На правах рукописи - Тюменский Государственный Медицинский

На правах рукописи
КУЛИЧЕНКО МАРИЯ ПЕТРОВНА
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ
ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2015
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Вахлова Ирина Вениаминовна
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой
госпитальной педиатрии
доктор медицинских наук, профессор Гирш Яна Владимировна
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского
автономного округа-Югры», профессор кафедры детских болезней
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, 634050, Томская область, г. Томск, тракт Московский, 2.
Защита состоится «____» _______ 2015 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (625023, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Одесская, 61), на сайте вуза – www.tyumsma.ru
Автореферат разослан « » ______________ 2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Татьяна Николаевна Василькова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Развивающаяся в настоящее время эпидемия
детского и подросткового ожирения актуализирует поиск новых маркеров
оценки риска формирования связанных с ним сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [Балыкова Л.А., 2010; Александров А.А. и соавт.,
2012; Щербакова М.Ю., 2012; Петеркова В.А, Васюкова О.В., 2013; Тутельян
В.А., 2014; Dhuper S., 2011].
Артериальная гипертензия (АГ) – основная форма сердечно-сосудистой
патологии, диагностируемая при наличии избыточного веса у детей, по
меньшей мере, в 30% случаев [Филиппов Г.П., Плотникова И.В., 2005, 2012;
Козлова Л.В. и соавт., 2009; Кисляк О.А., 2012; Болотова Н.В., 2013; Логачева О.С. и соавт., 2013]. На современном этапе в патогенезе сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ожирением важная роль отводится дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперурикемии и эндотелиальной дисфункции [Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В., 2010; Морено И.Г.,
2010; Леонтьева И.В., Трушкина И.В., 2011; Погодина А.В, Долгих В.В.,
2014; Садыкова Д.И., 2014]. Одним из важных факторов патогенеза АГ является нарушение гормонально-регуляторной активности жировой ткани
[Ройтберг Г.Е., 2007; Кобалава Ж.Д., 2009; Anfossi G. et al., 2010]. Однако,
поскольку эти исследования инициированы относительно недавно, полноценных сведений, описывающих связь уровня гормонов жировой ткани с
традиционными клинико-лабораторными и инструментальными показателями у подростков с ожирением и АГ, в доступной литературе представлено
недостаточно [Ровда Ю.И. и соавт., 2010; Петеркова В.А., Косыгина А.В.,
2011; Вербовой А.Ф. и соавт., 2012; Окороков П.Л., 2014]. Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза, диагностики и лечения АГ у
больных с ожирением, недостаточно комплексных многоплановых исследований, определяющих предикторы раннего формирования данной патологии
в подростковом возрасте. Особую актуальность приобретает клиникопатогенетическая характеристика факторов, влияющих на развитие ранних
стадий АГ, а также изучение взаимосвязей этих факторов с поражением органов-мишеней.
Цель исследования: установить взаимосвязи метаболических нарушений, показателей уровня адипокинов и эндотелиальной дисфункции и выделить прогностически значимые предикторы формирования артериальной гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную оценку метаболических нарушений (дислипидемии, нарушений углеводного обмена, гиперурикемии) у подростков с избытком массы тела и ожирением при формировании лабильной и стабильной
артериальной гипертензии по сравнению с группой детей с нормальным АД.
2. Определить взаимосвязь уровней адипокинов (лептина и адипонектина) в сыворотке крови с формированием метаболических нарушений и артериальной гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением.
3
3. Изучить взаимосвязи показателей эндотелиальной дисфункции с
определением нитритов в эритроцитах и эндотелина-1 в сыворотке крови с
метаболическими нарушениями у подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от клинических вариантов артериальной гипертензии.
4. Установить наиболее значимые клинические и метаболические предикторы формирования стабильной артериальной гипертензии, нарушений
суточного профиля АД по данным суточного мониторирования у подростков
с избытком массы тела и ожирением.
Научная новизна исследования. Впервые у подростков с избытком
массы тела и ожирением проведена комплексная оценка
клиникоанамнестических, инструментальных параметров сердечно-сосудистой системы, нарушений липидного, углеводного и пуринового обмена, уровня
адипокинов и маркеров вазорегулирующей функции эндотелия при сравнении в группах с нормальным АД, с лабильной АГ и со стабильной АГ. Это
позволило
дать
дифференцированную
характеристику
клиникометаболических взаимосвязей у пациентов с формированием различных вариантов АГ.
Получены новые данные о роли дисбаланса адипокинов – гиперлептинемии и гипоадипонектинемии в процессе формирования АГ и атерогенных
метаболических нарушений (дислипидемий и гиперурикемии) у подростков с
избытком массы тела и ожирением. Выявлено нарушение равновесия циркулирующих маркеров функции эндотелия с гиперэндотелинемией и снижением уровня метаболитов оксида азота в эритроцитах, коррелирующее с инсулинорезистентностью и нарастающее по мере прогрессирования гипертензии
от лабильной к стабильной форме. Доказано, что сочетание низкого уровня
метаболитов оксида азота с такими нарушениями как гиперурикемия, инсулинорезистентность или гипоадипонектинемия увеличивает шансы выявления нарушений суточного профиля АД с недостаточным снижением ночного
САД и ДАД.
На основании проведенного логистического регрессионного анализа показан дифференцированный вклад изучаемых клинических факторов и определены значимые независимые метаболические предикторы формирования
стабильной АГ – гиперурикемия и снижение уровня метаболитов оксида азота у подростков с избытком массы тела и с ожирением. Рассчитанный коэффициент вероятности позволяет выделить среди указанного контингента пациентов группу высокого риска по развитию АГ.
Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают
необходимость дифференцированного подхода к комплексному обследованию подростков с избытком массы тела и ожирением для раннего выявления
кардиометаболических нарушений с использованием методов суточного мониторирования АД, эхокардиографии, определения уровней мочевой кислоты в крови и метаболитов оксида азота в эритроцитах. Для практического
здравоохранения разработаны модели прогнозирования развития стабильной
АГ отдельно для подростков с избытком массы тела и с ожирением, учитывающие в качестве значимых предикторов отягощенность семейного анамне4
за по ССЗ, поведенческие факторы риска, метаболические нарушения – абдоминальный тип жироотложения, гиперурикемию и маркер дисфункции эндотелия – низкий уровень метаболитов оксида азота. Идентификация среди
подростков с избытком массы тела и ожирением группы риска по развитию
АГ позволяет дифференцированно подходить к мониторингу, профилактике
и лечению этого контингента больных.
