Короткова Наталья Александровна
advertisement
На правах рукописи Короткова Наталья Александровна Влияние беременности и родов на возникновение послеродового стресса и психовегетативных нарушений у родильниц 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» (мед. науки) 14.01.11 – «Нервные болезни» (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные консультанты: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Чернуха Евгений Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Соловьева Альбина Дмитриевна. Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович. Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования. Защита состоится «____»_________________20__года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Делегатская, д.20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ______ __________________20____ года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Осложнения, связанные с родами, касающиеся матери и новорожденного, являются большой медико-социальной проблемой. Роды и уход за новорожденным сопровождаются повышенной эмоциональной напряженностью (Вейн А.М. и др., 2005; A.Riecher-Rössler, 2003), что обеспечивается включением многих физиологических систем организма женщины (Пшенникова М.Г., 2000; Сандомирский М.Е., 2001; K.Wijma., 2003). В ряде случаев роды приводят к эмоциональному стрессу (ЭС), проявляющемуся психовегетативными расстройствами (ПВР), которые трактуются как срыв адаптации. Выраженность ПВР может варьировать от психофизиологических реакций до невроза и невротического развития (Вейн А.М. и др., 2005; Серов В.Н., 2006; K.Klitzing et al., 2004). При изучении послеродового стресса у женщин большое внимание уделяется эмоциональным расстройствам и мало вегетативным нарушениям, приводящим к развитию психовегетативного синдрома (ПВС), характеризующегося эмоционально-мотивационными и вегетативными расстройствами, которые часто являются предвестниками психосоматических страданий (Вейн А.М. и др., 2005; Голубев В.Л. и др., 2010; Сукиасян С.Г. и др., 2004; S.Meltzer-Brody, 2004). Исследование ПВР необходимо, т.к. они являются проявлением ЭС, с одной стороны, и патогенетическим звеном развития соматических заболеваний с другой. Частота стрессовых расстройств после родов, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 75 %, что объясняется отсутствием до настоящего времени критериев диагностики послеродового стресса (P.Hiltunen et al., 2005; M.Tracy, 2004). Терминология, применяемая при оценке эмоциональных расстройств после родов, часто недостаточно полно отражает картину психовегетативных нарушений, специфичных для пуэрперия. Клинические проявления послеродового стресса различны, при этом депрессия является лишь одним из симптомов дезадаптации. Единого мнения относительно причин возникновения у женщин послеродового стресса нет. По отношению к этой группе состояний в литературе иногда используется понятие невротической декомпенсации после родов, для 4 проявления которой конституциональных, необходимо сочетание демографических, психогенных, ятрогенных и соматических, нейроэндокринных расстройств. При отсутствии своевременной коррекции послеродового стресса и/или наличии генетической предрасположенности ответные реакции могут трансформироваться в нейроэндокринные и нейросоматические нарушения с последующим изменением гомеостаза и нейропластичности головного мозга (Пшенникова М.Г., 2000; Чернуха Е.А., 2006; M.O'Hara, 2004). В изученной литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию клинических особенностей ЭС в различные периоды после родов. Не определены факторы и группы риска по возникновению стрессовых нарушений и ПВС, не выяснена роль методов родоразрешения в их развитии. В настоящее время изучение психовегетативных взаимоотношений как патогенетической основы болезней психосоматической ориентации занимает одно из ведущих мест (Вейн А.М. и др., 2005; J. Leckman, 2004). В связи с этим является актуальным изучение клинических проявлений ПВС, являющегося ярким проявлением ЭС у женщин после родов. Стресс после родов может оказать разрушительное действие на женщину, ее ребенка, взаимоотношения в семье и социальной среде. Профилактика и терапия послеродового стресса далеко не совершенны, что требует дальнейшей разработки методов диагностики, профилактики и эффективных краткосрочных вариантов лечения, основанных на современных технологиях. Цель исследования Разработать патогенетически обоснованную систему ведения пациенток со стрессовыми нарушениями на основании изучения психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и различные периоды после родов. Задачи исследования 1. Определить частоту и характер психовегетативных нарушений у женщин в конце беременности и разные сроки после родов (на 4-е сутки, через 6 месяцев, 1 и 2 года). 5 2. Выделить факторы и группы риска по развитию постнатального стресса у женщин в зависимости от течения беременности, метода родоразрешения, особенностей течения родов и состояния новорожденного. 3. Изучить особенности послеродового стресса, характер ПВР и время их возникновения у женщин в зависимости от наличия или отсутствия соматических заболеваний, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, метода родоразрешения и исхода родов. 4. Изучить гормональные особенности женщин с послеродовым стрессом и психовегетативными нарушениями. 5. Определить особенности становления лактации у пациенток с постнатальным стрессом и психовегетативной дисфункцией. 6. Разработать алгоритм обследования беременных и родильниц, имеющих факторы риска по развитию стрессовых нарушений. 7. Предложить систему мероприятий, направленную на профилактику и реабилитацию женщин с перинатальным стрессом. Научная новизна Впервые в результате примененного комплексного динамического исследо- вания у женщин в конце беременности, на 4-е сутки, через 6 месяцев, год и 2 года после родов выявлены ПВР в виде тревоги, депрессии, тревожно-депрессивного синдрома, полиморфных вегетативных нарушений как перманентного, так и пароксизмального характера, способствующие нарушению адаптации и поддержанию послеродового стресса. Исследования в динамике эмоциональных и вегетативных расстройств, нарушений поведения, расстройств сна и т.д. позволили выявить механизмы, участвующие в возникновении послеродового стресса и особенности его клинической картины, которые были обусловлены состоянием неспецифических систем головного мозга. 6 Показано, что определенное значение имеет обследование в конце беременности, т.к. уже на этом этапе можно выявить ПВР, которые повышают стрессодоступность и являются предикторами развития стресса. Доказано, что физиологические самопроизвольные роды, закончившиеся рождением здорового ребенка у женщин без отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, не ведут к развитию ПВС. Психофизиологические реакции после родов у этой категории пациенток являются компенсаторнозащитными и не требуют специальной коррекции. Впервые определена частота и выявлены особенности ПВР, острого и хронического послеродового стресса у женщин в конце беременности и в различные периоды после родов в зависимости от соматической отягощенности, акушерскогинекологического анамнеза, метода родоразрешения и состояния новорожденного. Выделены группы и факторы риска по возникновению острых постнатальных стрессовых расстройств у пациенток с благополучным социально-экономическим статусом. К группе риска относятся пациентки с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом, родильницы, перенесшие самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями и женщины после экстренного кесарева сечения (ЭКС) при запланированных самопроизвольных родах. К факторам риска, способствующим развитию послеродового стресса, относятся наличие ПВР перед родами, ожидание планового кесарева сечения (ПКС), позднее прикладывание новорожденного к груди матери, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими, сексуальные нарушения у родивших женщин. Критическим периодом проявления острого стресса у женщин после самопроизвольных родов, завершившихся получением тяжелого ребенка, и после ЭКС являются ранние сутки после родов. Впервые выявлено влияние длительного стресса во время беременности и острого стресса на формирование у женщины тяжелого ПВС с присоединением различных психосоматических нарушений. Наблюдение на протяжении двух лет показало, что для послеродового 7 стресса характерно длительное волнообразное течение с наличием светлых промежутков. Начиная с первого года после родов появляются соматические жалобы. У части пациенток объективные методы обследования подтверждают наличие психосоматических заболеваний, связанных с психотравмой. Практическая значимость работы 1. Впервые предложены простые и достоверные критерии для диагностики ПВР в условиях акушерского стационара: наличие актуальных психогений (АП); уровень тревоги, превышающий адаптивный по тесту Спилбергера-Ханина; наличие депрессии по анкете Бека; оценка синдрома вегетативной дистонии (СВД) 30 баллов и выше по вегетативной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; значение гипервентиляционного синдрома (ГВС) 30 % и выше по гипервентиляционной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; нарушения сна по анкете качества сна ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; электроэнцефалографические признаки, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур головного мозга; увеличение в крови уровня кортизола и соматотропного (СТГ) гормонов; наличие патологических подъемов по шкалам SCL-90. 2. В результате проведенного комплексного динамического исследования установлена частота развития стресса и ПВС в зависимости от метода родоразрешения. Дана динамика изменения частоты и характера ПВР в различные сроки после родов. У женщин с отягощенным анамнезом и хроническим стрессом перед родами частота стрессовых расстройств после родов составляет 54,72 %, через полгода – 41,51 %. Хронический стресс в течение года после родов с преобладанием ипохондрии, тревожно-депрессивных расстройств и присоединением тяжелой соматической патологии выявлен у 33,96 %, через 2 года – у 36,79 % женщин. У родильниц после осложненных самопроизвольных родов (ОСР), состояние детей которых не соответствовало норме, частота выраженных ПВР на фоне острого стресса сразу после родов составляет 49,07 %, через полгода – 37,04 %. Продолжение стресса, характеризующегося тревогой, агрессией, тревожно-депрессивными 8 расстройствами в течение года после родов и развитием соматической патологии имелось у 16,67 %, через 2 года – у 12,04 % пациенток. У родильниц после ЭКС сразу после родов частота ПВС на фоне острого стресса составляет 53,68 %. Из них более половины имели клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Через полгода выраженный ПВС на фоне продолжающегося стресса у женщин, недовольных кесаревым сечением, отмечен у 27,37%. Обследование этих пациенток через год выявило у 20 %, через 2 года у 27,3 % выраженные эмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения сна и поведения, свидетельствующие о наличии стрессорного состояния. Показано, что стрессовые расстройства у матери вызывают нарушение ее связи с младенцем, что негативно сказывается на дальнейшей жизни ребенка, ухудшает взаимоотношения в семье и способствует социальной дезадаптации женщины. 