Раздел 25: Лекарственные средства

Раздел 25: Лекарственные средства, действующие
на дыхательную систему
25.1 Противоастматические лекарственные средства
25.1 Противоастматические лекарственные средства
Астма
Астма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся эпизодами
обратимой обструкции дыхательных путей в связи с гиперреактивностью бронхов;
у некоторых пациентов воспаление может привести к необратимой обструкции.
Классификация, основанная на тяжести до начала терапии и прогрессировании
болезни имеет значение для принятия решений по ведению больных. По тяжести
она может быть подразделена на интермиттирующую, легкую персистирующую,
умеренную персистирующую и тяжелую персистирующую. Это удобно для
ведения больных, так как терапия основана на ступенчатом подходе, который
следует обсудить с пациентом прежде, чем начать терапию. Уровень терапии
(ступень) повышается при утяжелении астмы, а при достижении контроля делается
шаг (ступень) вниз (см. таблицы по лечению ниже).
ИНГАЛЯЦИИ. Лекарственные препараты для лечения астмы можно вводить
различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный
(подкожно, внутримышечно или внутривенно). Основным преимуществом
доставки лекарств непосредственно в дыхательные пути при ингаляциях является
возможность доставки высоких концентраций эффективно и быстро при
минимизации системных побочных эффектов.
Очень важно тщательно проинструктировать пациента по использованию
ингаляционных аэрозольных средств (находящихся в баллончиках под давлением –
дозирующих ингаляторах) для получения оптимальных результатов лечения. Перед
употреблением следует хорошо встряхнуть ингалятор. После максимально полного
выдоха губами плотно фиксировать ротовую часть ингалятора в ротовой полости.
Пациент должен глубоко вдохнуть ртом одновременно с активацией ингалятора и
задержать дыхание на 10 секунд или как можно дольше, затем убрать ингалятор и
выдыхать медленно.
Важно проверять, продолжают ли пациенты правильно использовать свои
ингаляторы, так как неправильная техника ингаляций может быть ошибочно
трактована как неэффективность лекарственного средства. Спейсеры обеспечивают
дополнительное пространство между ингалятором и ротовой полостью. Они
полезны пожилым пациентам, маленьким детям и тем больным астмой, которым
трудно использовать ингаляторы и которые не могут синхронизировать вдох и
введение аэрозоля. Спейсеры больших объемов рекомендуются при ингаляциях
высоких доз кортикостероидов для уменьшения их депонирования в ротоглотке,
приводящего к развитию кандидоза. Использование дозирующих ингаляторов со
спейсерами является менее дорогостоящим и может быть так же эффективным, как
и использование небулайзеров, хотя доставка лекарства может зависеть от выбора
спейсера.
Устройства, активируемые дыханием, включая ингаляторы сухого порошка, также
имеются.
Растворы для небулизации имеются для применения при острой тяжелой астме. Их
вводят в течение 5-10 минут через небулайзер, обычно под действием кислорода в
больнице.
ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРЬ. Пероральный путь введения используется, когда
ингаляционное введение невозможно. Системные побочные эффекты развиваются
более часто, когда лекарство назначают внутрь, по сравнению с ингаляционным
введением. Лекарства, назначаемые внутрь для лечения астмы, включают бета2агонисты, кортикостероиды и теофиллин.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ. Такие лекарства, как бета2-агонисты,
кортикостероиды и аминофиллин, могут быть введены инъекционно при острой
тяжелой астме, когда введение через небулайзер неадекватно или неприемлемо.
Если помощь пациенту оказывают амбулаторно, следует незамедлительно
организовать транспортировку в больницу.
БЕРЕМЕННОСТЬ. Недостаточный контроль астмы у беременной женщины может
отрицательно повлиять на плод и привести к перинатальной смертности,
недоношенности и малому весу при рождении. Поэтому использование лекарств
для достижения контроля астмы оправдано. Ингаляционное введение лекарств при
беременности имеет преимущество в том, что концентрации лекарственных
веществ в плазме вряд ли будут достаточно высокими, чтобы оказать действие на
плод. Обострение следует лечить агрессивно, чтобы не допустить гипоксию плода.
Обострение астмы
Тяжелая астма может быть смертельной и ее лечение должно быть быстрым и
энергичным. Приступы тяжелой астмы требуют госпитализации в стационар, в
котором имеются условия для немедленной реанимации.
