Стимуляция репаративной регенерации при патологии глазной

Стимуляция репаративной регенерации при патологии глазной
поверхности
А.Ю.Чекина, Л.Н.Марченко, Т.А. Бирич, М.Ф. Джумова, А.А. Далидович,
Л.В. Дулуб, Е.К. Макаревич, В.И. Лебедько, Л.Н. Солодухо,
Т.Л. Харитончик, О.В. Бутеня, М.В. Синегуб, М.А. Федосеева
кафедра глазных болезней УО «БГМУ», УЗ «3 ГКБ», Минск
Резюме. В статье представлены результаты комплексного лечения
(медикаментозного и хирургического) 358 офтальмологических пациентов с
травматической,
воспалительной
и
дистрофической
патологией
лекарственным средством декспантенолом (корнерегель), являющимся
стимулятором репаративной регенерации глазной поверхности. Дана
характеристика препарата и рекомендации по использованию.
Несмотря на обилие средств и способов консервативного и
хирургического лечения глазной поверхности, клинические результаты их
использования не всегда являются удовлетворительными [7, 8, 14]. Для
усиления регенерации эпителия роговицы офтальмологами применяются
различные группы лекарственных средств (ЛС): пептидные биорегуляторы
(цитомедины - тималин, тимоген); депротеинизированный диализат из крови
телят (солкосерил–гель 20%); препараты нуклеинового ряда (энкад, витасик,
таурин 4%, тауфон 4%, метилурацил 10% мазь); антиоксиданты (эмоксипин
1%, севитин 5%, карнозин 5%, гистохром 0,02%); гликозаминогликаны
(баларпан 0,01%). Механизм действия большей части этих препаратов
основан на усилении кислородного метаболизма [1, 10]. Стимуляция
регенеративных процессов осуществляется также за счет усиления миграции
эпителиальных клеток с неповрежденных участков и увеличения
митотической активности базальных клеток. Этим целям отвечают ЛС,
содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных
животных. Однако, побочные эффекты в виде аллергических реакций из-за
негомологичности тканям глаза, высокий риск прионовой болезни
(гликозоаминогликаны), токсическое действие консерванта и усиление
ангиогенеза (диализаты крови животных) заставляют изучать новые средства,
способствующие регенерации тканей роговицы и конъюнктивы при их
повреждениях и заболеваниях[ 2, 9].
Регенерация (от лат. Regeneratio - возрождение) - процесс
восстановления организмом утраченных или поврежденных структур.
Восстановление органов, тканей, клеток или внутриклеточных структур в
процессе жизнедеятельности организма называют физиологической
регенерацией. Восстановление структур после травмы или действия других
повреждающих факторов - репаративной регенерацией [5].
1
В 2004 г. в Республике Беларусь зарегистрировано ЛС - стимулятор
репаративной регенерации Декспантенол 5% глазной гель (торговое название
Корнерегель 5% глазной), производится Dr. Gerhard Mann Chem.-pharm.
Fabric GmbH, Германия с 1998 г. Основным действующим веществом
препарата является декспантенол (Д-пантенол), синтетический аналог
пантотеновой кислоты, имеет подобную биологическую активность, однако
лучше резорбируется при местном применении. Пантотеновая кислота –
водорастворимый витамин группы В, участвующий в разных метаболических
процессах в виде кофермента А (Квазивитамины).
Декспантенол (Корнерегель) участвует в процессах ацетилирования,
углеводном и жировом обменах, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов,
порфиринов; стимулирует регенерацию кожи, слизистых оболочек,
нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает
прочность коллагеновых волокон; оказывает слабое противовоспалительное
действие. Препарат обладает тиксотропными свойствами, благодаря которым
вязкость коллоидной системы способна изменяться при мигательных
движениях век: гель с высокой вязкостью переходит в жидкую фазу, после
периода покоя полимерная структура восстанавливается [6, 11].
