Школа здоровья для пациентов с сахарным диабетом
advertisement
Школа здоровья для пациентов с сахарным диабетом Методические рекомендации по организации школ здоровья ГБУЗ «Центр медицинской профилактики и реабилитации Калининградской области» 1 Сахарный диабет - острейшая медико-социальная проблема национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. Миллионы людей России страдают этим стремительно прогрессирующим заболеванием. Каждые 12 - 15 лет число больных диабетом удваивается. Основной задачей Школы является обучение больных сахарным диабетом методом самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания. Не вызывает сомнения тот факт, что без заинтересованного и грамотного участия пациентов в своем лечении достижение хорошей и длительной компенсации сахарного диабета является нереальным. Поэтому обучение пациентов самоконтролю заболевания, включающему не только самостоятельное определение в домашних условиях уровня сахара крови, но и умение изменять в соответствии с полученными показателями проводимое лечение, становится сегодня одним из важнейших звеньев лечения диабета. 2 ПЛАН ЗАНЯТИЙ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ для пациентов с сахарным диабетом Занятие 1. Что такое сахарный диабет? Самоконтроль гликемии. Занятие 2. Питание при сахарном диабете 1 и 2 типа. Калорийность пищи. Хлебные единицы. Занятие 3. Поздние и острые осложнения сахарного диабета. Занятие 4. Инсулинотерпия. Занятие 5. Самоконтроль сахарного диабета Занятие №1. Что такое сахарный диабет? Самоконтроль гликемии. Сахарный диабет (СД) - это нарушение обмена веществ, при котором не происходит нормального усвоения клетками организма сахара (глюкозы) из крови. Суть этого сводится к одному, самому важному - у человека хронически повышается сахар в крови. Значит, если добиться, чтобы сахар не повышался, то заболевания как бы не будет, точнее, не будет опасных последствий этого, т. е. диабетических осложнений. Глюкоза является основным источником энергии, универсальным топливом для наших клеток, и которая сгорая обеспечивает нормальную функцию мозга, печени, сердца и мышц, особенно при дополнительных нагрузках. А для того чтобы сахар попал в клетки, нужен инсулин. Инсулин - это белковый гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, именно он доставляет глюкозу в клетку для удовлетворения ее потребностей, т.е. инсулин является ключом, который должен открыть дверь в дом, чтобы туда попало топливо для печи.-- Не натопишь дом -тепла не будет. Если нет инсулина (нет ключа) , то сахар в клетку попасть не может, хотя его и много в крови. Абсолютный недостаток инсулина бывает при 1 типе СД. При 2 типе СД инсулин есть, его может быть больше, чем нужно, но он не работает - т.е. ключ изломан или, чаще клетки его не воспринимают (сломан замок). Давайте разберемся, что же происходит в организме здорового человека и что нужно делать больному, чтобы добиться компенсации. У здорового человека поджелудочная железа и печень под контролем головного мозга автоматически поддерживают уровень сахара крови в пределах нормы. Когда он что-то съест, пища переваривается в желудке и кишечнике, расщепляется до простых компонентов и поступает в кровь. Появление в крови глюкозы сразу же замечается головным мозгом, т.е. он определяет конкретное ее содержание, дает приказ поджелудочной железе выделить инсулин (именно столько сколько нужно) и инсулин поступает в кровь. Глюкоза поступает из крови в клетки в зависимости от потребностей, а излишки запасаются в печени в виде гликогена. Если много глюкозы и после этого остается в крови, то она перерабатывается в жир, но в крови ее уровень никогда не превысит нормы, сколько бы человек не съел. У больного автоматическая регулировка сломана, а раз автопилот отказал, значит управление человек должен взять в свои руки. Значит, Вы сами должны определять сахар в крови, а затем думать, сколько же сделать инсулина. Сахар в крови повышается много раз в день. Поэтому и определять его желательно тоже несколько раз в день, чтобы полностью заменить сломанный механизм. Абсолютно недопустимо, да и просто бесполезно, больному 1 типом сахарного диабета измерять сахар крови один раз месяц и, тем более, один раз в три месяца в поликлинике. 3 Повышенный СК (сахар в крови) очень вреден для человека, ведь природа не предусмотрела жизни с диабетом. Если глюкоза выше нормы, то она оказывает токсический эффект, а стенки сосудов и нервов "засахариваются", как банка со старым вареньем. К сожалению, не удается на 100% придерживаться норм здорового человека, но приближаться к этим пределам вы должны. Когда СК превышает 10 ммоль/л, почки начинают выделять его с мочой. Эта величина называется почечным порогом. У разных людей она может колебаться от 9 до 11 ммоль/л. Вот откуда, например, сахар в суточной моче - 2-3%, при том, что в крови натощак - 6 ммоль/л. Значит, после еды, когда -то в течение суток СК был на много выше 10 ммоль. Понять, - в какое же конкретное время суток он повышался ( после какого приема пищи), можете только вы сами, измерив глюкозу в крови через 1-2 часа после еды в разное время суток. Самая высокая точка подъема сахара наблюдается через один час после еды, при условии, конечно, что это не сладкий чай или кусок торта, а пища, содержащая и углеводы, и белки, и жиры. Итак, чтобы сахар из крови не проходил почечный порог и не попадал в мочу, через один час он не должен превышать 10 ммоль/л, через 2 часа при правильном лечении он должен быть равен 7 ммоль/л. Резких перепадов СК между приемами пищи не будет, если вы будете кушать часто и понемногу - 5-6 раз в сутки, т.