(183 кб) - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
ЧЕТВЕРТНОВА ГАЛИНА АНДРЕЕВНА
ВЛИЯНИЕ ЕСТЕСТВЕННОГО И ИСКУССТВЕННОГО
ВСКАРМЛИВАНИЯ НА КОЛОНИЗАЦИОННУЮ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПОЛОСТИ РТА И СОСТОЯНИЕ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
03.00.07 – Микробиология
14.00.21 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2008
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор В.С. Крамарь;
доктор медицинских наук,
профессор С.В. Дмитриенко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор А.Т. Яковлев
доктор медицинских наук,
профессор Т.Ф. Данилина
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет».
Защита состоится «___» _____ 2008 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.06 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград,
пл. Павших борцов, д. 1).
Автореферат разослан «____» ___________ 2008 года.
Ученый секретарь
диссертационного cовета
доктор социологических наук
доцент
М.Д. Ковалева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ротовая полость представляет собой микроэкосистему, открытую для самых разнообразных микроорганизмов. С
первых дней жизни младенца слизистые оболочки обсеменяются бактериями, численность и разнообразие которых определяются множеством факторов внутренней среды организма (степень резистентности слизистых
оболочек, состав и свойства смешанной слюны, характер питания) и внешнего окружения (микробная флора матери) (В.С. Крамарь с соавт., 2001;
Е.В. Боровский с соавт., 2004; В.А. Анохин, 2006; T.S. Raghaveer et al.,
2008; I. Smit et al., 2008).
Естественное вскармливание является оптимальным способом питания ребенка, сформировавшимся и закрепившимся в ходе длительного
процесса эволюции (В.А. Гаврилова, 2004; М.Ф. Савченко, 2005;
B. Hugham, 2008; L.M. Rabet et al., 2008).
Не подлежит сомнению факт, что питание грудным молоком  залог
нормального развития всех органов и систем, в том числе микроэкологической. При его недостатке или полном отсутствии микробиоценозы открытых биотопов, в том числе ротовой полости, отличаются по составу
микрофлоры, направленности биохимических процессов. Отсутствие или
недостаточное кормление грудью может приводить к развитию дисбактериозов, способствовать возникновению заболеваний пародонта и зубов,
негативно влиять на процессы пищеварения (С.В. Халиуллина, 2005; Е.Е.
Хасанова, 2007; J.A. Dunstan et al., 2007; G. Chirico et al., 2008).
В последние годы во всем мире наблюдается тенденция к замене
естественного вскармливания на искусственное. Это приводит к весьма
распространенной патологии челюстно-лицевой области в виде нарушения
становления зубочелюстной системы, отсутствию трем и последующему
скученному прорезыванию зубов, что нарушает эстетический вид больного
и оказывает влияние на систему пищеварения и нутритивный статус ре-
4
бенка (А.А. Воробьев, 2005; Е.В. Боровский с соавт., 2006; С.А. Анохин,
2006; L. Codipietro et al., 2008).
Между тем для естественного вскармливания существуют определенные ограничения, одним из которых является бактериолактия с массивным обсеменением условно-патогенными бактериями материнского молока. Согласно действующим на сегодняшний день методическим рекомендациям по бактериологическому контролю грудного молока, обнаружение
массивного роста S. aureus или представителей семейства Enterobacteriaceae является показанием для его отмены (Е.Е. Хасанова, 2006; R.J. James,
2007).
В литературе активно обсуждается влияние заменителей грудного
молока на физическое, психическое, эмоциональное развитие младенцев,
однако данные о частоте развития кариеса и аномалий зубочелюстной системы имеют единичный, разрозненный характер (А.М. Куришев, 2000;
О.Н. Куркина, 2005). Сведения о становлении микробиоценоза ротовой
полости у младенцев, находящихся на различных типах вскармливания,
отсутствуют. Все это определило актуальность и перспективность избранной темы.
Целью исследования явилось определение влияния естественного и
искусственного вскармливания на колонизационную резистентность и
формирование патологических состояний челюстно-лицевой области; выявление микроэкологических нарушений слизистых оболочек ротовой полости в зависимости от характера питания и экологии места проживания
детей первого года жизни.
Задачи исследования
1. Определить колонизацию симбионтами и условно-патогенными
микроорганизмами полости рта детей, получающих грудное молоко
и искусственное питание.
2. Оценить роль факторов, способствующих развитию дисбактериоза
полости рта.
5
3. Изучить риск развития бактериолактии у женщин в зависимости от
возраста, порядкового номера родов, сопутствующей патологии и
экологии места постоянного проживания.
4. Выявить особенности колонизации слизистых оболочек детей,
вскармливаемых контаминированным грудным молоком.
5. Изучить влияние экологических факторов на становление микрофлоры ротовой полости детей.
6. Определить некоторые показатели стоматологического статуса детей
обследуемых групп, при этом дать анализ частоты развития кариеса
у детей первых лет жизни в зависимости от вида вскармливания.