В качестве вспомогательного вещества в состав Корнерегеля входит
карбомер – полиакриловая кислота, которая вследствие высокой
молекулярной массы не проникает в ткани глазного яблока и не
абсорбируется
в
системный
кровоток.
Карбомер
увеличивает
продолжительность контакта водного раствора декспантенола с эпителием
глазной поверхности, пролонгируя его действие, формирует гель высокой
чистоты в минимальной концентрации на роговице, создавая как бы
искусственную контактную линзу [18]. Она не токсична и хорошо
воспринимается эпителиальной поверхностью глазного яблока. В состав
искусственных слез и капель входит полиакриловая кислота для облегчения
синдрома сухости глаз; она необычна, поскольку исключительно активно
впитывает воду (торговое название – Вискотиаз (Viscotears)). Корнерегель
содержит консервант Цетримид (Cetrimide; торговое название - Цетавлон
(Cetavlon) - антисептическое средство, применяемое для очищения кожи и
ран, стерилизации хирургических инструментов и детских пеленок, входит в
состав шампуней. Это один из наиболее безопасных консервантов в
офтальмологии, которые применяются в глазных ЛС для поддержания
стабильности действующего вещества препарата, его рН, предотвращения
развития микрофлоры при продолжительном употреблении. С этой же целью
в офтальмологических ЛС широко используются растворы: бензалкония
хлорид (0,01-0,004%), хлорбутамол (0,5%), тиомерсал (0,001%),
хлоргексидин (0,01-0,005%), поликвад (0,001%). Наиболее токсичными
консервантами являются бензалкония хлорид и хлорбутамол. Токсичный
эффект последних связан с разрушением СП, изменениями структуры
эпителия роговицы, а в случае его отсутствия - губительным действием на
строму и эндотелий роговицы. Все вышесказанное определяет
2
необходимость тщательного индивидуального выбора инстилляционных ЛС
при патологии глазной поверхности [13].
Корнерегель 5% глазной рекомендуется к использованию с целью
регенерации роговичного эпителия; как поддерживающий препарат при
лечении повреждений слизистой оболочки глаза, роговичных инфекций
бактериального, вирусного, паразитарного или грибкового происхождения;
для лечения сухого кератоконъюнктивита, химических и термических
ожогов, дистрофических заболеваний роговицы; профилактики и лечения
повреждений роговой оболочки глаза при использовании контактных линз.
Декспантенол (Корнерегель) широко применяется в офтальмологической
практике [3, 12, 15, 16, 17]. Установлено выраженное положительное влияние
Корнерегеля на течение и исход ожогового процесса. В более короткие сроки
наступала полная эпителизация ожоговой поверхности: на 4-11 день у 95%
пациентов, имеющих среднюю степень тяжести ожогового процесса [6].
Назначение Корнерегеля пациентам после экстракции катаракты
способствовал сокращению сроков лечения в стационаре: отек роговицы
исчезал на 4–5 день, эпителизация разреза наблюдалась на 3–4 сутки, среднее
количество койко–дней составило 5,6 дня [9]. Сообщается об эффективности
применения Корнерегеля у пациентов, перенесших фоторефрактивную
кератэктомию (ФРК). Полное исчезновение жалоб, нормализация
объективной
картины
при
биомикроскопии
(интенсивности
субэпителиальных фиброплазий) отмечена на 5-6 сутки [4].
Цель нашего исследования – изучение терапевтической эффективности
Корнерегеля 5% глазного в комплексном лечении 358 пациентов с
разнообразной патологией глазной поверхности в офтальмологических
отделениях УЗ «3 ГКБ» г. Минска:
- эрозии роговицы и травматические кератиты – 32 пациента;
- кератиты и язвы роговицы инфекционной природы – 64;
- эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы – 30;
- сухой кератоконъюнктивит (СКК) – 56;
- после послойных и сквозных кератопластик – 133 пациентов,
прооперированных по поводу:
- язвы роговицы – 17 пациентов;
- эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы – 32;
- кератоконуса – 24;
- ожоговых бельм роговицы – 31;
- рецидивирующего птеригиума – 29.