Полученные в исследовании результаты о высокой частоте начальных
признаков ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с избытком массы тела и ожирением, как с гипертензией, так и у нормотензивных лиц, позволили дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и
динамическому наблюдению в амбулаторных условиях необходимостью
проведения эхокардиографии с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов не только с повышенным, но и с нормальным АД.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Формирование у подростков с избытком массы тела и ожирением артериальной гипертензии с признаками ремоделирования миокарда левого
желудочка происходит в условиях гиперинсулинемии и инсулинорезистентности с дисбалансом продукции адипокинов – гиперлептинемии и гипоадипонектинемии, связанных с атерогенными метаболическими нарушениями (дислипидемией и гиперурикемией), наиболее выраженными при стабильной АГ.
2. Артериальная гипертензия у подростков с избытком массы тела и
ожирением развивается в условиях нарушенного равновесия вазорегулирующих медиаторов эндотелия сосудов – гиперэндотелинемии и снижения
уровня метаболитов оксида азота, наиболее выраженного при стабильной АГ.
3. Подростки с избытком массы тела и ожирением, как с повышенным,
так и с нормальным АД характеризуются высокой частотой нарушений суточного профиля АД и формированием ранних признаков ремоделирования
миокарда. При этом значимыми предикторами формирования стабильной АГ
являются отягощенный семейный анамнез по гипертензии, пассивное курение, гиперурикемия и низкий уровень метаболитов оксида азота.
Апробация диссертации. Материалы научного исследования представлены в виде 3 устных докладов и 2 стендовых сообщений. Материалы доложены и обсуждены на: VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.
Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей»
(Уфа, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием
«Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); Всероссийском научнообразовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012); XVII Съезде
педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013); VIII
Всероссийском семинаре «Воспалительные и невоспалительные поражения
сердца у детей и подростков» (Оренбург, 2013); Конференции молодых ученых в рамках VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013); XVII Конгрессе педиатров России с международным
участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014); VIII Всерос5
сийском Конгрессе «Детская кардиология 2014» (Москва, 2014); III конгрессе
педиатров Урала с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Екатеринбург, 2014); Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал – 2014» (Тюмень, 2014); XVIII Конгрессе педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2015).
Основные результаты исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе в 4 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных
ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе в Центре охраны здоровья детей и в многопрофильном
детском отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1»
г.Тюмени. Включены в учебный процесс на кафедре педиатрии ФПК и ППС
ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздрава России». Внедрения результатов подтверждены актами о внедрении.
Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены
лично автором: анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, статистическая обработка
и интерпретация полученных данных.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах
компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа
содержит 14 рисунков и 28 таблиц. Библиографический список состоит из
204 источников, из них 102 отечественных и 102 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Исследование выполнено за период
2010-2013 г.г. в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская
академия Минздрава России» (ректор – д.м.н., профессор, член-корр. РАН
И.В. Медведева), на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1»
(главный врач – к.м.н. С.Е. Ярцев, зав. детским отделением – к.м.н. О.Ю.
Халидуллина, зав. отделением функциональной диагностики – к.м.н. Е.Н.
Кузьмина). Специальные лабораторные исследования выполнены в ГБОУ
ВПО «ТюмГМА Минздрава России» в отделе научных исследований
(начальник отдела – к.м.н. В.А. Платицын, с.н.с. – к.б.н. Т.Д. Журавлева) и в
клинико-биохимической лаборатории Многопрофильной клиники (главный
врач – Р.Н. Багиров, зав. лабораторией – к.м.н. Н.Ю. Южакова).
Критерии включения в исследование: 1) возраст 12-17 лет; 2) II-V стадии
полового развития по Таннеру; 3) индекс массы тела (ИМТ), соответствующий избытку массы тела [SDS ИМТ 1,0–2,0] или ожирению [SDS ИМТ ≥
2,0]; 4) систолическое АД (САД) и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 95‰ для
пола, возраста и роста при 3-кратном измерении и данным суточного мониторирования АД (СМАД); 6) информированное согласие родителей и подростков на обследование. Критерии включения в группу детей с избытком
массы тела и ожирением с нормальным уровнем АД были аналогичными, за
6
исключением оценки АД: для САД и ДАД < 90‰ для соответствующего пола, возраста и роста по данным 3-кратного клинического измерения и < 95‰
по данным СМАД.
Критерии исключения: 1) морбидное ожирение при значениях SDS ИМТ
≥ 4,0; 2) ожирение вторичного генеза (синдромальное, гипоталамическое, при
нейроэндокринных заболеваниях); 3) симптоматический генез АГ при
нефроурологической патологии, коарктации аорты; 4) оценка АГ по данным
СМАД, как «гипертония на белый халат» и «маскированная артериальная гипертензия»; 5) регулярный прием гипотензивных препаратов; 6) хронические
врожденные и приобретенные заболевания сердца (врожденные пороки
сердца, миокардиты, кардиомиопатии).
Проведено одномоментное клиническое исследование 146 детей (78
мальчиков, 68 девочек) 12-17 лет (средний возраст 14,9±2,04 лет) с избытком
массы тела или «простым» экзогенно-конституциональным ожирением.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Критерии
включения
Объект исследования:
146 подростков (78 ма льчиков и 68 де воче к) 12-17 ле т с избытком
ма ссы те ла 87 че л (s ds ИМТ 1,0-2,0) и ожире ние м 59 че л (s ds ИМТ≥2,0)
Критерии
исключения
Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в соответствии:
- Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков
(Москва, 2014)
- Российские рекомендации ВНОК, РМОАГ, АДКР «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии
у детей и подростков» (Москва, 2009)
Формирование клинических групп
(трехкратное измерение АД с интервалом в 10-12 дней и суточное мониторирование АД)
I группа (n=39) 16 мал. и 23 дев.
Подростки с норма льным АД <90‰
(САД<95‰, ИВ САД<25%)
II группа (n=35) 17 мал. и 18 дев.