7. Определить влияние колонизационной резистетности полости рта
при различных типах вскармливания на возникновение заболеваний
слизистых оболочек полости рта и твердых тканей зубов.
Научная новизна
1. Впервые установлено влияние различных видов вскармливания на
развитие зубочелюстной области у детей. Показано, что грудное
вскармливание приводит к гармоническому развитию челюстей и
способствует формированию правильного физиологического прикуса.
2. Показано, что искусственное вскармливание сопровождается появлением ортодонтических и деформационных аномалий.
3. Впервые в динамике изучена колонизация ротовой полости детей,
находящихся на различных видах вскармливания. Установлено, что
формирование микробиоценоза ротовой полости начинается с первых дней жизни и заканчивается к 1 году. Микрофлора новорожденных, питающихся грудным молоком, характеризуется преобладанием лакто- и бифидобактерий, широким спектром слюнных стрептококков, стафилококков, низкой частотой выделения анаэробных видов – фузобактерий, бактероидов, вейлонелл. У детей, с первых дней
6
жизни получающих искусственное вскармливание, обнаружено раннее
и
массивное
заселение
слизистых
оболочек
условно-
патогенными видами на фоне снижения частоты выделения облигатных симбионтов.
4. Впервые проведена оценка влияния бактериолактии на формирование микробиоценоза ротовой полости новорожденных. Обнаружено,
что условно-патогенные бактерии, содержащиеся в грудном молоке,
способны колонизировать ротовую полость младенцев и стать причиной развития инфекционных процессов.
5. Установлено, что интенсивность заселения слизистых оболочек ротовой полости зависит от экологии региона проживания детей. В неблагополучных районах города плотность и частота выделения
условно-патогенных микроорганизмов выше с первых дней жизни и
достигает максимальных значений у детей, получающих искусственные питательные смеси.
Положения, выносимые на защиту:
1. Искусственное вскармливание приводит к дискоординации функционирования ротовой полости как единой системы, что способствует изменению стоматологического статуса и вовлечению в патологический
процесс слизистой оболочки полости рта.
2. Нарушения микроэкологии полости рта при различных типах
вскармливания зависят от степени выраженности клинических проявлений
и сроков перехода на искусственное вскармливание.
3. Наличие бактериолактии у матери приводит к нарушению качественного и количественного состава микрофлоры ротовой полости у детей первого года жизни.
7
Апробация работы
Материалы исследований и основные положения обсуждены на
научных конференциях студентов и молодых ученых (2006, 2007, 2008),
итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2006-2008). Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах.
Практическая значимость работы
С учетом экологических особенностей региона обследования показано, что воздействие окружающей среды в экологически неблагополучном топодеме, в результате техногенного прессинга, обуславливает рост
условно-патогенных микроорганизмов. Выявлено, что интенсивность колонизации слизистых оболочек ротовой полости зависит от уровня техногенной нагрузки. У детей, живущих в экологически неблагополучных районах города, плотность и частота выделения условно-патогенных микроорганизмов выше с первых дней жизни.
В работе установлены особенности колонизации ротовой полости
новорожденных, находящихся на различных видах вскармливания.
Проведена оценка влияния бактериолактии на формирование микробиоценоза ротовой полости младенцев. Корреляционный анализ показал,
что условно-патогенные бактерии, содержащиеся в грудном молоке, способны колонизировать ротовую полость и стать причиной развития инфекционных процессов.
Предложен способ прогностической оценки степени микроэкологического благополучия полости рта у детей, находящихся на искусственном
вскармливании (рационализаторское предложение № 20-08). Опубликованы методические рекомендации для врачей «Колонизация полости рта новорожденных» (2008).
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику клиники стоматологии Волгоградского государственного
8
медицинского университета, в учебный процесс кафедры стоматологии
детского возраста, а также микробиологии, вирусологии и иммунологии.
Структура и объем диссертации
Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста,
иллюстрирован 14 таблицами, 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения
результатов и библиографического списка, включающего 269 источников,
в том числе 204 отечественных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для осуществления
поставленных
задач
проведено
клинико-
лабораторное обследование 280 детей, находящихся на различных типах
вскармливания, и 199 матерей, в молоке которых обнаружены микроорганизмы.
Колонизация полости рта оценивалась по результатам изучения микрофлоры 4 биотопов (зубной налет, поверхность языка, слизистая оболочка
щеки и неба). Забор материала для бактериологического исследования
проводился по методике В.С. Крамарь и Е.О. Кравцовой (1994). Микрофлора изучалась по методу Haenel (1979) в модификации С.К. Канарейкиной с соавт. (1981), согласно которому биологический субстрат в различных разведениях засевался на дифференциально-диагностические среды:
кровяной агар – для подсчета общего микробного обсеменения; желточносолевой агар – для стафилококков; сахарный бульон и «Mitis salivarius
agar» (США) – для стрептококков; растительно-молочная среда – для лактобактерий; фуразолидоново-твиновый агар – для микрококков и коринебактерий; среда Сабуро – для дрожжеподобных грибов рода Кандида; среда Бучина – для дифтероидов; среда Вильсона – Блера – для бацилл; «Co-
9
lumbia agar Base» с канамицином – для бактероидов; с эритромицином и
кристаллическим фиолетовым – для фузобактерий; с налидиксовой кислотой – для грамположительных анаэробных кокков. Для идентификации
анаэробных бактерий до вида использовали биохимические тест-системы
API – 20A.