- пользователи контактных линз – 27 пациентов;
- дистрофическая кератопатия при терминальной глаукоме – 16.
Выраженное положительное действие корнерегеля отмечено при лечении
эрозий и травматических кератитов. При наличии эрозии роговицы, в
первую очередь, назначались препараты, улучшающие репаративную
3
регенерацию роговицы (корнерегель 4-5 раз в день), и, одновременно, в
целях профилактики вторичной инфекции, любой из местных антибиотиков
широкого спектра действия: группа аминогликозидов (тобромицин,
гентамицин)
или
фторхинолонов
(офлоксацин,
левофлоксацин,
моксифлоксацин) в инстилляциях 1-2 раза в день, в зависимости от тяжести
повреждения. При травматических кератитах, в первую очередь,
назначались местно антибиотики (4-5 раз в день), дополнительно НПВС и
мидриатики; препарат репаративной регенерации корнерегель 4 раза в день.
По мере улучшения состояния, рассасывания инфильтрата, эпителизации
участка изъязвления роговицы постепенно отменяли антибиотики, а
корнерегель использовали 3 раза в день. При выздоровлении, исчезновении
роговичного синдрома, рассасывании инфильтрата, улучшении остроты
зрения, отсутствии окрашивания эпителиальной поверхности декспантенол
(корнерегель) назначали 1 раз на ночь в качестве кератопротектора в течение
1 месяца. Эпителизация роговичных дефектов при этой патологии наступало
в среднем на 2-5-й день. Приводим клинический случай исключительно
быстрой эпителизации роговицы пациентки М., 53-лет, которая была
направлена из консультативного офтальмологического центра на кафедру
глазных болезней с целью госпитализации в стационар с диагнозом:
Обширная эрозия роговицы правого глаза, диабетическая ангиопатия обоих
глаз. Пациентка лечилась амбулаторно на протяжении 5 дней по поводу
кератоконъюнктивита правого глаза неясной этиологии, проводилась
противовоспалительная терапия антибиотиками и НПВС. В связи с
ухудшением зрения была рекомендована консультация в городском
офтальмологическом центре УЗ «3 ГКБ». При осмотре правый глаз:
умеренный роговичный синдром, острота зрения 0,08 не корригирует.
Тотальная эрозия роговицы до лимба, окрашивающаяся интенсивно
флюоресцеином, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок
реагирует на свет; придаточный аппарат глаза без патологии,
конъюнктивальная полость чистая. БТМ ОД = 18 мм рт. ст.; ОS = 14 мм рт.
ст. Из анамнеза выяснилось, что накануне были незначительные признаки
ОРВИ, травм не отмечает. Была предположена вирусная этиология тотальной
эрозии роговицы. Соскоб с конъюнктивы для экспресс-диагностики ВПГ не
проводили, так как накануне использовался
тест с флюоресцеином.
Назначен корнерегель 4 раза в день, ацикловир (зовиракс) на ночь, флоксал в
инстилляциях 1 раз вечером для профилактики вторичной бактериальной
инфекции, отменены частые инстилляции гентамицина, ципрофлоксацина,
диклофенака и рекомендован осмотр на следующий день для решения
вопроса о госпитализации, возможного проведения хирургического лечения
в виде биологического покрытия роговицы. При повторном осмотре
роговица полностью заэпителизировалась, не окрашивалась флюоресцеином,
эпителий был умеренно отечен, заметно улучшилось зрение. Через 3 дня
зрение полностью восстановилась: 0,8 на оба глаза.