е. не объедаться и не голодать. Подробнее о питании мы поговорим ниже. А теперь давайте разберем, как проявляется повышенный и пониженный СК, от чего это происходит, и что при этом делать. Гипергликемия - высокий сахар в крови. Симптомы и что происходит: - сухость во рту, сухость кожи, слизистых. Организм старается разбавить густую сладкую кровь, вода из клеток переходит в сосуды - жажда обезвоженным клеткам нужна жидкость - учащенное и обильное мочеиспускание сахар не может "высыпаться" - почки вместе с глюкозой выводят воду (1 грамм - 15 мл ), чем усугубляется обезвоживание - зуд кожи и слизистых раздражаются нервные рецепторы из - за недостатка жидкости - постоянная слабость и чувство голода даже после еды клетки испытывают недостаток энергии, голодают - снижение веса при хорошем аппетите разрушение собственных клеток - запах ацетона изо рта и от мочи - кетоацидоз клетки в качестве топлива начинают использовать собственные белки и жиры, сжигают самих себя - продукт обмена жиров ацетон -долго незаживающие раны на сладкой среде быстрее размножаются бактерии -в тяжелых случаях - потеря сознания, кома общее истощение и отравление организма Кетоацидоз - осложнение гипергликемии, появление ацетона в крови в больших количествах. При длительном недостатке привычного источника энергии - глюкозы, клетки сжигают собственный жир, а продукт распада жиров - ацетон - яд. Ацетон можно сравнить с едким дымом, который выделяется при сжигании резины (если ее использовать в качестве топлива). Естественно. Он отравляет организм и может привести к диабетической коме. Такое состояние чаще наблюдается при выраженною недостатке инсулина. Если вы определили у себя ацетон и течение нескольких часов вам не удается его нейтрализовать самостоятельно, то необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы не оказаться в реанимации. 4 Скорее всего вам поставили диагноз -сахарный диабет, после анализа крови на сахар, когда Вы обратились к врачу с какой -то из характерных жалоб. К сожалению, со временем, организм привыкает к повышенному сахару и адаптируется к симптомам, поэтому вы не должны ориентироваться только на свои ощущения и контролировать сахар в крови регулярно. Отрицательные последствия гипергликемии усугубляются тем, что глюкоза выделяясь с мочой,за6ирает не только воду, но и необходимые организму макроэлементы: калий, магний и др. Выходит сама гипергликемия выступает как мочегонное средство, приводящее к потере жизненно-важных минералов. Калий и магний участвуют во многих обменных процессах, регулируют тонус сосудов и необходимы для нормальной работы сердца. Если потеря калия и магния длительное время не компенсируется - это серьезный фактор риска для возникновения сопутствующих сосудистых заболеваний, особенно в пожилом возрасте. Про действие калия многие знают и стараются восполнить его недостаток с пищей, то дефицит магния зачастую накапливается. Между тем, магний это очень важный макроэлемент. Он участвует в процессах нейромышечной передачи, это естественный антогонист кальция (нужен для нормальной работы сосудов), является антистрессовым элементом, поэтому один только недостаток магния может приводить к артериальной гипертонии и нарушениям ритма сердца. Можно восполнять недостаток магния, принимая препарат "Магнерот", который также содержит оротовую кислоту, улучшающую обмен в самой сердечной мышце. И все-таки даже если вы строго и четко выполняете все рекомендации врача, не всегда возможно избежать колебаний СК, поэтому важно знать, как поступить в этих случаях. Если вы определили уровень сахара крови и он повышен, необходимо принять меры: 1) Попить воды (лучше минеральной, содержащей соли калия и магния и др.) 2) Сделать инъекцию инсулина (дополнительную подколку).При СД 2 типа бывает достаточно сделать несколько физических упражнений. 3) При СК выше 16 ммоль/л необходимо определить ацетон в моче, чтобы не допустить осложнения гипергликемии -кетоацидоза - появления ацетона. Причины гипергликемии Правило: Повышенный СК не повод для расстройства. А повод для конструктивных действий. Всегда необходимо разобраться, проанализировать возможные причины, чтобы в следующий раз подобного не допустить. 1) Недостаточно эффективны дозы инсулина или сахароснижающих таблеток. - пропуск инъекций - мала доза - прием таблетки или инъекция делана перед едой 2) Слишком много съели пищи (углеводов) и не скорректировали дозу препаратов 3) Недостаточная физическая нагрузка - воскресный день на диване 4) Повышенная температура тела - при простуде, операциях. Потребность в инсулине при заболеваниях возрастает из-за повышения энергетических затрат на борьбу с инфекцией, к тому же инсулин хуже работает при этом. При 1 типе СД доза инсулина должна быть увеличена на 10%, а пациентам, принимающим таблетки, желательно в этот период перейти на инсулинотерапию. 5) Стресс - разумеется может быть повышение сахара крови за счет выброса контринсулярных (противоположенных по действию) гормонов, но это не надолго и не слишком значительно, поэтому объяснять повышенный сахар постоянным нервным перенапряжением нельзя. Однозначно, основные причины гипергликемии не в этом. 5 6) Прием других лекарственных препаратов: - гормональные, некоторые гипотензивные, препараты никотиновой кислоты 7) Повышенный сахар крови может наблюдаться после эпизода гипогликемии (низкого сахара), за счет выброса глюкозы из запаса печени. Печень постоянно вырабатывает небольшое количество глюкозы для поддержания нормального уровня сахара крови, когда человек долго не ест. Но после гипогликемии у больного СД, печень выработает глюкозы намного больше, нужно до нормы. 8) Неправильное хранение или техника введения инсулина. 9) Повышение веса, особенно быстрое - может сильно ухудшить чувствительность клеток к инсулину. Гипогликемия. Гипогликемия - это снижение глюкозы крови ниже 2.9 ммоль/л. Низкий сахар очень опасен для всего организма, но в первую очередь страдает нервная система. Симптомы гипогликемии проявляются реакцией со стороны нейрогуморальной системы. Симптомы и что происходит и почему: - острое чувство голода, резкая слабость недостаток энергии в клетках - резкая потливость, преимущественно в верхней части тела клетки стараются избавиться от лишней жидкости, сгустить кровь - внутренняя дрожь, дрожь в конечностях, учащенное сердцебиение за счет выброса гормонов стресса сосуды сужаются, мышечные волокна сокращаются непроизвольно, ускоряется кровоток - бледность кожи происходит отток крови от периферических тканей - головная боль, головокружение, парестезии вокруг рта, ухудшение зрения недостаток питания для нервных клеток, головного мозга - раздражительность, дезориентация, агрессивность или эйфория