Биологическое типирование аэробных микроорганизмов осуществлялось по биохимическим и антигенным свойствам. При этом идентификацию стафилококков проводили в соответствии с приказом № 691 от
28.12.89 г. и методическими рекомендациями А.К. Акатова с соавт. (1998),
условно-патогенных энтеробактерий – с использованием детерминированного хромосомными генами ферментативного профиля (И.В. Смирнов,
2001). Фенотипическую идентификацию проводили машинными системами с применением цифрового кодирования признаков.
Клиническое обследование детей начинали со сбора данных анамнеза, наследственности, сопутствующих заболеваний. При объективном
осмотре обращали внимание на гигиеническое состояние полости рта,
наличие кариеса, пульпита, периодонтита, пломб, вкладок, протезов и отсутствие зубов. Состояние слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ оценивали по А.Л. Машкиллейсону (1984). Все полученные клинические и лабораторные данные заносили в медицинскую карту, разработанную на основании предложений ЦНИИС.
Все материалы были подвергнуты статистической обработке. Вычисления проводились в среде пакета STATISTICA 5,0, а также с использованием программы статистического и инженерного анализа MS Excel 97.
Регрессионный анализ заключался в определении степени линейной регрессионной зависимости, при этом приводились только достоверные значения коэффициентов и параметров зависимостей. Различия между величинами считались достоверными при p<0,05 (В.И. Крутов, В.В. Попов,
1989; В.К. Юрьев, 1993).
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для реализации поставленной цели было взято под наблюдение 280
детей с 1-го дня жизни до 3-х лет, дифференцированных по типу вскармливания на 2 группы. В состав первой группы вошли 85 обследуемых, получавших до одного года грудное вскармливание, вторая группа объединила 115 человек, находившихся на искусственном вскармливании, 80 детей, вскармливаемых контаминированным молоком, а также 199 матерей,
кормящих грудным молоком, в котором обнаружена бактериолактия.
При изучении колонизации микроорганизмами полости рта детей
обследуемых групп выделено и идентифицировано 1760 аэробных, 755
анаэробных представителей флоры.
На основании проведенных исследований установлено, что у детей,
сразу же после рождения приложенных к груди матери, с первых суток
жизни в полости рта обнаруживались микроорганизмы (рис. 1). У большинства из них зарегистрированы лактобациллы (85,0%), у 50,0% новорожденных
высевались
бифидобактерии
в
количестве
101
КОЕ/ед.суб.
Рис. 1. Микрофлора полости рта детей, находящихся на грудном
–
103
11
вскармливании
Стрептококки были представлены двумя видами - S. mitis и S. salivarius (30,0 и 50,0%). Среди аэробных бактерий выделялись S. aureus и
S. epidermidis, тогда как грамнегативные бактерии и дрожжеподобные грибы в этот период отсутствовали. В течение последующих 3 дней жизни
микрофлора характеризовалась нарастанием численности лакто- и бифидобактерий, появлением в сообществе S. sanguis (5%, 101 КОЕ/ед.суб.). В
это же время отмечен рост частоты встречаемости и численности S. aureus
(40,0%, 101-102 КОЕ/ед.суб.) и S. epidermidis (70,0%, 104-105 КОЕ/ед.суб.).
К концу первой недели жизни микрофлора ротовой полости новорожденных характеризовалась преобладанием лакто- и бифидобактерий
(100,0% и 75,0%, в количествах от 102 до 105 КОЕ/ед.суб.), широким спектром стрептококков: S. salivarius (75,0%, 102-103 КОЕ/ед.суб.), S. mitis
(50,0%, 102-103 КОЕ/ед.суб.), S. sanguis (40,0, 101-103 КОЕ/ед.суб.), S. mutans (25,0%, 103 КОЕ/ед.суб.). Кроме того, в биоценозе весьма часто регистрировались S. aureus (55,0%, 102-104 КОЕ/ед.суб.) и S. epidermidis
(100,0%, 102-104 КОЕ/ед.суб.), в этот период обнаруживались Kl. pneumonia (10%). Частота выделения анаэробных видов – фузобактерий, бактероидов, вейлонелл была незначительной (5%, равнозначно).
Необходимо отметить, что в возрасте 6-7 месяцев было зарегистрировано кратковременное увеличение частоты встречаемости условнопатогенных микроорганизмов, таких как клебсиеллы, эшерихии, грибы рода Кандида, S. mutans и S. aureus, что было связано с прорезыванием зубов.
В этот период происходило расширение микробного спектра за счет
появления анаэробных видов – вейлонелл (20,0%), бактероидов (15,0%),
фузобактерий (12,5%). Распространенность нейссерий и лептотрихий была
незначительной (5,0% равнозначно).