Тяжелая астма характеризуется персистирующей одышкой, плохо купируемой
бронходилататорами, крайним утомлением, высокой частотой пульса (обычно
более 110 в минуту) и очень низкой пиковой скорость выдоха.
По мере утяжеления обострения, хрипы могут прекратиться. Пациентам следует
дать кислород 40-60% (если есть возможность) (см. также раздел 1.1.3). Пациентам
следует ввести сальбутамол или тербуталин через небулайзер. При отсутствии
небулайзера сальбутамол 100 микрограммов – аэрозольные ингаляции – можно
повторить 10-20 раз, предпочтительно при использовании спейсера большого
объема. Пациентам также следует ввести кортикостероид; взрослым –
преднизолон 30-60 мг внутрь или гидрокортизон 200 мг (предпочтительно в виде
натрия сукцината) внутривенно; детям – преднизолон 1-2 мг/кг внутрь (1-4 года –
максимально 20 мг, 5-15 лет – максимально 40 мг) или гидрокортизон 100 мг
(предпочтительно в виде натрия сукцината) внутривенно; если у пациента рвота –
предпочесть парентеральный путь для введения первой дозы.
При неадекватном ответе, следует рассмотреть возможность введения
ипратропиума через небулайзер. У большинства пациентов нет пользы от
дополнительного внутривенного введения аминофиллина или парентерального
введения бета2-агониста; оба вызывают больше побочных эффектов, чем бета2агонисты при небулизации. Тем не менее, для некоторых пациентов, которые не
принимали теофиллин, может оказаться полезной медленная внутривенная
инфузия аминофиллина.
Использование эпинефрина (адреналина) (см. раздел 3.1) в лечении астмы в
целом было заменено использованием селективных агонистов бета2 –
адренорецепторов.
Никогда не следует откладывать лечение для проведения исследований, никогда
не следует вводить пациентам седативные средства и следует помнить о
возможности развития пневмоторакса. Пациентам, состояние которых продолжает
ухудшаться несмотря на лечение, может потребоваться искусственная вентиляция
легких.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АСТМЫ:
ГРУДНЫЕ И ДЕТИ ДО 5 ЛЕТ
Предпочтительное лечение выделено жирным шрифтом
Длительное профилактическое
СТУПЕНЬ 4
Тяжелая
Персистирующая
СТУПЕНЬ 3
Умеренная
Персистирующая
Быстрое купирование
приступа
Ежедневный прием лекарств
Ингаляционный
Ингаляционный кортикостероид, бронходилятатор короткого
беклометазона дипропионат (ДИ –
действия: ингаляционный
дозирующий ингалятор) со
бета2-агонист или
спейсером и маской на лицо > 1 мг ипратропия бромид по
в день или беклометазон через
потребности для купирования
небулайзер > 1 мг два раза в день.
симптомов, но не более 3-4
Следует рассмотреть возможность
раз в день
применения коротких курсов
растворимых таблеток
преднизолона, регулярных
ингаляций длительно действующих
бета2-агонистов или теофиллина
модифицированного
высвобождения.
Кроме того, бета2-агонисты через
небулайзер
Ежедневный прием лекарств
Ингаляционный кортикостероид,
беклометазона дипропионат (ДИ –
дозирующий ингалятор) со
спейсером и маской на лицо 400800 микрограммов в день или
беклометазон через небулайзер =<
1 мг два раза в день.
Следует рассмотреть возможность
применения коротких курсов
растворимых таблеток
преднизолона, регулярных
Ингаляционный
бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист или
ипратропия бромид по
потребности для купирования
симптомов, но не более 3-4
раз в день
СТУПЕНЬ 2
Легкая
Персистирующая
СТУПЕНЬ 1
Интермиттирующая
ингаляций длительно действующих
бета2-агонистов или теофиллина
модифицированного
высвобождения.
