применение препарата фероглобин в12 для профилактики и

ПРАВИТЕЛЬСТВО ГОРОДА МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ФЕРОГЛОБИН В12 ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ
СОСТОЯНИЙ
Методические рекомендации
№ 50
Москва
2011
50
1
Учреждения-разработчики: ФГУ Федеральный научно-клинический
центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
Минздравсоцразвития РФ, кафедра поликлинической педиатрии
московского факультета РГМУ.
Составители: профессор В. М. Делягин, ассистент Г. Ф. Тониян
Рецензент: доцент кафедры онкологии и гематологии
педиатрического факультета РГМУ Л. Я. Григорянц
Предназначение: для педиатров поликлиник, акушеров
и гинекологов, врачей общей практики, а также для студентов
и клинических ординаторов.
Данный документ является собственностью Департамента
здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию
без соответствующего разрешения.
2
Введение. Недостаточность железа (Е61.1 по МКБ-10),
или сидеропения, — одно из самых распространённых нарушений
питания во всём мире. Высокая распространённость железодефицитных (сидеропенических) состояний позволяет охарактеризовать
их как скрытую эпидемию. Дефицит железа затрагивает более 3 млрд
человек. В США дефицит железа зафиксирован у 43% детей в возрасте
от 1 до 16 лет. По заключению ВОЗ алиментарный дефицит железа относится к десяти доказанным факторам, отрицательно сказывающимся на здоровье. Особенно чувствительны к недостаточности железа
дети до 3 лет, беременные женщины и женщины детородного возраста. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает ведущее место и составляет 95–98%. По данным
ВОЗ, частота ЖДА у беременных не зависит от их социального статуса
и материального положения и составляет в разных странах от 21%
до 80%. Степень дефицита железа прямо коррелирует с материнской
смертностью. Анемическое состояние нарушает внутриутробное развитие плода, увеличивает кровопотерю в родах и ухудшает течение
послеродового периода.
На железодефицитную анемию (D50) приходится 85–90% всех
случаев болезней крови и кроветворных органов у детей школьного
возраста. По результатам обследования большой группы детей наибольшее число случаев анемии встречалось у детей в возрасте 15 лет.
Прирост в общей популяции был полностью обеспечен за счёт увеличения числа больных девочек. В этой возрастной группе распространённость анемии среди девочек составляла 21,0‰, среди мальчиков — 14,7‰ (p<0,001). В 17 лет у девочек вновь намечался прирост
числа случаев ЖДА. Среди материально обеспеченных детей, посещающих лицейскую школу, наименее перегруженную (634 школьника),
ЖДА регистрировалась с частотой 3,2‰. Среди детей, чьи семьи были
недостаточно благополучны, посещающих наиболее перегруженную
школу (1571 ученик), ЖДА встречалась в 2,6 раза чаще (8,3‰; p<0,01).
3
Гинекотропичность ЖДА известна, она подтвердилась и в нашем исследовании. Поэтому разница между показателями распространённости анемии между двумя школами кажется ещё более разительной,
если принять во внимание, что девочек в лицейской школе на 9,8%
больше, чем в обычной школе. В благополучных семьях в старшем
подростковом возрасте (17–18 лет) распространённость ЖДА составляла 66‰ у юношей и 234‰ у девушек. Но распространённость латентного дефицита железа оказалась несравнимо выше: 352‰ у юношей и 649‰ у девушек. Это означает, что более трети юношей и более
половины девушек при малейших неблагоприятных условиях окажутся в группе пациентов с ЖДА.
Определение недостаточности железа. Истощение запасов железа означает сокращение этих запасов в организме. Первоначально истощаются депо железа в органах (печень, мышцы). Это
рассматривается как сублатентный дефицит железа. Клинически эта
стадия не выявляется. По мере дальнейшего истощения запасов железа формируется латентный дефицит железа, то есть сидеропения
без ЖДА. При этом состоянии депо железа уже истощены полностью,
снижено содержание железа в сыворотке крови и насыщение железотранспортных белков. Истощение запасов железа представляет собой
порог, ниже которого развиваются функциональные и органические
нарушения. Когда запасы железа в организме истощены, уровень гемоглобина начинает падать. ЖДА определяется как недостаточность
железа, в результате которой уровень гемоглобина падает ниже порога, статистически установленного для разных половозрастных групп.
Число эритроцитов и их диаметр уменьшаются. Красные кровяные
клетки становятся бледными, появляются дегенеративные формы.
