ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ВЫПУСК №2

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ
МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016!
ВЫПУСК №2
ОСМОТР
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
1
ВЫПУСК №2 | ОСМОТР
В первом выпуске брошюры «Пропедевтика внутренних
болезней» мы привели цитату Гиппократа об осмотре тела.
Более полувека назад известный русский терапевт Михаил Васильевич Черноруцкий сформулировал классические постулаты осмотра. Под общим осмотром понимают
оценку конституции, осанки, походки, положения больного
в постели, а к местному относят осмотр лица, рост, вес,
температуру тела.
«Осмотр тела – целое
дело: он требует знания, слуха, обоняния,
осязания, языка, рассуждения...»
Гиппократ («О внутренних страданиях»,
III век до н.э.)
ОБЩИЙ ОСМОТР
По Черноруцкому главным является конституция, как
совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, возникших на основе наследственных и
приобретенных свойств, и определяемая социальной средой. Именно социальная среда – это все то, что окружает
человека в его повседневной жизни, и то, что в значительной мере отражается на его, прежде всего, физическом
состоянии. В этом плане типичным является следующий
клинический пример:
Пациент К., 42 года
повод для вызова скорой помощи – выраженная
слабость, головокружение, одышка
М.В. Черноруцкий
(1884–1957)
Тактика скорой медицинской помощи:
1. ЭКГ
2. АД – 90/60 мм. рт. ст.
3. Физ. р-р в/в капельно
4. Госпитализация
с направительным диагнозом: пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности, гипотония
Госпитализация в ОРИТ
2
Не работает. Проживает на
съемной квартире с сожительницей. Злоупотребляет
алкоголем запойно, последний эксцесс в течение 5 дней.
Курит много лет около пачки
в день
В приемном отделении Т тела
39С, при рентгенографии
ОГК – подозрение на абсцесс
легкого. АД – 90/60 мм. рт.
ст. ЧСС – 118 в минуту, ритм
неправильный
Диагноз терапевта приемного
отделения: алкогольная кардиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма,
тахисистолия. Хроническая алкогольная поливисцеропатия.
Абсцесс легкого. Интоксикация
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ
В данном случае социальной средой является
съемная квартира, сожительница, которая составляет компанию для постоянного приема алкоголя и его
суррогатов.
Типичным для данной социальной среды является
антисанитария, постоянные переохлаждения и, как
следствие, социально обусловленные алкоголь-ассоциированные состояния (табл. 1), что и необходимо
выявлять при осмотре.
Неотъемлемые черты при местном осмотре – это
борода и усы, отсутствие зубов, поломанный нос, на
животе срединный рубец после прободной язвы и пр.
Таблица 1. Алкоголь-ассоциированые состояния
Орган
Характер поражения
Сердце
Алкогольная миокардиодистрофия. С алкогольным поражением сердца связана часть случаев
внезапных инфарктов
Печень
Алкогольная жировая дистрофия, цирроз, гипогликемии
Поджелудочная железа
Острый или хронический панкреатит
Желудок
Гастрит
Кровь
В12-дефицитная анемия
Кожные покровы
Расширяются кровеносные сосуды, появляются
трофические язвы
Периферическая нервная
система
Алкогольная полинейропатия
Головной мозг
Амнестический синдром, суицидальное поведение, алкогольные психозы
Состояния, развивающиеся
на фоне сниженного
иммунитета
Вирусные и бактериальные инфекции, туберкулез, тяжелые пневмонии
3
ВЫПУСК №2 | ОСМОТР
А вот другой пример:
Пациент Б, 58 лет, нелегальный трудовой мигрант из Узбекистана, госпитализирован по «03» в стационар СМП
При осмотре: состояние тяжелое
за счет дахательной недостаточности.
Пониженного питания. Множественные ссадины на коже спины, рук, ног.
Интеллект снижен.
В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы с 2-х сторон. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца
приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 100 в минуту, ритм правильный. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см
от края реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Жалобы на кашель с отделением мокроты с прожилками крови. Из анамнеза: ухудшение постепенное,
в течение полугода. За помощью ранее не обращался. Курит 1,5 пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем.
Эпид. анамнез: в течение 3-х лет нелегально проживает
на территории России, работает на стройке разнорабочим. Живет в общежитии в комнате с 5-ю коллегами.
Лабораторные методы.