Ежедневный прием лекарств
Либо ингаляционный
кортикостероид,
беклометазона дипропионат 400800 микрограммов, или
кромогликат (следует использовать
ДИ – дозирующий ингалятор со
спейсером и маской на лицо или
небулайзер)
Нет необходимости
Спуск по ступеням
Пересматривать лечение каждые 3-6 месяцев. Если
контролируемое состояние стабильно по крайней мере в
течение 3 месяцев, возможно постепенное (по ступеням)
снижение интенсивности терапии
Ингаляционный
бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист или
ипратропия бромид по
потребности для купирования
симптомов, но не более 3-4
раз в день
Ингаляционный
бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист или
ипратропия бромид по
потребности для купирования
симптомов, но не более
одного раза в день
Интенсивность лечения будет
зависеть от тяжести приступа
Подъем по ступеням
Если не удается
контролировать состояние,
возможен подъем по
ступеням вверх. Но вначале:
проанализировать технику
приема лекарства,
приверженность к лечению и
влияние внешней среды.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АСТМЫ:
ВЗРОСЛЫЕ И ДЕТИ СТАРШЕ 5 ЛЕТ
Предпочтительное лечение выделено жирным шрифтом
Длительное профилактическое
СТУПЕНЬ 4
Тяжелая
Персистирующая
Ежедневный прием лекарств
Ингаляционный
кортикостероид,
беклометазона дипропионат 0,8-2
мг +
Длительно действующий
Быстрое купирование
приступа
Бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист по
потребности для
купирования симптомов
СТУПЕНЬ 3
Умеренная
Персистирующая
СТУПЕНЬ 2
Легкая
Персистирующая
СТУПЕНЬ 1
Интермиттирующая
бронходилятатор: либо длительно
действующий ингаляционный
бета2-агонист, и/или теофиллин
модифицированного
высвобождения, и/или длительно
действующий бета2-агонист в
таблетках или сиропе +
Кортикостероид в таблетках или
сиропе – длительно
Ежедневный прием лекарств
Ингаляционный
кортикостероид,
беклометазона дипропионат 0,8-2
мг в сутки в несколько приемов +
по потребности
Длительно действующий
бронходилятатор: либо длительно
действующий ингаляционный
бета2-агонист, теофиллин
модифицированного
высвобождения или длительно
действующий бета2-агонист в
таблетках или сиропе
Ежедневный прием лекарств
Либо ингаляционный
кортикостероид,
беклометазона дипропионат 100400 микрограммов дважды в день,
кромогликат натрия или
теофиллин модифицированного
высвобождения
Нет необходимости
Бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист по
потребности для
купирования симптомов, но
не более 3-4 раз в день
Бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист по
потребности для
купирования симптомов, но
не более 3-4 раз в день
Бронходилятатор короткого
действия: ингаляционный
бета2-агонист по
потребности для
купирования симптомов (до
одного раз в день)
Интенсивность лечения
будет зависеть от тяжести
приступа
Ингаляционный бета2агонист или натрия
кромогликат перед
физической нагрузкой или
воздействием аллергена.
Спуск по ступеням
Пересматривать лечение каждые 3-6 месяцев. Если
контролируемое состояние стабильно по крайней мере в
течение 3 месяцев, возможно постепенное (по ступеням)
снижение интенсивности терапии
Подъем по ступеням
Если не удается
контролировать состояние,
возможен подъем по
ступеням вверх. Но вначале:
проанализировать технику
приема лекарства,
приверженность к лечению
и влияние внешней среды.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
При хронической обструктивной болезни легких (хронический бронхит и эмфизема)
эффективны ингаляции агонистов бета2 –адренорецепторов, используемые по
потребности, или при более тяжелой обструкции дыхательных путей – ингаляции
антихолинергических (антимускариновых) бронходилататоров или и тех, и
других при необходимости. Хотя многие пациенты лечатся ингаляционными
кортикостероидами, их роль в лечении хронической обструктивной болезни легких
в настоящее время окончательно не ясна. Пробное лечение высокими дозами
ингаляционных кортикостероидов или кортикостероидами внутрь рекомендуется
для пациентов с умеренной обструкцией дыхательных путей для определения
степени обратимости обструкции и чтобы убедиться, что не пропустили астму.
Длительная терапия кислородом увеличивает выживаемость у некоторых
пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Агонисты бета2–адренорецепторов (стимуляторы бета2–адренорецепторов)
Адренорецепторы в бронхах представлены в основном бета2-типом и их
стимуляция вызывает расслабление бронхиальной мускулатуры. К агонистам бета2адренорецепторов относятся сальбутамол, тербуталин и фенотерол.
При ингаляционном введении сальбутамола (100-200 микрограммов) эффект
продолжается до 4 часов, что позволяет его использовать как для лечения (см.