4
Таблица 1
Пороговые концентрации гемоглобина и показатели
гематокрита, используемые для диагностики анемии
Возраст или пол
Гемоглобин (г/л)
Гематокрит (%)
1 день
190 (140–240)
61 (59–62)
5 дней
180 (130–230)
60 (68–62)
4 недели
140 (111–170)
44 (41–48)
3 месяца
111 (100–130)
34 (30–37)
6 месяцев
115 (105–145)
37 (34–39)
1 год
120 (110–150)
37 (33–40)
2–6 лет
130 (120–150)
38 (34–41)
7–12 лет
140 (120–155)
41 (37–43)
13–17 лет девушки
140 (110–160)
41 (36–44)
13–17 лет юноши
Небеременные
женщины
Беременные женщины:
160 (130–180)
44 (39–47)
120
36
Первый триместр
110
36
Второй триместр
105
32
Третий триместр
115
34
Мужчины
130
39
Пороговые концентрации гемоглобина и показатели гематокрита, определяющие анемию в зависимости от возраста и пола,
показаны в табл. 1. В зависимости от уровня гемоглобина анемия может классифицироваться как лёгкая (концентрация гемоглобина
100–110 г/л), средней тяжести (<90 у детей младше 6 мес. или <100
у детей старше 6 мес.) и тяжёлая (<70 г/л). Для диагностики и дифференциальной диагностики анемии требуются и другие показатели (количество эритроцитов, число ретикулоцитов, диаметр эритроцитов
и их осмотическая стойкость, средний объём эритроцита, концентрация
5
гемоглобина в эритроците, железо сыворотки, ферритин). Значение
цветного показателя в нашей стране переоценивается. Выбор анализов определяется массовостью обследований, тяжестью состояния
пациента, целями и задачами диагностики и дифференциальной диагностики, имеющимися ресурсами. Особый интерес представляет измерение концентрации ферритина в сыворотке, что позволяет судить
о запасах железа в организме и определить, есть анемия или её нет.
Но концентрация ферритина в сыворотке повышается в периоды воспаления, так как сывороточный ферритин — острофазовый белок.
Поэтому использование показателя концентрации ферритина в
сыворотке во время инфекционного заболевания может привести
к неоправданно оптимистичным заключениям. Уровень ферритина
<100 мкг/л у детей и 120 мкг/л у взрослых указывает на истощение
запасов железа. Если есть снижение показателей гемоглобина или гематокрита, то в качестве критической концентрации ферритина принимается <150 мкг/л для детей и <200 мкг/л для взрослых.
Определить недостаточность железа как причину анемии
можно путём введения добавок железа в течение 1–2 месяцев. Если
уровень гемоглобина повысится на 10 г/л или более, возникнет ретикулоцитарная реакция, значит, вероятной причиной анемии в данном
случае является недостаточность железа. Даже если этого не произойдет, исключать недостаточность железа нельзя, так как есть вероятность несоблюдения предписанной схемы, нарушения всасывания
железа.
6
Рис. 1. Суточная потребность в железе и структура его потребления
для зрелой женщины, в период беременности и кормления грудью
(по DeMaeyer E.M., Dallman P., Gurney J.M., Halleberg L., Sood S.K., Srikantia S.G.
Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care.
World Health Organization, Geneva, 1989).
Обмен железа. Больше всего железа в гемоглобине эритроцитов. Второй крупный пул — миоглобин, накапливающий кислород
для сокращения мышц. Запасы железа в печени и ретикулоэндотелиальной системе — третий по величине фонд железа в организме.
Годовалый ребёнок получает с пищей около 7 мг железа в день. Всасывается из кишечника 0,55 мг/сутки. Общее количество железа
в организме 370 мг: железо гемоглобина — 270 мг, железо миоглобина — 50 мг, запасы железа — 50 мг. На физическое развитие 2-месячного ребёнка требуется 0,3 мг железа в сутки. Естественные потери железа (эпителий кожи, клетки слизистых оболочек) составляют
0,25 мг/сутки. При общем хорошем состоянии ребёнка потери железа
практически полностью соответствуют его поступлению. Но равновесие неустойчивое. Легко возникает дисбаланс: увеличение потерь
быстро приводит к мобилизации железа из депо.
7
Аналогичная напряжённость метаболизма железа присуща
и взрослым. Суточное поступление железа у взрослого — 9–20 мг.
Всасывается не более 3–10%: 1–2 мг 1. У мужчины, не страдающего
кровопотерями или хроническими болезнями, баланс стабилен.
Но у женщины за каждую менструацию теряется 15–25 мг железа.
