Н А К У

А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
Проблема железодефицитной
анемии в акушерстве
и гинекологии
К.м.н.
РМАПО
есмотря на возросший уровень жизни, железодефицитная анемия (ЖДА) продолжает занимать ведущую позицию в структуре заболеваемости не только в
Российской Федерации, но и во всем мире. По данным
ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты,
т.е. это одна из частых, если не самая частая, группа болезней [9,11]. В отдельных регионах мира частота ЖДА
колеблется от 21 до 80%. Традиционно женское население страдает этим заболеванием в несколько раз чаще,
чем мужское.
Известно, что непосредственной причиной железодефицитного состояния в организме является превышение потерь железа в сравнении с его поступлением. Связано это с тем, что наряду с такими распространенными
причинами развития ЖДА, как различные поражения желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), которые одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин, существует целый ряд физиологических и патологических состояний, приводящих к хронической кровопотере и дефициту
железа, характерных только для женского организма. Поэтому проблема ЖДА наиболее значима для такого раздела медицины, как акушерство и гинекология.
Известно, что железо – один из наиболее значимых
и незаменимых микроэлементов для организма человека. Железосодержащие соединения принимают активное участие в разнообразных процессах, но неоспоримо, что основная функция железа заключается в построении гема, являющегося составной частью молекулы гемоглобина – единственного переносчика кислорода и углекислого газа в организме. В состав одной молекулы гемоглобина, являющегося тетрамерным белком, входит четыре молекулы гема, каждая из которых
связана с атомом железа. Это значит, что одна молекула гемоглобина способна связывать и транспортировать четыре молекулы кислорода. Важной функцией
этого микроэлемента является также обеспечение
окислительно–восстановительных процессов в клетках
организма, поскольку железо входит в состав дыхательных ферментов: цитохромов, каталаз и пероксидаз.
Кроме того, данный микроэлемент участвует в функционировании иммунокомпетентных и нервных клеток, выработке миоглобина, коллагена и порфирина [8,10].
Общее содержание железа в организме взрослого
человека составляет 3,5–5 г в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди первых – около 2,5 г находится в гемоглобине, не менее 50 мг содержат дыхательные ферменты (цитохромы, каталаза, пероксидаза), а 140 мг входит в состав миоглобина. Основная
часть негеминовых соединений составляет депо железа
в организме в виде ферритина (около 1600 мг у мужчин
Н
№ 17, 2012
Т.В. Шевелева, к.м.н. М.Ю. Скворцова
и 100–400 мг у женщин) и гемосидерина. Небольшое количество негеминовых соединений в организме присутствует в виде сывороточного железа [3].
Суточная потребность в этом микроэлементе зависит от ряда факторов, но кардинальное значение имеет
половая принадлежность. Для взрослого мужчины достаточным является поступление 1 мг железа в сутки.
Для женщины репродуктивного возраста суточная потребность составляет 1,7–2,0 мг, что объясняется физиологическими особенностями организма. Такая потребность может компенсироваться за счет алиментарного поступления железа, т.к. при приеме с пищей
20–30 мг железа ежедневно непосредственно в кровоток поступает 1–2 мг [2,3].
ЖДА – это состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в единице
объема крови, обусловленное дефицитом железа и сопровождающееся характерным симптомокомплексом и
определенными лабораторными показателями. Относится к гипохромным анемиям, при которых значение цветового показателя составляет менее 0,9 (MCN ниже 27 пн).
На каждом из этапов метаболизма железа в организме его дефицит может сформироваться в результате:
1) недостаточного поступления;
2) сниженного всасывания;
3) повышенной потребности при различных физиологических состояниях;
4) хронической потери.
Железо – это микроэлемент, который попадает в организм только алиментарным путем. Недостаточное поступление железа в организм возможно либо при низком его содержании в пищевом рационе, либо при общем ограничении принимаемой пищи в случае соблюдения модных диет или анорексии различного генеза.
Причины низкого содержания железа в пище достаточно разнообразны, начиная от вегетарианства и пищевых
традиций страны до ограничения питания по религиозным соображениям и при определенных социально–экономических условиях жизни.
