В медицинской практике остеомиелитом называют воспаление... костного мозга до надкостницы.

В медицинской практике остеомиелитом называют воспаление всех слоев кости от
костного мозга до надкостницы.
В настоящее время профилактика, диагностика и лечение остеомиелита являются
актуальными задачами не только гнойной хирургии, но и всего здравоохранения в
целом.
Актуальность
проблемы
определяется
значительной
распространенностью
заболевания в структуре гнойной хирургической инфекции, а также тяжестью и
длительностью течения патологического процесса, трудностью и сложностью
профилактики, диагностики и лечения. Несмотря на достижения современной
медицины, по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных
результатов лечения. Более 70% больных остеомиелитом на длительное время
становятся нетрудоспособными и это притом, что чаще всего заболевание поражает
лиц мужского пола и преимущественно трудоспособного возраста.
Традиционная схема лечения больных с данной патологией базируется на стратегии
активной хирургической санации остеомиелитического очага в комплексе с системной
антибактериальной терапией.
Как следствие сахарного диабета остеомиелит преимущественно развивается на
нижних конечностях. Наиболее часто он поражает фаланги пальцев стоп и
плюсневых костей, однако в редких случаях может встречаться и нетипичная
локализация поражения. Сахарный диабет вначале приводит к развитию
ишемической болезни нижних конечностей, нарушениям в сосудистом русле на
уровне конечных артерий, диабетической микроангиопатии и заболеванию
периферической нервной системы, а уже как следствие этих осложнений,
развивается диабетическая стопа и остеомиелит.
Часто проблему может вызвать постановка диагноза, так как ранний остеомиелит
порой путают с нейроостеоартропатией, периферической полинейропатией,
микроангиопатией с развитием диабетической стопы. Рентгенологическое
обследование, первичный анализ, порой не показывает патологию костей, что не
исключает остеомиелит и требует повторного обследования.
Описание случая.
Больной Оразбеков С.К, 18.06.1958г.р., хронологический возраст 54 года.
Клинический диагноз:
Основной: «Остеомиелит средней трети левой бедренной кости. Сахарный диабет 2
типа, тяжелое течение, инсулинопотребный период, декомпенсация обменных
процессов. Диабетическая симметричная дистальная полинейропатия нижних
конечностей. Диабетическая
ретинопатия»
ангиопатия
нижних
конечностей.
Диабетическая
Сопутствующий: «Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. ХСН I. II ФК»
При поступлении больной предъявлял жалобы на онемение и зябкость, боли в
нижних конечностях, интенсивные боли в мышцах левого бедра, усиливающиеся при
ходьбе, пальпации, сухость во рту, жажду, гипергликемию до 12,0-15,0 ммоль/л,
общую слабость, периодически отмечается повышение АД до 170/90 мм рт.ст.,
судороги в икроножных мышцах.
Анамнез заболевания: Сахарным диабетом страдает в течение примерно 13 лет.
Состоит на «Д» учете у эндокринолога по месту жительства. Получал
таблетированные сахароснижающие средства (названия не помнит) в течение года. С
1999 г. получает инсулин Лантус по 20 Ед утром и 18 Ед вечером, Апидра по 10-15 Ед
3 раза в день. Гликемия натощак колеблется от 12 до 15 ммоль/л. Ежегодно получает
стационарное лечение, диету старается соблюдать. Последнее стационарное
лечение в терапии ЦРБ Аксуского района 24.01-29.01.2013 с диагнозом: Сахарный
диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Артериальная гипертония 3, риск 4.
ХСН 1. 2ФК. Госпитализация была связана с болями в н/з левого бедра, причину
возникновения болей назвать не может. Боли появились в течение недели. Для
купирования болевого синдрома ежедневно вызывал бригаду СМП. Получал
глюкокортикостероидную
терапию,
антикоагулянты,
дезагреганты
и
антибактериальную терапию без особого эффекта, за время госпитализации трижды
отмечались подъемы температуры до 380С. Направлен в НИИ КиВБ для
дообследования, консультации ангиохирурга, ангиографии нижних конечностей и
коррекции терапии.
Анамнез жизни: в течение последнего года выставляется диагноз Артериальная
гипертония 3 ст, риск 4. В анамнезе аппендэктомия в 1980 г., переломы костей голени
справа. Закрытый перелом лодыжки слева в 2012 г. В 2005 г. оперирован по поводу
Гнойного парапроктита. Наследственность: у мамы был Сахарный диабет. Курит в
течение длительного времени, в последнее время курит 20 сигарет в день, алкоголь
не употребляет с июля 2012 г. Аллергоанамнез не отягощен. В прошлом спортсмен.
Объективный статус: Состояние средней тяжести. Рост 166 см, вес 81 кг. Пациент
нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Положение
пассивное, ограничено в связи с болями в левом бедре, ходить не может (при
нажатии на стопу возникает резкая боль в левом бедре). Сознание ясное. Кожные
покровы обычной окраски, левое бедро и левый коленный сустав отечны, умеренная
гиперемия кожи в области левого коленного сустава. Пульсация на a.dorsalis pedis,
a.tibialis posterior ослаблена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются,
мышечный тонус незначительно снижен. В сознании, ориентирован во времени и
месте. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторно по всем полям легочной звук.
Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в
минуту. Визуально область сердца не изменена. Видимых пульсаций нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной
линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины;
верхняя - III межреберье; левая – по средне-ключичной линии в V межреберье. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, АД - 130/80 мм. рт. ст. ЧСС-80 в минуту.