Если менструальный цикл не нарушен, в период между физиологическими кровотечениями женщина при условии хорошего питания
успевает восполнить запас железа. Но если менструации обильные
или частые, то женщина теряет уже 50–250 мг железа. Таким образом, при суточном усвоении даже 2 мг железа его запасы в организме
начинают истощаться. В итоге 20–30% женщин детородного возраста
в развитых странах испытывают дефицит железа, а у 8–10% наличествует ЖДА. Если дефицит не восполнить, то ситуация усугубляется.
Потребности в железе на период беременности составляют
1020–1060 мг и складываются из следующих расходов: основные
потери (120 мг), расход железа на увеличение эритроцитарной массы (500 мг), потребности плода (280–290 мг), железо плаценты (25 мг),
кровопотеря в родах (самая умеренная — 250 мг), потеря железа
с плодом и плацентой (315–320 мг). Таким образом, для поддержания
равновесия метаболизма железа (даже не восполнения прежнего дефицита!) на время беременности требуется 4–5 мг железа в сутки.
Но, как мы видели ранее, из пищи может усвоиться не более 1 мг (максимум 2 мг) железа.
После родов железо требуется на обеспечение лактации. Каждые 100 мл грудного молока содержат 0,2 мг железа. Выделяя 500 мл
молока, женщина, уже пережившая период интенсивного расхода жеЭто количество (1–2 мг) железа, в норме усвояемого из пищи и воды, –
замечательная защитная реакция организма. Естественных путей выведения
железа из организма нет. Потери железа в норме невелики. Поэтому существуют
барьеры на пути всасывания. Несмотря на обилие железа в окружающей
среде, перегрузки железом, гемосидероза и гемохроматоза, не возникает.
Требуется очень большое количество железа, чтобы без наличия генетической
предрасположенности добиться этих тяжелейших состояний.
1
8
леза, теряет ещё 1 мг железа в сутки (рис. 1). Организм в идеальных
условиях в состоянии восстановить запасы железа в течение
4–5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у неё неизбежно
развивается анемия. Дефицит железа, если не проводится его дополнительный приём, не может не возникнуть у женщины, имеющей более четырех детей.
Дефицит железа у женщины сказывается на состоянии здоровья плода и новорождённого. Плод потребляет железо соответственно
материнским запасам. Железо, поступившее плоду от матери, обеспечивает его длительное время и после рождения. 70% гемоглобинового
железа у ребёнка в возрасте 1 года и 40% у ребёнка 2 лет всё ещё
материнского происхождения.
Гемное и негемное железо. В пище есть два типа железа: гемное и негемное. Их всасывание обусловлено разными механизмами,
биологическое значение неодинаково. Гемное железо присутствует в гемоглобине и миоглобине в мясе, в печени, рыбе. Всасывается
значительно лучше, чем негемное. Из мяса всасывается около 25%
гемного железа. В противоположность негемному железу, на всасывание гемного железа другие составные элементы питания и статус
железа влияют очень мало. Тем не менее большая часть пищевого железа присутствует в виде негемного железа. Прикорм грудных детей
обычно содержит мало мяса, поэтому большая часть пищевого железа находится в негемной форме. Всасывание негемного железа ниже,
чем гемного, и определяется запасами железа конкретного человека:
больше негемного железа всасывается людьми, испытывающими недостаточность железа, меньше — людьми, чей организм насыщен железом. Кроме того, всасывание негемного железа зависит от его растворимости в кишечнике, а это определяется составом съеденной
за один раз пищи. Активаторы и ингибиторы, присутствующие в пище,
часто оказывают более сильное влияние на статус негемного железа,
чем его фактическое содержание.
9
Таблица 2
Ингибиторы и активаторы всасывания железа
Продукт
Степень влияния
Активное вещество
Ингибиторы
Цельные зернопродукты
–––
Фитат
Чай, кофе, какао
–––
Фитат (танин)
Зелёные листовые
овощи
–––
Фитат
Молоко, сыр
––
Кальций, фосфат
Шпинат
–
Полифенолы,
оксалиновая кислота
Яйцо
–
Фосфопротеин,
альбумин
Печень, мясо, рыба
+++
«Мясной фактор»
Апельсин, груши, яблоки
+++
Витамин С
Бананы, сливы
++
Витамин С
Салат, помидоры,
зелёный перец, огурцы
+
Витамин С
Кефир, квашеная капуста
++
Кислоты
Активаторы
Активаторы и ингибиторы всасывания железа. Количество
всасываемого негемного железа в пище зависит от соотношения между ингибиторами и активаторами (табл. 2). Одним из наиболее сильных
стимуляторов всасывания является витамин С, эффект которого является дозозависимым. Витамин С, восстановитель и сильный активизатор всасывания железа, повышает его растворимость путём окисления
трёхвалентного катиона (Fe3+) в двухвалентный (Fe2+) и образования
растворимого соединения. Квашение, ферментация, вымачивание,
проращивание, помол, термическая обработка снижают содержание
в продуктах растительного происхождения фитата, ингибитора всасывания, и повышают усвояемость негемного железа.