4
При
кератитах
инфекционной
этиологии
(бактериальных,
герпетических, акантамебных, грибковых) на первом этапе (первые 5 дней)
проводилась активная специфическая местная и общая терапия: сочетание
аминогликозидов и фторхинолонов (особенно, в случае синегной инфекции);
противовирусные, фунгицидные средства или антисептики (5-8 раз в день) в
зависимости от этиологии заболевания. Корнерегель назначали как
дополнение к специфической терапии кератитов, постепенно увеличивая
частоту инстилляций с 2-х до 4-х раз в день на протяжении 1-го месяца. При
герпетической инфекции в качестве кератопротектора корнерегель
использовали 1 раз на ночь еще на протяжении 3-х месяцев. В то же время
при акантамебной инфекции корнерегель применяли только с 3-го дня
лечения, так как слишком быстрая эпителизация может привести к
неэффективности антисептиков (хлоргексидин, раствор Опти-Фри по уходу
за контактными линзами).
Умелое сочетание специфической,
противовоспалительной
терапии
и
препарата,
стимулирующего
репаративную регенерацию декспантенола (корнерегеля), в зависимости от
этиологии и стадии заболевания, способствовало более быстрой
эпителизации изъязвлений роговицы и рассасыванию инфильтратов.
При кератопластике (послойная и сквозная) декспантенол
(корнерегель) назначали сразу после операции 4 раза в день в течение
месяца, затем количество инстилляций постепенно уменьшали. При анализе
результатов лечения оценивались: сроки начальной эпителизации, сроки
полной эпителизации, сроки исчезновения роговичного синдрома,
количество послеоперационных осложнений, процент прозрачного
приживления трансплантата. При наличии эпителиальных дефектов на
роговичном трансплантате в послеоперационном периоде, полная
эпителизации роговицы после назначения корнерегеля наблюдалась в
среднем через 5,8±0,6 дней; купирование роговичного синдрома отмечалось,
в среднем, через 5,2±0,4 дней. Это позволило более активно проводить
местную глюкокортикоидную терапию в целях благополучного приживления
роговичного аллопланта. В случае выраженного кератоконуса на втором
глазу, если пациентам, по каким-либо причинам, нельзя было проводить
хирургическое
лечение,
а
посадка
контактной
линзы
была
неудовлетворительной из-за сложной конфигурации роговицы и пациенты
испытывали дискомфорт при ее ношении, рекомендовано применение
корнерегеля за 15 мин до надевания жестких контактных линз утром и
вечером – после снятия ее. При сосудистых бельмах (птеригиум, ожоговых,
симблефароне) в послеоперационном периоде после кератопластики и
пластики
конъюнктивальной
полости
длительное
использование
декспантенола (корнерегеля) 4 раза в день в сочетании с инстилляциями
глюкокортикоидов через 20-30 минут 1-2 раза в день после корнерегеля в
первые дни, а затем в виде парабульбарных инъекций способствовало
быстрой эпителизации глазной
поверхности,
предупреждало еѐ
неоваскуляризацию и рубцевание конъюнктивальной полости и, таким
5
образом, повышению зрительных функций. При сосудистых бельмах, в
случае усиления васкуляризации трансплантата после кератопластики, не
назначали солкосерил-гель, так как препарат стимулирует ангиогенез [1, 9,
19]. В трех случаях пациентам, длительно использовавшим солкосерил гель
после кератопластики, в связи с выраженной нарастающей васкуляризацией
роговицы, пришлось выполнить повторную послойную барьерную
кератопластику и ввести субконъюнктивально авастин для предупреждения
неоваскуляризации. У некоторых пациентов использование корнерегеля 1-2
раза в день продолжалось в течение 2 лет, особенно при ожоговой травме
глаза или сопутствующем сухом кератоконъюнктивите. Применение
корнерегеля в качестве кератопротектора в течение длительного времени
способствовало комфортному состоянию, исчезало чувство рези, гиперемия
слизистой оболочки глаза, светобоязнь.
При консервативном лечении ЭЭД, в особо тяжелых случаях,
рекомендовали ношение МКЛ в сочетании с корнерегелем. Такой метод
лечения способствовал уплощению и редуцированию буллезных роговичных
элементов, эпителизации дефектов глазной поверхности, уменьшению
болевого и роговичного синдромов.
В группе больных сухим кератоконъюнктивитом (СКК), получавших
корнерегель, повышалась стабильность слезной пленки, время разрыва
слезной пленки в стадии выраженных признаков СКК увеличилось с 8,6
±0,22 сек до 11,3±0,20 сек (р<0,001) после лечения. Корнерегель
способствовал некоторому улучшению слезопродукции у больных с
выраженными признаками СКК, показатель пробы Ширмера с 5,2 ± 0,4 мм до
лечения увеличился до 6,1 ±0,28 мм, р<0,1. Надо отметить, что после
закапывания корнерегеля жалобы на затуманивание зрения у пациентов
данной группы наблюдались у активных пользователей компьютером. В
данной ситуации проводили индивидуальный подбор заменителей слезы в
сочетании с микродозами кортикостероидов; корнерегель рекомендовали
закапывать перед сном. Все остальные пациенты отмечали хорошую
переносимость препарата, побочных эффектов от применения Корнерегеля
не наблюдалось.
Заключение.
1. Декспантенол (Корнерегель) способствует репаративной регенерации
глазной поверхности, сокращает сроки эпителизации, характеризуется
хорошей переносимостью, не вызывает побочных эффектов.
2. Корнерегель 5% глазной эффективное лекарственное средство при
лечении эрозий и язв роговицы; эпителиально-эндотелиальной
дистрофии;
сухого
кератоконъюнктивита;
кератопатиях,
обусловленных контактной коррекцией; при патологии глазной
поверхности, сопровождающейся ее неоваскуляризацией.
3. В качестве кератопротектора Корнерегель рекомендуется к
длительному использованию (до 3-х месяцев) после язвенного
6
кератита, рубцовых изменений конъюнктивальной поверхности и до
2-х лет после кератопластических операций с целью профилактики
персистирующих эрозий, изъязвлений и перфораций роговицы.
1.
2.
3.
4.
Литература
Астахов Ю.С. Препараты, стимулирующие
трофические и
регенерационные процессы (для местного применения) / Ю.С.Астахов //
Лекарственный справочник врача офтальмолога. – СПб. 2012.
Азнабаев, М.Т. Положительное решение о выдаче патента «Глазные
капли на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты для
лечения травматических повреждений, химических ожогов и
трофических
нарушений
роговицы,
конъюнктивы,
в
послеоперационном периоде при кератопластике и кератотомии, а
также для адаптации ношения контактных линз» / М.Т. Азнабаев,
С.А, Башкатов; Б.М. Азнабаев, А.Р. Имаева, Н.Р. Валишина; А.Ф.
Габдрахманова // RU 2062079, A 61 F 9/00.
Бессмертный, А.М. Применение препарата «Корнерегель» в лечении
роговичных осложнений после комбинированных операций по поводу
катаракты и глаукомы / А.М. Бессмертный, О.М. Филиппова //
Глаукома. – 2004. - №2. – С. 24-26.
Ботабекова,
Т.К.
Применение
препарата
«Корнерегель»
в
послеоперациоонном периоде фоторефрактивной кератэктомии / Т.К.
Ботабекова, М.С. Сулейменов, О.Р. Ким // Медицинская панорама:
рецензируемый научно-практический журнал для врачей и деловых
кругов медицины. – 2006. - № 7. – С. 101-103.
5. Вит, В.В. Строение зрительной системы человека / В.В. Вит //
Астропринт. - 2003. – 664с.
6. Гундорова, Р.А. Лечение синдрома «сухого глаза» при ожоговой
болезни глаз / Р.А.Гундорова, П.В.Макаров, З.Р.Дадашева // Русский
медицинский журнал. – 2005. - № 11. – С. 24-26.
