Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит - природно-очаговая вирусная инфекция,
характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества
головного (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и
менингоэнцефалит). Заболевание может привести к стойким неврологическим и
психиатрическим осложнениям. Тяжелые осложнения острой инфекции могут
привести к параличу и даже смерти больного.
Вирус клещевого энцефалита широко распространен на территории России.
Заражение вирусом клещевого энцефалита происходит во время пребывания
на природе в период с ранней весны до поздней осени.
В европейской части России клещи особенно активны весной, в мае – июне,
а также в августе – сентябре, в восточных регионах страны - с марта.
Основной резервуар вируса клещевого энцефалита в природе, его главные
переносчики - иксодовые клещи, ареал обитания которых находится по всей
лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента.
Иксодовые клещи (семейство lxodidae) - семейство членистоногих отряда
Acariformes. В строении и функциях основных жизненных систем характерно
сочетание древних примитивных признаков и наивысшей среди клещей
приспособленности к паразитизму. Тело (длина от 1 до 10 мм) разделено на
хоботок (или гнатосому), несущую ротовые части, и туловище (или идиосому) с
четырьмя
парами
ходильных
конечностей.
Чрезвычайно
развиты
пищеварительная и половая системы, при кровососании туловище сильно
увеличивается в объеме. Наибольшую опасность для сель- скохозяйственных
животных и человека представляют два вида клещей - Ixodes ricinus и Ixodes
persulcatus. Их нимфы и личинки питаются на мелких млекопитающих
(мышевидных грызунах, ежах и др.), птицах, реже - на пресмыкающихся
(ящерицах, змеях). Имаго паразитирует преимущественно на крупных и средних
млекопитающих, как диких, так и домашних. Часто присасываются к человеку,
особенно агрессивен I.persulcatus.
I. ricinus на территории нашей страны встречается на европейской части.
Обитает на Украине, в Краснодарском и Ставропольском краях, Дагестане, Чечне,
Ингушетии, Калмыкии и Закавказье. Эгот вид широко распространен в северных,
северо-западных областях и средней зоне, на юге встречается реже. I. ricinus
относится к влаголюбивым видам (яйца могут развиваться в воде), поэтому
биотопы его в северном ареале - лесная зона, в центральной, средней и южной
зонах - территории с преобладанием леса и кустарников, а также открытые
площади, но с кустарниковыми зарослями. Поскольку клещи I. ricinus
распространены в широком географическом ареале, жизненные циклы их в
различных климатических зонах неодинаковы. Так, у северных популяций цикл
развития завершается в 2-3 и даже 4 года. Клещи хорошо переносят низкие
температуры, способны голодать несколько лет, перезимовывают во всех фазах
своего развития. В условиях юга клещи заканчивают развитие в течение года.
Взрослые особи паразитируют весной, летом и осенью, при максимуме
заклещеванности животных - весной и осенью; личинки и нимфы паразитируют
преимущественно летом.
I.persulcatus. встречаются в основном в средне - и южнотаежных лесах на всем
протяжении зональной тайги от Урала до Приморья, а также в центральных
районах европейской части России в зонах смешанных лесов. Иксодовые клещи
переносят возбудителей болезней человека с природной очаговостью: клещевых
энцефалита и боррелиоза (болезни Лайма), сьпного клещевого тифа, возвратного
клещевого тифа, геморрагической лихорадки и Ку-лихорадки, туляремии и
многих других, а также возбудителей пироплазмозов.