10
Клиническая картина железодефицитных состояний.
Железо участвует в следующих биохимических процессах:
• транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды);
• транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин);
• участие в формировании активных центров окислительновосстановительных ферментов (оксидазы, гидролазы);
• транспорт и депонирование железа (трансферрин2, ферритин,
гемосидерин, сидерохромы, лактоферрин3).
Поэтому клиническая картина железодефицитных состояний
вариабельна и затрагивает практически все органы и системы.
При выраженной железодефицитной анемии появляются слабость, снижение аппетита, физическая и умственная утомляемость,
одышка, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, частые обмороки. Типичны бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, систолический шум
на верхушке.
Сидеропенический синдром включает следующие состояния:
1. Изменение кожи и её придатков (сухость, шелушение, лёгкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, секутся, рано
седеют, усиленно выпадают. У 20–25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия).
2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит,
атрофия слизистой пищевода, дисфагия).
4. Императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, чихании.
2
3
Острофазный белок, участвующий в воспалении.
Бактерицидное соединение.
11
5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон).
6. Извращение вкусовых ощущений (геофагия, поедание мела).
7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке.
8. Нарушения иммунной системы (снижается концентрация лизоцима,
В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, число
Т- и В-лимфоцитов, активность нейтрофилов), что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА.
9. Функциональная недостаточность печени (возникают гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия).
10. Фетоплацентарная недостаточность (при анемии в миометрии
и плаценте развиваются дистрофические процессы, которые приводят к снижению уровня вырабатываемых гормонов: прогестерона,
эстрадиола, плацентарного лактогена). ЖДА сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов для матери и плода. Даже при латентной форме ЖДА, то есть при скрытом
дефиците железа, у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение
беременности в виде угрозы её прерывания и гестоза. В ранние сроки гестации при ЖДА высок риск невынашивания. При наличии тяжёлых нарушений эритропоэза возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в родах и послеродовом периоде. ЖДА
неблагоприятно влияет на развитие сократительной деятельности
матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является
причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода
способствует развитию у беременных дистрофии миокарда, что проявляется кардиалгиями и изменениями на ЭКГ. Содержание железа
в плаценте очень высокое и возрастает в период всей беременности.
При дефиците железа у матери и недостаточном его поступлении
формируется дефицит железа у ребёнка. Одним из тяжёлых послед-
12
ствий анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода.
Хроническая гипоксия плода может закончиться смертью в родах или
послеродовом периоде. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьёзные
отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальном периоде
жизни обусловливает высокий риск инфекционных заболеваний.
11. Нарушение когнитивных функций. В головном мозге концентрация
железа в норме достигает 21,3 мг/100 г (против 13–14 мг/100 г
в печени). Оно тратится на построение и развитие нервной ткани.
Особенно чувствительны к недостатку железа дети с 6 до 24 месяцев.
Этот период — последняя фаза рывка в формировании головного
мозга, когда происходит развитие познавательных способностей
и моторики. Существует чёткая связь между недостаточностью железа и пониженными показателями умственных и физических функций
у детей различных возрастных групп, особенно у грудных детей. Недостаточность железа изменяет эмоциональное состояние грудных
детей, они становятся осторожными и неуверенными. Снижается способность взаимодействовать с окружающим миром и учиться у него,
что мешает интеллектуальному развитию. У детей дошкольного возраста установлена связь недостаточности железа с низкими результатами в обучении, особенно при выполнении заданий, требующих
повышенного внимания и распознавания подсказок и намёков, имеющих ключевое значение для решения наглядных задач. Коррекция
недостаточности железа приводила к заметным успехам в обучении.
Таким образом, риск перманентных нарушений развития может быть
связан с возрастом ребёнка во время недостаточности или с продолжительностью недостаточности железа. Степень недостаточности
железа может определять наличие риска постоянных отрицательных
последствий.
13
Таблица 3
Рекомендованные суточные дозы железа1
Категория
Дети грудного возраста
Дети
Мальчики-подростки
и мужчины
Девочки-подростки
и женщины
Возраст (в годах)
или период жизни
0,0–0,5
6
0,5–1,0
10
1–3
10
4–6
10
7–10
10
11–14
12
15–18
12
19–24
10
25–50
10
51 и старше
10
11–14
15
15–18
15
19–24
15
25–50
15
51 и старше
10
Беременные
Женщины в период
лактации
Железо,
мг
30
Первые 6 мес.
