Питание при метаболическом синдроме Вначале, хотелось бы

Питание при метаболическом синдроме
Вначале, хотелось бы поговорить о парадоксальных проявлениях в области питания, которые
так или иначе связаны с метаболическим синдромом.
Многие слышали про "французский парадокс". Суть его в том, что французы употребляют
насыщенных (животных) жиров гораздо больше американцев, а болеют сердечнососудистыми заболеваниями намного реже.
"Американский парадокс" заключается в том, что наибольший процент американцев с
выраженным ожирением было зарегистрировано в период низкожирового питания. Также
необходимо отметить, что за последние 10 лет заболеваемость сахарным диабетом среди
американцев в возрасте 30-40 лет увеличилась на 79%.
В данной статье мы постараемся раскрыть секреты этих парадоксальных явлений.
Немного истории
В 1922 г. Ланг Г.Ф. отметил наличие тесной связи артериальной гипертензии (АГ) с
ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. В 1926 г. Мясников А.Л. и
Гротель Д.М. указали на частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии с
ожирением и АГ. В 1945 г. в клинике Ланга Г.Ф. его сотрудники Голубеева Н.А и
Павловская Л.А при определении толерантности к глюкозе у 180 больных АГ установили,
что лишь у 30 % из них были нормальные гликемические кривые, у 39 % выявлялся
сахарный диабет 2-го типа.
В 1981 г. M. Hanefeld и W. Leoonardt предложили случаи сочетания различных
метаболических нарушений обозначить термином «метаболический синдром» (МС).
В 1988 г. профессор G. Reaven на основании собственных наблюдений и обобщения
исследований других авторов, выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность
к инсулину, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), склонность к
образованию атеросклеротических бляшек и ишемическая болезнь сердца (ИБС) служат
проявлением патологического состояния, которое он предложил назвать «синдромом Х».
В 1989 г. D. Kaplan ввёл термин «смертельный квартет»: сочетание сахарного диабета,
ожирения, АГ и ИБС.
По H. Arnesen (1992) под МС понимают сочетание по крайней мере двух из пяти нарушений:
• резистентность к инсулину
гиперинсулинемией;
со
сниженной
толерантностью
к
углеводам
и
• дислипопротеидемия с о сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой
плотности;
• склонность к тромбообразованию;
• артериальная гипертензия;
• генерализованное ожирение.
Актуальность проблемы
Специалисты ВОЗ охарактеризовали МС как «пандемию XXI века». Распространенность
МС составляет от 20 до 40%. Чаще всего МС встречается у лиц среднего и старшего
возраста. Однако по данным учёных из Вашингтонского университета в период с 1994 по
2000 год частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4 %. В
общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих
синдромом X, оценивается более чем в 2 миллиона.
МС чаще встречается у мужчин. У женщин частота возрастает в менопаузальном периоде.
МС может быть генетически детерминирован, его развитию способствуют избыточное по
калорийности питание, гиподинамия, некоторые заболевания или прием препаратовантагонистов инсулина.
Надо отметить, что наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития как сахарного диабета
2 типа, так и артериальной гипертензи. Также МС ассоциируется с субклиническим
поражением жизненно важных органов. Это проявляется в снижении фильтрационной
функции почек, микроальбуминурии, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда
левого желудочка, диастолической дисфункции, увеличении размеров полости левого
желудочка сердца, утолщении стенки сонной артерии, причем многие из этих нарушений
проявляются независимо от наличия артериальной гипертензии.
В то же время эти изменения являются обратимыми, т. е. при соответствующем лечении и
алиментарной коррекции можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения
выраженности основных проявлений МС.
Определение и суть метаболического синдрома (МС)
Метаболический синдром
или синдром Х (МС)- это комплекс метаболических,
гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития главных
неинфекционных заболеваний.
Согласно 10-му международному классификатору болезней, метаболический синдром не
считается отдельным заболеванием. Это состояние, когда организм одновременно страдает
от четырех болезней: ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и
сахарного диабета 2-го типа.
Критерии МС
Для установления диагноза МС в настоящее время используются критерии,
рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (1999); NCEP-ATP-III (2002) в
рамках Национальной образовательной программы по холестерину (США) и
Международной Федерации Диабета (2005).
Критерии ВОЗ
У лиц с нарушенной толерантностью в виде нарушения гликемии натощак (>6,1 ммоль/л)
или нарушенной толерантности к глюкозе (по критериям ВОЗ) наличие 2 или более
следующих признаков:
·
АД > 140/90 мм рт.ст. или прием лекарственных препаратов, снижающих артериальное
давление
·
ТГ: > 150 мг/дл (1,7 ммоль/л);
·
ХС-ЛПВП: <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) (для мужчин) и <39мг/дл (1,0 ммоль/л) (для
женщин);
·
отношение окружности талии к обхвату бедер: > 0,9 (для мужчин) и > 0,85 (для женщин);
·
альбумин/креатинин: более 30 мг/г
Критерии ATP-III
Наличие 3 или более следующих факторов риска:
• Абдоминальное ожирение: если ОТ у мужчин > 102 см, у женщин > 88см;
• Артериальная гипертензия (АГ): если уровень САД ≥130 мм рт ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт
ст.;
• Гипертриглицеридемия (ГТГ): при концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л; низкий уровень ХС
ЛВП < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин;
• Гипергликемия: если уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л.
Критерии МФД
Для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается абдоминальное
ожирение (ОТ у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) в сочетании с 2 и более компонентами
из нижеперечисленных: АГ, если уровень САД ≥130 мм рт ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт ст.;
ГТГ, при концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л; низкий уровень ХС ЛВП < 1 ммоль/л для мужчин
и 1,3 ммоль/л для женщин; гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥
6,1 ммоль/л.