Микробиоценоз ротовой полости детей, проживающих в экологически неблагоприятной южной части города, имел некоторые особенности.
Так, с первого дня жизни в этой группе были зарегистрированы достовер-
12
но более низкие показатели встречаемости и обсемененности лакто- и бифидобактериями, большая частота выделения S. aureus и грамнегативных
микроорганизмов (рис. 2).
Рис. 2. Микрофлора полости рта у детей Южного топодема,
находящихся на грудном вскармливании
К концу первой недели жизни микрофлора полости рта детей второй
группы отличалась от таковой у младенцев группы сравнения (центральный топодем) достоверно меньшей частотой встречаемости и численности
S. salivarius и S. mitis (65,5% и 60,0%, 102-103 КОЕ/ед.суб. равнозначно) и
достоверно более высоким уровнем распространенности и плотности популяций условно-патогенных видов (S. mutans, S. aureus, Kl. pneumonia,
E.coli). Выявленные изменения сохранялись в течение последующих 12
месяцев. Полученные данные свидетельствуют о том, что в экологически
неблагополучных районах города при грудном вскармливании происходит
нарушение процессов колонизации и формирования нормального микробиоценоза полости рта.
При анализе плотности колонизации установлено, что, как и при
естественном вскармливании, зубной налет имел максимальное бактериальное наполнение, при этом в нем наиболее часто определяли S. mitis и
13
S. mutans (61,6 и 91,7%) с максимальными показателями обсемененности
(6,68102±40,5 и 4,60103± 2,16102 КОЕ/ед.суб.).
Так, в этом биотопе были зарегистрированы высокие цифры высева
стафилококков  66,9%, здесь же обнаружена максимальная плотность колонизации S. aureus – 36,7%, 6,22102±26,80 КОЕ/ед.суб. соответственно.
Частота высеваемости анаэробных бактерий из зубного налета при
искусственном вскармливании достоверно отличалась от таковой у детей,
питающихся грудным молоком. Так, вейлонеллы выделяли в 42,2±7,1%
наблюдений, бактероиды – в 76,7±4,6%, коринебактерии, лептотрихии и
нейссерии  у всех обследуемых, однако плотность колонизации данными
микроорганизмами была невелика – от 10 до 100 КОЕ/ед.суб. На этом биотопе наиболее часто обнаруживались грибы рода Candida – 61,9% со средним содержанием 1,01102±9,40 КОЕ/ед.суб.
Итак, в результате проведенных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что естественное вскармливание
является оптимальным состоянием для формирования биоценоза полости
рта. Между тем, для него существуют определенные ограничения. Одним
из них является бактериолактия  массивное заселение условнопатогенными бактериями материнского молока.
В связи с этим следующим этапом нашей работы была оценка влияния бактериолактии на становление микробиоценоза ротовой полости у
младенцев, получающих контаминированное грудное молоко.
С целью изучения частоты встречаемости бактериолактии нами
произведено бактериологическое исследование молока 526 лактирующих
женщин, при этом микроорганизмы были выделены у 199 матерей, что составило 37,8%. Таким образом, было установлено, что бактериолактия является довольно распространенным феноменом.
Подробный анализ факторов, определяющих развитие бактериолактии, позволил составить условный «портрет» женщины, подверженной
этому риску: чаще всего это первородящие молодые женщины в возрасте
14
от 21 до 25 лет, с клиническими признаками лактостаза или имеющие мастит в анамнезе, с хронической патологией желудочно-кишечного тракта,
почечными или гинекологическими заболеваниями.
Исследование микробного пейзажа грудного молока матерей обследуемых младенцев показало, что в 78,3% (63) наблюдений бактериолактия
была обусловлена стафилококками, при этом наиболее часто (72,5%) выделялись S. aureus, в 6,2% - S. epidermidis, Klebsiella pneumonia обнаруживалась у 21,2% (рис. 3).
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
S.aureus
S.epidermidis
Kl.pneumonia
Рис. 3. Характеристика бактериального состава грудного молока
В дальнейшем представляло интерес изучение влияния на колонизацию полости рта вскармливания детей контаминированным молоком
Анализ состава микрофлоры показал, что слизистые оболочки полости рта младенцев, получавших контаминированное молоко, были колонизированы лакто- и бифидобактриями (100%), при этом их количество варьировало в узких пределах – от 102 до 103 КОЕ/ ед.суб. Распространенность
S. salivarius составила 90%, S. sanguis – 40,0%, S. mitis 65,0%, что не имело
15
статистических различий с группой сравнения. В количественном составе
стрептококков достоверные изменения также не были выявлены. Основные отличия были установлены для группы аэробных условно-патогенных
микроорганизмов.
Слизистые оболочки полости рта 81,2% детей были колонизированы
S. aureus, плотность обсеменения которыми увеличивалась при бактериолактии более чем в 100 раз, составляя 1,74104±1,32102 КОЕ/ед.суб.
(p<0,05).