15
Вторые 6 мес.
15
1
— по данным Национальной академии наук США. Дозы рассчитаны на стандартные нагрузки.
Физиологические величины потребления железа определяются возрастом, полом и физиологическим состоянием. Потребности в железе здорового ребёнка первых 6 месяцев, рождённого
женщиной с достаточным запасом железа, должны обеспечиваться
запасами железа в организме ребёнка и грудным молоком. После этого потребности в железе удовлетворяются за счёт железа, находяще-
14
гося в пище (табл. 3), если ребёнок вскармливается адаптированной
пищей.
Социальные и биологические факторы профилактики недостаточности железа. Биологическая доступность железа имеет
большее значение, чем общее количество железа в рационе питания.
Это необходимо учитывать при выборе диеты, особенно для детей
раннего и младшего возраста
Таблица 4
Содержание железа в различных пищевых продуктах и его биологическая доступность
Продукт
Содержание железа,
мг/100 г
Всасываемость, %
Грудное молоко
0,04
50
Коровье молоко
0,02
10
Обогащённая детская
смесь
0,6
20
Говядина:
гемное железо
негемное железо
1,2
23
1,8
8
Грудное молоко — оптимальный вид пищи для новорождённого. В нём не только содержание железа превышает его содержание
в коровьем (табл. 4), но и биологическая доступность значительно
выше. Благодаря запасам железа, присутствующим в организме
при рождении, и высокой биологической доступности железа в грудном молоке доношенные дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, примерно до 6 месяцев характеризуются сбалансированным метаболизмом железа.
Коровье молоко и другие молочные продукты содержат трудноусвояемое железо. Кроме того, раннее введение немодифициро-
15
ванного коровьего молока и других молочных продуктов может вызывать потери крови из кишечного тракта и тем самым истощить запасы железа в организме. Коровье молоко отрицательно сказывается
на содержании железа, особенно в первые 6 месяцев жизни ребенка.
Фруктовые соки, сделанные из мякоти фруктов, содержат
большое количество витамина С, что положительно влияет на всасывание железа. При переработке (приготовлении варенья и фруктовых
компотов) витамин С разрушается. Во многих регионах в больших количествах потребляется чай, затрудняющий всасывание железа.
Мясо и рыба содержат гемное железо, отличающееся высокой биологической доступностью. Благодаря своему положительному действию на всасывание негемного железа, присутствующего
в других продуктах питания в один и тот же приём пищи, мясо
и рыба оказывают положительное влияние на содержание в организме железа. Таким образом, биологическая доступность железа, содержащегося в блюде с овощами, может быть значительно
улучшена, если в него добавить немного мяса. Количество потребляемого населением мяса чётко коррелирует с концентрацией
гемоглобина. На душу населения мяса потребляется в США около
120 кг в год, в Германии — 78 кг в год, в России — приблизительно
43 кг в год. Рыбы потребляется на душу населения в США 24 кг в год,
в Германии — 18 кг в год, в России — 11 кг в год. Видимо, это одно
из объяснений, почему в повседневной практике наши врачи нередко воспринимают низкие цифры концентрации гемоглобина
довольно привычно и спокойно.
Внутрикишечные гельминтозы, кишечные инфекции, вызывая
повреждение стенки кишечника, нарушая всасывание, способствуют
развитию дефицита железа.
Аллергические состояния часто без достаточных доказательств
связывают с пищевой аллергией. Жёсткие неоправданные ограничения диеты приводят к голоданию ребёнка и дефициту железа.
16
Зерновые продукты, бобовые и овощи содержат негемное железо. В зерновых продуктах фитатов больше, чем в бобовых, поэтому
бобовые лучший источник биологически доступного негемного железа. Биологическая доступность железа в хлебе из теста на опаре
(с использованием дрожжей) значительно выше, чем в хлебе из теста,
приготовленного безопарным способом.
Детское питание, обогащенное железом, наиболее удобная
форма для прикорма грудных детей и детей раннего возраста. Этот
прикорм существенно уменьшает распространённость дефицита железа у грудных детей и детей раннего возраста.