Что происходит при МС?
Чаще всего в основе МС лежит инсулинорезистентность и компенсаторная
гиперинсулинемия. Инсулин в организме выполняет множество функций. Но его основная
задача – связаться в инсулиночувствительными рецепторами, которые есть в оболочке
каждой клетки. После этого запускается механизм транспортировки глюкозы из
межклеточного пространства внутрь клетки. Таким образом, инсулин «открывает двери» в
клетку для глюкозы. Если рецепторы не реагируют на инсулин, то и сам гормон и глюкоза
накапливаются в крови.
В результате развития нарушений обмена веществ гормон инсулин перестает
восприниматься клетками и не выполняет свои функции. В таком случае развивается
инсулинорезистентность или нечувствительность к инсулину, что приводит к нарушению
усвоения клетками глюкозы и патологическим изменениям всех систем и тканей.
Причины метаболического синдрома
Таким образом, в основе развития метаболического синдрома лежит нечувствительность к
инсулину - инсулинорезистентность. Это явление может вызываться рядом причин.
1. Генетическая предрасположенность. У некоторых людей нечувствительность к
инсулину заложена на генетическом уровне. Ген, который несет ответственность за
развитие метаболического синдрома, находится в 19 хромосоме. Его мутации могут
привести к тому, что у клеток недостаточно рецепторов, отвечающих за связывание
инсулина; рецепторы не чувствительны к инсулину; иммунная система вырабатывает
антитела, которые блокируют инсулиночувствительные рецепторы; поджелудочная
железа вырабатывает аномальный инсулин.
2. Диета с высоким содержанием насыщенных жиров и рафинированных углеводов–
самый важный фактор развития метаболического синдрома. Насыщенные жирные
кислоты, поступающие с животными жирами в большом количестве, способствуют
развитию ожирения. Кроме того жирные кислоты вызывают изменения в оболочках
клеток, делая их нечувствительными к действию инсулина. Чрезмерно калорийное
питание приводит к тому, что в кровь поступает много глюкозы и жирных кислот. Их
избыток откладывается в жировых клетках в подкожной жировой клетчатке, а также в
других тканях. Это приводит к снижению их чувствительности к инсулину.
3. Гиподинамия. Уменьшение физической активности влечет за собой снижение
скорости всех обменных процессов, в том, числе и расщепления и усвоения жиров.
Жирные кислоты блокируют транспорт глюкозы в клетку и снижают
чувствительность ее мембраны к инсулину.
4. Длительная не леченная
артериальная гипертензия. Вызывает нарушение
периферического
кровообращения,
которое
сопровождается
снижением
чувствительности тканей к инсулину.
5. Пристрастие к низкокалорийным диета. Если калорийность суточного рациона
составляет менее 300 ккал, это приводит к необратимым нарушениям обмена веществ.
Организм «экономит» и накапливает запасы, что приводит к усиленному
жироотложению.
6.
Стресс. Длительные психические нагрузки нарушают нервную регуляцию органов и
тканей. В результате нарушается производство гормонов, в том числе инсулина, и
реакция клеток на них.
7. Приём препаратов-антагонистов инсулина (например, глюкагон, кортикостероиды,
пероральные контрацептивы, тиреоидные гормоны).
Эти лекарственные препараты уменьшают поглощение тканями глюкозы, что
сопровождается снижением чувствительности к инсулину.
8.
Передозировка инсулина при лечении сахарного диабета. Неправильно подобранное
лечение приводит к тому, что в крови находится большое количество инсулина. Это
вызывает привыкание рецепторов. Инсулинорезистентность в этом случае является
своеобразной защитной реакцией организма от высокой концентрации инсулина.
9. Гормональные нарушения. Жировая ткань является эндокринным органом и выделяет
гормоны, которые снижают чувствительность к инсулину. Причем, чем более
выражено ожирение, тем ниже чувствительность. У женщин при повышенной
выработке тестостерона и сниженной продукции эстрогена жиры накапливаются по
«мужскому» типу (абдоминальный тип ожирения), развивается артериальная
гипертензия. Снижение уровня гормонов щитовидной железы при гипотиреозе также
способно вызвать повышение уровня липидов (жиров) в крови и развитие
инсулинорезистентности.
10. Возрастные изменения у мужчин. С возрастом снижается выработка тестостерона, что
приводит к инсулинорезистентности, ожирению и гипертонии.
11. Апное во сне. Задержка дыхания во сне вызывает кислородное голодание мозга и
усиленную выработку соматотропного гормона. Это вещество способствуют
развитию нечувствительности к инсулину.
Факторы, способствующие ожирению
1. Сдвиг питания в сторону повышенного потребления высококалорийных продуктов с
высоким содержанием жиров и сахаров и низким содержанием витаминов, минералов и
других биологически активных микронутриентов.
2. В процессе еды происходит секреция эндогенных опиатов, что создает положительное
эмоциональное подкрепление процесса приема пищи (психологическая зависимость от
приема пищи).
3. Доступность пищи, особенно рафинированных продуктов и продуктов быстрого
приготовления.
4. Реклама продуктов питания.
5. Тенденция к снижению уровня физической активности в результате все более широкого
распространения пассивных форм отдыха и развлечений, изменение способов
передвижения и возрастающая урбанизация.
6. 6.
Феномен, известный как «пассивное сверхпотребление»: часто считают, что
первичное ожирение – это всего лишь «синдром двойного не вставания», т.е. отказ
вовремя встать из-за стола и отказ покинуть кресло с целью активного отдыха (в
классической немецкой литературе первичное ожирение называли «ленивой полнотой»).