Подростки с ла бильной АГ
САД≥95‰ (ИВ САД=25-50%)
III группа (n=72) 45 мал. и 27 дев
Подростки со ста бильной АГ
САД≥95‰ (ИВ САД>50%)
Эхокардиография
*Специальные лабораторные методы исследования
Оценка
липидного
обмена
Оценка
углеводного
обмена
Определение
мочевой
кислоты
Определение
уровня лептина и
адипонектина
Определение NO в
эритроцитах и
эндотелина-1 в
сыворотке крови
Контрольная группа : 38 здоровых подростков (19 ма льчиков и 19 де воче к, с АД < 90‰ для
да нного возраста, пола и роста и с s ds ИМТ < 1,0)
Рисунок 1. Дизайн исследования
Для сравнительного анализа выделены три группы в зависимости от
оценки АД, по данным офисных измерений и результатов проведенного
СМАД. Группа I – 39 подростков с нормальным АД. Группа II – 35 подростков с лабильной АГ. Группа III – 72 подростка со стабильной АГ. Контрольная группа – 38 здоровых детей (19 мальчиков и 19 девочек) аналогичного
возраста с нормальным АД и без избыточной массы тела.
Выделенные группы не имели статистически значимых различий по
гендерному составу и частоте встречаемости различных степеней выражен7
ности ожирения согласно оценке SDS индекса массы тела (рис. 2).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
18,0%
17,0%
21,0%
17,0%
21,0%
25,0%
26,0%
21,0%
25,0%
40%
30%
20%
57,1%
48,7%
31,9%
10%
0%
избыток МТ и ожирение +
нормальное АД
избыток МТ и ожирение +
лабильная АГ
SDS ИМТ от +1 до +2 (избыток массы тела)
II ст ожирения ( SDS ИМТ +2,6 до +3,0)
избыток МТ и ожирение +
стабильная АГ
I ст ожирения (SDS ИМТ от +2 до +2,5)
III ст ожирения (SDS ИМТ +3,1 до +3,9)
Рисунок 2. Частота диагностики избыточной массы тела и различных степеней ожирения у подростков, включенных в исследование
При общеклиническом обследовании (осмотр, антропометрия, оценка
физического и полового развития) использовались диагностические подходы,
предложенные в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и
лечению ожирения у детей и подростков (2014) и в Российских
рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной
гипертензии у детей и подростков» (2009).
Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы. СМАД проводилось на мониторе «BPLab» (Россия). Оценивались показатели: средние значения САД, ДАД, пульсового АД (ПАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение суток, дня и ночи; вариабельность АД;
индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневные и ночные часы; суточный индекс (СИ). Анализ стойкости АГ (лабильная, стабильная) проводили на основании величины ИВ. При ИВ от 25% до 50%, состояние расценивалось как
лабильная АГ, а при значении ИВ ≥ 50% – как стабильная АГ. В зависимости от величины СИ, выделялись пациенты: с нормальным ночным снижением АД «dippers» (СИ 10-20%), с недостаточным снижением АД ночью «nondippers (СИ < 10%), с чрезмерным ночным снижением АД «over-dippers» (СИ
> 20), с ночным пиком АД «night-peakers» (СИ < 0).
Допплер-эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на эхокардиографе
«Philips HD 11» (США) по традиционной методике [Воробьев А.С., 2010].
Измерялись показатели конечно-систолического размера (КСР, см), конечнодиастолического размера (КДР, см) левого желудочка (ЛЖ), диаметр правого
желудочка (ДПЖ, см), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщины
задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП,
см). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле:
ММЛЖ=1,04х [(ТЗС ЛЖ + ТМЖП + КДР ЛЖ)3 – (КДР)3] – 13,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2,7) определяли по формуле ММЛЖ/рост2,7.
При ИММЛЖ ≥ 47,58 г/м2,7 для мальчиков и ≥ 44,38 г/м2,7 для девочек (>
99‰ для соответствующего пола) констатировалась гипертрофия ЛЖ. Отно8
сительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали по формуле:
ОТС=(ТЗСЛЖ+ТМЖП)/КДР ЛЖ. За норму ОТС у детей и подростков принималось значение 0,41. Исходя из данных ИММЛЖ и значений ОТС, определялся тип геометрической модели миокарда ЛЖ [Ganau A., 1992].
Специальные лабораторные исследования. Исследование липидного
обмена включало определение уровня общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке
крови энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Витал Диагностикс СПБ» и «Ольвекс Диагностикум» (Россия)
на анализаторе Hymalyzer-2000. Холестерин липопротеидов очень низкой
плотности (ХС ЛПОНП) определялся расчетным путем – ТГ/2,2, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – по формуле Фривальда:
ХС ЛПНП (ммоль/л)=ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Коэффициент атерогенности (КА) определялся по формуле: КА = (общий ХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП.
Уровень мочевой кислоты определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов «Ольвекс Диагностикум» (Россия).
Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови осуществлялось
глюкозооксидазным методом (BioSystems S.A., Испания).
Концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови определялась методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «DRG
Instruments GmbH» (Германия). Инсулинорезистентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса HОMAIR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) по формуле Go ×
INSo/22,5; где Go – гликемия натощак, INSo – ИРИ натощак.
Исследование уровня адипонектина в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью тест систем «BioVendor GmbH»
(Германия). Концентрация лептина в плазме крови определялась методом
иммуносорбентного анализа с использованием реактивов DRG Leptin (Sandwich) EIA-2395 c ферментной системой ELISA (Германия).
Состояние функциональной активности эндотелия оценивалось по циркулирующим маркерам – эндотелину-1 и метаболитам оксида азота в эритроцитах. Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа с помощью тест систем «Biomedica Medizinprodukte
GmbH» (Германия). Для анализа нитроксидпродуцирующей функции эндотелия использовали определение нитритов в эритроцитах с помощью классической реакции Грисса [метод Карпюк В.Б. с соавт., 2000].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Office Excel 7.0» и
«SPSS 17.0». Применяли методы описательной статистики с вычислением
среднего (М) и его стандартного отклонения (SD), медианы (Ме) и межквартильного интервала (Q1;Q3). Уровень значимости различий сравниваемых
показателей определяли с помощью t критерия Стъюдента и U-критерия
Манна-Уитни (для непараметрических параметров). Для оценки корреляционной взаимосвязи применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена
(rs). Для выявления предикторов развития артериальной гипертензии и струк9
турно-геометрического ремоделирования миокарда применен метод бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска (OR) и 95%
доверительного интервала (ДИ) при однофакторном и многофакторном влиянии признаков. Диагностическая ценность модели выражалась с помощью
определения специфичности, чувствительности и предсказанной точности.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика подростков, включенных в исследование
представлена в табл. 1. Подростки со стабильной АГ имели более высокую
стадию оценки полового развития по Таннеру и были несколько старше
детей с нормальным АД и с лабильной АГ. Практически у половины
подростков в каждой группе диагностировано ожирение с абдоминальным
типом жироотложения. Средние значения массы тела, ИМТ, окружности
талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) были статистически значимо выше в
группе подростков со стабильной АГ в сравнении с подростками с лабильной
АГ и с нормальным АД. Уровень САД, определенный при клиническом
измерении, закономерно значимо выше у подростков со стабильной АГ, по
сравнению с подростками, как с лабильной АГ, так и с нормальным АД. При
этом у большинства подростков диагностирована артериальная гипертензия I
степени – у 88,5% с лабильной АГ и у 83,3% – со стабильной гипертензией.