Обогащение продуктов питания (мука, молоко) соединениями
железа в ряде публикаций рассматривается как действенное средство профилактики железодефицитных состояний. Такой метод применим только в очень бедных районах с широкой распространённостью железодефицитных состояний (не менее 30–40% населения)
и имеет много ограничений. Обогащённые продукты неизбежно
будут дороже, население предпочтёт покупать более дешёвые либо
государство должно будет их дотировать. Препараты железа, добавляемые в повседневные продукты питания, всасываются так же, как и
негемное железо, то есть довольно плохо. Возникают большие сложности с контролем потребления и усвоения железа. Дети грудного
возраста не потребляют мучных продуктов, а дети первых лет жизни
не потребляют обогащённых мучных продуктов в объёме, достаточном для надёжного восполнения дефицита железа. В группах населения, наименее подверженных дефициту железа (мужчины и женщины
постклимактерического возраста), возможна передозировка железа.
17
Таблица 5*
Рекомендации по введению добавок железа беременным**
Распространённость
анемии в популяции
Доза железа
Длительность курса
Менее 40%
60 мг железа
и 400 мкг
фолиевой кислоты
ежедневно**
6 месяцев во время
беременности
Более 40%
60 мг железа
и 400 мкг фолиевой
кислоты ежедневно
6 месяцев во время
беременности
и 3 месяца после родов
* По R. Stolzfus, M. Dreyfuss
** Если обеспечить введение добавки железа в течение 6 месяцев во время
беременности невозможно, продолжайте вводить добавки в послеродовой
период в течение 6 месяцев или увеличьте дозу до 120 мг во время беременности.
Общие профилактические вмешательства у беременных,
новорождённых и кормящих женщин. ЖДА во время беременности,
особенно в последний триместр, отрицательно сказывается на запасах железа у новорождённого. Если обеспечить достаточное поступление железа в организм беременной женщины, можно сформировать его депо у новорождённого. Удовлетворить высокие физиологические потребности в железе во время беременности за счёт питания
бывает трудно. Международная консультативная группа по алиментарной анемии, ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали рекомендации по методике профилактического назначения препаратов железа (табл. 5).
Однако указанные рекомендации рассчитаны в основном на неблагополучные слои населения при слабой организации медицинской
службы. В наших условиях, как нам кажется, при выявлении анемии
у беременных оптимальным является её лечение, после чего должен
следовать профилактический приём препаратов железа в составе современных ВМК весь период беременности и лактации.
18
Важнейшими мерами по предупреждению дефицита железа является расположение новорождённого на уровне плаценты,
что предотвращает перетекание крови ребёнка в плаценту, и перевязка пуповины после прекращения её пульсации (примерно в течение одной минуты после рождения ребенка). Этот процесс помогает
предупредить дефицит железа в грудном возрасте, потому что он
увеличивает запасы железа в организме ребёнка. При поздней
перевязке пуповины даже у 6-месячных детей концентрация гемоглобина и показатель гематокрита были выше, чем у детей аналогичного возраста при ранней перевязке пуповины.
Дефицит железа у матери не мешает ей кормить грудью. Более того, лактация помогает уменьшить вероятность анемии. Грудное
вскармливание ускоряет сокращение матки, снижая риск кровотечения в период после родов, сохраняя запасы железа в организме женщины. Лактационная физиологическая аменорея сокращает потери
железа, так как затраты железа на лактацию меньше, чем потери при
менструации. У кормящих женщин улучшается всасывание железа
из желудочно-кишечного тракта. Лактация повышает мобилизацию
запасов железа в организме женщин.
По рекомендациям Института медицины США недоношенные дети, находящиеся вне стационара, при грудном вскармливании не позже 1 месяца жизни должны получать препарат железа в дозе 2 мг/кг/сутки элементарного железа до возраста 1 года.
Если ребёнок находится на искусственном вскармливании, обогащённом железом, не следует назначать препараты железа дополнительно. Доношенный новорождённый, находившийся на грудном
вскармливании, с возраста 4 месяцев должен получать прикорм,
обогащённый железом, или препараты железа в дозе 1 мг/кг/сутки
до достижения возраста 12 месяцев.
Лечение железодефицитных состояний. Возникший дефицит железа, тем более ЖДА как яркого проявления железодефицита,
19
нельзя вылечить диетой. Все бытовые рекомендации пить гранатовый сок, есть грецкие орехи, икру и т. п. лишены оснований. Без исключения причин дефицита железа и без введения современных препаратов железа вылечить сидеропению невозможно. Как правило,
используется пероральный приём препаратов железа. Внутривенное
или внутримышечное введение препаратов железа применяется
в специализированных клиниках и требует отдельного рассмотрения.
Наряду с другими препаратами для лечения и профилактики
ЖДА применяется препарат Фероглобин В12. Его преимуществами
являются удобная форма применения, лёгкость дозировки, крайне
малая вероятность превышения рекомендуемых доз железа, наличие
в составе препарата витаминов и минералов, способствующих лечению анемии. В препарате содержится уникальная комбинация жизненно важных веществ, включающая железо, витамины С и группы В,
цинк. Количественное содержание железа в препарате умеренное, что
положительно сказывается на состоянии и функционировании ЖКТ.
