полис страховой защиты от клещей

Страховое общество ОСАО «РЕСО-Гарантия»
Адрес: Нагорный проезд, д. 6, Москва, 117105
Телефон: (095) 730-30-00
с изменениями от 01.05.2014 г.
[email protected]
адрес для направления документов для осуществления
страховой выплаты «по возмещению затрат»
2014 г.
Управляющий продуктом
Черноморова Марина Юрьевна
(495) 730-30-00 доб.13-60
[email protected]
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
1 .1 .
Название продукта
«Защита от клещевого энцефалита»
1 .2 .
Описание продукта
Продукт предусматривает добровольное медицинское страхование физических лиц любого
возраста (лица до 18 лет страхуются родителями). Согласно данному продукту застрахованным
предоставляется комплексная медицинская помощь при укусе иксодовым клещом в одном из
лечебных учреждений города их проживания (по направлению филиала, по выбору
застрахованного и в соответствии со страховой программой).
Данный продукт подразумевает единую страховую программу для всех категорий полисов.
Продукт базируется на действующих Правилах медицинского страхования граждан
1 .3 .
Дата начала реализации
Начало продажи относится к 01 августа 2004г.
Продукт претерпел значительные изменения в апреле 2013 года (расширение перечня рисков,
покрытия и т.д.)
1 .4 .
Объект страхования
Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока
действия договора страхования в медицинское учреждение при укусе иксодовым клещом для
получения медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой программой.
1 .5 .
Ограничения по продукту
При оформлении полиса устанавливается временнáя франшиза – полис начинает действовать на
пятый день с даты оформления полиса.
Например: При оформлении полиса 01 мая дата начала действия не может быть меньше 05
мая
1 .6 .
Допустимые сроки страхования
Стандартная длительность полиса – 1 год.
Например: При оформлении полиса 01 мая 2013 г. – срок действия полиса 05 мая 2013 г. по 04
мая 2014 г.
Продление срока страхования может быть осуществлено путем заключения полиса ДМС
на новый срок или заключения дополнительного соглашения к коллективному договору ДМС.
Заключение Договора коллективного страхования на срок менее года осуществляется в
соответствии с Правилами медицинского страхования граждан.
1 .7 .


Документы,
заполняемые
страхователем
и/или
предоставляемые
При индивидуальном страховании предъявляется паспорт.
При коллективном страховании заполняется Заявление на коллективное добровольное
медицинское страхование и прилагается Список застрахованных лиц по требуемой форме.
.
1 .8 .



Страховое покрытие
ОАО «РЕСО-Гарантия» организует и оплачивает предоставление Застрахованным
специализированных медицинских услуг в случае укуса иксодовым клещом в течение срока
действия полиса в пределах страховой суммы.
Все медицинские услуги оказываются в соответствии со «Страховой программой», и
«Правилами медицинского страхования граждан».
Страховая программа предусматривает оказание медицинской помощи Застрахованному
на всей территории Российской Федерации в случае укуса клеща.
o Программа включает в себя 30-дневное медицинское наблюдение Застрахованного
с даты укуса иксодового клеща.
o Страховое покрытие лимитировано страховой суммой, устанавливаемой на всю
Страховую программу на 1 человека в год.
1.8.1.
Перечень покрываемых рисков:
1.8.1.1.
Амбулаторная помощь
 Первичный осмотр врачом;
 асептическое удаление присосавшегося иксодового клеща в условиях медицинского
учреждения;
 лабораторная диагностика (анализ крови, исследование иксодового клеща на
вирусоносительство клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза);
 медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных
препаратов, за исключением льготных категорий;
 медикаментозная профилактика клещевого энцефалита по назначению врача в случае
укуса клеща:

введение противоклещевого иммуноглобулина не позднее 72 часов после укуса
иксодового клеща в соответствии с инструкцией по серопрофилактике;

противовоспалительная
и
иммуностимулирующая
терапия
препаратом
«Йодантипирин» и другими лекарственными препаратами, разрешенными к
применению Министерством здравоохранения РФ;
 оплата лекарственных препаратов, приобретаемых в аптеке по рецепту врача (за
исключением льготных рецептов) для профилактики:

клещевого энцефалита: противоклещевой Иммуноглобулин или Йодантипирин, в
случае непроведения медикаментозной профилактики Застрахованного при
обращении в ЛПУ;