Установлена высокая частота выделения клебсиелл (21,2%) со средней плотностью колонизации 1,01104±4,90102 КОЕ/ед.суб., что достоверно превышало аналогичные показатели группы сравнения.
В ротовой полости детей обнаруживались также эшерихии (17,5%),
при этом количество данных микроорганизмов варьировало от 100 до 1000
КОЕ в 1 ед.субстрата, составляя в среднем 3,80102±36,97. Грибы рода
Candida высевались у 12 (30%) обследуемых, при этом их количество также было выше, чем в группе детей, получающих неконтаминированное
грудное молоко  6,99103±1,27102 КОЕ/ ед.суб.
Итак, микрофлора детей 1-го месяца жизни, вскармливаемых контаминированным грудным молоком, характеризовалась высокой плотностью
обсеменения условно-патогенными бактериями, достоверно превышающими показатели группы сравнения.
Установлено, что по мере роста ребенка плотность колонизации
S. aureus достоверно снижалась (с 1,74104±1,32102 в первом месяце до
5,13103±1,24102 и 3,76103±7,45102 КОЕ/ ед.суб. в 3-м и 6-м), количество
S. epidermidis уменьшалось после 3-го месяца жизни (с 8,76103±4,26102
до 4,43103±6,50102 КОЕ/ед.суб.). Уменьшение обсемененности слизистых
оболочек грибами и клебсиеллами происходило к 3-му месяцу жизни (с
6,99103±1,27102 до 1,921034,20102 КОЕ/ ед.суб. и от 1,01104±4,90102 до
16
4,48103±8,03102 КОЕ/ед.суб.
соответственно), а затем их количество
оставалось на прежнем уровне.
Проведенный статистический анализ показал наличие высокой степени корреляции между бактериолактией и биоценозом слизистой оболочки ротовой полости ребенка. Так, у всех новорожденных, получающих молоко, обсемененное клебсиеллами, данные бактерии обнаруживались в ротовой полости в высокой (103-105 КОЕ/ед.суб.) концентрации (r = 0,67).
Аналогичная закономерность была установлена для S. epidermidis и S. aureus (r=0,76 и r =0,62).
Таким образом, показано, что вскармливание младенцев контаминированным грудным молоком приводит к развитию дисбактериоза ротовой
полости, проявляющегося достоверным увеличением как частоты встречаемости, так и плотности колонизации слизистых оболочек
S. aureus,
Kl. pneumoniaе и S. epidermidis.
Для уточнения происходящих явлений колонизации при искусственном вскармливании детей обследованию подвергнуто 115 малышей.
Выявлено, что у детей данной группы обсемененность микроорганизмами всех изученных биотопов ротовой полости достоверно превышала колонизацию бактериями у вскармливаемых грудным молоком.
Анализ полученных результатов показал, что у всех (100%) наблюдаемых микробиоценоз ротовой полости характеризовался снижением частоты выделения лактобактерий (87,5%) и высокой частотой обнаружения
стрептококков (75,2%). Кроме видов, типичных для микрофлоры детей,
получающих грудное молоко, в данной группе обнаруживались S. pyogenes (12,8%) и S. pneumoniaе (6,9%), при этом S. pyogenes характеризовался высокой плотностью колонизации (1,21103±15,2 КОЕ/ед.суб.), тогда
как бактериальная обсемененность S. pneumoniaе была на 3 порядка ниже,
составив 37,8±3,30 КОЕ/ед.суб. Установлена высокая частота обнаружения пепто-стрептококков, регистрируемых у 77,6% детей со средним содержанием 8,21102±52,6 КОЕ/ед.суб.
17
Показано, что при искусственном вскармливании обсемененность
микроорганизмами всех изученных биотопов ротовой полости достоверно
превышала таковую детей, питающихся грудным молоком.
При анализе плотности колонизации установлено, что при искусственном вскармливании зубной налет имел максимальное бактериальное
наполнение, при этом в нем наиболее часто определяли S. mitis и
S.
mutans (61,6 и 91,7%) и с максимальными показателями обсемененности
(6,68102±40,5 и 4,60103± 2,16102 КОЕ/ед.суб.). Так, в этом биотопе были
зарегистрированы высокие цифры высева стафилококков - 66,9%, здесь же
обнаружена максимальная плотность колонизации S. aureus – 36,7%,
6,22102±26,80 КОЕ/ед.суб. соответственно.
Частота выделения анаэробных бактерий из зубного налета при искусственном вскармливании достоверно отличалась от таковой у детей,
питающихся грудным молоком. Так, вейлонеллы выделяли в 42,2±7,1%
наблюдений, бактероиды – в 76,7±4,6%, коринебактерии, лептотрихи и
нейссерии – в 100% случаев, однако плотность данных микроорганизмов
была невелика – от 10 до 100 КОЕ/ед.суб. Здесь же наиболее часто обнаруживали грибы рода Candida – 61,9% со средним содержанием
1,01102±9,40 КОЕ/ед.суб.