Возраст начала избытка массы тела и ожирения (Me [Q1;Q3]) составил в
группе подростков с нормальным АД 6 [2,8;11,0] лет, в группе с лабильной
АГ – 10 [6;12] лет, в группе подростков со стабильной АГ – 8 [5;12] лет
(p>0,05). У подростков со стабильной АГ отмечена статистически
незначимая тенденцию к большей длительности анамнеза ожирения – 7,3
[1,5;10,1] лет, по сравнению с показателями детей с нормальным АД – 6
[3;10,3] лет и с лабильной АГ – 5 [1,9;8,3] лет. Медиана возраста первичной
регистрации повышенного АД в группах детей с лабильной АГ и со
стабильной АГ была одинаковой – 13 лет с межквартильным размахом
[11,7;15] и [11;15], соответственно группам. Длительность повышения АД у
подростков с лабильной и со стабильной АГ была 1 [0,2;2,5] год и 1 [0,3;3,8]
год, соответственно группам сравнения.
Оценка семейного анамнеза на уровне «ядерной семьи» показала, что у
подростков с избытком массы тела и ожирением со стабильной АГ
статистически значимо чаще (р=0,008) отмечалась отягощенность семейного
анамнеза по ССЗ у родителей (66,7%), по сравнению с детьми с нормальным
АД (38,5%). По данным проведенного анкетирования у подростков с избытком
массы тела и ожирением в группе со стабильной АГ статистически значимо
чаще диагностировалась низкая физическая активность, по сравнению с детьми
с нормальным АД и с лабильной АГ: 68,1% против 41% и 40%, соответственно
группам (р=0,011). Тучные подростки со стабильной АГ значимо чаще
(р=0,005) подвергались пассивному курению (75%), по сравнению с
10
подростками с нормальным АД (46,2%) и с лабильной АГ (45,7%).
Таблица 1
Характеристика подростков, включенных в исследование, М±SD
Показатели
Группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД
Нормальное АД Лабильная АГ Стабильная АГ
(1 гр), n=39
(2 гр), n=35
(3 гр), n=72
14,0±2,6
14,6±2,0
15,6±1,6
Возраст, лет
Стадия по Таннеру
3,1±1,03
3,3±0,8
3,7±0,7
Вес, кг
81,8±24,4
78,6±11,9
95,7±20,6
Рост, см
Индекс массы тела,
кг/м2
Окружность талии,
см
Окружность бедер,
см
Отношение ОТ/ОБ
Клиническое САД,
мм рт.ст.
164,2±14,1
29,8±5,7
167,3±10,0
28,1±3,3
171,1±11,4
32,8±6,6
90,6±13,7
89,6±8,6
98,4±14,5
102,8±14,0
103,6±7,2
112,2±14,2
0,87±0,12
120,0±15,2
0,86±0,1
128,5±12,2
0,88±0,1
135,9±12,0
Клиническое
мм рт.ст.
75,0±11,1
78,3±8,5
80,4±6,4
ДАД,
р*
р1-3=0,001
р2-3=0,018
р1-3=0,001
р2-3=0,008
р1-3=0,002
р2-3=0,001
р1-3=0,002
р1-3=0,022
р2-3=0,001
р1-3=0,006
р2-3=0,001
р1-3=0,001
р2-3=0,001
р1-2=0,011
р1-3=0,001
р2-3-0,004
р1-3=0,001
Примечание: * - значения р для t критерия Стьюдента приведены только для
статистически значимых результатов (р<0,05)
При сравнительном анализе липидного спектра крови (рис. 3) отмечено,
что подростки со стабильной АГ, в отличие от детей с нормальным уровнем
АД и с лабильной АГ, имели статистически значимо более низкий показатель
антиатерогенного ХС ЛПВП и, напротив, более высокие уровни проатерогенных ТГ и ХС ЛПОНП.
Рисунок 3. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра
сыворотки крови (M) у подростков с избытком массы тела и ожирением
Примечание: * приведены значения р<0,05 значимости различий между показателями основных и контрольной групп по t критерию Стьюдента
11
Частота встречаемости различных вариантов дислипидемий (по Фредериксену) у подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от
оценки АД представлена на рис. 4. Чаще всего атерогенные дислипидемии (II
A тип и IV тип) диагностировались у пациентов со стабильной АГ. Однако,
если учитывать в структуре дислипидемий изолированное снижение антиатерогенной фракции ХС ЛПВП, те или иные нарушения липидного обмена
отмечались почти с одинаковой частотой, практически у каждого второго пациента с избытком массы тела и ожирением, независимо от оценки АД.
100%
90%
80%
54,3%
43,6%
54,4%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
35,9%
25,7%
31,0%
7,7%
5,1%
5,1%
8,6%
2,9%
8,6%
16,7%
Нормальное АД (1 гр)
II a тип ДЛП
II b тип ДЛП
Лабильная АГ (2 гр)
IV тип ДЛП
1,4%
6,9%
Стабильная АГ (3 гр)
изолированное снижение ХС ЛПВП
без нарушений
Рисунок 4. Сравнительная характеристика дислипидемий (ДЛП) у подростков с избытком массы тела и ожирением
Параметры базального ИРИ и индекса НОМА-IR у подростков с избытком массы тела и ожирением как с нормальным АД, так и с лабильной АГ и
со стабильной АГ были статистически значимо выше по сравнению со здоровыми детьми (табл. 2).
Таблица 2
Показатели базального иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови, индекса
НОМА-IR (M±SD) у подростков с избытком массы тела и ожирением
Показатели
Группы подростков с избытком веса и
ожирением в зависимости от оценки АД
Нормальное
Лабильная
Стабильная
АД (1 гр)
АГ (2 гр)
АГ (3 гр)
n=28
n=22
n=60
ИРИ натощак, 24,5±19,8
26,2±17,7
29,1±22,6
мкЕд/мл
Индекс НОМА- 6,3±3,9
IR, усл. Ед.
5,9±3,9
7,1±4,7
Контрольная группа
(к)
n=20
13,3±5,7
р1-к=0,019
р2-к=0,004
р3-к=0,003
р1-к=0,001
р2-к=0,001
р3-к=0,001
Примечание: р* - приведены значения р<0,05 значимости различий между показателями
основных (1,2,3) и контрольной (к) групп по t критерию Стьюдента
12
2,7±1,2
р*
Выявлены не достоверные тенденции к нарастанию инсулинемии у подростков с лабильной АГ и со стабильной АГ, по сравнению с детьми с нормальным АД. Индивидуальная оценка индекса НОМА-IR показала, что
большинство подростков с избытком массы тела и ожирением имели лабораторно подтвержденную инсулинорезистентность. Значения НОМА-IR <3,4
отмечены только у 17,9% в группе с нормальным АД, у 18,2% – с лабильной
АГ и у 20% – со стабильной АГ.
Показатели урикемии у подростков с избытком массы тела и ожирением,
в сравнении с группой контроля, были статистически значимо выше, независимо от наличия или отсутствия АГ и нарастали по мере ее прогрессирования, от лабильной к стабильной (табл. 3). У инсулинорезистентных подростков показатели мочевой кислоты значимо выше, по сравнению с детьми с
индексом НОМА-IR < 3,4 (380,8±72,3 против 341,1±72,8 мкмоль/л, р=0,026).
Корреляционный анализ показал статистически значимые (р<0,05) прямые линейные связи умеренной силы урикемии с показателями САД, ДАД,
ПАД: в течение суток (r=+0,31, r=+0,26, r=+0,24, соответственно), дня
(r=+0,30, r=+0,22, r=+0,22, соответственно) и ночи (r=+0,34, r=+0,25, r=+0,27,
соответственно); слабые прямые связи – с ИВ САД и ИВ ДАД в дневные
(r=+0,22 и r=+0,20, соответственно) и в ночные часы (r=+0,23 и r=+0,19, соответственно).
Таблица 3
Показатели урикемии (M±SD) у подростков с избытком массы тела
и ожирением в зависимости от оценки АД
Показатели
Мочевая
кислота,
мкмоль/л
Группы подростков с избытком массы тела
и ожирением в зависимости от оценки АД
Нормальное
Лабильная
Стабильная
АД (1 гр),
АГ (2 гр),
АГ (3 гр),
n=39
n=35
n=72
320,2±74,5
346,9±78,8
385,7±102,0
Контрольная
группа (к),
n=38
р*
267,8±62,0
р1-3=0,001
р2-3=0,046
р1-к=0,001
р2-к=0,001
р3-к=0,001
Примечание: р* - приведены значения р<0,05 значимости различий между показателями
основных (1,2,3) и контрольной (к) групп по t критерию Стьюдента
При индивидуальной оценке антропометрических показателей, параметров липидного и углеводного обмена метаболический синдром по критериям
Международной Федерации диабета (International Diabetes Federation – IDF)
(2007) был установлен у 2 подростков с нормальным АД (5,2%), у 10 подростков – с лабильной АГ (28,6%) и у 36 подростков – со стабильной АГ
(50%). Сочетание традиционных метаболических факторов риска ССЗ с гиперурикемией выявлено у 45% подростков со стабильной АГ, у 29% – с лабильной АГ и у 33% – с нормальным АД.
Концентрация лептина в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением, в сравнении с группой контроля, статистически значи13
мо выше, независимо от наличия или отсутствия гипертензии, и ее характера
– лабильной или стабильной (рис.5). Определялась статистически незначимая
тенденция к увеличению уровня лептина в сыворотке крови у подростков со
стабильной АГ по сравнению с группой с нормальным АД и с лабильной АГ.
При сравнительной оценке выявлено, что уровень адипонектина у подростков с нормальным АД и со стабильной АГ, при сравнении со здоровыми
детьми, статистически значимо ниже (рис. 5). В группе подростков со стабильной АГ выявлен значимо более низкий уровень адипонектина, по сравнению с группой детей с нормальным АД и с лабильной АГ.
Лептин
Адипонектин
нг/мл
мкг/мл
Рисунок 5. Сравнительная характеристика показателей (Мe [Q1:Q3]) лептина
и адипонектина в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела
ожирением
Примечание:* приведены значения р<0,05 значимости различий между показателями
основных и контрольной групп по U критерию Манна-Уитни
Уровень лептина положительно коррелировал с ИМТ (rs=+0,37, р=0,002),
с ОТ (rs=+0,37, р=0,002), с базальным ИРИ и с индексом НОМА-IR: rs=+0,35
(р=0,007) и rs=+0,40 (р=0,001), соответственно. Получены отрицательные
взаимосвязи уровня адипонектина с ОТ (rs=-0,27, р=0,023), с атерогенными
показателями липидного профиля сыворотки крови, такими как ТГ (rs=-0,42,
р<0,001) и ХС ЛПОНП (rs=-0,42, р<0,001) и с урикемией (rs=-0,43, р<0,001).
Показатель лептинемии статистически значимо (p<0,05) положительно коррелировал с параметрами вариабельности ДАД в течение суток и дня (rs
=+0,37 и rs=+0,29, соответственно), с показателями ЧСС в течение суток, дня
и ночи (rs=+0,46, rs =+0,38, rs=+0,44, соответственно). Выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи слабой степени показателя адипонектина
крови с САД дневным и ночным (rs=-0,26 и rs=-0,31, соответственно) и ПАД
ночным (rs=-0,30). Это указывает на возможный вклад гиперлептинемии и
14
гипоадипонектинемии в патогенез АГ у подростков с избытком массы тела и
ожирением.
Как показали результаты исследования циркулирующих маркеров функции эндотелия для подростков с избытком массы тела и ожирением характерен дисбаланс продукции вазорегулирующих медиаторов (рис. 6). Уровень
вазоконстриктора – эндотелина-1 в сыворотке крови, как с нормальным, так и
с повышенным уровнем АД, при сравнении с контрольной группой, был значимо выше. При этом уровень метаболитов оксида азота имел тенденцию к
постепенному снижению от группы тучных подростков с нормальным АД к
группам пациентов с лабильной АГ и cо стабильной АГ. Статистически значимые различия выявлены между показателями подростков со стабильной
АГ и с нормальным АД.
Эндотелин-1 в крови
Нитриты в эритроцитах
Рисунок 6. Сравнительная характеристика показателей (Мe [Q1:Q3]) метаболитов оксида азота в эритроцитах и эндотелина-1 у подростков с избытком
массы тела ожирением
Примечание:* приведены значения р<0,05 значимости различий между показателями
основных и контрольной групп по U критерию Манна-Уитни
Выявлены статистически значимые (р<0,05) отрицательные корреляции
уровня нитритов в эритроцитах с САД суточным и ночным (rs=-0,26 и rs=0,29), с ПАД суточным и ночным (rs=-0,25 и rs=-0,32), с ИВ САД и с ИВ ДАД
в течение ночи (rs=-0,27 и rs=-0,25), с параметрами ПАД днем и ДАД ночью
(rs=-0,23 и rs=-0,19), с показателем ЧСС в ночные часы (rs=-0,20), с ИВ САД и
ИВ ДАД в дневные часы (rs=-0,20 и rs=-0,19) и с показателями вариабельности САД в течение дня и с ПАД ночью (rs=-0,23 и rs=-0,24).
Частота встречаемости различных вариантов нарушений циркадного ритма
артериального давления у подростков с избытком массы тела и ожирением в выделенных для сравнения группах, для систолического и диастолического АД
представлена на рис. 7 и рис. 8. Тучные подростки, независимо от наличия или
15
отсутствия АГ, характеризовались высокой частотой нарушений суточного профиля, преимущественно, САД в виде недостаточного снижения в ночные часы (у
35,7%, 59,3% и 45,8% подростков, соответственно выделенным группам).
100%
5,6%
3,7%
80%
100%
1,4%
90%
35,7%
45,8%
59,3%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
30%
28,6%
80%
70%
2,8%
3,6%
90%
14,3%
22,2%
19,4%
22,2%
27,8%
55,6%
50%
40%
64,3%
20%
30%
47,2%
37,0%
53,6%
20%
10%
10%
0%
0%
Нормальное АД (1 гр)
dippers
Лабильная АГ (2 гр)
non-dippers
over-dippers
Стабильная АГ (3 гр)
Нормальное АД (1 гр)
night-peakers
dippers
Лабильная АГ (2 гр)
non-dippers
over-dippers
Стабильная АГ (3 гр)
night-peakers
Рисунок 7. Оценка типов ночного сни- Рисунок 8. Оценка типов ночного
жения САД (в %) у подростков с избыт- снижения ДАД (в %) у подростков с
ком массы тела и ожирением
избытком массы тела и ожирением
Проанализирована частота встречаемости различных вариантов структурно-геометрического ремоделирования миокарда ЛЖ, по данным ЭхоКГ,
среди подростков с избытком массы тела и ожирением (табл. 4).
Гипертрофия миокарда ЛЖ у тучных пациентов со стабильной АГ констатирована в 27,8 % случаев, при этом диагностировалась в основном прогностически неблагоприятная концентрическая гипертрофия. В группе подростков с лабильной АГ эксцентрическая и концентрическая формы гипертрофии ЛЖ встречались с одинаковой частотой. Вызывает тревогу тот факт,
что у подростков с избытком массы тела и ожирением с АД < 95‰ по данным
СМАД частота выявления расчетного ИММЛЖ ≥ 99‰ для соответствующего
пола и возраста, составила 15,4% (табл. 4).
Таблица 4
Частота встречаемости различных вариантов ремоделирования миокарда
левого желудочка у подростков с избытком массы тела и ожирением
Варианты ремоделирования ЛЖ
Нормальная геометрия
Концентрическое ремоделирование
ИММЛЖ ≥ 99‰ по полу и возрасту:
- эксцентрическая гипертрофия
- концентрическая гипертрофия
Группы подростков с избытком массы тела
и ожирением в зависимости от оценки АД
Нормальное АД Лабильная АГ Стабильная
(1 гр), n=39
(2 гр), n=35
АГ,
(3 гр) n=72
21 (53,8%)
19 (52,9%)
28 (38,9%)
12 (30,8%)
10 (29,5%)
24 (33,3%)
6 (15,4%)
6 (17,6%)
20 (27,8%)
3 (7,7%)
3 (8,8%)
5 (6,9%)
3 (7,7%)
3 (8,8%)
15 (20,8%)
Для выявления наиболее значимых предикторов формирования АГ и ремоделирования миокарда ЛЖ у подростков с избытком массы тела и ожире16
нием проведен статистический анализ с применением метода логистической
регрессии. Наибольшее влияние на формирование стабильной АГ у подростков с избытком массы тела и ожирением по данным однофакторного анализа
имели следующие клинико-анамнестические факторы (табл. 5): отягощенный
семейный анамнез по наличию у матери АГ (OR=2,9) и ожирения (OR=3,3),
поведенческие факторы риска – низкая физическая активность (OR=2,9), пассивное курение (OR=2,7). В меньшей степени прослежен вклад таких показателей, как возраст пациента (OR=1,43, 95% ДИ 1,15; 1,78), масса тела
(OR=1,03, 95% ДИ 1,01; 1,05) и окружность талии (OR=1,04, 95% ДИ 1,006;
1,007).
Таблица 5
Значения относительного риска формирования стабильной артериальной
гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением
Переменные
АГ у матери
Ожирение у матери
Пассивное курение
Низкая физическая активность
Гиперурикемия
Низкий уровень метаболитов оксида азота
Уровень значимости, р
Экспоненциальный
коэффициент
(OR)
0,027
0,004
0,018
0,01
2,906
3,336
2,652
2,929
95% доверительный интервал
нижний верхний
предел
предел
1,131
7,49
1,459
7,629
1,186
5,930
1,300
6,601
0,005
0,036
3,254
2,494
1,435
1,064
7,383
5,846
Повышенный уровень мочевой кислоты ≥320 мкмоль/л независимо связан с развитием стабильной АГ: пациенты с избытком массы тела и ожирением с гиперурикемией, формируют стабильную АГ в 3,3 раза чаще, чем пациенты с показателями < 320 мкмоль/л. При снижении уровня метаболитов оксида азота в эритроцитах (<8,2 мкмоль/л) стабильная АГ развивается в 2,5 раза чаще, чем у тучных подростков с отсутствием снижения этого параметра.