Субъективные ощущения при метаболическом синдроме
•
Приступы плохого настроения в голодном состоянии. Недостаточное поступление
глюкозы в клетки головного мозга вызывает раздражительность, приступы агрессии и
плохого настроения.
•
Повышенная утомляемость. Упадок сил вызван тем, что несмотря на высокие
показатели сахара в крови, клетки не получают глюкозу, остаются без питания и
источника энергии. Причина «голодания» клеток в том, что не работает механизм,
транспортирующий глюкозу через клеточную оболочку.
•
Избирательность в еде. Мясо и овощи не вызывают аппетит, хочется сладкого. Это
связано с тем, что клетки мозга испытывают потребность в глюкозе. После
потребления углеводов кратковременно улучшается настроение. Овощи и белковая
пища (творог, яйца, мясо) вызывают сонливость.
•
Приступы учащенного сердцебиения. Повышенный уровень инсулина ускоряет
сердцебиение и увеличивает выброс крови сердцем при каждом сокращении. Это
поначалу приводит к утолщению стенок левой половины сердца, а потом к
изнашиванию мышечной стенки.
•
Боли в сердце. Отложения холестерина в коронарных сосудах вызывают нарушения
питания миокарда и болезненные ощущения.
•
Головная боль связана с сужением сосудов головного мозга. Спазм капилляров
появляется при повышении артериального давления или из-за сужения сосудов
атеросклеротическими бляшками.
•
Нарушение координации вызваны повышением внутричерепного давления в связи с
нарушением оттока крови из мозга.
•
Жажда и сухость во рту. Это результат влияния симпатической нервной системы на
деятельность слюнных желез при высокой концентрации инсулина в крови.
•
Склонность к запорам. Ожирение внутренних органов и высокий уровень инсулина
замедляют работу кишечника и ухудшают выделение пищеварительных соков.
Поэтому пища надолго задерживается в пищеварительном тракте.
•
Повышенная потливость, особенно в ночные часы – результат стимуляции инсулином
симпатической нервной системы.
Объективные проявления метаболического синдрома
•
Абдоминальное ожирение, отложение жира в районе живота и плечевого пояса.
Появляется «пивной» живот. Жировая клетчатка скапливается не только под кожей,
но и вокруг внутренних органов. Она не только сдавливает их, затрудняя их работу,
но и играет роль эндокринного органа. Жир выделяет вещества, способствующие
активизации воспаления, повышению уровня фибрина в крови, что повышает риск
развития тромбоза. Абдоминальное ожирение диагностируют, если окружность талии
превышает:
◦
у мужчин более 102 см;
◦
у женщин более 88 см.
•
Артериальная гипертензия
•
Показатели артериального давления (без применения гипотензивных препаратов):
◦
систолическое (верхнее) давление крови превышает 130 мм рт. ст.
◦
диастолическое (нижнее) давление превышает 85 мм рт. ст.
• Лабораторные симптомы метаболического синдрома (уровень триглицеридов,
липопротеинов высокой и низкой плотности, мочевой кислоты, глюкозы в крови натощак,
толерантность к глюкозе, наличие микроальбуминурии).
Профилактика и алиментарная коррекция метаболического синдрома
Лечение МС в первую очередь должно быть направлено на решение проблемы избыточного
веса. Для этой цели наряду с увеличением двигательной активности используется
диетическая коррекция и медикаментозная терапия.
Профилактика ожирения
Профилактику первичного ожирения необходимо начинать с рождения, а точнее с
рационального питания беременной женщины. По рекомендациям педиатра Татьяны
Максимычевой (Российская медицинская академия последипломного образования) для
предотвращения ожирения в детском возрасте необходимо как можно дольше сохранить
естественное вскармливание. При грудном вскармливании риск перекорма гораздо ниже,
чем при искусственном, потому что, потребляя материнское молоко, дети обычно сами
регулируют объем пищи во время каждого кормления. Если ребенок находится на
искусственном вскармливании, во-первых, используйте только адаптированные смеси, вовторых, соблюдайте инструкции при их разведении - не старайтесь делать смесь гуще, чем
это рекомендовано. Придерживайтесь рекомендаций по объему питания. С введением
прикорма не стоит увеличивать объем пищи, больше чем это рекомендуется по возрасту, не
подслащивайте и не подсаливайте блюда. Расширяя рацион малыша после года, помните, что
в этом возрасте у ребенка начинают формироваться отношение к пище, первые пристрастия
и привычки, развивается вкус. На формирование предпочтений в выборе пищи у детей
основное влияние оказывает питание семьи, и, в меньшей степени, питание в детском саду.
Поэтому помните, что именно родители должны привить ребенку любовь к «правильной»
пище.
Нужно помнить, что макронутриенты (белки, жиры, углеводы), поступающие в наш
организм в составе рациона и дающие энергию при своем окислении, имеют свои
особенности метаболизма, что нужно учитывать при составлении рациона питания. Так,
жиры среди всех нутриентов обладают наибольшей энергетической ценностью (1 грамм
жира дает 9 ккал) и труднее всего подвергаются расщеплению. Кроме того, судьба
алиментарного жира в организме человека неодинакова в разное время суток. Так известно,
что основную роль в усвоении всосавшегося в кровь жира тканями организма играет гормон
инсулин. Интенсивность секреции этого гормона в течение суток неодинакова. Максимум ее
приходится на ночное время, а минимум – на дневное. В то же время, извлечение жира из
жировой клетчатки регулируется симпатической нервной системой и главным образом
адреналином. Активность симпатической нервной системы максимальна в дневное время
суток и минимальна в ночное. Таким образом, пища, съеденная днем, в очень
незначительной степени превращается в жир и откладывается в жировую ткань. А вот
основное отложение жира в депо происходит ночью. Поэтому всеми диетологами
рекомендуется ограничить вечерний прием пищи: ужин должен быть не позже, чем за 2-2,5
часа до сна и без жирных продуктов (например, если это кефир, то лучше обезжиренный,
если творог, то пониженной жирности и тд.). Ожирению способствует никтофагия –
смещение максимума пищевой активности на поздние вечерние и ночные часы.
