ПРАКТИЧЕСКОЕ Занятие № 13
реклама
Тема №12: Сердечно-сосудистые заболевания и беременность. Затрудненное дыхание. ОРВИ, пневмония во время беременности. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии Учебное время: 290 мин Место проведения Структура учебного занятия/ План лекции Количество обучающихся: 8-10 человек Поликлиническое отделение, приемный покой, аудитория, лаборатория, УЗИ кабинет 1.Введение 2.Теоретическая часть 3.Практическая часть - курация больных - алгоритм практических навыков А Аналитическая часть - ситуационная задача - тестовый контроль - обучающая игра Цель учебного занятия: Расширение и углубление знаний, отработке умений тактике ведения постстационарному ведению беременных с заболеваниями сердечно сосудистой системы в динамике гестационного периода. Сформировать знания по особенностям клинического течения, тактике ведения, прогнозу и профилактике патологии у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; Усовершенствовать знания по интерпретации основных лабораторных и функциональных методов исследований при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Сформировать знания по диагностике, дифференциальной диагностике, принципам своевременной госпитализации беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; при затрудненном дыхании, при пневмонии во время беременности. Выработать навыки по послеродовой реабилитации женщин с заболеваниями сердечено-сосудистой системы, включая методы контрацепции. Распознавать присутствующие симптомы и признаки и определять вероятный диагноз ассоциируемый с затрудненным дыханием. Педагогические задачи: Результаты учебной деятельности: Студент должен знать: Клинику Осложнения течения последовательно раскрывать критерии диагностики и беременности у женщин с лечения беременных пациенток с заболеванием сердечнососудистой системы выделяют, оценивают, анализируют заболеваниями ССС. Критерии амбулаторного и клиническую ситуацию и общее состояние женщин с стационарного лечения сердечной патологии. беременных с заболеваниями • Самостоятельно составляют алгоритм действий для постановки диагноза. ССС. алгоритм действий оказаний Тактика введения женщин с • вырабатывают экстренной помощи при необходимости затрудненным дыханием. • вырабатывают алгоритм действий оказаний Диагностика затрудненного экстренной помощи при необходимости дыхания. • развивают навык самостоятельного принятия решения • раскрыть критерии при ведении женщин с сердечной патологией в условиях постановке диагноза и лечения СВП И ГВП при беременности у женщин с Студент должен уметь: заболеванием ССС у Провести клиническое обследование беременных беременных, их влияние на с заболеваниями ССС с использованием течение, исход беременности и лабораторных и инструментальных методов состояние плода. исследования. • Раскрыть критерии Провести диагностику затрудненного дыхания. дифференциальной диагностики Сформулировать и обосновать клинического • закрепить и углубить диагноза. знания по оценке и анализу ситуаций и общего состояния женщин с заболеванием ССС • выработать навыки анализа клинической ситуации, формулирование проблемы, • развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза. • Выработать навыки по оказанию экстренной помощи • Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях СВП и ГВП Методы обучения Формы организации учебной деятельности Средства обучения Определять комплексную тактику ведения беременных с заболеваниями ССС (абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности). Оценить эффективности амбулаторного лечения. Лечение и тактика ведения женщин при затрудненном дыхании при беременности. Критерии госпитализации беременных на дородовую подготовку. Оценить состояние плода (УЗИ,КТГ, допплерометрия). Провести постстационарную реабилитацию и наблюдение женщин с заболеваниями ССС. Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра – Интерактивная игра «вопросительный» мяч Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная. Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни, слайдовые презентации, раздаточные материалы, стандартные шаги по выполнению практических навыков, муляжи, работа в интернет сайтах медицины, маркеры, скотч, флипчарт. Способы и средства Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация, обратной связи оценка 2. Мотивация Экстрагенитальные заболевания в частности ССЗ у беременных и состояния сопровождающиеся затрудненным дыханием наиболее часто приводят к тяжелым осложнениям и со стороны матери и со стороны плода, вплоть до материнской летальности. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, необходимо выявлять женщин входяших в группу риска на развитие различных осложнений, знать тактику ведения беременных с ССЗ, правильно диагностировать и оказывать помощь женщинам с затрудненным дыханием при беременности. Знание этого материала поможет ВОП в антенатальном ведении больных. 3. Межпредметные и внутрипредметные связи. Многочисленные заболевания (сердечно – сосудистой, эндокринной системы, почечные, печеночные заболевания, обменные нарушения и т.д.) составляют риск для развития гипертензивных нарушений, что предопределяет тесную связь темы с многими медицинскими дисциплинами (терапия, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология, биохимия, патанатомия, патфизиология) и значение её в выполнении научных работ. С другой стороны ЭГЗ приводят к многочисленным акушерским осложнениям (гипертензивные нарушения, ФПН, ХВГП, невынашивание беременности). Глубокое знание этих связей способствуют расширению клинического и логического мышления студентов. Преподавание данной темы базируется на знании студентами пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, анестезиологии, и патологического акушерства пройденных на 4 курсе. 4. Теоретическая часть Частота обнаружения болезней сердца у беременных от 0,32 до 4,7%. Материнская смертность от заболеваний сердечно сосудистой системы составляет 0,7-7%. Детская смертность при наличии заболеваний сердца у матери 3-9%, а в неблагоприятных случаях 10-30%, а при наличии мерцательной аритмии может достигать 50%. К заболеваниям сердечно сосудистой системы, наиболее часто осложняющим беременность, относят: ревматизм, приобретенные и врожденные пороки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, болезни миокарда, нарушения сердечного ритма, оперированное сердце. Пороки сердца Прогноз беременности иродов у женщин с приобретенными или врожденными пороками сердца определяются следующими факторами: 1. Формы порока 2. Степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причины возникновения порока сердца. Приобретенный ревматический порок сердца. Приобретенный порок сердца встречается у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы: активность ревматического процесса; форма и стадия развития порока; компенсация или декомпенсация кровообращения; степень легочной гипертензии нарушения сердечного ритма присоединение акушерской патологии Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Во время беременности необходимо уточнить степень активности ревматического процесса, так как оно определяет акушерскую тактику, служит критерием при решение вопроса о том, сохранить или прерывать беременность. Во время беременности и в после родовом периоде ревматический процесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности – до 14 недель, 20-32 недель и послеродовому периоду. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется её прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. Тактика ВОП: При выявлении ревматического процесса немедленно женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Женщин перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности должны отнести к группе высокого риска обострения процесса. Стеноз левого предсердие-желудочкового отверстия (митральный стеноз) Примерно у 85% с митральным стенозом отмечается признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12-20 недель беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 недели после родов. Тактика ведение беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе 1 степени беременность может быть сохранено в отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (2 и 3 степени) когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказано. При этом наблюдается сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени имеется опасность развития отеки легких. У пациенток с митральным стенозом 2-3 степени беременность следует прерывать в ранние сроки, и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операция на сердце во время беременности. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность)- Беременность и роды при этой патологии протекает без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело, и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, в котором как правило, присоединяется гипертонический синдром. Сохранение беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга. Комбинированный митральный порок сердца. Является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевания заслуживает особого внимания. Беременность и роды можно допустить лишь в отсутствии выраженных признаках гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточность кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течение аортального стеноза, когда необходимо хирургическая коррекция порока – замена пораженного клапана протезом, вопрос о возможности вынашивания беременности решают после операции. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По сравнению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гипертензивного синдрома течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. У больных с аортальным пороком сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность недопустима. Врожденные пороки сердца. Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около 15-20 форм- это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока с беременность считали недопустимо. В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких больных можно полагать, что беременность допустимо при оперированном артериальном протоке; изолированным стенозом легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на правые отделы сердца; коарктации аорты 1 степени (при стабилизации АД в пределах 160/90 мм.рт.ст); низко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки и небольшом изолированном дефекте межпредсердном перегородки. Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, например у больных с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значительном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перегородки, коарктации аорты 2-3 степени (АД выше 160/100 мм.рт.ст.), с пороком синего типа. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГК) – характеризуется гипертрофией миокарда левого желудочка. В момент систолы утолщенные стенки левого желудочка сближаются и возникает обструкция его выносящего тракта. Уменьшение пред и пост нагрузки, а также увеличение сократимости миокарда, повышают градиент давления между полостью и выносящим протоком левого желудочка, что увеличивает степень обструкции. Во время беременности состояние, как правило, не усугубляется, поскольку снижение общего периферического сосудистого сопротивления у беременных компенсируется повышением ОЦК. Сократимость миокарда может изменяться. Заболевание наследственное, передается по аутосомно доминантному типу с высокой пенетрантностью. Риск рождения ребенка с гипертрофической кардиомиопатией достигает 50%. При ведении беременности необходимо профилактика гиповолемии (бетта-адреностимуляторы и другие средства с положительным инотропным действием абсолютно противопоказаны. Дилятационная кардиомиопатия (ДК) – характеризуется расширением полостей сердца, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка и склонностью к тромбоэмболическим осложнениям. Вследствие этого развивается застой в малом и большом круге кровообращения. При беременности нагрузка на сердце существенно возрастает. Прогноз неблагоприятный высок риск усугубления сердечной недостаточности. Материнская смертность достигает 30-50%. Основная причина смерти прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, аритмии. Беременным с дилятационной кардиомиопатией показаны длительный постельный режим, лечение сердечной недостаточности, профилактика тромбоэмболических осложнений. Прогноз для плода зависит от тяжести сердечной недостаточности у матери. Первичная легочная гипертензия (ПЛГ) – развивается в результате пролиферации и гипертрофии клеток интимы и меди легочных артериол, что приводит к микро тромбозу. Во время беременности повышается риск сердечной недостаточности. Материнская смертность достигает 40%. Согласно некоторым сообщениям, беременность ускоряет прогрессирование заболевания. Прогноз для плода зависит от тяжести сердечной недостаточности у матери. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у беременных бывает редко. Однако развитие современных репродуктивных технологий, в частности методов искусственного оплодотворения, привело к увеличению числа беременных старшего возраста, в связи с чем заболевание начинает встречаться чаше. При беременности лечение направлено на то, чтобы не допустить повышение сердечного выброса. Назначают строгий постельный режим. Лечение стенокардии проводят так же, как у небеременных. Роды ведут под регионарной анестезией Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца: степень 1 – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; степень П - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову); степень Ш - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А II), мерцательной аритмии, легочной гипертензии; степень 4 - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромботическими проявлениями легочной гипертензии. Осложнения беременности у женщин с пороками сердца: Самопроизвольные аборты. Преждевременные роды. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Высокая перинатальная смертность и заболеваемость. Развитие врожденных пороков сердца у плода. Тактика врача ВОП. Госпитализировать беременную в стационар для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании беременности. Первая госпитализация беременных с заболеваниями сердечно сосудистой системы осуществляется в сроке до 12 недель с целью уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании беременности. Вторая госпитализация осуществляется в 28-32 недель продолжительностью курса на 2 недели с целью: решение вопроса о пролонгировании беременности. Проведение антиревматической, кардиологической терапии. Лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровообращения. Третья госпитализация осуществляется в сроке 37-38 недель: решение вопроса о сроке и методе родоразрешения. Лечение проводится для улучшение маточно-плацентарного кровообращения. Послеродовая перестройка гемодинамики происходит в основном в первые 48 часов (иногда 72 ч.) и с продолжительностью 2 недель после родов. В послеродовом периоде возможно возникновение правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, коллапса, обострения ревматического процесса, воспалительно – гнойных заболеваний. Для предупреждения данных осложнений послеродового периода ВОП должен увеличить число посещений женщин на дому. Показания к прерыванию беременности при заболеваниях сердца: К абсолютным противопоказаниям относятся комбинированные пороки: митрально-аортальный стеноз; сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность; сочетанный митральный порок и порок трехстворчатого клапана, митрально-аортально-трикуспидальный стеноз; все пороки с легочной гипертензией П и Ш степени по И.Х.Рабкину; пороки с тахиаритмией – частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмией, особенно при обнаружении (с помощью ЭхоКГ) тромба в полости левого предсердия (при митральном стенозе). кардиомегалия. Недостаточность кровообращения любой степени, возникшая до беременности или в первые 12 недель беременности. Затяжной или подострый септический эндокардит. Реабилитация вне беременности. После выписки из стационара рекомендуется строгое наблюдение за родильницей терапевта и акушер-гинеколога, так как остается риск на обострение ревматического процесса, тромбоэмболических осложнений. Особое значение приобретали планирование семьи и индивидуальный подбор контрацептивных средств. Повторная беременность допускается не ранее чем через 3-4 года и не ранее 2-х лет после последней атаки ревматизма. Вопрос о допустимости повторной беременности решается совместно с терапевтом, кардиологом и кардиохирургом. Затрудненное дыхание Проблема - У женщины отмечается затрудненное дыхание в течении беременности, в родах или после родоразрешения. Основная тактика - Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, АД, дыхание, температура). - Положите женщину на левый бок - Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в. - Дайте кислород 4-6л/мин через маску или новой катетер. - Определите уровень гемоглобина. Диагностика затрудненного дыхания Присутствующие Иногда присутствующие Вероятный диагноз симптомы, другие симптомы и признаки симптомы и признаки, типично присутствующие - Затрудненное дыхание - Сонливость и быстрая Тяжелая анемия - Бледность утомляемость конъюнктивы, языка, - Плоские или вогнутые ногтевых фаланг и/или ногти ладоней - Гемоглобин 7 г/дл или менее - Гематокрит 20% или менее - Симптомы и признаки тяжелой анемии - Отеки Кашель Хрипы Отек нижних конечностей - Увеличенная печень - Набухание шейных вен - Диастолические шумы - Нарушение ритма и/или сердца - Грубый систолический - Увеличенное сердце шум с - Хрипы прощупываемым - Цианоз (синюшность) дрожанием - Кашель - Отек нижних конечностей - Увеличенная печень - Набухание шейных вен - Затрудненное дыхание - Уплотнение легочной - Высокая температура ткани Осиплость - Кашель с мокротой голоса - Боль в груди - Частое дыхание - Хрипы/свисты - Затрудненное дыхание - Кашель с мокротой - Шумное дыхание - Хрипы/свисты - Затрудненное дыхание - Хрипы - Гипертензия - Кашель с пенистой - Протеинурия мокротой - Сердечная недостаточность вследствие анемии Сердечная недостаточность вследствие заболеваний сердца Пневмония Бронхиальная астма Отек легких, связанный с преэлампсией Лечение Тяжелая анемия - При необходимости перелейте кровь - используйте компоненты крови; - введите 40 мг фуросемида в/в после переливания каждой единицы крови. Если предполагается наличие злокачественной малярии, ведите женщину, как с тяжелой малярией. - Назначьте сульфат железа или фумерат железа 120мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400мкг перорально один раз в день на протяжении 6 месяцев в течении беременности. Продолжите лечение в течение 3 месяцев после родов. В регионах, эндемичных по глистной инвазии (распр-сть – 20% или более), назначьте одну из следующих антигельминтных схем лечения: - альбендазол 400мг перорально однократно или 100иг 2 раза в день в течение 3 дней; - ИЛИ левамизол 2,5 мг на 1кг веса перорально 1 раз в день в течение 3 дней; - ИЛИ мебендазол 500мг перорально однократно или 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней; Если гельминтозы высоко эндемичны (распр-сть – 20% или более), повторите антигельминтное лечение через 12 недель после первого курса. Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность, развившаяся вследствие анемии Переливание крови необходимо почти во всех случаях, когда сердечная недостаточность вызвана анемией - используйте компоненты крови; - введите 40 мг фуросемида в/в после переливания каждой единицы крови. Сердечная недостаточность, развившаяся вследствие заболевания сердца Лечите острую сердечную недостаточность. Используемые лекарства могут включать: - морфин 10 мг в/м однократно; - ИЛИ 40 мг фуросемида в/в, повторите при необходимости; - ИЛИ дигоксин0,5мг в/м однократно; - ИЛИ нитроглицерин 0,3 мг под язык, повторите через 15 минут при необходимости Направьте женщину в госпиталь третичного уровня, если это необходимо. Оказание помощи в случае сердечной недостаточности, развившейся во время родов - Уложите женщину на левый бок. - Ограничьте переливания жидкостей для снижения риска циркуляторной перегрузки и строго регистрируйте баланс жидкости в карте наблюдения. - Убедитесь в адекватной анальгезии - Если требуется введение окситоцина, используйте раствор с более высокой концентрацией и переливайте его с меньшей скоростью для поддержания баланса жидкости (например, концентрация может быть удвоена, если скорость введения в минуту уменьшится наполовину). Примечание: Не назначайте эргометрин. - Исключите длительные потуги во время фазы изгнания, если это возможно. - При необходимости снижения нагрузки на женщину в течении родов, проведите эпизиотомию и завершите роды вакуум-экстракцией плода или наложением щипцов. - Обеспечьте активное ведении третьего периода родов. Наличие сердечной недостаточности не является показанием для кесарева сечения. Тактика оказания помощи в случае СН, развившейся во время кесарева сечения - Используйте местную инфильтрационную анестезию с сохраняющей сознание седацией. Избегайте спинальной анестезии. - Произведите извлечение ребенка и плаценты. Пневмония Воспалительный процесс в легких поражает паренхиму легких, что тяжело переносится беременными женщинами. - Для подтверждения диагноза пневмонии может потребоваться радиологическое исследование грудной клетки. - Назначьте эритромицин 500мг перорально 4 раза в день в течении 7 дней. - Назначьте ингаляцию паром. Рассмотрите возможность наличия туберкулеза у женщины в тех районах, где он распространен. Бронхиальная астма Бронхиальная астма осложняет 3-4% беременностей. Беременность связана с ухудшением симптомов у одной трети женщин, страдающих бронхиальной астмой. - При наличии бронхоспазма, используйте бронхолитики (например, сальбутамол 4мг перорально каждые 4 часа или 250мкг аэрозоля каждые 15 минут до трех доз). - Если нет эффекта от бронхолитиков , при необходимости используйте кортикостероиды, такие как гидрокортизон в/в 2мг/кг веса каждые 4 часа. - Если имеются признаки инфекции (бронхит), назначьте ампициллин 2г в/в каждые 6 часов. - Избегайте назначения простагландинов. Для предотвращения и лечения послеродовых кровотечений, используйте окситоцин 10Ед. в/м или эргометрин 0, 2мг в/м. - После купирования обострения, продолжите лечение ингаляционными бронхолитиками и ингаляционными кортикостероидами для предупреждения повторных обострений. Приложение №1. Интерактивная игра «слабое звено» для обсуждения домашнего задания. Студенты садятся в полукруг. Преподаватель будет задавать вопросы по кругу. Время для размышления 3 сек. Студент который не отвечает на вопрос считается «слабым звеном» в игре и отстраняется от игры. Ему дается штрафные баллы. Студенту ответившему на вопрос добавляется баллы. Контрольные вопросы и ответы для игры «Слабое звено»: 1.Как изменяется ОЦК во время беременности? 2.Что относится к заболеваниям ССС? 3.Разновидности приобретенных пороков сердца? 4.Когда осуществляется 1 – я госпитализация беременных с заболеваниями ССС и её цель? 5.Когда осуществляется 2 – я госпитализация беременных с заболеваниями ССС и её цель? решение вопроса о пролонгировании беременности. 6.Когда осуществляется 3 – я госпитализация беременных с заболеваниями ССС и её цель? 7.