нарушение деятельности головного мозга, что ведет к проявлению подсознательных реакций Такие симптомы могут испытывать не только пациенты с инсулинозависимым СД, но и те кто принимает таблетки или даже просто соблюдающие диету. Каждый должен знать, что же делать при гипогликемии. Правило: Всегда носить с собой сахар. Когда вы почувствовали симптомы гипогликемии нужно срочно употребить 3-4 куска сахара-рафинада - это составит 2 хлебных единицы (ХЕ) быстроусвояемых углеводов. Если этого не сделать, дальнейшее снижение сахара может привести к потере сознания, тогда вы не сможете помочь себе сами. Ваши родственники, также должны знать симптомы гипогликемии, и что нужно делать в этой ситуации. Необходимо иметь при себе именно сахар, а не хлеб или шоколад. Сахар - это быстроусвояемый углевод, и он сразу нормализует уровень сахара крови. При первых симптомах снижения сахара крови необходимо принять 2 ХЕ, еще и затем, чтобы остановить, неблагоприятный для Вас, выброс глюкозы из запасов печени, иначе сахар в крови поднимется значительно выше нормы. Иногда симптомы снижения глюкозы возникают и при более высоком уровне - 6-9 ммоль/л - это ложная гипогликемия, тогда, когда перед этим был длительный период декомпенсации, т. е. сахар в крови держался выше 14-17ммоль. 6 Определить, какая же у Вас в настоящий момент гипогликемия - истинная или ложная можно только измерив уровень глюкозы в крови, но в любом случае при подозрении на гипогликемию, необходимо, на всякий случай, употребить 2 ХЕ (выпить сладкий чай). Причины гипогликемии. 1) Доза инсулина или таблеток завышена: технические погрешности, неправильный расчет, ошибка самоконтроля 2) Недостаток углеводов (ХЕ) в пище или же совсем пропуск еды (Например: Вы съели салат и яйцо на фоне нормального сахара крови и обычной дозы инсулина) 3) Неадекватно высокая физическая нагрузка (например: работа в огороде в субботний день, при той же дозе инсулина или таблеток, что и в те дни, когда выполняете небольшую домашнюю работу). Интенсивные физические упражнения способствуют быстрому усвоению сахара, в таких случаях необходимо уменьшить дозы инсулина и увеличить прием углеводовпринимать дополнительно 0,5-1 ХЕ каждый час. Важно не допустить отсроченной гипогликемии-проконтролируйте СК перед сном-он должен быть не менее 6 ммоль/л. 4) Прием других лекарственных препаратов: салицилаты, антидепрессанты, антигистаминные, бета - блокаторы 5) Нарушение всасывания пищи ( рвота, понос и др. заболевания ЖКТ) 6) Употребление алкоголя (особенно больших до.з) Он блокирует выход глюкозы из печени ( печень "занята" алкоголем). При недостаточном поступлении углеводов с пищей риск гипогликемии усиливается, может быть и отсроченная (ночная ) гипогликемия. Нужно уметь правильно закусывать и ничем не злоупотреблять. Обязательно предупредите окружающих о возможных симптомах и последствиях снижения сахара крови. Сам по себе алкоголь не противопоказан в небольших количествах, т. к. он является: - антидепрессантом ( улучшает настроение) - сжигателем жира ( профилактика атеросклероза) - средством, улучшающим кровообращение, расширяющим сосуды . Но помните положительные свойства алкоголя проявляются только при редком его употреблении в следующих количествах: - 100 - 200 г сухого вина (лучше красного -больше витаминов) - 50 - 75 г водки или коньяка (при условии уверенности в их хорошем качестве) - 250 - 300 г пива светлого ( темное пиво, как правило, крепче и калорийное, его не более 200 г) Любой алкогольный напиток калориен и стимулирует аппетит, поэтому для людей, желающих сбросить вес, он нежелателен. Напомним, если Вы похудели, то, обычно, чувствительность к инсулину усиливается, и Вам потребуется несколько меньшая доза сахароснижающих препаратов. Чаще контролируйте сахар в крови и, при необходимости, постепенно уменьшайте дозы лекарств. Ночная гипогликемия может возникнуть, если была слишком высока доза вечернего инсулина или после интенсивных физических нагрузок, или приема алкоголя. Симптомы ночной гипогликемии проявляются ночными кошмарами, а утром Вы просыпаетесь с чувством разбитости и головной боли. Уровень сахара, скорее всего, будет 12 - 14 ммоль/л. Легкие гипогликемии, которые быстро устраняются, как правило не опасны, они даже неизбежны при хорошей компенсации СД. 8 Чтобы помочь врачу подобрать адекватные дозы инсулина, а прежде всего, себе самому доказать причину неблагоприятного самочувствия и удостовериться в правильности своих действий, по возможности, чаще измеряйте уровень глюкозы крови. Особенно, часто, когда Вы сомневаетесь или возникают непредвиденные ситуации: - банкет, стресс, простудные заболевания или операции, а также смена климата - кетоацидоз. Также было бы разумно записывать результаты своих измерений в дневник, тогда Вам легче будет их анализировать и делать правильные выводы. Занятие № 2. Питание при сахарном диабете 1 и 2 типа. Калорийность пищи. Хлебные единицы. Сахарный диабет связан с нарушением обмена веществ, в основе его лежит недостаточное усвоение организмом глюкозы. Диабет 2 типа часто возникает на фоне ожирения. При любом типе сахарного диабета большую роль играет правильное питание. При лёгкой форме сахарного диабета 2 типа диета является основным методом лечения. При средней и тяжёлой форме заболевания диету нужно сочетать с приемом сахароснижающих препаратов или инсулина. Что такое «хлебная единица»? Как правильно определить необходимую норму углеводосодержащих продуктов? Все они существенно различаются между собой по своим физическим свойствам, составу, калорийности. Измерить каким-то одним привычным домашним способом – с помощью ложки или стакана – все эти важные параметры пищи невозможно. Не менее трудно определить и необходимый объем суточной нормы продуктов, не имея специальных знаний и не видя понятных для себя ориентиров. Чтобы облегчить задачу, диетологами было введено условное понятие – хлебная единица. Хлебная единица – своеобразная «мерная ложка» для исчисления углеводов. Независимо от вида и количества продукта, будь то хлеб или яблоко, одна хлебная единица содержит 1215 граммов усвояемых углеводов. Она повышает уровень содержания сахара в крови на одну и ту же величину – 2,8 ммоль/л – и требует для усвоения организмом 2 единицы инсулина. Хлебная единица была введена именно для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Ведь для них очень важно соблюдать ежедневную суточную норму углеводов, соответствующую вводимому инсулину. В противном случае у них может возникнуть повышение или снижение сахара в крови – гипер— либо гипогликемия. Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять меню, грамотно заменяя одни углеводсодержащие продукты другими. Так, например, 1 хлебной единице соответствует 25-30 гр белого или черного хлеба, или 1/2 стакана гречневой или овсяной каши, или 1 яблоко средних размеров, или 2 штуки чернослива и т.д. В сутки в организм человека должно поступить примерно 18-25 хлебных единиц. Их целесообразно распределить на шесть приемов пищи: завтрак, обед и ужин по 3-5 хлебных ед., в полдники — 1-2 хлебные единицы. Большая часть углеводсодержащих продуктов должна приходиться на первую половину дня. Принципы лечебного питания. Диета должна быть физиологически грамотной: Количество энергии в пище должно равняться энергетическим потребностям больного. Количество белков, жиров, углеводов должно быть сбалансированно. Прием пищи в течение дня — 5-6 раз. 9 Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зелёный горошек, огурцы, помидоры. Для улучшения функции печени, которая значительно страдает при диабете, нужно вводить в диету продукты, содержащие липотропные факторы (творог, соя, овсянка и др.), а также ограничивать в диете мясные, рыбные бульоны и жареные блюда. Имеется несколько вариантов диет для больных сахарным диабетом, но практически в домашних условиях можно пользоваться одной (диета 9), которую можно легко приспособить к лечению любого больного, исключая или добавляя отдельные блюда или продукты. В диету разрешается включать: - Хлеб и хлебобулочные изделия — преимущественно черный хлеб (200-350 граммов в день, по указанию врача). - Супы на овощном отваре, на слабом мясном и рыбном бульоне с небольшим количеством овощей (1-2 раза в неделю). - Блюда из мяса и птицы (говядина, телятина, нежирная свинина, индейка, кролик в отварном или заливном виде). - Блюда из рыбы, преимущественно нежирной (судак, треска, щука, навага, сазан и др. в отварном или заливном виде). - Блюда и гарниры из овощей (лиственная зелень, капуста (белокочанная, цветная), салат, брюква, редис, огурцы, кабачки, картофель, свекла, морковь) в вареном, сыром и печеном виде. - Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий (в ограниченном количестве, изредка, уменьшая при этом количество хлеба в рационе). - Блюда из яиц (не более 2 штук в день в виде омлета или всмятку, а также для добавления в другие блюда). - Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква и другие) до 200 граммов в день в сыром виде, в виде компотов на ксилите или сорбите. По разрешению врача можно использовать сладкие блюда и специально приготовленные диабетические изделия. - Молоко — по разрешению врача, кефир, простокваша (всего 1-2 стакана в день), творог (50-200 граммов в день) в натуральном виде или в виде творожников, сырников и пудингов. - Неострые соусы на овощном отваре с уксусом, томатным-пюре, кореньями, а также молочные. - Чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки (всего жидкости вместе с супом до 5 стаканов в день). - Сливочное масло, растительное масло (всего 40 граммов в день в свободном виде и для приготовления пищи). - Пища больного диабетом должна быть богата витаминами, поэтому полезно вводить в рацион пивные и пекарные дрожжи, отвар шиповника. Противопоказаны: - конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдобу, варенье, мёд, мороженое и другие сладости; - острые, пряные, солёные и копчёные закуски и блюда, бараний и свиной жир; - перец, горчицу; - алкогольные напитки; - виноград, бананы, изюм; - сахар допускается лишь в небольших количествах по разрешению врача. 10 Занятие №3. Поздние и острые осложнения сахарного диабета Сахарный диабет связан с нарушением обмена веществ, в основе его лежит недостаточное усвоение организмом глюкозы. Диабет 2 типа часто возникает на фоне ожирения. При любом типе сахарного диабета большую роль играет правильное питание. При лёгкой форме сахарного диабета 2 типа диета является основным методом лечения. При средней и тяжёлой форме заболевания диету нужно сочетать с приемом сахароснижающих препаратов или инсулина. Что такое «хлебная единица»? Как правильно определить необходимую норму углеводосодержащих продуктов? Все они существенно различаются между собой по своим физическим свойствам, составу, калорийности. Измерить каким-то одним привычным домашним способом – с помощью ложки или стакана – все эти важные параметры пищи невозможно. Не менее трудно определить и необходимый объем суточной нормы продуктов, не имея специальных знаний и не видя понятных для себя ориентиров. Чтобы облегчить задачу, диетологами было введено условное понятие – хлебная единица. Хлебная единица – своеобразная «мерная ложка» для исчисления углеводов. Независимо от вида и количества продукта, будь то хлеб или яблоко, одна хлебная единица содержит 1215 граммов усвояемых углеводов. Она повышает уровень содержания сахара в крови на одну и ту же величину – 2,8 ммоль/л – и требует для усвоения организмом 2 единицы инсулина. Хлебная единица была введена именно для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Ведь для них очень важно соблюдать ежедневную суточную норму углеводов, соответствующую вводимому инсулину. В противном случае у них может возникнуть повышение или снижение сахара в крови – гипер- либо гипогликемия. Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять меню, грамотно заменяя одни углеводсодержащие продукты другими. Так, например, 1 хлебной единице соответствует 25-30 гр белого или черного хлеба, или 1/2 стакана гречневой или овсяной каши, или 1 яблоко средних размеров, или 2 штуки чернослива и т.