Сочетание низкого уровня нитритов в эритроцитах с гипоадипонектиемией
(у мальчиков < 5,2 мкг/мл, у девочек < 7,4 мкг/мл) увеличивает шансы развития стабильной АГ у таких пациентов в 3,8 раза (95% ДИ 1,04;13,51), по
сравнению с пациентами, не имеющими такого сочетания.
По данным однофакторного анализа у подростков с избытком массы тела и ожирением прослежено влияние низкого уровня оксида азота в эритроцитах на формирование нарушений суточного профиля АД с недостаточным
снижением в ночные часы САД (OR=2,6, 95% ДИ 1,14;5,95) и ДАД (OR=3,5,
95% ДИ 1,04;11,82). Сочетание низкого уровня нитритов в эритроцитах с гиперурикемией увеличивает шансы выявления недостаточного снижения АД
ночью в 2,7 раза (95% ДИ 1,19;6,07) и в 4,4 раза (95% ДИ 1,46;13,5) для САД
и ДАД, соответственно. При констатации низкого уровня оксида азота и инсулинорезистентности (HOMA-IR > 3,4) шансы сформировать профиль nondippers для САД и для ДАД больше, соответственно – в 2,8 раза (95% ДИ
17
1,1;7,2) и в 3,8 раза (95% ДИ 1,03;14,2), что указывает на сопряженность
снижения вазодилатирующей функции эндотелия с инсулинорезистентностью. При одновременном воздействии гипоадипонектинемии и низкого
уровня метаболитов оксида азота указанные нарушения суточного профиля
для САД формируются чаще в 3,8 раза (95% ДИ 1,06;11,58), по сравнению с
детьми без сочетания указанных факторов.
Для оценки комплексного влияния факторов на вероятность возникновения стабильной АГ отдельно для пациентов с избытком массы тела и с
ожирением, применен метод многофакторной логистической регрессии, в основу которого положено создание модели для оценки риска с использованием уравнения логистической регрессии. В ходе пошагового включения признаков в окончательное уравнение логистической регрессии включены всего
три переменные. Для подростков с избытком массы тела – в прогнозировании
формирования стабильной АГ (модель №1): отягощенный семейный анамнез
по наличию АГ у матери (ОR=17,5), фактор пассивного курения (ОR=8,6), и
гиперурикемия ≥ 320 мкмоль/л (ОR=30). Уравнение вероятности события:
P=1/1+e-y, где y=a+b1X1+b2X2 + b3X3, Р – коэффициент вероятности события, e
– 2,72 (натуральный логарифм). С учетом полученных при анализе коэффициентов y= -3,095 + 2,86 х АГ у матери (0/1) + 2,15 х пассивное курение (0/1)
+ 3,4 х гиперурикемия (0/1). Чувствительность модели 84%, при специфичности – 80%. Использование уравнения дает оптимальный процент корректных предсказаний – у 80% пациентов.
Для подростков с ожирением в прогнозировании формирования стабильной АГ (модель №2) имеют значение: фактор пассивного курения
(ОR=3,9), значение ОТ, выраженное в сантиметрах (OR=1,06), и определение
низкого уровня метаболитов оксида азота в эритроцитах < 8,2 мкмоль/л
(ОR=2,6). Уравнение вероятности события: с учетом полученных при анализе
коэффициентов y= -6,516 + 1,359 х пассивное курение (0/1) + 0,061 х ОТ, см
+ 0,938 х низкий уровень метаболитов оксида азота в эритроцитах (0/1). Чувствительность модели 86%, специфичность – 60%. Использование уравнения
дает приемлемый процент корректных предсказаний – в 76% случаев. Использование в аналогичной модели (модель №3) для подростков с ожирением
в качестве третьей переменной гиперурикемии ≥ 320 мкмоль/л увеличивает
специфичность до 90%, при снижении чувствительности до 55%. Процент
корректных прогнозов при этом составляет 78%. Уравнение в данном случае
имеет вид: y= -4,286 + 1,335 х пассивное курение (0/1) + 0,036 х ОТ, см +
1,048 х гиперурикемия (0/1).
Высокая диагностическая ценность предложенных прогностических моделей формирования стабильной АГ у подростков с избытком массы тела и
ожирением с использованием в качестве переменной гиперурикемии – как
доступного лабораторного теста, вероятно, будет иметь большие перспективы для практического применения.
18
ВЫВОДЫ
1. По мере развития артериальной гипертензии от лабильной к стабильной форме у подростков с избытком массы тела и ожирением отмечены прогрессирующие нарушения липидного обмена со статистически значимо высокими показателями триглицеридов, ХС ЛПОНП и снижением уровня ХС
ЛПВП. Развитие атерогенной дислипидемии у подростков с повышенным АД
ассоциировано с абдоминальным ожирением и инсулинорезистентностью.
2. По мере прогрессирования артериальной гипертензии от лабильной к
стабильной форме у подростков с избытком массы тела и ожирением статистически значимо растет уровень мочевой кислоты в сыворотке крови с более
высокими показателями при лабораторно подтвержденной инсулинорезистентности. Уровень урикемии положительно коррелирует с параметрами
САД и с индексом времени САД и ДАД в течение суток.
3. Формирование различных вариантов артериальной гипертензии у
подростков с избытком массы тела и ожирением, наряду с дислипидемией и
урикемией, характеризуется дисбалансом продукции адипокинов – гиперлептинемией в сочетании с гипоадипонектинемией, наиболее выраженным при
стабильной АГ.
4. Артериальная гипертензия у подростков с избытком массы тела и
ожирением формируется в условиях нарушенного равновесия вазорегулирующих медиаторов эндотелия сосудов с повышением эндотелина-1 в сыворотке крови и прогрессивным снижением метаболитов оксида азота в эритроцитах, которые наиболее выражены при стабильной АГ.