Клещи влаголюбивы, поэтому их численность наиболее велика в хорошо
увлажненных местах. Клещи предпочитают умеренно затененные и увлажненные
лиственные и смешанныe леса с густым травостоем и подлеском. Много клещей
на дне логов и лесных оврагов, а также лесных опушках, в зарослях ивняков по
берегам лесных ручейков. Очень важно знать, что клещи концентрируются на
лесных дорожках и тропах, по росших по обочинам травой. Здесь их во
много раз больше, чем в окружающем лесу. Исследования показали, что
клещей привлекает запах животных и людей, которые постоянно используют эти
дорожки при передвижении по лесу. Некоторые особенности размещения и
поведения клещей привели к возникновению широко распространенного
заблуждения, что паразиты «прыгают» на человека с берез. Действительно, в
березовых лесах клещей, как правило, много. А прицепившийся к одежде клещ
ползет вверх, и его зачастую обнаруживают уже на голове и плечах. Отсюда
создается ложное впечатление, что клещи упали сверху. Клещи подстеретают
свою добычу, сидя на концах травинок, былинок, торчащих вверх палочек и
веточек. При приближении потенциальной жертвы они принимают позу
активного ожидания: вытягивают передние лапки и поводят ими из стороны в
сторону. На передних лапках располагаются органы, воспринимающие запахи
(орган Галлера). Таким образом клещ определяет направление источника запаха и
готовится к нападению на прокормиreля. Паразиты не особенно подвижны, за
свою жизнь способны преодолеть самостоятельно не более десятка метров.
Пути заражения вирусом клещевого энцефалита
В большинстве случаев инфицирование происходит путем присасывания
зараженного клеща к телу человека, но описаны также случаи заболевания,
возникающие после употребления парного молока и не прошедших термическую
обработку молочных продуктов (сыра, творога), полученных от больных
животных. Иногда люди могут пострадать о т клещей, занесенных в дом случайно
с цветками, ветками, на одежде, с домашними животными.
Подстеретающий свою добычу клещ взбирается на травинку или куст на
высоту не более полуметра и терпеливо ждет, когда кто-нибудь пройдет мимо.
Если в непосредственной близости от клеща проследует животное или человек, то
его реакция будет мгновенной. С помощью крючков, находящихся на самом
конце передних лапок, клещ цепляется за все, что касается его. Недаром
существует поговорка: «Вцепился, как клещ». Обосновавшись на животном, он
выбирает место для питания. В большинстве случаев это область головы и шеи,
там, где животное не может достать зубами и уничтожить паразита. Затем он
погружает свои ротовые
части (так называемый хоботок) в кожу и, прорезая ее, добирается до подкожных
кровеносных сосудов, откуда и сосет кровь. Надежно закрепиться ему помогают
зубчики на хоботке, направленные назад и первая порция слюны, которая быстро
затвердевает и приклеивает ротовые органы к коже, подобно цементу. Самки
клещей питаются около 6 суток, поглощая при этом невероятное количество
крови, сытая самка становится размером с фалангу мизинца, ее покровы
приобретают грязно-серый цвет с металлическим оттенком, а вес увеличивается
более чем в 100 раз по сравнению с весом голодной особи. Самцы присасываются
на непродолжиreльное время, для пополнения запаса питательных веществ и воды
в организме, в основном они заняты поиском питающихся самок, с которыми
спариваются. Важнейшая роль в поддержании природных очагов инфекции
принадлежит мелким лесным зверькам - полевкам, мышам, землеройкам, белкам
и бурундукам. Сами зверьки восприимчивы к заражению, в их организме вирус
хорошо размножается, но заболевание протекает без видимых вредных
последствий, Кроме того, вирус размножается и в организме переносчика - клеща.
У зараженных вирусом клещевого энцефалита клещей возбудитель способен
размножаться во многих тканях и органах и очень часто присyrcтвует в слюнных
железах. Присосавшийся к телу хозяина (и человека в том числе) клещ начинает
выделять в образовавшуюся ранку слюну. Вместе с ней вирус попадает в
организм животного или человека, и если доза вируса достаточно велика, может
развиться заболевание, как показали исследования, «цементный секрет» может
содержать до половины всего количества вируса, содержащегося в клеще.
Поэтому даже если удалить клеща почти сразу же после того, как он присосется,
можно все равно заразитьcя: в этом случае источником инфекции будет «цемент»,
оставшийся в коже. Доказано также, что инфекция передается и при укусе самцов.
Кратковременный и безболезненный укус самца можно и не заметить, особенно
когда в лесу полно комаров и мошек. Скорее всего достаточно часто
встречающиеся случаи клещевого энцефалита, когда больные отрицают укус
клеща, связаны именно с нападением самцов.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весеннее - летняя сезонность
начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. В ареале
I.persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета, май-июнь
когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей
вида I. ricinus активности дважды за сезон, в его ареале характерны два пика
сезонной заболеваемости клещевым энцефалитом: весной (май-июнь) и в конце
лета (август-сентябрь).
Человек инфицируется вирусом клещевого энцефалита во время
кровососания вирусофорных клещей. Вирус клещевого энцефалита может
передаваться в первые минуты присасывания клеща к человеку. Также
возможно заражение через пищеварительный и желудочно- кишечный
тракты при приеме сырого молока коз и коров, зараженных клещевым
энцефалитом.
Природные очаги клещевого энцефалита существовали задолго до
появления человека. Точно неизвестно, был ли первоначально вирус связан
только с клещами или только с позвоночными животными. Однако в процессе
эволюции вирус приспособился к существованию в организмах как тех, так и
других. Хотя он активно размножается в диких лесных животных, у них при этом
не наблюдается патологических нарушений, характерных для заболевания
человека. Вместе с тем животные, которые не сталкиваются в своей естественной
среде с этим возбудителем (например, домовые мыши или некоторые обезьяны,
используемые в качестве подопытных животных при вирусологических
исследованиях), болеют совершенно так же, как и люди. Итак, зараженные дикие
лесные зверьки, у которых вирус присутствует в кровяном русле, служат
источником заражения для питающихся на них клещей. Попав с кровью в
кишечник паразита, возбудитель проникает в различные органы и ткани, в том
числе
и
слюнные железы, и начинает там размножаться. При линьке на следующую фазу
развития клеща возбудитель сохраняется. При следующем кровососании вирус
может попасть в организм незараженного животного, и вся цепочка событий
повторяется снова и снова, обеспечивая постоянный обмен патогенами между
клещами и их прокормителями.
Многие исследователи склоняются к мысли, что тяжесть заболевания
зависит от способности вируса проникать через гематоэнцефалический барьер с
поражением или непоражением головного мозга.
Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7 - 14
дней с колебаниями от одних суток до 30 дней, но может сократиться до одного
дня или увеличиться до одного месяца. Заболевание протекает в различных
формах.
Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мьшщах шеи,
онемение кожи лица и шеи. Клинические проявления клещевого энцефалита
многообразны, течение вариабельно. Болезнь часто начинается остро, с озноба и
повышения температуры тела до 38-40 градусов. Лихорадка длится от 2 до 10
дней. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота,
разбитость, утомляемость, нарушения сна. В остром периоде отмечаются
гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция
склер и конъюнктив. Беспокоят боли во всем теле и конечностях. Характерны
мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, где в дальнейшем
обычно возникают парезы и параличи. Иногда им предшествуют онемение,
парестезии и другие неприятные ощущения. С момента начала болезни может
возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может
достигать степени комы. Обычно характерна разной степени оглушенность
(сопор). Тем не менее, болезнь часто протекает в легких, стертых формах с
коротким лихорадочным периодом. Нередко в месте присасывания клещей
появляются разного размера эритемы. Однако так называемая мигрирующая
кольцевая эритема часто является клиническим маркером другой инфекции клещевого боррелиоза или болезни Лайма, также переносимой клещами.
Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита в
каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Различают
следующие острые формы заболевания КВЭ: лихорадочная (около 35-45%),
менингеальная (около 35-45%) и очаговая с различными сочетаниями поражения
головного и спинного мозга (около 1-10%). У 1-3% переболевших острым КВЭ
болезнь переходит в хроническую форму. Доля бессимптомной формы инфекции
у людей после присасывания инфицированного вирусом КЭ клеща значительно
колеблется в зависимости от очага и может составлять до 90%.
При обращении человека за медицинской помощью по поводу укуса клеща
медицинские работники обязаны оказать помощь по удалению паразита, собрать
эпидемиологический анамнез и проинформировать пострадавшего о
необходимости обращения за специализированной медицинской помощью в
случае возникновения отклонений в состоянии здоровья в течение трех
недель после укуса. Важно помнить, что при обращении за медицинской
помощью человека с симптомами КВЭ, находившегося в эндемичной по КВЭ
местности в период активности клещей или употреблявшего козье молоко,
необходимо немедленно госпитализировать его с целью дифференциальной
диагностики и лечения.
Диагностика КВЭ может осуществляться клиническими и лабораторными
методами.
При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники должны
обратить внимание:
- на наличие данных об укусе клеща (с указанием места и времени);
- посещение природных и антропургических очагов клещевого энцефалита;
- употребление сырого козьего или коровьего молока;
- прививочный анамнез пациента, подтвержденный отметками в прививочном
сертификате или медицинских документах по учету профилактических прививок
установленной формы;
- данные об экстренной иммуноглобулинопрофилактике;
- исследования (если таковые имели место) снятых с пациентов клещей на
наличие в них
антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа
(ИФА) или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Материалом для вирусо - и серологического исследований могyr быть
кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость больных, мозг
погибших людей, иксодовые клещи. При подозрении на клещевой энцефалит
кровь и спинномозговую жидкость следует забирать в первые дни заболевания (67 дней) до начала лечения специфическим иммуноглобулином.
Клещей, снятых с человека, помещают в герметично закрывающуюся
пробирку с небольшим кусочком чуть влажной ваты и направляют в лабораторию
с соблюдением «холодовой цепи».
Исследования клещей, снятых с пациентов, на наличие в них антигена вируса
клещевого энцeфaлитa проводятся для решения вопроса о необходимости
назначения экстренной профилактики. Весь направляемый материал
должен быть доставлен в лабораторию с сопроводительными документами.
Сбор, хранение, транспортировка и вирусологическое обследование материалов
от больных КВЭ и из природных очагов проводятся при строгом соблюдении
режима, обеспечивающего безопасность персонала.
На сегодняшний день основными принципами борьбы с клещевым
энцефалитом являются неспецифическая профилактика, вакцино- и
серопрофилактика.
Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита
направлена на предотвращение присасывания клещей-переносчиков к людям.
Мероприятия по неспецифической профилактике КВЭ:
- индивидуальная (личная) защита людей;
- уничтожение клещей (противоклещевые мероприятия) в природных биотопах с
помощью акарицидных средств;
- экологически безопасное преобразование окружающей среды;
- истребление мышевидных грызунов (дератизационные мероприятия).
Индивидуальная (личная) защита людей включает:
- проведение само- и взаимоосмотров каждые 10-15 мин для обнаружения
клещей;
- запрет садиться и ложиться на траву;
- заносить в помещение свежесорванные растения, верхнюю одежду и другие
предметы,на которых могут оказаться клещи;
- разрешение на стоянки и ночевки в лесу только на участках, лишенных травяной
растительности, или в сухих сосновых лесах, на песчаных почвах;
- тщательные осмотры тела и одежды по возвращении из леса или перед
ночевкой;
- осмотр собак и других животных для обнаружения и удаления с них
прицепившихся и присосавшихся клещей.