При сбалансированном питании в желудочно–кишечный тракт ежедневно с пищей поступает около 20–30 мг
железа, из которого только малая часть, а именно 1–2 мг,
попадает в плазму крови. Место всасывания железа –
тонкий кишечник. В пище железо находится в трехвалентном виде. Снижение всасывания железа является
достаточно распространенной причиной возникновения
его дефицита, оно возможно при различных заболеваниях ЖКТ, таких как гастриты и энтериты, а также при резекции желудка и кишечника. Кроме того, всасывание
двухвалентного железа, в отличие от трехвалентного, мо-
РМЖ
877
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
жет снижаться при взаимодействии этого микроэлемента с определенными лекарственными средствами и пищевыми ингредиентами.
Недостаточное поступление железа в организм в
результате определенного пищевого поведения и сниженного всасывания его в ЖКТ – это те причины развития железодефицитного состояния, которые не имеют
гендерных различий. Остальные причины дефицита железа, а именно – повышение потребности в нем при различных физиологических состояниях и хронической
кровопотере, встречаются в основном среди женского
населения, поэтому частота развития ЖДА у женщин в
несколько раз выше, чем у мужчин. В первую очередь
ЖДА наблюдается при беременности и лактации.
Потребность в железе во время беременности увеличивается на 1 070 мг, расходование его распределяется
следующим образом:
• 300 мг на формирование плода;
• 100 мг для плаценты и пуповины;
• 50 мг для увеличения размеров матки;
• 620 мг на обеспечение собственных потребностей
и увеличение эритроцитарной массы [1,6,10].
Плод расходует железо не только для обеспечения
собственного эритропоэза, но и для функционирования
тканей своего организма, а в последние два месяца –
для образования резервов в печени, селезенке и костном мозге.
Для обеспечения этих процессов суточная потребность в железе в период беременности и нормально
протекающих родов увеличивается в 2 раза [10]. Часть
требуемого количества микроэлемента компенсируется увеличением резорбции алиментарного железа в
кишечнике, которая достигает 2,5–3,0 мг в сутки. Но, несмотря на это, расход железа превышает его поступление в среднем на 250 мг. В физиологических условиях
эта недостаточность компенсируется выведением из
депо запасов железа, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях. За период беременности депо железа уменьшается в среднем на
50%. При истощении запасов развивается ЖДА, чаще к
III триместру беременности. У 90% беременных во
второй половине гестационного периода отмечается дефицит железа [1,10].
Во время беременности в организме женщины происходят существенные изменения во многих органах и
системах, в том числе затрагивающие систему крови.
Например, на 50% от исходного увеличивается объем
циркулирующей крови (ОЦК), составляя 10% массы тела женщины, тогда как вне беременности этот показатель не превышает 0,5%. Увеличение ОЦК происходит в
основном за счет прироста на 40% объема циркулирующей плазмы, тогда как объем циркулирующих эритроцитов увеличивается всего лишь на 15%. Такие изменения
активируют обменные процессы в плаценте, способствуя переходу через плаценту органических веществ,
электролитов, газов и т.д., улучшают обмен веществ в
материнском организме, вызывая дилюцию фетальных
продуктов жизнедеятельности и облегчение их выведения, предупреждают тромбообразование. Эти транзиторные изменения крови носят название олигоцитемической гиперволемии, синонимами которой являются
878
гиперплазмия беременных, гиперволемия, гемодилюция, гидремия, псевдоанемия [10].
Закономерным результатом вышеуказанных физиологических изменений являются снижение среднего
значения гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов приблизительно на 10%, снижение гематокрита
на 5–7%, нижняя граница нормы которого устанавливается на 32–34%. Цветовой показатель при этом колеблется в пределах 0,9–1,05, а количество ретикулоцитов
может повышаться.
До настоящего времени нет единого мнения в том,
считать гиперплазмию беременных физиологическим
или патологическим железодефицитным состоянием.