ОАК: Hb 110 г/л, MCV 83,6 fl
WBC 18,9*10 9/л
БАК: Общий билирубин 46 мкмоль/л,
АсАт 78 МЕ, АлАт 64МЕ
Об. белок 54 г/л
Инструментальные методы. ЭКГ: синусовая тахи-
кардия. ЭОС отклонена вправо. НБПНПГ. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные
изменения в легких с 2-сторон. КТ органов грудной
клетки: диссеминированный туберкулез. Эмфизема,
буллезная трансформация правого легкого
Клинический диагноз. Осн.: Диссеминированный двухсторонний туберкулез. Фон: Алкогольная висцеропатия: ХОБЛ: хронический
обструктивный бронхит, алкогольный гепатит,
алкогольная энцефалопатия. Осл.: ДНЗ
На территории РФ находятся 9,2 млн. мигрантов (ФМС РФ), для которых характерна своя социальная среда: стесненные жилищные условия – «угол»-койко-место, скученность, проведение
досуга в общественных местах (торговых центрах). Для данного контингента характерна своя
патология и, прежде всего, распространение инфекции (туберкулез, ВИЧ), что необходимо учитывать при осмотре.
4
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ
Третья социальная среда. Ее характеризует следующий пример: пациент госпитатализирован
по экстренным показаниям в связи с жалобами
на лихорадку до 39С, малопродуктивный кашель.
Известно, что употребляет внутривенные наркотики более 15 лет, последний раз употреблял неделю назад.
Понимая, что для подобных пациентов социально
обусловленными болезнями являются гепатиты
С, В, ВИЧ-инфекция и инфекционный эндокардит,
было проведено обследование, которое полностью соответствует социальному статусу:
При осмотре в этой ситуации следует
обращать внимание на следы в/в инъекций, татуировки, изменение цвета лица
(бледность, может быть и покраснение, круги под глазами, сухая или болезненная жирная кожа («сальный налет»),
чрезмерно суженые или расширенные
зрачки, кайма раздражения вокруг губ
и особенно в уголках рта, покраснение
и отечность лица, затруднение носового
дыхания, маскообразное, гипомимичное,
одутловатое лицо или, наоборот, оживление мимики. У наркоманов желтеют зубы,
покрываются несмываемым налетом; язык
теряет свою естественную окраску, становится толстым, на нем появляются глубокие продольные трещины, состояние
опьянения без запаха алкоголя, похудание,
изменяется пантомимика, отражающая
«жестомимический контур» всей личности.
К сожалению, описанные варианты социально-обусловленных заболеваний приобретают сегодня особое значение ввиду их увеличивающейся распространенности и высокой
обращаемости. Эти состояния нередко маскируют иную патологию и являются причиной
неправильной сортировки с соответствующими последствиями.
5
ВЫПУСК №2 | ОСМОТР
Выше была указана необходимость при осмотре обращать внимание на походку
и осанку, положение в постели.
1. Существуют различные виды походки, свидетельствующие об определенном патологическом состоянии:
ТИПЫ ПОХОДОК:
Походка атактическая ( греч. «ataktos» – беспорядочный) – расстройство координации движений. Развивается при поражении спинного мозга.
Походка утиная – с переваливанием туловища с боку на бок; наблюдается при парезах глубоких мышц
таза и сгибателей бедра и при деформирующем артрозе тазобедренного сустава.
Походка петушиная – при которой больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко отпускает; наблюдается при парезе малоберцового нерва.
Походка гемиплегическая – походка при остром нарушении мозгового кровообращения (синоним: инсульт), характеризующаяся избыточным отведением паретичной ( синоним: парализованной не полностью)
ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука
согнута в локте и приведена к туловищу.
Походка лисья – с постановкой ступней на одну линию; наблюдается при поражении лобных долей головного мозга.
Походка аиста – с избыточным сгибанием бедер и высоким подниманием отвисающих ступней; наблюдается при атрофии мышц дистальных отделов ног.
Походка мозжечковая – с широко расставленными ногами и раскачиванием туловища, наблюдается при
мозжечковой атаксии и алкогольном опьянении.
Походка старческая – мелкими, шаркающими шагами с неуверенными, недостаточно координированными движениями рук.
Походка кукольная – мелкими шагами без содружественных движений руками с застывшим положением
туловища и головы; наблюдается при паркинсонизме.
мозжечковая
атаксическая
петушиная
гемиплегическая
кукольная
ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ
Активное
Больной имеет физическую возможность легко или с трудом, но самостоятельно, принимать угодное ему
положение
6
Пассивное
Больной не может самостоятельно
изменить не только своего общего
положения в постели, но не может
даже переместить конечность
Вынужденное
Такая поза, которую больной вынужден принять для облегчения состояния
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ
7
ВЫПУСК №2 | ОСМОТР
WWW.CITO03.RU
Материал подготовлен сотрудниками кафедры терапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
(зав. – проф. А.Л. Вёрткин МГМСУ им. А.И. Евдокимова).
Москва / 2016
127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Кафедра терапии, клинической фармакологии
и скорой медицинской помощи
Тел.: +7 (495) 611-05-60
Тел./факс: +7 (495) 611-22-97
E-mail: [email protected]
8