Анкета-Заявление на выпуск банковской карты

Б_ФИЛИАЛ
Адрес: Б_АДРЕС
Тел.: Б_ТЕЛЕФОН
Канал привлечения/промо-код
Лицензия № 1659
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ВЫПУСК БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
И ПОДКЛЮЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УСЛУГ от
1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ СЧЕТА
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Фамилия и Имя в транслитерации (в соответствии с загранпаспортом)
Документ, удостоверяющий личность
Серия
Паспорт
Иное (указать)
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
ИНН
Е-mail
Мобильный телефон
Данные миграционной карты
Серия
Домашний телефон
Номер
Дата начала пребывания
Дата окончания пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного Гражданина на или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
Наименование Документа
Дата начала срока действия права
Дата окончания срока действия права
Серия
Номер
пребывания (проживания)
пребывания (проживания)
Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам (ИПДЛ):
Нет
Да
Родственник ИПДЛ
Действую от имени ИПДЛ
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ):
Индекс
Регион (область/край/район)
Страна
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Корпус
Квартира
АДРЕС ДЛЯ ПОЧТОВЫХ УВЕДОМЛЕНИЙ (МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ):
Индекс
Регион (область/край/район)
Страна
Населенный пункт
Улица
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ:
Не работаю
Дом
Работаю по найму
Собственное дело
Организационно-правовая форма компании
Название компании
Должность
Фактический адрес организации:
Страна
Индекс
Регион (область/край/район)
Населенный пункт
Улица
Рабочий телефон
Дом
Корпус
Офис
Факс
Настоящим я, нижеподписавшийся(-аяся), даю согласие Банку в том, что персональные данные, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении,
будут обрабатываться (собираться, систематизироваться, храниться, обновляться, использоваться, распространяться обезличиваться, блокироваться
и уничтожаться) Банком (по адресу, указанному в настоящей Анкете-заявлении) в системах неавтоматизированной и автоматизированной
обработки персональных данных в целях исполнения взаимных обязательств по настоящему Договору, осуществления Банком связи со мной, в
целях защиты прав и законных интересов моих и Банка, на весь срок действия Договора и в течение 5 (пять) лет по окончании срока его действия.
Я ознакомлен с положениями Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты
персональных данных мне известны. Настоящее согласие может быть мною отозвано путем подачи в Банк письменного заявления при условии
исполнения сторонами всех обязательств по настоящему Договору.
При проведении банковских операций действую:
В своих интересах
К выгоде другого лица
2.
ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПУСК БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
Я нижеподписавшийся(аяся), данные которого(ой) указаны в Заявлении-анкете, предлагаю ООО Банк Оранжевый
(далее – Банк) (Лицензия ЦБ РФ № 1659):
1. Заключить со мной «Договор текущего счета с использованием банковской карты» на условиях, изложенных в
«Единых правилах обслуживания физических лиц в ООО Банк Оранжевый (далее Единые правила) в соответствии с
действующими «Тарифами на услуги, предоставляемые клиентам-физическим лицам в ООО Банк Оранжевый» (далее
- Тарифы).
Сведения о карте:
Категория карты
Visa Gold
Visa Classic
Visa Electron
MasterCard Standard
Cirrus Maestro
ЕВРО
Доллар США
Дизайн карты
Валюта счета
Выпуск карты
Российский рубль
Плановый
Срочный
Тарифный план
2. Открыть мне текущий счет с использованием банковской карты в валюте, указанной в графе Валюта счета
настоящего Заявления-анкеты Клиента, и осуществлять его обслуживание в соответствии с Едиными правилами.
3. Осуществлять услуги при обращении в Банк с использованием средств связи, в соответствии с разделом 10 Единых
правил.
4. Я подтверждаю, что вся информация, переданная мной в Банк, является полной и достоверной. Я обязуюсь
уведомлять Банк о любых изменениях в такой информации. Я соглашаюсь, что Банк вправе проверять информацию,
предоставленную мною в Заявлении-анкете Клиента.
5. Я подтверждаю, что с действующими условиями Единых правил ознакомлен(а), считаю их для себя
обязательными и обязуюсь использовать банковский счет в строгом соответствии с ними.