S. pyogenes и S. pneumonia, напротив, колонизировали только поверхность языка. В этом биотопе также зарегистрирован наибольший процент стафилококков  71,3%, однако плотность их была меньше, чем в
зубном налете.
При исследовании микрофлоры в зависимости от продолжительности грудного вскармливания было установлено, что частота встречаемости
лактобактерий была ниже в группе детей, с первых дней жизни получающих искусственные питательные смеси (72,8 и 87,5% соответственно), чаще регистрировались стрептококки (99,3 и 89,0%), при этом S. salivarius и
S. sanguis выделялись с большей частотой (58,6 и 60,0% против 32,2% равнозначно в группе сравнения). При этом плотность обсеменения данным
18
бактериями также была выше при раннем искусственном вскармливании
(3,62103±4,34102
и
1,30103±94,1
КОЕ/ед.суб.
и
2,91103±56,4
и
8,49102±61,2 КОЕ/ед.суб. соответственно, p<0,05). Обнаружена достоверно большая частота встречаемости S. mutans в зависимости от длительности искусственного вскармливания (24,8 и 12,1% соответственно).
Достоверно большей была частота обнаружения золотистых стафилококков, грибов рода Candida. E. coli обнаруживали в ротовой полости
детей, искусственно вскармливаемых с рождения, в 2,5 раза чаще, при
этом плотность колонизации превышала показатели группы сравнения, составляя 3,77102±35,0 и 1,98102±28,5 КОЕ/ед.суб. соответственно, p<0,05).
Полученные
результаты
свидетельствуют,
что
искусственное
вскармливание, особенно с первых дней жизни, приводит к нарушению
формирования биоценоза ротовой полости, раннему и массивному заселению слизистых оболочек условно-патогенными видами на фоне снижения
частоты выделения облигатных симбионтов.
Итак, в результате проведенных исследований нами получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что естественное вскармливание является оптимальным состоянием для полноценной колонизации и
формирования биоценоза полости рта.
Установлено, что вскармливание новорожденных детей контаминированным грудным молоком или искусственно питающихся приводит к
развитию дисбактериоза ротовой полости, проявляющегося достоверным
увеличением как частоты встречаемости, так и плотности колонизации
слизистых оболочек условно-патогенными микроорганизмами.
В связи с тем, что полость рта является своеобразной экосистемой,
нарушение которой может приводить к развитию дисбактериоза, а также к
снижению неспецифической резистентности, что, по мнению Т.Н. Климовой (2005), Т.В. Чижиковой (2007), В.Г. Абрамова (2007), делает возможным быстрое развитие деструктивно-воспалительных процессов в зубоче-
19
люстной системе, представляло интерес изучение некоторых показателей
стоматологического статуса у детей при различных типах вскармливания.
При осмотре новорожденных детей, питающихся грудным молоком,
слизистая оболочка полости рта была бледно-розовой окраски, гладкой,
блестящей и влажной.
У 4 (4,7%) новорожденных, получающих искусственные смеси, было
установлено наличие гипертрофированных сосочков языка, у 7 (6,1%) географический язык. Частота развития молочницы у детей в этой группе
была выше, составив 48,7% (9,41% в группе сравнения). В период прорезывания зубов у таких детей достоверно чаще диагностировали гингивит –
23 (20,0%), ангулярный хейлит – 13 (11,3%), тогда как при грудном
вскармливании частота данных заболеваний составила 5,9% равнозначно
(табл.1).
Таблица 1
Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ среди детей обследуемых групп
Состояние слизистой оболочки
полости рта
Ангулярный
хейлит
Глоссит
«Географический»
язык
Хронический
афтозный стоматит
Гингивит
Грибковые поражения (молочница)
р
Группы
с естественным типом кормления
(n=85)
абс.
%
5
5,88
с искусственным типом кормления
(n=115)
абс.
%
13
11,30
-
-
4
7
3,48
6,09
3
3,53
17
14,78
5
8
5,88
9,41
23
56
20,00
48,70
Р<0,001
Р<0,001
При оценке стоматологического статуса в период новорожденности
было установлено, что у детей, получавших грудное молоко, нижняя че-
20
люсть располагалась дистальнее верхней в пределах 1,1-1,5 см («младенческая ретрогения»), десневые валики были хорошо выражены, имели полукруглую форму. Круговая мышца рта и поперечная исчерченность губ были хорошо развиты, обеспечивая высокое давление в полости рта при сосании. Все это свидетельствовало о том, что естественное вскармливание
приводит к гармоническому развитию челюстей, особенно нижней, и способствует формированию правильного физиологического прикуса.
У искусственно вскармливаемых младенцев преобладали глотательные, а не сосательные движения нижней челюсти. В работе показано, что у
большинства новорожденных этой группы (84,2%) голова во время кормления была запрокинута назад, что приводило к задержке роста нижней
челюсти и формированию дистальной окклюзии.