3. Показано значение психологической подготовки супружеской пары к родам. 4. Разработан алгоритм обследования беременных и родильниц с факторами риска по развитию стрессовых нарушений и предложен комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на реабилитацию пациенток с перинатальным стрессом. 5. Показано, что психотерапия является патогенетическим методом лечения послеродового стресса. Доказано, что при наличии у женщины отягощенного анамнеза консультацию психотерапевта и психотерапию следует назначать либо до планируемой беременности, либо на ранних ее сроках. Родильницы, перенесшие ЭКС и ОСР в связи с высоким процентом выявленных у них ПВР, рассматриваемых как ЭС, должны находиться под наблюдением психотерапевтов сразу после родов в акушерском стационаре. Эффективны такие виды психотерапии, как групповая, интерперсональная поддерживающая терапия для матерей, краткосрочная динамическая терапия, когнитивно-бихевиоральная и семейная. При возникновении соматических нарушений необходима комплексная терапия, включающая помощь терапевтов. 9 Положения, выносимые на защиту 1. Психовегетативные расстройства в конце беременности выявлены у 33,17 % обследованных. Острый стресс на 4-е сутки после родов имел место у 51,23 % пациенток, через 6 месяцев хронизация стресса отмечена у 32,51 % женщин, через 1 и 2 года после родов – у 18,23 % и 19,21 % пациенток соответственно. Группу риска по развитию послеродового стресса и психовегетативного синдрома составляют беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, родильницы после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями и женщины, перенесшие кесарево сечение в родах. К факторам, способствующим возникновению послеродового стресса, относятся наличие психовегетативных расстройств у беременных перед родами, позднее прикладывание ребенка к груди, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими. 2. Перинатальные осложнения, возникшие после самопроизвольных родов и экстренное кесарево сечение, произведенное в родах, являются триггерными механизмами развития острого послеродового стресса и психовегетативного синдрома. Четвертые сутки после родов являются критическим периодом для развития острого стресса, что подтверждается наличием в ЭЭГ признаков нарушений в эмоциогенных зонах головного мозга, повышением в крови уровней кортизола и соматотропного гормона и увеличением в два раза частоты и выраженности психовегетативных нарушений, способствующих развитию стрессовых нарушений в дальнейшем. 3. Патофизиологической эмоциональный стресс, основой послеродовой клиническая картина дезадаптации которого является определяется функциональным состоянием центральных механизмов вегетативной регуляции на фоне высокого уровня личностной тревожности. При отсутствии своевременной диагностики и лечения к концу первого года после родов на фоне эмоциональных расстройств клинические проявления вегетативных нарушений уменьшаются, ведущее место занимают психогенные и психосоматические заболевания. 10 У пациенток с отягощенным анамнезом соматические нарушения сопровождаются тревожно-депрессивными состояниями, после экстренного кесарева сечения как тревожно-депрессивными расстройствами, так и тревогой и агрессией, после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями преобладают тревога и агрессия. Существование послеродового стресса у матери оказывает отрицательное влияние на физическое и психическое развитие младенца. 4. Основой профилактики развития послеродового стресса, психовеге- тативного синдрома и различной соматической патологии в последующей жизни является качественно оказанная акушерская помощь, особенно при беременности высокого риска. Патогенетическим методом лечения постнатальных стрессовых нарушений является психотерапия, позволившая исключить повреждающее действие стресса у 84 % женщин. Внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в практику работы акушерских подразделений ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. На основании статистического метода создана математическая модель скринингового опросника для выявления наиболее значимых параметров диагностической оценки психического состояния беременных, рожениц и родильниц. Апробация работы Апробация диссертации проведена 01.02.2010 в ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы доложены на школе-семинаре «Ребенок первого года жизни: физиология и патология», (Москва, 1999), IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии и психотерапии с международным участием (Москва, 2003),V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва), VII Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).На ученом совете ФГУ «НЦАГиП им. В.И Кулакова» Минздравсоцразвития России (2009), в ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова 11 Минздравсоцразвития России (2009), на II научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на III научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 324 страницы стандартного машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 28 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 627 литературных источников, из них 221 отечественных и 406 зарубежных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследовано 416 женщин, находившихся в отделении патологии беременных, отделении терапии и профилактики невынашивания беременности, родоразрешенных и находившихся в физиологическом акушерском отделении ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. 1-ю группу (сравнения) составили 107 женщин после неосложненных самопроизвольных родов (НСР), новорожденные которых были здоровы. Средний возраст пациенток составил 27 ± 5,3 лет. 2-я группа – 108 женщин после осложненных самопроизвольных родов (ОСР). Средний возраст – 26,7 ± 5,4 лет. 3-я группа – 106 пациенток после планового кесарева сечения (ПКС). Средний возраст 31 ± 5,7 лет. 4-я группа – 95 женщин, перенесших экстренное кесарево сечение в родах (ЭКС). Средний возраст – 27,4 ± 4,4 лет. Достоверных различий в возрасте обследованных женщин не было. Группы были сбалансированы по возрасту, социально-экономическому статусу, уровню образования благополучный и семейному положению. социально-экономический статус, Критерии наличие включения: высшего или 12 незаконченного высшего образования, отсутствие отягощенного психиатрического анамнеза самой женщины и ее родственников. Критерии исключения: женщины с тяжелыми соматическими заболеваниями и имеющие инвалидность. Проспективное обследование женщин на 38-40 неделе беременности и после родов включало клиническое обследование (биохимический анализ крови, исследование крови и мочи, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, консультацию психолога). Перед родами – УЗИ и КТГ плода. Качество лактации оценивали при помощи формулы Финкильштейна. Всем пациенткам проводили ультразвуковой контроль за инволюцией матки после родов. Проспективное обследование новорожденных, проведенное в ОФН, ОПН, ОИТиРН, включало определение динамики массы тела и роста, степени зрелости, оценку по шкале Апгар, УЗИ головного мозга и внутренних органов. Все дети были обследованы на наличие пороков развития. Оценивали функцию ЖКТ, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Всем производили клинический анализ крови и мочи, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, биохимический анализ крови. После выписки дети продолжали наблюдаться неонатологами, при необходимости невропатологами и другими специалистами по месту жительства. Функциональное состояние ЦНС на 4-е сутки после родов исследовали при помощи электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в состоянии покоя и на фоне функциональных нагрузок. Характер ЭЭГ оценивали визуально и с помощью гистографического метода. Учитывались амплитуда, частота, пространственное распределение основного ритма ЭЭГ, выделялись патологические формы ЭЭГ. На 4-е сутки после родов определяли в крови количество кортизола, СТГ и пролактина (ПРЛ). Состояние вегетативной нервной системы диагностировали при изучении анамнеза женщины, а также при помощи вегетативной анкеты, определяющей наличие у родильниц СВД и степень его выраженности в баллах (Вейн А.М. и др., 1998), проявление ГВС оценивали при помощи анкеты гипервентиляционных расстройств в процентах (Вейн А.М. и др.,1998). Анкеты разработаны и прошли экспертную оценку в отделе патологии вегетативной нервной системы ГОУ ВПО 13 МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России. Оценку характера сна проводили при помощи анкеты качества сна в баллах (Вейн А.М. и др., 1998). Исследование эмоциональной сферы включало изучение семейного анамнеза, выявление психогений детства, АП; определение частоты и уровня реактивной (РТ) и личностной тревоги (ЛТ) по шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1980); исследование частоты и выраженности депрессии по тесту Бека (1961); шкалу клинических симптомов SСL-90 (1974). Самочувствие, активность и настроение женщин изучали с помощью опросника САН (Доскин В.А. и др., 1973). Значения самочувствия (С) = 45 баллов, активности (А) = 50 баллов и настроения (Н) = 51 баллов считаются нормальными показателями отдохнувшего человека. Качество жизни (КЖ) пациенток оценивали с помощью модифицированной анкеты качества жизни SF 36 (Коц Я.И. и др., 1995, Новик А.А. и др., 1999г.). При определении результатов следует учитывать: чем больше баллов, тем хуже качество жизни. Методы статистической обработки данных. В связи с тем, что практически все полученные оценки выраженности изучаемых признаков не описываются законом Гаусса, для статистической обработки данных применяли методы непараметрической статистики. Для нахождения различий в выраженности изучаемого признака между разными группами (в одних точках обследования) и внутри одной группы между разными точками обследования применялся критерий φ – угловое преобразование Фишера, критерий Вилкоксона, шкала порядка – критерий Манна-Уитни, критерий χ² Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Гипотезу Н0 отвергали при уровне значимости (достоверности) р≤0,05. Относительный риск – RR, relative risk – расчет показателей выполнялся по методу Mantel-Haensel. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследовано 416 женщин. У большинства пациенток семьи были полными – 85 %, остальные имели хорошую материальную и социальную поддержку со стороны близких. У 76 % обследованных образование было высшим, у остальных – незаконченным высшим. Наиболее отягощены по соматическому и акушерско- 14 гинекологическому анамнезу были пациентки 3-й группы. У них преобладали заболевания органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы и нарушения обмена веществ, конституционально приобретенная вегетососудистая дистония, хронический аднексит. Пороки развития плода в предыдущие беременности отмечены у 0,9 % пациенток во 2-й группе и у 3,8 % – в 3-й. Перинатальная гибель плода в анамнезе была в 1-й группе в 4,7 % случаев, во 2-й – в 3,7 %, в 3-й – в 10,3 %, а родовая травма с последующим длительным лечением у невропатолога в предыдущие роды отмечена у 1 ребенка в 1-й и 2-й группах и у 6 детей 3-й. Достоверно большее число осложнений в течении данной беременности имелось в 3-й группе, самой отягощенной по акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу. У всех женщин роды были своевременными. В 1-й группе осложнений в родах не было. Осложнения, возникшие в родах во 2-й группе, представлены в таблице 1. Таблица 1 Осложнения в родах во 2-й группе (n=108) Осложнения Абсолютное число Проценты Острая гипоксия плода 32 29,63 Патология пуповины плода: обвитие плода пуповиной абсолютная короткость относительная короткость плевистое прикрепление 51 40 9 1 1 47,22 37,03 8,33 0,93 0,93 Несвоевременное излитие вод 20 18,52 Слабость родовой деятельности 13 12,04 Дистоция плечиков 1 0,93 Гематома стенки влагалища 2 1,85 Кровотечение, в том числе: в раннем послеродовом периоде в позднем послеродовом периоде 5 1 4 4,63 0,93 3,70 Акушерские щипцы 7 6,48 Более 50 % имели сочетание 2 и более осложнений. Пациентки 3-й и 4-й групп родоразрешены операцией кесарева сечения. Показания к операции представлены в таблице 2. 15 Таблица 2 Показания к кесареву сечению в 3-й и 4-й группах Группы Показания 3-я (n =106) 4-я (n = 95) Абс. число % Абс. число Отягощенный анамнез 56 52,83 – – Первородящая 30 и более лет 31 29,25 – – Рубец на матке 16 15,09 – – Анатомические особенности таза 14 13,21 – – Осложненная миопия 13 12,26 – – Крупный плод 8 7,55 – – Тазовое предлежание плода 7 6,60 – – Патология опорно-двигательного аппарата 6 5,66 – – Патология ЦНС 6 5,66 – – Настойчивое желание беременной 4 3,77 – – Преэклампсия 3 2,83 – – Острая гипоксия плода на фоне хронической гипоксии – – 3 2,83 Неподготовленность родовых путей 2 1,89 – – Поперечное положение плода 1 0,94 – – Оперированный порок сердца 1 0,94 – – Симфизит 1 0,94 – – Острая гипоксия плода – – 45 47,37 Слабость родовой деятельности – – 29 30,53 Частичная отслойка плаценты – – 18 18,95 Клинически узкий таз – – 10 10,53 Отсутствие эффекта от родовозбуждения – – 5 5,26 Дистоция шейки матки – – 4 4,21 Тяжелый гестоз в родах – – 3 3,16 % У каждой второй беременной 3-й группы кесарево сечение было произведено по сочетанным показаниям, в 4-й группе – более чем у каждой 4-й. Пациенткам с кровопотерей, превышающей физиологическую, в послеродовом периоде проводили трансфузионно-инфузионную и противоанемическую терапию. В 3-й группе у 1 женщины послеродовой период осложнился эндометритом, у 1 имелись остатки плацентарной ткани, эндометрит и расхождение послеоперационного шва. В 4-й группе в послеродовом периоде у 1 пациентки была надбрюшинная гематома с последующим опорожнением и дренированием, у 1 эндометрит. Данные, полученные при клинико-лабораторном обследовании остальных женщин всех групп, соответствовали нормальным показателям послеродового периода. 16 При оценке здоровья новорожденных всех четырех групп использовано большое количество показателей. Особо следует выделить состояние здоровья матерей и степень отягощенности их анамнеза, возраст, особенности течения беременности и родов, течения родовой деятельности. При оценке состояния младенцев главными показателями здоровья служили масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, перенесенная асфиксия, необходимость использования интенсивной терапии и реанимации, сроки прикладывания к груди, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений перинатального периода. Все родившиеся дети были доношенными. Достоверных различий в весе и росте рожденных детей не было. Новорожденные 1-й группы были здоровы. К груди после родов приложено 82,2 % младенца, своевременно выписаны домой 82,2 % матерей с детьми в удовлетворительном состоянии. Новорожденные 2-й группы по своим основным параметрам достоверно отличались от детей 1-й группы. Оценка по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минутах свидетельствует в пользу страдания плода (асфиксия средней и тяжелой степени). Наличие перинатальных осложнений подтверждает и факт стационирования 61,1 % младенцев в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, и задержка выписки 62 % детей домой. На 1-е сутки были приложены к груди лишь 12,03 % детей. Противопоказанием к грудному вскармливанию в большинстве случаев явилось состояние новорожденных. 52,78 % матерей были выписана домой раньше их детей. Перинатальными осложнениями у новорожденных 3-й группы явились такие нарушения, как хроническое страдание плода, асфиксия плода, внутриутробное инфицирование. Естественно, все эти нарушения сыграли определенную роль как в тактике ведения беременности и родовспоможения ПКС, так и в состоянии новорожденных. В отделение физиологии новорожденных (ОФН) поступило 76 % родившихся, остальные поступили в ОИТиРН. На 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных (ОПН) переведено 20,7 % детей. К груди на 1–2-е сутки было приложено 3,77 % младенца, остальные позже, в основном из-за состояния матерей. Казалось бы, что состояние детей 3-й группы из-за отягощенного преморбидного фона их матерей должно быть 17 хуже. Полученные более благоприятные результаты несомненно связаны с тщательным ведением беременности высокого риска с применением современных диагностических и лечебных технологий. Вместе с детьми своевременно было выписано 80,19 % матерей. Состояние детей 4-й группы было настолько угрожающим в родах, что все они вошли в группу родоразрешения путем ЭКС. Состояние лишь 52,63 % младенцев при рождении соответствовало норме. Остальные родились в асфиксии легкой и средней степени. В ОФН могли быть госпитализированы только 57 (60 %) детей, 38 – в ОИТиРН. На 2-е сутки после родов к груди было приложено лишь 4,21 % детей, остальным грудное вскармливание осуществляли позже – частично из-за противопоказаний со стороны ребенка, частично из-за состояния матери. На втором этапе выхаживания в ОПН находилось 29 (30,53 %) детей. 56,8 % младенцев были выписаны домой своевременно. 27,37 % матерей были выписаны домой раньше их детей. Итак, из всех обследованных пациенток отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще отмечен в 3-й группе. После родов достоверно наибольшее число детей, показатели которых не соответствовали норме, имелось во 2-й группе. У пациенток после ПКС и ЭКС в большинстве случаев осуществлено позднее прикладывание младенцев к груди и более четверти матерей после ЭКС выписаны домой без ребенка. Эти факторы можно рассматривать как предрасполагающие к развитию послеродового стресса и ПВС. Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения перед родами У здорового человека существуют определенная психовегетативная организация, лежащая в основе формирования его поведения и адаптации. При этом «психическая» составляющая оказывает влияние на состояние физиологических систем организма в покое и при воздействии различных стимулов, в том числе и стресса. В осуществлении этих функций принимают участие неспецифические системы головного мозга, а именно ЛРК с гипоталамо-гипофизарной системой, обеспечивающие интеграцию физиологических систем в организме человека для осуществления адаптации. Нарушение психовегетативных соотношений определяется как ПВС. Еще до родов в последние недели беременности у пациенток 18 выявлялись ПВР, которые не зависели от метода и исхода родоразрешения. Понятие ПВР включало сочетание эмоциональных нарушений в виде тревоги и депрессии, АП, СВД, ГВС, нарушениями сна и патологическими подъемами по шкалам SСL-90. На этом этапе обследования ПВР в 1-й группе отмечены у 21,5 % беременных, несколько чаще во 2-й группе – 25,0 %, у пациенток 3-й и 4-й групп в 54,7 % и 31,58 % случаев соответственно (рис. 1). Степень выраженности ПВР была наиболее яркой в 3-й и 4-й группах. Выраженность ПВР зависела от преморбида, личностных особенностей и наличия отягощенного анамнеза. Нами установлено, что перед родами в группе сравнения у 78,5 % пациенток не было выраженных эмоциональных и вегетативных расстройств. ПВР перед родами 21,5 31,58 1гр. 25 54,7 2 гр. 3 гр. 4 гр. Рисунок 1. Наличие ПВР перед родами Во 2-й группе по сравнению с 1-й у достоверно большего количества женщин имелся уровень РТ и ЛТ, превышающий пороговое значение. У большинства пациенток 3-й группы к моменту родоразрешения были выраженные ПВР. У 65 % беременных имелись различные соматические нарушения – тошнота, рвота, лабильность пульса и АД, липотимические состояния, гипергидроз, нарушения сна, аппетита, функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочеиспускания, корешковый синдром, онемение пальцев рук и ног, мышечные спазмы в ногах, одышка при легкой физической нагрузке, головные боли. Возникновение ПВР в этой группе было, по-видимому, следствием хронического ЭС во время беременности. В 4-й группе по сравнению со 2-й было больше пациенток с АП – 81,05 %, выраженным ГВС – 9,47 % и патологическими подъемами по шкале соматизации тревоги – 36,84 %. Остальные показатели практически не отличались от группы сравнения. ПВР проявлялись тревогой, агрессией и/или тревожно- 19 депрессивными состояниями, вегетативными расстройствами, различными нарушениями сна. Таким образом, у обследованных нами беременных 2-й, 3-й и 4-й групп выявлены различной степени выраженности проявления тревожности. Почти половина беременных с высоким уровнем тревоги боялись за здоровье своего ребенка, более трети имели страх перед родовой болью, ЭКС или инструментальными родами. Свыше 10 % не доверяли медицинскому персоналу. Именно тревожные расстройства во время беременности являются одним из основных факторов риска возникновения ЭС после родов, приводящего к дезадаптации, независимо от существования антенатальной материнской депрессии и других нарушений. Наряду с повышением уровня тревожности у 12,04 % беременных 2-й группы, у 40,57 % 3-й, у 6,32 % женщин 4-й группы нами выявлена умеренная или сильная депрессия, которая сопровождалась диссомническими нарушениями. Наличие различных нарушений сна является одним из важных признаков дезадаптации. Расстройствам сна, тревоге, подавленности и повышенной утомляемости норадреналина. способствует нарушение Нормальный нейротрансмиссии физиологический сон серотонина является и мощным антистрессовым фактором. Одной из основных причин расстройств сна служит ЭС. Под влиянием стресса нарушенный сон вызывает снижение КЖ и может приводить к невротическим расстройствам. Реакция ВНС, сопровождающая изменение паттерна сна, в свою очередь, может привести к патологическому функционированию многих систем в соматической сфере. Указанные выше ПВР свидетельствуют о нарушении нормального функционирования надсегментарных систем мозга, что способствует возникновению их дезинтеграции с последующим развитием ПВС. Следовательно, еще до родов у части беременных 2-й, 3-й и 4-й групп имелись предпосылки к возникновению послеродового стресса, т.