Формула препарата имеет специальную систему пролонгированного
действия, что обеспечивает постепенное высвобождение веществ,
необходимых для формирования элементов крови, и предотвращает появление избыточной концентрации железа в желудке. Препарат
не содержит искусственных красителей, глютена, жира, соли и дрожжей. Фероглобин В12 особенно необходим вегетарианцам, поскольку
витамин В12 полностью отсутствует в растительной пище.
Присутствующий в составе витамин В1 необходим для метаболизма углеводов и производства энергии. Витамин В2 участвует
в образовании эритроцитов. Витамин В12 необходим для образования гемоглобина, эритроцитов, метаболизма белков, жиров, углеводов. Фолиевая кислота — важнейший фактор предотвращения аномалий развития плода — требуется для синтеза ДНК и РНК, метаболизма
белков, формирования эритроцитов. Никотинамид участвует
в реакциях окисления и восстановления. Пантотеновая кислота вхо-
20
дит в состав коэнзима А. Цинк является необходимым компонентом
более 200 ферментов и входит в состав многих белков. Медь также
является обязательной составляющей различных ферментов. Она необходима для правильного развития мозга, сердечно-сосудистой и
скелетной систем, а также абсорбции железа. Марганец участвует в
обмене углеводородов, белков и липидов. Он необходим для синтеза
гликопротеинов и мукополисахаридов. Лизин — незаменимая аминокислота, входящая в состав молекулы гемоглобина. Скорость высвобождения лекарственных субстанций не зависит от РH и двигательной
активности желудочно-кишечного тракта и позволяет поддерживать
стабильную концентрацию в крови железа и витаминов, что предотвращает опасность передозировки.
Препарат показан:
• женщинам во время беременности, в послеродовой период
и в менопаузе;
• детям с возраста 1 года, подросткам;
• в период восстановления после болезней;
• при активных физических и эмоциональных нагрузках, занятиях спортом;
• при ограничительных диетах и вегетарианцам.
Расчёт терапевтической дозы проводится в миллиграммах нативного (атомарного) железа без учёта других возможных компонентов
(фолиевая или аскорбиновая кислота, марганец, медь и т. д.) используемого препарата. Для расчёта общей дозы используется следующая
формула:
Общий дефицит железа (мг) = масса тела пациента (кг) х [желаемый Hb — Hb больного (г/л)] х 0,24 + депо железа (мг),
где Hb — гемоглобин. Желаемый Hb для пациентов с массой
тела <35 кг — 130 г/л, депо — 15 мг/кг
Желаемый Hb для пациентов с массой тела >35 кг — 150 г/л, депо — 500 мг
0,24 — эмпирический коэффициент.
21
Таблица 6
Схема лечения железодефицитной анемии у детей
и контрольные тесты
Сроки
контроля
показателей
1 месяц
от начала
терапии
Степень
тяжести
анемии
Показатели
Лёгкая
Железо
сыворотки*
3 месяца
от начала
терапии
Ферритин
сыворотки**
4 месяца
от начала
терапии
6
месяцев
от начала
терапии
Ферритин
сыворотки
Ферритин
3 мг/кг/сутки
–
–
Средняя
3–5 мг/кг/сутки
Тяжёлая
6–8 мг/кг/сутки
3 мг/кг/сутки
5–6 мг/кг/
сутки
–
3 мг/кг/
сутки
* норма — 12,5–30 мкмоль/л
** норма для детей 1 мес. — 100–600 мкг/л, для детей 2–12 мес. —
20–200 мкг/л, для детей старше 1 года — 15–140 мкг/л.
Контроль терапии осуществляется по числу ретикулоцитов
(увеличивается максимально на 10–14-й день), увеличение концентрации гемоглобина на 10 г/л к 30-му дню, увеличение показателя гематокрита на 3% в эти же сроки. Более тонкими показателями являются
содержание в сыворотке крови железа и ферритина (табл. 6). Последний анализ достаточно дорог, иногда приходится ориентироваться на
сроки приёма препарата. Следует отметить, что суточная доза (но не
курсовая) может уменьшаться при плохой переносимости.
Таким образом, распространённость железодефицитных состояний и их отрицательное влияние на все функции организма делает проблему междисциплинарной. Оптимизация профилактики, диагностики и лечения железодефицитных состояний является первостепенной задачей акушеров, гинекологов, педиатров и терапевтов.