Когда осуществляется 4 – я госпитализация беременных с заболеваниями ССС и её цель? 8.Показания к оперативному родоразрешению? 9.Сколько кругов кровообращения при физиологической беременности и с какого срока гестации они функционируют? Приложение №2. Групповая дискуссия в виде игры « снежная буря» на тему: «Заболевания ССС и беременность. Тактика ведения. Диспансеризация». Студенты делятся на 2 группы путем счета. Затем один из студентов 1 – подгруппы задает вопрос соперничающей группе, а те будут отвечать на вопрос дополняя друг – друга. Затем наоборот 2- я группа задает вопрос, а 1 – я группа отвечает на вопрос. Когда студенты обмениваются вопросами и ответами преподаватель играет роль эксперта и отмечает у себя активность каждого студента в группе и игре. Группа которая правильно ответила на вопросы больше считается победителем и поощряется, а самый активный студент также поощряется. Обсуждение ответов. (Инструктаж – 3 мин Деление на группы – 2 мин Дискуссия – 30 мин Обсуждение – 10 минут 5. Аналитическая часть Ситуационная задача№1. Беременная И. 27 лет, беременность III. Последняя менструация - 30 марта. Пришла на очередной приём 22 декабря. Из анамнеза: с 15 лет состоит на диспансерном учёте с ревматизмом. Жалобы на сердцебиение, одышка при ходьбе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Отеков нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. А/Д 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Пульс 92 уд в мин. Матка в нормальном тонусе, предлежащая часть плода головка. Сердцебиение плода 138 уд. в минуту. Окружность живота 86см, ВДМ 37 см. Вопрос: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Тактика ВОП Ответ: 1. Беременность III, 38 недель, роды III. Ревматизм в стадии ремиссии, ППС. Митральный стеноз. НК1 ст. 2. Госпитализация для решение вопроса о выборе метода родоразрешения Ситуационная задача №2. Беременная А. 23 года. Беременность первая, 11 недель. Обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 39оС, боли в суставах. В детстве состояла на диспансерном учете по поводу ревматизма. АД100/60-100/70 мм.рт.ст. Пульс 96 ударов в 1минуту. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке. Вопрос: 1. Предварительный диагноз: 2. Тактика ВОП Ответ: 1. Беременность I, 11 недель, Ревматизм активная фаза. 2. Госпитализация в стационар для решения вопроса о пролонгировании беременности. Ситуационная задача №3 Пациентка Б., 30 лет, шестая беременность. Срок ее беременности 30 недель. Она посетила антенатальную клинику при сроке беременности 20 недель и тогда было обнаружено, что у нее умеренная анемия. Ей прописали препараты железа и фолиевую кислоту и дали достаточное количество таблеток на 2 недели, до следующего посещения клиники. Пациентка Б. не пришла в клинику в назначенный день, потому что она была занята домашними делами. Она пришла сегодня, на 10 недель позже, у ней затрудненное дыхание, сонливость и быстрая утомляемость. Вопрос: 1. Предварительный диагноз: ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ (Анамнез, медосмотр, скрининговые процедуры / лабораторные анализы) Вы закончили вашу оценку пациентки Б. и выявили следующее: Пациентка Б. говорит вам, что одышка началась у ней около месяца назад, особенно когда она занималась работой по дому и смотрела за детьми. С тех пор она все больше и больше уставала. У неё нормальная температура и артериальное давление, частота дыхания 30 вдохов в минуту. У ней сильная бледность конъюнктивы и ладоней. Размер матки соответствует установленному сроку беременности. Сердечные тоны плода нормальные. Гемоглобин 6,5 г/дл. У пациентки Б. не было эпизодов малярии в течение 2 лет. Она живет в регионе, эндемичном по глистной инвазии, но не получала антигельминтного лечения 3 года. На основании этих данных, каков диагноз пациентки Б., и почему? 2. Ответ: Симптомы и признаки пациентки Б. (напр., затрудненное дыхание, бледность конъюнктивы и ладоней, сонливость и быстрая утомляемость) свидетельствуют о тяжелой анемии. Тесты 1 уровня сложности. 1. На каком периоде беременности при сердечно сосудистых заболеваниях падает наибольшая нагрузка на сердце. А) 8-12 недель. Б) 28-32 недель*. В) 12-14 недель. Г) 34-38 недель. 2. На каком периоде беременности больше наблюдается обострение ревматизма. А) до 14 недель*. Б) 20-32 недель. В) первые дни после родов. Г) до 8 недель. Д) 34-38 недель. Е) во время родов. 3. Осложнения, наблюдающиеся у беременных с сердечными патологиями во 2 периоде родов. А) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) * Б) слабость родовых сил В) биологическая неготовность шейки матки к родам. Г) антенатальная гибель плода. 