д. В сутки в организм человека должно поступить примерно 18-25 хлебных единиц. Их целесообразно распределить на шесть приемов пищи: завтрак, обед и ужин по 3-5 хлебных ед., в полдники — 1-2 хлебные единицы. Большая часть углеводсодержащих продуктов должна приходиться на первую половину дня. Принципы лечебного питания. Диета должна быть физиологически грамотной: Количество энергии в пище должно равняться энергетическим потребностям больного. Количество белков, жиров, углеводов должно быть сбалансированно. Прием пищи в течение дня — 5-6 раз. Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зелёный горошек, огурцы, помидоры. Для улучшения функции печени, которая значительно страдает при диабете, нужно вводить в диету продукты, содержащие липотропные факторы (творог, соя, овсянка и др.), а также ограничивать в диете мясные, рыбные бульоны и жареные блюда. Имеется несколько вариантов диет для больных сахарным диабетом, но практически в домашних условиях можно пользоваться одной (диета 9), которую можно легко приспособить к лечению любого больного, исключая или добавляя отдельные блюда или продукты. 11 В диету разрешается включать: - Хлеб и хлебобулочные изделия — преимущественно черный хлеб (200-350 граммов в день, по указанию врача). - Супы на овощном отваре, на слабом мясном и рыбном бульоне с небольшим количеством овощей (1-2 раза в неделю). - Блюда из мяса и птицы (говядина, телятина, нежирная свинина, индейка, кролик в отварном или заливном виде). - Блюда из рыбы, преимущественно нежирной (судак, треска, щука, навага, сазан и др. в отварном или заливном виде). - Блюда и гарниры из овощей (лиственная зелень, капуста (белокочанная, цветная), салат, брюква, редис, огурцы, кабачки, картофель, свекла, морковь) в вареном, сыром и печеном виде. - Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий (в ограниченном количестве, изредка, уменьшая при этом количество хлеба в рационе). - Блюда из яиц (не более 2 штук в день в виде омлета или всмятку, а также для добавления в другие блюда). - Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква и другие) до 200 граммов в день в сыром виде, в виде компотов на ксилите или сорбите. По разрешению врача можно использовать сладкие блюда и специально приготовленные диабетические изделия. - Молоко — по разрешению врача, кефир, простокваша (всего 1-2 стакана в день), творог (50-200 граммов в день) в натуральном виде или в виде творожников, сырников и пудингов. - Неострые соусы на овощном отваре с уксусом, томатным-пюре, кореньями, а также молочные. - Чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки (всего жидкости вместе с супом до 5 стаканов в день). - Сливочное масло, растительное масло (всего 40 граммов в день в свободном виде и для приготовления пищи). - Пища больного диабетом должна быть богата витаминами, поэтому полезно вводить в рацион пивные и пекарные дрожжи, отвар шиповника. Противопоказаны: - конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдобу, варенье, мёд, мороженое и другие сладости; - острые, пряные, солёные и копчёные закуски и блюда, бараний и свиной жир; - перец, горчицу; - алкогольные напитки; - виноград, бананы, изюм; - сахар допускается лишь в небольших количествах по разрешению врача. 11 Занятие №4. Инсулинотерапия Инсулинотерапия (лечение инсулином) насчитывает около 80 лет. В 1922 г. канадец Ф. Бантинг и англичанин Дж. Маклеод впервые выделили инсулин и предложили его для лечения сахарного диабета. Это открытие, отмеченное Нобелевской премией, предотвратило гибель многих миллионов людей. Инсулин относится к тем лекарствам, которые действительно можно назвать жизнеспасающими. Главные показания к инсулинотерапии: 1) сахарный диабет 1-го типа; 2) сахарный диабет 2-го типа — по показаниям, которые отдельно рассматриваются ниже; 3) сахарный диабет у беременных женщин (гестационный диабет) при невозможности его компенсации диетотерапией; 4) сахарный диабет при хроническом панкреатите с внутрисекреторной (эндокринной) недостаточностью поджелудочной железы. Цели инсулинотерапии: — нормализовать углеводный обмен. Оптимальный вариант — нормализовать уровень глюкозы в крови натощак и не допускать его избыточного повышения после приема пищи, исключить гипергликемию, глюкозурию и гипогликемию; удовлетворительный вариант — добиться ликвидации симптомов диабета, избыточной гипергликемии, резко выраженной и часто возникающей гипогликемии, а также кетоза; — нормализовать жировой (липидный) и белковый обмен; — обеспечить возможность полноценного питания при поддержании нормальной массы тела; — предупредить развитие сосудистых, почечных и других хронических осложнений сахарного диабета или свести их к минимуму; — повысить качество жизни больных, включая возможность образа жизни, максимально приближенного к нормальному и свободному. Инсулинотерапия направлена на приближение содержания активной формы этого гормона в организме к тем уровням, которые характерны для здорового человека в течение суток. В норме поджелудочная железа взрослого человека секретирует 35 — 50 единиц (Ед) инсулина в сутки, что составляет 0,6— 1,2 Ед на 1 кг массы тела. 1 Ед инсулина равна 36 микрограмм (мкг) или 0,036 мг. Секрецию инсулина подразделяют на базальную (основную) и пищевую. • Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень гликемии и обмена веществ в перерывах между приемами пищи и во время сна. На базальный инсулин приходится 40 — 50% суточной продукции инсулина. • Пищевая секреция инсулина соответствует подъему уровня глюкозы в крови после еды, обеспечивая нейтрализацию послепищевой гипергликемии и усвоение углеводов. В медицинской литературе послепищевая гипергликемия обозначается термином «постпрандиальная гипергликемия». Количество «пищевого» инсулина примерно соответствует количеству потребляемых усвояемых (то есть без учета пищевых волокон) углеводов — около 1 — 1,5 Ед на 10—12 г углеводов. На «пищевой» инсулин приходится не менее 50 — 60% суточной продукции этого гормона. 