Систолических и диастолических шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот обычной
формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации
безболезнен. Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезенна.
Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, склонность к запорам.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Щитовидная
железа
пальпируется,
мягкой
консистенции, не увеличена.
Результаты обследования пациента:
ОАК: Hb 132 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, тромбоциты 200х109/л, лейкоциты
34,3х109/л, п/я 10%, с/я 52%, эозинофилы 5%, базофилы 2%, моноциты 11%,
лимфоциты 20%, СОЭ 50 мм/час.
ОАМ: количество 150мл, цвет прозрачный, удельный вес 1015, белок отс., глюкоза
отс., эритроциты 1-3 в п/зр., лейкоциты 7-8 в п/зр.
Коагулограмма: ПВ – 14,8 сек, ПТИ – 85%, фибриноген – 3,77 г, этаноловый тест –
отр.
Липидный спектр: Хс – 3,0 ммоль/л, ЛПНП – 0,74 ммоль/л, ЛПВП – 1,68 ммоль/л, ТГ –
2,21 ммоль/л, КА – 5,8 ммоль/л.
БАК: мочевая кислота – 192ммоль/л (Н – до 340), гликозилированный Гемоглобин –
10,4%, калий -4,03 ммоль/л, натрий – 140,2 ммоль/л, Хлориды – 104,1 ммоль/л, СРБ
– 68,0 (Н –до 5,0), РФ – 10,2 (Н до 14,0).
Кровь на реакцию Райта-Хеддельсона: – отрицательная.
Гликемический профиль: 12,7-13,2-11,9-12,2-14,0 ммоль/л
Микроскопия суставной жидкости: кол-во 5,0мл, с/ж, мутная, плотность - 1015, белок –
5,0 г/л, проба Ривальта положительная, лейкоциты – сплошь, Эритроциты – 10-12 в
п/зр, эпителий – един.
Данные проведенных лабораторных исследований позволили заподозрить о развитии
у пациента неспецифического воспалительного процесса, о чем свидетельствуют
лейкоцитоз в периферической крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ. Данные микроскопии суставной
жидкости позволили предположить о наличии неспецифического гнойного воспаления
в области коленного сустава. С целью проведения дифференциальной диагностики с
ревматоидным артритом, подагрой, бруцеллезом был проведен ряд диагностических
тестов, результаты которых были отрицательными.
С целью дальнейшего диагностического потребовались консультации узких
специалистов и проведение консиллиума.
Консультация травматолога: необходимо исключить Остеомиелит левой бедренной
кости, флегмону левого бедра, артроз левого коленного сустава. Рекомендовано:
Рентгенография левой бедренной кости с захватом левого коленного сустава,
антибактериальная терапия, консультация гнойного хирурга.
Консилиум в составе ангиохирурга, ревматолога, невропатолога рекомендовал:
исключить Флегмону левого бедра, Остеомиелит бедренной кости.
Рекомендовано:
1.
ОАК в динамике
2.
УЗИ сосудов брюшного отдела аорты, подвздошной артерии слева, сосудов
бедра.
3.
УЗИ левого бедра, левой ягодичной области.
4.
Осмотр травматолога, гнойного хирурга, онколога, фтизиатра
5.
Рентгенография левой бедренной кости с захватом левого коленного сустава
6.
Антибактериальная терапия
Были проведены следующие инструментальные исследования:
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 80 в мин, горизонтальное положение ЭОС. Признаки
гипертрофии ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.
УЗИ комплексное: Гематом забрюшинного пространства и левой паховой области и
бедренной зоны не выявлено. Умеренное увеличение правой доли печени, селезенки.
Спондилограммы поясничного отдела: физиологический лордоз сглажен. Тела
позвонков с краевыми разрастаниями. Высота межпозвонковых дисков снижена.
Заключение: Спондилоартроз. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
второй период. Протрузия диска LVSI.
Рентгенография тазобедренных суставов: краевые разрастания, субхондральный
склероз замыкательных пластинок, суставные щели сужены. Заключение:
деформирующий артроз обеих тазобедренных суставов, 2 ст.
Рентгенограмма левой бедренной кости с захватом коленного сустава: увеличение
межмыщелковых возвышений, суставные щели сужены, краевые разрастания,
субхондральный склероз замыкательных пластинок. Диагноз: Артрозо-артрит левого
коленного сустава.
В связи с тем, что на рентгенограмме бедренной кости и коленного сустава не
выявлено какого-либо острого патологического воспалительного процесса при
наличии характерной клинической картины, больному рекомендовано проведение
компьютерной томографии данной области.
КТ левого бедра и левого коленного сустава: патологические изменения характерны
для остеомиелита средней трети левой бедренной кости.
Таким образом, удалось подтвердить наличие остеомиелита средней трети левой
бедренной кости у пациента с сахарным диабетом 2 типа. В связи с подтверждением
данного диагноза больной был переведен в отделение гнойной хирургии для
продолжения лечения.
Список сокращений:
АД – артериальное давление
БАК – биохимический анализ крови
КА - коагулограмма
КТ – компьютерная томография
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВН – липопротеиды высокой плотности
НИИ К и ВБ – научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних
болезней
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
РФ – ревматоидный фактор
СД – сахарный диабет
СМП – скорая медицинская помощь
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С реактивный белок
ТГ - триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональный класс
ХС - холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦРБ – центральная районная больница
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭОС – электрическая ось сердца