к. наличие выраженных ПВР перед родами является предиктором возникновения ЭС после родов (RR=1,73). Наиболее стрессодоступны были пациентки 3-й группы. Из них более половины испытывали длительный ЭС, требующий коррекции ещё на этапе беременности. 20 Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения у женщин на 4-е сутки после родов Обследование родильниц на 4-е сутки после родов показало значительное нарушение психовегетативных соотношений (рис. 2). В 1-й группе ПВР имели место у 26,17 %, во 2-й – у 49,07 %, в 3-й – у 54,72 %, в 4-й – у 53,68 % родильниц. Достоверно увеличились РТ, ЛТ, депрессия, количество АП, которые были связаны с прошедшими родами. Ухудшился сон. 60 54,72 49,07 50 53,68 54,72 40 31,58 30 бер 26,17 25 21,5 4-е сутки 20 10 0 1 гр 2 гр 3 гр 4 гр Рисунок 2. Динамика ПВР перед родами и на 4-е сутки после родов Достоверно увеличились частота и выраженность СВД, ГВС, содержание СТГ и кортизола. Увеличились подъемы по шкалам SCL-90, появились признаки нарушений в диэнцефально-стволовых структурах мозга по данным ЭЭГ. В 1-й группе 26,17 % женщин имели ПВР. Они проявлялись увеличением АП, повышением РТ и ЛТ, умеренной депрессией, слабо выраженной вегетативной дисфункцией и ухудшением сна, что было связано с волнением за новорожденных. ЭЭГ была в рамках нормативных показателей. Дети в этой группе были здоровы, лактация у матерей нормальной. Большинство женщин были удовлетворены результатом родов. Во 2-й группе состояние 60,08 % детей не соответствовало норме, раннее прикладывание к груди было лишь у 12,3 % новорожденных. Увеличилось количество женщин, имеющих АП (87,96 %), СВД (67,59 %), ГВС (84,26 %), нарушения сна (77,78 %), повысились уровни РТ и ЛТ, частота и выраженность депрессии. Ухудшились показатели по шкалам SCL-90. 21 Таблица 3 Нарушения в ЭЭГ у женщин со стрессовыми расстройством после родов (%) 1-я группа (n=107) 2-я группа (n=108) 3-я группа (n=106) 4-я группа (n=95) Уменьшение α-ритма 18,4▪▫٭ 42,04▪▫٭ 50,74▪▫٭ 28,67▪▫٭ Недостаточно хорошо модулированный α-ритм, частота 10-12 Гц., амплитудой не более 60 мкв. 22,17▪▫٭ 45,76▪▫٭ 53,45▪▫٭ 25,33▪▫٭ Участки низкоамплитудной асинхронной активности 4,12▪▫٭ 38,45▫٭ 54,72▪▫٭ 34,15▪▫٭ Признак нарушения Увеличение β-активности – 29,67▪▫ 49,78▪▫ 45,34▪ Доминирование β-, θ-ритмов чрезмерно высокой амплитуды – 46,36▪ 44,78▪ 43,15▪ Нарушение регулярности колебаний биопотенциалов – 48,67▪ 53,75▪ 53,45▪ Появление тета- и дельта-волн – 46,34▪ 47,97▪ 36,14▪ Появление тета и дельта-пиков – 46,34▪ 48,56▪ 35,14▪ Появление тета и дельа-острых волн – 45,26▪▫ 53,78▪ 37,18▪ ▪ - α<0,05, α<0,01 - различия между 4-й и 2-й, 4-й и 3-й группами обследованных женщин. ▫ - α<0,05, α<0,01 – различия между 2-й и 1-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами обследованных женщин. ٭- α<0,05, α<0,01 – различия между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами обследованных женщин. На ЭЭГ были отмечены изменения, характерные для дисфункции срединностволовых структур мозга (табл. 3). У 54,63 % родильниц 2-й группы была снижена лактационная функция, раннее прекращение лактации – у 36,11 %. КЖ пациенток резко ухудшилось по сравнению с беременностью. ПВР в этой группе отмечены у 49,07 % родильниц. У женщин 3-й группы, имевших ЭС перед родами, ПВС выявлен у 54,72 %. Показатели самочувствия и активности не улучшились, КЖ по сравнению с беременностью ухудшилось. На ЭЭГ родильниц 3-й группы, имевших ПВС, отмечены изменения, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга. В этой группе хороший результат родоразрешения не улучшил состояние психоэмоциональной сферы на 4-е сутки после родов из-за наличия хронического стресса и дисфункции психовегетативной сферы у женщин еще во время беременности. Волнения за свое здоровье и судьбу новорожденного также способствовали эмоциональной напряженности. Лактация при наличии ПВС прекратилась через 1–3 месяца после родов. В 4-й группе ПВС выявлен у 53,68 % родильниц. У женщин увеличилась тревога, агрессия, тревожно-депрессивные 22 расстройства, вегетативные нарушения, нарушения сна. На ЭЭГ у одних родильниц отмечались общемозговые изменения, указывающие на дисфункцию диэнцефальностволовых структур мозга с вовлечением структур стриопалидарного комплекса, у других – повышение активности синхронизирующих систем мозга. Резко выросли подъемы по шкалам SCL-90. Состояние 40 % детей у матерей этой группы не соответствовало норме, лишь 4% новорожденнхм осуществлено раннее прикладывание к груди. Треть женщин были выписаны домой без младенцев, т.к. дети остались для лечения. У 29 женщин наблюдались признаки ПТСР, особенно выраженные у первородящих женщин. Клинические проявления послеродового ПТСР, выявленные нами, характеризовались наличием психоэмоциональных нарушений в сочетании с аффективными расстройствами, депрессией, тревогой, и эмоциональной апатией. Наиболее распространенными психопатологическими симптомами при ПТСР были флэшбеки, кошмарные сновидения, избегающее поведение, повышенная психоэмоциональная возбудимость, генерализованная тревога и беспричинная раздражительность. Таким образом, у 29 женщин, неудовлетворенных методом и тактикой родоразрешения, имелись признаки ПТСР и послеродовой дезадаптации в результате острого стресса, вызванного ЭКС при ожидании физиологических родов. О перенесенном остром ЭС свидетельствует и увеличение на 4-е сутки после родов содержания кортизола и СТГ, принимающих участие в стрессовой реакции организма женщины (табл. 4). Резкое повышение количества ПРЛ после родов могло быть вызвано подготовкой к лактации. Напряженность гипоталамо-лимбической и надпочечниковой систем, по нашему мнению, в 1-й группе была направлена на осуществление адаптации после родов, во 2-й и 4-й это результат острого стресса из-за осложненных родов и ЭКС, а в 3-й – стресса хронического. Таким образом, в 1-й группе наличие ПВР на 4-е сутки после родов свидетельствует об определенном эмоциональном напряжении и изменении функции ВНС, направленной на осуществление процесса адаптации женщины после родов. В остальных группах были выявлены выраженные ПВР, что дало возможность рассматривать этот период как критический для формирования и 23 дальнейшего развития ПВС во 2-й и 4-й группах обследованных женщин, хотя 4 дня после родов – слишком небольшое время для развития послеродовой адаптации и формирования стойкого ПВС. Таблица 4 Результаты содержания гормонов в крови родильниц на 4-е сутки после родов Гормон 1 группа М 2 группа М 216,18º 3,95 7,553* 7390,7 4463,9♦ Кортизол 257,424º 22,12 4,107* 5545,2 3114,9 500,9 СТГ Пролактин 1380,1 3 группа М 228,531º 24,24 4,347* 6364,1 4623,1 1245,4 4 группа М 213,468º 19,7 4,997* 4197,2 2809,9♦ 1320,4 * – (р=0,04) - разница в содержании соматотропного гормона на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц. º – (р=0,04) - разница в содержании кортизола на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц. ♦ – (р=0,018) - разница в содержании пролактина на 4-е сутки после родов между 1-й и 4-й группами родильниц. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ЭС на психовегетативные соотношения. Основными причинами дезадаптивной реакции, на наш взгляд, были психологическая угнетенность женщин из-за состояния новорожденных во 2-й группе, длительный стресс у женщин 3-й группы, в 4-й группе пациентки тяжело перенесли несоответствие между ожидаемым и реальным результатом родоразрешения. Позднее прикладывание новорожденных к груди и неполноценное грудное вскармливание также способствовало послеродовому стрессу. Все родильницы с гипогалактией во 2-й, 3-й и 4-й группах имели ПВР. Учитывая центральный механизм регуляции лактации, понятно, что под воздействием стрессорных факторов возникшая дисфункция надсегментарных структур приводит к ухудшению лактации. Ведущими симптомами тревоги на 4-е сутки после родов были страхи чемлибо повредить себе или ребенку. Негативные сведения о ребенке вызывали панику, женщину травмировало мнение окружающих, близких и медицинского персонала о том, что она не справилась с родами. Отсутствие понимания и поддержки со стороны медицинского персонала вызывало агрессивное поведение со стороны пациенток. У родильниц, не удовлетворенных методом и/или тактикой родоразрешения, отмечали раздражительность, подозрительность и недоверие к медицинскому персоналу. Треть родильниц из тех, которые винили себя в тяжелом 24 состоянии ребенка и/или были неудовлетворенны методом родоразрешения, не хотели больше иметь детей. У 26 % женщин, имевших проблемы с новорожденными, было отсутствие интереса к жизни в сочетании с чувством психической незащищенности и ранимости. 37,5 % женщин, чаще после КС, волновала проблема телесных изменений. Выраженный СВД, как правило, сочетался с выраженным ГВС, нарушениями сна, наличием АП, тревожнодепрессивными состояниями, тревогой, агрессией. Таким образом, симптомами стрессовых нарушений на 4-е сутки после родов были высокий уровень тревоги, депрессия в сочетании с выраженными СВД, ГВС, расстройством сна, признаками на ЭЭГ характерных для диэнцефально-стволовой дисфункции, подъемами по шкалам SCL-90, повышение уровня СТГ и кортизола и уменьшение лактации. Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения у женщин через 6 месяцев после родов Через полгода после родов ПВР имели в 1-й группе 11,21 %, во 2-й – 37,04 %, в 3-й – 41,51 %, в 4-й – 27,37 % женщин (рис. 3). Состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось. У 95 из 107 пациенток произошла нормализация всех исследуемых показателей, которая сохранялась в течение двух лет наблюдения после родов. 60 54,72 49,07 50 53,68 54,72 41,51 37,04 40 31,58 30 26,17 25 21,5 27,37 бер 4-е сутки 6 мес 20 11,21 10 0 1 гр 2 гр 3 гр 4 гр Рисунок 3. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки и полгода после родов (%) 25 Во 2-й группе ПВР остались у 40 женщин. У пациенток имелись АП у 61,11 %, уровень тревоги, превышающий адаптивный РТ, у 80,56 %, ЛТ у 83,34 %, депрессия у 60,19 %. Остались СВД у 42,59 %, ГВС у 51,85 %, нарушения сна у 49,07 %, и подъемы по шкалам SCL-90. Более чем у трети пациенток с ПВС дети наблюдались у невропатолога. 63,89 % женщин продолжали кормить грудью, у 30,43 % из них была гипогалактия. 