12 Секреция инсулина подвержена физиологическим суточным колебаниям: потребность в инсулине повышается в ранние утренние часы (примерно с 4 часов), а в дальнейшем она постепенно падает в течение дня. Поэтому в часы завтрака на 10—12 г усвояемых углеводов секретируется 1,5 — 2,5 Ед инсулина, а на такое же количество углеводов в дневные часы обеда и вечерние часы ужина — соответственно 1,0—1,2 и 1,1 — 1,3 Ед. Указанные величины секреции инсулина, несмотря на их ориентировочный характер, имеют большое значение для инсулинотерапии. Занятие №5. Самоконтроль сахарного диабета В настоящее время признано, что для достижения компенсации сахарного диабета необходим самоконтроль больного за течением заболевания. Самоконтроль подразумевает широкий комплекс навыков, которыми должен владеть больной для профилактики острых и хронических осложнений диабета. В этот комплекс входит самостоятельное определение уровня гликемии, а также глюкозы и ацетона в моче, показателей массы тела и артериального давления, ориентировочные расчеты энергоценности пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белка и жиров. При инсулинотерапии особое значение имеет расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи. Самоконтроль сахарного диабета включает знание признаков его острых осложнений (гипогликемия, кетоацидоз) и меры их предупреждения, правил ухода за ногами для предупреждения развития синдрома диабетической стопы и многое другое. Самоконтроль не следует противопоставлять медицинскому контролю течения сахарного диабета. Многие важные исследования возможны только в лаборатории медицинских учреждений: определение уровня гликированного гемоглобина в крови, показателей липидного и белкового обмена, содержание белка в моче и др., проведение нагрузочных проб на толерантность (выносливость) к глюкозе при беременности и т. д. Регулярный медицинский контроль включает обследование больного врачами разных специальностей — эндокринологом, неврологом, офтальмологом, подиатром и многими другими, о чем говорилось в предыдущих главах книги. Медицинские работники обучают больных методам самоконтроля и контролируют их знания. Медицинский контроль должен брать на себя и некоторые указанные выше методы самоконтроля, если больной по какимлибо причинам не может их осуществлять в домашних условиях. При сахарном диабете самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови или (реже) в моче позволяет больным самим принимать решения об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут быстро изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение гликемии в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии. По словам немецкого эндокринолога Э. Штандла (2003), компенсация сахарного диабета без регулярного самоконтроля гликемии подобна плаванию в море без компаса. • Определение уровней гликемии (уровня сахара в крови) требуется с той или иной частотой при любом лечении сахарного диабета всех типов. Однако при интенсивной инсулинотерапии самоконтроль гликемии 5 — б раз в сутки является неотъемлемой частью лечения. При сахарном диабете у беременных, которые получают инсулинотерапию, самоконтроль рекомендуется 3 и более раз в сутки. При традиционной инсулинотерапии диабета 1 -го типа частота определения уровня глюкозы в крови сокращается: обычно достаточно 2 — 3 раз в неделю. 13 Оптимальная частота самоконтроля содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2-го типа колеблется в зависимости от лекарственного лечения и уровня гликемии. Если больной добился приемлемого устойчивого уровня гликемии, подтвержденной анализом на гликированный гемоглобин, частый самоконтроль гликемии не нужен, кроме случаев существенных изменений диеты и физической активности, острых заболеваний, тяжелых психических стрессов. При переходе больных диабетом 2-го типа на прием глюкозоснижающих таблеток самоконтроль гликемии помогает выбрать нужный вид и дозы лекарств, а также правильный режим питания. Например, постоянная гипергликемия по ночам может указывать на избыточное образование глюкозы в печени. В этих случаях желателен прием метформина (сиофор, глюкофаж), которые тормозят ночную продукцию глюкозы печенью. Больной с постоянно высокой гипергликемией после еды может получать пользу, принимая короткодействующие глюкозоснижающие таблетки вместе с едой или таблетки, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника. Больным диабетом 2-го типа, получающим инсулинотерапию, надо проводить самоконтроль гликемии 3 — 4 раза в неделю, включая, по крайней мере, два определения натощак и два — после еды. Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют тест-полоски с нанесенными на них специальными реактивами и глюкометры — приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Отметим, что сам глюкометр количество глюкозы в крови не определяет в прямом смысле этого слова. Глюкометр лишь более точно, чем глаз человека, анализирует цвет тест-полоски. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10— 15% в ту или иную сторону. При приобретении тест-полосок надо обращать внимание на сроки их годности. • Тест-полоски, если капнуть на них кровь, принимают определенную окраску; ее сравнивают с цветовой шкалой на футляре, в котором продаются и хранятся полоски. Забор крови из пальца осуществляется тонкой инсулиновой иглой, автоматической иглой, ланцетом. Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3 — 5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать «рабочие» большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки. Перед взятием крови моют пальцы с мылом, согревают руки под струей теплой воды или иным путем, насухо вытирают и несколько раз сильно встряхивают кистью. Согревание и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Нельзя вытирать палец спиртсодержащими жидкостями. Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной завышения уровня гликемии. При анализе гликемии только по тест-полоскам («Глюкостик», Betachec, «Смартскэн», «Уан тач», «Аккутренд» и др.) первая капля крови не используется, а вытирается. Вторая капля переносится на тест-полоску. При этом она должна полностью покрыть отведенную для нее поверхность — кружок диаметром 4 мм, то есть капля должна быть достаточно крупной. Палец надо держать только вниз проколом и сдавливать его для формирования достаточной капли крови. Через указанное в инструкции время (то есть потребуются часы с секундной стрелкой) кровь стирают стерильной ватой или стерильной марлей. Затем через определенное время при хорошем освещении сравнивают изменившуюся окраску тест-зоны со шкалой, нанесенной на коробке (футляре) с полосками. Не следует думать, что метод самоконтроля по тест-полоскам намного точнее и надежнее, чем по глюкометру. Преимуществом тест-полосок является их относительная дешевизна, тем более что тест-полоску допустимо разрезать вдоль ножницами пополам. В результате этой «операции» стоимость самоконтроля гликемии по тест-полоскам снижается в 2 раза. 14 При использовании тест-полосок для глюкометров надо действовать по инструкции к ним, так как некоторые глюкометры не требуют вытирания первой капли крови, а для анализа достаточно совсем маленькой капли крови, можно брать кровь из предплечья или других мест тела, если больной плохо переносит боль при взятии крови из пальца и т. д. • Глюкометры. В настоящее время существует более 20 видов глюкометров, которые имеют разные размеры, вес, время, затрачиваемое на анализ крови, способность к запоминанию величин гликемии и другие особенности. Примерами глюкометров являются «Акку-Чек Актив», «Энтраст», «Элит», «Эсприт», «Глюкокэр», «Микролет», «Супер Глюкоранд 2», «Смартскэн», «Глюкотрэнд» и др. Быстроту, точность и надежность измерений гликемии обеспечивают новые приборы — глюкометры One Touch Basic (по-русски звучит как «Уан Тач Бейсик» и переводится как «Одно касание, основная модель») и One Touch II. Согласно описаниям эти приборы имеют: • широкий диапазон измерений уровня глюкозы в крови (от 0 до 33,3 ммоль/л); • не требуют калибровки, расчета времени, протирания крови; • One Touch Basic запоминает последний результат анализа, a One Touch II — 250 результатов; • в комплект входит все необходимое для проведения анализов; • сообщения о ходе анализа на экране приборов, а также подробная инструкция на русском языке. Новейший прибор Free style Flash («Фри Стайл Флэш») является пока самым маленьким глюкометром в мире (длина 7,6 см, вес 40 г), позволяющим определять уровень глюкозы в крови, взятой из разных участков тела в очень малом объеме — 0,3 микролитра (0,3 мл). Результат анализа появляется на экране прибора через 7 секунд. Удобство новых глюкометров не вызывают сомнения, но эти импортные приборы имеют в России высокую стоимость. Вместе с вышеназванными и другими менее совершенными глюкометрами продаются и устройства для прокалывания кожи пальца. Наиболее ценны те из них, на которых есть регулировка глубины прокола. Ведь больным диабетом 1-го типа, получающим интенсивную инсулинотерапию, приходится их делать более 1500 раз в году. Вот почему так важно получить для анализа каплю крови при минимальной глубине прокола. Например, глюкометр Glucotrend («Глюкотрэнд») имеет ланцет для пробивания кожи с 11 градациями, а для анализа достаточно крохотной капли крови. Прибор Accutrend GC («Акутрэнд Джи Си»), кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, что особенно важно для больных сахарным диабетом с нарушениями липидного обмена на фоне атеросклероза, ожирения, метаболического синдрома. Мы не описываем процедуру самого анализа на глюкометрах, так как в инструкциях к каждому из них имеются свои особенности, причем импортные глюкометры снабжены инструкциями на русском языке. • Определение выделения глюкозы с мочой (глюкозурии) имеет только ориентировочное значение для оценки правильности повседневного лечения сахарного диабета, хотя при плохой компенсации глюкозурия возрастает. При уровне глюкозы в крови, превышающем 10 ммоль/л, глюкоза преодолевает почечный порог у людей молодого и среднего возраста и начинает выделяться с мочой. Однако в преклонном возрасте почечный порог выше, достигая иногда 14 ммоль/л, а у беременных женщин происходит физиологическое снижение почечного порога до 6 — 7 ммоль/л. Эти особенности следует учитывать при самоконтроле глюкозурии. 15 Уровень глюкозы в моче для контроля компенсации сахарного диабета можно использовать при диабете 1-го типа, если отсутствует возможность определения гликемии. В таких случаях выделение глюкозы с мочой определяют трижды: натощак, после основного приема пищи и перед сном. У больных диабетом 2-го типа нет необходимости часто определять выделение глюкозы с мочой. Содержание глюкозы в моче не всегда достоверно отражает ее уровень в крови, но приемлемая зависимость этих показателей может быть получена при определении возможной глюкозурии через каждые 30 минут, если удастся получить мочу. Используются специальные тест-полоски, которые при контакте с мочой в сосуде или под струей мочи принимают определенный цвет, сравниваемый с прилагаемой к полоскам цветовой шкалой. Например тест-полоски «Диабуртест 500» позволяют определять глюкозу в моче при концентрациях меньше 1% и до 5%, «Глюкотест» определяет содержание глюкозы до 2% и др. • Если уровень гликемии превышает 14—15 ммоль/л, а глюкозурия 2%, рекомендуется определение ацетона в моче (ацетонурии) специальными тест-полосками (например «КетурТест», «Кетостикс», «Кетофан», «Урикет») или комбинированными тест-полосками, позволяющими по изменению цвета в двух зонах определить уровни глюкозы и ацетона в моче. Наличие ацетона и его приблизительную концентрацию определяют и с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Ацетонурия, которую оценивают от ( + ) ДО (+ + + +), является признаком кетоацидоза. Контроль наличия ацетона необходим не только при высоком уровне глюкозы в крови, но и при наслоении на сахарный диабет заболеваний, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах. Это позволяет вовремя определить декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза и предотвратить диабетическую кому. Самоконтроль уровня гликемии, а также глюкозурии и ацетонурии требует освоения соответствующих методик анализа и материальных затрат. Однако расходы больного могут стать существенно больше в связи с появлением и прогрессированием осложнений сахарного диабета. Поэтому экономически выгоднее потратить деньги на приобретение глюкометров и других средств самоконтроля, которые в той или иной степени позволяют предупредить развитие осложнений и, в конечном итоге, улучшить качество жизни больного. • Немаловажное значение имеет ведение больным сахарным диабетом дневника — своеобразной истории болезни. Сведения, заносимые в дневник, нужны как для самоконтроля течения диабета и некоторых сопутствующих ему заболеваний, так и для консультаций с лечащим врачом. Форма дневника может быть любой, важно его содержание — полнота фиксируемых данных. Дневниковые записи зависят от типа сахарного диабета и видов лечения. При интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа в дневнике должны быть отражены следующие вопросы: • время введения и дозы инсулинов с произвольно сокращенным названием их видов; • время и результаты самоконтроля глюкометром или тест-полосками уровня глюкозы в крови; • примерное количество потребленных усвояемых углеводов («хлебных единиц») по приемам пищи и в целом за сутки; • результаты самоконтроля тест-полосками мочи на содержание в ней глюкозы или ацетона, если анализы в этот день проводились; • сведения о самочувствии, особенно с указанием даже легких проявлений гипогликемии. 17 При традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа необязательно ежедневно записывать дозы и виды инсулинов и время их введения, если больной строго выполняет заранее назначенную схему инсулинотерапии. Для самоконтроля уровня гликемии соответствующие записи в дневнике также могут быть не ежедневными, достаточно отмечать это 2 — 3 раза в неделю. Содержание глюкозы в крови желательно определять натощак и через 1,5 — 2,5 часа после основных приемов пищи с учетом максимального эффекта (пика) вводимого перед едой инсулина короткого действия. Отметки о самочувствии должны быть регулярными и подробными. • Больным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, которые находятся на диете и принимают только гипотензивные лекарства, следует отражать в дневнике следующие сведения: — показатели массы тела в ходе ее оздоровительной регуляции; — данные о примерной энергоценности пищевых рационов (достаточно через день, но можно и ежедневно); — данные об уровнях артериального давления утром и вечером (ежедневно); — если к лечению были добавлены глюкозоснижающие таблетированные препараты, к записям добавляются результаты самоконтроля уровня гликемии. Разумеется, в дневник могут быть занесены или приколоты (приклеены) к нему результаты исследований в медицинских учреждениях, особенно на показатели липидного обмена (общий холестерин, триглицериды и др.), поскольку они, как и показатели гликемии, характеризуют при диабете 2-го типа риск сосудистых осложнений — макро- и микроангиопатий. • Больным сахарным диабетом, особенно склонным к развитию гипогликемических состояний, надо иметь при себе карточку (удостоверение) больного диабетом с информацией о том, с кем необходимо связаться и что делать в случае потери сознания. При выезде за границу, такую карточку надо сделать на языке той страны, куда направляется больной. Если такой перевод затруднен (при выезде в арабские страны, Таиланд, Турцию и т. д.), то обычно вполне достаточно сделать перевод на английский язык. • В связи с широким распространением сочетания сахарного диабета и артериальной гипертензии желателен регулярный самоконтроль артериального давления. Преимущества самостоятельного измерения артериального давления заключаются в следующем: — получение информации об уровнях артериального давления в обычной для больного обстановке; — сокращение количества визитов в медицинское учреждение для контроля артериального давления; — более точная информация об уровнях артериального давления при приеме как длительно применявшихся, так и новых для больного лекарственных препаратов; — возможность уяснения причин приступов плохого самочуствия — так называемых «сосудистых кризов»; — активное и осознанное участие в процессах лечения с возможным (в рамках врачебных рекомендаций) самостоятельным изменением доз гипотензивных препаратов и/ или диеты; — уменьшение риска развития осложнений со стороны сердца и мозга. Наиболее удобными для самоконтроля артериального давления и пульса являются автоматические осциллометрические тонометры. Такие аппараты обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха в манжетку. Ряд моделей тонометров запоминают данные определенного количества измерений. Самыми надежными типами этих аппаратов считаются такие, которые измеряют артериальное давление на плече. 17 Частота измерений артериального давления определяется целью самоконтроля. У больных сахарным диабетом показатели артериального давления варьируют, особенно при автономной диабетической нейропатии. Поэтому измерения у них целесообразно проводить в положении лежа на спине, сидя и стоя 2 раза в день — утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение. Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда — нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2 — 3 часа после еды. В течение 1 часа до измерения не следует курить и пить кофе. При приеме новых гипотензивных лекарственных средств или существенном изменении доз прежних лекарственных препаратов самоконтроль артериального давления рекомендуется проводить в течение недели при (как минимум) двукратном измерении артериального давления в течение дня. Каждая процедура должна включать в себя 5 измерений — три в положении сидя (после 5-минутного отдыха и с интервалами в 30 с — 1 мин между измерениями), два измерения — через 1—2 мин после перехода в положение стоя из положения лежа и сидя. Записи результатов этих измерений должны быть показаны лечащему врачу. Однако не надо увлекаться многократными измерениями артериального давления в течение дня. У мнительных людей подобные «игры» с приборами могут вызвать навязчивые невротические состояния, которые, в свою очередь, повышают артериальное давление. Не следует пугаться, если на приеме у врача артериальное давление оказалось несколько более высоким, чем было в домашних условиях. Это явление получило название «симптома белого халата». В заключение этой главы следует заметить, что необходимость обучения больных сахарным диабетом методам самоконтроля известна уже давно. В настоящее время термин «терапевтическое обучение» официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной составной частью лечения сахарного диабета любого типа. 18