6. Я подтверждаю, что мне предоставлена необходимая информация о действующих Тарифах Банка, разъяснен
порядок и условия пользования текущим счетом банковской карты.
Подпись Заявителя
Дата подписания
/
/
3. ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ УСЛУГИ «SMS-сервис»:
Я, нижеподписавшийся(аяся), данные которого(ой) указаны в Разделе №1 Заявления-анкеты, предлагаю ООО Банк
Оранжевый (далее – Банк) (Лицензия ЦБ РФ № 1659):
1. Заключить Договор дистанционного обслуживания "SMS-сервис" на условиях, изложенных в «Единых правилах
обслуживания физических лиц в ООО Банк Оранжевый (далее Единые правила):
2.
Услугу "SMS-пассивный"
Услугу "SMS-активный"
Услугу подключить к моему мобильному телефону, указанному в Разделе №1 Заявления-анкеты.
С Тарифами Банка ознакомлен(а) и согласен(а), прошу списывать суммы комиссионного вознаграждения Банку за
пользование услугой "SMS-сервис" с моей банковской карты, указанной в Заявлении-анкете.
С Едиными правилами ознакомлен(а) и согласен(а).
Я согласен(а) с тем, что сообщения могут быть не доставлены или доставлены несвоевременно по причине
отключения мобильного телефона, нахождения телефона вне зоны действия сети, а также в результате технических
проблем, возникших у моего провайдера мобильной связи.
Я понимаю, что Банк не несет ответственность за сохранность и целостность конфиденциальной информации,
передаваемой по незащищенным каналам связи, и я принимаю на себя риски несанкционированного доступа к
информации о моем карточном счете при направлении мне SMS-сообщений.
Я
отказываюсь от предоставления мне услуги "SMS-сервис".
Подпись Заявителя
Дата подписания
/
/
4. ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ УСЛУГИ «ИНТЕРНЕТ-БАНК»:
Я, нижеподписавшийся(аяся), данные которого(ой) указаны в Разделе №1 Заявления-анкеты, прошу ООО Банк
Оранжевый (далее – Банк) (Лицензия ЦБ РФ № 1659) заключить со мной Договор дистанционного банковского
обслуживания "ИНТЕРНЕТ-БАНК" в соответствии с «Едиными правилами обслуживания физических лиц в ООО
Банк Оранжевый» (далее Единые правила) и выдать мне Логин и Пароль для первичного подключения.
1. Все положения Единых правил, в том числе касательно изменения режима доступа к Услуге и/или способа
идентификации/подтверждения Клиента, содержание и порядок применения "Тарифов на услуги, предоставляемые
клиентам-физическим лицам в ООО Банк Оранжевый" (далее - Тарифы), известны мне в полном объеме, возражений
и дополнений не имею, считаю указанные Единые правила и Тарифы неотъемлемой частью настоящего Договора.
2. Я понимаю и соглашаюсь, что "ИНТЕРНЕТ-БАНК" является интернет-системой Банка, позволяющей в часы,
установленные Банком, проводить определенные банковские операции и получать доступ к определенным
банковским услугам Банка через интернет. Банк оставляет за собой право в любой момент по собственному
усмотрению изменять набор услуг, предоставляемых Клиенту через систему "ИНТЕРНЕТ-БАНК", а также полностью
прекратить ее работу как с предварительным уведомлением, так и без предварительного уведомления Клиента.
3. Я соглашаюсь, что использование моего Логина и Пароля является надлежащей и достаточной идентификацией
меня как Клиента и подтверждением моего права проводить операции по счетам, а также пользоваться другими
услугами в системе "ИНТЕРНЕТ-БАНК".
4. Я соглашаюсь, что Банк не несет ответственности за какие-либо аварии, сбои или перебои в обслуживании,
связанные с нарушениями в работе оборудования, систем подачи электроэнергии и/или линий связи или сетей,
которые обеспечиваются, подаются, эксплуатируются и/или обслуживаются третьими лицами.