7. Егоров, Е.А. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы /
Е.А.Егоров, Н.И.Калинич, Е.А.Киясов // Вестник офтальмологии. –
1999. – Т. 115, № 6. – С. 13-16.
8. Каспаров, А.А. Лечение синдрома «сухого глаза» после сквозной и
послойной пересадки роговицы препаратами Корнерегель и Видисик /
А.А.Каспаров, Г.С.Полунин, Е.Г.Полунина,Т.Н.Сафонова // Синдром
сухого глаза. – 2003. - №4. – С. 17-20.
9. Кирисенко, Л.И. Сравнительная оценка применения корнерегеля и
актовегина глазного геля у больных после экстракции катаракты / Л.И.
7
Кирисенко, А.Е. Опарина, Е.В. Пучкина // Клин. офтальмология. – 2003.
- №4. – С. 178-180.
10. Майчук, Ю.Ф. Глазные капли карнозина в лечении метаболических
поражений роговицы / Ю.Ф.Майчук, Л.А.Ларина, В.И.Сергиенко,
В.Е.Формазюк // Метод. Рекомендации № 98/261. Москва. – 1999. – 12с.
11. Майчук, Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных
инфекций / Ю.Ф.Майчук // Клиническая офтальмология. М. - 2000. –
Т.1.- № 2. – С. 48-51.
12. Мошетова, Л.К. Применение препаратов флоксал и корнерегель у
пациентов с механическими и инфекционными осложнениями
контактной коррекции зрения / Л.К.Мошетова, Г.М.Чернакова,
И.В.Ярлыкова // Клин. офтальмология. – 2002. – Т.3, № 1. – С. 26-28.
13. Позднякова,
В.В.
Экспериментальные
исследования
влияния
консерванта на эпителизацию роговицы / В.В. Позднякова,
Ю.Ф.Майчук, Д.И. Ибрагимова, В.И. Позднякова // Сборник науч.
трудов науч.-практ. конф. с межд. участием «V Российский
общенациональный офтальмологический форум» под редакцией В.В.
Нероева. Москва. – 2012. – Т.2. – С.779-781.
14. Рыбакова, Е.Г. Корнерегель – новый стимулятор репаративной
регенерации / Е.Г. Рыбакова, Г.Б. Егорова, Н.И. Калинич // Клин.
Офтальмология. – 2001. – Т. 2, № 4. – С. 162-164.
15. Слонимский, А.Ю. Сквозная пересадка роговицы при гнойных
процессах переднего отрезка глазного яблока / А.Ю.Слонимский,
Ю.Б.Слонимский, С.С.Долгий // Клин. офтальмология. – 2010. - № 1. –
С. 11-14.
16. Смиренная, Е.В. Синдром сухого глаза и его лечение после
фотокераторефракционных операций / Е.В. Смиренная, В.В. Куренков,
О.А. Кашникова, Д.Ю. Майчук // Синдром сухого глаза. – 2002. - №3.
– С. 18-20.
17. Судалин, А.В. Применение препарата корнерегель при лечении
глубоких инфицированных дефектов роговицы у пациентов,
страдающих терминальной глаукомой / Т.Б.Джафарли, Е.А.Егоров //
Клин. офтальмология. М. - 2004. – Т.5, № 1. – С. 27-28.
18. Чернакова, Г.М. Корнерегель в комплексном лечении поражений
роговицы / Г.М.Чернакова // Синдром сухого глаза. – 2002. - № 1. – С.
19. Ninikoski, J. Effect of a hexosylceramide fraction of the hemodialisate
Solcoseryl on wound-healing angiogenesis / J. Ninikoski, M. Laato, R.
Tschannen, W. Fraefel // J. Surg Res. – 1986. – Vol.40, № 3. – P. 261-264.
8