Некоторые авторы рассматривают физиологическую
гидремию как самую легкую форму анемии, вызванной
беременностью и не существующей вне ее. Другие авторы не считают это патологическим состоянием, в
пользу чего говорит отсутствие морфологических изменений эритроцитов [1].
Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считаются снижение показателей гемоглобина до 110 г/л, эритроцитов – до 3,6 х1012/л,
гематокрита – до 32–34%. Эти показатели у небеременных женщин считаются нормальными при значениях гемоглобина от 120 до 140 г/л, эритроцитов –
3,7–4,7 х1012/л, гематокрита – от 36 до 42%. Дальнейшее
снижение показателей красной крови в условиях повышенной потребности организма беременной женщины в
железе следует расценивать как истинную анемию [6,10].
Есть еще несколько физиологических состояний,
при которых повышается потребность в железе. Это период кормления грудью и период усиленного роста организма. Во время лактации суточная потребность в железе увеличивается в 10 раз. Восполнение дефицита
железа в результате беременности и лактации происходит в течение 2–4 лет [10].
Но самой частой и наиболее значимой причиной развития ЖДА является потеря железа в результате хронических кровотечений. Источником хронической кровопотери может быть и ЖКТ, и мочевыделительная система. Достаточно распространены такие заболевания пищеварительной системы, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, геморрой,
злокачественные новообразования желудка и кишечника, сопровождающиеся постоянной кровопотерей. Таким
же осложнением могут сопровождаться и некоторые заболевания мочевыделительной системы. Это и мочекаменная болезнь, и полипы уретры, и некоторые заболевания почек, сопровождающиеся мочевым синдромом, и
злокачественные опухоли. Но, как правило, эти заболевания сопровождаются скрытой кровопотерей, в результате чего не сразу можно выявить причину развития ЖДА.
Наиболее уязвимым контингентом в отношении возникновения хронической кровопотери является женское
население. В первую очередь развитию железодефицитного состояния подвержены женщины репродуктивного
возраста по причине регулярных менструальных кровопотерь. При умеренных менструальных выделениях, продолжающихся 3–5 дней, кровопотеря составляет в среднем 50–55 мл в сутки, что соответствует общей потере железа в количестве 15–20 мг. Организм женщин приспо-
РМЖ
№ 17, 2012
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
соблен к такой потере железа и способен восстанавливать ее в течение менструального цикла. При гиперменоррее, наблюдаемой, по разным данным, у 11–18% женщин,
менструальная кровопотеря может достигать 120–200 и
более мл в сутки, что соответствует потере 100 и более мг
железа [3,6]. Для самостоятельного восполнения такого
дефицита требуется не менее полугода, что невозможно в
условиях регулярного менструального цикла. Возникает
дисбаланс в обмене железа и, как результат, ЖДА.
Женщины с хроническими заболеваниями органов
малого таза, клинически проявляющимися мено– и метроррагиями, также составляют значительную группу
риска развития ЖДА. Спектр таких заболеваний достаточно широк. Это и миома матки с субмукозным или
центрипетальным расположением узлов, и внутренний
эндометриоз, и различные виды гиперплазии эндометрия. Достаточно распространены дисфункциональные
маточные кровотечения в различных возрастных группах, также приводящие к анемизации женщин. Все вышесказанное свидетельствует о том, что проблема
ЖДА, ее диагностики и лечения всегда будет актуальной
для акушерства и гинекологии.
Необходимо помнить, что ЖДА имеет две стадии
развития:
• период скрытого или латентного дефицита железа;
• период явного дефицита или хроническая ЖДА.
Во время латентного дефицита железа субъективные жалобы и клинические проявления, как правило, отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику
анемии и отодвигает начало адекватного лечения. Подозрение на развитие железодефицитного состояния
возникает уже при явном дефиците железа, когда появляются признаки сидеропенического и общеанемического синдрома [3,9].