5. Я соглашаюсь, что Банк не несет ответственность за убытки, понесенные мною в связи с использованием системы
"ИНТЕРНЕТ-БАНК" (в том числе убытки, понесенные в связи с неправомерными действиями или бездействием
третьих лиц), за исключением убытков, вызванных непосредственно неправомерными действиями или бездействием
Банка, действующего преднамеренно или с грубой неосторожностью.
6. Я соглашаюсь на передачу распоряжений, поручений и/или информации через интернет, понимаю, что интернет
не всегда является безопасным каналом связи, и соглашаюсь нести все риски, связанные с возможным нарушением
конфиденциальности, возникающие вследствие использования такой системы.
7. Я соглашаюсь при подаче распоряжений Банку использовать в качестве аналога собственноручной подписи
(АСП) код - одноразовый пароль, удостоверяющий факт составления и подписания мною распоряжения, а также
удостоверяющий подлинность распоряжения. Для получения мною одноразовых паролей прошу:
использовать мобильный телефон, указанный в Разделе №1 Заявления-анкеты
8.
Я
С Тарифами Банка ознакомлен(а) и согласен(а), прошу списывать суммы комиссионного вознаграждения Банку за
пользование услугой "ИНТЕРНЕТ-БАНК" с моей банковской карты, указанной в Заявлении-анкете
отказываюсь от предоставления мне услуги "ИНТЕРНЕТ-БАНК".
Подпись Заявителя
Дата подписания
/
/
Расписка в получении Акта регистрации (заполняется при получении):
Акт регистрации с Логином и первичным паролем получил(а):
Подпись
Дата
Акт регистрации выдал:
Подпись
Дата
ОТМЕТКИ БАНКА:
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО И ПРОВЕРЕНО. ЛИЧНОСТЬ КЛИЕНТА УСТАНОВЛЕНА.
Сведения об уровне риска, включая обоснование оценки риска:
уровень риска
Пересмотрен уровень риска
Обоснование оценки уровня риска:
Изменено обоснование уровня риска
Дата открытия первого банковского счета (вклада):
Дата обновления анкеты*:
Работник, открывший счет
Работник, утвердивший открытие
счета
Куратор счета
Лицо, заполнившее «Отметки
Банка»
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Должность
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Должность
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Должность
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона
или
национального обычая) отчество
___________________
Подпись
Должность
*)Указывается следующая дата обновления анкеты, с учетом присвоенного уровня риска.
Поле «Дата обновления» заполняется словом «нет» при совершении клиентом операции, имеющей разовый характер, либо операции,
не связанной с открытием и ведением банковского счета, либо иной операции, не предполагающей долгосрочных отношений между
Банком и клиентом.
Б_ФИЛИАЛ1
Адрес: Б_АДРЕС1
Тел.: Б_ТЕЛЕФОН1
Лицензия № 1659
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКРЫТИИ ТЕКУЩЕГО СЧЕТА
с использованием банковской карты от
1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ СЧЕТА:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Документ удостоверяющий личность:
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
2. РЕКВИЗИТЫ СЧЕТА:
ОТКРЫТ СЧЕТ КАРТЫ
Сведения о карте:
Категория карты
Visa Gold
Visa Classic
Visa Electron
MasterCard Standard
Cirrus Maestro
ЕВРО
Доллар США
Дизайн карты
Валюта счета
Выпуск карты
Российский рубль
Плановый
Срочный
Тарифный план
Дата открытия текущего счета с использованием банковской карты
г.
Настоящее Уведомление является подтверждением заключения «Договора текущего счета с использованием
банковской карты» с ООО Банк Оранжевый на условиях, изложенных:
В Единых правилах
В Единых правилах, с учетом дополнительного соглашения №____ от "_____"________201__г.
3. РЕКВИЗИТЫ БАНКА:
Б_АДРЕС2
Уполномоченное лицо Банка
,
действующий на основании
Тел.: Б_ТЕЛЕФОН2
Факс: Б_ФАКС
e-mail: Б_EMAIL
Web: www.psb.ru
К/с Б_КС
в Б_РКЦ
БИК Б_БИК
ИНН Б_ИНН
КПП 783501001
ОГРН 1023800000322
Дата
Подпись