременности они
получали гормональное лечение, предусмотренное программами ВРТ.
У большого числа пациенток 1А и 1Б подгрупп диагноз трубной беременности при проведении им УЗИ малого таза был сомнителен и получил подтверждение результатами исследования уровня β-ХГЧ в сыворотке крови: соответственно у 51 (63,8%) и 14 (46,7%), при р>0,05.
При исследовании уровня β-ХГЧ в сыворотке крови у больных с ТБ при поступлении
было выявлено достоверно значимое различие по подгруппам: в 1А среднее значение уровня βХГЧ составило 1948,021±135,6 МЕ/л, а в 1Б - 4310,591±138,0 МЕ/л, при p<0,05. Данные межгрупповые различия, возможно, связаны с введением β-ХГЧ в посттрансферном периоде, что
предусмотрено программой ЭКО.
Полученные нами данные совпадают с мнениями других исследователей, что УЗИ и
определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови являются высокоинформативными методами
исследования при трубной беременности (Давыдов А.И., и др., 2003, Хамадьянов У. Р., и др.,
2001, Irvine L.M., et al., 2000, Murray H., et al., 2005).
На основании предъявляемых жалоб, данных УЗИ и показателей уровня β-ХГЧ в сыворотке крови 98 (89%) пациенткам из обеих подгрупп был поставлен диагноз эктопической беременности и проведено оперативное лечение в течение первых суток с момента поступления.
13
Только у 12 пациенток (5 в 1А подгруппе и 7 в 1Б подгруппе) оперативное вмешательство было произведено на 3-5 сутки после обращения больных в поликлиническое отделение Центра,
что было связано с отсутствием достоверных признаков трубной беременности при поступлении.
Все операции были произведены лапароскопическим доступом. Вопрос о проведении органосохраняющей (туботомии) или органоуносящей (тубэктомии) операции решался в каждом
случае индивидуально и зависел от таких факторов, как анатомо-функциональное состояние
маточной трубы, желание женщины иметь беременность в будущем, первичная/повторная
трубная беременность, наличие сопутствующей гинекологической патологии, возникновение
трубной беременности после предшествующих пластических операций на трубах. При анализе
данных, полученных во время операции, было выявлено, что в 43 (53,7%) случаях 1А подгруппы и в 8 (26,6%) случаях 1Б подгруппы беременность была нарушенной по типу трубного
аборта, в 8 (10%) случаях 1А подгруппы и в 3 (10%) случаях 1Б подгруппы произошел разрыв
маточной трубы, в 29 (36,2%) и в 19 (63,3%) соответственно выявлена трубная беременность с
образованием гематомы в трубе.
Туботомия и удаление плодного яйца были произведены у 50 (62,5%) больных 1А подгруппы и 19 (63,3%) пациенток 1Б подгруппы; тубэктомия – соответственно у 30 (37,5%) и 11
(36,7%) пациенток с ТБ, без достоверных различий по подгруппам (p>0,05).
Как следует из вышеизложенного, визуальная картина при лапароскопии подтвердила
наличие трубной беременности у всех пациенток, что доказывает высокую информативность
данного метода в диагностике и лечении этой патологии. Наше исследование подтверждает,
что относительные противопоказания не исключают возможность хирургического лечения ТБ
лапароскопическим доступом, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений,
сопутствующих лапаротомии. Полученные нами данные подтверждаются результатами других авторов (Адамян Л.В., Киселев С.И., и др., 2000., Ailawadi M., et al., 2005., Sanz L. E., et al.,
2002).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что воспалительные
заболевания органов малого таза, перенесенные специфические половые инфекции, выраженный спаечный процесс в малом тазу, с также перенесенные ранее чревосечения, гистероскопии
и диагностические выскабливания матки являются факторами риска развития трубной беременности.
14
В группе пациенток с шеечной локализацией плодного яйца (2 группа) средний возраст
составил 35±1,2 лет и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар варьировал от 5 до 9 недель гестации, из них прогрессирующая ШБ была у 11
пациенток, а замершая – у 6.