Сидеропенический синдром патогномоничен для
ЖДА и является результатом эпителиопатий быстро регенерирующих тканей, он включает в себя следующие
признаки:
• бледность, сухость и трещины кожи, нередко наблюдается желтизна рук и носогубного треугольника
вследствие нарушения обмена каротина;
• «синева» склер в результате просвечивания сосудистых сплетений;
• ломкость ногтей, их уплощение и появление поперечной исчерченности (койлонихии);
• сухость, ломкость и выпадение волос, которые
становятся тусклыми;
• глоссит и ангулярный стоматит;
• дисфагия (симптом Пламмера–Винстона) и эзофагит;
• извращение вкуса (pica chlorotika) и обоняния: желание есть мел, глину, сырые крупы, нюхать жидкости с
резким запахом.
Общеанемический синдром является результатом гипоксического поражения различных органов и систем и включает разнообразные признаки:
• изменение функционального состояния ЦНС: снижение умственной и физической работоспособности,
повышенная утомляемость;
• нарушение моторики желудочно–кишечного тракта, что может проявляться запорами, диареей, болями в
№ 17, 2012
эпигастральной области, обусловленными задержкой
эвакуации желудочного содержимого;
• нарушение функционального состояния сфинктеров ЖКТ и мочевыделительной системы с клиническими
проявлениями рефлюкс–эзофагита, изжоги и недержания мочи;
• мышечная слабость;
• поражение сердечно–сосудистой системы: сердцебиение, артериальная гипотензия, одышка, систолический шум на верхушке и даже анемическая миокардиодистрофия.
Диагноз подтверждается данными лабораторного
исследования. По данным ВОЗ, критериями хронической ЖДА являются:
• гемоглобин 120 г/л и ниже (для беременных 110 г/л
и ниже);
• количество эритроцитов менее 3,5 х1012/л;
• цветовой показатель ниже 0,85, MCH ниже 0,27 пн,
MCV ниже 80 фл, MCHC ниже 30 г/дл;
• гематокрит ниже 0,32;
• сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л;
• гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов в мазке периферической крови;
• увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 70 мкмоль/л (при норме
50–84 мкмоль/л);
• значительное увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови, которая в
среднем равна 50,2 мкмоль/л;
• снижение коэффициента насыщения трансферрина железом менее 17%;
• снижение содержания ферритина в сыворотке
крови менее 12 мкг/л – показатель запасов железа в организме;
• уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга.
Необязательно выполнять весь перечень лабораторных исследований. В большинстве случаев достаточно
исследовать ОЖСС и общий трансферрин. Для получения достоверных результатов сывороточного железа не
должно быть приема препаратов железа в течение
5–7 дней до исследования крови. Определение содержания ферритина назначают только в случае сомнения в показателях ОЖСС и общего трансферрина, а также для
установления степени дефицита железа в организме.
Необходимо напомнить, что содержание ретикулоцитов при ЖДА не является ее диагностическим критерием,
поскольку оно находится в пределах нормы (1,2%) либо
несколько повышено. Их количество следует определять
в процессе ферротерапии, когда их повышение отражает
активность эритропоэза. В норме так называемый «ретикулярный криз» отмечается на 7–9–е сут. после начала
лечения железосодержащими препаратами [3].
В случае возникновения трудностей в проведении необходимых лабораторных исследований с диагностической целью допустима пробная терапия препаратами железа. Положительный эффект терапии расценивается в
пользу ЖДА, однако точная интерпретация результатов
всегда затруднительна при сохраняющейся потере крови,
особенно в случае раковых заболеваний, а значит, ведет к
неудачам в лечении. Исходя из этого, можно сделать вы-
РМЖ
879
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
вод, что при диагностике хронической ЖДА для ее эффективной терапии обязательным условием является уточнение и устранение причины дефицита железа [3,9].
В большинстве клинических ситуаций лечение ЖДА
– простая и благодарная задача. Ее основными направлениями являются оптимизация питания и назначение
железосодержащих препаратов.
