есть положительная динамика снижения заболеваемости
реклама
Актуально есть положительная динамика снижения заболеваемости туберкулезом в республике Беларусь за последние 3 года Специалисты говорят, что «Туберкулез победить невозможно, но контролировать его в наших силах». Хотя если посмотреть статистику, то и контролировать это заболевание медицине пока не удается. Причина в увеличении количества неизлечимых и смертельных форм туберкулеза, на возбудитель которого существующие лекарства не возымели никакого действия. Что, по мнению большинства специалистов, значительно осложнило задачу ВОЗ остановить распространение такого заболевания к 2015 году. О том, как оценивает эту ситуацию Всемирная организация здравоохранения, и какие пути решения проблемы она предлагает, журналу «Рецепт» рассказывает координатор программ ВОЗ по туберкулезу Странового офиса ВОЗ в Беларуси Валентин Русович. – Какова статистика заболеваемости туберкулезом в Беларуси и других странах СНГ? – Республика Беларусь входит в 18 стран с высоким приоритетом по бремени туберкулеза Европейского регионального Бюро ВОЗ. Для международного сравнения ВОЗ использует индикатор оцениваемой заболеваемости туберкулезом, рассчитываемый по определенной формуле для стран на основании регистрируемого уровня первичной заболеваемости, эффективности диагностики и бактериологического подтверждения диагноза. В опубликованном ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом 24 марта 2009 года отчете о распространенности туберкулеза в мире Всемирная организация здравоохранения оперирует статистикой стран за полный 2007 год (где обобщены полные данные по заболеванию туберкулезом среди всех стран мира за 2007 год). В целом, следует отметить, что есть положительная динамика снижения заболеваемости туберкулезом в Республике Беларусь за последние 3 года. Оцениваемый ВОЗ уровень заболеваемости туберкулезом составляет 61 на 100 тыс. (с учетом рецидивов), что существенно ниже по сравнению с Российской Федерацией (110 на 100 тыс.), Украиной (102 на 100 тыс.). Для сравнения с Прибалтийскими странами и Польшей: оцениваемая ВОЗ заболеваемость в Литве 68 на 100 тыс., Латвии 53 на 100 тыс., Эстонии 38 на 100 тыс., Польше 25 на 100 тыс. Еще более высокие цифры (выше 150 на 100 тыс.) оцениваемой заболеваемости в странах Средней Азии (Таджикистан, Казахстан, Киргизстан, Узбекистан), которые также относятся к Европейскому региону ВОЗ. Тем не менее, есть страны Европейского региона, где заболеваемость туберкулезом сведена к миниму«Рецепт» № 1 (69), 2010 29 есть положительная динамика снижения заболеваемости туберкулезом в республике Беларусь за последние 3 года Смертность от туберкулеза в Беларуси составляет 8 на 100 000 с тенденцией к снижению за последние годы. му: Норвегия (6 на 100 000), Швеция (6 на 100 000), Великобритания (15 на 100 000). Средний оцениваемый уровень заболеваемости по региону Евробюро ВОЗ составляет 49 на 100 000. По оценкам ВОЗ в Беларуси приблизительно 2% от всех случаев туберкулеза относится к ко-инфекции ВИЧ и ТБ (когда туберкулез возникает у ВИЧ-инфицированных). Для сравнения в России эта цифра 18%, на Украине 21%. Вместе с тем, Беларусь входит наряду со всеми странами бывшего Советского Союза в 27 стран в мире с самыми высокими удельными показателями распространенности мультирезистентного туберкулеза (МЛУ-ТБ): формы туберкулеза, не восприимчивые к лечению рифампицином и изониазидом (самыми эффективными противотуберкулезными препаратами первого ряда). В настоящее время порядка 16% от всех случаев вновь выявленного туберкулеза имеют устойчивость к лечению рифампицином и изониазидом. Основной причиной распространения МЛУ-ТБ считается отклонение от стандартов лечения обычного туберкулеза (бессистемный прием противотуберкулезных медикаментов, перебои в лекарственном обеспечении и т.