Говоря о профилактике первичного ожирения, начинать следует с изменений в пищевом
поведении человека. Пищедобывательное поведение человека определяется чувством
голода. При этом необходимо различать понятия «голод» и «аппетит». Чувство голода
является свидетельством потребности организма в питательных веществах и возникает при
снижении в крови уровня глюкозы. А аппетит – это желание что-нибудь съесть, которое в
наибольшей степени определяется пищевкусовыми пристрастиями человека, поэтому
избыточный аппетит – это проявление не физической, а психологической зависимости
человека от пищи. При формировании ожирения у человека наблюдается нарушение
различий между чувством голода и аппетитом. Именно этим диктуются ночные набеги на
холодильник, неосознанное обжорство при стрессе, зависимость от сладкой и жирной пищи.
Отказ от этих «маленьких радостей» жизни воспринимается больными как психическая
травма, отсюда частые срывы в соблюдении диет, низкая эффективность терапии и высокая
частота рецидивов. Поэтому у таких больных психологическая реабилитация является
необходимым компонентом терапии, целью которой является снижение психологической
зависимости от пищи.
Основные принципы диетотерапии избыточной массы тела при МС
7. Низкокалорийная диета с оптимальным содержанием белка (1,0 -1,5 г/кг идеальной
массы тела).
8. Ограничение жиров, особенно животных, замена их растительными, исключение
кулинарных жиров и маргаринов.
9. Ограничение простых углеводов.
10. Большое количество клетчатки и пектина за счет употребления фруктов и сырых
овощей.
11. Частый и дробный режим питания (5-6 раз в сутки).
12. Ограничение соли до 5 г в сутки.
13. Ограничение жидкости до 1-1,5 л в сутки.
14. Один раз в неделю – разгрузочный день (огуречный, яблочный, молочный).
Ведение пищевого дневника
При лечении ожирения рекомендуется ведение пациентом пищевого дневника, в который
он з а п и с ы в а е т в с е , что съедает и выпивает согласно таблице 2 (Клинический протокол
диагностики, лечения и медицинской реабилитации взрослого населения Республики
Беларусь с избыточной массой тела и ожирением (Приложение №1 к приказу МЗ РБ от
01.06.2009)).
Таблица 1. Дневник питания
Дата, время
приема пищи
Вид пищи
Количество
пищи
Калорийность (энергетическая
ценность пищи)
Причина
приема пищи
Анализ дневника поможет проанализировать пищевой рацион пациента, количество
реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние
приемы п и щ и ; с формировать осознанное отношение к питанию; выявить нарушения в
питании, которые привели к увеличению массы тела; определить изменения, которые
необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить массу тела, а в будущем избежать
ситуаций, приводящих к перееданию; правильно спланировать индивидуальный пищевой
рацион.
Редукция энергетической ценности рациона
На первых этапах лечения энергетическую ценность рациона чаще всего поэтапно
редуцируют (уменьшают) на 500-600 ккал, чтобы пациент постепенно привыкал к
гипокалорийной диете.
Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность для
женщин должна быть не менее 1200 ккал/сутки, для мужчин - 1500 ккал/cyтки. Такой
дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5 - 1 кг в неделю. Если же исходная
суточная калорийность питания составляла 3000 - 5000 ккал, проводится постепенное ее
уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают
суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого
результата в течение 6-9 месяцев. (таблица 2).
Таблица 2. Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты
(формула ВОЗ)
Расчет скорости основного обмена:
женщины 18-30 лет
0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357;
31-60 лет
0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377;
более 60 лет
0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545;
мужчины 18-30 лет
0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957;
31-60 лет
0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534;
более 60 лет
0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587;
полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал).
Расчет суммарного расхода энергии:
скорость основного обмена (ккал) х коэффициент физической активности (КФА)
КФА - 1,1 (низкая физическая активность);
КФА - 1,3 (умеренная физическая активность);
КФА - 1,5 (высокая физическая активность).
Расчет гипокалорийного суточного рациона питания:
суммарный расход энергии минус 500-600 ккал.
Голодание и длительное применение очень низкокалорийных диет приводят к потере
мышечной массы, а также снижению интенсивности основного обмена за счет синтеза
щитовидной железой реверсивного трийодтиронина. Это обусловливает быстрое
восстановление исходной массы тела и ее дальнейшее увеличение по окончании
диетотерапии. Поэтому не стоит увлекаться жесткими диетами и, особенно, голоданием. В
настоящее время большинство ученых признает оптимальным при ожирении длительное
использование диет с умеренно пониженной энергетической ценностью. При этом потеря
массы тела происходит медленно, но пациент меняет стереотип питания, пищевое поведение,
что в дальнейшем помогает сохранить достигнутые результаты. Достаточно популярным и
безопасным является использование разгрузочных дней 1-2 раза в неделю (молочных,
кефирных, рисово-компотных, арбузных и др.).
Продукты-источники белков в рационе
Количество белков в рационе повышают по сравнению с физиологической нормой, чаще
всего из расчета до 1,5 г/кг идеальной массы тела, что важно для поддержания активности
ферментов липолиза и профилактики жировой дистрофии печени. Половина белков должна
быть животного происхождения, половина растительного. Ожирению способствует
недостаток белка в питании, ослабляющий специфическое, динамическое действие пищи.