Железо в различных формах содержится практически во всех пищевых продуктах. Но необходимо помнить, что всасывается главным образом гемовое железо, являющееся составной частью гемоглобина и миоглобина, содержащегося в продуктах животного происхождения – мясе и рыбе. Оно составляет всего 10% от
потребляемого железа. Остальные 90% пищевого негемового железа в виде ионов Fe2+ и Fe3+ содержатся во
всех продуктах растительного происхождения, но
усвояемость их весьма низкая. Поэтому бытующее мнение, что при ЖДА рекомендуется употребление большого количества яблок, граната, моркови, свеклы с высоким содержанием железа, не имеет под собой никаких
оснований. Важно, чтобы при разработке диеты самыми
необходимыми продуктами питания стали мясо и печень, содержащие легковсасываемое железо.
Следует учитывать, что содержащийся в пищевых
продуктах ряд веществ – фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин – ингибирует всасывание железа. Такой же эффект отмечается при одновременном приеме
двухвалентного железа некоторых лекарственных препаратов, таких как алмагель, соли магния. Аскорбиновая
кислота, наоборот, способствует всасыванию железа.
Трехвалентное железо в полимальтозной оболочке не
взаимодействует с лекарственными средствами и может
применяться во время приема пищи.
Выбор препарата железа является задачей лечащего врача, который руководствуется собственным опытом, получаемой информацией о новых препаратах и
финансовыми возможностями пациентов, т.к. лечение
достаточно продолжительное.
При составлении плана лечения необходимо принимать во внимание современные принципы терапии ЖДА:
• предпочтение отдается пероральным препаратам
железа;
• парентеральное введение препаратов железа должно быть ограничено абсолютными показаниями, к которым
относят непереносимость пероральных препаратов железа и заболевания ЖКТ с нарушением всасывания железа, в
том числе агастральное и анэнтеральное состояния;
• дополнительное назначение витаминов группы В
(В12, В1, В6) и фолиевой кислоты (за исключением беременности) неоправданно;
• гемотрансфузия не является патогенетическим
методом лечения и применяется только по жизненным
показаниям, которыми являются анемическая прекома
и кома [3].
В настоящее время выделяют две принципиально отличные друг от друга группы препаратов железа (табл. 1).
Многие годы для лечения ЖДА применялись солевые или
ионные препараты железа, а назначение сульфата железа считалось «золотым стандартом» терапии, вследствие
чего большинство солевых препаратов содержат именно
данное соединение. Объясняется это тем, что самой вы-
880
сокой всасываемостью обладает сульфат железа, затем
по мере снижения этого свойства следуют глюконат, хлорид и фумарат.
Повышение гемоглобина может быть обеспечено поступлением в организм от 30 до 100 мг железа. По
сравнению с нормой всасывание железа при ЖДА увеличивается до 25–30%, в связи с чем необходимо назначать от 100 до 300 мг железа в сутки, что является эффективной терапевтической дозой железосодержащих
препаратов [5,6].
Однако применение солевых препаратов железа сопряжено со многими побочными эффектами и нежелательными явлениями:
• возможность передозировки препаратов и даже
отравлений вследствие неконтролируемого всасывания
в ЖКТ;
• выраженный металлический привкус во рту;
• окрашивание эмали зубов и десен;
• взаимодействие с другими лекарственными препаратами;
• повреждение ЖКТ.
В настоящее время наметилась тенденция смены солевых препаратов двухвалентного железа на менее токсичные препараты железа (III) на основе гидроксид–полимальтозного комплекса (ГПК), которые относятся к
группе неионных соединений. Ярким представителем
данной группы является Мальтофер. Особенностями
строения представителей этого комплекса являются высокая молекулярная масса, наличие ядра трехвалентной
гидроокиси железа, состоящего из 260 атомов, высокое
содержание железа в ядре (около 27%), полимальтозная
оболочка. По строению и валентности соединение железа в Мальтофере схоже с молекулой ферритина [4].
