О РА ЕЦ

В ЗАСО «Европейское Туристическое Страхование»
Константинопольский
Константин Константинович
Проживающего по адресу:
115012, г. Иваново,
ул. Весенняя, д. 1, кв. 1
Паспорт:
45 00 №
123456
Выдан:
ОВД Ленинского района, г. Иваново
От:
Штамп с входящим номером
1
января
Телефон:
+7 999 999-99-99
e-mail:
ivanov mail.ru
1980
Дата рождения:
Заявление на получение страхового возмещения / анкета физического лица
ОБ
РА
ЗЕ
Ц
«Страхование расходов, связанных с вынужденным отказом
от поездки или изменением сроков поездки»
А007-6644333
№
выдан
номер договора или страхового полиса
1
сентября
2013
число
месяц
год
Прошу компенсировать понесённые мною расходы, связанные с отменой поездки:
Отмена поездки плюс
 Отмена поездки
Константинопольский Константин Константинович
Программа страхования
Застрахованный
Дата рождения:
1
января
число
Турагентство
Страна
Начало поездки
1980
месяц
Ф. И. О.
год
ООО «Вокруг света»
для индивидуальных туристов: гостиница, авиакомпания, прочее
Мексика
1
декабря
число
2013
месяц
Участники поездки
окончание поездки
год
20
число
декабря
2013
месяц
год
Состоялась ли поездка?
Константинопольский Константин Константинович
Константинопольская Мария Ивановна
Константинопольский Даниил Константинович
Константинопольский Матвей Константинович
Общая стоимость поездки
Дата наступления события
Событие произошло с
90 000,00
руб.
ноября
2013
число
месяц
год
Франшиза
Сумма заявленных расходов
Нет
Да
 Да
25 000,00
15%
величина
Константинопольским Д. К. и Константинопольским М. К., дети
Ф. И. О., степень родства/компаньоном в поездке
Причина отмены поездки
Да
Да
Сумма возврата от турагентства/ авиакомпании/ гостиницы/ прочее
29
Да
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
Да
Ветрянная оспа у детей, карантин, амбулаторное лечение
75 000,00
руб.
руб.
Нет
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
Для финансовых документов укажите назначение платежа и стоимость услуги.
1.
Страховой полис ERV /информация по страхованию № А007-6644333
2.
Свидетельство о браке, копия
Свидетельство о рождении детей, 2 экз., копии
Выписные эпикризы по заболеванию детей, оригиналы
Договор с туристической компанией
Документы, подтверждающие оплату тура
Калькуляция возврата денежных средств
Приходный кассовый ордер
Копия всех страниц загранпаспорта, 4 чел.
Лист бронирования, запрос на минимизацию штрафа
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Прошу произвести страховую выплату по следующим реквизитам:
Получатель
ОБ
РА
ЗЕ
Ц
Внимание! Важно!
1. Реквизиты обязательны для заполнения!
3. Все передаваемые в адрес Страховщика документы на иностранном языке (кроме английского или немецкого) должны быть переведены
на русский язык в бюро переводов.
Константинопльский Константин Константинович
Ф. И. О.
Банк получателя
ИНН
Корр. счет
Расчетный счет
Лицевой счет
ОАО «Сбербанк России»
7
3
3
4
7
0
0
0
0
1
5
8
7
0
6
1
0
1
7
7
8
8
0
8
3
1
2
1
8
0
0
0
9
4
0
0
3 БИК 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4
0
1
0
4
0
0
0
5
0
0
1
2
0
1
5
5
2
7
2
2
2
8
3
2 6
6
3
4
Сообщенные мною сведения являются достоверными и полными. Разрешаю любому медицинскому учреждению, страховым компаниям, иным
государственным и негосударственным организациям в которые я обращался, и врачам, проводившим обследование и лечение, предоставить
страховой компании по ее запросу необходимую полную информацию о состоянии моего здоровья.
Страховщиком могут быть запрошены дополнительные документы, необходимые для решения вопроса о страховой выплате.
Я предупрежден, что рассмотрение заявления начнется после предоставления всех обязательных документов согласно перечню.
Дата
20
число
января
месяц
Подпись
2014
Ф. И. О.
год
Расшифровка подписи
Константинопольский К. К.
Дополнительно сообщаю:
Врач настойчиво рекомендовал отказаться от поездки ввиду острого заболевания детей.
Вся семья была вынуждена остаться дома и продолжить лечение в амбулаторном режиме.
ЗАСО «Европейское Туристическое Страхование»
РФ, 119049 Москва, ул. 4-й Добрынинский пер., д. 8, помещение С14-01 / тел.: +7 495 626-58-00 / факс: +7 495 626-57-30 * 107
[email protected] | www.erv.ru | Лицензия ФСФР С № 4009 77