Продукты-источники жиров в рационе
В литературе можно встретить различные точки зрения на количество жиров в рационе:
от резкого ограничения (10% суточной энергетической ценности) до значительного
увеличения (40-50% от суточной энергетической ценности). Оптимальным представляется
умеренное ограничение жиров за счет животных (25-30% от суточной энергетической
ценности). Общее количество жиров обычно уменьшают за счет жирных молочных
продуктов (заменяют на обезжиренные и с пониженной жирностью), колбасных изделий,
жирных сортов мяса. Соотношение жиров животного и растительного происхождения в
рационе составляет 1:1, т.е. при ожирении увеличивается доля растительных жиров по
сравнению с физиологической нормой. Считается, что растительные жиры активизируют
липолитические процессы в организме (расщепление жира в жировом депо) и способствуют
мобилизации депонированных липидов. При ожирении целесообразно уменьшать
потребление продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирными кислотами
(субпродукты, холодец, сало, сливки и др.), так как оно часто сочетается с атеросклерозом.
Продукты-источники углеводов в рационе
Резкое ограничение простых сахаров (кондитерских изделий, сахара, меда и пр.)
активирует синтез в организме кетоновых тел, обладающих центральным анорексигенным
действием (т.е. подавляющих аппетит). Однако, потребление углеводов в количестве <70
г/сутки способствует развитию выраженного кетоацидоза (кстати, при этом появляется
резкий ацетоновый запах изо рта). Для длительного применения оптимальной является диета
с физиологическим содержанием общих углеводов (55-60% от суточной энергетической
ценности рациона) и ограничением простых сахаров, обладающих инсулиногенным
действием. Сложные углеводы в рационе больных ожирением должны быть представлены в
основном продуктами с низким гликемическим индексом. Особое значение в питании людей
с МС имеют неперевариваемые углеводы (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин), которые
усиливают перистальтику кишечника и, следовательно, уменьшают всасывание нутриентов и
чувство голода, снижают гликемический индекс продуктов, способствуют росту нормальной
микрофлоры кишечника. Метилцеллюлоза снижает потребность в пище на 20 %. Количество
пищевых волокон в дневном рационе должно составлять не менее 25-30 г. Источником их
могут быть пшеничные, ржаные и соевые отруби. Последние особенно эффективно
стимулируют перистальтику кишечника и содержат значительное количество лецитина и
витаминов группы В. Суточную дозу отрубей подбирают индивидуально, ориентируясь на
частоту стула (желательно 2 раза в сутки). Начинают с 1 чайной ложки 3 раза в день, при
необходимости доводят до 1 столовой ложки 3 раза в день, добавляя отруби в различные
блюда или употребляя в распаренном виде, запивая достаточным количеством жидкости.
Максимальная суточная доза отрубей – 30г. Отруби противопоказаны при наличии
заболеваний желудочно-кишечного тракта,
требующих его механического щажения
(обострение гастрита, язвенной болезни, колита и др.). В больших дозировках отруби могут
вызвать метеоризм.
В питании в первую очередь ограничивают простые легкоусвояемые углеводы (моно- и
дисахариды) из-за их инсулиногенного действия: в ответ на быстрое всасывание
моносахаридов увеличивается содержание в плазме инсулина, который способствует
отложению жира в жировых клетках (адипоцитах). В связи с этим из рациона исключают
сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия. Вместо них используют различные
сахарозаменители – фруктозу, аспартам, ксилит, сорбит, сахарин и др. Большое значение
придается так называемому гликемическому индексу углеводов, т.е. их способности
повышать уровень сахара в крови по сравнению с глюкозой (гликемический индекс глюкозы
принят за 100). Так, французский диетолог М. Монтиньяк по этому признаку делит все
углеводы на «хорошие» (с гликемическим индексом < 50) и «плохие» (с гликемическим
индексом > 50). Особенно нежелательно сочетание в одном и том же продукте (или приеме
пищи) простых углеводов и жиров. От пирожных и мороженого набирают массу тела не
потому, что они содержат сахар, а потому что сахар в них сочетается с жирами. Объясняется
это тем, что простые углеводы стимулируют выработку инсулина, который способствует
депонированию поступающих вместе с ними жиров.
Сложные углеводы в рационе больного ожирением должны быть представлены в
основном продуктами с низким гликемическим индексом (грибы, салат, огурцы, помидоры,
капуста, свежие не сладкие фрукты, гречневая и овсяная каши и др.). Ограничиваются
картофель, морковь, свекла, бананы, виноград, хурма, белый хлеб, не рекомендуются манная
и рисовая каши. Желательно использовать ржаной хлеб с отрубями.
Продукты-источники витаминов и минералов
При ожирении полезны овощи и фрукты еще и потому, что они богаты не только
пищевыми волокнами, но и витаминами, минеральными веществами. Для тучных пациентов,
страдающих артериальной гипертензией и ИБС, особенно полезными являются продукты –
источники калия (сухофрукты, фасоль, соя, морская капуста, персики, черная смородина,
капуста брюссельская и кольраби, грибы) и магния (гречка, морковь, орехи, отруби, соя,
шиповник). Содержание натрия в этих продуктах незначительно, что важно для
профилактики и лечения артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
Продукты-источники катехинов
Снижению массы тела способствует богатый катехинами зеленый чай. Один из катехинов
зеленого чая – галлат эпигаллокатехина – является мощным антиоксидантом. Катехины
обладают энергетическим действием за счет активации адренорецепторов жировых клеток. В
зеленом чае содержится также кофеин, способствующий расходу энергии. В целом прием
зеленого чая увеличивает расход энергии на 80 ккал/сутки.
Питьевой режим
Для подавления чувства голода показано питье воды, так как центры жажды и аппетита
находятся в одних и тех же ядрах гипоталамуса, но не более 1,5 л в сутки, потому что при
избытке жидкости ожирение становится устойчивым к терапии. К тому же, ограничение
введения жидкости способствует сгоранию жира с освобождением эндогенной воды.
Ограничение жидкости менее 0,8—1 л нецелесообразно, поскольку это может вести к
нарушению выведения шлаков из организма и выпадению солей в мочевыводящих путях.
Выведению жидкости из организма способствует обогащение рациона солями калия,
которыми особенно богаты овощи, фрукты, ягоды, о которых написано выше.
Пищевые ограничения
Чтобы не страдать от мучительного чувства голода, необходимо исключить из рациона
продукты, стимулирующие аппетит: крепкие бульоны, соления, маринады, специи и
пряности, копчености, жареные блюда, острые приправы и алкоголь. Доказано, что на такие
внешние факты, как сервировка стола, запах, вкус, вид и обилие пищи, тучные люди
реагируют сильнее, чем люди без ожирения. Особо следует подчеркнуть вред алкогольных
напитков, которые значительно усиливают аппетит и сами по себе являются
высокоэнергоемкими продуктами. Так, энергоемкость 100 г спирта составляет 700 ккал, что
примерно равно энергетической ценности 100 г сливочного масла.
Режим питания
Для профилактики переедания большое значение имеет медленная еда и тщательное
пережевывание пищи. При этом всосавшиеся в двенадцатиперстной кишке нутриенты
успевают «подать сигнал» в центр насыщения, и человек вовремя прекращает есть.
Торопливая еда приводит к тому, что сигнал о насыщении воспринимается слишком поздно,
когда в желудке полно излишней пищи, т.е. человек уже переел.
Существует еще один способ борьбы с чувством голода и, следовательно, с избыточным
питанием – это употребление объемной пищи, но с низкой энергетической ценностью
(сырые овощи, самбук и мусс из сахарозаменителей, теплый зеленый чай без сахара).
Развитию ожирения будет способствовать редкий и обильный прием пищи (1-2 раза в
сутки). Специалисты Пражского института клинической и экспериментальной медицины
установили, что среди лиц, питающихся 3 раза в день, избыточная масса тела наблюдалась в
50% случаев, а среди питающихся 5 раз в день – в 28,9% случаев. Авторы предложили
придерживаться дробного питания (5 раз в день), не перенося основной по энергоемкости
прием пищи на вечерние часы. Необходимость увеличения количества приемов пищи
базируется на экспериментальных данных, согласно которым при равномерном
распределении рациона в течение суток отмечается менее значительный переход углеводов в
жир, нежели при одномоментном (за 1—2 ч) употреблении всего суточного рациона. Более
частые приемы пищи способствуют торможению пищевого центра и снижению аппетита.
Напротив, большие перерывы в приеме пищи резко возбуждают аппетит. Таким образом,
помимо завтрака, обеда и ужина, целесообразно назначение промежуточных приемов пищи в
виде второго завтрака и полдника. Кроме того, дополнительно разрешается прием пищи за
2—3 ч до сна. Однако все приемы пищи, особенно промежуточные, должны быть
необильными. Рацион в основном составляется из продуктов с низкой энергетической
ценностью, чем обеспечивается возможность употребления достаточного для достижения
чувства насыщения объема пиши. Не следует организовывать питание тучных больных за
общим столом. Это может способствовать возбуждению пищевого центра и стимулировать у
них аппетит. После обеда не следует лежать. Напротив, показаны небольшие прогулки.
При низкокалорийном питании возможны частые ортостатические реакции в виде
головокружения, потемнения в глазах, тошноты, особенно при перемене положения тела и в
ночные часы, когда преобладает действие п.vagus, поэтому необходимо плавно, не
резко подниматься с постели.
Способы приготовления пищи
Пищу готовят в вареном, тушеном и запеченном виде. Ограничивают жареные, рубленые
и протертые изделия. Пищу готовят без специй и соли (на руки для подсаливания отдельных
блюд выдается до 5 г соли).
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия. Рекомендуется из муки грубого помола, ржаной, белковопшеничный и белково-отрубной хлеб. Исключаются: изделия из пшеничной муки высшего
сорта, сдобного и слоеного теста, печенье.
Мясо и птица. Рекомендуются: нежирное мясо (говядина, телятина, кролик) и куры в
отварном, тушеном и запеченом после предварительного отваривания.
Исключаются:
жирные сорта мяса, гусь, утка, мозги, ветчина, сосиски, колбасы вареные и копченые,
консервы.
Рыба. Рекомендуются: нежирные виды в отварном, запеченном, фаршированном и
заливном виде; морепродукты. Исключаются: жирные виды рыбы, копченая, соленая,
рыбные консервы в масле, икра.
Яйца. Рекомендуются: вареные и в виде омлета. И с к л ю ч а ю т с я : жареные.
Молочные продукты. Рекомендуются: молоко (преимущественно белковое), кефир
нежирный, простокваша, низкой жирности сметана — ограниченно (в основном в блюдах),
обезжиренный творог, сыр нежирный и несоленый. Исключаются: молоко топленое, сливки,
ряженка, йогурт сладкий, творог жирный, сыр соленый и жирный.
Жиры. Рекомендуются: сливочное и растительное масло ограниченно. Исключаются:
свиное сало, говяжий, бараний и кулинарные жиры.
Крупы, макаронные изделия. Рекомендуются: в ограниченном количестве гречневая и
перловая в виде рассыпчатых каш. Исключаются: другие крупы, макаронные изделия.