При изучении сроков и последовательности прорезывания молочных
зубов, были выявлены определенные различия. Так, при вскармливании
грудным молоком первые зубы появились у 3 (3,6%) детей в 5, а у 16
(18,8%)  в 6 месяцев. В возрасте 7 месяцев отсутствие зубов диагностировали у 13 (15,3%), позднее прорезывание (в 10 месяцев) – у 5 (5,9%). Средний срок появления нижних зубов составил 6,8 месяца, верхних – 9,0 месяца. Клыки прорезывались в среднем в 17-18, первые моляры – в 13-13,5,
вторые моляры – в 22,5-24 месяца. Установлено, что в возрасте двух лет у
обследуемых в полости рта было в среднем 16 зубов.
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, первые зубы появлялись раньше. Так, у 13 (11,7%) их обнаруживали в 3, а у 5 (4,3%)
 в четыре месяца. В пять месяцев 28 (24,3%) младенцев этой группы
имели нижние молочные резцы, в возрасте полугода 110 (95,7%) детей
имели один зуб, а 28 (24,3%)  два зуба в полости рта. Вместе с тем частота позднего прорезывания была больше, составив 8,7% (10).
Средние сроки прорезывания первых молочных зубов у этой группы
детей также опережали таковые младенцев группы сравнения, составляя
5,5 месяца для нижних и 6,7 – для верхних резцов. Клыки и первые моляры
21
появлялись раньше (10,5-11,8 и 10,5-11,8 месяцев), вторые моляры – в возрасте 18,4-20,5 месяцев. В двухлетнем возрасте у детей этой группы было
18 зубов в полости рта.
Полученные данные показали, что у детей, получавших грудное молоко, зубные ряды имели форму полукруга, дистальные поверхности молочных зубов располагались в одной вертикальной плоскости, верхние
передние зубы перекрывали нижние и контактировали с ними. У большинства детей этой группы (87,1%) передние зубы располагались без трем.
Скученность зубов во фронтальном отделе встречалась в 3,5% наблюдений. Было установлено три вида физиологического прикуса: ортогнатический (64,8%), прямой (18,3%) и прогения (16,8%).
Искусственное вскармливание приводило к развитию различных ортодонтических и деформационных аномалий. Так, ортогнатический прикус
регистрировали у 24,3% наблюдаемых, нарушение формы и размера зубов
выявляли у 75,6% обследуемых. Деформация зубочелюстной системы проявлялась в виде нарушения соотношения зубов. Дистальный прикус был
обнаружен у 44,3%, открытый – у 34 (29,4%), глубокий – у 20 (17,4%) и
перекрестный – у 10 (5,9%) детей.
У детей нередко регистрировали сочетанную патологию зубных рядов. Так, аномалию положения с нарушением размера и формы обнаружили у 4 (3,5%), нарушение размера и формы зубного ряда в сочетании с
нарушением прикуса – у 9 (7,8%), аномалии положения зубов и прикуса –
у 5 (4,3%) детей.
Следующим этапом нашей работы было изучение влияния вида
вскармливания на развитие кариеса. В работе показано, что кариес зубов довольно распространенное явление среди детей в возрасте 24-35 месяцев.
Выявлено, что характер вскармливания влияет на частоту и интенсивность кариозного процесса, при этом установлено, что среди детей 1224 месячного возраста, находившихся на искусственном вскармливании,
кариес зубов встречался в 2 раза чаще, чем при естественном (23,0±4,2 и
22
10,2±3,2 %, p<0,05), при этом его интенсивность также была достоверно
большей (1,61±0,75 и 0,21±0,15 КП соответственно, p<0,05).
Установлено, что на частоту поражения зубов влиял не только сам
факт грудного вскармливания, но и его длительность. Так, среди детей, получавших грудное молоко до года, частота кариеса составила 12,6±4,8%,
тогда как при кормлении грудью до 6 и 3 месяцев заболеваемость достоверно увеличивалась, составляя 17,6±4,3 и 23,5±7,3% соответственно.
Интенсивность кариеса в группе детей, получающих грудное молоко,
была минимальной, составляя 0,38±0,18 КП, индекс УИК  0,41, что свидетельствовало о легком течении заболевания.
В группе искусственно вскармливаемых детей кариес встречался достоверно чаще  52,3±5,8% наблюдений, при этом интенсивность его была
выше – 2,16±0,52 КП, УИК – 0,98 (p<0,05).
При анализе характера процесса было выяснено, что у таких детей
чаще диагностировали поверхностный (38,15%), циркулярный (15,6%) и
редко средний кариес (2,6%). В группе детей, находящихся на естественном вскармливании, эти показатели были ниже и составили 16,3, 4,7 и
11,8% соответственно.
Итак, проведенные исследования показали, что для детей раннего
возраста, находившихся на естественном вскармливании до года, характерно преобладание лиц со здоровыми зубами. Высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса молочных зубов выявляются с
двухлетнего возраста у малышей, получавших искусственное вскармливание.
ВЫВОДЫ
1. Микрофлора полости рта детей, находящихся на естественном
вскармливании, характеризуется определенным распределением
микроорганизмов, состоящих из доминирующих молочно-кислых
бактерий, и сопутствующих популяций, представленных стрепто-
23
кокками, вейлонеллами, кандидами, колонизирующими один биотоп
и в небольшом количестве.