клещевого боррелиоза (только при положительном результате лабораторного
исследования клеща или крови на боррелиоз) - препараты МНН «Доксициклин»
на сумму, не превышающую 60 руб. за один курс;
1.8.1.2.
Стационар экстренный
При
условии
проведения
медикаментозной
профилактики
клещевого
энцефалита
1
предусмотренной риском «Амбулаторная помощь» настоящей программы , медицинская помощь
1
Страховщик вправе потребовать от застрахованного документы, подтверждающие получение застрахованным
медикаментозной профилактики согласно настоящей программе
оказывается Застрахованным лицам в условиях стационара при подозрении на заболевание
клещевым энцефалитом или клещевым боррелиозом в случае тяжелого состояния (по
направлению поликлиники по месту жительства или врача скорой медицинской помощи).
 пребывание на койке в стационаре: питание, медикаментозное лечение, консультации
специалистов;
 лабораторную диагностику;
 инструментальную диагностику;
 проведение лечебных манипуляций и процедур,
 реанимационные мероприятия.
 Экспертиза временной нетрудоспособности;
 Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных
препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности
1.8.1.3.
Реабилитационно-восстановительное лечение
Повторная госпитализация Застрахованного для реабилитационно-восстановительного лечения
после проведенного ранее стационарного лечения клещевого энцефалита тяжелой формы (в
течение срока действия полиса, но не ранее, чем 6 месяцев назад).
Направление на реабилитационно-восстановительное лечение осуществляется строго по
согласованию со Страховщиком и при наличии прямых медицинских показаний.
Услуги, предоставляемые в реабилитационно-восстановительном отделении ЛПУ:
 Пребывание на койке в стационаре сроком не более 21 дня (питание, медикаментозное
лечение);
 Консультации
специалистов;
уход
медперсонала;
лабораторная
диагностика;
инструментальная диагностика;
 Лечебные манипуляции и процедуры;
 Экспертиза временной нетрудоспособности;
 Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных
препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности.
1 .9 .
Порядок получения медицинской помощи
возмещения (Памятка Застрахованному)
и
страхового
1) Для получения амбулаторной помощи Застрахованный должен не позднее 72 часов с момента
укуса клеща обратиться в ближайший филиал ОСАО "РЕСО-Гарантия" для согласования ЛПУ.
При обращении Застрахованного в рекомендованное Страховщиком ЛПУ, оплата стоимости
медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу,
производится медицинскому
учреждению в рублях исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам,
согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, после выставления
медицинским учреждением Страховщику счета по оказанным услугам
2) При невозможности обращения в ЛПУ, указанное Страховщиком (удаленное расположение
ЛПУ и т.п.) или при невозможности связи со Страховщиком (отсутствие способа связи в месте
пребывания Застрахованного и т.п.) Застрахованный имеет право обратиться в ближайшее
муниципальное ЛПУ за наличный расчет. В этом случае для получения страхового
возмещения необходимо предоставить перечень документов, приведенных в п.6) настоящей
Памятки.
3) Для получения возмещения на приобретение медикаментов, указанных в страховой
программе, в случае их отсутствия в ЛПУ, необходимо предоставить перечень документов,
приведенных в п. 6 настоящей Памятки.
4) О необходимости госпитализации Застрахованный должен известить Страховщика до ее
начала, а в случае невозможности - не позднее, чем через 48 часов с даты госпитализации.
5) Услуги скорой медицинской помощи не входят в страховое покрытие
6) В случае самостоятельной оплаты услуг, указанных в пп.2 и 3, для получения страхового
возмещения Застрахованный должен в течение 30 дней с даты получения услуги обратиться в
ближайший филиал ОСАО "РЕСО-Гарантия" и предоставить следующие документы:
а)
Заявление на выплату страхового возмещения установленной формы;
б)
Полис и/или Договор ДМС,
в)
Копия квитанции, подтверждающей оплату страховой премии (для физических лиц),
г)
Справку из лечебного учреждения об оказанных медицинских услугах, заверенную синей
печатью ЛПУ;
д)
Оригинал выписки медицинской организации из амбулаторной карты,
содержащих
информацию о диагнозе, оказанной медицинской помощи, назначениях врача;
оформленные рецепты. заключение лаборатории/ЛПУ о выявленных возбудителях в
клеще или в крови;
е)
Оригинал счета медицинской организации за оказанные Застрахованному медицинские
услуги с указанием их перечня, количества и стоимости каждой из них;
ж)
Прилагаемые медицинские и финансовые документы должны быть подлинными,
оформлены на фирменных бланках учреждений, с указанием их названия, адреса,
контактов, с соответствующими подписями и печатями, текст их должен быть
разборчивым.
з)
Оригинал Документов, подтверждающих факт оплаты, медицинских услуг оказанных
Застрахованному и / или приобретение для него лекарственных средств, назначенных
врачом - кассовые чеки, бланки строго отчетности, которых разрешены Российским
законодательством для использования медицинским организациями при приеме наличных
платежей за медицинские услуги. При приобретении в аптеках лекарственных средств,
Страховщику предоставляется также оригинал товарного чека с указанием перечня
оплаченных лекарственных средств и их цены.
и)
Иные документы по запросу Страховщика, необходимы для принятия решения о
страховой выплате.
7) Страховщик отказывает в страховом возмещении в следующих случаях:
а) Услуги оказаны и/или медикаменты оплачены после окончания действия полиса
б) Застрахованный не предоставил Страховщику своевременно (в течение 30 дней с даты
получения услуги) Заявление и необходимые прилагаемые к нему документы.
в) Застрахованный не предоставил все необходимые документов, необходимые для
рассмотрения вопроса о выплате страхового возмещения, или предоставленные
документы не отвечают требованиям
г) С момента окончания действия полиса прошло более 30 дней.
8) При обращении за медицинской помощью необходимо предъявить:
а) Полис ДМС ОСАО «РЕСО-Гарантия»,
б) Паспорт Застрахованного или иное удостоверение личности,
в) полис ОМС Застрахованного (при его наличии).
9) В случае возникновения трудностей при получении медицинской помощи в лечебном
учреждении необходимо обратиться в филиал ОСАО "РЕСО-Гарантия", выдавший полис или в
круглосуточную медицинскую диспетчерскую службу ОСАО "РЕСО-Гарантия" в Москве по тел.
(495) 956-11-66 или 8-800-100-63-65 (звонок из регионов бесплатный).
1.10. Валюта полиса, оплата премий и возмещений
Страховые тарифы и страховые суммы определяются в российских рублях.
Страховая премия оплачивается в рублях наличными деньгами в кассу Страховщика или
перечислением на банковский счет.
1.11. Региональные ограничения по продажам
Региональных ограничений нет.
Каждый филиал может продавать полисы "Защита от клещевого энцефалита" как для
жителей своего региона, так и для путешествующих по России..
1.12. Аргументы в поддержку продажи продукта