Анализ репродуктивной функции больных с ШБ выявил у них в анамнезе большее число беременностей, закончившихся родами и абортами, в сравнении с ТБ (р<0,01). При исследовании перенесенных гинекологических заболеваний у данного контингента женщин было отмечено, что наиболее часто встречающимися заболеваниями половых органов были инфекции,
передающиеся половым путем, эктопия шейки матки и хронический сальпингоофорит.
Из гинекологических операций, предшествующих шеечной беременности, было выявлено, что 75% женщин перенесли различные внутриматочные манипуляции. Полученные нами
данные позволяют предположить, что проведенные хирургические вмешательства, связанные с
травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала являются одним из факторов риска возникновения шеечной беременности.
При поступлении всем женщинам было проведено УЗИ трансвагинальным датчиком с
цветным допплеровским картированием. У 16 пациенток плодное яйцо локализовалось в верхней трети шейки матки, у 1 – в средней трети шейки матки; четкая визуализация эмбриона отмечалась у 14 пациенток; наличие сердцебиения эмбриона было отмечено у 11; у 10 женщин из
исследуемой группы отмечалась выраженная васкуляризация хориона.
Таким образом, ультразвуковой метод исследования зарекомендовал себя как высокоинформативный для диагностики ШБ.
При изучении уровня β-ХГЧ в сыворотке крови больных с ШБ была выявлена положительная реакция у всех исследуемых женщин (100%). Максимальное значение в группе составило 127193 МЕ/л, средний показатель был в пределах 24425±3009 МЕ/л.
У пациенток с ШБ проводилось комбинированное органосохраняющее лечение путем
химиотерапии цитостатиком (метотрексат) с последующим удалением плодного яйца с помощью петлевого электрода гистерорезектоскопа. Медикаментозное лечение включало цитостатическое воздействие на трофобласт, приводящее к гибели ворсин хориона и в дальнейшем эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу сосудов ворсин хориона, снижению кровотока в
области прикрепления плодного яйца. Цитостатическая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного
яйца (Kim T.D., 2004, Rodriguez L., 2004).
15
В нашем исследовании пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 часов, лейковорин вводился в/м в дозе 6 мг через
28 часов после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от
200 до 300 мг и зависела от массы и площади тела пациентки, а также от срока беременности и
выраженности кровотока в области хориона.
По данным литературы, вопрос о дозах и схемах введения метотрексата до сих пор остается дискуссионным. По мнению А.И. Ищенко, Е.В. Федоровой системное введение метотрексата малоэффективно при наличии прогрессирующей беременности с хорошо развитым
хорионом, а локальное введение данного препарата вызывает длительное персистирование
элементов плодного яйца в цервикальном канале и, как следствие, возникновение инфекции на
фоне длительных кровяных выделений из половых путей.
Однако результаты нашего исследования показывают, что примененная нами схема лечения ШБ является достаточно эффективной и практически не вызывает осложнений. Побочное действие данного препарата наблюдалось только у одной больной из 17 и выражалось в
виде афтозного стоматита и гингивита, а также незначительного выпадения волос.
По результатам УЗИ в динамике у 7 женщин из данной группы уже после 3 инъекций метотрексата отмечалось снижение васкуляризации в области хориона. Отсутствие сердцебиения
плода и деформация плодного яйца после 3 инъекций наблюдалось у 9 женщин.
При исследовании динамики уровня β-ХГЧ в сыворотке крови было установлено, что уже
после 3 инъекций у большинства пациенток с ШБ удалось добиться его снижения до минимальных значений в данной группе, равных в среднем 28521 МЕ/л, в то время как при поступлении максимальное групповое значение составило 127193 МЕ/л. На момент операции среднее
групповое значение β-ХГЧ составляло 5878 МЕ/л. Для оценки эффективности проведенного
лечения динамическое исследование уровня β-ХГЧ в сыворотке крови было проведено на 3 и 7
день после операции. Во всех случаях уровень β-ХГЧ в сыворотке крови на 7-е сутки после
операции не превышал 15 МЕ/л.
Таким образом, цитостатическая терапия метотрексатом позволяет добиться снижения
уровня β-ХГЧ в сыворотке крови до значений менее 7000 МЕ/л, при которых возможно проведение хирургического органосохраняющего лечения.
Для оценки реакции организма на цитостатическую терапию всем женщинам на фоне лечения проводилось дополнительное динамическое обследование, включающее в себя клинические анализы крови и мочи, гемостазиограмму и биохимический анализ крови каждые 2-3 дня.
16
На фоне лечения цитостатиками в анализах крови не наблюдалось отклонений от нормативных
показателей.
Из 17 больных с ШБ двум была проведена радикальная операция, в одном случае ввиду
развития профузного кровотечения из-за прорастания ворсинами хориона шейки матки и стенки влагалища (9 недель гестации), в другом – из-за отказа больной 42 лет от сохранения детородной функции при наличии двоих детей.
Отдаленные результаты лечения пациенток с эктопической беременностью прослежены
нами у 91 (71,7%) женщины – 81 с ТБ и 9 с ШБ. Из 35 пациенток, перенесших туботомию подгруппы 1А, повторная ТБ в той же маточной трубе наступила у 5, повторная ТБ в другой трубе
– у 2, самопроизвольный выкидыш – у 5, рождением живых детей в срок закончились беременности у 15, беременность не наступила у 8 женщин. Из 24 пациенток этой же подгруппы,
перенесших тубэктомию, беременность не наступила у 5. У 19 их них потребовалось проведение ЭКО, при этом самопроизвольный выкидыш на раннем сроке гестации был у 1, рождением
живых детей в срок – у 6, беременность не наступила – у 12.
Из 23 пациенток 1Б подгруппы, у которых были прослежены отдаленные результаты лечения, выявлено следующее: из 3, перенесших туботомию, повторная ТБ в той же трубе наступила у 2, родила ребенка только одна; из 5, перенесших тубэктомию при наличии оставшейся
второй трубы, и всем 15 пациенткам, у которых была удалена единственная маточная труба,
потребовалось проведение повторного ЭКО. При этом самопроизвольный выкидыш на ранних
сроках был у 3, рождение живых детей – 6, беременность не наступила – у 9.
Полученные нами данные согласуются сданными других авторов. Так, по данным J. I.
Tay et al., 2000, после органосохраняющих операциях на трубах, повторная трубная беременность наступает только в 10 % случаев. Однако, при исследовании отдаленных результатов,
У.Р. Хамадьянов (2001) отмечает, что после проведенной органосохраняющей операции по поводу трубной беременности, наступившей самопроизвольно, повторной трубной беременности
не было.
Таким образом, можно сделать вывод, что женщинам с первой трубной беременностью,
наступившей самопроизвольно, необходимо проводить, по возможности, органосохраняющие
операции, в то время как женщинам с трубной беременностью после ЭКО проводить органосохраняющее лечение нецелесообразно.
В ходе исследования отдаленных результатов хирургического лечения женщин с ШБ
нами были получены следующие данные: из 9 пролеченных пациенток у 3 наступила самопро17
извольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей. Только у 1 женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев
шеечная беременность не наступила повторно.
Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что примененный нами метод лечения женщин с ШБ является приемлемым для сохранения у них репродуктивной функции.
В последнее время в изучении патогенеза ВБ большое внимание уделяется особенностям
ангиогенеза в процессе имплантации плодного яйца. Независимо от места имплантации цитотрофобластическая инвазия сопряжена с преодолением базальной мембраны и экстрацеллюлярного матрикса в тканях, окружающих плодное яйцо. Это осуществляется благодаря вырабатываемым многоядерными симпластами матриксным металлопротеиназам (MMП) (Никитина
Л.А., и др., 2007., Burton J.L., et al., 2001).
Нормальное течение беременности, как и всего процесса репродукции в целом, зависит
от состояния имеющейся сети сосудов, продукции ангиогенных факторов, контролирующих
рост, развитие и регресс сосудов, а также стимулирующих пролиферацию клеток и тканей.
Одним из активаторов ангиогенеза в органах репродуктивной системы женщин является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который, наряду с индукцией ангиогенеза повышает проницаемость сосудистой стенки (Затонских Л.В., и др., 1999, Никитина Л.А., и др.,
2007, Fasouliotis S. J, et al., 2004, Staun-Ram E., et al., 2004).
При морфологическом исследовании оперативно удаленных маточных труб было выявлено, что во всех образцах имело место локальное воспаление в месте нидации плодного яйца.
В 3 случаях маточной беременности подобных изменений не наблюдалось ни в месте нидации
плодного яйца, ни в маточных трубах, ни в шейке матки. Это позволяет нам предположить, что
воспалительный процесс является причиной эктопической нидации плодного яйца, что так же
подтверждается результатами других авторов (Серов В.Н., и др., 2000., Della-Giustina D, et al.,
2003., Lehner R., et al., 2000).
ММР-1 - matrix metalloproteinase-1 является интерстициальной коллагеназой, разрушающей, в основном, коллагены I и III типов. ММР-1 определялась преимущественно в цитоплазме
клеток цитотрофобласта, синцитиотрофобласта и эпителии слизистой маточной трубы и в эндотелии сосудов. При этом экспрессия ММР-1 была выше в цитотрофобласте, чем в синцитиотрофобласте как при ШБ, так и при ТБ. В группе контроля антитело выявлялось преимущественно в эндотелии сосудов.
18
ММР-2 - matrix metalloproteinase-2 является интерстициальной коллагеназой IV типа или
желатиназой А, деградирующей, в основном, коллагены IV типа.
ММР-2 выявлялась в эпителии маточной трубы и в цилинлрическом эпителии
цервикального канала, во всех видах эпителия трофобласта и в строме как трубы, так и шейки.
В контрольных образцах маркер выявлялся в умеренном количестве в эндотелии сосудов и в
цилиндрическом эпителии маточной трубы.
В экстрацеллюлярном матриксе маточной трубы и шейки матки основной группы ММР2 выявлялась в незначительных количествах, тогда как в строме контроля она не выявлялась.
ММР-9 - matrix metalloproteinase-9 – желатиназа В, также как и ММР-2 деградирует коллаген базальных мембран. Желатиназа В выявлялась в эпителии и в строме трубы и во всех
видах эпителия трофобласта.
В контрольных образцах труб ММР-9 была выше в строме по сравенению с эктопической
беременностью. Максимальная экспрессия антитела наблюдалась в цитотрофобласте как при
ТБ, так и при ШБ. Однако экспрессия антитела в синцитиотрофобласте при ТБ была выше,
чем при ШБ.
ТIMP-1 – tissue inhibitor metalloproteinase-1 - выявлялся во всех видах эпителия и в строме
трубы и шейки, а также во всех видах эпителия трофобласта. При ТБ данный маркер максимально накапливался в клетках цитотрофобласта, значительно меньше он экспрессировался в
синцитиотрофобласте, в эпителии слизистой и строме трубы.
При ШБ TIMP-1 выявлялся слабее, чем при ТБ. В эндотелии сосудов определялась
умеренная экспрессия ингибитора. В контроле в экстрацеллюлярном матриксе TIMP-1 выявлялся в максимальных количествах.
TIMP-4 – tissue inhibitor metalloproteinase - 4 – выявлялся во всех видах эпителия и в строме трубы и шейки, а также во всех видах эпителия трофобласта. При трубной и шеечной
беременности TIMP-4 максимально накапливался в клетках цитотрофобласта и в эпителии
слизистой трубы и цервикального канала, значительно меньше он экспрессировался в синцитиотрофобласте как при ТБ, так и при ШБ. Было установлено снижение экспрессии маркера в
строме трубы и шейки в месте инвазии трофобласта.
В контрольных образцах маркер выявлялся в эндотелии сосудов, в строме и в
цилиндрическом эпителии.
19
Гистограмма экспрессии TIMP-4
СЭФР – фактор роста сосудов выявлялся в умеренных количествах в клетках синцитио- и
цитотрофобласта, как при ШБ, так и при ТБ.
В эндотелии сосудов при эктопической беременности определялась слабая экспрессия
фактора роста. В контроле СЭФР выявлялся в небольшом количестве только в эндотелии сосудов.
Гистограмма экспрессии СЭФР
Таким образом, при морфологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с
шеечной локализацией плодного яйца было установлено наличие активного или хронического
вопалительного процесса в области инвазии трофобласта, что, возможно, свидетельствует о
связи развития шеечной беременности с локальным воспалением. По результатам
иммуногистохимического исследования было выявлено снижение экспрессии ТИМП-4 в
строме шейки матки в месте инвазии трофобласта, что свидельствует о возможной
патогенетической роли ингибиторов металлопротеиназ в эктопической имплантации плодного
яйца. Полученные нами данные по матриксным металлопротеиназам и их ингибиторам
согласуются с данными других исследователей (Никитина Л.А., и др., 2007, Burton J.L., et al.,
2001, Isaka K., et al., 2003, Kucera E., et al., 2000, Torry D.S., et al., 2002).
20
ВЫВОДЫ
1. Факторами риска возникновения трубной беременности являются воспалительные
заболевания женских половых органов, перенесенные специфические половые инфекции и
выраженный спаечный процесс в малом тазу, а также бывшие ранее чревосечение, гистероскопия и диагностические выскабливания матки.
2. Факторами риска возникновения шеечной беременности являются хирургические
вмешательства, связанные с расширением цервикального канала и травматизацией шейки
матки, а именно: аборты, гистероскопия и диагностические выскабливания матки.
3. Женщинам с трубной беременностью, наступившей после ЭКО нецелесообразно
проведение органосохраняющих операций, в связи с высоким риском возникновения повторной трубной беременности как в прооперированной маточной трубе так и во второй
«интактной» маточной трубе.
4. Комплексное динамическое наблюдение пациенток с шеечной беременностью
должно включать МРТ органов малого таза, УЗИ с ЦДК, определение β-ХГЧ в сыворотке
крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, выполняемые
каждые 2 – 3 дня, что позволит избежать осложнений, связанных с применением цитостатической терапии и определить оптимальный срок безопасного удаления плодного яйца.
5. Маркёрами для определения срока безопасного удаления плодного яйца при проведении комплексной цитостатической терапии у больных с шеечной беременностью можно
считать снижение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови до цифр менее 7000 МЕ/л и прекращение или резкое снижение кровотока в месте нидации плодного яйца по данным УЗИ.
6. Проведение гистерорезектоскопического удаления плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин с шеечной локализацией плодного яйца.
7. При эктопической беременности выявлены морфологические признаки активного
или неактивного воспаления в области инвазии плодного яйца, что свидетельствует о связи
развития эктопической беременности с воспалением органов малого таза.
8. У женщин с шеечной локализацией плодного яйца экспрессия TIMP-4 в строме
маточной трубы и шейки матки в месте инвазии трофобласта значительно ниже, чем у
женщин с маточной беременностью, что свидельствует о возможной патогенетической
роли ингибиторов металлопротеиназ в эктопической имплантации плодного яйца.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для снижения риска развития эктопической беременности у женщин репродуктивного возраста следует проводить профилактику и лечение возникших инфекций, передающихся половым путем. Обязательно необходимо проведение реабилитационных мероприятий после чревосечений, абортов, гистероскопий и диагностических выскабливаний матки.
2. Тактика хирургического лечения пациенток с трубной беременностью, наступившей после использования методов ВРТ, должна определяться индивидуально в зависимости от локализации плодного яйца, анатомо-функционального состояния маточных труб,
выраженности спаечного процесса в малом тазу, наличия предшествующих пластических
операций на маточных трубах.