57,4 % женщин имели плохое настроение, плохое самочувствие – 61,12 %, низкую активность – 86,1 %. У всех пациенток, имевших ПВС, участились бронхиты, ОРВИ и грипп. В 3-й группе через полгода ПВС имели 41,51 % пациенток. Женщины после ПКС имели тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрией, выраженные СВД, ГВС, подъемы по шкалам SCL-90. На фоне хронического стресса и соматических страданий у пациенток 3-й группы была низкая адаптация к социальной среде. Очень часто возникали проблемы в воспитании ребенка и конфликты в семье. Даже при объективно здоровых детях пациентки считали, что ребенок очень возбудим. Матери уставали от напряженного режима в связи с уходом за младенцем. Не кормили грудью детей 38,68 % женщин. Из кормящих матерей 35,38 % имели гипогалактию. В этой группе через полгода после родов имелся выраженный ПВС, что проявлялось ухудшением КЖ. В 4-й группе ПВС через полгода после родов имели 27,37 %. Состояние женщин стало достоверно лучше, за исключением 27,37 % пациенток, не удовлетворенных методом и тактикой родоразрешения. Выраженный ГВС у них сочетался с выраженным СВД, наличием АП, тяжелыми нарушениями сна, тревогой и агрессией. У всех 26 человек рано пропало молоко, имелись трудности в общении и воспитании младенцев и частые внутрисемейные конфликты. Продолжали кормить грудью детей 71,57 % женщин этой группы, у 45,59 % имелась гипогалактия. Таким образом, через полгода после родов у пациенток 2, 3 и 4-й групп нами выявлен ПВС. В этих группах тревога, агрессия и тревожно-депрессивные аффекты сопровождались нарушением лактации, почти у каждой 4-й были выявлены различные психопатии и параноидальные тенденции, выражающиеся во враждебности, подозрительности и страхе потери здоровья своего и/или ребенка. Поскольку основным фактором, вызывающим ПВС, являются психогенные 26 нарушения, можно предположить, что в его развитии ведущую роль во 2-й группе имел острый ЭС, связанный с перинатальными осложнениями, в 4-й – острый ЭС с клиническими признаками ПТСР, связанный с ЭКС, в 3-й – стресс хронический. Пациентки 3-й группы уже к моменту родоразрешения находились в состоянии ЭС. Необходимо отметить, что на фоне возникшего ПВС у женщин 2-й и 4-й групп появились психосоматические нарушения – стали чаще возникать простудные и обострения хронических заболеваний, появились абдоминальный синдром, различные миалгии, головные боли, патологическая прибавка в весе и т.п. Отмечено усугубление соматических страданий у пациенток 3-й группы. Стрессовые нарушения и психовегетативные расстройства у женщин через год после родов Через год после родов состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось (рис. 4). Продолжали кормить 97,2 %. Напряжение вегетативной нервной системы и эмоциональной сферы выявлено у 2,8 % пациенток. Во 2-й группе признаки стресса сохранились у 16,67 % пациенток (рис. 4). У всех было сочетание АП, депрессии, тревоги, превышающей пороговое значение, СВД, ГВС, нарушений сна и повышение по шкалам SCL-90. Все имели частые конфликты с мужем, близкими родственниками и трудности в воспитании детей. Не кормили детей грудью 43,52 % матерей (рис. 5). В 3-й группе хронический стресс и ПВС были выявлены у 33,96 % пациенток (рис. 4). Не кормили детей грудью 91,51 % матерей (рис. 5). Ведущим клиническим симптомом оставалась тревога. Тревожное состояние способствовало длительному стрессу, усиливая неблагоприятное влияние женщины на развитие ребенка. Проблемы с младенцами в свою очередь отрицательно сказывались на матери. 28 женщин чувствовали себя очень уставшими, были раздражительны. У 19 матерей была низкая самооценка, у 7 выявлена склонность к агрессии, направленной на ребенка. У этих женщин невозможность объединить карьеру с уходом за ребенком и ощущение потери независимости и социального статуса усиливали стрессовые расстройства. При этом у матерей возникло отчуждение и исчезало желание заботится о младенце, они стремились передать кому-то свою роль. У женщин с аутоагрессией и агрессией по отношению к ребенку мы отмечали 27 ангедонию, являющуюся одним из симптомов послеродового стресса. 34,5 % женщин считали, что все трудности, связанные с материнством, приходится решать только им. Пациентки сами провоцировали конфликты, чаще всего с мужьями. У 34 пациенток была потеря сексуального интереса и анооргазмия. У 89,19 % пациенток, имевших ПВС, выявлен синдром хронической усталости, который, как правило, сопутствует стрессовым расстройствам. Головные боли беспокоили 75,68 % женщин, боли в мышцах – 70,27 %, боли в области сердца – 67,57 % пациенток. 60 53,68 54,72 49,07 50 54,72 41,51 37,04 40 33,96 31,58 30 26,17 27,37 25 21,5 бер 4-е сутки 6 мес 1 год 16,85 16,67 20 11,21 10 2,8 0 1 гр 2 гр 3 гр 4 гр Рисунок 4. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки, полгода и год после родов (%) Абдоминальный синдром выявили у 64,86 % человек, из них у одних терапевтами и гастроэнтерологами был поставлен диагноз синдрома раздраженной кишки, у других – безъязвенной диспепсии, что часто возникает при стрессе. Каждой десятой женщине был поставлен диагноз «Атипичная бронхиальная астма» неясного генеза, что является симптомом ГВС. 10 % женщин жаловались на дизурические явления различного характера. У 7 пациенток отмечена патологическая прибавка массы тела, 6 из них начали прибавлять в весе через полгода после родов. У 5 пациенток появилась экзема, у 4 – нейродермит. У 37 % пациенток жалобы не находили подтверждения при объективном обследовании, а лечение было без эффекта. Частые обострения хронических заболеваний в течение года после родов отмечены у 7 человек. Участились простудные заболевания. 28 Соматические проблемы сопровождались ипохондрией, выраженной астенией, упорной бессонницей, ночным кошмарами. Все перечисленные нарушения приводили к социальной дезадаптации женщины и неспособности осуществлять повседневную деятельность. При стрессовых нарушениях в сочетании с соматическими симптомами объективное улучшение самочувствия не уменьшало выраженности психопатологической симптоматики, незначительное ухудшение самочувствия оказывало сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность и страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам делали пациенток 3-й группы малоконтактными и способствовали их повышенной восприимчивости к ятрогенным влияниям. Через год после родов в 4-й группе признаки ПВС остались у 16,85 % женщин (рис. 4). У 75 % матерей дети продолжали наблюдаться у невропатолога. Не кормили детей грудью 76,84 % женщин (рис. 5). лактация в 1-ой группе на 4-е с., через полгода и год после родов (n=107) 100 80 не корм 60 гипо. 40 норма 20 гипер. 0 лактация во 2-ой группе на 4-е с., через полгода и год после родов (n=108) 60 50 40 30 20 10 0 не корм гипо. норма гипер. 4-е с 4-е с 6 мес 1 год лактация в 4-ой группе на 4-е сутки и через 6 мес. и 1 год после родов (n=95) лактация в 3-ей группе на 4-е сутки и через 6 мес. и 1 год после родов (n=106) 100 6 мес 1 год 100 80 не корм 80 не корм 60 гипо. 60 гипо. 40 норма 40 норма 20 гипер. 20 гипер. 0 0 4-е с 6 мес 1 год 4-е с 6 мес 1 год Рисунок 5. Динамика лактации в течение года после родов (%) 29 В клинической картине преобладали тревога и агрессия. У всех отмечалась повышенная эмоциональная возбудимость и беспричинная раздражительность. Пациентки не хотели обсуждать с другими ни свои роды, ни своё состояние, ни своих детей. Отмечалось антисоциальное и агрессивное поведение. 9 матерей боялись оставаться с ребенком наедине. Описанные клинические проявления характерны для психической дезадаптации. Их можно отнести к отдельной форме нарушений, носящей название нарушения приспособления. Пациентки сами провоцировали конфликты с окружающими. Периоды направленной агрессии к близким и медикам чередовались с аутоагрессией. Матери испытывали чувство вины, считая, что плохо заботятся о ребенке. Самооценка у них оставалась низкой. 7 пациенток раздражали дети, их потребности во внимании и заботе. У них практически отсутствовало желание заботиться о младенце. По нашему мнению, агрессия, направленная на ребенка, была вызвана хроническим стрессом у матери. Мать со стрессовыми расстройствами может провоцировать психоневрологические нарушения у ребенка, а неблагополучие малышей усугубляет у этих женщин стресс. Соматические симптомы в 4-й группе были выявлены реже, чем в 3-й. Диагноз безъязвенной диспепсии был поставлен 8 женщинам, атипичной «бронхиальной астмы» на фоне хронического бронхита – 12. Также как в 3-й группе назначенное специалистами лечение часто не давало эффекта. По нашему мнению, в 4-й группе стрессовые нарушения через год были спровоцированы возникшим сразу после родов острым стрессом с клиническими признаками ПТСР с последующим формированием ПВС. ПТСР представляет собой стойкую эмоциональную стрессреакцию, возникающую у человека в ответ на однократное действие сверхсильного ЭС. Особенностью ПТСР является то, что для его возникновения достаточно однократного и единственного сильного воздействия, вызывающего потрясение. Травмирующий эпизод закрепляется в памяти и затем преобразуется в программы поведения, которые способствуют развитию патологических состояний. Ключевую роль в этом процессе играет условно-рефлекторный механизм. Он закрепляет за рядом событий, сопутствовавших травмирующей ситуации, статус мощного условного сигнала. Важную роль в предрасположенности к ПТСР и реализации 30 данного состояния играет индивидуальная активность стресс-системы и стресслимитирующих систем. ПТСР характеризуется гиперактивацией адренергического звена стресс-системы и дефицитом активности ее гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналового звена. Сниженная индивидуальная активность гипоталамо- гипофизарно-кортико-адреналового звена является решающим фактром риска развития ПТСР. Также ПТСР характеризуется дефицитом активности ОПергической и ГАМКергической систем. Динамика стрессовых нарушений и психовегетативных расстройств у женщин через 2 года после родов Послеродовой стресс и ПВС спустя 2 года после родов выявлен у 12,04 % женщин 2-й группы. В 3-й группе хронический стресс и ПВС выявлен у 36,79 %, его признаки вновь появились у трех женщин. В 4-й группе стрессовые нарушения и ПВС были более чем у каждой пятой пациентки – 22,11 %, у 5 женщин они вновь появились в течение 2-го года после родов (рис. 6). В этот период обследования психовегетативные расстройства стали менее выраженными, ведущими были жалобы соматического характера (рис. 7). У больных диагностировались соматические расстройства в виде колебаний цифр АД, головных болей, липотимических состояний, нарушений сна, обострений язвенной болезни 12-перстной кишки, бронхиальной астмы, хронического пиелонефрита. Эти заболевания имели место как у пациенток 2-й, так и у женщин 3-й и 4-й групп. Кроме этого, в двух последних группах женщин продолжали беспокоить нейродермит, экзема, дизурические нарушения, снижение либидо и аноргазмия, синдромы хронической усталости и раздраженной кишки, безъязвенная диспепсия, метаболический синдром. Метаболический синдром диагностирован у 10 женщин. У женщин участились простудные заболевания. Длительно существующий стресс привел к неврозу или невротическому развитию. В данном случае применима формула, предложенная А.М.Вейном и др. (2005): «психические нарушения → изменения в вегетативной и эндокринной системах → соматические расстройства». Другими словами, «кортикальные нарушения → лимбико-ретикулярный комплекс → вегетативная и эндокринная системы → висцеральная патология». После 31 формирования соматического страдания психовегетативные симптомы отходят на второй план, хотя они имеют место и могут быть обнаружены при помощи специальных методов обследования. Конечно, «патогенез важнейших соматических страданий не может быть сведен только к ПВР, но недооценивать их на ранних стадиях патогенеза было бы совершенно неправильным» (Вейн А.