5. Подростки с избытком массы тела и ожирением, независимо от наличия или отсутствия гипертензии, характеризуются высокой частотой нарушений суточного профиля в виде недостаточного снижения в ночные часы
САД. Формирование нарушений суточного профиля с недостаточным снижением САД в ночные часы у подростков с избытком массы тела и ожирением ассоциировано, в большей степени, с низким уровнем метаболитов оксида
азота в эритроцитах (OR=2,6), а также с сочетанием последнего с гиперурикемией (OR=2,7), с инсулинорезистентностью (OR=2,8) и с гипоадипонектинемией (OR=3,7).
6. Ведущими предикторами в формировании стабильной АГ у подростков с избытком массы тела и ожирением являются отягощенный семейный
анамнез по наличию гипертонии у матери (OR=2,9), поведенческие факторы
риска – низкая физическая активность (OR=2,9) и пассивное курение
(OR=2,6), а так же гиперурикемия (OR=3,2) и снижение метаболитов оксида
азота в эритроцитах (OR=2,5).
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При диагностике АГ у подростков с избытком массы тела и ожирением, необходимо диспансерное наблюдение с комплексным обследованием,
включающим суточное мониторирование АД, эхокардиографию с расчетом
ИММЛЖ и определение показателей липидного, углеводного обмена и уровня мочевой кислоты для разработки индивидуального плана реабилитации с
рекомендациями по комплексной модификации образа жизни.
2.
Полученные в исследовании уравнения логистической регрессии вероятности события можно использовать в качестве информативного дополнительного метода прогнозирования развития стабильной АГ отдельно для
подростков, имеющих избыток массы тела или ожирение.
3.
С целью выделения группы риска по раннему ремоделированию миокарда ЛЖ у подростков с избытком массы тела и ожирением, имеющих показатели АД < 90 ‰ по возрасту, полу и росту, рекомендуется дополнительное
определение уровней мочевой кислоты в сыворотке крови и нитритов в эритроцитах. Сочетание абдоминального жироотложения с гиперурикемией ≥ 320
мкмоль/л и с уровнем нитритов в эритроцитах < 8,2 мкмоль/л, повышает
шанс (OR=15,0) выявления при эхокардиографии ИММЛЖ ≥99‰ по возрасту и полу.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Наследственная отягощенность и особенности преморбидного фона у
подростков с артериальной гипертензией и ожирением / С.А.Ушакова, О.Ю.
Халидуллина, А.Д. Петрушина, М.П. Куличенко // Медицинская наука и
образование Урала.-2010. - №1. - С. 40-44.
2.
Артериальная гипертензия и метаболические нарушения у девочекподростков с избыточной массой тела и ожирением / М.П. Куличенко, С.А.
Ушакова, А.Д. Петрушина, Ю.М. Кляшева, Т.Д. Журавлева // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана спецвыпуск №2, 2011. VII Всероссийский семинар памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в
аспекте междисциплинарных связей». – Уфа, 2011. – С. 52-53.
3.
Метаболические нарушения, NO-продуцирующая функция и адренореактивность эритроцитов у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и ожирением / С.А.Ушакова, М.П. Куличенко, А.Д. Петрушина,
Ю.М. Кляшева, Т.Д. Журавлева // Медицинская наука и образование Урала. -2011. - №1.- С. 46-50.
4.
Особенности липидного, углеводного и пуринового обмена у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением / С.А. Ушакова, М.П. Куличенко, А.Д. Петрушина, Т.Д. Журавлева // Медицинская
наука и образование Урала. -2011. - №2.- С. 51-54.
5.
Куличенко, М.П. Адипонектин и его ассоциации с метаболическими
нарушениями у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной ги20
пертензией / С.А. Ушакова, М.П. Куличенко, А.Д. Петрушина // Медицинская наука и образование Урала. -2011. - №4.- С.162-165.
6.
Куличенко, М.П. Взаимосвязь гипоадипонектинемии с метаболическими нарушениями у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной
гипертензией / М.П. Куличенко // Материалы Всероссийского научнообразовательного форума Кардиология 2012. – Москва, 2012. – С. 88.
7.
Маркеры кардиоренальных нарушений у юношей с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением / С.А. Ушакова, А.Д. Петрушина,
С.М. Кляшев, М.П. Куличенко, Т.Д. Журавлева // Сборник материалов XVII
Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва,
2013. - С. 668.
8.
Субклиническое поражение органов-мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела и ожирением / С.А. Ушакова, С.М. Кляшев, Е.Н. Кузьмина, М.П. Куличенко // Оренбургский медицинский вестник. – 2013. – Т. I. №3. – С. 72-73.
9.
Куличенко, М.П. Ассоциация уровня адипонектина с гиперурикемией у
подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией / С.А.
Ушакова, М.П. Куличенко, А.Д. Петрушина // Сборник материалов XVII
Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2014. - С. 345.
10. Гиперурикемия у подростков с избыточной массой тела и повышенным
уровнем артериального давления / С.А. Ушакова, М.П. Куличенко, А.Д. Петрушина, Ю.М. Кляшева // Тезисы VIII Всероссийского Конгресса «Детская
кардиология 2014». – Москва, 2014. - С. 158-160.
11. Куличенко, М.П. Факторы, ассоциированные с формированием артериальной гипертензии у подростков с ожирением / М.П. Куличенко // Тезисы
Всероссийского национального Конгресса «Человек и лекарство. Урал –
2014». – Тюмень, 2014. – С. 53.
12. Значение дисбаланса адипоцитокинов в формировании артериальной
гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением / М.П. Куличенко, С.А. Ушакова, А.Д. Петрушина, Ю.М. Кляшева // Сборник материалов
XVIII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные
проблемы педиатрии». – Москва, 2015. - С. 117.
21
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДКР – Ассоциация детских кардиологов России
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЛП – дислипидемия
ИВ – индекс времени
ИМТ – индекс массы тела
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИРИ – иммунореактивный инсулин
КА – коэффициент атерогенности
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
ОБ – окружность бедер
ОТ – окружность талии
ОТС – относительная толщина стенок
ОХС – общий холестерин
ПАД – пульсовое артериальное давление
РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертензии
САД – систолическое артериальное давление
СИ – суточный индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТГ – триглицериды
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПНОП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
HОMA-IR – (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) – гомеостатическая модель
определения инсулинорезистентности
Me [Q1;Q3] – медиана и межквартильный размах
22
Куличенко Мария Петровна
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ
ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать: 25.02.2015 г.
Заказ № . Тираж – 100 экз.
Усл. печ. л. 1,0.
Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев»
Тюмень, Одесская 52а