Препараты железа (III) на основе ГПК обладают следующими свойствами и преимуществами, во многом
обусловленными их высокомолекулярной структурой:
• высокая эффективность;
РМЖ
Таблица 1. Группы препаратов,
использующиеся в лечении ЖДА
Группы
препаратов
Соль или
железосодержащие
комплексы
Сульфат железа
Ионные
соединения
Глюконат железа
Хлорид железа
Фумарат железа
Неионные
соединения
Железополимальтозный комплекс
Железа протеин
сукцинилат
Препарат
Актиферрин
Гемофер пролонгатум
Сорбифер Дурулес
Тардиферон
Ферроплекс
Ферроградумет
Ферро–Фольгамма
Тотема
Апо–Ферроглюконат
Гемофер
Ферретаб комплекс
Железа фумарат
Железа фумарат 200
Ферронат
Мальтофер
Феррум–Лек
Ферлатум
№ 17, 2012
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
• безопасность, отсутствие риска передозировки,
интоксикации и отравления;
• отличная переносимость;
• отсутствие потемнения эмали зубов и десен;
• приятный вкус;
• отсутствие взаимодействия с лекарственными
препаратами и пищей;
• наличие антиоксидантных свойств.
Лечение препаратами железа должно быть длительным. Об адекватности лечения в достаточной дозе свидетельствуют подъем ретикулоцитов на 7–9–й день от начала лечения, увеличение гемоглобина на 10 г/л (а гематокрита на 3%) к концу 3–4 нед. и нормализация его через
6–8 нед. Эти показатели являются ранними критериями
оценки эффективности лечения ЖДА [11]. Улучшение общего состояния больных наступает гораздо раньше.
Не рекомендуется прекращать лечение после нормализации гемоглобина и количества эритроцитов, т.к.
их увеличение еще не означает восстановления запасов
железа в депо организма. После 2–3–месячного лечения и ликвидации гематологической картины ЖДА терапия не прекращается, а только уменьшается вдвое доза
железосодержащего препарата, прием которого продолжается еще в течение 3 мес. К поздним критериям
эффективности лечения ЖДА следует отнести нормализацию концентрации не только гемоглобина, но и сывороточного ферритина [11].
В результате проведенных рандомизированных исследований было установлено, что после завершения
курса лечения препаратом железа (III) на основе гидроксид–полимальтозного комплекса (Мальтофер) норма-
лизация концентрации гемоглобина достигается у
96,9%, сывороточного железа – у 90,6%, сывороточного
ферритина – у 75% пациентов, что значительно превышает соответствующие показатели при использовании
солевых препаратов железа. При этом нежелательные
явления в виде запоров отмечались лишь в 6% случаев
[7]. Это свидетельствует о преимуществе использования препарата железа (III) на основе гидроксид–полимальтозного комплекса при лечении ЖДА.
Таким образом, неизменными остаются клиническая
картина ЖДА и ее диагностика, но благодаря достижениям
фармацевтики открываются новые возможности и перспективы в лечении и профилактике данного состояния.
Литература
1. Гороховская Г.Н., Зимаева Ю.О., Южанинова О.В. и др. Железодефицитная анемия у беременных // Трудный пациент. – 2007. – № 9.
2. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитная анемия в практике акушера–гинеколога //
РМЖ. – 2008. – Т. 16(29). – С. 898–906.
3. Демидова А.В. Анемии. – М.:«МЕДпресс–информ», 2006.
4. Мальтофер. Монография по препарату. – 3–е изд. – М.: Мега Про, 2001.
5. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. – М.: Ньюдиамед, 2005.
6. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В. и др. Железодефицитные состояния в различные
периоды жизни женщины. Информационное пособие для акушеров–гинекологов. – М., 2002.
7. Тарасов И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией // Вопросы практической педиатрии. – 2011.– Т. 6, № 3.
8. Фред. Дж. Шиффман. Патофизиология крови (пер. с англ.). – М.: Бином, 2001.
9. Хабиб О.Н. Железодефицитная анемия: лечение и профилактика // РМЖ. – 2002. – Т. 12, № 7.
10. Шехтман М.М., Никонов А.П. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение //
Лечащий врач. – 2001. – Т. 2, № 5.
11. Word Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide
for programme managers. – Geneva, 2001 (WHO\NHD\01.3). – Р. 132.
12. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention // MMWR Recomm. Rep. – 1998. – Vol. 47 (RR–3). – P. 1–29.