М., 2005). Заболевшие нуждаются в терапевтической, психотерапевтической, при необходимости в психиатрической помощи. 60 53,68 54,72 49,07 50 54,72 41,51 37,04 40 36,79 33,96 бер 31,58 30 26,17 27,37 6 мес 25 21,5 4-е сутки 1 год 16,85 16,67 20 11,21 12,04 2 года 22,11 10 2,8 0 1 гр 2 гр 3 гр 4 гр Рисунок 6. Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки, полгода, 1 и 2 года после родов (%) Все соматические заболевания сопровождались во 2-й группе тревогой и агрессией или тревожно-депрессивным состоянием, в 3-й группе – ипохондрией, выраженной астенией, инсомнией и ангедонией, в 4-й группе преобладали тревога и агрессия. В 4-й группе острый стресс с признаками ПТСР сразу после родов уже к первому году у 16,85 % женщин перешел в стресс хронический. Сначала чрезмерно сильный острый стресс, а затем хронический, также как во 2-й и 3-й группах, возможно, привел к нарушению пластичности нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбикоретикулярных структур мозга и присоединению соматической патологии. Даже в условиях, когда ситуация является стрессовой практически для всех индивидуумов, стресс-реакция не будет одинаковой. Этиологическими факторами развития расстройств при ЭС является нарушение интеграции молекулярных и 32 нейрохимических свойств нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбико- ретикулярных структур головного мозга. Возникновение указанных стрессорных нарушений психической адаптации и их выраженность зависят от особенностей личности, определяющих устойчивость организма к стрессу и фенотипически обусловленных особенностей, в том числе состояния здоровья в момент действия ЭС. Вероятность развития указанных выше нарушений определяется, помимо интенсивности и длительности действия стресса, исходной активностью и реактивностью стресс-системы, которые обусловлены генетически, но могут меняться в процессе индивидуальной жизни. Поэтому не у всех обследованных женщин возникли стрессовые расстройства. Действие ЭС избирательное – механизмы саморегуляции нарушаются в наиболее ослабленных, функциональных системах конкретного человека. Поэтому у женщин с послеродовым стрессом соматические нарушения были различными. 100 90 80 70 нарушения сна 98,63 95,9 болевой синдром головная боль 82,19 79,45 91,78 69,86 65,75 с-м хронической усталости кардиалгия сексуальные нарушения 60 хронический бронхит 50 атипичная "бронх.астма" 40 частые обострения хр.заболеваний синдром разраженного кишечника безъязвенная диспепсия 30 20 10 35,62 23,29 20,55 20,55 8,85 метаболический синдром 21,92 0 2 года хронический цистит 13,7 5,48 экзема нейродермит Рисунок 7. Соматическая патология у женщин с послеродовым стрессом через 2 года (%) Послеродовой стресс имел затяжное, волнообразное течение. Между рецидивами стрессовых расстройств у пациенток были светлые промежутки. Этими особенностями течения послеродового стресса можно объяснить возникновение 33 рецидива у женщин 3-й группы. Особенностью ПТСР является то, что при воспоминании о перенесенном страдании опять могут возникать тяжелые клинические проявления стресса, связанные с однажды пережитым драматическим событием. В 4-й группе во всех пяти случаях возобновление стрессовых расстройств было связано с упоминанием о благополучных самопроизвольных родах у друзей. Стресс определяется как состояние нарушенного гомеостаза, а факторы, вызывающие его нарушение, как стрессоры. На стресс организм отвечает стрессреакцией, которая характеризуется комплексом поведенческих и физиологических изменений в организме. В принципе, стресс и стресс-реакция процессы необходимые. В зависимости от активации стресс-системы стресс-реакция будет либо адекватной, либо недостаточной, либо чрезмерной. В группе сравнения сила и продолжительность действия стрессора были умеренны и эффекты стресс-реакции были адекватными. Острый умеренный ЭС либо не влияет на иммунореактивность организма, либо вызывают транзиторную ее стимуляцию, что способствует повышению резистентности организма к инфекциям. Именно поэтому в 1-й группе за весь период обследования у большинства женщин не было простудных заболеваний. Перед родами соматически была наиболее отягощена 3-я группа. Заболеваемость во 2-й и 4-й группах практически не отличалась от 1-й. Через 2 года во 2-й группе стрессовые нарушения характеризовались наличием тяжелой соматической патологии, сопровождающейся тревожно-депрессивными состояниями, тревогой и агрессией. В 3-й группе на фоне хронического стресса у женщин соматические нарушения в большинстве случаев сочетались с ипохондрией и тревожно-депрессивными состояниями. В 4-й группе для стрессовых расстройств было характерно возникновение соматической патологии в сочетании с тревогой и агрессией. По нашему мнению, у женщин 2-й и 4-й групп на 4-е сутки после родов имела место избыточная активация стресс-системы с последующим ее истощением к первому году после родов. Рост в этих группах количества инфекционных заболеваний, по-видимому, связан с тем, что сильный острый ЭС вызывает угнетение иммунной системы. Длительное стрессорное воздействие такого типа 34 вызывает стойкое иммунодефицитное состояние. В 3-й группе, женщины которой находились в состоянии хронического стресса, по нашему мнению, имела место сниженная базальная активность стресс-системы и неполноценная стресс-реакция, т.к. длительная активация стресс-системы привела к ее истощению. Гипореакция характеризуется усталостью, фибромиалгиями, ростом аппетита, увеличением массы тела. Сниженная активность стресс-системы и неполноценная стресс-реакция приводят к снижению возможности организма адаптироваться к окружающей среде и решать жизненные задачи. Длительное эмоциональное стрессорное напряжение может приводить к продолжительному и устойчивому снижению активности нормальных киллеров и показателей неспецифической противоинфекционной защиты. Поэтому женщины 3-й группы стали чаще болеть респираторно-вирусными заболеваниями. Хронический ЭС вызывает длительную гипреактивацию контура КРГ ↔ катехоламины и ГК ↔ иммунная система, которая может вызывать истощение этих контуров и привести к дефициту секреции КРГ и ГК, срыву механизмов иммунореактивности и возможности аутоиммунных атак и, как следствие, к стрессорным аутоиммунным состояниям или провоцированию аутоиммунных болезней другой этиологии, об этом свидетельствует появление у 5 женщин 3-й группы к концу 1-го года после родов экземы, у 4 – нейродермита. Имеющиеся расстройства у женщин нарушали взаимоотношения матери и новорожденного, что негативно влияло на развитие ребенка. Нарушение функции ЖКТ отмечено у 46,7 %, отставание в психомоторном развитии – у 34,5 %, невротические расстройства – у 37,5 %, учащение простудных заболеваний – у 28,7 %, развитие СВД – у 14,4 %, гипервентиляционные нарушения – у 12,6 % детей. Причина расстройств у детей была сочетанной. С одной стороны, это было обусловлено нарушениями, выявленными у малышей сразу после родов, с другой – стрессовое состояние матери способствовало усилению патологии у ребенка. Особого внимания заслуживает то, что среди пациенток, имевших стрессовые расстройства, мало женщин прошли психологическую подготовку к родам, которая значительно снижает риск развития у женщин постнатального стресса и срыва адаптивных механизмов. Психологическая подготовка к родам во время 35 беременности проведена у 38,23 % женщин 1-й группы, у 3,7 % во 2-й, у 1,89 % – в 3-й, у 5,26 % – в 4-й. За весь период обследования психотерапия во 2-й группе у женщин с острым стрессом проведена у 35 пациенток. Из них после родов в акушерском стационаре занятия начали у 32. При раннем начале лечения эффект был получен у 29 (90,63 %) пациенток. Три женщины обратились за помощью к психоневрологу через полтора года после родов в психотерапевтическую клинику г. Москвы. Лечились в течение 4-х–6-ти месяцев. Им проводили психотерапевтическую коррекцию в сочетании с дневными транквилизаторами и трициклическими антидепрессантами. Через 5 месяцев был получен эффект. В 4-й группе у женщин, испытавших острый стресс, психотерапию провели у 29 женщин. У 26 занятия начали сразу после родов, из них через полгода у 25 (96,15 %) получен эффект. Три пациентки обратилась к услугам психоневролога через 15 месяцев после родов. Через 2 года после родов эффекта от проводимой терапии не было. В 3-й группе, пациентки которой к моменту родоразрешения уже имели хронический стресс, психотерапия проведена у 13 пациенток. Несмотря на начало проведения занятий у 11 женщин на 2-е сутки после родов, эффект был лишь у 3 женщин. Остальным занятия вынуждены были проводить длительно в сочетании с медикаментозной терапией. Эффект получили лишь ко 2-му году после родоразрешения у 8 человек. Занятия проводили психотерапевты. Виды лечения представлены на рисунке 8(9. Психотерапию проводили в сочетании с лечебной физкультурой, фитнесом, фитотерапией, арт-, свето-, ароматерапией, гальванизацией зоны воротника, шейно-лицевой гальванизацией. Дополнительные методы лечения подбирали индивидуально. Всех женщин обучали аутотренингу. В рамках семейной психотерапии проводили беседы с близкими пациенток, объясняя им состояние женщины и необходимость её поддержки. Акцентировали внимание на том, чтобы близкие не нагнетали ситуацию, а помогали родильнице с ней справиться. При проведении психотерапии у нас возникли следующие трудности: одни пациентки считали, что они в нормальном состоянии («в своем уме») и «психиатр им не нужен», другие не верили в эффективность предлагаемого лечения, часть пациенток были агрессивно 36 настроены по отношению к медицинскому персоналу и негативно реагировали на всё предлагаемое лечение. Были родильницы, которым не понравилось первое общение с психотерапевтом, и от дальнейших сеансов они отказались. Некоторые женщины ждали улучшения состояния сразу, чего практически не бывает, т.к. психотерапевтическое лечение достаточно длительное. При анализе результатов лечения было установлено, что при остром стрессе психотерапия наиболее эффективна, если ее начинать в акушерском стационаре сразу после родов, при необходимости психотерапию следует продолжить в течение 6 месяцев. При хроническом стрессе во время беременности даже при начале психотерапии сразу после родов эффективность ее очень незначительна. Наибольшая эффективность психотерапии в этой группе нами отмечена при начале психотерапии сразу после родов с продолжением ее в течение 2 лет. По нашему мнению, у пациенток с отягощенным анамнезом психотерапию следует начинать с началом беременности, а возможно, и до планируемой беременности. Лечение во 2-ой группе Лечение в 1-ой группе 2,8 2,8 0 02,8 аутотренинг 97,2 15,74 психотерапия 32,41 21,3 аутотренинг леч.физ. леч.физ. фитотер. фитотер. др.методы без лечения др.методы 30,56 31,48 Лечение в 4-ой группе Лечение в 3-ей группе 2,83 12,26 психотерапия 12,63 4,21 30,53 леч.физ. фитотер. леч.физ. 10,53 29,47 др.методы 4,7 психотерапия аутотренинг аутотренинг 12,26 психотерапия 9,43 Рисунок 8. Виды проведенного лечения у обследованных женщин (%) (психотерапию проводили в сочетании с другими воздействиями) фитотер. др.методы 37 В перинатальной психологии роль матери оценивается как решающая. Состояние матери, находящейся в стрессе, отрицательно влияет на ее малыша. В период младенчества именно от матери зависит формирование у ребёнка чувства эмоционального благополучия и безопасности. При нарушенных отношениях в системе мать-дитя возникающая у ребенка хроническая гиперактивация HPA может стать причиной появления у младенца ряда психоневрологических нарушений. Именно поэтому у детей, матери которых имели стрессовые расстройства, возникали различные нарушения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, комплексное динамическое наблюдение за 416 женщинами, подвергшимися родоразрешению, свидетельствовало о том, что перед родами у части пациенток отмечались выраженные ПВР с высокой тревогой и депрессией, что указывало на имеющиеся у них признаки стресса, обусловленного осложненным течением беременности, страхом ожидания родов и волнением за будущего младенца. Особенно это было выражено у женщин 3-й группы, имевших отягощенный анамнез, осложненное течение данной беременности и родоразрешенных операцией кесарева сечения в плановом порядке. В этой группе из 106 беременных стрессовые нарушения выявлены у 54,7 %. Обследование женщин позволило не только выявить пациенток группы риска по развитию послеродового стресса, но и частоту, клинические особенности и длительность стрессовых нарушений, предложить простые и достоверные тесты для диагностики ПВР и комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Наше исследование показало, что не только методы родоразрешения оказывают влияние на возникновение послеродового стресса, но и констелляция ряда других факторов (рис. 9). 38 Тяжелое состояние ребенка (RR=6,33; p<0,05) Позднее прикладывание к груди (RR=5,25; p<0,05) ПВР перед родами (RR=1,73; p<0,05) Отягощенный анамнез (RR=2,12; p<0,05) Стресс после родов Экстренное кесарево сечение (RR=4,64; p<0,05) Конфликты в семье (RR=4,21; p<0,05) Ранее прекращение лактации (RR=2,85; p<0,05) Сексуальные нарушения (RR=3,56; p<0,05) Рисунок 9. Пофакторный анализ причин послеродового стресса К ним относятся состояние родившихся детей, начало вскармливания грудью, гипогалактия, которая может быть связана, с одной стороны, с наличием ПВС, с другой – недостаточность молока способствует развитию ПВС. Существенное влияние оказывает преморбид женщины – соматическая и акушерско- гинекологическая отягощенность, осложненное течение беременности. Имеют значение личностные особенности женщины. Так, многие из пациенток, имевших послеродовой стресс, отрицательно относились к примененным методам родоразрешения и медицинскому персоналу, создавали неблагоприятную ситуацию в семье, что нарушало их социальную поддержку. Послеродовой стресс способствовал обострению или возникновению различных соматических страданий, имевших психосоматический характер (бронхиальная астма, синдромы раздраженной кишки, хронической усталости, метаболический синдром и др.). Кроме того, у пациенток возникали психогенные расстройства в виде инсомний различного характера, упорных головных болей, кардиалгий и т.д. Послеродовой стресс может начаться у женщин вскоре после родов и продолжаться несколько лет. 39 Его наличие при отсутствии своевременной диагностики и коррекции приводит к нарушению адаптивных механизмов женского организма, что проявляется в нарушении ее поведения и отражается на окружающих. Изменяются отношения с мужем, нарушаются отношения между матерью и ребенком, ребенок подвергается невротизации, что впоследствии отражается на его личностных особенностях, ухудшаются взаимоотношения в семье – все это приводит к социальной дезадаптации женщины и ухудшению качества жизни. ВЫВОДЫ 1. Беременность, роды и послеродовой период, протекающие с отклонениями от физиологической нормы у 33,17 % пациенток, проявляются формированием психовегетативного синдрома перед родами, развитием постнатального стресса на 4-е сутки после родов у 45,67 % пациенток, через полгода – у 32,51 %, хронизация стресса через год после родов отмечена у 18,23 % женщин, через 2 года хронический стресс отмечен у 19,21 % пациенток, что является основой для формирования ряда психосоматических заболеваний в течение 2 лет после родов. 2. К факторам риска, способствующим развитию послеродового стресса, относятся наличие психвегетативных расстройств у беременных перед родами (RR=1,73), состояние новорожденного, не соответствующее нормативным показателям (RR=6,33), позднее прикладывание новорожденного к груди (RR= 5,25), раннее прекращение лактации (RR=2,85), конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими (RR=4,21), сексуальные нарушения у родивших женщин (RR=3,56). 3. При использовании диагностических и психометрических рейтинговых шкал выявлено, что частота стрессовых расстройств перед родоразрешением у пациенток, имевших отягощенный анамнез и осложненное течение беременности, составляет 54,72 %, на 4-е сутки после родов – 54,72 %, через полгода – 41,51 %. Хронический стресс с присоединением соматической патологии в сочетании с тревожно-депрессивными состояниями в течение года после родов отмечен у 33,96 % женщин, а через 2 года – у 36,79 % пациенток (RR= 2,12). 40 4. Экстренное кесарево сечение, произведенное в родах, можно рассматривать как тригерный механизм развития тяжелых психовегетативных нарушений на фоне острого стресса с клиническими признаками посттравматического стрессового расстройства у 53,68 %, через полгода – у 27,37 % родильниц. Продолжение стресса, развитие соматических страданий в сочетании с тревогой и агрессией в течение года после родов отмечено у 16,67 %, а через 2 года – у 22,11 % пациенток (RR= 4,64). 5. Проведенное динамическое обследование с использованием диагностических и психометрических рейтинговых шкал доказало, что самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями вызывают выраженные психовегетативные нарушения на фоне острого стресса у 49,07 % родильниц и остаются через полгода у 37,04 %. Продолжение стресса с присоединением тяжелой соматической патологии, в сочетании с тревогой, агрессией и тревожно-депрессивными состояниями в течение года после родов отмечено у 16,67 % , через 2 года – у 12,04 %. 6. Гипогалактия и раннее прекращение лактации через 1–3 месяца после родов способствуют развитию психовегетативной дисфункции и послеродовой дезадаптации (RR=2,85), что сопровождается повышением в крови родильниц уровня соматотропного гормона и кортизола. 7. Клиническими проявлениями послеродового стресса являются эмоциональные расстройства в виде тревоги, депрессии, агрессии, сочетающиеся с наличием актуальных психогений, перманентных пароксизмальных вегетативных расстройств, нарушений сна, снижением качества жизни, что отражается на адаптации женского организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. 8. Обследование в различные сроки после родов позволило рассматривать 4-е сутки как критический период для развития острого стресса, что подтверждается результатами использованных диагностических и психометрических рейтинговых шкал, изменениями в ЭЭГ родильниц, указывающих на нарушения в эмоциогенных зонах головного мозга, повышением в крови уровней кортизола и соматотропного гормона и увеличением в два раза частоты и выраженности психовегетативных 41 нарушений, являющихся предиктором послеродового стресса в дальнейшем (RR=2,35). 9. Постнатальный стресс к концу первого года после родов меняет свою картину. На первый план выступают жалобы соматического характера, у женщин диагностируются соматические заболевания психогенного характера (нарушения сна – 98,6 %, болевой синдром – 95,9 %, головные боли – 91,8 %, кардиалгия – 79,5 %, синдром раздраженного кишечника – 21,9 %, безъязвенная диспепсия – 20,6 %, метаболический синдром – 13,7 % и др.). 10. Незначительные кратковременные психовегетивные нарушения у пациенток, не имеющих отягощенного анамнеза, с физиологическим течением беременности и родов, закончившихся рождением здорового ребенка, являются психофизиологической реакцией, не требующей коррекции и не приводят к развитию постнатального стресса. 11. Здоровье новорожденных в значительной степени зависит от состояния здоровья матери и качества оказанной акушерской помощи, особенно при беременности высокого риска. Существование стресса у матери оказывает отрицательное влияние на ребенка, что выражается в нарушении функции желудочно-кишечного тракта у 16,7 %, различных невротических расстройствах у 37,5 %, учащении простудных заболеваний у 28,7 %, развитии синдрома вегетативной дистонии у 14,4 %, гипервентиляционных нарушений у 12,6 % детей в раннем детском возрасте. 12. Психологическая подготовка женщин к родам во время беременности позволяет предотвратить развитие послеродового стресса (RR=3,57). 13. Психотерапия является основным патогенетическим методом лечения постнатального стресса. Наибольшая эффективность психотерапии (84,38 %) у родильниц с клиническими признаками ПТСР, перенесших экстренное кесарево сечение и осложненные самопроизвольные роды, достигается при максимально раннем ее начале после родов в акушерском стационаре. 42 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Среди женщин с благополучным социально-экономическим статусом к группе риска по возникновению тяжелого послеродового стресса с присоединением соматической патологии относятся беременные с отягощенным анамнезом, родильницы после ОСР и ЭКС. 2. В связи с трудностью диагностики и частотой послеродового стресса необходима психологическая подготовка к родам на ранних сроках, в отдельных случаях ее следует начинать до планируемой беременности. Занятия по подготовке к родам должны проводиться акушером-гинекологом, неонатологом, акушерками, закончившими семинары-тренинги по подготовке супружеских пар к родам, психологом-перинатологом, психотерапевтом и инструктором по лечебной физкультуре. 3. Темы, обсуждаемые на занятиях, должны освещать эмоциональные особенности женщин при беременности, сочетание профессиональной деятельности с беременностью и уходом за младенцем, особенности мужского восприятия беременности, решение супружеских конфликтов, сексуальные отношения во время беременности, страхи, связанные с беременностью и предстоящими родами, организацию режима и гигиены, общение с ребенком до родов, в первый месяц и первый год после родов, послеродовую контрацепцию. На занятиях необходимо информировать будущих родителей о возможных осложнениях в родах, трудностях послеродового периода и при уходе за новорожденным. Оптимальным является проведение занятий с женщиной и будущим отцом ребенка. 