ОАО “РЕСО-Гарантия” успешно работает на страховом рынке с 1991 года, с 1993 года
“РЕСО-Гарантия” входит в пятерку ведущих страховых компаний России по
добровольным видам страхования.
В 2012 году “РЕСО-Гарантия” заняла 3 место в стране среди российских страховых
компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием.
В 2012 году количество клиентов РЕСО-Гарантии» в ДМС превысило 450 000 чел., в
том числе застрахованных от клещевого энцефалита более 63 000 чел.
Низкий уровень доступности и качества бесплатных медицинских услуг,
предоставляемых в рамках программ ОМС по лечению заболевания клещевым
энцефалитом, требует эффективного аналога, использующего возможности
добровольного медицинского страхования.
“РЕСО-Гарантия” предлагает клиентам продукт с высоким качеством представляемых
услуг и привлекательными конкурентоспособными тарифами. Его преимуществами
являются:
 невысокая стоимость страхового полиса, обеспечивающего надежную защиту
от значительных финансовых и материальных потерь в случае заболевания
клещевым энцефалитом;
 крупный размер страховой суммы по договору – 200, 300 и 500 тыс. руб.,
более чем достаточный для покрытия всех расходов в случае дорогостоящего
лечения;
 возможность выбора клиентом страховых полисов с различной величиной
страховой премии – 200, 300 руб. и 500 руб. на 1-го человека в год;
страховая премия в течение срока договора остается стабильной даже при
увеличении цен в лечебных учреждениях.
В случае обнаружения клеща наш клиент за уплаченные всего 200-300-500 руб.
получает следующий сервис:
1) может удалить клеща в любой клинике по ОМС, ДМС или за свой счет. Скорее
всего это сделают ему по ОМС в любой близлежащей больнице или поликлинике.
2) может сдать кровь на анализ на зараженность клеща в нескольких клиниках,
определенных страховщиком (по ДМС или за свой счет)
3) может сдать самого клеща на анализ в нескольких клиниках, определенных
страховщиком (по ДМС или за свой счет) вместо того, чтобы сидеть по 4-5 часов в
очереди (например, в Москве только в Склифосовского и в Филатовской, а СанктПетербурге в ДИБ №3 (дети) и в КИБ им.Боткина (взрослые) берут клещей и кровь
на анализ и желающих это сделать очень много).
4) При желании Застрахованного сделать инъекцию иммуноглобулина, но при его
отсутствии в ЛПУ, он может купить препарат в аптеке за свой счет и ЛПУ сделает
ему инъекцию
5) при необходимости приема препаратов «доксициклин» от Клещ.боррелиоза
(болезни Лайма), он может приобрести их в аптеке за свой счет
6) получить денежное возмещение затраченных средств по всем вышеуказанным
пунктам при сохранении всех необходимых документов и предъявлении их
Страховщику в установленном порядке.
1.13. Конкуренция
Преимуществами продукта “Защита от клещевого энцефалита” в сравнении с продуктами
конкурентов являются:

Предложение комплексной защиты Страхователя (включение в программу амбулаторного,
стационарного и реабилитационно-восстановительного этапов лечения)

Страховое покрытие включает не только заболевание по Клещевым Энцефалитом, но и
Клещевым Боррелиозом, в том числе в рамках Амб.помощи, Стационарной помощи и
возмещения расходов на медикаментозную терапию;

Страховое покрытие - на всей территории России;

Высокие страховые суммы;

Срок действия полиса – 1 год, в отличие от продуктов конкурентов, предлагающих
страховую защиту только в течение одного сезона.

Конкурентоспособные фиксированные тарифы.

Удачный баланс высокого качества страхового продукта и величины тарифов.





Самостоятельный выбор Страхователем величины лимита ответственности Страховщика
и, соответственно, объема страховой защиты.
Наличия договоров на медицинское обслуживание застрахованных с ведущими
специализированными лечебными учреждениями.
Гибкая система тарифных скидок для корпоративных клиентов.
Эффективное сотрудничество с агентами и оказание им необходимой учебнометодологической и консультативной помощи в продаже продукта.
Высокие страховые суммы, в несколько раз превышающие необходимую и достаточную
медицинскую помощь при укусе клеща
1.14. Налоговые льготы
Действуют при заключении договора ДМС на срок не менее 1 года.
ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ:
1 Физическое лицо имеет право на получение социальных налоговых вычетов в размере до
120 000 руб. в год при заключении договора ДМС в свою пользу, а так же в пользу супруга (супруги),
своих родителей и своих детей в возрасте до 18 лет.
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая) ст.219, п.1 подпункт 3):
1. 1. При определении размера налоговой базы в соответствии с пунктом 3 статьи 210 настоящего
Кодекса налогоплательщик имеет право на получение следующих социальных налоговых
вычетов:
…
3) в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению,
предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной
налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в
возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем
медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере
стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым
Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых
налогоплательщиками за счет собственных средств.
При применении социального налогового вычета, предусмотренного настоящим
подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в
налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам
добровольного страхования супруга (супруги), родителей и (или) своих детей в возрасте до
18 лет, заключенным им со страховыми организациями, имеющими лицензии на ведение
соответствующего вида деятельности, предусматривающим оплату такими страховыми
организациями исключительно услуг по лечению.
Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного абзацами первым и
вторым настоящего подпункта, принимается в сумме фактически произведенных расходов, но с
учетом ограничения, установленного пунктом 2 настоящей статьи.
Вычет сумм оплаты стоимости лечения и (или) уплаты страховых взносов предоставляется
налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих
соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при
представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на
лечение, приобретение медикаментов или на уплату страховых взносов.
Указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата
лечения и приобретенных медикаментов и (или) уплата страховых взносов не были произведены
организацией за счет средств работодателей;
2. Социальные налоговые вычеты, указанные в пункте 1 настоящей статьи, предоставляются
на основании письменного заявления налогоплательщика при подаче налоговой декларации в
налоговый орган налогоплательщиком по окончании налогового периода.
Социальные налоговые вычеты, указанные в подпунктах 2 - 4 пункта 1 настоящей статьи (за
исключением расходов на обучение детей налогоплательщика, указанных в подпункте 2 пункта 1
настоящей статьи, и расходов на дорогостоящее лечение, указанных в подпункте 3 пункта 1
настоящей статьи), предоставляются в размере фактически произведенных расходов, но в
совокупности не более 120 000 рублей в налоговом периоде. В случае наличия у
налогоплательщика в одном налоговом периоде расходов на обучение, медицинское лечение,
расходов по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения и по договору
(договорам) добровольного пенсионного страхования налогоплательщик самостоятельно выбирает,
какие виды расходов и в каких суммах учитываются в пределах максимальной величины
социального налогового вычета, указанной в настоящем пункте.
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ:
1 Со страховой премии, уплаченной по договорам ДМС не взимаются страховые взносы в
пенсионный фонд, фонд социального страхования, федеральный и территориальные
фонды ОМС.
Основание: Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в ПФ, ФСС,