При отсутствии специальной одежды надо одеваться таким образом, чтобы
облегчить быстрый осмотр для обнаружения клещей: носить однотонную и
светлую одежду; гольфы или носки с плотной резинкой, брюки заправлять в
сапоги, верхнюю часть одежды - в брюки; манжеты рукавов должны плотно
прилегать к руке; ворот рубашки и брюки не должны иметь застежек или иметь
плотную застежку, под которую не может проползти клещ; на голову надевать
капюшон, пришитый к рубашке, куртке, или заправлять волосы под косынку,
шапку.
Применение в соответствии с прилагаемой инструкцией специальных
химических средств индивидуальной защиты от клещей: акарицидных (для
обработки верхней одежды, применение на кожу недопустимо) и репеллентных
(для обработки верхней одежды, применение на кожу возможно для защиты от
кровососущих двукрылых).
В природных биотопах, по эпидемиологическим показаниям с помощью
акарицидных средств, клещей уничтожают на участках высокого риска заражения
людей клещевым энцефалитом. Акарицидом обрабатывают наиболее часто
посещаемые населением участки территории (места массового отдыха, летние
оздоровительные лагеря и детские образовательные организации, прилегающие к
ним территории на расстоянии не менее 50 м, базы отдыха, кладбища, садовые
участки и т.д.).
Дезинсекционные мероприятия проводят в соответствии с общими
требованиями к их проведению. Допускается использование средств,
разрешенных к применению с этой целью в установленном порядке в
соответствии с действующими методическими документами (инструкциями по
применению).
Экологически безопасное преобразование окружающей среды направлено
на создание неблагоприятных условий для развития клещей, в том числе на
снижение численности мелких и средних млекопитающих - их прокормителей.
Необходимо проводить благоустройство лесных массивов, в том числе
санитарные рубки и удаление сухостоя, валежника и прошлогодней травы,
разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового и лесного мусора.
Участки и территoрии, наиболее часто посещаемые людьми, необходимо
ограждать от проникновения домашних и диких животных, которые могут
занести клещей. Особое внимание следует уделять парковым дорожкам, детским
площадкам, кладбищам и другим местам массового пребывания людей, где
травяная растительность должна быть скошена. Оздоровительные (особенно
детские) организации размещают на участках, где зарегистрированы отсутствие
или низкая численность клещей. Дератизационные мероприятия проводят для
уменьшения численности прокормителей клещей (диких грызунов) и
организуются на расчищенных территориях осенью и весной.
Вакцинация против клещевого энцефалита
Тяжесть течения заболевания, отсутствие эффективных противовирусных
препаратов обусловили необходимость профилактики клещевого энцефалита.
Вакцинопрофилактика. Профилактические прививки против КВЭ
необходимы людям для предупреждения заболевания, они проводятся
государсгвеннными
муниципальными
и
частными
организациями
здравоохранения, имеющими лицензию на мeдицинские виды деятельности.
Вакцинопрофилактику против КВЭ проводят круглогодично в соответствии
с медицинскими показаниями и противопоказаниями в установленном порядкe и
в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и
прививок по эпидемическим показаниям.
Сезон активности клещей начинается с конца апреля, поэтому первый раз
вакцина вводится уже в феврале – марте. Полноценная выработка антител
происходит только через две недели после двухкратной вакцинации, поэтому
планировать прививки необходимо заранее.
Вакцины против клещевого энцефалита, зарегистрированные в России,
содержат инактивированный (убитый) вирус, различаются уровнем концентрации
антигена и сроками введения. Нужно знать, что все противоклещевые вакцины
взаимозаменяемы. При смене одного препарата на другой интервал между
вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации
должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым
проведена последняя прививка.
Минимальный возраст вакцинируемых определяется в соответствии с
инструкцией по применению препарата.
На территориях, эндемичных по КВЭ, массовую вакцинопрофилактику
рекомендуют начинать детям с 4-летнего возраста.