Таблицы), так и для профилактики астмы. Сальбутамол также можно использовать
для приема внутрь в дозе 2-4 мг до 4-х раз в день, но это менее эффективно и
вызывает больше побочных эффектов. Его также можно вводить парентерально
при тяжелом бронхоспазме.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой
системы (аритмии, сердцебиение и тахикардия) характерны для сальбутамола, но
при ингаляционном введении они редки. Результатом терапии агонистами бета2адренорецепторов может быть гипокалиемия. Особенная осторожность требуется
при тяжелой астме, так как этот эффект может быть потенцирован одновременным
лечением ксантинами (например, теофиллином), кортикостероидами, диуретиками
и гипоксией. Необходимо мониторировать концентрации калия в плазме при
тяжелой астме.
Ксанины
К ксантинам относятся теофиллин и аминофиллин. Они расслабляют гладкие
мышцы бронхов, купируя бронхоспазм и также стимулируют дызание. Всасывание
теофиллина из желудочно-кишечного тракта обычно быстрое и полное. Он
метаболизируется в печени, но его период полувыведения существенно варьирует
при определенных заболеваниях, таких как печеночная и сердечная
недостаточность, при одновременном введении некоторых лекарственных средств
(см. Приложение 1), и при действии таких факторов, как возраст, курение, прием
алкоголя. Изменения периода полувыведения могут быть важны, потому что
теофиллин характеризуется узким интервалом между терапевтическими и
токсическими дозами. Некоторые пациенты испытывают тошноту и диарею при
введении терапевтических доз, а при превышении рекомендуемого уровня
концентраций в плазме – 10-20 мг/литр (55-110 микромоль/литр) – аритмии и
судороги, которые могут привести к смерти. Поэтому рекомендуется мониторинг
концентраций в плазме. Теофиллин используется для лечения хронической астмы
обычно в форме препаратов (таблеток) модифицированного высвобождения,
которые обеспечивают адекватные концентрации в плазме до 12 часов. Теофиллин
используется в дополнение терапии агонистами бета2-адренорецепторов или
кортикостероидами, когда необходима дополнительная бронходилатация, но риск
побочных эффектов при совместном применении с агонистами бета2адренорецепторов увеличивается (см. выше). Препараты теофиллина
модифицированного высвобождения, назначаемые единой дозой на ночь,
эффективны в контроле ночной астмы и утренних хрипов.
Всасывание различных препаратов теофиллина модифицированного
высвобождения существенно варьирует, поэтому важно, чтобы пациент получал
одну и ту же торговую марку препарата.
Парентерально теофиллин вводится в виде аминофиллина (смесь теофиллина и
этилендиамина), который в 20 раз лучше растворяется в воде, чем чистый
теофиллин. Он вводится внутривенно медленно при тяжелых приступах астмы.
Кортикостероиды
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Ингаляционные кортикостероиды,
такие как беклометазон, являются самыми эффективными
противовоспалительными средствами для лечения астмы. Они рекомендованы для
длительного контроля астмы у пациентов, использующих агонисты бета2адренорецепторов более одного раза в день. Регулярное применение ингаляционных
кортикостероидов снижает риск обострений астмы.
Кортикостероиды следует применять регулярно, чтобы получить максимальную
пользу. Контроль симптомов обычно достигается к 3-7 дню лечения. Длительное
лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов используется для
лечения тяжелой персистирующей астмы, так как они и уменьшают потребность в
длительном применении пероральных кортикостероидов, и вызывают меньше
системных побочных эффектов.
Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов: орофарингеальный
кандидоз, дисфония и кашель, проявляющийся иногда как следствие раздражения
верхних дыхательных путей. Использование спейсеров уменьшает их
депонирование в ротоглотке и тем самым частоту развития кандидоза. Риск
развития системных эффектов ингаляционных кортикостероидов не велик и
зависит от дозы и силы кортикостероида, так же как и от биодоступности и
периода полужизни в плазме его всосавшейся части. Системные эффекты очень
редки и включают истончение кожи и легкое появление синяков, несколько
повышенный риск глаукомы и катаракты, угнетения надпочечников, снижения
костного метаболизма и задержки роста у детей.
СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Кортикостероиды для приема внутрь
(разделы 3.1 и 18.1) могут использоваться в качестве «максимальной терапии» для
достижения контроля астмы или в качестве короткого «спасательного» курса на
любой стадии обострения. Длительная терапия кортикостероидами для приема
внутрь может потребоваться для контроля тяжелой персистирующей астмы, но их
использование ограничено риском серьезных побочных эффектов. В этих случаях
следует продолжать высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, так чтобы
потребность в приеме пероральных препаратов была сведена к минимуму. При
приеме внутрь всю суточную дозу следует назначать утром, чтобы уменьшить
нарушения циркадного ритма секреции кортизола. Дозу всегда следует подбирать
так, чтобы это была минимальная доза, позволяющая контролировать симптомы.
Натрия кромогликат
Натрия кромогликат предупреждает астматический ответ на определенные
аллергические и неаллергические стимулы. Его можно использовать в качестве
долговременной терапии в начале лечения астмы. Он уменьшает симптомы и
частоту обострений, позволяет снизить дозу бронходилататоров и пероральных
кортикостероидов. Профилактика натрия кромогликатом в целом менее
эффективна у взрослых, чем профилактика ингаляционными кортикостероидами,
но длительное использование ингаляционных кортикостероидов может быть
связано с `большими побочными эффектами. Натрия кромогликат ценен в
профилактике астмы физического усилия – ингаляция разовой дозы за 30 минут до
нагрузки. Натрия кромогликат не эффективен для лечения острого приступа
астмы. В целом, натрия кромогликат вызывает минимальные побочные эффекты,
такие как кашель, появляющийся иногда при ингаляции порошковых препаратов.
Антихолинергические (антимускариновые) бронходилататоры
Ипратропий может обеспечить кратковременное облегчение при хронической
астме, но коротко-действующие бета2-агонисты работают более быстро.
Ипратропий также используется в качестве бронходилататора при хронической
обструктивной болезни легких.
Сальбутамол
Сальбутамол – типичный представитель агонистов бета2 -адренорецепторов.
Различные средства могут служить альтернативой
Таблетки, сальбутамол (в виде сульфата) 2 мг, 4 мг
Сироп, сальбутамол (в виде сульфата) 2 мг/5 мл
Инъекции (Раствор для инъекций), сальбутамол (в виде сульфата) 50
микрограммов/мл, ампула 5-мл
Аэрозоль для ингаляций (Ингалятор под давлением), сальбутамол (в виде сульфата)
100 микрограммов/доза – баллончик под давлением – дозирующий ингалятор
Раствор для небулайзера , сальбутамол (в виде сульфата) 5 мг/мл, ампулы 20-мл
Показания:
профилактика и лечение астмы; преждевременные роды (раздел 22.1)
С осторожностью:
гипертиреоз, недостаточность миокарда, аритмии, предрасположенность к
удлинению QT-интервала, гипертензия, беременность (но применение возможно;
см. также выше); кормление грудью (Приложение 3); сахарный диабет - особенно
внутривенное введение (следует мониторировать уровень глюкозы плазмы;
имеются сообщения о развитии кетоацидоза); взаимодействия: Приложение 1
Дозирование:
Хроническая астма (когда ингаляции неэффективны), внутрь , ВЗРОСЛЫМ 2-4 мг
3 или 4 раза в день; у некоторых пациентов до максимальной дозы 8 мг 3 или 4 раза
в день; ДЕТЯМ до 2 лет, 100 микрограммов/кг 4 раза в день, 2-6 лет, 1-2 мг 3-4
раза в день, 6-12 лет, 2 мг 3-4 раза в день
Острый приступ тяжелого бронхоспазма, внутривенно медленно , ВЗРОСЛЫМ
250 микрограммов, при необходимости повторить
Купирование острого бронхоспазма, ингаляции аэрозоля , ВЗРОСЛЫМ 100-200
микрограммов (1-2 вдоха); ДЕТЯМ 100 микрограммов (1 вдох), при
необходимости увеличивая до 200 микрограммов (2 вдоха); внутримышечно или