ФОМС и территориальные фонды ОМС ", Ст.9, п.1, п/п. 5
1. Не подлежат обложению страховыми взносами для плательщиков страховых взносов, указанных
в пункте 1 части 1 статьи 5 настоящего Федерального закона: …
5) суммы страховых платежей (взносов) по обязательному страхованию работников,
осуществляемому плательщиком страховых взносов в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации, суммы платежей (взносов) плательщика страховых взносов по
договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее
одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов этих
застрахованных лиц, суммы платежей (взносов) плательщика страховых взносов по договорам на
оказание медицинских услуг работникам, заключаемым на срок не менее одного года с
медицинскими организациями, имеющими лицензии на оказание медицинских услуг, выданные в
соответствии с законодательством Российской Федерации, суммы платежей (взносов) плательщика
страховых взносов по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым
исключительно на случай наступления смерти застрахованного лица и (или) причинения вреда
здоровью застрахованного лица, а также суммы пенсионных взносов плательщика страховых
взносов по договорам негосударственного пенсионного обеспечения;
2 Страховая премия включается в состав расходов на оплату труда в размере до 6 % от ФОТ
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации ст.255 п.16
«В расходы налогоплательщика на оплату труда включаются любые начисления работникам в
денежной и (или) натуральной формах….
К расходам на оплату труда в целях настоящей главы относятся, в частности:
16) Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату
страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, включаются в состав
расходов в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда»
3 Страховая премия не включается в состав совокупного годового дохода сотрудников
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая), Ст. 213, п.3
«При определении налоговой базы учитываются суммы страховых взносов, если указанные суммы
вносятся за физических лиц из средств работодателей либо из средств организаций или
индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических
лиц, за которых они вносят страховые взносы, за исключением случаев, когда страхование
физических лиц производится по договорам обязательного страхования, договорам
добровольного личного страхования или договорам добровольного пенсионного страхования.»
4 Страховая премия не облагается налогом на добавленную стоимость (НДС).
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая), Ст.149, п.3, п/п 7
«3. Не подлежат налогообложению (освобождаются от налогообложения) на территории Российской
Федерации следующие операции: …..
7) оказание услуг по страхованию, сострахованию и перестрахованию страховыми
организациями, а также оказание услуг по негосударственному пенсионному обеспечению
негосударственными пенсионными фондами.
ТАРИФЫ
1.15. Тарифы
Предлагаются 3 варианта тарифов, различающихся в зависимости от величины страховой суммы:
№№ п/п
Страховая сумма, руб.
1
Страховая премия на 1-го застрахованного в год,
руб.
200
2
300
300 000
3
500
500 000
Для каждого региона
Распоряжением.
возможный
минимальный
тариф
200 000
определяется
соответствующим
Тариф, применяемый в каждом регионе может быть различным для взрослых и детей. При этом
детьми считаются граждане, не достигшие возраста 17,5 лет на момент начала действия полиса.
При страховании одного коллектива физ.лиц (например, семьи) по различным тарифам
необходимо оформление своего типа полиса для каждого тарифа (200, 300 или 500 руб.)
1.16. Поправочные коэффициенты при страховании коллективов
Ко всем рассчитанным тарифным ставкам Страховщик имеет право применять
поправочный коэффициент (от 0,7 до 2), учитывающий распределение страхового риска и цен на
медицинские услуги на территории Российской Федерации и другие обстоятельства, существенно
влияющие на степень страхового риска.
Также возможно применение понижающих коэффициентов при страховании коллективов
без согласования с ЦО:
От 100 до 249 чел. застрахованных
От 250 до 349 чел. застрахованных
От 350 до 499 чел. застрахованных
От 500 до 999 чел. застрахованных
От 1000 чел. застрахованных
0,95
0,9
0,8
0,7
0,65
Снижение указанных коэффициентов необходимо согласовывать с ЦО.
1.17.
Рассрочки премии и надбавки
При
индивидуальном
страховании
оплата
страховой
премии
производится
единовременным платежом.
При заключении коллективного договора ДМС возможна оплата страховой премии
единовременно либо в рассрочку. Варианты рассрочки:
 2 взноса по 50% от страховой премии: 1-ый взнос оплачивается до начала
действия договора. 2-ой взнос оплачивается в течение первых 6 месяцев действия
договора страхования.
 4 взноса по 25% от страховой премии. 1-ый взнос оплачивается до начала
действия договора. Каждый последующий взнос оплачивается в течение каждых
последующих трех месяцев действия договора.