3. Женщинам с эктопической беременностью при шеечной локализации плодного яйца и сроке беременности не более 6 -7 недель, с целью органосохраняющего лечения возможно проведение цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином,
с последующим удалением плодного яйца из шейки матки петлевым электродом гистерорезектоскопа.
4. Цитостатическую терапию женщинам с шеечной беременностью рекомендуется
проводить по следующей схеме: метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 часов, через
28 часов после введения метотрексата вводится лейковорин в дозе 6 мг внутримышечно.
Суммарная доза метотрексата составляет от 200 до 300 мг в зависимости от массы и площади тела пациентки, от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона.
5. При проведении комплексной цитостатической терапии у больных с шеечной беременностью необходимо осуществлять строгий динамический контроль за показателями
крови (клинического, биохимического и гемостазиограммы) через 3-4 дня, а также обязательный динамический контроль за уровнем β-ХГЧ в сыворотке крови.
6. С целью предотвращения развития массивного кровотечения во время гистерорезектоскопического удаления плодного яйца из шейки матки при шеечной беременности
данную операцию следует проводить при снижении уровня β-ХГЧ в сыворотке крови не
выше 7000 МЕ/мл и при отсутствии или выраженном снижении кровотока в области хориона по данным УЗИ и ЦДК.
22
Список сокращений
ВБ – внематочная беременность
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ММП – матриксные металлопротеиназы
ПЭ – перенос эмбриона
ССС – сердечно-сосудистая система
CЭФР – сосудисто-эндотелиальный фактор роста
ТБ – трубная беременность
ТИМП – тканевой ингибитор металлопротеиназ
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ЦДК – цветное доплеровское картирование
ШБ – шеечная беременность
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Адамян Л. В., И.С. Чернова, А.В. Козаченко «Современные подходы к лечению
эктопической беременности»// «Технологии XXI века в гинекологии» сборник материалов
XXI Международного конгресса. М., 2008. С. 177-178.
2. Чернова И. С., Л.В. Адамян, А.В. Козаченко «Репродуктивная функция женщин
после лечения эктопической беременности» // сборник материалов III международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2009. С. 263.
3. Протеиназная активность и ангиогенез при эктопической беременности. / Л.В.
Адамян, И.С. Чернова, Т.А. Демура, А.В. Козаченко // сборник материалов XXII международного конгресса с курсом эндоскопии. М., 2009. С. 83-84.
4. Адамян Л.В., И.С.Чернова, А. В. Козаченко «Особенности репродуктивной функции женщин после лечения эктопической беременности» / Л. В. Адамян, // Материалы Всероссийской конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского
здоровья», М.. – 2009. С. 6-7.
23
5. Чернова И.С., А. В. Козаченко «Современные аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности» // Проблемы репродукции. М., 2009. - Том 15. , №5. С. 28-32.
6. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему. / Л.В. Адамян, И.С.
Чернова, А.В. Козаченко, Т. А. Демура // сборник материалов IV международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2010. С. 225.
7. Эктопическая беременность – новый взгляд на проблему./ Л. В. Адамян., И.С Чернова, Т. А. Демура, А. В. Козаченко // Проблемы репродукции. М., 2010. - Том 16., №2.
С. 102-106.
8. Адамян Л. В., И. С. Чернова, А. В. Козаченко «Репродуктивная функция женщин
после лечения эктопической беременности различной локализации» // «Новые технологии
в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» сборник материалов XXIII международного конгресса М., 2010. С. 225.
9. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему./Л.В. Адамян.,
И.С.Чернова, А.В.Козаченко//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010., том 9, № 4, С. 749-754.
10. Новые аспекты этиологии и патогенеза внематочной беременности./ Л.В.
Адамян, И.С. Чернова, А.В. Козаченко, Т. А. Демура // сборник материалов V международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2011. С. 225.
24
Скачать