Овощи. Рекомендуются: сырые и в любом приготовлении (картофель - ограниченно).
Квашеная капуста в отмытом виде. Исключаются: маринованные и соленые.
Супы. Рекомендуются: овощные с фрикаделями, борщ, щи, окрошка, свекольник.
Исключаются: картофельные, с макаронами, крупами, бобовые, молочные.
Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: фрукты и ягоды кисло-сладкие, желе,
мусс на желатине, компоты, самбуки с использованием вместо сахара ксилита или сорбита.
Исключаются: виноград, изюм, инжир, финики, конфеты, мед, варенье, сахар, мороженое,
кисели.
Соусы и пряности. Рекомендуются: томатный, белый, слабый грибной, яблочный уксус.
Исключаются: острые и
жирные соусы, майонез, все пряности.
Напитки. Рекомендуются: чай, кофе некрепкий, кофе с молоком без сахара. Соки ягодные,
фруктовые, овощные. Исключаются: сладкие соки, какао, сладкий квас, газированные
напитки на сахаре.
Примерное однодневное меню диеты
(Губергриц А.Я., Линевский Ю.В. Лечебное питание: справочное пособие)
Вариант диеты№1
1-й завтрак: творог кальцинированный (100 г), морковь тушеная (200 г), кофе с молоком
без сахара (200 г). 2-й завтрак: салат из свежей капусты без соли со сметаной (170 г). Обед:
щи вегетарианские (200 г), мясо отварное (90 г), горошек зеленый без масла (50 г), яблоки
свежие (100 г). Полдник: творог кальцинированный (100 г), отвар шиповника (180 г). Ужин:
судак отварной (100 г), рагу из овощей (125 г). На ночь: кефир (180 г), хлеб ржаной (150 г).
Вариант диеты№2
1-й завтрак: мясо отварное (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), кофе с
молоком без сахара (200 г). 2-й завтрак: яблоко (100 г). Обед: борщ ветарианский (250 г),
рыба отварная (100 г), капуста тушеная на растительном масле (150 г), компот из яблок без
сахара (200 г). Полдник: молоко(180 г). Ужин: рулет мясной, фаршированный омлетом,
запеченный (90 г). На ночь: кефир (180 г).
Вариант диеты№3
1-й завтрак: салат овощной на растительном масле (150 г), кофе черный без сахара (100 г).
2-й завтрак: яблоки (100 г). Обед: щи вегетарианские (250 г), курица отварная (100 г).
Полдник: отвар шиповника (180 г). Ужин: рагу из овощей (125 г), кефир (180 г).
При длительном низкоэнергетическом питании нужно помнить, что диеты с
энергетической ценностью менее 1200 ккал воспринимаются организмом как голод, при
этом интенсивность основного обмена уменьшается и, следовательно, масса тела начинает
теряться более медленно. Когда диета заканчивается, и потребление энергии с пищей
становится нормальным, основной обмен долго остается сниженным, поэтому калории
сжигаются медленнее. Таким образом, длительное применение очень низкокалорийных диет
способствует быстрому восстановлению массы тела и набору лишних килограммов жира
после ее отмены.
Также из побочных эффектов, возникающих при длительном низкоэнергетическом
питании, выделяют следующие:
·
Понижение продукции тиреотропина и относительный гипотериоз, при этом
снижается холодовая адаптация. Многие пациенты, похудевшие до нормальной массы
тела, жалуются на зябкость.
·
У пациентов, особенно у женщин, возможно нарушение половых функций. Причина
расстройства овариально-менструального цикла у похудевших пациенток связана,
очевидно, со снижением эстрогенпродуцирующей функции адипоцитов (жировых
клеток).
· Многие похудевшие пациенты испытывают дисфорию (расстройства настроения),
страдают обсессивными неврозами. Некоторые психосоматические особенности
похудевших лиц с первичным ожирением напоминают картину, наблюдаемую при
психогенной анорексии. Вероятно, это связано с понижением выработки опиатных
пептидов из-за тех ограничений, которые существуют теперь в их пищевом поведении
и образе жизни.
· У ряда похудевших больных отмечается тенденция к лейкопении, брадикардии и
гипотонии.
· При резком похудении может снижаться иммунитет.
· Для таких пациентов типична усиленная выработка кортикостероидов.
Профилактика гиподинамии
Диетотерапия ожирения должна сочетаться с дозированными физическими нагрузками.
Нужно помнить, что при большой давности ожирения в подавляющем большинстве случаев,
даже у молодых, возникает явная или скрытая сердечная недостаточность. В этих условиях
интенсивная физическая нагрузка организмом воспринимается как стрессовый фактор,
усугубляющий гормональный дисбаланс: повышается продукция кортизола, который
тормозит расщепления жира в жировом депо. Таким образом, ЛФК должна подбираться
строго индивидуально. Существуют половые различия не только в локализации жировых
отложений, но и в темпах редукции жировой ткани при одинаковом лечении. Например, с
помощью занятий аэробикой мужчины теряют больше жировых масс, чем женщины.
J.Despres и соавт. утверждают, что у женщин имеется резистентность к потере жировых масс
при лечении физическими нагрузками, но, если ожирение у женщины по мужскому типу
(абдоминальный тип), то физические нагрузки эффективны.
В соответствии с Клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской
реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и
ожирением (Приложение №1 к приказу МЗ РБ от 01.06.2009) рекомендуемая физическая
нагрузка должна состоять из 3-х этапов:
I -ый этап: дозированная лечебная ходьба. Облегчит выполнение упражнений покупка
шагомера. Количество шагов - от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах
не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см)
скорость (4 км/ч); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное.