подкожно , ВЗРОСЛЫМ 500 микрограммов, повторяя каждые 4 часа при
необходимости
Профилактика бронхоспазма физического усилия, ингаляции аэрозоля ,
ВЗРОСЛЫМ 200 микрограммов (2 вдоха); ДЕТЯМ 100 микрограммов (1 вдох),
увеличивая до 200 микрограммов (2 вдоха) при необходимости
Хроническая астма (как дополнение в ступенчатой терапии), ингаляции аэрозоля ,
ВЗРОСЛЫМ 100-200 микрограммов (1-2 вдоха) до 3-4 раз в день; ДЕТЯМ 100
микрограммов (1 вдох) 3-4 раза в день, увеличивая до 200 микрограммов (2 вдоха)
3-4 раза в день при необходимости
Тяжелая острая астма или хронический бронхоспазм, не поддающийся обычной
терапии, ингаляции раствора через небулайзер , ВЗРОСЛЫМ и ДЕТЯМ старше 18
месяцев, 2.5 мг, повторяя до 4 раз в день; можно увеличить до 5 мг при
необходимости –необходимо оценить возможность назначения альтернативной
терапии; ДЕТЯМ до 18 месяцев – клиническая эффективность не определена
(может развиться преходящая гипоксемия – рассмотреть введение кислорода)
Побочные эффекты:
гипокалиемия после введения больших доз (см. выше); аритмии, тахикардия,
сердцебиение, периферическая вазодилятация, мелкоразмашистый тремор (обычно
рук), судороги мышц, головная боль, бессонница, нарушения поведения у детей;
реакции гиперчувствительности, включая парадоксальный бронхоспазм, уртикарии
и ангионевротический отек; небольшая боль при внутримышечном введении
Беклометазона дипропионат
Беклометазона дипропионат – типичный представитель кортикостероидов.
Различные препараты могут служить альтернативой
Аэрозоль для ингаляций (Ингалятор под давлением), беклометазона дипропионат 50
микрограммов /доза дозирующего ингалятора – баллончик под давлением –
дозирующий ингалятор (стандартный ингалятор), 250 микрограммов /доза
дозирующего ингалятора (высокодозный ингалятор)
Показания:
хроническая астма, не контролируемая агонистами бета2 –адренорецепторов
короткого действия
С осторожностью:
См. выше; активный или латентный туберкулез; системное введение может стать
необходимым в периоды стресса или в случаях, когда бронхиальная обструкция
или слизь препятствуют проникновению препарата к нижних отделам дыхательных
путей; не использовать для купирования острых симптомов; следует
мониторировать рост детей, длительно получающих терапию – при замедлении
роста пересмотреть терапию
Дозирование:
Хроническая астма, ингаляции аэрозоля (стандартный ингалятор), ВЗРОСЛЫМ
200 микрограммов дважды в день или 100 микрограммов 3-4 раза в день (в более
тяжелых случаях, первоначально 600-800 микрограммов в день); ДЕТЯМ 50-100
микрограммов 2-4 раза в день или 100-200 микрограммов дважды в день;
Хроническая астма, ингаляции аэрозоля (высокодозный ингалятор), ВЗРОСЛЫМ
500 микрограммов дважды в день или 250 микрограммов 4 раза в день; при
необходимости можно увеличить до 500 микрограммов 4 раза в день; ДЕТЯМ не
рекомендуется
Побочные эффекты:
Орофарингеальный кандидоз, кашель и дисфония (обычно только при высоких
дозах); угнетение надпочечников, замедление роста у детей и подростков,
нарушение костного метаболизма, глаукома и катаракта (при высоких дозах, но
реже, чем при системном введении кортикостероидов); парадоксальный
бронхоспазм – следует прекратить терапию и назначить альтернативное лечение (в
легких случаях возможна профилактика ингаляцией агониста бета2 адренорецепторов или переходом с ингаляций аэрозоля на ингаляции порошка);
редко - уртикарии, сыпь, ангионевротический отек
Кандидоз. Кандидоз можно уменьшить использованием спейсеров (см. выше); полоскание ротовой
полости водой после ингаляции может помочь в профилактике кандидоза
Теофиллин и Аминофиллин
Аминофиллин – типичный представитель ксантиновых бронходилататоров.