4. При родоразрешении целью акушера должно быть бережное ведение родов. Страх боли порождает болевой синдром, вызванный напряжением от страха. Должно проводиться адекватное обезболивание, методом выбора является регионарное обезболивание. Даже в экстренной ситуации, при необходимости оперативного вмешательства акушер должен суметь ясно объяснить роженице причины изменения тактики родов. Все, что разрушает доверительную и миролюбивую атмосферу вокруг матери, разрушает и нервно-мышечное равновесие родов, блокирует нормальное течение процесса. Присутствие будущего отца или 43 близкого человека на родах особенно важно для женщин с высоким риском развития стресса. Помощник должен иметь четкую мотивацию присутствия и отчетливо представлять процесс родов. После родов муж должен поддерживать жену в установлении тесной взаимосвязи с ребенком. Забота отца о новорожденном помогает гармоничному развитию семейных отношений. Первый контакт с ребенком, раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание являются одним из способов профилактики постнатального стресса. 5. В акушерстве термин «послеродовой период» используется применительно к 42 дням после родов. В психиатрии этот период определяется приблизительно в 18 месяцев, т.к. психическая адаптация женщины к материнству укладывается в эти сроки. Медицинскому персоналу нужно помочь родильнице выбрать рациональный режим дня, работы, отдыха и сна при дополнительной нагрузке после рождения ребенка, обучить ее гимнастике, рациональному питанию. Медицинская помощь, касающаяся грудного вскармливания, должна оказываться совместно с неонатологами. Следует отдельно готовить медсестер и акушерок навыкам психотерапии у женщин группы риска и с признаками послеродового стресса. Оптимальным является проведение занятий на дому, т.к. матери не разлучаются с младенцем. Женщину обучают приемам психологического аутотренинга, если у нее есть желание поделиться своими проблемами, следует обязательно выслушать пациентку. 6. В настоящее время необходима подготовка медицинских специалистов, общающихся с родившей женщиной по вопросам выявления, коррекции послеродового стресса и своевременного направления пациентки к психотерапевту. В крупном акушерском стационаре и перинатальном центре в штате должны быть должности психотерапевта и психолога. Для диагностики послеродового стресса диагностические и психометрические шкалы являются полноценным инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующим современным требованиям – максимальной информативности, надежности, высокой валидности и специфичности, а также доступности и краткости. Оценка должна быть мультимодальной, а не основываться на единственном источнике информации. В 44 условиях женской консультации, родильного дома и перинатального центра для выявления стрессовых нарушений и ПВР рекомендуется применять баллированную вегетативную анкету, анкету гипервентиляционных расстройств, баллированную анкету качества сна, шкалу реактивной и личностной тревожности СпилбергераХанина, тест Бека, модифицированную анкету качества жизни SF 36, ЭЭГ. 7. Показаниями к назначению консультации психотерапевта при обследовании беременных и родильниц из группы риска являются наличие АП, различных нарушений сна, депрессии, высокой или средней тревоги, значение СВД 30 и более баллов по вегетативной анкете, значение ГВС более 30 % при тестировании по анкете гипервентиляционных расстройств, повышение по сравнению с обычной женщиной в крови родильниц уровня кортизола и СТГ, изменения в ЭЭГ, указывающие на диэнцефально-стволовую патологию, ухудшение лактации, снижение КЖ. 8. При возникновении послеродового стресса психотерапия является основным патогенетическим методом лечения. Пациенткам с отягощенным анамнезом, находящимся родоразрешения, в состоянии психотерапию, начатую хронического во время стресса к беременности, моменту следует продолжать сразу после родов в акушерском стационаре с последующей психотерапевтической коррекцией в течение первого года после родоразрешения. Родильницам с острым стрессом и ПВР сразу после родов, перенесшим самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями и родоразрешенных ЭКС в родах, имеющим клинические признаки ПТСР, психотерапию следует начинать на 2-е сутки после родов в акушерском стационаре. При получении быстрого положительного эффекта обязательным является повторное обследование женщин через полгода после родов. 9. При выявлении признаков послеродового стресса предпочтение следует отдавать аутотренингу, групповой интерперсональной поддерживающей терапии для матерей, краткосрочной динамической терапии, когнитивно-бихевиоральной и семейной психотерапии в сочетании с дополнительными методами лечения (ЛФК, фитотерапия, арт-, свето-, ароматерапия, шейно-лицевая гальванизация и др.). Если 45 пациентка не кормит младенца грудью, а эмоциональное состояние плохое, то по консультации невролога возможно назначение фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы и т.п.). В случае возникновения соматических нарушений необходима комплексная терапия стрессовых и соматических расстройств. Необходимо корректное отношение к женщине медперсонала, проведение бесед с близкими, разъяснение им, какую помощь они могут оказать пациентке. 10. Для решения проблемы послеродового стресса необходимо создание государственной программы по реабилитации женщин после родов и разработка профилактических и психотерапевтических программ для пациенток с перинатальным стрессом, психологический скрининг беременных и родильниц с целью своевременной психотерапевтической коррекции, создание школ профилактики перинатального стресса для будущих родителей еще во время беременности и обучение методам психотерапии акушеров-гинекологов и акушерок. 46 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Течение и ведение послеродового периода // Акушерство и гинекология. 1996. Вып. 6. С. 8–11. 2. Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Состояние психовегетативной сферы у женщин в послеродовом периоде // Акушерство и гинекология. 2001. № 5. С. 28–33. 3. Короткова Н.А., Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Кочиева С.К. Психовегетативные особенности женщин после родов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : сб. науч. тр. М., 2001–2002. Т. 1. № 1. С. 36–37. 4. Чернуха Е.А. Соловьева А.Д., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Психовегетативные взаимоотношения у женщин как фактор адаптации после родов. Материалы III Российского форума «Мать и дитя», Москва, 22-26.10.2001. С. 91. 5. Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А., Бабичева Т.В., Драгун И.Е. Актуальные вопросы послеродового периода // Акушерство и гинекология. 2002 № 1. С. 6–8. 6. Короткова Н.А. Адаптация женщин после родов – психовегетативные изменения. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва,2125.10.2002. С. 333. 7. Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Влияние родоразрешения на эмоционально-аффективные расстройства // Гинекология. 2002. № 4. Т 4. С. 150–152. 8. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Соловьева А.Д., Короткова Н.А., Катюхина Е.Г. Состояние психовегетативной сферы у беременных и родильниц при операции кесарева сечения с применением различных видов обезболивания // Проблемы беременности. 2003. № 7. С. 60–63. 9. Чернуха Е.А., Короткова Н.А. Партнерство в родах // Акушерство и гинекология. 2003. № 6. С. 56–58. 10. Короткова Н.А. Адаптация женщин после родов – психовегетативные особенности. IV Всероссийский конгресс по пренатальной и перинатальной 47 психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию – к сохранению репродуктивного здоровья семьи» : сб. науч. тр. Москва,23-25.11.2003. С. 130–134. 11. Короткова Н.А., Чернуха Е.А., Ткаченко Н.М., Кочиева С.К., Кудрякова Т.А. Особенности электрической активности мозга у родильниц в зависимости от исхода родов и метода родоразрешения // Акушерство и гинекология. 2004. № 3. С. 16–22. 12. Короткова Н.А., Чернуха Е.А., Ананьев В.А., Трухачева Е.В. Кесарево сечение и послеродовый стресс // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2004. № 2. С. 3–7. 13. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Короткова Н.А., Шабанова А.В., Василльченко О.Н. Оценка состояния психовегетативнго статуса беременных и родильниц при повторных операциях кесарева сечения. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва,12-15.10.2004. С. 255–256. 14. Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Ткаченко Н.М., Короткова Н.А. Кудрякова Т.А. Роды и эмоциональный стресс. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва,12-15.10.2004. С. 256–259. 15. Чернуха Е.А., Побединский Н.М., Ананьев В.А., Короткова Н.А. Психологические аспекты кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2005. № 1. С. 52–53. 16. Чернуха Е.А., Короткова Н.А., Васильченко О.Н. Мнение акушеров-гинекологов о проведении кесарева сечения по желанию беременных // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005. № 1. С. 26–30. 17. Короткова Н.А. Послеродовой стресс и его последствия // Проблемы беременности. 2006. № 12. С. 3–8. 18. Короткова Н.А., Чернуха Е.А., Соловьева А.Д. Коррекция послеродового стресса. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 3-6 октября, 2006. С. 122–123. 19. Короткова Н.А. Этиология и патогенез послеродового стресса // АГ-инфо, 2007. № 1. С. 3–7. 48 20. Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Сидельникова В.М., Короткова Н.А., Шубина Т.И. Тревожно-депрессивные нарушения у беременных женщин и родильниц в раннем послеродовом периоде [Электронный ресурс]. Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 30 июня – 2 июля 2009. С. 311. URL: http://www.mother-child.ru//files/thesis/thes_md_09Saratov.pdf. 21. Короткова Н.А. Послеродовой стресс и его последствия для матери и ребенка // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. № 6. С. 68–75. 22. Соловьева А.Д., Короткова Н.А. Послеродовой стресс и психовегетативные расстройства. Научно-практическая конференция «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней – 2009» : сб. науч. тр. Москва, 2-3.11.2009. С. 60. 23. Соловьева А.Д., Пучко Т.К., Горданова Ж.Р., Короткова Н.А., Ткаченко Н.М. Кудрякова Т.А. Электрическая активность мозга у родильниц при психовегетативной дисфункции. Материалы XI Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 22.09-02.10.2010. С. 102. 24. Короткова Н.А., Федорова Т.А. Стресс после родов – последствия для матери и ребенка // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. XVII, № 4. С. 139–141. 25. Короткова Н.А., Пучко Т.К., Кудрякова Т.А., Колиогло Н.В. Электрическая активность головного мозга у родильниц при послеродовом стрессе // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. XVIII. № 1. С. 127–128. 26. Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Пучко Т.К., Барашнев Ю.И., Короткова Н.А., Краснова Н.А. Роль перинатального материнского стресса в формировании психосоматического статуса детей первого года жизни // Акушерство и гинекология. 2011. № 1. С. 9–16. 27. Короткова Н.А., Пучко Т.К., Федорова Т.А. Стресс после родов // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. XVIII, № 1, С. 200–202.