д.) и раннее прерывание курса лечения обычного туберкулеза, который должен составлять 6–8 месяцев. Этой проблеме ВОЗ уделяет большое значение, так как возникновение мультирезистентного туберкулеза резко снижает эффективность лечения, увеличивает смертность от туберкулеза, при одновременном увеличении затрат на лечении одного случая МЛУ-ТБ в 100 и более раз по сравнению с лечением обычного восприимчивого к лечению случая туберкулеза. – В 2006 г. ВОЗ объявила о новой Стратегии борьбы с туберкулезом. В основе этой стратегии лежит ДОТС. Проходит ли внедрение инновационных методов лечения туберкулеза в Беларуси? Каковы результаты введения новой стратегии? – По международным оценкам Республика Беларусь значительно продвинулась в течение последних 2 лет по внедрению рекомендуемой Всемирной организацией здравоохранения стратегией борьбы с туберкулезом «Остановить туберкулез», официально принятую ВОЗ в 2006 году на основе подходов ДОТС. Большую роль в этом сыграло взаимодействие Государственной программы «Туберкулез» 2005–2009, реализация проекта ПРООН «Поддержка Государственной программы Туберкулез 2005–2009» в рамках гранта Глобального Фонда по борьбе с малярией, ВИЧ и туберкулезом на 2008–2012 гг. при интенсивной консультативной помощи экспертов Всемирной организации здравоохранения. Наиболее значимыми событиями с точки зрения ВОЗ за последние два года стали следующие: внедрение когортного анализа с оценкой эффекта лечения по рекомендациям ВОЗ; утверждение новых клинических протоколов стандартизированного лечения лекарственно восприимчивого туберкулеза и мультирезистентных форм туберкулеза в соответствии с рекомендациями ВОЗ; создание Национальной референс лаборатории для осуществления надзора за качеством проводимых исследований по диагностике ту- 30 Актуально беркулеза и взаимодействие с супранациональной лабораторией в Стокгольме (Швеция) с высокими оценками уровня качества проводимых исследований на тесты лекарственной чувствительности при определении резистентных форм туберкулеза в Беларуси; внедрение лечения с контролируемым приемом медикаментов и оказание социальной поддержки пациентам за счет средств проекта ПРООН «Поддержка государственной программы туберкулез» в рамках гранта Глобального Фонда. Очень важно, что сейчас в Беларуси приняты принципы стратегии ВОЗ «Остановить туберкулез». Несмотря на то, что ожидать результатов можно через несколько лет, уже сейчас есть рост доли пациентов с успешным лечением по сравнению с предыдущим периодом. Я думаю, что эти процессы найдут свое отражение и в новых отчетах ВОЗ по вопросам туберкулеза в течение следующих 2–3 лет. – Одним из главных методов профилактики туберкулеза в РБ является вакцинация. У нас так сложилось, что прививку против туберкулеза делают всем новорожденным чуть ли не на третьи сутки. Почему в большинстве стран Европы БЦЖ не делают? – Вакцинация БЦЖ имеет свои особенности по сравнению с другими вакцинами против вирусных и детских инфекций, так как вакцинация не предупреждает развития заболевания туберкулезом, а защищает от развития опасного осложненного течения туберкулеза (туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза) у детей возрастной группы риска 0–5 лет по туберкулезу. Вакцинация БЦЖ рекомендуется ВОЗ в странах с высокой и средней заболеваемостью туберкулезом желательно как можно раньше после рождения, или, по крайней мере, в течение первого года жизни. К сожалению, вакцинация БЦЖ не предохраняет от развития туберкулеза при интенсивном контакте с бактериовыделителями, а также не защищает от реактивации латентных форм туберкулеза в более взрослом возрасте при снижении уровня иммунитета. Действительно, в ряде Европейских стран с низкой заболеваемостью (Норвегия, Нидерланды) принято решение отказаться от вакцинации БЦЖ для всех детей и проводить вакцинацию только в группах риска (мигранты, семьи, намеревающиеся переехать в страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулеза и т.