Интенсивность нагрузки:
начальная - 60-70 шагов в минуту;
для привыкания к нагрузке - 80-90 шагов в минуту;
для снижения веса - 100-110 шагов в минуту;
для устойчивого снижения веса - 120 шагов в минуту.
2-ой этап в расширении физических нагрузок - плавание. При этом нагрузка
увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать
постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и
переутомления.
3-ий этап физической нагрузки - гимнастические упражнения. Вводится дополнительно,
после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические
упражнения направлены на улучшения мышечного тонуса, восстановления гибкости
позвоночника и растяжения связок. При любой степени ожирения гимнастические
упражнения необходимо выполнять: из положения лежа - 2 месяца; из положения сидя - 2
месяца; из положения стоя - 2 месяца. При этом необходимо исключить наклоны, глубокие
приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения.
Включить гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и
брюшного пресса. Минимальное количество повторов - 10 раз.
Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение
начального уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели. Перед
выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее
ежемесячно. Рекомендуемая система физической активности: лечебная ходьба - 3 раза в
неделю; плавание - 2 раза в неделю; физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой
или плаванием 5 раз в неделю; отдых - один день в неделю.
Схемы рекомендуемой физической нагрузки для пациентов с различным индексом массы
тела (ИМТ)
·
ИМТ от 25 до 29,9
Первая неделя - 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на
500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию в
четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех
пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время
прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки
необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров
один раз в день.
При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие
должно длиться 10 минут, второе - 15 минут, третье - 20 минут, далее прибавлять по 5 минут
на каждое занятие. Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут ни
занятие.
Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или
два дня отдыха в неделю.
Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить
активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной
физкультуры.
·
ИМТ от 30 до 34,9
Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно
увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе. Далее ежемесячно
необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за
60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу. Второй уровень физической
нагрузки - плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на
3-5 минут до 30 минут к восьмому занятию. После шести месяцев занятий ходьбой и
плаванием можно переходить к третьему уровню - гимнастическим упражнениям.
·
ИМТ от 35до 39,9
Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000
(четыре километра) шагов к 15 неделе. По четыре километра необходимо проходить в
течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (вначале 4 километра за 60 минут,
затем 4 километра за 55 минут,затем 4 километра за 50 минут). В последствии по четыре
километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев. Второй уровень физических
занятий - плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к
десятому занятию. Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно
делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и
плаванием можно переходить к третьему уровню - гимнастическим упражнениям.
·
ИМТ более 40 (что соответствует морбидному ожирению)
Занятия начинаются с лечебной ходьбы. Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день
после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за пять минут
3 раза в день. С седьмой неделе - 600 шагов в день без учета времени и далее постепенно
увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому
месяцу (36 недель). Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до
55 минут. После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание.
Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1
минуту. К 14 занятию - время плавания 20 минут. Плавать необходимо 20 минут за одно
занятие в течение 6 месяцев. После одного года занятий ходьбой и плаванием можно
переходить к третьему уровню - гимнастическим упражнениям.
Кроме того, при лечении ожирения необходимо учитывать особенности метаболизма
жировой ткани. Так, любые диетические и медикаментозные способы лечения ожирения
вызывают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых много катехоламиновых
рецепторов. Поэтому, распад жира активнее происходит в жировой ткани, расположенной в
области подбородка, шеи, над- и подключных ямок. Наиболее стабильным, трудно
поддающимся распаду, является жир, находящийся на передней брюшной стенке и,
особенно, в области ягодиц. Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что
количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипоцитов, расположенных в
области подбородка, шеи, верхней половины грудной клетки, значительно превосходит
количество рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер. Помимо
адренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет разная активность
липопротеиновой липазы: она максимальна у женщин в области бедер, минимальна как у
женщин, так и у мужчин в сальнике.
Оперативное лечение ожирения смело можно назвать «терапией отчаяния».
Хирургическое лечение ожирения является симптоматическим, не воздействует на патогенез
заболевания, опасно из-за множества осложнений. Оно показано при ожирении III-IV
степени, при появлении первых признаков синдрома Пиквика, при начальных стадиях
сердечной недостаточности (IА и IБ) и других нарушениях. Устранение локальных жировых
отложений изменяет метаболизм гормонов и тормозит перифирический стероидогенез, т.е.
снижаются секреция эстрогенов, депонирование прогестерона, восстанавливается уровень
глобулина, связывающего половые гормоны.
Согласно данным Клинического протокола диагностики, лечения и медицинской
реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и
ожирением (Приложение №1 к приказу МЗ РБ от 01.06.2009) об эффективности лечения
ожирения свидетельствует потеря 5-10% и более массы тела от исходной через 3 месяца от
начала лечения. Если снижение массы тела за этот период составило менее 5%, то говорят о
неэффективности лечения, причем причинами этого могут быть следующие: потеря веса у
пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет
«тощей» массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие,
уменьшается потребность пациента в энергии (калорийности питания). Если же
калорийность пищи остается прежней (хоть и сниженной), происходит обратный набор
массы тела.
В целом, при диетотерапии избыточной массы тела при МС можно выделить фазу
похудения, во время которой используются низкокалорийные, очень низкокалорийные
диеты и в отдельных случаях лечебное голодание, и фазу поддержания достигнутых
результатов, когда масса тела не уменьшается (кривая потери массы тела выходит на плато).
В этой фазе целесообразно назначать уже эукалорийное питание с пониженным
содержанием жиров. Большое значение имеют регулярные физические нагрузки,
самоконтроль за массой тела и потреблением пищи, психологическая поддержка, при
необходимости – назначение БАД, лекарственных препаратов и других методов лечения по
согласованию с врачом.