Различные препараты, включая теофиллин, могут служить альтернативой
Таблетки, теофиллин 100 мг
Таблетки модифицированного высвобождения, теофиллин 200 мг, 300 мг
Инъекции (Раствор для инъекций), аминофиллин 25 мг/мл, ампула 10-мл
Показания:
хроническая астма, включая ночную астму; тяжелая астма, обострение
Противопоказания:
порфирия; гиперчувствительность к этилендиамину (для аминофиллина)
С осторожностью:
Заболевания сердца, гипертензия, гипертиреоз, язвенная болезнь, эпилепсия,
печеночная недостаточность (Приложение 5), беременность (Приложение 2),
кормление грудью (Приложение 3), пожилые, лихорадка; курильщикам могут
потребоваться большие или более частые дозы; взаимодействия: Приложение 1
Дозирование:
Хроническая астма, внутрь (в виде таблеток), ВЗРОСЛЫМ и ДЕТЯМ старше 12
лет, 100-200 мг 3-4 раза в день после еды; внутрь (в виде таблеток
модифицированного высвобождения) ВЗРОСЛЫМ 300-450 мг каждые 12 часов
Ночная астма, внутрь (в виде таблеток модифицированного высвобождения),
ВЗРОСЛЫМ всю суточную дозу, соответствующую потребности, однократно на
ночь
ОБРАТИТЕ
ВНИМАНИЕ.
Концентрации теофиллина в плазме, обеспечивающие оптимальный ответ, 10-20
мг/литр (55-110 микромоль/литр); узкий интервал между терапевтической и
токсической дозами; см. выше; диапазон концентраций 5-15 мг/литр (27.5-82.5
микромоль/литр) обеспечивает клинический эффект и меньшее число побочных
эффектов
Тяжелая астма, обострение (ранее не леченная теофиллином), внутривенно
медленно (в течение как минимум 20 минут), ВЗРОСЛЫМ и ДЕТЯМ 5 мг/кг;
поддержание эффекта внутривенная инфузия , ВЗРОСЛЫМ 500 микрограммов
/кг/час; ДЕТЯМ 6 месяцев - 9 лет, 1 мг/кг/час, 10-16 лет, 800 микрограммов /кг/час,
подобрать в соответствии с концентрацией теофиллина в плазме
ОБРАТИТЕ
ВНИМАНИЕ.
Пациентам, получающим теофиллин внутрь (или аминофиллин), не следует
назначать аминофиллин внутривенно, только при возможности определения
концентраций теофиллина в плазме для определения дозы
Побочные эффекты:
Тошнота и другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта,
неусидчивость, тревога, тремор, сердцебиение, головная боль, бессонница,
головокружение; судороги, аритмии и гипотензия – особенно при быстром
внутривенном введении; уртикарии, эритема и эксфолиативный дерматит как
результат гиперчувствительности к этилендиамину (компонент аминофиллина)
Натрия кромогликат
Натрия кромогликат – представитель противоастматических лекарственных
средств. Различные средства могут служить альтернативой
Натрия кромогликат является вспомогательным лекарственным средством
Аэрозоль для ингаляций (Ингалятор под давлением), натрия кромогликат 5 мг/доза
доза дозирующего ингалятора - баллончик под давлением – дозирующий ингалятор
Показания:
профилактика астмы; профилактика астмы физического усилия
С осторожностью:
беременность (можно использовать; см. выше и Приложение 2); кормление грудью
(Приложение 3)
Дозирование:
Профилактика астмы и астмы физического усилия, ингаляции аэрозоля,
ВЗРОСЛЫМ и ДЕТЯМ 10 мг 4 раза в день, увеличивать в тяжелых случаях или в
периоды повышенного риска до 6-8 раз в день; дополнительные дозы можно
принимать перед физической нагрузкой; при достижении стабилизации возможно
снижение дозы до поддерживающей – 5 мг 4 раза в день
Побочные эффекты:
кашель, преходящий бронхоспазм
Ипратропия бромид
Аэрозоль для ингаляций (Ингалятор под давлением) , ипратропия бромид 20
микрограммов/доза дозирующего ингалятора - баллончик под давлением –
дозирующий ингалятор
Показания:
хроническая астма; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
С осторожностью:
Гипертрофия предстательной железы; беременность; глаукома (стандартные дозы
обычно безопасны; имеются сообщения о глаукоме при использовании через
небулайзера, особенно в сочетании с сальбутамолом через небулайзер)
Дозирование:
Хроническая астма или хроническая обструктивная болезнь легких, ингаляции
аэрозоля , ВЗРОСЛЫМ 20-40 микрограммов, в начале лечения до 80
микрограммов единой дозой, 3-4 раза в день; ДЕТЯМ до 6 лет, 20 микрограммов 3
раза в день, 6-12 лет, 20-40 микрограммов 3 раза в день
Побочные эффекты:
иногда – сухость во рту; редко – задержка мочи, запоры