д.). Для Беларуси это, конечно же, не подходит и необходимость вакцинации БЦЖ, как и время ее проведения (как можно раньше после рождения) не подлежит сомнению. Вместе с тем, с 2005 года после проведения обширных исследований ВОЗ не рекомендует проведение ревакцинации (повторной вакцинации) БЦЖ в том числе для стран с высоким уровнем заболеваемости, которая традиционно проводилась в возрасте 7 лет, а в некоторых странах и вторая ревакцинация в 14–15 лет. Это связывается с тем, что полученные данные в мировом масштабе не подтверждают, что в более старшей возрастной группе ревакцинация БЦЖ каким-то образом снижает риск заболеть туберкулезом в случае интенсивного и длительного контакта с бактериовыделителями (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/ WHO_HTM_TB_2006.371_rus.pdf ). В связи с этой рекомендацией в настоящее время в странах бывшего Советского Союза идет пересмотр в отношении сплошного проведения «Рецепт» № 1 (69), 2010 31 есть положительная динамика снижения заболеваемости туберкулезом в республике Беларусь за последние 3 года ежегодной пробы Манту, которая раньше проводилась для определения контингентов детей, подлежащих ревакцинации БЦЖ и для проведения в ряде случаев профилактического лечения изониазидом среди контактных лиц по туберкулезу. ВОЗ рекомендует интенсивное проведение пробы Манту среди контактов больных туберкулезом (по месту жительства, работы и т.д.), а также в группах высокого риска по заболеванию туберкулезом для ранней диагностики заболевания туберкулезом и инфицирования. Страны Евросоюза, включая Прибалтийские страны, приняли данные принципы в рамках национальных стратегий профилактики туберкулеза. – Что самое важное в лечении туберкулеза? – Высокая эффективность краткосрочного стандартного лечения обычного туберкулеза с контролируемым приемом медикаментов была доказана еще в конце 80-х годов, а в 1994 году Всемирная организация призвала страны-участницы принять стратегию ДОТС для национальных программ борьбы с туберкулезом. В связи с возникновением глобальной угрозы МЛУ-ТБ в 2006 году оглашена новая стратегия ВОЗ «Остановить туберкулез», фундаментом которой по-прежнему является ДОТС – краткосрочное стандартизированное лечение пациента с интенсивной поддержкой и контролем приема противотуберкулезных медикаментов. Применение этого принципа позволяет вылечить 9 из 10 пациентов с туберкулезом (за исключением МЛУ-ТБ), препятствует развитию и распространению мультирезистентного туберкулеза. Применение схемы лечения само по себе не сложно – прием таблетированных препаратов за один раз в присутствии медработника или помощника контролированного лечения. Наконец, лечение по принципу ДОТС лекарственно восприимчивого туберкулеза является экономически выгодным: стоимость препаратов на 6 месячный курс лечения составляет лишь 35 долларов, особенно в сравнении со стоимостью только медикаментозного лечения (без учета стоимости услуг стационара) одного случая мультирезистентного туберкулеза порядка 4000 долларов. Очень важно, чтобы и пациенты с туберкулезом, и их лечащие врачи, включая врачей первичного звена, делали все возможное, чтобы завершить у пациента с ТБ начатый курс лечения до конца, несмотря на то, что общее состояние больного улучшается гораздо раньше, чем полный курс лечения (6–8 месяцев) и у пациента возникает соблазн прекратить начатое лечение. Причем ВОЗ пропагандирует принцип интенсивной поддержки пациента и принцип контролируемого приема медикаментов как в социально уязвимых группах (люди с алкогольной зависимостью), так и среди обычных, социально адаптированных пациентов с туберкулезом. Поэтому инвестиции необходимы не только в оборудование, а и в человеческие ресурсы, чтобы обучить медицинских работников сделать возможным контролируемый прием медикаментов независимо от условий проживания пациентов (в городе, сельской местности). _________________________________________________________ Беседовала Ольга Бортник 32