22
ЛИТЕРАТУРА
1. Анемия — скрытая эпидемия. — Пер. с англ. под ред. В. М.Чернова.
— М.: МегаПро. — 2004. — 76 с.
2. Железодефицитные состояния. http://www.milbe.ru/pabl/zavisimost_
ot_razl_fakt.doc
3. Красильникова М. В. Железодефицитные состояния у подростков.
Частотные характеристики, структура и вторичная профилактика. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м. н., Москва, 2006. — 24 с.
4. Румянцев А. Г., Токарев Ю. Н. (ред.). Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. — Москва, МАКС Пресс, 2004. — 216 с.
5. Хабиб О. Н. Железодефицитная анемия: лечение и профилактика. // Consilium Medicum, 2002. — 7 с.
6. Ahn E., Kapur B., Koren G. Iron bioavailability in prenatal multivitamin
supplements with separated and combined iron and calcium. // Journal of Obstet.
and Gynaecol. Can., 2004. — v. 26. — pp. 809–814.
7. British Nutrition Foundation. Iron: nutritional and physiological significance. // Report of the British Nutrition Foundation Task Force. London, Chapman
& Hall, 1995. — 180 p.
8. Conrad M. Iron deficiency Anemia. 2009. http://emedicine.medscape.
com/article/202333-overview
9. Chaparro C., Neufeld L., Alavez G. et al. Effect of timing of umbilical cord
clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. // Lancet,
2006. — v. 367. — pp. 1997–2004.
10. Demayer E. Preventing and controlling iron deficiency anaemia
through primary health care. A guide for health administrators and programme
managers. / Geneva, World Health Organization, 1989. — 58 p.
11. Stolzfus R., Dreyfuss M. Guidelines for the use of iron supplements
to prevent and treat iron deficiency anemia. // Washington, DC, International
Nutritional Anemia Consultative Group, 1998. — 46 p.
12. Michaelsen K., Weaver L., Branca F., Robertson A. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ. Европейская серия № 87, 2001. — 227 с.
13. Word Health Report 2002. http://www.clemson.edu/scg/health/
who.htm
23
Эффективность подтверждена клиническими испытаниями
Лекарственный препарат Фероглобин В12 разработан специально
для эффективного обеспечения организма железом и здорового
кроветворения. Для профилактики и лечения анемии необходим
комплексный препарат, обеспечивающий максимальную биодоступность железа и стимулирующий работу системы кроветворения.
Основная сложность в усвоении железа заключается в том,
что оно встречается в двух формах: двух- и трехвалентной.
Какое бы соединение ни входило в состав препарата, после прохождения через желудочно-кишечный тракт в тонком кишечнике
железо в любом случае окажется в трехвалентной форме.
Именно поэтому специалисты рекомендуют принимать препараты трехвалентного железа: проходя через
организм в неизменном виде, оно вызывает меньше побочных эффектов. Благодаря естественному барьеру,
в кровь поступит лишь небольшая часть от общего количества принятого железа — в этом причина включения
производителями в состав препаратов высоких доз этого микроэлемента. Но в таком случае терапия получается небезопасной, т. к. могут возникнуть неприятные побочные эффекты (диарея, запоры и пр.).
Современная наука предлагает выход из сложившейся ситуации — включение в формулу дополнительных
ко-факторов, обеспечивающих биодоступность и снижение концентрации железа.
Фероглобин В12 отвечает всем требованиям современной медицины:
— содержит безопасное количество трехвалентного железа;
— содержит витамин С и медь — ко-факторы, необходимые для улучшения
биодоступности железа;
— витамины группы В, фолиевая и пантотеновая кислоты способствуют
нормализации эритропоэза;
— цинк обеспечивает биосинтез гемоглобина и других белков,
поддерживающих ЦНС в нормальном состоянии;
— марганец регулирует обмен углеводов;
— йод участвует в образовании тироксина, регуляции функций
щитовидной железы, что особенно важно для детей и во время беременности.
Фероглобин В12 сироп рекомендуется детям от одного года:
— препарат улучшает интеллектуальное развитие;
— необходим для укрепления иммунной системы и улучшения
аппетита у детей;
— при длительном применении у школьников отмечается
улучшение успеваемости.
Взрослым препарат Фероглобин В12 назначается при:
— железо- и В12- дефицитной анемии, вызванной длительными кровотечениями
(включая кровопотери вследствие хирургических операций);
— при диетах и нарушении всасывания железа из желудочно-кишечного тракта;
— для улучшения физического развития;
— в восстановительный период после болезни;
— при активных занятиях спортом;
— повышенная потребность в железе возникает у женщин во время менструаций,
в периоды беременности и грудного вскармливания.