2. Искусственное вскармливание, особенно осуществляемое с первых
дней жизни, приводит к нарушению нормальной колонизации слизистых оболочек полости рта, проявляющемуся в раннем и массивном
заселении этой экосистемы условно-патогенными видами бактерий
на фоне снижения частоты встречаемости нормальных симбионтов.
3. Бактериолактия является довольно распространенным феноменом
(37,8%), выявляемым у кормящих женщин.
4. Условно-патогенные бактерии, содержащиеся в грудном молоке,
способны колонизировать ротовую полость младенцев и стать причиной развития в ней патологических процессов.
5. Интенсивность заселения слизистых оболочек ротовой полости зависит от уровня техногенной нагрузки в регионе проживания. В экологически неблагополучных районах города плотность и частота выделения условно-патогенных микроорганизмов со слизистых оболочек
полости рта выше с первых дней жизни новорожденных, и достигает
максимальных значений при искусственном вскармливании младенцев.
6. Для детей раннего возраста, находившихся на естественном вскармливании до года, характерно преобладание лиц со здоровыми зубами. Показано, что интенсивность кариеса в группе детей, получающих грудное молоко, была минимальной (КП  0,38±0,18, индекс
УИК  0,41). В группе искусственно вскармливаемых детей кариес
встречался достоверно чаще (52,3±5,8% наблюдений), при этом интенсивность его была выше (КП  2,16±0,52, УИК – 0,98).
7. В проведенных исследованиях было установлено, что на частоту поражения зубов влиял не только сам факт грудного вскармливания, но
и его длительность. Так, среди детей, получавших грудное молоко до
года, частота кариеса не превышала 12,6±4,8%, тогда как при корм-
24
лении грудью до 6 и 3 месяцев заболеваемость достоверно увеличивалась, составляя 17,6±4,3 и 23,5±7,3% соответственно.
8. Изучение стоматологического статуса выявило статистически достоверные различия в распространенности кариеса зубов и патологии
слизистой оболочки полости рта у детей при различных типах
вскармливания. При этом показано, что патология прикуса, интенсивность кариеса зубов, встречаемость заболеваний слизистой оболочки диагносцированы достоверно чаще у детей, находящихся на
искусственном питании.
9. Определение экологической значимости микробиоценоза при различных видах вскармливания может быть использовано в качестве
дополнительного критерия оценки и прогнозирования степени тяжести патологического процесса в полости рта.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Четвертнова, Г.А. Обсемененность грибами рода Candida слизистой оболочки полости рта у детей, находящихся на искусственном вскармливании / Г.А. Четвертнова, О.Н. Куркина // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 64-й открытой итоговой научной конференции молодых
ученых и студентов ВолГМУ 25-28 апреля 2006 г. – Волгоград,
2006. – С. 127-128.
2. Четвертнова, Г.А. Микроэкология полости рта у детей при искусственном вскармливании / Г.А. Четвертнова // Естествознание и
гуманизм: сборник научных работ. Т. 3, № 4. – Томск, 2006. –
С. 89.
3. Четвертнова, Г.А. Факторы, способствующие персистенции микрофлоры в полости рта при аномалии положения зубов / Г.А. Чет-
25
вертнова, О.Н. Куркина // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: материалы
конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ. Вып. 1, – т. 63. – Волгоград, 2006. – С. 110-112.
4. Четвертнова, Г.А. Микрофлора полости рта искусственно вскармливаемых
детей,
находящихся
в
доме
ребенка
/ Г.А. Четвертнова // Актуальные проблемы экспериментальной и
клинической медицины: материалы 65-й юбилейной открытой
научно-практической конференции молодых ученых и студентов
ВолГМУ с международным участием 25-27 апреля 2007 г. – Волгоград, 2007. – С. 145-146.
5. Четвертнова, Г.А. Условно-патогенные микроорганизмы в биоценозе полости рта детей при искусственном вскармливании
/ Г.А. Четвертнова // Естествознание и гуманизм: сборник научных работ.
Т. 4, № 1. – Томск, 2007. – С. 119.
6. Четвертнова, Г.А. Микробиоценоз полости рта детей на грудном
вскармливании в южном топодеме г. Волгограда / Г.А. Четвертнова, А.С. Савченко // Актуальные проблемы экспериментальной
и клинической медицины: материалы 66-й открытой научнопрактической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ с международным участием 23-25 апреля 2008 г. – Волгоград,
2008. – С. 146-147.
7. Четвертнова, Г.А. Микробиоценоз ротовой полости детей,
вскармливаемых
контаминированным
грудным
молоком
/ Г.А. Четвертнова, Т.Н. Климова // Вестник ВолГМУ. Вып. 3. –
Волгоград, 2008. –
С. 164-165.
26
Подп. в печать 00.00.08. Формат 60 x 84/16 Бум. тип. N 1.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 22.