Экстренная профилактика клещевого энцефалита
Существует также экстренный вариант профилактики, для которого
используют человеческий иммуноглобулин против КВЭ. Данный препарат вводят
лицам: не привитым против КВЭ, получившим неполный курс прививок,
имеющим дефекты в вакцинальном курсе, не имеющим документального
подтверждения о профилактических прививках. Введение человеческого
иммуноглобулина против КВЭ рекомендуется не позднее 4-го дня после
присасывания клеща ( за 96 часов до посещения очагов, либо в течение 96
часов после присасывания клеща. Ввведение препарата позднее 96 часов от
момента присасывания клеща может обусловить более тяжелое течение
заболевания). У непривитых лиц проводится непосредственно перед выездом в
очаг (оптимальные сроки введения – за 3 -4 дня до отъезда).
Возможно повторное применение препарата по истечении месяца после
предыдущего введения иммуноглобулина.
По сравнению с вакцинацией иммунопрофилактика спецефическим
иммуноглобулином имеет ряд недостатков:
- защита от вируса осуществляется в течение одного месяца;
- введение иммуноглобулина рассчитывается исходя из массы тела и может
потребовать больших доз препарата, что, в свою очередь, повышает стоимость
процедуры и побочных реакций.
Противопоказания к вакцинации
Основным противопоказанием является аллергия на куриный белок,
т.к. все вакцины изготовляются с применением куриных эмбрионов.
Возрастные ограничения определяются инструкцией к вакцине и составляют от
шести месяцев до трех лет.
Простудные заболевания служат относительным противопоказанием, в
таких случаях вакцинацию следует отложить на 1 - 2 недели.
Нормальная температура и удовлетворительное самочувствие на момент
прививки являются основными условиями для проведения вакцинации.
Памятка для родителей дошкольников по профилактике
клещевого энцефалита
1. Собираясь в лес, необходимо одеться так, чтобы уменьшить возможность
попадания клещей под одежду.
2. Обработайте одежду репеллентом, отпугивающим клещей.
3. Обувь должна закрывать пятки и лодыжки, давая возможность заправить в
нее одежду.
4. Брюки должны быть заправлены в сапоги, гольфы или носки с плотной
резинкой.
5. Верхняя часть одежды должна быть заправлена в брюки, а манжеты рукавов
плотно прилегать к руке.
6. На голове должен быть головной убор или капюшон. Следует выбирать
одежду
светлых
тонов,
чтобы
легче
было
заметить
напавшего клеща.
7. Не реже чем через каждый час следует проводить осмотры для обнаружения
прицепившихся клещей и их удаления. Необходимо помнить, что клещ
плотно присасывается только спустя 1-1,5 часа после попадания на кожу,
причем там, где она наиболее тонкая и нежная: за ушами, на шее, под
мышками, в паховой области, волосистой части головы.
8. Присосавшихся к телу клещей следует немедленно удалить пинцетом или
петлей из прочной нитки, сначала покачивая клеща из стороны в сторону, а
затем постепенно вытягивая. Если "хоботок" оторвался и остался в коже,
его удаляют прокаленной на пламени и остуженной иглой.
9. Место укуса прижигают раствором йода или протирают спиртом. Сразу же
после удаления клеща необходимо тщательно вымыть руки с
мылом.
10.Уничтожать снятых клещей, сжимая их пальцами, нельзя, т. к. при слу
чайном раздавливании может произойти заражение в результат
втирания в кожу или слизистые оболочки возбудителя инфекции,
находящегося в слюне или тканях клеща.
11. С целью профилактики заражения вирусом с продуктами питания
следует употреблять в пищу только кипяченое или пастеризованное
молоко.
Используемые источники:
1. Зверева Н.Н. Профилактика клещевого энцефалита // Медицинское обслуживание и
организация питания в ДОУ. - № 2. - 2011.- С. 27 – 40
2. Кудацкая М.А. О клещевом энцефалите //Медработник дошкольного образовательного
учреждения. - № 4.- 2012. – С. 56 - 68
Материал подготовлен
заместителем заведующего по методической работе Губина В.Л.