4. Наиболее часто встречающееся осложнения у родильниц с сердечными патологиями. А) тромбоэмболия. Б) маточное кровотечение. В) серповидно клеточная анемия. Г) повышение артериального давления. 5. Через сколько лет разрешается беременность женщинам с сердечными патологиями. А) через 3-4 года*. Б) через 2 года. В) через 5-7 лет. Г) через 8 лет. 6. Какими методами контрацепции нельзя пользоваться после родов женщины с сердечными патологиями. А) комбинированные оральные контрацептивы (КОК) *. Б) внутри маточные средства (ВМС). В) добровольная хирургическая стерилизация (ДХС). Г) чистые прогестероновые контрацептивы (ЧПК). 7. В каких сроках рекомендуется госпитализировать беременных женщин с сердечными патологиями. А) 11-12 недель, 28-32 недель, 36-37 недель*. Б) 11-12 недель, 24-32 недель, 39-40 недель. В) 8-10 недель, 20-22 недель, 39-40 недель. Г) 18-22 недель, 24-26 недель, 36-37 недель. 8. С какой целью госпитализируются беременные женщины с сердечными патологиями в сроках 11-12 недель. А) уточнить вопрос: пролонгировать беременность или прервать*. Б) лечение анемии. В) лечение фетоплацентарной недостаточности. Г) для восстановления гемодинамики. 9. Какие ответы являются противопоказанием к беременности женщинам с сердечными патологиями кроме: А) митральный стеноз 1 степени*. Б) порок сердца, тахиаритмия. В) аортальный порок сердца в стадии декомпенсации. Г) ревматизм 2-3 степени активности. 10. Противопоказания к беременности у женщин с сердечными патологиями. А) все правильно*. Б) рестеноз после комиссуротомии. В) хронический ревматический перикардит. Г) острая ревматическая активность 2-3 степени. 10. У беременной женщины с тяжелой анемией типично присутствуют A). затрудненное дыхание и свисты B). затрудненное дыхание и бледность конъюнктивы, языка, ногтевых фаланг и/или ладоней C). затрудненное дыхание и нарушение ритма сердца * D). ни одно из вышеприведенных 11. Следует предполагать пневмонию у беременной женщины со следующими симптомами A). затрудненное дыхание и свисты B). затрудненное дыхание, свисты и высокая температура C). затрудненное дыхание, кашель с мокротой, боль в груди и высокая температура* D). затрудненное дыхание, хрипы и высокая температура 12. Лечение сердечной недостаточности вследствие анемии всегда включает A). переливание консервированных эритроцитов B). переливание консервированных или осажденных эритроцитов C). переливание любого доступного компонента крови D). ни одно из вышеназванных 13. Лечение тяжелой анемии у беременных женщин в регионах где гельминтозы высоко эндемичны включает A). одноразовое антигельминтное лечение в первом триместре беременности B). одноразовое антигельминтное лечение во втором триместре беременности C). одноразовое антигельминтное лечение в третьем триместре беременности D). повторение одноразового антигельминтного лечения через 12 недель после первого курса * 14. Ежедневная доза препаратов железа и фолиевой кислоты для лечении тяжелой анемии в период беременности: A). сульфат железа или фумерат железа 120 мг перорально плюс фолиевая кислота 400 мкг перорально* B). сульфат железа или фумерат железа 60 мг перорально плюс фолиевая кислота 400 мкг перорально C). сульфат железа или фумерат железа 120 мг перорально плюс фолиевая кислота 200 мкг перорально D). сульфат железа или фумерат железа 30 мг перорально плюс фолиевая кислота 200 мкг перорально 16. Сердечная недостаточность A). всегда является показанием для кесарева сечения. B). не является показанием для кесарева сечения.* C). всегда является показанием для произведения родоразрешения до 36 недель беременности D). ни одно из вышеприведенных Тесты 2 уровня сложности 1.Осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний при беременности являются: А) Преждевременные роды*. Б) Фетоплацентарная недостаточность (ФПН)* В) Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)* Г) Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП)* Д) желтуха. Е) многоводие. Ж) острая почечная недостаточность (ОПН) 2. Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности. А) увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, т.е. примерно на 10-11 кг)* Б) высокое стояние диафрагмы, приводит к смешению оси сердца в горизонтальное состоянием. В) появление плацентарного кровообращения*. Г) не соответствие сердцебиение плода с сердцебиением матери. Д) дистресс плода. Е) возникающая патологическая тахикардия у матери 3. Возможности сохранения беременности зависит от: А) формы порока и его выраженности*. Б) функционального состояния сердечно сосудистой системы*. В) наличия аритмии*. Г) наличия беременности в анамнезе. Д) наличие родов в анамнезе 4. Показания к прерыванию беременности при сердечно сосудистых заболеваниях: А) активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит*. Б) недостаточность кровообращения 2А и 3 стадии*. В) мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты*. Г) гипоксия плода. Д) эклампсия. Е) задержка внутриутробного развития плода. 5. Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности: А) до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока*. Б) 28-32 недель. Пик нарастания ОЦК*. В) 37-38 недель. Выбрать и решить способ родоразрешения*. Г) до 20 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока. Д) 30-35 недель. Пик нарастания ОЦК. Е) 38-42 недель. Выбрать и решить способ родоразрешения. 6. Определите степени риска у беременных с сердечно сосудистыми заболеваниями. А) возраст женщины. Б) течение предыдущей беременности и родов*. В) давность заболевания, состояние миокарда*. Г) хроническая соматическая патология. Д) патология менструального цикла. Е) гнойно-воспалительные заболевания нижних отделов гениталия. 7. Показание к родоразрешению не зависимости от срока беременности при сердечно сосудистых заболеваниях. А) синие пороки (тетрада Фалло), первичный, вторичный цианоз*. Б) врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии*. В) наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации*. Г) многоводие. Д) гипоксия плода. Е) гнойно-воспалительные заболевания нижних отделов гениталия. 8. При каких сердечно сосудистых заболеваниях противопоказано продолжение беременности. А) обострение ревматизма* Б) стеноз митрального клапана 2,3 стадии*. В) аортальный порок в стадии декомпенсации* Г) митральная недостаточность с преобладанием стеноза Д) миокардит. 9. С какой целью госпитализируются беременные женщины с сердечными патологиями в сроках 36-37 недель. А) решают вопрос о методе родоразрешения*. Б) Для дородовой подготовке к родам* В) Для профилактики и лечения осложнений* Г) прервать беременность. Д) улучшение гемодинамики матери. Е) профилактика подтекание околоплодных вод. 10. Первичная госпитализация беременных женщин с сердечными патологиями. А) до 12 недель* Б) в 8 недель* В) в 10 недель* Г) до 8 недель. Д) до 20 недель. Е) до 28 недель 6. Практическая часть Перечень практических навыков. 1.Установление срока беременности. 2.Наружный акушерский осмотр. 3.Вычисление предполагаемой массы плода. (смотри приложение к учебному пособию практические навыки) 7. Критерий оценки ТК (смотри таблицу в начале рабочей программы) 8. Технологическая карта занятия № Этапы занятия Формы занятия Продолжительность в минутах 290 1 Вводное слово преподавателя 10 (обоснование темы). 2 Обсуждение домашнего задания Опрос, объяснение. 30 Приложение 1 3 Обследование больного в приемном Осмотр больного. 60 отделении или в дневном стационаре. 4 Усовершенствование практических Работа с клинико60 навыков, работа с муляжами, лабораторным клинико-лабораторным оборудованием. оборудованием, аппаратурой. 5 Обсуждение практической части Опрос, объяснение. 20 занятия. перерыв 30 6 Обсуждение темы занятия, Реферативное сообщение, 50 реферативное сообщение, семинар, семинар, дискуссия. дискуссия. Приложение 2, 4 7 Работа в группе. Демонстрация видео Демонстрация, 50 кассет по теме, разбор ситуационных интерактивные формызадач, компьютерные программы, активные, пассивные. деловые игры и т.д. Приложение 3 8 Заключение преподавателя по Информация, вопросы для 10 данному занятию. Оценка знаний самостоятельной студентов по 100 балльной системе и подготовки. ее оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов). 9. Контрольные вопросы: 1. Какие факторы имеют значения для прогнозирования исходов беременности и родов? 2. Тактика ВОП при выявлении ревматического процесса; 3. От чего зависит тактика ведение беременности при митральном стенозе? 4. При каких формах врожденного порока разрешается беременность и роды? 5. Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. 6. Осложнения беременности у женщин с пороками сердца 7. Тактика врача ВОП при беременности с заболеваниями ССС; 8. Показания к прерыванию беременности при заболеваниях сердца 9. Реабилитация вне беременности 10. Принципы своевременной госпитализации; 10. Литература 1. Акушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002г 2. Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР Медицина. 1998 3.Семейная медицина. Краснов А.Ф. редаксияси рахбарлигида. Самара. 1996 4. Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва. МИА. 1997 5. Профилактика акушерских осложнений в женской консультации и поликлинике Джаббарова Ю.К., Пахомова Ж.Е. 1994 6.Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗ 7. Справочное пособие: Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов